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发布时间:2020-06-13 20:35:34

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作者:许玲,孙建立

出版社:上海交通大学出版社

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中医肿瘤学概论

中医肿瘤学概论试读:

前言

世界卫生组织发布的《2014年世界癌症报告》提及2012年全球大约有1400万新发癌症病例,未来20年时间,每年全球的新发癌症病例将达到2200万。癌症死亡人数预计将从2012年的820万/年上升到1300万/年。受人口增长和老龄化影响,发展中国家的癌症数量不断攀升,全球60%的病例发生在非洲、亚洲和中美洲及南美洲地区,并且占全世界癌症死亡数的70%。

在中国,2015年全国新发癌症病例约为429.2万例,平均每天1.2万人被诊断为癌症,其中肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌约占所有新发癌症的2/3;与此同时,2015年估计有281.4万例癌症患者死亡,平均每天有7000人因癌症死亡,而肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌约占所有因癌症死亡人数的2/3。我国近20年来癌症呈现年轻化及发病率和死亡率“三线”走高的趋势,使得癌症的防治工作日渐重要。

中医对癌症(肿瘤)的认识和治疗具有悠久的历史,早在3500年前的殷商甲骨文中就有“瘤”字出现,后经过历代医家从理论和临床不断充实和完善,取得了巨大的进步。上世纪后半叶,随着对肿瘤认识的不断加深和中西医结合的长足发展,促进了我国传统医学观念的更新,也推动了中西医结合肿瘤临床治疗的发展,尤其是刘嘉湘教授倡导的“扶正治癌”学术观点,逐步成为肿瘤治疗的基本原则,在中医及中西医结合的临床实践中,取得了稳定病灶、提高患者生活质量、延长生存期的疗效。

正因为中医有因人、因时、因地的“三因治宜”原则,强调个体化量体裁衣的处方用药,国内各地在辨证的分型、药物的选择、药物的剂量等多方面存在着一些差异。近年来,国家中医药管理局组织行业内的专家对各种肿瘤进行了诊疗指南的修订,形成了初步的“共识”。为了更好地学习指南、应用指南,提高肿瘤的中医诊治水平,从培养学生诊治肿瘤的临床思路和临床技能出发,我们组织编写了这本书,同时尽可能体现上海中医肿瘤诊治的特色,以期与更多的业内人士分享我们的经验。

本教材由上海中医药大学附属龙华医院和岳阳中西医结合医院的中医肿瘤学专业人员编写,适用于高等中医药院校七年制和中医或中西医结合临床专业研究生使用,也可供中医基础或肿瘤专业学生作为辅助教材,同时也可供中医、中西医结合肿瘤临床医师参考。

限于时间和水平,本教材肯定存在错漏之处,恳请前辈、中西医同道及广大读者给予批评指正。本教材编写出版过程中,得到上海交通大学出版社的支持,在此表示衷心的感谢。编者2016年11月12日上篇总论第一章中医肿瘤理论体系的形成与发展一、中医肿瘤学孕育阶段

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见病和多发病,古代文献并没有肿瘤的病名记载,但是中医学对肿瘤的认识可谓历史悠久,古人对肿瘤的认识最早始于3500多年前的殷周时代,在甲骨文上已记载“瘤”的病名,这是现今发现的中医记载肿瘤的最早文献。先秦时期的《周礼》记载了治疗肿瘤类疾病的专科医生——“疡医”,曰:“疡医掌肿疡……之齐。”疡医主治的“肿疡”不但包含中医外科常见的疮疡类疾病,也包含目前临床上的肿瘤疾病,在治疗上主张内外结合,内治主张“以五毒攻之,以五气养之,以五药疗之,以五味调之”,外治则采用“祝药,……杀之齐”。“祝”意为用药外敷,“杀”是用药腐蚀恶肉。“祝”“杀”都是现代治疗肿瘤的常用方法,说明了公元前11世纪古人对肿瘤的治疗方法已有了一定的认识。

我国现存的最早医学专著春秋战国时期的《黄帝内经》中记载了“昔瘤”“肠覃”“石瘕”“癥瘕”“癖结”“膈中”“下膈”等病症的描述,与现代医学中的某些肿瘤的症状相类似,对于肿瘤疾病的症状、病因、病机和治疗都有较为系统的认识,奠定了中医肿瘤学形成与发展的基础。如《灵枢·四时气》“食饮不下,膈塞不通,邪在胃脘”,其症状与食管、贲门癌所致梗阻相似,《灵枢·水胀篇》曰:“石瘕生于胞中,……状如怀子,月事不以时下,皆生于女子”,石瘕的症状与子宫肿瘤相类似。“肠覃者……如怀子之状……按之则坚。”与腹腔内的某些肿瘤相似。在肿瘤的病因病机方面,认为肿瘤形成与正气虚弱、外邪侵袭、七情内伤均有关系,如:“虚邪中人,留而不去……息而成积”。《灵枢·九针》云:“四时八风之客于经络之中,为瘤者也。”认为外邪侵袭,可导致肿瘤的发生。《素问·异法方宜论》云:“美其食……其病皆痈疡。”指出饮食不节能致体表痈疡,痈疡并不完全指肿瘤,可包括现代医学中的体表溃疡的肿瘤。《灵枢·百病始生》云:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成也。”明确指出情志不畅,则易患肿瘤,这与现代临床认识肿瘤的病因相符。在肿瘤的治疗方面,《素问·至真要大论》中说:“……坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之……薄之劫之,开之发之,适事为故。”“客者除之”“留者攻之”就是指肿瘤一类的疾病必须用攻下逐瘀的方法排出体外,《黄帝内经·灵枢·水胀》云:“石瘕何如?”岐伯曰:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下之。”石瘕,相当于宫颈癌,像宫颈癌这类的恶性疾病可用排出肿瘤的方法来治疗。《内经》中所提出的“坚者削之”“结者散之”“瘤者攻之”等治疗原则对当今防治肿瘤疾病仍有重要的指导意义。

此后,历代医家在《黄帝内经》的理论和原则指导下,不断发展和创新,秦越人所著《难经》对积聚病的病位、病性和具体症状均有记载,指出积和聚的鉴别与预后,《难经·五十五难》提出了:“积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所始终,左右有所穷处,聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,渭之聚。故以是别知积聚也。”同时,根据五脏部位的不同分五积,对“五脏之积”做了大致的区别和描述,《难经·五十六难》曰:“肝之积名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足。久不愈,令人发咳逆,痎疟,连岁不已。……心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至心下。久不愈,令人病烦心。……脾之积,名曰痞气,在胃脘,覆大如盘。久不愈,令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。……肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅。……肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时。久不已,令人喘逆,骨痿,少气。”

汉代张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》记载:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,辗转痛移,为可治;……”提示了肿瘤的病机不同,预后不同,治法不同。对反胃、妇人癥瘕等病因病机、治疗法则、处方用药有较为详细的阐述,还较明确地指出了某些肿瘤的鉴别与预后,书中的方剂如鳖甲煎丸、大黄虫丸、桃仁承气汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸等至今仍为临床治疗肿瘤所用。

汉代著名医家华佗在《中藏经》中指出:“夫痈疽疮肿之所作也,皆五脏六腑蓄毒不流则生矣,非独因荣卫壅塞而发者也。”认为肿瘤的起因由脏腑“蓄毒”而生。华佗治疗噎膈反胃方中有丹砂腐蚀药物,对体表、黏膜肿瘤的外治方法有明确的治疗效果。秦汉时期已有外科治疗方法,也用于治疗肿瘤疾病,如《后汉书·华佗传》就有关于外科手术割治胃肠肿瘤类疾病最早记载,开创了人类手术治疗内脏肿瘤的先河。

总之,秦汉时期中医学对肿瘤的认识为后世肿瘤学说的形成与发展奠定了良好的基础。二、中医肿瘤学的发展阶段

魏晋至隋唐时期,中医学对某些肿瘤如甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤及其他内脏肿瘤的病因病机及诊断有了进一步的认识,治疗方法上也呈现多样化,这一时期对中医肿瘤的认识理论逐渐趋于成熟。

晋代皇甫谧所著《针灸甲乙经》是一部针灸专著,书中载有大量的使用针灸方法治疗肿瘤疾病如噎膈、反胃等内容;晋代葛洪《肘后备急方》是一部当时医生的急诊手册,书中对肿瘤的发生、发展、恶化过程有全面的认识,认为“凡癥见之起,多以渐生,如有卒觉便牢大,自难治也。腹中癥有结节,便害饮食,转赢瘦。”书中使用海藻治疗瘿病,一直为今人所沿用于治疗甲状腺肿瘤。

隋代巢元方《诸病源候论》记载了有关肿瘤病因证候共169条,分门别类详细记载多种肿瘤疾病病因、病机与症状,如“癥瘕”“积聚”“食噎”“反胃”“瘿瘤”等病证,表明当时对肿瘤的认识理论已十分成熟,书中还记载运用肠吻合术、网膜血管结扎法治疗肿瘤疾病,这在肿瘤治疗学上有着重要的历史意义。

唐代孙思邈《千金要方》开始按发病性质和部位对“瘤”进行分类,出现了“瘿瘤”“骨瘤”“脂瘤”“石瘤”“肉瘤”“脓瘤”和“血瘤”等分类。和《千金要方》同时代的《外台秘要》中记载了诸多治疗肿瘤的方药,使用大量虫类药物如蜈蚣、全蝎、僵蚕等,为后世使用虫类药物治疗肿瘤提供了借鉴,特别是用羊甲状腺治疗瘿瘤的病例,开创了内分泌治疗肿瘤的方法,对后世有很好的借鉴作用。

从这一阶段的医药文献资料可以看出,到了隋唐时期,中医对不同肿瘤的病因病机与治疗方法的认识及理论已十分全面而成熟,为后世中医肿瘤学的进一步发展起到了推动作用。

宋金元时期,百家争鸣,医学理论日益丰富,中医防治肿瘤的理论也不断充实,对肿瘤的认识也更加全面,促进了肿瘤学术的进步和发展。宋代东轩居士《卫济宝书》中第一次提及“癌”字并论述“癌”的证治,把“癌”列为痈疽“五发”之一,提到用麝香膏外贴治疗“癌发”。《仁斋直指附遗方论》对癌的症状、病性描述更为详细,“癌者,上下高深,岩穴之状,颗颗类垂,毒根深藏”,指出癌症肿块的特点“毒根深藏”,为后世苦寒解毒法治疗癌症提供了理论依据,还提出了癌有“穿孔透里”和易于浸润、转移的性质。由宋政府主持编撰的《圣济总录》论述了体内气血的流结或某些不正常物质的滞留,可能产生肿瘤疾病,并载有类似肝肿瘤的肝著、肝壅、肝胀等病的证治。《严氏济生方》记载有割治手术与药物结合治疗肿瘤的病例。窦汉卿《疮疡经验全书》对乳岩进行了细致的观察,描述其早期可治、晚期难治的特点。

金元时期,金元四大家的学术思想对肿瘤的中医学治疗有很大的影响,刘完素主张火热致病,力倡寒凉用药以治疗火热病,对后世用清热解毒、清热泻火等法治疗肿瘤具有一定的指导意义,如用凉膈散治疗噎膈。张从正《儒门事亲》一书,力主祛除邪气而用攻法,但其在治疗噎膈、反胃等肿瘤类疾病时也非常重视辨证论治,同时认为“积之成也,或因暴怒喜悲思恐之气”,明确指出精神因素与肿瘤的发病密切相关,李杲提出“内伤脾胃,百病由生”的论点,并创立补中益气汤、通幽汤等,对于癌瘤患者有滋补强壮、扶正固本的作用。提出“养正积自除”,被后世医家推崇,中医学治疗肿瘤以扶正为主,不但可以控制肿瘤,而且可以提高肿瘤患者的生活质量,延长生存期,目前已成为中医学治疗恶性肿瘤的主要治则之一。朱丹溪倡“相火论”,对反胃、噎膈等肿瘤类疾病的治疗,主张以“润养津血,降火散结”为主,并创立大补阴丸、琼玉膏等方。在《丹溪心法》中对乳岩、噎膈、积聚痞块的形成、演变、预后和治疗等进行了较为细致的描述。提出“凡人身上中下有块者多是痰”“痰之为物,随气升降无处不到”,对后世肿瘤从痰论治提供了思路和方法。

明代温补派代表张景岳《类经》和《景岳全书》较为全面地总结了前人关于肿瘤类疾病的病因病机,对积聚的辨证认识又深入了一步,将治疗积聚的药物归纳为攻、消、补、散四大类,提出了对噎膈、反胃等病的不同治法,还提出及早治疗轻浅病证以防止噎膈等肿瘤类疾病的发生。

陈实功《外科正宗》对乳癌症状有细致描述,书中提及“肿如复碗坚硬木痛,近乳头垒垒遍生疙瘩”等特征,并认为治疗肿疡、肿瘤类疾病要内外并重,尤以调理脾胃为要。王肯堂对肿瘤类疾病也有较深入的认识,在《证治准绳》中记载了乳癌、噎膈等病因病机及预后。李时珍的《本草纲目》中记载了丰富的抗肿瘤药物如贝母、黄药子、海带、夏枯草、半夏、南星、三棱、莪术等百余种。《外科启玄·血瘤赘篇》记载采用割除法、药线结扎法治疗外突明显而根部细小的肿瘤、蒂状纤维瘤。《外科证治全生集》详细记载了内服、外敷药物以治疗乳癌、恶核、石疽等。

清代已开始强调肿瘤预防、早期发现、及时治疗的重要性,吴谦主撰的《医宗金鉴》提出,如能早期发现,施治得法,癌疾也是可以治愈或“带疾而终天”的,这与我们现在临床上“带瘤生存”的观念是一致的。吴氏还认识到肿瘤生长的部位多与脏腑、经络有关,如认为“乳岩”属于肝脾病变,崩漏、带下等属于肿瘤类病者多属冲、任二脉病变,口腔肿瘤多属于心脾两经的病变,喉部肿瘤是由肺经郁热,更兼多语损气而成。明清时期的医药文献中,还有关于类似阴茎癌、舌癌等的记载,清代高秉均在其《疡科心得集》中描述了“肾岩翻花”发病过程,并将“舌菌”“失荣”“乳岩”“肾岩翻花”列为四大绝症,说明已充分认识到恶性肿瘤预后不良,应引起高度重视。

明清时期,中医肿瘤学术的繁荣主要表现在理论研究不断深入,进一步认识到肿瘤疾病的发展与预后,提出了肿瘤应当及早治疗,对肿瘤的治疗方法也更加丰富,特别是了解到更多的药物对肿瘤有治疗作用,对临床的指导意义重大。三、中医肿瘤学科的形成和提高阶段

清末以后,西方医学大量传入,对肿瘤的认识开始了中西医的汇通时期,随着现代医学的渗透,中医对肿瘤的认识也有了显著进步和提高。清末王清任《医林改错》中提出:“肚腹结块,必有形之血”,创立的“逐瘀汤”系列对后世活血化瘀法治疗肿瘤提供了有力的理论依据。王维德《外科证治全生集》中用阳和汤、犀黄丸、千金托里散内服,蟾蛤外贴,确立了许多有效治癌方。唐容川是中西医汇通学派的早期代表,在其所著的《血证论》《中西汇通医书五种》书中所论“痞滞”证类似胃癌、肝癌、胰腺癌等,他认为痞满、积聚、癥瘕等肿瘤类疾病与气血瘀滞脏腑经络有关,提倡活血化瘀治法。张锡纯著《医学衷中参西录》在“治膈食方”中提出用参赭培元汤治疗膈证,阐释了食管癌与胃底贲门癌的病因病机与治则,强调补中逐瘀法则,为扶正固本法治疗癌肿提供了理论依据。

近半个世纪以来,中医肿瘤领域不断吸收和利用现代科学技术,从实验和临床角度对肿瘤进行了广泛而深入的研究,注重西医辨病,强调中医辨证,主张辨病与辨证相结合、扶正与祛邪相结合、局部与整体相结合,中医学对肿瘤的认识越来越和现代医学接轨,不断开拓中医治疗肿瘤的新方法,在肿瘤多学科综合治疗中发挥越来越重要的作用,主要成就体现在以下几个方面。

1.挖掘和整理肿瘤病因病机特点,深入研究抗肿瘤疗法

在文献与理论研究的基础上,对肿瘤的病因病机进行了归纳和总结,将中医的病因主要分为内因、外因和体质因素3个方面,病机主要有正气虚弱、气滞、血瘀、痰湿内聚、热毒内蕴等几方面,虽然不同的医家学术观点各有侧重,不尽相同,但是对于肿瘤的基本病机的认识不外“正虚”“邪毒”“痰凝”“血瘀”“气滞”,且正虚为肿瘤成因之本,邪实为肿瘤之标,肿瘤疾患多虚实夹杂。根据肿瘤的病因病机,中医学治疗肿瘤的基本治法为扶正与祛邪两大类,祛邪又可分为活血化瘀、清热解毒、化痰散结治法等。其中对扶正固本、活血化瘀、清热解毒等治法的现代研究最为广泛和深入,在肿瘤中的治疗作用得到学术界的普遍认可。

2.强调中医辨病,提高了中医诊治肿瘤的水平

在中医肿瘤学发展过程中,中医文献对于肿瘤的命名并没有统一的命名原则及标准,有的以临床症状和体征特点命名,有的以病因病机命名,因此常常会出现同一种肿瘤由于有不同的临床表现,名称各异,或者一种肿瘤病名有可能包含数种现代医学概念上的肿瘤等诸多问题。将中医学辨病概念引入现代中医肿瘤治疗中,强调肿瘤的病名、诊断、分期等与现代医学的一致性,临床疗效评价标准在保留中医的基础上,吸收现代医学的客观评价标准,使中医学对肿瘤的诊断和治疗与现代医学接轨,促进中西医的汇通和交流,提高了中医学诊治肿瘤的水平,促进肿瘤学科发展和中医学肿瘤研究学术的进步。

3.筛选抗癌中药,开发抗肿瘤新药

我国现代肿瘤的内科治疗始于20世纪50年代。我国已对3000余种中药和近300个复方进行抑瘤筛选,实验证实有效的中药有200余种,包括长春碱类(长春碱、长春新碱、长春酰胺、长春瑞滨等)、喜树碱类(喜树碱、羟喜树碱)、榄香烯、由薏苡仁中提取的康莱特、猪苓多糖、黄芪多糖和人参皂苷等,其中部分抗肿瘤活性高的归属于抗肿瘤植物药类等,应用于临床。有些从中药中寻找有效抗肿瘤药物的思路和经验颇有学习和借鉴的价值,如从植物三尖杉中提取的三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱对治疗急性非淋巴细胞白血病有突出疗效。中药当归龙荟丸治疗慢性粒细胞白血病的经验中发现青黛为其主要有效药物,从青黛中分离出靛玉红为其有效成分,之后又进行了半合成,疗效进一步提高。从中医验方中发现了砒霜的主要成分亚砷酸(即三氧化二砷)对急性早幼粒细胞白血病的疗效,并对其机制的深入研究,是我国临床肿瘤学家的创举,堪称中国过去一个世纪最重要的一项来自中药的药物发现。中药复方的研究开发也取得一些成绩,如艾迪注射液、复方苦参注射液、平消片、金复康口服液、鹤蟾片、益肺清化颗粒、肝复乐胶囊等,临床应用广泛,具有自主知识产权。中医治疗肿瘤的药物按治疗作用可分为两大类:一是抗癌中草药(细胞毒作用类药物)对癌细胞有直接杀灭作用,并经过了临床验证的抗癌中药有:青黛(靛玉红)、喜树(喜树碱)、砒霜(三氧化二砷)、三尖杉酯碱、斑蝥(斑蝥素)等;二是具有免疫增强作用,生物反应调节剂样作用药物,通过调节机体的阴阳气血平衡,改善机体的生理病理状态,而达到抑制肿瘤的目的。如有抑瘤作用的猪苓、茯苓、香菇等的多糖类成分;黄芪、人参、女贞子、淫羊藿等药物。国家食品药品监督管理局研究已批准80余种抗肿瘤和辅助治疗肿瘤的中药制剂,包括注射剂、口服液、冲剂、片剂、胶囊剂等,目前临床上常用中药抗肿瘤制剂的优势在于增强患者的抵抗力和提高患者生存质量,减轻放化疗的不良反应,并发挥越来越重要的作用,成为我国治疗肿瘤的特色之一。

4.开展临床研究,提高临床疗效

中医药治疗肿瘤的研究,从病案分析、临床观察、到多中心大样本随机对照研究,中医药治疗肿瘤的临床疗效和科研水平不断提高。以肺癌为例,上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科刘嘉湘教授从“六五”“七五”开始承担国家重大科技攻关课题,对中医药治疗肺癌的临床疗效进行系统观察,采用随机对照前瞻性研究方法,观察中医辨证治疗晚期原发性肺腺癌304例患者,治疗后1、3、5年生存率分别为60.94%、31.86%和24.22%,中位生存期417天(13.9月),优于化疗组,并有改善临床症状,患者体重增加,有提高患者生存质量,提高晚期肺癌患者免疫功能的作用。针对临床肺癌患者中以阴虚和气阴两虚证为多的特点,研制的金复康口服液Ⅱ期临床试验结果显示金复康口服液对肺癌具有一定缓解临床症状作用,并有改善症状,提高免疫功能和提高生存质量的作用,金复康口服液与化疗并用有明显的增效减毒功效。1999年获国家药品监督管理局批准为国家中药新药。中国中医科学院广安门医院等采用多中心、大样本、随机、双盲的研究方法,观察参一胶囊辅助长春瑞滨+顺铂(NP方案)治疗晚期非小细胞肺癌的疗效和患者的耐受性,结果治疗组近期有效率为33.3%(17/51),对照组为14.5%(8/55)(p=0.011);治疗组平均生存期为15.3月,对照组为9.7月;治疗组中位生存期为10.0月,对照组为8.0月,差异均有统计学意义(p=0.0088),中医药治疗方法首次列入《2006NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》。

中医药结合放疗、化疗治疗肿瘤的文献报道很多,在放疗或化疗的同时根据临床辨证论治配用中药,不仅可以增加抗癌效应,还能减轻放疗、化疗对机体的不良反应,但是循证医学证据水平有待进一步提高。总之,中医药治疗肿瘤能够改善症状,提高患者生存质量,延长生存期,提高患者的免疫功能,控制肿瘤,减轻放、化疗的不良反应,提高疗效,对术后患者应用中药可防止或减少肿瘤复发、转移,延长生存时间。

此外,中医的特色疗法,如针灸、穴位敷贴、中药灌肠、中药外敷等多种方法治疗肿瘤的文献也越来越多,在肿瘤中医综合治疗中发挥积极的作用。

综上所述,经过几千年的孕育和发展,中医肿瘤理论体系不断系统和完善,临床疗效不断提高,学术水平不断升提,在国内产生很大的影响,中医肿瘤学科不断发展壮大,逐渐形成一门独立的学科,成为中国肿瘤治疗的特色和优势。第二章肿瘤的中医命名分类和临床特点一、肿瘤的中医命名与分类

中医文献中关于肿瘤命名与分类的内容记载甚多,对于肿瘤的命名并没有统一的命名原则及标准,多以肿瘤所出现的症状、体征为依据,因为同一种肿瘤在疾病的不同阶段可以有多种不同的临床表现,所以现代医学的一种肿瘤疾病有可能散见于多种中医的疾病中,而中医的一种肿瘤又有可能代表数种现代医学概念上的肿瘤。比如中医的“噎膈”“关格”“反胃”都可以认为是现代医学的食管癌;中医的“癥瘕”可以包括卵巢癌、子宫癌及其他的腹盆腔可以触及的恶性肿瘤。因此,近代中医肿瘤学十分强调肿瘤的诊断应以现代医学的细胞病理学诊断为依据,肿瘤的病名应当与现代医学的相互对应,肿瘤诊断、分期及疗效评价等与现代医学的一致性,这对中医肿瘤的临床和科研有很大的促进作用,对中医肿瘤学科的发展起到了积极的推动作用。对于中医肿瘤命名和分类方法的学习和了解对挖掘和研究中医肿瘤文献具有重要的意义。

1.中医对肿瘤命名和分类方法

中医对肿瘤命名和分类方法很多,有根据病变的部位分类:骨疽、石疽;根据脏腑分类:积者,脏病也;聚者,腑病也;根据病理性质分类:积者,阴气也;聚者,阳气也;以肿瘤病灶形状命名和分类:乳岩(乳石疽、石奶)属乳腺癌;舌菌(舌疳、舌岩)属舌癌;茧唇属唇癌;失荣(失营、脱营、恶核)属恶性淋巴瘤等;脏毒(翻花痔疮、锁肛痔)属直肠癌;瘿瘤属良性和恶性甲状腺肿瘤;翻花疮(反花疮、石疽)属皮肤癌;肾岩翻花(翻花下疳、外肾岩)属阴茎癌;以病因和症状命名和分类,如噎膈属食管癌或贲门癌;反胃属胃癌或幽门癌;伏梁属肝、胆、胰肿瘤;积聚或癥瘕都属良性或恶性腹腔肿瘤;痰核属淋巴瘤或淋巴结肿瘤;骨疽属骨肿瘤等。

2.常见肿瘤中西医病名对照

西医的肺癌属中医的“肺积”“息贲”;胃癌属中医的“反胃”;肝癌属中医的“肝积”;肠癌属中医的“肠覃”“锁肛痔”;乳腺癌属中医的“乳岩”;食管癌属中医的“噎膈”;恶性淋巴瘤属中医的“石疽”“痰核”或“恶核”。

中医的噎膈(食噎、膈证)相当西医的食管癌、贲门癌;反胃(胃反、翻胃)相当于胃窦癌(包括胃及胃幽门恶变);肺积(息贲)与肺癌相似;乳岩(乳石痈)即指乳腺癌;脾积(痞气)包括肝癌及肝脾肿大;肝积(肥气、癖黄、肝着)相当于肝肿瘤;肠覃相当于卵巢囊肿及盆腔肿物;五色带下包括宫颈癌及盆腔恶性肿瘤;癥积属腹腔内恶性肿物(包括肠、肝、胆、胰、盆腔及腹膜后之肿物);失荣(石疽、恶核)相当于恶性淋巴瘤、颈淋巴结转移癌。

综上,肿瘤的诊断目前以现代医学的细胞病理学诊断为准,中医诊断可以直接采用西医的病名,也可以用中医传统的病名,如肺癌称“肺积”“息贲”等,但是中医根据患者的病因、症状和临床特征诊断肿瘤时必须结合现代医学的诊断。二、肿瘤的临床特点

肿瘤以局部肿块、逐渐增大、表面高低不平和质地坚硬为基本特征,肿块可发生于五脏六腑,也可见于体表,初期可无任何症状,随着肿瘤的发展可出现相应的不同症状,或有疼痛,或发热,晚期肿瘤常伴见纳差、乏力、日渐消瘦等全身虚弱的症状。全身绝大多数部位均可发生肿瘤。

肿瘤起病隐匿,以邪毒深重,最易耗损正气,毒根深藏,最易侵袭走窜为特点,晚期正不胜邪,邪毒鸱张,元气暗耗,变证丛生,危及生命。其致病特点如下。

1.起病隐匿

肿瘤起病隐匿,初期不易被发现,当出现临床症状时,大多已是中晚期。目前肿瘤的诊断主要依据现代医学的细胞病理学诊断,可能发现很多早期的肿瘤,而古人由于条件的限制,往往观察到的大多是晚期肿瘤,体内的肿块已经明显增大或者已经有远处转移。由此可见,肿瘤初生之时,多深伏于脏腑经络,隐匿难查,及至病情显露,已成膏肓之疾。这也是肿瘤不易治疗的一个重要原因。

2.毒根深藏

肿瘤是一种内生的邪毒,根深蒂固,胶着难清,单纯局部肿块的切除一般不能达到根治,容易局部复发和远处转移。

3.耗损正气

肿瘤的形成主要是由于正气亏损,肿瘤内生,影响脏腑经络的生理功能,耗损正气以自养。随着肿瘤的进展,正气日渐亏虚。一般来说,肿瘤初期伤气,继则耗及阴血,最终耗损阳气,呈现出气血阴阳俱虚的现象。肿瘤晚期,癌毒肆虐,常有显著的气血阴阳不足,脏腑虚损证候,若不积极治疗则精气耗竭,阴阳离决而死亡。可见肿瘤最易耗损正气,也是肿瘤的又一个基本的特性。

4.广泛侵袭

肿瘤生于局部,最易向周围浸淫,随着病情的进展,正不束邪,癌毒便可走窜经络,侵袭他脏,形成转移癌。现代医学研究证明,恶性肿瘤可以局部浸润复发,也可通过血道、淋巴道转移他脏。如肠癌和胃癌等,癌毒常侵袭至肝、肺,致肝癌、肺癌等,癌毒常蚀骨和淫脑,致骨癌和脑瘤。癌毒的广泛侵袭,可造成多脏腑功能受损,加重患者的病情,甚至危及生命。第三章肿瘤的中医病因病机学

中医学重视整体观,认为恶性肿瘤的发生、发展,主要是由于正气虚损、阴阳失衡,脏腑功能失调,以致邪毒乘虚而入,蕴聚于经络、脏腑,使机体阴阳失调,气血功能障碍,导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚,相互胶结,日久形成肿瘤。癌瘤的生长又会进一步耗损正气,正不遏邪则又助长了癌瘤的发展。肿瘤是一种全身性疾病的局部表现,全身属虚,局部属实。肿瘤的治疗以扶正祛邪,调整阴阳平衡为原则。一、肿瘤的病因

中医学对病因的认识是在整体观指导下,采用“审证求因”的方法加以认识和分类的。肿瘤作为一类疾病,其致病因素十分复杂,概括起来主要有以下几个方面:

1.邪毒外侵

风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气是主要的外感病邪,与癌瘤的发生密切相关,在古代文献中尤为重视。如《灵枢·九针论》说:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也。”指出外邪“八风”停留于经络之中,使瘀血、痰饮、浊气积于体表而成瘤病。在《灵枢·刺节真邪》记载:“虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内着,……邪气居其间而不反,发为筋瘤,……为肠瘤,……为昔瘤,……为骨疽……为肉疽。”说明虚邪、寒热等可以导致瘤的发生。隋代巢元方在《诸病源候论·恶核候》中指出:“恶核者,是风热毒气,与血气相搏结成核,生颈边。又遇风寒所折,遂不消不溃。”六淫邪气侵袭人体,客于经络,扰及气血,使阴阳失衡,脏腑失调,气血受阻,日久成积,积久而成为肿瘤。《诸病源候论》云:“积聚者,阴阳不和,脏腑虚弱,受于风寒,搏于脏腑之气所为也。”《医宗必读·积聚篇》也说:“积之成也,正气不足,后邪气踞之,”明确指出外邪侵袭人体主要是由于正气亏损所致。

此外,外邪侵袭致癌,与季节气候、居处环境均有关系,主要从口鼻或肌肤途径入侵机体,可单独或合并其他因素共同致病。现代医学所谓的生物、化学和物理等致癌因素包括病毒、烟毒和射线等,这些外来致癌物质不外乎属古人六淫邪气或疫疠之气的范畴。

2.七情内伤

七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的异常变化,早在《内经》时期就认识到精神因素与癌症发生发展的关系,如《素问·通评虚实论篇》对噎膈的发病曰:“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。”,明代王肯堂在《医学津梁》更加明确指出:“由忧郁不开,思虑太过,忿怒不伸,惊恐变故,以致气血并结于上焦,而噎膈之症成矣。”七情内伤,导致人体气机升降失常,气血阴阳失调,脏腑功能紊乱,日积月累而成肿瘤。后世医家十分重视情志致癌,如《医宗金鉴·外科心法要诀》云:“乳岩由肝脾两伤,气郁凝结而成。”《格致余论》指出:“……忧怒抑郁,朝夕积累。脾气消阻,肝气横逆,遂成隐核……又名乳岩”,对失荣的论述指出:“忧思恚怒,气郁血逆与火凝结而成”,《外科证治全生集》中归纳乳岩的病因为“阴寒结痰,此因哀哭忧愁,患难惊恐所致。”《疡科心得集》曰:“舌疳者……由心绪烦扰则生火,思虑忧伤则气郁,郁甚而成斯疾,其证最恶。”可见情志不畅,肝气不舒,脉络受阻,血行不畅,渐致血瘀、痰凝、湿聚,相互交结,成为肿瘤发生和发展的关键。现代研究也证明突然强烈的精神创伤或者长期持久的精神刺激,如精神紧张、焦虑抑郁、失望和悲伤等,与肿瘤的发生、发展及转归、预后等存在着密切的因果关系,其原因主要在于长期不良情绪常可导致内分泌功能失调,与降低机体免疫功能有关。古人强调情致病因素,特别是忧思郁怒在乳岩发病中的作用与现代医学对乳腺癌的病因认识不谋而合。

3.饮食失宜

饮食是人类维持生存和健康的必要条件,但是饮食失宜也是导致疾病的重要原因,《内经》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”饮食失宜包括饮食不节,饮食不洁和饮食偏嗜等不同方面,《灵枢·百病始生》云:“卒然多食饮则肠满……则并凝聚不得散,而积成矣。”说明饮食失节则损伤脾胃而成积。《金匮要略》:“秽饭、馁鱼、臭肉……食之皆伤人……六畜自死,皆疫死,则有毒,不可食之。”明确指出不洁饮食,包括腐败霉变、腌制熏烤之品等,邪毒从口而入,损伤肠胃可致病,也可能是致癌的因素。饮食偏嗜也常常导致人体脏腑气血的偏盛偏衰,也是导致肿瘤的形成的原因,如《医碥·反胃噎膈》说:“酒客多噎膈,饮热酒者尤多,以热伤津液,咽管干涩,食不得入也。”又如《临证指南医案·噎膈反胃》谓:“酒湿厚味,酿痰阻气,遂令胃失下行为顺之旨,脘窄不能纳物。”《医门法律》亦云:“过饮,多成膈症,人皆知之。”“茧唇乃阳明胃经症也。因食煎炒,过餐炙煿,又兼思虑暴急,痰随火行,留注于唇”“茧唇膏梁所酿,暴怒所结,遂成斯疾”。综上,无论暴饮暴食、贪凉饮冷、饮食不洁,或饮食偏嗜、过度饮酒、恣食膏粱辛辣炙煿之品等,最易损伤脾胃,脾失健运,不能输布水谷精微,湿浊凝聚成痰,痰阻气机,血行不畅,脉络壅滞,痰浊与气血相搏结,乃成癌瘤类疾病。现代医学各种饮食相关的致癌因素都可归属中医饮食失宜的范畴。

4.正气亏虚

中医学从疾病发病学角度认为任何疾病的发生都与人体的正气虚损密切相关,《素问·评热病论篇》指出:“邪之所凑,其气必虚”,《灵枢·百病始生》述:“是故虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积。”强调积证的形成主要由于正气不足,脏腑功能失调,气血瘀阻而形成。隋代《诸病源候论》中:“积聚者,由阴阳不和,腑脏虚弱,受于风邪,搏于腑脏之气所为也”,明确提出了脏腑虚弱,阴阳失调是本病发生的根本原因。金元时代百家争鸣,金代张元素《活法机要》则提出“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”的论断,认为脾胃虚弱是积聚形成的病机关键。明代张景岳谓:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”,把积聚的发病归为脾肾不足。李中梓在《医宗必读》明确指出:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”,强调只有正虚才是积聚发生的根本原因,邪气只是发病的外部条件。各种邪气,无论是风、寒、暑、湿、燥、火四时不正之六淫邪气,还是内伤七情、饮食、劳逸,以及痰饮瘀血等各种病理因素的损伤,只有通过正虚这一内因才能引起肿瘤的发生。可见,正气虚损是形成肿瘤的内在依据,邪毒外侵是形成肿瘤的外在条件。因此,正气不足,脏腑功能失调是肿瘤的形成的主要原因。

5.劳逸失度

劳逸失度是指劳累和安逸失于常度而言。过劳是指劳累过度。其中,体劳过度可耗伤气血,脑劳过度可暗耗阴血,房劳过度则耗伤肾精,均可导致正气亏虚而发病。如明代《外科正宗》谈到骨瘤的形成:“房欲劳伤,忧恐损肾,致肾气弱而骨无荣养,遂生骨瘤。”过逸是指安逸过度,不参加运动和劳动,使气血运行不畅,机体抵抗力下降,导致肿瘤的发生。

此外,久病伤正、年老体衰也是导致人体正虚的原因之一。年龄越大,积损正虚,正气亏虚的可能性越大,肿瘤发生的可能性越大。历代医家均指出,肿瘤发病与脏腑功能失调、年龄、性别有关。如隋代巢元方在《诸病源候论》中指出:“癥者,由寒温失节致脏腑之气虚弱,而饮食不调,聚结在内。”申斗垣曰:“癌发四十岁以上,血亏气衰,厚味过多者所生,十全一二。”明代张景岳云:“少年少见此症(噎膈),而唯中年丧耗伤者多有之。”

综上,中医学认为无论外感六淫邪气,还是七情内伤,饮食劳倦等各种致病因素侵犯人体,均可导致机体阴阳失衡、脏腑功能失调,导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚,相互胶结,日久形成肿瘤。二、肿瘤的病机

肿瘤的基本病理变化为正气亏虚,气滞、血瘀、痰凝、邪毒等相互凝结,日久积滞而成为有形之肿块。

1.正气亏损

正气与邪气相对而言,是人体功能的总称,包括人体正常功能及所产生的各种维护健康的能力。正气亏损可因先天禀赋不足形成,也可由后天失养或积损正虚形成。

中医学十分重视人体的正气,早在《内经》就提出这一发病原理,认为疾病产生的根本原因是正虚,曰:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。如果人体正气相对不足,邪气乘虚入侵,则进一步使人体阴阳失调,脏腑经络功能紊乱,导致疾病的发生。对于恶性肿瘤来说更是如此。如果人体的正气亏损,病邪亢盛,机体抗邪无力,不能制止邪气的致癌作用,机体不断受到病理性的损害,癌肿就会发生、发展。人体正气虚弱,脏腑生理功能就失调、紊乱,瘀血、痰湿等病理产物就因此而自生,造成了肿瘤的病理学基础。《外证医案》则明确指出:“正气虚则成岩”。正气不足,脏腑功能失调是恶性肿瘤形成的主要病机。

肿瘤属于慢性消耗性疾病,癌瘤的生长又会进一步耗损正气,正不遏邪则又助长了癌瘤的发展。大多数肿瘤患者,特别是晚期肿瘤患者,正气亏虚表现尤为明显。肿瘤损耗正气,不但可以导致局部复发转移,正气不束邪,毒邪走窜,蚀骨淫脑,变证丛生,危及生命。

古人十分重视脾和肾两脏在正气亏损中的作用,明代著名医学家张景岳说:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”肾为先天之本,即是人的先天遗传的身体素质。脾为后天之本,是指后天通过饮食、调养等对体质的影响。所以正气虚弱,可以首先在脾、肾功能失调上表现出来,或脾气失健,或肾气不足等。如果此时失去调治,或病久以后,进一步损伤各脏的气血、阴阳和津液,甚至伤及阴精、元气等人体的基本物质,到晚期至虚之候出现时,病就难治了。所以在治疗肿瘤病的任何阶段,始终要抓住正气亏虚这一个病机,采取适当适时的扶正疗法,是掌握治疗肿瘤病主动权的关键。

2.气滞

中医学认为人体各种功能活动都依赖气的作用。气的功能活动称为气机,表现为升降出入,运行全身,增强和调节各组织器官的功能和补充各组织器官所需要的营养物质。气的运行失常和升降出入的异常称为“气机失调”,是肿瘤产生的重要原因。如《临证指南·郁证》云:“郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑,必有不舒之现症……不知情志之郁,由于隐曲不伸,故曰气之升降开合枢机不利。”引起气滞的原因很多,或由情志不舒,或邪毒外侵,或因痰、湿、食积、瘀血等阻碍气机;或气虚,运行无力而滞;脏腑功能障碍也是形成气滞的重要原因,如气滞在胸,肺失宣肃可见胸闷咳喘,气滞在肝,失于疏泄可见胸胁胀闷疼痛,气滞在胃,升降失司可见胃脘痛、嗳气、恶心呕吐等。引起气滞的病因不同,但病机相同,可见于肿瘤的各个阶段,在肿瘤的早期尤为多见。

3.血瘀

人体正常情况下,血液在脉中周流不息地运行,灌溉五脏六腑,濡养四肢百骸。如果某些原因使血液运行不畅,阻滞在经脉之中,或者溢于经脉之外,瘀积到脏腑器官里,形成了瘀血,日久不散,就可能生成肿瘤。瘀血阻滞是肿瘤的主要病因病机之一。历代许多医家都曾有关于瘀血与“石瘕”“癥积”“噎膈”等肿瘤病之间联系的论述。清代王清任《医林改错》云:“肚腹结块,必有形之血”。强调气滞血瘀在癌肿的形成中的重要作用。瘀血是指血液运行迟缓和不通畅的病理状态,引起血瘀的成因有多方面,或气滞血瘀,或气虚血瘀,或寒凝血滞,或邪热煎熬致瘀,或外伤致瘀等。因瘀血而致癌肿的病机主要为血瘀气滞,瘀血积聚,发为肿块。瘀血是血瘀的病理产物,同时瘀血阻于脉络,又可导致血瘀。血瘀可以是全身,也可是局部,可发生在脏腑、经络、九窍等任何部位。现代医学研究显示肿瘤患者普遍存在的血液高凝状态可能与中医的血瘀相关。

临床上气滞与血瘀常常互为因果,同时出现。气为血帅,血的生成要靠气化生,血的运行要靠气推动。气滞则不能推动血行,血液流行不畅则瘀积在局部形成痞块。

4.痰凝

痰和湿是机体的病理性产物,亦是一些难治疾病的发病因素。痰可以引发许多病症,中医有“百病多由痰作祟”之说。痰之为病,非常广泛,可为排出体外的有形之痰,也可指表现为痰的特异症状的无形之痰。元代著名医学家朱震亨说:“凡人身,上中下有块者多是痰。”就是说明体内有肿块如“痰核”“瘰疠”“瘿瘤”等多种疾病都是由痰引起,这些肿瘤相当于现代医学的淋巴瘤、甲状腺肿瘤、某些皮下肿瘤等。

痰在正常人体中是不存在的。痰的产生,无论是外感六淫,还是内伤七情,饮食劳倦等都与肺、脾、肾密切相关,肺、脾、肾三脏气化功能失常,水液代谢障碍,津液不能输布,水湿不化,停滞而成痰。或为邪热烁津,凝结成痰。痰之已成,留于体内,随气升降,无处不到,阻于脏腑,流窜经络,变生诸证。恶性肿瘤不但多表现为局部肿块,而且有四处走窜的特点,与痰的特性十分吻合。

5.邪毒

毒邪有内外之分,外来者多由外来邪毒侵袭机体,广义上讲包括病毒感染、烟草、油烟的污染毒素、职业环境中的化学毒素,生活环境中的空气、水、土壤污染毒素,酒食中的各种毒素等。内生者可为五志过极,脏腑功能失调,气血痰饮等郁结而生,火热不仅能伤阴耗液,又能灼津为痰,灼血为瘀;热极则化毒,热胜则肉腐。或由痰湿瘀血等病理产物,久积体内,阻碍经络脏腑气机,郁而化热生毒,邪毒内生。毒是致病之因,热是毒聚之果,热与毒互结,内蕴脏腑经络而成癌肿。现代医学业已证实,有些肿瘤的发生与某些病毒长期感染有关,如鼻咽癌与EB病毒,宫颈癌与人乳头状瘤病毒,肝癌与乙肝病毒感染,人类伯基特(burkitt)淋巴瘤和成人T细胞白血病等的发生都与病毒感染有关。临床上肿瘤初期可表现为局部肿块,随着病情进展出现蕴久化热,出现局部红肿疼痛,破溃经久不愈。许多癌肿患者在病变过程中又易感染外邪或郁火外发,表现出明显的火热之象,如低热或高热,鼻衄,口臭,咯血,痰黄,口干,便结,尿黄,舌红,脉数等。

近年来有学者认为癌毒是恶性肿瘤之根本,把癌毒定义为已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体形成的积块,只有当体内有了癌毒,再加上六淫、七情、劳伤和其他因素的诱发,才会产生恶性肿瘤。可见无论是在认识肿瘤的病因还是在探讨肿瘤的病机时,都十分强调肿瘤的病因和病机的特殊性,中医学以“毒”概括其特征是有一定道理的。

肿瘤的形成主要由于正气亏损,正虚包括气血阴阳的亏虚,五脏功能的失调和虚损。气滞、血瘀、痰凝、毒蕴为肿瘤的基本病理变化,它们之间不是孤立的,气机失畅,水津不布则生湿聚痰,气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,气机郁结又易化火;另一方面,痰凝也可以滞气,化瘀生火;火热能煎熬津血为痰瘀,临床常常可表现为“痰凝气滞”“痰瘀互结”“痰毒蕴结”“痰热互结”,等等。而且正虚亏损、气滞、血瘀、痰凝、邪毒之间是互相影响,互相转化的,肿瘤的病机十分复杂,在临床需详加辨证,审证求因,辨证施治才能取得更好的疗效。第四章肿瘤的四诊与辨证一、肿瘤的四诊

中医学四诊,即望闻问切,就是医生运用望、闻、问、切4种诊察疾病的方法,收集疾病发生的症状、体征和其他情况,为辨证求因提供依据,是辨证论治的基础。辨证论治是中医学的精髓,是对疾病做出正确诊断和证候鉴别的指导法则。在肿瘤诊治上,中医学十分重视辨证,而西医更重视诊断,即中医学所谓的辨病。西医治病,首先要搞清楚是什么病,对于肿瘤疾病,若不能明确病理学诊断,至少也要符合临床诊断标准,否则就无从下手,更不能采用放化疗等治疗。中医学则不管肿瘤有没有明确诊断都必须辨证,搞清阴阳五脏寒热虚实,证不明则无法施治,可能犯虚虚寒寒之误。由于肿瘤患者来中医科就诊时通常都已经明确疾病诊断,辨证往往在辨病的基础上进行,确定了病名,便可根据该病的一般病机演变规律而提示常见的证型,在不违反辨证原则的基础上某些疾病往往有些药物有特殊疗效,临床加减得当往往能提高疗效。肿瘤的四诊虽然在肿瘤诊治中的作用十分重要,下面主要对重点的内容进行简述。

1.望诊

望诊是指通过视觉,去观察患者的精神、色泽、形态及舌苔、皮肤黏膜等变化的一种方法。对肿瘤患者望诊时重点注意以下几点。

1)望神

有神:目光奕奕,神情爽朗,是精力充沛的表现;失神:目光无彩,神情呆板或萎靡不振;晚期肿瘤患者,缺乏信心,悲观失望,常可见神志淡漠,精神颓废等。

2)望口唇

正常人唇色红润,为胃气充足,气血调匀的表现;唇色淡白,多属血虚或失血;唇色深红,多属热盛;若红肿而干,多属热极;口唇青紫,多属血瘀证;口唇青黑,多属寒盛或痛极。口唇干裂,为津液已伤,多属燥热伤津或阴虚液亏;口唇糜烂,多为脾胃积热。

3)望指甲

甲下色淡白,多属血虚或气血两亏;色苍白者,多属阳虚有寒;色深红者,多属里热盛;色青紫者,多属血络瘀阻;甲薄无华,或有明显棱纹,或凸凹不平,或反凹如匙者,多属肝血不足,或气虚血衰。

4)望舌象

望舌象是中医肿瘤诊断中的重要内容,是中医辨证不可缺少的客观依据。“舌为心之窍”,通过经络气血与五脏六腑密切相关。一般而言,舌质可反映脏腑气血的虚实,舌苔可反映邪气的深浅与胃气的存亡,舌下络脉则反映体内瘀血情况。正常舌象的特征是舌色淡红鲜明,舌质滋润,舌体大小适中,柔软灵活;舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌,薄白苔”。随着对肿瘤舌诊的广泛和深入研究,肿瘤患者的舌象不仅与证候性质密切相关,而且有助于制订治疗方案,评价疗效和判断预后。(1)舌质:①淡红舌:多数健康人都是淡红舌,不深不浅,红活润泽,不腻不燥。早期肿瘤患者也以淡红舌为多,表明正气尚盛;②红舌:红舌是体内有热的表现,鲜红无苔是阴虚火旺,红舌起芒刺是阴分热盛,按部位说舌尖红为心肺热盛,舌边红为肝胆热盛,舌心红为胃热伤阴,舌光边无苔,又称“镜面舌”,为津液大伤,临床上鼻咽癌、腮腺癌及头颈部肿瘤局部放疗后多见镜面舌,中医学认为此属热毒(放疗)伤阴;③青紫舌:一般为气血瘀滞之象,肿瘤患者多见舌质青紫或紫暗,或伴有瘀斑、瘀点;④淡白舌:舌色淡白,主气血两虚、阳虚;⑤肝瘿线:常出现在舌左侧或右侧或双侧,为紫或青紫色,成条纹状或不规则斑块或瘀点,偶见于舌尖。肝瘿线可作为肝癌诊断的辅助体征和早期发现肝癌之参考。(2)舌体:①胖大舌:舌体比正常人大而厚,伸舌满口,称为“胖大舌”。舌体胖大,舌色淡白,多为气虚、阳虚;舌体胖大,舌色红,多为里热;②齿痕舌:即舌边出现齿印,舌体胖大常常见舌边齿印,但也有舌体不胖大而出现齿痕。凡齿痕,多属虚证,如舌体胖,色淡有齿痕,为脾气不足,体瘦舌红有齿痕,为气阴两虚;③瘦薄舌:舌体比正常舌瘦小而薄,称为“瘦薄舌”,是舌失滋养的表现。舌体瘦薄,舌色淡白,为气血两虚;舌体瘦薄,舌干少苔或无苔,为阴虚火旺;舌体瘦薄,舌色红绛,为热极津涸,多见肿瘤久病,热毒耗阴;④裂纹舌:舌面出现各种形状的裂纹、裂沟、深浅不一,多少不等,统称为“裂纹舌”,是精血亏虚,或阴津耗损,舌体失荣,舌面乳头萎缩或组织皲裂所致。舌色浅淡而有裂者,为血虚;舌色红绛而有裂者,热盛伤津,阴津耗损所致;⑤芒刺舌:舌的蕈状乳头增大,高突,并形成尖锋,形如芒刺,抚之棘手,称为“芒刺舌”。舌生芒刺,为脏腑阳热亢盛,或为血分热盛之象,芒刺越大越多,邪热越重。舌尖生芒刺,多属心火亢盛;舌边生芒刺,多属肝胆火盛;舌中生芒刺,多属胃肠热盛。(3)舌苔:舌苔主要反映胃肠道消化功能状态和邪浊深浅。正常舌苔是胃气所生,薄白而清净,厚苔是胃气夹湿浊邪气熏蒸所致。①腻苔:为湿浊、痰饮、食积,多由湿浊内蕴,阳气被遏所致;②剥苔:为胃气匮乏,胃阴枯涸或气血两虚,也为全身虚弱之象;③滑苔:为水湿内聚之象,主寒、主湿;④燥苔:为津液亏耗,或阳气为阴邪所阻,津失输布之象。

2.闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味。肿瘤患者闻诊主要注意以下几点。(1)声音嘶哑:若声音嘶哑,日渐加重,经抗感染治疗无效者,多为肺癌或纵隔肿瘤压迫喉返神经所致。(2)呼吸:呼吸的强弱、快慢、长短也是观察肿瘤患者的主要内容。若出现呼吸急促,动则加重,应考虑肺癌或纵隔肿瘤压迫或侵犯气管,或胸腔积液,或肿瘤肺内广泛扩散所致。(3)咳嗽:肺癌、纵隔肿瘤、食管癌,或乳腺癌等放射治疗后出现干咳、咳声嘶哑,应考虑放射性肺炎所致。(4)呕吐:食入即吐,应考虑食管癌或贲门癌,朝食暮吐或暮食朝吐,应考虑胃窦部癌,均为肿瘤引起的梗阻。化疗常常引起呕吐,如果十分剧烈,也可表现为食入即吐。(5)嗅气味:宫颈癌或乳腺癌、黑色素瘤破溃之气味腥臭,上颌窦癌、喉癌及口腔肿瘤晚期溃破时,口中秽气,腐臭难闻,多为肿瘤溃烂合并感染所致。

3.问诊

问诊在中医四诊中占有重要的地位,古人总结有“十问歌”,如问患者有无恶寒、发热,有汗无汗,头身胸腹等情况,以及睡眠、饮食、二便、经带等。对于肿瘤患者除上述问诊外,还要注意询问肿块、发热、疼痛、出血、消瘦等情况。同时应结合现代医学知识询问肿瘤的西医诊断,病理类型、分期,既往采取的治疗方法,如是否手术切除,是根治切除,还是姑息切除;是否进行放射治疗,放疗的部位和方法;化疗的具体方案,化疗几个周期,进行过几线的化疗等,各种治疗的不良反应程度如何,治疗后的临床疗效如何,以及与肿瘤相关的各种临床和实验室检查结果等,全面了解患者的诊治情况,对中医辨证论治肿瘤都有很大的帮助。下面对肿瘤重要的问诊内容简述如下。

1)问寒热

寒热是指怕冷、发热,是疾病过程中极为常见的症状。怕冷是患者的主观感觉,细辨又有恶寒和畏寒之别。凡患者自觉怕冷,多加衣被,或近火取暖而仍感寒冷不缓解的,称为恶寒;若患者身寒怕冷,加衣被或近火取暖而寒冷能缓解的,称为畏寒。所谓发热,除指体温高于正常者外,还包括患者体温虽正常,但自觉全身或某一局部发热,如五心发热等。

临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来4个类型。(1)恶寒发热:是指患者恶寒与发热同时出现,多见于外感表证阶段。恶寒重,发热轻为外感风寒之邪所致;发热重,恶寒轻为外感风热之邪所致;发热轻,恶风自汗,伴体倦乏力,多为体虚外感。许多肿瘤初期如白血病等,常有恶寒发热表现,此为邪正相争于表所致,与外感有根本区别。(2)但寒不热:是指患者只感怕冷而不发热的症状。新病恶寒,无风自冷,或突然恶寒,四肢不温,或腹部冷痛,多因感受寒邪较重,阳气郁遏,皮毛失去温煦所致。久病畏寒,患者畏寒肢冷,得温可解,多因阳气虚衰退,形体失于温煦所致。(3)但热不寒:发热不恶寒但恶热,多见于阳盛阴虚里实热证。根据发热的轻重、时间、特点之不同,临床又分为壮热、潮热、微热3种类型。

①壮热:高热持续不退(体温持续在39℃以上),不恶寒反恶热,口渴饮冷者,称为壮热。多因风寒入里化热,或风热内传,邪正相搏,蒸达于外所致。外感温热病气分阶段多见壮热。

②潮热:发热如潮汐之有时,或按时热更甚者,称为潮热,类似于弛张热,在肿瘤疾病中大多为肿瘤热。按中医辨证应分清虚实。

若日晡之时(下午3:00~5:00)发热明显,或热势更张,称为日晡潮热。由于阳明经气旺于日晡之时,加之胃肠热盛,故此时发热,并见口渴饮冷,腹满硬痛,大便秘结等症,又称阳明潮热,多由胃肠燥热内结所致。

若午后或夜间潮热,并有身热不扬(肌肤初扪之不觉得很热,但扪之稍久即感灼手),伴身困重,头如裹,苔黄腻脉滑者,属湿温发热。此系湿郁热蒸之故。

若午后渐热伴有五心烦热,骨蒸发热,舌红少苔脉细数者属阴虚发热。此系阴液亏损,阴不制阳所致。湿病热入营分、血分、灼伤营分,身热夜盛,是其主要标志之一。

③微热:热势不高,一般体温在37.5℃左右,或仅自觉发热,称为微热或低热。阴虚潮热者也可长期低热;气虚清阳被郁,亦可导致长期低热,称为气虚发热;情志不舒,气郁化火,亦可表现时有微热,称为郁热。

许多恶性肿瘤患者常有发热。造血系统肿瘤,特别是急性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤伴发热者最为常见。其他肿瘤如肺癌、肝癌、肾癌、膀胱癌、直肠癌等也常伴有发热。其肿瘤生长缓慢,坏死范围小,自身中毒轻者,多出现低热;若肿瘤生长迅速,有进行性急性坏死,或继发感染者,多出现中度以上发热或持续不退的高热。肿瘤发热多属里证,初期多为正盛邪实,热毒较盛,中晚期则正气已衰,瘀毒热邪内结,形成正虚邪盛之势,问诊时务须详察明辨。

2)问疼痛

疼痛是临床最常见的一种自觉症状。由外邪和内生毒邪阻滞,气血运行不畅导致“不通则痛”者,属因实而致痛;若因气血不足,或阴精亏损,脏腑经络失养而“不荣则痛”者,属因虚而致痛。

在癌症患者中,约有50%的患者在肿瘤的不同时期会产生不同程度的疼痛,问疼痛对于肿瘤患者尤为重要。

问疼痛,应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等,以利辨别疾病之寒热虚实。

一般而言,如病急痛剧,痛无休止而拒按者,多属实证,多为气血运行不畅所致;如病缓隐痛,痛有休止而喜按者,多属虚证,为脏腑经脉失养所致。(1)问疼痛的部位。

①头痛:是指整个头部或头的某一部位疼痛。由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部,故有“头为诸阳之会”之说。此外,足厥阴肝经与督脉相交于头部,因而其他阴经也间接与头部联系。临床即依据经络循行确定病在哪一经。例如,头痛连项者,属太阳经;头两侧疼痛者,属少阳经;前额部连眉棱骨痛者,属阳明经;巅顶痛者,属厥阴经;若突然头痛,伴发热恶寒者,多属外感头痛;头痛日久,

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