作者：孙宁玲
出版社：人民卫生出版社
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中国高血压防治现状蓝皮书2018试读：
前言
中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书之《中国心血管疾病防治现状蓝皮书》《中国泛血管疾病防治蓝皮书》《中国心力衰竭防治现状蓝皮书》《中国高血压防治现状蓝皮书》，以及《中国心房颤动防治现状蓝皮书》面世了，从此，我国主要心血管疾病防治的科学数据将以蓝皮书的形式定期向社会发布，对我国心血管疾病的防治、临床实践、科学研究提供宝贵的资料，同时也对我国各层面的政策制定、行业发展和信息交流提供了有效的参考。
2018年起，在国家卫生健康委医疗管理服务指导中心的指导下，在中国医师协会的组织协调下，由中国医师协会、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会及心血管疾病预防与治疗分会、中国高血压联盟、中华医学会心电生理和起搏分会、中国心血管健康联盟和心血管健康（苏州工业园区）研究院等心血管领域的多学会共同参与，组织了近百位相应领域的专家用时近1年，通过文献筛选、资料汇总、研讨论证和集体写作完成了5册蓝皮书的出版发行。中国医学科学院信息研究所提供了有力的数据支持。
中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书将定期公布疾病防治的科学数据，每2～4年依据各学科的进展进行修订、出版和发布。2018年推出系列蓝皮书第2版，未来还会增加其他心血管疾病蓝皮书分册，也希望广大心血管疾病防治领域的专家、各级行政主管部门及各企业单位积极参与，使蓝皮书能更加全面地体现我国心血管疾病的防治现状。
在心血管疾病防治现状系列蓝皮书面世之际，我们衷心感谢各级领导、各学会组织的支持，感谢各位专家为之付出的辛勤劳动。我们相信，心血管疾病防治现状系列蓝皮书将为我国慢病防治事业，建设健康中国发挥重要作用。中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书编辑委员会2019年3月22日高血压防治现状、问题和建议要点
1.我国高血压的患病率和发病率仍呈上升趋势，2015年中国高血压的患病率27.9%，北京市、天津市、上海市居患病率的前三位，发病趋势已不再是“北高南低，农村>城市”，而逐渐表现为以大、中城市为热点的岛状分布。在城市化进程中，政府及医疗机构应高度重视早期对高血压相关危险因素的控制，这将有利于高血压上升速度放缓，减轻由高血压所导致的疾病负担和经济负担。
2.受地域及遗传的影响，高钠摄入仍是我国高血压及脑卒中的重要危险因素之一，建立我国简易盐摄入量的评估方法有利于居民的自我识别及确定针对性限盐措施。青少年超重、肥胖仍是我国高血压发病前移的重要因素，建议学校每年为学生进行健康体检，设定营养配餐标准（适盐、适脂、适糖），增加适合青少年的运动。
3.中国高血压的防治指南（包括基层指南）在指导高血压规范化诊治方面起到重要的作用。需要加强等级医院对基层医疗服务机构医生的培训，以提高他们规范管理血压的能力。
4.我国农村高血压发病率较高，但农村高血压患者的药物使用不足，国家基本药物的扩大和国药一致性评价可以降低治疗成本，提高这部分患者的治疗率。对于边远地区的高血压患者，建议免费或以极低价格提供基本的治疗药物，以保证对该地区高血压患者的血压控制。
5.高血压的三级防控体系在一些经济发达地区初步建立，并初见成效。以政府为主导、专家提供技术支持的网络数据化管理体系在血压管理及血压控制方面提供了新的模式。但是，各级医疗机构的高血压防控职责还不够明确，双向转诊还不够通畅，医共体在一些区域还缺乏具体实施内容。建议在国家卫生健康委的政策支持下建立以县域为主要机构的医疗服务体系，在基层建立最简单的、便于实施的高血压诊治临床路径。
6.提高血压控制率的关键是血压的规范测量和高血压的合理治疗，建议对有高血压病史的患者在医院门诊就诊时采用医疗级的电子血压表进行标准诊室血压测量，提高门诊血压测量率。有条件的患者进行规范的家庭血压测量，必要时进行24小时动态血压监测。提倡采用互联网可移动血压监测设备管理患者的血压，以反映真实的血压数值。为提高治疗的控制率，推荐应用单片固定复方制剂（包括中国传统单片复方制剂），其在提高医院以及基层的血压控制率、改善依从性方面将会发挥重要的作用。
7.高血压防控的主力在基层。以全科医生为主的基层卫生医疗机构，承担着各级政府、各部门、各学会的多种慢性病防控任务，但给予的任务过多、压力过大。目前，基层医务人员的力量和设备配备严重不足，需要补充；全科医生的专业知识培训需要加强。
8.功能社区（大学、医院、机关和厂矿以及企业公司）在高血压防控中的作用是不容忽视的。在广泛动员社会团体参与高血压防控的过程中，需要重视工会和妇联的力量，在建立机会性筛查血压的场所和条件的同时，动员工会和妇联组织将职工体检和血压管理纳入单位日常工作管理中，并建立相应的考核制度。第一篇 高血压流行现状、主要危害及防控现状第一章 我国高血压流行现状和分布特征
目前心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）已成为世界范围内死亡的主要原因，我国心血管病总死亡率已从2004年的[1, 2]240.03/10万增加到2012年的271.80/10万。2016年我国CVD死亡率仍居首位，远高于恶性肿瘤及其他疾病，城市CVD死亡率为265.11/10万，其中心脏病死亡率为138.70/10万，脑血管病死亡率为126.41/10万；农村CVD死亡率为309.33/10万，其中心脏病死亡率为[3]151.18/10万，脑血管病死亡率为158.15/10万。现有研究显示，高[1, 4, 5]血压是心血管疾病的重要危险因素，也是心血管病的主要可调[6]整的危险因素。2010年全球疾病负担研究结果显示，在影响全球疾[5]病负担的危险因素中，高血压已从1990年的第4位跃升为第1位。而我国高血压患病率呈逐年上升趋势，患病人数也在不断增加；高血压的控制状况虽有所好转，但依旧处于较低水平，高血压的防治刻不容缓。第一节 高血压患病率及变化趋势一、高血压流行现状
高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。既往有高血压史，目前正[7]在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg也诊断为高血压。《中[8]国居民2002年营养与健康状况调查》显示，我国18岁及以上成年人高血压的患病率为18.8%，其中男性（20.2%）高于女性（18.0%），[9]大约有1.53亿人患有高血压。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为[2]25.2%。“十二五”科技支撑项目——“中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究”中国高血压调查（China Hypertension Survey，[10]CHS）于2012年10月至2015年12月采用分层多阶段随机抽样的方法，在中国31个省、直辖市、自治区（不包括台湾、香港、澳门）的262个城市和农村抽取≥18岁的451 755个居民进行调查。结果显示，我国18岁及以上成人高血压患病粗率为27.9%，加权率为23.2%。农村高血压患病率高于城市（粗率28.8% vs. 26.9%）；男性高血压患病率高于女性（粗率28.6% vs. 27.2%，加权率24.5% vs. 21.9%）；随着年龄的增加，高血压患病率也逐渐升高（图1-1-1）。各省、直辖市、自治区相比较，北京市、天津市、上海市居民的高血压患病率位居前三，分别为35.9%、34.5%和29.1%，湖南省居民高血压患病率最低，为15.6%（表1-1-1）。此外，不同人口学特征的高血压患病加权率相比较，汉族人群高血压患病率为23.5%，少数民族人群为21.1%，但差异不具有统计学意义；随着体重指数（body mass index，BMI）的增加，高血压患病率也逐渐升高；小学文化水平高血压患病率为36.5%，初中文化水平为18.7%，高中或以上文化水平为9.5%；不吸烟者高血压患病率为21.2%，既往吸烟者为46.0%，吸烟者为27.9%；有饮酒习惯的人群高血压患病率为30.9%，高于不饮酒人群的21.7%；有高血压家族史人群的高血压患病率为33.0%，无家族史人群为20.1%。图1-1-1 中国不同年龄段居民高血压患病粗率表1-1-1 全国各省、直辖市、自治区的城乡居民、不同性别人群高血压患病率（加权率%）[11]
中国PEACE百万人群项目从中国31个省、直辖市、自治区（不包括台湾、香港、澳门）的53个城市和88个农村招募了1 738 886名年龄在35～75岁的成年人，高血压患病率为44.7%，男性患病率高于女性（46.9% vs. 43.3%），农村患病率高于城市（46.1% vs. 42.5%）。二、高血压患病率的变化趋势
在过去的50年里，我国分别于1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年进行了4次全国高血压抽样调查，结果显示：15岁及[8]以上人群高血压的患病率依次为5.1%、7.7%、13.6%和17.6%（图1-1-2）。中国营养与健康调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）的结果显示，我国高血压的患病率从1991年的14.5%增加到[12]2009年的21.4%，绝对增长值为6.9%。1991—2011年，以中国营养与健康调查为基础的纵向队列研究结果同样显示，我国高血压的患病率从23.4%增加到28.6%，其中男性和老年患者中的变化情况最为[13]明显。2002年全国18岁及以上成人高血压患病率为18.8%；2015年卫生计生委发布的数据显示，2012年全国18岁及以上成人高血压[2]患病率为25.2%；2015年CHS研究显示，全国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%（图1-1-3）。图1-1-2 我国15岁及以上人群高血压患病率的变化趋势图1-1-3 我国18岁及以上人群高血压患病率的变化趋势
整体上看，我国高血压的患病率呈逐年上升的趋势，男性患病率[10]高于女性。CHS研究显示城乡居民高血压患病率的差异不具有统计学意义，说明自1993年起城乡之间的差距在逐渐缩小。既往的研究显示我国北方地区人群高血压患病率高于南方，但CHS研究结果显示高血压患病率不再是明显的“北高南低”的现象，北京市、天津市、上海市等经济发达地区高血压患病率最高，云南省、山西省、西藏自治区、贵州省居民的高血压患病率也较高。可能是因为经济快速增长的同时居民缺乏健康生活方式相关的知识，应该给予这些地区在高血压管理方面更多的关注。
整体上，我国高血压的患病率呈现男性高于女性，既往“北高南低”的分布特点也逐渐表现为以大、中心城市为热点的岛状分布，城市与农村之间的差距也没有统计学意义。从时间趋势来看，我国高血压的患病率呈逐年上升的趋势。综上所述，男性、老年人群和农村地区是我国高血压防控的重点。第二节 高血压患病率的地域、人群的分布特征一、地理分布
我国高血压患病率北方高于南方，东部地区高于中部和西部地[8]区。《中国居民2002年营养与健康状况调查》显示，高血压患病率南方低于北方。大规模流行病学调查数据均得出相同的结论。2010[14]年中国慢性病监测数据显示，东部地区高血压患病率最高，为36.2%，中部和西部地区高血压患病率分别为34.1%和28.8%。全国[15]13个省、直辖市、自治区的调查数据显示，北方高血压患病率为31.0%，南方高血压患病率为28.5%。我国近期发布的“十二五”高[10]血压调查显示，高血压患病率在城乡之间几乎无差距，在地理分布上也不再是显著的“北高南低”，以大、中型城市为热点的岛状分布现象正在形成。二、性别和年龄分布[8]《中国居民2002年营养与健康状况调查》显示，我国18岁以上成年人高血压的患病率为18.8%。男性高血压患病率为20.2%，女性为18.0%，男性略高于女性。随着年龄的增加，高血压的患病率呈明显上升趋势，45岁以前男性高血压患病率高于女性，50岁以后女性[14]高血压患病率超过男性。2010年中国慢性病监测结果显示，高血压患病率的性别和年龄特征与2002年调查相似，18岁以上成年人高血压患病率为33.5%，男性高血压患病率为35.1%，女性为31.8%，男性高于女性，随着年龄的增加，高血压患病率增加，50岁后女性[10]高血压患病率超过男性。“十二五”高血压调查显示，高血压患病率随年龄增高而上升，男性高于女性（24.3% vs. 21.6%）。三、地域及人群的分布特征（一）城市社区的高血压现状
1.不同城市社区的高血压患病现状
在全国高血压调查的基础上，全国各个城市也陆续开展了高血压患病率的调查，具体内容见表1-1-2。表1-1-2 不同地区城市人群高血压患病率（%）
2.我国不同省、直辖市、自治区城市社区高血压患病现状[10]
CHS研究结果显示，我国城市社区18岁及以上人群的高血压患病率为26.9%（加权率为23.4%）。各省、直辖市、自治区城市人群高血压患病率相比较，北京市、天津市、辽宁省位居前三，分别为36.0%、35.0%和30.8%；湖南省最低，为14.5%（表1-1-3）。表1-1-3 全国各省、直辖市、自治区城市社区高血压患病率（加权率%）
3.城市社区高血压患病率的变化趋势
我国城市高血压患病率从1991年的16.4%增加到2015年的26.9%，呈现上升的趋势，但近几年增幅有所减缓，具体内容见图[2, 10, 12]1-1-4。图1-1-4 1991—2015年中国城市高血压患病率的变化情况（二）农村的高血压现状
1.不同农村地区的高血压患病现状
2005—2015年期间，我国有多项研究对农村地区高血压的患病情况进行了调查，最新调查结果显示，≥18岁人群农村高血压患病率可达23.1%；而来自我国北方农村的一项调查显示，≥35岁人群农村高血压患病率高达51.1%，具体见表1-1-4。表1-1-4 我国部分地区的农村高血压患病和防治情况
一项包括3 735 534例18岁及以上农村人口的Meta分析结果显示，男性的患病率高于女性（24.46%>22.17%），且患病率的高低具[21]有区域性，北方地区高于南方地区（25.76%>19.30%）。
2.农村地区的高血压患病率变化趋势
我国农村地区高血压患病率从2004—2006年的18.94%增长到[10, 29]2013—2015年的23.10%，呈明显的上升趋势，具体见图1-1-5。图1-1-5 2004—2015年农村地区高血压患病率的变化趋势
总体来看，农村地区高血压患病率较高，而知晓率、治疗率和控制率却处于较低水平。随着时间的推移，农村地区高血压患病率明显上升，与城市之间的患病率差距逐渐缩小。此外，农村地区医疗基础差、健康意识低，因此，对于农村地区的高血压问题应予以更多重视。（三）少数民族地区的高血压现状
中国是一个多民族国家，各民族因其遗传结构、居住地理环境、生活习俗、经济文化或宗教信仰等不同，其高血压的病因、发病机制和流行特征呈现出多样性和复杂性。
在对8 295例≥35岁人群的中国心血管危险因素的调查中发现，维吾尔族、汉族、哈萨克族高血压的患病率分别为36.84%、33.32%、[30]52.57%。前瞻性城乡流行病学研究（Prospective Urban and Rural Epidemiology，PURE）研究对7 137例≥35岁汉族、维吾尔族、回族、蒙古族和傣族数据的分析发现，其中3个少数民族高血压患病率明显高于汉族（42.4% vs. 34.4%，P<0.0001），其中傣族高血压患病[31]率为50.3%，回族为49%，蒙古族45.1%，维吾尔族为26.9%。一项云南地区纳入5 532例≥35岁4个民族的分层多阶段抽样调查发现，纳西族年龄标化后高血压患病率为26.7%，傈僳族为16.8%，傣族为[32]55.8%，景颇族为36.2%。此外，一项对16 913例研究人群的荟萃分析结果显示，西藏自治区人群高血压的患病率从海拔3 000米地区[33]的23%升高到海拔4 300米（拉萨地区）的56%。对986例40~89岁的广西壮族自治区中的少数民族抽样调查发现，白裤瑶族和汉族高血压患病率分别为21.9%和28.9%。2 133例50岁以上云南省白族高血压流行病学调查显示，白族高血压的患病率为42.1%。进一步数据统计分析表明，不同地区同一民族高血压的患病情况也呈现较大的差异。近年关于我国新疆维吾尔自治区农牧区不同民族高血压流行和防控现[34]状的研究显示，高血压的患病率仍较高，但知晓率、治疗率和控[35]制率得到了明显的提升（表1-1-5）。表1-1-5 我国少数民族高血压患病率（%）
由于不同民族间存在较大的差异，应结合少数民族地区的实际情况和特殊性，积极探索少数民族地区高血压防治的模式和办法，为积极推动我国少数民族地区高血压的防治工作做出努力。（四）职业人群的高血压现状
1.首钢人群的高血压状况
钢铁冶金行业人群高血压患病率偏高，我国20世纪80年代对首钢人群的高血压患病率的调查结果显示，18岁以上男工患病率达[36]24.7%~28.9%。
以膳食干预为重点的首钢高血压人群防治研究表明，通过限盐控制人群血压升高，不仅可行，而且有效。早期首钢开展的限盐干预研究中，将盐摄入量从15.9g降至12.2g，收缩压、舒张压均值下降[36]3.4mmHg和4.6mmHg。2011年报道，首钢水钢职工（平均37.2岁）[37]的高血压患病率为13.3%（未标化）。由于职工年轻化，推测年龄标化患病率接近全国水平。吴锡桂等在1987—1995年在首钢厂区进行的膳食结构干预促使收缩压、舒张压均值下降5.3mmHg和[38]2.9mmHg。1974—1998年间，首钢人群脑卒中发病率和死亡率分[39]别下降54.7%和74.3%（表1-1-6）。因此，对于企业人群的高血压和心血管病防治可借鉴“首钢模式”。表1-1-6 首钢人群高血压的调查和防治研究
职业人群的高血压防治应着重控制和消除可能引起高血压发生的各种职业因素。随着生产工艺改进、自动化程度提高，钢铁工人的作业环境和防护措施有很大改善。因此，对职业人群应定期筛查高血压，以限盐为重点的膳食干预，并推广简单药物干预模式。
2.开滦人群的高血压状况
开滦集团自2006年起，每两年全员进行健康体检，基于体检数据，2010—、2012—、2014—、2016—2017年高血压患病率分别为44.16%、40.76%、44.26和43.32%，高于同期全国其他地区水平。血压正常高值检出率分别为39.84%、42.79%、43.05%和41.48%。2008—2009年间，32.82%血压正常高值人群进展为高血压，年龄、性[40]别、腰围、总胆固醇是血压进展的主要危险因素。青年人中，肥胖人群高血压发病风险为正常体重人群的2.88倍，且对舒张压影响较[41]大。调查高血压患病率高的原因发现：①职业人群心血管健康行为和因素较低，体育锻炼、低盐饮食、血压处于理想状态的比例较少，[42]均不足20%。男性吸烟人群高血压患病率高达37.3%，经常饮酒人[43]群达42.49%。在开滦煤矿的职业人群总体文化水平低，其中大学及以上文化水平人群仅为12.05%。②政府主导的卫生服务机构和措施未能涵盖职业人群。③工作环境差如高温、高湿、噪声、倒班、精神压力等。自2009年起，开滦集团对全体高血压人群进行监测和防控，免费发放抗高血压药物，高血压的知晓率、服药率、控制率分别[44][45]达到100%、100%和39.7%。健康行为和因素也得到改善（表1-1-7）。表1-1-7 开滦人群高血压的调查和防治研究现状及问题：1.目前我国居民高血压患病率仍在增长，但知晓率、治疗率和控制率较以往已经有了显著改善。2015年全国18岁及以上成人的高血压患病率为27.9%。2.高血压患病率在城乡之间几无差距，不同民族之间仍存在明显差异，在地理分布上不再是显著的“北高南低”，以大、中型城市为热点的岛状分布现象正在形成。3.职业人群的高血压防治状况也不乐观，有待于进一步改善。建议：1.完善和加强高血压的筛查力度，增加机会性筛查及公共场所筛查，提高高血压在人群中的知晓率，这是高血压防治工作的首要基础。2.应结合少数民族地区的实际情况和特殊性，积极探索少数民族地区高血压防治的模式和办法，给予特殊高血压管理政策，推动我国少数民族地区高血压防治工作。第二章 影响我国人群高血压发病和患病的主要因素第一节 我国高血压的主要危险因素
我国高血压患病率呈现逐年增长的趋势，一方面是由于随着年龄的增加，高血压患病率也逐渐升高，社会人口老龄化现象的加重使得老年人所占的比例越来越大，预计到2050年我国老年人将占总人口[46, 47]的30%；另一方面，社会经济的快速发展与人群防治高血压知识的匮乏、养成不健康的生活习惯从而增加了高血压患病的相关危险因素，导致高血压患病率的增加。[7]
根据《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，我国人群高血压的危险因素包括：遗传因素、高钠低钾饮食、超重/肥胖、过量饮酒、精神紧张、高血压家族史和缺乏体力活动等。国内学者研究显示，吸烟、饮酒、糖尿病、血脂异常均加大了高血压的患病风险[48]。近些年也开展了有关其他危险因素如空气质量（雾霾）与高血压的相关研究。一、高钠低钾饮食
世界卫生组织（WHO）建议成人每人每天钠摄入量不超过2g（相当于钠盐5g），可以降低脑卒中、冠心病等心脑血管疾病[49]（CVD）的发生风险。但目前很多国家的钠摄入量都高于这个水平，[50]尤其中国人普遍超标，我国大部分地区人均钠盐摄入量＞12g/d。关于钠摄入量2g/d这一目标值的确定，是基于钠摄入量与血压相关性研究的小样本量短期观察的临床试验，既没有来自随机对照研究的数据，也没有关于人群钠摄入量与临床事件关联性分析的观察性数据[51]。一些前瞻性队列研究报告指出，钠摄入量在3～5g/d的人群CVD的发生率最低，而钠摄入量低于3g/d或者高于6g/d的CVD和死亡发生[52-54]风险均明显增加。这一结果与WHO推荐的2g/d相悖。
Andrew Mente等近期在Lancet上发表了前瞻性城乡流行病学研究[51]（PURE）最新研究结果，通过调查18个国家369个社区居民的摄盐量，并进行长期随访观察（中位随访时间8.1年），发现中国居民钠摄入量平均每天5.58g，随着钠摄入量的增加，心血管事件的发生风险增加，而其他国家的钠摄入量与心血管事件无相关性。其中，中国居民的钠摄入量增加，脑卒中的发生风险增加，而心肌梗死的发生风险没有显著变化；而其他国家反而随着钠摄入量的增加，脑卒中的发生风险减少，心肌梗死的发生风险增加。因此，有专家建议，限盐应该在平均钠摄入量高（>5g/d）的国家进行，以减少脑卒中事件发生的风险。
饮食中钠盐的摄入与血压升高及高血压患病率密切相关。《中国[2]居民营养与慢性病状况报告（2015年）》中指出，2012年我国18岁及以上居民平均烹调盐摄入量为10.5g，低于1992年的12.9g和2002年的12.0g，但国民烹调盐摄入量水平依旧过高。2008年上海市35~91岁19 519名社区人群调查显示，每日盐摄入量低于12g者与高于12g[55]相比，高血压患病率降低10.43%。2011年山东省减盐防控高血压项目中，将1 948名成年人的24小时尿钠水平由低到高分成5等份组，结果显示：盐摄入量最高组的居民发生高血压的风险比最低组增加[56]30%。2013年12月至2014年3月进行的“全国减盐行动”基线调查[57]在江苏省和山东省共计抽取9 600名18～69岁居民进行调查，最终2 281名纳入数据分析，检测分析其血压和24小时尿钠和钾的含量，高血压患病率为37%，24小时尿钠平均含量是（166.9±25.6）mmol/L，相当于每天摄入盐（9.8±1.5）g，高于WHO的建议摄入量。此外，该研究显示钠摄入每增加25.6mmol/d，收缩压增高1.39mmHg（95%CI：0.44～2.34），舒张压增高0.94mmHg（95%CI：0.34～1.55）。一项四国合作研究——盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）的结果显示，反映钠、钾摄入情况的指标即24小时尿钠/尿钾比在我国人群达到了6，远远高于西方国家[58]的2~3，这也在一定程度上解释了为何在肥胖流行程度远低于西方国家的情况下，我国人群的血压仍然处于较高水平。二、超重和肥胖
一项前瞻性研究表明，基线体重正常者10年高血压的累积发病率为36.3%，超重及肥胖者10年高血压累积发病率分别为55.3%和[59]69.2%。2007—2008年开展的中国成年人超重和肥胖与高血压发[60]病关系的随访研究共纳入13 739名研究对象，平均随访8.1年。体重超重和肥胖增加高血压的发病风险，以正常体重组为参照并调整协变量，男性超重和肥胖者相对危险度（RR值）分别为1.22（95%CI：1.13~1.30）和1.28（95%CI：1.16~1.42）；女性分别为1.16（95%CI：1.09~1.23）和1.28（95%CI：1.18~1.38）；研究结果还表明，随着体重指数的增加，高血压发病风险增加。2015年发[41]表了另一项队列研究结果，对开滦集团18~30岁的4 765位员工平均随访5.8年，调整混杂因素后，超重组和肥胖组发生高血压的风险分别为体重正常组的1.60（95%CI：1.36~1.87）和2.88（95%CI：[2]2.44~3.39）倍。2010—2012年中国营养与健康监测显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和4.8%。2011—2012年济南市1 870名研究对象的资料显示，超重、肥胖和中心型肥胖均为高血压的危险因素，但是肥胖对高血压[61]的影响最大。中国健康与营养调查（CHNS）开展了一项针对12 [62]907名参与者的22年队列研究，用COX回归分析了BMI、腰围和皮脂厚度与高血压发病率的关系。结果表明，与正常腰围者相比，腹型肥胖患者高血压的发病风险HR值为2.11（95%CI：1.89～2.37），超重患者HR值为1.75（95%CI：1.64～1.87），肥胖患者HR值为3.19（95%CI：2.80～3.63），均为高血压发病的危险因素。[63]
2013—2014年中国慢性疾病和危险因素监测（CCDRFS）结果的多因素Logistic回归分析显示，以BMI正常的人群为参照，超重人群的高血压患病风险OR值为2.23（95%CI：2.18～2.29），肥胖人群的高血压患病风险OR值为4.45（95%CI：4.26～4.64）。三、饮酒
2006—2010年进行了开滦集团32 389名男性煤矿工人随访4年的[43]前瞻性研究，根据其每天的饮酒量分为6组即0g、1～24g、25～49g、50～99g、100～149g和≥150g组，各组高血压累计发生率为25.03%、28.82%、30.10%、37.07%、40.14%和42.49%。调整相关影响因素后，不饮酒者高血压发病率最低，其次是1～24g组。荟萃分析的结果显示，饮酒与心血管疾病危险成J型曲线关系，酒精摄入5～25g/d可对心血管疾病起保护作用，而对于女性，饮酒量5～14.9g/[64]d时降低26%的心血管疾病发生风险。饮酒与心血管疾病患者全死因关系的荟萃分析结果显示，酒精摄入量超过24g/d时全因死亡危险[65][66]相应增加。2008年苏州市的研究显示，随着饮酒量的增加，高血压的患病率也有所增加，具体见图1-2-1。图1-2-1 2008年苏州市每周饮酒量不同人群高血压患病率
在2014年9月15日至2017年6月20日进行的中国PEACE百万人群
[11]项目从我国31个省、直辖市、自治区（不包括台湾、香港、澳门）的53个城市和88个农村招募了1 738 886名年龄在35～75岁的成年人，结果显示，以不饮酒的人群作为参照，有饮酒习惯的人群高血压患病风险OR值为1.50（95%CI：1.48～1.52）。
2015年7月至2016年8月期间，在河南省进行的一项农村人口糖[67]尿病、肥胖和生活方式调查的结果显示，以不饮酒人群作为参照，低频率饮酒人群的高血压患病OR值为0.98（95%CI：0.89～1.08），中等频率饮酒人群的OR值为1.40（95%CI：1.18～1.66），高频率饮酒人群的OR值为1.73（95%CI：1.44～2.08）。[2]
2012年中国居民营养与健康状况监测结果显示，我国成年居民饮酒率（不论是白酒、啤酒、葡萄酒或黄酒等，平均每周饮用1次即定义为饮酒，逢年过节才饮用1次者不算饮酒）为32.8%，其中男性饮酒率为52.6%，女性为12.4%，城市高于农村。饮酒者日均酒精摄入量为32.0g，比2002年增加5.5 g。四、精神紧张和心理压力[68]
精神紧张和心理压力是高血压患病的危险因素，荟萃分析纳入13个符合要求的横断面研究共151 389名研究对象，结果显示，有精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18倍（95%CI：1.02~1.37）；该研究同时对8个前瞻性研究共80 146例研究对象进行荟萃分析，结果显示，有精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的[69]1.55倍（95%CI：1.24~1.94）。病例对照研究也显示，负性生活事件个数与心肌梗死密切相关，精神紧张在男性中显著增加急性心肌梗死的发病风险，而抑郁显著增加女性心肌梗死的发病风险。五、遗传因素
高血压患病的遗传因素和家族关系已经得到证实，家族倾向在生命早期已经建立。具有高血压家族史人群的高血压患病率显著增加。[8]《中国居民2002年营养与健康状况调查》显示，有高血压家族史者高血压患病率为30.38%，没有高血压家族史者高血压患病率为18.22%。上海市用一级、二级亲属的资料分别计算了原发性高血压的遗传度，前者为70%±9.8%，后者为57%±7.9%。2008年上海市35～91岁19 519名社区人群调查显示，有高血压家族史者的高血压患病[55]率为51.3%，而没有高血压家族史者的高血压患病率为39.0%。[10]CHS研究的结果也表明，有高血压家族史人群的高血压患病率为33.0%，无家族史人群的高血压患病率为20.1%，差异具有统计学意义。六、饮食中的元素
饮食中的矿物质与高血压及血压水平具有密切关系，这些矿物质主要包括钾、镁、钙等。（一）钾
流行病学研究和临床试验结果均表明，血清钾、尿钾和膳食摄入的钾与血压之间呈负相关，且钾对血压的作用独立于钠。研究显示，每日尿钾排泄量增加到60mmol，可使收缩压降低2.7mmHg，1mmol钾的降压作用相当于1mmol钠升压作用的3倍。进一步研究显示，血压与尿钠/尿钾比的关系较单独任何一种电解质的关系更为密切。对33项包括高血压患者（1 560例）和正常血压者（1 005例）的随机对[70]照临床试验的荟萃分析显示，补钾60mmol/d可使平均收缩压和舒张压分别降低4.4mmHg和2.4mmHg。观察性研究以及随机对照研究结果证明，低钠富钾盐可降低血压。（二）钙
钙离子参与血管平滑肌细胞的收缩和舒张，因此，有关钙与血压的关系已在多个人群调查和干预试验中予以研究。有调查显示，日钙摄入量300mg的人群血压水平较日钙摄入量＞800mg者高20～30mmHg，并发现个体膳食中每日钙摄入与血压之间也存在显著负相[71]关。补钙与降压效果的荟萃分析结果，与对照组相比，每日补充钙1 200mg以及800mg者收缩压分别降低1.86mmHg和2.63mmHg，舒张压分别降低0.9mmHg和1.3mmHg。目前将补钙作为预防高血压的重要措施，还需要进一步研究。七、体力活动
经常坚持体力活动可预防和控制高血压。荟萃研究表明，缺乏体力活动是高血压发生的独立危险因子。久坐的人与活动较多的同龄人相比，发生高血压的危险增加20%～50%。适当的体力活动可以降低[71-73]高血压以及心血管疾病的发生风险。根据国家体育总局数据[2]，2013年20～69岁居民经常锻炼率仅为18.7%，其中男性、女性分[74]别为18.6%和18.9%，城市为22.2%，农村为14.3%。一项研究利用2007—2008年进行的中国代谢综合征社区干预研究暨中国家庭健康研究（CIMIC）队列人群，收集研究对象的基线——体力活动、吸烟、饮酒、血压水平等信息，并于2012—2015年对该人群的高血压发病情况进行随访，平均随访5.8年。结果显示，以总体力活动最低（QR1）组作为参照，总体力活动水平较低（QR2）、中等（QR3）和最高（QR4）组个体的高血压发病风险均降低，HR（95%CI）值分别为0.92（0.86～0.99）、0.72（0.67～0.77）和0.70（0.65～0.75）。上述说明，随着体力活动总量增加，高血压发病风险逐渐降低，且存在线性趋势；现今我国经济发达城市的居民大多缺乏体力活动，增加体力活动对于预防高血压发病具有保护性作用。八、空气质量（雾霾）
雾霾对高血压患病率的影响越来越受到关注。对东北地区24 845[75]3名成人平均随访3年发现，PM增加19μg/m，高血压的患病风险103增加1.12（95% CI：1.08~1.16）；SO增加20μg/m，高血压的患病23风险增加1.11（95%CI：1.04~1.18）；O增加22μg/m，高血压的患3病风险增加1.13（95%CI：1.06~1.20）。结果提示，空气中PM、10[75]SO、O浓度增加，高血压的患病风险也增加。有关PM与高血232.5压的相关研究数据目前尚不清晰。第二节 我国高血压遗传及分子流行病学特征
血压升高受环境因素和遗传因素共同影响，高血压患者一级亲属发生高血压的危险性比普通人群高2倍，我国人群双生子研究显示，[76]遗传因素可解释群体中血压变异的30%~46%。自20世纪90年代以来，通过连锁基因、候选基因、全基因组关联等研究，发现了至少300个原发性高血压以及血压变异相关的易感基因，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、内皮素、利钠肽、血管舒缓素-激[77-79]肽系统、离子通道等。
2009—2011年，中、日、韩等东亚国家协作，也独立鉴定了6个血压相关的易感基因或区域。2015年发表的中国人群大规模的、多阶段的高血压全基因组关联分析（GWAS研究），在1.1万例个体中进行基因芯片检测，又在7万例样本中进行重复验证，识别了19个与血压水平以及高血压发生相关的易感基因。其中，新发现4个遗传易感区域或基因（CACNA1D、CYP21A2、HLA-B和MED13L），并证实了14个既往国外报道的遗传易感位点与中国人群血压和高血压相关[78]。对这19个遗传变异位点进行危险计分，发现随着遗传危险计分-67-69的增加，收缩压（P=4.73×10）和舒张压（P=2.03×10）水平显[78]著增加。国内学者结合日、韩等东亚人群共同发现的22个血压相关变异位点，进一步在前瞻性队列人群中发现遗传风险是影响血压和[80]高血压发病的独立危险因素。另外，GWAS研究成果逐渐向临床应用转化，如在中国及欧美人群中均发现GUCY1A3基因变异与血压相关。GUCY1A3基因编码的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）是NO-cGMP通路中的关键酶，sGC激活剂治疗肺动脉高压等心肺疾病已经[78, 81]进行临床试验。近年来，另一项2.1万中国人群GWAS研究新鉴定3个高血压相关的易感基因（L3MBTL4、LOC729251和TCEANC），并通过功能研究发现L3MBTL4参与MAPK等信号通路影[82]响高血压发展的潜在机制。目前，通过血压GWAS研究，在中国人群中发现的或验证的能够达到全基因组关联显著性水平（P<5×-810）的遗传基因或区域已有13个。
影响血压变异的主要环境因素包括饮食中钠、钾的摄入，而不同个体对于膳食钠盐、钾盐摄入量改变的血压反应性不同，分别称为血压盐敏感性和钾敏感性。研究显示，血压对钠、钾的盐敏感性也具有明显的遗传异质性。盐敏感性研究遗传流行病学协作网络研究（Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity,GenSalt）利用中国北方汉族人群进行膳食低盐（氯化钠）、高盐和高盐补钾干预实验，选择了肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素、离子通道等通路的30多个基因进行遗传机制研究，发现了大量的关联基因，如：11-β-羟基类固醇脱氢酶1、盐皮质激素受体、内皮素1等与血压盐敏感和/或[83, 84]钾敏感关联。此外，GenSalt全基因组关联分析共发现了PRMT6、CDCA7、PIBF1、ARL4C、IRAK1BP1、SALL1、TRPM8和FBXL13等8个新的血压盐敏感、钾敏感易感基因或区域。进一步结合独立人群验证，发现UST、CLGN、LOC105369882基因区域变异与[85]钠盐摄入量的交互效应，ARL15、RANBP3L基因区域变异与钾盐[86]摄入量的交互效应，均可影响血压水平的变化。这些发现为研究膳食钠、钾调节血压的分子机制提供了新线索。近年来，我国高血压分子流行病学的主要研究发现见表1-2-1。表1-2-1 我国高血压分子流行病学研究发现现状及问题：1.高血压的主要危险因素仍为高盐饮食、超重/肥胖和过量饮酒。2.遗传因素在某种程度上会易化环境因素的作用，使其作用放大。3.高血压受遗传因素与环境因素共同作用，传统的危险因素依旧是主要干预的内容。建议：1.因地制宜地采取多种形式宣讲高血压的危害和相关危险因素，包括饮食（特别是高盐）以及肥胖对高血压的影响等，提高群众对高血压危害的认知。2.采用简易食盐评估方法，对高血压患者进行食盐量的评估，以便有针对性地控盐；加强高血压防治知识的健康教育，积极干预存在的危险因素。3.在健康宣教的基础上，各地区还要定期对辖区的人口进行血压测量，动态掌握高血压患病情况，针对高发区域和易患人群有计划地定期进行高血压相关危险因素的检测。第三章 高血压的主要危害第一节 高血压与心血管事件发病危险的关系一、高血压患者心血管风险评估（心血管模型）
定量估算高血压患者心血管病风险具有重要的临床和防治意义。国际上最常用的是美国弗莱明翰心血管发病风险估计方法和近年欧洲提出的SCORE心血管死亡风险估计方法。我国学者总结了全球已发布的所有心血管风险预测模型，发现所有模型均纳入了血压水平或高[88]血压作为预测因子。另外，中国、美国、欧洲、日本、澳大利亚、印度、南非和拉丁美洲的高血压防治指南均包含了心血管风险评[88]估工具，用于指导高血压患者的临床治疗。
我国学者在大样本长期随访队列研究基础上，开发出适合我国人群疾病特点且方便临床使用的心血管病发病风险度评估方法和评估工[89]具——“国人缺血性心血管病10年发病风险评估方法”。该研究依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究数据建立模型，研究对象1983—1984年基线调查时年龄35~59岁，剔除基线患有冠心病、脑卒中及主要危险因素资料不全者，共计9 903人，随访至2000年。该方[90-95]法现已得到相关领域认可，并初步应用于临床。另一项研究于1992—1994年进行基线调查，至2005年平均随访了11年，剔除预测模型所用危险因素资料不全者，15 100人进入研究，对该工具进行验证，提示“国人缺血性心血管病10年发病风险评估方法”对我国现[96]阶段中年人群的预测效果较好，具有推广使用价值。此外，我国学者与美国弗莱明翰研究者合作，开发了适用于我国人群的冠心病[97]10年发病风险预测模型。2013年美国AHA和ACC联合发布了适用[98]于美国白种人和黑种人的心血管病10年发病风险预测模型，新模型最大的改变是对所有连续变量取自然对数以增加模型的拟合能力，并通过增加因变量与年龄的交互项以提高年龄在模型中的权重。2016年，我国学者基于AHA/ACC的建模思路，同样开发出了适合我[99]国的缺血性心血管病10年发病风险评估模型，模型的预测能力有所提升，但同时模型的复杂程度也有所增加。新的预测模型仍然只纳入了传统危险因素，并未纳入近年来发现的与心血管病发病相关的生物标志物，如高敏C反应蛋白、颈动脉内中膜厚度等。
心血管病终生风险评估是近些年评价不同危险因素对心血管事件预测的一种新模式。我国在35~84岁21 953例无心血管病的人群中进行的前瞻性队列研究显示：在众多危险因素中，高血压是预测心血管[100]病最重要的危险因子。作者选择了6个指标——血压、非HDL胆固醇、HDL胆固醇、BMI、吸烟和糖尿病，观察这些指标对心血管病的预测作用。研究发现，血压的预测作用最好，如果一位35岁男士收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg，心血管病终生风险仅为11.5%，女性仅为9.2%；但收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg，男性的终生风险达到48.2%，女性达到36.9%。心血管病终生风险评估有助于我国中青年人群危险因子管理决策。二、血压对心血管事件的关系
北京首钢职工人群研究显示，高血压显著增加心血管事件风险[101]。亚太早期心血管流行病学研究数据汇总分析显示，血压与脑卒[102]中、冠心病事件的风险密切相关。在<60岁、60～69岁以及>70岁三个年龄组，收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险分别增加54%、[102]36%以及25%；冠心病事件风险分别增加46%、24%以及16%。[102]血压与脑卒中、冠心病事件的关系在东亚人群中更为密切。我国多个类似的流行病学研究都得出了相似的结论，即高血压是重要的心[103-105]血管危险因素。
1991年全国高血压抽样调查部分人群中随访研究显示，与正常血压相比，正常高值血压的冠心病事件与脑卒中风险分别升高32%、[106]72%。1992年建立的11个省、直辖市、自治区35～64岁队列人群（n=30 378）中，正常高值血压分别增加脑卒中、冠心病发病危险[107]56%、44%，增加总的心血管病发病危险52%。老年单纯收缩期[108, 109]高血压降压治疗临床试验、上海市老年高血压硝苯地平降压[110]治疗临床试验以及成都市硝苯地平降压治疗临床试验等干预研究[111]结果显示，降压治疗可以显著降低脑卒中等心血管事件的风险，收缩压每降低10mmHg，降低脑卒中40%。非洛地平事件风险下降研究，进一步证实了降压治疗在各类高血压患者中有效预防心脑血管并[112, 113]发症。仍需开展降压治疗临床试验，对比将血压降低到130mmHg是否比140mmHg有更大获益，详见表1-3-1。表1-3-1 血压与心血管事件的关系第二节 高血压危险评估和分层
根据血压水平进行高血压分级及心血管危险分层是启动高血压治疗、选择治疗方案与长期管理方式的依据，应综合高血压患者的血压水平、病史、体格检查、实验室检查结果，结合靶器官损害、临床症状及并发疾病进行综合评估。
2003年以前，我国没有自己心血管病风险评估工具，主要借鉴Framingham危险评分进行心血管病危险分层。但研究发现，Framingham危险评分用于中国人群，会高估心血管病危险。国家“十五”科技攻关设立“冠心病、脑卒中发病综合危险评估及干预方案的研究”，制订了我国人群的心血管病综合危险度评估工具。指南建议，依据血压分级、心血管危险因素、无症状靶器官损害、糖尿病、症状性心血管疾病或慢性肾脏病对心血管风险进行分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危4个层次，分别指10年心脑血管疾病事件的概率为<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。目前经常采用的心血管病评估工具有定性、半定量、定量（纸质和计算机化评估工具）。
1.定性评估工具
根据个体心血管病主要危险因素，是否存在亚临床器官损害、糖尿病、确诊心血管病或肾脏疾病判断患者危险分层依据（图1-3-1）。图1-3-1 心血管病危险度定性评估工具
2.半定量的危险评估工具
半定量工具中不同颜色代表不同危险度，利用此工具进行心血管病危险评估，首先确定是否有糖尿病，再根据性别找出自己需要查询的危险图谱，然后根据是否吸烟和年龄确定图谱的最小单元，最后根据血压和胆固醇值确定最终危险度（图1-3-2）。图1-3-2 心血管病危险度半定量性评估工具
3.定量评估工具
纸质化心血管病危险评估工具根据个人危险因素实际水平，进行危险评分，然后计算合计危险评分，对照列表查出对应的心血管疾病的绝对风险，但普通居民应用困难。在纸质化定量评估工具的基础上，在中国高血压联盟和国家心血管病中心的领导下，研发了计算机化心血管危险评估工具。第三节 我国高血压患者心脑血管事件特点一、高血压和脑卒中
高血压是脑卒中最重要的危险因素，血压和脑卒中之间存在明显[114][115]的连续性因果相关。在我国，73%的脑卒中与高血压有关。
2018年的一项荟萃分析包含了74项研究，共计306 273例受试者，结果显示当基线收缩压超过140mmHg时，降压治疗能够降低死亡和[116]心血管疾病风险。当基线收缩压在160mmHg以上，降压治疗能够地降低31%的脑卒中风险（95%CI：0.60～0.80）；基线收缩压在140～159mmHg时，非显著性地降低14%的脑卒中风险（95%CI：0.72～1.01）；基线收缩压低于140mmHg时，非显著性地降低15%的脑卒中风险（95%CI：0.68～1.06）。基础收缩压水平越高，降压获益越大。一篇荟萃分析纳入了16项随机试验，共70 664例高血压前期患者，与服用安慰剂的患者相比，接受积极降压治疗的患者的脑卒中[117]风险显著降低22%（P＜0.000 001）。
2013年在我国31个省、直辖市、自治区（不包括台湾、香港、[118]澳门）调查了7 672名脑卒中患者，合并高血压者多达84%。中国卒中注册研究（CNSR）中，包括100个三级医院和32个二级城市医院，入组12 063例缺血性脑卒中患者，结果显示合并高血压的患者比[119]例为75.0%。二、高血压与冠心病[10, 11]
高血压是传统的冠心病患病危险因素，最新研究表明，我国高血压患病率仍居高不下，成人为23.2%～37.2%；世界范围内这[120]一数字在50%上下。国际范围内的研究中，高血压合并心肌梗死[120]的患病率为3.1%，我国高血压研究中，China Status研究高血压合并冠心病的患者占22.4%，血压达标率（<130/80mmHg）为[121]31.3%。Consider研究高血压合并冠心病患者的比例为19.1%，血[122]压达标率（<130/80mmHg）为19.3%，详见表1-3-2。表1-3-2 我国高血压合并冠心病和冠心病合并高血压的患病率和达标率
2007—2009年开展的国际多中心临床试验——心脏保护研究2——治疗高密度脂蛋白减少心血管事件（HPS2-THRIVE）中国研究中，对14座城市中51家医院的13 015例冠心病患者进行调查，结果发现合并有高血压的患者比例为61.7%，其中90.6%服用降压药物，仅[123]30.1%血压控制达标。
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