作者：周士杰
出版社：中国中医药出版社
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外科技术操作及外科病诊疗试读：
前言
目前，随着医疗卫生事业的发展，基层医生的诊疗水平亟待提高，特别是常见外科疾病的诊疗技术更是如此。我们在临床、教学工作中，接触到许多外科疾病的诊断与治疗问题，如无菌观念不强，手术技术操作能力差，换药、缝合、穿刺、封闭等外科处理水平低，有的还沿用不规范的土方法治疗，更有的不能处理外科急症，以致延误了抢救时机，给病人造成了不应有的痛苦。因此，掌握一些外科技术操作规程，能对常见外科病进行及时正确地处理，这是提高基层医生诊疗水平的重要课题。有鉴于此，我们本着简明、实用的原则，组织部分外科医生和教师编写了这本(外科技术操作及外科病治疗)，希望能成为广大基层医生的益友。
本书重点介绍外科常用的技术操作方法，包括灭菌与消毒、无菌技术操作、手术操作程序、急症处理常规、常用诊疗技术、外科病X线诊断、常见外科病处理等。对于外科病的治疗，所列中西医方法，具有简便、有效的特点。若能熟练地掌握这些诊断方法和治疗技术，就能解除许多外科常见病的痛苦。即是复杂或急重疑难病症，在作及时常规处理后，亦能赢得进一步诊查与治疗的时机，不致于因诊疗水平而遗留病患。
本书在编写过程中得到了河南省中医院部分老师的大力支持，在此深表谢意。
由于我们编写水平有限，欠妥之处自然难免，殷切期望同道多多赐教，以便完善提高。编者1996年5月第一章灭菌与消毒
无菌术分灭菌法与消毒法。凡用物理方法及化学灭菌剂彻底消灭与伤口或手术区接触的物品上所附着的细菌，以防止接触和感染的方法，称为灭菌法。而用化学消毒剂消灭微生物的方法，包括器械消毒、手术室空气消毒、手术人员的手臂消毒以及病人的皮肤消毒，称为消毒法。一、灭菌法
灭菌法以物理方法为主。常用的物理灭菌法有：高温、紫外线、r线、x线和化学灭菌剂等。其中以高温法最为普遍，它主要用于杀灭手术器械、布单、敷料和容器等物品上的细菌；紫外线常用于空气灭菌；r线则用于塑料制品和缝线灭菌；而x线多用于药品的灭菌。(一)高压灭菌法
高压灭菌法是指把所有需要灭菌的物品，放入特制的高压灭菌器内，经过蒸气压力和高温，达到灭菌目的的方法。常用的高压灭菌器有卧式、台式、手提式等多种，农村以手提式为宜(见图1)。1.使用方法
(1)在灭菌器内加入适量清水，然后放入灭菌物品，物品不可放的过紧，以免影响灭菌效果。
(2)物品放置好后，盖紧锅盖。加盖时对称旋紧螺旋，以防锅盖倾斜。然后放在炉灶上加热。2
(3)加热前先将排气阀关闭。加热后气压表指针移至1.05kg/cm时，打开排气阀，待灭菌器内冷空气排出，表针回复至“O”时，关上排气阀，直至灭菌所需要的压力和温度，即可开始计算灭菌时间。图1 手提式高压灭菌器示意图
(4)灭菌完毕，停止加热，然后打开排气阀，使锅内蒸气全部排出，气压针回复到“O”时，打开锅盖，干燥5～10分钟，取出物品备用。2.注意事项
(1)高压灭菌器应定期维修，排除故障，确保安全。灭菌前勿忘加水，以防损害灭菌器。2
(2)压力不得超过1.5kg/cm，以免发生爆炸。压力表针移至1.8kg/2cm时，安全阀自动排气，表针不再上升。若表针继续上升，应立即停止使用，检查原因。
(3)严禁把易引起爆炸或有突然升压性质的化学物品进行高压灭菌。
(4)药液灭菌时，应装入耐高热的容器内，不可装的太满，瓶口必须用玻璃纸和纱布包好。如用橡皮塞，需插入排气针头。灭菌完毕，缓慢放气，以免压力骤减，药液从瓶内溅出。
(5)橡皮手套灭菌时，手套应装入布袋或纸袋内，不宜放的太紧。
(6)定期测定灭菌器的性能。可用器皿盛有带芽胞的泥土，置于灭菌器底层包裹中心部。灭菌完毕后，再作细菌培养，以测其性能，也可用记录温度计或升华硫磺，放置在灭菌器底层包裹中心部(硫磺溶点为120℃)。如果温度计上升至120℃或硫磺已溶化，说明效果良好。灭菌物品所需时间，压力及温度*磅/平方米=47.8803 Pa(二)蒸笼灭菌法
蒸笼灭菌是通过蒸气和压力来杀灭细菌，亦属高温灭菌的一种。在农村如暂无高压灭菌器可用此法。1.使用方法
(1)将所需灭菌物品，包好后置于笼内或高压饭锅内，放炉灶上加热。
(2)饭锅内加水要适量，防止干锅或水沸后浸湿物品。
(3)灭菌时间应从水沸后计算，一般需蒸1～2小时，若用高压饭锅，时间可适当缩短。2.注意事项
(1)灭菌物品包裹要小，数量不宜过多，以免影响蒸气透入。
(2)物品包内可用一小瓶装少许明矾粉，若明矾溶化，表示达到灭菌要求。
(3)蒸笼灭菌物品易潮湿，蒸后应放置炉旁或日光下晒干后再用。
(4)蒸笼内的温度一般不超过100℃，可杀死细菌，但对芽胞杆菌作用较弱，应采取间歇灭菌法，每日灭菌1次，连续3日。(三)煮沸灭菌法
用于金属器械，玻璃类，橡胶塑料制品，丝线和体积较大物品的灭菌。此法简便易行，颇适合农村，只要严格遵守操作规则，可达到满意的灭菌效果。1.使用方法
(1)煮锅内加入适量的清水，把所需灭菌的物品分类放入锅内，加盖，置炉上加热。
(2)每100ml水中，放入2g苏打粉(碳酸氢钠)，可使沸点提高至105℃。不仅提高灭菌效果，还可缩短灭菌时间，避免金属械器生锈。
(3)灭菌时间，应从水沸后计算。煮沸时间视灭菌物品而定。少量金属器械，橡胶制品和丝线等需5～10分钟，被芽胞杆菌污染的物品需1～2小时。2.注意事项
(1)刀、剪和缝针等锐利器械，不宜煮沸消毒。
(2)灭菌物品必须浸在水面以下，器械关节打开，容器内气体排尽，橡胶塑料制品管，不能用钳夹住管腔，以防加热后变形，细小物品如针头、各种丝线必须用纱布包好。煮沸时应盖紧锅盖，不得开盖煮沸。
(3)煮沸用水要清洁，无油脂。涂有油脂的器械，先擦去油脂。有脓血的器械，先清洗干净。
(4)煮沸灭菌时间的计算，应以水沸后开始。若中间另加其它物品，需重新计算煮沸时间。高原地区气压低、沸点低，应按海拔高度每增高300米，延长灭菌时间两分钟。(四)火焰灭菌法
即用火焰的热力，杀死金属器械表面的细菌。其方法是在金属容器内倒入95%酒精，把所需灭菌器械投入容器内，点燃酒精，燃烧1～2分钟，即可使用。此法易使器械损坏，且效果不太可靠，除紧急情况下，不宜采用。(五)紫外线灭菌法
是利用紫外线的电磁波辐射杀灭微生物。紫外线波能使蛋白变性，破坏细菌生长代谢所需要的DNA和氧化酶，致细菌死亡。此法主要用于手术室、换药室内的空气灭菌。常用的波长为2537埃紫外线。
1.使用方法 根据室内容积和离灯管远近来计算照射剂量。一般2直接照射，面积为30cm的房间，需用15W的灯管3～4支或30W的2支，照射时间为30～60分钟。悬吊高度不得超过3m，移动照射距消毒物品以1m为宜。2.注意事项
(1)定期测定紫外线的有效计量。可在距灯管20cm放置荧光粉，呈绿色者为良好，不变色者为无效。或定期进行空气细菌培养，以鉴定杀菌效果。
(2)根据细菌的种类和数量，来选择紫外线灭菌计量。不同的细菌对紫外线有不同的敏感性，对革兰氏阳性菌最敏感，革兰氏阴性菌较差，细菌芽胞和真菌最差。
(3)灰尘、温度和湿度对紫外线灭菌均有一定的影响。紫外线波易被空气中的灰尘微粒所吸收。室内有灰尘时，则会降低紫外线的灭菌效果，故在灭菌前不要清扫房间和来回走动。室温在10～25℃，相对湿度在40%～50%时杀菌能力最强。室温过低，影响紫外线的输出，湿度过大则降低灭菌效果。
(4)紫外线灯管应经常保持清洁透气。一般连续使用4小时为宜。关灯后应冷却3～4分钟再开，以保持灯管寿命。一支灯管一般使用4000个小时后已无杀菌能力，要及时更换。
(5)紫外线对眼睛和皮肤有一定的刺激，开灯后工作人员应关门离开。若在病室使用，卧床病人应遮住眼睛和身体皮肤外露部分，以免引起结膜炎和皮炎。二、消毒法
以化学方法为主清除或杀灭细菌所采取的措施为消毒法。一般包括清洗和消毒两方面。前者是用肥皂水或化学溶液洗掉物品和皮肤上的污垢和附着的细菌，以利消毒剂和细菌的接触，能提高杀菌效果。后者，用化学消毒剂浸泡或涂擦来杀死细菌。主要用于不能用高温灭菌的物品，如部分器械、检查用品和皮肤等。(一)常用化学消毒剂
1.石碳酸(苯酚) 有纯石碳酸和3%～5%溶液两种剂型；为临床最早使用的消毒剂。纯石碳酸用于烧灼溃疡、阑尾及输尿管残端。3%～5%溶液用于喷雾空气消毒。用石碳酸20g，蒸溜水100ml配制的消毒液用于浸泡持物钳和锐利器械。消毒液要定期更换，以保证灭菌效果。
2.来苏尔(煤酚皂溶液) 含50%煤酚。由煤酚500ml，豆油300g，氢氧化钠43g配制而成。来苏尔溶液可用于浸泡器械，5～10分钟即可使用。使用时应先用盐水冲去器械上的来苏尔液，以免腐蚀伤口。1%～2%溶液作为传染病工作后泡手用。5%溶液用于手术器械、敷料的消毒，亦可浸泡洗手刷。
3.福尔马林(甲醛溶液) 常用的是40%甲醛溶液。具有强烈的杀菌作用。但对皮肤、粘膜、眼睛具有刺激性。10%溶液用于固定标本及尸体，消毒缝线及内窥镜、塑料导管等，需浸泡半小时。用高锰酸钾2.5g再加入40%甲醛溶液5ml，于容器内熏蒸1小时，可用于精密仪器和空气消毒。
4.酒精(乙醇) 对生长期的细菌有较强的杀灭作用，对细菌芽胞杀灭力弱，常用浓度为70%，浓度过高，会使细菌表面蛋白凝固，不易穿透，影响杀菌效果。多用于皮肤消毒，亦可用于手术前手臂浸泡。但酒精易挥发，应定期测定浓度，以保证灭菌效果。
5.碘酊最常用的制剂为2%～3%碘酊。2%的碘酊用于手术区皮肤消毒，小儿用1.5%碘酊最为适宜。皮肤消毒时，应等待干燥后，再用酒精脱碘。会阴部、嫩薄皮肤及粘膜等处，禁用碘剂消毒，以免造成损伤。
6.碘附 是碘和表面活性剂制成的灭菌剂，化学名称聚烯吡酮碘。具有杀菌和清洁双重作用。
聚烯吡酮碘(简称PVP—I)，乃是聚烯吡酮与碘的复合物，为一种杀菌力较强的广谱抗生物制品，对大肠肝菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌有杀灭作用。但不能杀死厌氧菌、毛滴虫及念珠菌。10% PVP—I溶液对皮肤无刺激性，能使手术野皮肤细菌减少80%以上。涂抹后不须脱碘；用0. 5%溶液冲洗脓腔，有较强的杀菌作用，亦可作为红眼病冲洗消毒剂；用1～2%的溶液浸泡纱布敷盖创面或配制成软膏外敷，对治疗慢性溃疡、烧伤疗效甚好，妇产科用它冲洗阴道，治疗慢性阴道炎症。对碘过敏者禁用。
7.新洁尔灭 为临床常用的一种阳离子表面活性消毒剂。有较强的杀菌能力。对革兰氏阳性和阴性细菌，以及结核菌、芽胞菌、真菌等均有杀灭效果。同时也不刺激皮肤和组织，亦无腐蚀作用。常用制剂为1‰水溶液(即1000ml蒸溜水加入5%新洁尔溶液20ml)，用于皮肤及粘膜消毒和术前浸泡手臂。若浸泡金属器械需在100ml溶液中加入亚硝酸钠0.5g，以防生锈。其药液应每周更换一次。使用时注意：①肥皂可使其杀菌能力减弱，故勿与肥皂水接触；②因新洁尔灭吸附作用强，药液内勿置纱布、手巾等物，以免浓度降低，影响杀菌效果；③新洁尔灭对脓、血、痰排泄物等有机物的灭菌能力很弱，使用时应注意。
8.洗必泰 是近年来广泛用于临床的杀菌消毒剂。有较强的杀菌作用。1∶5000溶液可作术者手臂浸泡消毒(3分钟即可)。1∶2000溶液可作创口冲洗剂，能防止伤口感染。1∶ 1000溶液可浸泡器械，加入0.5%亚硝酸钠防止生锈。
9. 2%戊二醛 它是一种新型的广谱高效灭菌剂。对细菌芽胞、真菌、病毒均有效果。对金属、橡胶、塑料制品无损坏作用。其杀菌作用强于新洁尔灭。所以广泛用于临床。(二)消毒时注意事项
1.灭菌物品应全部浸泡在消毒液中、带管腔的物品应将管腔中气体排尽，便于药液进入管腔。
2.挥发性较大的消毒液，应严封加盖，定期测量其浓度。中途若加入物品，需从新计算浸泡时间。
3.浸泡物品上的血迹、水分应擦干，关节部打开，消毒液要定期更换。
4.使用时先用蒸溜水或生理盐水将浸泡消毒的器械用品冲净，以免刺激组织。第二章无菌技术操作
无菌术，是指在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，为了防止感染而采取的一种预防性措施。
掌握无菌术操作，必须明确无菌观念。凡经过灭菌和消毒的物品、器材、手臂和手术区皮肤，应视为“无菌”，反之，视为“有菌”。二者必须严格区分。不能用未消毒的手去接触无菌物品。灭菌与消毒的物品均有时间性，在有效期内是无菌的，超过了规定时间，细菌就会重新繁殖，物品就变成有菌的了。即是无菌物品，一旦用手接触或污染，就不能再去接触伤口。如果在手术过程中，不慎把有菌物品与伤口接触，应立即采取补救措施，力争减少感染机会。
外科无菌技术操作，包括手臂消毒、戴手套、穿手术衣、皮肤消毒、打无菌包等。一、手臂消毒法
无论手术、换药、注射、插管等各项无菌操作，都需用手来完成。因为手臂上的细菌不仅分布在皮肤上皮层，还存在于毛囊、汗腺、皮脂腺及皮肤皱纹深处。手臂消毒的目的，就是要尽力清除皮肤深层的细菌。
手臂消毒分洗刷和浸泡。洗刷不仅能除去皮肤上的油脂和污垢，还可使细菌相对减少。据统计，刷洗10分钟可使细菌减少2/3。如再用70%的酒精将手臂浸泡3～5分钟，可使手臂上的细菌减少到原数的2%。当然手臂消毒后的无菌程度仍是相对的，手术时还需戴手套、穿手术衣。(一)操作前的准备
1.洗手前应换手术室内专用衣、裤。衣袖卷至露出上臂2/3。
2.洗手前换上手术室专用鞋或套上手术专用帆布鞋套。
3.戴好口罩、帽子。戴时应遮盖全部口、鼻和头发。
4.洗手前应修剪指甲，将指甲剪短、锉平、除去指甲下积垢(见图2)。图2 准备后的手术人员(二)操作方法1.酒精手臂消毒法
(1)洗手前先用肥皂洗净手臂，再用清水冲洗一遍。
(2)用无菌洗手刷蘸软肥皂水由指尖开始，逐渐向手指、指间、手掌及前臂的内、外、前后侧，至肘关节上8～10cm处，顺序均匀刷洗。刷洗时注意甲缘、指间等部位。刷洗时手部抬高，使水沿手指顺肘部流下，以免污水流向指尖。如此刷洗3遍，需3分钟。
(3)刷洗完毕后，用消毒毛巾叠成三角形搭在指端，旋转移动向上擦至肘上，用毛巾的另一面擦另一手(见图3)。图3 外外科洗手法(1)
(4)将双手前臂浸入70%的酒精桶内，淹住肘上5～8cm处，并用桶内的手巾边泡边擦手臂。浸泡5分钟，将双手放在胸前即可穿手术衣，戴手套。2.新洁尔灭手臂消毒法
(1)洗手程序与酒精手臂消毒法同。而新洁尔灭在水中离解成阳性离子活性剂，易于肥皂水中和，浸泡前必须把肥皂冲洗干净，否则将影响灭菌效果。图3 外科洗手法(2)
(2)浸泡5分钟后举起双手，不需用毛巾擦干，以免破坏新洁尔灭在皮肤上形成的薄膜。自行干燥后穿手术衣，戴手套。溶液用40次需更换。3.最新手臂消毒法
(1)PVP—I手臂消毒法，先用含碘肥皂液擦洗手臂15～30秒钟，净水冲洗，用消毒毛巾擦干，再用10% PVP—I涂擦1～2分钟，即可戴手套。此法节省时间，安全可靠。图3 外科洗手法(3)图3 外科洗手法(4)
(2)洗必泰手臂消毒法，先用肥皂水洗手1分钟，再取洗必泰5～10ml加水2倍，用刷子蘸其溶液刷手臂，后用温水冲洗，再用消毒毛巾擦干。最后用0.5%洗必泰乙醇溶液10ml，从手指涂抹至腕部以上，搓两分钟，再取5ml揉擦指甲，待自然干燥，穿手术衣，戴手套。二、戴手套穿手术衣法
经过消毒后的手臂，其无菌程度仍是相对的，还不允许直接接触无菌物品和伤口。所以手术人员必须戴灭菌手套和穿手术衣，方能进行手术。(一)戴手套法1.戴干手套法
(1)手术人员先穿无菌手术衣。然后取出无菌手套包内的灭菌滑石粉，在较低的位置轻轻扑在手上少许，使之光滑(也可将滑石粉在消毒前扑在手套内)。
(2)用右手拇、食、中指摄住手套口的翻折部，小心取出，使两只手套掌侧对合。
(3)先将左手插入套内，对准五指，右手轻提左手套的翻折部，左手指向前推进，直至手指全部进入套内，翻折部提至手腕以上，注意右手勿接触左手套的翻折部以下。
(4)戴右手套时，左手伸入翻折部内面，即手套的外面，右手伸入手套内，对准五指戴上，注意左手套勿接触右手皮肤。
(5)手套戴好后，将翻折部往上盖住手术衣袖口，并用纱布轻轻将手套展平，用灭菌盐水洗净上面的滑石粉，即可进行手术。
(6)戴手套时应注意，手与手套的号码要适当(见图4)。2.戴湿手套法
(1)手套内先盛少量的无菌水，双手沾湿，戴法与戴干手套法相同。
(2)戴时用力要均匀，以防手套拉破。
(3)双手戴好手套后，腕部分别向上举起，使手套内的水顺手腕流下。然后再穿手术衣，将手套翻折部翻盖袖口(见图5)。图4 戴干手套法图5 戴湿手套法(二)穿手术衣法1.穿衣方法
(1)由护士将灭菌手术衣包打开。
(2)手术人员右手抓住手术衣袖部的内面提出包外，左手协助将折叠的手术衣展开。(3)双手稍向前上方伸入袖内，由他人在背后提起衣带，术者将手伸出袖外，再双手交叉提起腰带，递给他人系好(见图6)图6 穿手术衣法2.注意事项
(1)穿手术衣时应在室内空间较大的地方，以防碰及污染物。
(2)手术人员的背部、腰部以下，仍是有菌区，穿好后双手不可任意触摸，只能放于胸前。(三)连续手术更换手术衣和戴手套法
1.方法从背部反折脱去手术衣，然后抓住手套的外面脱去手套。2.注意事项
(1)手套的外面不得触及皮肤。
(2)先脱第一只手套，待未脱完时，即开始脱第二只手套。
(3)手术人员需再进行手臂消毒，方可更换。
(4)若发现手的皮肤有血迹，说明手套已破，必须重新刷手后再更换。
(5)若遇紧急手术，来不及手臂常规消毒时，亦可用碘酒擦手臂两遍，酒精脱碘后，先戴一双干手套，再穿手术衣，而后再戴一双手套即可参加手术。三、皮肤消毒法
无论手术、换药、注射等，皮肤消毒都是必不可少的重要环节。根据被消毒的部位，确定消毒范围，选择消毒药物和方法。(一)消毒范围
手术区的消毒，其范围应超出切口周围15cm左右，这样有利于防止术中扩大切口和布单移动而造成污染。
1.腹部手术消毒 乳头及耻骨联合，两侧至腋后线。
2.下腹部手术消毒 须达外阴及大腿上部，剃去阴毛。若胸腹部联合切口，应剃去术侧胸臂上的毛发及腋毛。
3.会阴部和肛门手术消毒 应把耻骨联合部，外阴部，肛门周围及臀部一并消毒，同时剃去阴毛。
4.穿刺，注射时皮肤消毒 一般应超出穿刺点5cm。
5.换药时皮肤消毒 原则上应与敷料大小一致(见图7)。(二)消毒方法
1.常规消毒 用3%碘酒涂擦片刻，再用70%酒精涂擦脱碘。
2.会阴部皮肤消毒 应先用肥皂水擦洗，再用清水冲洗，拭干后，用1%新洁尔灭，由外至内进行涂擦，最后涂擦肛门。
3.面部皮肤消毒 常用1%新洁尔灭涂擦，待干后再用酒精涂擦。图7 手术区皮肤消毒范围
4.眼科皮肤消毒让病人微闭眼睛，先用2%碘酒涂擦，再用酒精脱碘，涂擦时勿将药液流入眼内，以防刺激眼球。同时在消毒前还应将睫毛剪去。
5.鼻、口腔内手术 一般不用碘酒，只用70%的酒精擦两次即可。亦可用1‰新洁尔灭擦3～4次。图8 注射皮肤消毒法
6儿童皮肤消毒 由于皮肤嫩弱，常用1‰新洁尔灭擦两次，或先用1.5%碘酒擦两次，再用70%的酒精涂擦。
7.注射、穿刺时皮肤消毒 一般用3%的碘酒由中心部向周围旋转涂擦，片刻，再用70%的酒精涂擦(见图8)。
8.感染伤口消毒 常用3%碘酒，从周围皮肤开始，涂擦至伤口处止。涂擦时，用过的棉球纱布，不允许接触涂擦过的皮肤，更不允许往返涂擦。待碘酒干后，再用70%的酒精脱碘(见图9)。
9.溃疡面换药消毒 先用等渗盐水或双氧水把分泌物和脓痂冲洗干净，后用无菌干棉球拭干，再用碘酒、酒精常规消毒。图9 感染伤口皮肤消毒法(三)注意事项
1.消毒前若皮肤存有污垢或油脂，应先用乙醚、汽油洗净，剃去消毒区的毛发。
2.消毒药液擦后，均需稍等片刻，使药液向皮肤深层渗透，以发挥其灭菌效果。
3.若病人对某一消毒液过敏时，应改换另一种消毒液。皮肤上涂的碘酒应用酒精擦净，以免刺激皮肤，发生皮炎。
4.消毒过的皮肤，不允许接触有菌物品和未消毒人员的手。四、打无菌包法
在使用手术物品时，需用布单包扎后进行灭菌。灭菌物品包，称为无菌包。使用时，应掌握包扎和打包的方法。(一)包扎无菌包法
1.包扎前清点包内的物品、数量。
2.用一块单层包布和一块双层包布。接触物品的用单层包布，外层用双层包布。
3.包扎时把物品放在包布中央。如玻璃物品，应用棉垫包裹。4.单层包布横置，先包横侧，后包远侧，再包左右侧。双层包布制成菱形包在外一层，先包近侧角，再包左右角，并将布角向外翻折，最后将有系带一角盖在包上，系紧带子，写上包名、日期，即可灭菌(见图10)图10 包扎无菌包法(二)打无菌包法
1.打包前应检查包名、日期和有无潮湿。过期或潮湿者不得使用。
2.先解开系带挽成结，用手指捏住包布的一角，先揭外角，后左右角，即可打开第一层。
3.手指不可触及包布内面和第二层包布。打内层包布需用无菌钳操作。
4.若取出包内某一部分物品，余物仍按包扎无菌法包好，在6小时内可作无菌物品使用。超过时间，应重新灭菌(见图11)。图11 打无菌包法五、铺无菌单法
在无菌操作时，皮肤消毒后，均需用无菌布单铺盖。根据手术的大小、类别，可选用各种类型的布单。布单一般分治疗巾，洞巾(大、中、小)、中单、腹单等类型。目前，已有各种类型的一次性手术用灭菌布单。用于临床，方便好用，安全可靠，可酌情选用。操作时一般先铺治疗巾，再铺中巾或中单，后铺腹单。穿刺或门诊小手术，只需铺一层治疗巾或洞巾。无论铺何种布单，均应在手臂消毒后进行。操作时不得接触有菌物品。布单铺下后，就不准在消毒的皮肤上来回移动。手术中若布单被浸湿，应立即在上面加盖一层(见图12)。图12 铺无菌单法六、无菌容器使用法
盛放无菌敷料、器械或药液等容器称无菌容器。在使用无菌容器时，首先应分清容器的内、外两面。内面为无菌面，外面为有菌面。在使用时，手和有菌物不可触及内面和边缘，递送容器时，应用手托住底部或捧住容器下部。打开容器时，盖子内面应朝上，取出无菌物品后立即盖好。容器内泡有消毒物品时，应在容器上写明浸泡时间。中途加泡其它物品应重新计算时间(见图13)图13 无菌容器使用法第三章门诊手术室的建立
手术室分正规手术室和简易手术室。正规手术室应有专用的供电、供水设备，并设有空气过滤、排气和温度调节装置。还要求隔音良好，室温保持在20～25℃，相对湿度应是45% ～50%。基层门诊手术室，因受条件限制，应按简易手术室要求建造。而门诊手术多是局麻手术，可省去不必要时设置，适合农村建造为宜。一、手术室设置(一)一般要求
1.应选择安静、清洁、干燥的环境，远离厕所、牲畜棚圈、污水沟和蚊蝇孳生地。
2.门、窗宽大，光线明亮。手术间面积应以15～20m2为宜，窗户朝北，避开日光直接照射，保持日间光线均匀。
3.窗户需装双层破璃，以利防尘、保暖。室门应为双面开合的弹簧门，不装门槛，便于出入。
4.手术室的总面积不得少于80m2。有更衣室、洗手间、手术间和污染走道。如设一个手术间，可先行无菌手术后行污染手术(见图14)。(二)建筑要求
1.应采用牢固和耐洗、耐酸碱的材料建造。
2.墙壁平坦，地面光滑，墙角及室顶连接处呈弧形，以免尘土堆积。地面可铺瓷片或水磨石，并需有一定的斜度，在低处留有排水孔道。图14 简易手术室平面示意图
3室内墙壁白灰粉刷，下半部应贴乳白色或淡绿色瓷砖，减少光线反射。
4.若暂时无力新建手术室，可利用旧房改造。地面用水泥平整，留多条排水沟，墙角处置一排水管；屋顶和墙壁白灰粉刷，手术间墙壁下半部用水泥粉刷，外涂淡绿色油漆墙裙。亦可用白纸裱糊或在手术间上空搭一块白塑料布遮盖，以防尘土落入手术区。
5.流动手术室。用白布制成一间民房大小的帐篷，篷顶双层，高压灭菌后备用。用时撑开，用绳子固定房顶四角，最适合于出诊时用。(三)室内设备
1.更衣间 备物品柜1具，以利存放手术室专用的洗手衣、裤、鞋、帽等物及参观手术工作衣。
2.洗手间 备有刷手池(盆)，泡手桶，方盘，毛刷等刷手用品。
3.手术间 室内要求设置简单、适用。备有一般手术床1张，吊式无影灯1具，麻醉桌、大小器械桌各1张，药物敷料柜1具，转凳两只，垫脚板高低各数只。还需备有输液架，氧气瓶，吸引器等用品。(四)手术室内各项制度
1.手术室内应保持严肃安静，不得大声喧哗和走动，严禁吸烟，防止空气污染。
2.凡进手术室人员，必须更换手术室所备用的衣、裤、鞋。需戴好口罩、帽子后方可进入。
3.手术室内除与手术相关的人员，一律不准入内。上呼吸道感染者，原则上不准进入手术室。如必须进入，应戴双层口罩，经手术室负责人批准。
4.平诊手术，在手术前一小时内，由手术室工作人员将病人接至手术室；急诊手术应在接到“急诊通知单”后，立即将病人接到手术室。接病员时要详细查对病人床号、病室、姓名、手术名称，以免出现差错。并将病历带至手术室。
5.病人进入手术室前，必须做好手术区的皮肤准备，并更换干净衣裤。不得将病人的金钱、手表、假牙等物品带入手术室。
6.参观手术的人员，应经科主任或护士长同意。进手术室前必须穿手术室参观衣，换鞋，戴好口罩、帽子。参观者必须在指定的地方进行参观，不得随便乱跑。并遵守无菌操作原则，不能妨碍手术的正常进行。二、 手术室常用物品(一)布类
1.手术衣 用于遮盖手术人员身体未经消毒部分。
规格：长130～145cm，袖口18～20cm，加罗纹松紧口7cm，袖长70～80cm，下摆80～90cm，抬肩25～30cm。腰带160cm(缝在前腰处)，前襟至腰部，均用双层布制作。
2.手术巾(治疗巾) 用于遮盖手术切口周围皮肤。
规格：60 × 40cm，用单层布缝制。
3.孔巾(洞巾) 用于门诊手术代替手术巾。
规格：有两种。①60 × 40cm。单层布缝制正中开一直径7cm的圆孔，孔四周为双层；眼科孔巾开洞为直径4cm圆孔。②90 × 90cm。双层布缝制，中间开长约10～15cm圆洞或椭圆洞，用于较大的体表肿瘤或会阴部手术。
4.剖腹单(又称腹单) 铺于上述手术巾及中单之上，开孔处对准手术野。
规格：300 × 160cm。距头端100cm处正中开50 × 50cm的孔，开孔头端边缘标以红色三角布，以辨认头端。
5.巾单 遮盖手术野的头端和足端，用以遮盖上下未经消毒的部位，以及器械桌和手术台。
规格：200 × 90cm。双层布制作。
6.包巾 用于包敷料及手术用品，呈方形。
规格：大号110 × 110cm，中号90 × 90cm，小号60 ×60cm。(二)纱布类
1.纱布垫 干纱布垫用于术中盖伤口两旁的皮肤；盐水浸湿的纱布垫，用于保护术中显露的内脏，防止损伤和干燥，又利于充分显露手术野。
规格：35 × 22cm。用4～6层纱布制作，在一角上缝一根25cm带子。
2.纱布块 用于手术中拭血。
规格：分大小两种。大号40 × 20cm，四周毛边缝合在里边，以免线头掉入伤口内；小号15 × 15cm，四周毛边折叠向内成小方块形。
3.纱布球 用于消毒皮肤拭擦深部组织出血点和压迫止血。
规格：15 × 15cm。先将纱布块折成三角形，再将底边向内折三分之一，向外打一个结后，用三角尖端部包裹此结，然后将反折面翻下，把结和所有毛边纳入折面即成。
4.纱布条 用于填塞伤口、引流及止血。
规格：分大、中、小三种。大号100 × 12cm，中号50 × 6cm，小号30 × 2cm。将始端和未端折1～2cm，然后两侧向中线衔接，再对折成四层，卷起用线扎拢。
5、纱布剥离子(花生米) 用于剥离粘连组织。
规格：用纱布或绷带剪成5cm见方，将四周毛边向内折卷紧，呈花生米样，用线缝紧。(三)棉花类
1.棉垫 用于手术后覆盖伤口，吸收分泌物，避免伤口污染。
规格：一般制成23×15cm。用脱脂棉剪成厚约1 cm的大小块状，外面纱布包好。
2.棉花球 用于擦拭伤口，涂拭药物，填塞腔道和小范围皮肤消毒。
制法：有3种制法。①撕脱脂棉一块，将四周花绒捏起，填入左手半握拳式掌心中，右手食指顶住棉块向里挤压即成；②撕下脱脂棉一块，用右手将棉花四周的花绒撕薄，将撕下的花绒填于中间，使之成直径为3cm的圆饼状，再将四周的花绒捏起，搓成线条即成；③与第二种制法基本相同，只是将四周花绒捏起后，不搓成线条，而是利用丝线缚扎，留线长20cm，制成“带线棉球”(见图15)。
3.棉签 用于采取标本或涂擦药物，临床上多用于注射皮肤消毒。
制法：撕脱脂棉少许，将竹签顶部放于棉花中上1/3处，上面遮盖竹签头端，再将竹签旋转，使棉花紧绕于竹签顶上。另一种制法是将顶部棉花不反折竹签顶端，缠绕后制成“毛头”棉签。
4.棉片 用于口腔，耳鼻喉科涂擦创面、药物和填塞等用。
制法：将脱脂棉揭成约0.2cm厚的片，再用剪刀剪成2× 2cm， 4 × 4cm大小不等的棉片。图15 棉球制法(四)引流物
1.橡皮片引流条 用于浅层组织引流。
制法：将废用的手套剪成10×2cm和5 × 1cm大小不等多形状的长条，浸泡于70%酒精中备用(见图16)。
2.烟卷式引流 常用于腹腔或深部组织的引流。
制法：将细纱布剪成32 × 20cm的长方形，四周拆成毛边2cm，再将长幅对折，松松地卷成纸烟形，外面用橡胶膜(可用废手套代替)包好，以胶水粘牢。用时将置入端橡胶膜剪数个小孔，便于引流物排出(见图16)。
3，双腔引流管 常用于腹腔内较大的积液腔的吸引。
制法：在下端开有多孔的胶管引流管中，放置一根下端开有1～2个小侧孔的塑料管或硅胶管进行吸引。这样可保持持续吸引而不易被组织堵塞或吸力过大而损伤组织。
另外，还有如胆囊引流的T形管，膀胱引流的蕈形管等各式各样橡胶引流管，市场均有出售，因不能自行制作，所以不再介绍(见图16)。
4.凡士林纱布 常用于耳鼻喉科手术或深部组织出血堵塞及深部组织脓肿切开首次引流，亦用创面外敷和其它方面。
制法：将长30cm，宽2.5cm的纱布，扇形摆放在罐内，涂上适当的凡士林，渗透后，高压蒸气灭菌(见图16)。图16 常用引流物5.中药捻引流(见“中医外治技术操作”)(五)缝合线
用于缝合组织和结扎血管。常有丝线和肠线两种。近几年亦有用其它材料制成的缝线和用人发代替缝合线，常用于显微外科小管腔吻合术。
1.丝线 是优质蚕丝制成，抗拉力强，组织反应小，价廉易得。缺点是在体内不能被吸收。医用丝线分粗、中、细3种，粗为7号及10号；中为4号；细为1号和0号以下。灭菌时将丝线绕在线板上或胶管上，用高压蒸气、福尔马林熏蒸或用70%酒精浸泡灭菌后使用。
2.肠线 用羊肠的粘膜下层组织制成，在体内能被吸收。适用于缝合膀胱、子宫、胃肠、腹膜等。用肠线缝合可避免因线结引起结石或腹腔肠管粘连。但肠线不宜扎紧，组织反应大，价格昂贵。
规格：有两种。①可煮的铬成制肠线，装于盛有二甲苯的密封玻璃管内，带管煮沸灭菌后，浸泡在70%的酒精中，存放备用；②非可煮肠线，装于盛有90%酒精的密封玻璃管内，浸泡在70%酒精内备用。使用时需打碎玻璃管，取出肠线放入生理盐水内浸泡片刻，待变软后使用。
型号：从粗到细分“3”、 “2”、 “1”、“0”、“00”、“000”等号。缝腹膜常用1号或2号，缝合胆道或膀胱粘膜，常用“00”或“000”，剖腹产缝合子宫肌层常用“2、“3”号。
除上述缝线外，近几年，又有不少化学合成的缝线用于临床。仍分不吸收和吸收两类，前者有尼龙、涤纶、普罗纶等；后者有以聚羟基乙酸(Dexon)和第二代聚二氧杂环酮(PDS)合成的缝线，可代替肠线用于各种手术。这些缝线特点是张力强度高，组织反应少，但打结困难，容易松脱。
近几年，一次性医疗用品日趋增多，手术室用品中如口罩、帽子、各类孔巾、大小腹单等。一次性医疗用品具有使用方便、安全可靠等优点，但价格昂贵，易加重病人经济负担，造成原材料浪费。在农村基层医疗单位，应随着经济文化条件的改善而逐步推广，不宜作硬性规定。三、手术室常用药品(一)冲洗剂
1. 0.9%生理盐水 用于清洗创面及手术台上清洗敷.料、器械等。
2. 2%～4%硼酸溶液 用于冲洗创口及碱性药物烧伤时创面处理。
3.高锰酸钾 随用随配制。①0.1%溶液用于皮肤粘膜伤口和感染创面的冲洗；②0.0125%溶液用于会阴冲洗或坐浴；③0.01%～0.02%溶液用于某些药物中毒时洗胃，亦可作漱口液用。
4.3%双氧水 用于外伤冲洗。
5优琐溶液 用于化脓性创口，有去腐除臭作用。(二)消毒剂(见本书“灭菌与消毒)(三)润滑剂
1液体石腊 灭菌后备用。
2.凡士林 可做成纱条、纱块，用于敷盖伤口或引流、填塞用。
3.甘油 灭菌后备用。四、常用急救药
1.肾上腺素 每100ml普鲁卡因内加入1‰肾上腺素0.3m1，可减少麻醉药吸收，延长局麻时间。亦可用于某些心跳停止的急救。
2.盐酸麻黄素 用于低血压症和麻醉引起的血压过低。
3.去甲肾上腺素 用于各种原因引起的循环衰竭的临时急救。
4.阿拉明 用于外伤、败血症、心肌梗塞、全麻及手术引起的休克。
5.甲氧胺盐酸盐 用于外伤及手术时的低血压。
6.苯甲酸钠咖啡因 用于中枢性呼吸、循环衰竭。
7.盐酸山梗茶碱 用于新生儿窒息及各种疾病引起的呼吸衰竭。
8.尼可刹米 用于中枢性呼吸及循环衰竭。
9.硫酸阿托品 术前用药。
10.苯巴比妥 术前用药。
11.安定 术前用药。(五)麻醉镇痛剂
1.盐酸吗啡 用于术前用药及剧烈疼痛。
2，盐酸哌替定 用于术前及术后止痛。
3.普鲁卡因 常用麻醉剂(用法见本书“局部麻醉”)。
4，地卡因 用于表面麻醉(用法见本书“局部麻醉”)。
5.利多卡因 常用麻醉剂(用法见本书“局部麻醉”)。第四章手术基本技术操作
手术是治疗外科病的主要手段，而手术器械则是手术的重要工具。古人云：“工欲善其事，必先利其器。”因此，熟悉器械性能，提高操作技艺，在刀、剪、钳、镊等上多下功夫，在止血、显露、结扎、缝合等方面刻苦磨练，乃是门诊手术的基本技术要求。同时，完成一项手术，还要对手术中所用的物品，对意外时的急需药物，也要有所了解。一、常用器械及使用方法(一) 手术刀
1.品种 手术刀由刀片和刀柄组成，品种颇多，形状各异。使用时，用持针钳夹持刀片前端背侧，向刀柄端牵拉与刀柄对合。用毕，再用钳夹持刀片的尾端背侧，稍掀起刀片，前推取下。
2.用途 切割、解剖及分离等。3.使刀法
(1)指压式(抓持式)：拇指和中指、环指掐住刀柄，食指压紧刀片背侧，用指压施力。用于切开肌腱和较厚硬皮肤或长切口。
(2)执笔式：由拇指和食指掐住刀柄，下方紧靠中指尖端，似握笔状。用于小切口或解剖组织。如解剖血管、神经、切开腹膜等。
(3)执弓式：拇指放在刀柄内侧，食指、环指放在刀柄外侧，使用时力量均匀有力。用于较长的皮肤切口。
(4)反挑式：拇、食指掐住刀柄，向上挑割。用于表浅脓肿切开引流(见图17)。图17 执刀方式(二) 手术剪
1.品种 有组织剪、线剪等多种。又分弯剪、直剪、尖头剪、圆头剪和斜头剪等不同形状和型号。
2.用途 组织剪用于分离、解剖和切开组织；线剪用于拆线、剪断缝线、剪开敷料和引流物等。3.使剪法
(1)持剪法：以拇指和环指第一指节分别插入剪的两环内、中指放在环指的前外方，食指尖靠在剪的轴节处，以准确控制剪的方向和剪开的长度。
(2)剪线法：在直视下稍分开的剪端一叶，沿拉紧的缚线下滑，至打结处，将另一叶稍向上倾斜，顺势剪断。一般要求结扎细丝线头留1～2mm，肠线头留3～4mm。粗丝线或重要部位的结扎线头应留稍长，以防自行松开。皮肤缝线头留5 ～8mm，便于拆除(见图18)。
(3)拆线法：用无齿镊夹起线头，稍上提，用剪尖贴皮肤剪断线头，向切口方向抽出。图18 剪线法(三) 止血钳
1.品种 止血钳品种繁多，型号不一。一般分弯、直两大类。
2.用途 主要用于夹持血管或出血点，也可用于分离组织，牵引缝线，夹持与拔出缝针等。
3.持钳法 持钳法与持剪法基本相同。开放时，用已套入钳环内的拇指与环指相对挤压，然后将两环向相反方向略为捻动，即可打开。用左手开钳时，用拇指和食指持住钳的一个环口，中指和环指托住另一个环口，把拇指和环指稍用力对顶一下，即可打开(见图19)。图19 使钳法(四) 手术镊
1.品种 分有齿、无齿两大类，又分长、短等各种型号。
2.用途 用于在分离、剪开或缝合时，夹持或提起组织。有齿镊用于夹持和提起坚硬的组织，如皮肤、筋膜、肌腱等；无齿镊用于夹持较脆弱的组织，如肠管、粘膜等。
3.使镊法 用食指和中指放在镊子外面中间带刻度处，拇指放在另一面对侧，三指向中间合拢，即可夹持组织和物品(见图20)。(五) 持针钳
1.品种 分钳式和握式两种。临床常用的为钳式持针钳。
2.用途 用于夹持缝针。3.使用法 将缝针放在持针钳尖端1/3处，夹持缝针靠针环1/3处。执持针钳的姿式与持血管钳相同。根据需要，亦可把持针钳握在手掌中图20 使镊法(六) 牵开器(简称拉钩)
拉钩分手持拉钩和自动拉钩两大类。手持拉钩又分多种，如牵开腹腔壁时常用的直角拉钩；牵拉腹腔脏器用的“S”拉钩。自动拉钩多用于胸、腹壁较长时间的牵开。使用时，用力要均匀，拉钩下衬以纱布垫，以免损伤组织(见图21)。
常用手术器械还有：①鼠齿钳。该钳头端有一排细齿，钳柄较长，弹性较好，用以夹持皮肤和被切除的组织；②圆钳。分有齿纹和无齿纹两种，有齿纹圆钳用于夹持敷料消毒，无齿纹圆钳可夹持胃、肠等；③巾钳。头端环状，用来夹持布巾；④缝针。用于缝合各种组织和贯穿结扎。分三角、圆针两大类。还有直弯粗细、长短之不同。三角针缝合皮肤及坚韧组织，圆针缝合软组织；⑤刮匙。分直、弯两型和锐、钝两种，主要用于刮除无活力组织；⑥探针(探子)。分有槽和圆形两种，用于探试瘘道和切开表层组织(见图21)。图21 常用手术器械(1)手术刀(2)手术剪(3)镊子(4)止血钳(5)组织钳(6)布钳(7)圆钳(8)持针钳(9)缝针(10)探子(11)刮匙(12)拉钩(13)吸引接头二、手术基本技术操作(一)切开
任何一种手术，首先须行切开。其目的是为了充分显露手术野，便于操作。
1.目的要求 较理想的切口应符合下列要求：①显露病灶充分，能直达手术区，且便于延长；②组织损伤少，不切断重要的血管和神经；③颜面切口应照顾美观；④操作简单，切开、缝合所需时间短。2.切开方法
(1)皮肤切开：选择好切口的部位、方向、长度，必要时亦可在皮肤用美兰作一标线。用左手固定皮肤，右手下刀，刀片与皮肤要垂直，避免向两侧偏斜，刀柄与皮肤呈45°角。
(2)皮下切开：沿皮肤切口深入达皮下组织的全层，两端可用剪刀剪开。
(3)腹膜切开：术者与助手先后用无齿镊或止血钳提起腹膜，先剪一小口，然后再用组织剪钝头向内，边挑起腹膜边剪开。切口延长时，可将手指伸至腹膜下，或用有槽探子，将脏器与腹膜分开，以免损伤脏器。
(4)肌肉切开：沿肌纤维方向用刀柄、血管钳、拉钩或手指分离。需切断者，分别用两把止血钳夹持，在钳间用刀或剪切断，断端用线结扎(见图22)。图22 切开法3.注意事项
(1)切口大小要适当，过大则造成不必要的损伤，过小则达不到充分显露。
(2)皮肤切开，手术刀刃须与皮肤垂直，防止偏斜(个别手术例外)，力求一次完成。皮肤和皮下组织在同一深度全层切开，边缘整齐。
(3)皮肤和皮下组织切开后，须按解剖层次逐层切开。对深筋膜、腱膜，应先切小口，用止血钳在其下面分离后，再用剪刀剪开。并注意保持切口从外向内大小一致。(二)分离
是显露和切除病变组织的重要步骤，应在组织间隙和疏松结缔组织层内进行。1.目的要求
(1)操作方便，损伤小，出血少。
(2)熟悉局部解剖，操作准确、精细。图23 分离法2.分离方法
(1)锐性分离：用手术刀或剪直接沿组织间隙割剪，对组织损伤较小，但必须在直视下操作。
(2)钝性分离：用刀柄、剥离子、手指或借剪、血管钳的张开力进行分离。适用于分离正常肌肉，良性肿瘤包膜等(见图23)。3.注意事项
(1)在分离时，不可损伤较大血管和神经及肌性管道。
(2)遇有喷射性出血，视为大血管损伤，应立即停止分离，吸尽血液，采取有效的止血方法。(三) 止血1.目的要求
(1)防止病人失血过多。
(2)手术野暴露清晰，避免误伤重要脏器，有利于手术顺利进行。
(3)止血必须完全、彻底。2.止血方法
(1)压迫止血：用于毛细血管渗血。用温盐水纱布在出血处压迫2～3分钟，即可止血。
(2)钳夹止血：用于小血管出血。用血管钳夹住出血点，持续一定的时间，松开后即可止血；亦可用钳夹结扎止血。
(3)结扎止血：用于明显的血管出血或脏器出血。分单纯结扎和贯穿结扎两种。单纯结扎是用丝线在血管钳下面的血管或组织上结扎；贯穿结扎是用缝针将丝线穿过血管端或组织，绕过一侧，再穿过血管端或组织，在另一侧结扎(见图24)。
(4)局部药物止血：用于皮肤小范围出血，可用止血药物撒在出血处，如云南白药等，外盖敷料。若是脾、肝、胰等实质性脏器渗血，可将促凝物质如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维等，贴敷渗血表面，用干纱布压迫数分钟或缝合固定，即可止血。图24 结扎止血法3.注意事项
(1)结扎止血时，应准确地夹住出血点，夹组织不宜过多；结扎时应将钳端露出，扎线必须完全缚住需结扎的血管和组织。
(2)在扎线打结时，需稍放开止血钳，等结扣收紧时再完全放开，以防止血管脱掉和结扎不紧。
(3)结扎时用力要适当，过小扎不紧，过大则会使扎线拉断，或使血管壁过早坏死，发生继发性出血。
(4)在退缩组织内的出血点，不能使用单纯结扎。
(5)结扎止血时，不得把扎线打成滑结、假结，以防自行松解或
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