作者：汪能平
出版社：人民卫生出版社
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医院感染病诊断试读：
前言
对医院感染的认同，是现代医学的进步，它推动了临床医学的拓展并逐渐形成了一门新的学科。这既反映了不断推出新的诊断与治疗（包括抢救与监护）手段的客观需求，也反映了医护人员对广大患者健康利益的高度尊重与关注。“预防、控制、管理”医院感染，不仅是临床医护人员的日常性基础工作，也是医院管理层、医院感染管理专职人员经常面对的现实问题，并已成为现代医学管理中的重要组成部分。
我自1988年以来，参加医院感染的临床活动以及“防、控、管”工作已经二十多年了，经常遇到的难题之一就是医院感染的诊断问题。其原因，一是自己的专业（内科学，传/感染病专业）知识与经验存在局限性，对各式各样背景上发生的涉及面相当宽广的医院感染诊断的精髓或关键把握有时不准确或遇到困难；另一是对《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号）的掌握与理解，以及近10多年发表的有关文献与专业书刊涉及的内容需要熟悉和运用，不同的人员（譬如临床主管医师与医院感染管理专职人员之间）可以有不同的解读，有时会因此争论不休，有时彼此无法让对方接受自己的认识或判断，其中焦点之一是未能就医院感染诊断取得共识。对医院感染诊断的共识，就像标准的“度量衡”，能为彼此交流提供“共同语言”。面对此现实，为适应医院感染管理和防控工作的需求，考虑到它和社区感染的诊断并不完全等同，迫切需要对医院感染诊断做较全面、客观、准确并有一定深度，但又相对简要的阐述，注重其实用性与可操作性。总之，要对不同专业背景的医院感染管理专职人员，也对不同专业的临床医护人员完成医院感染病的诊断有所帮助。这是编者编写本书的动机和目的。
本书不是诊断学专著或教科书，对理论方面将不做系统的介绍与讨论，力争能成为一本可随时方便査阅的小型工具（参考）书。本书将努力归纳编者们在长期的临床实践经验，特别是诊断中一再遇到的正反经验。在这一背景下我们开始从不同专业书刊和各种文献上搜集有关资料，包括不少学术团体推荐的指南和向有关专家的求教再加以梳理和归纳，形成初稿后，一方面在本单位有关专业内征求意见，另一方面结合具体病例反复核对与修改后定稿。多数章节至少修改过三四次，有的段落甚至修改过五六次。
本书的读者对象不仅是从事医院感染的专（兼）职人员，还有从事临床工作的医护人员和实验室工作人员，关注医院感染的医院管理人员等。
考虑到读者的专业背景多样，也考虑到本书涉及的专业较多，不得不尽量对医院感染病相关知识做必要的介绍，以弥补一时难以查阅相关知识方面可能遇到的困难。
撰写过程中，我注意到本书的读者可能是不同专业的临床医师，也可能是从不同专业（包括预防医学专业、护理专业、检验专业、药学专业）转行做医院感染管理专职人员，尽可能设想他们在实际工作的需求，介绍一些相关的散见于各类医学书刊的知识及资料，以增强实用性，拓展信息量。
半个多世纪以来，先后发现几十种新发感染性疾病，有的是新产生的耐药菌株造成的感染性疾病，有的是由新发现的病毒性疾病，如法国、美国发现的人类免疫缺陷病毒感染、西非埃博拉河两岸一些村庄发生的埃博拉出血热、马来西亚森美兰州Nipah村发生的尼帕病毒感染，我国发生的SARS冠状病毒感染等，严重威胁了公共卫生安全，不仅给诊断带来了新任务，也给医院感染的预防与控制带来了新的挑战。它们给医院感染诊断提出的新任务，力争在书中有所反映。
面对上述任务，尽管本人花了六年多的时间，做了多方面的努力，但受知识和经验的限制，描述不确切、不全面的地方一定不少，错误或过时的东西确难完全避免，恳请读者批评指正，如果有再版的机会将会补充与纠正。
现对编排的轮廓做简要说明。本书的第一篇即总论，将重点介绍医院感染的基础性的共性知识，为叙述具体的诊断做好准备与铺垫。第二篇全面依《医院感染诊断标准（试行）》叙述各部位医院感染的临床表现与诊断有关的内容，除此诊断标准涉及的病种外，还酌增若干相关的疾病，但视不同疾病的特点、难点而繁简不一，适当略述少量相关背景知识。考虑到叙述和阅读的方便，排列次序与《诊断标准》有所不同。第三篇以重要病原体引起的医院感染为轴心阐述其特点，结合病原学知识并介绍有关的诊断事项，临床内容则比较简要，可和第二篇各章相互呼应。第四篇则介绍与接受不同诊疗措施相关的医院感染特（要）点，着重介绍引起感染的易感或高危因素。第五篇将分别扼要介绍医疗保健人员与实验室工作人员的医院感染特点。最后是附录，包括《医院感染诊断标准（试行）》全文，医院感染相关疾病名词索引，便于日常工作中查阅。
本书在六年多的编写过程中，遇到过不少困难，不断得到其他专业和本专业的专家和同行的指导、建议及鼓励，有些编排和内容取舍就是来自这些指导与建议，当然本书的全体参编者始终从不同角度发挥着各自的优势，可见，本书是群体智慧和经验的汇总，而非少数几个人的创造，在本书即将付印前夕，谨向关注、支持、直接和间接帮助过参编人员的老师和朋友，以及我的家人表示真诚的谢意！汪能平2015年11月于广州第一篇 总论
感染性疾病（infectious diseases），特别是传染病（communicable diseases或contagious diseases），一直是威胁人类健康与生命的重要因素。至今尚未弄清全部和现有感染相关的微生物及其生物学特征，而且不断有新的包括传染病在内的感染性疾病被发现或被认识，因此人类远未彻底揭开其发生、传播、流行及终止的全部环节，更未找到彻底解决防治的方法及措施，社会曾充满对包括传染病在内的感染性疾病的恐惧，使之多少蒙上了一层神秘的色彩。
自设立具有医院萌芽性质的患者收容场所开始，在漫长的历史发展过程中，尽管医院的功能始终在不断完善与发展，并摆脱了唯心主义的桎梏，仍始终未能真正走出被“感染”笼罩的阴影。可见，与时俱进地认识涉及感染的新情况、新挑战，从战略战术上征服感染，仍然是我们当前面临的历史责任。
人类一直面临着感染性疾病的挑战，包括在医疗机构内遇到的对患者及医护人员的挑战。像“新”病原微生物引起的感染，对抗感染药物耐药的病原微生物引起的感染，各类免疫低下者的感染，接受侵入性诊疗后发生的感染，异体器官移植后，应用免疫抑制剂或接受放、化疗后出现的感染等。遵循循证医学原则，对这些感染务必在完成诊断的前提下，有针对性地开展治疗、预防、控制和管理。一、对医院感染基本概念发展过程的简要回顾
在正式讨论医院感染基本概念之前，让我们一起来回顾近代医院的医护人员是如何从若干具体事例中获得启示，并通过正反两方面的经验教训，逐步认识到医院感染的客观存在，以及摸索到一些应对与处理办法，继而借助预防和管理措施来减少医院感染的发生。我们期盼温习其发展过程，对当前认识与理解医院感染及其防控是有积极意义的。
第一件事就是开始注意到医疗用物可传播医院感染：近代医院大概出现在文艺复兴之后，尽管荷兰学者在1676年已观察到微生物，但并不了解其在感染中的作用与地位。而在公元18世纪末，法国巴黎的一所有1000张床位的大医院，只用一块纱布连续为多名患者清洗伤口，导致所有接受伤口清洗的患者均发生了感染。当时通过这一事例至少说明了医疗用物（例如供清洗伤口使用的纱布）起到了传播感染的作用。
第二件事就是观察到隔离可减少医院感染的发生：据记载，在19世纪初，伦敦一所传染病专科医院对传染病患者给予隔离处理，在收治的1080例斑疹伤寒患者中，发生医院感染者为27例，发生率仅为2.5%；而在69所综合医院收治的272例斑疹伤寒患者中，却有71例发生了医院感染，发生率高达26.1%，为前者的9倍以上。此资料说明了“隔离”在减少医院感染中的作用。
第三件事就是产科医院内的产褥热是可以预防的：欧洲医生对产科医院出现产褥热的关注与早期研究，可以视为研究医院感染的开始。1843年，欧洲学者就把产褥热作为一种传染病加以记载，并采取了一些预防措施，使此类感染发生率有所降低。尤其值得注意的是，用漂白粉溶液刷洗双手，取得了明显的预防其传播的效果。可以认为是消毒措施能预防医院感染的起始点。
第四件事就是认识到医院规模越大，发生医院感染的机会越多：关于截肢术后感染与病死之间的关系的调查报告显示，当年此类手术颇多，较易收集到足够的病例。现将Simpson在19世纪的资料简介如下：一组是从11所大医院收集到的2089例接受截肢手术者，有885例因感染死亡，病死率为42.36%；另一组是从394所私人开业医院收集到的2098例接受截肢手术者，有226例因感染死亡，病死率为10.81%；表明大医院因感染后的病死率为私人开业医院的4倍。资料还提供了医院规模大小与因术后感染死亡间的关系。床位在300~600张之间的医院，1/2的截肢者因术后感染死亡，床位在100~300张之间的医院，1/4的截肢者因术后感染死亡，床位在25~100张之间的医院，1/5的截肢者因术后感染死亡，床位不足25张的医院，1/7的截肢者因术后感染死亡，而未住院者仅1/9死亡。
2014年，福建省在116所二级以上医院的一次现患率调查中注意到，医院规模大小和医院感染现患率多少是相关的，≤299张床位的医院医院感染现患率为2.31%（194/8411），而≥900张床位的医院医2院感染现患率为4.45%（807/18 146），经χ检验，差异有统计学意义。
第五件事就是确立了外科手术的无菌原则：1867年，Lister关于外科无菌操作的著名论文发表。根据Lister的无菌原则，在外科手术中，凡与手术伤口接触的器械与物品都必须是灭菌的。而手术者的双手很难做到无菌，随后又有了外科橡胶手套的发明与应用，后者就成为预防感染必不可少的工具。
第六件事就是提出由护士负责医院感染监测的工作：早在19世纪60年代，英国护士F Nightingle建议，建立病房护士应负责记录死于医院感染的病例，并上报的制度。后人尊她为“感染控制的护理先驱”。
现代医院与医院感染相关的简史，读者们比较熟悉，仅罗列大家关注的几点。
第二次世界大战结束后，随着发达国家现代科学技术的发展，为病人能提供较高水平的多样化的医疗保健服务，逐渐形成具有现代医学技术水平、现代设备水平、现代管理水平，和掌握现代医学理论并注重职业道德的医护人员，可称为现代医院。二、现代医院感染面临的挑战
现代医院的出现、发展至逐步普及，医院感染也面临了新的挑战，使医疗质量经受了新的威胁和考验，我们必须去分析、去认识、方有可能采取新理念、新措施去防控、去管理。
首先，不能不讨论抗生素的发现与应用带来的好处及面临的新挑战。抗感染药物开启了对感染性疾病治疗的新篇章，医师们对抗生素的期望值大幅上扬。磺胺类药物是1936年用于临床治疗的，当时用于治疗淋病时，所有淋病奈瑟菌均对磺胺药敏感，疗效极佳。6年后，多数淋病奈瑟菌菌株对磺胺类药物耐药，只好改用刚上市的青霉素。此后，几乎每一种抗生素投入临床后，对原本敏感的细菌都或快或慢地经过了从“敏感（susceptible）”到“耐药（resistance）”的无法回避的过程。对抗生素耐药的细菌，由致病菌逐渐扩展到条件致病菌，细菌由对一种药耐药逐渐发展到对多种药耐药，且耐药程度越来越严重。目前，最重要的耐药细菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、多重耐药的结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。总体上讲，耐药菌株的毒力比敏感菌株强。不仅如此，病毒的耐药现象亦逐渐显现。
目前，耐药现象越来越普遍，已成为全球性公共卫生问题。耐药菌株给医院感染带来的冲击，在部分医务工作者中并没有真正认识到位，表现在合理应用抗生素并未脚踏实地的落实，经常会以名目繁多的“理由”启用抗生素。我们应该看到，长期广泛应用抗生素必然对细菌形成“压力”，其直接结果之一就是耐药性空前恶性膨胀。遏制细菌耐药性，一定要以科学管理与合理应用抗生素作为“切入点”，这是医务人员（包括医院感染管理人员）责无旁贷的历史任务。由耐药菌株引起的医院感染已成为当前现代医院普遍存在的客观事实，预防、治疗、控制与管理它们遇到了新难题。
其次是由于人类寿命的延长，许多老年病、慢性病（如糖尿病、恶性肿瘤、各脏器及免疫功能减退）的增加，众多侵入性诊疗操作（各种穿刺及注射、内镜、动静脉插管、气管插管、导尿管、引流管，介入治疗、血液或腹膜透析等）的广泛应用，进入人体各部位的手术与器官移植、骨髓移植及干细胞移植，损伤免疫系统功能的药物应用频率上升，以及各种抢救措施的成功，延长了病人的存活期。均为医院感染的发生、监测、防控与管理带来了新任务，也必然推动医院感染学向前发展。
自从医院诞生开始，发展到今天的漫长岁月中，随着人类社会的不断进步，包括涉及医学众多学科在内的科学技术的广泛发展，广大卫生工作者在治疗、预防和保健实践中，始终注意挖掘与总结丰富的实践经验，并注意分析与吸取教训。患者在医院里出现感染事件，推动了医院感染（hospital infections，nosocomial infections）这一概念的产生与发展，已逐渐演变成为一门和多种学科有着密切联系的边缘学科，即医院感染学（nosocomiology）。
当前，医院感染学已成为医学领域中具有战略意义的新兴学科，它的形成、充实、拓展和深入，不仅是临床医学与预防医学发展的需求，更是以患者为重点的接受医疗保健服务的广大公众以及医务工作者安全的保证。
医院感染是随着医院的出现而发生的一类感染，它已经成为一个全球性的公共卫生问题，关系到所有接受医疗保健服务人群的健康权益。它与社区感染是有区别的，必须关注它在发病地点上的特殊性。医院感染原本是流行病学领域的术语，随着医疗技术的进步和医疗机构任务的多元化拓展，现代医院十分强调“预防为主”的理念，对医院感染这一概念的认同与需求，已经融入临床医学。
运用医院感染这一理论认识，在医院内怎样预防医院感染的发生，跨越医疗实践中的这一关键性障碍，已成为提高医疗质量和医疗安全的关键环节之一。
随着现代医院和医疗技术的发展，医院感染的特点与内涵也在不断充实与拓展，所涉及的诊断尤其是病原学诊断也发生了极大的变化，使治疗、预防与管理面临新的前所未有的挑战。
早在1986年，我国卫生部（现国家卫生计生委）成立了全国医院感染监测网，覆盖各地134所医院，1989年成立了全国医院感染管理培训基地，这些都是具有前曕性的重要举措。
1989年，卫生部已将医院感染列入医院分级管理评审标准，作为一项重要内容，成为衡量医疗质量和管理水平的重要指标之一。2008年为响应世界卫生组织患者安全联盟发起的“全球患者安全挑战”行动，把“清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求”列为十大安全目标之一。
自2001年卫生部印发《医院感染诊断标准（试行）》以来，陆续颁布了包括《医院感染管理办法》在内的几十部法规性文件，标志着我国对医院感染的管理已逐步向法制化、规范化与标准化方向发展。
当前，对医院感染的科学管理，已是医院管理领域的重要组成部分，也是当前医院建设与发展中的重要课题之一，它关系到医疗质量的持续提高与医疗安全的全程保障，关系到全体患者安全，也关系到医务人员自身的健康利益。它的重要性不仅受到广大临床医务人员的高度关注，而且越来越受到卫生行政部门和各级各类医疗机构的重视。
医院感染学作为一门新兴的学科，它吸纳了临床医学、微生物学、微生态学、检验医学、医学影像学、临床抗感染药物治疗学、流行病学、护理学、医院消毒学和医院管理学的理论与实践经验，并已渗透到医疗机构各个部门各类人员的言行与理念中，推动着各自的日常工作前进。换言之，医院感染学是研究在医院内的一切感染发生背景及其高危因素，并从个体与群体两方面切入，探讨对其控制与管理对策的实践和理论的学科。回顾医院感染学的发展过程，处处都能看到传染病学的踪影，又明显看到不同于传染病学的特点。三、医院感染学和传染病学的区别和联系
传染病学是医院感染学的近缘学科。我们有必要对两门学科加以对比，见表1-0-1。表1-0-1 医院感染学与传染病学的比较
我们首先要研究对医院感染的诊断，并取得令人信服的共识，在展开医院感染预防与控制中自觉遵守与运用，这既是所有医院工作人员的职责与需求，也是医院管理部门，特别是专门从事医院感染管理部门的职责与需求。
第一章 医院感染的基本概念
医院感染是伴随具有收治患者功能的公共场所即各类医疗机构的出现而出现的，随着医疗机构的多样化与规模的扩大，医疗行为从单纯的治疗延伸到预防保健，医疗技术与手段的发展、进步与更新，医疗卫生服务对象的拓展（从患者到全体健康人群），医务工作者们对医院感染的认识越来越深刻，也越来越客观，对它的界定越来越科学。
在讨论医院感染概念前，不妨先复习一下感染的自然过程。所谓自然过程，就是没有干预性治疗及预防条件下感染的发生、发展、转归及结局的过程。除病原体被消灭、定植或处于携带状态，并不出现感染过程外，或出现有临床表现的感染（显性感染），或出现没有临床表现或几乎没有临床表现的感染过程（隐性感染、一过性感染或潜伏感染）。当然，显性感染还有急性、亚急性和慢性之分，其结局有痊愈、留有后遗症、致残或死亡等多种。
现在先阐述医院内发生感染的特定条件是有必要的。医院是一种特殊类型的公共场所，它主要是患者聚集的场所，他们中间既有感染者也有病原微生物携带者，可能以不同方式向外排出或散播，不仅如此，他们又是抵抗力或多或少有所下降的患病者，必然要接受各式各样的诊断及治疗措施，为病原微生物入侵提供了机会。当前，尽管医院方面积极采取了全方位的预防、控制与管理措施，预防和减少了不少医院感染，但仍不可能全面杜绝医院感染的发生。一、对医院感染的定义是不断拓展、深化、更新与完善的。
医院感染的定义是逐步演变而渐趋完善的。1960年的定义是指具有较医院外菌株耐药性更强和毒力更大的微生物引起的，并具有一定发病频率的医院获得性感染。以后注意到，一些对抗生素仍具有敏感性的微生物同样也可引起医院感染，这往往与侵入性操作有关。例如表皮葡萄球菌感染经常与静脉内塑料插管有关，铜绿假单胞菌感染经常与呼吸机湿化瓶有关，这些现象冲击了上述定义。在1970年的定义中，不再强调微生物的种类，规定医院感染是由医院环境中特有的微生物引起的院内感染，以及由侵入性操作引起的感染。以后又注意到，不少具有易感因素患者的医院感染，属于自身感染的范畴，其病原微生物来自患者自身的正常菌群。同时还注意到，一些医院感染的微生物是患者在住院期间获得的，最初呈定植状态，以后再成为引起感染的病原体。于是到了1980年，定义又发生了变化，即“医院感染是发生（或获得）在医院里的一切感染”，己被广泛接受，并基本上沿用至今。
实践表明，目前被广泛接受的医院感染定义，是经过反复推敲与修改过的，表述比较清晰，具有较好的可操作性，对临床工作及对医院感染的预防、控制及管理，均有重要的规范意义。该定义既为医院感染设定了诊断标准，也对它的防、控及管理提供了依据和考核条件。当然这也为进行不同层面的工作经验总结及学术交流提供了基础性尺度。对定义的积极遵守与认真执行，是每一位医护人员（包括从事医院感染的专职人员）的责任。最终必将影响到卫生行政部门对公共卫生政策的制定和不断完善。
医院感染首先是指患者（应该覆盖全体患者，包括在门诊、急诊就诊的患者，重点是住院患者）在医疗机构（除医院外，还包括养老院、护理院等各式各样的医疗机构）这一特殊环境接受医疗、预防保健服务期间获得的感染，而不是进入医疗机构时已经存在的或处于潜伏期然后在医疗机构内发病的感染；也包括在医疗机构住院与门诊期间有明确感染暴露史，但在离开医疗机构后经过合理的潜伏期方发病的感染。所以，全称应该是医院获得性感染（hospital-acquired infections，HAI），而医院感染一词只是它的简称。
对上述定义的内涵可以归纳为三点：第一点是暴露场所一定是医疗机构，即进入医疗机构时并不存在此感染，也不处于该感染的潜伏期；第二点是绝大多数感染是有症状体征的，即有轻重不一的局部感染或全身感染的表现，并证明或推断它们是由某种病原体或（及）其毒素经一定的感染途径引起的，如果发现某种病原体而与当前的表现无关，只能认为是病原体携带状态而不能判定为医院感染；第三点是感染性疾病均有潜伏期，几乎所有细菌性感染都是在入院48小时后发生的。另一方面，某一特定感染者的合理潜伏期，是由病原体的种类并参照宿主的基础状态判定的。例如埃博拉病毒感染的潜伏期在2~21天之间，对收治本病的医护人员中认定的密切接触者，则应自最后一次暴露之日起进行追踪和医学观察21天。
近年一些文献所称医疗保健机构相关性感染（healthcare-associated infections，HCAIs），实质上就是对医院感染更加确切的概括和表述。
世界卫生组织强调，除医院以外的其他医疗机构，如采供血机构、疾病预防控制机构，接受采供血、预防接种和接受其他医疗、保健服务的人员自这些机构获得的感染，也属于医院感染的范畴。
医疗机构工作人员在工作期间发生的感染性疾病，如果符合前述概念与定义，又有明确的职业性暴露史或接触史者，亦属于医院感染的范畴。
我国《医院感染管理办法》指出，从事实验室工作的人员在工作中接触病原体后引起的感染，称为实验室感染或实验室相关感染。实验室发生的感染事故屡有证实与报道。20世纪70年代初，发生过在研究马尔堡病毒的实验室人员及其家属中发生感染事件，涉及10余人，可以视为一次实验室感染暴发事件。英国某实验室的工作人员在用埃博拉病毒感染豚鼠的实验中，在制备豚鼠肝脏匀浆时，不慎被注射针头刺破手指而被该病毒感染。在委内瑞拉马脑炎病毒实验室，工作人员将盛有该病毒的安瓿打破，散发出含马脑炎病毒的气溶胶，导致24位工作人员感染了委内瑞拉马脑炎病毒。在新加坡、我国台湾及大陆，先后发生过SARS病毒的实验室感染。
医源性感染是医源性疾病（iatrogenic disease）的一部分，是指人们在接受医学服务（既包括诊断与治疗，也包括预防及保健）中，因发生病原体传播引起的感染，其内涵完全符合医院感染的定义，在很多情况下几乎可以视为医院感染的同义词。在实际生活中，例如老式接生人员（他们不一定是医护人员）在产妇家庭接生后母子出现的感染，非医务人员登门病人家中为患者注射或针灸后发生的感染；再如对软性隐形眼镜使用者来说，自购角膜接触镜（contact lens）又称隐形镜护理液引起的镰刀菌（它为一种真菌）、卡氏棘阿米巴（Acanthamoeba castellanii，它是一种在水和泥土中生活的可引起眼部感染的常见棘阿米巴属原虫之一）或铜绿假单胞菌角膜炎，镰刀菌感染的表现是角膜溃疡呈污灰色，边缘界限清楚，溃疡周围有卫星状分布的小病灶；棘阿米巴的表现是剧烈眼疼、视物模糊、视力下降、角膜树枝状溃疡、在圆形白浊溃疡周边有白色环围绕，经抗生素治疗无效。据国家食品药品监督管理局（SFDA）通报，在9年（2002—2011年）间就收到角膜接触镜可疑的医疗器械不良事件6113份，但未说明涉及的感染事件具体情况。这几种感染不可以笼统地判定为医院感染，我们把这些行为视为广义的医疗行为，并将它判定为医源性感染更贴切些。可见，并不是任何条件下这两个名词都可以视为同义词的。
发生医源性感染的场所不一定局限于医疗机构，也不一定有医护人员直接参与，它的概念比医院感染宽，在判定医院感染时应予关注。二、把握好医院感染的内涵
从以上阐述中，可以把医院感染的内涵归纳为三个方面。
其一是获得医院感染的场所，必须是医疗机构或医疗保健机构，或者是为医疗保健机构服务的机构，如采供血机构及实验室等。必须注意的是，在医院内存在病原微生物的暴露史，而在出院后发病者，或在转至另一医院后发病者，仍属于医院感染的范畴。但在社区（即不包括医院或各种医疗保健机构）有病原微生暴露史而在医院住院期间发病的感染，不能判定为医院感染。换言之，医院感染是着重研究它的“获得”场所，而不是“发病”场所。
重症监护病房（ICU）是医院的重要组成部分，也是患者获得医院感染的高危场所。据某报2012年12月报道，据比利时埃拉斯姆大学的研究人员的分析，他们以世界范围内近1.4万位入住ICU患者在2007年某日的感染发生情况为研究对象，发现51%的患者存在感染，其中64%的感染在肺部，腹部感染与血流感染亦较常见。还发现，以葡萄球菌属、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为最常见的病原菌。他们强调当天应用抗生素的患者有71%之多，即有20%的患者当日并无感染而接受了抗生素的应用，有可能导致细菌承受了较大的“抗生素压力”。另据从欧洲10国收集的119 699例病例分析（2010年），医院内血流感染与肺部感染不仅延长在重症监护病房的停留时间，也增加死亡率。
其二是发生医院感染的人，除患者这一基本人群外，还包括直接与间接为患者执行诊断、治疗、护理、检验与处理医疗废物等的人，包括医护人员、检验人员、勤杂人员等，这两类人群是医院感染的监管主体。至于患者的陪护者、探视者，甚至到医疗机构参观或学习的人，也曾发生过一些可以判定的医院感染，不过他们因停留在医院的时间过短，或活动范围并不限于医院，往往难以判定其确切感染场所，通常不是医院感染研究的主体。
其三是感染的发生是一个过程，即从对病原微生物的暴露，经过或长或短的合理潜伏期后，最终出现轻重不一的与相关病原微生物对应的临床表现。如被暴露者离开医疗机构时仍处于潜伏期，潜伏期终结方发病者，只要符合医院感染的定义，亦应属于医院感染。
这里必须注意的是，认识医院感染是从关注细菌耐药性开始的，几十年来涉及医院感染的“防、控、管”，始终涵盖着对耐药细菌及其感染的“防、控、管”。文献上经常出现的“多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）”、“泛耐药菌（extensive-drug resistant organism，XDRO）”、“全耐药菌（pan-drug resistant organism，PDRO）”以及所谓“超级细菌（super bags）”等，几乎均与医院感染存在“剪不断，理还乱”的关联。应对细菌耐药性的挑战，包括医院感染专职人员在内的全体医护人员，一定要携手前行，并肩迎战。这将是一场具有历史意义的现实任务。三、诊断医院感染，一定要准确运用和体现内涵（一）以下几种情况不属于医院感染的范畴
1.皮肤和黏膜的开放性伤口，如检出某种病原体，特别是正常微生物群，而无相应感染的临床表现者，只能视为“定植（colonization）”，不属于医院感染。必须强调，任何部位的感染应该是有临床表现的，有检验与（或）检查资料支撑的，最好包括病原学资料的支持。对存在“定植”现象者，应密切观察病情变化，而不可立即判定为感染（包括医院感染），更不必像对待感染一样而启用抗感染药物。但是《医院感染诊断标准（试行）》中有“无症状性菌尿症”一词，其诊断有具体的含义（详见第二篇第六章），务必认真领会和对待。
2.创伤或非生物性因子（如化学因子）刺激产生的炎症表现者，不属于医院感染。
3.新生儿经胎盘获得的（即出生后48小时内发病）感染，如先天性梅毒、先天性单纯疱疹、先天性弓形虫病及先天性水痘等，这些先天性感染不属于医院感染。
4.患者原有的慢性感染（如慢性阑尾炎）在医院内急性发作，亦不属于医院感染。
此外，住院时已存在的感染，在住院期间出现扩散或发生并发症者，若无新的病原微生物参与，就不属于医院感染。（二）下列情况应认定为医院感染
1.对无明确潜伏期的感染，在入院48小时后发生的感染，应认定为医院感染；而对有明确潜伏期的感染，首先是许多传染病，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染，应认定为医院感染。很明显，相当多的医院感染也是有潜伏期的，不过没有传染病那么规律或清晰。
2.本次住院时存在的感染，如直接与上次或此前住院有关，无论是在同一医院或不在同一医院，应认定为医院感染。
3.在原有感染（无论是社区感染，还是医院感染）部位之外出现其他部位的新的感染（已除外脓毒血症（sepsis）、迁徙性病灶），或在原感染部位病原体基础上又分离出新的病原体（已排除污染菌和原来存在的混合感染）的感染，应认定为医院感染。
4.新生儿在医疗机构娩出过程中和出生后获得的感染，如新生儿淋菌性眼炎、新生儿脐炎及都属于医院感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染，应认定为医院感染。另一方面，由原有感染部位自然扩散至邻近组织形成的感染，如肺部感染扩散至胸膜腔、或肝脓肿扩散至胸膜腔形成的胸膜腔感染，不能视为医院感染；若由于诊疗操作（包括手术）促使此种感染扩散者，则属于医院感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染，只要符合医院感染定义，即应认定为医院感染。应该把此类职业性感染划归在医院感染的范畴之内给予监管。但是，不可以将医护人员的任何感染不加分析地均认定为医院感染。在医院实习的各类不同专业的医学生、研究生、进修生、轮转生、护生，亦宜包括广义的医院工作人员之内。
上述有关对医院感染的界定，或多或少带有一定的限定性和相对性，与一般临床诊断不完全相同。
一言以蔽之，首先要把感染与非感染区分开来，其次是要把医院获得性感染与社区获得性感染（community acquired infection，CAI）区分开来。
我们诊断医院感染的目的，并不是单纯考虑医护人员是否采取了妥善的防控措施，也绝非是为了专门追究医院或医院工作人员的过错或失误，而是着眼于从全局、从长远和从实际情况考察所采取“防、控、管”措施及其效果，是否能适应和满足不断提升医疗质量与完善医疗安全的需求。在某种意义上讲，它是一项适应防控医院感染需要的流行病学行为和手段。第二章 医院感染的诊断及其特点
医务人员在诊断医院感染病时，医院感染专（兼）职人员在判断医院感染时，均应依据《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号）规定的原则和标准。发生医院感染病例后由临床医生依法负责报告。各级各类医疗机构均要建立医院感染报告制度。需知对医院感染病的认定与报告，是实施相应管理与预防控制的前提。临床医生一旦对医院感染病作出临床诊断时，就要及时报告，不可以在获得病原学诊断资料之后再作报告，也不可以因缺乏病原学资料否定医院感染病的诊断而不报告。
一些医院感染病是发生在原发病基础之上的感染，其临床表现通常较复杂；还有一些医院感染病是发生在免疫低下条件下的感染，其临床表现往往不典型，例如可无体温升高或无白细胞总数增加等。换言之，要做到早期诊断并不是一件容易的事，延误诊断可能坐失最佳治疗与防控时机。临床医生的责任是根据医院感染病的具体情况及时做好病原学诊断，通过确定其引起感染的病原体，以弥补可能的漏诊、迟诊。一、《医院感染诊断标准（试行）》是判断医院感染的基本文件
掌握与运用《医院感染诊断标准（试行）》要注意几个问题。（一）准确把握诊断标准
我国卫生部（现国家卫生计生委）颁发的这一标准，主要参考国外应用多年的诊断标准，结合我国实际情况制定的。我国各医疗机构的医务人员必须完整、准确地领会、熟练掌握其精髓，并在临床诊断与日常监测中认真执行，所有人员务必做到这一点。它就是一把宽严适度的标尺，既不可漏掉应该诊断的较轻的医院感染病例，也不可把不符合医院感染定义的病例误判为医院感染。《医院感染诊断标准（试行）》“医院感染定义”一节中专文列举“属于”或“不属于”医院感染的几种情况，就是为了体现宽严适度这一原则。（二）科学应用诊断标准
每一项涉及医院感染的疾病，大多包括临床诊断、病原学诊断和说明等三个部分，其中临床诊断是不可缺少的基础，如发现可能涉及某一感染部位的症状与体征等，把直接获得的临床资料尽可能收齐，并关注患病前的基础病，病后接受诊疗（尤其是破坏免疫屏障者、损伤免疫功能者）情况。和社区感染不同的是，应收集与分析发病的高危或易感因素。一些检验项目，包括白细胞总数与分类、血沉、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清（浆）降钙素原（procalcitonin，PCT）等生物标志物，对感染的判定是有一定帮助的，也可作为感染者是否需要抗菌治疗的“理由”之一。
1.血浆C反应蛋白检测
C反应蛋白是由肝细胞在炎症过程中合成的一种急性期蛋白质，它是继发于细胞因子（白介素-1即IL-1、白介素-6即IL-6和（或）前列腺素E即PGE）增高生成的急性期反应物。它是能与肺炎链球菌细胞壁中的C-多糖发生特异性沉淀反应的物质，并能激活补体途径，是全身炎症反应的标志。正常血浆CRP水平小于5mg/L，半衰期19~20小时。肝脏对CRP合成增加的幅度与持续时间，和组织损伤的程度呈正相关。
C反应蛋白虽然属于敏感的炎症标志物，但不具有特异性，检验结果可显示是否有炎症存在。它不仅在感染性疾病（如链球菌感染、化脓性感染、血流感染、感染性心内膜炎、肺部感染、急性肾盂肾炎、肝脓肿、胆道感染等）时升高，某些心血管疾病（如冠心病、心肌梗死）、消化系统疾病（如肝硬化）、风湿性疾病（如系统性红斑狼疮）、代谢综合征（如糖尿病）和包括多发性骨髓瘤在内的恶性肿瘤（如肝癌）等非感染性疾病患者的血浆CRP水平亦可增高。
当受感染（急性炎症）因素刺激后，患者血CRP水平在病后5~8小时即见迅速升高，24小时内峰值可为正常值的几十倍到几百倍，至2~5日达最高峰。
有材料表明，急性感染早期CRP呈现较好的敏感性。初步表明，细菌性感染时CRP上升比病毒性感染明显，或有一定鉴别价值。一般地说，CRP水平增高的程度，与细菌性感染的严重程度呈正相关。若为感染引起者，在感染获得控制后，CRP可在24~48小时内迅速下降，约1周内恢复正常。当CRP恢复到正常水平，表明炎症破坏过程已终止。这一消长特点，可为抗生素的应用和评估疗效提供参考。有人报道，当应用抗生素24小时后，CRP水平下降明显，可视为感染开始得到控制。
对细菌感染性疾病来说，白细胞总数增加稍早于CRP值升高，但比CRP先恢复正常。
尿液CRP测定可用于协助尿路感染的诊断。
2.血浆降钙素原检测
降钙素原是无激素活性降钙素的前肽物质，后者主要是甲状腺C细胞分泌的，肺或肠道的神经内分泌细胞也可少量分泌。当处于全身性感染时，在内毒素刺激、诱导下，全身各脏器均可分泌PCT，并直接入血，PCT水平迅速上升，而不分解为降钙素。它是由116个氨基酸组成的，分子量为14.5kDa的糖蛋白。半衰期为20~24小时以上。
健康人血浆PCT含量极低（<0.05ng/ml），当大于0.5ng/ml时被认为是感染性疾病的诊断“阈值”。介于0.05~0.5ng/ml时，表明患者无或轻度全身炎症反应，建议查找感染或其他导致PCT增高的病因；介于0.5~2ng/ml提示中度全身炎症反应，可能存在感染，也可能是严重创伤、大型手术、心源性休克等情况；介于2~10ng/ml，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克；当≥10ng/ml时，几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，常伴有器官功能衰竭。
学者们还发现，肝脏在TNF-α或IL-6刺激下可合成并分泌大量降钙素原，中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症介质刺激后也参与降钙素原的释放。降钙素原被认为是脓毒症、感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）最具有预警诊断价值的生物标志物之一。它对细菌性感染与病毒性感染可发挥辅助性鉴别诊断的作用，已被认为是一项相对特异的实验室指标，在局部感染、病毒性感染、慢性非特异性炎症、自身免疫性疾病、癌性发热等疾病时，其浓度并不增加或仅轻微增加，或一过性升高（例如非感染性疾病引起的炎症反应），进行过有效抗细菌性感染治疗后亦不增加。如急性感染患者的PCT值<0.1 ng/ml时，应首先考虑病毒性感染。真菌性感染与寄生虫感染时，血浆PCT亦见升高。
在细菌性感染时，细菌内毒素诱发TNF-α或IL-1β，促进降钙素原表达。可是在病毒性感染时，病毒诱发TFN-γ则抑制降钙素原表达。
降钙素原在重症细菌性感染早期（病后3~6小时）即可升高，在12小时前后达到峰值，并随病情进展与缓解而升降，不仅有助于提高早期诊断率，还可成为监控病情的指标之一。例如其浓度持续上升，或下降后又重新升高，表示感染并未获得控制。当患者血清持续高浓度的降钙素原水平时，则与疾病预后不良高度一致。如其浓度<0.25ng/ml，应认为尚无全身性细菌性感染。有文献报道，测定降钙素原水平对一时难以辨认细菌来源的婴儿细菌性感染的诊断有帮助。目前，多把降钙素原视为感染生物标志物。
临床实验研究发现，降钙素原与感染严重程度的相关性明显高于C反应蛋白，例如严重脓毒症和脓毒性休克患者的PCT浓度为5~500ng/ml。
2012年美囯危重病医学会在脓毒症指南中建议，对无感染证据且PCT水平较低的患者，临床医师可根据PCT水平停止经验性抗生素的应用。
降钙素原和多数生物标志物不同，不会受非甾体类抗炎药或糖皮质激素使用的影响。可是，缺血性肠病、肺水肿、无菌性或化学性急性胰腺炎等，也可能导致PCT水平升高。对晚期肾病患者来说，由于对PCT的清除率降低，此类患者如发生细菌感染，则不能用PCT检测协助诊断和评价疗效。
总之，降钙素原作为全身性细菌感染的生物标志物，具有较高的灵敏度和相对的特异度。检测降钙素原可用于协助细菌性感染早期诊断，改善细菌感染/脓毒症诊断的准确性，有助于疾病严重程度与预后的评估，可以帮助医师们制订抗感染治疗计划，并能较快速地反映抗生素的治疗效果。但是，以上评价是在免疫功能正常的患者中应用形成的，全面评价尚需积累更多的信息。
不过，出生后的最初2天，PCT存在生理性升高（2~21ng/ml），在诊断时应予注意。假阳性还见于肾功能不全、长时间循环衰竭、多器官功能衰竭、创伤或手术、中暑等。（三）应用标准要与时俱进
尽管《医院感染诊断标准（试行）》所有文字表述是清楚的，有些内容的表述仍较原则，必须结合病人实际情况去理解。诊断标准是一个完整的组成，不可偏重某一部分，例如当前忽视或未能获得病原学诊断者仍比较常见，甚至有强调因缺乏实现病原学诊断的条件而否定医院感染相关诊断，这不利于对它进行有效的管理，当然是不正确的。对“说明”也应该准确掌握，以下呼吸道感染为例，其中“说明”中第3点指出：“病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明”，当前大约只有半数医务人员与专职人员达到此要求。
由于《诊断标准》已颁布多年，又是试行标准，有些目前常用的有关医院感染疾病的名称与诊断标准并未全部纳入，就应该根据定义在监测与管理中适时对诊断名称作必要的延伸、补充或修正，不可以因无相关名称而不予认定、报告与监管。例如呼吸机相关性肺炎、导管相关（性）血流感染（标准中只有“血管相关性感染”）、导管相关（性）尿路感染、内镜相关性感染、透析相关性感染、介入手术相关性感染等均是。有的部分（例如“口腔”、“其他部位”部分）描述较原则，在实际工作中亦较难执行。
依据实际情况细化标准中表述尚待完善的内容：如《诊断标准》中有些名称表述，现在看来不一定十分准确，例如在“腹部和消化道系统”中的病毒性肝炎，如果把主要病变部位肝脏作为分类依据可以接受，假如考虑到传播途径就不怎么贴切，因为甲型与戊型病毒性肝炎是经由肠道传播的，而乙型、丙型与丁型病毒性肝炎则主要是经由血液-体液传播的，从医院感染管理与控制的角度审视就应酌情处理，至少不宜笼统称为病毒性肝炎而要加上病毒型别，否则不利于管理与控制。
关于传染病的医院感染，多数病毒性传染病已放在“其他部位”一栏，却未列出像可经血液传播的艾滋病等，也未列出细菌性传染病与其他病原微生物引起的传染病怎么分类，有的文献报道与专业书刊中不得不把医院内肺结核放到呼吸系统。其他可能引起医院感染的传染病并不少，不可能一一列出（详见第二篇第一章），在本诊断标准未作修正前，也只能放在其他部位或专职人员个人依具体情况酌情处理。二、运用潜伏期协助判断医院感染（一）入院时已存在的感染
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