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发布时间:2020-06-16 02:29:13

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作者:王端义

出版社:中国中医药出版社

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遗精与阳痿

遗精与阳痿试读:

内容提要

中医“遗精、阳痿”,在现代医学之多系统疾病中均可见到,尤其在性神经衰弱、精神刺激和气候环境改变等因素中为多见。

本书集中西医为一体,融古今治疗手段为一炉,系统、全面、详细地论述了这些疾病的病因病理,临床表现、诊断与鉴别诊断,介绍了中药,西药,针灸、按摩、理疗、单验方,气功心理等多种治疗方法,具有体例新颖,思路开阔,方法多样,资料全面,实用性强等特点,可供城乡各级临床医师、医学院校学生和广大医学爱好者使用参考。前  言

30多年来,中西医结合工作在临床和基础研究方面都取得了可喜的成就,逐渐形成了以宏观辨证和微观辨证相结合,中医辨证和西医辨病相结合为特色的新的临床思维体系,促进了诊疗水平的提高,开创了我国临床医学的新局面。为了总结、反映、推广和普及当代中西医结合研究成果、促进中西医结合学术的发展,进一步提高临床诊疗水平,我们特组织编写了这套《实用中西医结合证治丛书》,首次出版发行的有《遗精与阳痿》、《消渴》、《心痛与心悸》、《中风》、《癫狂痫》、《紫癜》、《头痛》、《水肿》、《痿证》、《胁痛》等10个分册,约100余万字。

为了充分体现“启迪临床思维,提高临床疗效”的基本编写宗旨,编委会和全体作者力图使本套丛书反映以下特色:

1.各分册书名中突出中医病名,在书中医病名之下,简明扼要地陈述所涉及到的西医疾病的范围。

2.为了让广大读者在阅读全书之前,了解中医药在治疗本病(包括所含的各种西医疾病)时所具有的长处及其未来发展趋势,故在“概述”之后,列“中西医结合治疗本病的优势与前景”一节,它既是对近年来中医和中西医结合研究成果的总结,也是对这些研究之未来动向的展望。从而使读者既能看到昨天,又能立足今天,放眼明天,以增强中西医结合的信心和决心。

3.临床诊疗思路的正确与否,是一个临床医生诊治疾病、提高疗效的关键。思路不对,则诊治必误;思路不广,则疑难之症难除。故本丛书将“临床诊疗思路”独立成章,以便强调诊疗思路的重要性,引起读者的重视。“思路”虽为“管见”,但对作者而言,旨在抛砖引玉;对读者而言,则可借为“他山之石”。

4.为了体现中西医结合之特色,在“中西医结合辨病论治”的“西医治疗”之后,又设有“分型论治”。对西医疾病按中医理论进行分型治疗,这是多年来中西医结合临床探索的产物。

5.在对每个疾病西医进行中药、西药的论治之后,各分册又根据不同疾病治疗的需要,广泛搜集了与传统中医和现代医学相关的其它疗法,如针灸、气功、按摩、饮食、单验方、心理、音乐等等,在治疗手段上力求博采众家,各取所长。

6.各分册之后,附有相关的“常用中药方剂研究”,既为读者提供丰富的信息,又能使读者保存部分重要资料。

纵观全书,从宏观到微观,从辨证到辨病,从中西药疗法到其他疗法,从理论探索到临床经验介绍,从传统认识到现代研究,无一不在阐述之中。因而既形成了一整套辨证论治、辨病论治、多法论治、全面结合、综合防治体系,又体现了目前我国中医、西医、中西医结合同时并举的现状和未来发展趋势。

经过全国诸省市医道同仁的共同努力,我国第一套《实用中西医结合证治丛书》终于完成了编著工作。由于我们水平有限,书中难免存在着缺点和错误,敬祈广大读者提出宝贵意见,以便今后编写其他分册或再版时修订改正。编委会1992.10.10概  述

遗精为男性性功能障碍疾病之一,现代医学的慢性前列腺炎、精囊炎、外生殖器炎症(如包皮炎、尿道炎)以及神经衰弱等常可见本证。

阳痿为男科最常见的疾病之一,是临床上最常见的一种性功能障碍。现代医学男子性功能障碍中的“阳痿”与本病相似。遗  精

遗精系指在非性交或手淫的情况下发生的一种射精活动,是未婚男子常见的生理现象。其频度个体之间差异较大,可从一两个星期一次到四五个星期一次不等。若遗精次数频繁(一周数次或一夜数次),并出现全身症状(头晕、乏力、腰痠、心慌、精神不振、失眠多梦等),或在有规律的性生活之下经常出现遗精,以及在非性活动时的思维及接触就出现遗精则是病理现象。现代医学认为本病多与神经衰弱、慢性前列腺炎、精囊炎以及外生殖器炎症有关。

本病有梦遗和滑精之分,前者是在睡眠状态下做梦时发生,后者是在清醒状态下发生。张景岳云:“梦遗滑精,总皆失精之病,虽其症有不同,而所致之本则一。”本病在《内经》中称为精时自下,如《灵枢.本神》曰:“骨酸痿厥,精时自下。”在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中就已有“梦失精”的记载。《普济本事方·卷三·膀胱疝气小肠精漏》正式提出了梦遗的名称:“梦遗有数种,下元虚惫,精不禁者,宜服茴香丸……”,《丹溪心法·遗精》所云精滑与滑精类同,“精滑专主湿热,黄柏、知母降火;牡蛎粉、蛤粉燥湿。”滑精之严重者称为白淫。如《证治要诀·遗精》说:“甚至耳闻目见,其精即出,名曰白淫”。可见古代医家对遗精的概念已有了明确的认识。阳  痿

阳痿是指已婚男子,由于虚损、肝郁、惊恐、湿热或瘀血等原因,致使宗筋失养而弛纵,引起的阴茎痿弱不起、临房举而不坚的病证。

本病与现代医学男子性功能障碍中的“阳痿”相似,既包括精神性所致的阳痿,也包括由器质性病变如生殖器疾患、糖尿病等内科神经系统、内分泌疾患继发的阳痿,以及药物、手术后所致的阳痿。

阳痿一病,《内经》称为“阴痿”“宗筋弛纵”。如《灵枢·邪气脏腑病形》曰“肾脉……大甚为阴痿”。《灵枢·经筋》“足厥阴之筋……其病,足大指支内踝之前痛,内辅痛,阴股痛转筋,阴器不用,伤于内则不起”,“经筋之病,热则筋弛纵不收,阴痿不用”。《素问·痿论》曰:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵”。《灵枢·五音五味》对宗筋有所指,“宦者去其宗筋,伤其冲筋,血泻不复……”。从《灵枢·五音五味》一段文来看,宗筋是指前阴,故“宗筋弛纵”也可认为指阳痿。明朝以前,历代医家对此病病名多从《内经》。直到明代张景岳,才正式用阳痿为本病病名。《景岳全书·杂证谟卷三十二阳痿》,即论述本病的专篇。并指出,“阴痿者,阳不举也”“凡男子阳痿不起,多由命门火衰……”,正式以阳痿为本病病名。(一)中西医结合治疗本病的优势与前景

自古以来,祖国医学对遗精一病的诊疗积累了丰富的经验。晚近,中医和中西医结合工作者也在这方面做了大量工作,使遗精病的治疗更具特色,显示出较明显的优越性:①将遗精一症与全身症状结合起来,综合调理,并非单纯于收涩止遗。因人、因时、因地制宜。如肝郁之人宜舒肝,阴虚体质当育阴;春夏宜养阳,秋冬可养阴;南方重湿热,北方多燥寒,治有地域之异。②辨病施治,据症加减,根据导致遗精疾病不同和兼症差异进行加减治疗,对某些急性炎症所致遗精的治疗中药虽逊于西医,但仍有较好疗效。对某些慢性炎症引起的遗精,中药占有明显优势。③治疗形式、方法多种多样,内服、外用、食疗诸法各有特色,并互相补充,已认识到心神、情志与本病的关系,并能配合心理疗法治疗本病。其不足之处在于治疗途径和剂型的单一化,口服汤药较为不便,病人较难接受。尽管如此,应当看到,中医对本病的治疗优势是明显的,前景是乐观的。中药剂型的改革将更有利于疾病的治疗,如片剂、胶囊等,服用方便,适于慢性病的治疗;肛门给药、肌肉注射等可以使药物充分吸收,提高病灶周围的药物浓度,增强疗效。此外普及性知识的教育,加强中医心理门诊、咨询、治疗也是防治本病的有效措施。

中医对阳痿的诊疗也有2000多年的历史,积累了完整的理论和丰富的治疗经验,近10年来对本病的研究更有很大的发展。从对中西医诊疗的特点上对比可看出,中医对本病诊疗的优势为:① 强调辨证论治,重视个体差异,因人、因时、因地制宜,根据每个人由于机体反应不同表现出的证候的不同来辨证论治,使治疗方法更切合病人实际。②病辨和辨证相结合,再结合现代医学对阳痿的病因认识,对精神性阳痿和不同疾病造成的阳痿分别按照病因及原发病,结合中医的辨证论治治疗,因而提高了疗效。③重视病人的情志因素,注意疏导病人,使病人建立起战胜疾病的信心。④治疗方法多样化,既有中药内服,又有外敷、外擦、外洗。既有药物治疗,又有针灸、按摩、气功、食疗等法。⑤由于上述优点,所以中医治疗阳痿特别是精神性阳痿疗效明显优于西医。中医治疗阳痿不足之处:① 在区分精神性阳痿还是器质性阳痿上诊断手段不如西医。② 对器质性阳痿中一部分需手术解决的疾病上不如西医。

近10年来中医男科发展较快,对阳痿论述和诊治报道也明显增多。1987年起全国召开了多次中医男科学学术会议,陆续出版了许多专科专病书籍,对本病的治疗都有所促进。过去在我国,由于受多年封建意识禁锢,“性”的问题一向被视为禁区,阳痿患者也往往难于启齿,不愿去医院治疗,这种情况近年来才有所改变。

今后应大力开展中西医结合,加强对阳痿病人的病因检查,对器质性病人配合原发病的治疗,对精神性阳痿加强性知识教育,解除各方面的思想负担。提倡夫妻配合治疗。在辨证论治中精益求精,认真辨证求因,审因论治,重视一些少见证型的辨治;在方法方面提倡内服、外用药结合、针灸按摩、气功、药物结合,以期提高疗效;在研究和报道方面、应对所治病人分清精神性、器质性。要有对照组,要设一定的客观指标,以加强其可比性。(二)临床诊疗思路1.遗精

遗精病的诊疗思路包括诊断思路和治疗思路,以治疗思路最为关键,其诊疗思路可以从以下几个方面展开。(1)从遗精发生频次、程度、有无全身兼证来判断生理性和病理性遗精。根据遗精发生的年龄(即已婚还是未婚)可以指导遗精病的诊断和治疗。本病以未婚青年发病较多,青少年正值青春发育之期,又为求学深造时代,情窦初开,欲念扰心;曲运神机,劳心攻研。故临床以心肾不交、心脾两虚为多见,治疗宜交通心肾、补益心脾,尚有众多青年,缺乏生理常识,常以手淫泄欲、往往不能自控,以致懊悔自责,恶性循环,影响身心健康,故其治疗当以心理治疗为先,耐心解释开导,端正性的意识,宣传普及性的知识,树立战胜疾病的信心,帮助其戒除手淫恶习,比单纯药物治疗尤显重要。若已婚青年,遗精出现在有规律的性生活之后,往往与纵欲或素禀不足有关,由慢性前列腺炎引起者亦颇多见。往往以肾气不固或阴虚湿热型较多见,治应益肾固摄,育阴清热化湿,并积极治疗原发病。(2)详细询问病史。有无性交不洁史,忍精不泄史,性生活的频度等,理化检查,如尿常规,前列腺有关检查可以协助诊断遗精之原始病因。经常性的性冲动,但不能性生活,或在射精之前中断性交,使不射精,如此反复,就会引起前列腺的慢性充血,这类患者大多有神经衰弱的症状,精神比较紧张,首先需要医生耐心细致地作病人的思想工作,消除病人对疾病的不正确看法,如神经衰弱症状严重者可服用一些镇静剂,中药应以养心安神为主,纠正不正常的性欲思想、过多的性交及不正常的性行为,做到有规律的性交,禁止饮酒和刺激性饮食。如为慢性细菌性前列腺炎引起者,可中西医结合治疗,用西药抗生素治疗或控制,或辨病专方治疗,如前列康、前列腺丸等。(3)依据体质强弱、舌脉症状、梦遗滑泄,判断疾病新久虚实轻重。据症求因,审因论治按不同证型分而治之、虚则补之、实则泻之、或补泻兼施。以辨证治疗为主,结合辨病专方专药;药物治疗为主,辅以多种疗法,如针灸按摩、气功、饮食、心理等疗法。(4)治疗途径除汤药内服外,可考虑多种方法、多种途径。如由外生殖器炎症(龟头炎、包皮炎等)引起者,可用中药煎剂外洗。如由前列腺疾病引起者,由于口服药物,前列腺病灶局部药物浓度不高而影响疗效,故应积极开发新的途径,如前列腺局部按摩(可人工进行,亦可用电动按摩器);可将药物制成注射药液,或直接注射前列腺,或注入输精管,这样药物吸收充分,病所局部药物浓度较高,疗效较好。由神经衰弱、大脑皮层持续存在兴奋灶所致者,可采用药枕、药物外敷等疗法。(5)防治结合:医院、家庭、社会相互配合,未病以宣传防病为主,尤其是青少年患者,既病以防变为要,以防阳萎早泄、虚劳的发生、愈后重视调护以防复发,同时应加强自身文化修养、积极锻炼身体,使体健而病自除。2.阳痿(1)首先根据阳痿的定义、诊断标准,确定为本病,排除早泄阴缩等病。(2)通过病史、体格检查、实验室检查,分清是精神性阳痿还是器质性阳痿中的哪种疾病引起来的。因过去一般认为绝大多数是由于精神或心理因素造成的,而现在随着研究的深入,发现有30~50%是器质性病变所致,或精神性器质性综合影响,所以,明确诊断,找出器质器疾病的原发病灶,对提高阳痿的治疗效果有重要意义。特别是酒精中毒、药物影响、动脉供血不足等原因引起的、经过一定的治疗措施或中西医结合方法是可以明显地提高疗效。同时明确西医诊断,也可采用西医思路中医治疗的方法来提高疗效。如动脉供血不足原因所致者,可考虑根据西医扩张血管的原则,给予行气活血或补气活血等法常可改善供血而提高疗效。再如有前列腺炎、阴茎皮肤感染等影响而致阳痿者,常可根据西医控制炎症的思路用清下焦湿热,或清热解毒,或配适当活血化瘀(改善血液循环,促进炎症消退)等法而获良效。也就是所谓的辨证和辨病结合、用西医的思路中西医结合的方法来提高疗效。遗精临床诊疗思路示意图(3)找出发病的原因诱因,家庭夫妻和睦情况,性生活情况。这一点对阳痿病人的诊断和治疗都很重要,对一些难于启齿的病人要做好工作,保证为病人保密,以使其讲出真实情况有针对性地进行心理治疗。(4)根据症状、脉象、舌象、体质情况,病程新久分出虚实轻重。(5)据病人四诊情况、辨证论治分清是哪个证型,然后定出治则方药。(6)辨病与辨证相结合,对阳痿的有效药物与辨证论治相结合。(7)药物治疗必须与心理因素相结合。因为在阳痿中精神性阳痿占一多半,在器质性阳痿中有一大部分也伴有精神因素,所以心理治疗更显得重要,许多病人在一次性交失败后就错误地认为自己丧失了性交能力,或害怕性交失败,特别是在女方不谅解,不配合或感情不很融洽时更加重了病情,所以耐心解释、讲解性知识十分必要,最好能让夫妻双方都来医院,由医生讲解,一定要妻子也明白病的原因和治疗方案,要妻子能体贴和谅解丈夫,配合其治疗。这种心理治疗再配合药物治疗可使药物治疗效果大为提高,对某些病人来说甚至心理治疗比药物治疗更重要。(8)用药途径:口服汤剂、丸剂、散剂;外用敷贴法、擦剂、洗剂、栓剂;穴位注射等。近几年来,对外治法特别是擦剂、洗剂应用逐渐增多。擦剂、洗剂都是局部用药,在局部吸收以后能更快、更直接地起到效果,特别对于精神性阳痿或轻度、中度阳痿更容易有明显效果。(9)中西药物治疗与针灸、按摩、气功、食疗、单方验方相结合。针灸治疗阳痿、疗效较显著,特别对精神性阳痿,效果更好。患者或其家属亦可自我按摩,不需整天去医院,对轻、中度患者,特别是精神性阳痿效果明显,可作为主要疗法或辅助疗法,不但可治疗阳痿,对中年人预防阳痿的发生也有好处,值得推广。

(10)治疗与调护、预防相结合。阳痿临床诊疗思路示意图一、病因病机(一)遗精1.心火妄动、心肾不交

心属离火,肾属坎水。在正常情况下,人之心阳应下交于肾,以温肾水;肾阴应上济于心,以养心火。若人欲念太过或心为物所惑,则使心火亢盛,不能下交于肾;性生活过频又使肾阴亏于下,不能上济于心,心火无所制,则可导致心肾不交,过旺之心火扰动精室,则使肾精不得固藏而遗精频作。2.厚味醇酒,湿热乘袭

饮食不节,醇酒厚味,损伤脾胃,酿湿生热,蕴痰化火湿热痰火流注于下,精室被扰,因而精液外遗。《张氏医通》曾指出:“脾胃湿热之人及饮食厚味太过,与酒客辈,痰火为殃,多致不梦而遗泄”。若湿热流注肝脉,疏泄失度,亦可导致遗精。3.情志不遂,郁火扰精

肝脉绕阴器,肾脉上贯肝膈。若情志不遂,肝失条达,气郁化火,扰动精室,则致遗精。4.劳心思虑,心脾两虚

伏案攻研,曲运神机,思虑太过,劳伤心脾;或劳倦太过,脾气不足,脾虚气弱,气不摄精而致遗精。5.恣情纵欲,肾阴不足

少年无知,频犯手淫;或青年早婚,房室过度;或久病及肾,恣情纵欲,以致阴精亏耗,虚火妄动,扰及精室,失其闭藏之职,导致精液外泄。6.肾精虚损,精关不固

先天不足,禀赋素亏,加之房室不节,频犯手淫,或久遗失治,导致肾精亏耗,阴损及阳,肾阳不足,精关失固,闭藏失职,以致精液滑泄。(二)阳痿1.肝气郁结

情志不遂,郁怒伤肝;或所思不遂,所愿不得;或肺气太过,克伤肝木等,使肝气郁结,肝失疏泄,木失条达,宗筋疲而不用,而致阳痿。即《灵枢·经筋》云:“足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跗上廉……上腘内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,挟肾,属肝,络胆……”之意。2.肝胆湿热

过食肥甘厚味,酿湿生热;或湿热之邪外侵,阻滞中焦;或肝旺克脾,肝郁化火,脾虚生湿,湿热交蒸;或寒湿内郁,郁久化热,湿热中阻,郁蒸肝胆,伤及宗筋,致使宗筋驰纵不收,而导致阳痿。正如《灵枢·经筋》所云:“热则筋弛纵不收,阴痿不用”。3.命门火衰

先天不足,发育不良;或后天脾阳虚衰,累及肾阳;或房事不节,恣情纵欲,肾精亏虚,精不化阳;或外寒直中,伤及肾阳,则命门火衰,精气虚冷,阳事不振,而渐成阳痿。如《济生方·虚损》所说:“五劳七伤真阳衰惫……阳事不举”。4.惊恐伤肾

突遭惊吓,或乍视恶物,或房事之时,突发意外,卒受惊恐,恐则气下,肾气受伤,遂成阳痿。也即张景岳所称:“阳旺之时,忽有惊恐,则阳道立痿,亦其验也。”5.脾肾阳虚

先天不足;或脾肾久病,耗气伤阳;或久泻久痢;或水邪久踞,以致肾阳虚衰不能温养脾阳;或脾阳久虚不能充养肾阳,终则脾肾阳气俱伤,阳事不兴,而渐成阳痿。6.心脾两亏

病久失调,或劳倦过度,或思虑忧伤,或慢性出血,气随血脱,导致后天乏源,宗筋失养而致阳痿,正如《景岳全书·阳痿》篇所说:“凡思虑焦劳忧郁太过者,多致阳痿。盖阳明总宗筋之会……若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣。”7.肝肾阴虚

久病失调、房室不节、使肾阴不足,而肾阴虚,则不能上滋肝木,使肝阴亦虚;或情志内伤,导致肝阴虚,则累及肾阴,终至肝肾阴虚,不能濡养,宗筋痿软,阳事不振,而成阳痿。8.心肾不交

正常状态下,水火互济,“心肾相交”。但因久病伤阴,或房劳不节,或思虑太过,情志郁而化火,致使肾水不足,心火失济,则心阳偏亢;或心火独炽,下汲肾水,耗伤肾阴,均可形成心肾不交,宗筋失养,阳事不用,而阳痿。9.气血不足

久病不愈,或营养不良,或劳倦过度,使气虚不能生血,或血虚无以化气,以致气血两虚,不能濡养,宗筋弛缓,阳事不振,而致阳痿。10.寒滞肝脉

天寒地冻,或同房后受凉,寒邪入侵足厥阴之经脉,肝气不畅,络脉痹阻,宗筋收引,阳事不举而成阳痿。11.气滞血瘀

情志不舒,肝气郁结;或阳气虚弱,温运无力,致气机郁滞,疏泄不利,血的运行受阻而致血瘀。另寒入于脉,血为之凝涩不行;热入营血,血热互结,血为之瘀结;气虚无力运血,血行不畅;外伤损伤血络,血瘀内停等,均可导致血瘀。反过来,血瘀又阻滞气机的运行,又可产生气滞。气滞血瘀,肝经阻滞,宗筋失于充养,而致阳事不举,渐成阳痿。12.痰湿下注

气候潮湿,或涉水淋雨,或居处潮湿,湿邪从外侵入人体。另一方面,又因外感六淫,或饮食不节及七情内伤等,使肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,湿从内生,聚湿而生痰,痰湿下注,阻滞肝经,气血运行不畅,宗筋失养,同时湿性粘滞,阳气郁遏不伸,而致阳痿。13.痰热内扰

思虑郁怒,七情过极,气郁化火,炼液为痰,痰热内盛;或外感热邪,热灼津液,煎熬为痰,热痰内结;或各种病因使湿邪内生,聚湿为痰,痰湿郁久化热,痰热内壅。痰热内扰,薰蒸宗筋,宗筋弛缓不收,而致阳痿。14.寒湿内困

素体脾胃阳虚,或病后脾阳受伤,湿从寒化,寒湿内困,宗筋收引粘滞而不利,阳道不振,渐成阳痿。二、辨证论治(一)遗精1.心肾不交

症状:多有梦而遗,精神疲倦,头昏心悸,虚烦少寐,乏力健忘,小便短黄、舌红,脉细数。

病机分析:君水亢盛,心阴暗耗,心火不能下交于肾,肾水不能上济于心,水亏火旺,扰动精室,故精液走泄。心阴不足,精亏营虚则失明健忘,心悸乏力,头昏健忘,心火移于小肠故小便短黄,舌红、脉细数均因心营被耗,阴血不足之象。

治法:清心滋肾,交通心肾。

方药:黄连清心饮合封髓丹加减。生地15克,当归10克,太子参10克,茯神10克,枣仁10克,炙远志5克,莲须5克,黄柏5克,黄连5克,砂仁(后下)3克。

加减:肾阴虚较甚者,加云参、麦冬各12克、山萸肉6克、熟地15克。日久难止者加煅牡蛎、金樱子各15克收涩固精。兼肾气虚者见面色白、短气、腰酸膝冷、舌淡苔白等,加沙苑子9克,金樱子、芡实各15克,仙灵脾15克。

注意事项:此类患者要特别注意调摄心神,排除杂念,勿长用固涩补精等治肾之法。

病案举例:黄×,25岁,过劳心神,梦扰眠差,神惑精泄,甚则频作;伴精神萎靡、乏力,腰部酸胀,偶觉心慌,舌红苔薄,脉弦细数(心率122次/分),证属阴虚火旺,心肾不交,治宜滋肾降火、安神固精为法。处方:黄柏、生地、泽泻各12克,山茱萸6克,山药30克,芡实20克,金樱子15克,知母、茯苓、五味子、丹皮各9克。复诊,服药5剂,仅遗精1次,余症亦觉好转,心率96次/分。改黄柏6克,再服5剂。半年随访,遗精已愈。2.湿热下注

症状:遗精难止,或小便时精液流出,口苦或渴不多饮,小便黄赤不爽或见混浊,尿有余沥,心烦少寐,舌质红,苔黄厚腻,脉濡数或滑数。

病机分析:湿热下注,扰动精室,封藏失职,发生遗精,或尿时精出,湿热流注下焦,则小便黄赤,热涩不爽;舌脉为湿热之象。

治法:清热利湿。

方药:萆薢分清饮加减。萆薢、茯苓、车前子、白术、木通、泽泻、石菖蒲、丹参各10克,黄柏6克,莲子心3克。若阴虚湿热者用知柏地黄汤合猪肚丸加减。知母、黄柏各9克,生地15克,丹皮9克,炒山药12克,茯苓、山茱萸、泽泻各9克,炒白术、苦参各12克,生牡蛎15克。

加减:病久肾亏,加山药、菟丝子各15克补肾益精;湿热毒邪内蕴、尿时不爽,小腹胀痛,加败酱草、蒲公英、大血藤各20克,活血解毒;若肝火偏旺,目赤口苦,茎中痒痛,脉弦滑,加龙胆草、山栀等。

注意事项:一是本型遗精不能早投固涩之品,二是病因中焦,脾胃失运,湿热内生,治要健脾升清,不可过用苦寒碍胃。

病案举例:龙××,男,30岁,已婚。遗精2年,时轻时重。1月前服温肾固涩后,遗精频作,每夜1~2次,鼻出热气,咽喉作痛,大便溏泄,肛门灼热,腹满纳少,口苦口渴,舌红生点,苔黄厚滑。证属湿热下注,扰乱精室而致遗精。法宜清热祛湿、和胃解毒。用萆柏苓术煎去苍术,加银花、连翘、丹参各12克,麦芽9克,服8剂后,遗精2夜1次,喉痛大减,胃纳稍增,口微苦,舌质红,苔黄滑,脉弦略数。原方去通草,加苡仁12克,益脾渗湿,续进6剂,遗精已止。3.肝火偏亢

症状:遗精频作,多在梦中发生。阳物易举。急躁易怒,头晕目眩,胸胁不舒或胁肋灼痛,面红目赤,口苦咽干,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。

病机分析:肝脉入毛际,络阴器,肾脉上贯肝膈,乙癸同源。若情志不遂,肝失条达,疏泄太过或郁而化火,扰动精舍,以致遗精频作。肝火亢盛则阳物易举,急躁易怒,肝脉布两胁,阳亢化热,热灼肝脉,故胸胁不舒或胁肋灼痛。面红目赤,口苦咽干系肝火上逆所致。小便短赤,舌红苔黄,脉弦数等均为肝火偏盛之征。

治法:清肝泻火。

方药:龙胆泻肝汤加减。药如柴胡10克,当归10克,山栀5克,黄连5克,丹皮5克,龙胆草6克,生地15克,车前10克,甘草3克。

加减:如久病肝肾阴亏见腰膝酸软,失眠多梦,舌红少苔,脉细弦数,可用滋水清肝饮或上方去柴胡,加何首乌、女贞子、白芍各12克。

注意事项:①区别肝胆实火引起还是肝肾阴虚兼有肝火亢盛,其治有异。② 清肝泻火多系苦寒之物,不能久用,火降之后当以补肝肾之阴为主。

病案举例:赵××,男,18岁。患遗精2年,2~3夜1次,服益肾涩精,交通心肾药未应。近2月每晚梦遗,多则一夜2~3次,寐差多梦,头顶胀痛,胸闷心悸,性情急躁,精神疲乏,口苦,小便黄热,舌红有点,苔黄滑,脉弦数。证属肝火亢盛,扰动精室。治宜清肝泻火,安神导浊。用钩栀清肝汤加减。钩藤15克,山栀、胆草、金樱子、当归、丹皮各9克,龙齿、朱茯神、碧玉散各12克。服10剂,遗精渐减,已3夜未遗。头痛轻,心悸止。头晕体倦,口微苦,舌质淡红,苔薄黄,脉弦略数。为肝火未尽。法宜清肝泻火,略参补益。药用钩藤、黄芩、夏枯草、菊花、茯苓、当归各9克,山药15克,甘草3克,服6剂痊愈。4.劳伤心脾

症状:梦遗频频,日久不止,劳则更甚。心悸失眠,神疲困倦,面色萎黄,唇淡无华,气短自汗,脘满纳差,健忘,舌质淡白,脉细弱。

病机分析:中气不足、心脾气虚之人,每因劳倦太过,气伤更甚,或思虑过度,郁伤脾气,导致气不摄精而遗泄。曲运神机,心虚血少,神不守舍,则心悸少寐,神疲健忘;脾虚运化失职,气血生化不足故面色萎黄,脘满纳差,气短唇淡。血气亏损则舌淡,脉细弱。

治法:调补心脾,益气摄精。

方药:妙香散加减。山药、党参、黄芪各10克,茯苓、茯神各8克,远志、桔梗各6克,木香、甘草各3克,酸枣仁、莲须、芡实各8克,龙骨、牡蛎各10克。若脾肾两虚者,可改用菟丝煎。人参(或用党参)、炒山药各6克,菟丝子12克,当归、酸枣仁、茯苓各9克,炙甘草、蜜远志各4.5克,鹿角霜15克。

加减:滑精甚者,加莲肉,煅龙牡各15克,固涩精液;兼热者,苔黄,脉虚数,加黄连4.5克泻心脾之火;腹胀纳差,加扁豆、麦芽各9克健脾和胃。若中气不升,可改用补中益气汤。

注意事项:避免饥饱劳碌和久思积虑。以防诱发和加重本病。并慎肥甘酒浆,否则易成湿热,日久不愈,每易累及肾元,致成脾肾两亏,此时当兼治下焦。

病案举例:王××,男,32岁,已婚。患遗精3年,遇劳则发。近来病增,每夜滑精,心悸少寐,动作气短,神疲乏力,纳差便溏,舌淡胖嫩苔薄白,脉细弱。证属脾虚气陷,心营不足,肾失封藏。法宜补脾升陷,养血宁心,益肾涩精。用菟丝煎加黄芪15克,升麻、佩兰各6克。服8剂,滑精趋止,眩晕心悸好转,食少腹胀,舌淡苔白,脉细无力。以原方去鹿角霜、升麻,加麦芽、化橘皮各6克。续进7剂,诸症悉除。5.阴虚火旺

症状:遗精频作,少寐多梦,逢梦即泄,性欲亢进,或伴有血精,或见早泄,头晕乏力,面色潮红,五心烦热,口燥咽干,腰膝酸软,精神萎靡,形体消瘦,尿少便秘,舌红少苔。脉细数。

病机分析:阴虚火旺,热扰精室,迫精外泄,故遗精频作。阴虚火旺,上扰心神不能守舍,下扰精室而不安,故见少寐多梦,逢梦则泄,相火亢盛,则性欲亢进;肾虚精亏则头晕耳鸣,腰酸膝软,形体消瘦。阴虚失于滋养而乏力,热上于头则面色潮红,热迫阴经,内伤心神故五心烦热;热盛伤津,阴津亏损则口干,尿少便秘,舌脉为阴虚火盛之象。

治法:补肾育阴,替阳降火。

方药:二阴煎合黄连阿胶汤。黄连9克,炒枣仁18克,生地12克,玄参10克,麦冬12克,甘草10克,茯苓12克,灯芯根30根(或用竹叶6克),木通9克,阿胶9克,鸡子黄1枚,白芍12克。

加减:偏肾阴虚,遗精频作,腰痠耳鸣,舌红少苔者加龟板、熟地、五味子等。偏心火旺,心烦少寐,口干舌疮者,加黄连、朱灯芯、炒枣仁。相火偏旺,口苦尿赤,苔黄脉赤,加胆草、丹皮。

注意事项:本型患者性欲亢进,切忌纵欲行房。养阴之时需辨有无湿邪兼夹,泻火之时应防苦燥伤阴。

病案举例:刘某,男,21岁,滑精日夜无度近半年,屡治无效,经朋友介绍来此诊治。审其因,谓曾用汽车送一因公伤事故而死亡的年轻姑娘去火葬场,火葬前观死者面容栩栩如生且年轻美貌,顿时心动而遗精,回家后当夜入睡即梦其女而遗精,一夜数次,甚至不敢闭目,后每夜如是,渐至白日亦不敢闭目。1个月后,面容憔悴,体力不支。始不敢告之家人,待其父发现追问其因,方知原由,即求治于医。服药近百剂无效,无奈则求神问卜,烧香拜佛,辗转数处求治,终不效。望患者面容枯槁,两目无神,体瘦如柴,舌红干少津无苔,脉细数。病已有入膏肓之势。思其年轻,饮食尚可,犹可救治。此乃阴虚火旺、心肾不交、火动于中,火不清,病焉能愈?前医所用多收敛固精之品,故无效。急亦清心安神定志、补肾固精。处方:黄连10克,阿胶15克,白芍15克,黄芩10克,五味子10克,芡实20克,莲须10克,龙骨30克,牡蛎30克,山萸肉20克,鸡子黄1枚,朱砂3克。3剂后,患者来诉药尽即能安睡,仅偶梦见该女,滑精次数锐减。效不更方,前方黄连改为6克,续服3剂。梦中女子不再来,遗精止,惟体力尚未恢复。为巩固疗效,拟养血安神、补肾宁心之剂。方用天王补心丹加减易为汤剂。处方:柏子仁15克,炒枣仁15克,天冬15克,麦冬15克,生地20克,当归15克,党参15克,沙参15克,玄参15克,五味子10克,炙远志10克,朱茯神15克,知母6克,黄柏6克,山萸肉20克,20剂。嘱其注意休息,适当锻炼,加强营养,忌看色情小说。1个月后,患者精神、体力恢复如常人,已正常工作。6.肾气不固

症状:遗精频作,或滑泄不止。精神萎靡,面色白,头昏耳鸣,身体困倦,腰膝痠软,或见形寒肢冷,阳萎早泄,龟头发冷,短气自汗,大便不实,尿后余沥不尽。舌淡苔白,脉沉细。

病机分析:肾气虚衰,精关不固,则滑泄不禁。肾阳虚惫,温化无力,脏失其煦,肢失所养,故形寒肢冷,面色白,神疲乏力,龟头发冷,自汗短气,肾生脑髓,开窍于耳,肾气虚衰不能补脑充窍故头昏耳鸣;肾气不足,固摄无权,则小腹滴沥难尽。舌淡苔白,脉沉细,均为肾阳已虚之征。

治法:温补肾气,涩精止遗。

方药:右归丸合金锁固精丸加减。熟地30克,山药12克,山萸肉6克,沙苑蒺藜7克,芡实10克,莲须4克,五味子8克,煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、菟丝子、附子各10克,肉桂6克,鹿角胶10克。

加减:兼脾气虚,遇劳遗精更甚,食少便溏,自汗者,加黄芪、党参、白术等。偏肾阳虚,阴部有冷感,小腹拘急,畏寒倦卧者,加巴戟天、锁阳。

注意事项:本型多属久遗成虚或先天禀弱,特点在于肾虚滑脱,治应补肾益精为主,更须秘固下元,以节其流,补肾同时应注意有否兼证,当灵活施治。

病案举例:高××,男,35岁。1986年10月5日初诊。每晚遗精,时逾1年,严重时,白昼亦有精液流出,不能自控。身体消瘦,面色萎黄,精神不振,腰酸痛不能久站,头昏晕不欲举。舌质微红,舌苔薄白,脉细而数。处方:1.熟地、玄参各20克,龙骨、牡蛎各30克,金樱子、菟丝子、巴戟天、杜仲、刺猬皮(土炒,轧细,另包,分3次服)、桑寄生各10克,肉桂5克。2.枯矾胶囊,每日3次,每次1粒。宗上方稍事增换,服21剂痊愈,为巩固疗效,续服金锁固精丸1个月,仅遗精1次。(二)阳痿

结合前述阳痿的病因病机,可分以下证型辨证论治1.肝气郁结

症状:阳事不举,胸胁不舒,烦躁易怒,善太息,舌淡红,苔薄白或稍黄、脉弦或弦数。

病机分析:肝主筋,肝脉络阴器,阴器为宗筋之汇。情志怫郁影响肝的疏泄功能,导致肝气郁结,木失条达,宗筋疲而不用,故阳事不举。肝脉走胁肋部,气机郁结,肝失疏泄,故胸胁不舒。肝气郁结,日久化火,则烦躁易怒;太息则肝气稍舒、气息稍畅,故善太息。舌淡红、苔薄白或稍黄,脉弦或弦数,均为肝气郁结,或肝郁化火之象。

治法:疏肝解郁、振痿兴阳。

方药:四逆散加味。方中柴胡疏肝解郁;白芍益阴柔肝;枳壳疏肝理气;甘草味甘,白芍味酸,“酸甘化阴”以缓肝急;加蜈蚣以通络振萎,为治痿之要药;加肉苁蓉、仙灵脾、蜂房温阳振痿;加陈皮理气调中,诸药共奏疏肝解郁,振痿兴阳。肝郁日久,有化热之象者,加丹皮、栀子以清肝热。

若肝郁血虚,脾失健运者,可用逍遥散加味。方中既有柴胡疏肝解郁,又有当归、白芍养血柔肝,更是肝郁血虚之要药;白术、茯苓健脾去湿,使运化有权,气血有源;炙甘草益气补中,芍药、甘草酸甘化阴缓肝之急;薄荷少许,助柴胡散肝郁而生之热;另加娱蚣以通络振痿。

除药物治疗外,本病还须配合精神及心理疗法,使患者心胸开阔,自信心增强,有利于阳痿的治疗。

医案举例:患者,男,41岁。阳痿数年,急躁易怒,心烦不安,曾多方求治,屡服补肾壮阳剂无效,脉象弦滑,苔薄黄腻,属肝气郁滞宗筋,脉络不通,兼有化热之象,治以疏肝通络,兼清阴火,予四逆散加味。柴胡12克,白芍15克,枳壳10克,生甘草、黄柏、知母各6克,蜈蚣2条,砂仁3克。进药8帖,情绪大有好转,阳事稍兴,索方再治,原方8剂,得以巩固。(王琦:“论阳痿从肝治”《天津中医》1985·5)

按:本例阳痿,为情志抑郁,肝气郁结所致;又屡服补肾壮阳剂,导致肝郁实热之证。与四逆散疏肝解郁,加知母、黄柏以清阴火,用蜈蚣以振痿通络,达到肝舒、热清、痿振之效。正如《医述》所说:“宣其抑郁,通其志意,则阳舒而痿自起”。2.肝胆湿热

症状:玉茎不能勃起,或勃起不坚,阴囊潮湿,瘙痒难忍,臊臭坠胀,甚则肿痛,胁肋部胀痛灼热,纳呆,肢体困倦,心烦口苦,大便不调,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

病机分析:肝胆湿热,宗筋被伤,则阳痿,肝脉绕阴器,湿热随经下注,浸淫阴囊,故阴囊潮湿,瘙痒难忍,臊臭坠胀,甚则肿痛;湿热蕴结肝胆,疏泄失职,肝气郁滞,故胁肋部胀痛灼热。肝木横逆侮土,脾胃受病,运化失健,则纳呆。湿性重着,故肢体困倦,胆火上泛,则心烦口苦。湿热内蕴,湿偏重则大便稀溏,热偏重则大便干结。湿热下注,膀胱气化失司,则小便短赤。舌红,苔黄腻,脉弦数,均为湿热内蕴肝胆之征。

治法:泻肝利胆,清热化湿。

方药:肝火挟湿热者,治以龙胆泻肝汤加蜈蚣。方中龙胆草大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热,为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功,在本方配伍龙胆草,为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿,使湿热从水道排除。肝主藏血,肝经有热,易伤阴血,加用苦寒燥湿,再耗其阴,故用生地、当归滋阴养血,以使标本兼顾。柴胡是为引诸药入肝胆而设,甘草有调和诸药之效,蜈蚣入肝通络。全方配合以达湿热清,肝胆利、宗筋达、阳痿振之作用。

肝胆湿热,湿偏重者,与萆薢渗湿汤加减。草薢、薏苡仁、赤茯苓、泽泻、车前子重在利水渗湿;黄柏苦寒,清热燥湿。蜈蚣通络振痿;当归补血养阴,以防苦寒伤阴。柴胡引诸药入肝胆。诸药共奏祛湿通络,通络振痿之作用。

本方药多为苦寒淡渗之品,不可多服久服,宜中病即止,脾胃虚寒者慎用。

医案举例:患者,男,35岁。形体壮实,面色红润,26岁结婚。已有一男,近年来性功能日衰,’举阳无力,精液量少。近数月来病情加重,阳事不兴,胁肋胀满,烦闷易怒,口苦咽干,小便时黄,大便偏干,阴囊潮湿,腰腿酸楚,舌质红,苔黄腻,脉弦滑有力,此属湿热蕴结肝经,流注下焦,宗筋弛缓,宜泻肝利胆,清化湿热,佐以通络,予龙胆泻肝汤加减。柴胡10克,山栀10克,黄芩10克,胆草6克,生地12克,当归12克,泽泻10克,木通6克,车前子6克,草薢15克,薏苡仁15克,蜈蚣2条,九香虫3克,砂仁3克。进药8帖,诸证大减,心情舒畅,阳事易兴,二便通调,舌偏红,苔薄黄,脉弦缓。原方改龙胆草5克、山栀、黄芩、木通各8克,4剂,以免苦寒燥湿而伤阴。(王琦:论阳痿从肝治《天津中医》1985·5)

按:本例阳痿,为肝胆湿热、宗筋被伤所致,故用龙胆泻肝汤加减治之。方中加行气通络,除湿振痿的九香虫、砂仁、萆薢、薏苡仁,使湿热得去,经脉得通,气血得调,而阳痿得振。真可谓“更有湿热为患者,宗筋必弛纵而不坚举,治用苦味坚阴,淡渗去湿,湿去热清,而症退矣。”(清·叶天士《临证指南医案》)3.命门火衰

症状:性欲减退,玉茎不能勃起或勃起不坚,腰膝痠软而痛,少腹、龟头发凉,畏寒肢冷,尤以下肢为甚,头目眩晕,耳鸣,精神萎靡,面色白或黧黑,夜尿多,舌淡胖,苔白,脉沉弱。

病机分析:肾主生殖,恣情纵欲,斫丧太过,肾精亏虚,肾阳不足,命门火衰,生殖机能减退,则性欲减退,玉茎不能勃起,或勃起不坚。腰为肾之府,肾主骨,开窍于二阴,命门火衰,肾阳不足,不能温养腰膝、少腹及前阴,故腰膝痰软而痛,少腹、龟头发凉;不能温煦肌肤,故畏寒肢冷;肾处下焦,阳气不足,阴寒盛于下,所以两足发冷更为明显。肾开窍于耳,肾精亏耗,脑海失充,则头晕目眩,耳鸣。阳气不足,心神无力振奋,故精神萎靡。肾阳运行无力,不能上荣于面,故面色白。气血极度虚衰,浊阴弥漫肌肤,则面色黧黑无泽。肾阳不足,气化不利,则夜尿多。舌淡胖、苔白、脉沉弱,均为命门火衰,下元虚寒的表现。

治法:温补下元,振阳起痿。

方药:常用赞育丹加减。方中熟地、枸杞子、山萸肉、当归大补精血;肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶、炒杜仲、炒韭子、仙茅、仙灵脾、蛇床子、肉桂温肾壮阳,以达阴阳相济,即所谓:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。(《景岳全书·新方八陈·补略》)

若兼有小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面色黧黑,耳轮焦干者,宜选用《金匮》肾气丸。

若兼有火不生土者,可选用右归丸。

若肾精亏虚、命门火衰而见遗精、早泄者,可选用生火丹、壮火丹。

命门火衰而并气血双亏者,可用全鹿丸。

医案举例:梁××,男,41岁,门诊号66137105。初诊1966年12月19日。

主诉:阴茎不能勃起

病史:当年国庆节结婚,婚后发现阴茎不易勃起,或举而不坚,举即出现排精,以致不能房事。泌尿外科检查,未发现尿道、前列腺、附睾等疾病,外阴发育正常。

诊断:男子性机能障碍

中年结婚,行房阳痿,起则早泄。脉虚细,苔白腻。《景岳全书》曰:“火衰者十居七八,火盛者仅有之耳”。方拟温补肾阳为主。

处方:大熟地12克,淮山药、山萸肉、菟丝子、巴戟肉、仙灵脾、仙茅、云苓、阳起石、锁阳、肉苁蓉、鹿角片各9克。

疗效:上药服后,阳痿早泄逐渐好转,服至1967年1月,再加黑附块9克,肉桂3克,继续服用10剂,性生活已恢复正常,而且面色红润,精神饱满。(张羹梅案·《临证偶拾》)

按:本例阳痿,属肾阳不足、命门火衰之证,以《景岳全书》赞育丹加减。应用菟丝子、巴戟天、仙灵脾、仙茅、阳起石、锁阳、肉苁蓉温壮肾阳,补益命火,佐以熟地、山药、山茱萸滋补肾阴,此乃“善补阳者,必从阴引阳”之意,且使温而不燥,补而不腻,实属临证配伍之范例。4.惊恐伤肾

症状:多有惊恐史,阳痿不举或举而不坚,胆怯多疑,心悸易惊,失眠,夜多恶梦,有时可自发性勃起但性交时阴茎又痿软,舌淡红,苔薄白,脉弦而细。

病机分析:突受惊恐,伤及心肾,恐则气下,阳不用事,故阳痿不举,或举而不坚;胆主决断,恐伤情志,决断失司,故胆怯多疑;心藏神,心伤则神不守舍,故心悸易惊,失眠、夜多恶梦。心肾虽伤,但肾气尚未虚衰,故有时玉茎可自发性勃起,但性交时却因宗筋弛缓而又痿软,不能完成性交。

治法:宁神益肾,升清振痿。

方药:宣志汤加龙骨、牡蛎、蜈蚣。方中熟地、巴戟天滋阴补肾;人参、白术、当归、山药、茯苓益气健脾,养血安神;枣仁、远志、龙骨、牡蛎宁心安神;柴胡、升麻升清阳以疏达肝气;蜈蚣入肝,通络以振痿。全方共奏补肾养心、安神定志、升清振痿之功。

失眠、夜多梦严重者,选定志丸加熟地、巴戟天、龙骨、牡蛎、蜈蚣等。

若病日旷久,心阴暗耗,而呈心肾阴虚,心火上炎者,可用天王补心丹加龙骨、牡蛎等。

医案举例:杨××,男,34岁,1985年11月诊。

一年前一次与妻同房中,突然受惊,致使阴器从此不能勃起,虽多次诊治服用壮阳补火之剂,仍无效。刻下患者体格强健,面色黑黄且略显阴沉愁容,舌质暗红,舌苔薄白,关脉弦,寸脉大,尺脉弱。

辨证:《内经》曰:“恐伤肾”、“肝主筋”,《景岳全书》说:“凡惊恐不释者亦致阳痿”,此例可谓古人惊恐伤肾,恐则精却之验。阴阳久而不能交合,思欲却不能成事,加之肝体阴而用阳,主疏泄,主宗筋,病久之自然心情郁闷,阳事不起。拟先定志安神,再疏肝助阳。

首方:磁石、酸枣仁各30克,朱砂1.5克,知母、莲子各10克,茯神12克,麦冬、远志各15克,竹叶6克。3剂,水煎分2次服,每日1剂,并嘱其消除精神负担,保持心情愉快,暂勿思念房事。

二诊:精神振作,睡眠改善,其他尚无明显变化。脉弦,寸脉已小,尺脉弱,舌诊如前。治疗按计划第2步行之。处方:升麻、柴胡、橘叶、桑皮各6克,川芎4克,香附9克,莲子10克,麦冬、菟丝子、淫羊藿各15克。5剂服后,睡眠已正常,夜醒之时,阴器亦渐有勃起之感,唯遵医嘱尚未加房,舌质暗红色已消,脉弦细。原方去川芎、麦冬、莲子,加阳起石30克,锁阳12克。服10剂,两月来告,病已痊愈。(李树楷“阳痿一则”《四川中医》1988.8.)

按:本例阳痿,起于同房时突受惊恐,恐则气下,阳不用事,故虽迭进壮阳补火之剂不效。医者悉心辨证,不泥于补肾,而以定志安神为首法,获小效后,结合患者病久心情郁闷,肝失疏泄,亦有碍阳举,治以疏肝助阳,使肝舒木达,气血流畅,最后加用壮阳起痿之阳起石,锁阳,又服10剂而获痊愈。5.脾肾阳虚

症状:阳事不振,面色白,畏寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久泻久痢,或五更泄泻,或下利清谷,或小便不利,面浮肢肿,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。

病机分析:脾肾阳虚,不能温煦宗筋,则阳事不振;不‘能温煦形体,则面色白,畏寒肢冷,腰膝冷痛;阴寒内盛,气机凝滞,故下腹亦出现冷痛。脾虚及肾,命火衰微,脾阳更弱,故久泻久痢。寅卯之交,阴气极盛,阳气未复,肠中腐秽欲去,故黎明前泄泻,泻下清冷水液,中夹未消化谷物,是脾肾阳气虚衰,不能温化水谷之故。阳气虚衰,无以温化水湿,膀胱气化失司,则小便不利;水无出路,泛溢肌肤,故面浮肢肿;舌淡胖,苔白滑,脉沉微,均为阳虚阴盛,水寒之气内盛的表现。

治法:温补脾肾,兴阳振痿。

方药:附子理中汤加熟地、山药、山茱萸、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、蜈蚣。其中附子、干姜温中散寒;肉苁蓉、巴戟天补肾壮阳;熟地、山茱萸滋阴补精,正如《景岳全书·新方八阵·补略》所说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”人参、白术、炙甘草、山药、茯苓益气健脾。蜈蚣入肝通络振痿。诸药合用,共奏温补脾肾,兴阳振痿之功。

偏于脾肾气虚者,可用犊髓全阳膏加蜈蚣。方中小牛犊肉甘温补阳益脾,滋补气血;黄芪、甘草益气;官桂、川椒入肾壮阳;陈皮、良姜温运脾土;蜈蚣通络振痿。

医案举例:患者:梁××,男,39岁,郊区农民,已生育。近二年来,头昏,眼糊,乏力,下肢酸软,腰困,无性欲,与爱人分居,阳痿伴阴茎回缩感。于1987年11月10日初诊,查精神稍差,外观发育中等,第二性征(胡须、腋毛、阴毛)稍稀疏,舌质淡,胖嫩,苔薄,脉沉细,尺脉尤弱。给予振痿举阳汤5剂(熟地30克,山萸肉12克,远志3克,巴戟天3克,肉苁蓉15克,杜仲3克,肉桂6克,茯神6克,人参9克另炖,黄芪10克、枸杞9克,炒白术12克,仙灵脾20克,蛇床子15克,胎盘粉20克吞服,10天为1个疗程)同时配合精神上安慰治疗,消除心理上的恐惧,失望状态。二诊:诉服药后阴茎已勃起,但勃起短暂。病人已消除疑虑,初步树立了信心,嘱继前药方,经服1疗程后,阴茎举而有力,同房获得成功。1988年5月1日随访,诉阳痿已愈,嘱续服腽肭脐丸20天,再巩固疗效。(陈润文:振萎举阳汤治疗阳痿80例疗效观察《山西中医》1988;6)

按:本例阳痿为脾肾阳虚,气血不足之证,故用巴戟天、肉苁蓉、杜仲、肉桂、仙灵脾、蛇床子温肾壮阳,佐以熟地、山萸肉、枸杞、胎盘滋阴养血以求阴中求阳,人参、黄芪、白术益气健脾,远志、茯神安神定志。6.心脾两亏

症状:阳举不举或勃起无力,心悸怔忡,失眠多梦,眩晕健忘,面色萎黄,食欲不振,腹胀便溏,神倦乏力,或皮下出血,舌淡、苔薄,脉细弱。

病机分析:脾为气血生化之源,又具统血功能。脾气虚弱,生血不足,或统摄无权,血溢脉外,均可导致心血亏虚。心主血,血充则气足,血虚则气弱、心血不足,无以化气,则脾气亦虚,心脾两亏,气血不足,宗筋失养,则阳事不举,或勃起无力。心血不足,心失所养,则心悸怔忡;心神不宁,故失眠多梦;头目失养,则眩晕健忘;肌肤失荣,所以面色萎黄无泽;脾气不足,远化失健,故食欲不振,腹胀便溏;气虚机能活动减退,故神倦乏力,脾虚不能摄血,则皮下出血。舌淡,苔薄,脉细弱,均为心脾两亏,气血不足之象。

治法:养心健脾,补益气血。

方药:归脾汤加锁阳、肉苁蓉、枸杞子。方中以党参、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣甘温补脾益气;当归、柯杞子养血滋阴;茯神、枣仁、龙眼肉甘平养心安神;远志交通心肾而定志宁心;木香理气醒脾,以防益气补血药滋腻滞气,有碍脾胃运化功能;佐以锁阳、肉苁蓉温肾壮阳起痿。

病案举例:李某,男,26岁。患阳痿1年。平素体弱,有神经衰弱史,经常失眠健忘,心悸,气短,头晕,神疲肢倦。婚后即阳举不坚,勉任房事,后渐不能。经多方医治无效,患者精神异常苦闷。经询及,他医多从补肾壮阳法治,如桂附八味丸,右归丸、五子衍宗丸等,效不著。诊六脉虚数,舌淡浅红,少白薄苔。自述无明显腰痛肾虚症状。

综析上述病情,乃气虚无力促使血液流动而致痿,非肾虚致痿,故拟大补元气,促血流动,兴阳起痿之法。自拟益气补血起痿汤。

上等人参(先煎15分钟)10克,黄芪24克,生白术20克,当归24克,川芎10克,白芍18克,川断18克,甘草10克,炒枣仁18克,桂圆肉、怀山药各30克。水煎温服,1日1剂,分2次服。服10剂后,诸症消失。不久前随访,身体健壮,并生1男孩。

按:阳痿一症,医多习惯于从补肾着手,总认为肾虚阳痿,但从本例来看,未必尽然,如无腰痛、腰酸肾虚之见症而单从补肾兴阳法治,则徒治无功。患者素有心脾亏虚之见症,故用人参、黄芪大补元气为主,白术补脾气为辅,山药滋补气阴,佐以当归身、白芍、川芎 、川断补肝血而充血流,枣仁、桂圆养心补肝、安神定志,甘草即能调和诸药,又能协参、芪大补元气,共奏气血旺而阳物举之效。(张志华:气虚阳痿治验.《中医药学报》1986;2)7.肝肾阴虚

症状:阴茎能举,但历时短暂,且举而不坚,形软而疲,不能正常性交,头晕目眩,耳鸣健忘,失眠多梦,咽干口燥,腰膝酸软,胁痛,五心烦热,颧红盗汗,舌红少苔,脉细数。

病机分析:肝藏血,肾藏精,肝肾阴液相互资生,肝阴充足,则下藏于肾,肾阴旺盛,则上滋肝木,故有“肝肾同源”之说。在病理上,肝阴虚不可下及肾阴,使肾阴不足,肾阴虚不能上滋肝木,致肝阴亦虚,故两脏阴液的盈亏,往往表现盛则同盛,衰则同衰的病理特点。肝肾阴虚,不能滋养宗筋,则阳痿;肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,则头晕目眩,耳鸣健忘,虚热内扰,心神不安,故失眠多梦;、津不上润,则口燥咽干;筋脉失养,故腰膝痠软无力。肝阴不足,肝脉失养,致胁部隐隐作痛。阴虚生内热,热蒸于里,故五心烦热;火炎于上,则两颧发红;内迫营阴,使夜间盗汗。舌红苔少,脉细数,均为阴虚内热之征。

治法:补益肝肾。

方药:左归丸主之。方中重用熟地滋补肝肾,养心补精;枸杞子、山茱萸补益肝肾,明目敛汗;龟鹿二胶滋阴补阳;菟丝子、牛膝补肝肾、强筋骨;山药滋肾健脾。全方共奏滋补肝肾、育阴潜阳之功。若相火偏旺者,与大补阴丸加减。若肝阴不足为者,选一贯煎。

医案举例:张××,男,31岁。1984年4月11日诊,已婚五年无子,甚为苦恼,阳事完全丧失,常年头晕目胀痛,耳鸣耳聋,记忆力明显减退。近一年多来并失眠多梦,目赤、口苦、腰膝酸软无力,骨蒸潮热、盗汗、口渴。舌质红,脉弦数。证属肾阴亏虚,相火偏旺所致。治拟滋水涵木之法。用左归饮加味:熟地40克,龟板胶15克(烊化),山茱萸5克,枸杞子12克,泽泻、山药、丹皮各9克,茯苓10克,炙甘草6克。2剂后,头晕胀痛、目赤等症均有好转。续服5剂,诸症若失,阳痿症状缓解。为固其后效按上方加大10倍药量拣蜜为丸;每服9克,日两次,开水送服。1年后其妻受孕生1男孩。(田瑞芳:《四川中医》1989;4)

按:本例阳痿为肝肾阴虚,相火偏旺,肝脉失养,宗筋弛缓所致。熟地、龟板胶、山茱萸、枸杞滋补肝肾,滋水涵木。泽泻泻肾降浊,丹皮清肝火,茯苓、山药健脾渗湿。获小效后,原方以蜜为丸,作用缓和,以图长效。8.心肾不交

症状:阳痿,心烦不寐,心悸不安,头晕耳鸣,健忘,腰痠遗精,五心烦热,咽干口燥,舌红,脉细数。

病机分析:心为火脏,心火下温肾水,使肾水不寒;肾为水脏,肾水上济心火,使心火不亢。水火互济,则心肾阴阳得以协调,即“心肾相交”、“水火既济”。若肾水不足,心火失济,则心阳偏亢,或心火独炽,下及肾水,致肾阴耗伤,均可导致心肾不交。本证水亏为下,宗筋失养,则阳事不振;火炽于上,水火不济,心阳偏亢,心神不宁,故心烦不寐,心悸不安;水亏阴虚,骨髓不充,脑髓失养,则头晕耳鸣,记忆力减退;腰为肾府,肾阴不足,则腰痠;精室为虚火扰动,故梦遗。五心烦热,咽干口燥、舌红、脉细数,均为水亏火亢之征。

治法:清心滋肾,交通心肾。

方药:天王补心丹主之。方中重用生地,一滋肾水以补阴,水盛则能制火,一入血分以养血,血不燥则津自润,是为主药。玄参、天冬、麦冬有甘寒滋润以清虚火之效。丹参、当归用作补血、养血之助。人参、茯苓益气宁心,酸枣仁、五味子酸以收敛心气而安心神,柏子仁、远志、朱砂养心安神,桔梗载药上行。

本证开始与汤剂治之,获小效后,改为成药,以便长期服用,巩固疗效。

病案举例:黄××,男,40岁,工人,于1986年4月23日初诊。外地施工时,常以黄色录像、淫秽书刊自娱,屡犯手淫,有闲必作,数月后返乡,同房难以作强,拖延月余来诊,伴遗精频作,手足心热,口苦心烦,惊悸少寐,头晕腰痠,舌偏红少津,脉沉细带数。此属阴虚火旺,治拟滋阴补肾。细生地15克,山萸肉10克,山药10克,茯苓15克,泽泻10克,女贞子10克,金樱子10克,煅牡蛎30克(先煎)。4月30日2诊:药后症状似有好转,恐药力未及,原方加龟板30克(先煎)。5月16日3诊:连续进服上方20余剂,阳痿依旧,且同房心烦更甚,信心不足,口苦,惊悸等症有进无退;舌脉同前。此心肾不交也?单以滋阴近于扬汤止沸,只有清火方冀肾水来复:黄连6克,麦冬10克,柏子仁10克,枣仁10克,细生地15克,山萸肉10克,山药10克,朱茯神15克,泽泻10克,丹皮10克,水煎服。经清心滋肾并举后,惊悸失眠、头晕腰痠诸症先减,继之阳痿逐渐好转,共服30余剂,诸症悉解,随访无复发。

经验教训:(1)对病因的复杂性认识不够;临床上重视了手淫等致病因素和“手淫→遗泄→肾虚”的发病过程,而忽视了淫秽录像、书刊的染目熏心等起病诱因和“精神污染→欲念不遂→心火偏亢”的演变规律,由于对病因的复杂性认识缺乏深度,导致了漏辨乃至误治。(2)未能准确把握病机:该患者不但有肾阴不足的临床表现,而且心火亢盛的病机证候亦较明显,如惊悸、心烦、口苦、少寐、舌质偏红,脉见数象等。但由于笔者未能准确把握且受景岳论阳痿病机“肾虚十居七八,火盛仅有之耳”的影响,时时着眼于肾虚,而未重视火盛,由于先入为主,导致了辨证的疏漏,进而治疗亦出现偏差。(3)应重视补、泻的协调统一:“虚则补之”、“实则泻之”是中医治疗的大法,即使在同一个病例,二者亦能相辅相成,并存不悖。心肾不交,多指肾水偏亏,不能上济心阴,心火无以相济而偏亢的证候。3诊时作出了正确的辨证,治疗随之予以补(滋补肾阴)泻(清泻心火)同施,标本兼顾,故收效明显。(陈超:阳萎误辨误治案《中国医药学报》1990·5·9.气血不足

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