作者：胡志,秦侠
出版社：人民卫生出版社
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社会资本与慢性病防治试读：
前言
慢性非传染性疾病（简称慢性病），是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。随着社会经济的快速发展，生活方式改变、城市化与人口老龄化速度的加快，慢性病的发病率迅速增加，已经成为威胁现代人群健康的头号问题。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等多种因素密切相关，这些因素相互影响，互相作用，决定了应对慢性病没有单一的灵丹妙药，需要采取综合的防治策略。
有效的慢病防治策略应是政府牵头，多部门配合，全社会参与。但如何建立有效的政府主导的多机构协调机制？如何使现有防治资源得到较好的整合？如何开发潜在的无形资源，以弥补有形资源的不足？社会资本理论为解决这些问题提供了新思路。
社会资本是近年来活跃于社会发展各个领域的无形资本形式，起源于社会学与经济学的交叉发展。任何资源都是有限的，如何整合现有资源并使其合理配置和流动，使之发挥最大的社会功效？其中，发挥作用的当属社会资本。社会资本作为一种无形资源，可以有效整合慢性病防治工作中的物质资本、人力资本和信息资本等有形资源，并有助于发掘和有效利用潜在的无形资源，促进慢性病防治领域有形资源的有效整合和合理分配，降低防治成本，提高防治效果。
鉴于此，本研究根据社会资本理论分层，从宏观、中观、微观三个层面明确与慢性病防治相关的社会资本要素，分析这些要素在慢性病防治中的作用，借以探讨不同层面社会资本的开发策略。本研究在我国是首次系统全面地阐述了慢性病防治领域社会资本要素及其功效，希望能为我国的慢性病防治和以后的相关研究提供借鉴。
本书共分六章，第一章主要介绍了研究背景、意义和研究框架；第二章系统回顾了国内外慢性病防治策略与实践，及社会资本与慢性病防治的研究现状；第三章在现场问卷调查的基础上，从微观层面研究了社会资本与不同人群慢性病防治效果的关系。调查人群包括慢性病一般人群、高危人群以及患病人群，其中患病人群包括恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中和慢阻肺四类疾病的患者；第四章首先界定了组织水平社会资本构成的核心要素，在问卷调查和知情人访谈的基础上探讨了中观层面社会资本与慢性病防治效果的关系；第五章主要分析了国家水平（宏观层面）社会资本与慢性病防治效果的关系；第六章在上述研究和专家座谈的基础上，探讨慢性病防治领域不同层面社会资本开发和利用策略。
本书在研究与编写过程中，得到了国家自然科学基金的资助，在现场调查中，得到安徽省疾病预防控制中心的大力支持，特别是得到合肥市、铜陵市和阜阳市以及所属的市县疾控中心和社区卫生服务中心的高度配合，在此表示衷心的感谢。此外，特别感谢在课题方案设计、现场调查以及资料分析过程中付出辛勤劳动的课题组的老师以及研究生同学，是大家的齐心协力、辛勤付出才使得本书能够顺利出版。
在我国，社会资本在慢性病防控领域中的应用还处于探索阶段，虽然我们不断努力，力求内容科学，严谨实用，然而由于对这一深奥的理论知识学习不够深透，特别是将该理论应用于慢性病防治实践的学识水平依然有限，经验不足，书中的一些观点难免存在一己之见，不妥之处也在所难免，恳请各位专家和同道们批评指正，让我们共同努力，为慢性病防控事业的发展作出我们的贡献。编 者2016年2月第一章 绪论第一节 研究背景与意义
社会资本是近年来活跃于社会发展各个领域的无形资本形式，起源于社会学与经济学的交叉发展。社会资本的含义相当广泛，它覆盖国家的宏观政策、组织机构的合作互助、居民的自愿参与，也包括全社会、全行业共同的价值观、道德规范。它可以在宏观管理、机构建设、基层生活等多个层面发挥积极作用。总而言之，凡是能够促进资源高效分配和利用、并为社会带来收益的因素都可以看作社会资本。
慢性病的发病率迅速增加，已经成为威胁现代人群健康的头号问题，更是一个影响经济、人口等的社会问题。我国政府高度重视慢性病的防治，为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发 〔2009〕6号）的有关要求，加强慢性非传染性疾病预防控制工作，2010年，卫生部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作，并印发了《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》，从2011年全国39个区县被授予“国家慢性病综合防控示范区”之后，到2014年年底，我国已经有265个县（市、区）成为国家慢性病综合防控示范区。目前，将慢性病综合防控作为“保民生、促发展”的重大工程，纳入当地经济社会发展总体规划，加强体系建设，创新工作机制，制定保障政策，落实防控措施，努力构建慢性病防治全社会共同参与的格局，已纳入各级政府的重要议事日程。面对慢性病防治的艰巨任务和有限的慢性病防治资源的严峻挑战，社会资本理论以他独特的视角，为我们建立有效的政府参与下的多机构协调机制、有效调动社会各种组织的广泛参与、较好地整合有限的慢性病防治资源，使其发挥更大的作用提供了新思路。
虽然社会资本不能取代有形的资本，但是社会资本能够将各种有形资本有机结合，共同发挥出更大的效力。因此，将社会资本作为一种重要的无形社会资源加以开发和利用，是一种低投入高产出的社会策略，对有效调动一切资源要素，弥补现有慢性病防治的有形资源的不足，实现慢性病防治资本的增值，促进慢性病防治事业可持续发展，具有重要的现实意义。一、慢性病已成为威胁现代人类健康的头号问题
慢性非传染性疾病（简称慢性病），是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率。慢性病的病程缓慢、逐渐加重，其病理变化常具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍，需要长期的治疗、保健和康复，也可能导致死亡。随着社会经济的快速发展，生活方式改变、城市化与人口老龄化速度的加快，慢性病的发病率迅速增加，已经成为威胁现代人类健康的头号问题。
2002年世界卫生报告就已经显示，当年全球总死亡人数达5702.9万，其中慢性病占总死亡人数的58.8%；2005年全球总死亡人数达5800万，其中慢性病占总死亡人数的60%；2008年全球总死亡人数达5700万，其中慢性病占全球总死亡人数的63%。近50年来，我国慢性病引起的死亡占总死亡的比例也在不断增加，大大超过了世界平均水平，与发达国家日益接近。2008年全国第3次死因回顾抽样调查表明：恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病粗死亡率为502.5/10万，占死亡总数的82.5%，全国每年因慢性病死亡的人数约650万。由于慢性病病程长、治愈率低、复发率高，造成病人不断累积，加之发病率增加，使得患病人数持续增长，患病率居高不下。2013年第五次国家卫生服务调查结果表明，15岁及以上人口的慢性病患病率为33.1%，与2008年调查结果比较上升了9个百分点。
慢性病病程长，多为终身性疾病，对心、脑、肾等重要脏器损害大，常伴有严重并发症及残疾。目前我国慢性病引起的伤残调整生命年（DALYs）损失已达70%。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，2006年全国18岁及以上成年人中，各类残疾9426.79万人次，各种慢性病致残5267.07万人次，占所有致残原因的56%，慢性病已成为我国残疾的首要原因。随着慢性病患病率的上升和患病人数的增加，慢性病防治费用呈现出持续上升趋势，世界各国面临着越来越沉重的经济负担。2009年世界卫生报告显示，慢性病导致了45.9%的全球疾病负担。在我国，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病导致的死亡占我国居民总死亡的83%，由此产生的疾病负担占总疾病负担的70%，是因病致贫和因病返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。二、慢性病综合防治已成为各级政府的迫切任务
慢性病的防治是一项长期而艰巨的任务，慢性病问题不仅是一个医学问题，也是一个社会问题。世界卫生组织（WHO）总干事陈冯富珍女士指出：“今天慢性病已不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病已是一个发展问题，是一个政治问题”。2009年10月，在“2009中国在行动——糖尿病国际论坛”上，原卫生部部长陈竺指出：如果不对慢性病实施有效干预，未来30年中国慢性病将发生“井喷”。“井喷”一词敲响了我国慢性病防治的警钟。在博鳌亚洲论坛2011年年会上，原卫生部某副部长指出：近年来我国慢性病的发病率和死亡率呈现快速上升趋势。这些都印证了慢性病的问题已经不再是一个简单的健康问题，而是一个影响经济、人口等的社会问题。来自全球多领域的证据证实，多数的重要慢性病的发生是由吸烟、不健康饮食、少体力活动等行为生活方式危险因素导致。目前，中国人群中这三种危险因素的流行态势也相当严峻，随着中国逐渐步入老龄化社会，这种因慢性病所致的人、财、物的消耗给国家带来巨大的社会负担。据世界银行针对中国慢性病的调查测算，预计到2015年，仅心脑血管疾病、脑卒中和糖尿病就会给中国造成5500亿美元的经济损失。慢性病的高发会快速消耗社会积累的财富。据统计，2011年全国医药卫生费用规模已达到24000亿元，较上年净增4000亿元，今后花在慢性病上的费用将占用大量的疾病预防资源。为了阻止未来慢性病负担的进一步加重，降低这些危险因素的流行水平，加大慢性病综合防治力度，已成为各级政府迫在眉睫的任务之一。三、慢性病防治单纯依靠改变个体生活行为方式效果有限
危险因素流行病学以及之后迅速发展的分子和遗传流行病学关注的都是个体水平上的危险因素，认为个体发生疾病的危险性更多地取决于其自由选择的不健康行为和固有的遗传易感性。因此，以往学术界对慢性病问题的研究主要集中在医学和心理学领域，慢性病的预防策略与措施自然而然也是建立在个体水平上，这种责备受害者的观点在20世纪末已受到批评。国外在个体中开展健康教育和多种危险因素的干预以降低冠心病的发生，效果很令人失望。相反，很多国家表现出来的冠心病死亡率显著的长期下降趋势，提示了社会水平的改变有重要的作用。Pearce对发达国家既往的公共卫生运动进行了分析，由于干预策略与措施多是针对个体的，所以公共卫生运动的成绩，主要表现为将危险从富国转移到穷国，从富人转移到穷人。如果失去人群的视角，公共卫生运动很可能只是转移问题而不是真正地解决问题，不同人群之间健康不平等的现象只会进一步加剧。另外，现代医学模式（即生物-心理-社会医学模式）认为，作为医学研究对象的人，不仅是由各种器官组织构成的有机实体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员，一切不恰当的生活方式、不良精神刺激等因素都可危害健康导致疾病的发生，我们应该深刻认识到保护健康和防治疾病必须从生物学领域扩展到社会领域。以上研究表明，人类的健康与其所居住的自然与社会环境之间是密切相关的，忽略环境对个体行为的塑造作用，单纯依靠教育个体改变自己生活方式的预防策略，其效果是非常有限的。四、慢性病防控需要政府、多部门和全社会的参与
2006年，世界卫生组织发布的《预防慢性病——一项至关重要的投资》中指出，各国政府和民众应当走出慢性病不可预防的误区，积极地投资和致力于预防慢性病。影响慢性病的社会因素很多，是不同层面上的众多因素相互影响，共同作用的结果，其所处的自然社会环境发挥着不可忽视的作用，如自然环境、社会环境、政策环境和媒体环境等。也正是由于慢性病的病因大多源于外界环境的漫长影响，因此有效的防治措施应该针对慢性病形成的漫长过程，需要把针对慢性病疾病本身转移到针对慢性病形成过程中来。原卫生部副部长在博鳌亚洲论坛2011年年会上指出，慢性病的防治应该从专家行为向政府行为转变，从临床治疗为主向预防为主转变，从卫生部门向全社会转变。有效的慢性病防治策略应是政府牵头，多部门的协调配合，全社会的共同参与。
那么如何建立有效的、政府参与下的多机构协调机制？如何调动社会各种组织的广泛参与？如何使现有的、有形的慢性病防治资源得到较好的整合，发挥出更大的效力？社会资本理论为我们解决这些问题提供了新思路。五、慢性病防控需要积极发掘社会资本的作用与价值
本研究将既往预防慢性病等相关研究上升到社会资本理论高度，首次系统、全面阐述慢性病防治领域社会资本要素及其功效，探讨社会资本发挥作用的环节和机制，提出不同层面社会资本的开发策略。一方面有助于发掘并有效利用潜在的无形资源，促进慢性病防治领域的物质资本、人力资本、信息资本的有效整合和合理分配，降低防治成本，提高防治效果。另一方面为慢性病防治研究开拓新的思路、注入新的活力。无论是从社会资本的理论研究角度考虑，还是从科学的慢性病防治的实际意义考虑，这种研究都是非常必要、非常及时的，我们应当在慢性病防治领域积极发掘社会资本的作用与价值，为慢性病的有效控制提供更加宽阔的思路与路径。第二节 研究设计框架与内容
本研究根据社会资本所属主体的不同，从微观层面（个体水平）、中观层面（组织水平）和宏观层面（国家水平），系统研究不同层面社会资本在慢性病防治工作中的作用，深入分析社会资本各要素对慢性病防治的作用和影响，通过专家讨论，提出慢性病防治领域社会资本综合开发和利用的策略（图1-1）。图1-1 研究设计框架一、研究目的
本研究根据我国慢性病流行特征及防治现况，再结合我国具体国情，从国家、组织和个人三个水平来分析社会资本要素在慢性病防治工作中的作用和功能，探讨慢性病防治领域社会资本开发的策略。具体目的有以下几点。
1.了解不同层面（微观层面、中观层面、宏观层面）慢性病防治工作中的社会资本现况。
2.分析在微观层面（健康人群、高危人群和患病人群）社会资本与慢性病防治的关系。
3.研究在中观层面（慢性病防治相关部门之间，以及部门上下级之间）社会资本与慢性病防治的关系。
4.探讨宏观层面上社会资本在慢性病防治中产生的效果。二、研究内容
本研究的主要内容集中在以下几个方面：（一）微观层面——个体水平社会资本与慢性病防治
通过对一般人群、高风险人群和患病人群社会资本的测量，探索在慢性病防治领域，社会资本对三类人群（健康人群、高危人群、患病人群）起作用的要素及其影响因素，分析微观社会资本在慢性病防治中的作用和影响。其中患病人群是指恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中和慢阻肺四种疾病患者。（二）中观层面——组织水平社会资本与慢性病防治
中观社会资本以特定的组织机构为研究对象，注重研究特定网络的结构化以及该网络中要素之间的相互联系、资源在此网络中的流动方式等。本次研究以从事慢性病防治工作的组织或单位为研究对象，从社会协作角度出发，明确慢性病防治涉及的组织机构层面的社会资本要素，探讨中观社会资本通过多机构和多组织的协调合作及其盘活机构内部机制，构建慢性病防治的组织基础，提高慢性病防治工作效率和效果。（三）宏观层面——国家水平社会资本与慢性病防治
通过已有资料分析国家水平的社会资本指标与慢性病防治效果的关系。本研究以各个国家官方公布的经济、文化、社会发展和社会资本等社会因素指标，以及慢性病防治相关的指标为研究对象，探讨慢性病防治领域宏观层面社会资本的构成要素及其在慢性病防治中的作用和影响。（四）慢性病防治领域社会资本综合开发和利用策略研究
基于上述研究结果，本部分拟采用现场调研、深度访谈、专题讨论、案例分析、比较分析和描述性分析相结合的方法，提出慢性病防治领域在国家、组织和个人三个层面社会资本的开发策略。三、本研究社会资本概念的界定（一）个体水平的社会资本概念
在借鉴布迪厄、林南等人对社会资本概念研究的基础上，结合我国慢性病患者的基本特征，本研究中慢性病患者个体水平的社会资本定义为个体拥有的关系网络以及利用网络资源的能力。表现为以下几个测量指标：信任、互惠、凝聚力与归属感、社会支持、社会网络和社会参与。（二）组织水平的社会资本概念
组织水平社会资本的核心要素之一就是互助合作网络的建立，以及在此基础上形成的互惠互利关系。而慢性病防治需要政府的主导、多部门及多组织的参与和协调配合。基于此，本研究将从水平型社会资本（分为“纽带”社会资本和“桥梁”社会资本）和垂直型社会资本两个维度，探讨慢性病防治组织水平社会资本的构成要素。
本研究认为慢性病防治领域组织机构间的水平型社会资本和垂直型社会资本是指组织机构之间的横向联系，及其组织机构与所处系统的纵向联系的总和，以及组织机构利用这些联系获取外部信息和动员慢性病防治工作资源的能力，表现为组织机构间的网络与参与、规范、信任、共同愿景和共同语言。（三）国家水平的社会资本概念
国家水平的社会资本是指在分析社会制度、社会规范、社会组织、社会支持等宏观社会资本要素与慢性病防治的关系的基础上，通过政策倡导与支持性环境的构建，将各种防治资源有机结合，共同发挥出更大的效力。从宏观角度对社会资本进行界定的主要代表是哈佛大学政治社会学家罗伯特·帕特南，他在1993年出版的《使民主运转起来》一书中明确地将社会资本界定为“社会组织的特征，例如信任、规范和网络，它们能够通过推动协调的行动来提高社会的效率”。本文根据帕特南关于宏观社会资本的界定，认为宏观社会资本具有社会结构资源的性质，其中信任、规范和公民参与网络构成宏观社会资本的三大基本要素。四、本书的框架结构
本书共分六章，第一章主要介绍了慢性病研究背景、社会资本理论简介以及本次研究框架和主要内容、目的和意义。该章节为本次研究社会资本与慢性病防治做了理论铺垫和背景介绍。
第二章系统回顾了国内外慢性病防治现况，及社会资本与慢性病防治的相关文献。这章主要是对慢性病的现况做一个系统的介绍，重点论述了社会资本理论在慢性病防治领域研究的最新发展。
第三章在现场问卷调查的基础上，从微观层面研究了社会资本与不同人群慢性病防治效果的关系。本章借鉴了课题组前辈的社会资本测量问卷量表，从本次问卷实际出发，修改问卷，并对不同人群、不同疾病应用社会资本问卷的信效度进行了测量，着重通过实证研究分析社会资本在不同人群中的作用。这章的不同人群主要包括一般人群、高危人群以及患病人群，其中患病人群为第三到六节，包括恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病和慢阻肺四类疾病患者。
第四章首先界定了组织水平社会资本构成的核心要素，系统评价了我国慢性病防治领域机构之间的协调合作，并在问卷调查和知情人访谈的基础上探讨了社会资本在慢性病防治工作中的作用。
第五章主要是分析国家水平社会资本与慢性病防治效果的关系。本部分以国家为研究对象，本研究旨在从宏观层面中的国家水平探讨经济、文化、社会发展和社会资本等社会因素对当地慢性病防治现状的影响。
第六章在上述研究和专家座谈的基础上，探讨慢性病防治领域不同层面社会资本开发和利用策略。第二章 慢性病防治与社会资本相关理论概述第一节 国内外慢性病防治策略与实践
国内外的实践证明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。为应对慢性病对人类健康、卫生保健和社会资源的严重挑战，世界各国都在积极寻求解决方案。西方发达国家的实践经验表明，先进医疗技术的使用仅能降低死亡率，却无法减少发病、残疾和昂贵的疾病负担，而开发积极公共卫生策略和群体预防才是慢性病防治的根本出路。一、慢性病综合防治策略（一）三级预防策略
1.一级预防
亦称病因预防，其目的是通过降低与疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率。一级预防立足于防患于未然，是最积极有效的预防措施，是针对机体、环境、社会致病因素的预防。
2.二级预防
亦称“三早”预防，三早即“早期发现、早期诊断、早期治疗”。对于慢性病，“三早”预防的根本办法是做好宣传和提高医务人员的诊断、治疗水平。通过普查、筛检和定期健康检查以及群众的自我监护，及早发现疾病初期（亚临床型）患者，并使之得到及时合理的治疗。由于慢性病常是经过致病因素长期作用后引起的，给“三早”预防带来一定困难。
3.三级预防
亦称康复治疗，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或死亡的结局。此时应采取对症治疗，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。三级预防是健康促进的首要和有效手段，是现代医学为人们提供的健康保障。（二）高危人群策略
该策略主要是对疾病风险高的个体，针对致病危险因素采取干预措施，降低其未来发病风险。高危策略针对性强，效果明确，易被理解和接受，可操作性强。在近几十年来的慢性病防治实践中，高危策略获得人们更多的重视和偏爱。
高危人群策略具备以下优点：
第一，由于发现了个体存在的某些健康问题，激发了动机，无论是高危个体还是医生都会愿意接受这种解决问题的干预措施；同时，又不会对其他风险较低的个体造成干扰。
第二，任何干预措施都会有费用，还可能产生不良反应。如果每个人承受的费用和风险都相同，则收益越大，收益/风险比越高。对高危个体实施干预，收益更大，所以收益/风险比更高；相反，对风险不高的个体实施干预，收益不大，而即使是很小的风险都有可能超过期望的收益。
第三，由于医疗资源有限，因此医疗卫生是一个实行限量供应的系统，需要优先考虑那些最有可能受益或可能受益最多的群体。
高危预防策略的不足在于：
第一，“标签效应”，即被判为“高危”的个体可能会承受很大的心理压力，诱发焦虑、信心受损或自我认知改变，反而不利于健康。这种情况在缺少有效且可及性好的干预时，会表现得更加明显。
第二，高危策略中风险评估标准的确定面临两难局面。如果采用较为宽松的标准确定高危个体，在一定时间内高危个体中多数人都不会发病，预测能力不强；如果增加限制因素，预测能力提高，但高危人群受到很大局限，对筛检出的高危个体来说是最好的，但对降低人群总的疾病负担又作用不大。
第三，高危策略在本质上就是要求少数人在行为上必须与众不同，这无疑限制了这种策略的效果。凡是要求个体努力、持久的改变行为，不管是改变生活方式，还是坚持服药，这样的预防策略达到的效果远不及免疫接种等“一次性”努力或通过改造环境促使个体行为被动改变的策略来得容易和有效。
第四，高危策略主要是帮助那些特别易感或显著暴露的个体，这种预防方法没有改变发生暴露的根本原因。只要问题的根源不解决，就会源源不断地有人步入这个高危行列，医务人员永远是被动地接收和处理高危个体和患者，且这个工作量只会越来越大。（三）全人群策略
全人群策略是指在全人群中实施的预防计划，包括开展积极有效的全民健康教育，倡导健康生活方式和行为，控制环境污染，营造一个促进健康的自然和社会环境。该策略不需要确定哪些个体是高危的，而是针对人群中危险暴露的决定因素（即远端病因、病因的原因、根本原因）采取措施，降低整个人群危险因素的暴露水平。全人群策略可以使大多数人受益，即使每个人因预防而获得的收益微不足道，但给整个人群带来的累积收益非常可观。与此同时，整个人群的暴露（如血压）分布向着疾病低风险的方向移动，这将促使高危个体移出危险区域，必然会使异常值的发生率（如高血压患病率）相应降低。
不可否认，全人群策略也存在一定的局限性：
第一，对多数个体而言，预防的收益不会立竿见影，亦不会特别显著，往往不为感知和理解，也就很难有行动的动力，不只是个体，对于医务人员和决策者来说都是如此。
第二，由于全人群措施给多数个体带来的收益很小。而任何小的风险都很容易抵消收益，所以对措施的安全性要求就更加严格。
第三，如果暴露和疾病风险之间呈“U”或“J”形关系，那么促使整个人群的暴露分布曲线平移，在一部分人被移出高风险区域的同时，又有一部分人被带入另外—个高风险中。（四）综合策略和整合策略
WHO提出，慢性病防治应该采取综合与整合的方法。所谓综合，就是将针对整个人群的措施与针对高危个体或患者的措施结合起来。针对整个人群的措施包括利用政策、法律法规（如公共场所禁止吸烟的法规）、经济措施（如提高烟草消费税）和改善设施环境（如增加、修缮步行道及自行车道、增加运动场馆的可及性）等。干预可同时在社区、学校、单位中展开，尤其是学校和工作单位，这是使干预措施直达青少年及成年人的最佳场所。
所谓整合，即针对多种疾病的共同危险因素（如吸烟、不合理膳食和少体力活动）采取措施，将针对多种不同疾病的治疗管理整合起来。例如，对各种疾病患者进行自我疾病管理的培训，帮助他们减少危险行为，管理疾病。二、国外慢性病防治策略与实践（一）WHO应对全球慢性病防治策略
慢性病已经成为全球死亡和伤残的主要原因。科学证据表明，针对人群中的主要危险因素（包括吸烟、饮酒、不合理饮食和身体活动不足等），从国家层面采取全面、联合行动对于减少主要慢性病的发病率是一个有效的、成本低效益高的和可持续的解决途径。在以上科学认识的基础上，世界卫生组织（WHO）提出了慢性病预防控制的推荐策略和措施。
2000年，WHO在第53届世界卫生大会上通过了《预防和控制慢性非传染性疾病全球战略》（WHA53.17决议）。2003年和2004年分别通过了《烟草控制框架公约》（该公约于2005年生效）和《饮食、身体活动和健康全球战略》。2008年，第61届世界卫生大会批准了其《2008-2013年预防和控制非传染性疾病全球战略行动计划》，2010年，在第63届世界卫生大会上通过了《减少有害使用酒精全球战略》（WHA63.13决议）。2013年，第66届世界卫生大会通过了《世界卫生组织2013-2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》，这几个文件构成了目前预防和控制非传染病的全球战略框架。其中，2008年通过的“行动计划”是对上述全球战略框架的全面落实。其总目标是：（1）绘制正在发生的非传染病流行图，并分析这些疾病的决定因素，在此基础上为所需的政策、规划、立法和措施提供指导；（2）减少个人和人群受非传染性疾病可变共同危险因素（烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精）及其决定因素影响的程度；同时，加强个人和人群的能力，使他们做出更健康的选择和采取促进健康的生活方式；（3）加强对非传染性疾病患者的卫生保健。
WHO提出慢性病防治应该采取综合策略，综合策略概括为以下3点：（1）综合控制多种危险因素，即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动，促进降低慢性病的共同危险因素，包括膳食不平衡和身体活动不足，及以执行《烟草控制框架公约》为契机的控制烟草行动；（2）整合一、二、三级预防，特别是面向人群策略和面向高危个人的策略相结合，才能有效控制慢性病；（3）通过健康促进及多部门和各学科之间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。（二）WHO欧洲区慢性病防治策略
世界卫生组织欧洲区慢性病防控策略主要以综合防控为主，从6个方面来增强卫生系统的应对能力：（1）降低心血管疾病、癌症、慢阻肺、糖尿病等主要慢性病的负担；（2）针对烟草、饮食、身体活动、酒精等生活方式因素采取行动；（3）减低超重、高血压、高血脂、糖代谢异常等生物危险因素；（4）采用降低人群危险、降低个体危险、增强初级卫生保健、转诊系统支持等综合策略；（5）实施政策、能力建设、监测、传播等主要策略；（6）通过控制贫困、教育、就业和社会不公平等社会决定因素，来改进社会经济环境。如能控制慢性病的主要危险因素，至少可以预防80%的心脏病、脑卒中和2型糖尿病以及超过40%的恶性肿瘤。（三）美国慢性病防治策略
美国作为一个联邦制国家，除在中央设有防控的专门机构，各州、地区和县都设有卫生署或卫生局，负责当地的慢性病防控工作。各州政府也可以建立本地区的慢性病防控体系，并制定相应的政策法规，为防控工作提供强有力的政策支持和法律保证。美国自上而下、联系紧密的慢性病防控机构，以及完善的社区卫生服务体系为慢性病防控机制的顺利运行提供保障。此外，各州在国家卫生数据中心和慢性病预防和健康促进中心的指导下建立起监测体系，为卫生机构开发慢性病干预措施提供数据支撑。
美国在恶性肿瘤防治领域的经验值得借鉴与学习。美国恶性肿瘤发病率在1992年之前呈上升趋势，之后逐年下降，2003-2007年每年减少0.8%。1998年美国癌症死亡率自30年代首次下降，2002-2004年大部分癌症呈下降趋势，结直肠癌降幅最大，肺癌开始下降，2003-2007每年减少1.6%。美国恶性肿瘤死亡率在1992年之前呈缓慢上升趋势，之后逐年下降，近几年下降速度加快。这种进步得益于一级预防、早期发现和技术改善，包括改变饮食习惯、控烟、控制肥胖、加强体育锻炼、减少肥胖和推行癌症筛查等。
1.烟草控制
美国政府通过实施“综合烟草控制”计划来降低烟草使用。该计划包括制定相关政策和法律条例、健康教育、社区干预以及医疗服务。联邦政府已经启动的控烟计划有：提高戒烟医疗服务覆盖率、制定烟草产品管理法案、增加联邦烟草税并提供控烟研究及媒体宣传资金等。同时与世界卫生组织签署了《烟草控制框架条约》。到2009年，全美成人吸烟率由1997年的27.6%下降到20.6%（男性：23.5%，女性：17.9%）。同时全美推行的“无烟法规”（公共场所禁止吸烟）作为对“综合烟草控制”计划的补充，减少了二手烟暴露。该法规实施以来保证了79.4%的美国人处在完全无烟公共环境中。调查显示，非吸烟人群中二手烟暴露导致的尼古丁水平由1988-1994年的84%下降到2008年的40.1%。以加利福尼亚州为例，计划实施后，当地35岁以上人群的烟草消费下降，肺癌患病率锐减，减少了约860亿美元的医疗支出。
2.体重、运动与营养
肥胖、缺乏运动及不合理饮食是乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌和子宫内膜癌等常见癌症的危险因素，是仅次于吸烟的第二大癌症危险因素，导致美国每年大约有19万例癌症病人死亡。美国癌症协会周期性地发布膳食与体育锻炼指导手册，针对个人体重控制、体育锻炼和膳食提出一系列以循证调查为依据的建议。例如，建议成年人每周保证5天以上，每天30分钟的体育锻炼；推荐低脂、高纤维、富含水果蔬菜的饮食。协会也开展促进社区保证健康饮食和体育锻炼的活动，如提高校园食品的健康标准；鼓励餐馆在菜单上提供营养信息；与其他非营利机构组建成美国癌症协会行动网（American Cancer Society Action Network）以推行新的健康政策和法规。
美国国家疾病预防与控制中心（CDC）、美国医学院（American Medical College）、世界卫生组织联合其他相关组织也先后发布了一系列指导体重控制和健康膳食的手册。2010年美国总统奥巴马签署成立“控制儿童肥胖白宫行动组”（White House Task Force on Childhood Obesity），成员来自农业部、卫生和人文服务部、教育部、行政管理和预算局。同时，第一夫人米歇尔·奥巴马发起针对儿童肥胖的“让我们动起来吧”（Let’s Move）项目以期解决儿童肥胖问题。
3.紫外线照射与皮肤癌
皮肤黑色素瘤（最严重的皮肤癌）是美国高发癌症之一，2011年预计有7万人被诊断为黑色素瘤，这种癌症好发于白人，其患病率是美国黑人的10倍以上。预防皮肤癌的重点是向公众宣传过度紫外线暴露的危害和防晒的益处，促进更多的人采用防晒措施。美国疾病预防和控制中心成立综合项目，开展校园干预活动，教育年轻人紫外线防护的重要性。美国环境保护署成立“SunWise学校项目”，以学校教育为基础向儿童和家长提供各种关于防晒的资料。调查显示，2004年大约有一半的美国青少年及家长接受过专业人士的防晒教育。
4.癌症筛查
定期进行癌症筛查能够及早发现癌前病变，实现癌症的早期诊断，使得癌症患者如结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌及早治疗，降低死亡率，延长生存时间，并提高生命质量。（1）乳腺癌筛查：
乳腺癌是美国女性最常见癌症，大约每4位女性癌症患者就有1位是乳腺癌。美国癌症协会建议年满40岁女性应每年进行乳房钼靶筛查，对高危妇女则建议每年进行磁共振成像筛查，筛查年龄也提前到30岁。乳房钼靶筛查的开展及医疗技术的进步，使美国乳腺癌死亡率从1990年开始持续下降。目前60%的乳腺癌能在早期阶段就得到确诊，5年生存率达到了98%。美国癌症协会与美国国立癌症研究所（National Cancer Institute）合作开展全国范围内的“乳腺癌检测示范项目”以进一步扩大筛查范围。1989年全美40岁以上妇女乳房钼靶筛查率仅为29%，2000年增至70%，以后保持相对稳定（2008年为67%），筛查率在美国白人和黑人中没有差异。（2）宫颈癌筛查：
美国宫颈癌的发病率和死亡率在过去的30年间下降了67%，这主要归功于宫颈涂片检查，这种检查用于检测宫颈癌及癌前病变非常有效。如果能早期诊断宫颈癌前病变，再进行适当的治疗，患者生存率可以达到100%。美国癌症协会建议年满21岁女性应每年筛查宫颈癌。另外，给年轻女孩接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗也有效地控制了经性行为传播的宫颈癌的发病率。调查显示2008年全美18岁以上女性进行宫颈涂片检测率由1987年的74%上升到了78%，但在低收入人群中仅为60%左右。
最近美国国家疾病预防与控制中心实现了全美范围内的“乳腺癌和宫颈癌早期检测项目”（NBCCEDP），向低收入、无保险及弱势群体提供癌症早期筛查与诊断服务。从1991年至今，项目已经服务了约370万美国妇女，提供了900万次筛查。由NBCCEDP诊断患有癌症的妇女可以通过2000年开始实施的“乳腺癌和宫颈癌预防和治疗”活动接受相应的治疗服务。美国癌症协会认为合理的医疗政策和组织、针对人群的干预活动、医生的专业建议相配合最终能够全面提高美国的癌症筛查率。（四）芬兰慢性病防治经验
在第二次世界大战后的20世纪50年代和60年代，芬兰的生活水平开始快速提高；同时，芬兰控制感染性疾病的工作十分成功。这两方面因素使得慢病（尤其是心血管疾病）在芬兰的发病率上升到了非常高的水平。为了更好地控制慢病发展，芬兰于1972-1997年间在北卡累利阿地区（North karelia）开展并实施了一项全面的慢病预防项目（北卡累利阿项目），该项目被誉为心血管疾病干预成功的典范。
北卡累利阿项目的实施以社区为基础，主要围绕创造健康的环境、引导人们建立健康的生活方式和提供优质的卫生服务这三个方面逐步开展。此外，国家公共卫生研究所对社区人群心血管疾病危险因素的暴露水平进行监测评估，并建立起全国范围内的危险因素监测系统，目前该系统已成为芬兰卫生数据的重要来源。
1.创造健康的环境
芬兰创造健康的环境主要是通过颁布政策法规得以实现，以控烟为例，在全国性的控烟规划中，政府制定和颁布了一系列的控烟策略和法规，包括提高烟草价格、烟草税、颁布和修改烟草法等；议会还颁布了无烟市标准，1994年在北卡试点，随后在全国50～60个城市试行。
2.建立健康的生活方式
为引导人们建立健康的生活方式，芬兰调动社区内一些可利用的资源，动员家庭和个人积极参与，营造有利于慢性病防治的人文环境和社会环境。芬兰早在20世纪70年代初就提出了“芬兰行为改变模式”，营养委员会从1987年起每年公布“食物平衡表”，并陆续推出胆固醇项目、草莓计划等营养干预活动；以青少年为重点开展吸烟干预工作，举办全国性的戒烟竞赛，鼓励全面参与。
3.提供优质的卫生服务
主要是由受过专门训练的公共卫生护士负责提供优质的健康服务，其中健康教育是健康服务主要内容。通过健康教育，芬兰有效地改变了人们的饮食习惯，从而降低了人群的胆固醇水平。芬兰十分重视社区慢性病病人及高危人群的筛查，以减少发病和死亡，提高患者的生命质量，并借此开展健康教育。先后开展了高血压筛查计划和全国糖尿病预防计划，都取得了一定成效。北卡累利阿项目创造了发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，并从源头上降低疾病危险因素的新型慢性病防控模式。实施新型慢性病防控项目后，人们的行为有了很大的改变，危险因素也大为降低。1997年新型慢性病防控项目推广到芬兰全国，全国的指标也发生了显著变化。新型慢性病防控项目显著改善了人群的健康状况，提高了生命质量和对医疗资源的利用效率，得到了WHO的高度赞扬，并建议向世界各国推广。由芬兰的经验可以看出，慢病防控行之有效。而对于改善公众健康和为社会及经济的可持续发展做贡献的最佳方法为基于人群的预防策略。芬兰的慢病防控经验也与世界卫生组织（WHO）的慢病防控策略相一致，强调了跨部门合作的重要性。（五）日本慢性病防治政策
早在20世纪50年代后期，日本政府就开始重视对慢性病的预防管理。随着传染性疾病的减少，脑卒中、癌症、心脏病等非感染性慢性疾病死亡率的增加，厚劳省（日本主管医疗，福利，保险和劳动等行政事务的中央行政机关）于1956年把脑卒中、癌症、心脏病、糖尿病等统称为成人病（现称为生活习惯病）即慢性病，并让日本各地的流行病研究机构开始着手成人病的致病危险因素的研究。
1978年第一次国民健康促进事业开始实施，国家积极支援全国市村街道的保健中心建设；1988年第二次国民健康促进事业开始实施，国家积极培养运动指导员；1994年在法律上制定了地域保健法，从此健康促进有了法律保障。另一方面成人病的预防研究取得了显著进步，发现了脑卒中、高血压、高血脂等成人病的产生和个人的生活习惯密切相关。于是1996年厚劳省将成人病改称生活习惯病，称呼上的变化反映出对这些疾病防治侧重点的变化，防治工作的重点也由“成人病”时期的早发现、早治疗转向了“生活习惯病”的早预防、早管理。并把对于健康人群采取的预防称为一次预防，对于已患生活习惯病的人群，防止病情恶化或死亡称为二次预防。对于中重度生活习惯病患者减轻其痛苦和延长寿命、提高生活质量的预防称为三次预防。
2000年“健康日本21”计划制订，并设定了数值目标；2001年“健康日本21都道府县计划”制定；2002年“健康日本21市村街道计划”制定；2003年，《健康促进法》制定，其主旨是通过扩大禁烟场所、控制食盐摄入量、减少生活习惯病的发生，从而达到增进健康的目的；2005年《食育基本法》制定，并对“健康日本21”进行中间效果评价；2006年为了预防控制慢性病制定了特定健康检查和特定保健指导制度，通过对试点的效果评价后，于2008年4月全国推广实施。三、我国慢性病防治策略
在20世纪90年代之前，我国的慢性病防治基本上以专家科研、以大医院临床治疗为主。直至1994年，国家对疾病防控作出重大战略调整，卫生部防疫司更名为疾病控制司，并设立慢性病防控处，从此，开启了国家防治慢性病战略。几十年以来，在借鉴国际经验并充分立足国情的基础上，我国慢性病防治策略进行了一系列的调整。（一）我国慢性病防治策略的6个转变
在1998年全国首届高血压日座谈会上，卫生部明确提出要更新观念，调整措施，积极促进慢性病防治工作的6个转变，即从专家行为向政府行为转变；从治疗科研为主向预防为主转变；从高层向基层转变；从城市向城乡并举转变；从卫生部门向全社会转变和从专业行动向群众运动转变。更加强调预防为主、重心下移、关注农村、社会参与和政府责任。（二）我国慢性病防治策略的10个转移
2001年又进一步细化了防治策略，提出10个转移，即以疾病为主导转为以健康为主导；以患者为中心转为以人群为中心；以医疗为重点转为以预防保健为重点；以医院为基础转为以社区为基础，以重疾病防治转为身心健康和环境协调统一；从卫生部门转为多部门和社会参与；从专科医生转为专科与全科医生互动；从医生管理转为医生、护士、公共卫生人员共同参与的团队管理；从治疗为主转为管理为主；从强调治愈转为强调医疗照顾。（三）我国慢性病防治综合策略
以上总结的国内外慢性病防治实践经验和防治原则，指导着我国慢性病防治在不断发展，进而总结出我国慢性病防控策略要点，并归纳出“3.3.3”策略。以“3.3.3”策略为核心，又提出了慢性病防治“1.2.3”目标和“4.4.4”重点。目前“3.3.3”策略、“1.2.3”目标和“4.4.4”重点构成了我国的慢性病防控综合策略。
防控策略要点
主要有7个方面：（1）制定和倡导有利于健康的政策，制定全国综合性慢性病防治规划、专项行动计划；（2）采用健康促进策略，综合控制主要慢性病的共同危险因素；（3）早期发现高危个体和慢性病患者，开展规范化管理和提供康复服务；（4）普及慢性病急性事件的急救知识和技能，减少病残和死亡；（5）强化慢性病监测与评估；（6）发展人力，加强培训；（7）促进慢性病预防和控制方面的研究。“3.3.3”策略
即面向3个人群（一般人群、高危人群、患病人群）、关注3个环节（控制危险因素、早诊早治、规范性治疗）和运用3种手段（健康促进、健康管理、疾病管理）。针对每一人群分别采用最适宜的手段，实施不同内容的预防干预和管理。“1.2.3”目标
即“1升、2早、3降”目标——提升居民健康行为水平，早诊断、早治疗，降低发病、降低病死、降低病残。“4.4.4”重点“4·4·4”重点，即防治重点瞄准4种慢性病——心脑血管病，糖尿病，恶性肿瘤，慢性呼吸系统疾病；4种主要生物指标——血压升高，血糖升高，血脂异常，超重、肥胖；4种主要危险行为——烟草使用，不合理膳食，身体活动不足，过量饮酒。四、我国慢性病防治实践（一）慢性病防治体系建设
1.慢性病防控组织体系建设
我国早在20世纪80年代就建立了全国癌症心血管病、脑血管病防治研究领导小组，办公室设在相应的专科医疗机构，并组织开展了以病因研究为主的人群现场防治工作；1994年年底，卫生部将防疫司更名为疾病控制司并设立慢性病处，标志着我国的慢性病防治策略从治疗和科研为主向公共卫生策略的重要转变；1998年国家大力开展社区卫生服务；2002年中国疾病预防控制中心慢性病中心成立，带动了各级疾控系统慢性病防治队伍建设；2009年，中央机构编制委员会办公室批复成立国家癌症中心和心血管病中心。至此，以基层医疗卫生为网底、各级医疗卫生机构为依托、3个国家中心为指导的慢性病防治体系基本形成并逐步完善。
2.慢性病监测体系建设
慢性病监测是了解慢性病发病、患病、死亡及慢性病相关危险因素变化趋势的重要手段，也是制定慢性病预防与控制策略与措施及评价其效果的重要依据。近年来，我国在慢性病监测方面的主要工作是以人群为基础的慢性病危险因素监测、死因监测、肿瘤登记和部分地区开展的以医院为基础的心脑血管疾病、糖尿病等主要慢性病发病、患病监测。（1）死因监测：
1982年我国建立了“综合疾病监测系统”，对慢病发病死亡模式进行了系统监测，对病因进行了探讨。全国疾病监测系统目前覆盖全国31个省（自治区、直辖市），包含161个监测县区，覆盖人口7300余万人，约占全国人口的6%，死亡信息由专门的软件管理和上报。卫生部和科技部于2006在全国范围内进行了第三次以癌症为重点的死因回顾抽样调查。2008年，疾病监测点死因监测采用了网络直报，死亡信息的及时性得到了较大提高。（2）慢性病危险因素监测：
在1996年建立了针对慢性病的行为危险因素监测系统，通过慢病监测系统初步掌握了主要慢病的发病情况，建立了一批防治科研基地。2004年，在卫生部的领导下，中国疾控中心制订了《中国慢性病危险因素监测方案》，拟每3年进行一次调查。同年慢病中心在全国疾病监测系统上开展了慢性病及危险因素监测第一次现场调查，该监测覆盖全国31个省（自治区、直辖市）的79个监测点，调查了3万余名18～69岁城乡居民。2007年，慢性病及危险因素监测在全国疾病监测系统的160个监测点上开展，共调查5万余名15～69岁的全国城乡居民。2010年，卫生部将慢性病及危险因素监测项目纳入中央补助地方项目，每年提供经费支持。当年，中国疾控中心慢病中心与上海交通大学医学院附属瑞金医院联合开展了第三次慢性病及危险因素监测现场调查，在全国疾病监测系统的161个监测点和新疆生产建设兵团的农二师开展了现场调查，共调查近10万名18岁及以上城乡居民。三次监测收集了大量的主要慢性病患病及相关危险因素方面有价值的数据，并出版了2004年、2007年、2010年《中国慢性病及其危险因素监测分析报告》。（3）慢性病发病、患病监测：
2008年全国已经有20个省（市、区）43个县（市、区）参加了肿瘤登记工作。该工作已列入中央补助地方转移支付项目，对登记点调研、人员培训、癌症发病、死亡和人口信息收集、数据整理给予补助。以人群为基础的肿瘤登记工作扩大到全国31个省、自治区、直辖市的95个市县。近年来，天津、上海、浙江等部分地区开展了以医院为基础的高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病等慢性病的登记报告工作，收集和分析主要慢性病发病、患病资料，为慢性病的预防与控制提供了大量的基础数据。
3.慢性病信息管理系统建设
2006年，天津市开始建设慢性病信息系统并应用，无锡市开展了以社区卫生服务信息系统整合的慢性病管理工作并取得了初步成功，同年北京市东城区社区卫生服务改革中进行了全区慢性病普查，建立了社区卫生服务信息平台，实现了对慢性病患者的精细管理。但是，目前与传染病相比，我国慢性病监测工作十分薄弱，国家尚没有在全国建立类似传染病疫情网络报告的慢性病发病病例监测系统，肿瘤发病登记主要依托监测点进行报告，而急性心梗和脑卒中等发病数据尚缺乏，这一现状已无法满足当前我国慢性病防控对信息和数据的基本需求。因此，《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》提出要统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共
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