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发布时间:2020-06-17 12:20:41

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作者:张抒扬, 刘大为

出版社:人民卫生出版社

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围手术期心血管疾病处理

围手术期心血管疾病处理试读:

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图书在版编目(CIP)数据

围手术期心血管疾病处理/张抒扬,刘大为主编.—北京:人民卫生出版社,2013

ISBN 978-7-117-18454-0

Ⅰ.①围… Ⅱ.①张…②刘… Ⅲ.①心脏血管疾病-护理 Ⅳ.①R473.5

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第140500号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!围手术期心血管疾病处理

主  编:张抒扬 刘大为

出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2018年1月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-18454-0

策划编辑:肖军

责任编辑:杨帆打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。序《围手术期心血管疾病处理》由北京协和医院心内科张抒扬教授联合重症医学科刘大为教授共同主编的,是一部关于如何预防和处理围手术期患者心血管疾病的临床专著。随着中国人口老龄化社会的到来,外科医师面临的挑战越来越多,高龄患者常常合并明确或潜在的心血管疾病,围手术期风险显著增加。因此,外科医师常常需要与麻醉科医师、重症监护医师和内科医师(特别是心脏内科医师)共同协作,才能够保证手术的顺利完成和患者的迅速康复。

本书作者张抒扬教授在心血管疾病的诊治,特别是对复杂、高危患者的综合评估以及预防和降低围手术期风险方面具有丰富的临床经验,刘大为教授在重症医学领域也造诣颇深,参加编写的医师均为临床科室的中青年骨干。文章内容在参考国内外相关文献的基础上,结合多年的临床工作经验撰写而成。

全书共分为14章,既包括了非心脏手术围术期心血管疾病的全面评估,也涵盖了如何处理围手术期的各种常见心血管疾病如心力衰竭、高血压、高血糖、心律失常和肺动脉高压等。书中还涉及如何从重症医学角度评估、监护和处理围手术期的心血管疾病以及各种非心脏手术的麻醉问题。

我非常高兴能有这样的一本专著与大家见面,阅读《围手术期心血管疾病处理》之初稿,感到受益颇多,乐为此书作序,并推荐本书给广大临床医师,尤其是外科中青年医师以及研究生们,深信读之大有裨益。前 言

我国人口老龄化,高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖等人群发生率一直呈上升趋势,吸烟和被动吸烟人口的不断增加,使得心血管疾病患病率和死亡率也在明显增长。临床中,接受非心脏外科手术的患者合并有心血管疾病的问题也越来越突出起来。

手术前,外科医师总会担心患者有没有心血管疾病以及是否影响患者术后结果,甚至担心患者能不能经受得起麻醉以及手术的风险,手术前还需要哪些特殊准备,何时手术为佳,已有心脏支架的患者术前如何停用双重抗血小板药物等等,诸多问题需要内科医师或心脏专科医师帮助解决。

北京协和医院是国内大型的综合三甲医院之一,是全国的疑难病、重症疾患的诊治中心。每年各种手术超过4万人次,以高危及老年患者居多。如何降低围手术期的心血管事件发生风险、减少围手术期的死亡,特别是在高龄、高危手术、复杂手术以及有心血管疾病患者中如何最大程度地降低心源性死亡、心肌梗死、心力衰竭和严重心律失常的发生风险,对于内科医师尤其是心内科医师来说,都是一个挑战,处理过程中常常面对各种棘手问题。因此客观准确地做好这些患者的术前评估,做好围手术期各种监护以及治疗,是使得非心脏外科手术患者平安度过围手术期的关键。我们希望《围手术期心血管疾病处理》能起到抛砖引玉的作用,使得更多临床医师关注并重视围手术期心血管问题,并了解和掌握评估方法以及处理原则,这也是我们编写本书的初衷。

本书一共分为14章,内容包括了非心脏手术围手术期心血管疾病评估,围手术期心力衰竭、高血压、高血糖、心律失常等的处理。同时对围手术期如何进行床旁血流动力学监测也做了详细的介绍。随着心脏起搏器广泛应用,我们也设立专门的章节来阐述这些患者围手术期应如何处理。其他章节包括有心搏骤停与心肺脑复苏、休克的处理,心脏手术术中和术后心功能异常的预防和治疗。最后一章是从麻醉科医师的角度来看待非心脏手术麻醉的评估及方式的选择,与第一章遥相呼应。

本书作者主要来自北京协和医院从事临床一线工作的中青年医师。他们在老一辈医学专家的直接影响和亲自培养下,已经成为协和医院临床一线工作的骨干,他们主要来自心血管内科、ICU及麻醉科,是协和医院医疗诊治的“真实世界”中,特别是在围手术期,多学科协作、大家齐心、努力,共同为患者保驾护航的真实反映。

由于临床工作繁重,我们的精力有限,经验还缺乏,在编写过程中难免有疏漏和瑕疵,恳请广大读者原谅并批评指正。第一章 非心脏手术围手术期心血管疾病评估第一节 非心脏手术术前会诊一、会诊的意义与目的

心血管疾病的患病率随年龄增长而增加。预计30年后,年龄>65 岁的美国人口将增加 25%~35%。恰巧,这一年龄组也是接受外科手术操作最多的一个年龄组。推测老年患者中施行非心脏手术的数量将从目前的每年600万例增加到每年近1200万例。其中,约 1/4为大型腹部、胸部、血管和矫形手术,这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率。在欧洲目前也没有准确的数据,预计到2020年欧洲的手术量将增加25%,而同期老年人群的数量将增加50%。中国是一个人口大国,中国人的预期寿命逐渐提高,可想而知我国将面临怎样的手术人群。

北京协和医院是国内最大的综合医院之一,也是国家卫计委疑难病诊疗中心,每年完成各种手术超过30000台,其中很多手术是大型手术或外院转诊来的复杂手术,同时很多患者常合并多种内科疾病。人口老龄化,心血管疾病发病率增高,冠心病介入治疗和冠脉药物洗脱支架的广泛应用,双重抗血小板治疗增加外科手术的出血风险,而过早停药则增加了围手术期心脏事件的风险。这使得外科手术术前心脏评估的重要性与必要性与日俱增。由于目前国内尚缺乏有关非心脏手术围手术期心血管疾病系统和全面的研究,本章的很多内容参考ACC/AHA/ESC相关指南并结合北京协和医院的一些临床经验。由于国内医疗资源和医疗水平存在地域差异,读者在临床实践中还需要结合我国的实际国情和不同医院的实际临床情况灵活应用。

围手术期并发症的风险取决于术前患者的状态、合并疾病的情况、手术的类型、大小以及手术操作的时间长短。有冠心病病史或无症状缺血性心脏病的患者,以及有左心室功能障碍和瓣膜病的患者由于手术操作对血流动力学的影响及心脏应激状态,心脏并发症的发生率一定会有所增加。围手术期心肌缺血最重要的发生机制包括:心肌血流的供需失衡(类似于稳定性心绞痛患者心肌血流的供需失衡);炎症反应造成冠状动脉斑块的破裂(类似于急性冠状动脉综合征的发病机制)。

选择术前心脏评估方法必须适合于需要评估的情况和外科疾病的性质。对于急诊手术,术前评估必须限于简单而重要的检查,如生命体征、血容量状态、血细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图。在决定进行急诊手术前,只需要进行最必要的检查、评估和处置。如有需要,可以在术后对患者进行更加全面的评估。对于不需要行冠状动脉血管重建的患者,通常不必施行无创负荷试验。在其他不太紧急的情况下,术前各种心脏评估可能带来各种后果,包括取消择期手术,或者是造成手术医师由于担心手术风险而不愿意去承担合理风险下的手术,影响患者的治疗效果。

心脏内科医师、麻醉科医师和外科医师对于会诊的意义有着不同的角度和看法。大多数会诊医师常常认为术中监测、准许患者施行手术和建议最安全的麻醉方式最为重要,而麻醉科医师却并不认同。笔者在临床实践中常常发现一些会诊医师在心血管评估会诊中,除了“维持目前状况”、“无心脏手术禁忌”、或“继续目前用药”以外,很多会诊没有得到任何有益的建议。而另一些会诊医师则走向另一个极端,患者临床情况稳定,仅心电图发现一些异常,就要求外科给每位患者做心脏超声、冠状动脉CTA、核素甚至冠状动脉造影检查,使得手术延期或取消。

会诊医师对每一位会诊的患者应当认真研究患者的现有资料、亲自床旁采集病史、并进行包括完整心血管系统查体和侧重患者主要问题和打算要做的手术相关方面在内的物理检查。会诊医师必须对患者的风险进行全面评估。提出会诊请求可能是由于存在心电图异常、胸痛、活动耐力下降或心律失常,但是会诊医师如果可以明确以上情况属非心脏原因或良性,就不需要进一步评估。相反,在计划进行择期手术的患者中,通过会诊可以对之前未怀疑或诊断冠状动脉疾病或心力衰竭的患者作出疑似上述疾病的诊断,并应当进行更全面的评估。会诊的关键作用是明确患者的心血管状况是否稳定,以及在外科疾病背景下,患者的治疗状况是否达到最佳并可以耐受相应的手术。会诊医师可能会建议更换药物、进行术前检查或操作,或提出更好的术后治疗方案。有些情况下,根据首次术前检查结果,有必要进行进一步的诊断性心脏评估。只有在现有的资料可能改变手术操作、术中或术后的药物治疗或监测,或需要推迟手术直到心脏情况得以纠正或稳定时,才建议术前检查。在建议一项额外检查前,会诊医师应当有充分的理由相信即将得到的资料可能会影响治疗,同时应避免过度检查。二、会诊时的病史采集

随着各种新技术和新检查仪器的应用,很多临床医师过度的依赖于客观检查,而对于临床的基本功包括病史采集常常忽略。其实病史对于发现患者有高危手术风险的心脏病和合并疾病至关重要。询问病史时应当识别影响手术的严重心脏疾病,如不稳定的急性冠状动脉综合征、既往心绞痛史、近期或既往心肌梗死、失代偿性心力衰竭、严重心律失常和严重心脏瓣膜病(见表1-1)。还应明确患者是否曾安装起搏器或植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD) 或存在不耐受直立的病史。

应当记录可纠正的冠状动脉疾病危险因素,以及相关疾病(如外周血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾损害和慢性肺疾病)的证据。对于确诊心脏病的患者,必须问清近期有无症状改变。准确记录目前使用的药物(也包括中药和其他营养补充剂)的种类和用量都非常必要。表1-1 术前需要评估的活动性心脏病注:CCS:加拿大心血管协会 NYHA:纽约心脏协会 ACC:美国国家数据库图书馆将近期MI 定义为>7 天但 <1 个月(30 天之内)

应当从病史中明确患者的活动能力。对患者日常工作能力的评估结果与踏车试验的最大摄氧量之间存在很好的相关性(见表1-2)。由于国内大多数医院在运动负荷试验中并不同时对氧耗量进行测定,因此通过这样简单的方法即可粗略的估计出患者的活动能力。同时在评估时还要充分考虑到患者的工作、生活和运动习惯。对于因年龄或已知冠心病而被定为高危、但是无症状且每天跑步30分钟的患者,可能不需要进一步评估。相反一位习惯久坐、无心血管疾病史,但是存在提示围手术期风险增加的多重危险因素的患者则可能需要通过更加全面的术前评估来判断手术风险。对某些患者来说,术前会诊可能代表多年来首次细致的心血管评估。例如,询问有关心绞痛或心绞痛等同症状(如呼吸困难或心力衰竭)可能首次确定或提示这些疾病的诊断。表1-2 各种活动耐力的初步估测注:MET(Metabolic Equivalent of Energy):代谢当量;1MET=3.5 mL/(kg·min)(基础氧耗量)。三、会诊时的体格检查

心血管查体应当包括评估生命体征(包括测量双上肢血压)、颈动脉搏动与杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、 腹部触诊,以及四肢水肿、四肢动脉搏动和血管全面检查。通过体格检查可证实植入式起搏器或ICD 的存在。特殊情况下可能需要做更加详细的检查。在现代检查手段迅猛发展的今天,还是应该强调临床基本功的重要性。对于一个会诊医师而言同样体格检查和临床基本功意味着能更好的完成会诊任务。记得一次交流中,一位专家讲述自己亲身经历事情。一次他被邀请去一家基层医院会诊,一位患者(本人也是医务工作者)描述有典型的缺血性胸痛持续不缓解,心电图有ST轻度抬高,并要求做急诊介入治疗。这位专家在简单询问病史,并重点体格检查发现,患者一侧呼吸音低,气管偏移,最终诊断为气胸。从而避免误诊和错误的治疗方案的选择。这位专家非常有感触,感慨病史、体格检查和临床经验的重要!

以下几个方面值得强调:一般外观提供了关于患者总体状况非常重要的证据。发绀、苍白、交谈或最低活动量时的呼吸困难、陈-施呼吸、营养状态不良、肥胖、骨骼畸形、震颤和焦虑,刚好是反映一些潜在疾病或冠心病的线索,有经验的医师可以很好的识别。急性心力衰竭患者中,肺淤血的啰音和胸部X线证据与肺静脉压升高相关性良好。但是慢性心力衰竭患者可能缺乏这些表现。这些患者中颈静脉压升高或肝颈静脉回流征阳性是更为可靠的血容量增加的体征。外周性水肿不是慢性心力衰竭的可靠指征,除非同时有颈静脉压升高或肝颈静脉回流征阳性。检查颈动脉和其他动脉搏动也很必要。存在相关血管疾病时应高度怀疑隐匿型冠状动脉疾病。心脏听诊通常可以提供基础心脏疾病的有用线索。心尖部闻及第三心音提示左心室功能下降,但是没有并不是心室功能良好的可靠指标。如果存在杂音,临床医师需要明确是否为严重心脏瓣膜病。检出严重主动脉瓣狭窄尤其重要,因为这种情况带给非心脏手术更高的风险。严重二尖瓣狭窄或关闭不全增加了心力衰竭的风险。 主动脉瓣和二尖瓣畸形或脱垂,尽管关闭不全可能很轻微,但是由于术后菌血症可使这些患者易于发生感染性心内膜炎。四、合并性疾病

会诊医师必须在患者的总体健康框架内评估心血管系统。相关的合并疾病通常增加了麻醉风险,可使心脏病的治疗更加复杂化。下面就最常见的相关疾病进行讨论。(一)肺部疾病

阻塞性或限制性肺疾病患者发生围手术期呼吸系统并发症的风险增加。低氧血症、高碳酸血症、酸中毒和呼吸功增加均可导致已经受损的心肺功能进一步恶化。如果通过病史或物理检查怀疑有严重的肺部疾病,应当测定功能肺活量、对支气管扩张剂的反应和/或通过动脉血气分析评估二氧化碳潴留情况。如果有感染证据,选择恰当的抗生素是关键。虽然可以应用类固醇激素和支气管舒张剂,但是必须考虑到β受体激动剂导致的心律失常或心肌缺血的风险。

随着我国经济发展和生活水平的提高,不健康生活方式导致我国肥胖人群迅速增加。这些人群中不少存在呼吸睡眠暂停综合征。严重的呼吸睡眠暂停综合征的患者常常合并血压、血脂和血糖代谢的异常,同时长期的慢性缺氧对于患者的心脏功能也将产生不利的影响。这些情况都将会增加患者心律失常或心肌缺血风险,对于围手术期的心脏评估亦不可忽视。(二)糖尿病

多种代谢性疾病可以伴发心脏病,以糖尿病最常见。由于冠状动脉疾病和心肌缺血更常见于糖尿病患者,因此有糖尿病的患者应高度怀疑冠状动脉疾病。有研究发现糖尿病患者使用胰岛素治疗是发生心脏事件的一个重要危险因素。与无糖尿病者相比,即使在应用血管紧张素转换酶抑制剂( Angiotensin converting enzyme inhibitor ,ACEI)治疗后老年糖尿病患者也更易于发生术后心力衰竭。

围手术期的血糖管理非常困难。 体弱的糖尿病患者需要频繁测血糖,并依据血糖结果调整胰岛素用量或注射短效胰岛素进行谨慎控制。以往公认的观点是围手术期应维持相对高的血糖浓度,避免发生低血糖。但是有研究发现,冠状动脉搭桥手术患者通过持续静脉滴注胰岛素积极控制围手术期血糖,较间断皮下胰岛素给药方案更能减少术后切口感染。尽管还没有在非心脏手术中发现相似的益处,但是很可能存在这种受益。(参阅本书第六章)(三)肾脏损害

氮质血症通常与心脏疾病相关,同时可以增加心血管事件的风险。一项大规模研究已经显示,术前肌酐水平>176.8μmol/L(2 mg/dL )是大型非心脏手术后发生心脏并发症的一个重要的独立危险因素。

对心力衰竭患者进行利尿治疗时,维持充足血容量来保证肾脏的灌注通常是个非常困难的事情。过度利尿并联合使用 ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂,可以造成血中尿素氮和血清肌酐浓度升高。已知血管疾病患者中,血中尿素氮和肌酐的轻度升高提示可能存在肾动脉狭窄。应该通过体格检查或者通过超声检查明确。但是血中尿素氮和血清肌酐浓度的轻度升高并不是停用上述药物的指征,因为研究已表明上述药物提高了收缩性心力衰竭患者的生存率。术前存在明确肾脏疾病(术前血清肌酐浓度>176.8μmol/L(2 mg/dL)或肾小球滤过率降低)已被确定为术后肾功能不全和长期病死率和死亡率增加的一个危险因素。年龄>70 岁的冠状动脉搭桥手术患者中,术前肌酐水平>229.84μmol/L(2.6 mg/dL) 较<229.84μmol/L(2.6 mg/dL)增加了术后长期透析的风险。而冠心病行介入治疗的患者,如存在慢性肾功能不全则术后出血的发生率明显增高。国内对于这方面的研究还不多。理论上可以将这些结果扩展至那些肌酐水平增高并且接受了大型非心脏手术的老年患者中。

另一项肾功能指标,即肌酐清除率,已经用于预测术后并发症。美国心脏病协会在一项科学声明中提倡使用肾脏病饮食调节方程计算肾小球滤过率以确定肾功能。 与血清肌酐单项指标相比,肌酐清除率联合血清肌酐、年龄和体重一起,可以更为准确地评估肾功能。Kertai 等评估了 852 例接受大型血管外科手术的患者后发现,血清肌酐升高合并肌酐清除率下降时,围手术期死亡率增加,其中肌酐清除率提供了更准确的评估。迄今为止,这种关系还没有得到其他研究者或前瞻性研究所证实。(四)血液系统疾患

贫血加重了心血管系统负担,可以使心肌缺血恶化,并加重心力衰竭。严重冠状动脉疾病和/或心力衰竭患者适当给予术前输血时,可以降低围手术期心脏事件发生率。然而,目前对血液制品使用存在以下顾虑:输血反应、感染或传播传染性疾病,因此有理由采取保守的输血策略。红细胞压积<28%增加了接受前列腺和血管外科手术患者的围手术期心肌缺血和术后并发症的发生率。北京协和医院对于术前贫血同时合并冠状动脉疾病或心力衰竭患者一般术前要求血红蛋白(Hb)不低于70g/L。美国退伍军人全国外科手术质量改善计划数据库显示,术前轻度贫血或红细胞增多症增加了老年患者(大多数为接受非心脏大手术的男性退伍军人)的术后 30 天死亡率和发生心脏事件的风险。红细胞压积降低至<39% 或上升至>51%时,校正的术后 30 天死亡率和心血管发病率开始增加。

红细胞增多症、血小板增多症、其他增加血黏度的疾病及高凝状态均可增加血栓栓塞或出血风险。特别是对于行血管手术的患者,应该考虑使用如羟基尿等药物将血小板的数量控制在一定范围内。每一位患者必须根据自身的具体情况,采用相应适当措施降低风险。北京协和医院对于血小板增多症等疾病,常规在行冠状动脉介入治疗前,9预先使用羟基尿,将血小板计数控制在500×10/L以内再行介入治疗,同时通过联合使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂降低血栓风险。术后密切监测血小板计数并监测血小板功能。五、会诊时的辅助检查

会诊医师应当复习所有相关的实验室资料,并应该尽量获得患者近期所有的相关检查以减少不必要的重复检查并影响外科手术的时机。此外会诊医师应该根据病史和物理检查的结果进行额外的检查,如血液化验和胸部 X 线。仅在有特殊指征,如肾功能改变、近期剂量调整或有中毒症状时,才需要测定治疗心脏病药物的血浓度。

对于所有超出特定年龄段或接受特殊手术的患者,心电图通常是术前评估的一部分。一份心电图异常的报告通常是请求会诊的理由,但是如果之前未做心电图,完善心电图检查则应当作为会诊的一部分内容。其他疾病情况下,代谢和电解质紊乱、药物、颅内病变和肺部疾病均可以导致心电图异常。 传导障碍,如右束支传导阻滞或 Ⅰ度房室阻滞,可能会让手术医师担忧,但是通常不一定需要进一步检查。即使存在器质性心脏病,无症状室性心律失常的情况也是如此。另一方面,少许心电图线索可能提示无临床症状的严重疾病。所以术前心电图是一个非常重要同时也是一项必需的检查,但是心电图的结果需要会诊医师充分结合病史、体格检查以及现有的其他客观检查作出是否需要进一步检查以及是否会影响手术时机选择的决定。目前在外科手术前会诊中,心电图不正常是请求会诊的常见原因之一,因此对于心电图的解读一定要特别的仔细。一定要结合病史、体格检查、现有的临床检查资料以及必要时的补充检查,并将以往的心电图进行比对综合判断。既不要忽视了心电图的异常,漏诊潜在疾病增加手术风险,也不要过度检查延迟患者的手术治疗。六、术前预测心脏事件发生率的多变量指数

根据病史、体格检查及回顾心电图作出的基础临床评估,通常为会诊医师评估心脏风险提供了充分的证据。研究者们整理了过去 25 年那些影响预后的临床和实验室因素,并且根据多因素分析的结果建立了风险指数。尽管一些研究者已经提出了一个评分系统(赋予一些因素较其他因素更多的权重,然后累加得出复合风险),但是近期发表的文献提出了更加简化实用的评分标准。Lee 等推导并验证了一个“简单指数”,用来预测接受非急诊非心脏大手术并且病情稳定患者的心脏风险,确定了 6 个独立危险因素:①缺血性心脏病(定义为心肌梗死病史、运动试验阳性史、使用硝酸甘油、目前胸痛认为继发于冠状动脉缺血或心电图有异常 Q波);②充血性心力衰竭(定义为心力衰竭病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双侧肺底啰音、第三心音 、或 X线显示肺血流重新分布);③脑血管疾病(短暂性脑缺血发作或卒中病史);④高危手术(腹主动脉瘤或其他血管、胸部、腹部或矫形手术);⑤术前应用胰岛素治疗糖尿病;⑥术前肌酐>176.8μmol/L(2 mg/dL)。

此外,以下提示存在较大临床风险的活动性心脏疾病。存在 1 种或 1 种以上这些疾病时,要求强化治疗,可能带来手术推迟或取消,但急诊手术除外。这些疾病包括:①不稳定型冠心病,包括急性冠脉综合征或近期心肌梗死;②失代偿性心力衰竭;③严重心律失常;④严重心脏瓣膜病。

临床危险因素包括:①缺血性心脏病史;②代偿性或既往心力衰竭史;③脑血管疾病史;④糖尿病;⑤肾功能不全。

心肌梗死病史或心电图异常 Q 波被视为一项临床危险因素。急性心肌梗死定义为检查前 7 天之内至少有一次心肌梗死的证据;近期心肌梗死定义为检查前 7 天至 1 个月之内至少有一次心肌梗死的证据。

如果临床症状或无创检查发现患者有严重缺血危险的证据,则视为一种活动性心脏病。这与传统的心肌梗死的事件定义有所不同,而新的定义方法对于临床应用与风险评估更简便实用。心肌梗死的现有处理方法可以在康复期时对患者进行风险分层。如果一项近期负荷试验没有提示残余心肌濒临危险,则非心脏手术后再梗死的可能性很小。尽管没有足够的临床试验作为建议的坚实基础,但是心肌梗死后等待 4~6 周施行外科手术似乎是更合理更安全的。

次要心血管疾病预测因素包括,如高龄(>70 岁)、心电图异常(左心室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T 异常)、非窦性心律和难以控制的高血压,但没有证据证明可以独立增加围手术期风险。存在多种次要危险因素时可高度怀疑冠状动脉疾病,但是一般不会影响制订治疗建议。第二节 术前心脏评估步骤

通常术前会诊应该根据手术的紧迫性、手术的风险程度,手术预计事件以及患者的基础疾病、一般状态和查体、现有辅助检查的情况综合考虑。会诊医师可以参考以下的会诊流程进行会诊。特别需要强调的是会诊医师一定要根据患者的具体情况,采用个体化的原则进行会诊,而不要循规蹈矩教条的对待术前患者的会诊。同时也需要考虑到国内不同地区,不同医院的现有条件,尽可能的合理规范的进行术前评估,避免低估或夸大手术风险,带来不必要的医疗风险。

1.第一步

会诊医师应当确定非心脏手术的紧迫性。很多情况下,患者或手术特异性因素要求有一个明确的治疗策略(如急诊手术),此时不考虑进一步的心脏评估和治疗。对于这些患者,会诊医师通过提出围手术期药物治疗和监测建议,可能发挥最大作用。对于远期冠状动脉事件风险增加且之前从未进行过评估的患者,应当进行选择性的术后风险分层。通常在患者在改善失血、去适应以及其他可能影响无创检查结果解释的术后并发症恢复后,再进行风险分层以减少偏移。

2.第二步

患者是否存在表1-1列举的 1 种活动性心脏病?如果不存在,进行第三步。对于考虑行择期非心脏手术的患者,如存在不稳定型冠状动脉疾病、失代偿性心力衰竭、严重心律失常或心脏瓣膜性病,通常会导致手术取消或推迟,直至明确心脏问题并采取适当的治疗措施。不稳定型的冠状动脉疾病包括通过临床症状或无创检查发现有严重缺血风险证据的既往心肌梗死史、不稳定或严重心绞痛以及新发或控制不佳的缺血性心力衰竭。对很多伴有上述疾病的患者进行冠状动脉造影检查以确定下一步治疗。依据检查或干预结果以及推迟手术的风险,最好采取择期手术和给予最佳药物治疗。一般情况下急性心肌梗死一个月内外科手术风险极大,尽量避免手术。

3.第三步

患者是接受低危手术吗?很多手术的联合发病率和死亡率<1 %,甚至在高危患者中也是如此。另外,大部分门诊手术的手术当天死亡率实际上低于术后 30天死亡率,提示门诊手术中增加的风险可以忽略不计。因此,在稳定患者中根据心血管检查结果进行干预很少会引起治疗改变,可以考虑直接进行择期外科手术。

4.第四步

患者功能状态良好且无症状吗?研究表明,功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠指标,在功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。因此可以进行择期的外科手术。对于已知心血管疾病或存在至少 1 个临床危险因素的患者,应当使用β受体阻滞剂控制心率。一般情况,北京协和医院首先选择短效的β受体阻滞剂(如酒石酸美托洛尔),以尽量减少需要剂量调整或药物不良反应而延长术前准备的时间。

如果患者近期没做过运动试验,通常可以通过日常活动能力来估计其功能状态。会诊医师一定要认真的床旁看患者,与患者进行充分的交流。同时要避免或误导患者夸大或低估实际的活动量。做功能力以代谢当量(MET)表示。静息状态下一位70 公斤 40 岁男性的静息或基础氧耗量(VO)为3.5 mL/(kg·min) 或 1 MET 。为此,做功2能力分为极好(大于 10MET)、好(7~10MET)、中等(4~7MET)、差(小于4MET)或不详。多种基线 MET值为不同的运动方案提供了一个统一的术语,反映了具体活动的需氧量。根据采用的运动方案不同,每单位时间的极量和次极量做功水平也不同。因此,Naughton方案6分钟与标准Bruce方案6分钟的做功量和能量消耗不等。某种活动预测MET水平受到训练程度和遗传易感性的影响。大多数日常活动中不能达到4MET的患者,其围手术期心脏和长期风险增加。

一组连续入选600例接受大型非心脏手术的患者中,围手术期心肌缺血和心血管事件更常见于运动耐量差(不能步行4个街区或爬2层楼梯)的患者,即使校正已知可增加风险的基线特征后结果依然如此。发生严重并发症的可能性与能够行走的街区数量(P<0.006)或能够攀登的楼梯层数P<0.01呈负相关。做功<4MET的休闲活动包括慢节奏跳舞、打高尔夫球、演奏乐器、以35km/h的速度行走。做功需要超过4MET的活动包括中速骑车、爬山、滑冰、溜旱冰、滑雪、单人网球和慢跑。

Duck活动度状态指数包含能用来估计患者做功能力的问题。使用Duck活动度状态指数或其他活动量表,并了解各种体力活动需要的MET水平,为临床医师提供了一套相对简单的问题,可以评估患者做功能力低于或高于 4MET水平。低于4MET活动水平时,设定风险梯度的特定问题不太可靠。此外,一份临床问卷仅仅是评估做功能力,而不像踏车试验或臂测力法那样可以提供客观的检查结果。提倡应用其他活动量表,包括特殊活动量化表。但是对于一些患者活动其活动的受限并不是因为心肺功能的问题,如膝关节疾病、脊柱疾病使得患者活动受限,活动耐力的评估则变得困难。这时候活动量的评估需要仔细询问患者在发病前的活动情况,并结合患者的其他基础疾病初步判断。这时候的判断一定要慎重,因为潜在疾病可能因为患者活动量极小而被忽视。

5.第五步

如果患者做功能力差且有症状,或做功能力不详,那么,存在临床危险因素将决定是否还需要进一步评估。如果患者无临床危险因素,应继续进行择期的手术,而且不需要更改治疗。

如果患者存在1或2个临床危险因素,那么,应当在应用β受体阻滞剂控制心率的情况下继续进行择期手术,或如果要更改治疗时考虑进一步检查。对具有1、2个临床危险因素且接受血管手术患者进行的两项研究显示,未能证实在采用良好药物治疗或严格控制心率后进行择期手术患者的结果有任何不同,但是在有些情况下临床医师可以根据检查结果改变治疗方案。

具有3个或3个以上临床危险因素的患者,与手术相关的心脏风险很重要。非心脏手术中手术特异性心脏风险与两个重要因素相关。首先,手术类型本身可以识别具有更大心脏病可能性和更高围手术期发病率和死亡率的患者。研究最为广泛的可能是血管手术,因为其中很多患者存在潜在的冠状动脉疾病。如果患者接受的是血管手术,仅应当考虑做那些可能改变治疗的检查。其他种类手术可能具有与血管手术相似的风险。对于非血管手术而言,心脏血流动力学负荷程度提示了手术特异性风险。非心脏手术可以显著改变心率、血压、血容量、疼痛、出血、凝血倾向、氧合作用、神经内分泌激活和其他严重的代谢紊乱。这些冠状动脉本身的情况和心肌应激的强度有助于确定围手术期心脏事件发生的可能性。与手术相关的围手术期发病率为1%~5%。因此如果在这些患者考虑施行中危手术,还没有足够的资料来决定最佳的治疗策略行择期的外科手术,应该同时应用β受体阻滞剂严格控制心率,或如果需要改变治疗策略应做进一步的心血管检查。第三节 术前评估的意义与策略

非心脏手术的心脏并发症取决于患者的合并危险因素以及手术的方式及手术的过程。同时也受到外科手术的紧迫性、手术的大小、术式、手术的时间长短、以及患者体温的变化、失血量以及体液的转移等因素的影响。每一台手术都会通过组织损伤和内分泌因素的介导诱发应激反应,或引起心动过速或高血压。围手术期体液的转移加重了手术的应激反应。同时手术也可以造成凝血与纤溶的失衡,导致高凝状态和可能的冠状动脉内血栓形成。这一过程在手术过程中一定会发生,只是程度和持续时间的不同而已。这些因素会导致心肌缺血和心力衰竭。

非心脏手术后心脏并发症,反映了患者手术本身和何种情况下施行手术等特异因素。术前心脏评估能够可靠预测术后心脏结果时可以指导治疗,降低围手术期风险、降低远期死亡率或改变手术决策过程。决策改变包括选择低风险、创伤性小的手术或非手术治疗(例如,对于特殊动脉瘤或闭塞性病变,建议血管内而非开胸手术方式;对4~5cm中等大小的肾动脉水平以下主动脉瘤,选择随访而非手术治疗;或选择非手术方式治疗无截肢风险的致残性跛行)。虽然不同的手术存在不同的心脏风险,但是差异通常反映了患者手术内容(病情是否稳定或有无机会完善术前准备)、手术特异性因素(比如液体转移、应激水平、手术持续时间或失血量)或患者特异性因素(手术导致冠状动脉疾病发生)。

如果术前心脏评估能够发现潜在的可以降低的风险,则降低这些风险的干预手段可以改善近期和远期心脏预后。对于手术着眼于长期效果的患者,改善远期预后的程度可以显著影响手术决策。例如,对无症状患者施行手术的目的是延长生命(如择期修补主动脉瘤)或预防未来卒中(如颈动脉内膜切除术)时,治疗决策必须预测到患者能够活得足够长,并可以从预防性治疗中获益。

建议择期行非心脏手术的患者是否需要进一步检查或治疗时,应当权衡可能的获益与风险。由于冠状动脉疾病可造成围手术期或长期心脏发病率或死亡率显著升高,因此获益大小取决于能够确诊或治疗严重但是尚未怀疑冠状动脉疾病的可能性。在进一步检查和治疗过程中,检查和治疗本身的风险可能抵消甚至超过评估的潜在益处。此外,还必须考虑筛查和治疗的费用。尽管医师应当关心如何改善患者的临床预后,但是不能依据临床预后来区分不同的评估和治疗策略何种更优时,应适当考虑费用问题。一、评估手术的紧迫性

Mangano研究发现,急诊手术的心脏并发症是择期手术的2~5倍。这一结果并不令人惊讶,因为急诊手术的紧迫性可能使患者无法得到最佳的评估和治疗。回顾性资料显示择期修补无症状腹主动脉瘤患者的复合死亡率要显著低于主动脉瘤破裂的患者。对有症状但是腹主动脉瘤无破裂的患者施行人工血管置换术,患者即使术前不存在失血或低血压,手术死亡率仍相对较高(19%)。大多数真正的外科急诊手术(例如有症状腹主动脉瘤、内脏穿孔或严重创伤)只允许进行简单的心脏评估。另外,尽管手术治疗可能是择期的,但是有些情况不允许进行全面的心脏检查。需要进行动脉旁路移植手术避免截肢或行肠系膜血管重建防止肠坏疽的患者来说,疾病本身的风险要大于预期围手术期风险。恶性肿瘤患者在围手术期心脏评估方面同样存在着诊断和治疗的两难选择,特别是在手术探查前难以判断肿瘤能否治愈的时候。以上情况均表明了会诊医师、外科医师和麻醉师之间密切沟通的重要性,经过沟通制订一个适合每一例具体患者和潜在疾病的心脏评估方法。特别是肿瘤的患者,一定要结合患者的基础疾病和危险因素,以及肿瘤本身的情况(包括分期情况、有无转移、预期寿命等)综合决策。北京协和医院一些肿瘤患者术前评估为高手术风险的患者,如果病情允许,在进行心血管评估和治疗的同时,选择放射治疗和/或化疗数个疗程。一方面可以充分评估或治疗患者的心血管情况,另一方面也不会影响患者肿瘤的预后。同时在前期的基础上,心血管情况稳定,并可能控制或缩小肿瘤瘤体负荷,减少手术的风险和难度。二、手术风险

尽管患者特定的危险因素与合并疾病对于预测非心脏手术的风险至关重要,但是手术本身的类型对于风险评估亦不可忽视。依据术后30天内心脏事件风险(心源性死亡和心肌梗死)的不同将手术分为低危(<1%)、中危(1%~5%)和高危(>5%)手术,但这仅仅只是一个粗略的估计。(表1-3)*表1-3 估测的手术风险*术后30天内心肌梗死和心源性死亡的风险。

高危手术组的手术包括了大血管的介入治疗。中危手术组其风险取决于手术本身的大小、手术时间、失血量的多少以及术中的体液转移等因素。低危组手术的心脏风险可以忽略,除非患者存在特定的危险因素。

对于择期手术,可以通过包括手术大小在内的很多因素对心脏进行风险分层。Backer等对195例有既往心肌梗死病史的患者施行了288次眼科手术,无1例发生心脏并发症。而在同一中心,许多非眼科手术患者的再梗死率为6.1%。大规模研究已证实在门诊进行浅表手术的并发症发病率和死亡率较低。Warner等对38500例接受了 45090次麻醉手术的连续患者,观察围手术期(30天)有症状心肌梗死和心源性死亡的发生率。期间共14例发生了围手术期心肌梗死(0.03%),其中2例术后7天死亡。2例心肌梗死发生在术中或术后8小时内,其中1例死亡。研究者计算了校正年龄和性别后的心肌梗死和猝死的年发生率,预测研究人群在研究期间应发生17.8例心肌梗死,提示事件发生可能与手术本身无关。围手术期心脏并发症主要集中在接受大型胸部、腹部或血管手术,尤其是年龄超过70岁的老年患者中。心肌梗死的显著性独立危险因素还包括年龄>75 岁(OR 4.77,95% CI:1.17~19.41)和未明确诊断冠状动脉疾病的情况下行择期血管手术(校正 OR 3.72,95%CI:1.12~12.37)。而胸部手术,特别是肺部肿瘤手术是该假设的一个例外。因为这组患者吸烟率高,而吸烟是肺癌和动脉粥样硬化的独立危险因素。另外冠状动脉疾病的评估更为困难,因为活动耐量受限可以是冠状动脉疾病、肺部疾病或二者共同所致。因此在接受胸部手术的患者中高度怀疑冠状动脉疾病是明智之举。

可能是因为高龄、严重或偶发冠状动脉疾病随机分布于接受各种非心脏手术的患者中,因此目前在大部分专科医院(例如整形外科、泌尿外科、妇科和神经外科)中很少有与围手术期心脏发病率相关的准确资料。需要接受血管手术的患者可能有更高的心脏并发症风险,其中的原因包括:①许多外周血管疾病的危险因素同时也是冠状动脉疾病的危险因素(如糖尿病、吸烟和高脂血症);②由于活动受限可能使这些患者典型冠状动脉疾病心绞痛的症状被掩盖,而活动受限是由高龄、间歇性跛行或二者共同造成;③大型开放式血管手术可能与血管内外液体量的较大波动、心脏充盈压、收缩压、心率和潜在致血栓性有关。

Birkmey等分析了1994~1999年的全美Medicare住院患者抽样资料后发现大型医院的颈动脉内膜剥脱术、下肢搭桥术和动脉瘤手术的围手术期死亡率分别为1.5%、4.1%和3.9%。L’ltalien等对 321例主动脉手术、177例髂动脉旁路移植术和49例颈动脉内膜剥脱术围手术期致死性或非致死性心肌梗死和4年无事件生存率的资料进行分析。结果发现3个手术组之间心肌梗死的总发生率存在轻微差异,这些差异与糖尿病的发生率有关,但其重要性要小于独立的心脏危险因素(既往心肌梗死、心绞痛、心力衰竭病史,固定性或可逆性心肌灌注显像缺损以及负荷试验中ST-T 的压低)。

尽管外周血管疾病患者冠状动脉疾病临床证据与外周血管手术的特定类型相比似乎能更好预测术后的心脏事件,但是随着血管内技术的引进(无论独立进行或作为直视手术的辅助手段)均可以降低围手术期全因死亡率和发病率。

DREAM试验(Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management) 是一项比较腹主动脉瘤血管内修补术和开腹修补术的多中心随机试验,对351例动脉瘤直径≥5cm的患者进行随机分组。2004年报告了初步结果,揭示30天手术死亡率(血管内修补术组1.7%,直视修补术组4.7%,RR 3.9,95%CI:0.9~32.9,P=0.10)有利于血管内修补术。然而2年后随访结果表明,累计生存率在两种术式间无显著差异(直视修补术组89.6%,血管内修补术组87.7%)。在英国进行的EVAR-1(Endo Vascular Abdominal aortic aneurysm Repair)试验的结果与之相似。在一项对住院患者的随机抽样调查中,Medicare声称,美国在2000~2003年间的腹主动脉瘤血管内修补术上升到占所有择期修补术的41%,死亡率由5.0%降至3.7%(P<0.001)。近期的临床试验也支持这一观点,即胸主动脉瘤的血管内腔内治疗技术大大降低了围手术期总体死亡率和发病率。

一些研究提示,手术死亡率和发病率的变化与医院规模呈负相关。尽管如此,医院手术量的相对影响是手术过程特异性的,甚至只是针对那些相对复杂的手术而言。Birkmeyer 等利用美国Medicare数据库和全美住院患者抽样所提供的资料调查了1994~1999年期间6种不同心血管手术和8种肿瘤切除术的死亡率。最低手术量医院和最高手术量医院之间的死亡率绝对差异从大于12%(胰腺切除术,16.3%比3.8%)至仅有0.2%(颈动脉内膜剥脱术,1.7%比1.5%)。最低手术量医院和最高手术量医院间校正死亡率的绝对差异在食管切除术和肺切除术中大于5% ,在胃切除术、胆囊切除术、非破裂腹部动脉瘤修补术、主动脉瓣或二尖瓣置换术中为2%~5%,在冠状动脉旁路移植术、下肢动脉搭桥术、结肠切除术、肺叶切除术和肾切除术中小于2%。一份随访报告显示,很多手术的手术死亡率与医院手术量的相关性很大程度上由手术量所介导。一项在美国10个州进行的Medicare患者随机抽样调查中,颈动脉内膜剥脱术后联合事件发生率(30天卒中或死亡率)在起始阶段(1995年6月1日~ 1996年5月31日)及后续阶段(1998年6月1日~1999年5月31日)均显著降低。各州颈动脉内膜剥脱术联合事件发生率从单独的2.7%(佐治亚州)到联合的5.9%(印第安纳州),近期短暂性脑缺血发作或卒中的患者中为4.4%(佐治亚州)~10.9%(密歇根州),在无症状患者中为1.4%(佐治亚州)~6.0%(俄克拉荷马州),在有非特异性症状的患者中为3.7%(佐治亚州)~7.9%(印第安纳州),各州之间的差异很明显。虽然这些结果可能与其他因素相关,但是质量提高可能是最强的影响因素。因此不同手术的风险对于一些非特异性因素的评估与判断非常困难。会诊医师所在医院特定手术的手术量,手术医师的既往手术成功率均可影响患者围手术期的风险。

由于冠状动脉疾病给大型手术造成很大的围手术期风险,因此医院之间手术后果的差异至少部分可能与对冠状动脉疾病的正确识别和治疗水平存在一定的相关性。这种识别和治疗水平也对生存率产生影晌。Hertzer对1970~1987年间英文文献报道的数千例直视血管手术(颈动脉内膜剥脱术、主动脉瘤修补术和下肢血管重建术)进行了选择性回顾分析。结果发现,大约半数的围手术期死亡因心脏并发症所致,术前有典型冠状动脉疾病表现的患者中,致死性事件的发生率高出近5倍。另外,可疑冠状动脉疾病患者的晚期(5年)死亡率是无冠状动脉疾病患者的2倍(大约40%比20%)。这篇报道还显示既往接受冠状动脉旁路移植术的患者围手术期和5年死亡率与那些接受外周血管手术时无冠状动脉疾病临床表现的患者相似。另一项随机前瞻性的CARP试验(Coronary Artery Revascularization Prophylaxis)结果表明,择期大手术前对稳定型冠状动脉疾病患者施行冠状动脉血管重建不能改善长期生存率或改变术后包括死亡、心肌梗死和住院时间的转归。但是该试验存在一定的局限性,因为研究排除了左主干狭窄大于50%、左室射血分数<20%和主动脉瓣严重狭窄的患者。与CASS试验结果不同的是,CARP试验中冠状动脉血管重建缺少获益的原因是近年来β受体阻滞剂、抗血小板药物、ACEI和他汀类药物的广泛应用。Mangan等和Poldermans等也证明了β受体阻滞剂在围手术期的心脏保护作用,其显著降低了接受大血管手术的高危患者的心脏发病率和死亡率。尽管术前采取了积极的药物治疗,大血管手术后的早期心脏并发症发病率和晚期死亡率的风险仍居高不下。

因为是在一个冠状动脉疾病高发的患者群中进行高风险手术,因此接受大血管手术的患者成为一个特别的挑战。在有多种合并疾病的患者中进行非胸部内脏器移植是一种高危手术。患终末期肾脏疾病的糖尿病患者通常存在严重冠状动脉疾病。在一项连续入选176例接受肾脏或肾脏-胰腺移植患者的研究中,术后心脏不良事件与术前双嘧达莫心肌灌注显像中可逆性缺损和冠状动脉造影显示的严重冠状动脉疾病之间具有高度相关性:27例患者中有3例发生心脏事件(11.1%),而111 例心肌灌注显像正常者中仅1例发生了心脏事件(0.9%)。对1985年1月1日至1998年12月31日间就诊于明尼苏达州大学并接受肾脏移植的2694例成年患者进行的回顾性研究发现,总的心脏并发症发生率为6.1%,并与年龄大于50岁和存在既往心脏病史明确相关。

尽管接受肝脏移植的终末期肝病患者冠状动脉疾病发病率相对较低,但有两项研究证明了多巴酚丁胺负荷超声心动图在预测移植术后心脏事件方面的可靠性。对于接受肺减容术的严重阻塞性肺疾病患者,多巴酚丁胺负荷超声心动图在预测心脏预后方面同样有效。

任何一项术前心脏评估流程都必须考虑到特殊的手术背景,“非心脏手术”这一术语是个很宽泛的定义;它包括了存在复杂技术问题的老年患者和择期进行简单手术的年轻患者。如上所述,心血管疾病的发病率和死亡率不仅因手术不同而异,也因施行同一手术的医疗机构不同而异。因此,评估围手术期治疗策略的风险与获益时,非心脏手术的相关风险应当个体化。但是,必须牢记一点,即不应轻易重新定义冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的适应证,因为那些临界冠状动脉疾病患者可能需要接受大型非心脏手术。相反严重左主干或三支病变以及左心室功能减低患者小型非心脏手术后长期预后要比其他情况下的患者更差。对于非心脏手术患者冠心病的评估与处理可参考本书的第四章。一般情况下对于稳定的冠脉病变患者可以考虑充分的药物治疗基础上行择期的外科手术。但对于严重或不稳定的冠心病患者,在外科疾病允许的情况下,可以先考虑对冠状动脉进行处理,甚至可以先行冠状动脉旁路移植术,或先行冠脉介入治疗(此时应选择金属裸支架,以减少支架术后双重抗血小板治疗对外科手术的影响),同时考虑对肿瘤的患者先期行放化疗治疗,尽量减少延期手术对患者预后的影响,并为患者的延期手术增加安全系数。

总之,外科手术分类为低危、中危和血管手术。尽管冠状动脉疾病是围手术期发病率极为重要的危险因素,但是不同应激水平的手术具有不同的发病率和死亡率。表浅组织手术和眼科手术的风险最低,很少与增加的发病率和死亡率相关联。大血管手术的风险最高,已有大量证据支持对此类患者进行围手术期处理很有价值,因此目前认为应当毫无疑问地对患者进行进一步评估。根据术前的发病率和死亡率,血管内腹主动脉瘤修补术和颈动脉内膜剥脱术均为中危手术,不同于直视血管手术。中危手术中发病率和病死率随着手术部位和手术范围的不同而异。某些手术可能时间较短,液体转移很少。而有些手术可能持续时间较长,液体转移较多,其术后发生心肌缺血和呼吸抑制的可能性较大。因此,医师必须锻炼自己的判断力,正确评估围手术期风险,并决定是否需要进一步评估。

已有资料表明,在接受大型血管手术的患者中执行不同的β受体阻滞剂治疗策略具有很好的成本-效益比,即使以短期给药的观点来看也可以节约成本。Fleisher等采用决策分析技术在接受腹主动脉瘤手术的患者中比较5种不同的β受体阻滞剂应用策略:①未常规应用β受体阻滞剂;②术前口服比索洛尔7天,围手术期静脉应用美托洛尔及口服比索洛尔;③术前即刻阿替洛尔,术后静脉应用,然后改为口服阿替洛尔;④术中换为静脉艾司洛尔,术后口服阿替洛尔;⑤术中和术后(18小时)应用艾司洛尔,之后改为阿替洛尔。研究发现,以医疗保险费用为替代指标,术前口服β受体阻滞剂至少7天从医院角度可以节约成本大约500美元。也就是说,应用β受体阻滞剂可以改善预后并降低成本。所有其他策略虽然也节约成本,但是程度较小。研究者估计有适应证的患者全部使用β受体阻滞剂可每年少死亡62~89人,节约成本约33 000~40 000美元。对于从长远利益看不考虑进行冠状动脉血管重建的患者,预防性使用β受体阻滞剂也是一种很好的治疗策略。第四节 术前评估辅助检查

并不是所有的患者必须将各种心脏相关的检查完成才可以对手术风险作出评估。不同的患者,不同的手术以及患者不同的状态下,可以选择相应的辅助检查。以下建议主要根据ACC/AHA/ESC相应指南提出的,但其中一些检查在国内的大多数医院都没有开展,因此会诊医师应该根据各家医院的实际情况,选择合理的辅助检查。一、左心室功能评估

关于术前左心室功能无创评估的建议。(1)Ⅱa类

①对于病因不明的呼吸困难患者,最好进行术前左心室功能评估。(证据级别:C);②对于目前或既往患心力衰竭出现呼吸困难加重或其他临床状况改变的患者,如果在12个月内没有评估过左心室功能,则最好进行术前评估。(证据级别:C)。(2)Ⅱb类

尚未明确是否应当对既往确诊心肌病但是临床稳定的患者重新评估心室功能。(证据级别:C)(3)Ⅲ类

不建议对围手术期患者进行常规的左心室功能评估。(证据级别:B)

非心脏手术前可以通过放射性核素显像、超声心动图和对比剂心室造影评估静息左心室功能。多项研究均证实术前射血分数减低与术后死亡率或发病率呈正相关。Halm等研究了339例已确诊缺血性心脏病或存在多重冠状动脉疾病危险因素的男性患者,其中49%的是临床症状明显的血管疾病患者。超声心动图测得左室射血分数<40%与所有围手术期不良预后(心源性死亡、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭和室性心动过速)相关。但多因素分析显示,左室射血分数和节段性室壁运动评分均不能为具体事件(如术后心性死亡、非致死性心肌梗死或心力衰竭)的预测提供更多的价值。

Rohde等对570例在大型非心脏手术术前接受经胸超声心动图检查患者进行分析发现任何程度的左心室收缩功能障碍与术后心肌梗死或心源性肺水肿的相关仅为临界性(OR 2.1,95%CI:1.0~4.5;P=0.05)。左心室功能障碍预测这些不良事件的敏感性(43%)和阳性预测值(13%)较低,特异性为76%,阴性预测值为94%。一项荟萃研究显示左室射血分数<35%对于预测围手术期非致命性心肌梗死或心源性死亡的敏感性为7%,特异性为91%。

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