王合三(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王旭等

出版社：中国中医药出版社

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王合三试读：

内容提要

王合三先生（1881-1955年），早年随先人迁居河南开封，后废儒习医，以儒医两界名流誉满中州，尤擅长内、儿、妇科，常随手取效，名振中原，特别是在《伤寒论》方面，研究颇深，多有灼见。

本书在收集王合三先生遗作的基础上，结合先生生平讲稿及临证经验，进行整理而成。全面反映了王合三先生的学术思想和临证精华，同时，结合现代研究以及典型病案，理论联系实际，深入挖掘先生的思想精髓，以启迪后学，供广大医务工作者阅读参考。王合三先生像赞　萧展云题1955年中医学习班全体学生等同拜言1955年中医学习班全体学生等同拜言1955年3月3日河南省中医委员会摄影留念（右起第三位是王合三先生）参加收集整理编写王合三先生遗著的全体工作人员“悟”真谛三十二字识字知意，释文通理，举纲宏观，张目微析，古今汇智，悟其真谛，理法方技，平易出奇。——王旭为弘扬王合三先生医学成就而作

医家小传

中州王合三先生，男，满族正黄旗人，儒医两界之名流也。生而颖慧，博学多能。取青紫后，淡视荣禄，以故废儒学习岐黄，积极参与公益事业，组织医学志士，开展学习交流。为振兴中华医学，培育中医药人才，于1925年、1926年、1939年和1948年在开封创办了中医学校、讲习所等，曾任校长等职。当时，旧中国政府对中医学遗产排斥、摧残，提出要消灭中医时，先生挺身反抗，作出了贡献。诊余“常以整理医学教材为怀，然吾国医术，汗牛充栋，古今学说，各树一帜，聚讼纷纭，千古莫解，学者望洋兴叹，医者临证彷徨，噫！医学难矣，而王合三先生不以为难也，自是于业务之余，广集群书，乃苦心钻研，去其糟粕，撷其精华，本之于解剖，征之于实验，范围于自然科学之定律，审慎于客观唯物之现象，阴阳则不墨守，五行则不拘泥，以科学之眼光，持研究之精神，著述《伤寒求实》《温热论中西合注》《内经从新》等书。初则探讨原因，研究病理，测微穷妙，极力推求；继则证候认识，诊断辨别，反复详论，毫厘不爽；终则治疗方法，剂量配合，歌括撰拟，对症施药，无不曲尽其妙。至于伤寒温病之区别，与治疗之不同，发挥尽致，步骤井然，竭十年之精力而书始告厥成”。先生撰写的《伤寒求实》一书于1930年陆续发表在《上海医报》上，对国内医界中西医汇通影响甚大，且受到了政府奖励，并授予中医科学化医士之名。夫是书也，不惟为先生垂四十余年究心医学之经验结晶，而且为后世习医之规矩准绳。先生擅长内、儿、妇科，设诊从不计诊费，自制中成药固崩片、止溃片、止疟片等，疗效显著，誉满中州。于1953年10月，在开封市解放初期，政府关爱中医知识分子，选先生为政协委员。先生为病人治病解难之余，设立中医学义教班，以所注疏伤寒、温病、内经为主课，传染病学、针灸、药物、生理解剖等辅之，不畏寒，不避暑，耳提面命，口传心授，其诲人不倦，劳瘁不辞之精神，洵为河南医界首创之举也。告学生：“余将平生所学，毫不保留地传给下一代。”打破医学保守之观念，培育出真才实学之人才，其中不少学生，成为新中国成立后早期老一辈河南中医界名医、教授。当河南省中医院成立时，先生被选为首届院长。先生医德之高尚，经验之丰富，诲人不倦之精神，为医界仁人志士所赞颂。先生以疾，于1955年5月12日逝世，享年74岁。政府为先生召开隆重追悼会，学生“愧恨求教之晚，乃化悲痛为力量，承师志于未竟，遂将所授讲义付梓，藉资深造……以志纪念”。先生逝世之后，家人将先生平日节衣缩食购买的各类书籍，全部无偿捐献给国家。先生的医学经验、手迹，由于时日久远，多遗佚无存。多方收集，共获先生遗作《伤寒求实》《温热论中西合注》《内经从新》《中医内科学问答题解》及《伤寒论方歌括》《症状歌括》及《河南中医学院附属医院院志》，这些资料始成为此次编写整理之“源泉”。在整理王合三先生独到经验之时，由王合三孙女婿王旭（教授、主任医师）、长孙女王继先（主管药师）、重外孙女王超凡（副主任医师）、王卫红（护理）参加收集、摘抄、整理、编写工作。吾自幼随父王瑞麟习医，父现年82岁，吾每遇疑难问题，常常求教于父亲，故父亲为这次整理王合三先生遗作之顾问。中国中医药出版社深入各地不辞劳苦，寻访本世纪知名老中医，整理、总结、继承、发扬其学术思想、诊治经验，这项工程，受到全社会的赞誉，已故老中医亦为此瞑目。趁此机会，向支持、提供资料、捐赠原王合三先生遗作的有关领导、专家、教授和同仁致以谢意。2000年龙年春节王旭于深圳梅林一村卫东寓

专病论治

伏气温病

伤寒一二日至四五日，而始见厥，其为热厥明矣。热厥为里热太过，血管中之水分缺乏，血行不利，使阴阳不相顺接，当其未厥之先，则必发热，是厥之寒热，当于未厥之先，细细留意，所以先热者后必厥，可见厥由于热，若仅以辛温之药发其汗，以热济热，再夺血管中之水分，轻则口伤烂赤，重则亡阴而死。

癸丑年，友人郝又甫患感，盖伏气温病也。余治之，屡以犀角地黄汤大剂投之，斑已见苗矣，然尚未见厥。后延时医，王某诊之曰：“中指发冷，温疹未透也。”一剂荆防，遂口伤烂赤，登高发狂。后用大剂下药与养阴之剂，始庆更生，然已百日之久矣。故厥深热亦深，厥微热亦微，热厥应下。【按语】　仲景在《伤寒论》第335条中详细讲述了热厥的临床表现及热与厥的关系，他说：“伤寒一二日至四五日而厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。”如何治疗“热厥”？仲景只讲“法”不出方。先生治愈此病案不足百字，但对伏气温病之治法，误治之原因，误治后之变证，又如何将病治愈，记录十分清楚，愚略加分析：

①何谓伏气温病？《金匮真言论》曰：夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。王合三先生注曰：“伏气温病是由冬不藏精，冬伤于寒，伏气所发而致。凡是热由内发者，皆以温病括之矣。”感而后发者，称伏气温病。

②伏邪温病，邪在营血的治法：此案先生“屡以犀角地黄汤大剂投入”，即知温病入营矣。“大凡治病，必先虑邪之出路，然后可水到渠成。邪方入营，不能逐之，必使委委曲曲，达出皮毛，方为正治，故用犀角、羚羊、元参……”服药之后，效果显然，故“斑已见苗矣，尚未见厥”。由于内热得到控制，避免了仲景指出的“厥深者热亦深，厥微者热亦微”的病重现象。“斑已见苗”也是病邪得到控制，正气战胜邪气之佳兆。王合三先生在其注疏的《温热论》中曰：“津液足，则邪仍透皮毛而解，往往斑出……此即透热转气之明证也。”

③误治之缘由：经先生治疗后，病势减轻，向愈之时，改请时医王某诊治。王某既知“温疹未透”，又用辛温发表之法，助温热之邪迫汗伤津，只服“一剂荆防，遂口伤烂赤，登高发狂”，犯仲景“一逆尚引日，再逆促命期”之戒。

④先生用何法转危为安？先生遵仲景法，活用仲景方药，“后用大剂下药与养阴之剂”。大剂下药，乃大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）矣。再佐以养阴之剂，如增液汤方（元参、麦冬、生地）、益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖），服后很快取效，使病人从危转安，“始庆更生，然已百日之久矣”。赠王合三先生“妙手回春”不愧矣。

慢性结肠炎

桂枝汤暖胃又驱风，安息香酸芍药精，姜助桂枝枣助芍，润膜还是草之功。阳热也，阳热浮于表。阴血也，阴血弱于里。故阳浮者，热郁皮肤，所以发热。阴弱者，毛孔未闭，所以汗出。恶寒发热，乃太阳中风必有之症，曰啬啬恶寒，曰淅淅恶风，曰翕翕发热，不过形容其状况。鼻鸣、呼吸短促、干呕者，亦肺病呼吸不利所致，此时太阳中风之证的确矣，故以桂枝汤以解肌。若伤风，病菌常居于鼻腔之内，乘人身温度由高忽然变低之时，即入肺经，故见喷嚏、咳嗽、头痛、发热、恶寒、脉浮等症。皮毛为肺之合，肺既病，而皮毛无不病。我国医人，每见太阳之证如是，遂谓风寒之邪由皮毛而入，亦因不知病菌之理也。【按语】　王合三先生以歌诀形式明确阐述了桂枝汤治表证也治内证。曰：“桂枝汤暖胃又驱风。”暖胃则有内治之功，驱风则可治太阳中风矣。成无己《伤寒明理论》曰：而此又不特专于发散之用，以脾主为胃行其津液。姜枣之用，专行脾之津液而和营卫者也。明确指出桂枝汤有增强脾胃功能作用。尤在泾对桂枝汤既治外又治内的作用讲得更为清楚，曰：此汤外证得之，能解肌祛邪，内证得之，能补虚调阴阳。桂枝汤治太阳中风，症见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓者。主药桂枝有解肌发表、调和营卫和缓解胃部痉挛、干呕诸症之功；生姜味辛性温，可加强桂枝解肌、调和营卫、暖胃止呕、驱除风邪之功；芍药苦酸性平微寒，和营养阴。诸药合用，调和营卫，发汗解肌，使汗出表解而不伤正。

关于桂枝汤治里，仲景虽未专设条文，但其治“干呕”属里也。再究桂枝汤之药理，其治内之理自明，何况先贤如成无己、尤在泾，均有详述。可谓古今公认桂枝汤既可治表又可医内之理矣。曾经诊治病人王某，男，31岁，农民。患者腹部脐左侧疼痛，多呈阵发性，每痛时持续半小时之久，夜间更重，大便稀溏，影响睡眠，经某医生诊为“气滞而痛”。给予：香附9g，元胡3g，槟榔3g，广木香3g，砂仁6g，乌药9g，甘草3g，3剂。服后腹痛白天略缓，夜间仍然疼痛加重，大便稀溏，饮食减少，睡眠不好。诊时见患者体胖，面色微黄，脉沉，舌质淡苔薄白，为营卫不和、脾胃虚寒之慢性肠炎症。前药一派行气止痛，未能温通脾胃，虽略见白日腹痛缓解，内中虚寒未动，故仍腹痛夜重，大便稀溏。遵仲景桂枝汤调和营卫法，易桂枝为肉桂，量重用之，增强其温里通阳之力。用肉桂12g，赤芍9g，生姜9g，甘草9g，大枣12枚。服第1剂后腹痛减轻，大便变稠；又服1剂，腹痛消失，大便成形，诸症消失；又让病人带药1剂巩固疗效。仲景对桂枝汤在服用方法上亦十分讲究，对后人启迪很大，曰：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服以前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证依次在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。”处方对证，服法不对，亦碍治疗。近人多遵法依方，活用治多种疾病，取效亦佳。

太阳伤寒病

麻黄汤里桂枝多，甘草杏仁妙若何？身痛恶风兼发热，无汗喘息起沉疴。太阳伤寒而主以麻黄汤。喘者，是皮毛闭而肺窍不利之象。太阳受病之初，或已发热，或未发热，但指皮上而言。然既名为太阳病，则皮下之热郁也可知，故必见恶寒之症。皮毛受束，皮下充血，故见体痛。皮毛病，实因肺先受邪，故见呕逆。毛孔全闭，故脉不见缓，而阴阳俱紧矣。名之曰伤寒，此外感之极重者也。【按语】　麻黄汤之所以治“外感之极重者”，乃是风寒之邪乘人体之虚，侵袭肺卫肌表，营卫不和也。“寒并与营，营实而卫虚者，无汗而恶风也，以营强卫弱，故气逆而喘，与麻黄汤以发其汗。”麻黄味辛苦温，有入营散寒、宣肺平喘之功，故为君；桂枝甘辛性温，解肌和营，通阳祛风，协助麻黄发汗，以散风寒，为臣；杏仁苦辛，宣肺降逆，助麻黄平喘，以为佐；炙甘草调和诸药，增其发散平喘之力以为使。此当为“甘草杏仁妙若何”之缘由吧。在服药时，应温服取汗，不须啜粥，足知麻黄汤解表、发汗、散寒之力雄，为治外感极重之剂。至于药量，仲景原方麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。王合三先生特别指出，麻黄汤里桂枝多，要求桂枝量大于麻黄量，以其解肌力大，助麻黄发汗。王合三先生在临床应用麻黄汤，主张加大桂枝用量。曾诊治一患者郭某，男，26岁。以慢性肠炎前来就诊，经治疗症状改善，由于天气突然转冷，发生少见的暴雪，患者又于4天前感受寒邪，致恶寒发热，体温3 7.4℃，头身疼痛，身困乏力，无汗，脉浮紧，舌质淡红，苔薄白。符合仲景太阳伤寒脉症，用麻黄汤。又因罹患慢性肠炎，胃肠气机不和有表证也有里证，当标本兼顾。药用麻黄4g，杏仁10g，桂枝6g，甘草10g，以驱在表之寒邪；仙鹤草30g，砂仁10g，槟榔10g，旱莲草30g，调理胃肠。让病人取药3剂，每日1剂，水煎服。并嘱出汗后勿着凉，以防反复。于3天后第1次复诊，说服上药1剂，诸症减轻；又服1剂，感冒痊愈。因感冒已愈，未再服第3剂。另用麻黄汤加减治疗痛经，桂枝用量亦较麻黄药量偏大，效果满意。关于麻黄汤的运用王合三有其独见，曰：“麻黄汤，破营方也。试观立方大意，麻黄轻清入肺，杏仁重浊入心，仲景治太阳初病，必从心营肺卫入意也。分言其功能，麻黄开窍发汗，桂枝和阳解肌，杏仁下气定喘，甘草安内攘外，四者各擅其长，有非诸药之所能及，兼论其相制七法：桂枝外监麻黄之发表，不使其大汗亡阳，甘草内守麻黄之出汗，不使其劫阴脱营，去姜枣者，姜性上升，又恐碍麻黄发表，枣味缓中，又恐阻杏仁下气，辗转回顾，无非欲其神速，一剂奏绩。若喜功屡用，必石戢而召亡阳之祸矣，故服已又叮咛不须啜粥，亦恐有留恋麻黄之性也。”关于用麻黄汤中相互比例问题，有人主张“此方药量的比例，以麻黄、桂枝、甘草比为3：2：1为宜（即仲景用药比例）。掌握这点，能发挥解表发汗最佳疗效”。王合三先生主张，麻黄汤中桂枝用量应多，实践中发汗效果也好，当然用于治疗其他方面病证时，其用量比例应灵活掌握，以取得临床最佳效果为好，不可拘泥。

外感风寒伴荨麻疹

伤寒至八九日，正是患者出生入死之关头，若病势不见增加，必其人抗毒素甚强，足以扑灭病菌，如疟状者，必其病菌仍有残留，故尚见发热恶寒之症。然发热多，是血分有邪。恶寒少，是皮毛无病。不呕胃无病也。圊便欲自可者，肠无病也。虽一日二三度发，是抗毒素抵抗病菌之象。脉微，是病后之脉。脉缓，为已愈之脉。此时不必服药，为欲愈也。所云不可汗吐下者，非听之任之也。仲景不出方，则当于汗吐下三者之外而求之也。八九日面上反有热色，是病邪尚在皮毛肌肉之间，非得小汗，病不解也。病邪久郁皮毛，不得随汗而出，其身必痒，所以然者，病菌久郁皮下，行分裂作用，故以桂枝麻黄各半汤发汗也。【按语】　人是一个有机整体，与自然界之间经常处于矛盾之中，而又不断地解决着矛盾，从而维持机体与自然界之间的相对平衡。这种相对平衡状态，是人体正常生理活动与外界环境相适宜的结果，也是正气存内邪不可干的大好时期，所以，这时人就不病。反之，人体正常生理活动遭到破坏，就不可避免地要发生疾病。其主要原因有两个：一是正气不足；二是病邪内侵。人与外界失去平衡，处于不相适应的状态，人体正气无力抗拒外邪，这时疾病就会发生。治疗措施应针对正邪交争的盛衰所反映出来的症状等所确定。如病邪在表时，应辨别是表实，还是表虚，还是介于两者之间，灵活准确地作出判定。若见太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风，属表虚，当用桂枝汤治之；若见太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒，属表实证，用麻黄汤治之；若见太阳病，如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面有热色、身痒等，属表不实不虚，介于半表半里之间，当用桂枝麻黄各半汤。此仲景教后人辨证用药之法也。另外，太阳表虚证用桂枝汤发汗后，若形似疟，一日再发者，属汗后表邪已轻而正气亦弱，当用桂枝二麻黄一汤。王合三先生曰：“此条（《伤寒论》25条）最易细认，不然，则杀人如反掌矣。”只有将《伤寒论》中前后条文互参，而且又能“细认”正与邪的微妙变化，才能做到运用自如，得心应手。既往诊治一位患者，朱某，女，37岁，农民。原患痔疾，手术后恶寒战栗，发烧，大汗出，伴胃痛，后寒热往来，日数次发作，恶寒较重，全身有荨麻疹样大小风团，瘙痒，搔之痒甚，上肢较轻，下肢为重，发热汗出，脉浮有力，舌质淡红，苔薄白，为外感风寒伴荨麻疹。乃拟桂枝麻黄各半汤，用桂枝9g，麻黄3g，赤芍9g，甘草9g，杏仁9g，大枣5枚，生姜9g。3付，水煎，早晚各服1次。二诊：服上药后，上肢瘙痒，风团减轻，下肢诸症未减，已不发热，脉缓有力。因下肢痒甚，风团多，照上药物，分量不变，加牛膝9g，木瓜9g。服药1剂后身瘙痒大减，风团逐渐减少变小。2剂后，诸症消失。值得讨论的是，关于芍药一味的使用。最赞同明·许宏的用芍药方法，曰：“赤芍药性寒，能泻荣气；白芍药性平，能补荣气，虽皆芍药，补泻不同。仲景桂枝汤中只言芍药，不言赤白。《圣惠方》用赤芍，孙尚方用白芍，许叔微亦用白芍。且寒伤荣，风伤卫，此桂枝汤乃救风伤卫气者也。卫气既伤，荣气有强有不强，不可尽以为荣弱始发热也。若症恶风自汗，脉皆阳浮而阴弱，又复迟缓，此乃荣弱无疑，此必用白芍药以补荣而固其卫。如经中所云荣弱卫强，故使汗出是也。如症自汗恶风，脉却阳浮而阴盛，荣脉反壮，其内热盛，又更其人禀质素壮，血气有余，此必用赤芍药以泻其盛经之气也，岂可反补哉？自张氏至今寥寥数千载间，圣道遥远，人鲜能明。考之圣经，不言而会。如桂枝加芍药汤，乃下之腹满时痛，属太阴，此脾虚也，故用白芍以补之。如桂枝加大黄汤，乃下之因腹满大实痛，此脾气实也，故用赤芍药加大黄以利之。如建中汤、当归四逆汤、真武汤等，皆用白芍。如大柴胡汤、葛根汤、麻黄升麻汤，皆用赤芍。此皆古人所蕴未言之妙也，惟智者能推究之。”

外感邪入膜原

一天两次病重来，如疟情形教你猜，二分桂枝麻黄一，两汤合并细分开。

服桂枝汤后，形如疟，日再发，是病重药轻，遗邪尚在，按时分裂，故以桂枝二麻黄一汤发其汗。此条最易细认，不然，则杀人如反掌矣。【按语】 “疟”字最早记载于殷商时代的甲骨文中。此后《周礼·天官》载曰“秋有疟寒疾”等。至《内经》已立有专论，指出：“疟气者……极则阴阳俱衰，卫气相离，故病得休；卫气集，则复病矣”（见《素问·疟论》）。对疟疾的休作有时以及病因证治有详述。疟疾有一日疟、间日疟、三日疟等分别，绝不会一日反复发作二三次者，此是如疟。而非疟疾。虽有恶寒发热，或寒热往来，头项强痛，并非是“疟”为患，乃是太阳表证未解，故先生曰“如疟情形教你猜”，让与疟疾鉴别，两者不可混淆。寒热往来，日二三次，是正气虽弱，但仍可与邪抗争的表现。若用麻黄汤有病轻药重之过，若只用桂枝汤，但散表寒之力不足，故仲景根据病邪轻重、在营在卫之不同，采用桂枝汤量的三分之二和麻黄汤量的三分之一，合称桂枝二麻黄一汤〔桂枝一两十七铢（去皮），芍药一两六铢，麻黄十六铢，生姜一两六铢（切），杏仁十六个（去皮尖），甘草一两二铢（炙），大枣五枚（擘）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服〕，服之则邪去表解病愈矣。如误用麻黄汤过发其汗，后果难测，所以王合三无生特别指出“此条最易细认，不然，则杀人如反掌矣”。正如柯韵伯所言：“凡太阳发汗太过，则转属阳明，不及则转属少阳。此虽寒热往来，而头项强痛未罢，是太阳之表尚在。夫疟因暑邪久留而内着于膜原，故发作有时，日不再作。此因风邪犯于荣卫，动静无常，故一日再发，或三度发耳。邪气稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝汤之可解，已经汗过，又不宜麻黄汤之峻攻，故取桂枝汤三分之二，麻黄汤三分之一，合而服之，再解其肌，微开其表，取发汗于不发之中。”

治往来寒热，用小柴胡汤加减，取效亦捷。张仲景《伤寒论》第101条曰：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床运用很有参考价值。曾诊一患者张某，女，38岁，厨师，汉族。自诉恶寒发热已7天，病因不明，在工作时突然周身发冷，手不能摄物，全身无力。自服西药，未见效果。之后全身发冷，心中颤抖，眼睁不开，欲寐。如此间日一作。近三天每于中午开饭前后发作，先寒后热，心烦，夜间常失眠多梦。患者精神尚可，面色如常，脉沉弱无力，舌质红，舌苔白。分析：患者起病突然，病因不明，“从症求因”，其主症为先寒后热，寒热往来，间日发作，日晡益甚，为邪在膜原之征。至于目闭不睁，心烦颤抖，欲寐，为正虚邪盛，影响心肝。应治其本，使邪从膜原一解，诸症可愈。故以小柴胡汤和解少阳，合达原散驱除膜原之邪，两方随证加减，用柴胡9g，黄芩9g，党参9g，槟榔9g，厚朴9g，知母12g，草果9g，常山6g，甘草6g，水煎服。上方连服3剂，恶寒发热减轻，头痛、身困、不寐未除，右脉沉弱，舌质稍红，舌苔白。照上方加细辛6g，川芎9g，水煎服。连服3剂，恶寒发热、头痛均愈。尚有视物不清，头晕，脉弱无力，舌质红，苔白。改用明目地黄丸巩固疗效，月余后随访病愈。

有发病即见恶寒发热、寒热往来、日晡发热益甚、脉浮数者，常遵吴又可达原散加减治愈；也有因风热表证，治不得法，或延误时日，病邪由表入里，见以上脉症者，也可用本法治疗。如寒热往来，而热不甚者（不超过38℃），方中必用柴胡、黄芩；高热不退，口渴，脉洪大者，可重用生石膏、知母，配山药护胃（有粳米更好）；寒热往来，间日一作者，加常山6g（量多易发生呕吐）；若兼见咽喉肿痛者，加大青叶、生地、元参。此遵仲景方法，不泥仲景之药也。吴又可亦如此也，故吴氏当为仲景之功臣也。

瘟疫邪入膜原

太阳病，久失治，必先战栗，汗出而解，此言战汗之情形也。脉阴阳俱停，即脉伏也。盖服药之后，久居之病邪，与药发生激烈战斗，久之邪不胜正，驱之于体外，故始而脉停，继而战栗，终而汗出，此战汗时一定之步骤。然所服之药，亦不必尽属汗剂，亦有服下剂而发战汗者，观吴又可《瘟疫论》可知也。下后而发战汗，盖邪由表入里，凝结固滞，或阳明内实，使汗不能透彻，邪亦不出者，往往里气一通，邪遂透表，此症瘟疫发疹发斑最多，不可不知。【按语】 战汗是一个症状，不是一个病，是多种疾病在特定条件下，正邪交争，正胜于邪，病人自觉“战栗”汗出的一种病症。战汗一症，太阳伤寒见之，温病、瘟疫亦见之。病邪在表者见之，病邪在里者亦见之。服药后助正杀邪，“与药发生激烈之战斗”，战汗出病解者见之，不服药而正气恢复，战栗汗出病愈者亦见之。战汗是邪与汗并出的一种反应，多视为疾病康复之佳兆，但亦不能忽视潜在之危症。故必须详细询问病史，了解既往治疗情况，认真观察病情变化和进食情况，有无失治、误治，做到心中有数，正确治疗。所谓战汗三步曲，乃王合三先生所言：“始而脉停”一步矣，“继而战栗”二步矣，“终而汗出”三步矣。此乃先生对疾病长期观察，得出的经验。战汗未出现之前，病人最早在脉象上反映出“始而脉停”；战汗既作之时，正邪交战激烈，“继而战栗”随之第三步“终而汗出”，宣告一次“战役”取得胜利。是否会发生再一次的“战争”，还要看邪气是否彻底被歼灭。这“始而脉停、继而战栗、终而汗出”，简单的12个字，清晰地道出战汗的全过程。下面再看战汗发生在伤寒、温病中的情况。仲景曰：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出乃解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。太阳病之所以未从表解，可因失治、治疗不当或未治等，症见头痛、恶寒或发热，脉当浮而反见“阴阳俱停”。此“停”字，虽然是“停止”之“停”，其意则应是潜伏，“即脉伏也”。伏脉法地，如石投水，是正邪抗争激烈之反应，预示战汗来临。由于气血未乱，阴阳尚平，抗邪能力未衰，故“必先振栗汗出乃解”。如单见邪尚在表，随其表实、表虚，用麻桂，除邪扶正战汗病愈。若因邪气从表入里，“凝结固滞”，或因阳明“胃家实”，邪气不能从表而解，可用三承气法，使“里气一通，邪遂透表”，战汗而解。至于温邪，常有二种情况。其一，可战汗病愈。一待正复，与温热之邪交争，正胜于邪，战汗病解。其二，医生详加辨证，用药驱邪扶正，达到战汗之目的。王合三先生说：“温邪不传心胞，始终在气分流连……则战汗之希望，是在医生之权衡耳。”未战汗之因，乃津液暗耗，不能作汗，治当益胃，如增液汤、五汁饮，“阴液既充，邪亦混合其内，血活动，而邪亦活动……则腠理开，邪汗一并而出矣。然此是人为的，非天然的”。有战汗一次病即痊愈者，有战汗未愈者，可再次战汗，至愈为度。战汗之后，还须细心观察，脉症合参，以判断是属病愈或成脱证。叶天士曰：“盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证，此时宜令病者安舒静卧，以养阳气，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽蜷卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”但亦有只战不汗出者，其因有三：一是正气虽复，邪热不减，虽有欲战之势，未能邪汗并出，可扶正祛邪，战汗出即可；二因邪热流连，津液暗耗，用益胃法治疗后，较之以往，抗邪力增，但仍不能胜邪，虽战无汗，当再益胃，胃气和，津液足，不愁战汗不解矣。三因邪胜正虚，虽正邪交争，但战而邪不却，随即发生变症，宜急当救治，或可不死。吴又可曰：“疫邪先传表，后传里，忽得战汗，经气输浅，当即脉静身冷，烦渴顿除，三五日阳气渐积，不待饮食劳碌，或有反复者，盖表邪已解，里邪未去，才觉发热，下之即解。疫邪表里分传，里气壅闭，非汗下不可，汗下之未尽，日后复热，当复下复汗。瘟疫下后，烦渴减，腹满去，或思饮食而知味，里气和也。身热未除，脉浮，此邪气怫郁于经，表未解也，当得汗解。如未得汗，以柴胡清燥汤（柴胡、黄芩、陈皮、甘草、花粉、知母，姜枣引，水煎服）和之，复不得汗者，从渐解也。不可苛求其汗，应下失下，气消血耗，既不欲战汗，但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。次日当期复战厥回汗出者生，厥不回汗不出者死，以正气脱，不胜邪气也。战而厥回无汗者，真阳尚在，表气枯涸也，可使渐愈。凡战而不复忽痉者必死。痉者身如尸，牙关紧，目上视。凡战不可扰动，但可温覆，扰动则战必中止，次日当期复战，战汗后复下，下后越二三日反腹痛不止者，欲作滞下也。无论已见积未见积，宜芍药汤（白芍一钱，当归一钱，槟榔二钱，厚朴一钱，甘草七分，生姜三钱，水煎服。里急后重加大黄三钱）。”瘟疫战汗亦变化多端，不仅注重辨证论治，必须认真观察，随证治之。切忌粗心大意，误治、失治，后患无穷。曾诊治患者刘某，女，汉族，34岁，工人。自诉：头痛欲吐，周身痛如跳脓状已四五天。病史：初因脱衣受凉，随即感觉肌肉疼痛，又外出淋雨，周身不适。至昨天下午病情转重，心中迷糊不清，全身肌肉疼痛，头痛欲吐，睡眠不熟，恶寒发热（体温38℃以上），寒热往来，日晡发热益甚，全身无力，欲吐不出，呼吸气短，急来诊治。检查：表情痛苦，倦困乏力，呼吸气促，尺肤热，体温38.5℃，舌质淡，舌苔薄白。诊断：瘟疫邪入膜原。辨证：初因减衣受凉，已见肌肉疼痛，风寒侵表之兆，又淋雨受寒，故恶寒发热，寒热往来，日晡发热益甚，系邪从太阳转入少阳，故倦困乏力，头身疼痛，不寐，欲吐等，应拟清热和胃。吴又可曰：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头痛身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原散主之。”用药：柴胡9g，黄芩9g，知母9g，槟榔9g，厚朴9g，草果9g，白芷9g，生石膏15g，山药9g，甘草g，水煎服。上药先服3剂，战汗出热减，诸症渐减。又服3剂，汗出热退身凉而痊愈。

胃寒痛证

太阳误下体温低，脉促阳微胸满宜，桂枝汤里去芍妙，去芍妙处请君思。太阳病，本不当下，今竟下之，胃气伤而体温降，故觉胸满。肺中之邪，因体温低落之故，更乘机繁殖，将成结胃之症，幸邪未全陷，故脉见促。促者，数而时止也，有竭蹶不安之象，此表邪内陷，结胃将成之脉，故仍用桂枝汤，使病邪还从太阳散出，去方中收敛之芍药，恐其留恋病邪，单刀直入，斩关而出，此仲景治法之意也。【按语】 这是王合三先生告诫后人，太阳病误下，损伤阳气，下药苦寒，直伤胃肠，使在表之邪陷入胸中，所谓“邪气入里必先胸”，人之内外阳气不振，故见“脉促胸满”，但表邪未解，必用桂枝汤，调和营卫，振奋阳气，不能有一丝损阳助阴之药，之所以去芍药者，去其苦寒（易损阳气）、酸敛（影响阳气升发）之性，充分发挥桂枝汤作用，使病邪从表而解，内外阳气升发，不残留余邪，诸症忽然而愈矣。此则谓“单刀直入，斩关而出”，用桂枝汤之法也。去芍药之妙，妙在充分发挥桂枝汤驱邪作用。因“芍药专益阴气，桂枝汤去芍药者，误下阳虚，浊阴必僭于中焦，故去芍药之酸寒”（《绛雪园古方选注》）。由于仲景组方科学合理，用药巧妙，思路敏捷，取效神速，后人多遵守之，而且也活用之，使其加减变化，广而用之。如尤在泾曰：“此汤（指桂枝汤）外证得之，能解肌祛邪气，内证得之，能补虚调阴阳”。既往曾经使用桂枝去芍汤治疗一胃寒痛证患者，刘某，男，38岁，河南洛宁人，农民。患痔疮14年之久。住院期间，身体虚弱，饮食生冷致胃痛，若饮开水，胃痛稍见缓解，随即又复胃痛，且越来越重，脉沉无力，舌质淡，苔薄白有津。思其久病体虚，又因饮食生冷，损伤胃气，当为阳气虚弱，脾胃虚寒证。用仲景桂枝去芍药（防酸寒助邪）汤，药用桂枝12g，生姜9g，大枣10枚，甘草6g，水煎，早晚分服。服药1剂，胃痛若失，又服1剂痊愈，安然无恙返里。腹　泻　证小肠的“受盛”与“化物”

小肠为全肠五分之四，是消化和吸收作用最强的部分，和胃相连的部分名十二指肠，输胆管和输胰管都在此汇合。十二指肠连下去是曲屈的空肠和回肠，小肠黏膜表面有很多的皱襞，密生绒毛，绒毛内部有很多乳糜管，乳糜管的周围由网状的微细血管包着，绒毛内又有无数的肠腺，分泌肠液，内含酵素，能把蛋白质分解为后产物，变作氨基酸，此外尚有分解碳水化合物和脂肪的酵物，把小肠接受胃的食物化为血。【按语】 王合三先生虽属中医，由于坚持走中医科学化道路，对新科学、新技术、新理论、新事物十分敏锐，并吸收其精华，为兴我中医事业而积极探索。此文用现代小肠的生理功能及其内在诸多化学变化作了科学的讲解，明确了“小肠接受胃的食物”，“而化为血”。前者即小肠“受盛”，后则是小肠“化物”。《素问·灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”王冰注曰：“传道，谓传不洁之道；变化，谓变化物之形。故云传道之官，变化出焉。”中医理论用现代科学来理解，仍十分吻合！小肠受盛和化物功能与小肠正常生理活动及进入食物等有着密切关系。一般来说，胃对糖类食物、流质食物较蛋白质食物排空快，脂肪类食物排空最慢。在空腹时小肠几乎没有分节运动，当进食后才逐渐增强。小肠的蠕动速度很慢，每分钟约1～2cm，这有利于小肠“受盛”。其营养物质大部分在十二指肠和空肠段吸收，体现了小肠的“化物”作用。但小肠还有一种能把食糜从小肠顶端，直接推送至小肠末端，直至推入大肠的功能，每秒钟约运动2～25cm，若肠道功能紊乱，水泻可能与此有关。既往曾治疗诸多腹泻病人，如张某，女，25岁，汉族，以腹痛、腹泻前来就诊。开始原因不明，突然腹部疼痛，腹泻如注，一日四至五次，今已三天，诸症加重，并伴有轻微咳嗽。检查：精神尚可，面色稍黄，脉象微数，舌质紫黯，舌苔薄白。诊断：急性肠炎。辨证：食物不洁，损伤肠道，致脾虚湿盛，气机失畅，肺与大肠相表里，又兼见咳嗽，肺肠同治。拟清热解毒，健脾宣肺止泄。用药：金银花15g，连翘12g，杏仁9g，陈皮6g，山药12g，云苓15g，泽泻9g，砂仁6g，桔梗12g，党参9g，黄连6g，甘草9g，水煎服。服上药2剂，腹痛消失，腹泻亦减至每日1～2次，咳嗽也减轻。又服1剂，诸症痊愈。

腹泻是一个症状，引起腹泻的原因是什么？属急还是属缓，是新得，还是久患。同时还要注意分辨寒热虚实等。对肠炎泻泄的治疗，应首寻其因，再辨证施治。若染毒内热所致，宜清热解毒，常用黄连、黄柏、马齿苋；食积不化所致，宜消食导滞，常用山楂、神曲、麦芽、厚朴、大黄；脾虚泻泄，宜健脾利尿止泄，常用党参、白术、云苓、山药、泽泻、车前子等。治泻宜因势利导，不宜急早固涩。前文提到的“肺与大肠相表里”现已用科学方法证实。匡调元氏认为“胃肠道内气体主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺部排出。肠内气体经肠壁血液循环吸收，再由肺部排泄的量较由肛门排泄的量高出20多倍。胃肠道以小肠吸收气体的能力最强，常人每小时由小肠吸收CO22500mL及其他气体1300mL。如肺部排泄气体功能因肺炎或支气管哮喘等病变而发生障碍时，胃肠道气体的排泄也受到影响，因而引起腹胀。就上述病理生理研究资料而论，作者所见小肠气泡之形成是由于肺部炎症渗出物严重地充塞了肺泡腔，导致肺内换气障碍，而后使血液中的气体不易从肺部排出，血液中的气体分压增高，使肠腔内的气体不能经小肠吸收入血，导致腹胀。在此情况下，血液内的已溶气体及在肠腔内膨胀着的气体必将向压力较低的地方弥散。小肠黏膜相对而言较为菲薄，黏膜下组织又较疏松，因此，血液中的气体及肠腔中的气体都可能进入黏膜下层而形成气泡。如果肺与肠道内气体交换发生障碍时，可引起消化道的机能紊乱；如果肠蠕动增强，分泌增多，则可为“肠热下利”、腹泻；如果肠蠕动减弱、分泌减少，则可为“腑有热结”而便秘、腹胀，中医即称之为“肺移热于大肠”。此不仅在人体找到了肺与大肠相表里的客观依据，亦为“肺肠同治”进一步提高疗效创造了条件。幽门梗阻脾胃的“仓廪”与“五味”

脾在胃旁，胰在胃下，古人混成一家，其实不然。若胰属于消化系统，其形扁而长，横在胃下，中藏胰液，由导管输入十二指肠。胃是消化管中最膨大的部分，在腹腔上部的左方，像个不规则的口袋，上连食道的部分名贲门，下连十二指肠的部分名幽门。胃内壁有一层黏膜，表面有许多皱纹，内部有很多的胃腺和黏膜液，胃液中含有盐酸，专杀食物中的有毒东西，古人将十二指肠也划入仓库（廪）之内。因为胆液、胰液、胃液，有苦的、有甜的、有辣的，故以五味比之。【按语】 在《素问·灵兰秘典论》中将心、肺、膻中、肝、胆、大肠、小肠、肾、三焦、膀胱、脾、胃统称“十二官”，唯独将“脾胃”又称为“仓廪之官”。王冰注云：“包括五谷，是为仓廪之官，营养四傍，故云五味出焉。”扼要说明脾胃可储贮水谷和消化水谷，使其转化成可供人体需要的各种营养物质。王合三先生依据现代解剖和其生理功能，将胃、胰、十二指肠划入“仓廪”之内；其所分泌之腺液，如胆液味苦、胰液味甜，比之为“五味”。脾主升，胃主降，一升一降，脾胃功能正常。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水津四布，五经并行。”又曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。从而体现了“脾胃为后天之本”的重要性。因此，医家均把保护胃气作为治疗疾病的重要原则。应诊时治一食入即吐患者，经钡餐透视诊为幽门梗阻，原准备手术，经诊治后获愈。患者占某，男，44岁，患者自诉胃痛9年，久治不愈，近5个月开始食后即吐，多方治疗无效，身体日渐虚衰。于5月24日被某医院内科收入住院，采用中西药治疗月余，诸症不减，腹部膨大日甚，于7月16日行钡餐透视。检查报告：胃呈球形，扩大，高位，胃黏膜不能显示，胃蠕动增强，但未见钡餐通过幽门。5小时后复查，仍未见钡餐通过幽门。诊为幽门梗阻待查。结合患者食后即吐，身体虚弱，腹部胀满膨大日甚等，建议立即转外科手术。入外科后，采用补液加抗生素、肌注阿托品、内服酵母片等治疗，并准备手术。为求一线希望，邀中医会诊。见患者形体消瘦，表情痛苦，呕吐食少，腹部隆起，脉象沉细数，舌质淡，苔薄白有津。考虑为久病气血亏损，脾胃虚寒，升降失司，饮食水谷停滞不化，胃气上逆。治当健脾暖胃，降逆止呕。用王氏温脾降逆汤：苍术9g，厚朴9g，肉桂8g，莱菔子30g，大腹皮15g，半夏9g，竹茹6g，泽泻9g，甘草3g水煎，早晚频服。服药1剂，腹胀呕吐减轻；又服1剂，二便通畅，上腹胀满消减，进食亦不呕吐；又遵原方治疗2日，精神饮食好，诸症消失，于第7天痊愈出院。此案揭示钡餐透视见幽门梗阻，5小时后复查仍未见钡剂通过幽门的患者，中药治疗仍不失为较好的治疗方法。如属肿瘤性阻塞，中药难于收效时再行手术治疗也为时不晚。令人庆幸的是，近年天津南开医院对急腹症后期和腹部大手术后常出现一过性脾虚证表现的患者进行了较为系统的观察与研究。研究结果证明，当处于一过性脾虚证候时，患者可出现消化道运动功能障碍，消化吸收功能减弱，胃肠激素、内分泌功能、免疫功能低下等多方面改变。食道下括约肌压力可显著降低，而胃内压有偏高趋势，提示食道下端——贲门呈一低压带，可造成胃内容物向食道反流，并可导致上腹胀满，纳差少食，返酸嗳气；胃肠道运动波型多呈低平慢波，静止期较长，提示胃肠运动功能障碍；直肠敏感度降低，仅为正常对照组的一半，而最大耐受能力仅为正常对照组的60%；脾虚病人胆囊收缩功能不良率高达70%，提示胆囊内胆汁在进食脂餐后不能满意地排放，可致脂肪类食物消化障碍，引致消化不良，胃酸分泌功能降低，BAO、MAO、PAO都显著低于正常对照组，胰腺分泌功能明显降低，小肠木糖吸收明显减退，提示这类病人消化吸收功能较正常人明显降低。血清总T3（TT3）、游离T3（FT3）明显降低，说明脾虚患者甲状腺功能低下，也与“大手术后可以出现低T3综合征”相吻合；血胃动素水平较正常组明显为高，推测与患者食少反射性地引起胃肠饥饿性收缩，挤压胃动素细胞分泌有关。体液免疫功能低下，IgA和IgG最为明显；血中补体C3、C4含量明显升高，推测与细菌或食物性抗原作用于局部免疫功能低下的消化道黏膜，使吞噬这些异物的巨噬细胞被激活，补体合成增多有关。应用宿主防御指数（HDI）评价这类脾虚证患者免疫功能状态表明，以HDI>1.5时为脾虚证，则与临床脾虚见证符合率达87%。鉴于脾虚证患者CD4/CD8比值绝大多数低于正常值，提出以CD3/CD8比值为依据，以HDI指数判定免疫力低下程度，则有利于判别轻重程度、脾虚程度的设想。可见，脾虚涉及多个脏腑，与机体免疫力下降有密切关系。这与王合三先生用现代科学理论解释脾胃的“仓廪”与“五味”涉及“胆（液）、胰（液）、胃（液）”等多脏腑是多么一致。中医学所以将脾胃作为“仓廪之官”，不同于其他脏腑是有一定道理的。如采用现代手段、检查指标，作为判断脾虚的依据是难能可贵的，亦为临床诊治脾虚病人提供了依据。胃肠心胆多病缠身缓急轻重亦在临时斟酌耳

三阳合病，必见三阳之脉症。腹满者，火逆中焦也。身重者；邪入血分，使身困倦也。难以转侧，极言身重之情形。邪在血管，全身不利，而舌本亦强，故口不仁。面垢者，因面常有汗出，屡滞灰尘也。谵语者，脑受热灼也。遗尿者，膀胱受热，而筋因失收缩功用也。此三阳合病之极重者。稍有医学常识者，皆不能妄用小柴胡汤，以单治少阳之病。粗工见有发热恶寒，泥于先汗后下之法以发汗，则津液出而内热愈炽，谵语必较前而更甚。若因谵语而下之，不知此病在阳明之经，而不在阳明之腑，愈夺其津液，使身体枯燥，毛孔干闭，不能分泌作汗，故头尚润泽，只见额上汗出。回血管因水少而凝滞，故手足逆冷。此热深厥亦深之症也。若在未经汗下之先，察其人有自汗出之症，当以白虎汤，清阳明经中之热，盖石膏最忌无汗，故仲景特别慎重，阳明解，而太少皆愈矣。若不愈者，以法治之。二阳并病，表证已罢，而阳明之下症悉具，则用大承气汤。上言三阳合病，不顾太少而竟用阳明之法，此言二阳并病，必待太阳证罢而始用之，缓急轻重，亦在临时斟酌耳。【按语】 王合三先生为了使学者在复杂多变的多种矛盾中运用好“缓急轻重”的诊治方法，选出以二阳、三阳并病中“极重者”作为案例，从最基本的症状逐一分析，探本求源。既是三阳合病，必见其脉症。王合三先生分析“腹满”为火逆中焦；“身重”与“身困倦”，为火热之邪入血分，甚则舌强、口不仁、谵语、遗尿等；若有“自汗出”，无燥屎，无阳明腑实证，则阳明经证具矣，当急用白虎汤。并指出“阳明解”，则太少皆愈矣。此乃主要矛盾一解决，其他次要症状，亦即迎刃而解矣。王合三先生认为，一般情况下，在“标”病突出，或危及生命时，当先治“标”，而后治“本”。如原罹患慢性肝病，复感外邪，症见发热、恶寒、头痛、脉浮，当先治新病感冒，而后再治肝病。《素问·标本病传论》曰：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”仲景《伤寒论》第91条亦曰：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。对缓急标本论述颇精。若标本兼重，应采用标本同治法。如体虚感冒病人，体虚为本，感冒为标，应解表与扶正同时治疗。若单扶正则邪恋而表邪不解，只解表则汗出又易损伤正气，故常“表里双解”、“攻补兼施”。曾诊治一多病缠身患者，即用此法，取得良好的效果。患者丁某，女，57岁，平素一贯身体不好。不明原因左少腹慢性疼痛伴食欲不振十六七年。曾到某医院行结肠气钡双重造影检查，结果显示：直肠、乙状结肠及降结肠下段肠管明显变细，充盈不佳，横结肠充盈不佳，并有激惹现象。乙状结肠扩张不佳，横结肠扩张转好。诊断：①直肠和乙状结肠慢性炎症；②降结肠下段及横结肠慢性结肠炎。有浅表性胃炎、慢性胆囊炎病史。现精神欠佳，身困乏力，饮食少，腹胀满，时胸闷气短，体重减轻。望诊：形体消瘦，面色少华，精神不振。腹诊：上腹正中可触及阳性反应物如条索状，胆囊穴、左侧天枢穴压痛明显。指诊：肠黏膜松弛Ⅰ度，子宫后位。直肠镜检：顺利进入13cm，见肠黏膜充血，水肿，伴小颗粒，并见肠黏液。脉沉弱结（频发早搏）。为多种疾病集于一身（肠炎、胃炎、胆囊炎、早搏），当健脾益心，舒肝和胃，拟用黄芪20g，白术10g，薏仁25g，砂仁10g，仙鹤草30g，旱莲草20g，生山楂15g，玉竹15g，丹参20g，薤白15g，元胡12g，川楝子10g，神曲10g，麦芽10g，水煎服。并配服益寿乐胶囊，每次4粒，日3次。消治露1号，每次2支，日2次，加温后保留灌肠。经上治疗17天，大便日1次，胸闷、气短消失，腹胀减轻，饮食增加，早博已无，精神也好，体重增加。后感受寒凉，症见头痛欲呕，微咳，恶寒发烧，体温37.8℃，脉浮数，舌质黯红，苔薄黄。拟用和解表里之剂，黄芪25g，丹参20g，白术10g，薏仁25g，砂仁10g，焦三仙各15g，槟榔10g，枳壳10g，柴胡10g，黄芩10g，金银花15g，水煎服。服1剂后，恶寒、发热、头痛均减轻，体温降至正常（36.6℃）。3剂服完后，尚见咽痒咳嗽，乏力，脉浮，舌尖红，苔薄微黄。为余邪未尽，又予柴胡10g，黄芩10g，菊花15g，金银花20g，连翘10g，牛蒡子10g，生贯众20g，板蓝根20g，白芍15g，赤石脂20g，云苓20g，鱼腥草30g，桔梗6g，甘草10g，水煎服。复诊时自诉服上方3剂，感冒已愈。但仍见下肢沉重，嗳气，胸部时痛，大便已正常，但因“生气”，诉说病情时即哭泣、流泪，睡眠不好，胸闷，胸痛，脉弱无力，舌质黯红，苔薄白，此乃中医之脏躁病，即又改用：丹参10g，麦冬15g，五味子10g，浮小麦30g，大枣6枚，柴胡10g，当归10g，黄芩6g，白术10g，生姜3片，薄荷4g，牡蛎25g，代赭石6g，白芍10g，甘草10g，服药3剂，脏躁病愈。从这一病例可以看出，同时罹患多种疾病时，必须根据主证、主脉灵活运用“缓急轻重，亦在临证斟酌”的治疗原则。肠　梗　阻伤寒大便溏，湿温大便硬，不可攻下

伤寒之邪既去，大便必溏，邪已尽而再攻之，是无的放矢。叶天士曰：“伤寒大便溏，为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏，为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥无湿矣。”此等经验，非叶氏不能道出也。【按语】 伤寒大便溏，无论已下未下，均不可用攻下药，此世人皆知，因无阳明腑实证，绝不可攻下矣。湿温却不然，因湿为阴邪，其性粘滞，虽与热邪相挟，其湿邪粘滞之性，未能全失，若湿热郁久，传入下焦，致神昏耳聋，少腹硬满，大便不下。若用攻下之药，必生变证，因湿温之“大便不下”，“非阳明腑实燥粪”所致。其大便不下，亦因湿热之邪为患，大便黏滞不下矣，非大便“硬”，故不可用苦寒攻下，宜用宣清导浊汤。方中二苓（猪苓、茯苓各五钱）、寒石（寒水石六钱），化无形之气；蚕砂（晚蚕砂四钱）、皂子（皂荚子三钱）逐有形之湿，以通大便。此后，肠道功能恢复，吸收水分之力增强，又无湿温邪毒为害，则大便渐硬，是康复之机，“必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥无湿矣”。若湿温病，治疗后湿尽热结，内有燥粪不下时，亦可用承气汤下之。总之，伤寒化热入里灼津所致燥粪内结，宜用攻下，意在急下存阴；湿热郁结下焦，宜用宣通导浊，意在通降湿热，使阳气恢复，病愈体安。此言其治疗大法。疾病有千变万化，临床症状亦变化万千，当随证治之，不可墨守一方一药矣。到外地诊病期间，曾治多例肠梗阻，属中医便闭、关格、腹急痛范畴。轻者单用中药即可，重者西医手术即愈。曾治金某，女，自诉：腹痛1月，加重3天，伴呕吐2天。病史：从8月中旬开始腹痛，经当地医生检查怀疑为“不全性肠梗阻。”内服阿托品等，病情未好转。近三天腹痛加剧，呈阵发性。脐下出现包块，昨天呕吐加重，日七八次，为黄色水样液体，不能进食，食则呕吐。当日上午有肛门排气，随后停止。经某医院西医腹部穿刺抽出血性腹水，治疗不效，改请中医诊治。检查：体温36.6℃，脉搏84 次/分，神志恍惚，精神萎靡，腹肌较紧张，脐下可见明显肠型，肠鸣音亢进，触压痛不明显，脉数有力，舌质淡，舌苔薄白有津。化验检查：白细胞14.7×109/L，中性83%，血色素163g/L。腹胸X光透视报告：双肺有结核钙化点，腹部有大小不等的七八个液平面。诊断为肠梗阻，实属中医肠结便闭。辨证：腹痛、呕吐、便闭不通、腹肌紧张、肠鸣音亢进、可见肠型、脉数有力等，为脾胃失司，升降失调；肠结便闭；神志恍惚、精神萎靡为正气不足，心神不宁。应调理脾胃，攻下闭结。用药：厚朴9g，枳壳12g，陈皮6g，莱菔子30g，川楝子30g，柏子仁30g，桃仁12g，白术9g，木香6g，杭芍15g，大黄9g，甘草3g，水煎服。治疗经过：服药1剂，腹痛减轻，肛门排气3次，触痛不明显，肠鸣音较前减弱，脐下可扪及条索状肠块。因病人体质虚弱，一剂攻下，得利即可，因“邪已尽而再攻之，是无的放矢”，改用益气健脾和胃之法。药用党参9g，厚朴9g，枳壳9g，陈皮6g，川楝子30g，白术9g，莱菔子15g，柏子仁15g，木香9g，杭芍15g，甘草6g，水煎服。连服2剂，大便1次（量多），除腹部少有压痛外，其他都恢复正常。又继续照上方服用6剂，痊愈出院。为巩固疗效，又带3剂中药。肠梗阻多属中医“便闭”、“关格”、“急腹痛”等范畴。新中国成立前病死率高，新中国成立后死亡率逐渐降低。50年代开展中西医结合综合治疗，使手术率由过去的66.7%降到14.4%，死亡率由13.7%降到5%～6%，此后其死亡率较之以往大大下降。后笔者到西藏工作期间了解到，肠梗阻是高山地区常见病、多发病，以藏族同胞患病率较高。单纯性肠梗阻非手术疗法即可治愈，复杂性肠梗阻需中西医结合治疗，对于较严重或绞窄性肠梗阻以手术治疗为优。我们对肠梗阻诱发原因作了初步探讨，认为与藏族同胞喜食带皮洋芋有关，特别是脾胃虚弱之人，肠胃功能失调，吃带皮洋芋或食生肉容易发病。常用复方大承气汤〔厚朴、枳壳、莱菔子、大黄（后下）、芒硝（冲）、甘草〕加减治疗。也可单用生甘遂末0.6～0.9g冲服。在现代研究方面，吴咸中等主编的《证与治则的现代研究——急性腹部疾病》一书中介绍，研究人员用“家兔可复性肠梗阻模型”造成完全性小肠梗阻，24小时后开腹探查，可见动物肠管扩张，肠壁充血水肿，动脉血和门静脉血浆血管活性肠肽（VIP）、P物质（SP）水平增高。证明完全性机械性肠梗阻后，VIP释放增加是导致肠壁充血水肿、肠腔内液体积聚、腹水等病理改变的重要因素之一。造模24小时后，再次麻醉动物，解除器质性梗阻因素，开腹经十二指肠灌注大承气汤，40分钟后，动脉血及门静脉血的VIP水平较灌注前降低。提示肠道给予大承气汤可纠正肠梗阻动物胃肠激素异常。肠梗阻动物麻醉时，戊巴比妥钠用量应减少20%。这样的动物模型，不仅为临床提供可重复的依据，对了解肠梗阻病理生理变化以及指导临床用药也有极大帮助。急性胃肠炎呕吐证治法

汗出不解，由太阳转属少阳，心下痞硬，邪结于胸膈之中，上攻胃则呕，下攻肠则下利，故以大柴胡汤，上下两解之。胸中膈膜之间有郁火，新病也。胃中有寒邪，宿病也。寒阻小肠之气则腹痛，寒在胃中则呕，故主以黄连汤，用黄连以散郁火，用姜、桂、参、草以散寒而补中益气，半夏以镇呕，诚妙方也。太阳之寒，束于皮毛，少阳之火，郁于半里，若二阳病邪，侵入大肠，则自下利，与黄芩汤，清热以和中。若有呕症，是郁火上升胃经，则加半夏、生姜以治呕也。汗出胃干，发汗过也，故烦躁不得眠。此时欲得饮水者，少少与饮之。少少者，不敢骤然多与，恐胃不承受而呕吐，令胃气得和，其病自愈。若大汗出后，脉浮微热，是表证仍在也。小便不利，是身中之体温因大汗而低落，则膀胱冷，冷则水不化气，是州都之官病，而决渎之官亦失职也，故小便不利。膀胱中水冷，身中之水无不冷，水精不能四布，故口燥，如消渴之状，其实水入，未必能承受也。五苓散主之，以暖膀胱而利水也。【按语】 呕吐反映了不同病邪不同程度地对胃造成的一种病理性反应。水谷（饮食物）从口，由食道入胃，经过胃的初步消化，下注小肠。这一过程是胃气和降的正常生理功能，亦是胃主降的生理特点。反之，胃气上逆则呕吐、嗳气。若过早地进入小肠，势必引起腹痛、下利等症。《伤寒论》中治“心下痞硬”、“呕吐”、“下利”等，用大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、半夏、大黄、枳实、生姜、大枣）上下两解之。若太阳、少阳之邪入肠，自下利者，当用黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣）。若火郁犯胃而呕者，当与黄芩汤加半夏、生姜止呕。呕吐病因较多，证治复杂，成无己《伤寒明理论·呕吐》论之较详，曰：“伤寒呕吐，何以明之？呕者有声者也，吐者吐出其物也，故有干呕，而无干吐。是以干呕则曰食谷欲呕，及吐则曰饮食入口即吐，呕吐之有轻重可知也。伤寒呕有责于热者，有责于寒者。至于吐家，则悉言虚冷也。经曰：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。又曰：胃中虚冷故吐也。呕家则不然，呕有热者，有寒者，有停饮者，有胃脘有脓者，皆当明辨之。呕而发热者，柴胡汤证具，与其呕不止，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之者，是邪热为呕者也，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之。与其干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之，是寒邪为呕者也。先呕后渴者，此为欲解。先渴后呕者，为水停心下，此属饮家，是停饮呕者。呕家有痈脓，不须治，脓尽自愈，是胃脘有脓而呕也。诸如此者，虽有殊别，大抵伤寒表邪欲传里，里气上逆，则为呕也，是以半表半里证，多云呕也……医者必审其邪气之虚实，疾症之逆顺，为施药圆，治则当矣。”曾诊治一患儿王某，男，7岁。精神饮食均好，于星期天，其母买一盒“饼干”，患儿非常高兴，连续食入，晚饭进食不多（因吃“饼干”较多），至夜间呕吐，呕吐物多为食入之“饼干”，呈白色黏团状物，先服藿香正气胶囊和黄连素片，因仍呕吐，继而胃部亦痛，又服花椒水，虽有好转，但呕吐时作，腹时痛，并腹泻一次。诊其脉微数，舌质淡红苔薄白。患儿表情痛苦，时时欲呕，体温不高，吐后则感舒服。诊断为急性胃肠炎。药用藿香6g，佩兰6g，甘草2g，陈皮6g，白术6g，厚朴5g，半夏4g，白芷3g，大枣3枚，花椒2g，生山楂3g，麦芽5g，生姜2片。水煎服。服后安然，时欲呕吐，逐渐入睡。至次晨，患儿体温36.6℃，不呕不泻，但欲饮水。使饮糖盐水，又服上方药液约300～400mL。服后胃中不适，心烦不安，欲吐，约三五分钟后，将水药全部吐出，吐后自觉安然。此乃因胃气未和，“欲得饮水者”本应“少少与饮之”，反让患儿过饮，饮后随即呕吐。仲景《伤寒论》曰：“太阳病，发汗后；大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”患儿虽非本条所说的太阳病，确符合“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”之教诲。因患儿体温37.2℃，乃照上方加柴胡6g，黄芩6g，薄荷4g，水煎，少量频服。后慢慢让患儿服面汤，至下午则病愈矣。

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