林沛湘(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：林寿宁

出版社：中国中医药出版社

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林沛湘试读：

出版者的话

祖国医学源远流长。昔岐黄神农，医之源始；汉仲景华佗，医之圣也，在祖国医学发展的长河中，临床名家辈出，促进了祖国医学的迅猛发展。中国中医药出版社为贯彻卫生部和国家中医药管理局关于继承发扬祖国医药学，继承不泥古，发扬不离宗的精神，在完成了《明清名医全书大成》出版的基础上，又策划了《百年百名中医临床家丛书》，以期反映近现代即20世纪，特别是建国50年来中医药发展的历程。我们邀请卫生部张文康部长做本套丛书的主编，卫生部副部长兼国家中医药管理局局长佘靖同志、国家中医药管理局副局长李振吉同志任副主编，他们都欣然同意，并亲自组织几百名中医药专家进行整理。经过几年的艰苦努力，终于在21世纪初正式问世。

顾名思义，《中国百年百名中医临床家丛书》就是要总结在过去的100年历史中，为中医药事业做出过巨大贡献、受到广大群众爱戴的中医临床工作者的丰富经验，把他们的事业发扬光大，让他们优秀的医疗经验代代相传。百年轮回，世纪更替，今天，我们又一次站在世纪之巅，回顾历史，总结经验，为的是更好地发展，更快地创新，使中医药学这座伟大的宝库永远取之不尽、用之不竭，更好地服务于人类，服务于未来。

本套丛书第一批计划出版140种左右，所选医家均系在中医临床方面取得卓越成就，在全国享有崇高威望且具有较高学术造诣的中医临床大家，包括内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、针灸等各科的代表人物。

本套丛书以每位医家独立成册，每册按医家小传、

专病论治

本套丛书有两个特点是值得一提的，其一是文前部分，我们尽最大可能的收集了医家的照片，包括一些珍贵的生活照、诊疗照以及医家手迹、名家题字等，这些材料具有极高的文献价值，是历史的真实反映；其二，本套丛书始终强调，必须把笔墨的重点放在医家最擅长治疗的病种上面，而且要大篇幅详细介绍，把医家在用药、用方上的特点予以详尽淋漓地展示，务求写出临床真正有效的内容，也就是说，不是医家擅长的病种大可不写，而且要写出“干货”来，不要让人感觉什么都能治，什么都治不好。

有了以上两大特点，我们相信，《中国百年百名中医临床家丛书》会受到广大中医工作者的青睐，更会对中医事业的发展起到巨大的推动作用。同时，通过对百余位中医临床医家经验的总结，也使近百年中医药学的发展历程清晰地展现在人们面前，因此，本套丛书不仅具有较高的临床参考价值和学术价值，同时还具有前所未有的文献价值，这也是我们组织编写这套丛书的由衷所在。中国中医药出版社2000年10月28日林沛湘教授

内容提要

本书为全国名老中医、著名中医内科专家林沛湘教授从医六十余年的经验集萃。分为

医家小传

林沛湘，字震瑚，1906年3月26日生于西江中游的鱼米之乡——广西贵港市。其父靠替人打工为生，闲时亦好岐黄之术。林老自幼天资聪慧，虽家庭贫困，读书仅及高小，但见家中中医古籍不少而常读之，久而不觉中竟喜之不释手，加上为谋生之计，遂立志学医。1922年至1935年间，以十余年的时间，一边打工，一边自学医经，同时广访当地名医，不耻下问，虚心求教，终于学有所成。1936年初，正式在贵港市开办诊所，悬壶应诊。因其医术精良，信誉至上，不久便赢得了病人的信赖。解放后，于1954年又在贵港市联合多名同道，创办“三好联合诊所”并担任所长至1956年。

坚实的理论基础，二十年的行医生涯，铸就了林老精湛的医术，其名享誉四方。1956年初，广西创建中医专科学校（广西中医学院前身），林老因此被卫生厅选调到南宁，参与学校的筹建。建校初期，百业待兴，林老作为经史教研组的组长，与同事们一道，制定教学大纲，编写教材，开创了广西中医高等教学的先河。几十年来，林老桃李遍及国内外，其以严谨的治学态度，广博的学识，而深受学生们的爱戴。

林老长于中医基础理论的研究，而尤精于《内经》，其解读经文既重视历代各家注解又不拘泥之，既重视文字的释译，又必以不乖于临床为基点，以指导临床为前提，故其讲解中医基础理论常因与临床联系密切而深入浅出。对《内经》难点的解惑常有自己独到的见解。所著《内经讲义》、《中医学基础教学参考资料》，乃集几十年对中医基础理论和《内经》的研究与教学的心得。

林老从来就认为，中医基础理论与《内经》的教学与学习和研究必须与临床紧密联系，因此，无论教学工作多忙，也保证有相当时间用于临床，并把临床带教作为中医基础理论教学的重要内容。八桂大地，从中医学院附属医院到地方及部队医院，从城市到乡村，都留下了他的足迹。1959年秋，林老带领学生到广西百色澄碧河水库建设工地实习，当时工地民工及村民流行伤寒病及阿米巴痢疾，林老以六经辨证和卫气营血辨证理论相结合，巧用当地生鲜草药，成功救治了大批患者，一时传为佳话。1973年到1975年间，林老多次带领西医学习中医班的学生到外地实习，不但亲自治愈了众多杂病患者，而且针对西医同志对中医理论不易理解，存有疑问的情况，结合实际病案深入浅出，循序渐进，生动形象地解释中医理论，其师长风范令人折服。1990年虽已年逾耄耋，仍带徒授业，将其毕业所得传于后人。

长期的临床实践和教学研究，使林老形成了自己的学术风格，这一风格用他自己的话来讲就是“治病必求于理”。此理乃辨证论治之理，而辨证论治则基于中医基础理论。证候是中医对于疾病的基本认识，每一疾病其证候必为一组，而不是一个。辨证论治也应在一组证候的类证鉴别上，结合辨病进行论治。如能抓住疾病的主要病机，认识病位、病性标本及转归，治疗多可事半功倍。世有所谓独药单方治病者，不为主流也。如能与辨证论治相结合，必能锦上添花。在选方用药上，林老亦以遵循古方为主，认为经典古方经千百年的实践，已证明是有效的，但运用古方治疗今病，往往是对证而不对病。又有古方新用者，所治之病证与原方义相差甚远，如医者能结合自己的体会而推陈出新，则治无不效者。

林老治病，其理常出于《内经》，强调平衡阴阳，调节气机升降出入。以辨证论治为临证之根本，不强求以一证统治一病，而是根据具体证候论治。善用古方，认为古方之所以流传至今，乃因其效验也。但运用古方又需合于现今病证情况，故其验方大多源于古方而新于古方，基于古方而成。往往能利用一些看似简单的方剂进行重新组合，临证效果甚佳。主张辨证与辨病相结合，辨证论治与专效方药运用相结合，本草知识在辨证论治基础上适当参考现代药理研究成果。重视对脾肾的调治。善于从肝论治杂病。治疗肝病，重点补脾肾以扶正壮肝，逐湿瘀解热毒以祛邪。治疗心病，重视理肺充宗气，补肾以强真水真火。治疗脾胃病，又以疏理脾胃、肝脾、肝胃的气机升降出入为先。治疗肾病，围绕补肾脾，化湿浊，祛瘀血，以保肾为要。治疗外感病，主张祛邪以“给出路，阻去路”为治。治疗眼病，发挥“通玄府”之法，攻补结合，以通为本。

林老从医六十余载，学验俱佳，著作颇丰。曾发表论文数十篇，所著《内经讲义》，集数十年对《内经》教学及研究之体会，解疑答惑，发微《内经》对临床实际的指导作用。《中医学基础教学参考资料》用通俗易懂的语言，从理论联系实际的角度，将看似深奥枯燥的中医基本理论加以阐释，该书曾获广西科技大会奖励。《林沛湘医案医话选》、《绛雪园伤寒方条目评注》、《西溪书屋夜话录评释》等书则是其临证思维的体现、学术观点的归纳和临床经验的总结。20世纪80年代，林老还和其学生与电子计算机工程人员一起，研制开发了“林沛湘外感咳嗽经验电子计算机诊疗系统”，并获广西科技成果奖励。

林老曾任中华全国中医学会理事、广西中医学会副会长、广西医古文研究会主任委员、广西中医专科学校（广西中医学院前身）经史教研组组长、广西中医学院内经及中医学基础教研室主任、医史文献研究室主任。是广西壮族自治区政协第四、五届委员。1958年获国家卫生部继承祖国医药学成就奖，1980年获广西科技大会奖，1987年获广西科技成果二等奖。1990年被国家卫生部、人事部、国家中医药管理局三家联合确认为国家级名老中医专家。

春华秋实，当1996年广西中医学院建校四十周年校庆之际，正值林老九十华诞，学生们从各地云集南宁，给这一终身为中医事业工作的广西中医泰斗祝寿。林老看到昔日的学子如今已成栋梁，不禁为中医后继有人而感到欣慰。林老生性耿直，对学术执着地追求，虽主张学术争鸣，但决不盲从，在原则问题上从不让步。对生活的要求不高，一生俭朴，淡薄名利。其以学识和为人，受到学生的爱戴，患者的称道，同事的尊敬，领导的尊重，家乡的父老也引以为豪。专病论治肝　　炎肝脏的特性及其与辨治肝炎的关系

林老认为，要掌握肝炎的中医辨证论治规律，首先必须明确肝脏的特性及其与各有关脏腑的关系。从肝脏的功能和特性来讲，肝脏体阴而用阳，藏血，内寄相火；其性喜条达，恶郁抑，主疏泄，主生阳之气，以升为用。又因肝脏内寄之相火为阴中之少阳，易动，故肝脏又称为刚脏。

肝脏是人体的重要器官，与各脏腑均有联系，特别是同胆、肾、脾、胃等脏腑之间的关系尤为密切。

肝和胆是脏腑表里关系。胆为六腑之一，泻则不藏，喜润而恶燥，内主少阳相火。如由于某些原因，导致相火不藏或湿热内蕴，每多从肝胆证候表现出来，出现肝胆实火或肝胆湿热的病理变化。如情志过激，可使肝气郁而化火，横逆胆腑，或郁怒伤肝，使肝气实而郁火内生等，都与肝胆之相火异常有关。又如湿热邪毒客于肝脏，可致肝脏湿热之证。因肝属脏，主藏，无邪之出路，所以临床上对肝气实、湿热邪火内郁等肝脏疾患的治疗，每多采用借胆腑之道以祛邪。所以泻胆可以泻肝，利胆即是疏肝。如龙胆泻肝汤主泻肝经湿热，实质上是泻胆，使湿热通过胆从小肠以达膀胱，随小便排出。方中柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、木通等苦寒之药，是泻胆火从小肠下行（也就是吴鞠通所说的“苦通火腑”之意），再以车前子、木通、泽泻导向膀胱，使邪有出路。还有茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等泻肝胆湿热的方剂，亦均用此法。此外，若肝火亢奋，导致心火内燔，出现心烦易怒，脉细弦数，舌赤尿黄，甚至口舌糜烂，也可采用泻心（实则泻其子）之法治疗，以导赤散泻心火，使邪从小肠以达膀胱，随小便排出。

肝和肾同属下焦，是子母关系。肾藏元阴元阳，藏精而主水。在生理上，肝之阴血有赖于肾之阴精的滋养；肾之元阳，为命门真火，可温煦脏腑百骸，发挥“少火生气”的作用，所谓“水生木体”也。而肝血充盛，血化为精，又可充盈肾精，所谓“肝肾同源”也。故肝阴、肝阳、肾阴、肾阳，相互滋生，相互制约。肝肾之间，肾阴虚，可以导致肝阴虚。在病理上，肝肾一方面的不足，也导致另一方面的虚损。例如肾阴不足，肝之阴血无以濡养，可导致肝阳上亢，肝火内生的病理改变；而相火妄动，则表现为肝胆火旺，又会出现“壮火食气”之证候，引起肾的亏虚。“肝肾同病”，就是这个道理。因此在治疗时，可采用滋肾养肝或泻肝凉肾的方法以“肝肾同治”，即“补肾即所以补肝”，“泻肝即所以泻肾”。所以肝肾之间的关系，在生理上是“肝肾同源”，在病理上有“肝肾同病”，在治疗上可以“肝肾同治”。了解这三点，也就掌握了肝与肾之间的关系。

肝藏血而主疏泄，内寄胆腑；脾生血而司运化，与胃相连。在生理上，肝脾相互资助，脾的健运，使血的化生有源。脾胃的升降与肝胆的疏泄有着密切的关系，二者有“脾之升随乎肝，胃之降随乎胆”的说法。故土得木而疏，或土厚则木气自荣。在病理上，肝和脾是乘侮的关系，临床上常见为肝旺乘脾，或土壅木郁。如肝乘脾，是肝有实邪，在脾虚的情况下出现胁腹痛、便溏、不欲食等症状，此即《金匮》所说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的证候。小儿疳积，出现烦躁易怒，则为土壅木郁的证候。《伤寒论》第100条说：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”此即为土得木而疏的证治。另逍遥散的证治，则是培土而疏肝，使土厚则木气自荣也。又如肝胆气火上逆，导致胃气不降，躁土（胃）气逆，胆（肝）胃不和，症见呕吐，或苦或酸，脘胁痛，心中疼热，气上冲心，治宜“泄木和胃”，方选温胆汤、左金丸等，辛开苦降，泄木安胃。

肝、胆、脾、胃之间的关系较为复杂，病变上可以互相影响，治疗上常互相兼顾。如《伤寒论》小柴胡汤证，既有寒热往来、胸胁苦满的经证，又有口苦、咽干、目眩的腑证；既有心烦喜呕的胃证，又有腹中痛的脾证。可见小柴胡汤虽然是治少阳病的方剂，其实是肝、胆、脾、胃均能照顾的祖方，也即调和肝脾、调和胆胃的祖方。《伤寒论》第172条说：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。前者是胆火迫注胃肠，以黄芩泄胆火，芍药敛胆火，而以草、枣缓中，缓火气之急迫，缓津液之下降；后者是胆气上逆，导致胃气不降，故在泻胆火、敛胆火、缓津液的同时，加半夏、生姜以降逆。再如《丹溪心法》的左金丸，治肝郁化火，胃失和降，逆而上冲所致的嗳气吞酸，口苦，胁胀痛等症，虽然名为“左金”，实为使金气左行而平木。因上证已从火化，故用辛以开上，苦以泻下，也是泻胆火。肝炎的治疗原则

通过上述讨论，可见肝、胆、脾、胃之间是互相影响的，其病理变化，更为错综复杂。因此对肝病的治疗要药随证转，把握要领，处理好其升降出入及补泻的原则。林老认为，王旭高《西溪书屋夜话录》提出治肝三十条二十九法，较能体现肝的生理病理特点及其与其他脏腑的关系，并将之用叶天士的“治用、治体、治阳明”治肝三法加以归纳，认为如能结合扶正祛邪的原则来运用，对于肝炎的治疗，可以取得良好的效果。

所谓“治用”，就是调整肝的机能，即调理肝气，因为“气有余便是火”。肝用既有太过，也有不及，但因肝为刚脏，肝火易动，所以治用一般多指实证。如肝经实火，机能亢进，导致口苦、目赤、耳聋、耳肿等症，用龙胆泻肝汤以泻肝火，亦即泻胆通腑，使热从下泄。又如郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等症，张景岳用化肝煎治疗，清化肝经之郁火，其实也是从泻胆火以求出路，药用丹皮、山栀泻胆火，白芍敛降胆火，又泻又敛，使肝胆之火从下降，脏病以通腑气为出路。叶天士所说的“肝用宜泄”，是指这种方法而言。“治体”，是指肝血和肝阴亏损，造成肝的实质（津血）损害而言。因为水生木体，而津血来源于脾胃，所以肝的实质损害与肾和脾胃有密切关系，可以滋补肾阴以生肝体，或健脾养血，柔养胃阴以荣肝体。例如逍遥散治疗脾虚血少，肝脏藏血不足，不能濡养肝木的肝郁，症见胁痛、寒热、头痛目眩、神疲食少等，血虚内热加丹皮、栀子，血虚太甚则加熟地。又如六味地黄丸、一贯煎治疗肝肾阴虚，肝失所养，肝气横逆，或气火上逆，胁肋疼痛等症。以上逍遥散补脾养血舒肝以足肝藏，六味地黄丸滋肾阴以生肝体，一贯煎养肝胃之阴以荣肝体，均属于治体的方法。“治阳明”亦即治脾胃。肝病到了一定程度，有些需要兼治脾胃，才能解决问题。《临证指南医案》提出“治肝不应，当取阳明”，《沈绍九医话》提出“柔肝当养胃阴，疏肝当通胃阳”，可见治脾胃的意思，是通过滋养胃阴以滋荣肝急，或健脾养血以条达肝气。前者如一贯煎（沙参、麦冬、当归、生地、栀子、川楝子）滋养肝肾胃阴，治肝气不舒，胸脘胁痛；后者如逍遥散治血虚肝郁所致的脘胁作痛。

肝脏内寄相火，火属阳，主动，性刚强，要赖肾水以滋养，心血以润养，脾胃的谷气津液以培养，肺气的肃降以制亢奋。倘精血津液营养衰少，火就失其涵蓄而亢奋（动），动则生风。在治疗上属于肝肾阴亏者，则滋肾之阴以制相火之妄动，如六味地黄丸。属于邪火（热）夺津液者（如慢性肝炎），则养胃阴生津液以熄风阳，舒肝急，如五汁饮（梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬、藕汁），或一贯煎之类。又有血虚肝急，则宜缓肝养血熄风（首乌、杞子、当归、桑叶、胡麻、柏子仁、茯苓、天冬、黑稆豆衣等）。所以治肝一般宜凉宜润宜濡养，凉润则相火宁，刚劲之用得柔和之体，顺其条达之性，敷荣之用而无病。肝炎证治

肝炎一病常表现为正虚邪实的证候，其邪实之证，除了因上述的肝郁气滞及肝火内动外，湿热内蕴（或湿邪阻遏）及瘀血阻滞的证候常贯穿于疾病的整个过程，所以清利湿热（湿邪）和凉血活血又为基本的治疗主法。常选用茵陈蒿汤、田基黄、虎杖、白花蛇舌草、板蓝根、土茯苓、苍术及丹参、牡丹皮、田七、桃仁、红花、蒲黄、鸡血藤等。但在祛邪时应注意处理好急则治其标、缓则治其本及标本同治的关系。在肝炎的急性期应以祛邪为主，慢性期可以标本同治或以扶正为主。还应谨防祛邪伐伤正气，而犯虚虚之戒。清利湿热（湿邪）和凉血活血的药物多为苦寒之品，活血药物又有散血耗血之虞，多用久用则过，故每每与扶正之药共伍，以制其过。

治疗慢性肝炎和治疗其他许多病证一样，临床用药要因证情的偏寒偏热、偏虚偏实而作必要的调整，但病情一好转或稳定就要守方，守方也是取得预期疗效的一个重要方法。

林老根据肝脏的特点，结合其数十年在肝炎治疗方面的临床经验，对该病的证治规律作了归纳，兹分述如下。阴虚证治

为湿热留滞日久，消耗津血所形成者。本型又分为偏于血虚及阴虚两种证型。

偏于血虚者，一般多责于肝脾。这里有两种证候：一种是其症状除肝区胀痛之外，伴有脾虚症状，如纳呆、便溏、腹胀、面色青白、舌暗淡、脉虚或迟弦，常用逍遥散补脾生血为基本方；另一种是根据临床经验，血虚者，多伴有血滞，血滞多为血虚所造成，气滞导致血滞者少，故宜于逍遥散加丹参、熟地、郁金。如果兼挟湿热未除，邪盛正衰，应再加清热祛湿解毒药，如田基黄、茵陈、鸡骨草等。如果血虚而又兼血热，伴有潮热、脉弦细、舌红等症，则在以上处方的基础上加牡丹皮、生地、地骨皮、栀子等。

阴虚者，一般多责于肝、肾、胃，但以胃阴为主。所谓“治肝不愈治阳明”，就是这种证候。治疗上宜“柔肝当养胃阴”，因为这是由于长期的湿热邪气消耗津血所造成。除肝区灼热胀痛外，多伴有潮热，面潮红，脉弦细数，舌质暗红，干黄白苔，口不渴，或见口苦。此为湿热未除，正气（津血）已虚的表现。常用一贯煎为主方，它有滋养肝肾胃阴，特别是滋养胃阴的作用。如加石斛、白芍、红枣酸甘化阴，则更能养肝阴护肝体，促进甘守津还。在治疗这一证候时常少用甘草而多用红枣，乃因甘草能增胀满，红枣则有养血之功。血热甚而有血滞者，则加丹皮、地骨皮，因为血热可使血液干枯，形成血滞。丹皮、地骨皮能清泄血中之热，但丹皮、地骨皮不能增液，故应加生地、石斛、沙参、麦冬以增液，然后血不干枯，再加丹参活血，则血行而不滞，这是正虚治法的一面。

本型常见有气阴两虚者，可考虑加党参、黄芪、灵芝菌等以益气生津，或加大半夏汤以通补阳明。湿热之邪未衰，则用一贯煎加味，田基黄、茵陈蒿、鸡骨草、栀子、黄芩、黄柏等随宜选用，以清热解毒祛湿。至于肝大者，除责其本虚外，还多为湿热及瘀血所为，所以治疗时应在扶正的基础上注意清热利湿、活血祛瘀。在这方面，丹参、牡丹皮凉血活血解郁，生地清热凉血，养阴益肝，田基黄清热解毒，林老在临证时常选用之。经过治疗，肝大的情况可随炎症的好转而改善，此时对于疏肝行气止痛药物，如柴胡、青皮、香附等，因恐其耗气伤阴，宜慎用。正如李士材所说“肝虚则禁其疏泄”。阴虚型是一个主要的病型，在慢性肝炎中占的比例很大。

例1：贾某，男，42岁，1990年6月10日初诊。

患慢性肝炎已3年余。6月10日查肝功能：TTT18U，ZnTT14U，GPT146U，HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。现症见：右胁部隐隐作痛，烦热，纳差。诊得舌体偏小，舌质边尖红，舌苔黄，脉细弦。证属肝之阴血亏损，湿热瘀血为患。治宜养阴凉血，清热利湿化瘀。方用一贯煎加味：枸杞子13克，沙参13克，麦冬13克，生地15克，当归7克，女贞子20克，牡丹皮20克，丹参15克，虎杖20克，白花蛇舌草15克，田基黄20克，川楝子7克。水煎服，每日1剂。

药服10剂后，右胁疼痛缓解，其它症状也减轻，即去川楝子。7月19日复查肝功能：GPT32U，TTT9U，ZnTT8U，于前方基础上，再去田基黄、白花蛇舌草，又治疗2个月，9月21日复查肝功能已恢复正常，HBeAg（-），HBcAb（-）。嘱其用此方每周服2～3剂，继续调理3个月。1年后随访，病情未见复发。

例2：文某，女，26岁，1990年12月8日初诊。

发现“大三阳”半年。半年前体检时发现乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）及乙型肝炎病毒e抗体阳性，但肝功能正常，以后两次复查结果均如此，但身体无明显不适。诊见舌质偏红，舌苔腻。脉细弦。查：肝功能正常。两对半：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（-），抗-HBs（-），抗-HBe（+）。西医诊为乙型肝炎病毒携带者。中医证属肝阴不足，湿热内蕴。治宜养肝益阴，清热解毒。方用一贯煎加减：枸杞15克，沙参13克，麦冬13克，生地10克，鸡血藤15克，女贞子20克，丹参15克，牡丹皮20克，白花蛇舌草20克，虎杖20克。水煎服，每日1剂。嘱忌烟酒及辛辣煎炸食物。以此方为基础，临证化裁，治疗1个半月，以后两次复查两对半均正常。两年后随访，未见复发。

按：上二例的证候特点是肝阴不足。例1兼夹湿滞瘀血化热，故使病情缠绵。治疗既不能偏于滋腻，又不可过于苦燥。方选一贯煎加女贞子，采取滋水涵木，培土抑木，清金抑木等并用，从多方位养血、益津、补阴，解决肝体不足这一主要矛盾，配合丹参、丹皮活血凉血而祛瘀，虎杖、白花蛇舌草、田基黄等清热利湿解毒。林老说，治疗慢性肝炎的重点是培补正气，在治疗过程中，苦燥行气及疏肝之品应慎用，中病即止，以免复伤肝液。清热解毒药物在病情好转之后也须逐渐减量，以利于气机运行。此外，一旦有效，便不轻易更方，也是取效的手段之一。例2临床上虽无症状可辨，但又确有治疗的需要，故从其体质入手，以舌脉为主要辨证依据。分析其舌脉，知其体质为肝阴不足，今又湿热毒邪乘肝体之不足而蕴积，故根据肝病的特点施治。肝阴不足是慢性肝炎常见的证型，林老在治疗时有一相对固定的方剂，这一方剂是以一贯煎为基础的，运用时还要根据临床情况加减。该方的基本药物为：枸杞13克，沙参13克，麦冬13克，生地15克，当归7克，女贞子20克，丹参15克，牡丹皮20克，白花蛇舌草20克，虎杖20克。气阴两虚证治

该证包括肝气阴两虚及肝脾气阴两虚证候。此二证均是慢性肝炎常见证候。前者为肝脏的气阴不足，症见胁痛隐隐，或胁部胀闷不适，或身目微黄，其色不华，神疲乏力，筋脉拘急，手足麻木，头晕目眩，耳鸣等，舌质淡红或淡，舌苔白或白腻，脉弦细或细弱无力。治法为益气养阴，活血化湿解毒，治疗是侧重在养肝解毒。常用方剂为林老自拟方，其中药物为：枸杞子15克，麦冬15克，当归10克，党参20克，黄芪15克，茯苓15克，白术10克，虎杖15克，白花蛇舌草15克，丹参10克，鸡骨草20克，大枣15克。后者为肝脾两虚，其症见除有肝脏气阴两虚的表现以外，还见脾胃虚弱的症状，如面色萎黄，纳呆，大便溏烂。治宜益肝健脾，活血化湿解毒，治疗重在调补肝脾。方剂亦为林老自拟方，其基本药物有：黄芪20克，黄精20克，茯苓15克，白术10克，白芍15克，当归7克，女贞子20克，牡丹皮20克，丹参15克，白花蛇舌草20克，虎杖20克，绞股蓝20克。不论是肝气阴两虚或肝脾气阴两虚，临床上多以气虚证候为主，有时亦或表现为只见气虚证候，由于肝为体阴用阳之脏，其虚者多伤于阴血，故不管是气虚为主或气虚证候，治疗均应当照顾到补益阴血，这也是林老为什么将这些证候统称为气阴两虚而不称之为气虚的原因。同其他以虚为主的证候一样，气阴两虚证也是常兼夹瘀血、湿滞，用药时需综合考虑。

例3：王某，女，32岁，1989年12月4日初诊。

患慢肝炎2年余。近3个月来服用清热疏肝为主之中药治疗，病非但未好转，现又见精神疲惫，纳差乏力等症。肝功能：TTT12.7U，GPT146U，HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）。诊得舌质淡，舌苔薄黄，脉细无力。此属气阴两虚兼湿热血瘀。治宜养阴益气，利湿活血。药用：黄芪25克，黄精20克，牡丹皮20克，女贞子15克，绞股蓝15克，虎杖20克，鸡骨草20克。水煎服，每日1剂。药用15剂后，病人精神渐好，纳食增加。以此方为主化裁治疗2个月。1990年2月15日复查肝功能已正常，HBsAg、HBeAg、抗-HBc均转阴性，症状也已缓解。于前方去鸡骨草、虎杖，调理数月，半年后再次复查，肝功能无异常。

例4：吴某，女，31岁，1990年10月6日初诊。

右胁隐痛3年余。于3年多前出现右胁隐痛，症状时现时消，多次检查肝功能均正常，但查两对半有HBsAg（+）、HHeAg（+）和抗-HBc（+），曾服用中西药物治疗，效果不明显。现除时有右胁隐痛外，无其他不适。查舌质淡，舌苔黄，脉细。肝功能正常。两对半：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）。西医诊为乙型肝炎病毒携带者。中医证属肝气阴两虚，湿热内蕴。治宜养阴益气，清热解毒。处方：黄芪20克，黄精15克，白芍15克，当归7克，女贞子20克，牡丹皮20克，丹参15克，白花蛇舌草20克，板蓝根20克，绞股蓝20克，延胡索10克。水煎服，每日1剂。并嘱忌烟酒及辛辣煎炸食物。以此方为主临证化裁，治疗2个月，复查两对半已正常，此后用该方去虎杖和白花蛇舌草再服用1个月，在半年内多次查两对半均正常。

按：在上二例中，前者因过用清热及疏利之品，以致气耗阴伤，非益气养阴，扶助正气不足以祛邪，故治疗时遣大量黄芪、黄精以益气升阳，白芍、当归、女贞子等滋阴养血，绞股蓝清热解毒，并有益气之效。这些药物，大多为强壮之品，可扶助正气，增强免疫能力，提高机体抗病水平，所以林老在治疗慢性肝炎气阴两虚证时经常选用。通过强壮正气来养护肝体，是这一治法的特点。在此基础上，用丹参、丹皮、鸡骨草等活血凉血，虎杖清热利湿，治疗甚为恰当，因而疗效显著。后者为“大三阳”，从其舌脉分析，为肝之气阴两虚，加之湿热内蕴，以致疏泄失常，故而见胁肋隐痛。虽肝功能正常，但仍应从肝病论治。

例5：覃某，女，46岁，1990年6月20日初诊。

患慢性肝炎近6年，长期服用中西药物治疗，效果不明显。近半年来，神疲乏力，纳食不香，大便溏烂，日解1～3次，体重减轻，右胁隐作疼痛。6月18日查肝功能：TTT14.3U，GPT340U，II9U。诊见面色萎黄，舌质淡，舌苔白，脉细无力。此乃肝阴不足，且脾气虚弱之候，并兼湿滞瘀血为患。治疗当养肝之阴血，健运脾胃之气，兼施化湿祛瘀之法。方用一贯煎合四君子汤加减：枸杞子13克，麦冬13克，沙参13克，当归10克，党参20克，黄芪15克，茯苓20克，淮山药15克，白术10克，鸡内金10克，丹参10克，鸡骨草20克，茵陈蒿20克，大枣15克，郁金10克。水煎服，每日1剂。

治疗1个月后，病人精神渐佳，纳食正常，大便成形，体重增加，继以此方化裁再治疗2月，复查肝功能已基本正常。守前法调理月余，至次年4月随访，病情无反复。

按：肝脏亏损在慢性肝炎中，由于与之相互影响的因素较多，其证候也是多样化的，就日久未愈的患者而言，表现为脾胃不足的并非鲜见，故此健运脾胃以达到益肝的目的，也是治疗慢性肝炎方法之一。昔叶桂有“治肝不应，当取阳明”之说，吴瑭亦谓“治肝不效，每以胃药收功”，足见培土于荣木之重要。叶、吴二人所指，主要是滋养胃液，林老受此启发，拓展为补益脾胃之法，其效更彰。从本例来讲，脾胃虚弱之证是显而易见的，所以治疗时采取了扶助脾胃为主之法，不使脾虚胃弱而反遭肝侮，且脾胃健运又利于阴复血生。方用四君子汤加黄芪、淮山药合一贯煎，不但健运了脾气，也滋润了胃阴，故能与当归、白芍、杞子等，共奏强壮肝体之效。用大枣易甘草，乃因甘草甘缓壅气不利于除湿，而大枣益气，又有养血之功。丹参、郁金、鸡骨草、茵陈等活血、利湿、解毒，是为祛邪之法，它们与大队补益药物配伍，于此证中比较合拍，其中郁金行气止痛，且无耗液伤阴之弊。阳虚证治

病程日久，加之素体阳虚，或长期用苦寒清热药治疗，就会造成脾肾阳虚而又湿毒之邪未去的证候。症见面色萎黄，纳少，胸闷，大便溏烂，肝区隐隐作痛，舌质淡暗，脉缓濡弱。此为脾肾阳虚，湿毒壅遏，炎症未除所致。临床上常用茵陈术附汤加减（茵陈、桂枝、白术、附子、干姜、甘草、茯苓、泽泻、田基黄、鸡骨草），或附桂八味丸（附子、肉桂、山萸肉、淮山药、熟地、茯苓、丹皮、泽泻）加鸡骨草、田基黄、马齿苋等治疗。前方治疗脾肾阳虚偏于脾阳虚者，后方治疗脾肾阳虚偏于肾阳虚者。阳虚证在肝炎中不是常见证候。如见阳虚者，往往是病程中的一过性表现，并多与阴虚证夹杂在一起，或表现为阴阳两虚证偏以阳虚。这对于治疗处置十分重要，如不注意，可能会造成用药过头使阴血更伤的情况。

例6：赵某，男，45岁，1990年10月4日初诊。

胁痛反复发作3年。患者于3年前出现胁痛症状，经检查肝功能，诊断为慢性活动性肝炎，病情未能治愈。近2个月来除肝区隐隐胀痛外，还见畏寒，纳差，乏力等症。诊见精神不佳，面色晦暗，目睛轻度黄染，舌质淡暗，舌苔白腻，脉虚细而迟。肝功能：GPT168U，TTT14U，I115U，TP66g/L，A34g/L。西医诊断：慢性活动性肝炎。中医辨证属肝阳不足，阳虚内寒，瘀毒湿邪阻滞。治宜温阳益肝，祛瘀利湿解毒。方用金匮肾气丸化裁：熟附子7克（先煎），黄芪20克，红参5克，山萸肉10克，巴戟天15克，当归10克，熟地15克，茯苓15克，白术10克，红花7克，鸡内金7克，田基黄15克，鸡骨草20克。10剂，水煎服，每日1剂。

1990年10月15日二诊：服药后精神明显好转，纳食增加，畏寒已不明显，胁痛缓解。查：舌质暗红，舌苔白，脉虚弦，白睛黄染不明显。病虽有转机，但气阴仍虚，瘀毒仍存。治疗守方化裁。上方去熟附子，红参改为3克，巴戟天改为10克，再进30剂。

1990年11月15日三诊：症状继续好转，复查肝功能基本正常，舌暗红，舌苔白，脉细弦。病证已以阴虚夹瘀为主，治疗方法亦作调整，改用一贯煎化裁：灵芝20克，枸杞13克，沙参13克，麦冬13克，生地15克，当归7克，女贞子20克，丹参15克，牡丹皮20克，白花蛇舌草15克，虎杖15克，鸡内金7克。15剂，水煎服，每日1剂。此后以该方为主，随症加减，治疗到1992年1月，病情稳定，复查肝功能基本正常。

按：本例的阳虚证候显然是从阴虚或气阴两虚进展而成的。考虑其诱因乃与长期服用养阴及苦寒清热解毒药物有关，所以证候虽为阳虚，却不像肝硬化患者那样是病重的征象，故预后也相对较好。治疗时用附子、巴戟天、红参、黄芪是益气温阳的治法，再结合其他养阴血的药物，所以用方温补而不燥热，比较适合于此种阳虚而又兼气阴、阴血不足的证候。二诊以后阳气逐渐恢复，补阳药物也随之渐减，最后仍回到养阴或兼益气、活血解毒的治法中。气滞血瘀证治

根据临床观察，此证型主要是由于肝阴不足，血液亏耗，湿热邪气留着，导致气滞血瘀。其本质是虚的，故气滞或血瘀往往夹杂于肝阴不足或肝血虚或气阴两虚等证候中，绝少单独表现，因而见气滞者不宜于单用行气疏肝，见瘀血者则应在益肝的基础上运用活血化瘀药物。症见肝区疼痛兼胸闷，肝大质硬，潮热，尿黄短，面色萎黄，或巩膜黄，大便时溏时硬，失眠，纳少，脉弦数或涩，舌质暗红或瘀斑，舌苔干黄。气滞或血瘀证有时在临床上无明显的症状，辨证的关键是重点对舌脉的观察。在治疗上仍以滋胃阴、养肝血或益气养阴为主，兼以行气解郁、活血化瘀。常在前述益气、养阴、补血用药的基础上，见气滞者酌选郁金、延胡索、川楝子、柴胡、青皮、陈皮、香附等，见瘀血者常合用桃红四物汤、血府逐瘀汤及田七、牛膝、丹参、郁金、丝瓜络、鸡骨草等。也有些虽为气滞，不用行气解郁之药，扶正也可治之的。湿滞（湿热）证治

肝炎多为正气不足，感受湿浊湿热毒邪所致，因此其证候多为正虚邪实。湿浊阻遏或湿热内蕴为肝炎实证的常见证型，症见胁腹胀满痞闷，恶心欲吐，食少，恶滑腻，身累酸痛，身目黄染，大便不爽，脉弦或弦数或滑或濡，舌质或红，舌苔白或滑或白腻或黄腻。临证时应注意湿滞与湿热的区别，因其头身热象并不明显，故关键在于对舌脉的观察来判断。治疗宜清化湿邪、清利湿热，常用茵陈蒿汤、苍术、田基黄、鸡骨草、佩兰、虎杖、白花蛇舌草、板蓝根、土茯苓、黄芩、黄柏等。本型除急性肝炎早期外常与正虚之证夹杂，治疗多为扶正祛邪同施。

例7：赵某，男，44岁，1975年3月28日初诊。

1年前因右胁疼痛到某医院检查，被诊为慢性肝炎，用中西药物治疗，未能治愈。现肝功能：TTT16.2U，CCFT（+++），GPT350U，1116U。刻诊：肝区胀痛，窜及两胁，恶心，厌油腻，纳差，头晕而重，失眠，口苦，小便黄，舌质红，舌苔黄厚，脉弦细数，面目黄染。此证为湿热内蕴，肝阴亏损，肝郁之象。治法当清热利湿解毒为先，兼养阴解郁。处方：茵陈蒿20克，田基黄20克，黄芩10克，栀子10克，夏枯草15克，鸡骨草15克，牡丹皮10克，生地15克，茯苓17克，半夏10克，郁金10克，柴胡7克。水煎服，每日1剂。

以此方为主，随症化裁，治疗30天后，头晕、食眠等渐转正常，肝功能复查：TTT9U，CCFT（-），GPT84U，II5U。舌质偏红，舌苔微黄，脉弦细。此湿热渐清，肝阴未复。改用一贯煎加车前子、丹参、石斛等，继续治疗1月余，复查肝功能正常。3年后再访，未见复发。

按：慢性肝炎虽以肝体不足为本，但有时也可表现为湿热或瘀血等邪毒蕴结为主的证候，此时治疗，就不可重补而少清，应先除湿热，祛瘀血，再图复壮肝体，也即“急则治其标”的道理。本例就为这种情况，故先以清热利湿解毒为主之法治疗。方中田基黄、茵陈、栀子、夏枯草等有清热解毒之能，合黄芩、半夏、茯苓则显荡涤痰热之功，丹皮、生地凉血养血，郁金及少量柴胡解郁，疏通上下之气机。遣一贯煎加味治疗乃湿热之邪大清后而为之。整个治疗过程，重点明确，层次分明。

例8：陈某，男，21岁，学生，1958年6月13日初诊。

发热、恶寒及黄疸4天，神昏1天。于4天前开始发热，恶寒，逐渐出现黄疸，现已面目全身尽黄，于昨天起渐见神志昏迷。诊得脉弦滑数，94次/分，舌红，苔黄白厚而糙，皮肤灼热少汗，体温39.5℃，神志昏迷，大便硬，小便黄短。此是邪热内陷手足厥阴，病势危笃，急需清肝经之湿热，开窍清心。处方：茵陈蒿25克，栀子13克，生大黄13克（后下），石菖蒲10克，金银花17克，连翘17克，郁金5克，安宫牛黄丸2丸（打碎，分3次冲服）。清水煎服，每日1剂，服2剂。

1958年6月15日二诊：脉弦滑数，100次/分，舌质红，苔黄糙，神志稍清，得大便，结如羊屎，小便黄短。照前法加强利湿清热，上方加鲜水芦根200克，生茅根200克（煲水煎药）。每日1剂，又服2剂。

1958年6月17日三诊：脉象弦数，90次/分，舌红，苔黄薄，神志较前又清，又得大便一次，小便较清，体温37.5℃，黄疸渐退。湿热渐去，余邪未清，转以清热利湿为主。处方：茵陈20克，连翘10克，银花15克，鲜水芦根100克，生茅根100克（煲水煎药），青蒿10克，银柴胡10克，生薏米20克，冬瓜子20克，佩兰10克。清水煎服，每日1剂，连服3剂。

1958年6月20日四诊：脉弦偏滑数，82次/分，舌质红，苔黄薄，神志已清，体温已正常，黄疸日渐消退，小便渐清，大便成形。湿热渐退，清利之剂，适可而止，予以保肝柔肝，兼佐清利湿热。处方：太子参20克，红枣15克，沙参15克，金钗石斛20克（先煎），杞子13克，生薏米20克，白芍13克，佩兰7克，茵陈20克，鲜水芦根50克，生茅根50克，冬瓜子20克。每日1剂，连服6剂。

1958年6月26目五诊：脉弦滑，80次/分，舌质红，苔薄白，精神渐佳，照前方去茅根，再给6剂痊愈。至1961年毕业，未见有后遗症。

例9：李某，男，23岁，1992年6月14日初诊。

身目黄染5天。6月12日查肝功能：GPT586U，TTT6U，ZnTT10U，II32U，HBsAg（-）。现症见：身目黄染，尿短黄赤，恶心，恶滑腻食物，纳差，右胁部隐痛，烦热。诊得舌质红，舌苔黄腻，脉弦。西医诊为急性黄疸型肝炎。中医证属湿热内蕴为患。治宜清热利湿化瘀。方用茵陈蒿汤加味：茵陈蒿20克，栀子10克，生大黄10克（后下），虎杖20克，白花蛇舌草15克，田基黄20克，牡丹皮20克，丹参15克，川楝子7克。水煎服，每日1剂。

药服3剂后，身目黄染减轻，右胁疼痛缓解，其它症状也减轻，舌质偏红，舌苔黄。即去生大黄、川楝子，治疗10天，症状基本消失。6月28日复查肝功能：GPT58U，TTT10U，ZnTT14U，II5U，于前方基础上，再去田基黄、白花蛇舌草，又治疗15天，7月15日复查肝功能正常。1年后随访，病情未见复发。

按：例8正当青年，身体健壮，由于感染导致邪气内陷肝脏及心包，从脉症分析，系湿热并重的证候，属于阳黄的急黄，预后多不佳。初诊时虽然证候较重，但正气未虚，可承受攻伐之剂。分析其4天未解大便，瘀热发黄，可见肝胃湿热盛极，故首选茵陈蒿汤以清热、通腑、燥湿；神志昏迷，宜投芳香开窍、清心宁神的安宫牛黄丸，及用石菖蒲、郁金、连翘、银花等清热凉血，清解心肝之热毒。第一方攻邪为治，又以神昏为主。第二方加入生芦根、生茅根加强凉血利湿。服药4日，神志逐渐清醒，但余热未清，故去安宫牛黄丸，加入青蒿、银柴胡以退余热。四诊、五诊余热已清，体温正常，黄疸日渐消退，予保肝稍佐清湿热，故痊愈。例9虽也为阳黄，但其病情与例8相比较为缓和，只要辨证得当，清利湿热之剂可治。对于此类证候林老常以茵陈蒿汤加虎杖、白花蛇舌草、板蓝根、田基黄、鸡骨草、牡丹皮、丹参等治之，运用时需根据湿热病邪衰退的情况酌减苦寒攻下之品，并适时以一贯煎、四君子汤等扶助肝之气阴。肝硬化、肝癌病机及证治特点

肝硬化和肝癌在病机上有相似或相同之处，故其治疗方法也是基本相似的。

林老认为肝硬化及肝癌的基本病机，是肝虚瘀结。

肝虚，指的是肝脏的阴血亏竭，肝气虚衰，并使得肝用失常。由于肝脏与脾肾在生理上有密切的联系，故肝脏虚损常常影响到脾肾的功能，而脾肾的不足又可致肝之体用更亏。所以肝虚所指，除了肝脏本身，还包括脾肾不足之意。脾是生血之源，运化之主，脾虚则不但生血乏源，统血失常，且运化水湿功能失职。肾藏精，为主水之脏，内藏元阴元阳，肾虚则真精不固，命门火衰，封藏失常，水湿泛滥。

瘀结，乃因肝、脾、肾俱虚，又有湿浊或湿毒或湿热之邪留滞作祟，使血液及津液运行阻滞，生瘀生痰，瘀痰及湿毒互结。因此，瘀结是正虚与病邪内侵所致，其既作为一种病理产物，又为病因反过来影响肝、脾、肾的功能。瘀结既是血瘀，又有痰（湿）瘀、毒瘀及气滞之意。虽然肝硬化是肝、脾、肾功能虚衰及毒邪瘀痰互结共同导致的结果，但因其病位在肝，而肝又以血为本，从其病理改变及临床过程分析，本病正虚以肝体为首，邪实以瘀血为要，所以称其为肝虚瘀结是妥当的。

肝硬化及肝癌合并腹水，则是肝功能失代偿的病重表现。肝脾肾虚惫，瘀血痰湿毒邪割据，脉道阻滞不通，血与津液不得循常道而外溢，遂为水害。病邪割据于内，正气愈虚而邪气愈盛，久则聚积交结而成鼓胀之候。

在治疗上，林老认为宜壮肝逐瘀为要。根据其病机特点，壮肝即是扶正，包括益肝、健脾、补肾，以养肝之阴血为首，兼顾健脾益肾，通过扶助机体的正气，来达到壮肝的目的。逐瘀即是祛邪，包括活血祛痰、清热化湿解毒等，以逐瘀为主，兼顾化湿利水解毒。对气滞者并不多用理气之品。因其气滞，是由肝体不足而致的肝用失职，只有养血益肝，才能使肝气舒畅。若妄用理气，恐辛苦温燥更耗阴血。故气滞的治疗，多慎用或少用苦燥行气药物，采用养阴柔肝以缓其急。

壮肝的药物，林老常用人参、党参、黄芪、灵芝、黄精、当归、枸杞子、女贞子、生地、沙参、麦冬、熟地、绞股蓝、巴戟天等。

逐瘀的药物，林老常用丹参、牡丹皮、虎杖、白花蛇舌草、炮山甲、田七、鳖甲、穿山甲、地鳖虫、水蛭、虻虫、木香、香附、苍术、郁金等。

以上述药物为基础林老自拟治疗肝硬化、肝癌及其合并腹水的基本方，名为壮肝逐瘀方，该方的组成为：灵芝30克，黄精20克，当归15克，枸杞子15克，党参20克，黄芪20克，巴戟天15克，鳖甲30克，穿山甲15克，地鳖虫15克，水蛭15克，虻虫10克，鸡内金15克，田七5克，绞股蓝20克，香附10克。临床运用时可以用汤剂或散剂，并须视脏腑气机之偏衰及病邪之强弱辨证，化裁而治。临床常见的证候与“肝炎证治”中所述相同。

壮肝逐瘀方的组成有两个特点：一是补益药多。不但有当归、枸杞、灵芝等养肝益血之品，而且有补中益气健脾的党参、黄芪、黄精等药，还有巴戟天以强肾气，这些药物连同清热解毒的绞股蓝共同之处，是均为强壮之物，对改善免疫机能，提高抗病能力，大有裨益，为壮肝扶正所必需。二是药物多。肝硬化之瘀血证候，日久重笃，已成癥瘕之势，且为腹水主要原因之一，非一般活血药物所能及。鳖甲、地鳖虫、水蛭、虻虫、穿山甲等活血逐瘀，破积消癥，软坚散结，对祛除肝脏的陈瘀旧血，通理血脉之涩滞，比较适宜。加内金则能助前药消积之力。且水蛭还有利水之功，可谓一举多得。田七一味，林老体会它药力峻而性温和，活血而不耗血，止血而不涩血，是疗瘀的要药，对于肝硬化及肝癌既有血脉瘀塞，又见凝血障碍的病理变化来说，用之十分合适。伍香附行气，可消补益药壅滞之虞，助活血药逐瘀之力。壮肝逐瘀散的运用，反映益肝扶正、活血逐瘀的治法，贯穿于肝硬化、肝癌及其合并腹水治疗的全过程。然而临床所见的证候并非一成不变。根据林老的经验，正虚性质的变化，是证候的主导，其中以阴血不足及气阴两虚居多，见阳虚者则其病较重。因此除了扶正壮肝、活血逐瘀之法外，还须结合不同的正虚证候辨治。其阴血亏损者，多用一贯煎为基本方。气阴两虚者，常选参、芪、归、芍及黄精、女贞之类。阳虚阴寒者，则用茵陈术附汤加味。待阳复后，改用它法治疗。至于清热解毒药物，林老常用虎杖、白花蛇舌草、田基黄、板蓝根、绞股蓝等。“必伏其所主，而先其所因”，《内经》此语指出治疗病因对缓解病情之重要。若症见以腹水为主要临床表现，于治疗时却不是一味利水，而是用益肝扶正以养阴精，破血逐瘀以通血脉等方法为主消除水湿之害，这也正是遵循了《内经》的治疗法则。但其水害即成，还须渗利，对此，林老常用大剂量白术（30～60克）与赤小豆（50～100克）。他认为此二药苦温与甘凉相济，能补脾益胃，渗利兼施而除胀下满，如再与五皮饮合用，疗效更明显。

值得强调的是，壮肝逐瘀这一治法，在叙述时可以分别理解，但在临证时应结合运用，二者不能分割。从本病的生理病理特点分析，若分割运用，单纯进补则恐其滞邪，一味攻邪又惧其伐正。壮肝逐瘀虽不可分而运用，却可以视证候虚实的情况有所侧重，所以临床上应随虚实变化以治之。常见证候及医案举例阴血亏损，邪毒交结证

例1：詹某，男性，23岁，1981年10月18日初诊。

1978年10月起发现患病毒性慢性肝炎，几年来服用多种中西药物治疗，病情未缓解。现症见肝区隐痛，食欲不佳，体倦乏力，小便黄，大便干结。1981年10月14日肝功能：血清总蛋白70g/L，白蛋白34g/L，球蛋白36g/L，脑磷脂絮状试验（CCFT）（+++），麝香草酚浊度试验（TTT）14U，谷丙转氨酶（GPT）470U。血清蛋白电泳：白蛋白48.57%，α19.79%，α22.73%，β8.31%，γ30.6%。诊见面色晦暗，颈项及胸前丝纹状血痣及手掌赤痕显见，舌质红，舌苔少，脉弦细数。西医诊为慢性活动性肝炎，肝硬化。中医辨证属久病伤阴内热，内蕴湿热，血瘀阻塞肝络，癥瘕内结。治宜逐瘀软坚，清热毒，利湿邪，酌以养阴柔肝。方用壮肝逐瘀方化裁：当归10克，杞子5克，白芍15克，田基黄30克，鸡骨草20克，醋柴胡7克，桃仁10克，炒鳖甲30克（先煎），生牡 蛎50克（先煎），丹参20克，黄柏10克，红枣15克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

1982年1月21日二诊：用前方治疗已3月余。期间于1981年11月22日曾复查肝功能，结果为血清总蛋白82g/L，白蛋白46g/L，球蛋白36g/L，CCFT（+ + +），TTT20U，GPT370U。现肝区隐痛明显减轻，眠食均可，乏力改善，小便黄，大便硬。1月19日肝功能：CCFT（+ ++），TTT9U，GPT14U。血清蛋白电泳：白蛋白53.40%，α13.73%，α26.54%，β310.21%，γ26.12%。脉弦细，舌质红，舌苔黄白干。病情虽有好转，但肝之阴液不足渐显，治疗照前加减，侧重养肝保肝。灵芝30克，当归10克，杞子15克，白芍15克，女贞子15克，夏枯草10克，炒鳖甲30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），丹参20克，田基黄30克，鸡骨草20克，红枣15克，香附10克。水煎服，每日1剂。

1982年3月8日三诊：前方共进40剂。现肝区疼痛不明显。3月6日肝功能：TTT6U，CCFT（+ +），CCFT128U。血清蛋白电泳：A53.91%，α16.38%，α26.38%，β10.14%，γ23.19%。现肝区时有不适，脉弦细，舌质红，舌苔薄黄。仍宗前法变化：沙参13克，生地15克，归身10克，白芍15克，丹参20克，川楝子13克，炒鳖甲30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），田基黄30克，鸡骨草20克，杞子13克，金钗石斛20克（先煎）。水煎服，每日1剂。

1982年8月16日四诊：以上方稍变化治疗至今，病人现无明显不适。复查血清蛋白电泳：A61.76%，α14.91%，α25.16%，β7.98%，γ20.19%。8月9日某医院肝功能化验报告：TTT5U，CCF T（-），GPT86U。脉弦，舌质淡红，舌苔白黄薄。仍拟滋养肝阴，清利湿热以善其后。处方：田基黄20克，杞子13克，白芍15克，红枣20克。每日1剂，连服两个月痊愈。1983年9月访问，未见复发。

例2：黄某，男性，42岁，1991年1月9日初诊。

在某医院住院治疗2个多月，出院诊断为肝硬化并腹水。1周前查肝功能：TTT12.8U，ZnTT15.3U，GPT77U，II26U。TP69g/L。血清蛋 白电泳：A41%，α110.1%，α28.4%，β11.2%，γ29.3%。HBsAg（+），HBeAg（+）。B超检查：肝硬化，腹水，脾大。诊见：腹大胀满，青筋显露，尿少而黄，形体消瘦，面色晦暗无华，肌肤、巩膜黄染，胸前丝纹状血痣及手掌赤痕显见，烦躁，失眠，牙龈时有出血，舌质红，舌苔少，脉细弦。此证属阴血亏耗，肝肾不足，瘀血阻滞兼水湿热毒。治宜滋养阴血，壮复肝体，破血逐瘀，利湿解毒。处方：①壮肝逐瘀方化裁：灵芝30克，黄精20克，当归15克，枸杞子15克，女贞子25克，黄芪20克，巴戟天20克，鳖甲30克，炮山甲15克，地鳖虫15克，水蛭15克，虻虫10克，鸡内金15克，田七5克，绞股蓝20克，香附10克。上药共研为末，每日9克，分3次用汤药送服。② 生地15克，枸杞子15克，麦冬15克，沙参15克，石斛7克，当归10克，鸡骨草20克，田基黄20克，赤小豆50克，白术30克，大腹皮10克，虎杖20克。水煎服，每日1剂。按此治法，以后一方临证增损，送服散剂，连续治疗3个月。

1991年4月13日复查，肝功能已基本正常。TP66g/L，A35g/L。B超提示腹水已消失。腹胀、尿少、烦躁、失眠、黄疸、衄血等症均缓解，面色好转，体重增加，舌质边稍红，脉弦细。病已明显好转，再予一贯煎加鳖甲、地鳖虫等药继续治疗，半年后随访，病情稳定。

按：上二例从其证候分析，虽然均为阴血亏损，邪毒交结，但二者的临床特点有所不同。前者证属伤阴内热，内蕴湿毒，阻塞肝络，整个治疗过程可以说分为三步进行：初诊时在处理上急则治其标，先以内清热毒，祛瘀软坚为主，酌予保肝，以柴胡、香附疏肝，行血中之气。二诊时病势减轻，此时病邪渐去，阴血不足明显，为免攻伐太过，而转用养肝保肝为主，辅以软坚消结，清利湿毒。用灵芝、杞子、白芍、归身、石斛、大枣、一贯煎等滋肝阴肝血，香附、川楝子畅肝之用，田基黄、鸡骨草，清利湿毒，生牡蛎、炒鳖甲以软坚消结，重用丹参、当归以扩张血管，改善肝血流通，对消散肝脏瘀癥有一定的作用。四诊时病情基本缓解，仍以养肝、清热利湿巩固疗效，以善其后。后者则是肝肾精血亏损，瘀血邪毒及水害互结为患，治疗时既重视养阴益精，保肝固肾，用灵芝、黄精、当归、枸杞子、女贞子、黄芪、巴戟天、生地、麦冬、沙参、石斛等以扶正，又注意祛瘀清热，解毒利湿，遣鳖甲、山甲、地鳖虫、水蛭、虻虫、田七、田基黄、赤小豆、大腹皮、虎杖等以祛邪，是扶正祛邪并重的治法，由于辨治得当，其临床效果显见。气阴两虚，邪毒割据证

例3：胡某，男，26岁，1991年1月5日初诊。

患者1987年4月因右胁部疼痛而到某医院就诊，经肝功能检查，确诊为慢性活动性肝炎，几年来服用多种中西药物治疗，病情无明显好转。近两个月来又出现腹胀、尿少、下肢浮肿等症状。1990年12月25日查肝功能：TTT27.2U，ZnTT16.5U，GPT26U，I19U，TP70g/L。血清蛋白电泳：A45.36%，α14.1，α28.62%，β10.3%，γ31.62% 。HBsAg（+），HBeAg（+）。Hb86g/L。PT37s（正常对照13s）。B超：肝硬化，脾大，腹水。诊见腹大胀满，青筋显露，肝区隐痛，神疲消瘦，乏力，纳差，尿少，面色无华，胸前蛛丝纹缕及手掌赤痕可见，时有衄血，足跗轻度水肿，舌质淡暗，舌苔白，脉细无力。证属肝脾气阴两虚，瘀湿邪毒互结，割据于内。治宜益气养阴，壮肝扶正，逐瘀利湿解毒。处方：黄芪20克，党参15克，黄精20克，白芍15克，女贞子20克，当归10克，虎杖20克，白花蛇舌草20克，赤小豆60克，白术35克，陈皮5克，茯苓皮15克，延胡索7克。水煎服，每日1剂，送服壮肝逐瘀散剂。以此方法为基础随症加减，服药10天后，腹胀开始减轻，尿量增加。治疗到1991年5月27日，尿少、乏力、纳差、足跗水肿等症基本缓解，肝区疼痛亦消失。肝功能：TTT8.2U，ZnTT10.6U，GPT20U，II5U。TP62g/L。Hb92g /L。PT18s。B超：肝硬化（门静脉12mm），脾厚42mm，未见腹水。继续用前法治疗。同年9月随访，肝功正常，病情无反复。以后仍继续用乙肝四号方及一号方治疗，1年后随访，病情稳定。

例4：李某，男，43岁，1992年4月16日初诊。

胁痛，乏力，消瘦半年。半年前出现右胁胀满疼痛，渐见乏力，消瘦，做肝功能及B超检查，诊为肝硬化，一直服药治疗，症状好转不明显。现症右胁隐隐胀满疼痛，乏力疲倦，不欲饮食，口淡而苦，

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