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发布时间:2020-06-21 20:11:12

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作者:涂远超等

出版社:电子工业出版社

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医院经济运营内部控制实务:建立现代医院管理制度的实现路径

医院经济运营内部控制实务:建立现代医院管理制度的实现路径试读:

前言

公立医院是我国事业单位中典型的专业型组织,在我国医疗服务体系中承担着主体责任。近年来,在社会经济和科技进步的大环境下,在医疗卫生体制改革的不断推动下,我国公立医院在规模、医疗水平和医院管理等方面都有了较大提升。但不可否认,服务效率低下、人员激励不足、药品采购回扣、就医难、就医贵、医患矛盾突出等一直困扰医院管理的顽疾尚未根本清除。多数医院的管理水平与当前社会经济的快速发展,以及人民生活水平和医疗需求的提高还存在一定的差距。

新一轮医疗卫生体制改革正是在此背景下实施的。自 2009 年以来,随着新一轮医改的不断深入,国家先后出台了一系列重要的政策文件,如实行药品集中采购、取消药品加成、调整医疗服务价格、改革人事薪酬管理制度、推行药品购销两票制、建立健全全面预算管理制度、建立健全成本核算制度、健全医院绩效评价体系、建立现代医院管理制度等,这些对我国公立医院的管理和经营提出了更高的要求。其中,2016年1月财政部、国家卫生计生委和国家中医药局等联合发布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》明确提出,到 2018 年年底,全面预算管理制度、全成本核算、财务报告制度和注册会计师审计制度、财务信息公开制度在全国所有公立医院推开,总会计师制度在全国所有三级公立医院全面落实。2017年7月最新出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》明确提出,到2020年,基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制,促进社会办医健康发展,推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化,基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

加强内部控制建设,能够全面提升医院综合管理水平,实现医院管理的升级。自2014年《行政事业单位内部控制基本规范》(2012年)实施以来,为了进一步推动行政事业单位内部控制建设,财政部又相继印发了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》(2015年)、《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》(2016 年)和《行政事业单位内部控制报告管理制度(试行)》(2017 年),要求各地区、各部门行政事业单位以量化评价为导向,通过“以评促建”的方式,不断加强单位内部控制建设,到 2020 年基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的,权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系。而这正与建立现代医院管理制度的要求不谋而合,也是全面落实建立健全医院全面预算管理、全成本核算、财务报告、绩效管理等制度的有效路径和先进手段。

通常来说,公立医院的管理涉及医疗管理和经济管理两个主要部分。鉴于医疗活动的专业性和技术性较强,涉及的科室种类繁多复杂,须由医院医疗专业管理部门负责制定。本书仅针对医院预算、收支、成本、固定资产、采购、基建、科研经费、合同等各项经济活动内部控制进行论述。

本书包括导论及第一至八章。

导论从三个方面概述了医院加强内部控制建设的意义,说明医院为什么需要加强内部控制建设。除满足党中央和财政部等监管机构的合规要求外,加强内部控制也是医院适应不断深化的医疗卫生体制改革和防控风险提升内部管理水平的需要,对于建立健全现代医院管理制度具有重要的促进和保障作用。

第一章阐述了医院内部控制的内涵及特点、理念和框架及设计思路和方法。重点讲述了内部控制的 “目标—风险—控制” 基本理念,并将医院内部控制体系框架总结为包括风险评估、单位层面内部控制、业务层面内部控制和评价与监督四个部分。在此基础上,重点对单位层面内部控制和业务层面内部控制的组成部分进行了总结和概括。

第二章是对医院内部控制建设流程的概述。本章在医院内部控制实践的基础上,将医院内部控制建设流程总结为准备、现状评估、设计优化和运行维护四个阶段,重点介绍了每个阶段的主要工作内容和关注要点,为医院开展内部控制体系建设提供了详细的指导。

第三章主要阐述医院风险评估的基本程序和关注要点。本书从目标设定、风险识别、风险分析和风险应对四个方面介绍了医院风险评估的基本程序,重点讲述了各个环节的核心内容、涉及要素和主要方法,并遵循“目标—风险—控制”的基本理念对风险评估工作可能面临的主要风险及各程序环节的控制目标和关键控制措施进行了总结和概括。

第四章是对医院单位层面内部控制设计的阐述。单位层面内部控制是医院内部控制的顶层设计,它为业务层面内部控制提供了一个良好的“生存土壤”,直接决定了业务层面内部控制的有效实施和运行,对医院内部控制整体效果的发挥和控制目标的实现具有重大影响。本章将医院单位层面内部控制的构成要素总结为组织机构、议事决策、关键岗位权责分配、关键岗位人员、会计系统、信息系统、绩效管理等七大要素,并对每个要素的主要控制内容及其控制目标、主要风险和关键控制措施进行了重点阐述和说明。

第五章阐述了医院业务层面财务资产类活动内部控制的设计。财务资产管理是医院内部管理的重要部分。根据现代医院管理制度建设要求,医院应当健全财务资产管理制度。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。本章主要对医院预算业务、收支业务、成本核算和固定资产管理等四项业务活动的内部控制进行了设计,重点阐述了各项业务活动的基本业务流程、控制框架,以及各控制要素的控制目标、主要风险和关键控制措施。

第六章阐述了医院业务层面业务活动类内部控制的设计。该类业务活动是指医院为确保各项工作正常开展而实施的具体经济活动,主要包括采购业务、基建项目、科研活动等。本章主要对医院采购管理、基建项目、科研经费和合同管理等四项业务活动的内部控制进行了设计,重点阐述了各项业务活动的基本业务流程、控制框架,以及各控制要素的控制目标、主要风险和关键控制措施。

第七章是对医院内部控制评价与监督的概述。评价与监督是促进内部控制有效运行和不断完善的重要措施。本章主要从内部监督和外部监督两个方面对医院内部控制监督体系进行了描述,重点介绍了医院内部控制评价的组织、内容、程序、方法及报告,为医院开展内部控制自我评价提供指引。

第八阐述了医院内部控制信息化建设的主要内容。信息化是确保内部控制规范真正落地、提升内部控制效率和水平甚至实现智能化决策和管理的必要手段。本章重点介绍了医院内部控制信息化建设规划的基本原则、主要内容和组织实施,医院内部控制管理信息系统的十大功能模块,以及医院内部控制信息系统应用到具体业务活动中的关注要点和预期应用效果。

本书的特点是实用性、操作性较强,可以给医院,尤其是公立医院的内部控制建设起到很好的指导作用。需要注意的是,本书中关于医院内部控制建设的方法论和实务操作并非是一成不变的,具体实施过程中,医院应当根据自身的实际情况和业务发展需要,实时地进行变通。同时,本书对于从事医院内部控制咨询、审计服务,以及从事医院内部控制研究的专业机构或人士,都有很高的参考价值。

最后,感谢各位专家顾问和编审委员对本书的指导和大力支持,感谢迪博公司张丽、张湘潇、郑喜、刘克飞、王凯丰、林木忠、陈琪、于庆峰等同事为本书编写提供的支持,感谢其他为本书出版做出贡献的各位朋友!由于受时间、精力等各方面因素的制约,书中如有不当和疏漏之处,欢迎业界专家和广大读者批评指正!

作者作者介绍

涂远超

医学博士,专业技术二级岗教授,主任医师。湖北省中医院暨湖北省中医药研究院、湖北中医药大学附属医院院长、湖北中医药大学副校长、湖北省中医联盟理事长。中国老年医学学会中医药分会第一届委员会副会长,中国医院协会中医医院分会第一届委员会常务委员,中国医院协会医保管理专业委员会第二届常务委员、中国中西医结合学会第八届活血化瘀专业委员会常务委员、湖北省医院协会医保管理专业委员会主任委员。2004—2005年在中欧国际工商学院、2016年在哈佛大学学习。

胡为民

深圳市迪博风险管理技术有限公司创始人,深圳市迪博内部控制与风险管理研究院首席研究员,财政部第一、二届管理会计咨询专家,财政部第三届内部控制标准委员会咨询专家,中共中央直属机关内部控制咨询专家,中国会计学会第八届理事,中国会计学会内部控制专业委员会委员,中山大学、中央财经大学兼职导师。曾主持或参与国家自然科学基金、财政部等内部控制相关课题9项,出版内部控制相关著作10余部,在《会计研究》等刊物发表论文多篇。曾应国家卫计委医院管理研究所的邀请出席第二届医院评价与品质促进高峰论坛并发表主旨演讲,曾应中直机关局的邀请在中央党校为中央各部委的相关负责同志做“行政事业单位内部控制”的专题讲座,曾多次应国务院国资委、中国证监会、中国银监会的邀请为相关负责同志做内部控制与风险管理的专题讲座。

徐元元

正高级会计师,现任中国医学科学院肿瘤医院总会计师兼院长助理,首届政府会计准则咨询专家、公立医院院长职业化能力建设专委会医院财务管理分委会副主委、北京国家会计学院兼职硕士生导师、中国卫生经济学会常务理事、中国内部审计协会常务理事,曾任中国卫生经济学会卫生财会分会会长。在国内外一级刊物及全国性医院管理学术会议上发表了多篇有影响力的论文,先后多次参与卫生部的课题研究、巡查等工作,多次担任各类专业培训主讲老师。参与修订《医院会计制度》和《医院财务制度》并参与两制度讲解的编写,总纂《医院财务与会计实务》《医疗机构财务会计内部控制规定讲座》,主编“现代医院管理丛书”之《医院经济运行精细化管理》《医院全面预算管理》《医院会计管理》等著作,编译“医疗卫生单位财会丛书”(四本)。

田立启

副教授、高级会计师、硕士研究生导师。现任青岛大学附属医院总会计师,青岛大学医院管理研究所常务副所长,青岛大学社会医学与卫生事业管理教研室主任,中国医院经济管理学会常务委员,中国卫生经济学会医院财务分会常务理事,山东省医改专家委员会委员。参与制定了我国医院新的财务与会计制度。出版专著《医院财务与会计实务》《医院管理会计》《医院经济运行精细化管理》《医院全面预算管理》《医院会计管理》。发表论文40余篇。目前承担财政部课题“中国医疗卫生单位管理会计应用水平研究”工作。导论 医院加强内部控制建设的意义

公立医院是我国事业单位中典型的专业型组织,在我国医疗服务体系中承担着主体责任。公立医院的发展与改革同每个家庭、每个公民的健康生活息息相关,同社会的整体公共利益密切相关。公立医院治理水平的高低和治理效果的好坏直接影响着人民群众的生活质量。近年来,随着市场经济的快速发展和医疗卫生体制改革的不断深化、人民生活水平的不断提高和对医疗服务需求的日趋增长,公立医院(以下简称“医院”)发展所面临的内外部环境发生了巨大变化,医院运行过程中的经济风险、医疗风险等不断增加,医患矛盾日益突出,医院在经营与管理方面面临着越来越大的挑战和压力。如何更好地提升自身的治理能力和治理水平,提升自身的服务品质,成为医院亟须解决的重要问题。内部控制作为一种先进的管理方法,在促进医院整体管理水平和运营效率提高、保障医院实现最佳社会效益和经济效益、使医院发展更好地适应新形势的要求方面意义重大。

一、内部控制是医院适应不断深化的医疗卫生体制改革的需要

2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011 年深化医药卫生体制改革实施方案》的发布,标志着我国新一轮医改拉开了序幕。其间,在党中央、国务院的坚强领导下,在各地区、各有关部门的努力推动下,新医改各项工作扎实推进,取得了重大进展和明显成效。与此同时,新医改对医院的经营管理提出了新的挑战,从而也对其内部控制的建设提出了新的要求,如全民医保体系的不断健全、国家基本药物制度和药品集中招标采购制度改革的实施、药品加成的取消、医疗服务和药品价格改革的有序推进、分级诊疗制度建设的加快推进、公立医院管理体制和运行机制的不断完善、医药不合理费用过快增长的遏制,以及民营医疗和合资医疗的积极引入等,使得医院的治理机构、成本管理、采购业务、收支管理、诊疗业务等均面临不同程度的改革,医院经营管理的风险随之增大,医院内部控制建设面临较大挑战。

然而,需要强调的是,新医改所带来的挑战远未止步。“十三五”时期,是我国全面建成小康社会的决胜阶段,也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。根据国务院2017年1月9日发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,我国将继续全力推进卫生与健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新,加快建立符合国情的基本医疗卫生制度,推进医药卫生治理体系和治理能力现代化。到 2017 年,基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架。分级诊疗政策体系逐步完善,现代医院管理制度和综合监管制度建设加快推进,全民医疗保障制度更加高效,药品生产流通使用政策进一步健全。到 2020 年,普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。2017 年 3月 28 日,全国最高规格的医改大会——全国医改工作电视电话会议在京召开。根据会议部署,2017年我国医改重点任务包括十个方面:(1)全面启动多种形式的医联体试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。(2)以需求为导向做实家庭医生签约服务。(3)加快推行按病种付费为主的复合型支付方式,同步推行临床路径的管理。(4)全面完成城乡居民医保“六统一”。(5)全面取消公立医院药品加成。(6)开展公立医院薪酬制度改革。(7)大力推行药品购销两票制。(8)全面启动高值医用耗材集中采购试点。(9)加强医疗机构的绩效考核。(10)推动医药卫生信息化建设。

2017年7月25日,国务院正式发布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(以下简称《指导意见》),对全面深化公立医院综合改革、建立现代医院管理制度做出部署。该意见明确指出,到 2020 年,基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制,促进社会办医健康发展,推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化,基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度,并强调要从完善医院管理制度、建立健全医院治理体系、加强医院党的建设三个方面推进现代医院管理制度建设。其中,在“完善医院管理制度”中,对制定医院章程、健全医院决策机制、健全民主管理制度、健全医疗质量安全管理制度、健全人力资源管理制度、健全财务资产管理制度、健全绩效考核制度、健全人才培养培训管理制度、健全科研管理制度、健全后勤管理制度、健全信息管理制度、加强医院文化建设、全面开展便民惠民服务等十三个方面均提出了明确要求,为医院建立现代管理制度提供指引。

上述医改措施的推进必将带来医院经营管理理念和运作方式的改革,在此形势下,医院必须不断加强和完善自身内部控制建设,防范改革过程中可能出现的各种风险,保障各项医改工作的顺利实施和医改目标的最终实现。

二、内部控制是医院贯彻落实财政部等监管机构政策规范的需要

内部控制是保障组织权力规范有序、科学高效运行的有效手段,也是组织目标实现的长效保障机制。为进一步提高行政事业单位内部管理水平,规范内部控制,加强廉政风险防控机制建设,财政部于2012年11月29日印发了《行政事业单位内部控制规范(试行)》(以下简称《内控规范》),要求自2014年1月起施行。各行政事业单位积极响应财政部要求,内部控制建设取得了初步成效,但仍然存在部分单位重视不够、制度建设不健全、发展水平不平衡等问题。2014年,党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出:“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权,定期轮岗,强化内部流程控制,防止权力滥用”,进一步为行政事业单位加强内部控制建设指明了方向。为贯彻落实党的十八届四中全会的精神,2015年12月21日,财政部印发了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》,要求内部控制尚未建立或内部控制制度不健全的单位,必须于2016年底前完成内部控制的建立和实施工作,并提出:“单位应当按照《单位内控规范》的要求积极开展内部控制自我评价工作。单位内部控制自我评价情况应当作为部门决算报告和财务报告的重要组成内容进行报告。”2016 年 6月 24 日,财政部进一步印发了《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》,以期通过“以评促建”的方式,推动各单位于2016年底前如期完成内部控制建立与实施工作。2017年1月25日,财政部印发了《行政事业单位内部控制报告管理制度(试行)》,旨在规范行政事业单位内部控制报告的编制、报送、使用及报告信息质量的监督检查等工作,促进行政事业单位内部控制信息公开,提高行政事业单位内部控制报告质量,不断加强行政事业单位内部控制建设。同时,正式印发了《关于开展2016年度行政事业单位内部控制报告编报工作的通知》,要求各省级(计划单列市)财政部门于2017年5月20日前将本地区行政事业单位内部控制报告纸质版和电子版报送财政部(会计司)。

一系列内控法规的密集出台表明监管机构对于全面推进行政事业单位内部控制建设的重视程度和决心。公立医院作为公益二类事业单位,必须贯彻落实监管机构的要求,积极推进单位内部控制建设并不断完善,在满足监管机构合规要求的同时,有效提升单位内部管理水平,促进单位健康持续发展。

三、内部控制是医院提升内部管理水平的迫切需要

近年来,在医疗体制改革和宏观环境的推动下,在医院自身的不懈努力下,我国医院不断发展壮大,资产扩张与规模扩张迅速,大型公立医院的门诊和住院人次不断增加,医院管理水平较以往也有了明显提升。然而,不可否认的是,多数医院目前的管理能力和水平尚不能满足医院发展的需要,与医疗体制的改革和宏观环境的要求也有不小差距。据了解,目前我国医院内部管理方面主要存在如下问题:(1)法人治理尚未真正建立起来,医院缺乏部分经营自主权。由于体制的原因,目前我国公立医院政事不分、管办不分的现象依然存在,医院体制改革和产权变更尚处于部分地区试点阶段,且争议不断。而部分已实施法人治理的医院,内部权力制衡体系大多形同虚设,没有真正发挥决策和监督作用。很多医院存在着权责划分不明确,组织机构设置不合理,领导层级过于权威的现象。(2)管理层理念和思维有待转变。目前我国医院的管理层几乎都是业务人员出身,导致许多医院在管理上过分注重医疗技术的提高和医疗业务质量的投入,而对医院内部管理有所忽视。(3)人事管理工作水平亟待提高。多数医院内部岗位设置、薪酬制度、绩效管理制度、人员晋升等制度相对落后,医院招人与用人机制不灵活,医院内部实行行政化管理,主要按职称、级别确定工资水平,绩效工资占比较小,无法调动医务人员的积极性。且目前我国医院绩效管理体系普遍不够完善,绩效考评指标体系设置不合理,绩效工资的发放仅与医务人员的工作量和业务收入挂钩,忽视了医院的公益性特点,导致医务人员过分追求病人就诊量,病人满意度较低,开大处方行为普遍存在。(4)在具体业务层面也存在不少问题。如预算编制不合理,预算执行不符合业务实际,对预算执行情况缺乏分析和考核制度;不按国家采购政策规定实施采购业务,存在不少通过减小采购数量和金额等方式来规避政府采购制度的约束,为个人舞弊创造条件的行为;基建项目立项缺少可行性研究,项目招投标过程中存在舞弊行为,项目建设中虚列投资完成额和建设成本套取财政资金,违规或超标建设楼堂馆所等。(5)监督机制不健全。目前我国多数医院的监督主要依赖于外部审计监督和上级单位的检查监督,单位内部监督涉及较少,不利于及时发现内部管理中存在的问题,防范风险。

近年来针对我国公立医院的审计中也发现了一些共性问题,如在采购管理方面,存在不执行统一采购、统一采购招标程序不合法、超过供货期限未进行新的招标,个别医院还存在转标的问题;在医疗设备管理方面,存在设备购进的审批手续不全,未执行固定资产定期盘点制度,捐赠的医疗设备没有有效监管形成账外资产,固定资产报废处理随意等问题;在药品管理方面,存在对盘盈药品违规处理,药品加价超标,采购药品不签订协议,内部职工违规借药等问题;在医疗保险管理方面,存在伪造假病历和假处方套取医保基金,违规更改医疗收费项目等问题;在基础建设投资方面,存在未严格执行招投标管理规定,虚增工程造价、经办人中饱私囊等问题。此外,不少医院还存在房租、外包门诊管理费等其他收入不纳入单位法定账册,采取账外管理,形成医院“小金库”。有些医院还存在不相容岗位现象,甚至造成侵吞公款的事件发生。如 2015 年东北某市级附属医院由于对门诊收入缺乏有效的审核机制,导致收款人员(医院副院长家属)仅通过一部简单的POS机就侵吞了300万元的门诊收入,而医院并没有发现,最后被银行相关部门发现了问题。

而且,由于医院所从事的诊疗活动专业性和特殊性极强,直接关系病人的生命安全,因此对其诊疗活动的管理和控制也就显得尤为重要。然而实践中,因为违规操作导致病人安全受损的事情时有发生。如2017年1月,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致五名治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。最终,案件直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并采取刑事强制措施;医院院长、党委书记、分管副院长、检验科主任、医务部主任、院感科科长均受到了免职和党内严重警告处分。

内部控制是“未病先防”的安全预防措施。建立和实施内部控制,就是要通过制衡机制、流程再造和信息化手段在医院日常管理中的运用,对医院管理活动的各种风险进行管控,通过采取事前防范、事中控制、事后监督和纠正的全过程管控,及时堵塞制度漏洞、消除管理隐患。可以说,内部控制机制、制度、流程、方法的设计,将医院管控的关口前移,防患于未然,在提高医院内部管理和公共服务水平的同时,能够保护医院各级员工少犯错误。第一章 医院内部控制的要求

现代医院经济运营内部控制,应当基于“目标—风险—控制”的内控理念,从设定经济活动控制目标开始,通过识别影响经济活动开展的主要风险,制定有效的控制措施以防范风险发生。在医院经济运营内部控制建设过程中,通过将内控理念融入各项经济活动之中,设计单位层面和业务层面的内部控制机制,包括管理制度、业务程序、工作措施的优化完善,建立健全单位内部控制体系,实现对单位经济活动的有效管控。第一节 医院内部控制的内涵及特点

一、医院内部控制的定义

根据《内控规范》第一章第三条规定,行政事业单位内部控制是指“单位为实现控制目标,通过制定制度、实施措施和执行程序,对经济活动的风险进行防范和管控”。《指导意见》进一步提出,行政事业单位应“以单位全面执行《单位内控规范》为抓手,以规范单位经济和业务活动有序运行为主线,以内部控制量化评价为导向,以信息系统为支撑,突出规范重点领域、关键岗位的经济和业务活动运行流程、制约措施,逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行”。

综上所述,医院内部控制是指单位为实现控制目标,通过制定制度、实施措施和执行程序,对经济和业务活动的风险进行防范和管控。需要强调的是:(1)医院内部控制的客体应当包括单位所有活动,并非仅限于经济活动层面。然而,由于医院医护技业务专业性较强,须由医院医疗专业管理部门负责确定,本书仅针对医院预算、收支、固定资产、成本、采购、基建项目、科研经费、合同等各项经济活动内部控制进行论述。(2)医院内部控制的手段主要包括制定制度、实施措施和执行程序等三种,以此来实现对经济和业务活动风险的防范和管控。其中,制定制度即建立健全内部控制的规范标准和程序;实施措施则指采取有针对性的行动方案;执行程序指一以贯之地执行内控制度和流程。

二、医院内部控制的目标

医院内部控制为其实现控制目标提供合理保证。具体来说,主要有以下五大控制目标:(1)合理保证医院经济活动合法合规。医院经济活动必须在法律法规允许的范围内进行,严禁违法违规行为发生,这是医院内部控制最基本的目标,是其他四个目标存在的前提和基础。(2)合理保证医院资产安全和使用有效。由于医院行业的特殊性,其所涉及的各类资产如医疗设备、药品和医用耗材等直接关系到病人的治疗效果和生命安全。医院资产的安全和有效利用一直是医院管理中的重点和难点。(3)合理保证医院财务信息真实完整。该目标强调医院要提供真实可靠的会计报告和相关信息。医院须合理保证会计报告和相关信息真实完整,客观地反映单位运行管理情况和预算执行情况,为领导层的决策提供可靠依据。(4)有效防范舞弊和预防腐败。内部控制的基本原则是权力制衡,医院应该充分运用内控的制衡原理,在单位内部进一步完善决策权、执行权和监督权相互制约的机制,发挥流程控制作用,有效地防范舞弊和预防腐败。(5)提高医疗服务的效率和效果。医院作为服务性机构,如何最大限度地提高医疗服务的效率及质量是其存在和发展的根本因素,也是其实施内部控制的最高目标。

对于医院内部控制而言,它不是一个单一的事件,而是贯穿整个组织且持续进行的一系列行为和活动;它也不是医院的一个独立系统,而是医院用来控制和引导业务运行的不可或缺的组成部分;它无法为医院实现控制目标提供绝对保证,受限于一些内外部因素的影响仅能为其提供合理保证;它不仅依靠医院领导层的大力推行,也需要医院全体人员共同参与并发挥作用。可以说,内部控制是医院内部管理的重要组成部分,与医院业务运行融为一体,持续帮助医院管理经济及业务活动并实现控制目标。

三、医院内部控制的原则

在医院内部控制建设和实施过程中,应当遵循下列原则:全面性原则、重要性原则、制衡性原则和适应性原则。(1)全面性原则。内部控制应当贯穿医院经济活动的决策、执行和监督全过程,实现对医院经济活动的全面控制。所谓全面性主要体现在三个方面:①全过程控制。内部控制应当贯穿决策、执行和监督全过程。②全方位控制。内部控制应当覆盖医院的各种业务和事项。③全员控制,内部控制的关键是对人的控制,是对医院全体成员进行控制,保证每位医院成员包括领导层面及执行层面都受到相应的控制。(2)重要性原则。在全面控制的基础上,内部控制应当关注医院重要经济活动和经济活动中的重大风险。重要性原则强调医院内部控制建设与实施应当突出重点、兼顾一般,着力防范可能对医院产生重大影响的重大风险,重视重要的业务事项和高风险领域,对业务处理过程中的关键控制点及关键岗位加以特别防范。所谓关键控制点,是指业务处理过程中容易出现漏洞且一旦存在差错即会给医院带来巨大损失的高风险领域。所谓关键岗位,是医院内部容易实施舞弊的职位。(3)制衡性原则。内部控制应当在医院内部的部门管理、职责分工、业务流程等方面形成相互制约和相互监督的机制。相互制衡是建立和实施内部控制的核心理念,更多地体现为不相容机构、岗位或人员相互分离和制约。无论是医院决策环节、执行环节,还是监督环节,如果做不到不相容岗位相互分离和制约,将会造成滥用职权或串通舞弊,导致内部控制失败。所以,医院要在内控制度设计上体现相互制衡的原则并严格执行,包括治理结构的制衡、机构设置及权责分配的制衡和业务流程的制衡。(4)适应性原则。内部控制应当符合国家有关规定和医院的实际情况,并随医院外部环境的变化、经济活动的调整和管理要求的提高,不断修订和完善。这一原则强调医院建立和实施内部控制绝非一蹴而就,要克服一劳永逸的思想,做到与时俱进,在保持相对稳定的基础上不断加以优化改进。医院应结合本单位业务特点和实际情况,建立符合自身组织架构特点的内部控制体系。

四、医院内部控制的特点《内控规范》对行政事业单位建立和实施内部控制提出了如下要求:①行政事业单位负责人对本单位内部控制的建立和有效实施负责。②单位应当根据本规范建立适合本单位实际情况的内部控制体系,并组织实施。具体工作包括梳理单位各类经济活动的业务流程,明确业务环节;系统分析经济活动风险,确定风险点,选择风险应对策略;开展内控信息化建设,建立健全单位各项内部管理制度并督促相关工作人员认真执行。

与其他行政事业单位不同,医院的性质、服务方式、组织机构、职业特性、资金流、物资消耗等特殊性及目前我国公立医院所处的外部政治、经济、法律环境和所承担的社会责任,决定了医院内部控制还有其自身的特点。主要表现在以下几方面。

1.病人安全和医疗风险控制是医院内部控制的中心和重心

医疗行业属于高危行业,存在专业性强、技术复杂、难度大、差异大等特点,客观上任何诊疗活动本身都带有或多或少的固有风险,再加上病人情况千差万别,病情变化多端,而且许多疾病诊断、治疗、护理还会受医学研究和技术发展水平的制约,不少医疗活动在实施过程中都面临较大的不确定性。在这种环境下,为了挽回病患的生命,医疗人员需要面临很大的风险。此外,由于信息认知和了解的不对称,还可能存在患者因期望值过高、实际治疗效果未达预期而采取过激行为,或因个别媒体误导或炒作给医院造成负面影响等诸如此类的医患纠纷和声誉风险等。2009年颁布的《中华人民共和国侵权责任法》更把医疗损害责任上升至法律的层面,进一步强化了医疗责任和赔偿。随着新医改的不断深入及政治、经济、法律、自然等外部环境的不断变化和日趋复杂,今后医院所面临的医疗风险将比过去任何时期都更加复杂。病人安全和医疗风险控制成为医院内部控制的重中之重。

2.医院在资产管理方面呈现独有的特殊性

医疗行业特点明显,医疗设备、药品和各种医用耗材是医院正常运营不可或缺的物质基础,其特殊性使得医院在资产的准入、采购、保管和使用等环节的管理呈现其独有的特性。如药品和医用耗材与病人的治疗直接相关,直接影响治疗效果和病人安全,与普通消耗品相比在管理方面尤其特殊;这些物资消耗往往占医院支出的比重较大,一般达到医院总成本的80%以上。对于医院来说,加强对医疗设备、药品和医疗耗材等各类资产的管理已成为内部控制的重要部分,各医院必须制定一系列的内部控制制度对其进行有效管控,如采取资质审核、严格准入、条码跟踪、有效期实时管理、授权限制等措施,确保各个环节安全并最终保证病人的安全和医疗质量。

3.医院收入项目类型多、价格构成复杂、涉及环节和人员多、现金流量大等

医院的营业收入主要来自医疗收费。在目前的管理体制下,医院主要实行按医疗项目收费,即按照国家规定的医疗服务诊疗项目的价格和药品、耗材的单价,根据病人在医院接受的诊疗项目和所消耗的药品耗材等进行收费。根据 2012 年国家正式对外发布的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,全国医疗服务价格项目为9360项。按照医疗服务价格工作“中央管项目、地方管价格”的原则,各省、市可根据本地区实际情况制定辖区内相应的价格政策,且不同项目的定价方法也不尽相同。同时,由于医院收入的形成过程与医疗护理行为直接相关,涉及多个环节,几乎与医院各个部门、各种人员都有关,每个环节、每个人的行为都直接影响收入的准确性、及时性。此外,由于医疗项目种类众多、收费品种存在差异性,再加上政府长期投入不足和社会保障体系不健全,导致大多数的医疗费用由病患个人负担,而大部分病患多采用现金方式进行支付,使得医院每天有大量的现金流入、流出。通常,一个大型综合医院每天的日门诊量人次达到万人以上,每天的收费次数在几千到几万次,每天的现金流达到几十万元甚至几百万元。因而对收入的管理就成为医院管理的重点。

4.医院支出项目多样、项目成本难以核算和确认

医院支出一般指医院在开展医疗服务及其他活动过程中所发生的资产、资金耗费和损失,主要包括医疗支出、财政补贴支出、科教项目支出、管理费用支出和其他支出等。按照与医疗收入匹配程度的不同,医院支出可分为三类:①不直接与病人诊疗活动相关但维持医院运行所必然发生的间接费用,如水费、电费、供暖费、房屋折旧费、设备折旧费、行政管理人员和后勤人员费用等,这部分支出与医疗收入没有配比关系。②虽然与病人的诊疗活动相关但无法直接与医疗收入匹配的支出,如挂号人员、收费人员的费用,医疗辅助科室的支出等。③各临床业务科室发生的直接与病人的医疗服务活动相关、与医疗收费有较直接关系的费用,如药费、医用耗材费用、医护人员的费用等。这三种费用中,除病人直接消耗的药费和耗材的费用可以直接计入医疗项目的成本外,其他费用都须按照一定方法进行摊销。由于摊销费用的比率远远大于直接计入费用的比率,加上由于疾病的多样性和医疗活动的复杂性,以及突发事件时有发生,使得各类支出很难标准化,医院难以准确地将各项与收入不匹配的费用合理、准确地摊销到各临床科室和医疗服务项目中,导致医院的成本很难核算和控制。随着国家对医疗卫生服务重大改革的不断推进,除了按医疗项目收费外,单病种付费、按床日付费和按人头付费的范围正在逐步扩大,此外按临床路径及相关诊断组的付费机制也在积极探讨中,这也将给医院今后的成本管理带来较大挑战。

5.信息技术控制贯穿医院运行的各个环节,成为现代医院管理的关键

现代医院的运行越来越离不开信息系统的支持。近年来,随着医生工作站的运用和电子病历的推行,很多诊疗活动都在信息系统中进行,如医生给病人诊断、开医嘱,护士执行医嘱,各种检查化验项目处理,药品管理与发放,等等。可以说,当前全国各大医院基本上都达到了信息化、数据化和电子化。在此情况下,如果医院信息系统管理中缺乏严格、科学的系统权限管理,就有可能出现错误的医嘱、错误的检查化验结果报告、被修改的病历等,如此后果将不堪设想。因此,对于医院而言,信息系统运行的好坏不仅关系到医院运行的效率,还关系到病人的安全和医疗风险,已成为影响医院发展的关键环节之一。第二节 医院内部控制的理念和框架

根据《内控规范》规定,结合对内部控制的核心理念和体系框架的分析,本书作者认为医院内部控制体系建设应遵循“目标—风险—控制”的内部控制核心理念,并按照风险评估、单位层面控制、业务层面控制和评价与监督4个方面来构建单位内部控制体系框架,对单位经济活动进行评估诊断和整合优化。

一、医院内部控制的核心理念

对于内部控制而言,无论是企业内部控制建设还是行政事业单位,内部控制建设的核心均在于建立一套有效的控制机制来防范业务活动中的风险,以实现各项业务的控制目标。与企业内部控制不同的是,行政事业单位内部控制是针对单位各项经济活动的,其控制目标除合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整之外,还包括有效防范舞弊和预防腐败,提高公共服务的效率和效果。同时,行政事业单位经济活动中的风险也不同于企业经营,针对行政事业单位设计的控制制度、机制、措施也与企业不同,需要根据行政事业单位的具体特点来设计。根据医院内部控制的内涵及特点,其内部控制设计理念如图1-1所示。图1-1 医院内部控制设计理念

1.医院经济活动控制目标

设定控制目标是医院内部控制建设的起点。在预算业务、收支业务、固定资产管理、成本核算、采购业务、基建项目、科研经费、合同管理等各项经济活动中,首先需要明确每项业务所要达到的管控目标,这样才能在设计具体控制措施时有的放矢、有章可循。具体来说,应根据每项业务的实际状况,对照医院内部控制的五大目标设定每项业务的具体管控目标,即每项业务的管控机制设计须合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和有效使用、财务信息真实完整,有效防范舞弊和预防腐败,提高医疗服务的效率和效果。同时,作为使用公共财政资金的一类组织,医院还需要确保财政资金的有效使用,这既是一种外部监管要求,也是内部管控的重点。

2.医院经济活动主要风险

不同于企业风险,医院经济活动风险主要表现在财政资金使用、固定资产管理、成本管控、信息技术、人员舞弊、廉洁从政及违法违纪等方面。一般来说,可以从单位层面和业务层面两个方面来识别和评估医院经济活动风险。其中,单位层面风险可从机构设置是否科学、权责分配是否合理、决策机制是否健全、管理制度是否完善、岗位人员能力是否胜任、信息沟通是否畅通、财务处理是否规范等方面来识别和评估;业务层面风险可从预算、收支、固定资产、成本核算、采购、基建项目、科研经费、合同的制度规定是否健全,执行程序是否规范清晰,每项业务事项是否真实、合规且执行到位等方面来识别和评估。经济活动风险是可能影响医院目标实现的各种不确定因素,通过识别经济活动中的主要风险,及时对其进行管控,可以有效保障医院各项控制目标的实现。

3.医院经济活动控制机制

控制机制是为实现医院各项经济活动控制目标,针对经济活动中主要风险而设计的一套管控机制,它涵盖了单位预算、收支、采购、资产管理、建设项目、合同管理等所有的经济活动,旨在搭建包括管理制度、执行程序和具体措施在内的管控机制。在医院控制活动设计中,应重点关注以下方面:符合国家法律法规和政策文件;适应医院现有制度规定和管理现状;便于医院职能正常履行和业务开展;能够防范人员舞弊和预防腐败;保障医院医疗服务职能有效发挥。控制机制设计是医院内部控制建设的核心,一套设计有效、执行有力的控制机制可以有效防范和管控医院经济活动风险,确保医院经济活动目标最佳实现。

需要强调的是,在医院目标设定、风险识别和控制机制设计的过程中,人的因素至关重要(见图1-2)。一方面,需要由人来明确具体的经济活动管控目标、识别可能存在的风险、设计有效的控制机制,这就要求医院人员具备较高的素质和能力;另一方面,根据控制目标设计的管控措施需要人来执行,如果医院人员的素质和能力达不到要求,也可能无法确保控制活动得到有效执行。因此,医院人员对经济活动“目标—风险—控制”内控理念的认识,以及医院人员是否能够积极主动地建设并实行内部控制,将直接影响内部控制实施的效果和效率。图1-2 人与各方的关系

二、医院内部控制的框架

财政部2012年11月出台的《行政事业单位内部控制规范(试行)》(以下简称《内控规范》)主要包括总则、风险评估和控制方法、单位层面内部控制、业务层面内部控制、评价与监督、附则等内容,具体如图1-3所示。图1-3 《行政事业单位内部控制规范(试行)》章节内容

根据《内控规范》的内容,结合卫生部 2006 年发布的《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》(以下简称《医疗机构财会内控》),本书将医院内部控制体系框架总结为包括风险评估、单位层面内部控制、业务层面内部控制和评价与监督四个部分,具体如图1-4所示。图1-4 医院内部控制体系框架

根据图1-4所示的内部控制体系框架,本书作者认为医院内部控制建设应通过开展风险评估、单位层面控制活动、业务层面控制活动和评价与监督等四个方面,实现内控目标。(1)风险评估是医院对单位层面和业务层面风险进行识别和评估的过程。单位层面风险评估重点关注内部控制的组织机制是否健全、内部管理制度是否完善、关键岗位人员能力是否匹配、财务信息编报是否及时准确、绩效管理机制是否完善等方面;业务层面风险评估重点关注预算业务、收支业务、固定资产管理、成本核算、采购管理、基建项目、科研经费、合同管理等业务管理制度是否健全、业务程序是否明晰、业务执行是否有效等方面。(2)单位层面控制活动是医院针对各项经济活动进行的内部环境评估和控制设计,并将这些控制机制落实在医院经济活动中的过程。单位层面控制活动主要包括组织机构、议事决策机制、关键岗位权责分配、关键岗位人员能力、会计系统、信息系统与信息技术应用、绩效管理等七个部分。(3)业务层面控制活动是医院针对各项经济活动制定具体控制政策和程序的过程,核心是针对风险建立经济活动管控机制的过程。业务层面控制活动主要包括预算业务控制、收支业务控制、固定资产管理、成本核算控制、采购管理、基建项目控制、科研经费控制、合同管理等八个部分。(4)评价与监督是医院对其内部控制的建立和执行情况进行持续评价与监督的过程,确保内控设计和执行的有效性。评价与监督可以采用定期和不定期相结合、日常和专项相结合的方式,对内部控制的健全性、合理性和有效性进行评估检查。评价与监督能够帮助医院领导层预防、发现和整改内部控制设计和运行中存在的问题和薄弱环节,以便及时加以改进,确保医院内部控制有效运行。

综上所述,本书作者认为风险评估为医院内部控制建设提供了方向,单位层面控制活动是医院内部控制建设的环境保障,业务层面控制活动是医院内部控制的核心,评价与监督是保障医院内部控制有效运行的重要手段。同时,在医院内部控制运行的整个过程中,持续的信息沟通贯穿始终,并通过有效的信息系统设计来支撑信息沟通过程,以保障医院内部控制的有效运行。第三节 医院内部控制设计

根据《内控规范》规定,医院内部控制建设的基本程序可以概括为:设定内部控制目标,进行单位层面和业务层面的风险评估,开展单位层面内部控制建设,开展业务层面内部控制建设,建立内部控制评价监督机制。通过以上五项基本程序的实施,最终建立一个包括控制目标、风险评估、单位层面内部控制、业务层面内部控制和评价监督等五个方面的内部控制体系(见图1-5)。图1-5 医院内控建设基本流程及内控体系

一、单位层面内部控制设计

根据《内控规范》规定,结合医院业务特点和发展需要,单位层面内部控制主要包括组织机构、议事决策机制、关键岗位权责分配、关键岗位人员能力、会计系统、信息系统与信息技术应用、绩效管理等七个方面(见图1-6)。其中,合理的组织机构设置是单位层面内部控制的前提;关键岗位权责分配与关键岗位人员能力为议事决策的有效性提供保障;会计控制作为一种重要的控制手段,旨在确保单位财务信息编报的及时准确;信息系统和信息技术控制贯穿于单位层面内部控制的整个过程,以提升内部控制的效率和可靠性;绩效管理是医院整体运行控制的重要保障,对于持续提升经济活动管理水平具有重要意义。图1-6 单位层面内部控制组成部分

1.组织机构

根据《内控规范》第三章第十三条规定:“单位应当单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门,负责组织协调内部控制工作。同时,应当充分发挥财会、内部审计、纪检监察、政府采购、基建、资产管理等部门或岗位在内部控制中的作用。”

对于医院而言,组织机构设置的核心在于建立包括决策机构、执行机构和监督机构在内的相互制衡机制,并适应我国政府职能转变、事业单位和医疗机构改革的大环境。一般来说,决策机构是医院的权力中心,其设计的合理性对医院内部控制整体效果具有正向引导作用;执行机构是决策机构的承办部门,具体实施医院内部控制活动,如财会部门、采购部门、资产管理部门、预算管理部门等;监督机构是对决策机构和执行机构进行监督,一般包括内部审计部门、纪检监察部门。

2.议事决策机制

根据《内控规范》第三章第十四条规定:“单位经济活动的决策、执行和监督应当相互分离。单位应当建立健全集体研究、专家论证和技术咨询相结合的议事决策机制。重大经济事项的内部决策,应当由单位领导班子集体研究决定。重大经济事项的认定标准应当根据有关规定和本单位实际情况确定,一经确定,不得随意变更。”

医院决策一般由单位领导班子决定,领导班子成员由党委、行政和纪检主要领导组成。医院领导班子在决策过程中,应针对不同的决策事项,机动地加入与具体决策事项相关的分管领导或专家。医院决策的范围应该包括大额资金使用、大型医疗设备采购、药品和医用耗材采购、基本建设等重大经济事项。在决策过程中应坚持民主集中制原则、科学高效原则和责任追究原则,在决策时可通过口头、举手、记名或无记名投票等方式,按照少数服从多数的原则,经出席会议的成员半数以上同意。

3.关键岗位权责分配

根据《内控规范》第三章第十五条规定:“单位应当建立健全内部控制关键岗位责任制,明确岗位职责及分工,确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。单位应当实行内部控制关键岗位工作人员的轮岗制度,明确轮岗周期。不具备轮岗条件的单位应当采取专项审计等控制措施。内部控制关键岗位主要包括预算业务管理、收支业务管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理以及内部监督等经济活动的关键岗位。”

医院应结合自身性质、预算类型、收支管理特点,依照确定的职能、规格、编制限额、职数及结构比例,对各内设机构职责进行科学合理的划分,在各内设机构具体职位的基础上,确定内部控制管理的关键岗位名称、职责和工作要求,明确关键岗位的权限和相互关系。在确定关键岗位职责及权限分工过程中,应着重体现不相容岗位分离的控制要求,通过制定组织机构图、岗位说明书、权限指引等内部管理文件,使各个关键岗位的职责权限明确、具体地呈现,确保不相容岗位相互分离、制约和监督。

4.关键岗位人员能力

根据《内控规范》第三章第十六条规定:“内部控制关键岗位工作人员应当具备与其工作岗位相适应的资格和能力。单位应当加强内部控制关键岗位工作人员业务培训和职业道德教育,不断提升其业务水平和综合素质。”

医院内控制度的有效运行依赖单位人员切实执行,尤其是关键岗位人员的专业技能和综合素质直接影响医院内部控制管理的效果。医院人员的录用、考核、任免、职务升降、奖励、惩戒、培训、交流、回避、辞职、辞退及退休等均应按照国家相关法律法规来执行。

5.会计系统

根据《内控规范》第三章第十七条规定:“单位应当根据《中华人民共和国会计法》的规定建立会计机构,配备具有相应资格和能力的会计人员。单位应当根据实际发生的经济业务事项按照国家统一的会计制度及时进行账务处理、编制财务会计报告,确保财务信息真实、完整。”

医院会计管理主要包括会计机构设置、会计人员配备、会计凭证填报、会计账簿登记、会计报表编报和会计档案管理等活动。医院应以财政部出台的《医院会计制度(财会[2010]27 号)》为依据,同时结合《医院财务制度》(财社[2010]306 号)、《事业单位财务规则》(2012年财政部令第68号)和《事业单位会计准则》(2012年财政部令第72号)的要求,建立健全本单位会计控制,为财务信息的真实完整提供合理保证。

6.信息系统与信息技术应用

根据《内控规范》第三章第十八条规定:“单位应当充分运用现代科学技术手段加强内部控制。对信息系统建设实施归口管理,将经济活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统中,减少或消除人为操纵因素,保护信息安全。”

随着信息技术的广泛应用,借助信息化来提高运营和服务效率,已成为医院内部控制不可或缺的重要方法。医院的各种经济事项越来越多地依赖于信息系统。医院网站已成为医务信息公开、网上办事、便民服务的重要渠道,办公系统、财务系统以及政府采购、资产管理等业务系统均在各级医院普遍使用。医院信息系统的建设,一方面能够减少或消除人为操作因素,提高医院管理信息化水平,实现医院经济活动规范、高效、安全地运行;另一方面可以满足社会公众、监管机构和其他外部相关方信息公开的要求,提高信息公开的效率和效果。医院需要不断提高信息系统的安全性、可靠性和合理性以及相关信息的保密性、完整性和可靠性,通过增强电子网络、基础信息库和重要业务信息系统的安全防护能力建设,为重要信息系统的安全运行提供支撑。

7.绩效管理

绩效管理是指医院依据自己的总体发展目标及方向,在结合员工个人发展意愿、保证有效性、可行性及公平性的基础上确定考核的内容,通过绩效管理的计划、实施、考核、沟通与反馈等过程来规范医护人员行为,促进医院为患者提供更满意的医疗卫生服务并持续改

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