作者：国家中医药管理局中医师资格认证中心 中医类别医师资格考试专家委员会
出版社：中国中医药出版社
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2019医师资格考试大纲细则.中西医结合执业助理医师.医学综合笔试部分(下册)试读：
医师资格考试大纲细则中西医结合执业助理医师医学综合笔试部分（下册）图书在版编目（CIP）数据
医师资格考试大纲细则.中西医结合执业助理医师.医学综合笔试部分/国家中医药管理局中医师资格认证中心中医类别医师资格考试专家委员会组织编写.—北京：中国中医药出版社，2018.12
ISBN 978-7-5132-5373-4
Ⅰ.①医… Ⅱ.①国… Ⅲ.①中西医结合-资格考试-考试大纲 Ⅳ.①R-41
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第262866号
中国中医药出版社出版
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书号 ISBN 978-7-5132-5373-4
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版权专有 侵权必究医师资格考试大纲细则中西医结合执业助理医师（医学综合笔试部分）编 委 会主 审张伯礼 晁恩祥 鲁兆麟 戴万亨主 编（以姓氏笔画为序）王 广 王阿丽 王素梅 吕圭源 年 莉孙广仁 杜蕙兰 李 雁 李兴广 杨建红吴力群 张永涛 张燕生 陆小左 周家俊赵 丽 赵吉平 黄象安 潘 涛 编 委（以姓氏笔画为序）王 付 王凤珍 王振宇 邓高丕 孔德智代红雨 皮明钧 任献青 刘 彤 刘 盼闫平慧 闫东宁 许庆友 李 明 李秀惠李桂伟 李新民 杨 桢 杨博华 余曙光邹小娟 宋捷民 张 丹 张 卉 张 宏张宁苏 张恩户 陈 伟 陈明龄 陈宪海陈家旭 陈素红 苗华为 林 谦 畅洪金 华 周永坤 赵二鹏 赵靖文 胡 玲姜智慧 倪 伟 郭霞珍 谈 勇 崔晓萍梁 宏 彭代银 董 勤 蒋梅先 傅金英解 英 阙华发 裴晓华 薛博瑜 马小允 王义祁 冯冬兰 孙 平 李广元李书香 李全兴 张宏伟 张秋雨 张益民陈建章 罗跃娥 赵国胜 郝庆芝 姚巧林康凤河 魏修华 再版说明
医师资格考试是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的专业知识与技能的考试。我国自1999年开始实行医师资格考试制度以来，考试大纲几经修订完善，考试依据一直没有脱离教材。目前各中医药院校使用的教材各异，各出版社的中医药系列教材也各有特色与优势。
2011年在国家中医药管理局医政司的直接指导下，中医师资格认证中心组织专家启动了中医（具有规定学历）执业医师、中医（具有规定学历）执业助理医师、中西医结合执业医师、中西医结合执业助理医师资格医学综合笔试大纲的修订工作，新大纲在注重基础理论、基本知识、基本技能的同时，突出中医，突出临床，强调共性，要求应知应会。
为配合新大纲的实施，国家中医药管理局中医师资格认证中心组织专家编写了中医（具有规定学历）执业医师、中医（具有规定学历）执业助理医师、中西医结合执业医师、中西医结合执业助理医师资格医学综合笔试大纲细则，作为大纲的细化与扩展，也作为医师资格医学综合笔试研发试题的依据。故此，大纲细则不等同于教材，不具备教材理论体系的完整性与系统性，但编写时参考了许多版本的教材，力争本大纲细则能符合并体现应试者的实际水平。
大纲细则的编写得到了北京中医药大学、天津中医药大学、长春中医药大学、辽宁中医药大学、山东中医药大学、上海中医药大学、浙江中医药大学、南京中医药大学、河南中医学院、陕西中医学院、首都医科大学的大力支持，在使用过程中许多专家也提出了不少有益的意见和建议，在修订过程中我们也选择性采纳了，在此表示衷心的感谢！同时，感谢所有参与细则编写、审核的专家们所付出的辛勤努力！
由于时间仓促、经验不足，可能存在不严谨之处，望广大读者朋友不吝指正，以便再版时完善。国家中医药管理局中医师资格认证中心2018年10月中西医结合妇产科学第一单元 女性生殖系统解剖细目一 骨 盆☉要点一 骨盆的组成
1.骨盆的骨骼 包括骶骨、尾骨及左右两块髋骨。骶骨由5～6块骶椎合成；尾骨由4～5块尾椎合成；每块髋骨又包括髂骨、坐骨及耻骨。
2.骨盆的关节 包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。
3.骨盆的韧带 有骶结节韧带，骶棘韧带。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志。☉要点二 骨盆的分界
以耻骨联合上缘、髂耻缘和骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。
1.假骨盆 位于骨盆分界线之上，又称大骨盆。与产道无直接关系，但其某些径线的长短可作为了解真骨盆大小的参考。
2.真骨盆 真骨盆又称小骨盆，包括骨盆入口、骨盆腔和骨盆出口。骨盆腔前壁为耻骨联合、耻骨支，后壁为骶骨与尾骨，两侧壁为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带。☉要点三 骨盆的类型
1.女型 骨盆入口呈横椭圆形，最多见。
2.男型 亦称为漏斗型骨盆。最少见。
3.类人猿型 骨盆前部较窄而后部较宽。
4.扁平型 骨盆浅。细目二 内、外生殖器☉要点一 外阴的范围和组成
外阴是指生殖器官的外露部分，为两股内侧从耻骨联合至会阴之间的区域。包括以下部分：（一）阴阜
为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈倒置的三角形。（二）大阴唇
为两股内侧隆起的一对皮肤皱襞，前接阴阜，后连会阴。大阴唇外侧面为皮肤，有阴毛及色素沉着，内含皮脂腺和汗腺；内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富的血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，经产妇向两侧分开，绝经后大阴唇萎缩，阴毛稀少。（三）小阴唇
位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润，色褐，无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴唇系带。（四）阴蒂
位于两侧小阴唇顶端下方，可勃起。阴蒂的前端为阴蒂头，富含神经末梢，是性反应器官；中为阴蒂体；后为附着于耻骨支上的两个阴蒂脚。（五）阴道前庭
指两侧小阴唇之间的菱形区，前为阴蒂，后为阴唇系带。此区前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝，又称阴道前庭窝。菱形区内尚有以下结构：
1.前庭球 又称球海绵体，位于前庭两侧，前部与阴蒂相连，后部与前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖。
2.前庭大腺 又称巴多林腺，位于阴道口的两侧，大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖。如黄豆大，左右各一。腺管细长，1～2cm，开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌黏液，起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，易形成脓肿或囊肿。
3.尿道外口 位于阴蒂头后下方，其后壁有一对并列的腺体，称尿道旁腺。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。
4.阴道口和处女膜 阴道口位于尿道口后方的前庭后部，其周缘覆有一层较薄的黏膜皱襞称处女膜。膜中央有孔，孔的形状和大小因人而异，处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅残留处女膜痕。☉要点二 内生殖器及其功能
女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为子宫附件。（一）阴道
为性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。前壁长7～9cm，与膀胱和尿道邻接，后壁长10～12cm，与直肠贴近。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，分为前、后、左、右四部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部分的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。阴道壁有很多横纹皱襞及弹力纤维，有较大的伸展性；又富有静脉丛，局部受伤易出血或形成血肿。阴道黏膜由复层鳞状上皮覆盖，无腺体，受性激素的影响有周期性变化。肌层由内环、外纵两层平滑肌构成。（二）子宫
1.位置形态 子宫位于骨盆腔中央，前方为膀胱，后方为直肠，呈倒置的梨形，为空腔器官，约重50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5mL。子宫上部较宽，称宫体，其顶部称宫底，宫底两侧为宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称宫颈。宫体与宫颈的比例，儿童期为1∶2，成人期为2∶1，老年期为1∶1。
宫腔为上宽下窄的三角形。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕时长1cm左右，其上端为解剖学内口，下端为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，于妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。宫颈内腔呈梭形，称宫颈管，成年妇女约长3cm，其下端为宫颈外口，连接阴道。宫颈以阴道为界，分为宫颈阴道上部和宫颈阴道部。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇因分娩影响形成横裂而分为上下两唇。
2.组织结构 宫体和宫颈的组织结构不同。（1）宫体 宫体壁由外向内分为浆膜层（即脏层腹膜）、肌层和子宫内膜层。
①子宫内膜层 从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素的影响，其表面2/3发生周期性变化，称为功能层，余下1/3即靠近肌层的内膜无变化称为基底层。
②子宫肌层 由平滑肌及弹力纤维组成，非孕时约厚0.8cm。可分为三层：外层纵形，内层环形，中层交叉排列。子宫收缩时压迫血管可止血。
③子宫浆膜层 为覆盖于宫体底部及前后面的脏层腹膜。在子宫前面近峡部处，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后方形成直肠子宫陷凹，又称道格拉斯陷凹。（2）宫颈 主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜上皮细胞为高柱状，内有腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓，将其与外界隔开，黏液栓成分及性状受性激素的影响有周期性变化。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。
3.子宫韧带 有圆韧带、阔韧带、主韧带和宫骶韧带4对韧带，其作用是与骨盆底肌及筋膜共同维持子宫的正常位置。（三）输卵管
输卵管为一对细长而弯曲的管状器官，内侧与宫角相连，外端游离，长8～14cm。可分为间质部、峡部、壶腹部、伞部4部分。为卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向宫腔运行。输卵管伞部有“拾卵”作用。
输卵管壁由浆膜层、平滑肌层和黏膜层组成。平滑肌收缩时，能引起输卵管由远端向近端的蠕动，以协助受精卵向宫腔运行。黏膜层上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞四种。纤毛细胞的纤毛自外端向子宫方向摆动，有利于卵子的运送；无纤毛细胞有分泌作用；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身，二者随月经周期变化；未分化细胞为上皮的储备细胞。（四）卵巢
1.位置和形态 卵巢为一对性腺，呈扁椭圆形，外侧以骨盆漏斗韧带与盆壁相连，内侧以卵巢固有韧带与子宫相连。卵巢前缘中部有卵巢门，卵巢血管与神经由此出入。成年妇女卵巢大小4cm×3cm×1cm左右，重5～6g，呈灰白色，绝经后萎缩变硬。
2.组织结构 卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮，其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。再向内为卵巢实质，可分为皮质和髓质两部分。外层为皮质，是卵巢的主体，由各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成。髓质由疏松结缔组织、丰富的血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续的平滑肌纤维组成。☉要点三 中医对女性生殖器的认识
中医古籍中将外阴称之为阴户，又名四边、产户；将阴毛称为毛际；将阴道口和处女膜称为玉门（未嫁）、龙门（未产）、胞门（已产）。中医认为，阴户、玉门是生育胎儿，排出月经、带下、恶露的关口，也是合阴阳的出入口。
阴道又称子肠、产道，宫颈外口被称为子门、子户。中医认为，阴道是娩出胎儿，排出月经、带下、恶露的通道，是合阴阳禁闭子精、防御外邪的处所。子门是排出月经和娩出胎儿的关口。
子宫又称为女子胞、胞宫、胞脏、子脏、子处、血室。中医认为，子宫具有主行月经、孕育胎儿的功能。子宫形态中空及在月经期、分娩期“泻而不藏”似腑，在两次月经之间及妊娠期“藏而不泻”似脏，即子宫亦藏亦泻，藏泻有时，行经、蓄经、育胎、分娩，藏泻分明，又无表里相配，故称为“奇恒之府”。细目三 邻近器官☉要点 女性生殖器的邻近器官
女性生殖器的邻近器官主要有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。（杜惠兰）第二单元 女性生殖系统生理细目一 月经及月经期的临床表现☉要点一 月经的概念
月经是伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经第一次来潮称月经初潮。初潮年龄多在13～14岁之间，可提前或延迟2岁。☉要点二 月经血的特征
一般呈暗红色，不凝，出血多时可有血凝块。☉要点三 正常月经的临床表现
典型特征是周期性。出血的第1日为月经周期的开始，相邻两次月经第1日的间隔时间为一个月经周期，一般是21～35日，平均28日。每次月经持续天数称经期，一般为2～7日，多为3～5日。经量是指一次月经的总失血量，正常为30～50mL，若超过80mL为月经过多。一般月经期无特殊症状，有些妇女出现下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛等症状，少数有头痛及轻度神经系统不稳定症状。细目二 卵巢功能及其周期性变化☉要点一 卵巢的功能
卵巢具有产生卵子并排卵的生殖功能和产生女性激素的内分泌功能。☉要点二 卵巢的周期性变化
从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。主要有以下变化：
1.卵泡的发育及成熟 卵巢的基本生殖单位是始基卵泡。性成熟期每月发育一批卵泡，一般只有一个优势卵泡可达完全成熟并排出卵子，其余的卵泡在发育不同阶段闭锁。妇女一生中一般只有400～500个卵泡发育成熟并排卵。根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，其生长主要经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡（即成熟卵泡）四个阶段。成熟卵泡直径可达15～20mm，其结构自外向内依次是卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠。
2.排卵 卵细胞被排出的过程称排卵。排卵时随卵细胞同时排出的有透明带、放射冠及少量卵丘内的颗粒细胞。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。
3.黄体形成及退化 排卵后形成黄体。卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在LH排卵峰作用下进一步黄素化，分别形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。排卵后7～8日黄体体积和功能达到高峰，直径1～2cm，外观呈黄色。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，黄体功能限于14日。黄体退化后形成白体。黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。☉要点三 卵巢激素及其生理作用（一）卵巢激素
卵巢合成及分泌的性激素主要有雌激素、孕激素和少量雄激素，均为甾体激素。
1.雌激素 卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，排卵前达高峰。排卵后1～2日，黄体开始分泌雌激素使循环中的雌激素又逐渐上升，约在排卵后7～8日黄体成熟时循环中雌激素形成第二个高峰，峰值低于排卵前高峰。其后黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，月经期达最低水平。
2.孕激素 卵泡早期不合成孕酮，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵峰的作用下黄素化，开始分泌少量孕酮。排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加，至排卵后7～8日黄体成熟时分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时降到卵泡期水平。
3.雄激素 主要来自肾上腺，卵巢也能分泌部分雄激素，卵巢内膜主要合成雄烯二酮，间质细胞和门细胞主要合成睾硐。排卵前循环中雄激素升高，可促进非优势卵泡闭锁并提高性欲。（二）卵巢性激素的生理作用
1.雌激素的生理作用
①促进子宫肌细胞增生和肥大；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。
②使子宫内膜腺体及间质增生、修复。
③使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性易拉成丝状。
④促进输卵管肌层发育及上皮分泌活动，并可加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅。
⑤使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。
⑥使阴唇发育丰满，色素加深。
⑦促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。
⑧协同FSH促进卵泡发育。
⑨通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制Gn的分泌。
⑩促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。
2.孕激素的生理作用 孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥效应。
①降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。
②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做准备。
③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。
④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅。
⑤加快阴道上皮细胞脱落。
⑥促进乳腺小叶及腺泡发育。
⑦孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。
⑧兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高0.3℃～0.5℃。临床上据此作为判定排卵日期的标志之一。
⑨促进水钠排泄。
3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用 孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用；雌激素和孕激素又有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增生及修复，孕激素则限制子宫内膜增生，并使增生期内膜转化为分泌期。其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及水钠代谢等方面。
4.雄激素的生理作用
①对女性生殖系统的影响：从青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。但雄激素过多容易对雌激素产生拮抗，可减缓子宫及其内膜的生长、增殖，抑制阴道上皮的增生和角化。
②对机体代谢功能的影响：雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，刺激骨髓中红细胞的增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙的保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止。此外还与性欲有关。细目三 子宫内膜及其他生殖器的周期性变化☉要点 子宫内膜周期性变化
子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受卵巢激素周期性变化的影响，在月经期不发生脱落；功能层由基底层再生而来，受卵巢性激素的影响呈现周期性变化，若未受孕功能层则坏死脱落形成月经。正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性变化分为增生期、分泌期和月经期3期。细目四 月经周期的调节☉要点一 下丘脑促性腺激素释放激素
下丘脑弓状核神经细胞分泌的促性腺激素释放激素（GnRH），直接通过垂体门脉系统输送到腺垂体，调节垂体促性腺激素（Gn）的合成和分泌。GnRH分泌呈脉冲式，脉冲间隔为60～90分钟。
下丘脑是HPOA的启动中心，GnRH的分泌受垂体Gn和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节包括长反馈、短反馈和超短反馈。长反馈是指卵巢分泌到循环中的性激素对下丘脑垂体的反馈作用；短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈；超短反馈是指GnRH对其本身合成、分泌的抑制。☉要点二 腺垂体对卵巢功能的调节
腺垂体的促性腺激素细胞分泌Gn，包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），对Gn-RH的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌。FSH是卵泡发育必需的激素，其主要生理作用是直接促进窦前卵泡及窦状卵泡的生长发育；激活颗粒细胞芳香化酶，促进雌二醇的合成与分泌；调节优势卵泡的选择和非优势卵泡的闭锁；在卵泡期晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备。LH的主要生理作用是在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌二醇的合成提供底物；排卵前促使卵母细胞进一步成熟及排卵；在黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌激素合成与分泌。☉要点三 卵巢性激素的反馈作用
卵巢性激素对下丘脑GnRH和垂体Gn的合成和分泌具有反馈作用。在卵泡期，循环中低水平雌激素抑制GnRH和FSH、LH分泌（负反馈）。随着卵泡发育，雌激素水平逐渐升高，负反馈作用加强，垂体释放FSH受到抑制，循环中FSH水平下降。当卵泡发育接近成熟时，雌激素达高峰，刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放（正反馈），形成排卵前LH、FSH峰；排卵后卵巢形成黄体，分泌雌激素和孕激素，两者联合作用使FSH、LH合成和分泌又受到抑制（负反馈），进而抑制卵泡发育；黄体萎缩时，循环中雌、孕激素下降，两者联合对LH和FSH的抑制作用逐渐解除，LH、FSH回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始。上述过程周而复始。若未受孕，卵巢黄体萎缩，子宫内膜失去雌、孕激素的支持而坏死、脱落、出血。可见月经来潮是一个性周期的结束，又是下一个性周期的开始。细目五 中医对月经、带下及其产生机理的认识☉要点一 中医有关月经的概念和认识
月经是指女性在一定年龄阶段内有规律、周期性的子宫出血。又称为“月事”“月信”“月汛”“月水”“经水”。
1.月经的生理现象 健康女子一般到14岁左右月经第一次来潮，称为初潮。月经的规律性和周期性表现为月经有正常周期、经期、经量、经色和经质。妇女一般到49岁左右绝经。在绝经前后的一段时间称为“经断前后”或“绝经前后”，部分妇女可出现面红潮热、烘热汗出、心悸、失眠和情绪不稳等症状，轻者通过心理调适可自愈，重者称为绝经前后诸证，需治疗。生育年龄的妇女妊娠期间月经停闭，多数哺乳期妇女亦无月经来潮，属生理性停经。
2.特殊的月经现象 个别妇女身体无特殊不适而定期两个月来潮一次者，称为“并月”；三个月一潮者称为“居经”，亦名“季经”；一年一行者称为“避年”；终生不潮而能受孕者称为“暗经”。妊娠早期仍按月有少量阴道流血，但无损于胎儿者，称为“激经”，亦称“盛胎”或“垢胎”。这些特殊月经生理现象，临床应以生育能力是否正常判断其属于生理或病理。☉要点二 月经产生的机理
月经是肾气、天癸、冲任、气血协调作用于胞宫，并在其他脏腑、经络的协同作用下，使胞宫定期藏泻而产生的生理现象，是女性生殖功能正常的反映。☉要点三 中医对月经周期调节的认识
在月经周期中，肾阴阳消长、气血盈亏具有周期性的消长变化，形成胞宫定期藏泻的节律，并以每月一次的月经来潮为标志。通常将一个月经周期划分为4个阶段，即月经期、经后期、经间期和经前期。如此循环往复，目的是种子育胎。☉要点四 带下的生理现象及其产生机理（一）带下的生理现象
生理性带下是润泽于阴户和阴道的无色透明、黏而不稠、无特殊气味的液体。有时略呈白色，也称白带。健康女子在月经初潮后开始有较明显的带下分泌，其量不多，不致外渗，每逢月经前、经间期和妊娠期其量稍有增加，绝经后明显减少。生理性带下对阴道和阴户起濡润和充养的作用，并能抵御病邪的入侵。（二）带下产生及调节的机理
肾气旺盛，并化生天癸，在天癸作用下，任脉广聚脏腑所化水谷之精津，使任脉所司的阴精、津液旺盛充沛，下注于胞中，流于阴股，生成生理性带下，此过程又得到督脉的温化和带脉的约束。（杜惠兰）第三单元 妊娠生理细目一 妊 娠☉要点 妊娠的概念
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。细目二 受精与受精卵发育、输送及着床☉要点一 受精卵发育、输送及着床的相关概念
男女成熟生殖细胞（精子和卵子）相结合的过程称为受精。受精后的卵子称为受精卵或孕卵。
精液进入阴道后，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α与β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。
当精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放出顶体酶，可溶解卵子外围的放射冠和透明带，这一过程称为顶体反应。
约在受精后72小时受精卵分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚。
约在受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失，逐渐侵入子宫内膜，称为受精卵着床，也称受精卵植入。☉要点二 受精与受精卵发育、输送及着床的机理
精液进入阴道后，精子离开精液经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，发生精子获能。卵子从卵巢排出后进入腹腔，经输卵管伞端的“拾卵”作用，进入输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，发生顶体反应，借助顶体酶的作用，精子穿过放射冠及透明带与卵子融合。当精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程，其他精子不再能进入。获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成，形成二倍体的受精卵。
受精后30小时，受精卵借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，并开始进行有丝分裂，称为卵裂。约在受精后72小时形成桑椹胚，随后早期胚泡形成，约在受精后第4日，早期胚泡进入宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期胚泡。约在受精后第6～7日受精卵着床。
着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。着床必须具备：①透明带消失。②胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调。④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一极短的敏感期允许受精卵着床。
受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，此时的子宫内膜称蜕膜。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。细目三 胎儿附属物的形成及其功能☉要点一 胎儿附属物的形成
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1.胎盘 胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中央厚，边缘薄，分为胎儿面和母体面。胎儿面表面覆盖着一层灰蓝色、光滑半透明的羊膜。母体面表面呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。
2.胎膜 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层是平滑绒毛膜，内层为羊膜。妊娠14周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层连接封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展逐渐增大。
3.脐带 脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。妊娠足月的脐带长30～70cm，平均55cm，表面覆盖羊膜，呈灰白色。脐带断面中央有一条管壁较薄、管腔较大的脐静脉，两侧有两条管壁较厚、管腔较小的脐动脉。血管周围为胚胎结缔组织，可保护脐血管。
4.羊水 羊膜腔内的液体称为羊水，胚胎在羊水中生长发育。（1）羊水的来源 妊娠早期的羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期的羊水主要来自胎儿尿液。妊娠晚期胎肺参与羊水的生成。（2）羊水的吸收 ①约有50%靠胎膜完成。②胎儿吞咽羊水。③脐带每小时可吸收羊水40～50mL。④胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能，但量很少。（3）羊水量、性状及成分 羊水量妊娠8周5～10mL，妊娠10周约有30mL，妊娠20周约400mL，妊娠38周约有1000mL，以后逐渐减少，足月妊娠时羊水量约有800mL。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300mL以下。若妊娠期间羊水量超过2000mL称为羊水过多，妊娠晚期羊水量少于300mL者称羊水过少。
羊水的成分随妊娠时间不同而有所差别。妊娠早期羊水为无色透明液体。妊娠足月时羊水略混浊，不透明，可见悬浮的小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐及多种激素和酶。☉要点二 胎儿附属物的功能（一）胎盘的功能
胎盘具有气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能和合成功能。
合成功能主要合成激素和酶，激素包括蛋白激素和甾体激素两类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素（hCG）、人胎盘生乳素（HPL）等，甾体激素有雌激素、孕激素等。酶包括缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。
人绒毛膜促性腺激素（hCG） 是由合体滋养细胞产生的糖蛋白激素，受精后第6日开始分泌，妊娠8～10周血清中hCG浓度达高峰，持续10日迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩，产后2周内消失。在受精后10日可用放免法（RIA）自母体血清中测出，为诊断早孕的最敏感方法。hCG的功能：①维持月经黄体寿命，使黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌，以维持妊娠。②刺激孕酮形成，促进雄激素转化为雌激素。③抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。⑤与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。⑥与LH有相似的生物活性，与尿促性激素（HMG）合用可诱发排卵。（二）胎膜的功能
胎膜含有的多种酶活性与甾体激素代谢有关。胎膜在分娩发动上有一定作用。（三）脐带的功能
脐带是胎儿和母体之间进行物质交换的重要通道，脐带受压使血流受阻造成缺氧，可导致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。（四）羊水的功能
1.保护胎儿 羊水为胎儿提供了适宜的生长环境、温度及一定限度的活动空间；防止胎儿及胎体与羊膜粘连而发生畸形；缓冲外界打击和震动对胎儿造成的损伤；胎儿体内水分过多时以排尿方式排入羊水中；避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；在子宫收缩时，尤其第一产程初期，羊水可使压力均匀分布，避免直接作用于胎儿。
2.保护母体 羊水可减轻胎动给母体所带来的不适感；临产前后羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水润滑及冲洗阴道减少感染机会。细目四 中医对妊娠生理的认识☉要点 中医对妊娠生理的认识
中医称妊娠为“重身”“怀子”或“怀孕”。（一）妊娠机制
中医学认为，受孕机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉以及胞宫功能正常，男女两精相合，即可构成胎孕。另外，受孕须有一定的时机，即“氤氲之时”“的候”，相当于排卵期。（二）妊娠生理现象
1.生理特点 妊娠期间胞宫行使藏而不泻功能，月经停闭。脏腑、经络之血下注冲任胞宫以养胎元，因此，孕妇机体出现“血感不足，气易偏盛”的生理特点。
2.临床表现 妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，易夹胃气及肝气上逆，出现饮食偏嗜，恶心作呕，晨起头晕等现象。孕妇可自觉乳房胀大，乳头、乳晕颜色加深，妊娠中期白带稍增多。4～5个月后，孕妇可自觉胎动，小腹逐渐膨隆。妊娠6个月后，胎儿增大，易阻滞气机，水道不利，出现轻度肿胀。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。
3.脉象 妊娠2～3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。细目五 妊娠诊断☉要点一 早期妊娠的诊断（一）临床表现
1.停经 生育年龄妇女，平素月经周期规律，一旦月经过期10天或以上，应考虑早期妊娠。哺乳期妇女的月经虽未恢复，但仍有再次妊娠的可能。
2.早孕反应 约半数左右的妇女，在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食，称早孕反应。一般于妊娠12周左右消失。
3.尿频 妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱所致。（二）检查与体征
1.乳房 自妊娠8周起，乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳头及周围乳晕着色，可见深褐色蒙氏结节。
2.生殖器官 妊娠6～8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色。子宫增大变软，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征。孕后最初是子宫前后径变宽略饱满，妊娠5～6周宫体呈球形，至妊娠8周宫体约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周时子宫约为非妊娠子宫的3倍。当宫底超出骨盆腔时在耻骨联合上方可触及。（三）辅助检查
1.妊娠试验 用免疫学方法（多用试纸法）检测，若为阳性，表明受检者尿中含hCG，也可抽血查hCG协助诊断早期妊娠。
2.B型超声检查 是检查早期妊娠快速而准确的方法。可见子宫增大，其中有圆形妊娠环。妊娠5周时见到胚芽和原始心管搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。
3.超声多普勒法 在增大的子宫区内，听到有节律的单一高调的胎心音。
4.宫颈黏液检查 连续检查显示，宫颈黏液量少、黏稠，拉丝度差，涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性较大。若黄体期镜下出现羊齿植物叶状结晶基本能排除早孕。
5.黄体酮试验 对疑为早孕的妇女，肌注黄体酮20mg，连用3～5日。如停药后7日仍未出现阴道流血，则早孕可能性大。但也可见于闭经。
6.基础体温测定 双相型体温的妇女停经后高温相持续18日不见下降者，早孕可能性大；如高温相持续3周以上则早孕可能性更大。☉要点二 中、晚期妊娠的诊断（一）临床表现
1.子宫增大 随着妊娠进展，子宫逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。一般来讲，妊娠满12周，手测子宫底高度在耻骨联合上2～3横指，满16周脐耻之间，满20周脐下1横指，满24周脐上1横指，满28周脐上3横指，满32周脐与剑突之间，满36周剑突下2横指，满40周脐与剑突之间或略高。
2.胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。一般妊娠18～20周开始自觉有胎动，胎动每小时3～5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少。
3.胎心音 妊娠18～20周，用听诊器即可在孕妇腹壁上听到胎心音，呈双音，如钟表的“嘀嗒”声，120～160次/分，超声多普勒听诊效果更好。妊娠24周以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或右听到；妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。
4.胎体 妊娠20周以后，经腹壁可以触及子宫内的胎体，妊娠24周以后，运用四步触诊法可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢，从而判断胎产式、胎先露和胎方位。（二）辅助检查
1.超声检查 B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎方位、胎心搏动和胎盘位置，且能测定胎头双顶径，观察胎儿有无畸形。超声多普勒法可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
2.胎儿心电图 常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后显示较规律的图形。☉要点三 胎产式、胎先露、胎方位
胎儿在子宫内的姿势，称为胎姿势。（一）胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%。两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25%。两纵轴交叉成角度者称斜产式，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转为横产式。（二）胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。头先露又可因胎头屈伸程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露。臀先露又可因入盆先露不同分为混合臀先露、单臀先露和足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称之为复合先露。（三）胎方位
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系而有不同的胎位。如：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。（杜惠兰）第四单元 产前保健细目一 孕妇监护☉要点一 产前检查时间
首次产前检查的时间从确诊为早孕时开始。首次产前检查无异常者，应于妊娠20～36周期间每4周检查一次，妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。☉要点二 预产期推算
从末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7（农历日数加14）。但实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周。若孕妇记不清末次月经时间，也可根据早孕反应、胎动开始时间、B型超声测定胎头双顶径、测量子宫底高度等进行推算。☉要点三 产前检查的步骤及方法
1.腹部检查（1）望诊 注意腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎、巨大胎儿、羊水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，可能为肩先露；腹部向前突出（尖腹，初产妇多见）或腹部向下悬垂者（悬垂腹，经产妇多见），可能伴有骨盆狭窄。（2）触诊 首先手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。然后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。
第一步手法：检查者两手置于子宫底部，触摸宫底高度，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。
第二步手法：检查者两手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，触到宽阔平坦饱满部分为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体。
第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。
第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深按，进一步确诊胎先露及其入盆程度。（3）听诊 在靠近胎背上方的腹壁听胎心音最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
2.产道检查 包括骨产道和软产道检查。（1）骨产道检查 包括骨盆外测量及内测量，首次产检应做骨盆外测量。
1）骨盆外测量：①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。正常值为23～26cm。②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为25～28cm。③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18～20cm。④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5～9.5cm。若此径＜8cm，应加测出口后矢状径。⑤出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄。⑥耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指间的角度，为耻骨弓角度。正常值为90°，若＜80°为异常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。
2）骨盆内测量：妊娠24～36周时测量。①对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm。此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值约为11cm。②坐骨棘间径：即两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。③坐骨切迹宽度：指坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。正常情况能容纳三横指（5.5～6cm），否则为中骨盆狭窄。（2）软产道检查（即阴道检查） 软产道包括子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。妊娠早期初诊时检查，以了解软产道有无阴道隔膜、囊肿、赘生物等异常。
3.肛门指诊检查 可了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。细目二 孕期用药☉要点一 西医孕期用药原则
尽量单一用药，避免联合用药；可能用疗效肯定的老药，避免用对胎儿影响难以确定的新药；用药剂量宜小不宜大，避免大剂量用药；敏感期（指孕12周之前，特别是4～8周）尽量不用药。☉要点二 中医孕期用药原则
妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。但在病情需要的情况下，也可适当选用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量，并“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。（杜惠兰）第五单元 正常分娩细目一 决定分娩的四因素☉要点一 产力
产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌和膈肌收缩力（统称腹压）以及肛提肌收缩力。（一）子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的子宫收缩力能使子宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降、胎儿和胎盘娩出。其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用。（二）腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力
肛提肌收缩力有协助胎先露部在盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时有助于胎盘娩出。☉要点二 产道
产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。（一）骨产道
指真骨盆，是产道的重要部分，其大小、形状与分娩关系密切。
1.骨盆平面及径线（1）骨盆入口平面 呈横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘，有4条径线。
①入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。
②入口横径：左右髂耻缘之间的最大距离，平均值为13cm。
③入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值为12.75cm。（2）中骨盆平面 呈前后径长的椭圆形，是骨盆最小平面，最狭窄。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，有两条径线。
①中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值为11.5cm。
②中骨盆横径：即坐骨棘间径。（3）骨盆出口平面 由两个不同平面的三角形组成，其共同的底边是坐骨结节间径。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有四条径线。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：又称坐骨结节间径，平均值为9cm。
③出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经中间点的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径略长，两径之和≥15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
2.骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴 连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴完成分娩机制。（2）骨盆倾斜度 指妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。如骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。（二）软产道
是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。
1.子宫下段的形成 由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后峡部已扩展成宫腔的一部分，妊娠末期被渐拉长形成子宫下段。临产后拉长达7～10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。
2.宫颈的变化及宫颈管的消失 临产前的子宫颈管长2～3cm。临产后的规律宫缩及胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使宫颈内口向上向外扩张，形成漏斗状宫颈管，随后宫颈管逐渐变短消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
3.骨盆底、阴道及会阴的变化 软产道下端形成一个向前弯的长筒，阴道黏膜皱襞展开，阴道扩张，使腔道加宽。会阴体由5cm变薄为2～4mm。☉要点三 胎儿（一）胎儿大小
胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，胎儿过大致胎头径线过大，尽管骨盆大小正常，也可引起相对性骨盆狭窄造成难产。
1.胎头颅骨 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间的缝隙称颅缝。两颅缝交汇处空隙较大者称为囟门，位于胎头前方的菱形称大囟门（前囟），位于胎头后方的三角形称小囟门（后囟）。在分娩过程中，颅骨轻度移位重叠使头颅变形缩小，有利于胎儿娩出。
2.胎头径线 ①双顶径（BPD）：两顶骨隆突间的距离，为胎头最大横径，足月胎儿的平均值为9.3cm。②枕额径：由鼻根上方至枕骨隆突间的距离，足月胎儿平均值11.3cm，胎头以此径衔接。③枕下前囟径：又称小斜径，前囟门中央至枕骨隆突下方的距离，是胎头的最小径线，足月胎儿平均值9.5cm，胎头俯屈后以此径线通过产道。④枕颏径：又称大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部之间的距离，是胎头最大径线，足月胎儿平均值约13.3cm。（二）胎位
产道为一纵行管道，如为纵产式（头位或臀位），胎体纵轴与骨盆轴相一致，胎儿容易通过产道。枕先露时，胎头先通过产道，较臀位易娩出。臀先露时，因胎臀较胎头周径小且软，阴道不能充分扩张，胎头无变形机会，使胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁较大。（三）胎儿畸形
如脑积水、连体胎儿等，由于胎头或胎体过大，难以通过产道。☉要点四 精神心理因素
分娩对产妇是一种持久而强烈的应激源。相当数量的初产妇恐惧分娩、怕疼痛、怕出血、怕难产、担心胎儿畸形、怕有生命危险等，致使情绪紧张，处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态，可影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程进展。细目二 枕先露的分娩机制☉要点 枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位为例说明。
1.衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇多在分娩开始后胎头衔接。
2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程。临床上以胎头下降的程度作为判断产程进展的重要标志。
3.俯屈 当胎头下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力进一步俯屈，使胎头衔接时的枕额径变为最小的枕下前囟径，有利于胎头进一步下降。
4.内旋转 胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸 胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用使胎头向下向前，枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点使胎头逐渐仰伸，胎头娩出。
6.复位及外旋转 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎°头枕部向左旋转45称复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前°向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，°胎头枕部需在外继续向左旋转45以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下先娩出，继之后（左）肩在会阴前缘娩出，随后胎体及其下肢娩出。细目三 先兆临产及临产的诊断☉要点一 先兆临产
出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
1.假临产 分娩发动之前，孕妇常出现不规则子宫收缩，称为“假临产”。其特点是宫缩持续时间短而不恒定，宫缩强度并不逐渐增强，间歇时间长而不规律；宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现清晨消失；镇静剂能抑制假临产。
2.胎儿下降感 胎先露下降进入骨盆入口后，子宫底下降，产妇多有轻松感，呼吸较前轻快，进食量增多。
3.见红 在临产前24～48小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少许血液，与宫颈黏液相混排出，称见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。☉要点二 临产的诊断
临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟，并伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。细目四 分娩的临床经过及处理☉要点一 总产程及产程分期
总产程即分娩全过程，是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出，分为3个产程。
1.第一产程（宫颈扩张期） 从规律宫缩到宫口开全。初产妇需11～12小时，经产妇约需6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期） 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时，经产妇约需数分钟至1小时。
3.第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。需5～15分钟，不超过30分钟。☉要点二 各产程的临床经过及处理一、第一产程的临床表现及处理（一）临床表现
1.规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间短（约30秒）且弱，间歇时间长（5～6分钟），随着产程进展，持续时间渐长且增强，间歇期缩短。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟及以上，间歇期仅1～2分钟。
2.宫口扩张 随宫缩渐频且增强时，子宫颈管逐渐缩短，直至消失，宫口逐渐扩张至开全（10cm）。
3.胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。
4.胎膜破裂 简称破膜，多发生在宫口近开全时。（二）观察产程及处理
1.子宫收缩 助产士以手掌置于产妇的腹壁上观察。宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。还可用胎儿监护仪描记宫缩曲线，有外监护和内监护两种。
2.胎心 用听诊器于宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，进入活跃期后，应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。亦可用胎儿监护仪（多用外监护）描记胎心曲线。
3.宫口扩张及先露部下降 常用产程图描记宫口扩张程度及胎头下降程度和速度。（1）宫口扩张曲线 第一产程分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张3cm，约需8小时，超过16小时称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm，约需4小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分为加速期、最大加速期和减速期。（2）胎头下降曲线 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时以“+1”表达，以此类推。
4.胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时破裂。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。
5.精神安慰
6.血压 宫缩时血压升高5～10mmHg，间歇期恢复，应每隔4～6小时测量一次。如血压升高，应增加测量次数并予以相应处理。
7.饮食 鼓励少量多次饮食，摄入足够水分。
8.排尿与排便 鼓励产妇每2～4小时排尿一次。因胎头压迫造成排尿困难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm可行温肥皂水灌肠。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖
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