作者：张德强,张锐,宫福良
出版社：清华大学出版社
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骨科循证医学试读：
前言
骨科学的内容广泛，尤其近几年，由于生物工程技术、组织工程学的快速发展，临床医师不可避免地经常要面对很多新理论和治疗方法的选择，为患者选择一个切实可行、有效的治疗方法，并减少患者的痛苦，节省其不必要的花费成为每一位临床医师的责任。但是在现实工作中，不同的城市，不同等级的医院，甚至同一家医院不同资历的临床医师在对待相同的病例时，选择治疗方法的观点有时候也不完全相同，甚至是相反的。很多骨科疾病的治疗方法没有标准化，无法达到一致的意见。
骨科的患者大多需要进行长期随访，才能够得到准确的诊断、治疗结果；而且骨科患者功能恢复评定有其特殊性，新疗法的结果在治疗的早、中、晚期经常会表现不同。因为临床医师的主观功能评定与客观功能评定存在差异，使得很多文献的结果不能相比较。类似的问题还有很多，所有的这些问题都让骨科学与其他临床学科相比更加具有其独特性，因此，无论患者和临床医师，都更加需要一种准确的临床方法来证明治疗结果的好坏。
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是以翔实的科学证据为最佳的临床研究依据，从而负责、明确、明智地利用已有的最好证据来决定每个患者的治疗。在大规模临床试验结果的基础上，也注重结合医师个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，其核心思想是医疗决策应尽量以客观的结果为依据。它是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科，其出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。
循证医学的目的是要把最新研究成果与临床实践相结合，循证医学包括：①形成可供系统评价的证据；②收集、整理证据，进行系统评价（systematic reviews，SR）；③临床诊疗原则的调整；④运用循证医学证据和新的诊疗原则指导临床实践。
循证医学强调的是真实可靠的临床证据，故如何采用先进的方法获得临床证据是其首要任务。按循证医学专家根据美国肿瘤临床协会提出的临床证据可靠性分级，可分为下列5个级别：①Ⅰ级：研究结论来自对所有设计良好的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的荟萃分析及RCT大样本多中心临床试验；②Ⅱ级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT；③Ⅲ级：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列；④Ⅳ级：研究结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究（无对照组的系列病例观察）；⑤Ⅴ级：病例报道和临床总结及专家意见。其中Ⅰ、Ⅱ级被认为是“金标准”。但在我国由于人口众多、患者素质和经济条件不均衡、医疗保障体制不完善等因素，开展RCT研究目前还比较困难。如何将循证医学知识普及、推广，利用政策导向，让有能力的医药企业解决经济问题来发展RCT等都是下一步应考虑的问题。对研究目的相同的各类临床研究进行荟萃分析是目前获得最佳证据的又一方法，随着医学文献的不断增加，以及计算机、网络技术的发展，大量良莠不齐的文献呈现在临床医师的面前，加上骨科具有传统中医治疗方式的特点，许多研究都不是在严格的RCT方式下进行的，在国内要开展较热点的课题或具有普遍意义的骨科临床问题的研究尚无此条件。较为适宜开展的荟萃分析是针对中国人的一些特殊临床问题的研究，如地域、人种差异、遗传因素在疾病发生、发展和预后中的作用，中草药、针灸、中医正骨或国内某些特殊疗法治疗效果、某种疗法的成本效益分析等。而要进行临床诊疗原则的调整，运用EBM证据和新的诊疗原则指导临床实践，则必须在获得足够的EBM证据后，通过各种专业期刊、及时再版的教科书、学术讲座、政策制定等来促进实施。在目前条件尚不成熟时，应普及、推广EBM知识，专业期刊应引导更科学（上述证据分级中Ⅰ、Ⅱ级）的论文发表，减少不科学成分，为下一步EBM证据的获得打下良好的基础。
然而，国内与骨科循证医学相关的图书寥寥无几。于是，我们编写了这本《骨科循证医学》。本书主要分为5部分，其中第1部分为绪论（第1～4章）；第2部分主要介绍了脊椎疾病循证医学（第5～10章）；第3部分为骨折疾病循证医学（第11～16章）；第4部分讲述慢性运动损伤循证医学（第17～21章）；第5部分为恶性骨肿瘤和脊柱结合的循证医学（第22章和第23章）。本书为我国临床医师、科研人员、医学生等提供参考，为临床实践，诊断治疗提供相关证据。
由于编者的水平有限，书中难免有错误之处，恳请各位读者批评、指正，我们将不胜感激。编者2014年3月于大连医科大学附属第一医院第1部分 绪论第1章 循证医学概论一、循证医学概念
循证医学到底是什么？这是临床医师问得最多的一个问题。
循证医学（evidence-based medicine，EBM），即遵循证据的医学，是国际临床领域在20世纪90年代后迅速发展起来的一种新的医学模式。循证医学的概念是由国际著名临床流行病学家David Sackett提出的，其定义是：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的治疗方案。
循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，还要结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。
医学的循证化要求临床医师从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医师和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。
更准确地说，循证医学是基于现有最好的证据，兼顾现有资源以及人们的需要和价值取向，进行医学实践的科学。最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。如图图1-1-1 循证医学三要素之间的关系1-1-1所示。
循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（meta-analysis）。1. 任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即
无论临床医师确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有
的最佳证据进行。2. 证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特
别是临床随机对照试验（RCT）的研究成果，以及对这些研究的
荟萃分析。3. 运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面
临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研
究结果进行科学评价以获得最佳证据。二、循证医学的主要特征
1. 将最佳临床证据、丰富的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗效果。
掌握丰富的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。
2. 重视确凿的临床证据。这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制订治疗方案。传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。三、循证医学的基本内容（一）两大核心
1. 临床证据要分级。临床研究证据分级是循证医学所提出的要求，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）：即大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和（或）荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。
2. 循证医学的证据要不断地与时俱进。（二）三大要素1. 参考当前所能得到的最好的临床研究证据。2. 参照医师自己的临床经验和在检查患者过程中所得到的第一手临
床资料。临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在
任何时候都必不可少。3. 尊重患者的选择，将患者的意愿提到很高的程度上。（三）四大原则
循证医学“四原则”，即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究；参考当前最好的证据决策；关注实践的效果；后效评价、止于尽善。四、循证医学实践（一）循证医学实践的类型
循证医学实践可分为两种类型：循证医学最佳证据的提供者（doer）和最佳证据的应用者（user）。
1. 最佳证据的提供者 是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家、社会医学家以及医学科学信息工作者共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据），为临床医师实践循证医学而提供证据。
2. 最佳证据的应用者 是从事临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者。为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳、最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。
无论证据的提供者和应用者，除了都具有临床的业务基础之外，也要具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。当然，证据的提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的深化发展，又可以成为提供者。（二）循证医学实践的基本步骤和方法
1. 根据循证医学的概念，循证医学实践包括三个组成部分：（1）患者：患者生了病要去找医师医治，期望能获得最好的医疗服务而恢复健康。（2）医师：医师要正确地诊疗患者，首先要正确、全面地了解与掌握病史和体征以及相关的临床资料，然后要充分地应用自己的临床经验和医学理论知识，以卓有成效地解决患者的问题；对于自己的不足之处，还需要不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能。（3）证据：要去发掘和掌握当前的医学研究成果，并精选出最佳的证据。三者的有机结合方能对患者的诊治作出正确的决策，从而取得临床的最佳效果。
循证医学实际上是临床医师诊治患者的一个临床实践过程，循证医学是遵循最佳科学证据的医学实践过程，高质量的临床研究证据是核心，临床医师的专业技能和经验是必备条件，充分考虑患者的愿望、选择是关键。
2. 如何实践循证医学？实践循证医学主要包括以下五个步骤。（1）提出明确的临床问题：临床实践中每天都会面临许多临床问题，如疾病预防、诊断、预后、治疗、病因等方面的问题。要想解决所有问题是不可能的。应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，优选急需解决的问题。（2）系统检索相关文献，全面收集证据：寻找可以回答上述问题的最好研究证据。首先要有足够的信息资源，包括：①教科书、专著、专业杂志。教科书必须经常被修订（至少每2年修订1次）、有大量参考文献（读者可据此获取原文）、所引用的证据经得起临床流行病学评价原则的检验等。②电子出版物或数据库。③检索方法和策略对信息的收集至关重要。应采用多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能全面检出相关文献资料，以便分析评价使用。正确确定和应用拟检索的“关键词”和检索式。（3）严格评价，找出最佳证据：参考证据分级标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。（4）应用最佳证据，指导临床实践：经过严格评价文献，将从中获得的真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。（5）后效评价循证实践和结果。
通过上述五个步骤，后效评价应用当前最佳证据指导评价具体问题的解决效果如何，若成功，可用于指导进一步实践；反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以不断去伪存真，止于尽善。总之，实践循证医学的关键就是不断基于具体的临床问题，将医师的临床经验、当前最好的证据和患者需求相结合。寻求最佳解决方案和最佳解决效果的过程需要医师的不断探索、实践和学习。第2章 循证医学的证据
循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价，获得新近的最真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。证据是循证医学的核心，临床医师要想从海量的医学信息中快速准确地获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。对循证医学证据的分类分级以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。（一）证据的分类
临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。
1. 按研究问题的不同分类 分为病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据和预后临床研究证据。
2. 按照研究方法分类 分为原始研究证据和二次研究证据。（1）原始研究证据：是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，经过统计学处理、分析、总结后得出的结论。
原始研究的设计方法分为：观察性研究（未向受试者施加干预措施）和试验性研究（给予受试者一定的干预措施）。观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病例系列和个案报道。试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究和非随机同期对照研究。
根据研究工作开始执行的时候相对于原始资料来源所处的时间及特色，原始研究又可以分为前瞻性研究和回顾性研究。
前瞻性研究就是把研究对象选定，研究方式预定好，相关的影响因素纳入统计范围，在这些条件下，根据这些因素去做持续的追踪研究，分析判断，最后在原定计划的时间内做出评估，把符合原来设计方法的所有例子都要列入统计（这个阶段，不只是选择有效的来统计），全部结果都要呈现出来。最终，选择的结果经过计算，得出纳入统计范围的影响波动的有效因素并构成重点目标，继而对这些因素进行深入研究，这就是前瞻性研究。
回顾性研究的对象是根据其在过去某时点的特征或暴露情况而入选并分组的，然后从已有的记录中追溯从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每一样本的情况。这种工作，性质上相当于从过去某时点开始的前瞻性研究的随访，但实际做的是在现在调查过去的既成事实，这时暴露与疾病或死亡均已成事实，而前瞻性研究的随访则是查寻在过程中新出现的样本结果。这是一种由“果”至“因”的研究方法。（2）二次研究证据：是指全面地收集某一问题的全部原始证据，进行评价、整合处理、分析最终结果后所得出的结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。
二次研究证据主要包括：系统评价（systematic review，SR）、临床实践指南（clinical practice guideines，CPG）、临床决策分析（clinical decision analysis）、临床证据手册（handbook of clinical evidence）、卫生技术评估（health technology assessment，HTA）和实践参数（practice parameter）。（二）循证医学证据的级别
自循证医学问世以来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和GRADE标准四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而GRADE关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。目前，包括世界卫生组织和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。为了便于掌握证据级别，以下简要介绍这4个不同分级。
1. 老五级 研究证据依据质量和可靠程度大体可分为以下五级：
一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察。
五级：专家意见、描述性研究、病例报告。
一级证据的系统评价或荟萃分析，被誉为“金标准”，其次是设计完善、执行可靠、数据完整、临床与统计学分析合理的随机对照试验。证据可靠性逐级降低，在没有金标准的情况下，可依照上述标准分类使用其他级别的证据作为参考。
2. 新五级 如图1-2-1所示。图1-2-1 新五级证据分级
3. 新九级 2001年，美国纽约州立大学医学中心推出证据金字塔，首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据范畴，加之简洁明了，形象直观，得到了非常广泛的传播。如图1-2-2所示。图1-2-2 证据金字塔
4. GRADE标准 2004年正式推出GRADE标准及推荐级别，见表1-2-1。该标准的特点是：第一，明确定义了证据质量和推荐强度，证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。第二，统一使用“级别”（grade）代替“证据水平”（levels of evidence）。第三，突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性，综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性。第四，从使用者而非研究者角度制定标准，拓宽了应用范围，并随时更新。第五，推荐意见将根据当前可得证据的3种结论（肯定、否定、不确定），简化为强弱两级，既充分体现了循证医学立足于用，后效评价的思想，又为未来的发展和向其他领域拓展留下了空间和接口。表1-2-1 GRADE标准及推荐级别第3章 荟萃分析介绍
荟萃分析方法是产生高质量循证医学证据的重要方法之一。什么是荟萃分析？荟萃分析能解决什么问题？这是临床医师常常询问的问题。“荟萃”一词源于希腊文，意为“more comprehensive”，即“更广泛、更全面”。荟萃分析是现代临床研究中一种新的研究方法，即用统计合并的方法对具有相同研究目的、多个独立的研究结果进行比较和综合分析的一种研究方法。荟萃分析于20世纪70年代开始出现于卫生健康领域。80年代关于荟萃分析的研究报告开始增多，并逐渐应用到临床医学的各个领域。90年代初，国内学者开始利用荟萃分析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临床各领域的研究。一、荟萃分析的定义
荟萃分析的英文原文是meta-analysis，国内有学者将它译为“荟萃分析”、“综合分析”，也有人翻译为“分析的分析”、“资料的再分析”等。在英文文献中，荟萃分析还有一些其他表达方式，如over view、pooling、data pooling、quantitative review、quantitative synthesis、literature synthesis、literature extraction等，这些表达方式都表达了一个概念，即对以往的研究结果进行系统的定量的分析。Glass把荟萃分析定义为“以综合现有的发现为目的，对单个研究结果的集合进行统计分析的方法”。我们对荟萃分析暂且做如下的解释：对具有共同研究目的且相互独立的多个研究结果给予定量分析、合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。二、荟萃分析解决的问题
1. 增大统计功效 单个研究报告多数所含样本量较小，所以有时尽管结果有临床意义，却无统计学意义，但是如果把相似的研究例数相加，样本量扩大，可能就会得出另外的结论。在临床研究中，如果样本量小，则结果受偶然因素的影响就大，且难以明确肯定或排除某些相对较弱的药物作用，而这些作用对临床来说可能又是重要的。如果要从统计学上来肯定或排除这些作用，研究所需要的样本量可能较大。荟萃分析通过整合大量的临床研究报告，增加了样本量，增加了结论的统计功效。
2. 解决临床分歧意见 临床医学领域中，关于某一问题经常有许多学者进行研究，在医学期刊中对某一问题同样会有多篇报道。由于研究结果具有偶然性，且每个研究者所开展的具体研究可能会因局部样本等问题，使每个研究者的研究结果不一致，甚至相反。从单个研究结果来看，经常很难对研究结果下一个确切的结论，不同作者对同一问题可能持相反的处理意见。利用荟萃分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。
目前国际上Cochrane协作网及我国EBM中心所进行的主要工作，就是把某一专题的临床研究报告集中起来作荟萃分析，并将结果定期发布，为临床决策提供依据。
3. 增强疗效的可靠性和客观性 经荟萃分析后证明对成千上万例患者都有效，当然要比几十例报告更有说服力。此外，荟萃分析是利用数理统计的方法对若干临床研究的数据进行整合，这与综述的主观性综合评价不同。一般文献综述的缺点是，综述的作者总是或多或少地喜欢选择引用那些支持他们观点的文献。荟萃分析作为一种定量的文献分析方法，则是综合所有相关的研究方法和可靠的临床研究结果，试图得出没有偏倚的结论。这些相关研究，必须具备药理学或临床治疗上的组间可比性，所以荟萃分析的结果比综述的结论更客观、更全面。
4. 引出新见解 荟萃分析有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果，例如发现中青年女性用药物降血压对健康不一定有利，就是从几种降压药远期疗效的荟萃分析亚组中得出的结论。三、荟萃分析的研究步骤及研究方法
荟萃分析的基本步骤：①确定荟萃分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准、文献检索方法、所要采取的统计分析方法等；②查找文献，荟萃分析所要求的研究报告不仅是发表在期刊杂志上的临床论文，除了在现有的数据库中进行计算机检索以外，还需向该研究领域的专家咨询，以获取哪些方法可靠但未被发表的论文；③按事先确定的统计学方法对各个单个研究结果进行综合分析；④对荟萃分析得出的结论必须经灵敏度分析，以明确因果关系的强度；⑤总结成文。
荟萃分析的统计学分析计算步骤：（1）对多个独立研究的统计量进行同质性检验；（2）对具有一致性的统计量进行综合加权，计算出合并后的平均统计量；（3）对综合估计出的统计量进行统计检验和统计判断；（4）计算某些统计指标的95％可信限。计数资料的统计分析方法常采用固定效应模型和随机效应模型；计量资料通常采用合并检验及效应测量。四、荟萃分析的缺陷和不足
近年来，国内外有关荟萃分析的论文数量增长较快，国内有关荟萃分析的应用也日渐增多。许多临床科研工作者在利用荟萃分析进行研究时，或阅读有关荟萃分析的文献时，往往忽视了荟萃分析的一些方法学条件，不了解荟萃分析适用范围，不加分析地去接受荟萃分析结论，因而导致荟萃分析这种统计方法在临床科研应用中有泛滥趋势。
1. 方法自身的缺陷 荟萃分析最致命的缺陷在于它是观察，而不是具体临床研究。一项具体的临床研究可以把各种条件人为地去控制，特别是实验研究，可以在各种控制好的条件下，把一种现象暴露出来，结果比较可信。但荟萃分析则不然，它是把已有的研究报告被动地接受下来，这些论文可能好坏都有，有的数据不完整，有的混杂因素可能控制不好，当然也有的数据真实可靠，荟萃分析是把这些结果全部接受下来。另外，荟萃分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出定论，从而抑制了对有争论课题的进一步深入研究。
2. 出版偏倚（publication bias） 荟萃分析所选取的原始研究报告在很大程度上存在着出版偏倚，而这种偏倚有时在做具体的荟萃分析时很难避免。作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。荟萃分析在收集数据时，除了要对已发表的论文数据库进行系统检索，还要想方设法尽可能收全那些未发表的相关研究。但目前，世界上多数医学数据库检索都是以收集已发表论文为主，对那些未发表的研究论文及会议论文等，要想收集全并非易事。特别是在我国，目前所开展的多数荟萃分析并没有收集那些未发表的论文（多数是受条件所限），所以出版偏倚不可避免地存在并影响荟萃分析的结论。
3. 原始研究报告的质量 原始研究论文的质量直接影响荟萃分析结论的正确性。目前，我国临床科研整体水平还不高，大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷，如果荟萃分析所取的原始资料以这部分不可靠的论文为主，那么可想而知，荟萃分析的结论也同样是不可信的。因此，在进行荟萃分析时，一定要对原始研究报告进行严格的方法学评价。Cochrane协作网所生产出来的荟萃分析之所以能引起EBM专家的重视，也正是因为它有严格的方法学评价。目前我国医学期刊论文可供作荟萃分析的合格的论文并不多，所以对中文文献进行荟萃分析时一定要注意这一点。五、荟萃分析的评价原则
近年来，有关荟萃分析的研究虽然在不断增多，但不是所有的荟萃分析都是可靠的。如同其他研究一样，方法学的正确与否严重影响着结果，甚至导致错误的结论。评价荟萃分析的结论是否客观、公正、可靠，可从以下几个方面考虑：①是否事先有研究方案；②是否清楚地报告了临床试验的收集策略；③是否有专门的纳入和排除标准，是否列出了被纳入或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由；④是否有直观的图示和一致性检验；⑤是否使用恰当的统计学处理和灵敏性分析；⑥如果综合分析显示显著性差异，是否陈述了出版偏倚的问题；⑦是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提出了是否需要进一步研究的建议。
总之，荟萃分析在医学领域中仍处于初级阶段，其定义、应用及方法还有待于进一步发展，广大读者对荟萃分析不能过分迷信，其质量的高低仍依赖于自身方法学的完善及所入选的单个试验的质量。但是，我们必须看到，荟萃分析是一种科学的、严谨的、系统的方法，不是猜测，可用于临床决策、医院和社会卫生政策、卫生项目评估、干预措施的成本效益分析等领域。第4章 骨科循证医学
循证医学（EBM）是临床医师在治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法，遵循科学证据进行医学决策的科学。循证医学的目的是解决临床问题，通过了解发病与危险因素来认识和预防疾病，提高诊断的准确性，合理应用有效的措施，改善预后，提高患者的生存质量，合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
临床医师在日常的临床工作中，在对某一疾病作出诊断或者为患者提供治疗方案时需要有证据。而且需要好的证据，防止临床医师在治疗患者时采用陈旧或者不好的治疗诊断方法。但是临床医师工作繁忙，没有太多的时间去搜索需要的证据，整理资料。这就需要循证医学为临床医师提供他们所需要的证据。在临床研究中最佳的最新资料是用系统综述（systemic review，SR）和荟萃分析方法获得、并且经过评价和综合的资料。
系统综述是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论，并随着新的试验结果出现而随时更新，为临床治疗实践提供可靠的依据。1972年英国流行病学家Archie Cochrane指出：大多数治疗方面的决策是从质量差别很大的一大堆研究结果中随意或根据专家意见选择，有时由于研究的缺陷选择的是完全错误的研究结果。他提出全世界的研究者与临床医师应该联合起来，由各专业的专家系统地总结所有质量好的临床试验（RCTs），即系统综述。
20世纪90年代起全世界出现的二次杂志，是在收集原创性文献的基础上，对其科学性进行评价，按照荟萃分析和系统综述原则进行综合并予以发表。90年代初在国际杂志JAMA上发表的系列文章“使用者指南”帮助临床医师进行终身学习，并指导改进临床实践。
1. 实施EBM的步骤 从患者存在的情况提出临床要解决的问题，收集有关问题的资料，评价资料的准确性和有用性，在临床上应用这些有用的结果。循证医学来自传统医学，但在其发展过程中已显现出极大的优势。因此，为提高骨科临床疗效，骨科医护人员必须认真学习、掌握和积极应用循证医学的思维方法。
2. 循证骨科学 循证医学来自传统医学，但它要求系统地搜寻、评价和应用当前的研究成果，并以此作为临床决策的依据。EBM是一种理性医学，与现代骨科相结合形成了循证骨科学。
3. 循证医学在骨科领域的特点 循证医学应用到骨科后除具有其一般性外，还具有一定的特殊性。具体概括为以下几点：（1）将骨科临床领域的研究结果进行全面系统的综合评估，而并非局限于症状和征象的苦记，一针一结的计较从个别病案中所取得的经验。（2）强调医师的行医能力。最好的医学证据、合理的治疗措施，需要医学实践来实施和完成。因此医疗体系或医师个人需具备相应的医学能力去解决问题，并实现治疗目的。（3）以预防性降低严重事件的发生率、延长患者寿命和提高生活质量作为骨科治疗目的。（4）要有外科经济学分析的观点。骨科作为外科中的一个分支，不同于内科或其他科室，有其自身的特点。可以看出，在今天仅靠个人或一个研究群体很难积累完善的临床资料，循证医学的方法论更加符合现代骨科临床的要求。
骨科患者多需要较长随访期才能获得准确结果以及患者功能恢复评定的特殊性等特点，常使一些新疗法的结果在早、中、晚期呈现不同表现。由于主观和客观功能评定的差异，使许多文献的结果无法进行比较，使骨科学与其他学科相比更具有特殊性，更迫切需要一种准确的临床方法来验证结果。参考文献邓可刚．2008．循证医学证据的检索和利用［M］．2版．北京：人民卫生出版社．何蛟，王博，张林．2013．医学科研与信息检索应用［M］．北京：清华大学出版社．李幼平．2009．循证医学［M］．2版．北京：高等教育出版社．刘鸣．2011．系统评价、meta-分析设计与实施方法［M］．北京：人民卫生出版社．（张德强 张锐 宫福良）第2部分 脊椎疾病循证医学第5章 颈椎病第1节 背景介绍
因颈椎间盘退变及其继发改变刺激或压迫邻近组织，产生相应的临床表现称为颈椎病。颈椎的解剖结构见图2-5-1。颈椎病是以颈椎退变为病理基础的临床病症，退变组织包括椎间盘、钩椎关节、关节突关节及其相关韧带。退变始发于颈椎间盘，随后间盘变性，髓核突出，甚至脱出。间盘变性引起椎间不稳定，继发性改变随之发生。前后纵韧带-椎间盘间隙的出现与血肿形成，钙化、骨化；钩椎关节增生，关节突关节增生，前后纵韧带、黄韧带松弛、增生、肥厚、钙化、骨化等均属继发性改变。间盘变性及其继发改变是产生本病临床表现的病理基础，有别于其他原因所致的神经、脊髓与血管损害。不同组织受累出现不同的临床表现，主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩，严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍、瘫痪等。根据临床表现的不同，通常把颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型与混合型，不同分型颈椎病的病因、病变部位、主要症状等临床表现详见表2-5-1。图2-5-1 颈椎解剖结构图表2-5-1 不同分型颈椎病的临床表现绝大多数颈椎病采用非手术疗法有效，颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病首选非手术疗法。颈椎手术比较复杂，技术难度较大，技术要求较高，有一定的风险性，应严格掌握手术适应证。手术疗法原则上只适于脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）（图2-5-2），目的是减压，解除压迫和重建颈椎稳定，恢复颈椎生理曲度，阻止病情发展，恢复尚可逆转的脊髓功能；对于已不可逆转的图2-5-2 脊髓型颈椎病影像图脊髓损害则无治疗意义，故脊髓型颈椎病并非全部都有手术治疗的价值，应依据患者具体的病理改变，选择恰当的术式。部分症状严重、长期非手术疗法无效的神经根型与椎动脉型颈椎病亦可采用手术疗法，但要比脊髓型颈椎病更加严格地掌握手术适应证。尽管颈椎病的治疗方法较多，但是在“诱发电位对CSM预后的判断”、“手术及保守治疗”、“手术指证及手术时机”、“手术入路”及“手术类型”等方面仍存在争议。本章回顾并讨论颈椎病治疗方法研究的相关循证文献。第2节 研究进展与循证医学证据一、颈椎病保守治疗效果的评价
Bednarik等评价了体感和运动诱发电位预测脊髓型颈椎病疗效的价值。61例脊髓型颈椎病患者分为轻中度和重度两组，其中49例轻度和中度的患者又被分入手术治疗组和保守治疗组，进行亚组分析，通过临床和诱发电位进行评估。结果表明在组间水平上临床和诱发电位变化的关联性较好，但个体间关联性较差。在轻度组，无论手术还是保守治疗，6个月和2年后均无明显的诱发电位和临床变化。重度患者术后临床和诱发电位参数都明显提高。在亚组患者中，颈部电位N13异常可潜在预测术后良好的疗效。研究证明诱发电位对于单个患者的评估作用有限，但对于组内和亚组的评估很有意义。
宋红梅等人曾对脊髓型颈椎病的保守疗法效果进行分析。该研究运用Cochrane评价系统的方法评价当前国内保守疗法对脊髓型颈椎病治疗的有效性与安全性。但由于保守疗法不统一、质量不高，诊断标准、随访时间、结果测量标准不一致，因此作者未能得出任何结论，尚需开展大样本、多中心、方法学规范的高质量随机对照试验。二、手术治疗与保守治疗
为研究颈椎病手术与保守治疗效果的差异，Sampath等通过一项非随机研究对43例患者的药物与手术治疗效果进行了比较，其中23例患者没有进行手术治疗，报道他们进行日常活动的能力明显降低，神经症状进一步恶化；与之相比，20例接受手术治疗的患者在功能状态上有明显的改善，神经症状方面可以通过观察整体疼痛的改善加以了解。尽管此研究证实手术治疗的结果要好于保守治疗，但研究缺乏随机性，有明显的治疗选择倾向。
在2002年，Fouyas等人为比较神经根型或脊髓型颈椎病手术治疗与保守治疗的疗效进行了一项Cochrane系统评价，检索Medline、Embase、Central等数据库的所有随机或半随机对照试验，共纳入两项随机对照试验，130例患者。在一项关于对比手术治疗与理疗或颈领制动治疗神经根型颈椎病差异的研究中，共纳入81例患者，短期的随访中，手术组对疼痛、感觉减退等的改善要优于保守治疗组，但长期随访中则没有明显差异。另一项研究共纳入49例轻微或者中度颈椎病的患者，对比手术与非手术治疗（保守治疗）脊髓型颈椎病的差异，并进行了两年的随访。保守治疗组的修订日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分有轻微好转，但在患者治疗分配时有可能存在倾向性；手术组中的严重功能障碍患者在手术后改善了症状。在6个月时，修订JOA评分和步态评分在保守治疗组中有所好转，但是2年随访的结果未发现差异。
Persson等曾进行了一项研究，他们将81例颈臂疼痛3个月以上的患者随机分成手术组、物理治疗组以及颈领固定组，通过视觉模拟评分法（VSA）评估疼痛、疼痛影响简表评估功能、情绪辅助检查表评估情绪。在治疗前各组评估结果基本一致，治疗后，手术组及物理治疗组出现疼痛症状者较少，均优于颈领固定组。随访1年后，3组间无明显差异，结果表明神经根型颈椎病患者接受颈领固定、物理治疗或手术后的长期疗效基本相同。
Yoshimatsu等在2001年对101例脊髓型颈椎病进行了一项分析研究，其中69例患者采用严格的Good-Samaritan牵引治疗方法，其余患者因保守治疗无效而接受手术治疗。该研究采用JOA评分进行疗效评价，结果发现对于经过严格选择的病例而言，保守治疗方法有效。Kadanka等比较了保守治疗和手术治疗轻、中度脊髓型颈椎病的疗效，将修正的JOA评分不少于12分的48例患者随机分为两组，A组接受保守治疗，包括27例患者，B组接受手术治疗，包括21例患者。在治疗后6个月、12个月及24个月对患者进行随访，通过比较修正后的JOA评分、恢复率、10米步行时间、日常活动评分、本人主观评分等评价疗效。平均而言，2年的随访期间两组的疗效评价无明显变化。手术组的日常活动评分及主观评定轻度下降。两组的JOA评分、步态定量变化没有明显差异，但两组在24个月时日常活动评分、12个月和24个月时的恢复率、本人主观评定具有显著性差异。在6个月时本人主观评定外科手术组显著优于保守治疗组。轻、中度患者，包括无进展或缓慢隐匿进展、病程长的患者手术治疗并不优于保守治疗。而在3年随访中，也并未发现轻、中度脊髓型颈椎病的手术治疗优于保守治疗。此后研究者还分析了影响脊髓型颈椎病患者手术治疗或保守治疗预后的因素，保守治疗组效果较好的患者多数年龄偏大，有正常的中枢运动传导时间；手术治疗组疗效较好的患者术前JOA评分多较严重。经分析表明手术治疗更适用于临床症状重的患者，这些患者的椎管横断面积小于70mm2。在10年的随访中Kadanka等仍未发现保守及手术方法在治疗中度无进展型脊髓型颈椎病的优劣，研究结果可能受到了最终评估样本量少以及临床易忽略的组间差异的影响。
在2013年发表的一项研究中，Kong等将78例中度脊髓型颈椎病患者中病情加重者纳入手术治疗组，将病情平稳者纳入保守治疗组，通过JOA评分对各组患者疗效进行比较，发现保守治疗对中度脊髓型颈椎病有效。该研究认为对于并发椎管狭窄并且发生病情进展的患者而言，保守治疗仍是首选的初步治疗方法。三、手术时机的选择
手术治疗时机的选择关键在于对脊髓型颈椎病的自然病史的了解，而这方面的研究以及高质量循证医学证据却很少。早期研究表明，在脊髓型颈椎病发病过程中，大多数颈椎病的患者经历了神经症状的进行性加重过程，此为最常见的病情恶化表现。但是，也有对颈椎病患者的早期研究显示，长期无进行性变化的病情较多见，而进行性发展的病例较少。Nurick早在1972年对脊髓型颈椎病发病机制的研究中也发现上述相似的结论。在大多数的脊髓型颈椎病病例中，均有一个病情恶化的最初阶段，之后是持续多年的稳定期，而患者功能丧失不会因轻微影响而发生明显变化。一般情况下，老年患者和行动不便患者更可能经历进行性退化的发展过程。因此，可以将行动不便、进行性发展和60岁以上的患者作为脊髓型颈椎病手术的标准。
但是，也有相关研究建议尽早对有症状的脊髓型颈椎病患者进行手术干预。虽然Rao通过研究脊髓型颈椎病的自然病史和临床疗效发现症状较轻的患者保守治疗的效果较好，然而在McCormick等人2003年发表的关于脊髓型颈椎病诊断及手术的综述中纳入的一些研究说明，保守治疗并未改善大部分患者的症状，而且部分患者疾病发生进行性恶化，神经症状加重。该综述提示，在脊髓型颈椎病患者相对较早出现症状时期（如1年内）进行手术，可以大幅改善神经功能预后情况。此外，在Firooznia等人的研究中发现，脊髓型颈椎病患者在突然经受轻微外伤后引发四肢瘫痪，这可能由于脊髓已经慢慢适应了多年椎管狭窄所产生的机械压力，并适应了狭窄椎管的形状，但是当狭窄进展严重时，任何额外的压力，哪怕是轻微外伤，例如创伤肿胀和水肿都能导致危险发生。上述证据支持了尽早对有症状的脊髓型颈椎病患者进行手术干预的观点。四、神经根型颈椎病的术式比较
Wirth等比较了3种急性颈椎间盘突出所致颈神经根病手术操作的疗效，3种手术操作分别为颈后路椎间孔开大术、前路颈椎间盘切除融合或不融合。术后经随访证明所有的治疗方式都使症状和体征明显缓解，未融合组的手术时间和住院时间比融合组和颈后路椎间孔开大组稍短。3种方式术后均有复发，在相同水平上后路组复发率较高，在其他水平上融合组的复发率高。结果证明3种操作均可成功治疗颈椎间盘突出所致的颈神经根病，没有一种操作优于其他的操作。
Savolainen对91例单节段颈神经根压迫患者分别采用3种手术方法进行治疗，3种手术方法分别为无融合的椎间盘切除术、自体骨融合以及自体骨融合加钢板固定。4年后，X线检查结果显示几乎所有患者都实现了完全的骨性融合；轻度的后凸出现在62.5％的椎间盘切除术的患者、40％的自体骨融合患者以及44％的融合加钢板固定患者中；单纯无融合椎间盘切除的患者中76％疗效较好，其他两组疗效较好的比例分别为82％和73％；3组疗效较差的比例分别为0、4％和4％（无显著性差异）。研究证明单纯的椎间盘切除术对于单一节段神经压迫疾病的疗效满意且无需融合。五、脊髓型颈椎病的术式比较（一）前路减压植骨融合术及椎板切除术的疗效对比
早在20世纪70年代，Phillips通过10年随访研究，对前路减压植骨融合术及椎板切除术对脊髓型颈椎病的治疗效果进行了比较，结果发现经前路切除突出骨赘及间盘的压迫物可有效缓解患者症状，且优于椎板切除术。在此之后，研究人员针对该两种术式疗效的比较开展了大量的研究工作。最新的研究成果得出了不同的结论，韩成日等通过计算机检索EMBASE、Pubmed、Cochrane数据库，结果纳入前路减压植骨融合术及椎板切除术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床对照试验文献共计7篇。作者通过软件对患者JOA评分改善率、手术时间及术中出血量进行荟萃分析，发现对于治疗多节段脊髓型颈椎病，椎板切除术与前路减压植骨融合术相比较，在3年以上随访的JOA评分改善率无明显统计学差异，但具备手术时间短、出血量少的特点。（二）手术入路的比较
通常情况下，主要是脊髓腹侧病变引起压迫症状，如果压迫范围为局部而不是连续的多个节段，最好选择经前路实施手术。Matz等人2007年发表的关于前路手术治疗脊髓型颈椎病的综述中就阐述了前路手术在治疗上的优势，经前路途径能够提供直接的可视化操作术野，并在不触碰脊髓的情况下移出病变组织；当脊柱中央或者脊柱后凸的颈椎矢状面存在异常时，经前路手术可以恢复生理前凸；生理前凸恢复可允许脊髓向背侧移动，减少向前的压迫。颈椎前路椎间盘切除术和融合术、使用颈椎前路钢板的椎体加强术和脊柱前凸的椎体成形术均已证明可以为患者带来长期良好的临床效果。与脊髓腹侧病变相比，如果压迫是向后，如病变为关节面肥大或者屈曲的黄韧带，可以考虑使用后路减压。
然而，对由于3度或者更多狭窄、3节段或更多节段受累及的脊髓型颈椎病的最佳治疗方法仍然存在着争议。Hillard等人关于手术治疗颈脊髓病适应证的综述中指出，多节段颈椎间盘切除术和融合已被证明是非常有效的减压和稳定脊髓型颈椎病的治疗。而Hilibrand等人的多节段前路椎体减压术使用支撑植骨融合固定的比较研究指出，尽管支撑植骨融合有一些并发症，但椎体次全切后支撑植骨融合比椎间盘切除术后椎体植骨融合的融合率要高得多。后路手术，包括椎板切除术（有或者没有融合）或者椎板成形术，能达到间接减压的作用，如果脊柱是正常生理弯曲，术后效果会优于前路减压。然而，如果脊柱存在驼背，后路可能效果不佳，因为脊柱不能从后方解除压迫结构，建议使用腹侧通路。如果患者的脊柱是直的，任何一种手术都可以使用。
此外，Hukuda等人早在1985年针对治疗脊髓型颈椎病的前、后路手术方法，对269例该病患者进行了长达19年的随访。作者认为后路手术（包括传统的椎板切除术、法式开门椎板切除术以及法式开门椎板成形术）对于治疗横向性病变、脊髓半切综合征以及运动综合征更具优势，而前路手术（包括Cloward手术、Robinson-Smith手术以及部分颈椎切除术）对于治疗和缓解臂丛神经疼痛及脊髓中央综合征的疗效更加明显，但该研究并未得出关于两种入路总体疗效的优劣性的结论。何蛟等人也对脊髓型颈椎病前路手术与后路手术方式的临床效果进行了荟萃分析研究，通过检索Central、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP等数据库，按纳入排除标准进行选择，共纳入10个脊髓型颈椎病的前路手术与后路手术方式的对照研究。经软件处理后，荟萃分析结果表明，平均脊髓术后改善率指标的合并效应量标准化均差为0.63，术后并发症发生率指标的合并相对危险度为2.40。作者认为前路手术入路途径治疗脊髓型颈椎病与后路手术入路途径相比，可提高患者平均脊髓术后功能改善率，但前路手术的术后并发症发生率要远远高于后路手术。（三）多节段病变的手术效果研究
Geck等人通过研究发现经颈前路椎间盘切除及椎间融合术对1～2节段脊髓型颈椎病的治疗是极佳的选择；对于3节段以上伴有椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者而言，椎板成形术更有利于患者的神经功能恢复，整体效果优于椎体次全切减压植骨融合术，但同时也增加了患者术后轴性症状的发生率。
占蓓蕾等对多节段脊髓型颈椎病不同手术方法的疗效进行了一项对照研究，93例脊髓型颈椎病患者按手术方法不同被分为3组，其中多节段椎间减压植骨融合术组25例、椎体次全切除减压植骨融合术组30例、保留椎体后侧壁减压植骨融合术组38例。术后根据JOA评分度及X线表现比较3种方法的治疗结果，平均随访时间为2.5年。该研究证实此3种手术均可获得满意的效果，节段椎间减压植骨融合术的症状改善维持时间短，且常反复发作；椎体次全切除减压植骨融合术与保留椎体后侧壁植骨融合术症状反复较少，疗效维持时间长。
在一项回顾性研究中，张世民等对经椎间隙减压植骨融合术和保留椎体后壁的椎体次全切除减压植骨融合术治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效进行了比较，研究选取自2006年3月至2010年2月行手术治疗并获得随访的双节段脊髓型颈椎病32例，采用双节段椎间隙减压植骨融合术（A组）15例，保留椎体后壁的椎体次全切除减压植骨融合术（B组）17例。A组手术时间及术中出血量均少于B组，两组术后1周、3个月及12个月JOA评分与术前比较差异有统计学意义。该研究认为此两种方法均可获得满意的效果，双节段椎间隙减压植骨融合术的视野清楚、操作更方便，但其创伤大、出血多，而且在维持融合椎体高度方面比椎体后壁的椎体次全切除减压差，存在钛网下沉现象。
杜协彬等为比较前路减压合并不同植骨融合方法治疗脊髓型颈椎病的临床疗效，对98例单节段及双节段病变的脊髓型颈椎病患者采用前路减压并植骨融合治疗，其中单纯植骨融合42例、Ray-TFC融合18例、植骨融合并颈椎前路钢板内固定38例，所有病例均经随访1年以上，采用JOA评分，比较不同植骨融合方法的疗效。结果显示，所有患者术后JOA评分均有改善，单纯植骨融合组的JOA评分改善率为52.8％、Ray-TFC组为54.3％、钢板固定组为51.6％，各组JOA评分改善率无显著性差异。研究者认为脊髓型颈椎病的治疗关键在于充分减压及有效植骨融合，不同融合技术对疗效无明显影响。
为分析颈椎单开门椎管扩大成形术不同椎板固定方法治疗多节段脊髓型颈椎病的临床效果，李玉伟等选取92例多节段脊髓型颈椎病患者进行研究。所有患者均采用颈椎后路C～C单开门椎管扩大成37形术，后根据固定方法的不同分为两组，A组采用丝线悬吊椎板共49例，B组采用微型钛板固定椎板共43例。记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量，并随访两组患者神经功能改善情况、颈椎曲度及轴性症状等进行比较。结果显示，术后12个月随访时两组神经功能均明显改善，术后12个月颈椎曲度，A组为15.9°±5.7°、B组为18.1°±7.9°，差异有显著性。12个月时A组的视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评分为1.32±0.88分、B组为0.79±0.53分，两组比较有显著差异。该研究认为颈椎单开门椎管扩大成形术采用丝线悬吊与微型钛板固定椎板均能有效维持椎管的扩大状态，取得较好的临床疗效，但微型钛板可减轻术后远期颈部疼痛不适症状，并有利于颈椎曲度的维持。六、颈椎人工间盘置换
颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术用于治疗颈椎退变性疾病取得了优良的临床疗效，目前在临床中广泛使用，但是随着相关手术病例的累积和随访资料的不断完善，一些不良的术后结果开始显现出来。不良的预后主要表现为，由于病变节段颈椎活动幅度的丧失导致邻近椎体节段的代偿性活动增大，应力负荷增加，继而引起邻近椎体退变加速，导致压迫等神经性症状复发，严重的甚至需要再次手术融合相应的邻近颈椎节段以消除症状。颈椎人工间盘置换则在一定程度上解决了这些问题，生物力学研究表明颈椎人工间盘假体植入后，椎体和小关节的负载以及应力分布具有类似于正常椎间盘的生物力学特性，并且椎关节稳定性显著提高，而且可以保留椎节的正常活动度以及正常应力分布。
Coric等将33例单节段颈椎间盘疾病的患者随机分为两组，一组给予前路颈椎间盘切除椎间融合，另一组给予前路颈椎间盘切除Byran人工椎间盘置换术，分别在术后1.5个月、3个月、6个月、12个月、24个月时评价颈椎残障功能量表（neck disability index，NDI）、疼痛VAS评分、神经恢复状况以及SF-36评分。通过随访，两组的各项主要临床指标均得到了较好的改善，人工椎间盘置换组仍保留着手术节段的活动性，而椎间融合组则加速了邻近节段的椎间盘病变。
唐文等人在2010年也针对颈椎间盘置换与颈前路椎间盘切除减压植骨融合，对关于治疗退变性颈椎病的效果进行了荟萃分析研究。通过计算机检索 Medline、Embase、Cochrane、CBM、CNKI等数据库，收集颈椎间盘置换与颈前路减压植骨融合治疗退变性颈椎病的随机、半随机对照试验。在对收集的文献进行严格的质量评价后，利用软件对所纳入的15篇文献中的研究结果进行荟萃分析。结果显示，术后2年再手术率，颈椎间盘置换组低于颈前路减压植骨融合组；颈椎间盘置换组术后患者的各项功能指数与评分明显优于颈前路减压植骨融合组，如颈部异常指数、术后SF-36评分；颈椎间盘置换组患者的术后手术节段运动幅度显著大于颈前路减压植骨融合组，但其术后邻近节段运动范围要小于颈前路减压植骨融合组。但是，此篇荟萃分析所纳入的文献可能存在偏倚，因此要增加结果的可信度，则需要纳入更多高质量的临床随机对照试验来得出更为可靠的结论。第3节 治疗建议1. 对于脊髓型颈椎病患者而言，手术干预的总体效果优于保守治疗
的效果。2. 中度脊髓型颈椎病患者症状无明显进展时可首选保守治疗，若患
者保守治疗无明显好转或症状进行性加重，应采取手术治疗改善
症状。3. 颈后路椎间孔开大术、前路颈椎间盘切除融合或不融合对神经根
型颈椎病均有效，单纯的椎间盘切除术对于单一节段神经压迫引
起的颈椎病疗效更为明显。4. 手术治疗脊髓型颈椎病时，选择前路减压植骨融合术可缩短手术
时间并减少出血量。5. 在选择经颈前或颈后入路实施手术时，前者可提高患者平均脊髓
术后功能改善率，同时也增加了术后并发症发生率。6. 原发病灶局限于脊髓腹侧从而造成压迫时最好通过前路实施手
术；如果压迫位于后路，主要与关节面肥大或屈曲黄韧带相关，
应当考虑后路解压。7. 对于由3个或3个水平以上颈椎狭窄造成的颈脊髓病，外科治疗
方法仍然是有争议的。如果脊柱是向前凸的或直的，可以使用后
路手术；然而，如果脊柱为后凸则应避免选择后路手术。8. 对于进行前路或后路手术均可的病例，前路手术入路途径治疗脊
髓型颈椎病与后路手术入路途径相比，可提高患者平均脊髓术后
功能改善率，但前路手术的术后并发症发生率要远远高于后路手
术。9. 经颈前路椎间盘切除及椎间融合术对1～2节段脊髓型颈椎病的
治疗是极佳的选择；对于3节段以上伴有椎管狭窄的脊髓型颈椎
病患者而言，椎板成形术效果较好。10. 对脊髓型颈椎病患者行手术减压时，椎体次全切除减压术及保留
椎体后侧壁减压术的长期疗效均优于多节段椎间减压术。11. 脊髓型颈椎病手术治疗的关键在于充分减压及有效植骨融合，而
不同融合技术对疗效无明显影响。12. 采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术时，加用微型钛板固定椎
板，可减轻术后远期颈部疼痛不适症状，并有利于颈椎曲度的维
持。13. 对于单节段病变引起的脊髓型颈椎病病例，有条件的应采用人工
椎间盘置换以保留手术节段的活动性，防止邻近节段椎间盘发生
病变。参考文献杜协彬，陈岳奇，吴厚敏，等．2003．前路减压并不同融合方法治疗脊髓型颈椎病的疗效比较［J］．中国临床解剖学杂志，21（4）：392-393．韩成日，熊伟，廖晖，等．2013．椎板成形术与前路减压融合术治疗多节段颈椎病的Meta分析［J］．骨科，4（3）：157-160．何蛟，赵玉虹，唐开，等．2012．脊髓型颈椎病手术入路选择的Meta分析［J］．中华医学图书情报杂志，21（3）：67-70．李玉伟，王海蛟，严晓云，等．2013．颈椎单开门椎管扩大成形术不同椎板固定方法治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析［J］．中国脊柱脊髓杂志，23（11）：973-978．宋红梅，陈少清，王诗忠，等．2008．保守疗法治疗脊髓型颈椎病效果的系统评价［J］．中国组织工程研究与临床康复，12（46）：9149-9152．唐文，刘志礼，舒勇，等．2010．颈椎间盘置换与颈前路椎间盘切除减压植骨融合治疗退变性颈椎病的Meta分析［J］．中国组织工程研究与临床康复，14（4）：615-620．占蓓蕾，叶舟．2007．多节段脊髓型颈椎病不同手术方法疗效的临床对照试验［J］．中国骨伤，20（10）：669-671．张世民，张兆杰，刘昱彰，等．2013．两种手术方法治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效比较研究［J］．中国骨与关节损伤杂志，28（7）：604-606．Bednarík J，Kadanka Z，Vohánka S，et al．1999．The value of somatosensory-and motor-evoked potentials in predicting and monitoring the effect of therapy in spondylotic cervical myelopathy：prospective randomized study［J］．Spine，24（15）：1593．Coric D，Finger F，Boltes P．2006．Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc：early clinical results from a single investigational site：Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves，March 2005［J］．Journal of Neurosurgery：Spine，4（1）：31-35．Firooznia H，Ahn J H，Rafii M，et al．1985．Sudden quadriplegia after a minor trauma：The role of preexisting spinal stenosis［J］．Surg Neurol，23：165-168．Fouyas I P，Statham P F，Sandercock P A，et al．2002．Cochrane review on the role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy［J］．Spine，27：736-747．Geck M J，Eismont F J．2002．Surgical options for the treatment of cervical spondylotic myelopathy［J］．Orthopedic Clinics of North America，33（2）：329-348．Hillard V H，Apfelbaum R I．2006．Surgical management of cervical myelopathy：Indications and techniques for multilevel cervical discectomy［J］．Spine J（6 suppl）：S242-S251．Hukuda S，Mochizuki T，Ogata M，et al．1985．Operations for cervical spondylotic myelopathy．A comparison of the results of anterior and posterior procedures［J］．Journal of Bone & Joint Surgery，British Volume，67（4）：609-615．Kadaňka Z，Bednařík J，NovotnO，et al．2011．Cervical spondylotic myelopathy：conservative versus surgical treatment after 10 years［J］．European Spine Journal，20（9）：1533-1538．Kadaňka Z，Bednařík J，Vohňka S，et al．2000．Conservative treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy：a prospective randomised study［J］．European Spine Journal，9（6）：538-544．Kadaňka Z，Mareš M，Bednanik J，et al．2002．Approaches to spondylotic cervical myelopathy：Conservative versus surgical results in a 3-year follow-up study［J］．Spine，27：2205-2210．Kadaňka Z，Mareš M，Bednařík J，et al．2005．Predictive factors for spondylotic cervical myelopathy treated conservatively or surgically［J］．European journal of neurology，12（1）：55-63．Kong L D，Meng L C，Wang L F，et al．2013．Evaluation of conservative treatment and timing of surgical intervention for mild forms of cervical spondylotic myelopathy［J］．Experimental and therapeutic medicine，6（3）：852-856．Matz P G，Pritchard P R，Hadley M N，et al．2007．Anterior cervical approach for the treatment of cervical myelopathy［J］．Neurosurgery，60（supp1 1）：S64-S70．McCormick W E，Steinmetz M P，Benzel E C，et al．2003．Cervical spondylotic myelopathy：Make the difficult diagnosis，then refer for surgery［J］．Cleve Clin J Med，70：899-904．Nurick S．1972．The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis［J］．Brain，95：87-100．Persson L C G，Carlsson C A，Carlsson J Y，et al．1997．Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery，physiotherapy，or a cervical collar：a prospective，randomized study［J］．Spine，22（7）：751-758．Phillips D G．1973．Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis［J］．Journal of Neurology，Neurosurgery & Psychiatry，36（5）：879-884．Rao R．2002．Neck pain，cervical radiculopathy，and cervical myelopathy：Pathophysiology，natural history，and clinical evaluation［J］．J Bone Joint Surg Am，84：1872-1881．Sampath P，Bendebba M，Davis J D，et al．2000．Outcome of patients treated for cervical myelopathy：A prospective multicenter study with independent clinical review［J］．Spine，25：670-676．Savolainen S，Rinne J，Hernesniemi J，et al．1998．A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow-up：surgical fusion is unnecessary［J］．Neurosurgery，43（1）：51-55．Wirth F P，Dowd G C，Sanders H F，et al．2000．Cervical discectomy：a prospective analysis of three operative techniques［J］．Surgical neurology，53（4）：340-348．Yoshimatsu H，Nagata K，Goto H，et al．2001．Conservative treatment for cervical spondylotic myelopathy：prediction of treatment effects by multivariate analysis［J］．The Spine Journal，1（4）：269-273．（张锐）第6章 脊髓损伤第1节 背景介绍
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变，是骨科常见病。脊髓损伤的病因主要分为3大类：①外伤性脊髓损伤：即脊柱骨折、脱位导致的脊髓损伤；②脊髓因病损伤：如肿瘤、结核、炎症等；③先天性脊柱脊髓疾病：如先天性脊椎裂、脊膜膨出症等。
脊髓损伤的分类方法众多，有根据损伤的部位分类，如颈髓损伤、胸髓损伤、腰髓损伤、骶髓损伤；也可根据损伤的程度分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤；此外还有根据脊髓损伤的病理表现分为脊髓震荡、脊髓挫伤及脊髓横断等。为判断脊髓损伤程度和预后，以往多采用1967年Frankel提出的脊髓神经损伤分级标准。1982年美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）提出新的脊髓损伤神经分类标准，其最大的优点是可以将脊髓损伤进行量化，便于进行统计和比较，是在美国国立急性脊髓损伤研究会（National Acute Spinal Cord Injury Study，NASCIS）评分标准基础上制定出来的用积分方法来表示脊髓损伤严重程度的方法，是迄今为止公认的最先进的脊髓损伤评定方法，已在全世界得到广泛应用（表2-6-1）。表2-6-1 ASIA脊髓损伤分级
根据损伤的轻重程度，可粗略地将脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤两大类。一、完全性损伤
完全性损伤表现为损伤平面下完全性截瘫，早期在损伤节段支配的平面以下立即出现弛缓性瘫痪，感觉消失，肌张力消失，不能运动，运动系统和自主神经系统的反射减退或消失，不能维持正常的体温；后期稳定后多数表现为损伤平面以下感觉完全丧失，下肢屈曲痉挛，少数松弛，各趾跖屈，刺激下肢任何部位均可引起广泛的肌肉痉挛；此外还可导致膀胱功能障碍，主要表现为尿失禁和尿潴留。二、不完全性损伤
不完全性损伤临床上表现为躯体感觉、运动及自主神经功能不完全丧失，轻重有较大的差异，经治疗者在伤后24～48小时即可见到有所恢复；此外还可表现为脊髓半横贯伤综合征、中央脊髓损伤综合征、前脊髓损伤综合征等不同症状。脊髓损伤的并发症多样，主要有呼吸系统感染、泌尿系感染及结石、压疮、体温调节紊乱等。
该病治疗疗效差，并发症多，严重影响伤者的生活质量，是骨科治疗中最为棘手的问题之一。目前有关脊髓损伤治疗的循证研究主要集中于相关药物治疗、手术时机及康复等方面。第2节 研究进展与循证医学证据一、脊髓损伤的相关药物治疗
对脊髓损伤的药物治疗主要应用类固醇类药物、神经节苷酯，并对脊髓损伤所导致的其他症状应用抗痉挛、抗菌、抗血栓、抗骨质疏松等药物。（一）类固醇类药物
治疗脊髓损伤的主要类固醇类药物为甲泼尼龙（methylprednisolone，MP）。甲泼尼龙是一种合成的中效糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可的松的5倍，血浆半衰期为2.5小时，由于其临床用量不同而表现出不同的临床作用，其作为常规药物用于治疗脊髓损伤患者始于20世纪，是唯一被美国联邦食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的脊髓损伤治疗药物。
目前，已经有许多研究证实了甲泼尼龙治疗脊髓损伤的有效性。美国脊髓损伤中心为此进行了一系列的临床试验研究，Bracken等人早在1990年就在《新英格兰医学杂志》发表了一篇高质量的多中心、双盲随机对照临床试验，证明了甲泼尼龙对急性脊髓损伤的有效治疗作用。研究者共纳入了162例脊髓损伤的患者，95％的患者在14个小时之内进行了治疗。研究结果显示患者在损伤后8小时之内应用甲泼尼龙，其运动功能以及感觉情况在6个月后明显改善，但是损伤后8小时之后应用甲泼尼龙的患者相应情况未得到改善。1997年，Bracken等人又在《美国医学会杂志》发表了另一篇多中心、双盲随机对照临床试验，比较了应用甲泼尼龙治疗24小时和48小时的疗效。研究共纳入了499例在损伤后8小时之内进行治疗的急性脊髓损伤患者，研究结果显示治疗48小时的患者相比治疗24小时的患者，在第6周和第6个月时的运动功能有所恢复；而在损伤后3～8小时内进行48小时治疗的患者运动功能恢复和神经情况改善更加显著。该研究提示在脊髓损伤3小时内的患者可以进行24小时的甲泼尼龙治疗，而损伤3至8小时的患者则应该接受48小时的治疗。2000年，Bracken等人在Cochrane数据库中发布了关于评价急性脊髓损伤药物干预的系统综述，在Medline、Cinahl和Cochrane等数据库中检索主题词“methylprednisolone”和 “acute spinal cord injury”，最后共纳入5篇评价大剂量甲泼尼龙治疗脊髓损伤的随机对照试验。该系统综述中的荟萃分析指出，甲泼尼龙治疗脊髓损伤可以改善患者神经恢复情况以及运动功能状态，在脊髓损伤后8小时内应用大剂量甲泼尼龙是唯一有效的药物治疗方式。
国内也有学者对甲泼尼龙早期冲击治疗急性脊髓损伤的效果进行了研究。尹其翔在2011年发表的研究中回顾分析了36例急性脊髓损伤患者的病例资料，将36例急性脊髓损伤患者中损伤后3小时之内接受治疗的20例分为一组，将3～8小时之内治疗的16例分为另一治疗组，对照组为其他未接受甲泼尼龙早期冲击治疗的14例患者；在对治疗组进行甲泼尼龙冲击治疗的同时，积极行椎管减压术及植骨融合固定术。研究结果显示，治疗后2周与1年时患者的美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级评分、日本骨科学会（JOA）脊髓功能评分和日常生活活动（activities of daily living，ADL）评分，治疗组优于对照组，且治疗组相比治疗之前也显著提高，3小时治疗组的评分情况优于3～8小时治疗组。该研究提示在治疗脊髓损伤的患者时，应该早期诊断、早期行甲泼尼龙冲击治疗并预防各类并发症的发生。
另外，也有少数学者的研究结果表明甲泼尼龙治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症。例如Hurlbert在他的研究中指出，应用甲泼尼龙治疗急性脊髓损伤患者并不是一个标准的治疗方法，药物疗效证据不足，只是一种试验性治疗，不应该被推荐使用。Short等在2000年的系统综述也对大剂量甲泼尼龙治疗急性脊髓损伤进行了评价，同样认为推荐急性脊髓损伤后8小时内应用大剂量类固醇治疗的证据不足。Hugenholtz等人在关于大剂量甲泼尼龙治疗急性脊髓损伤的综述中，全面检索了相关的文献，最后没有发现足够的证据证明在脊髓损伤8小时内进行甲泼尼龙治疗是一个可信的治疗指导方案，也没有足够的证据支持24小时以上的大剂量甲泼尼龙治疗。甲泼尼龙治疗脊髓损伤常出现不良反应和并发症，如应激性溃疡胃出血、肺部感染等。Matsumoto等人的一项前瞻性随机对照性研究将应用大剂量甲泼尼龙治疗的患者和应用安慰剂对照的患者并发症发生情况进行比较，结果发现治疗组的肺部并发症和胃肠道并发症均高于对照组。吴炳华等的研究也获得了相似的结论，在所研究的49例急性脊髓损伤患者中，采用甲泼尼龙冲击治疗26例（观察组），未用甲泼尼龙冲击治疗23例（对照组），比较分析两组疗效和早期相关并发症，1年后神经功能都有明显恢复，但差异无统计学意义；观察组出现了更多的感染并发症，高血糖发生率亦明显高于对照组，由此可见冲击治疗对脊髓功能恢复未表现出明显的优越性，但使用甲泼尼龙会增加感染等并发症的发生。（二）神经节苷脂（ganglioside，Gg）
神经节苷脂是一种广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含唾液酸的糖鞘脂，占细胞膜总脂类的5％～10％，在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高。目前从哺乳类动物细胞膜上提取的Gg有70余种，用于脊髓损伤治疗的大多是从牛脑中提取出的单唾液酸四己糖神经节苷脂（monosialotetrahexosyl ganglioside，GM-1），商品名为Sygen。外源性GM-1能通过血脑屏障，并在神经损伤区域浓度最高，对神经细胞有高度亲和力，具有稳定细胞膜的功能，广泛用于神经系统退行性病变的治疗，也是目前治疗急性脊髓损伤较为公认的药物之一。
国外已经广泛应用GM-1于临床进行脊髓损伤的治疗，许多学者认为GM-1是继甲泼尼龙之后又一有肯定疗效的药物。1991年，Geisler等人在《新英格兰医学杂志》发表了一篇前瞻、随机、对照和双盲的研究，在34例急性脊髓外伤患者中对GM-1的疗效进行了评价。患者随机分为2组，治疗组给予GM-1 100mg/d，疗程为18～32天，对照组在相同时间接受安慰剂治疗，采用Franke1分级判断损伤平面以下运动、感觉功能，采用美国脊髓损伤学会（ASIA）运动评分判断受累肌肉功能情况。1年后随访发现，GM-1能显著改善Franke1分级和ASIA评分，从而证实GM-1可促进脊髓损伤后神经功能恢复和生活质量的改善。1993年，在Walker等人的随机双盲研究中，脊髓损伤患者在两个月中分别接受GM-1治疗或安慰剂，结果说明使用GM-1治疗脊髓损伤可以明显改善运动功能。2001年，Geisler等人关于GM-1治疗急性脊髓损伤的多中心临床试验中，将两种不同剂量的GM-1与安慰剂进行对照，同样证明了GM-1治疗的患者在美国脊髓损伤学会的评分上得到了明显改善，而且对于脊髓损伤程度轻的患者其疗效更显著。
然而，部分学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程，对急性脊髓损伤没有作用。2005年，Chinnock等人在Cochrane数据库中发布的系统综述表明，GM-1治疗不会降低脊髓损伤患者的死亡率，而且对于GM-1治疗可以帮助患者的恢复和改善生活质量也没有相关证据支持。（三）抗痉挛药物
痉挛是脊髓损伤患者的常见并发症之一，通常发生在伤后2个月，即使肌肉的随意运动没有恢复，损伤水平以下也能逐渐恢复其独自的反射，此反射较受伤前亢进，这种正常反射的亢进称为痉挛。脊髓损伤患者发生痉挛的临床表现为肌张力增高、深反射亢进、阵发性痉挛及肌强直等。虽然适度的痉挛可以减缓肌萎缩的发生，并有利于日常生活活动能力的提高，但重度的痉挛会严重限制肢体的活动范围，引起肢体疼痛及关节的挛缩、畸形，进而影响康复治疗。有文献报道，65％～78％的慢性SCI患者会产生痉挛，40％的患者因痉挛而影响治疗，其中25％以上系严重的痉挛，因此对于严重的肌痉挛应予以治疗。
临床上可用于抗痉挛的药物很多，可分为如下几类：（1）神经递质抑制剂：如巴氯芬；（2）苯二氮类药物：如地西泮、氟西泮等；（3）影响离子流的药物：如丹曲林、苯妥英钠等；（4）作用于单胺的药物：如盐酸替扎尼定、可乐定等。
1993年，Coffe等人发表的一篇多中心随机对照临床试验，分析鞘内注射巴氯芬在治疗脊髓损伤等疾病引起的痉挛上的效果。研究共纳入了93例痉挛患者，其中59例为脊髓损伤患者、31例为多发性硬化症患者以及3例其他脊髓疾病患者。此项研究结果表明鞘内注射巴氯芬可以长期、安全、有效地治疗脊髓损伤或多发性硬化症患者的顽固性痉挛。在2000年，Taricco等人在Cochrane数据库发表了一篇系统综述，评价巴氯芬、丹曲林、盐酸替扎尼定和其他药物在治疗脊髓损伤患者长期痉挛上的安全性和有效性，以及巴氯芬不同给药途径的安全性和有效性。作者在全面检索各相关数据库后得到53篇文献，按照纳入标准最后筛选出9篇文献进入综述，其中两项包含14例脊髓损伤患者的研究表明，鞘内注射巴氯芬与安慰剂相比可明显减轻痉挛，改善Ashworth评分和ADL评分，且无任何副作用；包含有118例脊髓损伤的研究表明，盐酸替龙尼相比安慰剂可以显著提高Ashworth评分，但未能提高ADL评分，而且会发生明显的副作用，如口干、困倦。总体来说，此研究没有充分的证据来帮助临床医师找到合理的抗脊髓损伤患者痉挛的疗法，迫切需要进一步的研究提供治疗上的基本证据。
2005年国内学者涂昌弟等人为探索康复治疗对颈、胸段脊髓损伤患者肌痉挛的作用及临床疗效进行了一项研究，共收集多年来其康复科收治的脊髓损伤患者30例，采用以抗痉挛治疗为主的方法治疗，治疗前、后进行功能评定。结果显示治疗前Ashworth痉挛评分、ASIA、Barthe数分别为3.10±0.22、51.42±12.33、36.16±17.21，治疗后3项指标分别为1.60±0.43、65.19±14.70、61.23±19.01，结果有显著性统计学意义（P＜0.01）。因此作者认为以抗痉挛为主的康复治疗方法可有效地改善截瘫患者的肌痉挛状态，并促进肢体运动功能的恢复。（四）抗菌药物
泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一，其特点为起病急而快、高热、寒战、体温38～39℃、头痛、头胀、白细胞总数及中性粒细胞升高，出现脓尿、血尿，因多数患者尿失禁，故尿频、尿急等症状不明显。一般通过病史、症状、尿常规检查可明确诊断。在明确致病菌后，应选择有效的抗菌药物进行治疗。
Whitby等人在1996年发表的前瞻性随机双盲临床试验中，比较了脊髓损伤并发泌尿系统感染患者应用氟罗沙星和环丙沙星的疗效。患者被随机分为氟罗沙星（68例）和环丙沙星（65例）两个治疗组，两组患者均治疗10天。治疗5～9天时，氟罗沙星治疗组的抗菌成功率为88％，环丙沙星治疗组为86％；在治疗后6周时，氟罗沙星治疗组为69％，环丙沙星治疗组为65％，且两组的药物副作用发生率很低。此研究说明，应用氟罗沙星和环丙沙星均可有效治疗脊髓损伤患者并发的泌尿系统感染。
Morton等人在2002年为了评价抗菌药物预防脊髓功能障碍导致尿路感染的效果，完成了一项荟萃分析研究。研究者应用检索词“urinary tract（尿道）”、“urinary tract infections（尿道感染）”、“bacteriuria（菌尿）”、“paraplegia（截瘫）”、“quadriplegia（四肢瘫痪）”、“spinal cord injuries（脊髓损伤）”和“neurogenic bladder（神经源性膀胱）”等，在Medline、Embase和Cinahl数据库中进行全面文献检索。文献纳入的标准为研究因脊髓功能障碍引起的神经源性膀胱的成人和青少年，研究结果必须包括抗菌药预防尿道感染以及菌尿；排除的标准为非对照试验或仅包括儿童的研究，最终纳入15篇文献。荟萃分析结果不支持常规使用抗菌药物预防大多数由脊髓功能障碍引起的尿道感染，未来的随机试验应关注脊髓损伤患者因复发性尿道感染而受影响的日常功能。
2004年，Dow等人发表的一篇前瞻性随机对照试验，对比了应用环丙沙星治疗脊髓损伤导致急性尿道感染不同疗程（3天vs 14天）的效果。研究结果显示，14天的环丙沙星方案治疗脊髓损伤导致急性尿道感染，相比短期治疗，可以改善微生物学结果和临床预后。（五）抗血栓药物
深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症，它的发生是由于下肢静脉系统内血凝块形成而导致血管闭塞。在脊髓损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40％～100％，但具有腿部肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15％。完全性下肢瘫痪患者发生深静脉血栓的可能性最大。未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡，早期诊断可保证采用适当的治疗方法。有条件时可做彩色多普勒检查，这是一项无创性检查，可有效地了解下肢静脉血管及血栓位置、范围等情况以辅助诊断。最确切诊断血栓部位的方法是采用碘剂静脉造影，但对比剂也会引起炎症，因此一般不作为常规检查。局部血栓形成时碘125标记的纤维蛋白原可以进入血栓内，使患病部位放射性增高。放射性核素125-纤维蛋白原摄取实验特别适用于膝关节以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断检查。抗血栓药物主要应用肝素和华法林等。
2001年，Lohmann等人发表了一篇前瞻性随机对照临床试验，对比了标准肝素和低分子肝素在预防由脊柱骨折引起脊髓损伤患者血栓上的作用。研究纳入了166例脊柱骨折并发脊髓损伤的患者，其中86例患者分在标准肝素治疗组、80例患者分在低分子肝素治疗组，通过静脉造影或肺部CT扫描确诊两组患者是否发生血栓。结果发现标准肝素治疗组有12例患者发生深静脉血栓，而低分子肝素治疗组有6例发生；在标准肝素治疗组检查出2次肺栓塞的发生，而在低分子肝素治疗组检查出了1次。但是，两个治疗组的试验结果在统计学上没有显著性差异。
2003年，美国的脊髓损伤血栓预防研究组发表了一篇前瞻性多中心随机对照临床试验，对比了低分子肝素联合周期性充气加压与依诺肝素在预防脊髓损伤急性期静脉血栓上的效果。在纳入的107例患者中，低分子肝素联合周期性充气加压组的静脉血栓发生率为63.3％，依诺肝素组的静脉血栓发生率为65.5％，P=0.81，提示无统计学差异；低分子肝素联合周期性充气加压组的肺栓塞发生率为18.4％，而依诺肝素组为5.2％，P=0.03，有一定统计学差异；低分子肝素联合周期性充气加压组的大出血发生率为5.3％，而依诺肝素组为2.6％，P=0.14，提示无统计学差异。从此研究的结果上可以看出两组的预防效果没有明显差异，因此低分子肝素联合周期性充气加压与依诺肝素在预防脊髓损伤急性期静脉血栓上的效果是相似的。
Chiou-Tan等人也于2003年发表了一篇前瞻性多中心随机对照临床试验，对比了达肝素与依诺肝素预防脊髓损伤患者深静脉血栓上的有效性。研究最终纳入了95例急性脊髓损伤患者并随机分组，依诺肝素治疗组有50例患者，达肝素治疗组有45例患者。主要的研究结局有深静脉血栓、出血、Short Form-12健康调查、满意度等，结果显示6％的依诺肝素组患者发生深静脉血栓，而达肝素组为4％；4％的达肝素组患者发生出血，而依诺肝素为2％；两组在hort Form-12健康调查和患者满意度方面没有差异。此研究说明达肝素与依诺肝素对脊髓损伤患者深静脉血栓的预防效果是相似的，但是依诺肝素的花费比达肝素稍高。（六）抗骨质疏松药物
骨质疏松是脊髓损伤后的又一个常见并发症，大多数脊髓损伤患者的骨密度会有不同程度的下降。阿仑磷酸钠片是常用的抗骨质疏松药物，可通过多种作用机制改善患者骨质疏松。阿仑磷酸钠片可抑制破骨过程、维持骨结构、改善矿化程度、增加皮质厚度和骨密度，从而提高骨强度，减轻和预防骨质疏松，有效降低椎体、髋骨和其他部位的骨折危险，也是唯一有效降低全身各部位风险的药物。
已经有高质量的研究证明了阿仑磷酸钠片可有效预防脊髓损伤患者的骨质疏松。2005年，Moran等人发表了一篇前瞻性随机对照临床试验，分析阿仑磷酸钠片对脊髓损伤患者骨密度的作用效果。研究共纳入19例慢性脊髓损伤的患者，随机分为对照组和试验组。试验组每日应用1000mg元素钙补充剂，试验组除补充钙剂外每日还应用10mg阿仑磷酸钠，试验6周后应用全身双能X线吸收法测定所有患者的12种骨密度参数。研究结果显示试验组患者的9种骨密度参数增长，而对照组患者仅有1种骨密度参数增长。该研究表明阿仑磷酸钠片可以有效地改善脊髓损伤患者的骨密度，可以用于预防和治疗脊髓损伤患者的骨质疏松。
目前，阿仑磷酸钠片已得到美国国家骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation，NOF）发布的《骨质疏松症预防与治疗临床指南》（2013年版）、美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）制定的《绝经后骨质疏松诊治指南》（2010年版）等权威指南的一致推荐，并得到了《中国原发性骨质疏松症诊疗指南》（2011年版）的推荐。二、脊髓损伤的手术时机
掌握脊髓损伤患者的手术时机，尽早解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性，可获得一定疗效。然而，因缺乏设计可靠并执行规范的临床随机对照研究，学者在外科手术治疗时间窗口的界定、手术术式的选择和手术促进神经功能恢复的疗效上仍存在很大的争议。
早在1997年，Vaccaro等人在《脊柱杂志》发表了一篇前瞻性随机对照试验，发现颈部脊髓损伤的早期或晚期手术在疗效上没有明显差别。该研究为了比较创伤性颈部脊髓损伤早期手术或晚期手术（损伤后72小时之内vs损伤后5天之后）的神经学改善和功能性恢复情况，将颈部脊髓损伤的急诊患者随机分为早期（平均损伤后1.8天手术）手术组和晚期（平均损伤后16.8天手术）手术组，观察两组患者术后的重症监护时间、院内康复时间以及美国脊髓损伤学会的分级或运动评分，但研究结果显示所观察的指标没有统计学差异。
虽然20世纪90年代末学者关于急性脊髓损伤减压手术时间选择的荟萃分析没有得到确切的合理手术时间，但在La Rosa等人2004年的一篇相关荟萃分析中又得到了在脊髓损伤早期行减压手术优于晚期手术或保守治疗的研究结论。该荟萃分析的研究者检索了1966年至2000年Medline数据库中的相关文献，并进行了手工检索以查全文献，在收集了脊髓损伤后减压手术适应证、合理手术时间等文献后，共纳入1687例患者。在对比了脊髓损伤后24小时手术与晚期手术或保守治疗的神经学临床预后情况后，发现早期手术的预后结果好于晚期手术或保守治疗。但值得注意的是，所纳入研究的文献质量不高，而且由于患者间有异质性的问题，只有对比神经不完全损伤的患者，结果才是可信的。
此外，Michael等人在2006年发表的一篇关于脊髓损伤手术治疗时机临床证据的系统综述中，也得到了早期手术治疗脊髓损伤患者有较好临床预后的研究结果。研究者通过Medline数据库检索有关脊髓损伤后手术减压的神经学疗效的动物实验和临床试验证据，共纳入66篇符合标准的文献。其中，所有的动物实验结果说明脊髓损伤后早期手术有助于神经学功能恢复，多项随机对照试验也说明早期行减压手术能改善患者预后神经学症状，只有一项随机对照试验说明早期手术（损伤后72小时之内）较晚期手术没有优势。此系统综述提示对脊髓损伤患者行早期减压手术是安全、有效的，并且24小时内手术的患者会减少术后症状监护以及并发症的发生。三、脊髓损伤手术术式效果的对比
脊髓损伤手术有多种方式，较常见的如前路减压内固定和后路融合手术。2014年，国内学者李涛等为探讨前路减压内固定对胸、腰段骨折并发脊髓损伤患者运动功能的影响，发表了一篇相关文献。将80例胸腰段骨折并发脊髓损伤患者按手术方式的不同分为前路减压内固定组（观察组）及后路融合手术组（对照组），每组各40例患者。观察此两组患者的治疗效果，并于治疗前、后应用功能独立性评分表（functional independence measure，FIM）、美国脊髓损伤协会评分（American Spinal Injury Association Standards，ASIAS）、改良巴氏指数评定表（modified barthel index，MBI）评估康复效果。结果发现观察组总有效率97.50％，对照组为75.00％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后ASIAS运动功能评分、ASIAS感觉评分、FIM评分及MBI评分显著提高，而治疗后观察组ASIAS评分、FIM评分及MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究提示，前路减压内固定手术能有效改善胸、腰段骨折合并脊髓损伤患者运动功能，提高治疗效果。四、康复治疗效果的研究
我国传统医学博大精深，针灸、按摩等治疗方法对于治疗脊髓损伤均有一定效果，因此国内学者开展的脊髓损伤的康复治疗的研究也相对较多。2003年，邵斌等探讨了前路椎管减压固定融合结合早期高压氧和中医针灸综合康复手段治疗胸、腰段骨折伴脊髓损伤的疗效，回顾分析了89例患者采用椎管减压内固定融合结合术后早期高压氧和针灸综合康复治疗的临床效果。根据术后综合康复方法对患者进行分组，27例患者分在术后结合早期高压氧及针灸康复治疗组，19例患者分在术后结合早期高压氧治疗组，21例患者分在术后结合早期针灸治疗；22例患者分在术后未予高压氧和针灸治疗组。全部病例随访6～20个月，平均12.5个月，术后影像学检查显示脊椎曲度恢复，椎管内未出现骨性压迫物，植骨块、钛网无移动，无椎体高度丢失，
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