作者：高秀兰
出版社：中国中医药出版社
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名老中医方剂医案试读：
前言
目前，“培养高素质人才”正在受到各行各业包括医学界的高度重视，所谓高素质包括以下六个方面：知识获取能力；知识分析能力；知识创新能力；知识利用能力；协作意识和知识的交流能力。随着社会的不断改革发展，各医疗单位更加垂青那些具有创新思维和临床中能有效解决医疗实际问题的人才。如何让学生既具有广博的知识，又拥有高级的思维技巧呢？思维教学是一个有效的方式。思维教学可以实现学生在思考中学习，并且也在学习中思考，使学生能更有效地掌握课堂内外的知识。思维教学模式是将思维训练融合在教学环节中，符合思维训练与专业教育的统一性，即专业知识与思维能力互相促进，共同提高。思维可以划分为三个方面：分析性思维、创造性思维和实用性思维。教学最主要的不是让学生知道什么，而是如何使学生将学到的知识在实践中得以运用。教学的重点就是使学生获得在分析性、创造性和实用性三个思维层面的均衡发展。促进学生思维教学的方法很多，我们常用病案分析驱动式教学和模拟临床工作过程的实训。所谓病案分析驱动式教学，就是在临床中找一些典型病例，让学生讨论分析病案，在分析病案的过程中，培养和提高学生的思维能力。在教学实践中我们了解到，给学生灌输一堂课的知识，不如让学生自己动脑筋记住的知识牢固。在学生自己分析病案的过程中，会不断地获得成就感。这种方式可以激发学生们的求知欲望，从而培养学生独立探索、勇于开拓进取的自学能力。病案分析驱动式教学有如下几个优点：①有利于发挥学生的能力，即分析问题及解决问题的能力。②教师的角色发生了变化。学生的注意力不再集中在教师身上，教师不是一味地灌输知识，而是注重发展学生的智力和培养他们的创新能力。③给学生更多的实际分析和操作能力，在“干”中学，提高学生学习的兴趣和学习的主动性。④鼓励学生进行团队合作。总之，给学生选取大量的典型病例，使学生获得大量的、丰富的、生动的感性知识，以达到训练与培养学生创造性思维能力和实用性思维能力的目的。病案分析驱动式教学中，学习的责任由教师向学生转移，但并不意味着教师无所作为，学生在自主构建知识的过程中，需要帮助和引领，为学生的学习搭起支架是教师的责任和义务，也是思维教学中学生自己教自己的必要途径。学生要最终学会思维，必须是自己教自己，教师所能做的，只不过是提供典型病例与可能的方法。本医案的使用方法有两种：一是把医案导入课堂理论教学，让学生创新性地辨证立法选方用药，老师归纳总结学生的思路，通过医案导入，使学生有直接的感性认识，提高学习兴趣和积极性。二是课后让学生讨论分析更多病案，在分析病案的过程中，培养和提高学生的思维能力。
关于医案中剂量，遵从原医案，剂量未做改动。故医案中有现代剂量和古代剂量的不同。
本书收方的原则是按照方剂学各类方剂中的基本方、代表方、常用方选方，每方收录的医案以名老中医的医案为主，且尽量选用医案中方剂按原方组成而加减较少的，包含了名老中医运用每首方剂的丰富临床经验。编者2015年7月解表剂麻黄汤
麻黄汤证
余友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒，因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄6g，桂枝6g，杏仁9g，甘草3g。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜3片，红枣2枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？
按：《内经》“一日太阳，二日阳明，三日少阳”之说，殊不足以为训。若本案所示，其人作麻黄汤证，不服药者一月之久，而麻黄汤证依然存在。及投以麻黄汤，一剂而愈，其效又依然如响。是盖其人正气本旺，故能与邪久持也。（曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979）
太阳伤寒表实证
王某，42岁。患者于昨夜发热，体温38.9℃，今晨来诊仍发热，头痛，颈项强直，肢体酸楚而痛，流清涕，心烦欲呕，食减而不渴，脉浮紧，舌苔薄白，此系风寒伤及太阳肌表所致……拟麻黄汤加味主之。麻黄6g，桂枝10g，杏仁10g，法半夏6g，防风6g，甘草6g，生姜3片。嘱温服而卧，取汗自愈，孰料病者家属畏忌麻黄一药之温，恐燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗，未得汗，见其躁烦，热势反增，体温升至39.7℃，继服第二碗，则头痛如裂，身痛如被杖，恶寒较昨日更甚，疑为药不对证，急视之，脉来浮紧急，苔白腻，呼痛呻吟，虽言失治，幸喜表寒证型未变，仍用原方，服药两次后，温服而卧，稍顷汗出热退，表邪解除，脉静身凉而愈。（吴佩衡.吴佩衡医案.昆明：云南人民出版社，1979）
麻黄汤使用注意
麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表，卫阳被遏，营阴郁滞。因此，临床症状表现为无汗而喘和恶寒头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴，使寒邪从汗外出。
麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生他变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热表证，滥用辛凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之“发热”，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。
使用麻黄汤时，应注意以下两点：一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草，否则将起不到发汗解表的作用，这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散，若麻黄量小，则失去发汗解表之意义；二是应先煎麻黄，去上沫，以免使人服后发生心烦。（陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996）
遗尿
朱某，男，9岁。1998年11月6日初诊。出生至今，睡中遗尿从无间断，甚则一夜两行，近年有加重趋势，屡经服药、针灸、外敷等综合治疗无效。患儿面色红润，舌淡红，苔薄白，脉有力。证无肾气虚象，常法又不效，思及“麻黄素”能治遗尿，麻黄“对中枢神经系统有明显兴奋作用”，试予麻黄汤合益肾固摄之品调之：清炙麻黄、桂枝各5g，甘草3g，菟丝子、山萸肉各10g，山药15g，杏仁、五味子、覆盆子各6g。10剂显效，症减大半。其间麻黄曾减至3g，症复加。显效后连续服用10剂，然后嘱服六味地黄丸巩固。随访：停药后遗尿每月不过1次。
按：麻黄、桂枝同归肺与膀胱二经，皆善通利小便。麻黄汤开泄肺气，通调水道，有助于恢复“肺主治节”之功能，配以益肾固摄而肺肾同治，可起到“双向调节”作用。小儿虽脏气未充，多肾气之虚，但亦常见无虚之证。对此遗尿实证，或虚实夹杂之证，余常用麻黄汤屡验。[陈正平.儿科杂症治验4则.四川中医，2000，18（8）：45-46]桂枝汤
阵发性发热汗出
患者，女，53岁。阵发性发热汗出1年余，每天发作2～3次。前医按阴虚发热治疗，服药20余剂罔效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，予桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣12枚。2剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。
按语：夫营卫者，人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营阴济于卫阳，热则不发；卫阳外护营阴，汗则不出。今营卫不和，两相悖离，阴阳互不维系，故患者时发热而自汗出。《伤寒论》第54条说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”
桂枝汤发汗而又止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪，外能解肌散风，调和营卫；内能调和脾胃阴阳。本方临床运用十分广泛，凡由气血失调，营卫不和所引起的发热、汗出等症，均可用之。使用桂枝汤时还应注意下述几点：①桂枝与芍药的用量应一致，否则，将起不到调和营卫的作用。本方凡增减桂枝或白芍用量，都会改变其治疗范围。②服桂枝汤取汗者，必须啜热粥以助药力，既益汗源，又防伤正。③发汗不可令如水流漓，以微微有汗为佳。④对无汗、脉浮紧的伤寒表实证，及舌红、口渴、咽痛等温热病，禁用本方。（陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996）
咳嗽
郭某，男，45岁。2009年3月14日就诊。主诉咳嗽3周。患者既往体弱易感，3周前因感冒后咳嗽，先后自服中药感冒药、西药抗生素，咳嗽未减，反复不愈。刻下症见：咳嗽有痰，夜间咳重，咽喉不利，体乏汗出，面色白，形体肥胖，舌嫩红而暗，苔薄白，脉浮缓但关尺弱。中医诊断：咳嗽。辨证为风邪袭表，营卫不和，痰阻肺系。治法：调和营卫，疏风畅肺，佐以化痰止咳。方以桂枝汤加减。处方：桂枝10g，杭白芍10g，炙甘草5g，生姜3g，大枣3g，前胡9g，桔梗6g，防风6g，旋覆花9g（包煎），桑白皮9g，蝉蜕5g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。2009年3月21日二诊：服药后，咳止痰减，汗出明显减少，舌苔同上，脉左微弦、右濡弱，上方去桑白皮，加京赤芍9g，云茯苓9g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。2009年3月28三诊：服药后，诸症消失，舌体偏大，边有齿印，苔薄微腻，脉右寸关浮弱。治宜调整体质以善后，从健脾益气助肺，调和营卫固表，兼疏肺畅络立法。处方：炙黄芪45g，防风28g，炒白术35g，桂枝28g，杭白芍28g，炙甘草25g，桔梗25g，连翘25g，蝉蜕18g，制僵蚕20g，大枣20g。上11味，依法制，研极细末，分装0号胶囊，日2次，每次4粒，分上、下午，温水送下。
按：桂枝汤主治太阳中风，发热，汗出，恶风，脉浮缓。汗出者，就是患病的机体打算要出汗把病邪解除到体外。一般出汗后不应该发热了，而仍发热者，是精气不足以祛邪。虽然汗出，而邪不去，怎么治疗？必须要促进胃气，增强精气，那么再有汗了，病就能解了。《素问·评热病论》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”谷在胃经过消化变成精气。桂枝主要治气冲，生姜治呕逆，两个药合用能使人出汗，但不至于大出汗，另外这两个药均有健胃作用，大枣、甘草纯甘之品，有补脾健胃作用，桂枝、生姜配合大枣、甘草，就有补益胃气作用，芍药养液，这样五个药一起，既能发汗，解热，同时又能安中健胃，增加养液作用。汗出，恶风，脉浮缓是桂枝汤的使用要点。也可用于咳嗽、妊娠恶阻等症见汗出，恶风，脉浮缓者。本例患者求治时以咳嗽为主诉，但见体弱易感，体乏汗出，舌嫩红，脉浮缓，病延于外感之后，是体弱感邪，营卫不足而失调，肺失宣降而痰阻使然，故用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫，解肌散风；舌嫩红是肺经蕴热之象，配伍桑白皮辛凉清肺散风，实为阳旦汤中黄芩之药法；以防风散未尽之风；前胡、桔梗、旋覆花宣降肺气，止咳化痰；净蝉衣、制僵蚕散风化痰，解痉止咳。因方与证合，故二诊后咳嗽即痊愈。[高秀兰，谢鸣.谢鸣教授临证经验之探微.时珍国医国药，2010，21（8）：2121-2122）]
寒湿痹证
李某，男，83岁。1963年9月5日初诊。患者常洗海水浴，近来肩背疼痛，出汗后见轻，夜不能眠，脉浮弦濡，舌正苔白。属痹证，由寒湿入筋，治宜温散。处方：粉葛根二钱，白芍一钱半，桂枝一钱，炙甘草一钱，羌活一钱，秦艽一钱，生白术一钱，桑枝五钱，生姜三片，大枣二枚。3剂。9月21日复诊：药后随时出汗，肩背痛消失，饮食、睡眠尚可，大便干燥。脉弦缓，舌正苔退。治宜和卫利湿。处方：生黄芪三钱，白术一钱半，防风一钱，薏苡仁五钱，连皮茯苓三钱，浮小麦三钱，麻仁三钱（打），法半夏二钱，大枣二枚，生姜三片。3剂。9月24日三诊：服药后汗止，口稍干，食纳、睡眠及二便尚可，脉缓，舌正无苔。停药观察。
按：患者由寒湿侵入筋脉，肩背疼痛，服桂枝加葛根汤3剂后肩背痛消失。复诊出汗多，用玉屏风散加薏苡仁、茯苓等和卫利湿而愈。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976）九味羌活汤
感冒
张某，女，28岁，已婚，农民。1995年1月15日初诊。病史：恶寒发热，头身疼痛，项背痛，口干不渴，饮食减少，头晕无力，全身困重已有3天。检查：脉浮而紧，舌质红，苔薄白，体温39.5℃。辨证：天气严寒，过劳汗出，风寒湿乘虚而入，邪犯太阳与阳明之经。治法：祛风散寒，调和营卫。给予九味羌活汤合柴葛解肌汤加减。处方：羌活10g，防风10g，生地黄12g，白芷10g，细辛3g，黄芩10g，葛根15g，川芎12g，柴胡12g，生姜、大枣引。1月17日二诊：服上药两剂，头身痛大减，体温下降至37.5℃，但头晕肢困乏力，脉浮微数，舌苔薄白，此为表邪未尽，阴血已伤之证，依上方加减。当归12g，川芎10g，柴胡10g，黄芩10g，葛根10g，防风10g，白芍10g，生地黄10g。1剂煎服，两日后而愈。
按：本例患者为过劳汗出当风，外邪乘虚由太阳而越传阳明之经，实为二阳并病之证，故以九味羌活汤合柴葛解肌汤加减，两剂邪解大半，因表邪伤阴，而头晕身困、体温虽降而未正常，故以上方去辛燥之药，加当归、白芍以补阴血，再剂而余证悉除。（王寿亭.临证实效录.长沙：湖南科学技术出版社，1982）
应用经验
九味羌活汤是治疗四时感冒风寒湿邪的常用方剂，方中按六经用药，羌活、防风、苍术、白芷、细辛等辛温香燥之药与黄芩、生地黄寒凉养阴之品共用，使辛温而不燥。全方能散风寒、宣湿痹、行气血、解表退热，从而缓解恶寒发热、头痛、身痛。风热感冒去苍术、细辛，加金银花、连翘、板蓝根，辛温与清热之品并用，有辛凉解表之效；暑湿感冒去细辛、黄芩、生地黄，加金银花、连翘、藿香、滑石，辛温与清热芳香之品并用，有清暑解表之效。以一方通治四时感冒。（左明晏.九味羌活软胶囊治疗上呼吸道感染的临床观察.湖北中医学院，2008）
风寒湿痹
邓某，男，47岁，已婚，农民。述头颈右肩酸胀而痛，右手不能上举后翻已3月余，四肢麻木已半月。曾治之，其效不显。今诊，除上述症状外，尚有心烦口苦，大便干结，苔薄微黄，脉细缓。此为风寒湿邪留滞头及肩部兼阴血虚弱及肝热之候，宜祛风胜湿散寒为主，养血清肝为辅。药用羌活、防风、川芎、苍术、黄芩、柴胡、当归、何首乌各15g，白芍、生地黄各18g，白芷12g，细辛3g，甘草3g。2剂而酸痛减，余症皆除，遂守上方去柴胡、黄芩，生地黄减至9g，连进8剂，酸痛均止，继用归芍六君子汤调理而愈。（马有度.方药妙用.北京：人民卫生出版社，2003）小青龙汤
咳喘
徐某，女，65岁。东莞人。2009年2月就诊。素患痰喘之病，近来晚间及晨起咳喘加重，经西医治疗效果不明显，遂求诊于我。询之胸闷，早晚必咳唾大量带泡白痰，口淡无味，舌面水润，舌淡胖，小便频数，乏力怕冷。知此乃里虚寒夹水饮的“心下有水气”的小青龙汤证。处方：桂枝15g，麻黄12g，白芍10g，干姜15g，五味子15g，法半夏24g，炙甘草15g，细辛15g，附片24g。5剂。咳喘已已，精神佳。继续按方调治月余。两年多矣，虽偶尔喘微作，服一两剂辍止。（杨森荣.经方辨治咳喘验案六则.国际经方学术会议第二届全国经方论坛暨经方应用高级研修班，2011）
咳嗽吐痰
李某，男，63岁。1969年1月4日初诊。咳嗽吐黄白痰已4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。胡老予小青龙加石膏汤：麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗？胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，后犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，咳无宁日。证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应。”结果：上药服3剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减，舌苔白微腻。增细辛、干姜为三钱，减石膏为一两，继服6剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，继服12剂症已。（冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕.北京：中国中医药出版社，2001）
外寒内饮（腺病毒肺炎）
冯某，女，6岁。1961年3月14日就诊。腺病毒肺炎住院3周，发热，咳嗽气喘，发憋，面青白，下利，肺部啰音较多，舌淡苔灰黑，脉滑数。属内饮兼感。治宜宣肺。处方：麻黄五分，干姜三分，细辛三分，五味子十枚（打），法半夏一钱，桂枝五分，生石膏二钱，炙甘草五分，杏仁十枚，白芍五分，大枣二枚，以水300mL，分3次温服。3月16日复诊：身微热，面红润，咽间有痰，胃口好些，大便次数已减少，舌淡苔灰黑已减，脉滑微数。治宜调和脾胃，理肺化痰。处方：法半夏一钱，橘红八分，炙甘草五分，紫菀八分，五味子十枚（打），细辛三分，苏子一钱（炒），前胡五分，生姜二片，大枣二枚。3月17日三诊：热退，喘憋减，精神转佳，食纳好，脉缓，舌淡苔减。继服前方而愈。
按：腺病毒肺炎，亦有属伤寒范畴的。此例患儿，据脉证属内饮兼感，先宜小青龙加石膏汤发散风寒，温化寒饮。药后肺气得宣，病情好转。继宜调和肺胃，兼化痰湿。采取了先宣后降的治疗原则。三诊热退，喘憋均减，精神转佳，食纳较好，病愈而康复。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976）桑菊饮
感冒
刘某，女，28岁。1965年8月30日初诊。昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病。予桑菊饮加石膏。处方：芦根五钱，桑叶三钱，菊花三钱，连翘三钱，薄荷二钱，杏仁二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。上药服2剂，症已。
按：胡老常用经方，但遇感冒、咳嗽初起，阳明里热轻者（温病学派辨证多为风温表证时），常用桑菊饮加减，疗效亦颇佳。（冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕.北京：中国中医药出版社，2001）
风热闭肺（腺病毒肺炎）
蒙某，女，8个月。1961年4月10日就诊。腺病毒肺炎，高烧7天，现体温39.8℃，咳喘，周身发有皮疹，惊惕，口腔溃烂，唇干裂，腹微胀满，大便稀，日行5次。脉浮数有力，舌红少津无苔。属风热闭肺。治宜宣肺祛风，辛凉透表法。处方：桑叶一钱，菊花一钱，杏仁一钱，薄荷七分（后下），桔梗七分，芦根三钱，甘草八分，连翘一钱，僵蚕一钱半，蝉蜕七个（全），葛根一钱，黄芩七分，葱白二寸（后下）。1剂。1剂2煎，共取120mL，分多次温服。
4月11日复诊：中西药结合治疗，热势稍减，体温39℃，昨夜有抽搐预兆，用镇静剂。脉同前，舌红苔微黄少津，面红，腹微满，四肢不凉。原方去葛根，加淡豆豉三钱，再服1剂，煎服法同前。4月12日三诊：身热已退，咳嗽痰减，皮疹渐退，思睡，不爱睁眼，大便稀好转，次数亦减少，腹已不胀满，脉浮数，舌红苔薄白，舌唇仍溃烂。原方去葱豉，加炙枇杷叶一钱，前胡七分，煎服法同前，连服2剂而渐愈。
按：此例根据临床表现综合分析，属风热闭肺，治宜辛凉透表，宣肺祛风。用桑菊饮加僵蚕、蝉蜕、葛根、黄芩等清热祛风，药后热势减轻。仍以原方加减治疗而愈。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976）银翘散
温病初起
王某，男，3岁。1960年3月3日初诊。患儿昨晚早起发热，体温38.5℃，伴咳嗽、喷嚏、流涕，大便干，小便黄。诊查：全身皮肤遍起红疹，舌边尖红，苔薄白而干，脉搏象浮数。辨证：温邪犯肺，肺气不宣，郁热波及营血，外发成疹。治法：辛凉解表，宣肺透疹。以银翘散加减。处方：金银花10g，连翘10g，薄荷5g，豆豉6g，牛蒡子10g，桔梗5g，竹叶6g，芦根15g，浮萍6g。随访：服上药两剂后，热退疹消而愈。（董建华.中国现代名中医医案精华·董建华医案.北京：北京出版社，1990）
外感风温表证初起
患者，男，27岁。于大连医科大学附属二院呼吸科门诊确诊为上呼吸道感染，通过中医辨证，患者证属外感风温表证初起。患者于2010年10月20日初诊，发热3天，伴有咳嗽、咯白痰、口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。查体：左肺听诊可闻及湿啰音，心脏听诊未9见异常。血常规示：白细胞7.45×10/L，中性粒细胞0.631。肺CT检查示：双肺下叶炎性改变。中医辨证：外感风温表证，邪留肺卫。治以辛凉解表。方用银翘散。处方：连翘30g，金银花30g，苦桔梗18g，薄荷18g，竹叶12g，生甘草15g，荆芥穗12g，淡豆豉15g，牛蒡子18g，芦根6g。取上药共入罐，浸泡20分钟，然后加水100～200mL。患者每日热服银翘散3次，1周以后患者无发热，偶有轻咳、无痰。查体：双肺听诊未闻及干、湿性啰音。复查血常规：白细胞96.8×10/L，中性粒细胞0.631。
按：银翘散首载于吴鞠通《温病条辨》，该方用于治疗外感风温表证。现代医学与药理研究发现银翘散在治疗病毒感染性疾患如流感、急性扁桃体炎、急性上呼吸道感染等方面显效。现代药理研究表明，银翘散可以有效改善免疫抑制大鼠的免疫功能，当银翘散煎煮3分钟时能达到最佳疗效。其机理大概是银翘散通过短煎频频热服具有良好的发汗作用。[孙广杰，陈福刚.银翘散短煎频服治疗外感风温初起20例.实用中医内科杂志，2012，26（6）：39-40]
麻毒内闭（疹后肺炎）
杨某，女，1岁。1961年6月27日就诊。麻疹10天，高热不退，无汗，面红，气粗咳不爽，腹满足冷，大便稀、日3次，小便短黄，舌红中心苔黄，脉数沉有力。病由疹出未透感风，导致麻毒内闭。治宜宣透。处方：金银花连叶二钱，连翘一钱半，桔梗一钱，荆芥一钱，炒牛蒡子一钱半，豆豉三钱，鲜芦根四钱，竹叶一钱半，僵蚕一钱半，粉葛根一钱，升麻八分，葱白二寸（后下）。注意避风。复诊：每天下午高热，四肢冷，腹满。用酒精擦澡后麻疹显出，今天有战栗（先寒战后发热），似作战汗而未出，喉间有痰，气憋，胸腹部及下肢皆有麻疹，脉沉数，舌红无苔。据此，麻毒内陷，虽已渐出，但气液两伤，治宜益气养阴，清热解毒。处方：玉竹三钱，麦冬一钱，粉葛根一钱，升麻五分，连皮茯苓二钱，扁豆皮二钱，忍冬藤二钱，荷叶二钱。
按：麻疹合并肺炎较常见。若不及时治疗或处理失当，往往导致不良后果。本例由于麻疹适出感受风邪，致麻毒内陷，故用银翘散加葛根、升麻，解肌透疹，清热解毒；僵蚕、葱白，宣肺祛风。药后疹形即显，邪毒透发外出。但气液两伤，故投以玉竹、麦冬等益气养阴之品，正气渐复而愈。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976）
关于用法及剂型
原方散剂杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出即取服，勿过煮。此时辛香气味尚未完全逸出，解表能力最强。原方为煮散剂，若方药对症服之得法则吸收快起效快。原方散剂表面积较大因而具有易分散奏效快的特点。将原方散剂改为丸剂、片剂、胶囊剂，不仅使药物释放速度受限，药势由急变缓，而且由于制备过程中长时间加热，使有效成分损失，对于风热感冒很难达到原方的治疗效果。银翘解毒片、丸、（软）胶囊、银翘颗粒、银翘合剂与原方相比每次用量明显降低，如果以每日3次服用计算相差的倍数更大。剂型的分析比较表明该方应以散剂、合剂、袋泡剂为佳，在提高药物释放、促进人体吸收的同时能提高患者的顺应性。（编按）麻杏甘石汤
风寒闭肺
霍某，男，4岁。1964年1月13日就诊。昨晚开始发热至40℃，微汗，四肢末梢发凉，呛咳无痰，鼻微扇而喘，腹痛且胀，饮食及服药均呕吐，二便尚可，咽红，扁桃体肿大，胸腹满，按之软。听诊：9右中下肺有湿啰音。白细胞总数13.4×10/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.23。胸透示：右侧肺炎。脉浮数，舌正苔薄白微黄不干。由风寒入肺，肺气郁闭，兼食滞。治宜宣肺透邪。处方：麻黄八分，杏仁一钱半，生石膏三钱，甘草五分，桔梗八分，僵蚕一钱，前胡一钱，牛蒡子一钱，射干一钱，芦根三钱，竹叶一钱，葱白二寸（后下）。1剂。1月14日复诊：药后大便两次，有黏痰样白沫，腹胀痛已减，体温已降至37.2℃，呕吐止，思食，但仍喘，干咳少痰，小便黄，脉仍浮数，舌正红苔薄白，右肺湿啰音稍减。原方去竹叶、石膏，加炒苏子一钱，1剂。于当天下午5点半三诊：据述上午肢凉，下午起发烧至39.9℃，上药已服一煎，仍呛咳而喘，无痰，胸闷气憋，哭时头部有汗，微烦，不思饮食，小便黄。脉数，舌正红无苔。由复感引起，肺气复闭。治宜辛凉。仍用辛开。处方：麻黄一钱（先煎去沫），生石膏四钱，炙甘草七分，法半夏二钱，前胡一钱，桔梗八分，生姜三片，大枣二枚，1剂。1月15日四诊：服药后热退，咳减，仍有微喘，食纳转佳，大便较稀，小便畅而不黄。脉滑，舌同前。改用温通降逆法。处方：茯苓二钱，法半夏一钱半，橘红八分，炙甘草五分，厚朴一钱，前胡一钱，杏仁一钱，苏子一钱半（炒），五味子十五粒（打），干姜二分，生石膏三钱，1剂。1月16日五诊：药后遍身潮汗出，咳减喘平，食纳转佳，大便日一次，尚呈稀沫，量多，小便正常，精神好转，体温36.8℃，右肺湿啰音减少。仍以调和肺胃，温化痰湿为治。处方：茯苓二钱，法半夏一钱半，橘红八分，炙甘草五分，厚朴一钱，前胡一钱，杏仁一钱，苏子一钱半（炒），桑白皮一钱，木香三分，生姜二片，2剂。药后渐愈。
按：寒邪客于肺经，寒郁化热，故胸高气促，鼻翼扇张，初用麻杏石甘汤加射干、僵蚕、桔梗、牛蒡子等轻清宣透，药后热退。因复感，又发高热，体温39.9℃，喘甚无汗，改用越婢加半夏汤加味。服后潮汗出，体温即退，咳喘大减。再以二陈汤加味，温清并行，以善其后。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976）
支气管肺炎
田某，女，6岁。2005年9月2日初诊。其母代述：5天前因着凉感冒，出现咳嗽、发热、呕吐，自服感冒药、消炎药、退热药，但热退则复起，咳不减，2天后到附近医院诊治，经拍片、化验诊为支气管肺炎，经静点菌必治、琥宁效果不显来诊。现症：咳嗽，咳重则喘，时有黄痰，身热汗出，口唇干燥，尿黄，不思饮食，3日未大便，舌苔黄，脉数。诊为麻杏甘石汤证。处方麻杏甘石汤加味：麻黄5g，石膏20g，杏仁5g，桑白皮5g，黄芩5g，胆星5g。5剂，水煎2遍，取汁150mL，分3次服。二诊：其母主诉，上方服1剂热即减轻，大便已通，2剂热退，喘平咳减。现只有轻咳，食欲欠佳，上方去黄芩、胆南星，石膏减成10g，加茯苓10g，白术10g，继服3剂而愈。
按：本例患儿是典型的麻杏甘石汤证，因肺热痰火较甚，故加桑白皮、黄芩、胆星清热化痰泻肺，3剂收效后，因胃气未复，故去黄芩、胆南星等苦寒碍胃之品，加茯苓、白术健脾益气而收功。[张友堂，宋秋杰，王红.运用方剂辨证方法诊治疾病的体会.中医药学报，2007，35（6）：27-29]
小便频数、遗尿
王某，男，9岁，学生。2004年7月11日初诊。家长代诉：患儿1年半前因患感冒致发热、恶风、咳嗽、咯黄痰，经服抗炎及止咳化痰中西药后，发热、恶风症状消退，但仍有轻度咳嗽、咯黄痰，并出现小便频数，每昼夜小便达20余次，色略黄，偶有夜间遗尿，因严重影响患儿的正常学习而休学。曾在本地多家医院治疗无效（治疗及用药不详）。目前患儿每日小便20余次，偶有夜间遗尿，无尿道刺激症和腰痛，小溲微黄，尿常规和肾功能检查未发现异常，咳吐黄色稠痰，口渴喜凉饮，时汗出，饮食尚可，有疲乏感，大便略干燥，舌质红，苔薄黄略燥，右脉浮数明显。此乃邪热壅肺，宣发肃降失常，上实不能制下之证。治以清热宣肺，化痰止咳。方用麻黄杏仁甘草石膏汤加味。处方：麻黄6g，生石膏15g，杏仁10g，炙甘草3g，桔梗9g，浙贝母10g，桑叶10g，款冬花10g。水煎服，日1剂。服上方3剂后，患儿小便次数显著减少（日10余次），咳嗽、咯痰、口渴明显减轻。上方石膏减为10g，继续服药12剂，小便频数及咳嗽、咯痰诸症消失。
按：上例为邪热壅肺，肺失宣降，津液运行失常所致的小便排泄异常案。患者小便频数、遗尿，兼见咳嗽、咯黄痰、口干渴等症，显系实热蕴结于肺，肺之宣发肃降失常，邪热逼迫水液下趋，膀胱失其约束所致，病机为“上实不能制下”，与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》之因肺气虚寒，气虚不能摄津，“上虚不能制下”的小便数、遗尿，伴不咳、不渴、头眩等症迥然不同。二者病位虽均在肺，皆以小便频数、遗尿为其主症，但审其病机，则一为虚寒，一为实热；论其治法，属虚寒者用甘草干姜汤温复肺气，属实热者用麻杏甘石汤加味清宣肺气。二者病机和治疗方法虽有天壤之别，但通过温复肺气和清宣肺热两种截然不同的治疗方法，均能达到肺气和畅，宣降协调，津液输布正常，膀胱气化之职恢复的目的，从而使小便频数、遗尿等病症解除，有异曲同工之效。[高季鸿.麻杏甘石汤临床治验3则.江苏中医药，2007，39（8）：49-50]
顽固性便秘
胡某，男，49岁，公司职员。2006年8月4日初诊。患者有便秘病史14年，每日靠口服复方芦荟胶囊、麻仁润肠丸、番泻叶，外用开塞露等才能大便。经肠镜检查，未发现有器质性病变。曾多次服用清热通下之中草药，虽能得快利于一时，但药后便秘如常。患者有慢性支气管炎病史10余年（经常服用止咳化痰中西药物），每日咳嗽，咯吐黄痰量多，口渴，恶热，舌质红，苔浊腻黄，脉弦数尺略弱。证属痰热壅肺，肺气闭塞，津液不行。治以清化痰热，宣降肺气。处方：麻黄10g，生石膏25g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，浙贝母10g，桑叶10g，黄芩10g，鱼腥草15g。常法煎服。服上方7剂后，患者咳嗽、咯黄痰症状明显减轻，大便较前通畅，但仍需每日服用复方芦荟胶囊3粒（未服中药前每日需服复方芦荟胶囊6～9粒，番泻叶10g或外用开塞露1支）方能通便。已显效机，上方去鱼腥草，加冬瓜仁15g，太子参10g，继服14剂后，患者不需服用通便药物，每日能够保持大便1～2次，随访半年无复发。
按：上例为邪热壅肺，肺失宣降，津液运行失常所致的大便排泄异常案。患者患顽固性便秘10余年，且有慢性支气管炎病史10余年，痰热壅肺症状明显，故治疗上要另辟蹊径，从其咳嗽、痰黄质稠、口渴喜凉入手，用麻杏甘石汤加味治疗，清热宣肺，化痰止咳通便，俾其肺气宣降复常，津液下行，肠道润通，咳嗽咯痰宿病减轻，则多年便秘痼疾痊愈。[高季鸿.麻杏甘石汤临床治验3则.江苏中医药，2007，39（8）：49-50]败毒散
老年急性支气管炎合并肺部感染发热
某，男，94岁。2012年7月2日初诊。主诉：发热、咳嗽、咯痰伴胸闷憋气2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现咳嗽，咯大量黄黏痰，胸闷憋气，发热，体温37.9℃，无胸痛、心慌，就诊于我院急诊科。血生化检查：血糖7.65mmol/L，总蛋白60.7g/L，白蛋白934.7g/L。全血肌钙蛋白10.017μg/L。血常规：白细胞13.84×10/L，9淋巴细胞0.076，中性粒细胞0.868，中性粒细胞数量12.01×10/L，C反应蛋白47mg/L。给予西医抗感染对症治疗后，上述症状未见好转。现就诊于我处。刻下症：发热，咳嗽，咯大量白黏痰，胸闷憋气，咽痛，无头晕，无头痛，纳差，睡眠日夜颠倒，小便频，夜尿3～4次，大便3日未行。既往史：冠心病病史20余年，现口服脑血康、丹参滴丸等药物治疗。2005年于北京回民医院诊断脑梗死，给予对症治疗，现有言语謇涩等后遗症。高血压病史1年，血压最高150/90mmHg，未治疗。查体：体温37.8℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压150/80mmHg，发育正常，营养差，形体偏瘦，精神可，面容正常，言语謇涩，伸舌右偏。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿啰音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在。双下肢轻度水肿，不能自行行走。舌暗，苔黄腻，脉浮滑。中医诊断：咳嗽，风寒束表，湿阻血瘀。西医诊断：①急性支气管炎合并肺部感染；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤；③陈旧性脑梗死；④高血压病1级（极高危组）。治法：祛风散寒，化湿活血。以人参败毒散加减治疗。处方：党参15g，防风10g，生甘草10g，川芎18g，独活15g，羌活15g，荆芥穗10g，柴胡10g，前胡10g，茯苓30g，生姜30g，薄荷9g，枳壳10g，桔梗10g。3剂，日1剂，水煎服，早晚分2次服用。服用3剂后，患者发热退，体温36.8℃，无咽痛，咳嗽、咳痰次数较前明显减少。效不更方，原方继续服用5剂，患者发热已退（体温36.6℃），夜间失眠，偶有胸闷，纳食可，二便调，未见其他不适。查体：面色红润，血压110/70mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，舌暗红，苔黄白干腻，脉弦，以桃红温胆汤加减治疗，取《备急千金要方》《外台秘要》“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也（宜服温胆汤）”之意，患者服用14剂后，诸症消失。
按：人参败毒散出自宋代的《太平惠民和剂局方》。本方具有发汗解表、祛风除湿的作用，是扶正解表的代表方剂。本案患者为94岁高龄男性，年老虚弱，又有冠心病、陈旧性脑梗死等多种慢性疾病，久病伤及气血，导致气血不足（正虚），加之外感风寒，肺失宣降则见咳嗽、咯痰，风寒与人体卫气交争于机表，正邪交争则见发热。患者长期嗜好吸烟，吸烟达60余年，体内生湿、生瘀。湿浊阻滞气机，瘀阻胸中，故症见胸闷、憋气。舌暗，苔黄腻，脉浮滑亦为风寒束表、湿阻血瘀之症。中医辨病为发热，辨证为风寒束表，湿阻血瘀。故方用人参败毒散加减。方证相应，故取佳效。[何庆勇，马士芳.古方治疗老年发热举隅.世界中医药，2013，8（4）：426-428]
心悸（病毒性心肌炎）
迟某，男，19岁。2001年4月6日初诊。5个月前因受寒出现恶寒发热，鼻塞流涕，自服感冒药未能缓解，继而出现高热、心悸、气短、乏力，在某医院诊为病毒性心肌炎，予ATP、COA、黄芪、刺五加注射液等静脉滴注治疗，有所缓解，但经常心悸气短，每逢感冒、劳累或紧张时加重，现兼有头晕，失眠多梦，神疲乏力，自汗，微恶风寒，舌质淡，苔薄白，脉浮弦而细。诊断：心悸。证属风寒外袭，毒邪犯心。治宜解毒发表，益气养心。方用败毒散加减，药用生晒参20g，甘草15g，茯苓30g，川芎15g，独活15g，羌活15g，柴胡15g，枳壳15g，桔梗10g，黄芪100g，酸枣仁20g。3剂，水煎口服。嘱其注意保暖，勿过劳。5天后复诊：言服药第二天即明显见效，头不晕，气不急，心悸消失，睡眠较好。3剂服完，诸证若失，唯不能劳累。效不更方，续开6剂，以资巩固。
按：心悸一病，病机多为心失所养，邪扰心神，而其具体原因众多。经多年临床观察，由于寒温不适，毒邪侵袭，心脏受损者越来越多，现代医学谓之病毒性心肌炎。本方以败毒散减前胡以祛风散寒解毒，用人参、黄芪、酸枣仁益气养心安神，药证相符，所治甚夥，均收如鼓应桴之效。[张晓明，王桂香.败毒散治疗疑难杂症四则，实用中医内科杂志，2008，22（6）：94-95]
感冒
吴某，男，20岁。1982年4月28日就诊。症见：咽喉痒痛，继则发热恶寒，头痛，鼻塞流涕，肢体酸痛，渴不欲饮，舌苔薄白，脉浮而紧。证系风寒之邪外束肌表，卫阳被郁。予荆防败毒散2剂，服后避风取汗或吃热稀饭、米汤以助发汗而愈。
按：感冒临床常见，败毒散不仅仅用于表虚证，无论是表实证风寒、风热和暑湿兼夹之证，只要有“一分恶寒、头痛、肢体酸痛”均可用此方加减治疗。如风寒表实证偏重，可去人参，加荆芥、防风，增强辛散风寒之力，如《摄生众妙方》中荆防败毒散；风热表实证偏重或者其里热证候显著时，即去人参，加金银花、连翘解表清热，如《医方集解》银翘败毒散；暑热偏胜，即以银翘败毒散去独活、川芎，加淡竹叶、鲜荷叶、鲜芦根清暑泄热；湿邪偏胜，即去人参，加藿香、佩兰芳化宣表。[周和水.败毒散临床应用体会.江西中医药，1999，30（3）：27-28]
急性菌痢
黄某，男，35岁。1996年8月16日就诊。近几天因天气炎热，恣啖生冷瓜果，晚又喜卧室外，遂骤然起病。先头痛身重，恶寒发热，体温最高达38.9℃，后出现腹痛，痢下赤白脓血，日10余次，后重甚。某医院查大便有痢疾杆菌及大量脓细胞，少许红细胞，诊为急性菌痢。用木香槟榔丸、保和丸等治疗，1天后寒热不退，便次更多，腹痛、后重更甚，且不思饮食，倦怠乏力。察其舌淡苔白腻，脉浮数无力。为病起外感，表证仍存。治应逆流挽舟，改用人参败毒散加味。处方：人参、荆芥、防风、茯苓各12g，柴胡、前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、川芎各10g，甘草、薄荷各6g。每日1剂，水煎2次，取汁混合后早晚分服。服3剂后表解里和，痢下渐止。前方去荆芥、防风、川芎再服3剂，诸症悉愈。[王利军，尚学瑞.中医传统治法运用验案四则.实用中医药杂志，2005，21（12）：752-753]
逆流挽舟法配伍风药机理浅探
逆流挽舟法的运用开创于汉代张仲景，继之金元张从正发挥，至清初喻嘉言始立“逆挽”之名，成为治疗痢疾的重要方法，人参败毒散为逆流挽舟法的代表方，为后世所重视。
清代喻昌精研治痢方法，将逆流挽舟法治痢明确为治疗大法。强调“必从汗，先解其外，后调其内”。在具体运用时，喻氏认识到本病具有两大病理特点，一为表邪内陷，主张宜汗而引邪外出。其谓：“失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可治，危证可安。”二是阳气下陷，喻氏认为，痢疾是阳明胃肠之病，下痢奔迫，水谷之气由胃入肠，疾趋而下，始初是少阳生发之气不伸，继而是随痢下陷，故治痢泛求三阳，不如专求少阳，使生发之气升举，则水谷自然化生精微，输泄有度，而无下痢奔迫之苦，因而在治法上强调升阳和解。根据以上病理特点，在用方上，喻氏推崇人参败毒散为“逆挽”法的代表方，对后世影响较大。
对于痢疾兼有外感表证者，可以解表治痢，内外同调，但若执泥以必有外感表证作为应用本方的依据，则恐有违喻氏倡导该法之原意。首先，喻氏在论及该法时曾说：“所以当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。究竟亦是和法，全非发汗之意。”再者，本法既名之曰“逆”“挽”，意即“逆”表邪内陷之势，“挽”其邪转出于外，其用方虽是以解表药（风药）为主，但其着眼点却不在外感表证，而是借助风药辛散透达之力，自里而表提领内陷之邪外出。后世所以拘于必有表证之说，是囿于本方组成以风药为多，而对于风药如何“逆挽”之理，未尽明确之故。其三，表证含义颇广。张子和曾谓，表者，乃皮毛、肌膜、经络、脏腑、苗窍之总称，广义上它们皆属于“玄府”的范畴。表证不仅表现在皮毛、肌肤、肌腠上，而且脏腑等深在组织也有表证。结合前述，逆流挽舟法所治的下痢，应属于肠腑之玄府闭塞而形成的肠腑表证，在治疗上，宜通过“汗以泄其表”，开通肠腑之玄府，使气血和调，津液流通，则下痢可愈。故认为人参败毒散所治的表证，应包含肠腑表证在内，并非仅为外感肺卫表证。其四，先贤对于风药的运用，心法颇多，认为风药不仅能疏散表邪，通过不同配伍，又具有升发清阳、降泄浊气、起津润燥、理脾化湿、疏泄肝气、发散郁火等作用，拓宽了风药的临床应用范围。临证所见，久痢不解，阳气下陷，或脾胃阳气受遏，寒湿积滞不化，气机升降失序，患者虽身无恶寒发热，此时配伍风药（如荆芥、防风、苏叶、葛根、柴胡等），全无外感表邪可凭，意在升举清阳，鼓荡阳气，调畅气机，托举邪气外解，使内陷之邪“转从表出”，此正是逆流挽舟法之精义所在。[崔霞.逆流挽舟法配伍风药机理浅探.中医研究，2005，18（1）：10-11]泻下剂大承气汤
目中不了了
予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。（曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979）
目疾
文某，女，22岁，农民。妊娠8个月，合并目疾。诊见左眼胞睑红肿，肿胀如杯，白睛混赤，黑睛当中布满凝脂，黄液上冲，视物不见，伴头痛剧烈，目似针刺，潮热谵语，表情痛苦之极，腹胀痛，胎躁动，手足出汗，纳差，便秘8日未下，舌苔焦黄，脉滑数。曾请当地医生诊治，因顾护其胎，恐伤胎气，均在辨证处方中加益气养血安胎之品，屡不见效。刘老（湘眼科刘佛刚老中医）认为，证属里热实盛，真阴将竭，阳明腑实，毒邪攻目，当以急下存阴为治，方用大承气汤。药用：大黄15g（后下），芒硝6g（冲服），厚朴10g，枳实6g。水煎取汁温服，服药1剂，大便得通，诸症减轻。服药5剂，诸恙已减大半。遂改用调理之药，旬余而愈。
按：本例怀孕8个月而左眼几近失明，兼有便闭。刘老认为，目为肝主，肝胆实热则黑睛溃烂；阳明为目下网，阳明腑实则黄液上冲；腑气不通、热邪上扰是该病之本。如单用益气养血安胎之剂，则有实热不除、腑气不通之弊。故大胆应用大承气汤急下存阴，泻热通腑，上病下取，获不伤胎气、目疾亦愈之功。[刘艾武.上病下取医话一则.中医函授通讯，1994，（4）：22]
热厥
郭某，女，36岁。患者家属代诉：5天前因感冒发烧后而出现抽搐不止，当时即赴某医院诊治，虽经应用大量镇静、抗惊厥的药物治疗，症状无明显缓解。因各项生化检查均正常，该医院遂以“抽搐原因待查”而嘱其家属转往上级医院治疗。当时家属因有其他顾虑，便求之于中医治疗。入院时诊见患者神志恍惚，烦躁不安，每隔半小时抽搐一次，且口燥唇干，面色晦暗，眼神呆滞无光，精神极度衰竭。大便5～6日未行，脉弦紧而有力，舌质暗红而中心苔黑燥。当下急处以大承气汤：生大黄15g（后下），枳实10g，厚朴10g，芒硝10g（冲服）。急以250mL水煎好，顿服。服药后，至下午3时左右即泻下粪便2次，泻后抽搐次数明显减少。下午5时投以调胃承气汤：上方去枳实、厚朴，加甘草10g。服药后，患者自求喝粥，神志转清，而抽搐已止。其后乃以推拿按摩调治，半月痊愈出院。[彭公文.大承气汤临床运用举隅.湖北中医杂志，2009，31（5）：53]温脾汤
阳虚寒积证
高某，女，平素有习惯性便秘，此番有6日未大便，大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取决于一时，停药则其秘如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠机能。方药：全当归，杭白芍、生麦芽各12g，生白术、薤白头、生鸡金各9g，广木香6g，炙甘草3g。二诊：服上方无效，予千金温脾饮。方药：党参9g，熟大黄9g，玄明粉9g（分冲），干姜、炙甘草各3g。熟附块6g（先煎）。当归12g。服后3小时即效。（朱良春.章次公医案.南京：江苏科学技术出版社，1980）麻子仁丸
脾约证
曾治病人刘某，男，28岁，大便燥结，五六日一行，每次大便困难异常，往往用力太过而汗出如雨，口唇发干，以舌舔之则起厚皮如痂，撕则唇破出血，其脉沉滑，舌苔干黄，是胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，当唇燥干裂。为疏麻子仁丸一料，服之而愈。（刘渡舟.伤寒论通俗讲话.上海：上海科学技术出版社，1980）济川煎
老年性便秘
赵某，女，78岁，离休干部，1998年11月23日初诊。近5年来，反复出现便秘，大便干结难解，曾先后服用麻仁润肠丸、番泻叶、通便灵等药，大便虽可以通解，但不通畅，且时时反复，近3周来症状加重，伴腹胀腹痛，食欲不振，时感头痛，烦躁不安，睡眠欠香。查舌淡红，苔薄白而干，脉细弦。病为老年性便秘，证属元气亏虚，传化失职。法当益气润肠，降气通腑。方取济川煎加减：生黄芪、当归、桃仁、全瓜蒌、川牛膝、菊花、枳实各15g，杏仁、肉苁蓉各10g，生白术、玄参各30g。每日1剂，水煎服。二诊：服药6剂，便秘稍减，腹胀依然，舌脉同前。上方加酒大黄6g，继服8剂。三诊：大便已畅，腹胀腹痛已解，头痛释然，纳食、睡眠改善，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉细，去大黄，继服6剂。四诊：病情稳定，症状无反复，嘱其多饮水，适当增加活动量。（杨明会.赵冠英验案精选.北京：学苑出版社，2003）
虚性便秘
患者，女，49岁。子宫全切术后，常感形寒肢冷，腰膝酸软，虚烦少寐，潮热盗汗，头昏目眩，耳鸣心悸，大便无力，3天一次或更长，舌质淡，有齿痕，苔微黄腻，脉沉无力。处方：泽泻10g，升麻10g，怀牛膝10g，肉苁蓉12g，炒枳壳10g，炒白芍15g，当归8g，肉桂3g，姜半夏12g，西洋参8g，龟板胶6g，乌梅10g，生地黄10g，山萸肉12g，夜交藤10g，生甘草6g。这是1例典型的虚性便秘，患者久病体虚又缺乏体育活动，因手术致脾胃消化功能减弱，常感食欲不佳，用济川煎可增加其胃肠动力，推陈出新，其余症状对证施药。初诊服用5剂后即感身轻体舒，复诊适量调整原方中个别药物的用量，建议其今后有意形成正确的大便习惯，并在日常生活中多加注意。[吕永红，赵宇舒.济川煎——虚性便秘的助推剂.中国医药指南，2012，10（10）：643]
老年便秘
张某，女，60岁，因“便秘5年”来诊。症见便秘2～3天，便质干硬，排便不尽感，长期依赖通便药物效果不明显，怕冷，舌淡暗，苔白，脉沉少力，既往体健。治疗选用济川煎加锁阳、火麻仁：肉苁蓉18g，川牛膝12g，当归10g，枳实12g，泽泻12g，升麻9g，焦槟榔15g，火麻仁12g，锁阳12g。7剂，服药第1剂后大便一日一行，7剂后排便恢复正常。
按：便秘虽有寒热虚实病机之不同，但对于老年便秘患者，张铁忠教授认为总以虚损不足为主，尤其肾虚是老年人便秘的关键病机所在。肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。因此对老年便秘患者，温肾益精、润肠通便是其治疗大法。治疗时可以济川煎为基本方加减化裁。治疗原则为“活用通法、调畅气机”。济川煎适用于各种证型的老年便秘，辨病选方，辨证加减。对老年便秘的治疗应慎用大黄、芒硝峻泻，不图一时之快。济川煎药虽温和但用无不效。临证时可根据兼夹病机不同酌情加减：阳虚者加锁阳，阴虚者加生地黄、熟地黄、玄参、麦冬，气滞、积滞者加焦槟榔、厚朴、木香、大腹皮，化热、积热者加山栀、火麻仁，痰热、湿热者加全瓜蒌、枳实，痰湿者加白术、茯苓，气虚者加黄芪、白术，便硬者加火麻仁、郁李仁。[李求兵，张铁忠，赵东.张铁忠成方应用与发挥撮要.中国中医基础医学杂志，2010，16（9）：837-838，788]和解剂小柴胡汤
长期发热
患者，男，37岁。发热3个月，上午体温正常，下午逐渐增高，在38℃～39℃之间；先恶寒后发热，入夜后逐渐热降，乏力倦怠，口苦咽干，胃脘闷胀不适，有时恶心，纳差，大便干，小便黄赤。检查肝功能未见异常，经用多种抗生素类药物无效。刻下症见舌质红，苔黄腻，脉细弦而数。郑教授辨证为表里不和，湿热内蕴。以和表里、清湿热为治。方用小柴胡汤加茵陈30g，栀子10g。服药6剂，热退病除，除偶感疲倦外，无其他不适，予五味异功散收功。[郑东京，许鑫，郑伟达.郑伟达教授运用小柴胡汤经验探析.世界中西医结合杂志，2014，9（5）：462-463，469]
感染后咳嗽
吴某，女，6岁。因“反复咳嗽20天”就诊。患儿20天前发热，经治疗后热退，现有咽干，反复咳嗽不已，咳嗽为阵发性，以睡前及睡醒后较多，夜间有汗，听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。胸片显示两肺未见异常。处方：柴胡8g，黄芩6g，党参6g，法半夏6g，蝉蜕6g，僵蚕6g，枳壳6g，川贝母4g，桔梗5g，生甘草3g，大枣3枚，生姜5片。5剂，每日1剂。二诊：咳嗽明显减轻，夜间有汗。处方：柴胡8g，黄芩6g，太子参8g，白芍6g，山药6g，桂枝3g，大枣2枚，生姜2片，甘草3g，炒麦芽8g，川贝母4g，蝉蜕6g。5剂，每日1剂。药后咳止。
按语：感染后咳嗽迁延不愈，按常规治疗难以奏效。《伤寒论》中指出少阳病的主症是“往来寒热”，其病机是“正邪相争”，而久咳不愈正是正邪相持不下的表现。用小柴胡汤以调和枢机，而其中的“参、枣、姜、草”可以扶正祛邪，此即《伤寒论》所谓“伤寒五六日中风……或咳……小柴胡汤主之”。后期配伍桂枝、芍药，以调和营卫而达止汗之功，诸药合用则汗止咳已。[高军.小柴胡汤加减治疗儿科疾病验案4则.中医儿科杂志，2013，9（1）：48-49]
喉源性咳嗽
高某，女，7岁。2010年5月3日初诊。患儿体质素虚，易感咳嗽。此次因“咳嗽20天”就诊。家长述夜间咳嗽较重，咽痒即咳。咳嗽之初曾服用阿奇霉素、开瑞坦等，但效果不佳。刻诊：咳嗽阵作，干咳少痰，咽稍红，两肺呼吸音稍粗，舌质淡红，苔薄白，脉弦。处方：柴胡8g，黄芩6g，党参6g，法半夏4g，炙麻黄6g，杏仁6g，蝉蜕8g，僵蚕8g，生姜5片，生甘草3g，大枣3枚，玄参8g。5剂，每日1剂。二诊：咽痒明显减轻，咳嗽时作。上方去法半夏，加桔梗5g，7剂，每日1剂。咳愈。
按语：“喉源性咳嗽”是南京中医药大学附属医院耳鼻喉科干祖望教授基于“喉为肺系”的理论提出的病名。干老认为：喉源性咳嗽是临床常见病、多发病，尤其是因过敏因素的增多，患病的几率更高，但是临床治疗往往与普通的咳嗽混为一谈，所以治疗效果多不理想。不论将其作为新感外邪还是余邪未清，其本质都是“风邪作祟”。而风邪之所以不去是因为正气不足所致。本病反复发作具有“往来”的特点，小柴胡汤有扶正祛邪，调畅三焦的功效，所以使用小柴胡汤使该病病机中的诸多矛盾得到和解。蝉蜕、僵蚕、玄参可以祛风止痉，利咽止咳，炙麻黄与杏仁为麻黄汤和三拗汤中镇咳平喘的核心药对。诸药合用，故对本病有较好的治疗效果。[高军.小柴胡汤加减治疗儿科疾病验案4则.中医儿科杂志，2013，9（1）：48-49]
使用指征
对小柴胡汤临床使用指征问题，因仲景有“但见一证便是，不必悉具”之示，长期以来，仁者见仁，智者见智，诸说不一。故从长期的临床观察，以口苦、心烦或郁闷、舌边齿痕、苔薄腻、脉弦则为少阳病的定有之征。正如刘渡舟教授认为：“少阳病的提纲证，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨证中的重要性。《黄帝内经》曰‘火之味苦’‘胆足少阳之脉是动则病口苦’。然他经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”又：“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。但见一证，当以口苦为先。”[万文蓉.张仲景小柴胡汤临床运用发微.中华中医药杂志，2013，28（1）：124-127]
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