朝花夕拾
【小编按】汇报病情，也就是俗称的「报病历」，可以说是一门临床基本功，不仅能体现临床思维，更能说明抓住重点的能力，病历报得好，领导听得也省心。那么今天我们就再来重温一下汇报病情该注意些什么，如何把突出重点，避免流水账吧！
值班医师如何向上级医师汇报病情
郑威扬
引言
向上级医师汇报病情是住院医师的重要基本功，汇报是否简洁明了，切中要害，是否体现出清晰的临床思路是反映住院医师临床能力的一个重要参考指标。
假设急诊值班医师是这样报病例的：
赵xx，男，87 岁，因发热、咳痰4天，突发意识不清 1 小时来急诊。患者 4 天前受凉后咳嗽、发热，Tmax 39℃。自服头孢类抗生素，仍有发热，Tmax 38.5℃，咳黄痰，1 小时前突发意识不清，无明显抽搐、大小便失禁，10 分钟后醒来，精神弱，对答可。既往：高血压、糖尿病、脑梗（未遗留肢体活动或语言障碍）。否认吸烟、COPD、支扩等病史。查体：BP 145/75mmHg，HR 84bpm，RR 18/min，SpO2（RA）97%。右下肺可闻及湿罗音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，Murphy's 征阴性，肠鸣可，双下肢不肿。双侧巴氏征（-）。辅助检查： 血常规：WBC 12.16*10^9/L，NEUT% 86.2％，HGB 130g/L，PLT 172*10^9/L。肝肾全：ALT 42U/L，Alb 40g/L，Glu 11.4mmol/L，余正常，Urea 5.38mmol/L，Cr(E) 64 μmol/L，K 4.3mmol/L。ABG（NC 2L/min）：7.435/44.8/115.0/27.00，cLac 1.2。PCT：2.10。CXR：右下肺可见斑片影。头颅CT：多发腔隙性梗塞灶。治疗：已于急诊留观，加用罗氏芬+阿齐霉素抗感染治疗。
那么急诊二线就会说：“我打断一下，CT 做了没……我再打断一下，没有休克是吧……明确是 CAP 吧……神经科看了没……体温好了吗……”
如果你是这样报的：
赵xx，87 岁男性，因社区获得性肺炎来急诊，病程 4 天，发热、咳痰、血象升高，右下肺斑片影，诊断明确。既往高血压、糖尿病及脑梗，否认支扩及 COPD、吸烟史。昨天患者有一过性意识改变，神经系统无定位体征，头颅 CT 阴性。神经科还没会诊。患者目前 CURB-65 评分 2 分，主要为年龄和意识不清各得 1 分，生命体征稳定，已加用罗氏芬与阿奇霉素治疗。目前意识、体温见好，请示今日是否留观或收病房。
那么二线就会说：“叫神经科看一眼，转楼上！下一个。”
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基本结构
标准化的病情汇报通常采用SOAP格式，但根据工作情景不同，侧重点与详略程度各有不同。
S (Subjective)主观资料，包括患者主诉、病程长短、现病史、既往史、个人史、家族史等。
O (Objective)客观资料，包括体格检查、辅助检查等。
A (Assessment)评估，包括临床诊断以及对诊治过程的分析、评价等。
P (Plan)下一步诊疗计划。
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院内常见工作情景
总住院医师晚查房
内科病房夜班值班住院医师需向晚查房的总住院医师汇报病房当日病情变化的患者及新入院的患者。
急诊二线查房
急诊内科流水或抢救室住院医师向急诊二线汇报急诊当日病情变化的留观或住院患者及新入院留观的患者。
值班突发情况
值班时患者病情急剧变化，有病情恶化趋势，需电话请示内科总住院医师。
会诊
包括会诊单填写与向会诊医师汇报病情。
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重点关注
总住院医师晚查房
日间病情变化的患者，其问题是否已妥善处理，夜间是否可能进一步恶化；日间新收患者，诊断是否明确，夜间是否可能出现病情变化。
急诊二线查房
患者病情评估信息，利于二线判断其下一步去向。
值班突发情况
提供病房、患者姓名、床号、生命体征等信息，汇报简明扼要，重点说明目前是否有血流动力学不稳定和气道高风险。
会诊
明确并突出会诊目的。
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特殊工作情景
如患者及家属难以沟通，科室协调或者诊疗流程上存在严重医疗隐患，注意及时向医务处上报医疗不良事件或医疗隐患。
PUMCH 内科病房实行主治医师负责制，病房患者出现重大病情变化，如转入重症监护病房、放弃治疗自动出院、因病情恶化死亡或出现自杀、伤人等情况，注意及时向病房主治医师汇报。
不同情景的具体汇报内容，且听下回分解！
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：波棱瓜子?
作者：北京协和医院消化内科 郑威扬医师
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