作者：丁小强,滕杰
出版社：人民卫生出版社
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血液透析血管通路临床规范试读：
前言
血管通路是血液透析患者赖以生存的“生命线”。安全可靠的血管通路直接关系到血液透析患者的生活质量和生存时间，因血管通路的建立、维护和并发症处理而住院是血液透析患者住院的重要原因，也耗费了大量的医疗资源和医疗费用。然而现阶段我国对血管通路的重视尚不够，技术水平参差不齐，导致中心静脉导管使用比例过高，内瘘失败率较高。同时也缺少血管通路方面高质量的临床研究，没有符合我国国情的临床指南和规范。随着透析人群中高龄、合并糖尿病、动脉粥样硬化和钙化等合并症的患者越来越多，以及透析龄的延长，血管通路已经成为制约血液透析质量的关键要素。因此，有必要系统地向血管通路医师、护士、工程技术人员普及和提高血管通路知识，规范血管通路的建立、维护、监测、护理以及并发症处理，做好全过程的质量控制，为广大医务人员和患者提供帮助。
本书由复旦大学附属中山医院肾内科、上海市肾病与透析研究所有关专家编写，作为上海市血液透析质量控制中心挂靠单位，承担血液透析从业人员的培训和考核工作，吸引全国各地的患者慕名前来诊治。作者均有丰富的血管通路处理经验，掌握血液透析各种血管通路的建立和维护措施，同时解决了大量的血管通路并发症，使患者能够顺利透析，生活质量得到改善。全书包括十个章节，内容包括血液透析血管通路概述、术前准备、血管通路的建立技术及围术期处理、并发症的预防和处理、血管通路的监测和护理以及质量控制等。作者通过翔实的文字、精美的示意图和清晰的流程图，将手术步骤和关键点一目了然地呈现在读者眼前。本书可以作为肾内科医师、血管外科医师、血透护士及工程技术人员的入门和进阶读物，也是血液透析血管通路的临床指导规范，有极强的临床实用性和指导性。
尽管全体作者以极大的努力和严谨的态度编写本书，但仍难免存在瑕疵和不足，希望读者能不吝赐教，以期共同提高血管通路的使用寿命，造福于广大血液透析患者。复旦大学附属中山医院肾内科上海市肾病与透析研究所上海市肾脏疾病临床医学中心上海市血液透析质量控制中心上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室丁小强2018年1月上海第一章 血液透析血管通路概述一、慢性肾脏病和透析治疗现状
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是危害人类健康的严重疾病，在我国及欧美等发达国家和地区，成人CKD患病率均高达11%左右。根据肾功能，CKD分为5期，各期患病率分别约为3.3%、3.0%、4.3%、0.2%和0.2%。其中CKD 5期称为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），需要透析或肾移植治疗，而以透析最为常用，尤其是血液透析。在日本，98%以上的ESRD患者接受血液透析治疗，美国接受血液透析治疗的ESRD患者近72%，我国局部的统计资料显示接受血液透析治疗的ESRD患者约80%。
在欧美等发达国家，ESRD最常见原因是糖尿病和高血压，其透析治疗率达800～2560/百万人口；而在日本和我国台湾地区透析治疗率已超过2000/百万人口。在我国大陆，ESRD最常见病因仍然是慢性肾小球肾炎，占45%以上。由于全国各地的医疗保障及透析治疗普及率差异较大，我国透析治疗率约为270/百万人口。在上海市，每百万人口透析患者数2000年为174.8，2012年即增加到1010.1，10余年间增长近5倍。而随着我国糖尿病肾病发病率的不断升高、我国医改的逐步深入及透析治疗的全国普及，透析治疗率将快速增长。因此，如何解决和维持这些ESRD患者的治疗将在很长一段时间内都是我国政府和医疗工作者所面临的重要问题。二、血管通路的发展历程
血管通路是成功进行血液净化治疗的重要保证。在血液净化治疗过程中，建立血管通路是引出患者血液、建立体外血液循环的重要步骤。理想的血管通路应具有如下特点：建立容易，成熟快速，使用方便，能提供足够血流量以保证充分治疗，且相关并发症少等。
历史上，用于血液透析治疗的血管通路包括最早的动脉直接穿刺和动静脉外瘘，以及后来发明的动静脉内瘘，包括自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘。此外，临时留置静脉导管和隧道型深静脉留置导管也常用于血液透析（图1-1）。近年来发明的完全置入皮下的透析港（dialysis ports）也开始逐渐用来代替静脉留置导管而用于血液透析血管通路。图1-1 血液透析用血管通路发展历程示意图
纵观整个血管通路的发展史，尚无一种血管通路能完全满足理想血管通路的所有要求。如最早的直接动脉穿刺，虽可以快速建立体外血液循环，且使用简单，但由于穿刺部位受限、并发症多，难以长期使用，故无法作为ESRD患者长期使用的血管通路，只能作为临时或紧急时使用。后来发展的动静脉（arteriovenous，AV）分流装置（即通常所讲的动静脉外瘘，1960年发明）虽然首次解决了ESRD患者长期血液透析所需的血管通路问题，但使用中极易发生感染、出血及血栓等风险。为此，1966年德国血液透析专家发明了动静脉内瘘，极大降低了上述并发症发生风险，因此快速取代了动静脉外瘘，并在技术改进的基础上一直使用至今，仍是目前ESRD长期血液透析患者的首选血管通路。但此类型血管通路仍具有较大缺陷，如长期使用易发生内瘘血管狭窄、血栓、假性动脉瘤等风险。而随着老年人口、糖尿病、高血压等的增多，患者由于自身血管条件的限制，往往难以建立自体动静脉内瘘，因此移植物动静脉内瘘应运而生，解决了那些由于静脉问题而无法建立自体动静脉内瘘的难题。但此种血管通路相对容易并发血栓和感染，维护代价也较高，需要定期进行监测和评估，这限制了其广泛使用。
此外，对于一些因肾衰竭而需紧急进行血液透析治疗的患者选择深静脉导管（包括临时静脉导管和隧道型静脉导管）作为血管通路，虽然能短期解决患者的血液透析问题，但其感染和非感染并发症如血栓形成、静脉狭窄、生物膜形成和纤维蛋白鞘形成等发生率高，因此不能作为长期血管通路。
综上所述，血管通路是保证血液透析治疗安全和有效的前提，目前临床上尚无能完全满足所有要求的理想血管通路，透析工作者对完美血管通路的追求依然任重道远。三、常用血管通路的特点
目前临床常用的血液透析血管通路类型包括自体动静脉内瘘、移植物动静脉瘘和透析用深静脉导管。其中自体动静脉瘘由于使用寿命长、并发症相对少、易于维护和保养，是最常选用的血管通路，但其存在成熟时间相对较长的缺点；移植物动静脉瘘的成熟时间短，常仅需2周左右，且易于穿刺，但其维护成本高；与自体动静脉内瘘相比，更易发生感染、血栓、动脉窃血等并发症，适用于自体静脉存在问题而无法建立自体动静脉瘘者。透析静脉导管具有建立快速及可立即使用的优点，也避免了透析中因穿刺带来的疼痛，但是其发生感染和非感染并发症如血栓形成、静脉狭窄、生物膜产生和纤维蛋白鞘形成等的风险较自体和移植物内瘘显著增高，且严重影响患者的生活质量，如携带留置静脉导管者不方便进行游泳或者淋浴等。四、血管通路的现状及选择
血管通路类型与血液透析患者的预后等密切相关。自体动静脉内瘘不仅与更高的血红蛋白水平、更高的白蛋白水平及良好的透析充分性相关，而且使用自体动静脉内瘘的患者无论是透析费用、透析开始后90天死亡率、感染率及住院率都是最低的。DOPPS-Ⅱ期研究对整个28 000例入组患者的分析结果发现，与使用自体动静脉内瘘者相比，使用静脉导管的患者相对死亡风险上升了32%，使用移植血管的患者上升了15%。而CHOICE研究对616例初始透析患者的分析显示，透析开始选择自体动静脉内瘘患者的年死亡率为11.7%，移植物血管内瘘为14.2%，而中心静脉导管为16.1%。与自体动静脉内瘘患者相比，移植物内瘘患者死亡风险为1.2，中心静脉导管患者为1.5。因此，如何提高长期血液透析患者的动静脉内瘘使用率，规范透析导管的使用尤其重要。
但是在当前的临床实践中，动静脉内瘘的使用不容乐观，如美国2011年透析静脉导管的使用率仍达到22.3%，自体动静脉内瘘的使用率仅为57.8%。相较而言，日本透析静脉导管的使用率则不到1%，患者绝大部分均使用自体动静脉内瘘。我国情况也不容乐观，比如上海市透析导管的使用率在2012年达到25.31%，其中临时静脉导管的比例达18.25%，而自体动静脉内瘘仅有73.48%。
影响患者自体动静脉内瘘选择的因素较多，包括患者专科就诊不及时、透析的紧迫性、透析或手术医师的技术水平、患者的原发疾病和自身血管条件等。因此，临床工作者，尤其是血液透析专业人员，一方面应努力加强自身能力建设，提高专业水平，以便给患者合理规范的医疗选择；另一方面应加强患者教育，以使患者能充分理解血管通路的重要性，并能很好地配合医务人员维护好血管通路。五、血管通路领域的发展及展望
临床上，根据ESRD患者病情选择合理的血管通路、平时合理有效地对使用中的血管通路进行维护和管理是延长血管通路寿命、降低并发症发生风险的重要措施。但是即便如此，仍有较大部分患者最终仍会出现血管通路相关并发症，如血管狭窄、栓塞等。为此，介入肾脏病学应运而生，其主要是借助于血管内操作技术来解决血管通路使用中发生的血管狭窄、内瘘栓塞等并发症。目前在美国和日本等一些血液透析技术发达国家，介入肾脏病技术已成为重要的血液透析相关辅助技术，较多透析中心已建立了介入肾脏手术室。在我国该技术也已经在部分较大的透析中心得到了开展，并取得了较好的近期效果。相信随着相关介入材料的国产化以及技术的推广，介入肾脏病将会在我国得到飞跃发展。
综上所述，为保证血液透析安全、有效的进行，需要建立和维持好一个理想的血管通路。为此需要对血管通路的选择、建立、使用、维护和管理及相关并发症处理等环节建立规范化的操作规程，以最终改善血液透析患者的预后和提高其生活质量。（邹建洲 丁小强）参考文献
1.丁小强.血液净化疗法//王晨，王建安.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015.
2.陈香美.血液净化标准操作规程（2010版）.北京：人民军医出版社，2010.
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4.王质刚.血液净化学.第3版.北京：北京科学技术出版社，2010.
5.Levy J，Morgan J，Brown E，et al.Oxford Handbook of Dialysis.4th ed.Oxford：Oxford University Press，2007.
6.Daugirdas JT，Blake PG，Ing TS，et al.Handbook of Dialysis.5th ed.New York：Lippincott Williams&Wilkins，2015.
第二章 建立血管通路前准备
建立血管通路是进行血液净化治疗的必要前提。因此，有必要在建立血管通路前做好细致周全的准备。一、术前谈话
在手术前与患者及其代理人充分说明建立血管通路的必要性、方法和风险。临床医师应该向患者及代理人说明建立血管通路的必要性，以及建立血管通路的方法、可能的并发症及处理方法，并取得患者及其代理人的理解和配合。
临床医师应该认识到，充分地沟通是保证建立血管通路过程中取得患者配合的前提，也能为医疗安全提供保证。由于地区和文化的差异，沟通的具体方式可以因人而异。推荐将下列项目尽可能详尽地告知患者及代理人（表2-1）。表2-1 血管通路制作前建议向患者及其代理人说明的事项二、并发症防治宣教
临床医师和护士应该向患者及其代理人说明，在使用任何一种血管通路时都可能发生各种并发症，应及时向专业医护人员寻求帮助和指导。这一原则贯穿血管通路使用的始终。
各种临床并发症可影响血管通路的使用效果，进而影响血管通路的使用寿命和患者的生存质量。对各种并发症的处理将贯穿透析治疗的始终（详见本书第七章）。因此，在建立血管通路伊始，就应将这一工作的重要性向患者及其代理人说明，以取得患者的理解和支持。
血液透析血管通路的常见并发症见表2-2。表2-2 血液透析血管通路的常见并发症三、签署知情同意书
在充分告知建立血管通路的相关事项后，患者本人或患者授权的代理人应签署知情同意书。血管通路的知情同意书应遵循各医疗机构对医疗文书管理的相关规定。建立各类血管通路知情同意书参考范本见附录1～3。四、通路类型选择
临床医师应根据患者的实际情况，选择合适的通路类型。从长期通畅率、感染率及并发症等多方面综合比较，自体动静脉内瘘是目前最佳的血液透析血管通路。通常情况下，应提倡“内瘘优先”的原则。由于临床实际情况常常十分复杂，因此临床经治医师应根据实际情况选择合适的血管通路。
自体或移植动静脉通路因造成动静脉短路而增加心输出量，从而加重心脏负荷。因此，有必要在手术前后对心脏功能进行评估。当患者存在如下情况时（表2-3），应先纠正心功能不全。待心脏功能有所改善后，可考虑建立动静脉血管通路（arteriovenous fistula，AVF或arteriovenous graft，AVG）。对经积极处理后，心功能仍明显无改善的病例，可选择中心静脉留置导管。表2-3 提示心功能不全的临床指标五、目标血管的评估和选择
拟建立血管通路的医师应充分评估目标血管的条件：①病史：应明确是否有锁骨下静脉或颈内静脉导管插入史、是否安装起搏器、心功能、乳腺癌等手术部位的手术史等情况；②体检和彩色多普勒检查：应对患者的四肢，特别是前臂的血管进行视诊、触诊及超声多普勒等检查，了解可能涉及的动脉和/或静脉血管情况；③血管造影检查：少数患者可能还需要进行血管造影。
建立血管通路前的评估和血管通路的选择见本书第三章相关内容。六、建立血管通路合适时机的选择
建立血管通路的合适时机，关键在于专科医师的及时介入。
紧急透析在临床实践中并不少见。在这种情况下，深静脉导管常是唯一的选择，其优点是简单、实用，插管后即可使用。一般情况下，临时深静脉导管在透析开始前置入即可。而长期导管因需建立皮下隧道，较临时导管易出现出血等并发症，可在准备透析前1～2天置入。
AVF和AVG属于长期血管通路，在建立后需要一段时间“成熟”后方可使用。一般建议初次穿刺前最少1个月，最佳3～4个月制作AVF或AVG。也可以肾功能为标准，推荐在eGFR<15～20ml/（min·21.73m）时考虑建立血管通路。不论使用何种标准，在具体实践中最大的困难是无法预测患者开始透析的准确时间。因此，应提倡将慢性肾脏病的患者早期转诊给肾脏内科专科医师。（沈 波 丁小强）参考文献
1.丁小强，血液净化疗法//王晨，王建安.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015.
2.陈香美.血液净化标准操作规程（2010版）.北京：人民军医出版社，2010.
3.邹建洲，丁小强.血液净化疗法//陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学.第14版.北京：人民卫生出版社，2013.
4.中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析血管通路专家共识.中国血液净化，2014，13：549-558.
5.Levy J，Morgan J，Brown E，et al.Oxford Handbook of Dialysis.4th ed.Oxford：Oxford University Press，2007.
6.Daugirdas JT，Blake PG，Ing TS，et al.Handbook of Dialysis.5th ed.New York：Lippincott Williams&Wilkins，2015.
7.Ohira S，Naito H，Amano I，et al.2005 Japanese Society for Dialysis Therapy Guidelines for Vascular Access Construction and Repair for Chronic Hemodialysis.Therapeutic Apheresis and Dialysis，2006，10：449-462.第三章 自体和移植血管动静脉内瘘的建立技术
建立和维持功能良好的血管通路是通过体外循环进行维持性血液透析的先决条件。血管通路可分为永久性血管通路、临时性血管通路和介于两者之间的半永久性血管通路（又称为长期导管）。
永久性血管通路指自体动静脉内瘘（AVF）或移植血管动静脉内瘘（AVG），主要用于长期维持性血液透析治疗；临时性血管通路指各种无袖套型中心静脉留置导管，主要用于急诊或短期血液透析等治疗；半永久性血管通路指袖套型中心静脉留置导管，能快速建立后用于较长时期的维持性血液透析等治疗。一、建立自体和移植血管动静脉内瘘的术前评估
终末期肾病患者如拟接受维持性血液透析治疗，需首先对患者的整体病情尤其是心功能、局部血管条件、当地医疗习惯及费用等各种因素进行综合评估，事先制定血管通路计划，包括血管通路类型、建立血管通路时机等，尽可能避免临时性插管。（一）适应证和手术时机选择1.动静脉内瘘手术时机
建议在预期开始接受维持性血液透析治疗前6个月建立自体AVF，AVG则应在透析前3～6周建立。因此，当CKD患者eGFR≤215ml/（min·1.73m）时，应该建立动静脉内瘘。糖尿病和严重心血2管并发症患者，透析时机可适当提早，在eGFR≤20ml/（min·1.73m）时可考虑建立动静脉内瘘。2.动静脉内瘘建立时机的考量因素
自体或移植血管动静脉内瘘建立时机主要取决于预测的术后内瘘成熟所需时间及影响内瘘成熟的各种因素。（1）内瘘成熟时间：
根据预期血透开始时间提前6个月进行自体AVF手术，可以提供相对足够的时间以保证内瘘成熟。即使术后内瘘成熟不良，还留有时间再次手术，尽量避免中心静脉穿刺置管。内瘘成熟时间与内瘘类型、患者血管条件等有关。
1）AVF成熟时间：
自体AVF成熟后方可使用，成熟过程至少需要1个月，最好在自体AVF术后3～4个月才开始穿刺使用。
2）AVG成熟时间：
一般情况下，AVG术后肢体肿胀的消退和人造血管与周围组织牢固黏附所需时间约为3周。因此，拟行血液透析治疗的终末期肾病患者需提前3～6周建立AVG，某些新型材料人造血管则可在术后短期内立即使用，例如与聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）移植血管相比，聚氨酯（polyurethane，PU）移植血管可早期穿刺。（2）血管条件：
患者局部血管尤其是动脉和静脉内径、血管壁病变情况、解剖特点等是影响内瘘成熟的重要因素。对于自体血管条件不良的CKD患者，自体AVF或AVG手术时机甚至需要更加提前。老年人、糖尿病、系统性红斑狼疮、血管炎及合并其他脏器功能不全的患者，自体AVF或手术时机也需酌情提前。3.CKD患者肾脏替代疗法开始的时机2
CKD患者eGFR≤15ml/（min·1.73m）时应密切随访，期间如果出现可通过透析治疗改善的临床表现，如明显尿毒症症状、容量过负荷、难治性高钾血症及难治性代谢性酸中毒等或eGFR≤10ml/（min·21.73m）时，应及时开始肾脏替代治疗。4.维持性血液透析血管通路方案的选择
维持性血液透析患者血管通路的选择主要取决于患者整体病情、局部血管条件及手术医师习惯等因素，见图3-1。图3-1 血管通路选择流程
首先，评估患者整体病情是否适合建立动静脉内瘘，包括原发病、合并症、心功能、预期寿命及能否配合内瘘穿刺等；其次，评估血管条件，建议首选AVF。
由于局部血管原因（如上肢血管过于纤细、反复制作AVF使上肢动静脉血管耗竭及周围血管疾病使上肢血管严重损毁等）无法行AVF手术的患者，部分可行AVG手术，但拟手术部位近心端整个动静脉行径需无严重病变，血流通畅。
因各种原因无法行AVF、AVG手术患者，可留置袖套型中心静脉导管，建立半永久性血管通路。
在整个维持性血液透析治疗期间，根据病情变化，调整血管通路方案。（二）动静脉内瘘手术禁忌证1.AVF绝对禁忌证（1）心力衰竭未有效控制：
自体AVF适用于多数CKD患者，但成熟内瘘血流量≥500～600ml/min，届时心脏负担将至少增加10%，心力衰竭未有效控制的患者AVF建立后易诱发急性充血性心力衰竭，故不宜行AVF手术。此外，术前还应积极纠正严重高血压、贫血及容量过负荷等并发症，以减轻心脏前后负荷，降低术后心力衰竭发生风险。（2）严重血管条件不良：
中心静脉或近心端大静脉存在严重狭窄、明显血栓，或因邻近病变严重影响近心段静脉回流者，不可建立AVF。2.AVF相对禁忌证（1）心血管状态不稳定伴明显低血压：
明显低血压患者AVF术后瘘管内血流缓慢，易形成血栓，暂时不宜建立AVF。（2）严重凝血功能障碍：
凝血功能异常者AVF术后易出现局部血肿，严重时压迫内瘘血管，引起堵塞。此外，正在服用止血药物或合并高凝状态者，术后内瘘血栓形成发生率高。（3）血管条件不良：
自身血管条件是制约AVF手术效果最主要因素，下列情况时应仔细权衡手术效果：①动静脉内径纤细；②动脉管壁存在严重钙化、斑块形成等病变；③静脉管壁严重增厚、僵硬等病变。（4）预期患者存活时间短于6个月：
AVF最好在术后3～4个月再开始使用，故预计存活时间较短的患者，需权衡利弊后决定是否行AVF手术。中心静脉导管留置后可立即使用，袖套型导管留置时间可长达数月至数年，对预期维持性血液透析时间仅为数个月的患者可能更为妥当。（5）手术部位皮肤严重感染或病变尚未控制：
局部皮肤存在严重感染者，易污染手术切口，内瘘成熟后也不宜穿刺，故手术部位局部感染急性期或存在其他严重病变时，暂不宜行AVF手术。（6）前臂Allen试验阳性：
前臂Allen试验阳性者，禁止同侧行端端吻合建立前臂动静脉内瘘。
Allen试验可用于判断桡动脉、尺动脉及两者吻合形成的掌浅弓、掌深弓通畅情况。
方法：
嘱患者用力握拳，检查者双手拇指同时按压患者腕部桡动脉及尺动脉以阻断血流通过，嘱患者迅速张开手掌，此时患者手掌苍白，单独解除对尺动脉压迫后，观察手掌血供恢复速度，以判断尺动脉及其分支、尺动脉与桡动脉之间动脉弓的血流通畅情况；重复上述步骤，改为解除对桡动脉压迫，判断桡动脉及其分支、桡动脉与尺动脉之间动脉弓的血流通畅情况。
结果判断：
如果手掌5秒内血供基本恢复，表明尺动脉血流通畅且与桡动脉之间的动脉弓吻合情况良好，即Allen试验阴性；相反，若超过5秒后手掌颜色仍持续苍白，表明尺动脉或其远端分支管腔明显狭窄、阻塞或发育不良，即Allen试验阳性。阳性患者同侧肢体建立AVF需特别谨慎，禁忌动脉-静脉行端端吻合。（7）同侧锁骨下静脉安装临时心脏起搏器：
心脏起搏器埋置手术史并非AVF手术绝对禁忌证，但心脏起搏器埋置术后同侧锁骨下静脉狭窄发生风险增加，临时性心脏起搏器则还可能存在电极脱落风险，故应权衡利弊，决定是否行AVF手术。3.AVG手术禁忌证与适应证（1）AVG禁忌证、适应证与AVF相似，因远心段静脉条件不良或耗竭，无法行AVF手术的患者，仍可行AVG手术。（2）吻合口近端大静脉或中心静脉如果存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变受到严重压迫时，影响静脉回心血流，则不宜行AVG手术。（三）术前总体病情的评估
AVF或AVG术前必须评估整体病情，再决定血管通路建立方案。术前应积极纠正可能影响AVF或AVG手术效果的各种并发症。短期内不宜手术者，视具体情况先留置袖套型导管（拟行AVG手术，则可先留置无袖套导管），待病情平稳后再行AVF或AVG手术。1.全身情况和营养状况（1）AVF或AVG术前还必须充分询问病史，详细体格检查，对心肺功能、合并症、并发症、预期维持性血液透析开始时间、预期透析病程等进行综合评估，并积极纠正严重感染、营养不良、容量不足或水肿等合并症。（2）显著脱水、营养不良、低血压状态下，AVF或AVG术后早期闭塞风险高，应尽量在病情改善后再行手术。（3）上肢明显水肿时，前臂AVF或AVG制作困难，可先行透析治疗，待水肿改善后再行AVF或AVG。2.心功能
终末期肾病患者多伴有水钠潴留，心脏前负荷增加，而AVF或AVG本身可导致回心血量增加，加重充血性心力衰竭，故AVF或AVG术前心功能评估极为重要。（1）美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥Ⅱ级的患者，可能无法耐受AVF或AVG术后回心血量增加，禁忌行AVF或AVG手术。建议先中心静脉留置导管后进行血液透析治疗，待心功能改善后再酌情行AVF或AVG手术，或直接改为维持性腹膜透析治疗。（2）NYHA心功能分级Ⅰ级的患者，如果合并有明显水钠潴留、严重高血压、严重贫血，左心室射血分数（LVFE）低于正常值下限时，术前须积极纠正高血压、贫血、水钠潴留，以减轻心脏前后负荷，配合适当药物疗法改善心肌收缩力，待LVEF恢复至正常值范围，确认心功能可以耐受AVF或AVG术后回心血流量增加，再行AVF或AVG手术。3.感染
严重全身感染患者，需感染控制后再行手术。4.可能影响局部血管的合并症
糖尿病、自身免疫性疾病等可引起显著动脉硬化，并导致末梢循环障碍，须充分评估AVF或AVG术后并发窃血综合征风险，严重末梢循环障碍者，避免行AVF或AVG手术。（四）术前局部血管的评估
自身血管条件是制约AVF或AVG手术效果最主要的因素，故AVF或AVG术前必须通过询问病史、体格检查（视诊、触诊）和影像学检查（超声等）仔细了解拟行手术的动脉、静脉情况，选择适宜的手术血管和部位。1.病史
局部血管如存在损伤或狭窄，可导致AVF或AVG术后静脉回流障碍，术前须仔细了解。有下列相关病史者，需进一步酌情行超声、CTA、MRA及血管造影等相关影像学检查，评估上肢及前胸部动脉及静脉系统通畅情况。（1）既往有锁骨下静脉留置导管史。（2）心脏起搏器植入史。（3）上肢、胸部、颈部手术或外伤史。2.体格检查（1）上肢的整体视诊、触诊：
观察上肢有无肿胀、局部皮肤有无感染及其他严重病变、肘关节活动度等。①肩部及前臂水肿提示上肢静脉阻塞可能，须进一步详细检查；②关节活动明显受限时，可能对内瘘穿刺带来不便，需权衡AVF或AVG手术利弊。（2）动脉检查：
①触诊肱动脉、桡动脉、尺动脉：感受搏动强弱程度，动脉搏动强度可因患者体位、运动情况等改变，因此检查时宜取静息卧位；②Allen试验：判断桡动脉、尺动脉及两者吻合形成的掌浅弓、掌深弓通畅情况。（3）静脉检查
1）初步视诊、触诊：
首先对前臂和上臂部位的头静脉及其主要浅表分支、贵要静脉及其主要浅表分支、肘正中静脉等进行初步视诊、触诊。
2）静脉充盈扩张后再次视诊、触诊：
使用止血带（也可用血压计袖带绑扎后充气加压至100mmHg左右，注意压力无须太大，避免阻断动脉血流）绑扎上臂的上1/3处，目的是阻断静脉回心血流，嘱患者反复做握紧、张开手指动作1～2分钟（目的是将肌肉中血液转移至循环中，并阻止回心血流，使静脉尽可能充盈扩张）后再次视诊、触诊，评估静脉管壁内径、弹性、近端有无堵塞等。
3）静脉检查注意事项：
①静脉纤细者，反复握拳运动的时间至少2分钟，才能保证静脉充盈充分；②前臂浅表静脉近心端有时存在局部管径明显变细，甚至中断（狭窄、闭塞等）可能，故确认静脉整个行径的连续性极为重要；③肥胖者上肢静脉大多位于皮下较深部位，难以满意触诊，需进一步行影像学检查首选超声显像检查，必要时也可行CTA、MRA甚至血管造影检查，以了解局部静脉的管壁内径及其通畅情况。3.影像学检查
血管壁严重钙化者，即使桡动脉血流量充足，也可能难以触及搏动，故超声检查极为必要。（1）超声显像检查范围：
根据需要，酌情检查腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉、腋静脉、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、桡侧浅静脉、尺侧浅静脉等血管的完整行径，以选择适宜的通路血管。（2）超声显像检查内容：
包括血管内径、血液流速、管壁增厚程度、有无钙化等病变，有无血栓形成、狭窄等异常。动脉管壁严重钙化者并非AVF或AVG手术绝对禁忌证，但需根据超声检查结果，制定个体化手术方案。二、自体和移植血管动静脉内瘘的手术操作技术规范
拟接受维持性血液透析治的终末期肾病患者，通过综合评估后，可择期实施自体或移植血管动静脉内瘘手术。（一）AVF或AVG手术血管及手术部位的选择1.AVF或AVG手术部位选择原则（1）先上肢，后下肢：
AVF手术部位的选择应从上肢开始，上肢血管无法再利用时，才考虑选用下肢血管。（2）先远端，后近端：
吻合口部位首选远心端，则可提供较多的手术部位和更长的透析穿刺点，并可降低肢体远端缺血危险。（3）先非惯用侧，后惯用侧：
首选非惯用侧上肢行AVF手术，方便患者参与日常活动如进餐、写字、洗漱及工作等。（4）先桡侧，后尺侧：
腕部桡动脉与其邻近头静脉是制作AVF的第一选择，称为标准内瘘，其优点是动静脉距离近、位置表浅、口径接近、手术操作视野显露方便、容易吻合，且术后内瘘血管适宜穿刺的部位较长，也便于手术失败或AVF堵塞后重建。（5）先自体血管，后移植血管：
与自体AVF相比，移植物AVF长期通畅率低、穿刺后压迫止血时间长、感染率高、手术难度高，故AVF手术首选自体血管，当自体血管无法利用时，才考虑作移植物AVF。（6）先简单术式，后复杂术式：
当上肢、下肢常规血管通路手术部位均无法建立AVF时，可考虑选择特殊部位行人造血管搭桥术，如锁骨下、腋下和颈部血管在前胸壁部位吻合。但因这些手术的难度大，故很少采用。（7）手术部位便于以后内瘘血管穿刺。（8）AVG手术部位的选择原则与AVF相似：
利用移植血管建立血管通路时，手术部位选择原则与AVF相似，也应选择便于穿刺的部位，先远端后近端，先上肢后下肢，先简单后复杂。2.AVF手术部位的选择顺序（1）第一选择部位：
AVF血管首选前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘（最常用）。（2）第二选择部位：
腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉）、鼻咽窝内瘘等。（3）第三选择部位：
上臂正中静脉-肱动脉、贵要静脉-肱动脉、头静脉-肱动脉等。（4）最后选择部位：
下肢内瘘，例如大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉、大隐静脉-股动脉、大隐静脉-腘动脉等。3.AVG手术部位的选择顺序（1）AVG最常用部位是上肢，尤其是前臂掌侧，其次是上臂和大腿，其他特殊部位则较少采用。（2）前臂可采用直桥型（首选）或襻型血管搭桥吻合，也可在上臂中段行襻型血管搭桥吻合，见彩图3-2和彩图3-3。图3-2 直线型前臂移植血管内瘘图3-3 襻型前臂移植血管内瘘（3）大腿部位则可将股浅动脉近端与大隐静脉近端或股静脉（襻型）、腹壁浅静脉（襻型），股浅动脉与大隐静脉近端或股静脉（直桥型）行血管搭桥吻合。（4）其他部位如腋动脉与对侧或同侧腋静脉、颈内静脉、大隐静脉、股静脉或髂静脉行血管搭桥吻合。4.AVF或AVF血管选择标准
AVF术后，内瘘血管（静脉）应当在结构和功能上成熟后方可使用，自身血管条件是决定内瘘成熟时间和成熟程度的主要决定因素。为使AVF术后内瘘成熟满意，需要在术前对手术血管和部位进行筛选。（1）理想的成熟的AVF应具有的特征：
①瘘管血流量>600ml/min；②动脉化静脉内径≥6.0mm；③瘘管皮下深度≤6.0mm；④可供穿刺的动脉化静脉长度≥10cm，便于双针穿刺。（2）自体AVF动脉选择标准：
①动脉内径≥2.0mm；②双上肢动脉压差≤15mmHg；③掌动脉弓血流通畅；④动脉管壁无严重钙化、斑块形成、血栓形成、管壁增厚等病变。
动静脉内径对内瘘成熟的影响极为重要，一般认为术前动脉内径≥2mm、静脉内径≥2.5mm时内瘘成熟概率较大。也有研究认为AVF手术桡动脉内径需≥1.5～2.0mm，小于1.5mm则内瘘不易成熟，但动脉内径仅是影响AVF成熟的因素之一，其他因素还包括动脉管壁厚度、血流量、血压等。但超声测定动脉血流量准确性差，目前尚无法作为AVF术前评估的常规指标。（3）自体AVF静脉选择标准：
①静脉内径≥2.5mm；②近心段静脉、上肢和同侧中心静脉等整个血管行径血流通畅，没有狭窄或堵塞等病变。
静脉内径的测量应包括血管充盈前后变化。以往研究推荐静脉充盈后内径需≥1.6～2.5mm，也有研究发现动静脉内径3.0mm者，内瘘成熟率较高。为了最终获得满足透析要求的AVF，不仅要考虑吻合口部位静脉内径大小，近心端静脉管径及其连续性也极为重要。
注意事项：超声测定静脉内径前需用止血带或血压计袖带充气加绑扎上臂，使静脉尽可能充盈扩张，以减少超声探头压迫静脉导致的测量误差。（4）AVG血管选择标准：
AVG手术对动静脉内径及血流通畅程度的要求高于AVF。
1）动脉内径≥3mm：
虽然缺乏循证医学证据，但多数学者认为拟行AVG的动脉必须有足够内径（≥3mm），以保证血流量至少在300ml/min，可通过术前体格检查、超声、血管造影和术中观察等方法确定。
注意事项：如果选择桡动脉或尺动脉作为AVG搭桥动脉，术前必须通过Allen试验或彩色超声检查了解手掌动脉弓完整性和对侧血管对手部的供血能力。
2）静脉内径≥4.0mm：
AVG静脉流出道内径≥4.0mm时，有助于减轻术后静脉回流阻力。
注意事项：术前还应确认近心端静脉是否通畅，检查方法包括术前体格检查、超声检查、静脉造影，术中Fogarty导管检查等。既往有锁骨下静脉穿刺史者，尤其须排除静脉有无狭窄等异常。（二）AVF手术操作规范1.AVF或AVG血管吻合方式的选择
建议AVF首选头静脉-桡动脉端侧吻合。其他可以选择的术式包括端端吻合及侧侧吻合（见彩图3-4）。（1）端侧吻合：
利用头静脉端与桡动脉侧作端侧吻合是前臂AVF标准术式，目前最常用。
1）端侧吻合的优点
a.桡动脉连续性不被破坏，降低将来需要建立尺侧AVF引起的手部缺血风险。图3-4 头静脉与桡动脉的不同吻合方式A.端端吻合；B.端侧吻合；C.侧侧吻合
b.血流量较充足，瘘管内可同时接收来自桡动脉、尺动脉的血流。
c.可提供足够长度的透析穿刺部位。
d.有效避免术后手部静脉压升高。
e.按照静脉内径大小所作的动脉切口便于吻合。
2）端侧吻合的缺点：
由于头静脉远端已结扎，如近心段出现闭塞，内瘘即失去功能。（2）端端吻合：
头静脉与桡动脉行端端吻合，术中需要结扎桡动脉，术后手部血供完全依靠尺动脉。
1）端端吻合的优点
a.术后不易发生窃血综合征。
b.术后不影响手部静脉压。
c.术后不易出现静脉曲张和手术肿胀等并发症。
d.动静脉相距较近，血管吻合方便。
e.血流量较充足。
f.可提供足够的透析穿刺部位等。
2）端端吻合的缺点：
桡动脉连续性遭到破坏。
3）注意事项：
术后手部血供完全依靠尺动脉，所以术前必须确认尺动脉与手掌动脉弓血流正常后方可采用。手掌动脉弓通畅情况的检查方法为Allen试验，必要时可进一步做超声或动脉造影检查。Allen试验阳性者，禁止同侧行端端吻合建立前臂动静脉内瘘。（3）侧侧吻合：
侧侧吻合目前临床上已较少采用。如果头静脉、桡动脉非常接近，不易将头静脉与桡动脉连接成圆滑襻型，或静脉较纤细者，可将桡动脉与头静脉行侧侧吻合。
1）侧侧吻合的优点
a.血流量丰富，瘘管内可同时接收来自桡动脉、尺动脉的血流。
b.吻合口大小可任意调节。
c.头静脉远端未结扎，故在远端也可形成可供透析穿刺用的扩张静脉，但较脆弱，穿刺后易出血。
2）侧侧吻合的缺点
a.由于头静脉远端与动脉相通，术后常可引起手部静脉压升高而致静脉曲张、肿胀、淤血，出现冻疮样改变。
b.吻合后桡动脉与尺动脉血流均流入低压的静脉系统，故术后窃血综合征和吻合口部位动脉瘤发生率均较前两种术式高。
c.术后心输出量增加也更为明显。
d.部分血液流向远心段静脉使近心段血流不充分。
e.吻合口部位动脉瘤形成也较常见。
3）改良的侧侧吻合：对于静脉纤细患者，为避免吻合口静脉斜面过长引起的成角畸形，可酌情采用改良型的个体化侧侧吻合（见彩图3-5）。图3-5 侧侧吻合改成功能上的端侧吻合或端端吻合A.侧侧吻合后再结扎头静脉远端，使其成为实际上的头静脉端对桡动脉侧的端侧吻合；B.结扎桡动脉和头静脉远端成为功能上的端端吻合；C.结扎桡动脉远端成为桡动脉对头静脉侧的端侧吻合2.AVF血管缝合方式
根据血管条件选择合适的AVF血管缝合方式。内径较细的血管或小儿血管以单纯间断缝合为宜，口径较粗者（吻合口直径≥3.0mm）可采用单纯连续缝合，AVF端侧吻合时常采用单纯连续缝合，端端吻合时常采用单纯间断缝合。（1）单纯连续缝合的优点：
①吻合速度快；②吻合口漏血少。（2）单纯连续缝合的缺点：
①很难做到吻合口的外翻对合；②内径<2.0mm的小血管连续缝合容易产生吻合口狭窄；③小儿血管作连续缝合后，吻合口不能随发育变粗，而形成环状狭窄。3.AVF吻合口邻近静脉分支的处理
术中结扎吻合口邻近部位的粗大静脉分支，有助于促进内瘘成熟。
瘘管内血流量是内瘘成熟的主要影响因素之一，AVF近心端静脉分支可分流部分血流，可能影响内瘘成熟。内径大于头静脉主干内径70%、邻近吻合口部位的粗大分支静脉是AVF成熟不良的独立危险因素，结扎粗大分支静脉可能有助于提高再次通畅率。
此外，近心段静脉如存在狭窄，应同时予以扩张，以促进内瘘成熟。4.特殊人群AVF的手术要求
对老年人、糖尿病、肥胖、小儿等特殊人群，应采取个体化AVF手术方案。（1）老年人和糖尿病患者血管通路的建立：
老年人和糖尿病患者外周血管大多存在不同程度病变，建立血管通路时须注意以下事项：
1）更早开始对上肢血管进行保护。
2）在AVF术前全面评估心脏功能及局部血管，包括心脏超声、Allen试验及血管超声检查等。
3）术中发现动脉管壁钙化僵硬时，应作梭形切口以保证血流量。
4）缝合血管时动脉管壁进针方向由内膜向外膜，这样即使血管壁有斑块也不至于因为由外向里进针而使斑块脱落或离床，造成吻合口活瓣现象，继发形成血栓，影响血液流动。
5）动脉管壁内膜严重夹层分离时，如无法保证缝合时带上内膜，缝合前可酌情将分离的内膜修剪去除。（2）肥胖患者的皮下静脉浅置：
肥胖患者的静脉走行于皮下深处，即便成功制成AVF，后期也可能穿刺困难。故术前超声检查提示桡侧浅静脉皮下深度>5mm，预计将来可能会穿刺困难时，可将静脉表浅化后再进行血管吻合，也可先行血管吻合，等待静脉动脉化后再进行单纯静脉浅置。血管纤细者可直接行AVG。（3）儿童患者血管通路的建立：
儿童自我管理能力弱，血管纤细，生长发育可对血管通路产生影响，手术时应注意以下事项：
1）AVF手术可酌情选用局部麻醉、臂丛麻醉或全身麻醉方式。
2）必要时使用放大镜系统操作。
3）血管缝合必须采用单纯间断缝合，保证吻合口随着生长发育而逐渐扩大。（三）操作流程1.建立AVF的操作流程
AVF手术操作流程按照手术部位、手术血管及术式的不同而有所区别，以临床最常见的桡动脉-头静脉端侧吻合为例加以说明（见桡动脉-头静脉自体内瘘手术视频）。桡动脉-头静脉自体内瘘手术视频（1）术前手术标记：
术前采用手术标记笔或甲紫棉签标记动脉、静脉走行及手术部位，常规备皮，修剪指甲。（2）体位：
患者取仰卧位，术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台。（3）消毒：
常规消毒、铺无菌手术巾。（4）麻醉：
1%利多卡因局部浸润麻醉，也可采用臂丛麻醉（该方法有交感神经阻滞作用，故可降低血管痉挛发生的概率）。（5）手术切口：
在桡动脉和头静脉之间，根据血管走行作横行、弧形或“S”形皮肤切口，长度约3～4cm，切口尽可能充分暴露动静脉，便于分离血管。不作纵形切口的优点是手术瘢痕不在血管走行方向，可为以后预留更多血管穿刺部位。但若动脉、静脉距离太远，则可分别在动脉、静脉侧作纵向切口，再通过皮下隧道将游离后的静脉牵引至靠近动脉处作端侧吻合。（6）暴露血管：
利用血管钳和组织剪逐层分离皮下组织，寻找并游离头静脉，用4-0丝线结扎所有小血管分支，以保证动脉化后的静脉有足够血流量。游离时静脉穿一根专用皮筋作控制血管用。术者用示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，血管钳引导下小心剪开动脉鞘，用血管钳前端小心挑出动脉，穿一根专用皮筋作控制血管用，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.5～2.0cm并结扎分支，见彩图3-6。图3-6 游离桡动脉和头静脉
注意事项：①分支血管靠近动脉或头静脉主干的残端留取不宜过短，以免结扎时引起动脉或头静脉狭窄；②静脉游离的长度因术式而异，一般为2～3cm，端侧吻合手术需向更远侧游离头静脉，以便与桡动脉吻合成圆滑的襻形；③操作应细致、轻柔，不宜过多使用钝性剥离；④注意避免损伤桡神经浅支，以防术后大鱼际部位感觉减退；⑤血管可用皮筋、粗丝线或血管夹控制，尽量不用镊子。（7）静脉断端的处理：
利用皮筋提起头静脉，血管钳钳夹远心端后，剪断静脉，丝线结扎远心端静脉。采用生理盐水500ml加入普通肝素50mg作为肝素盐水冲洗液，冲洗近心端静脉管腔，20ml注射器连接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯），向头静脉管腔内用力推注肝素盐水20ml，冲洗管腔内残留血液并扩张静脉管腔，再用蝴蝶夹阻断静脉，如行端侧吻合，则将头静脉近心断端斜形修剪成“眼镜蛇头”形备用，注意保持管腔湿润，见彩图3-7。图3-7 头静脉近心端修剪成“眼镜蛇头”形（8）血管吻合：
动静脉血管吻合方法依据所采用的术式不同而有所区别。
1）端侧吻合
a.动脉壁切口：将桡动脉控制皮筋提起，用松紧合适的血管夹（血管夹过紧易损伤血管壁，钙化或斑块形成的动脉管壁更易受损）夹住两端动脉管壁，小心用显微血管镊子夹住外膜提起血管，用手术刀尖（11号尖刀）刺破桡动脉，显微剪刀沿该破口剪开桡动脉约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。
b.第一定点（吻合口近心端）缝合：确认血管没有扭曲后，用7-0无创伤双针血管缝合线缝针从近心段头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进针外侧壁穿出），再将另一端缝针穿过桡动脉切口近心端（同样从内侧壁进针外侧壁穿出，见彩图3-8A），然后打2个结固定近心端。留取缝合线残端约3～4cm后剪断其中一根缝合线（甲线）备用，将另一根缝合线（乙线）穿过动脉与静脉形成的夹角后开始缝合。血管缝合线采用7-0聚丙烯缝线或CV-7聚四氟乙烯缝线，见彩图3-8B。图3-8 端侧吻合时近心端的缝合A.缝针分别从静脉、动脉的内侧壁进针外侧壁穿出；B.打结固定后，将其中一根缝线穿过动脉与静脉形成的夹角
前3针缝合方式为先用显微血管镊子提起靠近打结固定处的头静脉外膜，由外膜向内膜进针穿过静脉管壁后先提起缝针，再小心提起靠近打结固定处的动脉外膜，由内膜向外膜进针穿过动脉管壁，完成前3针的缝合。见彩图3-9A。
c.第二定点（吻合口远心端）缝合：用刚才剪断的带缝针甲线，遵循静脉管壁由外膜向内膜进针、动脉管壁由内膜向外膜进针的原则，将近心段头静脉锐角处（远心端）与桡动脉切口远心端缝合，打两个结固定，见彩图3-9B。
d.吻合口后壁缝合：助手提拉靠近打结处的乙线，充分暴露桡动脉侧切口侧壁，术者用乙线做连续外翻缝合，注意缝针从静脉外膜穿入，内膜穿出，再从动脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，与甲线先前打结后的残端打结固定，至少打6个结，见彩图3-9C。
e.吻合口前壁缝合：用甲线的另一端带线缝针继续向近心端方向缝合动静脉，为提高缝合质量，缝合前3针时，也是采用静脉、动脉分两次进针的方法，即用显微血管镊子提起靠近打结固定处的头静脉外膜，由外膜向内膜进针穿过静脉管壁后先提起缝针，再小心提起靠近打结固定处的动脉外膜，由内膜向外膜进针穿过动脉管壁，前3针缝合完成后再行连续外翻缝合，缝至近心端后与乙线原来的残端打结固定，至少打6个结，见彩图3-9D。
f.缝合后处理：缝合完毕后，摆正血管吻合口位置，先松开静脉夹，再松开远端动脉夹，最后松开近端动脉夹。观察血管吻合口有无漏血，触诊吻合口附近静脉震颤强弱程度，如有少量漏血，用生理盐水湿纱布块轻轻压迫后即可止血，如有喷血或漏血较多，找准漏血点，用单针缝合补针。松开所有血管夹后，靠近吻合口静脉段应该能够扪及较为明显的血管震颤，见彩图3-10。图3-9 端侧吻合时吻合口前后壁的缝合方向A.吻合口近心端前3针缝合；B-1/B-2.吻合口远心端固定；C.吻合口后壁缝合；D.吻合口前壁缝合图3-10 端侧吻合的自体动静脉内瘘
g.注意事项：①若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，可采用间断缝合法；②缝合过程中应间断用肝素生理盐水冲洗血管腔；③缝合最后一针前，再次用肝素盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后打结固定；④镊子、普通针头等锐性器械不可插入血管腔内，以免损伤内膜；⑤术中不可用镊子夹持血管内膜、中膜、血管壁全层及其切开缘，只能用镊子尖轻提血管外膜；⑥尽量使用夹闭力度较小的血管夹，不漏血即可；⑦进针时缝针与血管壁垂直，以减少对血管壁损伤；⑧术中避免手术视野及血管干燥，血管壁干燥可引起内膜损伤；⑨肘部高位AVF或AVG术后，内瘘血流量增加更为明显，窃血综合征发生风险更高，因此，需要严格控制吻合口径（约5mm），不宜过大，并尽可能选用远端部位动脉进行吻合；⑩静脉与动脉吻合部位应做成“眼镜蛇头”状，角度大小适宜，见彩图3-11。图3-11 头静脉-桡动脉端侧吻合的角度A.切角太大，后壁产生皱褶；B.切角太小，前壁产生内陷；C.轻度S形切口，吻合后呈“眼镜蛇头”形
2）端端吻合
a.剪断动脉：血管夹夹闭动脉近心端，远心端结扎后切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0无损伤缝合线先作两定点吻合。
b.两定点缝合：在吻合口两端（相距180°）各穿入一根两端都有缝针的无损伤缝线，不打结作为牵引线，可使吻合口对合准确，便于操作。牵引线从两个血管内膜（即里-外，里-外）进针，使内膜面对合准确，以后各针可采用静脉外膜-静脉内膜-动脉内膜-动脉外膜的进针顺序。与所有血管吻合术一样，必须将两个血管内膜对合在一起，保证血管内膜面光滑。
c.连续缝合法：首先缝合前壁，从吻合口近心侧一点开始，将牵引线打结，用其中一根线连续缝合，助手拉紧缝线，张力适中，同时用镊子在外膜轻压两个血管壁，使内膜外翻对合。最后一针与对侧牵引线中的一根打结。然后将吻合口两侧血管夹翻转180°，使前壁翻到后面，后壁翻到前面，以同样方式缝合后壁，仍从吻合口近心端开始，两条牵引线各剩下一根，在对侧打结。
d.间断缝合法：以总计缝合12针为例，缝合顺序为：9点钟→3点钟→12点钟→10点钟→11点钟→1点钟→2点钟→6点钟→7点钟→8点钟→4点钟→5点钟。
e.注意事项：①针距和边距视血管口径与厚度而定，以不漏血为准，通常为0.5～1.0mm，过密加重血管内膜损伤，降低通畅率，最
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