作者：王旭斋
出版社：中国中医药出版社
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王旭斋老中医临床病案集试读：
前言
余自1937年执业，迄今已经行医47年，在开业初期由于自己年轻，经验不足，当时又战乱不断，对中医学不重视，所以业务开展的不好。新中国成立后，中医学在党的大力支持下得到了复兴，同时中医的社会地位也得到了提高，建国30余年来中医学术得到了发扬。
我于1954年参加了革命工作，20余年来在传染病医院和西医同道共同研究、治疗传染性疾病，受益很大，尤对传染性病毒肝病经治的病历较多，既有成功的经验，也有失败的教训，深深知道仅靠自己肤浅的医学经验是不够的。从众多的病例中摸索、研究、讨论，通过努力学习，提高了认识，打开了思路，使部分问题得到了解决，当然也遇到了许多新的问题。截至目前，肝病治疗仍然存在很多问题，有待于中西医共同努力攻关来解决。我深知中西医结合是我们前进的方向，尽管它们理论体系、学术观点不同，但若能密切合作、取长补短、有机结合，会提高治疗效果，对患者是有益的。
我已年近古稀，精力日衰，目睹祖国的农业大发展的欣欣向荣形势莫名欣慰，更喜中医新秀辈出后继有人，将中医学继承和发扬，为创造新中国医学奠定基础，创造条件。
旭斋在20余年治疗肝病实践中，深深感到必须把中医辨证和西医辨症结合起来，才有可能取得满意的治疗效果。在会诊病例时，既要仔细辨证对症处理，同时也要参考西医关于肝病病理的变化，加入活血化瘀药物，以促进肝脏的功能恢复。另外，在治疗过程中要观察邪与正的消长，随时调整药物剂量或增减药味。多年来，我积累了部分病例附录于后，每例均有按语，重点指出辨证立法的依据和药物配伍的意义。
本书病例总计100例，包括急性肝炎（胆红素在10mg以上者）、慢性肝炎、亚急性肝萎缩、肝硬化腹水、梗阻型黄疸、妊娠肝炎、血清型肝炎等。这些病例看重叙述有关中医的辨证立法和历次会诊时病情变化情况，以及肝功能化验记录，西医部分只摘录住院时体检情况和初步诊断。
病例中慢性肝炎61例，黄疸17例，其他各种肝病22例。这些病例病情都较复杂危重，有的发病急、进展快，有的病情反复缠绵不愈，经过中医中药配合治疗，患者转危为安，痊愈出院。
我治疗肝炎遵循历代先贤教导，强调在辨证施治的原则上，加入西医学有关肝炎发病机制和病理变化的观点，提高了对肝炎的认识，打开了思路，在拟定治疗方案时增加了活血通络、温脾助阳等新内容。今天不揣冒昧，把个人肤浅的心得体会和经治的一些病例如实地介绍出来，供大家参考。王旭斋1986年10月1日 一 历代中医书籍对黄疸型肝炎的论述《素问·平人气象论》云：“溺黄赤安卧者，黄疸。已食如饥者，胃疸。面肿曰风，足胫肿曰水，目黄者曰黄疸。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。”“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸……心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”《伤寒论》云：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。”“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”《诸病源候论·急黄候》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄。”《诸病源候论·内黄候》云：“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散，先心腹胀满气急，然后身面悉黄，名曰内黄。”《诸病源候论·黄疸候》云：“黄疸之病，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，瘀结不散，热气郁蒸，故食已如饥，令身体面目爪甲及小便尽黄。”《丹溪心法》云：“疸病不必分五，同是湿热。”《医学入门》云：“黄疸须知有湿干，干黄热胜色黄而明，大便燥结。湿黄湿盛，色黄而晦，大便润利。”《景岳全书》云：“黄之大要有四：曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。阳黄证因湿多成热，热则生黄，其证必有身热烦渴或兼有消谷善饥，或小水热痛，或大便秘结，其脉必洪滑有力。阴黄证则全非湿热，总由气血之败，盖气不生血，所以血败。血不华色，所以色败。凡病黄疸，而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外。其为病也，必喜静而恶动，喜暗而畏明。凡神思困倦，言语轻微，或怔忡眩晕，畏寒少食，四肢无力，或大便不实，小便如膏及脉息无力等证，悉皆阳虚之候，此与湿热发黄者，反如冰炭。
表邪发黄，即伤寒证也。凡伤寒汗不能透，而风湿在表者……必发热身痛，脉浮少汗。
胆黄证，凡大惊大恐，及斗殴伤者，皆可发黄，盖胆伤则胆气败，胆液泄故为此症。”
综上各家之言，对肝病发黄原因可分为三大类：一是外感汗出不透；二是脾胃运化失职，二便排解不畅；三是急怒惊恐外伤导致胆液外泄。对肝病发黄分为三种，急黄、阳黄和阴黄。前两种属于急性黄疸型肝炎，后一类属于慢性肝炎。 二 中医学对肝病发病机制的认识
中医学认为，肝乃贮藏血液的脏器，属木，其性刚喜条达恶抑郁。胆分泌胆液能促进脾土之消化腐熟，为人体生化之源。一旦肝失条达，肝气横逆，则首先影响脾胃的正常运化，而出现一系列中满壅滞现象。造成肝气横逆原因有三：一是急躁暴怒；二是饮食不节；三是劳逸失度。
关于病发传染致病的学说我也承认，但我认为，外因总要通过内因才能起作用，因此中医认为肝病发病的机制由于七情有伤、饮食不节，以致肝失条达，脾失健运，湿热毒邪乘机体脏腑失调之机侵入肝脏而发病。 三 中医治疗肝病的基本法则
中医治疗原则是先祛邪后扶正。治疗肝病亦不例外，要强调辨证准确，弄清病因，分清虚实寒热，然后确定治疗方案，邪实体实的采用攻法，邪实体虚的采用攻补兼施之法，邪基本肃清即当转入扶正，以培补元气恢复体力。治疗慢性肝炎，邪实正虚较多，涉及肝肾脾三脏同病，此时要分清轻重缓急，按急则治标、缓则治本的原则处理。结合西医学病理变化可以在方剂中加入活血化瘀之品，以促进肝细胞的新生。关于澳抗转阴，降低肝功能化验指标的措施，我认为亦要以辨证为依据，体实的以祛邪为主，体虚的要注意培补，总之要针对患者客观病情来对症处理，切不可见病不见人的千篇一律对待。 四 中医治疗肝病分型
急性肝炎：热偏盛型、湿偏盛型、寒湿型、梗阻型。
暴发型肝炎：狂躁型、衰竭型。
慢性肝炎：湿热不清型、气郁血瘀型、脾虚胃弱型、气血两虚型、肝肾阴虚型。
肝硬化：
实证——湿热郁结型、气滞湿阻型、肝脾血瘀型、寒湿固脾型。
虚证——肝肾阴虚型、脾肾阳虚型。 五 中医辨证要点和治疗代表方剂（一）急性肝炎1.热偏盛型
辨证要点：黄色鲜明如橘子色，烦急口渴，脘腹胀满，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄厚，脉弦数。
辨证：湿热阳黄，热象偏盛，中焦痞满，二便艰涩，湿热蕴结。
治法：清热化湿，宽中通降。
处方：茵陈30g 栀子10g 黄柏10g 大黄6～10g 茯苓13g 滑石15g 紫草10g 瓜蒌20g 枳壳10g 黄连6g 车前子20g2.湿偏盛型
辨证要点：黄疸较深，脘闷恶心，倦怠嗜睡，口不渴，食欲不振，大便溏，小便少，舌苔白腻，脉濡细。
辨证：湿热阳热，湿象偏盛，湿阻中焦，小便欠利，湿邪内阻，清阳不得散越。
治法：芳化利湿，清解消导。
处方：藿香10g 佩兰13g 半夏10g 砂仁10g 云茯苓13g 茵陈30g 栀子10g 滑石15g 郁金10g 大腹皮13g 车前子30g3.寒湿型
辨证要点：黄疸较深，呕恶不思饮食，倦怠乏力，舌质薄，苔白腻，脉沉细。
辨证：寒湿困脾，清阳不升，中焦失运，水湿内停。
治法：温阳化湿，疏导气机。
处方：茵陈30g 郁金13g 附子3g 桂枝5g 猪苓13g 泽泻10g 白术15g 云茯苓13g 藿香10g 蔻仁10g 陈皮10g 生姜3片4.梗阻型
辨证要点：黄疸进展迅速，肝区疼痛，大便色白，小便短赤，舌苔白厚腻，脉弦涩。
辨证：胆道脉络瘀阻，胆液外溢于血分。
治法：疏肝利胆，活血化瘀。
处方：柴胡10g 郁金13g 佛手13g 金钱草20g 土鳖虫15g 三棱10g 莪术10g 赤芍15g 当归13g 酒大黄6～10g 车前子30g5.其他
高胆红素血症亦属急性肝炎范围，不过来势迅猛，症状重，胆红素一般在15mg左右，患者大部分是青壮年，受邪重，大多数为湿与热并重，治疗以清肝胆湿热、清心凉营、解毒通降为主。
辨证要点：黄疸深，进展快，发热，烦急，脘腹胀满，二便欠畅，鼻衄，口渴或不渴，舌苔厚少津，脉弦数有力。
辨证：肝胆湿热盛，中焦运化失职，邪热毒火入于血分诱发黄疸。
治法：清热凉血，解毒通降，大力退黄。
处方：茵陈30g 栀子10g 生地黄13g 龙胆草30g 郁金10g 金钱草30g 泽泻13g 车前子30g 大黄5～10g 水牛角15g 牡丹皮13g 黄连10g
口渴甚者，加石膏、寒水石；有精神症状者，加羚羊角、牛黄清心丸；发热者，加金银花15g、连翘15g。（二）暴发型肝炎1.狂躁型
辨证要点：黄疸深，进展快，肝脏缩小，狂躁不安，夜寐谵语，高烧，手足掣动，循衣摸床，逐渐转入昏迷，舌红口干少津，脉弦数有力。
辨证：邪热入于营分，扰及神明。
治法：清心凉营，镇静解毒。
处方：茵陈30g 黄连10g 莲子心10g 牡丹皮13g 生地黄13g 金银花15g 连翘15g 大青叶13g 龙胆草6g 蒲公英15g 败酱草15g 水牛角20g 车前子20g 大黄5g
昏迷者加局方至宝丹2粒，或安宫牛黄丸2粒。2.衰竭型
辨证要点：黄疸深色暗，精神恍惚，嗜睡，呼之能应，饮食纳呆，肝脏浊音界缩小，脉沉弦而细数，苔薄红少津。
辨证：邪实正虚，邪毒内陷，津枯液涸，导致昏迷。
治法：芳化醒神，培阴救液，透邪外出。
处方：人参10g 麦冬30g 生地黄13g 石菖蒲10g 郁金10g 茵陈30g 莲子心10g 茅根20g 玄参10g
可加苏合香丸2丸，或局方至宝丹2丸。（三）慢性肝炎
慢性肝炎病程较长，缠绵难愈，其原因或由于治疗不当，或由于病愈后休息不好，再次感染，多次反复，心气耗伤，导致恢复较慢。
慢性肝炎分型比较复杂，因为大部分患者既有邪实又有正虚，治疗时也需邪正兼顾。由于这个原因，我治疗慢性肝炎采取分阶段的办法，即第一阶段以祛邪为主，第二阶段边祛邪边扶正，第三阶段以培补为主。
具体如何掌握何时转入下一阶段有以下几个标准：①以黄疸和消化道症状基本缓解为标准。②以黄疸消失、消化道症状缓解为标准。③培补元气待肝功能正常出院为止。
第一阶段包括湿热不清和气滞血瘀两型。第二阶段除上述两型外还有脾虚胃弱型。第三阶段包括气血两虚和肝肾阴虚两型。虽然如此划分，但实际应用时还应针对症状灵活掌握。1.第一阶段：湿热不清，气滞血瘀。
典型症状：热不清，黄疸鲜明较深，胃脘痞满，腹胀，大便不爽，小便赤，苔黄厚，脉弦数。（1）湿热不清
症状：黄疸，中满，恶心，不思饮食，便溏不爽，苔白腻，脉弦濡。
治疗方剂：
①热不清
茵陈30g 栀子13g 黄柏10g 酒大黄5～10g 焦山楂3g 焦神曲3g 焦麦芽3g
②湿不清
茵陈30g 茯苓13g 苍术10g 白术10g 砂仁10g 枳壳10g 车前子20g（2）气滞血瘀
症状：气滞——嗳气，胁间窜痛，腹胀，苔红，脉弦紧。
血瘀——面色晦暗，肝区痛，肝掌，蜘蛛痣，妇女经闭，舌绛红有瘀斑，脉弦紧涩。
治疗方剂：
①疏肝理气：柴胡10g 郁金10g 佛手13g 枳壳10g 瓜蒌20g 砂仁10g 降香5～10g
②活血化瘀：当归10g 赤芍10g 红花10g 桃仁10g 三棱10g 莪术10g 王不留行15g 丹参13g 延胡索10g2.第二阶段：侧重于理气活血，佐以清解余热。（1）脾虚胃弱
①胃弱
典型症状：食欲不佳，嘈杂，泛酸，呃逆，舌淡，苔白厚腻，右关脉细。
治疗方剂：姜半夏10g 姜黄10g 生姜3片 大枣3枚 青皮10g 陈皮10g 枳壳10g 砂仁10g 茯苓13g
②脾虚
典型症状：口淡乏味，腹胀，大便不调，泄泻，乏力嗜睡，不思饮水，下肢浮肿，舌淡，右关脉细数少力。
治疗方剂：炒白术20g 薏苡仁15g 党参15g 茯苓13g 干姜3～5g 黄芪20g 建曲15g 升麻3～5g3.第三阶段：补气养血，滋补肝肾。
针对气血虚和肝肾阴虚治以补气养血，滋补肝肾。（1）气血虚的症状表现与治疗
①气血虚的症状表现
气虚的典型症状：面色苍白，畏寒，手足冷，短气，语音低微，自汗，乏力，不耐劳累，面部及四肢浮肿，舌淡，苔白滑而润，脉细数少力。
血虚的典型症状：面色萎黄，唇舌色淡，心悸，失眠，惊悸盗汗，腰膝酸软乏力，头晕，口干，舌淡，脉细数。
②治疗方剂
气虚的治疗：党参15g，黄芪20g，白术15g，茯苓13g，甘草10g，浮小麦15g，牡蛎15g。
血虚的治疗：当归10g，熟地黄20g，茺蔚子15g，何首乌20g，阿胶20g，白芍15g，杜仲炭10g。（2）肝肾阴虚的症状表现与治疗
①肝肾阴虚的症状表现
肝阴虚的典型症状：口干苦，低烧，烦急，牙衄，失眠多梦，肝痛，惊悸，舌绛红，无苔少津，左关脉弦细数。
肾阴虚的典型症状：低烧，五心烦热，盗汗，腰痛，下肢无力，发热，耳鸣，梦遗，夜尿多，头晕目眩，健忘，舌红少津，两手尺脉细数。
②治疗方剂
肝阴虚的治疗：当归13g，白芍15g，生地黄13g，熟地黄13g，茺蔚子15g，麦冬20g，何首乌20g，紫河车10g。
肾阴虚的治疗：生地黄13g，黄精13g，女贞子13g，枸杞子15g，续断15g，天冬10g，麦冬10g，菟丝子10g，鳖甲13g，地骨皮13g，银柴胡10g。
在扶正阶段男患者以滋肾为主，女患者以养血调经为主。兼具两型的，针对病情对症处理，从方剂中选用药物、剂量亦依据病情适当掌握。（四）肝硬化
肝硬化在中医学中称为鼓胀，包括水臌、气臌、血臌。但气、血、水三者互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病，其病因病机最主要者有以下两种情况。
1.情志郁结，气失调畅。肝为藏血之脏，性喜疏泄，如失条达，气机不利则血行不畅，致肝之脉络为瘀血所郁积，影响肝脏正常生理运行，直接致脾胃受克，致水湿停留，出现鼓胀。
2.黄疸积聚日久，湿热伤脾，中气损耗，斡旋无力，致气血凝滞，脉络瘀阻，渐成鼓胀。
治疗方法以利水理气达到消胀之目的。在早期邪实正不虚时，需争取时间祛邪，晚期邪实正虚则当攻补兼施，最好中西药配合治疗，西药利尿见效快，用西药排水，中药以养阴益肾，调理肾脏防止出现电解质紊乱。下面介绍几种常用的有效方剂。1.利水消胀方——早期邪实轻型
组成：茯苓皮30g 白术15g 猪苓15g 泽泻10g 车前子30g 抽葫芦30g 赤小豆15g 商陆10g 木香10g 桂枝6g 石韦13g 王不留行15g2.攻补兼施方——晚期重型
大便燥结者，可加牵牛子15～20g。（1）扶脾利水方
组成：党参15g 黄芪20g 白术15g 茯苓皮30g 木香10g 猪苓15g 生姜3片 附子3～6g 商陆10g 大枣3枚 大腹皮13g（2）滋肾利水方
组成：生地黄15g 牡丹皮13g 泽泻13g 茯苓皮30g 麦冬30g 车前子30g 商陆10g 椒目10g 桂皮6g 炮附子3～6g（3）益肾滋阴增强方（配合西药治疗）
组成：生地黄15g 女贞子15g 山药15g 牡丹皮13g 茯苓20g 麦冬30g 菟丝子13g 泽泻13g 黄精15g 白芍20g 附子3～5g 桂皮6g 牛膝13g 党参15g 黄芪12g（4）活血软坚方
症见面色黧黑，腹胀积水，肝剧痛，牙龈出血，肝大质硬，苔有瘀斑。
组成：当归10g 生地黄15g 鳖甲15g 莪术10g 三棱10g 王不留行15g 丹参13g 鸡血藤15g 六 中西医结合工作中的几点体会
1.中西医结合最重要的是互相沟通，统一认识，经过讨论制定互相协作分工的具体治疗方案，这样做可以避免药物重叠或干扰。中西医步调一致，既便于治疗也便于总结经验。比如腹水患者，西药利水效果好，就用西药利水，中药配合治疗以养阴滋肾为主，这样可以防止久服利尿剂出现电解质紊乱或肝肾综合征之弊。
2.中医诊断方法多靠四诊辨证，现在有许多科学仪器和检查化验方法对了解病情即全面又准确，这为中医辨证提供了可靠的依据。中西医尽管理论体系不同，但目的是一致的，从不同角度观察分析病情，西医辨病，中医辨证，西医考虑局部病灶的变化，中医考虑患者整体的虚实，并不矛盾，如能密切配合，互相提供线索，讨论研究，不断总结经验，一点一滴的探讨有效的治疗方法和失败教训，对临床提高疗效是有好处的。我在实践中有几例重危患者，经过中西医合作，共同努力，使患者转危为安，我对此感受是很深的。
3.对于促进肝功能恢复问题，我从多年实践中体会到酶高不降的原因在于病邪没有肃清，大部分患者存在不同程度的邪实症状，如脘闷、腹胀、胁痛、食欲不振等，其原因在于正虚，机体气血津液损耗未复，因此在治疗时，仍宜本着先祛邪后扶正的原则，先将病邪彻底肃清，再治以滋补扶正。如果过早的使用补剂会妨碍肝气之疏泄和胃肠湿热的清解，反而会使病邪留恋难解。个别体虚患者可以酌情佐以补剂。
4.治疗慢性肝炎由于病程长、症状多、缠绵难愈，患者情绪不好，悲观失望，严重影响肝气的调达，在治疗期间必须耐心、细致地做患者的思想工作，交代病情，厘清治疗计划，要求患者宽心静养，将饮食、起居安排好，清除急躁、恐惧和忧虑的情绪，树立起顽强的与疾病做斗争的信心，积极配合治疗。
在治疗步骤上，一般先从疏导气机、活血通络、清解湿热入手，不要忙于补益，更不要片面地注重降化验指标，一定要做全面分析，根据客观情况，有计划有步骤地进行治疗。还要注意观察邪与正的消长变化，随时调整治疗方剂和药品剂量。
5.急性肝炎高黄，无需迅速消退，以保护肝脏组织少受侵害。中医退黄的法则以清解湿热为主，宽中疏导，通调二便，使邪毒排解黄疸消退。热偏盛者邪在中焦，用清凉解毒之剂即可祛邪排出，湿偏盛者病邪弥漫三焦，病情比较复杂，必须从芳化宣透、宽中解郁、清利淡渗三方面疏导，才能达到分解消散的目的。预后期残留少量黄染时，消退缓慢，此时邪退正虚不过用苦寒克伐性药物，以免损伤脾胃正气，可在扶脾健胃方剂中加入利胆活血之药，如金钱草，丹参等以使疏通胆道，消退余黄。
6.中医古训“辨证求因，审因论治”，即指出从众多的症候群中，寻找致病的因素，再从原因中确定治疗的办法，所谓治病必求其本，这正是尊重客观实际的科学态度。从发病根源去医治，才能治疗彻底。如急性肝炎的发热、发黄、呕吐等，慢性肝炎的面容憔悴晦暗、浮肿、乏力、腹水等都需要从产生这些症状的原因谋求解决方法，不能立足于缓解症状。不过有时由于症状紧急，严重影响患者的食欲和休息时，也需予以照顾，所谓“急则治标，缓则治本”即是此意。我在临床治疗时既是本着这个原则执行的。 七 临床治验（一）急性高黄案例
例1
李某，女，35岁，化验员，病历号：68508，住院时间：1975年11月2日。
患者1975年9月20日发热，伴恶心，纳差，乏力，按感冒治疗无效。6天后发现眼黄，尿黄，查肝功能异常，诊断为急性黄疸型肝炎在山西住院治疗。经过一段时间的治疗，患者病情未见好转，黄疸加重，肝脏进行性肿大，转来我院。
分析：患者全身明显黄染，肝肋下8.5cm、剑下10cm，中等硬度，脾未触及。查肝功能Bil33mg%，TTT9U，GPT628U，HAA（+），凝血酶原活动度86%，BP110/70mmHg，腹水征（-），下肢可凹性水肿（-）。初步印象，重症黄疸待查。
11月3日一诊 黄染深，面色欠鲜明，发热38.3℃，舌淡红，苔白腻，脉弦细数。
辨证：湿热不清，脾虚胃弱。
治法：清热利湿，解毒退黄。
处方：白花蛇舌草10g 金钱草30g 贯众15g 夏枯草15g 车前草10g 柳树叶60g 败酱草15g 银树叶10g 水牛角15g 大黄6g 王不留行13g 茜草15g 党参10g
服药后，患者感觉胃脘不适，加给吴茱萸10g、生姜2片。胃痛即解。
11月10日二诊 患者服上方1周，黄疸已见消退，Bil由33mg%降至19.5mg%，胃脘痛，恶心，大便量多，腹部仍胀，舌质仍淡，脉细，面色萎黄无华。继续清化湿热，温胃和中。
处方：白花蛇舌草30g 金钱草30g 王不留行15g 夏枯草15g 车前草15g 贯众15g 柳树叶30g 败酱草15g 水牛角15g 肉桂1g 附子3g 党参13g 云茯苓13g
11月17日三诊 患者黄疸已退至9.8mg%，体温亦趋正常，查Hb5.5，胃痛呕恶已止，食欲欠振，消瘦，脉细数，舌质淡，苔薄腻。
辨证：湿热渐化，脾虚胃弱，肝血不足。
治法：健脾利湿，养血和肝。
处方：白花蛇舌草20g 金钱草20g 王不留行15g 车前草30g 茜草15g 柳树叶20g 黄芪30g 人参10g 白术13g 陈皮10g 当归10g 肉桂1g
12月1日四诊 黄疸继续消退至3.1mg%，GPT582U，精神食欲均有好转，午后低热37.3℃，出汗多，滋阴退黄药物减量，增强补气养血敛阴止汗之味。
处方：人参10g 黄芪20g 白术15g 茯苓19g 当归10g 白芍15g 麦冬20g 生地黄15g 熟地黄15g 地骨皮13g 银柴胡10g 金钱草20g 柳树叶15g
1976年1月14日五诊 黄疸消至微量，每日进食6两，仍有少量汗出，夜眠多梦，不愿盖被，口干苦脉细数，舌质仍淡。
辨证：邪退正虚，阴阳失调。
治法：养血滋阴，补气安神。
处方：当归10g 白芍15g 生地黄15g 熟地黄15g 党参10g 黄芪15g 白术10g 茯苓13g 何首乌30g 陈皮10g 薏苡仁15g 马鞭草10g 铁树叶10g 甘草10g
1月28日六诊 症情逐渐好转，食量增加至每日7两，腹部不胀，大便成形，肝脾未及，压叩痛不明显。血常规检查示Hb12g，PC135/mm3。肝功能检查示GPT296U，TTT16U，Bil微量。舌质转红，双脉细数，两下肢不浮肿。暂停中药改用乌鸡白凤丸与人参归脾丸日服各4丸，早、晚分服。
至3月下旬复查肝功能：Bil微量，GPT154U，TTT10U，达到出院标准，回家继续休养。【按语】本例特点是正虚邪实，病情重，退黄保护肝脏不容延后，一诊处方避免用苦寒药，看重从利胆解毒活血来退黄，服食1剂后感觉胃腹不适，急加温中之吴茱萸以解寒凉，黄疸迅速消退，黄退后即转入扶正，以健脾养血为主。由于处理及时，患者迅速康复。
复诊时诊断正虚在于面色黄不鲜明，舌质淡红，脉细数，查血色素仅5.5g。治疗自始至终未用苦寒药，相反，加用肉桂、附子、生姜等，使33g高黄在1个月中退至3.1g。不过本例与寒湿困脾型肝炎还有差别，寒湿困脾型患者不一定正虚，本例系属失治，拖延日久，正气损伤邪毒炽盛所致。
肝大10cm是少见的，用马鞭草、铁树叶加活血剂，对消除肝大有效，但本例血色素低，在用药时必须同时加给补气养血之品以确保安全。
例2
邢某，男，33岁，医生，门诊号：77448，入院时间：1979年10月4日。
患者1971年始发现眼黄、尿黄，在某医院诊为病毒性肝炎，住院治疗。后于1979年又感乏力GPT200U以上。1979年GPT400U以上，TTT12U，Bil3.5mg%，继而出现消化道症状转来我院。
查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。
神清，精神弱，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣及出血点，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹平软，肝上界在锁骨中线第6肋间，肝肋下2cm，剑下3cm，质中，脾未及，下肢无浮肿。住院后第1次查肝功能Bil5mg%，TTT11U，GPT616U。
初步诊断：慢性迁延型肝炎（黄疸型）；病毒性肝炎HBsAg（+）；十二指肠球部溃疡。
住院后经主管医师给常规退黄中药方剂，以苦寒清热为主，未能控制病情，20天后黄疸持续加深，Bil由5mg%升至20.8mg%，同时症状增多，邀中医会诊。
10月23日一诊 黄疸深，食欲不振，不思饮水，脘满堵闷，倦怠乏力，稍微恶心但未吐，舌质红，苔白腻，脉弦濡。细问病史，素有十二指肠溃疡病史，平素喜食荤食。
辨证：水谷停积，中焦失运，肝胃不和。
治法：疏肝和胃，宽中化湿。
处方：茵陈30g 郁金10g 金钱草15g 藿香15g 佩兰15g 茯苓13g 吴茱萸6g 黄连6g 青皮10g 陈皮10g 枳壳10g 茜草10g 车前子20g 肉桂1g
10月29日二诊 黄疸已见消退，Bil由20.8mg%降至12.3mg%，自感脘胀堵减轻，食量增加。舌苔净，脉弦细。湿邪渐化，在上方基础上加健脾调胃之品。
处方：茵陈30g 姜黄10g 金钱草15g 茯苓13g 厚朴10g 红茜草10g 车前子20g 滑石15g 姜半夏10g 焦薏苡仁15g 瓜蒌20g 枳实10g
11月5日三诊 黄疸已见大幅消退，想饮水，由于素有溃疡病，胃肠运化力弱，食后感胃部隐痛，大便不成形，舌质淡红，苔薄腻。
辨证：脾虚胃弱，消化迟缓。
治法：健脾调胃，宽中消化。
处方：茵陈30g 姜黄10g 焦薏苡仁15g 茯苓13g 陈皮10g 桂枝6g 炒稻芽15g 姜半夏10g 白芍15g 甘草10g 生姜3片 大枣3枚 白术10g
此方服后查Bil5.5mg%，GPT186U，TTT15U。
12月10日四诊 胃纳佳，无胀满疼痛，二便正常，体力亦见恢复，夜眠尚差，时感头昏，舌红，舌苔净，脉细数。
辨证：脾气胃阴不足，心血耗损。
治法：扶脾滋阴，养血安神。
处方：党参15g 白术10g 茯苓13g 山药20g 姜半夏10g 陈皮10g 玉竹15g 白芍15g 桂枝5g 当归10g 熟地黄13g 益母草13g 大枣3枚 首乌藤30g 酸枣仁10g
此方服10剂后查肝功能Bil微量，GPT52U，TTT8U出院。【按语】中医学认为，黄疸的发生是由于湿热蓄积、排解不畅所致，在辨证上要分清热与湿孰偏盛，采取相应的措施，才能起效。
热偏盛还要分清气分热与血分热，湿偏盛要分清外湿和内湿。气分热临床表现为口渴、发热、思凉饮、脘腹胀满、大便秘结、舌苔黄厚粗糙、右关脉弦实等。血分热表现为烦急，鼻衄，面赤，小便短赤，舌质红，少苔，脉弦数等。外湿由于外感雾露水淋，久居湿地，表现症状为恶寒发热，头眩，恶心，脉伏细，苔白而滑腻。内湿属肝郁脾虚，气机不畅或食积消化不良，以及过食生冷肥腻等，表现症状如胸膈痞闷、呕恶、胀满、食欲不振、不思饮食、倦怠、头晕乏力、脉濡、苔白腻等。
治疗气分热宜通降清解胃热，血分热宜凉血清肝热，外湿宜芳化开窍宣透使湿邪外出，内湿宜疏肝解郁、调理气机、宽中消导。
代表方剂：气分热用茵陈蒿汤和白虎汤，血分热用犀角地黄汤，外湿用藿香正气散、五苓散，内湿用胃苓汤和保和丸等。
本例属内湿因素有溃疡病，脾虚胃弱，正虚邪实，开始用苦寒退黄法不合病机，便改用辛开苦降之法，使湿邪得解，黄疸消退，之后继予温胃和中以治宿疾，取得比较满意的效果。
例3
谭某，男，48岁，干部，病历号：80590，入院时间：1980年11月13日。
主诉：食欲不振、恶心、尿黄4天。
现病史：从1980年11月10日开始，食欲不振，恶心，乏力，尿黄，腹胀，厌油。去医院检查尿三胆（+），诊为病毒性肝炎住院治疗。
体检：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。巩膜微黄，皮肤黄染不明显，未见蜘蛛痣及出血点，浅在淋巴结不肿大，腹软，腹水征（-），肝肋下未及，剑下2.5cm，脾未触及，胆囊未触及，下肢无浮肿。肝功能检查示Bil2.7mg%，GPT772U，TTT6U。
初步诊断：急性黄疸型肝炎。
11月18日一诊 胸满腹胀，恶心厌油，食欲不振，苔白腻，不思饮水，脉濡细。
辨证：脾虚水谷停积，中焦失运。
治法：芳香化湿，宽中消导。
处方：茵陈30g 郁金10g 茯苓13g 白术10g 藿香10g 佩兰10g 枳壳10g 大腹皮10g 陈皮10g 清半夏10g 车前子20g（包） 焦山楂30g 焦神曲30g 焦麦芽30g 砂仁10g 滑石15g
11月29日二诊 黄疸已退，胃纳转佳，舌净，眠差，肝区偶痛，脉弦细。肝功能检查示Bil微量，GPT322U，TTT7U。
辨证：湿邪已化，脾虚胃弱欠复。
治法：健脾调胃，养血安神。
处方：茯苓13g 白术10g 党参10g 陈皮10g 焦薏苡仁15g 当归10g 白芍15g 丹参15g 蒲公英15g 何首乌30g 车前子20g（包）
12月19日三诊 无主诉，眠食正常，双脉细数，平素体弱。继续补气养血，健脾调胃。
处方：党参13g 白术10g 茯苓13g 当归10g 白芍15g 丹参13g 陈皮10g 女贞子10g 川楝子13g 何首乌30g 神曲13g【按语】本例是急性肝炎湿象偏盛，症状突出表现为胸满、腹胀、食欲不振、恶心、不思饮水，舌苔白腻，脉濡细。用药切不可用苦寒通降之品，应以芳香温燥之品为宜，设法使邪毒从小便排出。因此，需在处方中加入郁金、柴胡等疏肝解郁之品，共同扶脾健运，使脾胃运化功能早日恢复。
例4
江某，女，27岁，未婚，教师，病历号：65798。
1周来疲乏，3天来恶心、眼黄。
患者于1周前开始疲乏无力，伴食欲不振恶心，有时上腹部疼痛，与饮食无关。无呕吐厌油，食量下降。近3天来除以上症状加重外，发现尿黄如浓茶色，同时发现眼黄。查尿三胆均阳性，故以肝炎转来我院。
患者于半年前感右上浸润型肺结核，曾打链霉素90支，每日服异烟肼600mg，PAS9g。昨日发现眼黄而停用。胸透示右上肺病灶已硬结。平时胃疼，肝炎病史（-），肝炎接触史（-）。
查体：神清，营养发育中等，巩膜皮肤中度黄染。皮疹及出血点（-），周身浅在淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，心音规律有力，心率92次/分，肺肝界第五肋间，腹平坦柔软。肝大，剑下3cm，肋下2cm，质软；触痛（+），病理反射（-），生理反射可引出。
印象：①急性传染性肝炎（黄疸型）；②药物性肝炎待除外；③肺结核（硬结期）。
住院3天由于病情进展，黄疸增深（Bil由13.4升至21.8mg%），肝脏缩小（肝肋下未及，剑下2cm），且出现多语和计算力迟钝等征象，乃改按重症肝炎处理。
本例开始时中医未参加治疗，入院17天后由于黄疸消退不满意，而邀中医会诊。
一诊 黄疸深，脘腹胀满，大便秘结，不思饮食，舌苔干厚，舌质淡红，脉象弦细。
辨证：肠间积滞，利湿退黄。
治法：清热导滞，利湿退黄。
处方：茵陈45g 龙胆草10g 郁金15g 酒大黄3g 元明粉3g（冲） 火麻仁10g 生地黄10g 玄参6g 沙参15g 金钱草30g 败酱草15g 郁李仁10g
服药3剂后查Bil17mg%，GPT285U。
二诊 黄疸未再加深，大便降下停滞甚多，腑气已通，精神及食欲均有好转，仍体弱乏力，夜眠多汗，苔转薄，脉细数。
辨证：湿热渐清，气阴两虚。
治法：清热利湿，补气益阴。
处方：茵陈30g 郁金13g 蚤休13g 沙参15g 白芍15g 山茱萸10g 麦冬15g 泽泻10g 金钱草15g 生龙骨13g 生牡蛎13g 肉苁蓉10g
服药5剂后查Bil13.8mg%，GPT144U。
三诊 黄疸已见明显消退，仍心慌，气短，自汗，畏寒，舌淡，脉细数少力。
辨证：邪退正虚，气阴两伤。
治法：补益心阳，敛阴止汗。
处方：黄芪20g 党参13g 五味子15g 麦冬20g 白芍15g 山茱萸10g 龙眼肉15g 生龙骨15g 生牡蛎15g 甘草10g 桂枝3g
服药5剂后查Bil8.2mg%，GPT186U。
四诊 出汗减少，仍感心悸，不耐劳累，舌转红少津，脉细无力。
辨证：气阴两伤，卫气不固。
治法：补气益阴，固摄止汗。
处方：沙参30g 麦冬30g 五味子20g 生牡蛎15g 浮小麦15g 白芍20g 炙甘草10g 远志13g 生地黄10g 西洋参10g（先煎）
服药14剂后查Bil4.1mg%，GPT138U。
五诊 黄疸基本消退，自汗已止，夜晚失眠，有时仍感惊悸。
辨证：肝血不足，心肾不交。
治法：补益气血，交通心肾。
处方：当归10g 白芍20g 党参15g 炙甘草10g 白术13g 茯苓13g 生地黄15g 熟地黄15g 麦冬20g 远志10g 续断15g 桑寄生15g 菟丝子10g 酸枣仁10g 何首乌30g 浮小麦20g
服药后查Bil1.95mg%，GPT132U。
六诊 病情平稳，睡眠佳，无盗汗，体力在恢复之中。
辨证：正气未复，阴血不足。
治法：补气养血，滋阴平肝。
处方：白芍12g 当归9g 麦冬15g 沙参15g 首乌藤30g 山药15g 生地黄12g 续断12g 桑寄生15g 地骨皮15g 白及9g 淡苁蓉9g
服药后查Bil微量，GPT36U。【按语】本例既有邪实的表现，又兼见正虚的证候。中医根据其中满、苔厚、腹胀、便秘诊断为湿热中阻，腑气不通。在通降剂中清热利湿与通便润燥同用，之后又以益气健脾之品扶助正气，使肠间腐滞顺利排出，湿热毒邪迅速消退。此时正虚证候上升为主要矛盾，患者是使用西药激素患者，在后期激素开始减量，为了配合西药防止激素减量时出现反跳，中药以补气益阴、敛汗固摄为主，最后以养血平肝收功，肝血得润，肝胃升降气机调顺而痊愈出院。
例5
江某，女，27岁，工人，病历号：61615。
住院6天前发热，体温达38℃左右，食欲下降。住院3天前退烧，出现恶心，呕吐，乏力，头晕，同时发现眼黄，去朝阳医院查肝功能异常，特转我院。
体检：巩膜、皮肤轻度黄染，腹平软，肝剑下2.5cm，肋下1cm，质软，脾未及。
诊为急性黄疸型肝炎。
住院次日查肝功能，Bil11.8mg%，GPT644U，TTT15U。2年前做过剖宫产，Hb11.6g。
住院后用保肝西药治疗，黄疸持续上升。10天后Bil达到23.2mg%，开始加服中药治疗。
一诊 黄疸深，面部色泽不鲜，不思饮水，舌色淡，苔白腻，脉细数。
辨证：寒湿困脾，中焦失运。
治法：温脾化湿，宽中理气。
处方：苍术10g 白术10g 法半夏10g 薏苡仁15g 茯苓13g 党参10g 猪苓13g 厚朴10g 木香4g 砂仁6g 茵陈30g 泽泻10g 肉桂1g 炮附子3g 沉香石2g（分冲）
服药7剂。
二诊 黄疸有消退趋势，食欲精神好，舌质尚淡，脉稍有弦象。原方加陈皮10g，继进7剂。
三诊 黄疸大幅下降，肝功能有改善，胆红素9.3mg%，转氨酶318U；舌质转红，食欲有增加，月经逾期未至，肝区疼痛。在原治法基础上加用活血化瘀之品。
处方：茵陈30g 白术13g 茯苓13g 党参10g 肉桂1g 炮附子3g 益母草13g 泽兰13g 红花10g 丹参13g
服药10剂。
四诊 黄疸已基本消退，精神食欲好，月经来潮，肝区痛减，仍感体力弱，四肢发凉，不耐劳累。Bil1.8mg%，GPT114U，TTT6U。
辨证：病后元气未复，肝血不足。
治法：补气养血，温脾健运。
处方：党参15g 白术13g 茯苓13g 当归10g 生地黄13g 熟地黄13g 白芍15g 玉竹15g 何首乌20g 桂枝5g 炮附子3g
上方服完10剂后复查肝功能：已达出院标准。【按语】本例从一诊临床检查的记录即可看出，寒湿困脾型指征具备，辨证明确，服药后效果明显，不过在临症时必须舌质淡、不思饮食、脉细3个指征具备才可，缺一不可，如果把握不大，可先以化湿扶脾利水方剂试用，少量加入桂枝，以五苓散或平胃散加减，较为安全。
方剂中附子、肉桂二药性辛温，有毒，用时需谨慎。在服药期间舌质转红、脉象有弦象时，即当减量或停用。附子应注明先煎20分钟，再下群药，可以减少其毒性，以保安全。
例6
李某，女，28岁，工人，病历号：58218，入院时间：1972年12月11日。
主诉：因食欲不振，浮肿，尿黄2个月余而入院。
现病史：于9月17日顺产一婴，产后出血不多，但食欲下降，有时恶心，颜面及双手经常浮肿，尿黄如浓茶。在附近医院查肝功能，Bil2.4mg%，GPT574U，TTT22U，诊为肝炎转来我院。
体检：皮肤、巩膜轻至中度黄染，颜面浮肿可疑，腹平软，肺肝界在第五肋间，肝在肋下1.5cm，剑下3cm，质中，压痛、叩击痛（±），脾未及，无腹水征，舌质淡，苔白，左手脉细。
初步诊断：急性传染性肝炎（黄疸型）。
患者入院后按一般急性肝炎处理，后加用常规退黄中药方剂，均未能控制病情，黄疸迅速升高，肝功能损害亦重，乃自1973年1月3日起邀中医会诊。
1973年1月3日一诊 产后3个月余，发病已将3个月，胃纳勉强，厌油，不思饮水，精神弱，思睡眠，大便不爽有下坠感、黄色鲜明，舌质淡，脉弦细。
辨证：邪实正虚，湿象偏盛。
治法：淡渗化湿，补气养血。
处方：茵陈30g 郁金10g 茯苓13g 白术13g 姜半夏10g 猪苓13g 泽泻10g 金钱草15g 当归10g 党参13g 益母草13g 车前子（包）20g
肝功能检查BIL19U，GPT318U，TTT16U。
1月15日二诊 服上方后黄疸不减退，持续上升，湿象盛，不思饮，胸闷倦怠。复查肝功能，转氨酶见下降，黄疸上升，Bil22.2mg%，GPT156U，TTT15U。舌淡，苔厚腻，脉沉弦而细。细致分析病情，患者产后脾虚，3个月来食欲不振，营养缺乏，阳气不能升宣，致水湿不运，服用芳化渗湿之剂未能消退黄疸。由于药力弱不能打开湿困的局面，今改用温阳化湿法大力扶脾利水，消退黄疸。
处方：姜半夏10g 茯苓15g 炮附子5g 桂枝6g 白术15g 茵陈30g 干姜3g 甘草3g 泽泻13g 猪苓13g 车前子20g
1月24日三诊 黄疸已见明显消退，食欲仍差，恶心，连日来有低烧，脉沉弦，苔白腻，舌淡。继服原方将茵陈增大剂量至45mg%，争取尽快退黄，以早日转入扶正，保护机体气血津液。查肝功能Bil14.2mg%，GPT114U，TTT14U。
处方：姜半夏10g 茯苓13g 炮附子1.5g 桂枝5g 白术15g 茵陈45g 干姜3g 甘草3g 泽泻13g 猪苓13g
1月30日四诊 黄疸见大幅消退，腹胀，据查有可疑腹水。查血色素9.4g，白细胞3200/mm3，A/G3.0/3.4g，Bil9.7mg%，GPT144U，TTT17U。血象偏低与产后有密切关系。目前黄疸在继续消退，湿邪已化，在处方中加入补气养荣之味，以补机体之不足。望诊面色尚可，有浮肿，舌仍淡，脉沉细。
处方：半夏10g 茯苓13g 当归10g 郁金10g 桂枝6g 白术15g 党参13g 黄芪20g 茵陈30g 泽泻10g 熟地黄25g 大枣3枚
3月1日五诊 服上方后一般情况好，面部浮肿减轻，色泽转佳。不觉头晕，舌质尚浅，脉细数。复查肝功能和血常规均有好转。Bil3.1mg%，GPT108U，TTT16U，Hb11g，RBC345×103/mm3，A/G3.0/2.85。治疗方案不变，原方增大剂量。
处方：当归13g 白芍20g 熟地黄20g 阿胶20g 黄芪30g 党参15g 白术15g 桂枝5g 茯苓15g 丹参13g 泽泻10g 大枣3枚 茵陈30g
3月29日六诊 一般情况好，气血渐复，浮肿已消，舌质转红，脉亦较前有力。继续补气养血扶脾健运。查肝功能Bil1.8mg%，GPT90U，TTT16U。
处方：当归13g 白芍20g 熟地黄30g 阿胶20g 黄芪30g 党参15g 白术15g 茯苓15g 何首乌30g 续断15g 桑寄生15g 女贞子13g 枸杞子13g 火麻仁10g
5月19日七诊 残黄已退，体力亦见恢复，舌质红，苔薄白，双手脉细数，不耐劳累，夜眠多梦。此为病后气血不足之故。查肝功能已达出院标准（Bil微量，GPT132U，TTT10U），拟调补方回家继续服用。
处方：当归13g 白芍15g 党参15g 生地黄15g 熟地黄15g 黄芪20g 阿胶20g 白术13g 茯苓13g 何首乌20g 续断20g 枸杞子13g 菟丝子10g【按语】本例特点是突发血亏兼脾虚湿困，初起用健脾渗湿方剂未能控制病情，黄疸继续上升，后改用温阳法，黄疸始逐渐消退，后期对患者大力补气养血、培补元气，经过4个月的治疗痊愈出院。
治疗突发患者要注意补养气血津液，还要注意清除败血积留，如有腹痛即可能是有败血不清之故。本例疼痛症状需与活血化瘀之品，贫血、浮肿皆气血虚亏之象，故在黄疸消退一半时即加入补气养血之剂。在运用补药时，要注意阴阳平衡，保持脾胃运化功能正常，促使患者食欲增加，消化吸收好，以便体力早日恢复。
例7
么某，女，工人，26岁，病历号：76597，入院时间：1979年5月23日。
主诉：尿黄13天，纳差、眼黄10天。
现病史：于13天前发现尿黄，3天后纳差、乏力、恶心呕吐、厌油，小便逐渐加深，皮肤瘙痒同时发现眼黄。急赴医院检查，因肝功能异常特来我院。
查体：T36℃，P84次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，精神可，巩膜、皮肤轻度黄染，未见出血点及蜘蛛痣。腹平软无压痛，肝上界第五肋间，肋下未及，剑下3cm，质软，有压痛，脾未及，下肢无浮肿。
初步诊断：急性病毒性肝炎（黄疸型）。
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