作者：沈铿,崔恒,丰有吉
出版社：人民卫生出版社
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常见妇科恶性肿瘤诊治指南(第4版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
常见妇科恶性肿瘤诊治指南/沈铿，崔恒，丰有吉主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18734-3
Ⅰ.①常… Ⅱ.①沈…②崔…③丰… Ⅲ.①妇科病-肿瘤-诊疗-指南 Ⅳ.①R737.3-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第035892号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！常见妇科恶性肿瘤诊治指南第4版
主 编：沈 铿 崔 恒 丰有吉出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-18734-3策划编辑：曲春晓责任编辑：曲春晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
自1996年中国妇科肿瘤学组（CGOG）在河南郑州全国妇科肿瘤大会上首次颁布了我国宫颈癌、内膜癌、卵巢癌、外阴阴道肿瘤和滋养细胞肿瘤五大妇科常见肿瘤的诊治指南，至今已有18年。此后，中华医学会妇科肿瘤学分会（CSGO）又多次对这5个指南进行了修订，这些工作对推动全国妇科肿瘤诊治规范化起到了基石和里程碑的作用。从2012 年10月第三届中华医学会妇科肿瘤学分会成立之日起，就将再次修订《妇科常见肿瘤诊治指南》作为学会的重要工作。经过30多名全国知名专家，长达一年多时间的讨论和反复修改，新一版的指南终于出版发行。修订指南的宗旨是“为医生和患者提供当前最佳的诊断和治疗的建议，提高治疗水平，改善治疗效果”。为了更规范地表达“指南”的内容和意义，并逐步与国际的标准接轨，再版“指南”的名称改为《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》。
近年来，国际妇产科联盟（FIGO）的妇科肿瘤诊治指南、美国癌症协作网（NCCN）的指南相继引入和使用，进一步强化了我国妇科肿瘤诊治规范化的意识。尽管，这些指南的形式不同，要求和标准也有差异。FIGO指南、CSGO指南以文字形式为主，强调治疗原则，覆盖妇科各类肿瘤，全面精炼、提纲挈领、要点突出，主要用于发展中国家；而NCCN指南主要为流程图形式，囊括病程的各个阶段及治疗中可能遇到的各种问题，针对每种情况给出诊治流程上的建议，医生可以方便、快速地为每位患者找到针对性建议，更加突出临床应用的方便性和实用性，有助于规范临床实践行为。但是，所有指南都有一个共同目标：提高妇科肿瘤的诊治水平，不断更新内容，确保指南能够反映最前沿的进展，在妇科肿瘤诊治中加强多学科间的合作，为临床研究提供一个评价肿瘤诊治水平的标准。今天，以指南为引导，规范妇科肿瘤的诊治已成为全国妇科肿瘤医生的共识。通过推行指南和实施诊治的规范化，大大提升我国妇科肿瘤的诊治水平。
当然，指南并不是一成不变的，指南也需要循证，需要总结，需要推行，需要检验，需要修正。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转型，价值医学的理念不断普及，人性化的治疗成为21世纪妇科肿瘤治疗发展的趋势。妇科肿瘤治疗的目的不再仅仅局限于治疗肿瘤，延长患者生存期，而逐步转移到提高患者生存质量，维护患者健康状态的更高层次。为了加快与国际接轨的速度，缩短我国妇科肿瘤诊治水平与国际先进水平的距离，及时将新的治疗理念和技术服务于我国的妇科肿瘤患者，在这次的指南修订中，除了更新五大常见妇科肿瘤的内容，还增加了妇科肿瘤保留生育功能治疗的指南，对于年轻妇科肿瘤患者保留生育功能的治疗是妇科肿瘤医生面临的新挑战。
在推广妇科肿瘤诊治规范化的同时，也要注重患者治疗的个体化。个体化治疗不是随意的治疗，而是在规范化诊治的基础之上，根据患者具体情况，选择指南所规定的不同治疗策略。妇科肿瘤的诊断治疗繁杂艰难，既要规范化，又要个体化；既需要深厚的基础理论和多学科知识，又要有丰富的临床经验和娴熟的技能；更要具备良好的人文修养、伦理原则和与患者及病家交流沟通的艺术。因此，一个成熟的妇科肿瘤医生的成长与造就将是理论与实践结合，理智与情感熔铸的过程。
修订指南是施行规范化治疗的重要内容和基本保证。随着《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》的不断修订、不断完善、不断规范及不断普及，将对中国妇科肿瘤的发展发挥更大的促进作用，更好地造福于我国的妇科肿瘤患者。沈铿 郎景和2014年2月26日 于北京Table of Contents第一章 外阴癌 一、简 介二、诊 断三、治 疗四、特殊类型的外阴肿瘤五、随 访参考文献第二章 阴道恶性肿瘤 一、简 介二、诊 断三、治 疗四、特殊类型的阴道恶性肿瘤五、随 访参考文献第三章 子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌 一、简 介二、子宫颈上皮内瘤变三、子宫颈浸润癌四、宫颈癌的治疗五、治疗后监测、随访参考文献第四章 子宫内膜癌 一、简 介二、诊 断三、分 期四、病理类型五、术前评估及手术方式的选择六、子宫浆液性腺癌七、子宫癌肉瘤八、特殊情况处理九、随 访参考文献第五章 子宫肉瘤 一、简 介二、分 类三、诊 断四、转 移五、分 期六、治 疗七、随 访八、复发子宫肉瘤的治疗参考文献第六章 卵巢恶性肿瘤 一、简 介二、诊 断三、卵巢肿瘤组织学分类四、卵巢恶性肿瘤分期（2012，FIGO）五、卵巢恶性肿瘤的处理原则六、随访与监测七、卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤的处理八、早期卵巢上皮性癌的处理九、晚期卵巢上皮癌的处理十、复发卵巢上皮癌的诊断与治疗十一、卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗十二、卵巢性索间质肿瘤的处理参考文献第七章 妊娠滋养细胞疾病 一、葡萄胎二、妊娠滋养细胞肿瘤三、胎盘部位滋养细胞肿瘤四、上皮样滋养细胞肿瘤五、滋养细胞肿瘤的化疗方案参考文献第八章 妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南 一、引 言二、子宫颈癌保留生育功能治疗三、子宫内膜癌患者保留生育功能治疗四、卵巢恶性肿瘤患者保留生育功能治疗五、滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗六、保留生育功能的生殖内分泌治疗七、指南的不足参考文献第九章 妇科恶性肿瘤的化疗 一、化疗的基本原则二、化疗的种类和作用三、化疗的途径四、化疗的适应证和禁忌证五、化疗方案的选择和实施六、化疗效果评估和毒副作用监测七、常见化疗的毒副作用及防治参考文献第十章 妇科恶性肿瘤的放疗 一、宫颈癌放射治疗二、子宫内膜癌放射治疗三、外阴癌的放射治疗四、阴道癌的放射治疗五、卵巢癌的放射治疗六、子宫肉瘤的放射治疗参考文献第一章 外阴癌一、简 介
外阴癌发病率不高，占所有女性恶性肿瘤的1%以下，占女性生殖道原发性恶性肿瘤的3%～5%。多见于老年人，近年来发病有年轻化趋势，＜40岁的患者占40%。约90%的原发性外阴癌为鳞状细胞癌，其他包括恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其他罕见的外阴恶性肿瘤等。虽然外阴癌位于体表易于早期发现，但传统观念常常拖延了患者就诊的时机。而且由于多数患者伴有长期的外阴良性疾病史或合并其他妇科疾病，临床上也易被误诊。对外阴癌的治疗强调个体化和综合治疗。近年来，随着对外阴癌认识的深入和放、化疗的发展，手术范围趋于缩小，重视保留外阴的生理功能，减轻术后患者生理及心理方面的创伤，综合应用放疗及化疗，在提高疗效的同时，注意改善患者的生活质量。外阴癌患者的5年生存率为52%～85%，预后与腹股沟淋巴结转移密切相关。由于发病率低，病例数较少，临床随机研究很少，对外阴癌的治疗方式需要更进一步的研究。二、诊 断1.危险因素
流行病学调查发现，外阴癌可以分为与人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染相关和不相关两大类：①与HPV感染有关的外阴癌患者：多为年轻妇女，可能有外阴湿疣的病史。并且吸烟可能是这一部分患者发病的危险因素。HPV感染的型别以HPV16、18、31型多见，所导致的外阴癌的病理类型多为鳞癌。②另一部分与HPV感染无关的外阴癌患者：多为老年妇女，不吸烟，与外阴的慢性营养障碍，如外阴硬化性苔癣、外阴增生性营养障碍等有关，可合并有外阴的上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）。肥胖、高血压、糖尿病、免疫功能低下可能与外阴癌发生有一定关系，但不是独立的危险因素。
对有上述危险因素者，特别是有外阴硬化性苔癣或VIN 3，以及生殖道其他部位恶性肿瘤的患者应定期检查外阴，必要时可进行阴道镜检查进一步评估。2.症状和体征
外阴癌多见于绝经后妇女。一些患者有外阴前驱病变的病史，如外阴硬化萎缩性苔癣、外阴增生性营养障碍等。最常见的症状是外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，可伴有疼痛、出血、排尿困难及阴道排液，少部分患者可没有任何症状。
根据病灶部位分为中线型和侧位型，前者包括位于阴道口、尿道口、肛门、会阴后联合及会阴体的病灶，后者包括位于大小阴唇的病灶。可表现为单个或多发结节、菜花样肿物或浸润性溃疡。最多见的部位是大阴唇，其次是小阴唇、阴蒂、会阴体，可累及肛门、尿道和阴道。可出现一侧或双侧腹股沟淋巴结的肿大，甚至溃疡。
妇科检查时应注意外阴肿物的部位、大小、质地、活动度、与周围组织的关系，注意双侧腹股沟区是否有肿大的淋巴结。并应仔细检查阴道、宫颈、子宫及双侧附件区，以排除其他生殖器官的转移瘤。3.病理诊断
对体检发现的任何外阴病变在治疗前均应行活检病理确诊。活检组织应包括病灶、病灶周围的皮肤和部分皮下组织，推荐在局麻下行病灶切取活检。如果病灶直径≤2cm，必须完整切除病灶（局部广泛切除），进行连续切片以正确评估浸润深度。但对较大的病灶不宜行整个病灶的切除活检，因不利于确定进一步切除的范围。病理报告应包括以下内容：（1）肿瘤浸润深度：必要时进行连续切片确定浸润的深度，以协助制订进一步治疗方案。（2）病理组织学类型：鳞状细胞癌是外阴癌最常见的类型，其次为恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤等。（3）组织病理学分级
G—分级无法评估x
G—高分化1
G—中分化2
G—低分化3（4）脉管间隙受累：若肿瘤呈浸润性生长或有淋巴血管间隙受累，则局部复发率较高，预后较差。（5）手术后的病理报告应包括转移淋巴结的数量、转移灶大小，及是否有囊外扩散。4.辅助检查（1）宫颈涂片细胞学检查。（2）阴道镜检查：了解宫颈和阴道是否同时也有病变，如宫颈上皮内瘤变（CIN）或阴道上皮内瘤变（VAIN）。（3）盆腔和腹腔CT/MRI检查：有助于了解相应部位的淋巴结及周围组织器官受累的情况。（4）对晚期患者，可通过膀胱镜、直肠镜了解膀胱黏膜或直肠黏膜是否受累。（5）对临床可疑转移淋巴结或其他可疑转移病灶必要时可行细针穿刺活检。（6）建议常规行宫颈及外阴病灶HPV DNA检测及梅毒抗体检测。5.分期
1994年修订的外阴癌手术-病理分期存在着一些问题，如仅依据临床检查评估腹股沟淋巴结有无转移的准确性不高；以病灶大小2cm区分Ⅰ期和Ⅱ期预后无差别；而同为Ⅲ期的患者预后差别却甚大，且没有考虑转移淋巴结的数量、大小和淋巴结囊外受累的情况等。2009年5月，FIGO公布了再次修订后的外阴癌新分期（表1-1）。表1-1 外阴癌分期（FIGO，2009年）续表
新分期的变化有以下几点：（1）病灶局限于外阴，无淋巴结转移，不论病灶大小都归为Ⅰ期。而ⅠA和ⅠB期的区别不仅有浸润深度的不同（1.0mm为界），还有肿瘤大小的区别（2cm为界）。（2）Ⅱ期的标准也要求淋巴结阴性，不论肿瘤大小，如果侵犯了邻近会阴组织，包括下1/3尿道、下1/3阴道或肛门就属于Ⅱ期，而这种情况在旧分期中属于Ⅲ期。（3）Ⅲ期最基本的诊断标准是有阳性的腹股沟淋巴结，而不论肿瘤大小和有无邻近会阴结构受累。并且，根据淋巴结转移的数量和转移灶的大小，以及有无囊外扩散，Ⅲ期又分出A、B、C三个亚分期。（4）ⅣA期增加了“上2/3阴道受侵”的情况。此外，重要的改变是依据转移淋巴结的状态（如固定或溃疡形成），而不再是依据侧别（双侧淋巴结转移）诊断ⅣA期。三、治 疗1.外阴上皮内瘤样病变（VIN）的处理
近年来，VIN的发病率在性生活活跃的年轻妇女中渐趋增加。VIN的自然病史尚不完全确定，有一定的恶变潜能，约2%～4%进展为浸润癌，但约有38%的VIN可以自行消退。在治疗前应通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。（1）VIN 1的处理
1）定期观察：大多数VIN 1可自行消退，可以定期行阴道镜检查。如果无明显症状且病变未发生变化，可暂不予治疗。
2）对有症状者，可选择外用药物，如氟尿嘧啶软膏、咪喹莫特软膏等，或激光治疗。（2）VIN 2和VIN 3的处理：
多采用外阴表浅上皮局部切除术，切缘超过病灶外0.5～1cm即可，注意保存外阴基本的解剖构型。由于阴蒂较少受累，故一般都能保留阴蒂及其正常功能，这对于年轻妇女尤为重要。如果病变累及小阴唇或阴蒂，则更多采用激光汽化或部分切除。如病变较广泛或为多灶性，可考虑行外阴皮肤切除术（skinning vulvectomy）。这种方法切除了病变处的表皮层及真皮层，保留了皮下组织，尽量保留阴蒂，从而保留了外阴的外观和功能。必要时植皮。
应该向患者说明，即使切除了病变，仍有复发的可能，而复发并不一定就是治疗的失败。妇科医师应向患者清楚解释这种疾病的性质特点，以及病变本身的自然病史，并告知随访检查的重要性。2.外阴浸润癌的处理（1）治疗原则
1）手术治疗：
外阴癌的治疗以手术治疗为主，强调个体化、多学科综合治疗。手术为首先考虑的治疗手段，传统的手术方式是广泛的全外阴切除及腹股沟淋巴结清扫术，有时还附加盆腔淋巴结清扫术。长期以来，这种传统的手术方式普遍应用于各种不同期别及不同组织学类型的外阴癌，虽取得了较好的治疗效果，但这种不加选择的广泛切除方式给患者造成的创伤较大，大多数患者手术伤口不能一期愈合，需要长期换药或植皮，伤口愈合后其瘢痕使外阴严重变形，对性生活或心理影响较大。此外，老年患者对这种创伤性较大的手术耐受性差，易发生各种并发症。手术后出现的下肢淋巴水肿也给患者带来很大的困扰，严重影响患者的生活质量。近年来研究发现，手术范围趋于缩小的改良手术方式并不影响早期患者的预后，对晚期患者应重视与放疗、化疗相结合的综合治疗。
2）放射治疗：
一般不作为外阴癌的首选治疗，因为外阴组织对放射线耐受性差。但放疗是外阴癌综合治疗的重要组成部分，是有效的辅助治疗。研究表明，对淋巴结转移患者进行术后腹股沟区及盆腔放射治疗可改善生存，减少复发。外阴肿瘤大或侵及尿道、肛门者，术前放疗可以减小肿瘤体积、降低肿瘤细胞活性、增加手术切除率及保留尿道和肛门括约肌功能。少数由于心、肝、肾功能不全而不宜接受手术治疗的患者，或因肿瘤情况无法手术治疗的患者，可选择全量放疗。
3）抗癌药物治疗：
化疗在外阴癌治疗中的地位尚存在一定争议，其应用主要有以下几个方面：①作为手术前的新辅助治疗，缩小肿瘤以利于后续的治疗；②与放疗联合应用治疗无法手术的患者；③作为术后的补充治疗，可单独使用或与放疗联用；④用于复发患者的治疗。由于外阴癌发病率低，病例数少，化疗对外阴癌的作用尚缺乏高级别循证医学的证据。（2）外阴微小浸润癌（ⅠA期）的处理：
外阴微小浸润癌定义为肿瘤直径≤2cm及浸润深度≤1mm的单个外阴病灶。应行局部广泛切除术（wide local excision），手术切缘距离肿瘤边缘1cm，深度至少1cm，需达皮下组织。如果局部切除标本显示有神经或血管侵犯，应该考虑更广泛的切除。通常不需要切除腹股沟淋巴结。（3）早期外阴癌的处理：
早期外阴癌被定义为肿瘤局限于外阴，未侵犯邻近器官，且临床无可疑淋巴结转移者。对早期患者，应先处理原发病灶，然后依据病灶的病理检查情况，决定进一步对淋巴结的处理。
1）原发病灶的治疗：
如果病变局限，推荐采用外阴广泛性局部切除术（radical local excision）。手术切除范围应包括癌灶周围至少1cm宽的外观正常的组织，深度应达尿生殖膈下筋膜。如果癌灶在阴蒂部位或其附近，则应切除阴蒂。与传统手术相比，此保守性术式在预防局部复发方面疗效相当，可减少术后对患者性心理的影响。如果同时存在VIN或硬化性苔癣，应该切除病变部位的表浅皮肤组织以控制症状；若怀疑有潜在的浸润性病灶，则切除深度同浸润癌。
对病灶较大或病灶靠近尿道或肛门的病例，可根据具体情况选择以下治疗：①进行更广泛的手术。例如在估计不会引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端1cm。②术前辅助放疗或同期放化疗，以缩小对尿道及肛门部位的切除范围。术前放疗可使病变缩小，增加病变切缘的阴性率，并使保留尿道和肛门成为可能。放射剂量一般为25～30Gy/3～4w，照射时注意保持外阴清洁和干燥，减少感染，放疗结束休息2～3周后行手术治疗。
同期放化疗时常用的化疗药物为顺铂（DDP）、氟尿嘧啶（5-FU）、博来霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）等。用药途径可选择2静脉化疗或动脉灌注化疗。可单用顺铂，剂量为每周30～40mg/m。也可选用铂类为基础的联合化疗，在放疗过程的第1周及第4周给药。
2）腹股沟淋巴结的切除：
腹股沟区复发者死亡率非常高，适当的腹股沟和股淋巴结切除术是减少早期外阴癌死亡率的重要影响因素。其处理原则如下：
A.同侧腹股沟、股淋巴结切除：适用于侧位型肿瘤，包括间质浸润深度＞1mm的T期和所有T期。12
B.双侧腹股沟、股淋巴结切除：适用于中线型肿瘤，累及小阴唇前部的肿瘤，或一侧病灶较大的侧位型肿瘤，尤其是同侧淋巴结阳性者。
C.术中发现可疑肿大淋巴结并经冷冻病理检查证实淋巴结阳性者，建议仅切除增大的淋巴结，而避免系统的淋巴结切除术，术后给予腹股沟和盆腔放疗。因为系统的腹股沟股淋巴结切除术加上术后放疗可能导致严重的下肢淋巴水肿。
D.推荐同时切除腹股沟淋巴结和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉的内侧，切除股淋巴结时不必去除阔筋膜。
E.对病灶位于阴蒂或阴蒂周围者，可选择传统的外阴和腹股沟整块切除方法，但应保留浅筋膜上方的皮下组织。这种方法术后伤口愈合时间长，常需植皮处理。目前多行三切口切除术，将外阴切除与腹股沟淋巴结清除分开进行，在外阴和腹股沟之间留下皮肤间桥，可明显改善伤口愈合，早期患者皮肤间桥处的复发率也很低。
F.建议行腹股沟淋巴结切除术时保留大隐静脉，有助于减少术后伤口的炎症及下肢水肿。同时行缝匠肌移位有助于保护股管，减少术后可能发生的损伤。
G.对肿瘤直径＜4cm的早期外阴癌，可考虑探索应用前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）检测技术，以预测腹股沟淋巴结是否转移，可避免对无淋巴结转移的患者进行不必要的腹股沟淋巴结清扫。推荐联合使用蓝染料和放射性核素法。单用蓝染料检测外阴癌SLN方法简单，不需要特殊设备，但SLN检出率比联合两种方法为低。外阴癌SLN检测要求手术医师有足够的训练和经验，并且要对病例进行选择，排除一些可能影响SLN检出率的因素（如中线型肿瘤、肿瘤体积过大、术前曾行放疗或病灶切除活检等）。此外，SLN检测有一定的假阴性率（即SLN无转移，而非SLN的淋巴结出现转移），文献报道外阴癌SLN的假阴性率为0～4%。SLN假阴性的发生可能与肿瘤的部位、分期、患者肥胖、病理检查方法、术者经验等有一定关系。
3）腹股沟淋巴结转移的补充治疗：
手术后病理检查发现腹股沟淋巴结转移的患者，应考虑给予补充盆腔和腹股沟区放疗，区域放疗的效果优于盆腔淋巴结切除术。术后放疗指征包括：①一处大转移（直径＞10mm）；②淋巴结囊外扩散或血管淋巴间隙受累；③两处或更多处微转移（＜5mm）。术后病理检查发现仅有1处微转移者不需要辅助放疗。
放疗剂量根据病变范围和残余病灶来确定。腹股沟淋巴结为镜下转移者，放疗剂量为50Gy；如果多个淋巴结阳性，或有囊外扩散，或有血管淋巴间隙受累者，应给予60Gy；如果有大块残余病灶，剂量需增加至60～70Gy。
4）术后原发病灶的补充治疗：
手术切缘阳性或手术切缘距肿瘤边缘太近、脉管有癌栓者，可行术后外照射，剂量为40～50Gy/4～5w。术后放疗开始时间与手术间隔不宜超过6周。
5）术后的辅助化疗：
对早期外阴鳞癌患者，手术后一般不需要加化疗。但对外阴病灶较大（如＞4cm）的非鳞癌（如腺癌或肉瘤）患者，术后应考虑给予3～4个疗程的联合化疗。根据病理类型酌情选择化疗方案。对腺癌可选择铂类为基础的化疗方案，对肉瘤可选择ⅠA（异环磷酰胺+多柔比星）方案等。（4）晚期外阴癌的处理：
晚期外阴癌定义为肿瘤为T、T期，或者临床体检腹股沟淋巴结34有明显阳性表现者。对晚期患者，多种方法的综合治疗非常重要。与早期外阴癌的处理有所不同，对晚期病例在进行任何治疗前应先了解腹股沟淋巴结的状态，原发外阴病灶的处理应在腹股沟淋巴结切除之后进行。
1）腹股沟淋巴结的处理
A.如果在腹股沟区未触到可疑的淋巴结，应行双侧腹股沟和股淋巴结切除术。如果最后病理检查淋巴结阳性，术后应给予腹股沟区和盆腔区辅助放疗（参考早期外阴癌淋巴结转移的处理）。
B.如果临床检查发现腹股沟淋巴结肿大、可疑有转移者，应考虑先行盆腔CT检查，以确定腹股沟和盆腔淋巴结切除的范围，然后切除所有增大的腹股沟淋巴结，行快速冷冻切片病理检查。对冷冻病理检查淋巴结阴性者，行系统的腹股沟、股淋巴结切除术，如果最后的病理检查淋巴结阳性，术后给予辅助放疗（参考早期外阴癌淋巴结转移的处理）。对冷冻病理检查淋巴结阳性者，建议仅切除增大的淋巴结，而避免系统的淋巴结切除术，术后给予腹股沟和盆腔放疗。
C.如果临床检查发现腹股沟淋巴结阳性者，行盆腔CT检查，然后切除腹股沟和盆腔增大的淋巴结，术后补充放疗。如果腹股沟淋巴结固定或出现溃疡不可手术切除，应取活检进行确诊，然后行放射治疗，并可考虑加同期化疗。部分病例放疗后可再行淋巴结切除术。
D.对腹股沟淋巴结阳性的患者，术后的辅助放疗宜尽早施行。
2）原发肿瘤的处理
A.如果估计可完整切除原发肿瘤使切缘阴性，且不损伤括约肌造成大小便失禁，可以先考虑手术切除（如全外阴广泛切除或改良外阴广泛切除），病灶较大者切除术后通常需要邻近皮瓣转移或带蒂游离皮瓣移植修复创面。
B.如果手术需行肠造瘘或尿路改道，最好先放疗［和（或）化疗］，待肿瘤缩小后再手术。若计划手术治疗，术前放疗剂量不宜超过55Gy。
C.如果无法手术切除，可行根治性放疗加化疗。放射野包括原发病灶、腹股沟及盆腔淋巴结区域。总剂量一般需50～60Gy。对大块外阴病灶，放疗剂量需要60～70Gy才能达到局部控制。少数患者在放疗后密切随访6～12周，如仍有肿瘤残留，可考虑手术切除残留病灶。
D.若手术切缘邻近癌灶（＜5mm），又无法再行扩大切除，术后应补充局部放疗。某些病例可加用近距离放射治疗阳性切缘，但应注意避免组织坏死的出现。
3）辅助化疗：
化疗多作为手术或放疗的辅助治疗，也是对ⅣB期患者常需采用2的治疗方法。常用的化疗方案如下：①单药顺铂：30～40mg/m，每周1次，5～6次，与放疗同期进行。②联合化疗：疗程数视具体情况而定，可选择FP方案（5-FU+DDP）、PMB方案（DDP+BLM+MTX）、FM方案（5-FU+ MMC）等，每3～4周重复。可与放疗同期进行，或在手术后、放疗后进行。（5）复发性外阴癌的治疗：
外阴浸润性鳞癌复发率为15%～33%。外阴局部为最常见的复发部位（约占70%）。外阴癌局部复发一般需再次行手术治疗，治疗方案及疗效取决于复发的部位和范围。
1）近半数的复发病灶是外阴的孤立病灶，可以再次手术切除。整形外科手术技术使得复发性外阴癌特别是较大的复发病灶得以切除，各种包括肌肉皮瓣移植在复发性外阴癌的手术中已广泛应用。不能手术者行局部放疗，50～60Gy/5～6w。如果局部皮肤反应明显，可照射30～40Gy后休息2～3周，再继续治疗。必要时可加用组织间插植放疗。
2）阴道有浸润时，可加用阴道后装放疗。如果既往已接受足量放疗，无法接受再程放疗者，可考虑手术切除。但这类情况手术难度大，需要充分考虑切除后的重建和改道手术。
3）腹股沟区复发的病例预后差，少有长期生存的病例。放射治疗联合手术治疗可用于腹股沟区复发，应根据以往的治疗情况来权衡利弊，选择治疗手段。
4）远处复发较难控制，有效的化疗药物为顺铂、氨甲蝶呤、环磷酰胺、博来霉素和丝裂霉素等。然而，化疗的反应率低且疗效只能维持较短时间。若化疗过程肿瘤进展或为铂类化疗后复发者，可考虑用紫杉醇、吉西他滨、拓扑替康、长春瑞滨等。四、特殊类型的外阴肿瘤1.外阴黑色素瘤（vulvar melanoma）（1）发病居外阴恶性肿瘤的第2位，恶性程度较高，较早出现远处转移，易复发。（2）外阴黑色素瘤分期不用FIGO外阴癌分期，应参考Clark分期（Clark's staging classification by levels）、Chung分期和Breslow分期系统（表1-2）。表1-2 外阴恶性黑色素瘤的镜下分期（3）对外阴色素性病变应行活检（咬取、切取或切除）病理确诊。（4）外阴黑色素瘤的治疗原则与其他外阴恶性肿瘤相同，手术倾向更为保守。与根治性局部切除手术比较，根治性外阴切除对改善外阴黑色素瘤的预后似乎作用不大。手术切缘应离开病变至少1cm。（5）淋巴结切除术的意义还有争议，有研究表明选择性淋巴结切除对生存有益。（6）免疫治疗在黑色素瘤的辅助治疗中占有较为重要的地位。根治性手术后的辅助治疗应首选免疫治疗。可选用α-干扰素（术后每天用2000万单位/毫升，静脉注射；4周后改为每天1000万单位/毫升，皮下注射，3次/周，共48周）等。（7）黑色素瘤对化疗不敏感，化疗一般用于晚期患者的姑息治疗。常用药物为达卡巴嗪（dacarbazine，DTIC），也可选用替莫唑胺（temozolomide）、沙利度胺（thalidomide）等。2.前庭大腺癌（bartholin gland cancer）（1）发生在前庭大腺的恶性肿瘤可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌，也可以是发生于导管或腺体本身的腺癌，囊腺癌、腺鳞癌亦有报道。（2）通常在已经有较长病史的前庭大腺囊肿切除后才作出诊断。（3）根治性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴切除一直是前庭大腺癌的标准治疗方法。早期病灶可采用一侧外阴的根治性切除术和同侧腹股沟淋巴切除。（4）对于瘤体较大者，术后放疗可以减少局部复发。如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟和盆腔淋巴结区的放疗可以减少区域复发。（5）对于腺样囊性病变，可仅行根治性局部切除术。切缘阳性或神经束膜浸润者术后辅助局部放疗。（6）化疗可能有助于减少远处转移。3.外阴派杰病（Paget's disease）
外阴Paget病分为Ⅰ型、Ⅱ型两类。Ⅰ型外阴Paget病起源于皮肤，又可分为3个亚型：Ⅰa型为原发的上皮内Paget病；Ⅰb型为有潜在侵袭可能的上皮内瘤变；Ⅰc型为皮肤附属器或外阴腺体来源的隐匿性腺癌。Ⅱ型外阴Paget病则为非皮肤起源。（1）绝大多数外阴派杰病是上皮内病变，属VIN 3，偶尔会表现为浸润性腺癌。该病主要发生于围绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。确诊需活检。（2）上皮内派杰病需要进行表浅局部切除术。由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围，确定一个清楚的手术切除范围非常困难。术后再出现症状或病灶明显时可再行手术切除。（3）病变侵犯或扩散到尿道或肛门时，处理非常困难，可能需要激光治疗。（4）如果是潜在腺癌，对浸润部分必须行根治性局部切除术，切缘至少离开病灶边缘1cm。单侧病变至少应行同侧腹股沟淋巴结切除术，术后是否辅助放疗有争议。（5）对复发派杰病的治疗仍以手术切除为主。激光治疗对肛周复发是一种好的选择。4.外阴肉瘤
肉瘤占外阴恶性肿瘤的1%～2%，包含了一系列异源性的肿瘤类型。平滑肌肉瘤是最常见的组织学类型，其他类型包括纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、上皮样肉瘤及恶性神经鞘瘤。总的5年生存率约为70%。（1）外阴肉瘤首选的治疗为根治性局部切除术，淋巴转移并不常见。辅助性放射治疗可用于高级别肉瘤和局部复发的低级别肉瘤。（2）平滑肌肉瘤常表现为肿大、疼痛的肿块，大阴唇为平滑肌肉瘤的好发区。（3）发生于外阴的上皮样肉瘤极少。然而，外阴上皮样肉瘤生物学行为比生殖器外的上皮样肉瘤具有更强的侵袭性。早期就呈局部扩张性生长、局部复发、淋巴结转移和远处转移的倾向。治疗方案为根治性肿瘤切除，并至少切除患侧腹股沟淋巴结。可辅助放射治疗，上皮样肉瘤对全身治疗不敏感。（4）原发于外阴的横纹肌肉瘤少见，多发生于儿童和少年。组织学亚型包括胚胎型、葡萄状和肺泡/未分化型。治疗方案为化疗（长春新碱/放线菌素D±环磷酰胺±多柔比星），并在化疗前/后手术治疗，可辅助放射治疗。
女性生殖道横纹肌肉瘤预后好，估计5年生存率为87%。五、随 访
对外阴癌局部复发如能及时发现、及时治疗，预后较好。因此，长期的随访是必要的，建议随访间隔如下：①第1年，每1～3个月1次；②第2、3年，每3～6个月1次；③3年后，每年1次。（刘继红 黄鹤 李玉洁 李孟达）参考文献
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3.Van der Zee AG，Oonk MH，De Hullu JA，et al.Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer.J Clin Oncol，2008，26（6）：884-889
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阴道恶性肿瘤分为原发性及继发性两种，以继发性多见，可由邻近器官直接蔓延或经血道及淋巴道转移而来。而原发性阴道癌是最少见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖器官恶性肿瘤的1%左右。组织病理学上，85%～95%的原发性阴道恶性肿瘤为鳞癌，其次为腺癌（10%），阴道黑色素瘤及肉瘤等更为少见。鳞癌和黑色素瘤多见于老年妇女，腺癌好发于青春期，而内胚窦瘤和葡萄状肉瘤则好发于婴幼儿。二、诊 断1.危险因素
原发性阴道癌发病的确切原因不详，可能与下列因素有关：（1）人乳头瘤病毒（HPV）感染：一项病例对照研究显示，在80%的阴道原位癌和60%的阴道鳞癌中可检测到HPV DNA。与外阴癌相似，在年轻女性HPV感染与阴道癌发生的关系更为密切。但HPV感染与阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）和阴道浸润癌的关系有待进一步研究。（2）长期阴道异物对黏膜的刺激或损伤，如使用子宫托。（3）年轻女性发生阴道腺癌，与其母亲在妊娠期间服用雌激素有关。（4）既往生殖道肿瘤病史，以宫颈癌病史最多见。FIGO指南中指出，近30%的阴道癌患者至少5年前有宫颈原位癌或浸润癌治疗的病史。（5）免疫抑制治疗、吸烟、多个性伴侣、性生活开始早及宫颈的放射治疗史，可能与阴道癌的发生有一定关系。
对有上述危险因素者，尤其是有宫颈病变的患者，应定期行阴道涂片细胞学检查，必要时行阴道镜检查及活检。2.症状与体征
阴道上皮内瘤变或早期浸润癌可无明显的症状，或仅有阴道分泌物增多或接触性阴道出血。随着病情的发展，可出现阴道排恶臭液或阴道不规则流血，及尿频、尿急、血尿、排便困难和腰骶部疼痛等。晚期患者可出现咳嗽、咯血、气促或恶病质等。
妇科检查一般可窥见和扪及阴道腔内肿瘤，应仔细检查宫颈及外阴，以排除继发性阴道癌。阴道上皮内瘤变或早期浸润癌灶可仅表现为阴道黏膜糜烂充血、白斑或呈息肉状。晚期病灶多呈菜花或溃疡、浸润状，可累及全阴道、阴道旁、子宫主韧带和宫骶韧带，亦可出现膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘或直肠阴道瘘，以及淋巴结肿大（如腹股沟、盆腔、锁骨上淋巴结的转移）和远处器官转移的表现。3.病理诊断
对阴道壁的明显新生物可在直视下行病理活检确诊。对阴道壁无明显新生物，但有异常表现，如充血、糜烂、弹性不好乃至僵硬者，则应行阴道细胞学检查，并借助阴道镜定位活检，注意阴道穹隆，因为部分VAIN患者可在该处发现隐蔽的癌灶。若肿瘤位于黏膜下或软组织中，可行穿刺活检。
原发性阴道癌发病率低，在确诊本病时应严格排除继发性癌，需遵循的诊断原则为：①肿瘤原发部位在阴道，除外来自女性生殖器官或生殖器官以外肿瘤转移至阴道的可能；②如肿瘤累及宫颈阴道部，子宫颈外口区域有肿瘤时，应归于宫颈癌；③肿物局限于尿道者，应诊断为尿道癌。4.临床分期（FIGO分期，表2-1）表2-1 阴道癌FIGO分期（引自2012年FIGO年报）三、治 疗1.治疗原则
由于解剖上的原因，阴道膀胱间隔及阴道直肠间隔仅5mm左右，使手术及放疗均有一定困难，特别是对以前有盆腔放疗史的患者。本病发病率低，患者应集中在有经验的肿瘤中心治疗。阴道癌的治疗强调个体化，根据患者的年龄、病变的分期和阴道受累部位确定治疗方案。总的原则，阴道上段癌可参照宫颈癌的治疗，阴道下段癌可参考外阴癌的治疗。2.阴道上皮内瘤变（VAIN）的治疗（1）对阴道HPV感染或VAIN 1级的患者一般不需给予特殊治疗，此类病变多能自行消退。（2）局部药物治疗：用5-FU软膏或5%咪喹莫特软膏涂于阴道病灶表面，每周1～2次，连续5～6次为一个疗程，不良反应小。对病变范围大者，为避免广泛手术切除，尤应首先考虑应用局部药物治疗。（3）CO激光治疗对VAIN有较好的疗效，也适用于局部药物治2疗失败的病例。（4）放射治疗：对年老、体弱、无性生活要求的VAIN 3患者，可采用腔内放射治疗。（5）电环切除或手术切除治疗：对单个病灶可采用局部或部分阴道切除术，尤其是位于穹隆部的病灶。病灶广泛或多发者，可采用全阴道切除术，并行人工阴道重建。3.阴道浸润癌的治疗（1）放射治疗：
放射治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期所有的病例，是大多数阴道癌患者首选的治疗方法。早期患者可行单纯放疗，晚期患者可行放疗加化疗。
1）病灶表浅的Ⅰ期患者可单用腔内放疗。
2）对大病灶及Ⅲ期患者，可以先行盆腔外照射50Gy，然后加腔内放疗，总剂量不少于70Gy。有条件者推荐用适形调强放疗。
3）病灶累及阴道下1/3者，可用组织间（interstitial）插植放疗，并行腹股沟淋巴结区放疗或手术切除淋巴结。
4）年轻患者在根治性放疗前可行腹腔镜下双侧卵巢移位，同时全面探查盆腹腔，切除肿大、可疑的淋巴结。
5）手术治疗后，若病理提示手术切缘阳性、盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性，或脉管内有癌栓者，应补充术后放疗，根据具体情况选择外照射和（或）腔内放疗。
6）同期放化疗对阴道癌的作用还不明了，加顺铂或5-FU的同期放化疗可能有一定益处。（2）手术治疗：
由于阴道浸润癌与周围器官的间隙小，如保留其周围的器官（膀胱、尿道和直肠），切除肿瘤周围组织的安全范围很小，很难达到根治性切除的目的。因此，阴道浸润癌手术治疗的应用受到限制。以下情况可考虑选择手术：
1）对病灶位于阴道上段的Ⅰ期患者，可行广泛全子宫和阴道上段切除术，阴道切缘距病灶至少1cm，并行盆腔淋巴结切除术。如果以前已切除子宫，行阴道上段广泛切除术和盆腔淋巴结切除术。
2）对病灶位于阴道下段的Ⅰ期患者，可行阴道大部分切除术，应考虑行腹股沟淋巴结切除，必要时切除部分尿道和部分外阴，并行阴道中、下段成形术。
3）如癌灶位于阴道中段或多中心发生者，可考虑行全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结清扫术，但手术创伤大，对这种病例临床上多选择放射治疗。
4）对ⅣA期及放疗后中央型复发患者，尤其是出现直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘者，可行前盆、后盆或全盆脏器去除术，以及盆腔和（或）腹股沟淋巴结清扫术。（3）辅助化疗：
这方面的研究报道很少，辅助化疗的作用有待评价。对阴道非鳞癌患者，在根治性放疗或手术后可考虑给予3～4个疗程的联合化疗，可能有助于减少复发，特别是局部病灶较大时。四、特殊类型的阴道恶性肿瘤1.阴道黑色素瘤
阴道黑色素瘤非常少见，大多数发生在阴道远端的前壁，多为深部浸润，易发生远处转移，预后极差，5年生存率仅为5%～21%。根治性手术切除（常需行盆腔廓清术）是主要的治疗方法，也可行较为保守的肿瘤局部广泛切除术，生存率似无差别。术后通常行辅助放疗。化疗的作用十分有限。术后应用大剂量干扰素可能有助于改善预后。2.阴道葡萄状肉瘤
阴道葡萄状肉瘤是来源于横纹肌母细胞的高度恶性肿瘤，常见于婴幼儿。临床表现为阴道排液、出血或阴道口肿物。
近来，主张对阴道葡萄状肉瘤进行较为保守的手术，而强调进行术前或术后的辅助放化疗，因为患者接受广泛手术切除后的生存并不理想。如果病灶较小能完整切除，并能保全器官，可先行手术治疗。若肿瘤较大，应在术前给予化疗或放疗。化疗多选用VAC方案（长春新碱+放线菌素+环磷酰胺）。放射野不宜扩大，因为放疗会严重影响骨盆的发育。五、随 访
建议随访间隔如下：①第1年，每1～3个月1次；②第2、3年，每3～6个月1次；③3年后，每年1次。（刘继红 黄鹤 李玉洁 李孟达）参考文献
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3.Blecharz P，Reinfuss M，Jakubowicz J，et al.Prognostic factors in patients with primary invasive vaginal carcinoma.Ginekol Pol，2012，83（12）：904-909第三章 子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌一、简 介
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第1位。世界上每年约有50万的宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家。我国每年有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/3。已建立筛查系统的国家的流行病学资料显示：子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降。我国宫颈癌的死亡率从20世纪70年代到20世纪90年代下降了约69%。但近20年来宫颈癌发病又有增高趋势，发病年轻化十分明显，过去宫颈鳞癌占90%以上，腺癌和非鳞癌不足10%；现在宫颈鳞癌占75%，腺癌等占25%。由于患者年龄和病理类型的变化，以及CIN诊断率的增加，治疗方案的选择对预后有很大的影响，因此对宫颈癌及CIN的诊治提出了新问题。二、子宫颈上皮内瘤变1.子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）
诊断程序 采用三阶梯诊断流程，包括：①子宫颈/阴道细胞病理学和（或）HPV DNA分子检测；②阴道镜检查；③组织病理学诊断。（1）子宫颈/阴道细胞学：
不论采用传统的巴氏制片还是液基薄层制片，建议采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS（the Bethesda system）报告系统。
1）细胞学诊断总体分类：
未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、其他细胞（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中要报告）和上皮细胞异常。
上皮细胞异常包括鳞状上皮细胞异常和腺上皮细胞异常。其中鳞状细胞异常包括：①非典型鳞状细胞（atypical squamous cells，ASC）：又包括无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）和非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②鳞状上皮内低度病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），包括核周挖空细胞或CIN 1；③鳞状上皮内高度病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），包括CIN 2和CIN 3；④鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。
腺细胞异常：①非典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）：包括非典型颈管腺细胞和非典型宫内膜腺细胞以及无其他具体指定；②非典型腺细胞倾向瘤变（AGC-FN）；③颈管原位腺癌；④腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外、其他）。
2）细胞学异常处理：
①对ASC-US病例，可直接行阴道镜检查或6～12个月后复查细胞学或采取HPV DNA检测进行分层处理，如高危型HPV DNA阳性的ASC-US病例建议行阴道镜检查，阴性的ASC-US病例可6～12个月后复查细胞学；②对ASC-H及LSIL的病例，应做阴道镜检查及可疑病灶处活检；③对于HSIL的病例，必须做阴道镜检查及可疑病灶处活检，也可直接做诊断性锥切；④非典型腺细胞病例处理：所有病例都应做HPV DNA检测、阴道镜和颈管检查及子宫内膜检查。
3）HPV DNA检测：
①30岁以上女性（已婚或未婚但有性生活）可行高危型HPV检测，建议有条件者进行细胞学和HPV联合检测；②如HPV 16/ 18型阳性者，无论细胞学结果如何均建议行阴道镜检查。（2）阴道镜检查：
在阴道镜的指导下，对所有可疑癌前期病变区取活检组织学标本。宫颈醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联症”图像。在不具备阴道镜的条件下，也可以开展子宫颈的肉眼观察，即涂醋酸后或碘液后的肉眼观察（VIA/VILI），在病变部位即有醋白上皮或碘不着色处取多点活检，进行组织病理学检查。（3）组织病理学诊断
1）宫颈活检及颈管内膜刮取术（endocervical curettage，ECC）：当细胞学异常而阴道镜检查阴性或为不满意的阴道镜检查，应常规做ECC。绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。
2）宫颈环行电切术（LEEP）或宫颈锥切术的适应证为：①宫颈细胞学多次诊断HSIL，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。③CIN 2/3病变。④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC结果如何。⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。2.子宫颈上皮内瘤变的处理（1）高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：
6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。（2）CIN 1的处理：
由于CIN 1病例在以后的随访中有较高的比例可以转为正常，因此对于CIN 1的处理越来越趋向于保守。
1）需要处理的指征：
CIN 1并细胞学结果为HSIL/AGC或以上的病例，或CIN1病变持续2年，其他情况均可观察随访，不需治疗。
2）处理的方法：
阴道镜检查满意者，需治疗者可采用冷冻、电灼、激光、微波等物理治疗；阴道镜检查不满意者应采用LEEP或锥切治疗。
3）随访：
6个月后复查细胞学，如无异常1年以后复查细胞学和HPV。如细胞学结果是ASCUS及以上病变或高危型HPV阳性，需行阴道镜检查。（3）CIN 2/3的处理
1）观察：
仅妊娠期的CIN 2/3可观察，每3个月进行一次细胞学和阴道镜联合检查，产后6～8周再次进行评估，按重新评估后情况处理。其他病例需要治疗。
2）治疗：
阴道镜检查满意的CIN 2可选择LEEP或物理治疗，但之前必须行ECC除外宫颈管内病变。CIN 3应行LEEP或宫颈锥形切除术，子宫切除术一般不作为CIN 2/3治疗的首选。
3）随访：
每3～6个月进行宫颈细胞学和（或）HPV检测，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学和（或）HPV，随访时任一项阳性均建议行阴道镜检查。CIN 2/3病例要坚持随访20年。CIN 2/3全子宫切除术后18个月内定期进行细胞学的随访及阴道镜检查2次，若均为阴性，以后每年进行1次阴道细胞学检查。（廖秦平 丰有吉）
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