作者：杨辉,石美霞,赵秀兰
出版社：人民卫生出版社
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内科责任制整体护理常规试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
内科责任制整体护理常规/杨辉，石美霞，赵秀兰主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19620-8
Ⅰ.①内… Ⅱ.①杨…②石…③赵… Ⅲ.①内科学-护理学 Ⅳ.①R473. 5
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第227735号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！内科责任制整体护理常规
主 编：杨 辉 石美霞 赵秀兰
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19620-8/R•19621
策划编辑：皮雪花
责任编辑：李常乐打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
随着优质护理服务示范工程的推广与深入，要求护士为病人提供连续的、全面的、优质的护理服务，更需要护理管理围绕“以病人为中心”展开。而要达到这个目标，其核心是改变现有的护理模式为责任制护理模式，为了保证优质护理服务工作质量，通过实施责任制护理，改变护士的服务意识，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为病人提供全面、全程、连续的护理服务，从而提高病人和家属的满意度。鉴于这一目的，我们组织各方面护理专家和具有临床实践经验的护理人员共同编写了《责任制整体护理常规》。
本书以责任制整体护理为指导思想，以护理程序为框架，以优质护理服务为原则，护理评估全面系统，病情观察内容细致，护理措施具体可行，健康指导实用性强。每一种疾病包括定义、疾病相关知识、专科评估与观察要点、护理问题、护理措施、健康指导、护理结局评价等，层次清楚，重点突出，充分体现了该书的实用性、科学性、先进性和指导性。本书共涵盖内科疾病、外科疾病、妇产科疾病、儿科疾病及五官科疾病，以及手术、急救、康复的护理常规。本册包括内科疾病、急危重症护理常规，分为若干章节。涵盖了12个专业、140余种疾病的专科护理常规以及10余项专科检查及治疗护理常规，项目齐全，内容丰富。本书力求将理论与临床实践相结合，为新形势下专科疾病的护理常规提供系统性的指导，是广大临床护理人员的工具书。
本书编写参与人员多、篇幅长、时间短、涉及面广，加之编者的能力和水平有限，若存在缺点和疏漏，恳请广大护理同仁给予指正。
编者2014年9月第一章 内科总论第一节 内科系统疾病特点
在临床分科中，相对于外科而言，内科主要是用非手术方法治疗疾病，即其诊疗手段一般不具有创伤性，或仅有轻微创伤。一、知识体系的整体性强，涉及的临床领域宽广
随着科技发展和学科分化，临床分科越来越细，但目前的临床分科仍以系统进行分类，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统、风湿性疾病、内分泌与代谢性疾病等。知识理论是建立在基础医学、临床医学、人文社会科学基础上的，是关于认识疾病、预防疾病、治疗疾病、促进康复、增加健康的知识体系，因此，对护理人员的素质要求较高。内科系统病人往往不是单一疾病，可能有两至三种问题集于一身，需要护理人员具备较为全面的知识体系。二、护理服务对象年龄跨度大
内科护理服务对象从青少年（年龄14周岁以上）、中年人、老年人直至高龄老人的人群，由于服务对象的年龄跨度大，因而各种健康问题和对卫生保健的需求高度复杂。三、疾病种类多，以慢性过程为主
内科疾病包含的疾病种类多，且以慢性病居多。慢性病具有隐蔽性强、致病因素复杂、可预防、病程长、并发症多、经济负担重、需要长期的治疗和护理、具有不可逆转的病理变化、致残致死率高、缺乏有特效的治愈手段的特点。第二节 内科护理发展方向一、循证护理
循证医学的蓬勃发展推动了临床诊疗、护理决策的科学化，循证护理的理念促进了临床护理科研的开展，丰富了内科护理的知识，为提高临床护理水平和护理质量展示了良好的前景。如各种慢性病管理与康复护理研究、出院病人延续性护理研究、患有各种功能性残疾病人的病情与应对方式的护理研究等。二、整体护理
由于内科学及相关学科发展迅速，临床护理工作模式正在从功能制向责任制转变，护理实践的范畴正在从病人向所有的人，从个体向群体，从医院向社区扩展，因而对护士的专业素质、水平和实践能力提出了新的更高的要求。整体护理观是与生物-心理-社会医学模式相适应的护理理念或概念模式，它强调关注病人在生理、心理、社会等各方面对健康问题的反应和对护理的需求。因此，要求护理人员即要知晓各种疾病具有共性的、常见的临床过程，又要运用科学的临床思维和工作方法，全面认识和考虑每个病人的具体情况，才能向病人提供个性化的整体护理。三、社区护理
随着卫生保健和医疗体制的改革，医疗保险制度的逐步成熟和完善，缩短病人住院时间以及节省费用是必然趋势，这就需要大量的家庭护理、社区护理为病人出院后做后续服务，保证病人虽离开医院但不影响治疗和康复的进程，保证治疗护理的连续性和协调性。内科疾病中慢性病居多，病人出院后的治疗和护理的连续性显得更为重要。四、专科护理
近年来，由于基础和临床医学的迅速发展，许多疾病的病因和发病机制获得进一步阐明，从而为探索新的预防和治疗方法开辟了新路径。分子生物学技术的日趋成熟和广泛应用，尤其是人类基因组测序的完成，使人类对疾病的认识深入到基因和分子水平。免疫学的发展，揭示了免疫功能紊乱在很多疾病发病中的作用；药理学的深入研究和技术发展，为一些疾病提供了更为有效的治疗方法；各种电子监护设备的应用，可持续的病情监测，能连续记录并显示各项监测指标的读数和形态，以利于及时发现和处理病情变化；内镜技术的发展为疾病的诊断和治疗带来了革命性的改变，有效地提高了消化道、呼吸道、泌尿道、腹腔内一些疾病的早期诊断和确诊率，并可以进行局部微创治疗，如止血等；影像诊断技术的改进得以精确了解人体结构与生理功能状况及病理变化；血液净化设备和技术的不断改进，提高了慢性肾衰竭病人的长期生存率和生存质量；造血干细胞移植、免疫调节剂和单克隆抗体的临床应用，发展了血液病的治疗手段；心脑血管介入治疗技术的进展，使一些心脑血管疾病的疗效大为改善。以上这些基础和临床医学的进展所带来的临床上的诊断和治疗的变革，无不促进了内科护理的发展，危重病人监护及抢救技术快速发展、肝细胞移植术的完整护理体系、各种化疗药物的配制与应用、成分输血的护理、特殊治疗导管的置入与维护等专科护理技术也得到了相应的发展。第二章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染
【定义】
急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。
【疾病相关知识】（一）流行病学特征
常见病原体为病毒，仅有少数由细菌引起。病人不分年龄、性别、职业和地区，发病率高，冬春季节多发，通过病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，具有一定的传染性。（二）临床表现
不同病因其临床表现不同，共同表现为咽部发痒、鼻塞、喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、或有畏寒、发热。（三）治疗
目前尚无特异的抗病毒药物，多以对症和中医治疗为主。
1.对症治疗
头痛、发热、全身肌肉酸痛者可给予解热镇痛药；鼻塞可用1%麻黄碱滴鼻；频繁喷嚏、流涕给予抗过敏药物；干咳明显可使用镇咳药。
2.抗感染治疗
由于常并发细菌感染，临床可根据病原菌和药敏试验选用抗菌药物。
3.中医治疗
可选用正柴胡饮、小柴胡冲剂等。（四）预后
多数病人预后良好，但极少数年老体弱和有严重并发症病人可因并发症导致预后不良。
【专科评估与观察要点】
1.发热
注意观察有无畏寒、乏力等伴随症状，监测体温变化，观察热型。
2.局部症状
咽干、咽痒、咽痛、鼻塞、喷嚏、流清水样鼻涕等。
3.并发症的早期表现
急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎等。
【护理问题】
1.体温过高
与病毒和（或）细菌感染相关。
2.舒适的改变：
鼻塞、流涕、头痛 与病毒和（或）细菌感染相关。
3.知识缺乏：
缺乏疾病预防和保健知识。
4.潜在并发症：
鼻窦炎、气管-支气管炎、风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。
【护理措施】
1.环境和休息
保持室内温、湿度适宜，每日开窗通风2次，病人以卧床休息为主。
2.饮食护理
给予清淡、高热量、富含维生素的易消化食物，避免辛辣等刺激性食物，鼓励病人多饮水，戒烟、酒。
3.口腔护理
为防止口腔感染，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。
4.防止交叉感染
注意隔离，减少探视，避免交叉感染。病人咳嗽或打喷嚏时应避免对着他人。病人使用的餐具、痰盂等用具应定时消毒，或使用一次性器具，回收后焚烧弃去。
5.用药护理
遵医嘱用药，注意观察药物的作用及不良反应。
6.发热的护理
定时监测体温，以采用物理降温缓降体温的方式为宜，并监测血压、脉搏的变化，以防止病人发生虚脱，注意保暖，及时更换潮湿衣物。
【健康指导】
1.戒烟、酒。
2.避免受凉、过度劳累，注意保暖。
3.保持室内空气新鲜、阳光充足，定时开窗通风，必要时进行空气消毒。
4.进行有氧及耐寒锻炼，提高机体抵抗力及抗寒能力。必要时注射疫苗预防，如流感疫苗。
5.流行季节尽量少去公共场所，注意病人隔离，防止交叉感染。
6.经药物治疗后症状不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑浮肿、腰酸或关节痛者，应及时就诊。
【护理结局评价】
1.体温恢复正常。
2.病人懂得自我预防的措施。
3.没有并发症的发生。第二节 急性气管-支气管炎
【定义】
是指感染、物理、化学、过敏等因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。
【疾病相关知识】（一）流行病学特征
由细菌或病毒直接感染而来，多见于寒冷季节或气候突变时。（二）临床表现
常先有上呼吸道症状，继之出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促、发热等表现。（三）治疗
以止咳、祛痰、平喘等对症治疗和抗菌治疗为主。（四）预后
多数病人预后良好，仅有少数病人因延误治疗或治疗不当反复发作，病情迁延发展为慢性支气管炎。（五）心理状况
早期无明显心理改变，随着疾病的进展和症状加重，病人会感到焦虑、紧张、有压力，对生活悲观失望，对康复信心不足。
【专科评估与观察要点】
1.咳嗽
干咳或湿性咳嗽，可持续2～3周，吸烟者持续时间更长。
2.咳痰
先有少量白色黏痰，1～2天后转为黏液脓性痰或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧，甚至出现痰中带血。
3.喘息
支气管痉挛时，可有气促、胸部紧缩感，可闻及哮鸣音，此类病人注意过敏史。
4.发热
全身症状轻，可有低或中等度发热伴乏力等，3～5天后消退。
5.胸痛
气管受累时可在深呼吸和咳嗽时感胸骨后疼痛。
【护理问题】
1.体温过高
与病毒和（或）细菌感染有关。
2.清理呼吸道无效
与呼吸道感染、痰液黏稠有关。
3.气体交换受损
与细菌、病毒感染及过敏引起支气管痉挛有关。
4.疼痛：胸痛
与气管炎有关。
5.睡眠型态紊乱
与频繁咳嗽、咳痰有关。
6.知识缺乏
缺乏预防、治疗和保健方面的知识。
7.焦虑
与担忧疾病的预后有关。
【护理措施】
1.环境与休息 保持室内温度为18～22℃，湿度为50%～60%，每日开窗通风2次，病人以卧床休息为主。
2.饮食护理 给予清淡、高热量、富含维生素、易消化食物，鼓励病人多饮水，避免进食刺激性食物，戒烟、酒。
3.口腔护理 进食后协助漱口或给予口腔护理，防止口腔感染。
4.防止交叉感染 注意隔离病人，减少探视，避免交叉感染。
5.发热的护理 定时监测体温，以物理降温方式逐渐降温为宜，监测血压、脉搏的变化以防虚脱，并注意保暖，及时更换潮湿衣物。
6.用药护理 遵医嘱用药，观察药物作用及不良反应。
7.做好自理能力评估与指导，协助病人进行生活护理。
【健康指导】
1.戒烟，脱离烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激。
2.保持室内空气新鲜、阳光充足，温湿度适宜、定时开窗通风。
3.进行有氧或耐寒锻炼，如健身操、太极拳、跑步等。
4.注意休息，劳逸结合，防止感染反复发生。
5.有明确过敏史者应脱离变应原。
【护理结局评价】
1.病人未出现虚脱等情况。
2.病人掌握了自我预防的措施。第三节 肺 炎
【定义】
是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。
【疾病相关知识】
1.流行病学特征
发病率高、死亡率高，尤其是年老体弱、免疫功能低下、伴有基础疾病者。
2.临床表现
起病急，典型表现为突然畏寒、发热，咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。
3.治疗
以抗感染治疗为主。
4.预后
一般预后良好，但老年人、病变广泛、多叶受累，有并发症或原有心、肺、肾等疾病，以及免疫缺陷等病人的预后较差。
【专科评估与观察要点】
1.发热
有畏寒或寒战、高热，体温可在数小时内达39～40℃，呈稽留热，高峰在下午或傍晚，伴头痛、全身肌肉酸痛。
2.咳嗽、咳痰
初为刺激性干咳，后有痰液，随病菌不同可有不同颜色的表现，如肺炎链球菌感染痰液可呈铁锈色、肺炎克雷白杆菌感染痰液呈砖红色胶冻状。
3.胸痛
患侧胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。
4.喘息情况
气急、发绀、呼吸急促。
【护理问题】
1.体温过高
与肺部感染有关。
2.清理呼吸道无效
与胸痛、气管-支气管分泌物增多、黏稠及疲乏有关。
3.气体交换受损
与肺部炎症，呼吸面积减少有关。
4.疼痛、胸痛
与肺部炎症累及壁层胸膜有关。
5.潜在并发症：
感染性休克。
6.知识缺乏：
缺乏对疾病过程及病情变化的了解。
7.自理能力低下
与组织缺氧及发热时伴全身寒战有关。
8.舒适的改变
与发热、头痛、全身肌肉酸痛有关。
【护理措施】（一）环境与休息
保持室内安静，适宜温、湿度，病人以卧床休息为主，以减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。（二）饮食护理
给予提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，1～2L/d。（三）降温护理
高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服及被服，避免受凉。（四）病情观察
监测并记录生命体征（尤其是体温、血压），以便观察热型，观察痰液的色、质、量，必要时记录出入量，发现异常情况，立即通知医生，并备好急救物品和药品，积极配合抢救。（五）口腔护理
进食后漱口或给予口腔护理，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。（六）用药护理
遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应，正确留取痰标本，以指导用药。心脏病或老年人应注意补液速度，避免液体输入过快导致急性肺水肿。（七）心理护理
建立良好的护患关系，使病人产生信任感、安全感。对由疾病所引起的躯体痛苦，予以心理支持，向病人解释疾病的全过程。（八）胸痛的护理
协助病人取患侧卧位以降低患侧胸廓活动度，或用宽胶布固定胸壁，以减轻疼痛，指导病人听轻音乐以转移其对疼痛的注意力，疼痛明显时可按医嘱服用小量止痛剂，并观察止痛效果。（九）生活护理
协助病人完成生活护理，将日常用品放于易取之处。
【健康指导】
1.戒烟、酒，注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。
2.加强锻炼，增强体质，避免受凉、淋雨，有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎时应及时治疗，慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液，并注射肺炎疫苗。
3.遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应，定期随访，出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时，应及时就诊。
【护理结局评价】
1.体温恢复正常。
2.懂得自我预防的措施，每日保证足够的饮水量和营养的摄入。
3.能够戒烟。
4.能够进行有效咳嗽，咳痰。
5.胸痛减轻或消失。
【急危重症观察与处理】
感染性休克
1.病情监测（1）生命体征：
观察心率有无加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电、血氧监护。（2）精神和意识状态：
有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。（3）皮肤、黏膜：
有无发绀，肢端湿冷。（4）出入量：
有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量及尿比重。（5）实验室检查：
有无血气分析等指标的改变。
2.抢救配合
发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。（1）体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸部20°，抬高下肢约30°，有利于呼吸和静脉血回流。（2）吸氧：给予高流量吸氧，改善缺氧状况。（3）补充血容量：快速建立两条静脉通道，随时监测病人的一般情况、血压、尿量、尿比重，监测中心静脉压，输液速度不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。（4）用药护理：遵医嘱给予升压药，根据血压调整滴速，保证重要器官的血液供应，改善微循环。输液过程中注意防止药物溢出血管外，引起局部组织坏死或影响疗效。（5）联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。第四节 肺 脓 肿
【定义】
肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。
【疾病相关知识】1.病原体
常为上呼吸道、口腔的定植菌；根据感染途径，可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿；以男性多于女性。如炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿，可导致脓腔壁增厚和细支气管变形或扩张。2.临床表现
高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，痰液静置后可分为3层，约1/3的病人有不同程度的咯血。3.治疗
抗菌药物治疗、脓液引流、手术治疗。4.预后
预后较好，但治疗不彻底容易复发。原有基础疾病、年老体弱、出现并发症又无手术机会者，预后较差。
【专科评估与观察要点】（一）急性肺脓肿1.高热
急性起病，有畏寒，体温常在39～40℃。2.咳嗽、咳痰
咳黏液痰或黏液脓性痰，静置后可分为3层，痰量每日可达300～500ml。3.胸痛
与呼吸有关。4.咯血
警惕中、大量咯血导致的窒息。5.全身中毒症状
精神不振、全身乏力、食欲减退等。6.自理能力
受限，需部分协助。（二）慢性肺脓肿
1.咳嗽、咳脓痰。
2.反复发热。
3.咯血。
【护理问题】
1.体温过高
与肺组织炎症性坏死有关。
2.清理呼吸道无效
与脓痰聚集有关。
3.营养失调：低于机体需要量
与肺部感染导致机体消耗增加、食欲减退有关。
4.疼痛：胸痛
与炎症波及胸膜有关。
5.气体交换受损
与气道内痰液聚集，肺部感染有关。
【护理措施】（一）环境
保持室内空气流通，同时注意保暖，如有条件最好住单间。（二）饮食
给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化食物，鼓励病人每天保持足够的饮水量，避免刺激性食物，戒烟、酒。（三）口腔护理
在晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助病人漱口，做好口腔护理。（四）用药护理
遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管舒张药，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。注意观察药物作用及不良反应。（五）降温护理
高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。（六）咳嗽、咳痰的护理
鼓励病人进行有效的咳嗽，经常活动和变换体位，以利痰液排出。鼓励病人增加液体摄入量，使脓痰稀释而易于咳出，要注意观察痰的色、质、味、量和静置后是否分层。可采用体位引流的方法促进排痰。当发现血痰时，应及时报告医生；咯血量大时需严密观察病情变化，准备好抢救药品和用品。（七）胸痛的护理
遵医嘱服用小剂量止痛剂并观察止痛效果。
【健康指导】（一）预防疾病
彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染；重视口腔清洁；不挤压痈、疖；不酗酒。（二）疾病指导
及时排出气道内的分泌物，包括有效咳嗽方法、体位引流等；卧床病人指导家属为病人翻身、拍背；坚持完成治疗计划，防止急病慢性化。（三）及时就诊
如出现高热、咯血、呼吸困难等表现应立即就诊，警惕大咯血、窒息的发生。
【护理结局评价】
1.病人体温降至正常范围。
2.病人能显示出有效咳嗽。
3.病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定。
4.病人胸痛减轻或消失。
5.病人气短减轻，呼吸平稳。
【急危重症观察与处理】
大咯血、窒息
1.表现
如病人出现咽痒、胸闷、烦躁不安等表现，要警惕大咯血发生；在体位引流的过程中，如痰液涌出过多，要警惕窒息的发生。
2.处理（1）体位：立即停止体位引流，侧卧位或头低脚高位，头偏向一侧；（2）畅通气道：鼓励咳嗽、轻拍其背部或应用吸引器、纤支镜清除口咽部及气道痰液、血块；（3）用药：建立双静脉通道，根据具体情况扩容、止血、输血；（4）对症处理：高浓度吸氧，禁食，镇静，做好心理护理；（5）必要时行气管插管或气管切开解除呼吸道阻塞；（6）监测：神志、生命体征、咯血量和性质，有无再发征象，用药后呼吸、咳嗽反射情况等。第五节 支气管扩张
【定义】
指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。
【疾病相关知识】
1.病史
如童年患麻疹、百日咳或支气管肺炎。
2.临床表现
慢性咳嗽，咳痰，反复咯血，慢性感染中毒，反复肺部感染（同一肺段）。
3.治疗
保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗。
4.预后
取决于支气管扩张的范围和有无并发症，内科积极治疗可控制症状，但不能修复已扩张的支气管。
【专科评估与观察要点】（一）慢性咳嗽，大量脓痰
感染急性发作时，黄绿色脓痰量明显增加，每天可达数百毫升，痰液静置后出现分层，上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。如有厌氧菌感染时可有臭味。（二）反复咯血
可为痰中带血或大量咯血。
【护理问题】
1.清理呼吸道无效
与痰多、黏稠和无效咳嗽有关。
2.潜在并发症：
大咯血、窒息。
3.营养失调：
低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关。
4.焦虑
与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。
5.有感染的危险
与痰多、黏稠，不易排出有关。
【护理措施】（一）病情观察
观察痰液的量、颜色、性质、气味及与体位的关系，痰液静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。病情严重者需观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现，有无发热、消瘦、贫血等全身症状。（二）药物护理
指导病人掌握药物的剂量、用法，协助其按时服药，并观察药物的疗效和不良反应。（三）保持呼吸道通畅
指导病人有效咳嗽的方法，鼓励病人排出痰液。（四）体位引流
使病变部位高于引流支气管开口，靠重力作用使痰液排出。引流宜在饭前进行，应注意将痰液逐步咳出，以防发生痰量过多涌出而窒息，注意引流过程中出现异常情况，如：咯血、发绀、呼吸困难、头晕等应及时终止引流，患有高血压者、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。（五）咯血的护理
小量咯血以静卧休息为主，宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。大咯血病人绝对卧床休息，患侧卧位，减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能，并严密观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象。（六）饮食及生活护理
急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。指导病人进食高热量，高蛋白，富含维生素饮食，避免冰凉食物诱发咳嗽，少量多餐。进食前后协助病人漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，每天1500ml以上，以稀释痰液促进排出。
【健康指导】
1.指导病人自我监测病情，共同制定医患长期防治计划。
2.建立良好的生活习惯，加强营养及锻炼，注意劳逸结合，维护良好的心肺功能。
3.戒烟，避免烟雾和粉尘刺激，积极预防感染。
4.预防呼吸道感染，积极防治百日咳、麻疹、支气管肺炎等，避免受凉，预防感冒。
【护理结局评价】
1.达到有效咳嗽咳痰。
2.咯血症状缓解，并在疾病过程未发生窒息。
3.病人自理能力提高。
【急危重症观察与处理】
同“肺脓肿”。第六节 肺 结 核
【定义】
是指结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
【疾病相关知识】
1.流行病学特征
为全球传染性疾病中成人的首要死因，发展中国家发病率高，我国疫情呈“三高一低”特征。传染源主要是继发性肺结核的病人；最重要的传播途径为飞沫传播。
2.临床表现
发热，多为午后低热，乏力、食欲减退、体重减轻等结核中毒症状，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状。
3.治疗
化学治疗联合对症支持、手术治疗。
4.康复
戒除烟酒，保证营养，避免劳累，情绪稳定，居住环境空气清新，温湿度适宜；规律用药，定期复查。
5.预后
愈合方式包括吸收、纤维化、钙化、形成纤维干酪灶、空洞愈合。
【专科评估与观察要点】
1.发热程度、时间 多为长期午后潮热，即每日下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。
2.咳嗽、咳痰 多为干咳或少量黏液痰。
3.咯血 多数病人表现为少量咯血。
4.胸痛 为胸膜炎性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
5.其他 盗汗、食欲减退、体重减轻等。
6.抗结核药物作用及副作用。
【护理问题】
1.知识缺乏：
缺乏结核病化学药物治疗的相关知识。
2.营养失调：
低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。
3.潜在并发症：
大咯血、窒息。
4.体温过高
与结核分枝杆菌感染有关。
5.疲乏
与结核毒性症状有关。
6.焦虑
与担心疾病预后有关。
7.有孤独的危险
与实施呼吸道隔离有关。
【护理措施】
1.休息与活动
肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。轻症病人应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。
2.用药指导
强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的意义，提高用药依从性。
3.饮食指导
高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。
4.心理护理
解释病情，安慰病人，消除顾虑，稳定情绪。
5.隔离
痰涂片阳性的病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，痰涂片阴性或经有效抗结核治疗4周以上的病人可过正常的家庭和社会生活。
6.消毒措施
病室定时开窗通风，每日用紫外线照射消毒；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻；痰液吐于纸上，焚烧处理；餐具煮沸消毒；被褥、书籍等物品在烈日下暴晒6个小时以上。
【健康指导】
1.结核病防控知识宣教
控制传染源，对确诊结核病人由结核病防治机构统一管理，并实行全程督导短程化学治疗；切断传播途径，采取必要的消毒措施；保护易感人群，进行卡介苗接种或化学药物预防。
2.日常生活指导
戒烟酒；合理安排休息，避免劳累；居住环境应通风、干燥；坚持服用药物；定期复查肝肾功能。
3.心理社会指导
结核预后良好，应放松情绪，积极面对，鼓励病人家属为病人建立良好的社会支持系统。
【护理结局评价】
1.体温维持在正常范围。
2.咳嗽咳痰症状减轻。
3.营养状况改善，体重增加。
4.无窒息发生。
5.自理能力增强。
6.掌握疾病相关防治知识。
【急危重症观察与处理】
同“肺脓肿”。第七节 慢性阻塞性肺疾病
【定义】
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
【疾病相关知识】
1.流行病学特征
发病率高，死亡率高，以冬春季节为高发，男性多于女性。
2.临床表现
慢性咳嗽，咳痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；视诊为桶状胸，听诊两肺呼吸音弱，呼气延长。
3.治疗
戒烟，抗炎，平喘，祛痰，氧疗。
4.康复
进行家庭氧疗、呼吸功能锻炼等。
5.预后
与病情轻重和合理治疗有关，积极治疗可延缓病情发展。
【专科评估与观察要点】
1.咳嗽 晨起明显，白天较轻，夜间阵咳，随病情发展终身不愈。
2.咳痰 清晨较多，一般为白色黏痰或浆液性泡沫痰，偶带血丝。急性发作伴有细菌感染时，量增多，可有脓性痰。
3.气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，呈进行性发展。
4.喘息或胸闷、体重下降等。
5.随着病情发展，病人的自理能力逐渐下降。
【护理问题】
1.气体交换受损
与气道阻塞，通气不足，呼吸肌疲劳，分泌物过多和呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效
与分泌物增多而黏稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。
3.活动无耐力
与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失调有关。
4.营养失调：低于机体需要量
与食欲降低，摄入减少，腹胀有关。
5.睡眠型态紊乱
与咳嗽，二氧化碳分压增高有关。
6.焦虑
与病程长，疾病预后不良，经济负担重有关。
【护理措施】（一）病情观察
观察咳嗽、咳痰情况，痰的颜色、性质、量，以及咳痰是否通畅，呼吸困难的程度，监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。（二）氧疗
一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，每天吸氧15小时以上。长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。（三）呼吸功能锻炼
缩唇呼吸和腹式呼吸训练：①缩唇呼吸：病人闭口用鼻吸气，然后将口唇缩起缓慢呼气，同时将腹部收缩，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。②腹式呼吸：用鼻吸气，用口呼气；吸气要深，呼气要慢；吸气时腹部凸起，呼气时腹部收缩。每天训练3～4次，每次重复8～10次。（四）保持呼吸道通畅
指导痰多黏稠且不易咳出的病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的作用。必要时由护士协助翻身拍背，促进痰液咳出。（五）用药指导观察
遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。（六）做好自理能力评估与指导
协助病人做好生活护理，提高生活质量。视病情安排活动量，活动以不感到疲劳，不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。（七）心理护理
护理人员应详细了解病人及其家庭对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人的心理、性格、生活方式，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因减轻症状，增强战胜疾病的信心。
【健康指导】
1.劝导病人积极戒烟。
2.远离烟雾、灰尘和空气污染。
3.定期门诊复查。
4.加强锻炼，进行有氧运动和耐寒锻炼，尤其要坚持进行呼吸功能锻炼。
5.居家活动遵循节力原则。
6.坚持家庭氧疗，延缓肺功能下降，注意用氧安全及清洁消毒。
7.饮食应少量多餐，避免进食易引起产气及便秘的食物。
【护理结局评价】
1.呼吸困难及喘息症状好转。
2.有效咳痰。
3.自理能力提升。
【急危重症观察与处理】
同“肺脓肿”。第八节 慢性肺源性心脏病
【定义】
简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴（或不伴）右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和右心病变引起者。
【疾病相关知识】（一）流行病学特征
患病率随年龄增长而增高，男女无明显差异，东北、西北、华北地区患病率高于南方地区，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者，冬春季节及气候骤变时易急性发作。（二）临床表现
1.肺心功能代偿期
咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力。
2.肺心功能失代偿期
呼吸衰竭和右心衰竭的症状体征。（三）治疗
1.急性加重期
控制感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
2.缓解期
增强免疫功能，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。（四）康复
掌握疾病相关防治知识，避免各种诱发因素，坚持长期家庭氧疗。加强营养，促进康复，坚持呼吸功能锻炼、有氧锻炼、耐寒锻炼，增强机体抗病能力。掌握疾病复发征兆，一旦出现及时就医。（五）预后
反复发作可致肺功能进一步减退，预后差，病死率约10%～15%，经积极正规治疗可改善生活质量，延长寿命。
【专科评估与观察要点】
1.咳嗽、咳痰 同第七节慢性阻塞性肺疾病。
2.呼吸困难、气短程度 同第七节慢性阻塞性肺疾病，但较其为重。
3.发绀程度。
4.神志状况 是否有表情淡漠、神志恍惚、烦躁不安、昼睡夜醒等肺性脑病的表现。
5.水肿程度 观察身体低垂部位的水肿情况。
6.活动耐力与自理能力 病人心、肺功能衰竭，活动耐力下降，自理能力下降。
【护理问题】
1.气体交换受损
与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关。
2.清理呼吸道无效
与痰液多且黏稠，无力自行咳出有关。
3.活动无耐力
与心肺功能减退致机体供氧不足有关。
4.体液过多
与心输出量减少、肾血流灌注不足有关。
5.营养失调：低于机体需要量
与呼吸困难、疲乏致机体消耗增多、食欲减退有关。
6.有皮肤完整性受损的危险
与水肿、长期卧床有关。
7.自理能力缺陷
与缺氧致机体活动耐力降低有关。
8.焦虑
与呼吸困难、气短及病情反复发作有关。
9.知识缺乏：
缺乏避免或减少急性发作诱因的相关知识。
10.潜在并发症：
肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血。
【护理措施】（一）休息与体位
急性期绝对卧床休息，取半卧位或坐位以减轻呼吸困难，肺心功能代偿期适度活动，增加肺活量，改善肺功能。（二）氧疗护理
遵医嘱给予低流量、低浓度持续给氧，氧流量1～2升/分，浓度25%～ 29%，保证有效、安全、湿化吸氧，观察氧疗效果。（三）病情观察
密切观察生命体征及意识状态，呼吸困难、发绀及其严重程度，有无心悸、腹胀、水肿、尿少等右心衰竭征象，有无头疼、烦躁、谵妄、嗜睡等肺性脑病表现。（四）皮肤护理
定时更换体位，避免局部长期受压，可衬垫棉垫或使用气垫床。（五）饮食护理
进食高热量、高蛋白、高纤维素、易消化清淡饮食，避免含糖量高的食物，以免痰量增多且黏稠阻塞呼吸道，水肿明显者限制钠、水摄入。（六）用药护理
注意观察药物疗效及不良反应，出现异常及时通知医师。（七）心理护理
解释病情，安慰病人，消除顾虑，稳定情绪。
【健康指导】
1.疾病知识指导
了解可能导致病情急性加重的诱因，坚持家庭氧疗。
2.提高抗病能力
增强营养，适度锻炼。
3.定期门诊随访
掌握病情加重征象，及时就诊。
4.心理社会指导
鼓励病人在力所能及的情况下进行自我照顾，防止出现厌世、悲观、废用综合征。
【护理结局评价】
1.呼吸困难、气短缓解或减轻。
2.发绀减轻。
3.活动耐力增强。
4.掌握有效咳痰方法，能自行咳出痰液。
5.水肿减轻或消退。
6.无压疮发生。
7.掌握呼吸功能锻炼的方法。
8.自理能力增强。
9.掌握疾病相关防治知识。第九节 支气管哮喘
【定义】
是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
【疾病相关知识】
1.流行病学特征
儿童患病率高于青壮年，城市高于农村，有家族史病人约占40%，发病与环境因素密切相关。
2.临床表现
发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，伴有哮鸣音，严重者端坐呼吸甚至发绀等，干咳或咳大量白色泡沫样痰。常于夜间或凌晨发作或加重，病人经休息或用药后缓解。
3.治疗
脱离变应原；舒张气道（β受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药）；2抗炎治疗（糖皮质激素等）。
4.康复
避免接触变应原、长期规范化治疗、拥有积极应对的心态。
5.预后
经长期规范治疗，临床控制率可达95%；若并发COPD、慢性肺源性心脏病则预后不良。
【专科评估与观察要点】
1.呼吸困难
反复发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，严重者呈端坐呼吸。
2.咳嗽、咳痰
干咳或咳大量白色泡沫样痰，部分病人仅表现为咳嗽，为“咳嗽变异性哮喘”。
3.自理能力
急性发作期因呼吸困难导致自理能力下降，需协助。
【护理问题】
1.气体交换受损
与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。
2.清理呼吸道无效
与气道黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠无力自行咳出有关。
3.活动无耐力
与气道痉挛致机体缺氧有关。
4.自理能力缺陷
与缺氧致机体活动耐力降低有关。
5.睡眠型态紊乱
与呼吸困难、胸闷喘息及不能平卧有关。
6.焦虑
与呼吸困难、喘息症状及担心疾病预后有关。
7.知识缺乏：
缺乏疾病防治相关知识。
【护理措施】
1.环境与体位
尽快脱离过敏原；取半卧位，端坐呼吸者提供床上餐桌支撑。
2.病情观察
有无鼻咽发痒、喷嚏、流涕、眼痒等发作前驱症状；意识状态；呼吸频率、节律、深度，是否有辅助呼吸肌参与呼吸活动；咳嗽、咳痰情况及痰液性状和量；有无哮鸣音。
3.氧疗护理
鼻导管或面罩温湿化吸氧，1～3L/分，氧浓度＜40%，监测动脉血气分析。
4.饮食护理
进食清淡、易消化、高热量饮食，避免鱼、虾、蟹、蛋、奶等易致敏及硬、冷、油煎食物。应鼓励病人每日多饮水，在2500～3000ml左右。
5.用药指导及疗效观察
指导病人掌握吸入装置的正确使用方法，观察药物不良反应。
6.口腔护理
咳嗽或吸入药物后用温水漱口，保持口腔清洁。
7.皮肤护理
出汗较多时，及时擦干，勤换衣服及被服。
【健康指导】
1.避免接触疾病诱发因素，包括食物、运动、预防呼吸道感染等。
2.掌握病情自我监测技术，指导病人坚持记录哮喘日记，学会利用峰流速仪来监测最大呼气峰流速。
3.掌握吸入装置的正确使用方法，并坚持长期使用。
4.心理社会指导。
【护理结局评价】
1.呼吸困难、喘息缓解或减轻。
2.能有效咳嗽、咳痰。
3.活动耐力提高。
4.自理能力增强。
5.睡眠质量改善。
6.掌握正确使用吸入装置技术。
7.掌握疾病相关防治知识。第十节 肺血栓栓塞症
【定义】
指血栓阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的临床综合征。
【疾病相关知识】
1.临床表现
不明原因的呼吸困难、气促，以活动后明显，胸痛、突发晕厥、烦躁不安或濒死感、小量咯血、咳嗽。但缺乏特异性表现。
2.治疗
呼吸循环支持、抗凝、溶栓治疗。
3.康复
避免久站、久坐（特别是盘腿坐），卧床病人抬高下肢并进行床上肢体运动，穿着加压弹力抗栓袜，促进下肢血液回流。
4.预后
取决于栓塞血管的大小、发生的频率、基础疾病的严重程度、年龄等因素。
【专科评估与观察要点】
1.不明原因的呼吸困难
栓塞后即刻出现，尤在活动后明显。
2.胸痛
分为心绞痛样胸痛和胸膜炎性胸痛。
3.晕厥
表现为突然发作的一过性意识丧失。
4.情绪状态
有无焦虑、惊恐、烦躁不安等表现。
5.有无咯血
注意观察咯血量、性质。
6.自理能力
病人多有下肢深静脉血栓形成，以卧床休息为主，需协助。
7.出血
观察有无应用抗凝、溶栓治疗后引起的出血现象。
【护理问题】
1.潜在并发症：
重要脏器缺血性损伤、出血、再栓塞。
2.恐惧
与突发呼吸困难、胸痛有关。
3.有受伤的危险：出血
与使用溶栓、抗凝剂治疗有关。
【护理措施】
1.吸氧
根据缺氧情况选择吸氧方式和适宜的吸氧流量。
2.休息与体位
绝对卧床休息，抬高床头，患肢制动。
3.密切监测病情变化
包括呼吸系统、循环系统、意识状态、心电活动等。
4.溶栓与抗凝治疗期间的护理
加强观察，及时发现并处理皮肤黏膜及内脏出血，指导掌握出血防范措施及自我监测出血倾向的方法；保持大便通畅；避免下肢过度屈曲、按摩揉捏等，预防再栓塞。观察下肢深静脉血栓形成的征象。
5.饮食护理
进食清淡、易消化、高热量、高纤维素饮食，避免油炸、油煎及含油脂高的饮食，多饮水，预防便秘。
6.安全护理
有晕厥史者加强安全宣教并提供必要安全设施，严防跌倒坠床事件发生。
7.生活护理
协助完成。
8.心理护理
给病人以安全感，加强巡视，多运用非语言的沟通方式给予心理安慰。
【健康指导】
1.戒烟限酒。
2.改变不良坐行习惯，促进下肢静脉回流。
3.长期卧床者进行床上肢体活动。
4.积极治疗高脂血症、糖尿病等易致血液高凝状态的原发疾病。
5.发现一侧肢体肿痛、胸痛、呼吸困难、咯血痰等症状及时就医。
【护理结局评价】
1.呼吸困难、喘息缓解或减轻。
2.溶栓与抗凝治疗期间未发生大出血。
3.未发生再栓塞。
4.未发生跌倒坠床。
5.情绪稳定。
6.自理能力增强。
7.掌握疾病相关防治知识。第十一节 间质性肺疾病
【定义】
间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。
【疾病相关知识】
1.流行病学
间质性肺疾病并不是一种独立的疾病，其包括的病种达200多个。
2.共同临床表现
渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症、影像学上的双肺弥漫性病变。
3.治疗
无特异性治疗方法，目前多采用糖皮质激素作为首选药物治疗。
【专科评估与观察要点】
1.劳力性气促，渐进性加重。
2.发绀。
3.部分病种有咳嗽、咳痰，表现不一。
【护理问题】
1.气体交换受损
与限制性通气功能障碍伴弥散功能降低有关。
2.活动无耐力
与通气功能障碍、低氧血症有关。
【护理措施】
1.环境与休息
室内适宜温、湿度和空气流通，病人以卧床休息为主，取利于呼吸的舒适体位，以降低氧耗量。
2.饮食
给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化的食物，鼓励病人每天保持足够的饮水量，避免刺激性食物，戒烟、酒。
3.给氧
根据病人病情选择适宜的给氧方式和给氧流量，密切观察给氧效果。通常采用储氧面罩高流量给氧。
4.用药护理
密切观察激素的副作用，遵医嘱逐步减量。
5.病情观察
动态观察病人的呼吸状况，监测血氧饱和度，及时发现和解决病人的异常情况。
6.心理护理
加强巡视，多关心安慰病人，使其保持情绪稳定，增强安全感。
【健康指导】
1.疾病知识指导
向病人及家属讲解疾病的发生、发展和转归，语言应通俗易懂。
2.用药指导
指导病人所使用药物的剂量、用法和注意事项，并指导病人应遵医嘱用药，不要随便调整药物剂量。
3.运动
根据病人的具体情况指导病人制定合理的活动和休息计划，教会病人避免氧耗量较大的活动。
4.增强体质、避免诱因
鼓励病人进行耐寒锻炼，指导病人合理安排膳食，避免吸入刺激性气体，避免劳累、情绪激动等不良因素刺激，尽量少去人群拥挤的地方，减少感染的机会。
5.呼吸衰竭的征象和处理
若有气急、发热、发绀加重等变化，应尽早就医。
【护理结局评价】
1.病人自诉呼吸困难程度减轻。
2.病人能进行有效的休息和活动，耐力逐渐增加。
【急危重症观察与处理】
呼吸衰竭
1.监测病情 发生呼吸困难、发绀进行性加重，神志改变、血液动力学改变等应警惕呼吸衰竭发生。
2.急查血气 视具体情况行实验室、影像学检查，动态观察病情。
3.畅通气道 舒张支气管，必要时应用激素解痉，上述方式无效时建立人工气道。
4.氧疗 根据呼吸衰竭的具体类型采用不同的给氧方式，原则上Ⅰ型呼衰给较高浓度吸氧（＞35%）。
5.改善肺通气 畅通气道基础上酌情应用呼吸兴奋剂；对于呼吸衰竭严重、上述处理不能有效改善缺氧和CO潴留时考虑机械通气。2
6.抗感染、纠酸 积极治疗基础肺病；注意药物疗效及不良反应。
7.对症支持治疗 注意加强营养，必要时行鼻饲和（或）静脉高营养；加强口腔黏膜、皮肤护理。
8.心理支持。第十二节 胸腔积液
【定义】
胸腔内的液体简称胸液，任何原因致使胸液形成过多或吸收过少时均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液，简称胸水。
【疾病相关知识】
1.临床表现
呼吸困难，随积液量的增多逐渐加重；胸痛，多为单侧锐痛，可向颈、肩或腹部放射；发热、干咳、消瘦等伴随症状。
2.治疗
病因治疗，包括一般治疗、胸腔抽液、闭式引流、全身支持治疗等。
3.康复
规律用药，定期复查，防止复发；逐渐增加活动量，避免过劳；加强营养，提高免疫力。
4.预后
取决于原发病的类型及治疗是否及时、有效。
【专科评估与观察要点】
1.呼吸困难程度。
2.胸痛部位、性质、程度 随咳嗽和呼吸加重。
3.伴随症状 据病因不同，伴随症状也不同，详见各疾病。
4.胸液的观察 包括胸液的量、颜色、性质等。
【护理问题】
1.气体交换受损
与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，有效气体交换面积减少有关。
2.疼痛：胸痛
与胸膜摩擦或行胸腔穿刺有关。
3.体温过高
与细菌感染等因素有关。
4.自理能力缺陷
与呼吸困难、胸痛、缺氧致机体活动耐力降低有关。
5.营养失调：低于机体需要量
与胸膜炎症、胸腔积液引起高热、慢性消耗有关。
6.有感染的危险
与留置胸腔闭式引流管有关。
【护理措施】
1.休息与体位 大量积液或发热者卧床休息，取半卧位或患侧卧位以减轻压迫症状，闭式引流置管者妥善固定并加强置管期间安全宣教，防止意外脱管。
2.氧疗护理 根据呼吸困难程度给予中、低流量吸氧，保证有效吸氧。
3.病情观察 密切观察呼吸困难、胸痛及体温变化、缺氧改善情况，鼓励排痰。留置胸腔闭式引流管应注意观察管路通畅情况，保证有效引流，观察穿刺点伤口敷料，保持清洁干燥。
4.心理护理 解释病情，安慰病人，消除顾虑，稳定情绪。
5.闭式引流期间协助生活护理。
【健康指导】
1.讲解疾病相关防治知识，促进遵医行为，防止或减少复发。
2.合理安排休息与活动，劳逸结合，胸水消失后2～3个月避免疲劳。
3.进食高热量、高蛋白、富含维生素食物，提高机体抵抗力。
4.心理社会指导。
【护理结局评价】
1.呼吸困难、胸痛缓解或减轻。
2.体温正常。
3.胸腔闭式引流通畅，伤口无感染。
4.营养状况改善，体重增加。
5.自理能力增强。
6.掌握疾病相关防治知识。第十三节 自发性气胸
【定义】
是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，可分为原发性和继发性。
【疾病相关知识】
1.流行病学
原发性见于无基础肺疾病的健康人；继发性发生于有基础肺疾病的病人。男性发病率高于女性。
2.临床表现
突感一侧针刺样或刀割样胸痛，继而出现呼吸困难、胸闷，轻到中度刺激性咳嗽。
3.治疗
保守治疗；排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流；化学胸膜固定术；手术治疗。
4.康复
积极治疗肺部基础疾病；避免各种诱发因素：如抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等增加腹压的动作，劳逸结合，痊愈初期避免剧烈运动，保持情绪稳定，戒烟。
5.预后
复发率较高，约1/3病人2～3年内可能同侧复发。
【专科评估与观察要点】
1.胸痛性质 部分病人有诱发因素，但多数病人在正常活动或休息时出现，突然发生的针刺样或刀割样胸痛，继而出现气促、呼吸困难。
2.呼吸困难程度 与有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量和压力有关。
3.胸腔闭式引流观察。
4.观察肺部原发病情况。
【护理问题】
1.低效性呼吸型态
与胸膜腔内积气压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关。
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