作者：王珏
出版社：人民卫生出版社
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肌电图在司法鉴定中的应用试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
肌电图在司法鉴定中的应用/王珏编著. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18962-0
Ⅰ.①肌… Ⅱ.①王… Ⅲ.①肌电图-法医学鉴定-研究 Ⅳ. ①D918.9
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版权所有，侵权必究！肌电图在司法鉴定中的应用
编 著：王 珏
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-18962-0/R·18963
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25年前我在神经科轮转，初次接触肌电图时，就被肌电图的复杂和烦琐吓坏了。复杂的检查方法和趴在胶片上一点点进行计算诊断，一个下午就只能出4份诊断报告，使我差点没有信心做这项工作。当时我想将来干什么专业也不能做肌电图医生。然而，今天的我恰恰是神经电生理和神经超声专业的医生。在我从事的各项工作中，我对肌电图诊断花的时间和心血最多，我觉得它是物理诊断学中最具有挑战性和主观能动性的工作。非常感谢神经电生理学前辈们的科学探索，感谢理工科科学家的共同努力，使今天的肌电图仪和检查方法日趋完善，日趋便捷，使我们有更多的时间用在思考诊断方案上，而不是花在计算上。我热爱这项工作，它作为诊断医学，承担着没有其他诊断方法可以替代的工作，也为我增加了人生探索的乐趣和成就感。
我在临床肌电图诊断工作中，接触到了很多用于司法鉴定的肌电图。在司法鉴定肌电图的实践中，我经常和法医们互动交流，从曾经茫然地进行检查到逐渐了解司法鉴定对肌电图学的要求，并不断完善这类检查方案。依靠不断取得的理论知识和临床经验，不断回顾思考以前曾经诊断过的案例（有些案例可以怎样做才可以更客观，更具逻辑性，更无遗漏），也许明天我的经验会更丰富。科学在进步，临床经验也在不断增加，明天或许会否定今天的部分工作。只有根据科学的发展，不断充实我们的检查和诊断，我们的工作才会更无限地贴近客观真相，这需要一代代医生和工程师们的共同努力。
肌电图的每项检查技术都是根据电生理学、解剖学原理产生的，是非常讲究细节的操作方法。肌电图诊断时各种方法的组合是没有固定模式的，是个体化的诊断方案，这有别于其他物理诊断，也是肌电图诊断的关键所在。
我在授课时，常会有法医和临床医生希望我能够多讲一些具体的病例，而不是单纯讲授肌电图的理论，这对我颇有启发。目前的肌电图的书籍中不断有新的肌电图的方法技术和原理呈现，而肌电图实践案例书籍不多，尤其缺乏专门针对司法鉴定的肌电图学书籍。肌电图检查针对性很强，各科的临床医生申请检查的目的各有不同。司法鉴定肌电图要求：判定神经、肌肉损伤和伤情是否有因果关系，对机体损伤的范围和严重程度有客观的证明，残存的神经和肌肉的功能有多少……每位肌电图医生根据经验针对每个病例制定的检查方案差别很大。在具体实践工作中，方案的选择比方法的掌握更加难，也更加重要。如何既能减少检查范围，又能不遗漏诊断，是全世界肌电图医生都在思考的问题。
有鉴于此，谁都不能认为自己的方案就是唯一完整和正确的。提供我所选择检查方案的思路和理由，仅仅希望抛砖引玉，为了探讨司法鉴定肌电图方法如何完善和规范。司法鉴定肌电图学只有广泛而严谨地开展实践工作，才能成为法律公正的有力武器。
不论用于哪个科的诊断，肌电图检查都是项精细的工作，检查中的任何一个细节问题都会导致结果异常，因此说，肌电图是个手工活。除了方法选择正确外，操作细节也决定肌电图诊断的可靠性和正确性。因此，本书提供了我们肌电图工作室实际操作的详细方法和技巧，便于新入门的肌电图医生学习。
本书的绘图者是我可爱的孩子刘冬格，她发挥自己的专长花费了两个暑假的时间为本书做了大量的绘图和制图工作，支持我一起共同努力完成了我的梦想。我将此书送给她作为成人礼纪念，希望我们今后更加努力回报和感恩社会。
这里要衷心感谢引导我走进神经电生理的前辈陈芷若主任，他对学术的追求是我终身学习的榜样！同时，感谢科室同仁周媛媛、张玉新、何帆、徐亮、胡妙芝医生等，给予我和此书的一切支持！王珏 于南京完稿2014年5月Table of Contents第一章 概 论 1.检查范围科学合理的设计2.检查的手法和技巧3.检查结果的分析和最后结论第二章 电生理诊断基础 第一节 与肌电图检查相关的神经解剖学基础第二节 神经结构解剖第三节 神经电生理基础第三章 常规肌电图检查前的准备 第一节 肌电图检查范围第二节 肌电图检查的条件第三节 检查前须知第四章 神经电图 第一节 概 述第二节 运动传导速度第三节 感觉传导速度第四节 F 波第五节 H 反 射第六节 瞬目反射第七节 英 寸 法第八节 重复电刺激第九节 皮肤交感反射第十节 神经电图检查总结第五章 针极肌电图 第一节 概 述第二节 针极肌电图检查的具体方法第三节 常用的肌肉检查方法第四节 针极肌电图总结第六章 司法鉴定对肌电图的特殊要求 第一节 概 述第二节 司法鉴定时间的选定第三节 损伤的性质和范围的了解第四节 确定检查范围的方案第五节 损伤程度的分级第六节 单神经损伤检查的思路第七节 神经丛损伤检查的思路第七章 鉴别和对付诈伤的方法及案例 第一节 诈伤的概念第二节 在检查前的观察第三节 检查开始时的告知第四节 体检中的注意第五节 检查中的注意第六节 肌电图的报告第七节 诈病案例第八章 司法鉴定肌电图案例分析 第一节 单肢体的单神经和多神经的联合损伤第二节 臂丛神经的损伤第三节 腰骶丛神经损伤第四节 其他类型的案例第九章 司法鉴定肌电图报告的书写 1.一般情况2.临床情况3.数据表格4.文字表述5.肌电图报告模式参考文献附录一 肌电图主要英文名称缩写附录二 传导速度的正常值第一章 概 论
肌电图（electromyography，EMG），应用电子学-计算机仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动，以及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的物理诊断方法。通过此检查可以确定神经元、周围神经、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。
肌电图学包括广义肌电图和狭义肌电图。通常肌电图诊断是指广义肌电图。
广义肌电图学包括肌电图和神经电图（electroneurogram）等。狭义肌电图是指针极肌电图（needle EMG）、表面肌电图（surface EMG）、单纤肌电图（single fiber EMG，SFEMG）、巨肌电图（macro EMG）等单纯的肌电图检查。
神经电图包括：运动传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、F波（F wave）、H反射（Hreflex）、瞬目反射（blink reflex，BR）、皮肤交感反射（sympathetic skin reflex，SSR）、重复电刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）、英寸法（inching）、T-反射（T-reflex）等（图1-1）。图1-1 肌电图分类
肌电图诊断学是一门发展很快的学科。虽然肌电图学的历史已有四十年左右，但是近十多年肌电图学的方法学发展特别迅速。电子和计算机技术的发展，使我们对微小电位（小于1μV）的测量成为可能，也使很多检查方法的记录电极由针电极改成皮肤电极（皮肤电极的电阻较针极电极的电阻大，干扰大）。纵观各种肌电图的检查书籍中不难发现，随着时间的流逝，肌电图方法学也在逐渐扩大和具体化。随着基础研究的深入，我们对神经生理有了进一步了解。有些检查的方法和结果，不仅是发现一种现象，而且可以用电生理学的内涵来解释其生理和病理的变化，这就使我们得以灵活的运用肌电图的方法学，结合临床的病史和体征，逻辑的推理诊断神经和肌肉的损伤和疾病。
肌电图学与神经影像学（包括CT、MR、超声学等）的区别：前者是神经系统的功能检查，后者是神经系统的结构检查，两类检查互相不可替代。结构检查可以对人体病变的解剖结构一目了然，而功能检查是对人体的功能进行评估。有时机体结构损伤和功能缺失是不完全成正比关系，如单神经的嵌压伤，就不一定会伴有影像学的结构异常（影像学也反映不出微小的结构损伤），而单神经损伤却可能造成患者运动和感觉功能的严重障碍。
肌电图诊断与其他物理诊断另一个明显的不同之处是：不能对每个被检者有统一、固定的检查模式。肌电图诊断属于微创检查，并且对各个部位的检查方法很多，不可能对每个患者的各个部位做全部的检查。首先，医生在接诊的时候要根据病情、体检和申请医生的要求制定初步的检查计划。但是，在检查的过程中发现和初步诊断有出入的时候，要随时改变检查计划，尽量在诊断清楚的情况下减少检查的项目和部位。这不单单是节省检查医生的时间，也是减少被检者的痛苦和经济负担。因为肌电图检查还不能像有些影像学检查那样可以读片会诊，如果需要会诊必须是全部重新检查。因为肌电图是个手工活，不可能通过读图和读数据来会诊。
肌电图检查的几个重要环节：
1.检查范围科学合理的设计
是肌电图诊断中最重要的环节，会直接影响诊断结果的全面性和正确性。
2.检查的手法和技巧
直接影响到检查结果的准确性。
3.检查结果的分析和最后结论
对临床医生和法医更是至关重要，没有肌电图医生诊断结论的肌电图报告，就犹如是一份没有结果的报告，很少有临床医生和法医可以读懂。
肌电图检查还有一重要的特点，有别于其他的电生理诊断的统一性，即使是同一病种也不一定用同一系列的检查方法。必须根据申请检查医生的目的和要求进行检查，肌电图的医生就是要根据申请医生的需求做检查诊断。比如：脊柱外科医生在进行颈椎病和腰椎病手术之前，除了要了解影像学的结构异常，还要了解手术对象的神经功能是否有损伤，如果没有明确的神经功能的损伤，那手术仅能改善结构异常，而不能改善功能异常（很多此类医疗纠纷就是因为没有进行术前的评估造成的），所以外科医生手术前对肌电图的要求是对神经损伤的准确定位，判断功能损伤的程度；神经内科医生对肌电图检查的要求就是侧重是什么疾病，确定治疗的方法和预后的判断；内分泌科医生关心的是内科疾病是否造成了神经损伤的并发症；免疫科医生关心的是免疫系统疾病是否伴有肌源性损伤，是肌源性损伤还是神经源性损伤……而用于司法鉴定的肌电图诊断目的很明确，是定伤残的程度和范围，以及被检者的神经肌肉系统的功能损伤与所受伤害是否有直接的因果关系。相比之下，司法鉴定的肌电图诊断涉及法律要求的证据充分，所以对检查的要求相对更高、更全面。
肌电图诊断在检查过程中制定检查方案的依据：一是根据申请医生对诊断的要求；二是根据肌电图医生对疾病和神经损伤的认识。因此由于肌电图医生所受训练和临床经验不同，对同一种病情可能会有不同的检查组合。但是不管采用什么检查方法，诊断结果应该是基本相同的。然而国内肌电图诊断状况并非如此理想。经常会看到被检者拿着多家医院的肌电图报告得不到临床诊断，也得不到临床医生和法医的认可，一方面是肌电图医生检查不够全面或是检查有偏向了，另一方面是临床医生看不懂结论，下了错误的临床诊断，导致患者反复的花钱和反复的受创检查。
在法医学伤残评定中，司法鉴定的任务是为各种人身伤残、理赔和审理等提供医学证据。肌电图检查作为司法鉴定中一个重要的部分，要证明各种给机体造成伤害与伤残之间的因果关系，还要证明伤害对机体功能损伤的范围和严重程度。伤残鉴定的结果也必须得到原告和被告的共同认可，鉴定中就需要有足够的科学诊断依据。就肌电图检查而言，就必须在尽可能少的检查范围内，用多方法、多角度的检查诊断。
司法鉴定检查肌电图的目的，就是法医对有些人身伤害不能仅凭临床体检和影像学等的诊断对伤残定性，还要对其受伤后最终的机体功能加以定性。影像学异常反映了机体结构的异常程度，还有影像学中没有发现的异常，功能学也会有异常。所有的物理诊断学都有其优势性和局限性，各种检查方法必须互相结合起来，结合病史和临床表现的诊断才是最科学的诊断方法。这是我们在诊断中要注意的问题，就是要对应用的检查方法深入了解才能加以应用。
就肌电图学本身而言，也要用肌电图检查中的各种方法，互相验证神经、肌肉损伤的程度和范围，才是最可靠的司法鉴定肌电图。就好比看一个物体是什么形状，一定要从各个角度去看。比如一个茶杯，正面看可能是长方形，上面看可能是圆形，只有多角度面地观察茶杯的形状，才能建立空间立体结构，最终才可以知道茶杯到底是什么形状体。因此肌电图的诊断也应该是多方法的结合和多角度的相互的验证诊断。
目前，在全国各地的司法鉴定所开展法医鉴定伤残的工作中，都对肌电图诊断有严格的要求。一般鉴定机构都是委托可信赖的医院进行肌电图的检查。而很多医院的肌电图医生因为面临医院本身的大量临床工作，对司法鉴定的要求知之甚少，经常不能满足法医的诊断要求。笔者在司法鉴定肌电图多年的实践工作中，经常遇到法医对肌电图检查的结果不满意或不理解：有的无法反映损伤的范围和程度；有的临床表现和肌电图的结论不吻合；有的是原告或被告双方对肌电图的检查结果不满意并要求重新鉴定；更有甚者，前后多次短时间内检查的肌电图，在不同的医院结果差异很大，等等。这些情况严重影响到司法机构对伤残的评定工作，影响到法律的公正性。因此肌电图医生在开展司法鉴定肌电图项目时，要有很强的专业针对性。要对检查的目的和要求加以详细的了解，对病情的发展过程要详细的了解，对既往病史要详细的了解，对体检中伤口和致伤的地方要详细地观察。要鉴别真伤和诈伤，检查中要诱导被检者合作，有时甚至要与法医及时的沟通，才能顺利完成合格的司法鉴定肌电图的诊断任务。
要做好司法鉴定肌电图的检查，肌电图检查医生应该具有以下几方面的条件：
1. 有良好的神经、肌肉解剖学基础。
2. 有良好的电生理学基础。
3. 有良好的神经科临床基础（神经科体检和疾病的诊断）。
4. 对每种检查方法的物理参数设置和观察指标临床意义的理解。
5. 对各种肌电图检查的方法，理解其物理意义和生理学内涵。
6. 制定合理的检查方案。
7. 对各种肌电图检查方法的掌握和灵活应用。
8. 一份不受任何因素干扰的、公正的医生的责任心。第二章 电生理诊断基础
肌电图学是在神经电生理和神经解剖的基础上发展而来的。肌电图是神经科体检方法上的延伸，它所有的基础是和神经解剖及神经电生理理论一致的，只有在掌握神经解剖学和神经电生理的基础之上研究肌电图学才是学习肌电图的捷径。学好相关的神经解剖学和神经电生理学有助于肌电图医生根据诊断的需要，灵活地组合各种肌电图的检查方法和检查部位，最终得出正确的诊断。因此了解神经解剖和神经电生理学是学习肌电图学前的必修课。第一节 与肌电图检查相关的神经解剖学基础一、脑神经
脑神经属于周围神经，共12对，绝大部分分布于头面部各器官。其中有5对运动神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经）；3对感觉神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经）；4对混合神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经），含有副交感神经纤维的有4对（第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经）。
目前常规检查的脑神经有面神经、三叉神经、副神经、舌下神经。
肌电图虽然也可以查到动眼神经、展神经的眼外肌及迷走神经的喉肌等脑神经，但是这些部位的检查最好在专科医生的指导下进行，避免引起不必要的损伤，不在此做介绍。（一） 面神经
面神经（facial nerve）是第Ⅶ对脑神经（图2-1），是人体穿过骨管中最长的脑神经，是以运动为主的混合性脑神经，由感觉、运动和副交感神经纤维组成，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉。
面神经由两个根组成，一是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑，听神经瘤或脑桥小脑角肿瘤可对该区的面神经压迫。另一是较小的混合根，称中间神经。图2-1 面神经分支解剖图
自运动根的外侧出脑，两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，面神经经过蛛网膜下腔间隙后进入内耳道，是Bell麻痹中面神经受损的部位，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部，在面神经管内有膨大的膝神经节。面神经穿经面神经管及最后穿出腮腺时都发出许多分支（图2-1）。面神经出茎乳孔后即发出3小支，支配枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。面神经主干前行进入腮腺实质，在腺内分支组成腮腺内丛分5支至腮腺前缘，分布于面部诸表情肌：①颞支，支配额肌和眼轮匝肌。②颧支，3~4支，支配眼轮匝肌及颧肌。③颊支，3~4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌。④下颌缘支，分布于下唇诸肌。⑤颈支，支配颈阔肌。
肌电图常规检查面神经的方法：①检查面部的各个分支的运动神经传导速度测定。②面部的额肌、口轮匝肌和鼻肌的针极肌电图检查。③用瞬目反射的方法检查与面神经有关的神经传导通路。（二） 三叉神经
三叉神经（trigeminal nerve）是第Ⅴ对脑神经（图2-2），是面部最粗大的神经，此神经分为两部分，较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉；较小的一部分主管咀嚼肌。
运动纤维始于三叉神经运动核，自脑桥腹侧面与小脑中脚移行出脑，位于感觉根的前内侧，分布到咬肌、颞肌、和翼状肌组成的咀嚼肌内。感觉纤维在三叉神经节内，三叉神经节由假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的黏膜。图2-2 三叉神经分支解剖
三叉神经感觉纤维有3支（图2-3）为眼支、上颌支和下颌支，眼支和上颌支分布于面的上、中部，下颌支为混合神经分布于面的下部。感觉神经分支：①眼支，主要负责眼裂以上之皮肤、黏膜的感觉，如额部皮肤、睑结膜、角膜等处的感觉。②上颌支，主管眼、口之间的皮肤、黏膜之感觉，如颊部、上颌部皮肤、鼻腔黏膜、口腔黏膜上部及上牙的感觉。③下颌支，主管口以下的皮肤、黏膜之感觉，如下颌部皮肤、口腔黏膜下部及下牙的感觉。
肌电图常规检查三叉神经的方法：①三叉神经面部各个区域的感觉神经传导速度测定。②咬肌的针极肌电图的检查：咬肌经常用于运动神经元病的脑神经段的检查。③用瞬目反射的方法检查与三叉神经有关的神经传导通路。图2-3 三叉神经面部的皮支分布图（三） 副神经
副神经（accessory nerve）是第Ⅺ对脑神经（图2-4），是运动神经。主要负责转颈、耸肩等运动及支配咽喉肌。
副神经又可分成颅根和脊髓根两条分支。其中颅根和迷走神经的分支伴行，走向咽喉。脊髓根则和数条颈神经分支合流。
颅根为运动纤维，起自疑核，自迷走神经根下方出脑后与脊髓根同行，经颈静脉孔出颅，加入迷走神经，支配咽喉肌。图2-4 副神经解剖
脊髓根起自脊髓颈部的副神经脊髓核，由脊神经前后根之间出脊髓，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根汇合，一起出颅后，又与颅根分开，绕颈内静脉行向外下，经深面分支支配胸锁乳突肌和斜方肌。
肌电图常规检查副神经的方法：①胸锁乳突肌和斜方肌的针极肌电图：胸锁乳突肌经常用于运动神经元病的脑神经段的检查。②副神经的运动传导速度的检查：在重复电刺激中经常选用。（四） 舌下神经
舌下神经（hypoglossal nerve）是第Ⅻ对脑神经（图2-5），是运动神经，主管舌肌运动，支配全部舌内肌和舌外肌。
舌下神经发源自延髓的舌下神经核，并从延髓的橄榄和锥体之间的橄榄旁沟穿出，然后经行舌下神经道。从舌下神经道穿出后，舌下神经与颈椎C的前侧支汇合，然后缠绕迷走神经，并从内侧颈动脉1和内侧颈静脉之间通过。在通过二腹肌后腹的深部后，舌下神经进入舌。
肌电图常规检查舌下神经的方法：检查舌肌的针极肌电图。舌肌经常用于运动神经元病的脑神经段的检查。图2-5 舌下神经解剖图二、脊神经和周围神经的分布图2-6 脊神经之间的相互关系
周围神经系统是指除中枢神经系统（脑和脊髓）以外的所有神经，包括12对脑神经和31对与脊髓相连脊神经。脊神经在躯干、四肢的皮肤和肌肉里的分布是很有规律的（图2-6）。上部的脊神经分布在颈部、上肢和躯干上部，下部的脊神经分布在下肢和躯干下部。脊神经可以调节躯干和四肢的感觉和运动。
31对脊神经中包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。脊神经由脊髓发出，主要支配身体和四肢的感觉、运动和反射。
脊神经的后根和前根与脊髓相连，每条在椎间孔合并而成。前根属运动性，由位于脊髓灰质前角、侧角及骶髓副交感核的运动神经元轴索组成。后根属感觉性，由脊神经节内假单极神经元的中枢突组成。脊神经节是后根在椎间孔处的膨大部，为感觉性神经节，主要由假单极神经元胞体组成。
脊神经的前根和后根联合后由椎间孔出椎管后立即分为前支、后支、脊膜支以及交通支。脊神经后支一般都较细小，按节段地分布于项、背、腰、骶部的脊旁肌及枕、项、背、腰、臀的皮肤。在这些脊旁肌中用针极肌电图检查发现自发电位，可以鉴别根性损伤与丛性和周围性神经损伤，一般根性损伤2周后才可以发现这些自发电位。但是要注意：①脊旁肌是由多节后重叠神经根支配的，定位不是非常准确，要结合肢体的分布综合定位。②后背脊旁肌上浅层是由背阔肌、斜方肌覆盖，所以脊旁肌检查进针要深。
脊神经前支粗大，为混合性，分布于颈、胸、腹、会阴及四肢的肌肉和皮肤；前支交织成丛，然后再分支分布（图2-7）。脊神经前支形成有颈丛、臂丛、胸神经前支、腰丛和骶丛。（一） 颈丛
颈丛（cervical plexus）由颈神经C~C前支组合形成（图142-8）。位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，发出肌支和皮支。肌支有：膈神经、颈神经降支和颈袢。皮支分布到颈前部皮肤。皮支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。图2-7 脊神经示意图图2-8 颈丛神经示意图
膈神经是颈丛的重要分支之一，由C~C组成，支配同侧的半膈34肌。（二） 臂丛
臂丛神经（brachial plexus）由颈神经C~C前支以及胸神经T581前支的大部分组成（图2-9）。可分为根、干、束和周围神经组成。各根在形成干之前两次重新组合，干在颈肌和斜角肌下经过锁骨上窝在锁骨上第一肋水平形成束，此处由锁骨下动脉伴行。上干由C~C56组成，中干由C组成，下干由C~T组成。在腋窝臂丛形成三个束，781即外侧束、内侧束和后束，分别位于腋动脉外、内和后侧。臂丛的分支：胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、胸内侧神经、胸外侧神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经。锁骨上部的损伤可累及神经干，锁骨下损伤则累及神经束。图2-9 臂丛神经体表关系解剖图
臂丛中肌电图常规检查的主要神经（图2-10）：
1. 正中神经（median nerve）由内侧束和外侧束各发出一根合成，由C~T神经根组成，在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成，51运动支配着前臂肌群的大部分，手鱼际肌。感觉支配手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半皮肤，在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。
2. 尺神经（ulnar nerve）由内侧束发出、由C~T神经根组成，81运动支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中间群的大部分。感觉支配小鱼际肌、手背尺侧和小指、无名指尺侧半背面、掌尺侧面远端和小指、无名指尺侧掌面的皮肤。
3. 桡神经（radial nerve）发自后束，由C~C神经根组成，运动58支配上臂及前臂后群肌。感觉支前臂后侧皮神经支配上臂及前臂背侧面皮肤，桡浅神经支配手背面桡侧拇指背侧和拇指、食指背侧掌骨间隙区皮肤。
4. 肌皮神经（musculocutaneous nerve）自外侧束发出，由C~C神经根组成，运动支配上臂前群肌。包括肱二头肌、肱肌、喙56肱肌。感觉支为前臂外侧皮神经，分布前臂外侧皮肤。
5. 腋神经（axillary nerve）由后束发出，由C~C神经根组成，56运动支配三角肌、小圆肌。感觉为腋神经皮支即臂外侧上皮神经，分布于肩部和臂外侧区上1/3部的皮肤。
6. 肩胛上神经（suprascapular nerve）来自臂丛上干，由C~C56神经根组成，运动支配冈上肌和冈下肌。
7. 肩胛背神经（dorsal scapular nerve）主要来源于C神经根组5成，运动主要支配大、小菱形肌。
8. 胸长神经（long thoracic nerve）主要来源于C~C神经根的前57支组成，运动主要支配前锯肌。
9. 肩胛下神经（subscapular nerve）主要来源于C~C神经根组56成，运动主要支配肩胛下肌和大圆肌。
10. 胸背神经（thoracodorsal nerve）主要来源于C~C神经根组68成，运动主要支配背阔肌。图2-10 臂丛神经主要神经支配的相关肌肉图（三） 胸神经前支
胸神经前支（anterior branches of thoracic nerves）共12对（图2-11），第1对胸神经前支的大部分参加臂丛的组成，而第12对胸神经前支的小部分参加腰丛的组成。其余的第1胸神经前支和第2至第11对胸神经前支分别位于相应的肋间隙中，称肋间神经（intercostal nerves），第12对胸神经前支的大部分位于第12肋下方，故名肋下神经（subcostal nerve）。图2-11 胸神经前支体表图（包括肋间神经、肋下神经）
参加臂丛的第1对胸神经前支大部分经过臂丛下干、后束和内侧束，加入到正中神经、尺神经、桡神经、胸前神经（胸内侧神经和胸外侧神经）、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经，随其分支分布。
参加腰丛的第12对胸神经前支的小部分经过腰丛，加入到髂腹下神经，随其分支分布。
肋间神经的肌支支配肋间内肌、肋间外肌、腹肌的前外侧群（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）。肋间神经的皮支分布于胸、腹壁的皮肤以及胸腹膜壁层。肋间神经的第4~6肋间神经的外侧皮支和第2~4肋间的神经的前皮支，均有分支布于乳房。
胸神经前支在胸、腹壁皮肤的分布有明显的节段性，由上向下按神经序数依次排列。如第2胸神经前支（T）分布于胸骨角平面，第24胸神经前支（T）分布于乳头平面，第6胸神经前支（T）分布于46剑突平面，第8胸神经前支（T）分布肋弓平面，第10胸神经前支8（T）分布于脐平面，第12胸神经前支（T）则分布于耻骨联合与1012脐连线中点平面。临床上常以上述胸骨角、肋骨、剑突、脐等作为检查感觉障碍的节段性标志。（四） 腰丛
腰丛（lumbar plexus）由胸神经T前支的一部分、腰神经L~L1213前支和L前支的部分组成（图2-12）。位于腰椎两侧，在腰大肌内汇4合成腰丛，主要分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、隐神经、闭孔神经。图2-12 腰丛神经肌肉支配图
肌电图常规检查的神经：
1. 股神经（femoral nerve）是腰丛最大的神经分支。其经腹股沟韧带深面下行至股部、由L~L神经根组成，运动支配股前部群肌，24感觉支配大腿前部、小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。
2. 隐神经（saphenous nerve）是股神经最大、最长的感觉支，也全身最长的皮神经，由L~L神经根组成。在缝匠肌与股薄肌之间34穿出，分支分布于膝关节，小腿内侧和足内侧缘皮肤。
3. 闭孔神经（obturator nerve）经小骨盆穿闭膜管至股内侧部，由L~L神经根组成，出骨盆后分为前、后两支。运动支配短收肌、24长收肌、股薄肌、闭孔外肌和大收肌。其感觉支由前支发出，支配大腿前区内上部的皮肤。
4. 股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve）由腰大肌外缘至股上部，由L~L神经根组成，感觉分布大腿外侧面皮肤，其下23端可达膝关节附近。（五） 骶丛
骶丛（sacral plexus）由腰神经L前支的一部分与L前支合成的45腰骶干以及骶、尾神经的前支组成，位于骶骨和梨状肌前面（图2-13、图2-14）。
骶丛神经其主要组成有：
1. 臀上神经（superior gluteal nerve）由L~S组成，伴臀上动、41静脉经梨状肌上孔出盆腔，走行于臀中肌和臀小肌间，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
2. 臀下神经（inferior gluteal nerve）由L~S组成，伴臀下动、52静脉经梨状肌下孔出盆腔，达臀大肌深面，支配臀大肌。
3. 阴部神经（pudendal nerve）由S~S组成，伴阴部内动、静24脉出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨肛门窝，向前分支分布于会阴部和外生殖器的皮肤和其他结构，其分支有：（1） 肛神经（anal nerve）：分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤。图2-13 骶丛神经肌肉支配图图2-14 腰骶丛主要神经半组成模式图（2） 会阴神经（perineal nerve）：分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。（3） 阴茎（阴蒂）神经（perineal nerve of penis（clitoris））：走在阴茎（阴蒂）的背侧，主要分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。
4. 股后侧皮神经（posterior femoral cutaneous nerve）由S~S13组成，出梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和腘窝的皮肤，为感觉神经。
5. 坐骨神经（sciatic nerve）坐骨神经是人体最粗大的神经。由L~L和S~S神经根前支组成。起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，4513并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。运动支配沿途发出肌支支配股后群肌。感觉支配除隐神经以外的小腿和足的皮肤。
6. 胫神经（tibial nerve）为坐骨神经的粗大分支，由L及L神经45根前支和S~S神经根前支在腘窝最浅面下行至小腿后区，运动分支13支配小腿后群肌、足底肌。感觉分支为跟骨内侧神经分支支配根部和足底皮肤，另一分支为腓肠神经交通，支配小腿后侧皮肤。
7. 腓总神经（common peroneal nerve）由L、L神经根前支和45S、S神经根前支组成，其绕过腓骨颈下行至小腿前区，分为腓浅12神经、腓深神经，运动支配小腿前群肌、外侧群肌，感觉分支腓肠外侧皮神经分支支配小腿前面和外侧面皮肤，另一分支为腓肠神经交通，支配小腿的外后侧皮肤。
8. 腓肠神经（sural nerve）从胫神经的腓肠内侧皮神经分支和腓总神经的腓肠外侧皮神经吻合而成，发出至外踝后方到5趾背侧，由L~S组成，分布于小腿远端后方及足外侧皮肤，是下肢易于检查的52感觉神经之一，也是神经活检和被移植常选的神经。（六） 皮节图2-15 皮节前后视图A. 前视图；B. 后视图
脊神经的感觉支在躯体和四肢皮肤上的节段性分布叫皮节（dermatomes），指一个背根与其神经节供应的皮肤区，称为一个皮节（图2-15）。躯干的分布较四肢更加有规律。如脊神经的T相当于2胸骨角平面，T相当于乳头的平面，T相当于剑突的平面，T相当于468肋弓平面，T相当于脐平面，T相当于耻骨联合与脐连线的中1012点……临床上常以这些点为标志性感觉障碍的节段，这些点有助于我们对脊神经和脊髓损伤做临床的初步定位诊断，以及对腰椎麻醉平面的判断有重要作用。第二节 神经结构解剖一、周围神经解剖
神经的结构很复杂，决定着神经的损伤和再生。神经元是组成神经系统的基本结构和功能单位，也称神经细胞（图2-16）。其中神经元的突起细长如纤维，故叫神经纤维（nerve fiber）。神经纤维是由神经元的轴索（axon）、树突（dendrite）、髓鞘（myelin sheath）和神经膜（neurolemma）组成。树突短而分支多，轴索长而分支少，每个神经元多仅有一条轴索。髓鞘是由髓磷脂和蛋白质组成，包在轴索或树突的外面，有绝缘作用，神经膜是一种神经胶质细胞，呈薄膜状，包在神经纤维外面，具有保护和再生的作用，神经纤维分布到人体所有器官和组织间隙中，其主要功能是对神经冲动进行传导。图2-16 有髓纤维神经元结构图
神经干纤维的结缔组织有三层：神经内膜、神经束膜和神经外膜。内膜包绕神经束内单个轴突，形成支持结构；神经束膜由胶原组织构成，将弹性纤维和间皮细胞包绕在一起成神经束，是作为弥散的屏障来调节神经束内的液体平衡；神经外膜由胶原组织、弹性纤维和脂肪组织构成，是抵抗外来压力的保护层。神经根与神经干的不同是缺乏胶原组织，所以有些疾病选择性的易损到神经根。二、有髓纤维和无髓纤维
神经干纤维可分有髓神经纤维（myelinated nerve fiber）和无髓神经纤维（unmyelinated nerve fiber）。
有髓纤维的轴索部分是由髓鞘包裹着的。而髓鞘并不是完全包裹着轴索，它们是分节的。每一节大约有1mm长，节与节之间有一小段是裸露的部分，这些裸露的部分就被称为郎飞结（Ranvier node）。相邻两个郎飞结之间的一段称结间体（internode），它是由一个施万细胞（Schwann cell）所形成的髓鞘及其周围的神经膜构成。轴索越粗，其髓鞘也越厚，结间体也越长。每一结间体的髓鞘是由一个施万细胞的胞膜融合，并呈同心圆状包卷轴索而形成的。大部分脑、脊神经都属于有髓神经纤维。髓鞘有保护和绝缘作用，可防止神经冲动的扩散。
无髓纤维只被神经膜所包裹，没有髓鞘包绕，则称无髓神经纤维。其周围神经的神经膜只被施万细胞的核和质膜所包裹，纤维较细，表面光滑，不形成髓鞘，无郎飞结。周围神经部分感觉和自主神经的节后纤维属于此。
根据周围神经纤维的直径大小和传导速度将神经纤维分为A、B、C三型（表2-1）。表2-1 神经纤维分类
A型神经纤维具有发达的髓鞘，直径最粗，一般为1~22μm，传导速度很快，每秒可达5~120m，大多数的躯体感觉和运动纤维属此类。这类神经纤维对抗损伤的能力很低，损伤后恢复较慢。
B型神经纤维也具有髓鞘，神经纤维较细，平均直径3μm，传导速度慢，每秒为3~15m，植物性神经的节前纤维属此类。这类神经纤维对抗损伤的能力稍强，损伤后神经纤维易恢复。
C型神经纤维最细，平均直径仅1μm，都属于无髓纤维，传导速度很慢，每秒为2m左右，植物性神经的节后纤维等属此类。这类神经纤维受损伤后很易恢复，由于恢复过程中不生成髓鞘，所以再生较快。三、轴索的作用
在周围神经系统中，轴索通常自胞体发出，但也有从主树突干的基部发出，轴索直径为50~100μm，长度可达1m。
轴索的主要功能是传导神经冲动，可将冲动由一个神经元传递给另一神经元或所支配的细胞上。轴索的另一个作用是输送。轴索积极地参与输送营养物质，其在维持周围神经代谢中起到复杂和重要的作用。轴索将神经递质不仅在神经、神经肌接头中传递，还决定了肌肉的营养作用。轴索和胞体的分离，不仅会导致神经肌接头障碍，还会导致轴索变性和肌纤维的萎缩。四、周围神经损伤的结构特点
神经损伤往往都是神经的髓鞘和轴索共同损伤。但是有时仅仅是髓鞘或轴索的损伤，此多见于相关损伤的急性期。即使是髓鞘或轴索的单独损伤，随着时间的推移也会演变成共同的损伤。临床上多见的神经损伤为联合损伤，以髓鞘或轴索为主。了解神经的损伤有助于诊断损伤的类型、损伤的时间、损伤的程度和损伤的定位。
神经损伤分为三级：功能性麻痹、轴索断伤和神经断裂。（一） 功能性麻痹
功能性麻痹（神经失用）或不伴有神经轴索的结构改变，而仅有传导的障碍，为可逆的损伤。功能性损伤病因，较轻的是短暂的血液循环障碍和局麻造成的，如交叉腿，即刻就可逆恢复；较重的是压迫时间稍长，如星期六夜间麻痹、拐杖麻痹等，功能恢复较慢。
功能性损伤的特点：①病灶节段的远端的神经兴奋性可以正常。②受压的程度决定初始传导阻滞的严重程度，但与随后传导恢复的速度无关。③在病因消除后就能数日或数周内开始恢复。④急性的嵌压伤不能及时解除，转变成不完全性的可逆损伤，就可以导致脱髓鞘性神经损伤，功能性麻痹可以持续数月或更久，会影响神经嵌压远端的神经、肌肉的改变。
功能性的损伤在肌电图中的表现可以是局部的传导的异常，也可能在持续的病因不能解除的时候，损伤的远端也会出现神经和肌肉的异常表现。要结合病程给予判断。（二） 轴索断裂
轴索断裂就是通常所说的Waller变性。外伤致神经细胞的轴索断裂后，损伤节段的远端轴索和髓鞘变性解体，被施万细胞、巨噬细胞吞噬，并向近端发展。向近端发展往往只吞掉一两个郎飞结。神经细胞受到了一定的损伤后，越接近胞体危害性越大，可导致神经细胞的死亡。
神经电生理的变化和神经损伤的时间有关。急性断裂伤后跨越伤口的神经传导立即停止，但是创伤远端的神经纤维在4~5天内仍可以正常传导，动作电位的波幅不受影响，这就解释了急性断裂伤后当时检查肌电图，会发现远端的神经仍然有正常的传导速度。直到1周后，断裂远端的神经传导功能丧失，近端的神经传导会发生较弱的动作电位的变化，跨越损伤神经的传导依旧停止。此后的时间内，远近端的神经传导的动作电位逐渐降低和传导的时限延长，到神经断裂后的1~2周，该神经远端支配的相应肌肉（失神经肌肉）中可以看见正锐波，在2~3周后可见纤颤波，表明了损伤神经出现了轴索的再生。
轴索断裂对肌电图结果的影响是有时间性的，要注意在检查的时候一定要了解病程，才可以判断神经的损伤是到了哪个阶段。（三） 神经断裂
神经断裂可以分为：①损害轴索和周围结缔组织，保持神经束膜和神经鞘的结构，这类损伤可以有效地再生，出现神经芽生现象。②损伤包括神经束膜，神经仅仅维持其联系性，可能会有神经再生，手术可以帮助其神经修复。③神经损伤为完全性的分离，必须借助手术移植和残段缝合帮助再生（图2-17）。
神经再生后运动的动作电位波幅随时间逐渐恢复增高，但是感觉纤维的恢复在电生理上表现较差。用肌电图评估的方法能提供神经损伤的定位、严重程度等方面的临床重要信息。图2-17 神经纤维断裂伤转归示意图神经纤维被截断后修复转归（1）再生的轴索与骨骼肌重建联系，恢复正常，再生的旁支退化；转归（2）神经再生未完成，新生的轴索纠缠成一团，肌纤维萎缩退化第三节 神经电生理基础
神经系统的信息传递是通过细胞体或轴索终末的动作电位延神经纤维传递到神经-肌接头后再到达肌肉。一、静息电位和动作电位（一） 静息电位
动作电位的变化是以静息电位为基础的。静息电位是指细胞未受刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。由于这一电位差存在于安静细胞膜的两侧，与钠-钾泵等离子通道的调节有关，故亦称跨膜静息电位，简称静息电位或膜电位。（二） 动作电位
动作电位是可兴奋组织或细胞受到阈上刺激时，在静息电位基础上发生的快速、可逆转、可传播的细胞膜两侧的电位变化。动作电位的主要组成部分是峰电位。动作电位可以分成去极化、复极化、超极化三个过程。动作电位的产生符合“全或无定律”，即刺激只要达到阈值，就能引发动作电位，在达到最大的反应之后，再增大刺激的强度，反应都不会增加。
在神经电图中，动作电位是许多电位的总和。在运动神经传导速度测定中复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）是运动单位（肌纤维）放电的总和，在感觉神经传导速度测定中感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）是单个神经纤维放电的总和（注意：运动和感觉放电记录的介质是不同的，前者是肌肉，后者是神经）。二、神经电生理的特点
神经细胞受到电刺激时会出现去极化，当刺激强度达到阈值时神经细胞会引起一次动作电位，胞体发生动作电位后，动作电位的冲动沿着神经纤维继续传导。
神经纤维的主要功能是传导冲动。神经电位在一般的状态下是静息电位，其兴奋时立即发生一次短暂的可传导的动作电位变化，其过程分为峰电位和后电位。但是每次引起神经纤维兴奋的刺激不但要有一定的刺激强度，还要有一定刺激持续的时间，这样能引起兴奋的最小刺激称为阈刺激。
神经纤维在有髓纤维和无髓纤维中传导的方式是不同的。无髓纤维（图2-18）动作电位产生膜内为正，膜外为负，由此与邻近静息电位部位形成电位差，引起局部电流。局部电流导致紧邻的膜去极化，当达到阈电位时，邻近膜爆发动作电位，由此向远处传导。其动作电位传递是持续在膜上扩散，是以局部电流的方式传导，所以传导速度较有髓纤维慢。图2-18 无髓神经纤维动作电位的传导方式
有髓纤维（图2-19）的髓鞘是由施万细胞组成，其间有郎飞结。郎飞结是有髓纤维不绝缘之处。在郎飞结处有钠离子通道，钾通道则均匀分布在两个结节之间，这样动作电位的局部电流在相邻两个郎飞结之间形成，在郎飞结中就呈跳跃式传递，传导速度快。图2-19 有髓神经纤维的动作电位的传导
髓鞘的特点：（1） 髓鞘有助于神经更快的传导动作电位，动作电位的去极化仅仅在髓鞘的郎飞结中跳跃传递。这就可以理解，有髓纤维的传导速度要远远比无髓纤维快。脱髓鞘病变的主要损伤是髓鞘，表现传导速度减慢最明显。（2） 髓鞘有轴索绝缘的作用。（3） 传导速度与节间的长度和髓鞘的绝缘效果直接有关。
神经纤维传导的特点：（1） 生理完整性：兴奋在神经纤维上的传导要求神经纤维在结构和生理功能上都是完整的。（2） 双向性：神经纤维受刺激时，是刺激冲动沿着神经干分别向刺激点的两端传递，在神经的两端都可以记录到神经动作电位。这就解释在运动传导速度的测定中，既可以记录到M波，也可以同时记录到F波。（3） 相对不疲劳性：正常人神经纤维可以在连续刺激9~12小时后仍然可以继续接受刺激，传递冲动。（4） 绝缘性：特指有髓神经纤维冲动沿神经干传导而基本不波及邻近的神经纤维。（5） 非递减性：神经冲动在神经纤维上的传导过程不会因为距离的增加而减弱，这是由于神经冲动传导需要的能量来自兴奋本身的神经所致，此种现象主要见于运动神经的传导（感觉神经由于距离的增加而波幅会相对降低）。三、肌细胞电生理的特点
神经纤维和肌细胞由神经-肌接头相连。神经-肌接头处的兴奋传递过程：运动神经纤维产生动作电位，其末梢释放乙酰胆碱（Ach），与终板膜N受体结合，使骨骼肌细胞产生动作电位而兴奋收2缩。肌细胞的兴奋和肌细胞的收缩连接在一起的中介过程，称为骨骼2+肌的兴奋-收缩耦联，耦联的最重要物质是Ca。+
在神经损伤导致肌肉失神经支配后，会出现病理的改变。Na进入受损的细胞膜而使膜电位变得更加正，肌细胞内的负性变弱，此时细胞内外的电位差接近细胞膜的阈电位，而产生了自发性的肌肉或神经的动作电位，称为自发电位，包括纤颤、正锐波、束颤等，这些自发电位是否是神经再生的表现，各种文献报道说法不一。多数人认为是神经再生的表现，因为自发电位在神经损伤后的出现和神经纤维再生的时间相吻合。在肌源性损伤中出现自发电位，多数的机制是由于肌肉的损伤导致了支配肌肉的神经损伤所致的。因此临床上单纯肌源性损伤后未发现立即出现自发电位的现象就不难解释了。四、容积传导
容积传导的特点对我们了解神经电图和针极肌电图的波形很有帮助。神经电生理的测定中，给予机体的刺激要通过一定的介质来传递经过刺激的兴奋信号，在机体的另一位置用电极来记录，这种兴奋传递的过程就是容积传导的过程。简单地说就是动作电位的发生点到记录点间的传导。
我们在机体上记录到的电位都是容积传导后的电位，而不是在兴奋的细胞膜上直接记录到的动作电位，所以记录电极与兴奋源之间的距离会直接影响到记录的波形。记录的位置越远，记录到的波形也越低，波形也有变化。在神经电生理检查中，凡是向下的波都称之为“正相波”，凡是向上的波都称之为“负相波”。正常的各种电位的波形如下：
感觉神经传导速度顺向法测定中记录到的感觉神经动作电位（SNAP）是“正-负-正”的三相电位（图2-20）。图2-20 感觉神经传导速度SNAP（正-负-正三相波）
运动神经传导速度测定中的复合肌肉动作电位（CMAP）是“负-正”的双相波（图2-21），如果表现出了相反的波形，我们可以认为记录电极离兴奋的肌肉较远，所以检查时要不断调整在肌肉上的记录位置，直到满意为止。图2-21 运动神经传导速度CMAP（负-正双相波）
在肌电图中，运动单位电位（motor unit potential，MUP）（图2-22）也是随记录针电极的针尖位置变化而变化，离记录肌纤维远，MUP的波幅会降低、上升的时间会延长，造成波形测量受影响，所以在检查的过程中要耐心移动针电位，直到寻找到上升时间快或接近的MUP波形。图2-22 运动单位电位（MUP）
在观察自发电位时（图2-23），一般的纤颤电位为初始呈正相的三相波，而终板棘波是初始负相的双相波（注意鉴别，终板棘波伴有终板噪声和基线不平，以及被检者较疼痛）。正锐波是初始呈正相的双相波。图2-23 自发电位示意图五、周围神经损伤的电生理学基础
周围神经损伤主要分为神经髓鞘和轴索的损伤。但是现实的病例中很少有单独的髓鞘和轴索的损伤，更多的是复合性损伤。各种神经损伤在神经电图中的改变，是和神经生理密切相关的。（一） 脱髓鞘性损伤
脱髓鞘性损伤可以是神经全长的脱髓鞘（均匀性脱髓鞘）、节段性脱髓鞘、局部性脱髓鞘。
1.均匀性脱髓鞘
均匀性脱髓鞘是整条神经的髓鞘均受损。髓鞘与神经传导速度密切相关，所以电生理的表现为整条神经的电兴奋传导均减慢。其典型的疾病是遗传性疾病，如遗传性运动感觉神经病（Charcot-Marie-Tooth disease）。
2.节段性脱髓鞘
节段性脱髓鞘是在整条神经中不同部位不同程度的脱髓鞘，而导致同一条神经中各个节段的传导速度不均等的减慢，严重者甚至有神经电图波形离散现象。
3.局部性脱髓鞘
局部性脱髓鞘是局部的神经受损引起的神经传导速度的减慢，而这段传导速度减慢部位的远、近端的神经传导速度是正常的。如局部短时间的嵌压，尺神经的肘管综合征等。
4.神经传导阻滞
神经传导阻滞是神经局灶性脱髓鞘的节段损害严重导致动作电位不能完全的传递下去，这种现象表现为损伤部位远端的神经电图的波幅降低和波幅离散。一般单纯性传导阻滞无肌无力现象，此时的波形不仅有潜伏期的延长，还有波幅的显著降低，甚至离散（图2-24）。图2-24 严重的传导阻滞CMAP波幅（CMAP波幅的降低和传导速度的减慢）
典型的脱髓鞘病变中因神经的轴索没有损伤，所以仅仅在神经电图中只有传导速度的减慢，而没有明显的波幅降低（图2-25）。图2-25 典型的脱髓鞘病变CMAP波幅（仅仅有传导速度的减慢，而没有CMAP波幅的明显改变）（二） 轴索损伤
轴索损伤将导致损伤部位远端的Waller变性。神经疾病中，神经受机械压迫、中毒、缺血、代谢性疾病、尿毒症、免疫性疾病、遗传病、癌症等因素都会导致轴索损伤。
慢性中毒、癌症、尿毒症等最初的损伤变性累及最长的神经纤维的末梢节段。远端的病理性优势及其向心进展又称回光返照性神经病。
外伤导致的轴索损伤，直接和损伤的部位有密切的关系。但是近端的神经严重的轴索损伤，会导致远端更严重的神经损伤。如坐骨神经的部分损伤，可能会导致胫神经或腓神经的完全性损伤。这和神经损伤的转归有关，此时的波形仅有波幅的降低和离散，没有显著的潜伏期的延长（图2-26）。因为轴索在神经传导中决定传递的动作电位的大小，会导致损伤的神经远端有神经电图的波幅降低，同时也会伴有肌肉的自发电位出现。图2-26 轴索损伤CMAP波幅（没有潜伏期的改变，而仅有CMAP波幅的降低）（三） 神经损伤后再生
周围神经被阻断后，神经元的胞体也发生逆行的染色质溶解现象。此时的胞体有两种转归，一种是转归成完全变性；另一种转归为恢复（见图2-17）。
如果损伤导致未完全的变性，一般从伤后1周开始，细胞核周围出现新的尼氏小体，2~3周充满了细胞，到1个月的时候，细胞体和核的肿胀达到高峰，此时胞体内的RNA、蛋白质和脂质等物质达到正常状态，此时轴索的近端也发生了再生性变化，损伤10天后，其断端开始膨大形成生长锥的形态，膨大部分长出很多新芽向断端的远方延伸，新芽通过损伤的部位进入已经变形的轴索的神经管，到达远端的位置，最终多条新芽中有一些与靶神经形成新的突触，经过反复的修复，进行再生连接。有研究表明，新芽再生的初期是以每天0.25mm的速度生长，进入神经管后的生长速度到每天4.34mm直到生长完全。有些新芽最终生长不到远处的断端，很多芽枝就纠结形成了一团，其结果就是远端神经支配的肌肉完全没有功能，直至肌萎缩和肌纤维化。一般3~6个月是神经损伤主要再生的基本过程。第三章 常规肌电图检查前的准备第一节 肌电图检查范围一、肌电图检查范围
肌电图和所有的物理检查一样不是万能和包罗万象的检查。虽然是外周神经和肌肉疾病的检查手段，但是有些部位是肌电图检查的盲区。如一些深位置的肌肉，由于肌肉重叠，定位的困难，不能作为常规检查的部位；有些近端的运动神经因为位置深，诱发出CMAP波幅困难；感觉神经越是近端，SNAP的波幅越低，越是有检查难度。以下主要介绍的是肌电图可以检查到的常规检查范围。
肌电图检查按解剖通路基本检查的范围：
脊髓前角—神经根—神经丛—神经干—神经肌接头—肌肉。
肌电图检查按解剖结构大致的检查范围：
脑神经段、颈段、胸段、腰骶段。（一） 常规脑神经段检查
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