作者：张亚卓
出版社：人民卫生出版社
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内镜神经外科学(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
内镜神经外科学/张亚卓主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24302-5
Ⅰ.①内… Ⅱ.①张… Ⅲ.①内窥镜-应用-神经外科手术 Ⅳ.①R651
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第063935号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！内镜神经外科学（第2版）
主 编：张亚卓出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年5月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-24302-5策划编辑：郝钜为责任编辑：吴超打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
作者名单（以姓氏拼音排序）
Carl H.Snyderman,MD（美国匹兹堡大学医学中心颅底外科 Professor of Otolaryngology,Co-Director of Center for Skull Base Surgery,Medical Center of University of Pittsburgh,United States of America）
Juan C.Fernandez-Miranda,MD（美国匹兹堡大学医学中心颅底外科 Assistant Professor of Neurological Surgery,Center for Skull Base Surgery,Director of Surgical Neuroanatomy Lab,Medical Center of University of Pittsburgh,United States of America）
Paul A.Gardner,MD（美国匹兹堡大学医学中心颅底外科 Assistant Professor of Neurological Surgery,Co-Director of Center for Skull Base Surgery,Medical center of University of Pittsburgh,United States of America）
白吉伟（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
曹 磊（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
陈晓雷（中国人民解放军总医院神经外科）
陈绪珠（首都医科大学附属北京天坛医院影像科）
邸 虓（美国克利夫兰医学中心神经外科）
桂松柏（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
洪 涛（南昌大学第一附属医院神经外科）
姜之全（安徽省蚌埠医学院附属第一医院神经外科）
节振香（首都医科大学附属北京天坛医院手术室）
康 军（首都医科大学附属同仁医院神经外科）
鲁晓杰（无锡市第二人民医院神经外科）
李储忠（北京市神经外科研究所）
楼美清（上海第一人民医院神经外科）
吕洪涛（大连医科大学附属第一医院神经外科）
刘阿力（北京市神经外科研究所）
刘春晖（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
刘方军（北京三博脑科医院神经外科）
鲁润春（北京大学第一医院神经外科）
裴 傲（卫生部北京医院神经外科）
宋 明（北京三博脑科医院神经外科）
宋贵东（北京市神经外科研究所）
王新生（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
王 竞（中国人民解放军总医院放疗科）
王 飞（安徽省立医院神经外科）
王 伟（首都医科大学附属北京天坛医院手术室）
王继超（新疆维吾尔自治区人民医院神经外科）
肖 庆（航空总医院神经外科）
薛亚轲（郑州大学第一附属医院神经外科）
严耀华（南通医学院附属医院神经外科）
于升远（山东省省立医院神经外科）
宗绪毅（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
赵 澎（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
张亚卓（北京市神经外科研究所）
张晓彪（复旦大学附属中山医院神经外科）
张鹏飞（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
郑佳平（航空总医院神经外科）
编写秘书：
李振业（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
宋贵东（北京市神经外科研究所）
翟一轩（北京市神经外科研究所）
陈一元（北京市神经外科研究所）
朱海波（北京市神经外科研究所）
画图：
白玉廷主编简介张亚卓
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师。现任北京市神经外科研究所所长，世界华人神经外科协会主席、中国神经科学学会神经肿瘤分会主任委员、中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会主任委员、中国医师协会神经内镜专业委员会主任委员、中华神经外科杂志总编辑。
在30余年的临床工作中，带领团队针对脑室外科及颅底外科的技术难点，应用神经内镜，引进国外先进技术，攻克理论难点，开发神经内镜新的技术方法，研发新仪器；将颅底内镜、脑室内镜技术应用于临床，在国内各省市自治区推广普及；解决了经鼻切除复杂性脊索瘤、海绵窦内肿瘤及斜坡肿瘤等神经外科的技术难题，建立了颅底重建的新方法。其工作在减少手术创伤、提高手术质量、缩短住院时间和降低手术花费等方面表现出极大的优势。应用神经内镜技术治疗脑室、脑池和颅底疾病在数量和质量为国内领先，达到了国际先进水平。
先后承担4项国家高技术研究发展项目（863计划）、13项国家自然科学基金、2项卫生公益性行业科研专项、3项北京市自然科学基金、1项国家科技支撑计划等项目。在国内外学术期刊共发表学术论文300余篇；主编学术著作4部，参编8部；申请国内外专利2项；获省部级项科研成果7项。序
近半个世纪以来，世界神经外科飞速发展。同样，中国神经外科也经历了从无到有，从稚嫩到成熟，从落后到先进的光辉历程。
神经外科手术需要在中枢神经系统方寸之地内复杂的组织、血管、神经之间进行精细操作，难度高、风险大。因此，神经外科是和现代科学技术联系最紧密的外科专业，它的每一个飞跃都和相关仪器、设备的技术进步息息相关。
神经外科早期手术均为肉眼下操作，手术显微镜出现后，国内显微神经外科技术开始起步，显微手术要求每一位神经外科医生剪开硬膜后就必须在显微镜下进行手术操作。当时，很多神经外科医生对此并不理解，甚至不愿接受这一理念。但是，随着时间的推移，事实证明这一要求的正确，它直接推动了中国神经外科的发展，使国内显微神经手术水平达到国际领先。但是，显微手术有两个局限：①筒状视野，有视觉死角；②照明度随着手术区域的深度增加而逐渐减弱。
神经内镜是神经外科手术武器库中另一个有力工具，其独特优势在于可以通过一个很小的创口进入术野，近距离观察与操作，从而有效扩大手术视角，显示某些手术中显微镜所无法观察到的盲区；可以近距离观察病变，不受术野深度影响，为深部手术提供更好的观察质量。以上优点弥补了显微手术的不足之处，因此对于某些神经外科疾病，使用神经内镜进行手术操作可以明显提高手术质量并减小手术创伤。
近年来，伴随科学技术的进步，神经内镜的照明和景深越来越好，适合神经内镜手术使用的B超、微型超吸、显微器械、电生理监测等相关设备不断出现、更新。神经内镜手术技术亦不断提高、完善，适合神经内镜手术的疾病种类和手术范围亦随之不断增多、扩大。
神经外科医生同时熟练掌握显微手术和内镜手术技巧，就可以在面对某些疾病时多一个选择，多一个工具；选择入路和工具时，可以考虑通过何种入路、应用何种工具能更好地做到以微小的创伤成功地完成手术，就会给他们的病人提供最佳的手术方案，从而提高病人手术后的生存质量。
目前，国内许多医院已经开展了神经内镜手术，但是仍有许多医院的神经内镜手术刚起步。考虑到各地区神经内镜手术技术水平差异较大，应该很需要一本能够全面介绍神经内镜技术的学术专著，以指导和规范手术操作。本书作者在长期探索、创新的基础上，总结了数千个病例手术的经验与教训，目前在脑室脑池系统疾病以及垂体腺瘤、脊索瘤等颅底疾病领域，已经达到了世界先进水平。本书图文并茂，注重临床实际应用，相信可以为推广中国神经内镜手术技术作出巨大贡献。王忠诚2012.03.10再版前言
作为一名从事神经外科工作35年的外科医生，我的最大追求就是能用最好的技术、最小的创伤、最大限度地去除病变，给病人最佳的治疗效果。因此，在数十年的行医过程中，我们不断地探索，寻找更好的手术入路、更新的技术方法、更先进的手术设备，努力推动治疗水平的提高。
在神经外科发展中，手术显微镜的运用使神经外科手术水平上了一个台阶，它使神经外科手术体现了真正意义上的微创。但是由于颅脑结构的特殊性，在显微神经外科手术中，仍然难以将颅底、脑室等深部的病变充分暴露，仍然不可避免地要对许多病变在非直视下盲目操作或过度牵拉正常组织。神经内镜能够弥补显微外科手术的一些不足，在扩大手术术野、显露病变、增加直视切除范围和减少手术入路创伤等诸多方面发挥着独特的作用。神经内镜技术的应用，使减少手术创伤的能力达到了一个新高度。因此，神经内镜技术的发展得到了许多神经外科有识之士的高度重视。近20年来，神经内镜的仪器设备、技术方法，以及内镜与各种现代技术融合等方面的发展十分迅速。目前，神经内镜技术在颅底外科、脑室外科、脊髓脊柱外科等方面日益成熟，可以独立完成许多神经外科手术，也可以补充常规显微神经外科的不足，使手术更完美。
1998年，我们以神经内镜技术研发、应用、推广等为重点工作内容，成立了内镜神经外科专业组。经历了艰苦创业，克服了传统观念中保守思想的巨大阻力，从基本功训练到内镜解剖及相关基本理论研究，从脑室脑池疾病的手术到颅底脊柱病变的治疗，从传统技术改进、新技术研发到内镜相关器械和仪器的改造更新，从国内神经外科人员的技术培训、知识传播到国外学术交流及新技术引进等诸多方面做了系统、大量的工作。近20年来，我们应用神经内镜技术完成手术平均每年超过500例，在经验和教训并存的大量临床实践中逐渐形成了我们的技术特色。
我们深知，先进技术和精湛技艺的形成，除了个人的努力外，更离不开病人的奉献与支持，离不开同道们的帮助与鼓励，知识应当属于全人类。我们有责任和义务认真总结经验，让同道们分享经验，共同铭记教训，让后人少走弯路，让更多的病人受益，这正是我们书写此书的初衷。
时光飞逝，距离第一版的问世至今已经近5年了，第一版发行后得到了广大同行的肯定。近几年来，随着内镜神经外科手术技术、临床经验以及相关器械设备的不断提高、积累和进步，国内外内镜神经外科领域的技术水平和治疗疾病范围又有了新的飞跃。首先，神经内镜基本设备、仪器的快速更新使内镜神经外科技术能够完成更复杂、更精细的手术；其次，神经内镜基本技术的应用推广，使得全国各地市级医院普及程度大幅提高。随着对神经外科疾病治疗方法、理论和观念的不断完善，更加深刻地改变了神经外科医生对某些疾病治疗方法的治疗理念。掌握内镜技术已逐步成为神经外科医生的必备要求。
在我国一些大的神经外科中心，在以往开展内镜神经外科手术经验的基础上，更进一步扩大了手术治疗的范围以及疾病种类，手术质量亦随之不断完善和提高。在颅底外科领域，随着经鼻内镜治疗垂体瘤和脊索瘤的手术经验积累，越来越多的复杂垂体瘤以及脊索瘤通过内镜经鼻扩大入路获得了微创、安全和高质量的手术切除；部分以往需要开颅显微镜手术的颅咽管瘤和颅底脑膜瘤通过逐步探索，目前也可以通过经鼻扩大入路获得满意的手术切除。尤其是颅咽管瘤，使用内镜经鼻手术切除，手术后内分泌紊乱的反应更轻微，内镜经鼻的优势逐渐显现。这些具有重大意义的进步，得益于对内镜经鼻手术解剖认识的加深、手术技术的更加娴熟、显微手术理念的融合以及颅底重建技术的完全掌握。在脑室内镜手术技术领域，对于脑积水和脑室、脑池疾病的治疗也更加系统化、程序化，形成了领先国际水平的技术优势。另外，脊柱内镜从无到有，迅速发展、提高，逐渐成为内镜神经外科的一个重要分支。
为了跟上快速知识更新的步伐，将更新、更完善的知识传播给广大同道，我们编著了第二版内镜神经外科学。在第一版作者团队的基础上，我们邀请国内在不同的内镜神经外科技术领域业绩出色的专家重新书写或修改了部分章节，添加了新内容、新技术、新理念以及各自独特的经验和体会。另外，对于一些重点疾病，增加了更多的内容，更加系统地阐述了近几年的治疗经验、技术进展以及综合治疗理念。在本书的作者中，大多数来自临床一线，有着丰富的临床实践经验，同时也有来自能代表国内先进水平的著名专家以及美国的一流专家。我对这些专家学者愿将所拥有的知识和技术分享给人类的医学事业的可贵精神表示由衷的钦佩，他们为本书作出的奉献我们将永远铭记。相信通过我国内镜神经外科领域所有同道的共同努力，可以使得《内镜神经外科学》紧跟手术技术和理念的不断进步，与时俱进，站在国际水平的前沿。
由于医学科技发展迅猛，在写作过程中，我们仍有一种写作的速度跟不上理论和技术更新的感觉。因此，全书难免会有缺陷和不足。如果能够得到同行们的指导与指正，我会感到十分荣幸。如果此书能在神经外科发展的进程中，为新技术的发展与应用起到抛砖引玉的作用，让更多的同道对内镜神经外科的发展有一个科学正确的认识，让更多有识之士较方便地掌握这一神经外科不可缺少的技术，让更多的年轻医生看到神经内镜技术广阔的未来发展空间，让更多的病人得益于这一微侵袭技术的治疗成果，将是对我们最大的安慰。2017年4月第一篇 总论
第一章 内镜神经外科发展史
外科学的发展中有很多重要的里程碑，解剖学为外科学的发展奠定了基础，无菌术大大降低了手术的感染率和死亡率，生理学、病理学和病理生理学提高了人们对疾病的认识，显微镜的使用催生了显微神经外科。随着手术器械与设备的改进，近年来出现了微侵袭神经外科理念和技术，而神经内镜手术技术是其中重要的组成部分。
内镜（endoscope）是一种能够将光线导入人体腔道并进行观察和操作的工具。1806年，德国医师Philipp Bozzini发明了内镜，对直肠进行观察，并首次提出了扩大人体的自然腔道可为外科手术获得更好视野的观念。神经外科使用的内镜为神经内镜（neuroendoscope），临床应用已有近一个世纪的历史。神经内镜技术几经兴衰，已成为微创神经外科的重要领域之一，使越来越多的病人受益。一、神经内镜手术技术的发展
神经内镜手术技术的发展和内镜及相关设备的研发紧密相连。1910年，美国芝加哥的泌尿外科医生Lespinasse首次应用硬性膀胱镜对2例患有脑积水的患儿施行侧脑室脉络丛烧灼术，尽管手术效果较差（1例术中死亡，1例术后存活5年），但开创了神经外科应用内镜的先河。1922年，美国神经外科创始人之一Dandy报道了应用内镜进行脉络丛烧灼术治疗脑积水（图1-1-0-1），虽然手术最终没有成功，但他首次提出了“脑室镜”的概念，后人将其称为“神经内镜之父”。1923年，马萨诸塞州总医院的Mixter首次报道了内镜下第三脑室底造瘘（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治疗梗阻性脑积水，他应用尿道镜对一位患有梗阻性脑积水的9个月女婴成功施行了第一例ETV手术，使梗阻性脑积水得以缓解。然而，他的报道当时并没有引起人们的广泛关注。1932年，Dandy又一次报道了应用内镜进行侧脑室脉络丛切除术治疗脑积水，获得成功。1934年，Putnam报道了在内镜下烧灼脉络丛治疗脑积水，7例病人先后进行了12次手术，其中3例取得了成功，2例死亡。1935年，Scarff报道了1例行ETV的病人，术后6周病人的头围减少了3cm，但最终病人死亡，手术以失败告终，尸体解剖发现该例病人第三脑室底瘘口已闭合。Scarff认为该病例说明了ETV的可行性，但他指出行ETV时必须要扩大造瘘口，而不应该只是穿刺。
此阶段，神经外科医生多借用其他科室的内镜用来尝试治疗脑积水。当时所用的内镜管径粗大，光学质量、照明和放大效果差，缺少相应的手术器械，因此手术创伤大、疗效差、死亡率高。图1-1-0-1Dandy使用的脑室镜，Dandy用它对侧脑室脉络丛进行电灼或切除来治疗脑积水
在接下来的几十年中，Fay、Grant、Putnam、Scarff以及其他神经外科医生继续进行着神经内镜技术的探索，但是由于设备和相关技术的不足及较高的手术死亡率，绝大部分神经外科医生并没有尝试内镜技术，而神经内镜手术始终也没有在神经外科领域得到应有的重视。1952年，Frank Nulsen 和 Eugene Spitz Holter应用脑室 -腹腔分流术治疗脑积水，使脑积水手术死亡率大大降低，也标志着脑脊液分流术的盛行以及早期神经内镜应用的终止。20世纪60年代，显微神经外科的出现，使脑深部及颅底手术获得充足的照明和放大，神经内镜技术的应用进一步减少。
20世纪60至70年代，随着Hopkins柱状透镜系统、光导纤维等技术的出现，神经内镜又进入了一个新的时期。1959年英国雷丁大学的物理学教授Hopkins开始改进现代内镜，在Karl Storz的协助下，将柱状透镜系统应用于内镜，并结合光纤技术使图像的照明度和分辨率极大提高；使得制造外径小、亮度高的内镜成为可能（图1-1-0-2）。从那时起，越来越多高清晰度、多用途、灵活简便的神经内镜相继问世。1975年，Griffith报道应用新型内镜技术进行第三脑室底造瘘术和脉络丛烧灼，手术疗效显著提高。1977年，Apuzzo等人使用成角内镜观察鞍内病变、Willis环周围动脉瘤和退变的腰椎间盘，获得良好的效果，并提出在显微手术中使用神经内镜可显著提高手术效果。1978年，Fukushima报道使用软性内镜处理多种神经外科疾病，并用直径1.45mm的内镜在尸体上观察了枕大池、桥小脑角、颈1～2蛛网膜下腔和Mechel腔。
进入20世纪80至90年代，随着显微神经外科快速发展，内镜技术与立体定向技术、激光技术、术中超声导向、神经导航技术、超声外科吸引系统以及人工智能机器人等技术相结合，使内镜手术具备了定位准、创伤小、效果好、费用低等特点和优势，其治疗范围也越来越广，从囊性病变到实性肿瘤，从腔隙内病变到髓内病变，从头颅到椎管，应用范围不断拓展。1985年，奥地利神经外科专家Auer 发表文章介绍应用直径6mm的内镜治疗颅内血肿；1992年，他又将超声、立体定向、激光同时用于内镜手术，称为超声立体定向内镜（ultrasound stereotaxic endoscopy），认为与传统神经外科手术相比，内镜神经外科手术创伤更小。1989年，德国神经外科医生Bauer也将内镜用于立体定向手术，称之为内镜立体定向术（endoscopic stereotaxy）。最初他仅用于立体定向活检，但随着内镜操作的熟练，逐步应用于脑积水、脑室内囊肿、脑脓肿、脑内血肿和脊髓空洞症等疾病的治疗，手术取得较好疗效。为了使神经内镜手术操作更加精确、侵袭性更小，Hongo 利用机器人远程控制显微操作系统在尸体头上尝试了内镜手术操作，认为该系统可提高手术精确性，减少手术创伤。Zimmermann将人工智能机器人、神经导航系统与神经内镜技术相结合，为3位病人成功地进行了治疗，证明了机器人辅助内镜手术的可行性和精确性（图 1-1-0-3）。图1-1-0-2 与以往的透镜比较，Hopkins设计的柱状透镜能够观察更大的范围，具有更高的光亮度和更加清晰的成像上图为早期玻璃透镜，下图为Hopkins柱状透镜图1-1-0-3Michael Zimmermann等人应用的人工智能机器人：为一全自动的控制系统，包括7个转轴，一个通用测量仪，一个可以随意活动的定位系统以及一台电子计算机和通过触摸控制的用户界面
在过去的30年里，图像传导、数据资料处理以及光学技术的发展，使神经内镜作为一种具有巨大潜力的手术工具被重新重视起来。现代神经内镜已经应用到几乎所有的神经外科疾病的治疗当中，除了被普遍接受的内镜下第三脑室底造瘘术、经蝶垂体腺瘤切除术以及脑内囊肿造瘘等常规手术，在脑室病变、颅底肿瘤、先天畸形、脊柱脊髓病变、复杂性脑积水、颅内寄生虫、血肿以及疼痛治疗等方面，神经内镜也体现出其得天独厚的优势。治疗疾病的多样化表明了神经内镜在神经外科中的巨大潜力，现代神经内镜技术已经成为现代神经外科的一个重要分支。同时，神经内镜在复杂的颅底肿瘤、脑室系统疾病的诊疗方面仍然有发挥更大作用的空间。更值得一提的是，在脊髓脊柱疾病的诊疗中，神经内镜技术有着广阔的发展前景，必将成为神经外科医生不可或缺的工具，发挥越来越大的作用。二、神经内镜手术分类
随着现代光学技术、神经影像技术及显微手术器械的高度发展，神经内镜已从诊断和治疗两方面渗入到神经外科的各个领域，适应证不断增多，手术疗效越来越好。同时，关于微侵袭神经内镜技术的相关理念也不断发展和完善。
1986年，Griffith总结神经内镜技术，提出“内镜神经外科”的概念，标志着神经内镜技术的发展进入一个新的阶段。在相关科学进步带动下，内镜设备及其配套器械更新换代的速度明显加快，逐步向小型、高分辨和立体放大方向发展，通过内镜可进行照明、冲洗、吸引、止血、切割、球囊扩张等复杂操作，使内镜技术的应用范围越来越广。1994年德国神经外科医生Bauer提出了“微侵袭内镜神经外科（minimally invasive endoscopic neurosurgery，MIEN）”的概念。同年，德国 Mainz大学的Axel Perneczky出版了世界上第一部《神经内镜解剖学》，为当代神经内镜的发展奠定了基础。他还与Nikolai在1998年提出了“内镜辅助显微神经外科（endoscopic-assisted microneurosurgery）”的概念，强调了内镜在显微神经外科中的重要作用，并且将内镜操作细分为四类：①内镜神经外科（endoscopic neurosurgery，EN）是指所有的手术操作完全是通过内镜来完成的，需要使用专门的内镜器械通过内镜管腔来完成手术操作。常用于脑积水、侧脑室、第三脑室囊肿以及鞍上囊肿等病变的治疗。对于脑室内的肿瘤可以在内镜下取活检，小的窄蒂的肿瘤亦可在镜下全切。②内镜联合显微神经外科（endoscope-assisted microneurosurgery，EAM）是在显微神经外科手术中，用内镜观察术中难以发现的死角部位并进行手术操作。用于特殊部位和解剖结构复杂的囊肿切除以及动脉瘤夹闭术、微血管减压术以及桥小脑角区表皮样囊肿切除术等。③内镜控制显微神经外科（endoscopecontrolled microneurosurgery，ECM）是指内镜作为唯一的照明工具，使用显微神经外科手术器械完成神经外科手术。ECM与EAM的区别在于ECM所有操作都是在内镜照明和引导下完成。而与EN的区别在于EN是在内镜管道内进行手术操作，而ECM是在内镜外进行操作。典型的ECM是神经内镜下经单鼻孔切除垂体腺瘤，目前已成为常规手术。④内镜观察（endoscopic inspection，EI）是指在神经外科操作中利用内镜进行辅助观察，不进行其他操作，主要用于颅内动脉瘤、桥小脑角区或其他颅底肿瘤的观察。
当前，随着神经内镜手术的开展，有必要对内镜神经外科赋予新的定义。由于单纯内镜操作过程中除了内镜以外没有其他的照明工具，手术过程中更没有主次之分，所以所谓的“辅助”或者“控制”并不能很恰当地阐述这种手术方式，反而使人容易产生误解。在本书中，我们根据内镜手术操作的途径是完全在内镜中还是在内镜外将内镜神经外科分为如下两类：1.镜内内镜神经外科（intra-axial endoscopic neurosurgery，IAEN）
又称内镜内神经外科（IEN）：手术过程中内镜是唯一的光学设备，所有的手术操作都是通过内镜的工作管道来完成（图1-1-0-4）。这种手术包括第三脑室底造瘘术、脑室内囊肿造瘘、透明隔造瘘、脑室内肿瘤活检以及切除。图1-1-0-4 内镜内神经外科（IEN）2.镜外内镜神经外科(extra-axial endoscopic neurosurgery，EAEN）
又称内镜外神经外科（XEN）：手术过程中内镜是唯一的光学设备，所有的手术操作是在内镜之外来完成的（图1-1-0-5）。实际上，这种手术方式并不需要内镜工作管道。它包括了内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除术、部分内镜下脑室肿瘤切除手术以及脊柱内镜手术等。与内镜内手术操作过程不同的是所有的手术操作均在内镜管道之外完成。
在临床工作中，也经常按照神经内镜技术的应用范围来进行分类，可以分为内镜脑室/脑池外科、内镜颅底外科、内镜脊柱/脊髓外科、内镜经颅神经外科和其他内镜神经外科几大类，这种分类方法更接近临床实际，应用也非常广泛。
神经内镜技术的未来发展仍有广阔的空间。随着仪器设备的进一步改善以及技术方法的进一步成熟，神经内镜手术技术相关理念将与时俱进，不断发展完善，将成为现代神经外科众多基础理论之一。三、我国内镜神经外科的发展图1-1-0-5 内镜外神经外科（XEN）
我国内镜神经外科工作起步较晚，在20世纪90年代中期才开始尝试，开展的单位主要集中在北京、广州和黑龙江等地。近年来，国内许多省市的神经外科相继购置了神经内镜设备，陆续开展工作，神经内镜技术应用的范围现已基本和国际接轨。当前全国累计神经内镜手术过万例。治疗病种以脑肿瘤、脑积水、脑出血、颅内囊肿等为主，其中脑肿瘤占近50%，主要包括垂体腺瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、脑室内肿瘤等。以颅底内镜和脑室脑池内镜为主，而脊髓脊柱内镜开展的相对较少。
随着神经内镜技术的广泛开展，人们的观念随着技术进步发生了巨大变化。10年前尽管国内已有一些单位开展了部分神经内镜的相关工作，但多数神经外科医生仍然对这项技术没有认识，甚至持怀疑和排斥态度。正是在这种情况下，国内一批优秀的学者，积极引进新技术，做了大量的技术研发、转化以及临床病例应用研究，提高了神经内镜技术的应用水平，对进一步减少手术创伤、提高疗效、缩短住院时间、减少医疗费用等起到了十分重要的作用。随着神经内镜手术水平和疗效的不断提高，越来越多的医生认识到这项技术的重要性，并积极坚持临床研究和技术应用，促进了神经内镜技术的有序发展。
同发达国家相比，我国的神经内镜技术的总体水平还有一定差距。由于设备、环境以及观念等多方面的因素，内镜神经外科的开展仍较局限，有些领域尚待开发，但随着我国神经内镜工作日益成熟和系统化，技术逐渐完善和成熟，内镜神经外科必将在我国神经外科的发展中发挥越来越重要的作用。（宋明 张亚卓）参考文献
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神经内镜技术的开发与应用经历了一个世纪的历程。近十余年来，得益于现代科学技术的迅猛发展，神经内镜技术从基础研究到临床应用，从单纯内镜手术到与包括神经导航、立体定向、超声、激光、功能定位等多种神经外科新技术的联合应用都取得了巨大的进展。其应用范围不断拓展，基本覆盖神经外科的各个领域，现已成为许多神经外科医师的有力工具。
目前适合神经内镜手术的疾病主要有：脑室脑池疾病（包括脑积水、颅内囊肿以及脑室与脑室旁肿瘤）、颅底疾病（包括前、中、后颅凹诸如垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、表皮样囊肿以及颅颈交界区等部位的病变）、脊柱脊髓疾病（包括Chiari畸形、脊髓空洞、脊髓栓系综合征、颈椎间盘突出、腰椎椎间盘突出等）、其他病变（如硬膜下血肿、脑室内出血、脑血管病变、脑脊液漏、三叉神经痛、面肌痉挛、脑脓肿等）。随着内镜设备的改进、创新和医师对内镜操作经验的不断积累，神经内镜治疗的适应证将会越来越广，手术效果也会越来越好。一、神经内镜手术治疗的常见疾病（一）脑积水
传统治疗脑积水的方法多采用脑室-腹腔分流术，但存在分流管堵塞、感染等较多并发症，易造成治疗失败，另外还可能导致分流管依赖以及心理障碍。目前，内镜下第三脑室底造瘘术（ETV）已经成为治疗梗阻性脑积水的首选方式。ETV治疗脑积水操作简便，术后脑脊液循环较脑室-腹腔分流术更符合生理状态，且无需放置分流管，消除了分流手术的诸多缺点。
既往认为ETV手术后出现颅内高压即提示ETV手术无效，应行分流手术。Cinalli通过CT及MRI动态观察，证明术后多数病人早期的颅内压增高与蛛网膜下腔对突然增多的脑脊液吸收缓慢相关，无须再行分流术。多数学者认为ETV手术失败的原因是造瘘口过小或瘘口再次粘连闭合所致，最新资料证明ETV治疗脑积水失败可能更多是由于病人存在脑脊液吸收障碍，蛛网膜下腔不能完全吸收增多的脑脊液所导致。因此，术前动态评价脑脊液的吸收功能非常重要。对于脑脊液吸收功能正常的脑积水病人，即使影像学提示交通性脑积水，ETV对部分病人仍然有效。对于脑脊液吸收障碍的脑积水病人，即使影像学提示为梗阻性脑积水，仍应采取分流手术。
对于交通性脑积水能否采用ETV治疗一直是争论的热点之一，国外有研究指出形成交通性脑积水的原因是由于脑室顺应性降低，增高的脑搏动压使脑室扩张。ETV术后，脑室内脑脊液经造瘘口排出，使脑内过高的收缩压下降。有报道，临床应用中，ETV治疗交通性脑积水术后症状改善率达66.5%，其中步态不稳的改善率高达75%。
中脑导水管成形术，适用于中脑导水管狭窄、闭塞所引起的梗阻性脑积水。导水管扩张后直径应达3mm大小，有人主张在导水管内放置支架以保证术后导水管不再闭塞。
另外，特殊的造瘘技术，包括透明隔穿通术、室间孔成形术、侧脑室-四叠体池穿通术和第四脑室正中孔成形术等也被应用于复杂脑积水的治疗，取得了良好的临床效果。对于单侧的侧脑室脑积水，可行透明隔造瘘，将两侧脑室打通。对于脑室肿瘤引起的梗阻性脑积水，在治疗脑积水时，可进行病灶活检。在分流术中使用脑室镜观察，可避免置管的盲目性，减少分流管堵塞几率。对于多房性脑积水，可用单极、双极电凝或激光烧灼，切开分隔，并用Forgarty球囊导管扩张瘘口，将多房变为单房，利于分流。（二）颅内囊肿、脑室内及脑室旁病变
颅内囊肿包括蛛网膜囊肿、脑室内囊肿、脑实质内囊肿以及透明隔囊肿等。这些疾病大多为先天性病变，出现症状可行内镜手术。术中进行囊壁开窗或部分囊壁切除，不强求全切囊壁，使囊肿与蛛网膜下腔、脑池或脑室相通。目前多数颅内囊肿都可选择神经内镜手术治疗。
在切除脑室内病变时，神经内镜不仅能清晰显露脑室内形态和结构，明确脑室内病变的位置以及多发病变的数目，从而避免盲目操作可能带来的副损伤。同时，神经内镜可观察和切除显微神经外科手术盲区、阴影区的残留肿瘤。（三）颅底疾病
神经内镜治疗颅底疾病是近年日益兴起的研究热点。当前内镜经鼻、经口至颅底中线区域的手术有着显著发展。由于颅底的结构特殊，存在许多腔隙，显微镜观察常有死角，而使用内镜可直接显露从前颅底到鞍区、斜坡甚至枕骨大孔周围的病变。1.垂体腺瘤
从早期仅能开颅手术切除垂体腺瘤，到近50年来可经蝶手术，垂体腺瘤的治疗质量获得了显著提高。但社会进步和科学发展促使人们不断地追求更高的生存质量。外科医生将减小手术创伤，同时尽可能地切除病变、减少复发、降低致残率、提高生存质量作为努力的方向。神经内镜技术的发展与逐步完善，正是科学技术发展的结果。当前神经内镜在神经外科领域发挥着越来越广泛的作用，其中内镜下经鼻蝶手术切除垂体腺瘤的技术已经比较成熟。与传统的显微镜经蝶垂体腺瘤切除术比较，应用内镜治疗垂体腺瘤，可以利用鼻腔生理通道，不需要切开唇下或鼻内黏膜，也无需使用蝶窦牵开器，甚至术后可以不填塞油纱，从而将手术创伤降到最低。进一步减少了以往手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直观切除病变的机会，最大限度地保护了鼻腔的正常结构。
多角度内镜还可观察深部术野侧方的情况，进行直视下操作，便于掌握肿瘤的切除情况，可以更多地切除肿瘤，减少对垂体和周围重要结构的损伤，且止血可靠，减少了术后出血的可能性，保证了手术的安全和彻底，提高了手术质量。术中结合超声、神经导航和激素水平监测，内镜下切除垂体腺瘤可获得更加令人满意的结果。
总之，内镜经鼻蝶手术治疗垂体腺瘤具有创伤小、操作简便、疗效好等优点，已经成为国内外治疗垂体腺瘤的首选，随着科学技术的进步，必将不断发展、完善。2.脊索瘤
目前神经内镜应用于颅底脊索瘤的范围包括：①经鼻入路，并以此为中心向周围扩展，适用于在蝶筛窦以及上、中、下斜坡肿瘤；②经口咽入路，适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤；③内镜与显微镜结合使用，适用生长范围广泛、单一方法难以彻底切除的肿瘤。
内镜治疗颅底脊索瘤光源充足，术中投照的视野相对宽广，颅底肿瘤显露良好，能发现在显微手术中“死角”处的肿瘤，有利于全切肿瘤，减少肿瘤复发。手术中随着肿瘤的分步切除，操作腔隙可进一步扩大。故而应用神经内镜切除脊索瘤能够增加肿瘤的显露，减小非直视盲目切取肿瘤的范围，且手术创伤小，术后严重并发症少，病人恢复快，住院时间短。3.颅咽管瘤
随着内镜手术技术、颅底重建技术及设备的不断进步，对于完全位于硬膜内的颅咽管瘤也开始采取神经内镜手术切除。适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为鞍内型、鞍内鞍上型以及部分鞍上型颅咽管瘤，不适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为三脑室型。4.脑膜瘤
颅底脑膜瘤基底位于肿瘤腹侧，血供主要也来源于腹侧，而其相邻的重要血管和神经则位于肿瘤背侧，因此从肿瘤的腹侧切除颅底脑膜瘤更适合肿瘤的病理特点和生长方式。
由于解剖结构的限制，内镜经鼻手术目前主要应用于切除颅底中线区域的颅底脑膜瘤，其优势为可以首先切除肿瘤基底，切断肿瘤血供。5.表皮样囊肿
颅底表皮样囊肿有沿蛛网膜下腔向邻近部位生长的特性，从而形成巨大不规则占位性病变。因病变不规则，传统开颅切除术对正常脑组织创伤大，单纯显微手术常因镜下存在“死角”而使肿瘤难以全部切除。神经内镜能直接到达颅内深部，凭借其良好的光源和不同角度的镜头，术者可清晰地观察到各种直线视野无法看到的死角病变以及周围的结构，有助于发现残存在显微镜“死角”处的肿瘤，提高全切率，减少肿瘤复发；同时能够有效地避免损伤深处病灶周围重要的脑神经、血管，减少手术并发症。（四）脑实质内肿瘤
应用神经内镜技术切除脑实质内肿瘤最近逐渐兴起，仍然处于起步阶段。2007年邸虓等人报道应用神经内镜作为单独照明工具在导航技术的辅助下切除了两例病人的颅内多发占位，取得了良好的手术效果。2009年Kassam等人报道应用内镜神经外科技术切除21例脑实质内肿瘤，8例肿瘤全切，6例近全切除，7例次全切除，没有发生术后神经功能障碍或者血管损伤。上述实例证实了内镜神经外科技术治疗脑实质内肿瘤的可行性，但对于此项技术的应用还需要长期的观察来验证。（五）动脉瘤
颅内动脉瘤手术中难点在于手术空间小、容易造成神经和血管的损伤。应用神经内镜可以减小动脉瘤手术的开颅范围，缩小头皮切口，避免过多地暴露脑组织。神经内镜适用于未破裂或瘤已破裂但蛛网膜下腔出血已吸收的动脉瘤手术，特别是深部动脉瘤。使用神经内镜不但可以多角度观察动脉瘤结构，还可以探查到瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管，并可以在动脉瘤夹闭后从后方、侧方观察瘤夹的位置是否恰当，从而减少对周围脑组织、重要神经和血管的损伤、减少术后并发症，有助于病人早日康复。（六）颅内血肿
神经内镜手术技术可用于治疗脑室内出血、脑实质内血肿、慢性硬膜下血肿等。其原则是在不损伤血肿壁或引起新的出血的前提下，尽量清除血肿，不强调彻底清除血肿，能够达到急性减压的目的即可。较传统治疗方法，手术创伤更小。（七）肿瘤活检
内镜神经外科技术对于邻接脑室或脑池且位置深在的肿瘤活检不失为一理想的工具，它可以尽可能地减少周围重要结构的损伤，同时能够直视下进行活检操作。同影像学介导的立体定向活检相比，神经内镜手术在直视下操作，大大减少了活检组织的误差，在获得明确诊断的前提下尽量减少并发症。脑室肿瘤常伴有脑积水，在内镜手术活检中时，可处理脑积水。神经导航等技术可增加内镜活检手术的准确性。新出现的技术，诸如“freehand”无关节臂导航棒技术更加拓宽了内镜活检的应用范围。（八）脑脓肿
对于直径较大（≥4cm）的脑脓肿非手术治疗的效果较差，外科手术是此类脑脓肿的主要治疗手段，但传统开颅术创伤较大。神经内镜与立体定向技术相结合治疗脑脓肿，对脑皮质层及脓肿周围正常脑组织损伤小，既能直视脓肿腔冲洗脓液，也可避免盲视操作下穿刺引起的脑出血。内镜治疗时，对于厚壁脓肿可用显微剪刀切开脓肿壁进行脓液吸引和引流，从而彻底清理病灶；对于多房性脑脓肿，可在内镜直视下打通脓肿腔之间的间隔，以便更有效的冲洗引流，较开颅术治疗彻底且创伤小。（九）脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏是硬膜和颅底支持结构破损，使蛛网膜下腔与鼻腔相通，脑脊液经鼻腔流出而形成，常见于外伤、肿瘤、鼻窦疾患和开颅手术后。用内镜经鼻腔修补脑脊液漏，具有创伤小、直视下操作、术中判断瘘口准确、无面部瘢痕、不易感染等优点，已成为治疗脑脊液鼻漏的首选治疗方法。（十）微血管减压
使用神经内镜进行微血管减压术具有锁孔开颅、对脑组织牵拉轻微、照明清楚、寻找责任血管确切、能够多角度观察等优点。最近，Shahinian等人报道一组内镜下微血管减压术（EVD）治疗三叉神经痛以及舌咽神经痛病例，指出内镜可以提供更加清晰的解剖成像。他们比较了255例使用神经内镜进行微血管减压手术（EVD）与1600例应用显微镜进行微血管减压术（MVD）的手术效果，EVD术后成功率为95%，3年随访成功率为93%，而MVD术后成功率为91%，3年随访成功率为80%，结论是EVD手术效果优于MVD。（十一）脊柱、脊髓病变
现今，随着微侵袭外科理念的深入人心，神经内镜治疗脊柱脊髓病变逐渐被人们所重视。技术、方法以及设备的系统化和现代化使神经内镜能够治疗许多脊柱脊髓的病变。采用内镜可行椎管内脊髓探查，并能明确诊断经椎管造影、数字减影血管成像、磁共振检查不能确诊的脊髓病变。神经内镜下应用管状牵开器切除硬脊膜内外肿瘤，可使肿瘤完全切除，与传统的后正中椎板切开肿瘤切除术比较，具有创伤小、住院时间短、失血少等优点。经皮内镜下椎间盘切除、椎间孔成形术已渐趋成熟。内镜下治疗寰枢椎脱位或畸形、脊髓空洞症、脊髓栓系以及内镜下脊柱内固定、椎旁脓肿引流、胸交感神经节切除术等报道也日益增多。神经内镜技术可以减少脊柱脊髓手术时间，明显减少术中出血，手术切口小，病人住院时间明显缩短，恢复期的疼痛也明显减轻。
内镜应用于脊柱外科尚有一些不足，例如所有器械都从细长管腔通过，操作困难；手术路径缺乏明确解剖标志，常需结合术中导航技术；术中出血难控制等等。这些缺点使脊柱内镜的应用受到限制，与传统开放手术相比，其疗效并没有大幅度的提升。因此，严格掌握其适应证，不盲目应用才能更大的发挥神经内镜在脊柱、脊髓领域的优势。二、优点及不足
同常规神经外科手术相比，神经内镜手术具有创伤小、出血少、术后反应轻、住院时间短、病人恢复快、预后明显改善等特点。
神经内镜手术主要优点为：①手术视角广：神经内镜可带有侧方视角，到达病变时可获得全景化视野，对病变进行“特写”，放大图像，辨认病变侧方及周围重要的神经和血管结构，引导切除病灶及其周围病变组织，消除显微镜直视下的盲区，可显示某些手术显微镜所无法显露的部位。为深部视野提供更好的照明与观察影像，同步、清晰地显示术野，避免了盲目操作可能带来的损伤，极大地增加了手术操作的精确性和安全性，提高了手术质量。②照明强度高、直视性强：在较深的术野，手术显微镜的光亮度已出现衰减，而神经内镜系近距离照明。虽然图像的立体感较显微镜图像略有差距，但深部术野显示清晰，局部照明效果好。③创伤小：神经内镜的镜身长，横截面小，适合于在狭长的腔隙、孔道内操作，经鼻腔等自然腔隙或者较小的切口便可完成过去骨瓣开颅较大切口才能完成的对病变的观察及切除，达到了微创手术的目的和要求。同时，内镜下对变异解剖结构的近距离识别，对复发性颅底肿瘤的手术更有优势，其术式本身也较少引起粘连或鼻腔结构变化，有利于再次经鼻腔手术。神经内镜手术结合神经影像导航系统、超声引导技术、计算机三维成像等新技术，可对病灶精确定位、设计最佳手术入路，可以使手术创伤进一步缩小。④时间短：对于部分疾病，神经内镜手术较常规神经外科手术可简化手术步骤，缩短手术时间。⑤不良反应小、副损伤小，能够获得更好的预后。
另外，神经内镜手术作为一种新技术，也有其不足之处，其适应证具有局限性。
首先，神经内镜对术者的熟练程度要求更高。由于采用神经内镜手术时，术野位置深在，手术空间狭小，内镜在术野中移动很容易造成邻近的血管和神经损伤，尤其是当使用有角度的神经内镜时，监视器上显示的为神经内镜侧方的图像，如果使用不熟练，更易引起副损伤。故神经内镜手术操作时手法一定要轻柔准确，避免大幅度移动和转动内镜，在导入和导出神经内镜时应尽量在监视器下进行。
其次，神经内镜手术野小，操作空间有限，应对手术意外能力差，特别是术中有较多出血时病变处理较为困难，可能需改行开颅手术。对较大的实体肿瘤，使用神经内镜手术切除也有一定难度。因而要求术者必须清楚了解相关解剖结构，并且接受过良好的神经内镜操作训练。在已掌握神经内镜基本操作的基础上，还要有扎实的显微神经外科技术，以应对可能出现的手术意外。
另外，神经内镜手术中显示的二维影像，缺少立体感及边缘图像的变形常使术者操作不适，可使术者对术野深度、宽度判断困难。鼻腔间隙的“狭窄”使内镜、吸引器等器械操作不协调。如何发挥神经内镜手术的优势，尽量减少或避免其不利影响，是我们应该思考和解决的问题。（宋明 张亚卓）参考文献
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