作者：吴旭正,国家质检总局特种设备事故调查处理中心,中国特种设备检测研究院
出版社：化学工业出版社
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特种设备典型事故案例集(2005—2013)试读：
前言
随着我国改革开放，经济建设的不断深入，锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆特种设备数量逐年增多，种类繁杂。由于特种设备具有一定的危险性，一旦发生事故将对人民生命财产带来巨大损失，直接影响到社会的安定。从安全发展观出发，防止同类事故的重复发生，特别是重特大事故的重复发生，保障人民生命和财产安全，保障社会安定和经济运行的安全，是我们的迫切任务。在总结以往事故教训的基础上，我们编写了《特种设备事故典型案例集（2005—2013）》。希望人们能从事故中得到有益的启示，提高社会对特种设备安全的重视程度，增加感性认识，增强安全责任与忧患意识，提高特种设备的安全管理水平。本书在案例分析中尽可能提出预防同类事故重复发生的措施和安全对策。同时将近年部分事故列表，为后人研究提供方便。对相关事故法规沿革过程的背景与考虑的因素和对特种设备事故定义的理解，可为特种设备监察人员理解特种设备工作和完成上报、统计分析提供帮助，也为特种设备安全监察方面的领导和专家制定技术法规和政策研究时提供参考。
在本书编写过程中得到了国家质检总局特种设备安全监察局、中国特种设备检测研究院领导的高度重视和大力支持。本书在编写过程中得到了广东省特种设备检测研究院（广东省特种设备事故调查处理中心）、上海市特种设备监督检验技术研究院（上海市特种设备应急管理中心）的鼎力支持，组织资深专家对每个案例深入讨论，认真编写，既再现案例的客观，又进行科学思考，提出预防举措。
全书共分三个部分，第一部分中，党和国家领导对安全生产高度重视，由马俊收集；特种设备事故管理法规的沿革与事故定义的分析理解，由吴旭正编写；第二部分是我国2005—2013年特种设备典型事故案例，其中承压类特种设备事故案例由广东省特种设备检测研究院（广东省特种设备事故调查处理中心）整理编写，其中锅炉类由郑炯、杨景标、李树学整理编写，压力容器类由罗伟坚、夏杰广、李绪丰整理编写，气瓶类由郑炯、夏杰广、李蔚整理编写，压力管道类由罗伟坚、瞿全炎、李蔚整理编写，王景康参与了承压类案例的整理编写工作。承压类事故案例由罗伟坚、瞿全炎统稿，广东省质监局锅炉处郭晋处长、李建林副处长对整理编写工作进行了指导。机电类特种设备事故案例由上海市特种设备监督检验技术研究院（上海市特种设备应急管理中心）整理编写，其中起重机械类由邱郡、周建波、刘华整理编写，电梯类由施鸿均、梁骁整理编写，场（厂）内专用机动车辆类由陆军伟、张涛、陆瑢整理编写，大型游乐设施和客运索道类由姚俊整理编写。机电类事故案例由黄文和、邱郡统稿，汤晓英对案例整理编写工作进行了统筹指导。第三部分是2005年至2013年特种设备的事故统计资料，主要由石竹、刘牧苓、吴旭正收集编写。
全书由吴旭正、何毅、罗伟坚、汤晓英统稿，郭元亮、崔钢审核。
全书编写资料由国家质检总局事故调查处理中心汇集整理，金平、石少华、黄强华、郭奎建同志对前期资料进行过深入研究，对形成事故定义有深刻的见解，提出很多思考和建议；后期资料整理过程中得到天津市特种设备监督检验技术研究院胡津康、王海波、韦晨等同志的热情帮助，汇集了大量初始资料与数据表格。案例编写过程中得到了广东省特种设备检测研究院、上海市特种设备监督检验技术研究院领导的帮助和支持，分别组织专家对编写的事故案例进行逐一分析，专门研讨。
本书编写过程中，参加编写的人员本着对特种设备安全事业忠诚的精神，付出了大量心血，在此谨向这些同志们致以崇高的敬意和深深的感谢！
在本书编写过程中，各地特种设备安全监察部门的同志也提供了大量的有关资料，他们是李亮华、邢磊、王红梅、杨勇志、王建昌、张志雄、刘宏臣、王伟林、王海波、韦晨、李强、李婧、魏楠、闫心宇、贾俊生、王磊、张东宏、于鸣笛、王文湛、王宏新、张忠新、王思明、胡乐元、王长林、宇宏、孟祥秋、杨晓一、李茂林、易文惠、高喜强、赵延滨、郜中海、张训才、常晓智、虞明豪、张德智、金启华、彭力、黄春华、吴兴华、王春艳、侯少毅、周国庆、王崆君、杨跃清、张晓梅、王麒猛、张燕、王建强、梁华、赵新荣、冯维君、赵欣刚、覃敏华、顾山乐、徐骏、王成银、张荣、李增辉、王崇敬、孙贞坚、叶助光、郭帅、李党建、程学明、柳江春、肖保琼、黄荔生、付宁凯、李庆文、郑晖、张怀香、于防修、李超、周庆恩、杨建国、韩洪涛、杨梅君、陈专、李科华、杨笑峰、龚世学、王竟、张莉、段方英、谭晶、彭利峰、陈立庚、黄拥军、彭巍、张志光、胡主宽、郭晋、苏虎、王景康、黄剑文、黎华、钟玲仪、石国怀、黄更平、范树孙、黄杰鹏、唐力方、王国昌、刘耀文、张勇、周素芬、范江溪、李颖、陈海鹰、王晓娟、燕翔秋、薛维家、杨鹏（四川）、廖洋、淳琪、李聪、黄继刚、王婷、杨鹏（贵州）、李彬、吴维达、邹正勇、赵宗祥、曹宇、易菡、张颖、唐卫国、赵陇生、李鹏、陈孝存、曹生宁、王永利、王继芳、韩鸿雁、杨宝福、王洪波、倪新昌、杜树华、艾尼瓦尔尼亚孜、马建胜、黄立刚、沈义发等同志。以及资深编辑高永新同志对全书的成稿付出艰辛的劳动，提出很好的建议。刘牧玲同志对全书资料进行认真收集、整理、核对，付出大量劳动，在此一并表示感谢。另外，在编写本书时，参考和引用了有关资料，在此一并向有关各方表示感谢。
由于编者掌握的资料和编写水平有限，书中不足之处，恳请读者批评指正。编者2015年3月第一部分事故管理规章的历史沿革一、党和国家领导一贯高度重视安全生产工作
1.党和国家领导对吉林省德惠市特别重大火灾事故作重要指示
2013年6月3日6时30分左右，吉林省德惠市米沙子镇宝源丰禽业公司发生特别重大火灾事故，造成严重人员伤亡。党中央、国务院对此高度重视。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平立即作出重要指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，最大限度减少人员伤亡，认真做好遇难者的善后工作。要查明事故原因，依法追究责任；深刻总结教训，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。
中共中央政治局常委、国务院总理李克强也作出批示，要求把救人作为最重要任务，调集消防、医疗等专业应急力量实施有效救援。依法依规严肃查处相关责任人，采取进一步措施有效制止此类事故发生。
新华社于2013年6月7日发电文，指出近一个时期，全国多个地区接连发生多起重特大安全事故，造成重大人员伤亡和财产损失。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平2013年6月6日就做好安全生产工作再次作出重要指示。
习近平指出，接连发生的重特大安全生产事故，造成重大人员伤亡和财产损失。必须引起高度重视。人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。
习近平要求，国务院有关部门将这些事故及发生原因的情况通报各地区各部门，使大家进一步警醒起来，吸取血的教训，痛定思痛，举一反三，开展一次彻底的安全生产大检查，坚决堵塞漏洞、排除隐患。
习近平强调，要始终把人民生命安全放在首位，以对党和人民高度负责的精神，完善制度、强化责任、加强管理、严格监管，把安全生产责任制落到实处，切实防范重特大安全生产事故的发生。
2.党和国家领导对中石化东黄输油管线爆燃事故作重要指示
中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平2013年11月24日在山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛市“11·22”事故现场，指导青岛经济技术开发区中石化东黄输油管道事故抢险工作时强调，这次事故再一次给我们敲响了警钟，安全生产必须警钟长鸣、常抓不懈，丝毫放松不得，否则就会给国家和人民带来不可挽回的损失。必须建立健全安全生产责任体系，强化企业主体责任，深化安全生产大检查，认真吸取教训，注重举一反三，全面加强安全生产工作。
习近平指出，各级党委和政府、各级领导干部要牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。各地区各部门、各类企业都要坚持安全生产高标准、严要求，招商引资、上项目要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“一票否决”。责任重于泰山。要抓紧建立健全安全生产责任体系，党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓。要把安全责任落实到岗位、落实到人头，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全，加强督促检查、严格考核奖惩，全面推进安全生产工作。
习近平强调，所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。中央企业要带好头做表率。各级政府要落实属地管理责任，依法依规、严管严抓。
习近平指出，安全生产，要坚持防患于未然。要继续开展安全生产大检查，做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”。要采用不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场，暗查暗访，特别是要深查地下油气管网这样的隐蔽致灾隐患。要加大隐患整改治理力度，建立安全生产检查工作责任制，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场，务必见到成效。
习近平指出，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。各地区和各行业领域要深刻吸取安全事故带来的教训，强化安全责任，改进安全监管，落实防范措施。
3.李克强总理对安全生产工作作出重要批示“要求汲取事故教训，筑牢科学管理的安全防线”
在国务院安全生产委员会全体会议召开之际，李克强总理作出重要批示，要求进一步加强和改进安全生产工作。他指出，安全生产是人命关天的大事，是不能踩的“红线”。要认真总结前一阶段全国安全生产大检查工作，汲取生命和鲜血换来的教训，筑牢科学管理的安全防线。安全生产既是攻坚战也是持久战，要树立以人为本、安全发展理念，创新安全管理模式，落实企业主体责任，提升监管执法和应急处置能力。他强调，要坚持预防为主、标本兼治，经常性开展安全检查，搞好预案演练，建立健全长效机制。各有关方面要把今冬明春安全生产工作提上重要日程，迅即开展行动，着力查错补漏纠弊，特别是在重点领域和行业要确保不留死角盲区，千方百计遏制重特大事故发生。
4.马凯副总理在全国安全生产电视电话会议上强调“强化红线意识 狠抓责任落实，促进安全生产形势实现根本好转”
中共中央政治局委员国务院副总理马凯强调，要进一步强化安全生产“红线”意识，深化安全监管体制改革，建立“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体系，严格落实企业主体责任，强化地方属地监管责任。要继续推动重点行业领域专项治理，突出抓好煤矿安全治本攻坚，加强道路交通和消防安全源头管控，对建设工程、人员密集场所、易燃易爆单位、地下公共场所等进一步落实安全保障规定和消防安全责任。要加大监督检查力度，继续深入开展安全生产大检查“回头看”，扎实做好油气管线安全专项排查整治，建立健全督查暗访和巡视工作制度，落实隐患排查治理责任制。要依法严厉打击非法违法、违规违章行为，全面提升安全生产法治水平。要研究构建安全生产长效机制，深入开展安全生产标准化和公共安全基础建设，夯实安全生产基础。
5.国务委员王勇在湖北调研安全生产工作时强调：强化安全生产红线意识 健全安全生产长效机制
国务委员王勇强调，要高度重视安全生产大检查中发现的突出问题，深入总结经验，巩固扩大工作成果，着力建立健全安全生产长效机制。要把安全生产红线意识贯穿于经济社会发展的全过程，把安全生产与经济社会发展同时考虑、同时部署、同时落实。要建立完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的责任体系，创新督查检查方式，建立安全生产检查督查常态化制度，继续开展重点行业领域专项安全大检查，完善安全生产激励约束考核机制，加强安全生产基础保障能力。二、特种设备事故管理相关法规规章变化情况
特种设备事故调查管理工作在实践中，经过了一个不断发展，从无到有，逐渐丰富和规范的过程。指导和规范特种设备事故调查工作的法规不断完善，有效地指导和规范了工作。（一）劳动部8号令的出台
为了规范锅炉压力容器事故管理工作，我国第一个锅炉压力容器事故专项规章是《蒸汽锅炉受压容器事故报告办法（试行）》（国家劳动总局，1975年11月20日公布，1981年3月16日废止）。改革开放以后由修订的《锅炉压力容器事故报告办法》（〔81〕劳总锅字3号，1981年3月16日公布，公布之日起施行，1997年10月1日废止）替代。
1982年7月1日起实施的国务院《锅炉压力容器安全监察暂行条例》（国发〔1982〕22号）以及1982年8月7起执行的《锅炉压力容器安全监察暂行条例》实施细则（劳人锅〔1982〕6号）中，除要求执行《锅炉压力容器事故报告办法》外，还列出专门章节对锅炉压力容器事故管理作出部分规定。
当时锅炉压力容器事故与职工伤亡事故都属于劳动监察部门管理，同期有《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令，1989年3月29日发布施行，2007年6月1日废止），《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令1991年3月1日发布，1991年5月1日起施行，2007年6月1日废止），主要对职工伤亡事故调查处理程序作出了规定，但对锅炉压力容器事故而言，因其特殊性，对大量的、不构成重特大事故或者没有人员伤亡的事故，则不完全适合，需要有单独的锅炉压力容器方面的事故调查处理章程。
按照《锅炉压力容器安全监察暂行条例》的要求，并随着压力管道事故的逐渐增加，劳动部颁布了《锅炉压力容器压力管道设备事故处理规定》（劳动部令第8号，1997年7月18日发布，1997年10月1日起施行，2001年11月15日废止）。劳动部8号令对锅炉压力容器压力管道事故的调查处理起到积极的作用。作为锅炉压力容器压力管道设备事故管理的行政规章，《锅炉压力容器压力管道设备事故处理规定》指导和规范了全国锅炉、压力容器和压力管道事故的处理工作，规范了事故的报告、调查、处理和结案工作，尤其是事故按设备损坏程度分类并对事故特征进行定义，规定得比较清楚，明确了爆炸事故、严重事故等承压类设备事故的界定与划分，有力地指导了相关的事故调查处理工作，是一个既有管理内容，又有技术含量的部门规章。（二）国家质检总局2号令的出台
1998年，我国进行行政机构改革。由于职能划转的原因，特种设备安全监察工作由劳动部门划转到技术监督部门。国家质量监督检验检疫总局于2001年9月17日颁发了总局第2号令《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》（以下简称2号令），2001年11月15日起实施。2号令是在劳动部8号令的基础上，经过2年时间完成修订工作。2号令的实施之日，标志着劳动部8号令完成了它的历史使命。
1.2号令出台的必要性（1）行政主体发生变化 1998年国务院机构改革，锅炉、压力容器、压力管道及特种设备的安全监察整建制划转进入质量技术监督系统，事故调查处理的行政主体也相应地发生了变化。遵循法制化、规范化和依法行政的准则和要求，劳动部8号令的行政主体由劳动行政主管部门相应地改为质量监督行政主管部门。（2）适应范围发生变化 劳动部8号令的适用范围为锅炉、压力容器、压力管道，未包含特种设备。根据国家质量监督检验检疫总局“三定方案”的规定，特种设备的安全监察职责与锅炉压力容器安全监察职能一并划转到质量技术监督系统，其事故调查处理工作自然应包括在内，需要对劳动部8号令进行修订，将适用范围扩大到特种设备。（3）问责的需要 国务院2001年4月21日公布了第302号令，对特大安全事故提出了行政责任追究的规定。因历史原因，劳动部8号令中没有相应内容。为贯彻和落实好国务院第302号令，在修订时需要增加相关内容。
2.2号令修订的几个特点（1）扩大适用范围 劳动部8号令的适用范围是锅炉压力容器压力管道，2号令修订时，将适用范围扩大到机电类特种设备。这是由于锅炉局的安全监察工作范围发生了变化。（2）变更执法主体 劳动部8号令的执法主体是各级劳动部门，2号令修订时依据“三定方案”锅炉压力容器压力管道和特种设备的安全监察机构和职能整建制划转入技术监督部门。（3）调整事故类别划分 劳动部8号令适用范围是锅炉压力容器压力管道，这三类设备的共性是设备内部承受高于大气的压力。发生事故的主要破坏形态和危害是爆炸、泄漏等。爆炸产生的冲击波对人员和财产造成破坏。因此多年来锅炉压力容器的事故是按“爆炸事故”、“损坏事故”分类的。2号令出台时，适用范围扩大到机电类特种设备，而机电类特种设备的常见事故现象不是发生爆炸；同时，多数意见认为事故分类还应考虑事故造成的破坏程度，其中包括人员伤亡和经济损失。因此，修订时将事故的分类改为综合考虑人员伤亡、经济损失和破坏形态等因素。2号令的分类方法是将事故分成五类：特别重大事故（死亡30人以上，或受伤100人以上，或经济损失1000万元以上）、特大事故（死亡10～29人，或受伤50～99人，或经济损失500万～1000万元）、重大事故（死亡3～9人，或受伤20～49人，或经济损失100万～500万元）、严重事故（死亡1～2人，或受伤19人以下，或经济损失50万～100万元、或无人员伤亡的爆炸事故）和一般事故（无人员伤亡的非爆炸性事故）。各类事故都有明确的定义，容易对号入座。同时强调，只要是爆炸事故，即使没有人员伤亡，也属于严重事故。（4）明确各类事故的报告、调查程序与责任者 根据事故的分类，明确了每一类事故的报告程序和责任者，明确了组织事故调查的机构，按照分级管理的思路，分别由国务院（根据国务院34号令）或国家质检总局、省级质技监局、市（地、州）质技监局会同人民政府及有关部门组织调查。条文中对有关部门没有—一列举。在市场经济条件下，因所有制不同，有些企业没有主管部门，有些企业是个体经济成分，还有相当数量设备的使用者不是单位，而是个人（自然人），如果还像以前一样一律规定主管部门参加，实际是难以操作的。（5）增加罚则 劳动部8号令中没有罚则内容，2号令增加了较大篇幅的罚则内容。处罚包括对行政责任的追究、管理责任的追究、对违章指挥和操作责任的处罚。（6）明确事故结案含义 在征求意见时，省级质技监局普遍提出事故结案应以技术结案为宜的意见。理由是：质技监部门不具备对其他机构及其人员进行行政处理的职权，质技监部门只能是对处理的意见提出建议；以质技监部门对事故调查清楚，分析出事故原因；得出预防同类事故重复发生的结论，采取针对措施（技术结案）来考核质技监部门的工作（计算事故结案率）是比较合理的。修订时采纳了此意见。（7）首次提出特种设备事故调查机构职能的规定 国家质量技术监督局于2001年4月9日批准成立了“锅炉压力容器压力管道及特种设备事故调查处理中心”（以下简称“事故调查处理中心”），明确了工作职责。为了有利于开展工作，参照国务院《锅炉压力容器安全监察暂行条例》工作与机构设置衔接的工作思路，将“锅炉压力容器压力管道及特种设备事故调查处理中心”的设置及工作职能写入了2号令。《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》（国家质量监督检验检疫总局令第2号，2001年9月17日公布，2001年11月15日施行，2009年7月3日废止）。（三）国家质检总局115号令的出台
2003年6月1日起，国务院《特种设备安全监察条例》（国务院373号令，以下简称国务院373号令）取代国务院《锅炉压力容器安全监察暂行条例》（国发〔1982〕22号），正式施行。
随着“安全第一、预防为主、综合治理”方针的贯彻，对发生的事故责任主体追究日趋严厉。国务院373号令明确了特种设备的范围和定义，对特种设备安全监察形成较为完整的系统管理，促进了特种设备安全监察工作，起到积极作用。
但是由于国务院373号令和质检总局2号令都没有对特种设备事故进行专门定义，使得2号令的事故分类与安监系统管理的职工伤害事故和生产安全事故的分类极易混淆。在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令，2007年6月1日起施行）出台后，由于规定的事故调查组织层级和行政主体有所不同，对特种设备事故的报告、组织调查的行政主体，许多地方出现混淆，界限不清，责任不明，使特种设备事故调查处理工作出现混乱，甚至干扰了特种设备事故调查工作的正常进行。各地突出反映界定特种设备事故的含义困难，直接影响事故调查工作。因此特种设备事故含义必须明确。在工作实践中，国务院法制办曾经对493号令进行解释，说明特种设备事故调查的行政主体，特种设备局也曾以局函形式发过部分关于特种设备事故的认定和报告、统计范围，但毕竟未能明确统一的特种设备事故定义，加之地方问责机制的强化，作用不大。
国务院373号令按技术参数定义了特种设备，同时规定特种设备监察部门对其实施7大环节的全过程监管，必然要涉及物（设备）的不安全状态和人（行为人）的不安全行为，显然不是简单的只有设备损坏才是特种设备事故，必然要包括涉及特种设备的人身伤害事故及其环境影响事故。因此，急需对特种设备事故定义等一系列问题进行明确。
2009年1月，修订后的《特种设备安全监察条例》（国务院549号令，以下简称国务院549号令）公布。新修订的《条例》，为适应特种设备事故调查的实际需要，重点增加了规定特种设备事故分级和调查的相关制度。其理由和根据详见“新《特种设备安全监察条例》释义”（中国法制出版社，2010年1月第一版，158—160页）。
为了与国务院549号令规定的制度衔接，在2007年8月，国务院549号令修改草案基本定稿后，质检总局组织有关人员成立质检总局2号令修改研讨起草小组，对2004年以来草拟的各种修改方案进行深入研讨，于2008年4月形成征求意见稿征求各地意见，2008年8月再次修改形成送审稿。其间根据立法审查意见和各有关部门的意见修改并再次征求各地意见，形成草案。2009年5月26日经国家质检总局局务会议审议通过后，《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局令第115号），于2009年7月3日公布，公布之日起施行。
115号令共7章49条，对特种设备事故报告和调查处理进行了较为全面的规定。重点对特种设备事故定义和范围进行界定，对简易程序、调查组组成以及调查报告批复等工作中经常出现的问题，进行了原则性规定，起到规范和指导作用。（四）国家质检总局135号公告的出台
1.事故调查技术规范出台的必要性
质检总局2号令的第三章是事故调查，关于事故调查的工作内容主要体现在第十三条，规定事故调查组的主要职责以及要求完成事故调查报告书。同时，在事故分类中，限于承压类和机电类事故特征和认定范围的不一致，质检总局2号令的执行非常困难。
质检总局115号令的出台，对许多过去没有或者被忽视的问题主要从管理方面进行了规定，但在事故调查处理过程中，遇到大量具体的技术性、操作性问题，单靠一部管理规定显然不能满足需要，需要技术规范性文件作为规范和指导。
由于对事故调查程序方法缺少详细规定，同时调查程序方法又涉及较多技术问题而且文字篇幅也比较大，比较好的方法是单独制定一个事故调查的技术指导书。原劳动部曾于20世纪90年代初拨专项科研经费，列出科研项目《锅炉压力容器事故调查分析导则》，该课题完成后，经专家鉴定通过，后又经专家评审，获得原劳动部科技进步二等奖，本可以作为技术指导性文件配套使用，遗憾的是该科研成果没有得到很好的应用。
2.《特种设备事故调查处理导则》草稿的合并
为解决事故定义不清及其大量具体技术性的问题，国家质检总局特种设备事故调查处理中心从2002年就开始进行了准备。先后进行了《特种设备事故调查分析导则》、《特种设备事故分类规则》和《特种设备事故管理办法》三项安全技术规范和规章的起草工作，并于2004年4月26、27日在中国特种设备检测研究中心召开第一次起草组会议。正式成立《特种设备事故调查分析导则》《特种设备事故分类规则》和《特种设备事故管理办法》三项特种设备安全技术规范和规章的起草组。
在正式起草前，事故调查处理中心将前期起草的《特种设备事故调查分析导则》、《锅炉压力容器事故调查分析导则》、《特种设备事故分类规则》和《特种设备事故管理办法》等初稿发给起草组同志。经充分酝酿讨论，一致认为，现在按国务院393号令规定的特种设备范围较大，《特种设备事故调查分析导则》为机电类特种设备事故专用，《锅炉压力容器事故调查分析导则》为承压类特种设备事故专用。鉴于负责组织调查的主体行政部门均是质监部门，没有必要出台二个同类的文件，建议合并为《特种设备事故调查分析导则》一个文件为宜。同时，《特种设备事故分类规则》中不宜写入过多的管理条款，应以事故分类为主线，可以将原起草的《特种设备事故管理办法》（拟为2号令的替代性文件，也是115号令的前身）中的第六章事故管理的技术性内容删除，并将事故分类等主要内容并入《特种设备事故调查分析导则》以及作为附件提出事故调查报告格式和主要事故名词术语。因此，请中特院法规部建议特设局将《特种设备事故调查分析导则》《特种设备事故分类规则》两个文件进行合并，按一个文件格式起草，即《特种设备调查处理导则》（以下简称《导则》）。
3.《导则》的编写
2004年4月，国家质检总局特种设备局向中国特种设备检测研究院（简称中国特检院）下达了《特种设备事故调查处理导则》的起草任务书。2004年4月，中国特检院组织有关专家成立起草组，并在中国特检院召开了起草组首次会议，确定了起草修订工作的原则、重点内容及主要问题、结构（章节）框架，并就修订起草工作进行了具体分工，制定了起草工作时间表。2005年7月，在杭州召开了起草组第二次工作会议，经讨论修改，形成《特种设备事故调查处理导则》草案。
2009年1月，修订后的《特种设备安全监察条例》公布；2009年8月，《特种设备事故报告和调查处理规定》颁布。2009年2月，在北京召开起草组工作会议，依据修订后的《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》，经讨论形成了《特种设备事故调查处理导则》（草案）。2009年2月，在全国特种设备安全监察工作会议上，与会代表对《特种设备事故调查处理导则》（草案）进行了讨论，提出了修改意见，起草组根据意见进行修改，形成了征求意见稿。2009年3月，国家质检总局特种设备局以质检特函［2009］13号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见，根据征求到的意见，再次修改并形成送审稿。2009年4月，特种设备局将送审稿提交给国家质检总局特种设备安全技术委员会审议，随后多次召开相关讨论会进行讨论修改，形成报批稿。2009年12月29日，由国家质检总局以135号公告形式批准颁布。
由于质检总局115号令属于部门规章，有些部门过于强调文件的法规形式，对一些行之有效的做法，不同意详细规定，例如简易程序的管理内容，因此，只能在导则中进行弥补，增加一些管理性的内容，使事故调查工作尽可能地有章可循，具体细化，有利于工作的开展。
导则依据《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》有关特种设备事故调查处理工作的规定，结合特种设备事故调查处理工作的特点，进一步细化特种设备事故调查处理的工作程序和要求，并且特别提出了事故调查的简易程序，同时进一步明确了特种设备事故的定义，提出了有关事故调查处理的术语解释，从而规范了特种设备事故调查处理程序与方法，有利于提高事故调查处理的科学性和准确性。为了保证质检总局115号令和导则的贯彻，有关领导在全国特种设备安全监察工作会议上提出贯彻要求，下发《关于进一步加强和改进特种设备事故调查处理工作的意见》（质检特函）［2010］89号），有力促进了工作的开展。（五）相关司局文函的出台
在115号令出台前后，由于特种设备种类多，事故情况复杂，同时早期有关特种设备事故的管理规章存在的职责交叉与矛盾，特别是个别地方问责机制的简单化，对地方特种设备监察部门事故报告和调查工作产生一定影响，其中对什么事故属于特种设备事故统计，由质检部门组织调查处理，不同省份的理解与处理方式有所不同。事故调查处理中心及时把发生的典型事故案例，梳理共性问题，充分研讨，特种设备局采用发司局文函的形式，有力地指导和规范了工作。
自2004年至2010年，主要有《关于特种设备事故统计有关问题的说明》（质检锅函［2004］1号）、《关于特种设备事故统计有关问题补充说明的通知》（质检特函［2004］51号）、《关于做好2006年度特种设备统计年报工作的通知》（质检特函〔2006〕65号）、《关于2007年特种设备统计年报工作的补充通知》（质检特函〔2007〕61号）、《关于加强特种设备事故报告的通知》（质检特函〔2008〕58号）、《关于2010年特种设备安全监察年报统计研讨会的情况通报》（质检特函〔2011〕3号）、《关于开展2011年特种设备统计年报工作通知》（质检特函〔2011〕110号）等。
随着质检总局115号令和导则的出台，明确了特种设备事故定义，规范了工作程序。上述司局函规定的内容与115号令有差别的，以115号令为准，规范执行。在实践中会遇到各种不同问题，115号令也不可能进行过于详尽的具体规定，因此，在115号令中没有规定，且前述司局文函中与115号令原则一致，相互不矛盾的意见依然有效。实践证明，针对突出或共性问题，采用具体分析的“案例法”方式，分析典型事故案例，及时发布司局信函，能有效地指导地方工作。
2014年1月1日起施行的《特种设备安全法》，是我国第一部特种设备的专门法，把特种设备事故应急救援与调查处理工作列入法律范畴，专门列出章节，对各级政府和相关事故单位的法律义务与责任进行规定，使应急工作和事故调查处理工作有法可依，极大地推动和促进了特种设备安全主体责任的落实。
总之，现在特种设备事故调查依据的法规层次是《特种设备安全法》（第四号主席令）、国务院《特种设备安全监察条例》（国务院549号令）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（质检总局115号令）、技术规范性文件《特种设备事故调查处理导则》（质检总局【2009】135号公告），以及特种设备局关于事故管理工作的具体工作意见、司局函等。三、特种设备事故与生产安全事故的关系（一）相互关系
安全生产事故通常分为生产安全事故、特种设备事故、电力事故、交通事故、铁路事故、航空器事故、核设施事故、环境污染事故、国防科研生产事故等。按照现行国家法规和行政规章进行事故管理时，除发生特别重大事故由国务院组织调查处理外，其他事故限于专业和管理分工权限，组织调查单位等有所不同。
1.法规使用原则
按照一般法律使用原则，专项法和普通法并用时专业优先；特殊法和一般法并用时，特殊法优先；专项法不能调整时，可以用普通法调整，下位法不能覆盖时，应用上位法。
在法律层面，《特种设备安全法》属于专项安全法，《安全生产法》相对而言，属于普通性安全法。在法规层面《特种设备安全监察条例》（国务院第549号令）对特种设备事故分级与调查有专项规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》493号令则是生产安全事故调查的通用原则。因此，549号令与493号令两个令是并用的关系，可以同时适用于特种设备的事故调查处理，549号令中有规定的应当优先按其执行，549号令没有规定的，则可应用493号令的有关规定。为了贯彻执行，国家质检总局陆续制定和颁布了《特种设备事故报告和调查处理规定》（第115号令，以下简称《规定》）、《特种设备事故调查处理导则》（TSG Z0006—2009，以下简称《导则》）等规章和技术规范。特种设备安全监察局还发出了《关于进一步加强和改进特种设备事故报告和调查处理工作的意见》（质检特函【2010】89号，以下简称《意见》），进一步明确特种设备事故范围，有力地规范和促进了工作的开展，也为有效执行《特种设备安全法》奠定了基础。
2.法规专业侧重《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）调整的是生产安全事故调查处理范畴，主要针对企业等生产经营单位在生产经营活动中发生的事故，是安全生产事故的重要组成部分，也包含安全生产事故调查的一般原则。生产安全事故从广义讲应当包括所有生产经营活动中发生的事故。按国务院三定方案分工，由安全生产监督管理部门进行事故综合管理，其专项管理的生产安全事故一般多指属于生产经营环节有人员伤亡的人身伤害事故、劳动保护事故、矿山事故、烟花爆竹和危险化学品事故。《特种设备安全监察条例》（国务院第549号令）调整的事故为特种设备事故。由于特种设备不仅在生产经营环节，也在生活方面大量使用，涉及的范围比较广泛，如液化石油气瓶、燃气管道、电梯、游乐设施等，专业领域比较特殊，特种设备事故也是安全生产事故的重要组成部分。由于特种设备事故即可以发生在生产经营场所，也可以发生在非生产经营场所；既可以造成人员伤亡，也可以出现仅有设备损坏的情况。部分特种设备事故超出了生产安全事故范畴，其事故本质、专业特点与人身伤亡事故不同，与人们通常认知的生产安全事故在专业上有不同的特点，行政管理上也具有不同的管理要求。因此，《特种设备安全法》明确规定，重大以下的特种设备事故，由特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织调查组进行调查。（二）对事故定义的理解
1.生产安全事故定义与界定
国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》明确规定“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例”。事故定义有多种，这里所指的事故，限定了生产经营范围，且必须造成人身伤亡或者一定的直接经济损失。如果虽然发生了事故，但没有造成人身伤亡或者直接经济损失，则不适用该条例的规定。按照以人为本的原则和现在国家安全监管部门的分工情况，生产安全事故的范围在一定意义上可以理解为“职业活动过程中发生的职工人身伤亡或急性中毒事件”即职工伤亡事故（GB/T 15236—94）及危险化学品、烟花爆竹事故等。
人身伤害事故，顾名思义，是人身受到伤害的事故。从事故致因理论出发，人身伤害事故是由一系列因素构成的，过程为起因物—致害物—受害者—伤害方式（伤害形式、程度、部位）—后果（伤害损失工作日计算），从而形成事故链条。因此，防止事故的措施，就是拆断事故因素链条。只要事故链条隔断，就能防止事故。例如，采取环境隔离—局部隔离—个体防护措施，加强安全管理、健全法制，改进生产技术等。
事故致因理论认为，事故的发生发展是具有一定因果关系的事件的联锁。事故的联锁涉及多种因素，包括人的不安全行为或者物的不安全状态、管理缺失、事故、伤害。这些因素如果形成一条通道，就会像多米诺骨牌：一块骨牌碰倒了，引起一系列的倒塌，最终导致事故。事故致因理论还认为，如果移去骨牌（事故）链中的一块，联锁被破坏，事故就会中止（见图1～图3）。图1 伤害事故五因素图2 去掉某因素，多米诺效应中断图3 事故统计分析因果联锁模型
2.特种设备事故定义与界定（对特种设备事故定义的理解）（1）特种设备事故界定的意义 在历史和现实当中，人们对事故的定义有很多种。但只有从特种设备安全监察的实践中总结的特种设备事故定义，才能够比较完整地表述特种设备事故的特征以及根源。因此通过一系列的法规对事故定义加以明确，对于依法行政，推动特种设备事故调查处理工作，是很重要的。
特种设备事故范围的具体界定，有利于明确事故的性质，有利于依法行政开展事故调查，有利于提高政府工作效能，减少了事故调查工作的交叉与重复，有利于追究有关责任，能够使事故预防工作更加有效。
因此，《特种设备安全法》规定了特种设备事故级别和调查的行政单位与层级。国务院《特种设备安全监察条例》对部分事故级别与形式进行了划分。国家质检总局《特种设备事故报告和调查处理规定》对特种设备的定义进行了规定。技术规范性文件《特种设备事故调查处理导则》对事故调查的具体程序和内容等作出了进一步界定。（2）特种设备事故定义 特种设备事故是指，因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。
通常表现为特种设备本体、安全保护装置或附件失效（泄漏、损伤、断裂、变形等）、爆炸、倾覆、坠落、碰撞、故障、失控或长时间中断运行等为主要特征的事故。特种设备事故还包含在特种设备生产、充装、使用、检验检测环节中。因人的不安全行为造成的特种设备事故通常是指行为人违章指挥、违章操作、操作失误、防护不当等造成的事故。
3.特种设备事故发生机理与成因
特种设备事故链条通常为：不同原因导致设备故障或损坏，造成人员伤亡、财产损失和环境及社会影响。除了自然因素、人为故意（涉嫌刑事案件）和目前科技水平尚不认知的情况外，特种设备事故一般为设备本质不安全所形成的不安全条件和人的不安全行为所导致的。（1）特种设备事故成因 设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生因果关系见图4。从图4中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径：
•人的不安全行为→事故
•设备的不安全状态→事故
•人的不安全行为→设备的不安全状态→事故
•设备的不安全状态→人的不安全行为→事故
•人的不安全行为+设备的不安全状态→事故图4 特种设备事故发生因果关系（2）事故分析过程 事故分析过程通常从事故现状和结果出发，反推事故发生过程，找出设备失效的部位，找出失效或形成人员伤害的原因，以便采取相应措施，防止再次发生；对事故设备应当进行必要的检测，判断设备的安全状态。根据设备现状和安全状态分析，设备的因素是否是造成事故的直接原因，同时也可判断是否具有修复价值，也为改进标准法规提供依据。分析的重点是特种设备在什么状态下失效或失控，以致造成损失。
对由人的不安全行为造成的特种设备事故，分析的重点是操作人员的不安全行为，即具备操控特种设备的能力状况，一般会涉及管理的责任。由其他人员的不安全行为导致的特种设备事故，则对如何提高全社会特种设备安全意识提供了工作依据。
特种设备安全监察机构，组织对特种设备事故进行调查处理和统计分析。通过“四不放过”的事故调查，提出预防措施，形成特种设备的安全闭环。统计中，除伤亡数据外，主要包括统计事故设备种类、事故特征、发生频率（起数）、事故级别以及造成的直接经济损失等。分析各类特种设备事故的原因，以便有针对性地采取预防措施，把预防设备失效的关口前移，采取行政许可，监督检查的方法，督促落实企业和设备使用者的安全主体责任，推动必要应急处置机制的建设等，减少事故灾害及对社会的影响与财产损失。
4.特种设备事故范围与界定方法（1）行政规章界定范围 从特种设备事故定义出发，可从三个角度划定事故范围。一是从事故起因划定。主要表现为特种设备本身及其安全附件的安全状态不能满足正常工作需要产生的事故；特种设备相关行为人的不安全行为，超出特种设备安全行为规范造成的事故；以及二种情况共同作用产生的事故；二是从发生环节划分。指在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中发生的事故。三是从事故后果划分。
①按照事故起因界定 特种设备事故是因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为导致的事故。其中，特种设备的不安全状态主要指：特种设备本体、安全保护装置或者附件存在隐患或缺陷；人的不安全行为主要指：违章指挥、违章操作、操作失误；不安全状态与不安全行为的共同作用主要指：在设备已经存在不安全状态时，人采取不安全行为。
下列三种原因导致的事故不属于特种设备事故：
第一，自然灾害、战争等不可抗力因素引发的；
第二，人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的；
第三，特种设备作业人员、检验检测人员因安全防护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。这里所指的作业人员和检验检测人员均指持证人员。
②按照事故发生环节界定 在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测环节中发生的特种设备事故（见图5）。图5 特种设备事故发生环节（设备为核心）
下列三种情形不属于特种设备事故：
第一，在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故。如私自改造、移装、使用报废锅炉的，均属违法行为，应坚决予以取缔；非法使用，导致事故的列入“土锅炉”事故对待；
第二，因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故。如起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中，发生交通事故的；气瓶减压阀、胶管泄漏引起的次生事故；
第三，非承压锅炉、非压力容器发生的事故。
此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。以上情况属于相关事故，需要作为事故信息上报。
③按照事故后果界定 所谓事故后果，是指特种设备事故造成的人员伤亡、财产损失、设备严重损坏或中断运行、人员滞留、人员转移。《特种设备安全监察条例》从人员伤亡程度、设备损坏程度、经济损失程度、影响社会程度四个方面，规定了事故的下限。只要符合以下8个情形之一的，均属于特种设备事故。
第一，造成人员伤亡的；
第二，直接经济损失1万元以上；
第三，承压类特种设备发生爆炸的；
第四，压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成500人以上转移的；
第五，电梯轿箱滞留人员2小时以上的；
第六，客运索道高空滞留人员3.5小时以上的；
第七，大型游乐设施高空滞留人员1小时以上的；
第八，起重机械倾覆，或者主要受力结构件折断，或者提升机构坠落的。移动式承压类特种设备事故范围一般符合前四种情形之一。（2）事故界定一般方法 通常可以采取以下三种方法：
①范围法：按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《规定》、《导则》对事故致因、发生环节、事故后果的规定，进行界定；
②排除法：按照《规定》、《导则》对不属于和不作为特种设备事故的规定，进行排除；
③案例法：由于特种设备种类繁多，应用领域广、涉及因素多，单凭范围法和排除法也难以囊括，对一些特殊情况，需要用案例解释的方法，进行界定。国家质检总局曾发出多个文件，以案例的形式进行解释，只要不与现行《特种设备安全监察条例》、《规定》和《导则》相抵触的，都可以适用。（3）技术界定 特种设备事故的技术界定应当包含以下三个层面上的事故：第一、特种设备本身原因造成的爆炸、泄漏、运行中断、损毁、倒塌、断裂等事故；第二、特种设备正常启动、运行、动作、停止等功能失效和安全防护装置失效导致的事故；第三、特种设备作业人员违章作业以及相关人员在涉及特种设备环境下的不当行为造成的伤亡事故。
①按照事故特征界定 所谓事故特征，是指事故造成的设备损坏和人员伤害导致。主要表现为设备失效形式以及对人员伤害形式。
设备失效形式通常包括：泄漏、损伤、断裂、变形、爆炸、倾覆、碰撞、失控或者故障等。
对人员的伤害形式通常包括：坠落、碰撞、剪切、挤压等。
②按照设备损坏程度 可以分为：完全损坏、严重损坏、一般损坏和严重故障。（4）事故性质界定 特种设备事故责任主体具有一定的特殊性。493号令主要对事故发生单位（往往是使用单位）做出了规定，未涉及其他责任主体，不能完全反映特种设备的特点。特种设备事故责任主体呈现多元化，特种设备安全与七个环节都有关系，因此特种设备事故责任主体可能涉及多个主体。例如1998年西安球罐事故，涉及设计密封、应急救援等问题。因此明确事故的责任属性，对各方防范事故重复发生有促进作用。
特种设备事故一般分为责任事故、非责任事故和刑事犯罪案件，其中：
•责任事故，是指本可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。
•非责任事故，是指不能预测、不可抵御的自然灾害或者战争等不可抗力引起的事故。
•刑事犯罪案件，是指人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的。参考文献［1］特种设备安全法（第四号主席令，2014年1月1日起施行）［2］特种设备安全监察条例（国务院549号令）［3］特种设备事故报告和调查处理规定（质检总局115号令）［4］特种设备事故调查处理导则（质检总局【2009】135号公告）［5］关于特种设备事故统计有关问题的说明（质检锅函［2004］1号）［6］关于特种设备事故统计有关问题补充说明的通知（质检特函［2004］51号）［7］关于做好2006年度特种设备统计年报工作的通知（质检特函［2006］65号）［8］关于2007年特种设备统计年报工作的补充通知（质检特函［2007］61号）［9］关于加强特种设备事故报告的通知（质检特函［2008］58号）［10］关于进一步加强好改进特种设备事故调查处理工作的意见（质检特函）［2010］89号）［11］关于2010年特种设备安全监察年报统计研讨会的情况通报（质检特函［2011］3号）［12］关于开展2011年特种设备统计年报工作通知（质检特函［2011］110号）第二部分特种设备典型事故案例Ⅰ锅炉一、2005—2013年锅炉事故案例1.2005年9月11日河北省邢台市隆尧县固城镇大营纸业有限公司三分厂锅炉爆炸事故（一）事故概况
2005年9月11日17时50分，河北省邢台市隆尧县固城镇大营纸业有限公司三分厂发生一起锅炉爆炸事故，未造成人员伤亡，造成直接经济损失25万元。
事故锅炉型号为KZL4-13MP-AⅡ。2005年9月11日17时30分，司炉工点火运行锅炉，17时50分开始往锅炉注水，同时听到锅筒内发出异常的声音，炉顶人孔开始漏汽，随后司炉工跑出锅炉房报告厂长，此时锅炉发生炸裂。锅炉炸裂现场，锅炉房已炸塌，四周墙壁已倒，锅炉锅筒左侧炸裂出直径1.6m圆洞，筒板向上翘起，锅筒下方有一直径0.9m的下垂包，两侧水冷壁管中间有约1m范围（圆形）已烧黑变形，锅炉炉体墙已毁，左下集箱已破裂。（二）事故原因分析
根据司炉工陈述，以及锅筒、水冷壁管烧黑变形、点火运行、注水时间分析，点火运行时锅筒内无水或有很少水，司炉工看到的水位是假水位。由于锅炉严重缺水，锅筒（水冷壁管）已经过热，司炉工突然注入冷水，从而导致锅炉爆炸。（三）预防同类事故的措施
1.防止锅炉过热和缺水，按时冲洗水位表，检查所显示的水位是否正确。定期清理连通管，防止堵塞。严密监视水位，万一发生严重缺水，禁止直接向锅炉内进水。
2.做好锅炉运行前的准备工作，搞好各项检查，防止排污阀泄漏。加强锅炉操作人员的安全技术培训工作，提高操作技能和应急处理能力。2.2005年10月12日山西省运城市临猗县猗氏镇贵戚坊村杨文学泡花碱厂锅炉爆裂事故（一）事故概况
2005年10月12日6时左右，山西省运城市临猗县猗氏镇贵戚坊村杨文学泡花碱厂发生一起蒸汽锅炉爆裂事故，造成1人死亡。
事故现场勘查发现，锅筒底部有直径为800mm的鼓包，偏右侧下方后有一长度为390mm的撕开裂缝，呈月牙形状，最宽处为
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