作者：吕迎春
出版社：山西科学技术出版社
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社区医师手册试读：
前言
现阶段，我国乡村和社区医疗服务需求大，医疗条件差，广大基层医护人员工作任务繁重，而广大人民群众日益增长的卫生保健需求又对基层卫生人员的服务水平和业务能力提出了新的要求。为此，本书编者先后多次深入基层医疗卫生服务机构调研，发放问卷，走访医护人员，在充分了解他们需求的基础上，根据乡村、社区等基层卫生机构工作的实际需要，参照乡村医生培训考试大纲编写了本书。
本书包括15章，分别介绍了常见症状、常用检验知识、常见内外科急救处理、内科常见疾病、外科常见疾病、妇产科常见疾病、儿科常见疾病、五官科常见疾病、皮肤科疾病和性传播疾病、常见传染病、精神疾病、康复保健知识以及常用护理技术。各章节的内容均补充了新的理论、观念、技术、检测手段等。在用药方面，作者精心挑选临床常用、疗效确切、不良反应少、经济实用的药物，并重点介绍了它们的作用、用途、用量用法及注意事项。
本书容量大，病种多，既介绍了临床常见病、多发病，又介绍了康复保健知识以及常用护理技术，内容介绍简洁明了，力求实用，适合于乡村医生、基层医护人员和医学院校学生学习参考。
在这里，衷心感谢为本书的出版提供帮助的医务人员，感谢山西科学技术出版社的宋伟编辑，感谢赵宏伟（山西省肿瘤医院），范大光、张园园（山西省人民医院），李惠（山西省眼科医院），梁焕芳（山西医科大学第一医院），马剑方（山西医科大学第二医院），雷丽（太原市中心医院），郝静（忻州职业技术学院）等医疗护理专家，正是有了他们严谨的审校、无私的指导，才使得本书如期出版。第一章常见症状第一节发热
发热是机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应，其基本机制是下丘脑体温调节中枢的体温调节点水平升高，致机体散热减少，产热增加。【体温差异】
1．性别差异 女子体温平均比男子高0.3℃，并随月经周期而变化，经期体温较平时低0.2℃～0.5℃，而在排卵期和妊娠早期可有轻度体温升高。
2．年龄差异 随年龄增加，体温呈逐渐降低的趋势。婴幼儿基础代谢率高，所以其基础体温较成人的高。
3．测温部位的差异 一般直肠温度较口温高0.3℃～0.5℃，口温较腋温高0.2℃～0.4℃，直肠温度最可靠。【病因】
1．上呼吸道感染 上呼吸道感染是鼻腔和咽喉部急性炎症的统称，是最常见的一种传染性疾病，大多数由病毒引起，少数为细菌所致。症状特点为卡他征、咽痛（红）；全身症状如肌肉酸痛；发热时体温多为38℃～39℃，热程持续3～5天，具有自愈倾向。（1）普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎，以鼻咽部炎症为主要表现，是自限性病毒感染。病原大多是鼻病毒。（2）病毒性上呼吸道感染：具有局部上感症状，全身表现为发热，但体温不超过38.8℃，热程持续3天，总病程为5～14天。（3）咽炎：是上感或流感的临床表现之一。病因可为病毒感染，亦可为链球菌感染。对风湿易患年龄的患者，应给予抗生素治疗。（4）化脓性扁桃体炎：以甲型链球菌为最常见，对每个发热患者，必须检查咽部，特别是饮水咽痛者。同时，注意严重并发症，如扁桃体周围脓肿与咽后壁脓肿。（5）急性喉炎：急性喉炎是黏膜与声带的急性炎症，多见于儿童，好发于冬春两季。小儿喉炎以易发生呼吸困难为特征，表现为：犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难、三凹征。（6）急性喉气管支气管炎：急性喉气管支气管炎是耳鼻喉科急症之一，多见于3岁以下幼儿，好发于冬春两季，病情发展急骤，死亡率高。临床表现为高热、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难、三凹征、发绀、喉鸣。
2．流行性感冒 流感属急性呼吸道传染病，有季节性，在我国北方多发生于冬季。它是由流感病毒引起的具有高度传染性的急性呼吸道传染病，主要通过飞沫传播。全身中毒症状突出，高热，可伴寒战，局部上呼吸道症状轻。临床难以确诊，由防疫部门做病原学检查方可确诊。
3．肺炎 急性发热患者，表现出精神萎靡、卧床不起、食欲明显减退等症状时，应建议做胸部Ⅹ线检查，以排除肺炎。
4．急性泌尿系感染 女性患者首先要考虑本病。有典型尿频、尿急、尿痛者，尿常规检查异常，诊断较明确。对此类患者必须检查肾区是否有叩击痛。对老年男性患者，必须注意前列腺炎，应询问是否有前列腺肥大病史。【诊断】
1．病史采集（1）诱因：发热前是否有受寒、饮食不洁、感染、外伤等情况。（2）发热的分度：按发热程度不同，可分为低热（37.3℃～38℃）、中度发热（38.1℃～39℃）、高热（39.1℃～41℃）、超高热（41℃以上）等。（3）热型：许多发热性疾病具有特殊的热型。
2．伴随症状（1）皮疹：①出疹性传染病。发热后第1天至第6天，出疹顺序依次为：水猩花莫（麻）悲（斑）伤，即出疹的疾病依次为水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹、伤寒。②风湿性疾病，如成人斯蒂尔病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、药疹。③感染性疾病，如败血症。（2）结膜充血：北方常见的是麻疹和流行性出血热。（3）单纯性疱疹：见于多种发热性疾病，如大叶性肺炎、流脑。（4）出血倾向：①重症感染，如流行性出血热、败血症及各种原因的弥散性血管内凝血（DIC）。②血液病，如急性白血病、急性再生障碍性贫血等。（5）淋巴结肿大：如传染性单核细胞增多症、化脓性感染、艾滋病、白血病等。（6）脾脏肿大：如传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等。（7）关节肿痛：如败血症、风湿热、痛风等。
3．实验室检查（1）常规检查：所有发热待查患者应进行常规检查，必要时还需反复动态检查。（2）病原学检查：疑为感染性疾病所致的发热应行病原学检查，如血、尿、便或分泌物细菌培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检查等。（3）影像学检查：包括X线、B超、CT等。（4）活检、骨髓穿刺及其他辅助检查。【处理】
1．发热时，体温在38.5℃以下时，可采取物理降温。
2．发热时，体温在38.5℃以上时，可采取药物退热。
经上述方法处理无效时，建议去医院诊疗。第二节咳嗽【定义】
咳嗽是一种突然的暴发性的呼气运动，本是促使痰液或气道异物排出的一种保护性生理反射，但频繁或剧烈的咳嗽及量多或黏稠的咳痰则属病态。从病程上看，如果总病程不足3周，为急性咳嗽。如果病程超过3周，则属慢性咳嗽。按有痰无痰分，可分为干咳和咳痰。干咳指咳嗽时无痰，多见于吸入有害气体或冷空气、哮喘、焦虑状态。咳痰指咳嗽伴有痰液排出。【病因】
1．感染 从鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜存在感染时，炎症刺激均可引起咳嗽。按部位分为上呼吸道感染（鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、咽喉炎、喉结核），气管、支气管感染（气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张），以及肺、胸膜感染（细菌、病毒、非典型病原体、结核菌、真菌）。
2．理化因素 当呼吸道阻塞或受压时会反射性地引起咳嗽。呼吸道阻塞的原因有存在分泌物、异物、肿瘤及支气管狭窄等，呼吸道受压的原因有纵隔占位、淋巴结肿大、食管病变、肺门结核、心包积液等。另一个理化刺激因素是气雾刺激，如吸入烟尘、冷空气、刺激性气体等。
3．过敏因素 上呼吸道或全身的过敏也可刺激黏膜引起咳嗽，如过敏性鼻炎、支气管哮喘、热带嗜酸性粒细胞增多症等。
4．其他 药物类如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类的典型副反应是干咳，β-受体阻滞剂也可通过气管收缩作用引起咳嗽。还有一些全身或局部的疾病可引起咳嗽，如肝脓肿、尿毒症、胃食管反流等。【诊断】
1．病史（1）咳痰性质：咳嗽无痰或痰量甚少，为干性咳嗽。干咳见于慢性喉炎、喉癌、支气管肿瘤等疾病。痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）等疾病。脓痰见于化脓性感染，如有绿痰可考虑绿脓杆菌感染。恶臭痰见于厌氧菌感染。“巧克力痰”见于阿米巴肺脓肿。（2）咳嗽节律：单声微咳见于喉炎、气管炎。阵发性咳嗽见于异物吸入、百日咳哮喘等。连续性咳嗽见于支气管或肺部炎症。（3）咳嗽时间：晨起咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张，夜间咳嗽见于肺结核、心力衰竭。（4）咳嗽音色：短促轻咳见于干性胸膜炎、大叶性肺炎及术后。犬吠样咳嗽见于喉头痉挛、气管异物、气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症、纵隔肿物压迫喉返神经。（5）体位改变：支气管扩张、肺脓肿等咳嗽往往于清晨或夜间体位变化时加剧，并伴咳痰。（6）职业环境：接触有害粉尘的工人会有较高的尘肺危险。吸烟或酗酒者常有慢性咽炎。（7）年龄及性别：幼儿咳嗽要想到异物吸入或支气管淋巴结核的可能。青壮年咳嗽考虑肺结核、支气管扩张。40岁以上的男性吸烟者要考虑肿瘤、COPD。青年女性长期咳嗽要想到支气管内膜结核、支气管腺瘤。（8）伴发症状：咳嗽伴发高热常见于肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病。咳嗽伴发胸痛常见于胸膜疾病或肺病变，如肺炎、肺癌、肺梗死。咳嗽伴咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、肿瘤。咳嗽伴进行性消瘦常见于肺结核、肺癌。
2．体征（1）气管位置：气管偏向患侧，提示慢性肺结核、肺不张。气管偏向健侧，提示气胸、大量胸腔积液。（2）颈部锁骨上淋巴结肿大见于肺结核、肺癌。（3）湿啰音：局限于肺尖，见于浸润性肺结核。局限于下肺野，见于支气管扩张。局限于上肺野，见于空洞性肺结核。双侧弥漫，见于COPD、心力衰竭。（4）杵状指：见于COPD、慢性支气管扩张、慢性肺脓肿。
3．辅助检查（1）痰液检查：恶臭痰提示有厌氧菌感染，铁锈色痰多为典型肺炎球菌肺炎的特征。粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。细菌学和细胞学检查有助于病原体的发现。（2）胸片：确定肺部病变的部位、范围、形态，确定性质。检查时机：咳嗽1～2周不愈，若有其他伴随症状如感染，则检查时间要更早一些。（3）CT：胸片不能确定时，可做CT。（4）支气管镜：可行刷检、肺泡灌洗液、支气管黏膜活检。【处理】
1．一般治疗 首先要去除诱因。对于吸烟者，最主要的治疗方法就是戒烟，有条件的可改善生活环境。对于服用ACEI类药物（如卡托普利）或β-受体阻滞剂（如普萘洛尔）等患者要停药或换药。感染性疾病要抗感染治疗。
2．镇咳治疗 镇咳治疗的适应证：只有当胸膜、心包膜等受刺激而引起频繁的剧咳，或者频繁发作的刺激性干咳，影响到患者的睡眠，以及为防止剧咳导致并发症（如气胸、咯血等）时，才能短时间地使用镇咳药。对于咳嗽伴痰多者，应与祛痰剂合用，以利于痰液排出和加强镇咳效果。对于痰液特别多的湿性咳嗽，如肺脓肿，应审慎给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。对于持续一周以上，并伴有发热、皮疹、哮喘及肺气肿的持续性咳嗽，应及时去医院明确诊断或咨询医生。除用药外，还应注意休息，注意保暖，忌吸烟，忌食刺激性食物。睡眠不佳或情绪烦躁者可应用安定剂或镇静催眠药。
常用镇咳药物有吗啡、可待因、咳必清等。
3．祛痰治疗 在呼吸道炎症初期，如急性支气管炎、感冒、痰少而稠不易咳出者，使用祛痰药为宜。对于咳痰困难及肺并发症的危急状态，可应用黏痰溶解药，如口服羧甲司坦、溴己新，或喷雾和吸入乙酰半胱氨酸。祛痰药刺激性较大，为了减少胃部不适，可以与食物、牛奶或抗酸药一起服用。服用氯化铵时，应多饮开水。常见祛痰药有刺激性祛痰剂、恶心性祛痰剂、黏液溶解剂、蛋白分解酶制剂、多糖纤维分解剂等，新型黏液溶解剂如稀化粘素。【小贴士】
留痰非常重要。首先要叮嘱患者盐水刷牙漱口，然后使劲咳，留晨起深部咳出的痰，取出后要尽快送检，防止污染。第三节咯血
咯血是临床常见的症状，常由毛细血管破裂，或炎症、淤血导致毛细血管通透性增加引起红细胞进入肺泡内与痰混合而表现为痰中带血丝、血点或全血。口腔、鼻腔和上消化道出血有时易与咯血混淆。咯血为呼吸系统疾病常见症状，亦可为全身疾病表现的一部分。【定义】
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血须与口腔、鼻、咽部充血或消化道出血相鉴别。每日咯血量在100ml以内为小量，100～200ml为中等量，200ml以上（或一次咯血300～500ml）为大量（也有人认为一次咯血大于100ml即为大咯血）。【病因】
1．呼吸系统疾病（1）支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核等。（2）肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。
2．心血管疾病 常见于风湿性心脏病，如二尖瓣狭窄。其他，如急性左心衰、原发性肺动脉高压等。
3．其他 血液病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血；急性传染病，如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等。【诊断】
1．病史询问要点（1）咯血情况：注意区别出血是咯出还是呕出；咯血前有无恶心；血与痰混合，还是血与食物混合；是血丝还是血块；颜色是鲜红色还是暗红色等。（2）咯血量：反复小量或中量咯血，常见于肺结核、慢性支气管炎、支气管肺癌、卫氏并殖吸虫病等。反复急性大咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿。慢性反复咯血多见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。急性大咯血多见于肺栓塞、急性肺水肿。（3）咯血与月经的关系：月经期咯血可能为子宫内膜异位症。（4）伴随症状：
①伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。
②伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌等。
③伴刺激性干咳或其他呼吸道症状：前者，在老年人中多见于肺癌，青少年中多见于支气管内膜结核；后者多为支气管炎、肺炎、肺脓肿。
④伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。
⑤伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
2．体格检查重点（1）口腔、鼻咽、牙龈等部位有无出血迹象，排除这些部位的出血，以免误诊。（2）皮肤黏膜有无发绀或出血点，排除血液系统疾病。（3）颈部及其他部位淋巴结肿大。（4）肺部有无啰音对确诊感染性肺部疾病有意义。（5）有无心脏病体征对心血管疾病引起的咯血有诊断意义。（6）有无杵状指有利于了解有无全身消耗性疾病、肿瘤等。
3．实验室检查（1）必查项目：
①胸片：胸片是诊断心肺疾病最重要且简便的方法。
②血常规：血红蛋白测定，可推断出血的程度。血中嗜酸性粒细胞增多，提示肺寄生虫病的可能性。
③凝血功能检查：有助于出血性疾病的诊断。（2）可选择项目：
①纤维支气管镜：原因不明的咯血，应做纤维支气管镜检查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡、黏膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等病变，并可在直视下做病理组织和冲洗液有形成分检查。
②胸部CT、MRI：有助于发现小的出血病灶。
③选择性支气管动脉造影。
④痰液检查（抗酸染色、细菌培养）：痰液检查有助于发现结核杆菌、真菌、癌细胞、心力衰竭细胞、肺吸虫卵等。【处理】
1．针对病因进行治疗。
2．镇静、休息、对症支持治疗。
3．大咯血的紧急处理：（1）叮嘱患者将血痰吐出，避免因恐慌而将血痰停留在呼吸道导致窒息。窒息时，将患者倒置，拍击背部；放鼻导管或气管插管做负压吸引，清除血块。（2）输血、补液、补充血容量。（3）止血：将垂体后叶素10U加入5%葡萄糖40ml中缓慢静脉推注（10～15分钟），继之再按0.1U/（kg·h）静脉滴注，但应注意垂体后叶素的不良反应。高血压、冠心病患者及老年人、孕妇等禁用。此外，也可合用其他止血剂，如立止血等。必要时，可行支气管镜止血或手术止血。第四节胸痛
胸痛指的是胸部的疼痛感，是临床常见症状之一，可由胸廓或胸壁疾病引起，也可源于胸、腹脏器病变。严重的胸痛如不能及时诊断处理，有时可危及生命，如肺梗死、心绞痛、心肌梗死、气胸等。【病因】
1．心血管疾病 常见于心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、心脏瓣膜病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、心脏神经症。
2．胸壁疾病 常见于急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤。
3．呼吸系统疾病 常见于胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌。
4．纵隔疾病 常见于纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食管炎、食管裂孔疝、食管癌。
5．腹部脏器疾病 常见于膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌、消化性溃疡急性穿孔、肝胆道疾病。
6．其他 见于过度换气综合征、痛风、胸廓出口综合征。【诊断】
1．病史询问要点（1）胸痛的诱发或加重因素：劳累、过强体力劳动、精神紧张或情绪激动，可诱发心绞痛，应用硝酸甘油使心绞痛缓解，但对心肌梗死无效。胸膜炎及心包炎的胸痛则可因深呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂及促动力药物后可减轻或消失。（2）胸痛的部位：胸壁的炎症型病变，局部可有红、肿、热、痛的表现。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布，并伴有神经痛，疱疹不超过体表中线。心绞痛常在胸骨后或心前区。纵隔或食管疾病常有胸骨后疼痛。胸膜炎的疼痛常在胸廓扩张度大的部位。（3）胸痛的性质：肋间神经痛表现为阵发性灼痛或刺痛。肌肉痛为酸痛。骨痛表现为酸痛或锥痛。心绞痛呈绞窄性并有重度窒息感。心肌梗死表现为剧烈持久并有濒死感的疼痛，并向左肩及左臂内侧放射。夹层动脉瘤是撕裂样剧痛。食管炎为烧灼样痛。（4）胸痛的缓解因素：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后会缓解。胸膜炎在屏气时减轻。心脏神经症的疼痛可因运动而减轻。（5）胸痛的放射情况：心绞痛可向颈部和左肩放射，也可放射至左颈与面颊部。膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。（6）伴随症状：
①休克、心力衰竭、严重心律失常：常见于心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞等。
②吞咽困难和咽下痛：见于食管疾病。
③呼吸困难：见于肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等肺部疾病。
④咯血：见于肺栓塞、肺癌等肺部疾病。
⑤其他：常与胸痛有关的疾病因素还有外伤史，气管、支气管、肺和胸膜疾病，心脏血管疾病，食管、纵隔疾病，以及脊椎疾病、神经症等。
2．体格检查重点（1）发绀：常由心肺疾病导致严重缺氧所致。（2）胸式呼吸运动受限：常见于胸部外伤、流行性胸痛、胸膜炎。（3）胸廓、胸壁的异常：气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满。皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛的表现。肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。（4）肺部检查：有无异常叩诊音或异常听诊音。（5）心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等，见于急性心包炎。（6）纵隔有无增宽。（7）腹部有无压痛、包块、肝脾大或腹水。
3．实验室检查（1）血常规：白细胞总数和中性粒细胞比例增多，提示感染的存在。（2）胸片：胸片是诊断心肺疾病的重要方法，对气胸、主动脉夹层等诊断意义重大。（3）心电图（ECG）：心电图为诊断心脏病特别是冠心病的重要检查方法，在胸痛发作时检查意义更大。（4）胸部CT：对X线平片诊断不清的病变通过CT检查可确诊。（5）肺动脉造影或肺通气和灌注核素扫描：对诊断肺栓塞有帮助，尤其是肺动脉造影。（6）胸腹部B超：在肺部疾病中，超声检查仅用于胸腔积液时胸腔穿刺抽液的定位诊断。（7）食管造影：对怀疑食管源性疾病、胆囊炎等腹部疾病的诊断有帮助。（8）颈、胸椎X线和CT：对怀疑脊椎疾病的诊断有意义。【处理】
1．明确病因，治疗基础病。
2．剧痛者慎用镇痛剂，因为在怀疑危重疾病又未明确诊断前，镇痛剂会掩饰病情。
3．缺血性胸痛可使用血管扩张剂治疗。
4．神经封闭疗法常用于肋间神经痛或带状疱疹的治疗。
5．对于有生命危险的疾病患者要紧急处理，常见疾病有急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、气胸、主动脉夹层动脉瘤、食管破裂、肺栓塞等。最重要的三项措施是：建立血管通路、吸氧和心电监护。及时建立血管通路，为输液及输血做准备。监测血压、呼吸频率、心率及血氧饱和度，最好进行心电监护。对于生命体征不稳定的患者要及时检测，随时准备急救。【小贴士】
1．备好常用急救药品。
2．准确判断病情，患者病情平稳后应及时转诊，全程陪护。第五节呼吸困难
呼吸困难是指患者主观感觉呼吸气量不足、呼吸费力；客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度或节律异常，严重者出现鼻翼扇动、张口耸肩、发绀，是临床常见的症状之一。【病因】
呼吸困难最常见于呼吸系统与循环系统疾病，少数则是由于中毒性、神经精神性、血源性等因素引起。此外，腹压增高（如大量腹水、妊娠后期、急性肠梗阻等所致）也可引起呼吸困难。【诊断】
1．病史询问要点（1）发病性别与年龄：儿童偶发者要警惕异物吸入，反复者注意有无哮喘和先天性心脏病。青壮年患者要考虑肺结核引起的胸腔积液或自发性气胸等。青年女性要注意排除癔症。中老年患者多见于慢性疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）、肺心病或肿瘤。产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克，应考虑为肺羊水栓塞症。（2）起病急缓：突然发作常见于气管异物、喉水肿、自发性气胸、肺栓塞等。急性发作常见于肺炎、肺水肿、胸腔积液或心包积液等。慢性发作常见于慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化、肺部肿瘤、肺心病等。发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘等。（3）诱发因素：活动后呼吸困难多见于心力衰竭。严重感染、严重创伤基础上出现呼吸困难，要考虑急性呼吸窘迫综合征。长期卧床、术后、房颤等有高血液栓子形成的患者要考虑是否有栓子。精神刺激后出现呼吸困难多见于癔症。在服用苯巴比妥类镇静催眠药或不恰当吸氧（高浓度吸氧）后诱发呼吸困难甚至昏迷者，多见于慢性阻塞性肺气肿患者。（4）发生呼吸困难的时相：
①吸气性呼吸困难：吸气费力，重者表现出三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物、气管肿瘤等。
②呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音。常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、急性细支气管炎等。
③混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。常见于重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。（5）伴随症状：
①伴有发热，多是因为存在感染病灶，如肺炎、胸膜炎、肺结核。
②伴有咳痰，多由气管及支气管部位的炎症引起，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
③伴有胸痛，多见于肺炎累及胸膜，胸膜炎，或血管性疾病（如肺栓塞）。另外，还需警惕急性心肌梗死。
④伴有咯血，多见于累及肺血管的肺部感染性疾病，如支气管扩张、肺脓肿或肺结核。
2．体格检查重点（1）体位姿态：端坐呼吸，常见于左心衰、重症哮喘。患侧卧位，常见于胸腔积液。（2）意识障碍：多见于重度CO中毒、重度酸中毒或肺性脑病患者。（3）皮肤黏膜：发绀，多见于心肺病变。肠源性发绀，常见于亚硝酸盐中毒。口唇樱桃红是CO中毒的特征性表现。（4）咽喉部检查：要注意有无水肿、脓肿及肿瘤。（5）颈部检查：注意颈部淋巴结有无肿大、颈静脉有无怒张、甲状腺是否肿大和气管是否移位。（6）胸廓：注意是否有胸廓畸形、不对称，注意有无压痛。（7）肺部检查：注意胸腹是否有矛盾呼吸或双侧呼吸运动不对称。叩诊有无浊音或鼓音。呼吸音有无异常。视诊是否有呼吸深慢，呼吸深慢常见于糖尿病或尿毒症酸中毒。呼吸表浅常见于肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静剂过量。潮式呼吸常见于脑动脉硬化或颅内压升高。（8）心脏：注意心界大小、心音是否异常，以及有无病理性杂音。（9）腹部检查：注意是否有大量腹水、腹部胀气、腹腔巨大肿瘤（如卵巢肿瘤）或是否处于妊娠后期。（10）神经系统：注意有无脑膜刺激征、偏瘫体征、病理反射，肌张力、肌力及腱反射是否正常。
3．实验室检查（1）血尿常规：通过血常规可明确是否有感染，是否有贫血。尿常规可明确是否有尿毒症。（2）胸片：对诊断气胸、胸腔积液非常有帮助。（3）心电图（ECG）：可排除是否有急性心肌梗死等急症情况。【处理】
1．病因治疗 积极的病因治疗是综合治疗的基础。
2．去除诱因 慢性阻塞性肺病应控制呼吸道感染。体力活动引起心力衰竭发作者要限制活动强度，必要时卧床休息。
3．通畅气道 常用治疗方法有：①采取祛痰、吸痰等措施清除气道分泌物，去除气管内异物；②解除支气管痉挛；③抗感染治疗，从而减轻气道黏膜肿胀，减少分泌；④必要时，可行气管切开术抢救，或气管插管，并用呼吸机辅助呼吸。
4．吸氧 吸氧的方式有两种：①高流量吸氧，见于急性左心衰竭；②持续低流量吸氧，见于Ⅱ型呼衰。第六节急性腹痛
临床上，将腹痛分为急性和慢性两种，其中需做紧急处理的急性腹痛称“急腹症”。【病因】
1．急性炎症 腹痛部位常与病变部位的体表投影相似。例如，急性胃炎，疼痛部位在上腹部；阑尾炎，疼痛部位在右上腹部，并有压痛及反跳痛；胆囊炎，疼痛部位在右上腹部；胰腺炎，疼痛部位在脐上部。急性弥漫性腹膜炎可发生在腹内空腔脏器急性穿孔后，全腹疼痛，并有压痛及反跳痛。而局限性腹膜炎则表现为局部的压痛和反跳痛。
2．急性胃肠穿孔 溃疡病穿孔部位常在上腹部，肠穿孔部位常在下腹部，多有急性弥漫性腹膜炎表现及休克表现。
3．急性空腔脏器阻塞或扭转 胆道蛔虫常见于儿童与妇女，可突然发作，常为阵发性绞痛，疼痛部位在右上腹部；胆道结石可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛；尿路结石常表现为腰部或下腹部的绞痛；肠梗阻的疼痛部位常在下腹部。
4．急性内脏破裂 常有外伤史或实体脏器肿大史。如肝破裂常在右上腹部；脾破裂常有左腹部疼痛；子宫破裂或宫外孕破裂常有妊娠史。
5．急性血循环障碍 发作急或较急，依血管病变范围大小而定。肠系膜动脉栓塞见于高血压及动脉硬化，门静脉血栓栓塞常见于肝硬化。
6．腹腔外脏器及全身疾病 心绞痛或心肌梗死时，疼痛可放射至上腹部。某些全身性疾病、中毒及代谢障碍，如铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态等都可以引起痉挛性下腹痛。另外，变态反应性疾病，如过敏性紫癜、荨麻疹、风湿热等也可引起发作性腹痛。【诊断】
1．病史采集（1）腹痛的诱因：常见诱因为饮食、外伤、劳累、药物等。胃、十二指肠溃疡及穿孔常有慢性腹痛史。胆绞痛、肾绞痛既往有类似发作史。急性胰腺炎、急性胃扩张常在暴饮暴食后发病，胆绞痛的诱因常为进食油腻食物。铅绞痛的诱因为有长期的铅接触史。（2）腹痛的起始部位及部位的变化：急性腹痛的疼痛部位有时与病变部位相一致，有时则不相符。但一般最先出现腹痛的部位多为病变所在，结合固定性压痛对确诊病变很有意义。腹痛的性质可分为持续性、阵发性，或在持续性腹痛的基础上又伴有阵发性加重。右上腹痛多见于胆结石、肝炎。中上腹部和脐部疼痛多见于胰腺炎、消化性溃疡。左上腹痛多见于脾破裂，左下腹痛多见于溃疡性结肠炎。腰腹部疼痛为输尿管结石的表现。右下腹痛多见于急性阑尾炎、宫外孕破裂。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特征性表现。下腹痛多见于盆腔炎。弥漫性腹痛多为急性腹膜炎。（3）腹痛性质：痉挛样痛（绞痛）多因平滑肌痉挛引起，表现为阵发性。胀痛多因空腔器官内压力升高引起，呈膨胀样痛，多呈持续性（如肠梗阻时胀痛），实质器官容积增大，被膜张力升高，表现为隐痛、胀痛（如肝癌晚期）。搏动样痛（跳痛），表现为随血管搏动呈跳痛，多见于炎性化脓前。刀割样痛（撕裂样痛），表现得突发且剧烈，多见于空腔脏器破裂，如溃疡病穿孔。烧灼样或针刺样痛，多见于神经痛。放射痛为沿器官或神经干走行呈放射状，如坐骨神经痛。某些急性腹痛特定部位的放射痛，对诊断有一定价值。如急性胆囊炎，向右肩部放射；胰腺炎向左腰背部放射；输尿管结石绞痛常沿着输尿管走行向会阴部或大腿内侧放射。（4）伴随症状：
①消化道症状：a．恶心、呕吐，是急性腹痛中重要的伴随症状，恶心与呕吐轻重程度不一致。如阑尾炎早期，恶心很厉害，但呕吐不严重。如果仅有右下腹痛而无消化道症状者，可能不是阑尾炎。b．腹泻或便秘。胃肠炎在呕吐及腹泻之后，可有腹痛的短暂缓解，而外科原因所致的腹痛不因呕吐、腹泻而减轻。
②发热、寒战：炎症的表现。内科患者多先发热后腹痛，外科患者多先腹痛后发热。
③强迫体位：阑尾炎或溃疡病穿孔时，患者右侧卧，不敢变动体位。某些体位可使疼痛加重，某些则会减轻疼痛。如左侧卧位可使胃黏膜脱垂患者的疼痛减轻，反流性食管炎患者，在躯体前屈时，剑突下的烧灼痛明显而直立位时减轻。（5）缓解方式及效果：外科急腹症患者的腹部不能被按压，其他方法（热敷、饮热水及服用止痛药）也无法缓解疼痛。（6）育龄女性：注意月经史、婚育史、痛经史，特别是准确的末次月经时间。（7）起病年龄：儿童腹痛多见于肠道蛔虫症、肠套叠、肠系膜淋巴结炎。青壮年腹痛，以消化性溃疡、急性胃肠炎、恶性肿瘤发生率较高。女性患者腹痛要排除妇科疾病，异位妊娠破裂见于已婚的育龄期妇女。（8）既往健康状况：如定期体检的情况，已存在的慢性病及治疗现状，以及药物过敏史、手术史、外伤史等。此外，还应详细询问类似的发作史及治疗过程。（9）治疗经过：腹痛发生后的就医情况，包括有意义的检查项目与结果，治疗方法与具体用药，以及治疗后症状缓解的情况。
2．体格检查（1）腹部检查：
①腹部视诊：a．腹部外形异常，全腹部膨隆，多因腹腔内容物增多引起，见于大量腹水、气腹或腹内巨大包块；或局部膨隆，上腹中部膨隆多见于胃癌，右上腹部膨隆多见于肝脓肿，脐部膨隆多见于脐疝。腹部凹陷，多见于消瘦和脱水者。有些极度衰弱的患者可表现为舟状腹，即全腹凹陷严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。b．腹壁静脉曲张，肝门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成。“海蛇头”为门脉高压显著时，于脐部可见到的一簇曲张静脉，向四周放射，如水母头状，常可听到静脉血管杂音。曲张静脉血流方向，在门脉高压时以脐为中心向四周伸展；下腔静脉阻塞时，表现为脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上；上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉均转向下方。c．胃肠型和蠕动波：为肠梗阻的特征性体征。
②腹部听诊：a．肠鸣音。正常为每分钟4～5次。如每分钟超过10次，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎，以及服泻药后或胃肠道大出血时。如次数增多且音调高亢、响亮，甚至有金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音明显少于正常，或数分钟才能听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等。b．血管杂音。脐区杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；杂音在上腹两侧，多为肾动脉狭窄；杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。c．振水音。胃内有多量液体及气体存留时，可出现振水音，提示幽门梗阻或胃扩张。
③腹部叩诊：包括直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法。腹部大部分为鼓音，肝脾等脏器为浊音。a．肝脏叩诊。正常上界在锁骨中线第5肋间，下界在锁骨中线与肋弓交点处，长度为9～11cm。如果体积增大，多为炎症、肿瘤；如果体积缩小，可能是肝硬化、坏死。肝相对浊音界消失，代之以鼓音，为胃肠穿孔的重要征象。肝叩击痛阳性，对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。b．胆囊叩诊。叩击痛阳性为胆囊炎的重要体征。c．脾脏叩诊。正常位于左腋中9～11肋，长度为4～7cm。d．移动性浊音。原理是因体位不同而出现浊音区变动。敏感度较液波震颤强，当腹腔内游离液体大于1000ml即可查出。
④腹部触诊：a．腹壁紧张度。紧张度增高见于腹内容物增加，如肠胀气、大量腹水等。板状腹是指急性弥漫性腹膜炎致使腹肌痉挛，腹壁强直，硬如木板，如急性胃肠穿孔。另一种特殊的腹壁紧张度增高的形式是揉面感，指有些腹膜慢性炎症对腹膜刺激缓解，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，致使腹壁柔韧、有抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。紧张度降低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，以及脊髓损伤致使腹肌瘫痪或重症肌无力。b．压痛和反跳痛。压痛阳性见于腹腔内病变，如阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等；或胸部疾病，如下叶肺炎、胸膜炎、心梗等。反跳痛阳性提示腹膜壁层受炎症累及。c.脏器触诊。肝脏正常无压痛，有压痛见于肝炎、肝脓肿等。肝-颈静脉回流征是指当右心衰引起肝淤血肿大，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。脾位于左腰部7～10肋间，如增大多见于感染性疾病、白血病、肝硬化、SLE等。d.Murphy征。医师左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称阳性。Murphy征多见于胆囊炎。e．肾和尿路有炎症或其他疾病时，可出现一些部位的压痛点。如季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。f．腹部包块，液波震颤，腹腔内有大量游离液体，如用手触击腹部，可感到波动感。常需3000～4000ml以上液体才可查出，不如移动性浊音敏感。（2）直肠指诊：许多腹部疾病，做直肠指诊能提供重要证据。临床上常因“不方便”而被临床医生所省略，这是不正确的。
3．辅助检查（1）血、尿、便检查：腹腔内感染时，会出现白细胞总数增多及核左移，尿路结石时尿常规有血尿。（2）X线平片：胸片有助于了解肺及胸膜腔病变，如考虑有胃肠穿孔应摄立位腹平片，观察是否有膈下游离气体。之所以选择立位腹平片，是因为当腹部空腔脏器穿孔时，会有气体逸入腹腔，这时如果患者处于立位，气体会聚集于腹腔的上部，通过摄片可以发现这一异常情况。这是一种具有特异性的诊断方法。立位腹平片对消化道穿孔、肠梗阻有确诊意义，也用于诊断泌尿系结石，后者可在片子上发现结石阴影。（3）B超：B超对胆囊结石、炎症，以及妇科急症和泌尿系结石有确诊意义，也作为肝、脾、肾外伤的诊断依据。同时，对于确诊有无结石及结石的形态和所处部位的确定有重要意义。（4）腹腔穿刺：右侧穿刺点是右侧髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，左侧穿刺点是左侧髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处。穿刺液的常规检查可以大致区分疾病性质。不凝血性多为实质器官（肝、脾）或血管破裂、宫外孕破裂出血及肠坏死等。脓性为腹腔内有化脓病灶。若穿刺出的是尿液，考虑膀胱破裂。从外观上看，尿与腹水难以鉴别，最简单的鉴别方法是将抽出的液体在试管中进行震荡，如果出现气泡，则说明是尿。穿刺液如为清亮的胃液、胆汁，考虑上消化道来源；如为浑浊液甚至有臭味，考虑下消化道来源。考虑宫外孕破裂出血也可行阴道后穹隆穿刺。【处理】
1．严密观察 主要观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及体征的变化，以便能明确诊断。外科急腹症手术指征包括：①疑有腹腔脏器破裂、穿孔并有腹膜炎体征或大出血者；②疑有腹腔脏器扭转、绞窄或坏死者；③剧烈腹痛伴有休克，经抗休克治疗无明显好转者；④剧烈腹痛持续加剧，时间超过6小时者。
2．对症处理 ①纠正休克及电解质的紊乱。②对穿孔、肠梗阻、明显呕吐及腹胀者，放置胃肠引流管。③镇痛剂的应用，如无禁忌，即没有机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻、青光眼及前列腺肥大者，可以选用解痉类止痛药，如阿托品或山莨-菪碱（654-2）。但需要注意的是，急性腹痛在没有明确诊断之前，禁止应用吗啡、盐酸哌替啶（杜冷丁）等镇痛剂。④建立通畅有效的静脉通道，酌情补液。⑤抑酸药，适用于所有上腹痛的患者，如法莫替丁。
3．抗感染治疗 一般选用针对革兰阴性杆菌的广谱抗生素联用抗厌氧菌药物，如喹诺酮类、氨基糖苷类、氨苄西林和甲硝唑等。
4．手术治疗 通过观察及内科处理，如果不能控制病情并出现手术指征，应积极手术治疗。【小贴士】
1．疼痛可耐受时不建议用止痛药，以防掩盖病情，影响医院的诊疗。
2．待患者生命体征平稳后及时转诊，全程陪护。第七节慢性腹痛
腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但胸部及全身性疾病也可引起腹痛。腹痛发病原因比较复杂，故对腹痛患者必须深入了解病史。【类型及特点】
1．内脏痛 内脏痛为一种深部的钝痛或灼痛，疼痛部位含糊，通常较广泛或接近腹中线，不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏，常伴恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。
2．牵涉痛 多为锐痛，程度较剧烈。位置明确，在一侧，局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。
3．腹膜皮肤反射痛 具有脊髓节段性神经分布的特点，程度剧烈而持续，伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，常见于腹膜受侵。【分类】
1．慢性持续性腹痛 时轻时重，但其特点为持续存在，可以达数月之久。一般由器质性疾病引起。
2．慢性间歇性腹痛 发作时间可长可短，从数分钟、数小时至数日不等，但有完全正常不痛的发作间期，针对这种类型的患者多数可找到器质性病因。
3．慢性难治性腹痛 慢性难治性腹痛是指经常性腹痛，病程超过6个月，虽经多方、全面的临床检查，却未找到器质性病因，也未发现病理生理异常。【诊断】
1．病史采集（1）疼痛的发作时间：空腹痛、夜间痛多见于十二指肠溃疡，餐后痛多见于胃溃疡。（2）疼痛部位：胆结石、肝炎引起的腹痛多位于右上腹部，胰腺炎、消化性溃疡引起的腹痛多位于中上腹部和脐部，输尿管结石引起的腹痛位于腰腹部，盆腔炎引起的腹痛位于下腹部，溃疡性结肠炎引起的腹痛位于左下腹部。（3）疼痛的性质：肠痉挛为绞痛，溃疡病穿孔为刀割样、烧灼样痛，胆道蛔虫症为剑突下钻顶样痛，内脏痛为隐痛、钝痛，慢性肝炎为胀痛。（4）持续时间：呈持续性，多见于腹膜炎；呈阵发性，多见于胆石症泌尿系结石；呈周期性、节律性，多见于消化性溃疡；呈间歇性，多见于小肠炎及结肠炎。（5）有无放射：右肩和腰部放射，见于胆石症；右肩及背部放射，见于胆道蛔虫病；腰背部呈带状放射，见于急性胰腺炎。（6）加重缓解因素：某些体位可使疼痛加重，某些则减轻。如左侧卧位可使胃黏膜脱垂患者的疼痛减轻，反流性食管炎患者在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立位时减轻。（7）伴随症状：
①寒战发热：提示有炎症存在，如胆囊炎、肝脓肿。
②黄疸：常见于胆系疾病或胰腺疾病等。
③休克：见于肝脾破裂、胃肠穿孔等。
④血尿：常见于泌尿系结石。
2．体格检查（1）重视腹部体征：视诊、触诊、叩诊、听诊及直肠指检。（2）不要忽略腹部以外的体征，注意排除腹外脏器病变引起的腹痛。
3．实验室检查（1）常规检查：包括血、尿、便常规检查，肝肾功能检查，血尿淀粉酶检查，血糖和血气的检查，凝血功能检查等。（2）ECG检查：在以上腹痛为主诉的中老年患者中，应将ECG检查作为常规检查，除外急性心肌梗死实验室检查。（3）腹腔穿刺检查：在不明原因的腹腔积液合并腹痛的患者中，应进行腹腔穿刺检查，穿刺液性质往往提示病变部位和性质。（4）影像学检查：包括立位腹平片、腹部B超、CT、血管造影及相应内镜和腹腔镜检查。【鉴别诊断】
1．腹外疾病所致的慢性腹痛（1）胸部疾病：多为上腹痛，心肺查体多有异常，心电图多可鉴别，如心绞痛或心肌梗死。（2）代谢性疾病：常规生化检查可明确病因，常见于重金属中毒（如铅中毒）、糖尿病酮症酸中毒。（3）结缔组织病：以多系统损害、血沉增快、CRP增高、免疫指标异常为特点。包括腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、其他结缔组织病等。
2．腹部疾病所致的慢性腹痛 常见于腹部炎症、溃疡、肿瘤等。溃疡性结肠炎表现为腹痛伴黏液脓血便。克罗恩病为慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，多表现为右下腹痛；溃疡病多表现为慢性上腹痛，呈季节性、节律性，发作诱因为精神紧张、饮食失调、过劳、天气转变；功能性腹痛（如肠易激综合征）表现为腹痛、腹胀、排便习惯改变及大便形状异常等症状，缺乏形态学和实验室异常的依据。【处理】
1．寻找病因 应根据病因，进行个别化的处理。
2．对症处理 一些病因不明的功能性腹痛，往往只能对症处理。
3．镇痛药 一般不宜使用易成瘾的镇痛剂。为减少长期使用一种药物产生的副作用，可选择一种以上的镇痛药交替应用。对晚期肿瘤生存期不到两年的慢性腹痛患者，用麻醉性镇痛药物时可不考虑成瘾性。【小贴士】
1．腹痛误诊的经验教训 缺少责任心；对检查结果缺乏科学分析。
2．容易发生误诊的情况 ①腹痛部位不典型；②腹腔外病变引起的腹痛常被忽略；③老年、痴呆、神志异常者易被误诊；④妊娠和产褥期可影响腹痛的临床表现；⑤药物可掩盖腹痛的症状。第八节呕吐
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。呕吐是胃或部分小肠的内容物通过食道逆流经口腔而吐出的一种反射动作，呕吐可将胃内有害物质吐出，是机体的一种防御反射。呕吐可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些可无恶心和干呕的先兆。恶心和呕吐均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。【病因】
1．胃肠源性呕吐 常见病因为胃及十二指肠疾病，如急慢性肠胃炎、消化性溃疡等。肠道疾病如急性阑尾炎、肠梗阻等是另外一种原因。
2．反射性呕吐 咽部受到刺激，如吸烟、剧咳等可引起呕吐。肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾输尿管疾病、妇科疾病，以及青光眼、屈光不正等也可引起呕吐。
3．中枢性呕吐 常见病因为颅内感染（如各种脑炎、脑膜炎）、脑血管疾病（如脑出血、脑血栓形成）、颅脑损伤（如脑挫裂伤、颅内血肿）、癫痫，以及其他疾病（如尿毒症、肝性脑病等）。另外，一些药物如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等，可兴奋呕吐中枢而致呕吐。
4．神经性呕吐 常见病因是胃肠神经症和神经性厌食。【诊断】
1．病史询问要点（1）月经史、停经时间：月经周期正常之育龄妇女如有停经，应考虑早孕的可能。（2）呕吐与进食的关系：餐后短时间内呕吐，若是骤起和集体发病，应考虑食物中毒；幽门前区溃疡、精神性呕吐也常在餐后即刻发生。（3）呕吐发生时间：晨间呕吐在育龄妇女应想到早孕反应，这一点很重要，否则在诊治过程中如果应用了X线检查或止吐药物等，会对胎儿造成严重后果。晨间呕吐也见于尿毒症及慢性乙醇中毒。刷牙时恶心可能患有慢性咽炎。夜间呕吐常见于幽门梗阻。（4）呕吐的特点：精神性呕吐常无恶心，呕吐并不费力。中枢性如颅内高压者恶心症状轻，但呕吐呈喷射状，并伴有头痛。（5）呕吐物的性质：幽门梗阻者，呕吐物为宿食并伴有腐酵味。呕吐物多含胆汁者，常见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻、胃空肠吻合术后。大量呕吐者，见于幽门梗阻或急性胃扩张。呕吐物有粪臭，提示小肠低位梗阻。此外，还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或异物。（6）伴随症状：
①腹痛：多见于与急腹症有关的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、消化性溃疡穿孔等。
②腹泻：多见于胃肠道感染或急性中毒。
③头痛：除考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。
④眩晕：应考虑迷路炎、梅尼埃病，也要除外链霉素、卡那霉素、庆大霉素等所致的前庭功能障碍。
⑤发热、黄疸：应想到胆囊炎。此外，病毒性肝炎及黄疸前期常有恶心、呕吐及发热症状。
2．体格检查重点（1）注意咽部是否有充血或淋巴滤泡增生，扁桃体有无肿大，鼻窦有无压痛，眼球有无震颤，并注意瞳孔大小和眼压。（2）颈部有无抵抗，有无病理反射。恶心、呕吐的患者一定要做神经系统的体检，以确定是否有中枢性因素的存在。（3）腹部检查，如有无肝大、腹胀、肠型、蠕动波、振水声、气过水声、腹块及压痛。特别要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐。要注意肾区叩痛及输尿管压痛，因为肾和输尿管结石、肾绞痛发作时常伴有呕吐。
3．辅助检查（1）血、尿、便常规：血常规有助于诊断是否有炎症，尿常规可明确有无尿路感染、酮体等，便常规可明确有无蛔虫、隐血等。（2）电解质、血糖：电解质检查有助于确定是否有呕吐继发的电解质紊乱，血糖检查能明确是否有糖尿病继发的酮症酸中毒。（3）肝肾功能：肝脏疾病和肾脏疾病都可引起恶心、呕吐。（4）血清淀粉酶：对确诊胰腺炎非常有意义。（5）心电图：对于60岁以上的患者，应将心电图作为必查项目，以排除心脏疾病。（6）疑有食物或毒物中毒者，应将可疑食物和呕吐物送检。（7）Ⅹ线平片：对空腔脏器穿孔、肠梗阻、急性胃扩张的诊断具有重要价值；怀疑肺炎者，应进行X线胸片检查。（8）疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病者，应做腹部B超、CT或MRI。（9）疑为早孕者，应测HCG，并做盆腔B超。【处理】
1．病因治疗 炎症引起的呕吐应积极控制炎症，如阑尾炎患者要应用抗生素。胃肠梗阻者行胃肠减压，无效者应进行手术治疗。脑血管意外者应采取相应的治疗措施，如脑出血应用止血药，脑栓塞应用活血药物。呕吐为药物所致者，停用相关药物，如洋地黄类药物等。
2．对症治疗 具有止吐作用的常用药物有胃复安（甲氧氯普胺）、多潘立酮、西沙必利等。颅内高压者，采用脱水剂治疗，纠正水、电解质紊乱。
3．心因治疗 适用于精神性呕吐，但精神性呕吐的诊断必须经过所有器质性呕吐的排除。除稳定情绪外，可给予患者氯丙嗪、地西泮6（安定）、维生素B等药物。
4．急诊判断（1）急救对象：有5种患者需要急救：①频繁、剧烈呕吐者；②老年人、儿童；③意识障碍者；④低血压者；⑤出现严重并发症者。（2）急救对策：
①保护气道：意识障碍的患者或老年人要侧卧位，以避免误吸。
②静脉补液：可选用生理盐水或乳酸林格液，避免用葡萄糖溶液，因为尚不能排除糖尿病酮症酸中毒性的呕吐。
③胃肠减压：必要时，胃肠减压有助于明确胃内容物性质，以明确诊断。
④对意识障碍、低血压及诊断不明的患者慎用对症止吐药物。
⑤尽快明确诊断：不要先止吐，重要的是先明确病因。【小贴士】
如需转诊，应携带先前的呕吐物，便于上级医院诊疗。怀疑中毒，应协助家属将呕吐物冷冻保存。第九节腹泻
腹泻是指排便次数明显超过平日习惯频率，粪质稀薄，水分增加，可伴有黏液、脓血或含未消化的食物。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻是一种常见的症状，分为急性和慢性两种。在两个月以上或间歇期在2～4周内的腹泻为复发性腹泻。【病因】
1．急性腹泻 引起急性腹泻的病因包括：①食物中毒，如细菌、毒蕈、发芽的马铃薯等；②急性传染病，如霍乱、急性血吸虫感染等；③肠道变态反应性疾病，如进食鱼、虾等；④药物与化学毒物，如硫酸镁、利血平等；⑤饮食不当，如进食过多生冷或油腻食物。
2．慢性腹泻 引起慢性腹泻的病因包括：①肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、肠结核等；②肠道非特异性炎症，如溃疡性结肠炎等；③胃部疾病，如慢性萎缩性胃炎；④胰腺与肝胆疾病，如慢性胰腺炎等；⑤其他，如甲亢、吸收不良综合征等。【诊断】
1．病史询问要点（1）起病情况与病程：急性腹泻表现为起病急骤，病程短，多为食物中毒或急性肠道感染。慢性腹泻则病程长，多见于慢性感染、炎症、吸收不良或肠道肿瘤等。（2）腹泻次数与粪便性质：腹泻次数较多，提示病变较重。腹泻多集中于上午而下午较少，夜间无腹泻者可能为功能性腹泻。粪便中有大量黏液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。血便常见于细菌性阿米巴、结肠直肠癌、炎症性肠病、溃疡性结肠炎、克罗恩病。（3）伴随症状和体征：①发热，多见于各种肠道感染或肿瘤；②脱水，多见于霍乱；③消瘦、营养不良，多见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征；④腹部肿块，多见于克罗恩病、肿瘤；⑤里急后重，多见于细菌性痢疾或直肠肿瘤；⑥皮疹、皮下出血，多见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜；⑦关节痛、关节肿胀，多见于炎症性肠病、肠结核等；⑧失眠、多梦、焦虑，多见于肠易激综合征。（4）其他要点：腹泻可有食物过敏史，如木耳、鸡蛋、蛋白质等。注意询问服药史，部分腹泻是由于服用秋水仙碱、垂体后叶素、新斯的明等药物引起的。宫颈癌、前列腺癌放疗也可引起腹泻。甲亢可使肠蠕动增加而致腹泻。进食牛奶后腹泻，则要考虑是否患有乳糖不耐受症。（5）腹泻粪便性质：
①稀水样便：分泌性腹泻，多见于病毒性肠炎。
②果酱样便：多见于阿米巴痢疾。
③大量黏液便：多见于肠易激综合征。
④米泔水便：多见于霍乱。
⑤黏液脓血便：渗出性腹泻，多见于阿米巴痢疾。
⑥脂肪泻：多见于胰源性腹泻。
2．体格检查（1）腹部：注意检查是否有腹部压痛、腹块。小肠病变时，腹部压痛在脐周。结肠病变时，腹部压痛在下腹或左（右）下腹。如果有腹块，则还要明确其大小、性质、部位等。腹块多由痉挛的结肠引起。（2）直肠指检：直肠指检对明确是否有直肠肿瘤非常有意义，尤其是中老年患者须重视。
3．辅助检查（1）血、便常规：周围血白细胞增多及中性粒细胞增多提示感染，粪便白细胞增多或找见吞噬细胞提示肠道炎症。（2）粪便细菌培养、寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。（3）钡剂灌肠、纤维结肠镜检查对结肠病变的诊断很有意义。（4）胃肠钡餐检查：可了解消化道运动功能、器质性病变等。【处理】
1．病因治疗（1）感染性：抗生素抗感染治疗，常用喹诺酮类、头孢菌素类、庆大霉素、甲硝唑、抗寄生虫药等。（2）炎症性：溃疡性结肠炎、克罗恩病等应用糖皮质激素、柳氮磺吡啶等。
2．对症治疗（1）补液治疗：维持水与电解质酸碱平衡对患者非常重要。轻者通过口服补液，重者则需要静脉补液。（2）止泻剂：止泻治疗是缓解症状的根本，常用思密达等。（3）微生态制剂：可调节肠道菌群。常用嗜酸乳酸杆菌、双歧杆菌、地衣芽孢杆菌等。（4）黏膜保护剂：硫糖铝、思密达等具有黏膜保护作用，可用于感染性或非感染性腹泻，可口服、灌肠。（5）解痉剂：腹泻伴有痉挛性腹痛时可应用解痉剂，常用阿托品、山莨菪碱等。（6）前列腺素酶抑制剂：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等可用于分泌性腹泻。氯丙嗪也可用于分泌性腹泻。第十节呕血与便血
呕血是指食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胰腺、胆道的出血经口腔呕出。便血则是消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便），少量出血不造成粪便颜色的改变，须经隐血试验才能确定，称为隐血便。呕血是临床上常见急症之一。如鼻腔、口腔或咽喉等部位出血经吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血，应注意鉴别。【病因】
1．呕血的病因 以消化道疾病尤其是上消化道疾病为主，如十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡、食管炎、贲门黏膜撕裂综合征、食管静脉曲张、胆道出血。
2．便血的病因 肠结核、Crohn病（克罗恩病）、急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、痔疮、肛裂和肛瘘等。
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