现代外科健康教育·胸外科分册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：张琳 ,李素云

出版社：华中科技大学出版社

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现代外科健康教育·胸外科分册试读：

护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。现代护理学赋予护士的根本任务是“帮助患者恢复健康，并帮助健康人提高健康水平”。根据这一任务，护理活动可以分为两大类：一类是临床护理活动，即帮助患者维持生命、减轻痛苦和促进健康的恢复；另一类则是健康教育和健康促进活动，即帮助患者获得与健康相关的知识，预防疾病发生，提高自我保健能力和建立健康相关行为。

外科手术作为一种压力源，会造成患者的心理应激，对患者的康复不利。不同专科手术护理的健康教育满足了人们对健康的关注和需要，充分体现了护理专业在人类健康领域中的重要性。开展专科护理健康教育，有助于住院手术患者及家属配合手术，可增强手术患者的适应能力，促进手术顺利实施，提高手术疗效，促进患者康复，具有深远的社会意义。“现代外科健康教育丛书”由长期工作在外科护理工作一线的护理专家，结合多年实践经验，总结、归纳外科临床护理工作中的常见问题，并根据当前外科护理学发展的要求编撰而成。本套丛书根据外科手术科室的具体专科特点，系统地介绍了专科手术护理等健康教育工作的内容，围绕患者最担心、最关心、最需要解决的问题展开，重点介绍术前健康教育、术后健康教育和出院健康指导等内容，对住院手术患者和家属进行有目的、有计划、有效果的健康教育，促进患者快速康复，提高患者生活质量。

值此华中科技大学同济医学院附属协和医院建院150周年之际，我谨将本套丛书推荐给广大患者！中华医学会外科学分会常委中华医学会外科学分会实验外科学组组长中华医学会湖北省腔镜外科学会主任委员中华医学会武汉市普通外科学会主任委员华中科技大学同济医学院附属协和医院院长华中科技大学同济医学院第一临床学院院长医学博士教授主任医师博士生导师王国斌2016年10月26日

序2

当您感觉不适去医院看病时，您会不会抱怨：看病难，与医生沟通时间太短， 听不懂医生说的医学名词。您会不会疑惑：我该挂哪个科？我需要做哪些检查？我必须做手术吗？……阅读“现代外科健康教育丛书”可以帮助您解答以上问题。本套丛书使用通俗易懂的语言，采用问答的形式及清晰直观的图片，帮助您熟悉自己的身体部位、结构和功能，了解外科疾病的相关基本知识，获得必要的健康常识。

21世纪是人类社会迈向健康文明时代的世纪，人类发展关注的是尽量避免不良的健康状况和死亡，健康促进和健康教育已经成为21世纪的主旋律。在我国近年来的护理工作改革中，最引人注目的转变之一就是越来越多的医院在实施责任制整体护理的过程中，开展了对患者及其家属的健康促进和健康教育工作。“现代外科健康教育丛书”体现了国家护理工作改革的最新趋势，以及国内、外护理健康教育的先进理念，参加编写的人员均为国内三级甲等医院护理部的资深护理专家和长期从事临床专科护理工作的一线护理人员。“现代外科健康教育丛书”配合国家护理工作改革目标，深入、持久地开展护理健康教育，对社会、医院及患者都将产生积极的影响，具有深远的社会意义。本套丛书共分为17个分册，根据专科特色，翔实地介绍了外科门诊就诊患者及住院患者亟须解决的问题。本套丛书系统性地告诉您什么时候应该去医院就诊、应该做哪些检查、怎样与医生积极配合等，更重要的是还会教您如何休息、如何合理膳食、如何适度运动，就像是一位陪伴在您身边的专业、细致的贴心“保健师”。无论您是健康者，还是外科疾病患者或是患者家属，都能从这套丛书中得到实用且通俗易懂的医学护理知识。

国家卫生标准委员会医院感染控制标准专业委员会委员兼秘书长原卫生部护理中心主任中国护理管理杂志社副社长编辑部主任巩玉秀前 言

近年来，随着科学技术的发展和先进诊疗技术及理念的引进，我国胸外科的诊疗技术水平有了突飞猛进的提高和发展，为了适应胸外科学科的飞速发展及不断涌现的新技术和新业务的开展，胸外科临床护理迫切地需要具有系统性、科学性、实用性且内容全面、具体、新颖、可操作性的胸外科护理相关书籍。本书《现代外科健康教育——胸外科分册》是一部系统介绍胸外科疾病围手术期护理健康教育的书籍，本书内容翔实，包括胸外科疾病基础知识、护理、心理、营养、康复等护理常规、健康教育、操作技术等，其目的是让胸外科专科护士有一本能够及时查阅、解决临床护理问题以及让胸外科患者能够了解疾病的治疗、护理、康复的实用性专业书籍。

本书共分为四章，第一章为总论，主要介绍胸部疾病的基础解剖、相关检查、开胸及出院术后健康指导；第二章主要介绍胸外科各种疾病的基础知识、术前术后及出院健康指导等内容；第三章主要介绍胸部疾病营养支持及家庭膳食指导；第四章主要介绍胸外科新技术、新业务的开展，让胸外科护士和患者了解更多先进的诊疗和护理技术。本书涵盖面广、实用性强，富有前沿性，相信读者会受益匪浅。

本书参编人员都是具有高等学历的护理同仁，并邀华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科王建军教授对本书内容的正确性、严谨性和前沿性方面进行了严格的审核。本书参考了大量的文献，特此对原著者的辛苦工作表示诚挚的谢意！

相信阅读本书会对胸外科护理人员以及胸外科患者有所帮助。鉴于多种因素的限制，术中定有疏漏和不当之处，恳请护理界同仁批评指正。编者第一章总论一、胸部解剖的基础知识

1.胸部由哪些部分组成？

医学上说的胸部是由胸壁、胸膜及胸腔内容物三部分组成的类似桶状的结构，胸部上口由胸骨上缘和第2肋骨共同组成，胸部下口为膈肌横卧封闭而成。①胸壁：具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸运动的功能，包括胸椎、胸骨和12对肋骨共同环抱而成的骨性胸廓，由其附着在外的肌群、软组织和皮肤组成。②胸膜：分为壁层胸膜和脏层胸膜，二者在肺门处连接，移行形成左右两个互不相通的胸腔。胸腔内的压力维持在负压状态(－10～－8cmH2O)，用于维持正常的呼吸运动，防止肺萎陷。胸腔内有少量的浆液，用于减少摩擦，起到润滑作用。③胸腔内容物：包括受到骨性胸廓所保护的脏器组织，如心脏、左右肺、纵隔。纵隔位于胸腔中央，上下分别是胸腔入口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前、后是胸骨和胸椎，其间有心脏、心包、大血管、食管和气管。

2.胸部最容易摸到的体表标志有哪些？

位于胸部前方正中线的长形的扁平胸骨处，有一个由胸骨柄和胸骨体相连接的横嵴，在身体表面极易摸到，称为胸骨角(图1-1)。胸骨角两侧连接的第2肋软骨，向后平第4胸椎下缘是临床医生用于体表计数肋骨的重要标志。胸骨角也是某些内脏的重要标志：①上、下纵隔的分界线。②主动脉各段的分界线。③气管分叉和食管第二狭窄处。④胸导管由脊柱右前移向其左前处。图1-1胸骨柄、胸骨角

3.胸椎在人体哪个部位？

胸椎位于胸腔后方，由12块胸椎骨自上而下逐渐增大呈叠瓦状排列连接而成，其横断面呈心形，与胸部12对肋骨连接，是骨性胸廓的组成部分。

4.胸廓的组成及作用是什么？

胸廓(图1-2)是胸腔壁的骨性基础和支架，它是我们人类胸部最坚实的后盾，保护着我们胸腔内的重要脏器官免受外力伤害，恰如一副自然盔甲。它位于颈、腹部之间，由12块胸椎、12对肋骨和1块胸骨以及之间的连接组织构成。胸廓的作用：①参与呼吸运动；②具有一定的弹性和活动性，可以支持和保护胸腔脏器，避免外力的损伤。图1-2胸廓

5.膈肌位于胸腔的哪个部位？

膈肌为向上膨隆呈穹隆状的扁肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。两侧膈肌不在同一个平面上，通常是右高左低，右侧高于左侧约4cm。两侧最高点分别位于右侧第4肋间隙和左侧第5肋间隙。膈肌的上面覆盖着膈胸膜筋膜、壁层胸膜或心包壁层，与肺底相邻；中央部与心包愈着；膈肌下面右半与右半肝内叶紧邻，膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。

6.膈肌在人的呼吸运动中起到什么作用？

呼吸运动有胸式呼吸与腹式呼吸两种方式，前者以肋间肌活动为主，表现为胸壁的起伏；后者以膈肌活动为主，表现为腹壁的起伏。膈肌为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹隆下降使胸腔容积扩大帮助吸气；松弛时，膈穹隆上升恢复原位使胸腔容积减小帮助呼气。同时膈肌与腹肌同时收缩，能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽等运动。

7.肺的解剖结构是怎样的？

肺(图1-3)作为人体的呼吸器官，位于胸腔，坐落于膈肌上方，纵隔两侧，左右各一个，覆盖于心之上。两肺外形不同，左肺因有心脏坐落于此，较右肺窄而长，分为上、下两叶；右肺因膈下有肝脏，较左肺宽而短，分为上、中、下三叶。两肺形态都呈圆锥形，有一尖、一底、三缘和三面。一尖：肺组织顶端呈钝圆形，向上突至锁骨上2.5cm者称为肺尖。一底：肺组织在膈肌顶部上方，呈半月形凹陷者称为肺底。三缘：前缘为肋面与纵隔面在前方的移行处，左肺前缘下部有心切迹；后缘为肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内；下缘为隔面、肋面与纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动而发生变化。三面：将肺组织面向肋骨和肋间隙的面称为肋面；将肺组织朝向纵隔的面称为内侧面或纵隔面；肺底即称为膈面，与膈肌相毗邻。图1-3肺

8.肺的组成是怎样的？

肺是以支气管反复分支形成的支气管树(图1-4)为基础及相关的血管、神经、淋巴结、结缔组织构成的脏器。图1-4支气管树

9.呼吸道异物好发于气管哪个部位？

主气管在主动脉弓下缘约平胸骨角的位置进行分支，继而分为左、右主支气管。左主支气管细而长，斜行与中线成45°角；右主支气管短而粗，走行较直，与中线成25°角，因此异物更易于进入直而粗的右主支气管，同时也是临床医生进行支气管镜检查和气管内插管更易进入的部位(图1-5)。图1-5支气管异物

10.肺是如何帮助我们完成“呼吸工作”的？

肺是人体进行呼吸通气和气体交换的器官。①通气功能：气体进出肺，通过肺泡与外界气体间的压力差完成，此压力差来源于胸廓的节律性呼吸运动。吸气时，肋间肌和膈肌收缩，胸腔容量增大，胸腔内负压增高，促使肺膨胀，气体通过肺内压的下降进入肺泡。呼气时，肋间肌和膈肌松弛，胸壁和肺回缩，胸腔容量减少，胸腔内负压减小，肺内压力增高后气体经呼吸道排出。因此，若呼吸道异物梗阻，胸廓和胸膜的完整结构发生破坏，肋间肌和膈肌功能下降，肺的弹性和顺应性下降均会影响到通气量。②换气功能：气体进入肺内后将氧气和二氧化碳在肺泡和毛细血管间进行交换。此功能依靠肺泡和肺毛细血管内压力差进行弥散。因此，肺叶切除，特别是全肺切除后，既减少了气体弥散的面积，又减少了通气量，对呼吸功能影响较大。健康成年女性的肺活量为2500～3000mL，健康成年男性的肺活量为3500～4000mL，若出现肺组织损害、肺结核、肺不张、肺纤维化等，会使肺活量减小。

11.纵隔位于人体哪个部位？它起着什么作用？

纵隔不是器官，而是一个解剖区域，它是左右纵隔胸膜及其间所夹的器官和组织的总称。纵隔稍偏左，上窄下宽、前短后长，其前界为胸骨，其后界为胸椎，两侧是纵隔胸膜。纵隔向上可达胸廓上口，向下可抵横膈。通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵隔分为上、下纵隔；下纵隔又以心包为界，分为前、中、后纵隔；心包位于中纵隔内，胸骨与心包之间狭窄区域称为前纵隔，心包与脊柱之间区域称为后纵隔(图1-6)。纵隔内有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等，所以它是重要生命器官的所在地；同时它是左、右肺之间的一堵墙，起到分隔左、右肺的作用。图1-6纵隔的解剖区域

12.什么是食管？食管的解剖结构是怎样的？

当人们经口吃进食物后，食物就登上了奇妙旅程的列车，列车启动便是食管开始了工作。食管是口咽部和胃之间的消化管，食管的蠕动将食物推送至胃，因此，食管是食物完成消化的第一站。食管是一条肌性管道，位于后纵隔内，起自咽部下缘，下端经第10胸椎处穿过膈肌的食管裂孔进入腹腔连接胃贲门。食管的上端和下端均有括约肌，可以防止食物误吸和食物的反流。成人食管长约25cm，加上切牙到咽部的距离15～16cm，全程长40～41cm，食管长度会随身高不同略有不同。临床上可将食管分为3段、3个自然弯曲、3处生理性狭窄、3处易发憩室部位。

(1) 分段：早年按照食管上下位置分为上段、中段和下段，但由于临床检查很难确定肺静脉的下缘，因此影响到食管分段部位。所以近年有学者提出更实用、更合理的分段方法，即食管自入口(环状软骨下缘)到胸骨柄上缘为颈段；其下为胸段。胸段食管又以胸骨柄上缘平面至气管分叉平面为胸上段；气管分叉平面至贲门口平面的中点以上为胸中段；中点以下包括腹段食管均为胸下段(图1-7)。图1-7食管的分段

(2) 自然弯曲：起始端以下略偏左，颈根部第2胸椎附近稍偏右，第5胸椎以下又偏左，医生掌握了解食管的走行有助于指导手术路径。

(3) 生理性狭窄：第一处狭窄位于咽部与食管相连接处，是由环咽肌围绕造成的，管腔直径(简称管径)为1.4cm，距切牙15cm，是食管最窄的地方；第二处狭窄由左主支气管和主动脉弓跨过食管的前臂和左外侧壁的压迹造成，管径为1.5～1.7cm，距切牙22.5cm；最后一处狭窄位于膈肌食管裂孔处，是由胃食管括约肌造成，管径为1.6～1.9cm，距切牙40cm。这3处生理性狭窄有着非常重要的临床意义，通常食管异物容易停留在狭窄区，另有误吞服腐蚀性液体者也是在这3处生理性狭窄区发生(图1-8)。图1-8食管生理性狭窄

(4) 易发憩室部位：由于食管自身解剖原因，临床上发现，在咽与食管的交界处、膈上食管中段、食管下段的支气管旁这三处好发食管憩室。

13.食管有何特殊的解剖结构？

食管解剖结构的特殊体现在食管无浆膜层，这也是食管手术后容易好发吻合口瘘的原因之一。食管的血液供应来自不同的动脉，呈节段性，因此血供不够丰富，特别是主动脉弓以上部位血液供应较差，故导致食管手术后愈合能力较弱。结构上食管由内向外分为以下四层。

(1) 黏膜层：浅灰色的坚韧层，为非角化复层鳞状上皮，耐摩擦，有保护作用。在食管与胃贲门交界处突然变成单层柱状上皮。

(2) 黏膜下层：由疏松的结缔组织构成，内含食管腺，可分泌黏液经导管排入食管腔。黏膜层和黏膜下层形成7～10条纵行皱襞，横切面呈星形。食物通过食管时，皱襞消失。

(3) 肌层：食管的上1/4部分属横纹肌，下1/2全部为平滑肌，中间是横纹肌与平滑肌混合过渡组成。其肌纤维的排列为内环层和外纵层，在近食管的上端，纵层肌纤维在后方呈“V”形分开，形成一薄弱处，这也是咽部憩室的形成原因。

(4) 外层(纤维层)：包括致密的结缔组织的外膜。

14.食管是如何完成食物运输的？

当食物进入咽喉会经吞咽反射将食物咽下，食管黏膜对机械性刺激敏感，横纹肌和平滑肌通过自身蠕动将食物快速输送到胃内。不同的食物会让食管有不同的运动反应，食物越粗糙，蠕动越有力。食管与胃相结合处的括约肌以及贲门均可以起到抗反流作用，保证胃酸和食物不会反流到食管。

二、胸部疾病相关检查健康指导

15.患有胸部疾病需要做哪些检查？有哪些注意事项？

(1) 胸部X线：初步了解胸腔内结构不可缺少、简单无创伤的检查和诊断方法。X线摄片(简称X线片)利用人体组织的不同密度可观察到厚度和密度差别较小部位的病变，能清晰地记录肺部的病变，如肺部炎症、肿块、结核等。

(2) 胸部CT：通过X线计算机体层摄影对胸部进行检查的一种方法。CT能够鉴别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性，明确肿块的位置、范围及其与纵隔的解剖关系，便于医生评估制订手术方案，是目前胸部疾病手术前最常用的检查方法。CT也可以发现胸部X线片上不能发现的肿大淋巴结，根据肿块的CT值和部位，有助于纵隔肿块的定性诊断。增强CT检查还可以了解肿瘤、淋巴结及其与血管的关系，帮助评估手术难度。目前我院开展的CT引导下经皮肺穿刺活检技术，可以帮助取得肿块的组织学诊断，在术前就明确肿瘤性质，适用于周围型肺癌的诊断。胸部CT检查一般没有特殊的禁忌证，妊娠、昏迷、休克等危重患者或躁动不配合的患者不可进行CT检查；碘过敏、严重肝肾功能损害、重症甲状腺疾病者不能做增强CT检查。

(3) 胃镜：目前诊断食管、胃、十二指肠等上消化道疾病最简单易行的方法。将光纤内视镜头的软管由患者口腔插入食管、胃、十二指肠，让医生更直观和清楚地查看检查部位解剖结构、肿块大小、质地等，也可以直接取出部分组织做组织学活检，进行肿瘤初步定性。由于此检查创伤小、清晰直观，因此是诊断上消化道疾病的首选检查方法。①胃镜检查的相对禁忌证：心肺功能不全、消化道出血，血压波动较大或不稳定、严重高血压患者，血压偏高、严重出血倾向，血红蛋白低于50g/L或凝血酶原时间(PT)延长超过1.5 s、高度脊柱畸形、消化道巨大憩室者。②胃镜检查的绝对禁忌证：严重心肺疾病，无法耐受胃镜检查，怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者；患有精神疾病，不能配合胃镜检查者；消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；明显的胸腹主动脉瘤、脑卒中患者。

(4) 心脏超声：便于医生和麻醉医生了解心脏受累情况和进行心功能评级，是手术和麻醉评定风险的重要检查依据之一。

16.如何做好检查前的准备工作？

(1) 胸部CT：①婴幼儿、孕妇(尤其怀孕初期三个月内)尽量避免行CT检查，有辐射致畸风险；②受检者胸口口袋内勿放硬币、手机，颈部除去项链、吉祥物等饰品，女性患者请褪去带金属托的胸罩及有子母扣的衣裙；③除受检者外，其他人员不宜在检查室内停留；④增强CT检查之前需要做碘过敏试验，穿刺静脉留置针；⑤做CT引导下经皮肺穿刺活检前应先抽血评估患者出凝血时间，对有出血倾向或肿瘤靠近大血管的患者慎用。

(2) 胃镜：检查前注意事项：①一空：检查前排空小便，进入检查室后松开领口及裤带，取下义齿及眼镜，向左侧卧位。②二禁：检查前一天禁烟酒，减少胃酸分泌及咳嗽刺激，若当日上午检查，前一天晚餐后禁食，检查当日空腹。③三定：检查前20～30min给患者使用镇静剂、解痉剂和祛泡剂，以缓解患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，驱除胃内泡沫，使图像更清晰；咽部给予局部麻醉。检查后注意事项：①一观：观察有无任何不适症状如呕吐、咳嗽、疼痛、唾液带血、剧烈腹痛、便血等，及时就诊，以免贻误病情，危及生命。②二禁：禁食、禁水4h，4h后可饮少量温水，当日晚餐及次日三餐均需进食半流质食物，禁生硬、热烫食物及甜食。③三等：等待镜下诊断、等待病理诊断及等待胃镜检查报告单，由医生结合病情，明确诊断，进行及时有效治疗。

(3) 胸部X线：①婴幼儿、孕妇(尤其怀孕初期三个月内)尽量避免胸部X线片检查，有辐射致畸风险；②受检者胸口口袋内勿放硬币、手机，颈部除去项链、吉祥物等饰品，女性患者请褪去带金属托的胸罩及有子母扣的衣裙；③除受检者外，其他人员不宜在检查室内停留；④复诊时请携带近期影像学检查资料，以便于医生结合病情对比查看判断。

(4) 心脏超声：①检查前清洗胸前部皮肤，保持干净；②检查前不要爬楼或长时间行走、剧烈咳嗽，剧烈活动后应静坐休息20～30min再进行检查，以防结果偏差；③对既往有心脏病史，或者正在口服对心率有影响的药物时应先告知检查人员。

(5) 人性化检查服务流程：我院胸外科在开展同质护理中发现很多患者没有进行合理检查顺序安排，造成检查等待时间过长，因此我们制订了辅助检查流程图便于患者了解并节省检查等待的时间。特别应注意消化道钡餐检查和胃镜检查均需进行时，为了避免钡剂对胃肠道黏膜依附后使胃镜视野不清晰，故应先做胃镜检查再做钡餐检查，以节约患者术前等待时间。

17.确诊胸部疾病需要做哪些专科检查？

(1) 食管钡餐检查：用硫酸钡作为造影剂，通过患者口服后进入消化道，在X线照射下显示消化道有无病变的一种检查方法。此方法便于医生了解肿瘤与邻近组织的关系、食管狭窄程度及胃的大小。注意事项：①检查前一日晚餐后禁食禁水，检查当日空腹。②有急性呼吸道感染，严重心、肝肾功能不全以及碘过敏试验呈阳性者不适宜进行此项检查。

(2) 骨ECT扫描：用于判断肿瘤分期和手术意义，了解全身骨骼转移灶情况。

(3) 痰脱落细胞学检查：肺部肿瘤表面脱落的肿瘤细胞有部分可随痰液咳出，因此可以借用此方法寻找痰液内的肿瘤细胞，便于定性。注意事项：①此检查为了尽可能提高准确率，一般需要连续3天留取标本送检；②留取当日清晨痰液，并及时送检；③使用专用的痰标本留取杯，及时上盖；④留取痰液前使用清水漱口，用力咳出肺深部的痰液，不要混合唾液(图1-9)。图1-9留取痰标本

(4) 纤维支气管镜检查：类似于胃镜装置，将光纤内镜软管由鼻腔插入气管，让医生更直观和清楚地查看到检查部位解剖结构、肿块大小、质地等，也可以直接取出部分组织做组织学活检，进行肿瘤初步定性，是诊断中央型肺占位病变的主要方法。注意事项：①检查前患者禁食、禁水4h，取出义齿；②检查前训练张口呼吸；③检查前完成表面麻醉剂吸入；④拔镜后休息30min，减少讲话，避免用力咳嗽；⑤检查完后仍需要禁食、禁水2～4h，观察没有不适症状后可进温凉软食；⑥由于检查需要取出微小的组织，可能患者会出现少量痰中带血的现象，请勿紧张，但患者若出现鲜红血痰、咯血、呼吸不畅时，应立即头偏向一侧，呼叫医生处理；⑦根据患者肿瘤大小及部位，必要时吸痰；⑧若伴有严重心脏病、心肺功能极度不全、支气管哮喘发作期、急性大咯血、严重上呼吸道感染或肺部严重感染伴高热者不考虑此项检查。

(5) 食管拉网细胞学检查：应用食管拉网技术，收集食管黏膜细胞，进行细胞学检查，协助确定病变的性质、部位，提供早期诊断依据。注意事项：①尽早戒烟；②检查前一晚20：00时后禁食、禁水，检查当日早晨空腹；③将鼻腔分泌物及痰液排尽，温水漱口，取下义齿。

(6) 纵隔镜检查：适宜为了解肺恶性肿瘤有无纵隔淋巴结转移，鉴别肺或纵隔病变的性质，估计肺部肿瘤切除的可能性，也可用于纵隔肿瘤的手术切除手段。检查后需要患者卧床休息，预防性应用抗生素及止血药。有严重贫血或凝血机制障碍、存在主动脉瘤、心肺功能不全及上腔静脉综合征患者不适宜做此项检查。

(7) 经皮肺穿刺活检：为周围型肺肿瘤的检查方法，可快速微创地取得组织细胞学结果，检查后需要注意观察患者有无气胸和咯血等异常。

(8) 正电子发射计算机断层显像(PET)：具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然地了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。该技术受到了医学界的公认和广泛关注，堪称“现代医学高科技之冠”。PETCT是最高档PET扫描仪和先进螺旋CT设备功能的一体化完美融合，临床主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的早期发现和诊断。

18.是不是所有检查项目都需要做？

临床医生会根据患者肿瘤部位、疾病特点和对检查结果敏感程度为大家选取检查项目。切忌不要盲目地做全部检查。正确看待疾病，及时就诊，平常心完成治疗，才是战胜疾病最好的方法。

(1) 检查项目依据医生需要了解的侧重点不同而会有所变化。且要结合患者体质、病史、过敏史、血生化常规结果、禁忌证来选取。

(2) 对严重外伤、大出血及休克患者，首先进行急救处理，待病情稳定后，由医护人员陪同检查。

(3) 部分检查需要询问患者近期是否吞服过钡剂，以免这些物质在检查时造成伪影，出现假阳性结果。

(4) 对不配合的小儿患者需要在检查前使用小剂量镇静剂，安睡后方可检查。

(5) 安装有心脏起搏器、带有动脉瘤金属夹者，术后有金属置入体内及带有药物泵者不宜进行核磁共振检查；带有节育器的妇女不宜进行盆腔检查。

19术前需做哪些实验室检查？

(1) 肺功能检查：胸部疾病患者术前常规检查项目之一，对于了解患者肺组织的通气和换气功能、肺组织顺应性具有重要意义。该检查可为临床医生制订手术方案、估算肺组织切除范围、预估术后并发症提供判断依据，为麻醉医生选择麻醉插管方式、机械通气模式及参数、评估麻醉耐受程度及风险提供判断依据，为临床护士术前术后呼吸功能操的锻炼指导、判断术后咳痰清廓能力、辅助排痰时间提供判断依据。因此肺功能检查是胸部疾病手术前必须要做的检查。

(2) 动脉血气分析：

胸部疾病患者术前常规检查项目之一，通过抽取动脉血，对动脉血内不同类型的气体和酸碱物质进行分析。常用指标为氧合指标、二氧化碳指标和酸碱代谢产物。用于判断患者缺氧程度和肺通气换气功能状况。结合临床动态观察，得出正确判断。

(3) 血常规：作为住院手术患者的常规检查项目之一，目的是了解血液中细胞成分，检验血液中不同功能的细胞数，如红细胞、白细胞、血小板等。①红细胞计数(RBC)和血红蛋白测定(HGB)：红细胞的主要作用是给全身的各组织器官输送氧气，并把体内产生的二氧化碳排出体外，而完成这一功能主要是依靠红细胞内的血红蛋白(Hb)。一般正常情况下，红细胞的数量和血红蛋白含量的比例大致是相对固定的，但在贫血的情况下，它们之间的比值就会发生变化。②白细胞计数(WBC)和白细胞分类计数(DC)：白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞。化验单中的白细胞计数(WBC)是指测定血液中白细胞的总数，而分类计数是指各种白细胞的百分比。由于各种白细胞的生理功能不同，所以在不同的病理情况下，可引起不同类型白细胞的数量发生变化。一般而言，中性粒细胞的数量增多是细菌性的感染，淋巴细胞数量增多是病毒性的感染。③血小板计数(PLT)：血小板的主要功能是起到凝血作用。如果没有它，就可能因一个小伤口而出现生命危险。因此一般而言，如果血小板计数减少，就有可能存在出血的风险。

(4) 肝肾功能：检验血中转氨酶、肌酐、血脂、尿素氮等代谢产物的数值。进行此项检查前8h内禁食，避免熬夜、酗酒。另外，女性月经期、长期用药可能会对肝功能检查结果稍有影响。

(5) 凝血功能：计算血液从流动状态到不流动的凝胶状态的过程时间。此项检查主要评估患者有无手术出血风险和自身止血功能情况。

(6) 心电图：从体表采集心脏每一个心动周期所产生的电活动变化图形的技术。对各种心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心率异常、心肌缺血、电解质紊乱(尤其对血钾异常变化有快速直视的临床参考意义)、心力衰竭等做到早发现、早治疗，创造最佳手术状态。华中科技大学同济医学院附属协和医院已全院实现急诊床边心电图实施联网上传，让急救患者高效快速地获得救治。

(7) 肝胆B超：利用超声波的物理回声原理，辅助了解与胸腔比邻的腹部脏器结构情况。请注意检查前一晚22：00点后禁食、禁水，检查当日空腹。

20.手术后恢复期还需要做哪些检查？

(1) 血常规、肝肾功能：判断患者营养状况及脏器功能。

(2) 痰培养、药敏试验：作为医生用药依据。

(3) 胸部X线片：拔出胸腔引流管前了解患侧肺复张情况。

(4) 食管碘剂造影：食管术后7～14天，吞服造影剂后在放射片下显影，了解食管吻合口的生长愈合情况。

三、开胸术后健康指导

21.开胸术后如何进行常规护理？

(1) 监测生命体征：持续心电监护，每2～4h监测生命体征、心电图变化1次，特别注意血氧饱和度及血压变化。若生命体征发生异常，应及时对症处理。

(2) 呼吸道管理：鼻导管氧气吸入2～4L/min，若患者血氧饱和度低于95％，可给予面罩吸氧8～10L/min。观察患者呼吸情况，胸廓运动是否对称，有无胸闷、气促、嘴唇发紫等缺氧症状。

(3) 体位护理：麻醉未完全清醒时，去掉枕头，取平卧位(图1-10)，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气道。待麻醉完全清醒后协助调节患者为半卧位(图1-11)，角度为30°～45°，有利于膈肌下降，促进肺复张和胸腔积气积液的排出，并间隔2h更换体位，防止皮肤受压过久而出现压疮。行全肺切除术的患者采取1/4健侧卧位(图1-12)，避免过度侧卧。图1-10平卧位图1-11半卧位图1-12 1/4健侧卧位

(4) 引流管的护理：开胸术后患者会留置胸腔引流管、纵隔引流管、导尿管，食管手术患者还会留置胃管、鼻肠管、颈部引流管、皮下引流管、腹腔引流管。所有的管道均需要保持通畅，防止受压或者扭曲弯折，引流管下方连接的引流瓶或引流袋不应高于床边或患者站立时不能高于自身腰部。胸腔引流管连接的引流瓶不能倾倒，保持水面淹没长管3～4cm。医院护士会依据管道风险等级，使用不同颜色进行管道风险分级标示，以提醒患者注意。管道标识为：红色——高风险管道，每班评估；黄色——中风险管道，每天评估；蓝色——低风险管道，在患者置管后、拔管前及病情发生变化时评估。

(5) 饮食护理：肺部手术麻醉完全清醒后，患者可少量饮水，术后6h可进食清淡的半流质食物(如米汤、小米粥、低糖牛奶等)，术后第1天转为清淡易消化普通饮食(如鸡蛋羹、牛奶、果汁、鱼头汤等)，忌辛辣刺激及易产气食物。食管贲门手术患者，因消化道完整性发生了破坏，术后需要禁食、禁水7～14天，因此医护人员会依据患者的营养评分状况经过鼻肠管进行要素膳食的补充。

22.您了解疼痛评分吗？

临床上最常用且最容易被患者理解的疼痛评分方法为面部疼痛表情量表。其将疼痛分为四级：①无痛：0分。②轻度疼痛：1～3分，可以试着通过与家人交谈、听音乐、看电视、练习瑜伽式缓慢呼吸等方法转移分散疼痛感受。③中度疼痛：4～6分，可使用一些非甾体类消炎镇痛药。④重度疼痛：7～10分，可使用阿片类镇痛药，但胸部手术慎用中枢神经抑制镇痛药物，以免影响患者呼吸。

23.手术后患者害怕疼痛怎么办？

医院现在实施超前镇痛理念，越来越重视患者第五大生命体征——疼痛的管理，因此针对患者术后疼痛，采取了多种止痛技术。止痛技术因个体差异会有不一样的镇痛感受。

(1) 自控静脉镇痛泵(PCA)(图1-13)：专业麻醉医生配置好药物，利用微电脑控制技术让止痛药物匀速地注入静脉达到术后镇痛的目的，但此方法会出现轻微的头晕、胃肠道反应，老年患者因代谢减慢会出现嗜睡、精神不振，PCA会降低患者术后早起活动及咳嗽咳痰能力。

(2) 肋间神经冷冻术：通过低温形成的冰晶使肋间神经纤维膨胀，暂时失去疼痛传导功能。此操作方法简单、效果好，是目前临床开胸手术常用的镇痛方法。

(3) 胸部外固定板(图1-14)：通过板带结合的独特创新模式，可以迅速缓解疼痛，预防伤口因为用力咳痰所引发的二次损伤。图1-13自控静脉镇痛泵图1-14胸部外固定板

24.什么是手术止痛？

目前常用的止痛方式包括药物镇痛、外固定镇痛、手术镇痛。其中通过在开胸手术的同时实施肋间神经冷冻术，直接麻痹肋间神经纤维，阻断疼痛传导称为手术镇痛。手术镇痛可以在患者开胸手术的同时进行，不用给患者带来二次手术伤害，也降低了因药物血药浓度过高而产生的恶心呕吐、头晕等症状，减少了药物依赖。肋间神经冷冻术是通过低温形成的冰晶使神经纤维膨胀，使其暂时失去疼痛传导功能。由于严格地控制了冷冻温度(不低于－140℃)，神经束膜和神经外膜都得以完整地保存，再生的神经可以沿着这条解剖通路顺利到达靶位点，恢复正常的神经传导功能，不影响患者今后的生活。冷冻区域通常会在术后3～6个月内恢复正常感觉功能。由于有效的止痛效果，让患者术后早期即可具备较强的咳嗽咳痰能力，降低了呼吸道并发症的发生。

25.手术后体温升高是正常的吗？

人的正常体温为36～37℃。发热是人体对手术创伤的反应。手术后患者的体温稍有升高，变化幅度为0.1～1.0℃，一般不超过38℃，被称为外科手术热或吸收热。术后1～2天逐渐恢复正常。若术后体温超过38℃，可通过温水擦浴、酒精擦浴或多饮温开水等物理降温措施解决，但若术后3～6天，反复发热或体温超过38.5℃，则应警惕感染风险。

26.手术后什么时候可以下床活动？

(1) 麻醉未完全清醒时，去掉枕头，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气道。待麻醉完全清醒后协助患者调节为半卧位，角度为30°～45°，有利于膈肌下降，促进肺复张和胸腔积气积液的排出。间隔2h需更换体位1次，防止皮肤受压过久而出现压疮。

(2) 术后第1天，依据体力情况尽早让患者自主坐于床边，双腿自然下垂，并行蹬车运动，行胸腔镜微创手术患者，伤口面积较小，体力恢复较快，可在医护人员搀扶下床边站立(图1-15)或围床行走5～10min，以患者未感到心慌、气短、出汗、疼痛为宜。

(3) 术后第2天，可延长床边活动时间来增加患者肺活量，促进患侧肺的复张和胸腔闭式引流。

(4) 术后第3天后，患者可以根据自身体力情况沿着外走廊行走(图1-16)，注意患者靠近扶手区，引流瓶妥善固定勿倾倒，引流瓶不要高于患者自身腰部。图1-15床边站立图1-16病区内活动

27.手术后怎么才能吃出营养？

手术后的营养支持是患者康复的关键，而有些患者由于疾病原因无法正常进食则营养补充大打折扣，因此饮食要点如下：少量多餐忌辛辣；颜色丰富荤素搭；低脂少油多蛋奶；细软稀稠逐渐加。对于非食管、胃部手术的患者只要遵循饮食口诀，就能吃出营养和健康。对于食管、胃等消化道手术患者，因术后有7～14天为禁食期，所以患者的营养状况会更差，但是不要担心，术后留置的鼻肠管会帮助患者将要素饮食输送到患者的肠道内，完成营养补给任务。待患者能经口进食时应遵循先试饮水，过渡到喝粥，逐步过渡到吃软稀的食物，最后是软稠食物。

28.怎样练习有氧呼吸操？

有氧呼吸操是专门针对锻炼提高肺组织顺应性和肺活量而编排的呼吸训练运动，可有效预防呼吸肌的疲劳，减轻术后患者呼吸疼痛感，促进患侧肺复张。全套操分为三节，前两节适用于手术前和手术后的患者，第三节适用于手术后的患者练习。

(1) 第一节：深呼吸运动。舌尖轻顶上颚，用鼻子缓慢吸气并默数1、2、3，舌尖自然放松，缓慢将气体从口部呼出并默数1、2、3、4、5、6。建议每次练习10～15min，每天2次(图1-17)。图1-17深呼吸运动

(2) 第二节：腹式呼吸运动。右手轻放于胸部，左手放于腹部。用鼻子吸气并默数1、2、3，同时腹部将左手顶起，用口呼气默数1、2、3、4、5、6，并用左手轻压腹部使其凹陷。建议每次练习15min，每天2次(图1-18)。

(3) 第三节：阻力呼吸运动(用于胸部手术后，并在专业人士指导下进行)。术后第1～2天可以使用吸管进行吹水泡练习，每次15～20min，每天3次。术后第3～5天可以行吹气球练习，不用强调气球吹大的程度，患者自身量力而行，逐渐增加，每天2次(图1-19)。图1-18腹式呼吸运动图1-19阻力呼吸运动

29.手术后咳嗽咳痰会有让伤口裂开的危险吗？

手术后气管黏膜运动减弱、分泌物增加，均会导致痰液增多增稠不易咳出，加上患者因为惧怕疼痛不愿做咳嗽运动，都会导致术后呼吸不畅，缺氧和感染的风险增高。因此术后咳嗽咳痰显得尤为重要。而在咳嗽的同时会伴有不同程度的疼痛感及胸廓运动增加、胸膜腔内压增高，所以我们教大家一个既安全又有效的咳嗽方法：咳嗽前护士评估患者痰液黏滞度及肺部呼吸音，必要时可以先行雾化吸入以稀释痰液；护士依据患者体力和疼痛情况给予适当的体位和疼痛处理措施；护士双手扶着患者伤口，轻轻按压，患者张口深吸气后咳嗽将痰液逐步咳出。此时护士对伤口轻压的力量可以有效减少胸膜腔内压对胸廓的冲击，保护伤口(图1-20)。图1-20协助咳痰

30.什么时候可以拔除引流管和拆线？

(1) 导尿管：在患者术后停止使用静脉止痛泵后就可以尽早拔除，防止尿路感染。

(2) 胃管和鼻肠管：会根据患者肠道功能排气蠕动情况、吻合口生长情况拔除。

(3) 胸腔引流管：当患者的胸腔引流瓶内没有气体溢出，观察24h后引流量少于50mL、脓液少于100mL时，医生会建议患者行胸部X线放射检查，结果提示双侧肺没有受压且复张良好、胸腔内没有积液积气方可拔除引流管。拔管时，患者要深吸气后屏气直到管道拔出体外，然后用凡士林纱布密封伤口，包扎固定。

(4) 其他引流管：会根据患者的手术方式不同和引流量的多少判断拔除时机。拔管后患者仍需要加强饮食营养，增进伤口愈合速度，胸腔镜手术一般在术后7～10天拆线，开胸手术会在术后14天拆线，有时医生也会根据伤口愈合情况采取间断拆线，而伴有糖尿病的患者伤口愈合较慢，容易出现水肿、感染、渗液等情况，所以拆线时间会延迟2～4天。

四、出院健康指导

31.胸部手术出院后需要注意些什么？

(1) 遵循饮食口诀：少量多餐忌辛辣；颜色丰富荤素搭；低脂少油多蛋奶；细软稀稠逐渐加。

(2) 适度劳逸结合：做缓慢且调节气息的运动，如太极拳、太极球、瑜伽、慢走等。

(3) 避免人群密集和天气冷暖更替时外出：防止上呼吸道感染，外出戴口罩，着衣轻便舒适且保暖。

(4) 保证良好的作息和睡眠，心情愉悦，情绪稳定。

(5) 定期复查。(张琳 鲁春芳)第二章胸外科各种疾病围手术期康复指导第一节 肺部疾病康复指导

一、肺部肿瘤围手术期康复指导

(一) 肺部肿瘤的基础知识

1.肺组织在人体哪个部位？

肺(图2-1)作为人体的呼吸器官，位于胸腔，坐落于膈肌上方，纵隔两侧，左右各一个，覆盖于心脏之上。两肺外形不同，左肺因有心脏坐落于此，较右肺窄而长，分为上、下两叶；右肺因膈下有肝脏，较左肺宽而短，分为上、中、下三叶。正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。成人肺重约为本人体重的1/50，男性的肺重为1000～1300g，女性的肺重为800～1000g。健康成年男性两肺空气容量为5000～6500mL，女性略小于男性。两肺形态都呈圆锥形，有一尖、一底、三缘和三面。一尖：肺组织顶端呈钝圆形，向上突至锁骨上2.5cm者称为肺尖。一底：肺组织在膈肌顶部上方，呈半月形凹陷者称为肺底。三缘：前缘为肋面与纵隔面在前方的移行处，左肺前缘下部有心切迹；后缘为肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内；下缘为膈面、肋面与纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动而发生变化。三面：将肺组织面向肋骨和肋间隙的面称为肋面；将肺组织朝向纵隔的面称为内侧面或纵隔面；肺底即称为膈面，与膈相毗邻。图2-1肺

2肺的组成是什么？

肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础，由相关的血管、神经、淋巴、结缔组织构成的脏器。支气管树由气管、支气管、小支气管、细支气管和肺泡组成。一级支气管为左右主支气管；二级支气管是由左右主支气管在肺门处进入肺叶而组成，称为肺叶支气管；三级支气管是肺叶支气管继续向下分支而成的肺段支气管。

3.肺是如何完成呼吸运动的？

气体进出肺，是通过肺泡与外界气体间的压力差完成的呼吸运动，此压力差来源于胸廓的节律性呼吸运动。吸气时，肋间肌和膈肌收缩，胸腔容量增大，胸腔内负压增高，促使肺膨胀，气体通过肺内压的下降进入肺泡。呼气时，肋间肌和膈肌松弛，胸壁和肺回缩，胸腔容量减少，胸腔内负压减小，肺内压力增高后气体经气道排出。而气体进入肺组织后还需要有换气功能将肺内的氧气与血液里的二氧化碳进行交换，因此氧气和二氧化碳在肺泡和毛细血管间进行交换。此功能依靠肺泡和肺毛细血管内压力差进行弥散。健康成年女性的肺活量为2500～3000mL，健康成年男性的肺活量为3500～4000mL。

4.肿瘤就是癌吗？

肿瘤是机体正常细胞发生增生与异常分化而形成的新生物。肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤和介于良性与恶性之间的交界性肿瘤。因此，不是所有的肿瘤都是癌，癌是恶性肿瘤。恶性肿瘤具有较强的浸润力和转移能力，生长速度快。

5.如何确诊肺部肿瘤的良恶性质？

(1) 临床表现各不同：肺部良性疾病一般无明显临床症状，偶尔有咳嗽、咳痰、气短、胸部不适，甚至痰中带血等，高热呈稽留型或弛张热，热退可有大汗。肺部恶性肿瘤的症状则与生长部位、大小有关。①刺激性咳嗽为典型的表现，咳痰、伴有或不伴有痰中带血、胸痛、咯血、间歇性呼吸道感染、反复发作的阻塞性肺炎症状。②临近脏器受累，如肿块累及食管会出现吞咽困难。③出现高钙血症、低血糖、库欣综合征、肺性肥大性骨关节疾病等瘤外综合征。④伴有其他脏器的转移灶和症状。

(2) 透视眼中见端倪：胸部CT检查显示肿瘤轮廓完整、边缘界限清晰、密度均匀、有时可有钙化者多为良性肿瘤；CT检查显示肿瘤呈浸润性生长、轮廓多不清楚、密度不均、周围边界常有毛刺和分叶、有的病灶周围有卫星灶、贴近肺表面可有胸膜皱缩等者多为恶性肿瘤(图2-2)。图2-2肺部肿瘤胸部CT

(3) 病理活检最公正：此方法是作为判断肿瘤性质的“金标准”。

(4) 痰脱落细胞学检查：痰液内找到癌细胞提示恶性肿瘤。

(5) 胃镜检查和经皮肺穿刺活检均可以直接提取肿瘤细胞组织，进行病理学检查定性。

6.良性的肺部肿瘤需要做手术吗？

据数据统计及临床医生总结的经验，目前常见的肺部良性肿瘤有错构瘤、炎性假瘤、肺结核瘤、硬化性血管瘤、肺包虫囊肿，是否需要手术需要综合多方面考虑。

(1) 错构瘤：无明显症状且已经确诊的外周肺内型错构瘤，特别是软骨型错构瘤，可以临床观察定期随诊，暂不行手术治疗。而在术前不能确诊的应选择胸腔镜或开胸探查手术。

(2) 炎性假瘤：肺炎性假瘤容易与支气管肺癌混淆，因此多数患者选择手术切除或行保守治疗，长期不吸收者也可行手术切除。在术前不能确诊的应选择胸腔镜或开胸探查手术。

(3) 肺结核瘤：小的结核球经长期药物治疗可逐渐吸收和纤维化、钙化直至愈合，可行保守治疗。但直径>2cm的结核瘤由于药物很难渗透纤维包膜，坏死组织内血管稀少，抗结核治疗效果难以保证，若并发咯血，说明病灶已经活动或破溃，应行手术治疗。

(4) 硬化性血管瘤：建议手术切除病灶，明确诊断。

(5) 肺包虫囊肿：一旦确诊尽早手术，包括囊肿摘除、内囊摘除、肺叶切除、肺段切除等。肺包虫囊肿破入胸腔，可发生变态反应性休克，需及时处理，病情严重时边抗休克边做胸腔闭式引流。

7.什么是肺结节病？

肺结节病是一种系统性、病因不明的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病，可累及全身多个器官，最常累及呼吸和淋巴系统，90％的结节病累及肺部。临床表现多种多样，好发于20～40岁女性，肺结节病除了主要引起呼吸系统疾病之外，还影响患者的生存质量，增加其心理困扰。

8.什么是肺癌？

肺癌又称原发性支气管癌，主要发生于支气管黏膜上皮细胞，少数发生于肺泡组织的恶性肿瘤。肺癌的分布以右侧多于左侧，上叶多于下叶，男性患者多于女性，尤其以40岁以上有吸烟史的男性多见。临床将位置靠近肺门的癌肿称为中央性肺癌；源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。据统计，近年来肺癌已经成为发病率增长最快、对人群健康威胁最大的恶性肿瘤之一。

9.哪些因素与肺癌的发病有关？

肺癌的病因目前尚不完全明确，可能与下列因素有关。

(1) 长期大量吸烟：吸烟过程中可产生40多种致癌物质，其中苯、多环方烃类化合物、尼古丁(烟碱)、一氧化碳、丙烯和烟焦油等可通过不同的机制，导致支气管上皮细胞DNA的损害，激活癌基因，使细胞遗传信息转化癌变，从而诱发肺癌。资料表明，有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍。多年每日吸烟量多于40支者发病率更高，比不吸烟者高4～20倍，这其中也包括吸二手烟的人群。

(2) 职业和环境：一些有害的物质可损伤支气管黏膜上皮，使其发生不典型增生而诱发肺癌。因此，工业发达国家高于不发达国家，城市高于农村。长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质会增加肺癌的发病率。每日油烟接触时间长是患肺癌的危险因素，厨房油烟的成分主要包括苯并芘、挥发性亚硝胺等致癌物，长期吸入能够明显损害患者支气管上皮细胞，激活患者的癌基因，增加患病概率。

(3) 人体内在因素：机体免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，都可能对肺癌的发病造成影响。

(4) 遗传等因素：家族聚集、遗传易感性及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在肺癌的发生中起重要作用。

10.肺癌在国内外的流行病学情况如何？

世界各国肺癌的发病率呈逐年上升的趋势，尤其在发达国家，未区分性别及年龄的总体数据显示，发达国家的恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次是结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌；发展中国家的恶性肿瘤发病第一位的是肺癌，其次是胃癌。世界卫生组织(WHO)调查报告显示，许多国家和地区，肺癌的发病率占男性恶性肿瘤的首位，男女之比为(4～8)∶1，城市多于农村，发病年龄在40岁以上。

11.肺癌是如何分型的？

近期国际肺癌研究协会(IASLC)与世界卫生组织(WHO)对肺癌的病理分类进行修订，按细胞类型对肺癌进行了分型，见表2-1。表2-1肺癌分型

12.肺癌的临床分期代表什么意思？

肺癌的临床分期对治疗方案的选择具有重要指导意义。世界卫生组织按照肿瘤的大小(T)淋巴结转移情况(N)和有无远处转移(M)将肺癌加以分类，此临床分期为目前世界各国所采用。

国际抗癌联盟(UICC)新的肺癌TNM分期如下。

(1) T分期

T：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌X细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

T：无原发肿瘤证据。0

T：原位癌。is

T：肿瘤最大直径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管1镜见肿瘤侵及叶支气管，但未侵及主支气管。

T：肿瘤最大直径≤2cm，T b：肿瘤最大直径>2cm，≤3cm。1 a1

T：肿瘤最大直径>3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm2以上；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件者为T2。

T：肿瘤最大直径>3cm，≤5cm，T b：肿瘤最大直径>5cm，≤2 a27cm。

T：肿瘤最大直径>7cm；直接侵犯以下任何一个器官：胸壁(包3含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆突小于2cm(不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T)，但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同一1肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件者为T。3

T：无论大小，侵犯以下任何一个器官，如纵隔、心脏、大血管、4隆突、喉返神经、主支气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立性癌结节。

(2) N分期

N：区域淋巴结无法评估。X

N：无区域淋巴结转移。0

N：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，1包括直接侵犯而累及的。

N：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。2

N：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴3结转移。

(3) M分期

M：远处转移不能被确定。X

M：没有远处转移。0

M：远处转移。1

M：胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)及对侧肺1 a叶出现癌结节。

M：肺及胸膜外的远处转移。1 b

13.患肺癌会出现哪些征兆？

(1) 咳嗽：多为干咳、无痰或少痰，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。早期少痰的刺激性呛咳，合并感染时痰液颜色随之发生变化。如果肿瘤生长在管径较大、对外来刺激较敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，临床常见典型的就医原因为阵发性刺激性干咳，当然有的发病类似上呼吸道感染的表现。

(2) 痰中有血或咯血：肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。主要是由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，患者剧烈咳嗽时易发生瘤体的血管破裂出血，咳血也可能是由于肿瘤局部的坏死或血管炎引起。肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。

(3) 胸痛：以胸痛为首发症状者约占25%，患者主诉为胸部不规则的隐痛或钝痛。

(4) 胸闷、气短：约有10%的患者以此为首发症状，中央型肺癌多见，特别是肺功能较差的患者。

(5) 发热：以发热为首发症状者占21.2%，常为低热，发热持续不退，使用抗生素无效。原因是肿瘤阻塞支气管造成远端节段性或全肺不张，继发感染。

(6) 呼吸困难：瘤体阻塞大气管或支气管引起呼吸不畅。CT或X线放射片检查常能发现肺不张、胸腔及心包积液等。

(7) 食欲减退、消瘦：肺癌的早期症状。

(8) 头痛：常伴有呕吐、失语，提示肿瘤颅内转移。

(9) 膈肌麻痹：癌肿压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，出现胸闷、气急。

(10) 声带麻痹、声音嘶哑：癌肿压迫或侵犯喉返神经时出现。

(11) 吞咽困难：癌肿侵入纵隔，压迫食管。

(12) 颈静脉怒张：癌肿压迫上腔静脉，出现面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。

(13) 臂丛神经压迫：癌肿压迫或侵犯臂丛神经时，同侧上肢烧灼样放射性疼痛、局部感觉异常和肌肉营养性萎缩。

(14) 心包积液：癌肿侵犯心包，导致心律失常及心包积液。

(15)horner综合征：癌肿压迫或侵犯颈交感神经，表现为癌肿同侧的瞳孔缩小，上眼睑下垂、眼球内陷和颜面部无汗等。

(16) 副癌综合征：包括杵状指、重症肌无力、骨关节痛等。副癌综合征可能与癌组织产生的内分泌物质有关，手术切除癌肿后这些症状有些会消失。

14.常常出现刺激性干咳是肺癌吗？

虽然肺癌的典型临床表现是刺激性干咳，但咳嗽会受到很多原因和疾病的影响，因此我们应积极就诊，寻求辅助检查来进行判断。

15.怎样才能尽早发现肺癌？

肺癌早期无明显症状，间断咳嗽咳痰与感冒、支气管炎、肺炎的症状相似，很容易被忽视。但若肿瘤继续增大，引起肺部感染，可以有脓性痰液，痰液也较之前增多。另外典型表现就是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血。肿瘤继续增大时会阻塞支气管继而出现胸闷、哮喘、气促、发热和胸痛等不适症状。因此建议大家，若出现以上任何症状，请及时就诊检查原因。注重每年体格检查，做好疾病筛查。反复发作肺炎时，行胸部X线或CT扫描检查。

16.胸痛需要及时就诊吗？是患癌了吗？

引起胸痛的原因有很多，应从胸痛的部位、胸痛的性质、持续胸痛时间、有无伴随症状来鉴别判断。肺部肿瘤患者的胸痛多为尖锐而断续的胸膜性疼痛或出现难以定位的胸部不适。胸腔积液时会出现胸部钝痛。

17.活动后胸闷气短是什么原因引起的？

活动后胸闷气短是一种主观不适感受，排除功能性胸闷气短(在空气不流通空间停留时间过长、遭遇不愉快的事情)及心脏神经官能症(如呼吸不畅、心前区疼痛、易激动、失眠、多汗、多梦等)，以上两种情况偶尔发生不会引起人们的关注，若频繁出现活动后胸闷气短，应考虑到肿瘤性病变所致，及时到医院就诊，肺部肿瘤引起的胸闷气短常常由于肿瘤压迫淋巴或气道或胸腔积液造成。

18.肺癌的转移途径有哪些？

(1) 直接扩散：肿瘤局部向外侵犯胸膜、纵隔、胸壁，造成胸腔积液。

(2) 淋巴结转移：肺鳞癌较多见。

(3) 血行转移：肺腺癌和小细胞肺癌较多见。

(4) 支气管内播散：肺癌特有的转移方式，主要见于细支气管肺泡癌，癌细胞经肺泡孔进入同侧或对侧支路，产生双肺弥漫性肿瘤转移。

(5) 种植性播散：肿瘤生长穿破脏层胸膜，癌细胞脱落可以像撒种子一样，随着呼吸运动和心脏跳动，在胸膜表面继续生长。

19.哪些检查能帮助确诊肺癌？

(1) 胸部X线：初步了解胸腔内结构不可缺少、简单无创伤的检查和诊断方法。X线摄片利用人体组织的不同密度可观察到厚度和密度差别较小部位的病变，能清晰地记录肺部的病变，如肺部炎症、肿块、结核等。

(2) 胸部CT：通过X线计算机体层摄影对胸部进行检查的一种方法。CT能够鉴别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性，明确肿块的位置、范围，与纵隔的解剖关系，便于医生评估制订手术方案，是目前胸部疾病手术前最常用的检查方法。CT也可以发现胸部X线片上不能发现的增大淋巴结，肿块的CT值和部位，有助于纵隔肿块的定性诊断。增强CT检查还可以了解肿瘤、淋巴结与血管的关系，帮助评估手术难度。

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