整形外科疾病临床诊断与治疗方案(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：许扬滨

出版社：科学技术文献出版社

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整形外科疾病临床诊断与治疗方案试读：

前言

整形外科既是一门古老的学科又是一门新兴的学科，说其古老是因为两千多年前的古印度就出现了鼻再造术；说它新在于它越来越受到重视，各种新手术方式不断出现，可以治疗越来越多的疾病，而且伴随着经济的发展和人们对美的追求，整形外科的重要分支——美容外科也不断发展。

但是何为整形外科，整形外科的主要对象是什么？大学本科教科书很少涉及。所以刚刚进入临床的医生对整形外科还觉得很陌生，有些医生简单的认为整形外科就是植皮或者美容，这些认识上的模糊使年轻医生不知道如何利用整形外科的知识解决临床上的各种疾病，整形外科知识的缺乏也阻碍了各相关学科之间的互相合作。我们出这本书的目的就是希望年轻医生通过本书初步了解整形外科的相关知识，起一个抛砖引玉的作用。

由于我们自己编写书籍的经验不多，此外整形外科的特点是疾病大多数位于体表，直观而且容易诊断，仅仅有少部分疾病需要复杂的诊断程序，这使得我们的成书结构和系列丛书的结构出现较大的差异。也由于各种疾病的特殊性，使得各个章节之间在书写结构上出现较大的差异，但这种结构上的差别并不影响内容的可读性，反而不拘泥一定的格式，可根据需要讲述的内容安排结构，使得内容详略得当。

书中所叙述的内容大多数是我们熟知的日常工作中接触的内容，由于科室的临床工作中，也涉及了一些传统整形外科以外的内容，我们也写出来，将经验与读者分享。有一些内容在综合医院中被分在相关科室，如唇裂、腭裂被分在口腔外科，手外科内容分配在手外科书写，即不在本书中重复。

由于学识所限，内容必定会有一些不准确或者过时的观点，期望读者提出，以便再版时改正。许扬滨丛书序

随着现代科学技术和医学科学的飞速发展，传统医学理论受到严峻挑战，新的医学理论层出不穷，人类对疾病的认识不断深化，加之医学模式的转变，新的医疗设备、材料和科学仪器不断涌现，导致许多疾病的诊断方法和治疗方案发生巨大变化。而如何正确诊断和治疗疾病是每个医生不可回避的、必须深思的问题。因此，亟待新的、系统的、权威的、有关不同疾病诊断和治疗方案的参考书出现。有鉴于此，王深明教授组织了以中山大学附属第一医院为核心的300多位临床医学专家共同编写了《临床诊断与治疗方案》系列丛书。我非常高兴地看到该丛书的出版，它将为提高我国医务工作者的临床诊治能力作出重要贡献。在该系列丛书出版之际，我谨表示热烈祝贺。《临床诊断与治疗方案》系列丛书由各临床学科领域内的优秀学术骨干根据多年的临床实践经验体会，并参阅大量国内外文献和科研成果编写而成。它凝集了数百位来自临床一线的临床医学专家的智慧和辛勤劳动。纵览全书，该系列丛书共21分册，包括心血管内科疾病临床诊断与治疗方案、血液病临床诊断与治疗方案、呼吸内科疾病临床诊断与治疗方案、风湿及内分泌科疾病临床诊断与治疗方案、消化病临床诊断与治疗方案、神经内科疾病临床诊断与治疗方案、肾内科疾病临床诊断与治疗方案、精神科疾病临床诊断与治疗方案、普通外科疾病临床诊断与治疗方案、骨科疾病临床诊断与治疗方案、胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案、泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案、神经外科疾病临床诊断与治疗方案、整形外科疾病临床诊断与治疗方案、皮肤病临床诊断与治疗方案、妇产科疾病临床诊断与治疗方案、儿科疾病临床诊断与治疗方案、耳鼻喉科疾病临床诊断与治疗方案、口腔科疾病临床诊断与治疗方案、感染病临床诊断与治疗方案和眼科疾病临床诊断与治疗方案，共1000多万字，涵盖了临床各主要学科，系统论述了各科疾病的概述、诊断和鉴别诊断、治疗方案、随访与预后等方面，尤其注重新进展、新方法的介绍。本系列丛书立足于临床，实用性很强，内容系统、新颖、重点突出，是一套全面而实用的临床参考书，对临床工作具有良好的指导意义。它的出版定会受到广大医务工作者的欢迎。

我欣然为此系列丛书作序，并热忱地将它推荐给广大临床医生、研究生和医学生，特别是年轻医生。丛书前言

当今，医学的发展日新月异，医学理论不断创新，新理论、新技术不断涌现。随着人们对疾病的认识不断深化，有些疾病的诊断和治疗规范也在不断改变中。为了适应现代医学的快速发展，我们编写《临床诊断与治疗方案》系列丛书。《临床诊断与治疗方案》系列丛书的编写采取主编负责制，编者完稿后由分册主编组织相关专家集体讨论定稿，最后由总主编整理。本书的编者是以中山大学附属第一医院各学科的知名专家和业务骨干为核心，编者以各自的临床实践经验和体会为基础，并参阅大量国内外最新文献撰写而成。

本系列丛书共1 000多万字，分为21分册，包含心血管内科疾病临床诊断与治疗方案、血液病临床诊断与治疗方案、呼吸内科疾病临床诊断与治疗方案、风湿及内分泌科疾病临床诊断与治疗方案、消化病临床诊断与治疗方案、神经内科疾病临床诊断与治疗方案、肾内科疾病临床诊断与治疗方案、精神科疾病临床诊断与治疗方案、普通外科疾病临床诊断与治疗方案、骨科疾病临床诊断与治疗方案、胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案、泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案、神经外科疾病临床诊断与治疗方案、整形外科疾病临床诊断与治疗方案、皮肤病临床诊断与治疗方案、妇产科疾病临床诊断与治疗方案、儿科疾病临床诊断与治疗方案、耳鼻喉科疾病临床诊断与治疗方案、口腔科疾病临床诊断与治疗方案、感染病临床诊断与治疗方案和眼科疾病临床诊断与治疗方案。各分册对各专科疾病的概述、诊断步骤和对策、治疗对策、病程观察与处理、预后评价及出院后随访等方面作了系统的介绍，尤其对新理论和新技术做了较为全面的叙述。

本书具有实用、简明、内容详尽且新颖等特点，对临床各科疾病的诊断和治疗具有指导意义，适合我国各级临床医生尤其低年资医生、研究生、实习医生阅读参考，亦可作为医学院校教学参考用书。

本书编写过程中得到了中山大学、中山大学附属第一医院和科学技术文献出版社等各级领导的大力支持，我们一并表示衷心地感谢。

由于我们的水平有限及编写时间仓促，书中错误或不当之处在所难免，敬请广大读者批评和指正。第1章　整形外科手术的麻醉

整形外科手术操作精细，手术时间长，因此需要长时间的麻醉。虽然大部分手术不需要深麻醉与充分的肌肉松弛，但麻醉一定要保持平稳。另外，整形外科患者常因头面部畸形引起麻醉过程中呼吸管理困难。有些先天性畸形患儿常伴有先天性心脏病，也给手术麻醉管理增加了极大的风险。因此，全面了解整形外科手术的特点，合理地进行麻醉前评估，选择合适的麻醉方法非常重要。【患者的特点】（一）小儿

1.先天性畸形居多　小儿多因先天性畸形而需施行整形外科手术。

2.年龄小及多期手术　许多先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在1～2岁以内的小年龄阶段实施早期手术，以改善外形和功能，减少并发症和获得正常发育的条件。年龄越小，手术麻醉的风险越大。不少畸形整复手术复杂而困难，仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果。故在围术期中，必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点，选用适宜的麻醉方法和监测手段，以使其安全渡过麻醉手术关。

3.多处畸形并存　有些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时有内部重要脏器的异常存在。以口腔颌面部最常见的先天性畸形——唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3%～7%。伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如，Apert综合征有突眼、眶距增宽、腭裂，以及心、脑、肾等畸形；Patau综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形。而体内重要脏器代偿功能的减退均可使得这些小儿对手术麻醉的耐受力大大降低。

4.上呼吸道梗阻　对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为，明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。例如，Pierre-Robin氏综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down氏综合征中大舌畸形、Treacher-Collin综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。有些小儿在术前已有明显的梗阻症状，甚至出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，长时间的梗阻还可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄积，最终导致心肺功能受损和全身发育不良。在这些小儿中，处理气道困难将成为围术期管理的一项重要内容。（二）老年人

恶性肿瘤居多　因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变以及慢性阻塞性肺病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。但随现代社会进步和外科治疗水平的发展，老年患者对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多老年肿瘤患者不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。这些都将增大老年患者围术期麻醉处理的难度。（三）青中年人

整形外科中，青、中年人多因损伤、炎症及其所致的获得性畸形而实施手术。但目前，随着人民生活水平的提高，常有不少患者为解除打鼾或需要美容而进行手术，其身体的某一部位可能并无明显的外观畸形或缺陷存在。

1.损伤　在整形外科中，较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生瘢痕粘连挛缩等病例。头皮撕脱或断肢的患者在急性损伤时可伴较多失血，需施行急诊手术；瘢痕粘连挛缩患者多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术，属选择性手术，而有些大面积瘢痕切除还需分数次手术才能完成。在头面部严重瘢痕挛缩病例中，因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手，成为围术期麻醉管理的突出问题。

2.打鼾　严重打鼾会影响睡眠，增加呼吸肌作功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧，二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ob-structive sleep apnea syndrome, OSAS）是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（中止10秒以上）为特征的一组症候群。引起OSAS的病因较为复杂。其中，上呼吸道结构狭窄是最重要的病因。有些患者可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。还有些患者可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS。据统计，OSAS患者中约有70%是肥胖患者。但临床发现，更多的OSAS患者并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。在整形外科中，常有OSAS患者为解除上呼吸道阻塞而施行手术。对于这类患者的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。

3.美容　在口腔颌面外科和整形外科中，常有部分患者仅以美容为目的而实施手术。这些患者多属青、中年龄，具有良好的体格状况，能较好地耐受手术与麻醉。口腔颌面部、乳房、腹部均是常见的手术部位。这类手术主要有重睑、隆鼻、祛痣、除皱、正颌、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除术等。【手术对麻醉的影响和要求】（一）手术部位

颅颌面整形手术均需在头面部施行操作，手术涉及口底、口咽部、舌、颌骨、颈部以及颅脑部等区域，应注意这些部位手术所带来的麻醉处理上的变化。

1.气道方面　术中，由于手术野在气道入口处，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上患者头部位置多变动和麻醉医师远距离操作，可给气道管理带来不利。术后，因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、动脉结扎线头脱落、失去颌骨支撑、颌间结扎固定以及多层敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻，应注意加强管理。

2.颅脑方面　涉及颅脑的手术操作邻近脑组织，分离和暴露过程中易使脑组织受到牵拉，围术期中控制颅内压增高和防治脑水肿十分重要。

3.不良神经反射　颌面、颈部神经丰富，这一部位的手术操作易诱发不良神经反射。例如，颅颌面整形外科中Le Fort　Ⅲ型手术，在将中面部整块牵拉前移过程中，会刺激眼球发生眼心反射；一旦发生不良神经反射，会立即出现心率、血压下降甚至呼吸暂停、心搏骤停，后果严重，应注意防治。（二）手术失血

口腔颌面部血运丰富、止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位手术的失血量增多。肿瘤根治后需以游离组织皮瓣作即时修复的手术，创面大、术时长，可出现较多的失血、渗液；涉及上颌骨切除或颞骨切除等手术，须待完全取走标本后方能进行止血操作，手术失血量也较大；口腔颌面部动静脉畸形如蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等手术时，会发生难以控制的大出血；巨大的血管纤维瘤手术时，因瘤体内止血困难有出现严重出血的可能；因肿瘤累及颈内动脉需作动脉切除时，也有引发大出血的潜在危险；上颌Le-FortⅠ型或　Ⅱ型骨切开、下颌升支矢状劈开和下颌支斜行（垂直）骨切开等手术，可因骨创面渗血、止血困难造成严重失血；颅颌面严重畸形整复手术也可因广泛的颅骨、面骨截断、移位等操作而导致大量失血。对于这些手术，更要注意加强循环监测和管理。（三）手术范围和时间

在整形外科手术中，许多手术诸如恶性肿瘤根治、大面积瘢痕切除及植皮、颅颌面严重畸形整复、游离组织瓣修复巨大缺损等手术范围十分广泛，且常需在多部位同时实施手术，一些精细的操作步骤如神经和小血管的吻合和移植还需借助显微外科技术才能完成。手术的范围、部位、复杂性和精细度是造成这类手术时间延长的主要原因。围术期，麻醉医师需注重长时间、大范围手术给患者带来的生理变化。（四）手术对麻醉的要求

整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，多不需要有足够的肌肉松弛效果。在预计有严重失血可能的手术中，常需采用控制性降压技术；而对失血量大或需进颅的手术，还需实施低温，以增加患者组织、器官对缺血、缺氧的耐受性。（五）显微手术

20世纪70年代后，显微外科技术发展很快。整形外科术中常会用到显微技术。整形外科的断肢再植、头皮再植、游离皮瓣移植和颅颌面畸形整复手术都需在显微镜下进行。显微外科手术具有一定的特殊性，其技术条件要求高、操作精细复杂，手术过程中必须使患者保持合适体位并严格制动，以利长时间手术的实施。为使吻合后小血管通畅，还应保持充足的循环血容量，并根据情况给予扩血管和抗凝处理。术后应尽可能局部制动，防止血管受压形成血栓、压迫静脉导致回流受阻等。此外，维持正常的体温，对预防吻合小血管痉挛、提高游离组织的成活率也十分重要。（六）有关综合治疗与序列治疗的问题

目前，口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤患者会术前接受化疗和放疗，以能为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。对于这些综合治疗中的不利影响，麻醉医师应作详细了解和掌握。

先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成。其中，麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行。建立起整体或全局的观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，对完成整个序列治疗将有很大帮助。【麻醉前评估与准备】（一）体格方面

1.对于小儿患者，麻醉前应仔细复习病史资料、体格检查和实验室检查，了解是否合并其他的先天性畸形，评估有无气道插管困难存在、有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全、是否存在呼吸道感染和严重贫血等。麻醉前准确预测小儿有否气管插管困难十分重要，有助于选择好合适的诱导方法和插管技术。通常，舌体的移位度和声门的可视度在一定程度上取决于下颌、舌体的大小，以及颈椎和颞下颌关节的伸展度等。预测时，使小儿颈部后仰、张口，用手指测量其舌骨至下颌骨支内侧缘间的距离，可估计出插管时所暴露的空间大小。稍大年龄小儿此距离约为3cm，年龄小的距离也呈比例缩短。另外，X线检查也将有助于气道解剖学上的准确评估。对于疑有呼吸道感染的小儿，应暂停选择性手术。一般而言，体温达到38℃以上提示有感染，38℃以下则感染可能性较小。由于感染对呼吸道的残余影响可能会持续数周，故常需在感染症状消失1个月后再考虑实施手术。麻醉前检查小儿的血红蛋白水平有助于了解其血液的携氧能力并可为术中输血治疗提供参考。患严重贫血时，选择性手术应延期进行。临床上，还常采用3个“10”的原则来决定唇裂手术时机；主要为体重＞10磅，血红蛋白＞10 g/dl，白细胞计数≤10 000/mm3。

2.对于中、老年患者，麻醉前需详细了解其既往史、现病史和全身生理功能状况，评估其对手术麻醉的耐受能力，并根据病情及手术需要制定合理的麻醉用药和管理方案，以及防治围术期并发症的各种措施。对原已有内科合并症的患者，需着重了解其脏器功能损害的严重程度，与内科医师共同制订术前治疗方案，包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器及纠正水、电解质酸碱平衡紊乱和营养不良等，以提高这类患者的手术麻醉耐受力。恶性肿瘤患者全身情况差，加上摄食障碍，常出现消瘦，并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症，麻醉前也应尽可能予以改善和纠正。

3.对OSAS患者，麻醉前应注意从病史、症状、体征上给予判断，明确引起上呼吸道阻塞的病因，评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况，检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症等。遇肥胖患者，麻醉前还应了解其肥胖的严重程度以及在心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化，以能采取合理的麻醉处理手段，尽可能提高整个围术期的安全性。

4.对于外伤患者，麻醉前应尽可能了解其损伤的范围及程度，估计其损伤后失血量，检查有无引起气道梗阻，有无意识状态改变，是否合并其他外伤如颈椎骨折、胸部外伤等，并注意询问患者原来的健康状况和最后进食时间。

5.整形外科患者中，气道困难较为常见而严重。较易发生气道困难的疾患有先天性颅颌面畸形、口腔颌面肿瘤、颞下颌关节强直、OSAS、烧伤后瘢痕粘连致小口畸形或颏胸粘连、外伤、感染、肿瘤造成口腔颌面畸形或缺损、手术或放疗引起气道附近解剖结构改变、颌颈部肿瘤压迫致气管移位等，其他如肥胖颈短、颈椎病变、小下颌、门齿前突或松动、高喉头、巨舌等也会给麻醉后插管带来困难。麻醉前准确的预测有助于降低气道困难的风险。临床上有多种预测方法，较为常用的有测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati试验、Cormack-Lehane喉头分级和Wilson危险评分等。（二）心理方面

麻醉前除了体格方面的准备外，心理问题也不容忽视。大多数整形外科手术患者则可因有明显的身体缺陷或畸形，存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动。接受美容手术的患者可能有夸大自身不良外形、害怕承担麻醉风险、对手术效果患得患失等心理活动。对已接受了多次手术治疗的患者而言，手术麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使其在再次手术前存在极度恐惧甚至拒绝心理。不少研究还证实，颞下颌关节紊乱综合征患者有较突出的个性特点，如神经质、疑虑、情绪不稳定等，该病的发生与个性和精神因素有密切关系。另外，整形外科中有不少小儿和老年患者。6个月以上的小儿已会因离开父母、陌生环境等而感到害怕，1岁以上的小儿则开始有一些初级简单的心理活动。而老年人多会伴有衰弱感、孤独感和忧郁感，常可因对病情发展和健康状况的过分关注而引起其焦虑、抑郁等情绪改变。对于手术患者可能出现的这些心理问题，麻醉医师均应予以高度重视，麻醉前做好耐心细致的解释工作，尽可能取得患者和家属的合作。不良心理活动的抑制与阻断，无疑对减少麻醉用药量、维持生理状态稳定和减少术后并发症都有着重要意义。（三）麻醉前用药

麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、抗胆碱能药等，多在麻醉诱导前1～2小时经肌肉注射给予。局部麻醉、部位阻滞麻醉和全身麻醉前常用麻醉性镇痛药、镇静安定药和抗胆碱能药。在全麻患者中，为减少胃内容物反流、误吸造成的危害，有时也使用抗酸药。用药时，麻醉医师需结合患者年龄、身体和心理状况、药物反应以及手术麻醉史等作综合考虑。通常，1岁以内的小儿在麻醉前无需使用镇静药物；对1岁以上的小儿，可视具体情况在麻醉前给予镇静药物。在疑有气道困难或已有明显气道梗阻的患者中，应慎用镇痛或镇静药物。对于高龄、有气道受损、伴严重肺病、休克或颅内压增高的患者，为安全起见，可不使用麻醉前用药。【常用的麻醉技术】（一）麻醉选择原则

1.局部麻醉和部位阻滞麻醉对生理干扰小，易于管理，在整形外科手术中应用广泛。局部麻醉适用于部位浅表、范围小的手术。部位阻滞麻醉主要包括神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉。神经阻滞麻醉要求操作者能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法，缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。

2.椎管内阻滞麻醉有痛觉阻滞完善、阻滞时间和范围可控的优点，适用于各类胸、腹壁及会阴和下肢的整形手术。对于精神紧张、焦虑的患者，可在局部或部位阻滞麻醉的基础上，辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。

3.全麻的优点在于能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应，消除疼痛不适与不良神经反射；可实施气管插管以确保气道通畅，便于口腔内及头面部手术操作的安全进行；有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术；可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化；可根据手术需要复合应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等；能完全解除患者的焦虑感，并达到良好的顺行性遗忘效果。（二）常用的麻醉技术

1.神经阻滞麻醉　较常用的有臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞和头面部神经阻滞。臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞分别用于上肢手术和颈部手术。多数头面部神经阻滞体表标志明显，容易实施操作，麻醉范围可覆盖大部分的头面部手术区域。在神经阻滞麻醉中，局麻药可用利多卡因、布比卡因，也可用普鲁卡因、罗哌卡因。

2.椎管内阻滞麻醉　整形外科中，取肋骨作移植充填、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除等手术可用中位硬膜外阻滞麻醉；取髂骨、大腿阔筋膜作移植修复、指趾移植、阴茎再造、处女膜修补等手术，可用低位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉。目前，随着全麻的普遍应用，在上肢和颈部手术、较大范围或多处手术、老年人和婴幼儿、全身情况差和合并心肺疾患的患者中，也已较少选择椎管内阻滞麻醉。

3.术中辅助镇静与镇痛（1）整形外科中，部分施行局部或部位阻滞麻醉者，在术中长时间制动后可出现焦虑、烦躁感，常需辅助应用镇静、镇痛药物。“理想”的镇静状态应是：患者安静、轻度嗜睡（欲睡），但又呼之能应并听从指令，无循环和呼吸的抑制。可经静脉注射给予吗啡1～2 mg、芬太尼0.05～0.1 mg、地西泮2～5 mg、咪达唑仑0.5～2 mg和氟哌啶1.25～2.5 mg，也可经静脉滴注以每小时0.5 mg/kg的速率给予异丙酚。但必须注意，每次均应先评估患者的镇静状态再决定用药。（2）患者自控镇静是一种新发展起来的麻醉方法，即由传统的麻醉医生决定给药次数和剂量改为患者自己控制。将患者的静脉三通管与专门的仪器相连，由患者手中的“手柄”控制。患者按一次，就会有少量药物输入患者身体。药物的作用是催眠、镇静和止痛。如果患者进入手术室后觉得很紧张，就可以按几次手柄使自己睡着或不那么紧张。注射局麻药或手术操作疼痛时也可以随时按手柄。总之，通过按压手柄来控制用药剂量使自己消除紧张和减轻疼痛。

4.全身麻醉　由于颅颌面整形外科手术涉及口腔、头、面、颈等部位，手术野多在气道入口处，因而，气管内插管全麻应是较为理想的麻醉选择。在整形外科中，常用静吸复合麻醉的方法，如恩氟烷、异氟烷、地氟烷或七氟烷-氧化亚氮-氧吸入，非去极化肌松药和麻醉性镇痛药静脉注射。使用肌肉松弛剂的目的并不是为了有足够的肌肉松弛效果，而是为了便于施行机械通气以加强术中呼吸管理，并可减少麻醉药的用量，避免深麻醉对循环和呼吸的抑制。吸入麻醉药有较好的中枢性肌松效应，可与非去极化肌松药产生协同作用，复合应用时能减少肌松药的用量。吸入氧化亚氮可获得良好的镇痛效果，有助于减少麻醉性镇痛药的用量。

麻醉诱导应根据患者全身情况、是否存在插管困难，以及现有的麻醉设备、药物、技术来选择合适的诱导方法。快速诱导法因使用肌松药可使直接喉镜下插管变得更为容易，在临床麻醉中已被普遍应用。但需注意的是，这种方法应在患者全身情况尚可、估计面罩通气和插管无困难的情况下采用。在整形外科中，清醒插管具有特殊的应用价值。所有预计有气道困难和病情危重者，原则上均应考虑采用清醒插管。清醒插管可被用于任何插管技术中，如直接喉镜、盲探鼻插、纤维光导插管等。所谓“清醒”并非指不用任何麻醉药物，可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物，如咪达唑仑、地西泮、芬太尼和氟哌啶等，使患者处于嗜睡状态，保留呼吸并呼之能应，其中，苯二氮类药物的应用还可使患者获得良好的顺行性遗忘效果。此外，完善咽喉、气管内黏膜表面麻醉也是清醒插管取得成功的关键步骤之一。清醒插管时，可保留患者自主呼吸、不抑制气道反射，可保持气道肌肉的紧张性、防止其松弛塌陷而造成气道阻塞，在危重患者中还可避免因使用较大剂量麻醉诱导药物引起的不良反应。然而，对于那些不合作、患颅内高压、冠心病、哮喘同时又有潜在气道困难的患者，则必须权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。慢速诱导法不使用肌松药进行诱导，在保留自主呼吸的条件下施行气管插管，适用于一些不合作或不能耐受清醒插管的患者。【麻醉管理】（一）呼吸管理

这类手术操作多在头面部进行，气道管理显得十分重要。插管径路常根据手术需要选定。颅底、眼眶、鼻部等手术宜采用经口插管，下颌骨手术宜采用经鼻插管。由于经鼻插管较经口插管固定性好，故在颅颌面整形外科手术中应用广泛。完成麻醉诱导、气管插管后，可给予施行机械通气，以保证充分的气体交换。作机械通气时，应根据患者的具体情况调整呼吸机参数，监测吸入氧浓度、血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压等。长时间、重大手术者还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中，应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况，及时发现，及时处理。术后，应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。对估计拔管后难以维持气道通畅者，则需预先作气管造口术。（二）循环管理

1.对于历时较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要：①非创伤性监测有简便易行、并发症少的优点，常被应用于临床，主要包括心电图、脉搏、无创动脉压、动脉血氧饱和度、周围灌注、尿量、失血量，以及无创心输出量的测定等。②创伤性监测具有一定的并发症，但这种监测更加直观、可靠。遇有重大手术和危重患者时，则应在非创伤性监测的基础上使用创伤性监测手段，常用项目有直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心输出量的测定等。监测这些创伤性指标，有助于及时了解血流动力学变化、肺循环和心功能状况，以维持围术期患者循环功能的稳定。

2.对于术中急性大量失血的患者，应注意及时补足血容量。由于输注库血有增加传染疾病和发生各种不良反应的危险，目前，传统的输血观念发生改变，外科手术中减少输血或不输血将成为发展趋势。采用控制性降压技术减少手术失血，并用输注晶体液、血浆代用品、自体输血及血液稀释等方法，可有效地减少手术对库血的需求量。（三）颅内压监测与控制

颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。根据动态的监测结果，可作及时调整，将颅内压控制在一个安全范围内。对于可能有颅内压增高倾向的患者，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。临床上，常采用的降颅内压措施有：①施行过度通气；②输注利尿药如甘露醇等；③应用肾上腺皮质激素；④实施低温；⑤作脑脊液外引流。但这些措施所取得的效果常是暂时的，数小时后颅内压可自动回升甚至高于原来水平。故术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预防脑疝和脑水肿的发生。（四）控制性降压和低温技术

1.控制性降压　在预计有大量失血的整形外科手术中，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对患者造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。而对于需使用精细显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤体内张力以方便操作的手术，以及为避免手术麻醉期间血压急剧增高的病例，应用控制性降压技术可获得满意效果。但临床上，选择使用这项技术时仍不能忽略其对正常生理功能的不良影响。在老年口腔颌面肿瘤患者中，更应注重考虑其全身情况和重要脏器的功能状况等因素，对于超高龄、全身情况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的患者，应禁忌使用。另外，还需引起注意的是，对伴有颅内压增高的患者实施降压须慎重，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降，故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。

2.低温　低温的目的在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间。在口腔颌面外科和整形外科手术中，低温常被应用在创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术，例如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术。低温实施中降温的程度应视手术或治疗的具体情况而定。大多口腔颌面手术中，不需阻断全身或大血管血运，仅以降低代谢、减少氧耗为主要目的，较多采用的是实施浅低温（34～30℃）。在某些特殊病例中，如需阻断大血管如颈动脉血运或进行复杂的颅面手术时，则宜将温度降得更低些，以减少脑组织受压和脑缺血缺氧引起的损害。【常见手术麻醉】（一）眶距增宽症手术

眶距增宽症是出现在颅颌面畸形中的一种临床症状。许多先天性颅颌面畸形综合征如Apert综合征、Crouzon综合征和Klipel-Feil综合征等都可出现眶距增宽症。

眶距增宽症患者的最佳手术年龄为5～6岁。手术采用颅外、颅内或颅内-外联合径路，将颅骨、眶骨截断、移位、重新组合，以获得畸形的修复，有手术范围广、创伤大、出血多、时间长的特点。通常，这类手术选用静吸复合全麻，施行气管内插管。术前已存在明显气道梗阻症状者，需警惕其在麻醉诱导后发生窒息。手术可能涉及眶内侧壁的鼻骨，故多采用经口气管插管。使用RAE气管导管可将整个麻醉回路置于手术野外，最大限度地减少对手术操作的影响。术中多需建立创伤性动脉压和中心静脉压的监测，并注意精确估计失血量、及时补充血容量。伴颅狭症者多有颅内压增高，可呈慢性发展过程，无典型的临床症状，容易被忽视。在颅内压增高的情况下，手术操作对脑组织的压迫和牵拉会造成严重的脑损伤，术后发生颅内压增高更为明显，甚至产生脑疝，危及生命。因此，术中和术后均应作持续的颅内压监测。（二）显微手术

整形外科手术中常会用到显微技术。整形外科的断肢再植、头皮再植、游离皮瓣移植和颅颌面畸形整复手术都需在显微镜下进行。口腔颌面外科中应用较多的是肿瘤或外伤引起的大面积缺损，采用前臂皮瓣、（肋骨）胸大肌皮瓣、（肋骨）背阔肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等进行修复的手术。此外，颌面部神经吻合、移植也需用到显微技术。

显微手术的特点是操作精细，麻醉要求镇痛镇静完全。麻醉方法常因手术部位的不同而不同。肢体手术多采用部位阻滞麻醉，其优点是操作简单，可阻滞交感神经而使血管扩张，增加手术肢体的血流灌注，还可根据需要作术后镇痛。单侧上肢（指）再植术麻醉选用臂丛神经阻滞。上肢上1/3高位离断和双侧上肢（指）再植术麻醉选用C 7～T 1或T 1～T 2连续硬膜外阻滞。但由于术中管理复杂，术时较长者以采用全麻为宜。下肢断离再植术麻醉可选用L 2～L 3或L 3～L 4连续硬膜外阻滞。上下肢同时手术如趾指移植时，可采用臂丛神经阻滞复合连续硬膜外阻滞的麻醉方法。因为显微手术历时较长，部位阻滞麻醉时，为避免反复追加局麻药，多选用长效局麻药，术中常需辅助应用适量的镇静药物以保持术野安静。颅面部的手术多采用全麻。全麻不仅能较好地控制患者的机体反应，而且能为一些特殊技术如控制性降压、低温等的运用创造有利条件。对于病情危重、精神紧张或不合作的患者也以选用全麻为宜。在长时间手术中，除常规的循环、呼吸、体温等监测外，还需定时测定血气、血电解质等参数，注意保持水、电解质、酸碱平衡。显微手术要求有效循环血量维持于较高水平，以利吻合后的微血管通畅，保证移植组织有足够的血流灌注。术中应及时补充血容量，避免发生低血容量。采用输注晶体液、血浆代用品、自体输血及血液稀释的方法可减少术中对库血的需求量，从而减少输库血带来的各种不良反应和传染疾病的发生。为防止移植组织的吻合血管栓塞，可输注平衡液和低分子右旋糖酐以降低血液粘滞度。此外，积极防治各种致血管

痉挛因素对提高移植组织的成活率也是十分重要的，诸如疼痛、寒冷、应用血管收缩药和输血输液反应等的防治。术后，应尽可能让患者平稳地苏醒，不宜延迟拔管。麻醉恢复期内即可开始实施镇痛。目前，患者自控镇痛（patient controlled an-algesia, PCA）技术应是较为理想的术后镇痛方法。（三）乳房美容手术

常见手术有乳房增大或缩小手术，可采用连续硬膜外阻滞麻醉，也可采用全身麻醉。施行硬膜外阻滞时，可经T 4～T 5间隙穿刺向头侧置管，阻滞平面控制在T 8为宜。采用较低浓度的局麻药、术前或术中避免使用过量的镇静镇痛药物能减少对呼吸、循环的抑制。一旦出现呼吸抑制，应立即给予面罩吸氧并进行辅助通气。阻滞平面超过T 2～T 4时，心交感神经会受到抑制，出现心率减慢伴不同程度的血压下降，治疗可采用阿托品及血管收缩药。乳房增大手术是在患者乳房处的胸大肌下置入一个200～300 ml容量的硅胶充填物以达到美容目的。在经腋窝小切口分离胸大肌时，易发生气胸，术中应注意严密观察。乳房缩小手术则需切除多余的乳房组织，其手术创面和失血量相对较大。麻醉医师须认识到这两种同一部位美容手术的不同特点。（四）腹部美容手术

腹部美容手术主要指脂肪抽吸或切除手术，可采用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。施行硬膜外阻滞时，可经T 9～T 10间隙穿刺向头侧置管，阻滞平面控制在T 1～L 4为宜。麻醉中需注意阻滞平面过广对呼吸、循环的影响。由于手术操作在腹壁上进行，对肌肉松弛作用要求不高，因此，可选用较低浓度的局麻药。术中根据需要给予辅助镇静镇痛药物。腹部脂肪切除手术创面较大，术中失血、渗液可能较多，要及时给予输血、补液。腹部脂肪抽吸手术则经腹壁上的数个小切口以负压施行脂肪抽吸，创伤相对较小，但需警惕有术中发生脂肪栓塞的潜在危险。第2章　皮片移植【概述】

皮肤覆盖人体表面，成人皮肤总面积1.2～2.0m2，约占体重的16%。它不是简单的上皮组织形成的保护层，而是一个多功能的重要器官。

皮肤由表皮、真皮与皮下组织三层构成，其中含有毛囊、皮脂腺、汗腺、血管网、淋巴管网和大量神经末梢等重要结构。因此，皮肤有重要的屏护作用，能防止水分、电解质、蛋白质的丢失，抵御细菌的侵入，防止毒物进入，防机械性撞击伤及紫外线照射引起的损伤。能调节体温，维护人体内环境的恒定，且具有很强的自行修复能力。所以可通过手术方法，切取皮肤的断层或全厚皮片，完全与身体（供皮区）分离，移植到另一处（受皮区），重新建立血循环并保持活力以达整形修复的目的，这种方法称之为皮片移植。皮片移植是较为简便而常用的一种皮肤缺损的修复方法，特别是软组织创伤后的缺损或难以愈合的创面，常是闭合创面修复其功能的首选方法。对大面积的皮肤缺损或肉芽创面，皮片移植更是挽救生命的一项重要措施。【诊断步骤】（一）病史采集要点

皮肤或软组织缺损的原因、时间、部位、深浅、大小范围。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、体重、精神、血压脉搏。

2.局部检查　仔细辨别创面的性质：新鲜创面、污染创面、化脓感染创面、肉芽创面（细辨肉芽的类型：新鲜、苍老、坏死等）、创缘特点，关键是要分清是良性病变还是恶性病变。

3.全身检查　①供皮区皮肤有无炎症、皮损，有无全身感染症状，如脓毒血症。②有无其他影响皮片成活的慢性病或代谢病，如严重贫血、结核病、长期使用激素、糖尿病、血液病、肝脏疾病、皮肌炎等。③老年性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病等。④有无严重的多脏器功能损害或恶性肿瘤。（三）辅助检查要点

1.实验室检查（1）血尿常规　严重感染，白细胞计数常升高，尿糖尿蛋白阳性往往提示有糖尿病、肾功能不良，红细胞血红蛋白低，提示营养不良，会影响供皮区愈合及皮片成活。（2）血生化、肝功能　病程长往往伴有水、电解质及酸碱平衡失调，糖尿病往往影响创面愈合、肝功能差所致凝血功能下降，对供皮区愈合、受皮区止血、皮片生长也有很大影响。（3）创面细菌培养了解感染菌种及其药物敏感性以指导用药。

2.X线检查（1）了解心肺情况。（2）创面照片，了解有无引起骨关节感染，如排除骨髓炎或化脓性关节炎等。（四）进一步检查项目

1.创面组织作病理切片检查，以助鉴别是良性还是恶性病变。

2.创面作细菌、真菌培养及药物敏感试验，以指导抗生素的选用。

3.四肢较大较深创面，应作彩色多普勒超声检查，了解主要动静脉的通畅情况，有热压或辗压伤的要作肌电图检查，以了解神经有无损伤或神经损伤的程度。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　认真详细询问患者受伤经过，确切了解患者治疗的全过程，清创时机和方法，用药种类和方法。

2.临床表现　有无受伤、局部红肿、热痛和全身性的中毒表现：高热、寒战、精神症状，如为四肢创面需细查有无运动或感觉障碍，有无肌萎缩及肢体畸形。

3.辅助检查　根据创面及其分泌物的特点、色泽、气味、稀薄稠厚、细菌培养、病理组织切片检查、彩超、实验室检查，可提供诊断依据，确定创面类型。（二）临床类型

根据临床表现、辅助检查可将创面分为如下类型：（1）新鲜创面。（2）污染创面。（3）感染创面。（三）鉴别诊断要点

1.根据临床特点　如新鲜外伤或手术切除肿物、瘢痕后所形成的则为新鲜创面。久治不愈肉芽苍老水肿是属感染性肉芽创面。坏死组织多，脓性分泌物多，创缘炎症明显，亦属感染创面，这就需要加强局部创面处理和全身治疗。

2.根据创面细菌培养有助于诊断，如细菌数，如果每克创面组织活检细菌量在105以上者，不仅有局部的严重感染，还有全身性中毒症状，即创面脓毒血症，除要积极处理创面外，还要针对脓毒血症进行全身性的综合性治疗。【治疗对策】（一）治疗原则

首先要悉心准备好受皮区，使之达到洁净无菌，无残留坏死组织，无较大范围暴露的骨面和肌腱，无活动性渗血，无水肿、过长等不健康肉芽组织等条件，使之符合植皮要求。然后针对不同创面的特点，掌握好适应证，选好适当的供皮区和厚薄适当的皮片进行修复。（二）术前准备

不同厚度、大小、不同性质的创面，进行皮片移植有其共性，也有其各自特殊性，但以中厚皮片的移植最具有代表性。

1.全身准备　一般情况良好，血红蛋白在90 g/L以上、血浆蛋白在50 g/L以上。成人需植皮面积在200cm2以上，小儿在100cm2以上，应看作较大创伤的手术，需作输血准备。严重烧伤或创伤的患者，应调整好水、电解质平衡。要做好术前谈话，帮助患者做好精神准备也是十分重要的。

2.植皮区的局部准备（1）新鲜创面准备　受伤后6～8小时，头面部12小时以内，经彻底清创、止血后，根据受伤的部位、原因、污染程度，无法直接缝合的创面可选用中厚皮片移植修复创面。（2）肉芽创面植皮的准备　创面应作分泌物细菌培养及药敏感性试验，以指导抗生素的选用。要彻底清除创面上的坏死组织，定期更换敷料，使之成为色泽红润、无水肿、无过度增生，平整结实、无积脓、无急性炎症的健康肉芽创面。如创面脓性分泌物过多，肉芽组织水肿、过度增长，可用2%高渗盐水湿纱布覆盖，适当加压包扎，每日更换敷料2～3次，以促进健康肉芽组织出现然后方能植皮。

3.供皮区的选择和准备（1）局部皮肤无炎症、无病损、位置隐蔽且不影响功能及仪容的部位。（2）常选用腹部、胸背部、臀部或四肢宽敞表皮真皮较厚的部位，头皮也是常用的部位。（3）尽可能选用皮肤色泽质地与受皮区近似的部位。（4）植皮区如为污染或有感染的创面，供皮区应远离受皮区。（5）供皮区选定后，术前1天要备皮、用肥皂水清洗干净，然后用75%乙醇溶液擦拭。（三）治疗方案

1.非手术治疗　损伤后创面浅表仅达真皮层，直径在3cm以内的创面，如患者不同意手术治疗，可通过定期更换敷料，同时在创面上加用抗菌消炎以及促进上皮生长的药物，促其自愈。

2.手术治疗（1）手术指征　除同时患有不能耐受手术创伤的急慢性疾病以外，凡皮肤缺损范围直径超过3cm，且深达浅筋膜以下的创面，均应手术治疗，予以植皮为妥。

按上述手术指征，需手术植皮的常见创面有：

①新鲜创伤的皮肤缺损创面。

②修复创面时不带皮肤的肌瓣面的覆盖。

③体表大范围肿瘤，瘢痕切除后的无菌创面。

④健康的肉芽创面。

⑤深二度烧伤削痂或　Ⅲ度焦痂切除后的创面。（2）手术时机

①择期手术　体表大肿瘤，大范围瘢痕等手术切除后的新鲜创面，经充分止血后应立即植自体皮片。大面积深　Ⅱ度烧伤或　Ⅲ度烧伤应待病情稳定后削除或切除焦痂后也应立即植自体皮。有坏死组织覆盖，脓性分泌物较多，肉芽组织水肿过长的创面则应清创、换药使其成为健康肉芽创面时方能植皮，有严重贫血、低蛋白血症、水电解平衡紊乱或患有不能耐受手术创伤的急慢性疾病的患者，应调整好后再进行手术。

②紧急手术　急性创伤的患者，受伤后6～8小时，头面部12小时以内，皮肤缺损较大的创面可清创植皮，少数情况，如受伤后即使用足量抗生素的切割伤，创面污染轻微的创面可延迟至24小时清创植皮。但清创止血一定要彻底，皮片大小厚薄要适度，固定要妥贴、牢靠，术后要用足量有效抗生素。（3）手术方法

①麻醉　根据手术部位，患者情况、创面大小等选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。

②皮片切取　按植皮区创面的大小可选用滚轴取皮刀、鼓式取皮刀、电动取皮刀切取。切取的厚度取决于所用刀具调整固定刻度的大小，同时也与下述因素密切相关，即术者使用的经验、用力的大小，切取皮片时刀片与皮肤表皮间的切入角度和向下切割时压力大小移动幅度等技巧所掌握的纯熟程度，切割角度愈大，移动幅度越不均匀，皮片愈厚薄不均。一般使用的角度为20°～30°角即可。当然切割压力也会影响皮片厚度，压力越大，皮片越厚，皆因皮片是有弹性的软组织。切下的皮片用等渗盐水纱包裹好待用，注意保管好。供皮区用一层疏孔凡士林油纱布覆盖，外加多层无菌纱布、棉垫覆盖，适当加压包扎妥善固定。

③皮片移植　将皮片置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定，然后用单层大孔凡士林油纱布覆盖，这样既能引流，又能保护皮片，以免血性渗液干结，在更换敷料时连带掀起皮片，造成皮片失活。需要强调的是，创面一定要彻底止血，但又不宜遗留太多的结扎丝线线头，线头多皮片成活差。电凝止血也应适可而止，因电凝后会有少量变性坏死组织，会影响皮片成活。以压迫止血为好。（4）手术方法评估及方案选择　创面的修复，因其伤情、创面的大小、深浅部位功能及外观要求不同，所以修复时对皮片的选择也各有不同，这些不同体现了不同手术方法、方案的优缺点。

1）薄断层皮片　皮片厚度约0.25～0.3mm左右，包含皮肤的表皮层及少许真皮乳头层。优点是：容易存活、供皮区愈合快，遗留轻度瘢痕或见皮肤色素改变。尤其是头皮供皮后，5～7天，最快3天即可愈合，常可反复取皮10余次，愈后不留瘢痕，毛发生长不受影响。适应范围如下：创伤后感染或各种感染造成的创面，慢性溃疡创面或烧伤后的肉芽创面等。大面积的皮肤缺损如皮肤撕脱伤，浅表肿瘤切除后或大面积烧伤深二度削痂，Ⅲ度焦痂切痂后遗留的大创面，又非重要功能部位者。口腔、鼻腔或眼窝黏膜缺损时形成的创面，还有咬除骨皮质后有活跃渗血的新鲜骨松质创面或颅骨凿除外板有活跃渗血的板障层创面。肉芽创面内有坏死暴露肌腱，清除至有活跃渗血层面，均可用薄断层皮片覆盖。缺点：愈合皮片下有瘢痕组织形成，收缩严重时可比原来收缩40%，表皮凹凸不平、硬实而延展性差，可使周围组织变形，要较长时间才能逐渐变软，同时在关节部位，难达恢复功能的目的。抗摩擦、抗损伤能力及感觉差，易损伤形成溃疡且不易愈合。

2）中厚皮片　皮片厚度约在0.3～0.6mm之间，含表皮及真皮一部分。又可分成薄中厚断层皮片（约包含真皮的1/3厚度）和厚中厚断层皮片（约包含真皮的3/4厚度）。这种皮片含有较多的弹性组织而具有全厚皮的特点，收缩少、柔软、耐磨、色泽外观较接近正常皮肤。供皮区能借毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合，临床上应用范围较广：

①修复面部或关节部位的皮肤缺损　切除瘢痕或肿瘤后所遗留的创面。

②修复功能部位的新鲜创面　如新鲜创面或整形手术所造成的继发创面，如有肌腱或骨面外露时应设法用邻近软组织覆盖后再植皮。

③健康的肉芽创面　功能与外观要求较高的部位。

3）全厚皮片　皮片厚度约在0.6mm以上，含表皮及全部真皮。适用于颜面部的无菌创面，负重部位（手掌、足跟、足掌）的无菌创面，功能活动部位（如颈部）的无菌创面，眉再造时选用的头皮的全厚皮片。优点是成活后皮片功能、外观接近正常皮肤，缺点是植皮经验不足易致皮片坏死或出现表皮液化形成花斑状而影响外观。供皮区小时可直接缝合，较大范围的供皮区，需要用其他部位的断层皮片来覆盖修复，创伤较大。

4）真皮下血管网皮片　包括表皮全部真皮和真皮下的血管网，其适应证同全厚皮片，优缺点也与全厚皮片类同，但因带有真皮下血管网及少量脂肪，创面止血、固定、无菌创面的选择要求更高，更严格。如果完全成活，其外观色泽柔软度、弹性几与正常皮肤无异。

5）复合皮片　薄断层皮片加脱细胞异体真皮基质组成复合皮片移植来覆盖修复创面，这样的复合皮片移植，具有取薄断层皮片的优点，即供区损伤较少，可快速愈合，供区遗留的瘢痕不明显。尤其是头皮作供区，可反复取皮10余次，可覆盖修复大面积烧伤削痂、切痂后的创面，也可修复巨痣巨大瘢痕，血管瘤等广泛切除后的创面。由于有脱细胞异体真皮基质的辅助，明显减少了薄断层皮片下的瘢痕形成，因而修复的创面外观、弹性、色泽、柔软度，对关节部位功能的恢复都较接近中厚皮片。其适应范围类同薄中厚断层皮片，但其是双层复合植皮，其创面的准备要求更高，无菌、无坏死组织残留、无水肿过长肉芽组织、无活动渗血、无过多结扎线头，且脱细胞异体真皮与创面贴服要均匀平整、自然，为达此要求，可用可吸收细线将其与创面缝固数针使之与创面贴服固定，以免在其上植薄断层皮片时造成移位皱缩折叠，影响皮片成活。注意网眼不宜拉得过大，以免成活后形成明显网眼样瘢痕。皮片不宜过厚，否则难以成活，敷料覆盖后包扎加压要均匀适度。（四）不同形状皮片的选用

1.点状小皮片植皮　将刃厚皮片剪切成0.3cm×0.5cm的小方形或长方形皮片。利用其边缘的延展能力适当拉开移植皮片间的距离，一般不超过0.5～1cm。皮片越小、利用率越高，扩大生长的倍数越大，这样可大大节省供皮区，且在即使有轻微感染或在坏死组织未完全脱落清除的较红润平实的肉芽创面上仍能很好地存活扩展，这对大面积皮肤缺损尤其是大面积烧伤的创面覆盖有很高的实用价值，近年来有人创用微粒状皮片移植，皮粒约在0.1cm×0.1cm大小。原理同上，可扩大覆盖面积约20～30倍，但需加用大张异体皮或异种皮覆盖保护方能取得此优良效果。

2.邮票状植皮　将刃厚或薄中厚断层皮片剪成邮票大小，移植于准备好的肉芽创面上。可在创面较小，自体皮源充足的情况下使用。也可用异体或异种（猪皮）皮片作为生物敷料移植于创面，利用生物敷料可以保护创面的鲜活，为日后作自体皮片移植作创面准备。

3.网状植皮　将大张薄中厚皮片用网状切皮机将皮片制成网状，其目的也是为了节省皮源扩大覆盖面积。适用创面同点状、邮票植皮。其优点是愈合的创面由自体皮片形成了均匀的有弹性的网状结构，瘢痕组织则变成被网状自体皮片分隔的点状，因而创面有较好延展性、柔软性和耐磨性，外观与功能均优于小皮片或邮票状皮片移植，但应加用较长时间的弹性绷带或弹力套加压包扎，以减少瘢痕的增生。（五）不同来源皮片的选用

可分为自体皮植皮、同种异体皮、异种植皮。自体皮植皮是由患者自身供区取皮后，移植到另一处创面。为整形外科中常用的手术方法之一，移植后即成为永久性覆盖。同种异体皮则是取自别人的皮肤。由于免疫排异反应，异体皮移植后只起暂时覆盖保护作用，约2～3周后即会自行脱落。异种植皮即取自动物的皮肤，如猪、小牛、羊等，因猪皮与人体皮肤的结构比较接近，且来源广，制作较易，应用最多。临床上应用较多的是作烧伤创面的暂时性覆盖，而很少在整形外科应用。【术后观察及处理】（一）一般处理与病情观察

术后卧床休息7～10天，植皮区在下肢者，卧床2～3周，垫高术肢5～10天，直至皮片成活，要经常检查敷料有无松脱或过紧，石膏托固定是否牢靠，针对创面情况选用适当抗生素，通常术后用3～5天即停。一般无菌或清洁创面不必使用抗生素。（二）并发症的观察及处理

3天后体温若异常升高者，要考虑伤口感染或皮片下是否有较大血肿，但要注意与麻醉（气管插管）后的肺部感染或感冒引起的体温升高鉴别。术野疼痛，排除包扎过紧的原因后，如术后3～4天伤口呈搏动性跳痛、胀痛，轻压敷料时术野疼痛明显加重，加之敷料潮湿，有臭味，提示有感染可能。如白细胞明显升高，术区淋巴回流区域的淋巴结肿痛更提示可能已有感染，需立即更换敷料处理创面，同时加强全身性抗生素的应用及支持疗法。通常无菌创面于术后6～8天首次检查，8～10天拆线，厚中厚、全厚、带真皮下血管网皮片可适当延长首次更换敷料及拆线时间。尤其是复合皮片的移植，以术后2～3周首次更换敷料、拆线为宜。因复合皮与受皮区建立血循环，牢固愈合的时间会明显延长，需加注意。【疗效判断及处理】

以大片中厚植皮为例，皮片生长良好者，颜色红润有光泽。如有水泡、血肿或血浆肿，可将水泡剪破排液。排液后将水泡皮原位覆盖，这样有利于保护皮片的成活，否则该处皮片会呈局灶性坏死。局灶性血肿可剪开皮片引流，清除血块、剪除坏死皮片，补充植皮。血浆肿时皮片可从血浆中吸取营养维持活力，可用注射器抽液后令皮片紧贴创面，加压包扎，皮片仍能良好存活。包扎时，紧贴皮片最好用一层疏孔凡士林网眼纱布，同时再加用适当的抗生素湿纱布覆盖，对皮片有保护作用，尤其是表皮液化范围较大，水泡较多时，更是极为重要的保护措施。【出院后随访】（一）出院时带药

皮片全部成活者，出院时需带弹性绷带或弹力套适当加压，以防在恢复功能锻炼时的牵拉、摩擦、碰撞造成皮片损伤或撕裂，同时有预防或抑制瘢痕增生挛缩的作用。还可以带一些防治创面瘢痕增生及瘙痒的外用药。（二）定期门诊检查项目、周期与取药

创面较大的植皮，尤其是关节、负重部位，需逐渐恢复功能锻炼以防操之过急造成损伤。而瘢痕的软化需要6个月至1年，甚至更长的时间，所以应定期进行康复治疗或有计划的功能恢复训练，根据患者的实际情况灵活掌握制定复查周期。

如住院期间有较严重的全身性并发症，则应在出院疾病证明书中详细记录，以备门诊复查时有针对性地随访追踪。用药要本着“验、便、廉”的原则及时调整。【应当注意的问题】

首先针对患者不同时期做好术前谈话，将可能出现的问题并发症详加阐析，取得患者的充分配合，消除患者不必要的顾虑和过高的企望值。比如严重创伤后大范围植皮的患者，尤其是关节部和头面部。随着时间的推移，瘢痕在术后1年内有些患者甚至在二三年内都会有进行性挛缩，一定要进行有计划的规范的定期康复训练和治疗，否则会严重影响手术治疗的效果，有时患者在瘢痕尚未成熟软化时就到其他医院去整形，结果是既花钱，又未取得希望的效果，甚至造成更严重的畸形，这一点必须在出院时，门诊复查时反复讲明强调这一点。同时要耐心指导患者提高自我保护、自觉按规范的康复计划进行训练和治疗，不能操之过急。对患者康复过程中出现急躁、自卑等极端情绪进行适当的心理治疗，还必须争取家人亲朋的积极配合。对一些明显的畸形则应在可能的情况下，尽快予以整形修复，以改善提高患者的生活质量。第3章　皮瓣移植【皮瓣的概念】

通常指一块带有皮肤、皮下组织、有独立血供的组织。血供的来源可以是由知名的血管，或者是一段皮肤组织内包含的许多血管；也可以是带血供筋膜。皮瓣和身体相连的部分称为蒂。【皮瓣的分类】

根据血供形式的不同可分为：带蒂皮瓣（又分为随意皮瓣和轴形皮瓣），岛状皮瓣，筋膜皮瓣，静脉皮瓣和游离皮瓣。

皮瓣和皮片的区别在于皮瓣有自己独立的血液供应，而皮片没有自己独立的血液供应，皮片很薄，即仅仅切除皮肤的一个断层，而皮瓣很厚，包括皮肤全层和皮下脂肪以及其中的血管神经。由于厚薄不同，两者的生长行为和效果有很大的区别。皮片较薄，移植于受区后，由受区的组织液营养生存，然后重新建立新的血运；皮瓣较厚，植于受区后，不可能靠受区的营养液滋养而存活，所以一定要有自己的血液供应系统。这就是皮瓣一定要有血管蒂，如带血管的皮肤蒂或者岛状皮瓣的血管蒂，如果皮瓣要移到远处，也可以将皮瓣的血管和受区的血管吻合，形成新的血液供应系统。【皮瓣的用途】

皮瓣主要用在修复和器官再造。皮瓣修复创面和植皮不同，由于皮瓣有独立的血液供应，所以可以用于覆盖血供不好的创面，如肌腱表面，骨表面。此外，有些部位虽然也有软组织覆盖，但是皮肤质量不好，如贴骨瘢痕，为了二期手术，例如在皮瓣下面做肌腱移植或者骨移植，也要先用皮瓣覆盖。以上是皮瓣的优点，皮瓣的缺点是供区的创伤比较大，手术比较复杂，有些皮瓣技术要求很高，费时很长，要有专门的设备，受过专门训练的医生才能完成。例如吻合血管的游离皮瓣移植。整形外科临床上比较最多见的有各种创伤后软组织缺损，乳癌手术后的乳房再造，还有鼻再造、阴茎再造等。

正确掌握各种皮瓣的应用指征，体现了一个整形外科医生的能力。过去曾经有一个说法，叫“能用皮片修复的创面不用皮瓣，能用带蒂皮瓣修复的不用游离皮瓣”，这种说法在许多情况下是对的。但也不是放之四海而皆准的真理。有些创面虽然可以用植皮覆盖，但是修复时间长，最后效果差。或者会影响以后的二期重建工作。所以选择何种修复方式必须综合考虑各种因素。【常用的皮瓣】

1.随意皮瓣（random flap）皮瓣有一个蒂和身体相连，如果这个蒂带有某知名血管，则称为轴形皮瓣，如下腹部的以旋髂浅血管为蒂的下腹部皮瓣，以腹壁浅血管为蒂的下腹部皮瓣。如果没有知名血管则称为随意皮瓣。根据皮瓣修复创面距离的远近，还可以分为：（1）邻位皮瓣　旋转皮瓣，推进皮瓣，皮下蒂瓣。（2）远位皮瓣　远位皮瓣是相对邻位皮瓣而言，主要是利用随意皮瓣修复远处的创面。例如交腿皮瓣，用一条腿的皮瓣修复另外一条腿。如用上肢的皮瓣，利用上肢的灵活性，可以修复头面部。反过来，也可以利用腹部的皮瓣修复手的创面。

随意皮瓣的设计：随意皮瓣的设计首先考虑受区的大小和形状，然后要考虑的是供区的皮瓣设计。供区皮瓣由于没有知名血管供应，所以皮瓣不能做得很长，比较保险的长宽比例是1:1。头面部血供较好，皮瓣可以做得稍长一点，达到1:1.5～2。皮瓣转移时要尽量避免皮瓣蒂部扭转和受到压迫，否则会使皮瓣远端血供受到影响。

如何延长皮瓣的长宽比例：一个传统和有效的方法就是做皮瓣延迟。皮瓣延迟的理论基础是，将皮瓣四周和基底部的血液供应调整成皮瓣蒂为主的血液供应。方法是将设计皮瓣的周边和基底的部分组织切开，让皮瓣重新调整血供，大约经过2周，皮瓣蒂部的供应血管会出现增粗。这时将皮瓣设计线其他部分组织再切断，皮瓣远端的血供仍然可以得到保证。

2.轴形皮瓣　轴形皮瓣是指皮瓣内有知名的血管营养皮瓣，也就是有比较粗的血管。这种皮瓣由于有确定的血供，皮瓣的存活很可靠。皮瓣可以做得比较长和大。但是作这种皮瓣必须很熟悉皮瓣的血管解剖，切取皮瓣时将血管包括在皮瓣内。如下腹部的以旋髂浅血管为蒂的下腹部皮瓣，以腹壁浅血管为蒂的下腹部皮瓣。

3.岛状皮瓣　岛状皮瓣类似轴形皮瓣，有知名的血管供应皮瓣，只是手术过程中将岛状皮瓣的血管完全分离出来，然后再作转移，好处是血管蒂组织少，转移灵活。

4.游离皮瓣　是指一个皮瓣带有知名的血管，而且比较粗，可以将皮瓣连带血管切取以后，移植到远处需要的地方，修复创面和吻合血管，重新建立血运。例如，将下腹部的皮瓣切取后移植到头面部，修复肿瘤切取术后的创面。下面介绍几个常用的皮瓣。（1）前臂皮瓣　这是由中国杨果凡医生最先发现并报告的，被国外医生称为中国皮瓣。这个皮瓣比较多用于修复头面部的缺损，舌再造，鼻再造。这个皮瓣的解剖基础是利用前臂双血管供血系统，切取其中的一套血供作为皮瓣的供血血管，手的血液供应基本不会受到影响。

1）前臂皮瓣的设计和应用　前臂皮瓣的血液供应有两个来源，一个是桡动脉前臂皮瓣，另外一个是尺动脉前臂皮瓣。两条血管主要在前臂远侧1/3处位置表浅，有几条皮肤支发出营养皮肤，由于桡动脉的位置更浅，需要分离的组织更少，解剖更加容易，所以，桡动脉前臂皮瓣用得较多。可以先画出桡动脉在前臂得体表投影。

2）前臂皮瓣的注意点

①该皮瓣质地柔软，瓣薄，适合修复面部等重要结构，通常用在舌再造，面部皮肤修复。此外切取容易，血管恒定，血管口径粗，容易吻合是其优点。

②缺点　该皮瓣的供区在前臂，是比较暴露的部位，切取后美容损失比较大，特别在南方地区，穿短袖衣的时间长，做这个皮瓣更加要仔细考虑；此外，在北方地区，由于前臂的血管被切断一条，前臂的血供减少，有些患者会有冬天手部皮温低的抱怨，这也是该手术的缺点之一。有些医生在切取皮瓣后，会另外取一条血管移植以恢复前臂的双血供，虽然增加手术时间，但是手术长远效果是好的。（2）股前外侧皮瓣　这个皮瓣特点是供区隐蔽，血管蒂长，血管口径粗。皮瓣面积比较大，通常可以取到30cm×18cm，缺点是分离血管和切取皮瓣的难度比较高，此外会有血管变异，失败的机会稍大。

这个皮瓣几乎可以用在任何部位的修复，如四肢、头面部、口腔肿瘤切除术后的修复。需要考虑的问题就是如果皮下脂肪厚，修复创面后会显得臃肿。

1）股前外侧皮瓣的设计和切取　股前外侧皮瓣的设计，先在髂前上棘定第一个点A，在髌骨上外侧缘定第二个点B，在A点和B点之间连线的中点定为C，在腹股沟处找到股动脉搏动点定第4各点D。C和D的连线就是旋股外侧动脉的体表投影，C点是旋股外侧动脉皮支的体表投影处。通常在C点附近。术前可以用超声多普勒帮助探测。

切取通常先在皮瓣设计线的内侧，切到深筋膜的深面，在深筋膜和肌膜之间向外侧分离，辨别清楚股直肌和股外侧肌的交界处，通常在交界处靠股外侧肌穿肌肉可以见到小皮肤支进入皮肤。这时可以将股直肌和股内侧肌之间分离，见到比较粗大的旋股外侧动脉降支穿过股直肌和股中间肌走向外侧，可以用双侧会师的方法将血管分离出来，然后就可以切取皮瓣了。

2）注意点

①皮瓣的皮肤支有时会有变异，可以向头侧或者尾侧寻找。

②由于皮肤血管穿支很细小，在肌肉间穿行，分离时应该在其表面留一层肌肉，形成所谓的肌袖，以保护皮肤血管不受损害。（3）背阔肌皮瓣　背阔肌皮瓣几乎是全身最大的皮瓣，可以修复很大的创面，此外，该肌皮瓣有骨骼肌和神经支配，可以用来做动力重建。如前臂屈伸功能重建。面瘫以后的动力功能重建。

这个皮瓣血管恒定，切除容易，供区隐蔽，提供的皮瓣面积大，所以是一个很常用的皮瓣，皮瓣和下面的背阔肌相连，由于肌肉表面血管丰富，常常被用来覆盖容易感染的创面，由于有一层肌肉，所以修复受区会显得比较厚。背阔肌的营养血管是胸背动静脉。此外背阔肌还有神经支配，可以用作动力性功能重建。

背阔肌皮瓣的设计和切取：

背阔肌皮瓣的营养血管是胸背动脉，胸背动脉是走行在背阔肌的深面，在背阔肌外侧缘的内侧2cm处。通常在将背阔肌前缘分离后用手指在背阔肌深面就可以触到血管搏动。

设计时确定第一个A点是在腋窝，第二点在髂后上棘B，做一连线是背阔肌的前沿，血管走行在背阔肌前缘的后侧2cm处平行线，按照受区所需要的范围大小设计皮瓣，然后从前向后将背阔肌掀起，按照设计线切取皮瓣。向蒂部分离将胸背动脉和静脉分离出来即可。（4）足背皮瓣　由足背动脉在足背的分支供血，血供恒定，切取比较容易，但是足部腱性组织比较多，供区有时会由于肌腱暴露和拿走血管后，局部供血比较差，伤口愈合困难，这在解剖足背皮瓣的时候要注意在骨和腱性组织表面保留一层筋膜，这样皮片才容易存活。

①解剖基础　足背皮瓣的血液供应来自足背动脉，是胫前动脉穿过伸肌支持带后称为足背动脉。足背动脉在穿出支持带后发出较多分支，主要包括跗背外侧动脉，跗背内侧动脉，第1跖背动脉。足背皮瓣的血液供应主要在这一部分。

②皮瓣的设计和切取　根据受区的需要，在足背动脉的投影上设计皮瓣的大小和形状和根据需要设计血管蒂的长度。最好是根据受区的大小剪纸样，然后再根据纸样设计供区。

手术在气压止血带下进行，在皮瓣的内侧切开皮肤和皮下组织，深度到达深筋膜深层，肌腱表面要保留一层腱膜，以备植皮。在这个层次向外侧分离，切口间的小静脉结扎切断。在皮瓣远端切开分离的过程中，显露出短伸肌腱，将该肌腱切断，足背动脉在其深面，在其深面将足背动脉分离，足背动脉在第1和第2跖骨间转向足底，形成足底深支，同时发出一个分支形成第1跖背动脉。在向外侧掀起皮瓣的过程中，一定要将足背动脉带上，至于第1跖背动脉带不带上都可以。分离皮瓣时为预防皮瓣和足背动脉之间的皮肤支损伤，即所谓的“皮瓣脱套”，最好将皮瓣和血管周围的组织做几针缝合，以预防脱套。皮瓣掀起后根据对血管蒂长度的需要，向近端切开伸肌支持带，可以延长血管蒂的长度。解剖完后，松止血带，检查皮瓣血运，然后取中厚皮片植皮。打包加压，石膏托固定，2周后拆包。

③注意点

a.足背动脉在短伸肌腱的深面，从远端向近端解剖时，将肌腱切断，解剖足背动脉，将血管包括在皮瓣内。

b.解剖皮瓣时要将皮瓣从肌腱表面掀起，这时要在肌腱表面保留一层腱膜，为植皮保留一个有血运的组织床。（5）筋膜皮瓣　筋膜瓣有的有知名的血管，有的是依赖深筋膜有一层营养血管，所有血管口径的总和等于一个较大的血管，可以提供足够的血供。这种没有知名血管的筋膜瓣通常在肢体用得比较多。头面部有一块筋膜瓣是有独立血管的，这就是颞浅筋膜瓣，它的血液供应是颞浅动静脉，一般以耳前部为蒂进行转移，筋膜瓣的长段可以到达眼眶下区域。也有作者用颞浅筋膜瓣做游离移植，然后在其表面植皮，使受区不会臃肿。缺点是供区在头部。（6）静脉皮瓣　是一种非生理性皮瓣，解剖基础是动脉血不经过微循环直接灌入皮瓣的静脉系统，或者以静脉血管为轴心切取的皮瓣。由于是一种非生理的皮瓣，皮瓣得不到充足富含氧气的动脉血滋养，没有经过微循环的充分代谢，所以，这种皮瓣仅仅在某些特定的部位小范围使用，皮瓣一般不会太大，否则会出现坏死。

比较多的是取前臂部的带一条静脉的小皮瓣，用来桥接手指的血管缺损，在修复血管的同时，附带的皮肤也将手指的皮肤缺损修复。也有用这种方法，将皮瓣的一端静脉接动脉，另外一端接静脉，形成所谓静脉动脉化，这种皮瓣如果不太大也可以存活。但是皮瓣通常会经历一个缺血的过程，皮瓣会发紫，然后逐渐好转，皮瓣存活后的质量会受到一定的影响，如色素沉着、皮瓣弹性较差。（7）皮神经营养血管皮瓣　其解剖基础是利用皮神经的营养血管在供应神经的同时，也营养神经表面的皮肤。这个皮瓣最早在1992年由法国医生描述。目前应用得比较多的是腓肠神经营养血管皮瓣。此外还有利用桡神经浅支，以及其他各种皮神经营养血管皮瓣的报告。由于皮神经营养血管非常细小，所以供养的皮瓣面积一般不会很大，否则会出现供血不足，皮瓣坏死。

腓肠神经营养皮瓣的设计和应用：

根据腓肠神经的走向在小腿画出轴线，在外踝和跟腱之间画一个点，为A点，在窝中点画第二个点为B点。两点之间画一连线为腓肠神经的走行路线的体表投影。在这条线上根据拟修复缺损的大小设计皮瓣的大小，然后在腓肠神经的体表投影上画上拟切取的皮瓣，皮瓣应该比受区大约10%，这是预留给切取的皮瓣收缩。设计的注意点是皮瓣的位置一般不要超过小腿的中上1/3。否则皮瓣远端会坏死。此外，皮瓣的蒂长度是根据旋转点到组织缺损的距离来定。腓肠神经的营养血管多在外踝上5～7cm由深面发出，手术当中主要保护这个区域的血管分支。手术在气体止血带下进行，术野干净是手术中辨认组织和解剖重要的神经和血管的先决条件。先在这个区域以远的地方切开皮肤和皮下，可以见到和小隐静脉伴行的腓肠神经，然后在神经的表面向近端切开皮肤和皮下组织追溯神经的走向，直到皮瓣处。皮神经蒂的切取，在神经表面暴露以后，在神经蒂的两边各留1cm软组织，在肌膜表面将蒂掀起，然后顺着神经蒂从远端向近端分离，直到皮瓣底部，将皮瓣掀起。然后将皮瓣转往受区，供区植皮。

皮瓣设计和切取要点：

①皮瓣不能做得太大，大的皮瓣的长宽比例约12cm：8cm。

②皮瓣的蒂不能太长，也就是说，皮瓣设计得不能太靠小腿近端，一般在小腿的近中1/3交界处。

③分离皮瓣蒂时要从远端向近端，蒂行走在皮下脂肪层，但是神经近端是从腓肠肌向浅层穿出，所以追踪神经不会将神经和皮瓣分离开，让神经一直附着在皮瓣上，以保证皮瓣的血供。

④蒂部旋转时要注意不让蒂部受压，否则会影响皮瓣的血运。【皮瓣的术后观察和处理】

皮瓣移植后的观察非常重要，特别是术后24小时最容易出问题。此外，术后3天内是组织肿胀期，也比较容易出问题。无论是带蒂皮瓣还是吻合血管的皮瓣都需要在术后密切观察，及时处理出现的血管危象以挽救皮瓣。一旦错过时机，皮瓣已经出现微循环障碍再手术探查也于事无补。（一）术后观察的内容

1.皮瓣的颜色　颜色偏紫是静脉回流受阻，要了解是血管内的栓塞还是血管外面的压迫。采取相应的血管探查还是解除外在的压迫。皮瓣动脉供血不足表现为皮瓣发白，但是有些人的皮瓣颜色本身就很白，所以比较难判断是否供血障碍，这时可以用毛细血管反应或者皮肤温度来观察皮瓣的血供，还可以用针刺皮瓣，如果有鲜红的血流出可以判断皮瓣血供好，还有一些仪器，如激光多普勒观察皮瓣的血液循环。

2.毛细血管反应　血液循环良好的皮瓣呈粉红色，压迫后会将皮瓣内的血液挤走，呈白色，松开压迫的手指，白色马上恢复为粉红色，通常这个过程约为1秒。动脉性缺血表现为压迫没有色泽的变化，静脉性阻塞表现为毛细血管反应加快，不到1秒。严重静脉阻塞，毛细血管反应消失，皮瓣变为紫色。

3.温度　循环良好的皮瓣温度和正常皮肤接近，当温度低时，扩容，改善皮瓣的循环，如果温度持续低，要考虑是否有动脉循环障碍，应结合其他几个指标全面分析。（二）皮瓣术后的处理

1.室温　在寒冷的地方或者季节，病房内要保持在25～28℃。室温太低会引起血管收缩。导致血管危象。

2.体位　患者要保持绝对卧床，在术前可以灌肠，患者术后早期不必大便，减少对皮瓣的影响，术前插尿管，可以减少排尿转动身体对皮瓣的影响。

3.止痛　术后要止痛，如果是上肢，可以用保留臂丛管的方法，每天分4次注药。既可以止痛，又可以扩张血管，一举两得。

4.抗凝药物　可以适当地用抗凝药，通常用低分子右旋糖苷500 ml滴注，每天2次。加用双嘧达莫25 mg，每天3次。口服肠溶阿司匹林。一般不用肝素，抗凝药物用量要合适，量太大会引起伤口出血，反而会压迫血管导致血流阻塞。

5.抗感染　一类伤口，只需要简单的一线抗生素预防就行。二类伤口，在清创彻底的情况下，一般的一线抗生素也足够了。感染伤口，原则上要清创，局部炎症消退后，延期再做皮瓣移植手术。特殊情况下，感染的情况下也需要皮瓣移植的手术，这时必须术中彻底清创，消灭死腔，术中及术后点滴比较广谱的抗生素，或者联合用药。最后同时做细菌培养和药敏实验。选择敏感抗生素。（三）需要注意的几个时期

1.术后第一个24小时最重要。观察皮瓣的颜色，如果发绀，那是静脉回流受阻，要检查蒂部。如果是发白、皮温低，要检查是否动脉供血受阻，也要检查血管蒂。这个时间出问题，通常是血管吻合质量不好或者吻合口受周围组织压迫。

2.第二个关注的时间是第二个24小时，这时出现血管危象多是由于组织肿胀开始，一般持续3天。如果皮瓣到第4天还没有问题，一般来说这个皮瓣就过关了。（四）主要观察指标

1.皮瓣的毛细血管反应　按压皮瓣，粉红色的皮瓣会变白，松手后皮瓣原来变白的地方又变红。这就是毛细血管反应试验。其原理是手指压迫的时候，毛细血管内的血液被驱走，皮瓣颜色变白，松手后外周的血液又流回，皮瓣又变红。有毛细血管反应说明皮瓣血流是正常的状态。如果无动脉供血，皮瓣内没有血流，皮瓣呈现白色，不会变红，如果是静脉血管已经阻塞，血液集聚在毛细血管床内，按压皮瓣时血液不会被驱赶走，皮瓣呈现紫红色，颜色不会变白。

2.皮瓣的颜色　皮瓣的颜色能说明皮瓣内的血液循环情况，皮瓣颜色发白，可能说明皮瓣动脉供血不足，可能是动脉血管阻塞或者痉挛。如果颜色呈深红色或者紫红色，说明静脉有阻塞或者受到压迫。

如果上述两种情况发现得早，可以先松开包扎的绷带，调整体位，止痛，快速补液，用血管扩张药，解除血管痉挛，然后观察20～30分钟，同时做好手术探查的相关准备。有时解除病因后，皮瓣颜色会逐渐好转。如果情况仍然无改善，这时要抓紧时间做手术探查，争取在皮瓣内微循环未被血栓堵塞之前，皮瓣循环还处在可逆转期探查，取出血栓或者重新缝合吻合口，重建血液循环。或者解除压迫，如血肿或者血管周围组织的压迫。通常在血管危象2～3小时内解除压迫或者重建循环，可以挽救皮瓣。否则，时间太长，皮瓣内的微循环障碍，集聚的血栓产生的毒素会破坏血管内皮，即使血液循环重新建立，仍然无法通过微循环。皮瓣必死无疑。

3.皮瓣的温度　皮瓣的温度也是观察皮瓣循环的一个指标，一个血液供应正常的皮瓣，皮肤温度应该和周围组织相同或者接近，稍高或者稍低，但是差别仅仅1～2℃。如果差别太大，要怀疑是否有血液循环障碍，必须做进一步的处理。

4.皮瓣下的血肿　有时皮瓣本身的血液供应没问题，但是皮瓣覆盖的组织床出血，活动性出血可以使皮瓣下面压力增高，压力可以将皮瓣顶起，皮瓣的微循环在高压下被阻断，导致皮瓣坏死。在遇到这种情况时，最简单的做法就是将皮瓣周边的缝线拆几针，让积血出来后立即减压，如果皮瓣受压时间不长，微循环多数可以恢复。如果不继续出现活动性出血，就不必理会。如果继续有活动性出血，则立即行手术探查，止血。第4章　筋膜瓣移植【概述】

筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣基础上发展起来的一种新的组织瓣移植。很早人们就发现，如果在切取皮瓣时把深筋膜也包括进去，皮瓣的面积可以更大些。Ponten在1981年提出筋膜皮瓣的概念：在切取皮瓣时带上完整的深筋膜，可以使不含轴型血管的随意型皮瓣的血供更为可靠，长宽比值增大。动物实验将同样长宽比例3:1的两组皮瓣进行了对比观察，甲组保留了深筋膜，乙组切除了深筋膜。结果甲组皮瓣全部成活，乙组皮瓣仅成活25%面积。表明皮肤、皮下脂肪深筋膜是紧密结合的，其“血供依赖一体”，成为一个整体；不含深筋膜层的皮瓣其血供大大减少（减少约3/4）。深筋膜层存在独立的完整的筋膜皮肤血供系统，其丰富的血运不是来自深筋膜下肌肉表面的穿支，而是来自皮瓣蒂部的直接皮肤动脉穿支及肌间隙动脉穿向深筋膜的穿支。进一步研究发现，深筋膜有丰富的血管网，可以将皮瓣蒂部的皮肤切断，只保留深筋膜为蒂（筋膜蒂），能减少转移张力、避免“猫耳”形成而不影响皮瓣存活长度。根据临床的需要，这种组织瓣可以只包含浅筋膜和深筋膜，而将皮肤保留在供瓣区，形成单纯的筋膜瓣。与筋膜皮瓣相比，筋膜瓣的供区只留下线状瘢痕，保留了一个较好的外观，更易被患者所接受；筋膜瓣在设计上，只要深筋膜完好无损，供区即使存在浅在瘢痕，不影响其切取和成活。筋膜瓣的血运来源及血管分布与筋膜皮瓣相类似，但移植组织的厚度调整更有灵活性。利用筋膜瓣血运丰富的特点，可进行组织覆盖、凹陷填充和关节成形；利用筋膜的坚韧特性，可进行组织的加固和悬吊。【解剖学知识】

筋膜通常是指皮肤与肌肉之间和肌肉与肌肉之间的结缔组织，包括浅筋膜、深筋膜和筋膜隔三部分。（一）筋膜的结构特点

1.浅筋膜　又称皮下组织，存在于皮肤与深筋膜之间，由纤维束和脂肪小叶构成。筋膜中的纤维束将皮肤与深部的深筋膜和骨骼连接。浅筋膜又分成浅、深两层，浅层是脂肪层，其厚薄在不同的人和不同的部位差异很大。深层为膜性层，含有弹性组织，薄而富有弹性。在浅筋膜浅、深两层之间有浅部的血管、淋巴管和皮神经走行。

2.深筋膜　又称固有筋膜，由致密结缔组织构成。人体的大部分区域，在浅筋膜的深面均有一层深筋膜，包绕体壁和肢体，是人体结构中浅部与深部的分界平面。人体各部深筋膜的厚薄与致密度，所含脂肪、胶原纤维和弹性纤维以及坚强度等，均与该部所执行的功能相适应。在四肢及颈部深筋膜比较发达，大腿阔筋膜的髂胫束部分则特别发达而呈腱膜性结构。某些部位的深筋膜有专门的名称，常以部位或结构来命名：如胸大肌筋膜、腋筋膜和胸腰筋膜等。在多数部位，深筋膜与浅筋膜之间连接疏松，容易分离，但在骨性突起的部位则贴附在一起。深筋膜的深面与肌肉之间存在间隙，容易剥离，被称之为“外科平面”，但在某些部位肌肉附着在深筋膜上，则很难分离，如剥离深筋膜，将损伤部分肌肉。有些部位的深筋膜分出片状分隔伸入其深面肌的肌束之间，筋膜与肌肉紧密交织，如三角肌和臀大肌表面的深筋膜，分离这些部位的深筋膜时较为困难。

3.筋膜隔　是深筋膜与深部骨骼相连的结缔组织隔，常将肌块或肌群分隔，因此，亦称肌间隙或肌间隔。（二）筋膜瓣的血液供应

皮下筋膜层，主要是深筋膜层，有丰富的血管网，是筋膜瓣移植血液供应的重要来源。在深筋膜的浅面和深面，有很丰富的血管丛，彼此吻合，互相连系，形成血管网。在深筋膜组织内的血管甚至比肌肉组织内还要多。深筋膜血管网的供血渠道有明显的方向性，在有肌间隔部位的纵轴线附近的筋膜血管网吻合充分、稠密；横向吻合则不充分，较稀疏。故在设计筋膜瓣时，要顺应血管的走向，确定瓣的长轴。

深筋膜层的血管来源，与其表面皮肤的血管来源是一致的，主要来自三方面：即皮动脉、肌间隙动脉及肌肉穿支。血管主干发往浅层的分支，除一部分较浅的血管干可发直接皮支到达筋膜及皮肤外（如肌腔隙皮血管和桡动脉显露部），多数分支要经过肌间隙或肌间隔到达浅层。肌间隙或肌间隔实质上就是筋膜隔，由结缔组织构成，常有较粗大的肌间隙或肌间隔血管通过。这些血管经过筋膜隔时，一般斜向远侧，逐渐浅出，沿途发出较长较粗的降支和较短细的升支（或称为返支），相邻血管的分支之间互相吻合。这些血管在筋膜隔内发出小分支，分支间互相吻合，形成筋膜隔血管网。来自筋膜隔（肌间隔或肌间隙）的粗大血管穿过深筋膜前、后均发许多分支，与来自筋膜隔血管网及肌皮血管穿支的分支互相吻合，形成深筋膜下血管网和深筋膜上血管网。肌皮血管是血管主干发往肌肉的血管，其中部分肌支穿出肌肉到达深筋膜，称之为肌皮动脉穿支。肌皮动脉穿支分布广泛，凡是有肌肉的部分，均存在这种穿支。

深筋膜的血供来自：①穿动脉，在穿过深筋膜时发出3～5支，在深筋膜浅面相互吻合形成筋膜上丛；②皮下动脉，行于浅筋膜深层，发分支与深筋膜上丛吻合；③深筋膜下动脉，位于深筋膜深面的疏松组织内，主要来源于肌间隔动脉，分支形成筋膜下丛，并与深筋膜上丛吻合。这三组动脉形成了丰富的筋膜丛。深筋膜的静脉血流到：①皮动脉伴行静脉；②大的皮下静脉穿支；③皮下血管束的伴行静脉；④筋膜下疏松组织内的静脉。

在手术应用上，截取粗大的肌间隔血管和直接皮支，可以作吻合血管的筋膜瓣游离移植；利用筋膜隔血管网，可以作筋膜隔复合组织瓣（筋膜骨瓣）移植。由于筋膜隔血管网和深筋膜血管网都是多源性血供来源，血管网可以从上而下，也可由下而上获得血供。因此，设计筋膜（皮）瓣时，蒂部可设计在肢体的近端，也可在远端，形成顺行岛状筋膜瓣或逆行岛状筋膜瓣。【筋膜瓣分类】（一）按移植方式及血供形式分类

1.带蒂移植（1）带蒂筋膜瓣移植　移植的筋膜瓣有一宽阔的筋膜蒂部提供营养。当中没有知名的轴型血管。皮瓣长轴的方向由在深筋膜水平的动脉丛直接确定。（2）岛状筋膜瓣移植　筋膜瓣蒂部存有营养筋膜的轴型血管，移植的筋膜瓣仅以动静脉为蒂与供区相连。

2.吻合血管的游离筋膜瓣移植　需要具有可作血管吻合的轴型血管。通常把带血管的筋膜瓣游离移植简称为游离筋膜瓣移植，或筋膜瓣游离移植，与不带血管的筋膜移植或筋膜游离移植相区别。（二）按移植的组织成分分类

1.单纯筋膜瓣移植。

2.复合筋膜瓣移植　包括筋膜皮瓣移植、筋膜骨瓣移植、筋膜骨皮瓣移植、筋膜肌瓣（肌皮瓣）移植等。（三）按解剖部位分类

如颞部筋膜瓣、额部筋膜瓣、腋部筋膜瓣、胸三角筋膜瓣、背部筋膜瓣、腹部筋膜瓣、髂腹股沟部筋膜瓣、前臂筋膜瓣、股部筋膜瓣、小腿筋膜瓣、足部筋膜瓣、阴囊纵隔瓣等。某些食指岛状瓣虽然不是以筋膜瓣来命名，但其血供形式均是依靠筋膜层的血管网，就其本质而言仍属于筋膜瓣的一类。【筋膜瓣应用】（一）创面修复

筋膜瓣血供丰富，抗感染能力强，可以用于头面、颈部、躯干和四肢创伤早期或瘢痕溃疡，软组织肿瘤切除后的骨、关节、神经、肌腱、血管等深部裸露的大面积软组织缺损创面的修复，尤其在关节部位，修复后无挛缩改变，关节功能良好；有感染的创面亦能收到一期修复之效果。筋膜瓣移植加植皮可构成一种“薄型皮瓣”，用于修复手、足等皮下组织菲薄的部位，外形好，不臃肿，无需二期修薄手术。（二）器官修复与再造

用筋膜瓣覆盖软骨支架或人工材料支架上，表面植皮，可用于外耳廓等器官的修复与再造。也有人用自体真皮-脂肪组织筋膜瓣游离移植、带蒂的真皮-脂肪瓣充填植入、背阔肌-真皮复合组织岛状瓣植入、腹直肌的真皮脂肪肌肉瓣转移方法等进行自体组织的隆胸术。喉部分切除后及颈段气管狭窄，可采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复喉腔或气管。在组织工程的研究中，可采用带蒂筋膜技术促进植入物的再血管化，解决建构的人工组织和器官在体内再血管化问题。（三）填充凹陷

筋膜瓣可携带皮下脂肪组织，用于组织凹陷时的填充物。其脂肪携带量可根据受区的需要而定。受区组织缺损量大时，筋膜瓣的供区可选择有丰富脂肪组织的下腹壁筋膜瓣、大腿阔筋膜瓣等，组织缺损量小时，则可选择颞部筋膜瓣移植。筋膜瓣用于半面萎缩的填充，筋膜面与面部肌筋膜相贴，脂肪与面部皮下脂肪相愈合，脂肪瓣附着于筋膜之上，彼此成为一个整体，既保证了血运，又保证了脂肪组织的稳固性。术中能够即时从浅层逐层修薄脂肪而不会影响血运，从而避免二次修薄手术的痛苦。（四）组织器官的悬吊、加固和隔断

利用深筋膜的韧性和弹性，常用于组织器官的悬吊、加固、隔断、韧带和肌腱修复等用途。在晚期面神经瘫痪的矫治术中，可利用颞肌筋膜瓣向下转位进行的动力性矫正。在上睑下垂治疗中，也可利用以额肌为动力的额肌筋膜瓣进行悬吊术。以膝上外侧血管为蒂的阔筋膜瓣可转位用于重建膝关节的交叉韧带。（五）关节成形

筋膜瓣可作为关节成形术的填充物。带血管蒂的筋膜修复软骨缺损后，早期筋膜增生变厚与骨面紧密相贴，筋膜表面光滑、弹性好。有血供的筋膜在机械外力的作用下，尤其关节经常摩擦后，结缔组织可化生为类透明软骨，恢复关节面的完整性及光滑度，从而最终达到将病损功能差的关节恢复到功能接近正常。可用于矫治肘关节强直，退行性膝关节病，颞下颌关节真性强直等疾病。（六）其他

有学者报道应用带有静脉和淋巴管的脂肪筋膜瓣移植治疗阻塞性淋巴水肿。【手术方法及注意事项】（一）先处理病变部位

如清创，切除瘢痕、溃疡、肿瘤，松解瘢痕粘连，修复骨、关节、神经、肌腱。在感染严重的溃疡或恶性体表肿瘤病例中，可先切取筋膜瓣，闭合供区创面，然后处理病变部位，彻底清创，妥善止血，以防止感染扩散。（二）筋膜瓣的设计及有关注意事项

1.岛状或游离的筋膜瓣移植术　全身大部分的轴型皮瓣均可制成带血管蒂的筋膜瓣。常用的筋膜瓣有颞浅筋膜瓣、肩胛筋膜瓣、前臂筋膜瓣、小腿筋膜瓣、阔筋膜瓣等。各种筋膜瓣的解剖要点与同名皮瓣一样，手术设计时以各筋膜瓣动脉的投影线为轴线，按受区创面深部组织外露的范围，作“S”形皮肤切口，将切口两侧皮瓣呈瓣状向外分离，沿筋膜瓣轮廓线切开，剥离掀起的筋膜瓣，并分离血管蒂。根据受区位置需要，将筋膜瓣远端或近端的血管蒂切断，结扎。岛状筋膜瓣移位可顺时针或逆时针转位0～180°，此时应注意方向、角度及张力，通过皮下隧道转移到受区覆盖深部创面，但隧道要足够宽大，避免血管神经蒂受压或扭转。并将筋膜瓣舒平作定位缝合。在筋膜瓣的表面及其周围的浅层创面，进行中厚游离植皮。如需要筋膜瓣修复身体其他远隔部位的软组织缺损时，可作吻合血管的筋膜瓣移植。注意逆行岛状筋膜瓣的动脉断端要见出血，才能在筋膜瓣上植皮。这里主要介绍颞浅筋膜瓣手术。（1）解剖学要点　颞筋膜位于颞部及顶部头皮下，主要构成成分为帽状腱膜，是一层致密的结缔组织，组织瓣血供为颞浅动脉顶支和额支，是到达颅骨皮肤覆盖的最重要的血管。颞浅动脉是颈外动脉的终末支，起自腮腺处，分布恒定，少有缺如，其直径在1.3～1.5mm以上，血管蒂长约2～3cm，有时可达6cm。因为它是头皮最长的血管，营养头皮的大部分，筋膜瓣面积可达l7cm×14cm，其厚度为2～5mm。其易于移动性使其能够包含在各种皮瓣内，无论是外伤或其他原因，只要此动脉未受损伤，则此组织瓣的运用将不会受到影响。（2）颞筋膜瓣的设计　以耳屏前颞浅动脉搏动处定为A点，用扪诊或多普勒超声血流仪沿途标记出颞浅动脉走行路径，将与顶部矢状缝的交点定为B点，AB连线构成颞筋膜瓣的纵轴，筋膜瓣设计在轴两侧。（3）颞筋膜瓣的切取　局部麻醉或全身麻醉。在头皮上设计“T”形切口或耳轮角上颞部弧形切口，切开皮肤及皮下组织，在头皮毛囊深面与皮下筋膜间锐性分离，切忌过深，避免伤及颞浅筋膜表面的颞浅动静脉，亦忌过浅，免损伤毛囊致秃发。在颞浅筋膜表面标出需切取颞浅筋膜范围，然后在颞肌肌膜浅面将颞筋膜自远端向蒂部掀起，形成含颞浅动静脉的轴型筋膜瓣。（4）临床应用

1）局部转移

①头面部创面修复，如头顶、眼眶，面颊部、腭部等部位的修复。此瓣修复缺损最远处可达下颌角部，带上颅骨瓣可修复眶底或上腭部骨缺损。皮肤缺损处可在筋膜瓣表面游离植皮。

②颞部和面部凹陷畸形的填充　将颞浅筋膜瓣置于畸形部位皮下，可增加面部浅层活性软组织的厚度，使充填区域皮肤柔软、富于弹性。由于颞浅筋膜瓣只有2～5mm厚，对于凹陷严重，尤其对于半面萎缩严重，皮肤菲薄的病例，可将复合真皮脂肪或其他骨、软骨、生物材料、人造材料如e-PTFE等充填物深埋其下，减少移植组织外露，增加充填物移植的安全性，使凹陷部位皮肤在柔韧性、弹性、色泽等方面得到迅速恢复。

③外耳再造　利用颞浅筋膜包裹自体软骨支架或人造材料支架再造外耳，可减少手术次数。外耳离断伤时，如将离断外耳直接原位缝合，成活率很低。如外伤时间不长，可以将离断耳去掉表皮后的软骨支架包埋在颞浅、深筋膜之间，3周后连同颞浅筋膜瓣一起取出再造外耳，表面植皮。可避免取肋软骨再造外耳。

2）远处吻合血管的游离移植

①手掌、手背、足跟和足背等部位的创面覆盖。这些部位用厚皮瓣修复会过于臃肿。

②其他部位溃疡的修复或慢性骨髓炎清创后死腔的充填。

2.带蒂筋膜瓣移植术　带蒂筋膜瓣不需要知名的轴型血管，所以在设计和取材上较为方便和随意，但筋膜瓣的大小和转移有一定的限制。

1）带蒂筋膜瓣的设计　根据缺损部位的形状和面积大小在邻近（非关节部位）皮肤、皮下组织和完整的深筋膜的部位选择和设计筋膜瓣。由于构成筋膜下血管丛的血管，在腋下、肘前、小腿后侧等部位，与肢体纵轴和肌间隙方向一致，设计筋膜瓣时应注意到方向性。筋膜瓣的蒂，可以设计在近端，也可以留在远端进行逆行转移，还可以设在肢体的侧方。在没有轴型血管情况下，筋膜瓣的长宽比值有一定的限制：在四肢的筋膜瓣最好不要超过3:1。组织瓣面积要比创面稍大，其蒂部的宽度不应小于组织瓣宽度的1/2、组织瓣长度的1/4。筋膜瓣的位置，依各部位及受区缺损部位而定。其中以局部的反折型筋膜瓣应用较多。

2）反折型筋膜瓣的切取　反折型筋膜皮下组织瓣可用于四肢外伤或骨髓炎术后皮肤缺损或骨质外露的修复，特别适用于不能用局部皮瓣或肌皮瓣修复的创面。也可用于躯干及头面额部创伤的修复。按创面大小设计筋膜瓣的范围。垂直于创缘将组织瓣表面皮肤正中“S”形切开，达浅层皮下脂肪，并在与创缘平行的另一侧切开形成T形切口，从浅层皮下脂肪层将皮瓣分别向两侧分离，至预定范围，将皮瓣向两侧翻开。然后切取筋膜皮下组织瓣；按设计范围在远离创缘的一端和两侧切开深层皮下脂肪和深筋膜，从肌膜下或骨膜上锐性分离筋膜皮下组织瓣至距创缘1～1.5cm为止。将筋膜皮下组织瓣反折，覆盖缺损区，周围缝合固定，于反折的筋膜表面行中厚断层植层，再将原翻开的皮瓣作原位缝合。筋膜皮下组织瓣反折蒂部应成弧形，不能成锐角。筋膜瓣上游离植皮，包扎压力要适当，压力过大可能影响静脉回流，造成筋膜瓣瘀血，植皮生长，严重者导致筋膜瓣与皮片的坏死。压力过小，皮片与创面接触不严，容易在筋膜周边产生死腔。第5章 肌皮瓣移植

由肌皮动脉穿支供血的皮肤和皮下组织，与位于其深面的肌肉作为一个整体用于移植者，称为肌皮瓣。第一节　概　论【肌肉的血管解剖】

肌肉的血液供应多种多样，根据Mathes和Nahai的观察，将可形成肌皮瓣的肌皮血供分为5种类型：

Ⅰ型　即单一血管蒂。供给肌肉的动脉为一支，或主要营养动脉为一支，如腓肠肌的内外侧头、股直肌、阔筋膜张肌。以此单管蒂设计肌瓣或肌皮瓣，足以保证组织瓣的血供。

Ⅱ型　即优势血管加小血管蒂，也称大小血管蒂。有1个口径较大的主要营养血管束供血从肌肉的起点或止点进入外，另外亦有一些口径较小的分支或不恒定的小血管蒂供血，如股薄肌、股外侧肌、小趾展肌、外展肌、股二头肌、趾短屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌、肱二头肌、肱桡肌、颈阔肌、半腱肌、比目鱼肌、胸锁乳突肌、斜方肌、颞肌等。一般情况下，以大血管为蒂设计组织瓣比较安全。

Ⅲ型　即两个优势血管（或称双大血管蒂）。有两个口径相差不多大的主要营养血管束同时来自不同动脉，两支血管可分别分布于肌肉的近、远端。如臀大肌、腹直肌、前锯肌、半腱肌。可以分别以任一血管为蒂设计成两个不同方向的肌瓣或肌皮瓣。

Ⅳ型　即节段性血管蒂。一块肌肉由呈节段性分布的多组较小血管供养，这些小动脉从肌的不同部位入肌，在肌肉内形成吻合网。如趾长伸肌、长伸肌、趾长屈肌、长屈肌、缝匠肌、胫骨前肌、胫后肌等。这种血管供血的肌肉不宜作吻合血管的游离移植，可作为带肌蒂的肌瓣或肌皮瓣移位。

Ⅴ型（或称大血管加节段血管）即一支口径较大的优势血管蒂供血，加次要的节段性血管（如肋间动脉、腰动脉发出的分支）的小分支供血，如胸大肌、背阔肌、斜方肌等。可用主要营养动脉为蒂，也可用节段性动脉为蒂，设计成不同血管来源的肌瓣或肌皮瓣。以大血管为蒂常作为顺行移位，以节段血管为蒂可作逆行移位。

在肌肉的主要营养血管进入肌肉以后，可以呈轴型血管分布，即主要血管在肌肉内按一定轴向分布，不断发出放射性分支营养肌肉，如斜方肌、背阔肌、胸大肌等扁肌。可以切取肌肉的一部分作为带蒂移位，保留的部分不会产生血循环障碍。也可以呈随意型分布，即主要血管进入肌肉以后，无一定轴向，如胸锁乳突骨、股薄肌、某些圆肌等，需将整块肌肉游离作为带蒂移位的材料。

Bonnel（1965年）通过尸体解剖研究，认为没有一块肌肉是只有一个血管蒂，事实上每一块肌肉都接受了其他血管蒂来的分支。他认为肌肉动脉有四种类型：主要动脉、节段动脉、肌肉间吻合的穿支动脉和骨膜吻合动脉。根据这种供血特点，可以把肌肉分成两大类：A类：有一个主要动脉，再加上其他的动脉，又可分为A 1：主要动脉加上在肌肉内吻合的穿支副动脉，如背阔肌、三角肌、胸小肌、肱三头肌、前锯肌、阔筋膜张肌、股四头肌、比目鱼肌、股内侧肌、股外侧肌；A 2：一个主要动脉加上骨膜吻合副动脉，如冈上肌、肩胛下肌；A 3：一个主要动脉加上肌肉内穿动脉，再加上骨膜吻合动脉，如胸大肌、大圆肌。B类：无主要动脉，仅由节段动脉加上其他动脉供血。又可分为B 1：有2～6个节段动脉，如缝匠肌、半腱肌；B 2节段动脉加上肌肉内吻合的穿动脉，如肱二头肌、肱桡肌、趾短屈肌、尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、股薄肌、股直肌、股二头肌；B 3：节段动脉加上骨膜吻合动脉，如胫骨前肌、肱肌、喙肱肌。

由此我们可以明确，肌肉的血管大多数是多源化的，各动脉之间有丰富的吻合支，但有一支管径最粗，供给该肌大部分血液，称为主要营养动脉。在临床应用时应力争保留或吻接此条主要营养动脉以确保肌瓣或肌皮瓣的成活。【肌皮瓣表面皮肤的血供和神经支配】

肌肉表面皮肤的血供是由进入肌肉的节段性血管发出肌肉皮肤动脉穿支分出的皮肤血管供应的，又称为肌皮瓣动脉系统。

肌皮瓣表面皮肤的血供方式可分为以下三种情况。（一）肌肉皮肤血管穿支

肌肉皮肤血管穿支简称肌皮穿支，是节段性血管和皮肤血管系统之间的连接血管。这些血管不仅在肌肉内有分支，而且有无数分支穿出肌膜及深筋膜，以近似垂直方向进入皮下脂肪层形成皮下血管网面成为肌肉皮肤穿支。这是营养皮肤的主要形式。（二）肌皮血管缘支

肌皮血管缘支是肌皮动脉发出的侧支，主干没有穿过肌肉实质，而是沿着肌肉边缘的肌间隙进入皮下层，营养皮肤。（三）皮下血管网

通过皮下血管网，肌皮瓣表面皮肤可与邻近皮肤间的血管网形成广泛的吻合支，从附近皮下获得部分营养。实际上肌肉皮肤的血供是多样性的，在详细的尸体解剖观察后发现以下类型。

1.由在肌肉之上水平走行的主干血管向上下发出肌支和皮支，如颜面表情肌等。

2.皮支与肌支分为两条，各自单独走行，如下肢的阔筋膜张肌等。

3.来自肌肉下方的血管在途中向肌肉发出分支，并贯穿肌间或肌肉，其终支再分至皮肤，如臀大肌等。

4.在肌肉内走行的肌支，向皮肤发出了数支垂直的穿支，如背阔肌等。

皮肤的静脉与动脉伴行，回流入深部动脉的伴行静脉。在某些部位的皮下组织中，还有一些主干浅静脉收纳皮肤的静脉血，加流入深静脉。如前臂外侧的头静脉，内侧的贵要静脉，小腿内侧的大隐静脉，小腿后方的小隐静脉等。作带血管蒂的皮瓣移位时，可携带动脉的伴行静脉，同时携带其浅静脉。

皮肤的神经是由脊神经发出的感觉纤维支配的，呈节段性分布，各皮神经之间有明显的相互重叠。由直接皮动脉供血的皮瓣常有皮神经与其伴行，支配相应的皮肤。由肌皮动脉供血的肌皮瓣，大多数肌肉和其表面的皮肤不是由同一节段的神经支配，多数是由位置适当的其他皮神经支配。如阔筋膜张肌的运动神经来自臀上神经，而其表面的皮肤由股外侧皮神经支配。同动脉干网状血管供血的皮瓣，常由与其伴行的神经发出的皮神经支配，同时也可找到其他来源的皮神经。如前臂皮瓣有桡神经浅支支配，也有前臂外侧皮神经支配。【肌皮瓣的分类】

肌皮瓣是一种复合组织瓣，即利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织皮肤一并切取，用于较大创面缺损的修复及肌肉功能的重建。由于可免除肌瓣转移后再在其上植皮，因此应用更广。临床应用的主要有以下三种类型。（一）带蒂肌皮瓣

带蒂肌皮瓣的周缘3面均切开游离，仅保留蒂部的皮肤、皮下组织、肌肉及主要的营养血管。带蒂肌皮瓣主要用于邻近转移或交腿转移。（二）岛状肌皮瓣

岛状肌皮瓣即在上述带蒂肌皮瓣的基础上，根据转移或修复的需要，将蒂部的皮肤去除一部分使之成为岛状。在岛状肌皮瓣中又可分为单纯血管神经蒂、部分肌肉蒂、完全肌肉蒂、肌肉筋膜蒂等不同情况，但必须保留主要营养血管。这种方法主要是为了增加肌皮瓣的延伸长度及转移的灵活性。（三）吻合血管游离移植的肌皮瓣

吻合血管游离移植的肌皮瓣即在岛状肌皮瓣的基础上，完全游离后转移至远位，通过与受区血管、神经的吻合，建立新的血供。【肌皮瓣的优缺点】（一）优点

1.手术操作容易。

2.只要血管分布范围无变异，且没有搞错血管，则血液供应非常良好。

3.生物学的清除作用较皮瓣高，抗感染能力强，又可改善局部血液循环。

4.部分肌皮瓣面积大、体积厚，用于覆盖创面、充填缺陷作用明显。

5.带血管神经移植可以用于肌肉功能的重建。

6.应用显微外科技术，可进行远位转移。

7.几乎在身体的任何部位（头、颈、四肢、躯干等）均可形成肌皮瓣。（二）缺点

1.因牺牲肌肉面致供区肌力减弱。

2.供区常有凹陷畸形，影响美观，应严格掌握适应证。【肌皮瓣应用的适应证与选择原则】

在临床工作中，采用肌皮瓣移位术较单用肌瓣移位术为多。因为采用肌瓣移位时，不少病例只要手术设计合理，创面不大，则供、受区都可免于植皮，只对供区有较大皮肤缺损者，才需植皮。手术成功率高、功能与外形好、操作简单易行、对患者痛苦少、代价较小的原则，肌皮瓣临床应用的适应证有：

1.修复软组织缺损，无论是创伤、肿瘤切除以后的软组织缺损，有骨、关节、重要的神经血管裸露，或慢性骨髓炎病灶清除以后遗留骨腔及皮肤缺损，以及局部血液循环差而较难愈合的创面，如慢性溃疡、放射性溃疡、伴有慢性骨髓炎等感染的创面等。

2.用于组织器官再造，如乳房、阴道等。在先天性乳腺发育不良或乳腺肿瘤切除以后的乳房缺损，可用肌皮瓣移位进行乳房再造术。先天性阴道闭锁或两性畸形，可用肌皮瓣移位行再造术。

3.用于肌肉功能的重建，如屈肘、屈腕功能等。对外伤、炎症、肿瘤切除后造成的肌肉运动功能障碍，伴有皮肤缺损，又不能为其他肌肉功能所代偿时，可用肌皮瓣移位术恢复其运动功能。

肌皮瓣的选择：肌皮瓣的选择要根据每个患者的具体情况而定。应考虑到缺损的部位、范围，以及这种缺损对功能带来的影响等因素。对供区肌皮瓣的切取选择必须符合以下原则：①肌肉要有充足的血循环，由肌肉表面或肌肉内走行的肌皮动脉供血给肌肉表面的皮肤；②有协同肌可以代偿其功能，不会因为切取肌皮瓣后引起明显的功能障碍及外形改变；③要有一定长度的神经血管蒂，以血管蒂为轴，有相当大的移动或旋转范围；④若用于重建运动功能，肌肉必须有　Ⅳ级以上的肌力；⑤肌皮瓣切取后，不致于使重要的深部结构暴露，如神经、血管、骨、关节等。

在临床工作中，选择肌皮瓣可以参照以下几点：

1.受区组织缺损的面积　肌皮动脉供给肌肉表面皮肤的面积是有限的，一般来说，可以超过肌肉边缘2～3cm。因此，在大面积组织缺损时，需选择阔肌，如背阔肌、胸大肌、阔筋膜张肌等，形成肌皮瓣。小面积的组织缺损则可选择圆肌，如股薄肌、缝匠肌等形成肌皮瓣。

2.受区组织缺损的深度　一般来说，深部组织缺损，选用肌腹肥厚的肌肉形成肌皮瓣，如臀大肌、腓肠肌等。浅表的组织缺损，宜选择薄肌形成的肌皮瓣，如背阔肌、颈阔肌、趾短屈肌、腹外斜肌等。肌皮瓣移位若只是为了修复组织缺损，在移位后，为了不使局部显得过于臃肿，可将肌肉的运动神经支切断，使其发生萎缩，有利于改善臃肿的外形。

3.受区的功能要求　在某些受压区域，最好选择携带皮神经一起移位的肌皮瓣。如在骶尾部、坐骨部，选用臀大肌肌皮瓣；在大转子区，选用阔筋膜张肌肌皮瓣；在足跟部，选用趾短屈肌肌皮瓣等。若只是为了改善外形，如再造乳房，可选用腹直肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣等。若为了重建运动功能，则选择有较好运动神经支配、有较大肌力和一定滑动幅度的肌皮瓣，如用背阔肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣移位重建屈肘功能等。

4.受区部位　选择受区附近的肌皮瓣移位修复其缺损，如肩及上臂区，选用背阔肌、胸大肌形成的肌皮瓣；在肘部，选用肱桡肌形成的肌皮瓣；在腕部，选用尺侧腕屈肌形成逆行移位的肌皮瓣；在髋部，选用阔筋膜张肌、股薄肌、臀大肌等形成的肌皮瓣；在膝部，选用腓肠肌、缝匠肌下部、逆行的股外侧肌等形成的肌皮瓣；在踝、足部，选用逆行的腓肠肌、趾短屈肌、趾短伸肌等形成的肌皮瓣。

另外，肌皮瓣的选择同样要遵守就近取材、就近转移、尽可能不损伤肌肉的运动及神经支配的原则。第二节　颞肌肌瓣与肌皮瓣

以颞浅血管供养的颞顶部供区，是一个立体的结构，血管走行于筋膜浅层，浅面有皮肤，深层有颞肌及颅骨外板。临床上可依据组织缺损的部位与需要，在颞顶部选用不同的组织，如皮瓣、筋膜、颞肌肌瓣、颞肌筋膜瓣、颞筋膜-颞肌-颅骨外板复合组织瓣等。【应用解剖】

颞肌起于颞凹颞筋膜，止于下颌骨喙突及下颌支的前缘，是较薄的扇形肌肉，也是升颌肌群中最大的肌肉。由于其较宽，故有较大的体积，由三叉神经的颞深神经支配。营养血管主要是颞深动、静脉，其前支与后支均由颌内动脉发出，血管由附着端深面进入肌肉，在颧弓下肌肉内走行，颞浅血管与颞深血管之间有交通吻合支。【适应证】

颞肌或肌皮瓣可转移至颜面正中、耳周、鼻唇沟、眼窝等部，因此可用于上述各部位组织缺损、凹陷畸形的修复与充填。【手术方法及步骤】

1.根据眼窝缺损、同侧面部凹陷程度的需要，可根据面瘫悬吊的需要，设计切口线及决定组织切取量。一般采用颞顶部纵切口线“T”字形切口，长约11cm。

2.单纯颞肌瓣或颞肌筋膜瓣可以翻转应用，而肌皮瓣只能旋转。

3.术中为防止肌瓣与筋膜分离，宜在进行剥离时及时将皮缘与肌瓣间固定缝合。

4.在修复眼窝凹陷畸形时，为了让肌瓣进入眼眶内，同时也为防止血管蒂受压及减少张力，可以将眼眶的外侧壁凿除一部分（2cm×1.2cm左右），以利于肌瓣的填入，并需与眶缘骨膜缝合数针。第三节　胸锁乳突肌肌皮瓣

胸锁乳突肌肌皮瓣为临床应用最早的肌皮瓣之一。此瓣从包括的组织内容可分为单纯肌瓣、肌皮瓣及肌皮骨复合瓣。按蒂的部位又分为上蒂瓣、下蒂瓣，以及甲状腺上动脉为血管蒂的中蒂岛状瓣。局部转移可用于修复颌面组织缺损。带有锁骨的胸锁乳突肌复合组织瓣可用于修复伴有骨缺损的口腔组织缺损。【应用解剖】

1.胸锁乳突肌的形态　胸锁乳突肌起自胸骨、锁骨，斜向后上方，止于颞骨乳突及上项线。胸锁乳突肌的胸骨头起始部多为腱性，长约3.3cm，宽约1.2cm，起自胸骨柄前面同侧的上1/4范围内，一般在胸骨柄和锁骨内侧端上缘处移行为肌性。锁骨头起自锁骨内侧的内中1/3处，起始处的内侧端距锁骨内侧端1.1cm，起始处外侧端距锁骨中点2.5cm，锁骨头为肌性，有利于锁骨头带锁骨作成骨肌皮瓣。所带锁骨主要为锁骨内侧半，宜保留锁骨内侧端于原位，以保全胸锁关节及其功能。在肌肉起始处，锁骨头比胸骨头宽；但在肌肉中点，胸骨头的宽度和厚度都大于锁骨头。锁骨头向上走行时，大多逐渐走入胸骨头的深面。在锁骨上方，两头之间呈现一个三角形裂隙，即胸锁乳突肌三角。由于该肌的中下份两个头易于分离，可分离长度约为7.6cm，因而利于做成单头肌皮瓣应用。

2.胸锁乳突肌的血供（1）动脉　胸锁乳突肌斜跨颈部的全长，沿途接受许多来自颈部的动脉肌支血管，各家报道不一。Ariyan认为该肌上部血供来自枕动脉的胸锁乳突肌支，中部来自甲状腺上动脉的肌支，下部为甲状颈干的肌支支配。国内的研究资料表明，该肌肉系多源性、节段性血供，其中出现率较高的是枕动脉、甲状腺上动脉和颈外动脉；其次是肩胛上动脉、耳后动脉和颈横动脉。

枕动脉的肌支：位置较深，不易显露，常伴副神经走行，主要分布于肌肉的上1/3段。

甲状腺上动脉的肌支：在胸锁乳突肌的中1/3或中下1/3交界处接近肌肉的深面，并于肌肉的两个头之间下行，沿途陆续分支供应肌肉的两个头。

颈外动脉的肌支：多走自颈外动脉壁外侧半，起点在舌动脉与面动脉起点之间。肌支起始后多立即跨越舌下神经，这一点可作为寻找肌支的标志。该肌支主要分布于肌肉中1/3段。

肩胛上动脉有肌支：位置较深，不易显露，经锁骨后面反向上行，到达胸锁乳突肌，仅分布于两头起始处。

颈横动脉的肌支：多在胸锁乳突肌的后缘附近进入肌肉，供应锁骨头的部分范围，不是该肌的主要血供。

以上诸血管之间吻合十分丰富，使得胸锁乳突肌血供呈多源性、节段性的特点。上部主要为枕动脉的肌支；中部主要为甲状腺上动脉及颈外动脉发出的分支；下部主要为甲状颈干和颈横动脉的肌支。（2）静脉　各支动脉肌支均有1～2支伴行静脉，其口径与相应动脉相同或略细，分别汇入附近的静脉。由于肌支静脉较细，故在设计皮瓣时，可考虑将颈外静脉包含在皮瓣内。颈外静脉越过胸锁乳突肌表面，在肌肉上、下缘处平均外径分别为4.0mm和4.5mm。

3.胸锁乳突肌的神经　胸锁乳突肌的运动神经主要来自副神经，也有来自颈丛的小分支。副神经下行时多与枕动脉的胸锁乳突肌支伴行，副神经进入肌肉前后才分为胸锁乳突肌支和斜方肌支。肌支多在肌肉两个头的交界处附近集中进入肌肉的神经门，该门位于肌肉中1/3的上份。

4.胸锁乳突肌表面皮肤的血供　在胸锁乳突肌表面的皮肤血供有两个来源：①肌皮动脉穿支。从肌肉的上半部穿出，主要是枕动脉的穿支；从肌肉的下半部穿出，主要是甲状腺上动脉的穿支，但均较细。②肌皮动脉缘支。各个肌块的边缘部分均有不穿过肌肉实质的缘支，而且是邻近皮肤的重要血供来源。从胸锁乳突肌前缘出来的前缘支，自上而下分别来自枕动脉、颈外动脉和甲状腺上动脉；后缘支来自枕动脉和颈横动脉。由于这些特征，该肌皮瓣转移时，表面的皮肤血供良好。尤其是由于肌缘支的供血，应用时皮肤区域可以成活的面积远比肌肉表面宽阔，因此若肌皮瓣转移长度不足时，可以将锁骨下方的皮肤加以利用，但范围不宜超过锁骨下方4cm。

5.胸锁乳突肌表面皮肤的神经　胸锁乳突下部皮瓣供区的感觉神经来自颈丛皮神经的颈前神经和锁骨上皮神经。颈前皮神经为一支，从胸锁乳突肌后缘中点穿出颈深筋膜的浅层，水平稍下行向颈内侧，末梢部进入颈阔肌和皮肤；锁骨上皮神经的内侧支和中间支分布到胸锁乳突肌下部供区。该两支神经在胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，在胸锁乳突肌和颈阔肌之间向前下方斜行，开始进入时形成共干，在近锁骨上方时分开，在锁骨上缘处穿出颈阔肌，分布到颈前下部和胸前壁的皮肤。【适应证】

1.修复同侧中下面部的皮肤软组织缺损。

2.修复颌面部洞穿性缺损及气管瘘道作为衬里组织。

3.携带肌肉可修复面部凹陷性缺损，肌段可代替咬肌修复咀嚼肌瘫痪，恢复咀嚼功能。

4.携带锁骨段可修复下颌骨缺损的皮肤缺损。

5.用于舌再造。

胸锁乳突肌系节段性血供，血管口径较大，便于吻合，可作为吻合血管游离移植修复远位的组织缺损。但首先应考虑其他部位的组织瓣作为供区，当无适当组织瓣可利用时，可以考虑选择使用该肌皮瓣。【手术方法及步骤】

1.上端血管蒂全胸锁乳突肌肌皮瓣（1）皮瓣设计　该皮瓣以枕动脉和甲状腺上动脉为血管蒂，将胸锁乳突肌下部形成皮瓣移位修复缺损。以乳突下4cm处为皮瓣血管蒂旋转中心，以此点至锁骨的距离为半径，根据要修复的受区缺损范围及形状设计皮瓣的大小。但皮瓣的最下界以不超过锁骨下4cm，前后缘不超过肌肉边缘3cm为宜，上端视需要酌情切取，标出切口线及肌肉血管蒂位置。（2）皮瓣切取　先作肌皮瓣蒂部切口，切开皮肤、颈阔肌及颈浅筋膜，行筋膜下分离，显露胸锁乳突肌前后缘。再切开皮瓣的前侧及下端切口，分离并切断胸锁乳突肌的两个肌头，从前到后，从上到下，依次切开皮瓣周缘，将颈深筋膜浅层连同胸锁乳突肌一起向上掀起，分离至血管神经蒂部。分离肌皮瓣时及时将深筋膜、肌肉及皮下组织缝合固定，防止皮瓣与皮下组织滑脱，亦可保护来自血管蒂部的肌缘支。

如受区部位较近，所需蒂部不长时，可以保留甲状腺上动脉至胸锁乳突肌的缘支，切断结扎该动脉至甲状腺的腺支。若受区较远，所需蒂部较长，可切断甲状腺上动脉，而以枕动脉为蒂，但要特别注意保护来自枕动脉的前上缘支。肌皮瓣转移后，供区可采用游离皮片移植修复，或于供区后侧设计一个三角形“V-Y”推进皮瓣修复，避免另外选择供区取皮修复。

2.上端血管蒂胸锁乳突肌单头肌皮瓣　若受区不需要全部胸锁乳突肌，可以利用该肌胸骨头及锁骨头两头之间容易分离，分离后不影响血供的解剖特点，设计为单头肌皮瓣转移，两头均可选择，由于胸骨头较表浅，因此较多被选用。此术式的优点是可以保留部分胸锁乳突肌的功能，避免了术后产生“歪颈”后遗症。（1）皮瓣设计　以胸骨头肌皮瓣为例。皮瓣蒂部设计在乳突部位，以胸锁乳突肌胸骨头为中心，根据受区缺损大小设计皮瓣，可利用的皮瓣范围同全胸锁乳突肌肌皮瓣。（2）皮瓣切取　皮瓣切取的手术操作与全胸锁乳突肌皮瓣相似，不同的是在掀起皮瓣下缘时，只将胸骨头附着处离断，保留锁骨头，于两头之间作钝性分离，如同时保留该皮瓣供区的锁骨上神经内侧支和中间支，可使皮瓣具有感觉功能。用于全舌再造时，可设计双侧胸锁乳突肌胸骨头肌皮瓣，这样术后在肌力上会平衡对称，其运动功能较为理想。

3.下端血管蒂胸锁乳突肌肌皮瓣　该肌皮瓣以甲状颈干及颈横动脉的小分支为血供来源，蒂部选在胸锁乳突肌下部的两头起始处，将胸锁乳突肌的上端肌及其表面皮肤形成皮瓣，但临床上较少应用。

4.胸锁乳突肌肌皮瓣游离移植（1）皮瓣设计　游离移植的胸锁乳突肌肌皮瓣常选用肌肉的中下部分为供区。肌皮瓣上界平下颌水平，下界可至锁骨下3cm，前后缘在肌肉前后缘旁开3cm。（2）皮瓣切取　显露血管蒂，于肌皮瓣前缘切开皮肤、颈阔肌及颈浅筋膜，选择保留1～2支皮下主干静脉，切开颈深筋膜浅层，于甲状软骨上缘平面处辨明颈外动脉，仔细找出自颈外动脉发出的甲状腺上动脉。该动脉向前下方行于颈总动脉之前，在胸锁乳突肌前缘分支进入该肌，此肌支距离颈外动脉起始处2.1cm，血管外径平均为1.1mm。结扎甲状腺上动脉的腺支，保护喉上神经。在胸锁乳突肌后缘旁开3cm处切开皮瓣后界，距乳突下约4cm处寻找副神经，切开神经外膜，保护斜方肌肌支，切断胸锁乳突肌的肌支，标记备用。

在保护好血管神经蒂的前提下，切开皮瓣周缘，于下颌角水平切断胸锁乳突肌上端，在胸锁骨上切断其起点，自颈深筋膜浅层分离肌皮瓣，待受区准备充分后再切断血管神经蒂，行吻合血管移植。供瓣区可采用游离皮片移植或局部皮瓣修复。第四节　斜方肌肌皮瓣

斜方肌为项背部浅层扁而阔的一块肌肉，其血管供应和神经分布较恒定，可以形成不同类型的皮瓣或携带骨骼形成复合组织瓣，供区多可原位缝合。因此，斜方肌肌皮瓣是整形外科理想的供区之一。【应用解剖】

1.斜方肌的形态　斜方肌位于项部和上背部皮下，呈扁平三角形，底向脊柱，尖向肩峰，两侧斜方肌在正中线上相接，合成斜方形。斜方肌起自枕骨上项线、枕外隆突、项韧带及第7颈椎和全部胸椎的棘突，整块肌肉可分为上、中、下三部分。其上部肌束斜行走向外下方，中部肌束平行走向外方，下部肌束斜行走向外上方，止于锁骨的外1/3、肩峰和肩胛冈。上部肌纤维收缩，肩带上提，肩胛骨下角外旋；下部肌纤维收缩，肩胛骨下降；两侧共同收缩，肩胛骨向中线靠拢。全肌的长、宽、厚平均分别为34.9cm、14.8cm、1.1cm；上部肌纤维的长、宽、厚平均分别为16.0cm、11.0cm、0.9cm；下部肌纤维的长、宽、厚平均分别为22.9cm、8.1cm、0.6cm。

2.斜方肌的血供（1）动脉　主要来自颈横动脉及其分支。此外，营养斜方肌的血管还有枕动脉、椎动脉、颈深动脉、最上肋动脉及肋间动脉背外侧支，在斜方肌的外侧缘有肩胛上动脉的分支。上部斜方肌主要由枕动脉和耳后动脉供血，其次有深部肌肉的一些小穿支；下部斜方肌的血液供应主要来自颈横动脉深支（即降支），而肩胛上动脉的些小分支也供应该肌的远侧部分。

枕动脉从颈外动脉相当于面动脉平面的后壁分出，在二腹肌后腹的下缘行向上方，沿乳突根部的枕动脉沟向后上进入斜方肌，并在斜方肌与胸锁乳突肌之间穿出筋膜至皮下。枕动脉进入斜方肌时分出许多的滋养血管，营养该肌。

耳后动脉在二腹肌后腹与茎突舌骨肌上缘起自颈外动脉，在乳突前方上行，末梢支与枕动脉吻合。

颈横动脉起源于甲状颈干者占58.33%，起源于锁骨下动脉者占40%，起源于肋颈干者为1.67%。颈横动脉的全程分为颈、背两段。颈段：由起点到斜方肌前缘，平均长47.0mm，外径4.0mm；背段：由斜方肌前缘到颈横动脉深浅支分歧点处，平均长63.1mm，外径3.4mm。颈段起源不恒定，行径位置变化较多；背段行径位置恒定，易于解剖暴露。颈横动脉自发出后行向外上方，越过斜角肌、膈神经及臂丛神经，经肩胛舌骨肌进入枕三角。枕三角由中斜角肌、臂丛神经及肩胛提肌围成，系寻找颈横动脉颈段的标志。背段于肩胛骨上角外上方15.1mm处分为深浅两支。翻开斜方肌确定肩胛提肌和肩胛骨上角后，即可见颈横动脉及其分支。

颈横动脉浅支的出现率为100%，浅支除分布到斜方面上、中部外，还发出分支供应肩胛提肌、肩胛舌骨肌下腹、冈上肌等。紧贴斜方肌下行的浅支，并分为四大分支：升支、横支、降支及肩胛冈支。升支：分布于斜方肌上部，平均长49.4mm，外径1.9mm；横支：分布于斜方肌中部，平均长48.3mm，外径1.9mm；降支：分布于斜方肌下部，平均长135.6mm，外径2.3mm；肩胛冈支：分布于肩胛冈上缘处基底部，分均长48.6mm，外径2.2mm。颈横动脉深支出现率为100%，发出后绕过肩胛上角，于脊柱缘前沿菱形肌附着部深面下行，与浅支分支吻合，参与营养斜方肌中、下部，并与其他动脉分支吻合形成广泛血管网。（2）静脉　斜方肌的回流静脉为各支动脉的伴行静脉，以颈横动脉伴行静脉为主要回流静脉。颈横静脉多行于颈横动脉下方，少数行于颈横动脉上方，个别行于动脉前方。静脉背段与动脉紧密伴行，静脉颈段与动脉逐渐分开，至锁骨上方多数汇入颈外静脉，少数汇入锁骨下静脉，汇入端平均外径4.3mm，背段中点平均外径3.6mm，深支平均外径2.4mm，浅支平均外径2.7mm，浅升支平均外径2.3mm，浅横支平均外径2.4mm，浅降支平均外径2.7mm，浅肩胛冈支平均外径2.6mm。

3.斜方肌的神经　斜方肌主要受到副神经和颈3、4神经支配。副神经的长度（胸锁乳突肌后缘至斜方肌前缘）为35mm，粗为2.1mm。副神经主要支配斜方肌的运动功能。颈3、4神经的分布范围较小，支配斜方肌靠近上部前缘的肌纤维。颈3神经平均长52mm，粗为2.0mm；颈4神经平均长58.3mm，粗为1.9mm。颈神经前支在斜方肌前缘附近与副神经会合，支配其表面皮肤的感觉功能。

4.斜方肌表面皮肤的血供　斜方肌表面皮肤系多血供来源：①颈横动脉浅支分布于斜方肌表面皮肤上、中部的外侧缘。因此，斜方肌上、中部的皮肤除可与肌肉一起制成肌皮瓣外，还能以颈横动脉浅支为蒂制成皮瓣。②肋间动脉后支的肌皮穿支，分布于斜方肌表面皮肤的内侧份。③颈横动脉的深支肌皮穿支，分布于斜方肌表面皮肤的下端部分，连同浅降支血管可形成下部斜方肌肌皮瓣。④枕动脉的肌皮穿支分布于斜方肌上部内侧份的表面皮肤。各血管之间存在着广泛的吻合支，相互沟通血液循环，形成斜方肌表面皮肤跨区供血的血循环特点。【适应证】

斜方肌肌皮瓣系多源性血供，诸血管在皮下形成丰富的血管网，故只要保留其中一支血管，即可保证较大面积的皮瓣血供；同时该肌皮瓣组织量可满足不同类型组织缺损修复的需要。斜方肌肌皮瓣的类型可按蒂部的组成不同分为血管蒂、肌蒂、肌皮蒂三种类型。由于此瓣形成方式的改进，基本上可满足面、颈和口腔的应用，不必作吻合血管的游离移植术。血管蒂选用颈横动脉及静脉。肌蒂则选用斜方肌之枕外隆凸及枕骨上项线起端为蒂（枕动脉分支）。以上两种蒂可根据病例具体情况选择，可用单蒂瓣或两者均保留的双蒂瓣。根据设计皮岛的部位，一般又分为上部斜方肌肌皮瓣、外侧斜方肌肌皮瓣及下部斜方肌肌皮瓣。瓣包含内容可为单纯肌瓣、肌皮瓣或携带锁骨或肩峰和肩胛冈在内的肌-皮-骨复合组织瓣，其适应证较广。

1.用于外伤所致的头面部及颈部组织缺损，如头皮撕脱伤后大面积颅骨外露、面颈部重要血管神经外露等。

2.用于颌面部及颈部大面积瘢痕挛缩的修复。

3.用于头颈部各种肿瘤扩大切除后的组织缺损。

4.用于颌面部及颈部放射性溃疡及各种炎性病灶切除后的组织缺损。

5.肌皮瓣可以除去表皮后用于充填半面萎缩症的凹陷畸形。【手术方法及步骤】

1.上斜方肌肌皮瓣　瓣位于斜方肌之上部，以枕动脉为滋养血管，以斜方肌的乳突及枕外隆突侧作蒂。此瓣常用肌皮蒂型，可移位至颅、眼、面等部位。其较早应用于修复口腔缺损，该瓣携带肩峰及肩胛冈形成复合组织瓣修复伴有下颌骨缺损的颌面部畸形。后应用该肌皮瓣行颈段食管重建。Bertotii将上部斜方肌制备成岛状组织瓣修复颌面部缺损，功能和外形均较满意。黎冠瑜、Netterville、朱辉分别报道了该瓣在颌面及颈部的应用。但由于该瓣蒂部较短，且易损伤副神经，供区多需皮片移植，有损于肩部功能和外形，故其应用受到一定限制。（1）皮瓣设计　上斜方肌肌皮瓣主要利用斜方肌上部肌纤维表面皮肤来进行设计，血管蒂以颈横动脉浅支为首选，其终末支与枕动脉降支相互吻合，故亦可选用枕动脉为血管蒂。皮瓣以肩锁关节为中心设计，前切口线沿斜方肌前缘，后切口线与前切口线基本平行，上界最高可达乳突区，远端止于肩峰，肌皮瓣的形状及面积可根据所需修复的缺损情况灵活掌握。皮瓣的长宽比例一般为2:1～3:1，该肌皮瓣主要包括斜方肌的上部纤维及其表面覆盖的皮肤，其近端1/3为肌皮瓣，远端2/3为筋膜皮瓣。该肌皮瓣不经延迟即可达30cm×7cm大小，可以修复咽部、颊部、颈部及下颌面疗的缺损；肌皮瓣经延迟术后面积可增至35cm×8cm，可修复口底前部及鼻缺损。肌皮瓣转移后供区宽度不超过8cm时，一般可直接拉拢缝合。（2）皮瓣切取　切开皮瓣的周边，在深筋膜层分离皮瓣远端部分，形成筋膜皮瓣，此时可见数根较粗的肌肉穿支血管进入皮瓣，应妥善保护。当游离至颈肩角处时，切断斜方肌，于该肌深面层次进行分离，形成肌皮瓣。术中要注意将皮肤与筋膜缝合，以免撕脱肌皮穿支血管而影响皮瓣血供，通过皮下隧道或切开皮肤将肌皮瓣转移至受区。供区可直接缝合或游离植皮修复。

上斜方肌肌皮瓣并非完全是一个轴型皮瓣，其主要依靠多数颈部、枕部等血管穿支及其吻合支形成皮瓣，严格地讲应属于任意皮瓣，所以转移范围受到一定限制；同时在分离皮瓣远端时在深筋膜层次进行，至颈肩角处转入斜方肌深面分离至蒂部，在分离过程中易损伤副神经，故该肌皮瓣的临床应用亦受到一定限制。

2.外侧斜方肌肌皮瓣　外侧斜方肌肌皮瓣较早由Demergasso报道应用于颌面部缺损的修复。Guillamondgui将该肌皮瓣远端超出肩锁角外6～8cm，远端皮瓣较薄，用于颈段食管再造及咽部修复，尤其适合于放射治疗后的患者，因为肌肉组织血供丰富，利于术后愈合；同年，Gantz将该瓣蒂部的肌肉部分切断，形成肌肉血管蒂，成为岛状肌皮瓣，由于瓣较厚，尤其适合于较深组织缺损的修复，而且转移灵活。Kenyeres应用外侧斜方肌携带肩胛冈及部分肩胛骨内侧缘形成复合组织瓣，肩胛冈活骨块修复颧弓缺损，肩胛骨内侧缘修复眼眶外侧壁缺损，皮瓣部分修复面部皮肤缺损，术后外形良好，但皮瓣色素较深。张永福应用该瓣修复颌面缺损及半舌再造，还比较了Gantz法和Guillamondgui法的特点。Netterville将该岛状肌皮瓣远端部分形成任意筋膜皮瓣，用于修复口腔及鼻部缺损，效果良好。（1）皮瓣设计　外侧斜方肌肌皮瓣主要利用斜方肌中部的肌纤维及表面皮肤形成肌皮瓣，并可延伸到斜方肌上、下部的外侧份，肌皮瓣的血管蒂选用颈横动脉浅支或浅横支。此肌皮瓣的旋转轴心在颈横动脉的近端，亦即颈横动脉浅、深支分歧点处。旋转弧度半径可达15～20cm，包括血管蒂的长度和所携带的肌皮瓣长度。它可修复的范围包括腮腺、咬肌区、耳前后、颧颊区、下颌骨体部、同侧口底及颌下区。皮瓣设计可分为Gantz和Guillamondgui法两种。

Gantz法：该法皮瓣的旋转轴心点位于颈横血管束的近心端，以颈横血管束的长轴延线作为皮瓣的长轴，根据受区的情况在斜方肌外上方设计皮瓣并标记。

Guillamondgui法：该法皮瓣的旋转轴心点亦位于颈横血管束的近心端，不同的是皮瓣设计时以肩锁关节为中心，根据受区的情况标出皮瓣的范围。（2）皮瓣切取

Gantz法：沿设计线切开皮瓣四周，由外向内在斜方肌深面进行分离，注意勿损伤颈横动脉束，保留部分肌肉组织包绕血管束形成肌袖血管蒂。在斜方肌深面，血管继续在疏松结缔组织中向后、向外下行一段距离，可用手指在血管深面的疏松组织中分离，不可在血管与肌肉之间剥离，以免肌皮穿支断裂。形成肌皮瓣后转移至受区。如皮瓣宽度不超过8cm，一般均能原位缝合。

Guillamondgui法：皮瓣切取步骤同Gantz法，只是分离肌皮瓣远端时，在深筋膜层进行，这部分不含肌肉，为筋膜皮瓣，至肩锁关节时离断斜方肌，于其深面继续向内分离肌皮瓣。供区往往需要游离皮片移植修复。

Gantz手术方法简便灵活，其皮瓣全长均带有较厚的肌肉，血供好，适合修复缺损组织量大而且较深的病例。而Guillamondgui法的肌皮瓣可超过肩锁关节，其远端部分不带肌肉，较薄，近端皮瓣带有肌肉蒂，较适合于凹陷不明显的缺损修复，如颌面部肿瘤行病灶切除加颈淋巴结清扫术后的整形，皮瓣部分修复颌面部皮肤缺损，近端肌瓣部分可以覆盖颈部裸露的大血管神经。应根据临床修复需要选择肌皮瓣类型。

3.下斜方肌肌皮瓣　上部斜方肌肌皮瓣利用的是斜方肌的上部肌纤维，有损伤副神经的危险，因此可能导致肩下垂及上臂外展受限等功能障碍。Baek和Mathes分别报道以颈横动脉为主要血供的下部斜方肌肌皮瓣修复颌面部缺损。皮瓣利用的是斜方肌的下部纤维，因而副神经可予保留，避免了垂肩及上臂外展受限等并发症。此后Rosen、田敖龙及袁中华先后对该肌皮瓣进行解剖学及应用研究，将皮瓣远端设计到距肩胛下角下10～15cm处，使修复范围扩大到眶周及枕部。Urken及Netterville又分别对该肌皮瓣的应用解剖、手术方法及命名等方面作了阐述。宁金龙以颈横动脉浅降支为蒂设计下斜方肌肌皮瓣，远端达肩胛下角下方17cm处，移植后皮瓣远端可达颅顶及前额发际线处，覆盖范围较大，皮瓣远端超出斜方肌范围，故将其命名为“超长下斜方肌肌皮瓣”。百束比古报道以颈横动脉浅支为蒂的颈背部筋膜皮瓣可达33cm×15cm；如将该筋膜瓣远端的脂肪组织去除形成真皮下血管网薄皮瓣，则长宽比例可达5:1。靳开荣提出以颈横动脉深支为蒂形成下斜方肌肌皮瓣，但深支走行于肩胛骨内侧缘深面，分离较困难。章建荣报道了以颈横动脉为蒂的颈背反流轴型皮瓣，强调皮瓣设计部位应尽量与主血管轴方向一致。下斜方肌肌皮瓣已成为颌面外科修复中较好的皮瓣设计。（1）皮瓣设计　主要利用斜方肌下部肌纤维及其表面皮肤构成肌皮瓣，血管蒂多选用颈横动脉浅降支。在棘突与肩胛骨内侧缘之间画一中垂线，即可作为颈横动脉浅降支的体表投影及下斜方肌肌皮瓣的中轴。以肩胛上角外上方1.5cm为旋转轴心，根据受区的远近和缺损范围，确定皮瓣的位置及大小。皮瓣远端可延伸至肩胛下角下15～17cm，皮瓣两侧与肌肉同宽，皮瓣面积可达36cm×13cm。下斜方肌肌皮瓣适用于颅顶、中上颌面部及颈部缺损的修复，基本上可满足颅颌面外科的修复需要。根据临床需要亦可设计为双侧下斜方皮瓣应用，其总面积可达

到36cm×25cm大小。（2）皮瓣切取　切取皮瓣时远端自深筋膜层分离，至斜方肌下端时将其包含在皮瓣内，于斜方肌深面向上沿肩胛骨内侧缘找到颈横动脉浅降支，然后沿血管束两侧各约2cm切断斜方肌，形成肌肉血管蒂，分离至颈根部即形成下斜方肌肌皮瓣。术中尽量不要损伤深层的菱形肌，以免影响肩部功能。供区不超过10～12cm时一般可原位缝合。

4.全斜方肌肌皮瓣　将全部斜方肌组织及表面皮肤掀起形成肌皮瓣，可以选用颈横动脉浅支为血管蒂，并保留其他各主要分支，以肩胛上角为中心设计皮瓣。由于术中需将斜方肌起止点全部游离，使斜方肌功能全部丧失，影响肩部功能，故临床上较少使用。

5.斜方肌复合组织瓣　是指斜方肌肌皮瓣同时携带肩胛骨形成骨肌皮复合组织瓣，该复合瓣以肩胛上角外上方1.5cm处为旋转轴心点。如果切取带肩胛冈的复合瓣，可以肩胛冈为中心，保留颈横动脉浅支肩胛冈支为蒂；如切取肩胛骨脊柱缘的复合瓣，可以脊柱缘为轴线设计，选用颈横动脉深支为蒂。斜方肌复合组织瓣临床上主要用于同时伴有骨质缺损的皮肤软组织缺损的修复。第五节　胸大肌肌皮瓣

胸大肌转移术以往多用于重建肱二头肌功能。陈中伟、杨东岳报道吻合血管神经的胸大肌及胸大肌肌皮瓣移植修复前臂屈肌功能。Ariyan、Hurwitz分别报道应用胸大肌肌皮瓣修复头颈部肿瘤术后组织缺损和严重的颈部瘢痕挛缩。刘树滋用胸大肌肋骨复合瓣转移修复伴有骨缺损的软组织缺损。目前，胸大肌肌皮瓣是临床上用于修复颌面及颈部缺损的常用组织瓣之一。【应用解剖】

1.胸大肌的形态　胸大肌是覆盖于前胸部的一块扁状肌，呈扇形。根据胸大肌的起点及血管神经分布特点，可将其分成锁骨部、胸肋部和腹部3部分。锁骨部起自锁骨前内侧端，起端宽约5.86cm，厚约0.75cm，肌腹长约12.3cm，止端宽约4.79cm，厚约0.66cm，止腱长约0.69cm。胸肋部起自胸骨外侧半上6个肋软骨前方，腹部起自腹直肌前鞘前叶，亦可起自胸肋骨远前侧，胸肋部与腹部仅在起点端分界明显，肌腹处无分段的自然界限，起点宽平均为19.9cm，厚为0.34cm，上缘长15.2cm，下缘长21.3cm，止腱长3.54cm，宽5.45cm，厚0.17cm。三部分纤维向外侧集中，以扁平腱止于肱骨大结节嵴。止腱分前后两层，前层由锁骨部及胸肋上部纤维组成，后层由腹部及胸肋下部纤维组成。

2.胸大肌的血供（1）胸大肌的动脉　胸大肌的血供主要有3个来源，即胸肩峰动脉的胸肌支及三角肌支、腋动脉的胸肌支、胸廓内动脉的前肋间动脉和穿支。此外，胸最上动脉和胸外侧动脉的分支也供应胸大肌。这些血管在胸大肌的各部之间，以及各部肌肉内部，都有广泛的吻合。

胸大肌皮瓣常利用的血管为胸肩峰动脉，它起于腋动脉第二段，亦可起自第一段。起始处外径平均为2.8mm，动脉向前内行，经胸小肌上缘，穿出胸锁筋膜后，分为三角肌支、胸肌支、肩峰支和锁骨支。胸肩峰动脉发出胸肌支之前，干长约1.2cm。

三角肌支：是胸肩峰动脉行向外侧的直接延续，它在入三角肌前除发出肩峰支外，还发出1～3个小支分布到胸大肌锁骨部的外侧份。三角肌支外径约2.1mm，游离段长度（发出分支前的一段）为1.4cm。胸肌支：行向下内方，全长平均12.3cm，沿途发出2～8个小支后穿入胸大肌。其主要分布于胸大肌的胸肋部，亦可分布到胸大肌的腹部，并与胸廓内动脉的穿支在肌内形成侧支吻合。胸肌支外径平均1.7mm，游离段长度3.7cm，是胸大肌的主要血管来源。胸肌支缺如时，可由胸外侧动脉或外侧胸肌支代替。

锁骨支：为胸肩峰动脉的小分支，部分为双支型。少数锁骨支可起自三角肌支或胸肌支。该支行向内侧，主要分布于胸大肌锁骨部的内侧份，在肌内与来自三角肌支的分支形成侧支吻合。此外，锁骨支还发出小分支分布到锁骨内侧、锁骨下方和胸锁关节。锁骨支外径平均为1.2mm，游离段长度为1.4cm。（2）胸大肌的静脉　胸肩峰动脉的分支均有静脉伴行，一般为1支，少数为2支。它们单独或几支合干后汇入腋静脉或头静脉，而不是汇合成一条合干。

3.胸大肌的神经　主要有胸前外侧神经和胸前内侧神经，它们分别发自臂丛神经的外侧束和内侧束。胸前内侧神经经过胸小肌侧缘或穿过该肌进入胸大肌的外侧部，支配它的下部。胸前外侧神经与胸肩峰动脉伴行，经胸小肌上缘进入胸大肌上端，支配胸大肌的锁骨部，两分支间互有交通支。

4.胸大肌表面皮肤的血供　主要来自胸廓内动脉的穿支，此外胸肩峰动脉在胸大肌表面发出许多外径在0.3mm以下的肌皮穿支，它们与胸廓内动脉穿支和胸外侧动脉的皮支吻合形成皮下血管网，共同支配胸大肌表面皮肤。【适应证】

1.用于修复口腔颌面、肩颈部及上肢皮肤软组织缺损。

2.口腔及咽部洞穿性缺损时作为衬里，行舌及食管等再造。

3.胸大肌功能正常者，利用其转位术治疗小儿麻痹后遗症，对臂丛神经损伤所致的三角肌、肱二头肌瘫痪，重建肩关节外展及屈曲肘关节功能。

4.肌骨瓣及肌皮骨瓣可用于修复下颌骨缺损、肱骨骨不连接等，尤其是伴有皮肤缺损者。【手术方法及步骤】

在设计胸大肌肌皮瓣时，应根据手术需要，在胸大肌的三个部分找出独立的主要血管神经束。如：锁骨部的血管神经束应是胸肩峰动脉的三角肌支及其伴行静脉和胸前外侧神经的锁骨支；胸肋部的血管神经束应是胸肩峰动脉及其伴行静脉和胸前外侧神经的上胸肌支；腹部的血管神经束应是胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉和胸前内侧神经。胸大肌表面覆盖的皮肤有许多肌皮穿支血管供应。这样，胸大肌的三个部分都可解剖分离出血管束，并可分别或联合切取三个部分的胸大肌皮瓣。临床上常用的是胸大肌胸腹部皮瓣和胸大肌锁骨部皮瓣。

1.胸大肌胸腹部皮瓣（1）皮瓣设计　自肩峰至剑突画一连线ab，自锁骨中点作垂直于ab的连线cd，两线交于点o, cob即为胸肩峰动脉的体表走行标志。以cob为中心轴，根据受区需要及所需蒂部长度，画出切取肌皮瓣的范围，其内侧可至胸骨旁，外侧可至腋前线，上至锁骨，下至肋骨边缘，足以满足颌面部及颈部缺损所需修复的组织量。（2）皮瓣切取　先沿血管轴的方向切开肌蒂部皮肤，于浅筋膜下向两侧分离3～4cm，再沿皮瓣外侧缘切开皮肤和胸大肌全层，在胸固有筋膜深面分离肌皮瓣，将此筋膜连同其浅面的胸大肌一并掀起，然后于胸大肌深面向血管轴的两侧向上作钝性分离直至蒂部。翻开部分胸大肌，寻找位于其深面的血管神经束，确认血管神经束后，即可沿设计线切开皮瓣内缘皮肤和全层胸大肌，皮瓣掀起时，沿四周将肌肉和皮下组织暂时缝合，以免肌肉与皮肤组织因牵拉而滑脱，影响皮瓣血供。在肌皮瓣蒂部，于血管神经束两侧2cm平行切开肌肉，形成肌袖包绕血管神经束。如患侧行颈淋巴结清扫术，肌蒂可适当增宽，既可覆盖裸露的颈动脉，又弥补了颈部外形上的缺陷。肌蒂达锁骨附近时，尽量减少肌肉，以便在越过锁骨时不致过分膨隆，并可减少因锁骨及皮下隧道对血管蒂的压力而引起血供障碍。皮瓣可以隧道转移至受区，供区拉拢缝合或游离植皮修复。

2.胸大肌锁骨部皮瓣（1）皮瓣设计　根据修复缺损需要画出肌皮瓣的范围，上界可达锁骨下缘，下界至腋皱襞平面，内界至胸骨旁，外界接近三角肌前缘。（2）皮瓣切取　先从胸骨旁第2肋骨上缘开始，经锁骨下向外达胸大肌在肱骨的止点，作皮瓣上缘切口，将肌筋膜与皮瓣的皮缘缝合固定。沿头静脉将胸大肌与三角肌分开，静脉留于三角肌一侧。向上将胸大肌上缘游离到位于锁骨上的起点外侧，作骨膜下剥离，使其起点全部游离。在三角肌、胸大肌和锁骨之间的三角内，沿头静脉向上分离，在肌肉上缘即可见到胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉和胸前外侧神经，予以妥善保护。切开皮瓣下缘，找出胸大肌锁骨部与胸肋间的肌沟，顺肌纤维方向分离，将胸大肌锁骨部与胸壁及胸小肌分开，此时即已形成带血管神经蒂的胸大肌锁骨部肌皮瓣。肌皮瓣转移修复受区缺损，供瓣区可直接缝合或以游离皮片移植修复。

3.全胸大肌皮瓣　以胸肩峰动脉的主干为蒂，可将胸大肌锁骨部及胸腹部合并形成全胸大肌皮瓣。其优点是可提供大面积的组织瓣，也可依据胸大肌血管神经的分布特点，制成几个指状的肌瓣加以利用，用于修复前臂肌群缺损有独到之处。缺点是供区缺损大，毁形明显且完全丧失胸大肌功能，临床应用较少。第六节　背阔肌肌皮瓣

背阔肌肌皮瓣是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最广、功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣、复合肌皮瓣或复合骨肌皮瓣以及管状肌皮瓣等，是整形外科最常选用的移植皮瓣的供区。该供区优点多，如皮瓣血管分布恒定；供吻接的胸背动、静脉外径在1.5～2.0cm以上，移植皮瓣的血管蒂可长达6～8cm，王炜将该供区制成血管神经蒂长达12～17.5cm的肌瓣供移植；可供移植的皮肤可达（8～23）cm×（20～40）cm。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显，但该肌是维持脊柱稳定平稳及臂内收内旋功能的肌肉，而且为呼吸的辅助肌肉，对某些功能不全的患者，此肌的存在是有意义的。因此特别是在儿童时期，应用此肌皮瓣移植时应慎重考虑。【应用解剖】

背阔肌骨皮瓣即移植背阔肌及其表面的皮肤和皮下组织。胸背动、静脉是该皮瓣的供养血管；运动神经是与血管伴行的胸背神经。

1.肌肉解剖　背阔肌是背部一块扁平且范围宽阔的三角形肌肉，位于胸侧部及下半背部的皮下。背阔肌起始部分的腱膜为腰背筋膜的后层，起于下部6个胸椎、全部腰椎及骶椎和棘上韧带，以及髂嵴的后部。其腱膜部分在季肋下部移行于肌腹部分，呈扇形向上，止于肱骨小结节及大圆肌前的结节间沟。背阔肌起于胸椎部分的腱膜为斜方肌所覆盖，背阔肌前缘下部与腹外斜肌及前锯肌交锁，中下部附着在前锯肌表面及下4根肋骨。背阔肌中部以上的前缘下方，为疏松的结缔组织，易与前锯肌分开，并构成腋后线的隆起；肌肉前缘向上只有疏松结缔组织与胸壁相连，并构成腋窝后壁，肌腹继续向上呈一束肌肉及肌腱，止于肱骨。背部背阔肌的上缘部分肌束起于肩胛下角。肌肉长约30cm，宽约18～20cm。

2.血管解剖（1）胸背动脉及其伴行静脉　肩胛下动脉在腋动脉下方约3cm处分出旋肩胛动脉及胸背动脉2个终末支。胸背动脉的外径为1.6～2.7mm，有2条伴行静脉，外径3～4mm。

胸背动、静脉在背阔肌的内表面肌膜下行进，约位于肌腹前缘后方2～3cm处下降。胸背动脉通常情况下分为外侧支及内侧支两大分支，分布于背阔肌的内侧或外侧，有时内、外侧支外径相似，有时内侧支偏大，但较多的是外侧支偏大。内侧支及外侧支各有2～3个分支，在背阔肌肌腹中部内表面的肌腹下前进，该血管称之为胸背动脉的节段动脉及伴行的节段动、静脉，构成背阔肌各独立又互相吻合的血供系统。王炜于1983年注意到此解剖特点，制成背阔肌分叶肌皮瓣移植，并于1986年制成节段背阔肌游离移植。

胸背动、静脉及其内、外侧支在背阔肌内表面肌膜下有数十条可见的小分支进入肌腹，并穿过肌腹进入皮下，供养皮肤。这是制成背阔肌肌皮瓣的解剖基础。（2）胸背动、静脉的直接分支　胸背动、静脉尚有2～3支直接皮动脉，经过肌腹进入皮肤，可被制成没有肌肉的“肌皮瓣”，实际上应称之为胸背动脉皮瓣，可供移植。Angrigiani发现第一直接皮支位于腋后襞下8cm，背阔肌前缘后方2～3cm处，穿过肌腹进入皮肤，血管直径为0.4～0.6mm；第二穿支位于第一穿支下方2～3cm，直径在0.2～0.5mm，有时还会有第三支直接皮动脉出现。（3）胸背动、静脉的吻合支　背阔肌的胸背动、静脉，有分支与供养前锯肌、大圆肌、腹内斜肌、腹外斜肌、斜方肌、腹直肌的血管互相吻合。实质上就是胸背动脉与胸外侧动脉、旋肩胛动脉、胸肩峰动脉、颈横动脉的降支、肋间动脉、腰动脉、腹壁上及下动脉、旋髂浅及深动脉、腹壁浅动脉的分布区所供养的皮肤、皮下组织、筋膜、腱膜组织，以及肌肉和骨组织之间有互相交叉的供养关系，这种血供结构使应用背阔肌肌皮瓣移植时，可联合上述动脉供养的组织块一并移植，构成范围更为广阔、种类更多的联合组织移植供区。

背阔肌还直接接受来自肋间动脉及腰动脉的供养，特别是第9、10、11肋间后动脉的外侧支及肋下动脉，这是外径较粗的皮动脉，有时可达1mm以上，可应用此动、静脉，制成吻合血管的侧腹壁游离皮瓣供移植。因此，以肋间后动脉外侧支的穿出处为轴心，可制成逆行旋转的背阔肌肌皮瓣，修复胸壁或乳房的组织缺损。（4）胸背神经　背阔肌的支配神经来自臂丛后索的胸背神经，在肩胛下肌表面下降，在胸长神经的后方，位于胸背动脉的后外侧，在背阔肌的内表面肌膜下方，与动、静脉紧紧伴行下降。胸背神经也同样分出内侧支与外侧支，内、外侧支又分出2～3支背阔肌节段神经，支配背阔肌各个部分。由于神经紧随动、静脉分布于肌肉内，因此，在手术过程中只要保护好动静脉不受损害，也可使神经受到保护，并制成带血管神经的节段肌瓣供移植。（5）血管神经蒂　胸背动、静脉及神经的起始部分，构成移植背阔肌的血管神经蒂，在通常情况下，其蒂长为5～8cm，易于供游离移植。应用节段背阔肌肌瓣移植时，其血管神经蒂较长。血管神经蒂包括胸背动、静脉及神经主干，并包括其内侧支或外侧支和部分节段动静脉、神经在内，因此可制成12～17.5cm长的血管神经蒂部，用于晚期面神经瘫痪的面部肌肉动力重建。【适应证】

1.带蒂移植（1）胸腹壁缺损的修复，褥疮及骶尾部创伤的修复。（2）屈肘、伸肘功能的重建。（3）面部、颈部皮肤及皮下组织缺损的修复。（4）乳房再造。（5）颈部或部分胸段食管缺损的再造（管状背阔肌肌皮瓣）。（6）慢性脓胸空腔的充填。

2.吻合血管的游离移植（1）面、颈部肿瘤切除或外伤后皮肤缺损的修复。（2）头皮撕脱伤等头皮皮肤缺损的修复。（3）上、下肢或躯干部皮肤、皮下组织缺损的修复。（4）肢体运动功能丧失的肌肉移植、运动功能重建。（5）脓胸、肢体慢性骨髓炎等死腔的充填及治疗。（6）咽、喉腔的再造或部分食管缺损的修复及再造等。（7）面部瘫痪肌肉动力重建。（8）骨肌皮瓣移植可用于面部、胸部、四肢的骨、皮肤缺损的修复。【手术方法及步骤】（一）皮瓣或肌皮瓣的设计

1.血管、神经的体表投影　于腋窝后襞下方，扪及背阔肌前缘，在背阔肌前缘后2.5cm处画一平行于背阔肌前缘的垂线，该线即是胸背动、静脉，神经及其外侧支的相对体表投影。

2.后背阔肌肌皮瓣的设计　以背腰部皮肤为主要供区的背阔肌肌皮瓣，称为后背阔肌肌皮瓣，这是最常选用的背阔肌肌皮瓣的术式。皮瓣主要部分位于背部。皮瓣设计如下：在腋窝下方2.5cm，与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线的交叉处，设计点a，即胸背动、静脉及神经蒂的体表投影点，于骶髂关节上缘设计点b, ab两点之间的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴。根据受区的需要决定皮瓣的大小及形态，皮瓣的宽度在6～8cm之间，供区可拉拢缝合。皮瓣的设计宜略大于受区皮肤缺损范围，约增加1～2cm宽度及长度，在皮瓣纵轴两侧，用美蓝绘出要切取皮瓣的范围，切取的范围可达15cm×35cm。该皮瓣多半用于游离移植，也可带蒂移植，用于修复胸腹壁的组织缺损。

3.横形背阔肌肌皮瓣　是上半背部横形的背阔肌肌皮瓣，可用于乳房再造或胸壁缺损的再造。王炜利用此肌皮瓣制成管状背阔肌肌皮瓣，用于修复食管癌术后部分颈胸部食管缺损的再造。该肌皮瓣设计的点a如上所述，在腋窝下方2.5cm，背阔肌前缘后方1.5～2.5cm处，点b设计在肩胛下角下方3～5cm处，ab连线构成肌皮瓣的横轴并向脊柱中线延伸。根据受区需要，在横轴上下用美蓝绘制出肌皮瓣的切取范围及形态。

4.逆行背阔肌肌皮瓣　是以腰动脉或肋间后动脉为滋养血管，行带蒂移植的背阔肌肌皮瓣，用于修复腹壁缺损或骶尾、髂区的褥疮，或其他原因造成的皮肤大范围缺损。皮瓣设计方法：在腋中线第10肋间设计点a，上述肌皮瓣设计的点a为本皮瓣的点b，即腋窝下方2.5cm，背阔肌前缘后1.5～2.5cm处。本皮瓣的点a，实际上不是一点，而是一个区域，即第9、10、11肋间及肋下动脉穿出的区域，ab连线构成该皮瓣的纵轴，皮瓣设计在皮瓣轴的两侧。先作蒂部血管探查，如果在腋中线与第9、10、11肋下交界处有外径在0.6～1.0mm左右的动脉发现，选择其中条件最好的血管作移植皮瓣的蒂部，即可制成长200倍、宽100倍于血管外径的皮瓣移植，而不会发生移植皮瓣坏死，即200D=移植皮瓣的长，100D=移植皮瓣的宽度（D=血管外直径）。如外径1mm的血管蒂，制成移植皮瓣的长度至少可达20cm，宽度可达10cm，移植后不会发生移植皮瓣坏死。

5.前背阔肌肌皮瓣　是以侧胸部及侧腹壁的皮肤作为供区的背阔肌肌皮瓣，实际上本肌皮瓣为背阔肌肌皮瓣及下腹部皮瓣的联合移植，可制成身体上最大游离皮瓣的供区之一。皮瓣的点a也是腋窝下方2.5cm，与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线交界处，点b位于腹股沟韧带下方2.5cm，股动脉搏动处，点ab边线构成该皮瓣的纵轴，皮瓣设计在皮瓣轴的两侧。该皮瓣可游离移植，适宜吻合胸背血管及腹壁浅血管或旋髂浅两套血管；也可制成带蒂移植，以胸背血管为蒂，或以腹壁浅血管或旋髂浅血管为蒂，进行旋转移植。为保证移植皮瓣全部成活，在蒂远端的皮瓣宜作血管吻接，很有经验的医师，在皮瓣制作及设计上作精确处理，皮瓣远端血管有时不吻接也能使移植皮瓣全部成活。前背阔肌肌皮瓣也可将点b设计在耻骨联合上方白线外侧3cm处，即腹壁下动脉的投影区，制成背阔肌、腹直肌联合肌皮瓣移植。

6.分叶及节段背阔肌肌皮瓣　根据背阔肌的内在血管解剖，用一血管神经蒂制成2块或多块皮瓣或肌皮瓣移植，称之为串联皮瓣。背阔肌还可制成背阔肌节段肌瓣移植，及节段分叶肌皮瓣移植作肌肉动力重建。

7.联合背阔肌肌皮瓣　是指背阔肌肌皮瓣与相邻的皮瓣制成一块皮瓣移植，或制成分段或分叶皮瓣进行移植，可以是只有一个血管神经蒂，也可以是有两个以上的血管神经蒂。在临床上可选择的联合背阔肌肌皮瓣移植有：背阔肌肌皮瓣+肩胛骨皮瓣或肩胛骨皮瓣移植、背阔肌肌皮瓣+腹直肌肌皮瓣移植、背阔肌肌皮瓣+胸大肌肌皮瓣移植、背阔肌肌皮瓣+斜方肌肌皮瓣移植、背阔肌肌皮瓣+下腹壁皮瓣或骨皮瓣移植，以及背阔肌肌瓣+前锯肌肌瓣移植等。这些皮瓣可根据不同的联合方式进行具体的设计。

8.延伸背阔肌肌皮瓣　是一种后背阔肌肌皮瓣游离移植的术式。将后背阔肌肌皮瓣完全切取下来，在切断的胸背动、静脉间移植静脉，延长胸背动、静脉蒂部，使背阔肌肌皮瓣向远端延伸，以修复骶尾部、下腹部或髂股部皮肤缺损。（二）肌皮瓣的切取

1.体位　前或后或横形背阔肌肌皮瓣的切取宜采取侧卧位或半侧卧位，臂外展、前屈90°，将肘右前臂固定在支架上。

2.血管探查　背阔肌肌皮瓣设计完成后，在肌皮瓣设计线的前上部，即背阔肌前缘，作6～10cm长的切口，切开皮肤、皮下组织，直达胸壁肌肉肌膜表面，暴露背阔肌前缘。用示指及中指在背阔肌前缘下方疏松结缔组织内作钝性分离，此间隙很疏松，当示指深入到背阔肌下2～3cm处，即可扪及胸背动脉的搏动，探清动脉搏动的情况。通过触诊，手术医师可了解胸背动脉的直径及走向，然后切取皮瓣。

3.皮瓣切取方法及解剖层次　探明胸背动脉情况后，全层切开皮瓣设计线的前缘，用电刀由远向近心端，由前向后在胸壁肌肉表面掀起背阔肌及其附着在表面的皮瓣，在季肋下方及腰筋膜区，将背阔肌移行到腱膜，并与腹外斜肌起点交错在一起，此处宜用电刀边切开，边止血，减少术中出血。在第9～11肋间处有较为粗大的肋间后动脉的外侧支，后方有腰动脉，宜予以结扎。当肌皮瓣远端解剖完成后，再解剖胸背动脉血管神经蒂。如果有手术放大镜则可对胸背动、静脉作精细解剖，特别是对瘦小的妇女或儿童，用手术放大镜解剖，可使手术更为精确。结扎大圆肌的血管及旋肩胛动脉，使移植的肌皮瓣有较长的血管神经蒂。待受区的血管、神经解剖完成后，即可切下肌皮瓣供移植。如果是背阔肌肌皮瓣带蒂移植，则对血管神经蒂不作精细解剖，保留肌肉止点或切断肌点均可，根据需要而定。

联合肌皮瓣的切取方法：较为常用的联合肌皮瓣是背阔肌肌皮瓣+下腹壁皮瓣、背阔肌肌皮瓣+腹直肌肌皮瓣。患者采取半侧卧位，使切取肌皮瓣侧垫高。切取背阔肌肌皮瓣+下腹壁皮瓣作游离移植时，先分离背阔肌肌皮瓣，分离胸背血管神经蒂，予以切断、结扎，并标记之，再向下腹部延伸切口，直达腹外斜肌表面。掀起下腹部皮瓣，待受区准备完成后，切断下腹壁皮瓣的血管蒂（腹壁浅或旋髂浅血管），然后进行游离移植。

切取背阔肌肌皮瓣+腹直肌肌皮瓣时，可以先分离背阔肌肌皮瓣，也可先分离腹直肌肌皮瓣。为了保证这两块肌皮瓣能联合取下供移植，要特别注意保护脐周的腹壁下动脉的穿支不受损害，为此，一侧脐周的腹直肌前鞘需包括在移植肌皮瓣之内。第七节　腹直肌肌皮瓣【应用解剖】

腹直肌位于腹壁正中线两侧，中间被腹白线分隔，前后被腹直肌鞘包裹，上端附着于剑突前面及第5～7肋软骨，下端附着于耻骨梳以下的耻骨前面。腹直肌的前面借腱划与腹直肌鞘前壁紧密相连，腱划多为3个，位于脐平面以上，少数第3腱划位于脐平面之下。成人腹直肌平均长30cm，上宽下窄，上段宽约7cm，下段宽约2cm。腹直肌鞘后壁的下部有明显的半环线，其体表投影相当于脐耻间距的下中1/3交点平面的上下1cm范围内。半环线以下无腹直肌鞘后壁。

腹直肌肌皮瓣血液供养主要来源于腹壁上、下动脉。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，经胸肋三角下达腹直肌，在腹直肌后穿入肌质内，于脐附近与腹壁下动脉的分支吻合。腹壁上动脉的起点平第6肋间隙，或平第7肋软骨或其下缘，血管起点至肌门的血管平均长46mm，动脉外径为2.1mm，伴行静脉2条，外径2.8mm。腹壁下动脉约于腹股沟韧带上方1cm处发自髂外动脉的内侧壁，在腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，于腹横筋膜后向内上方斜行，越过腹直肌外侧缘后在肌后方上升，于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与肌肉之间上行，至脐旁附近形成终末支，并与腹壁上动脉及肋间外侧动脉皮支吻合。据Moon报道，半环线以上腹壁下动脉与腹壁上动脉吻合形式有三种类型：Ⅰ型：腹壁下动脉以1支主要肌内动脉上行与腹壁上动脉吻合（29%）；Ⅱ型：腹壁下动脉约于半环线处以2支肌内动脉与腹壁上动脉吻合（57%）；Ⅲ型：腹壁下动脉以3支肌内动脉与腹壁上动脉吻合（14%）。腹壁下动脉于每侧腹直肌鞘的前面均有排列较为整齐的内、外两组穿支，内侧穿支管径较小，行程较短，供养腹直肌前面的皮肤；外侧穿支多从腹直肌鞘中1/3部穿出，呈放射状斜向外上方，经浅筋膜到皮下，供养腹前外侧皮肤。在这些穿支中，以脐旁穿支较为粗大，一般有2～3支，其中有一支最为粗大，多从腱划处穿出前鞘进入皮下，称为脐旁皮动脉，是脐旁皮瓣的主要供养血管，其外径为0.2～0.8mm。该动脉走向平行肋骨，指向肩胛骨下角。腹壁下动脉起始口径平均为3.4mm，伴行静脉2条，口径平均为2.5mm。【适应证】

1.乳房缺损畸形的修复与再造　乳房因恶性肿瘤如乳房癌根治术后，一侧乳房缺损，胸壁畸形，可用以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣转移再造乳房。有单蒂、双蒂腹直肌肌皮瓣转移两种方法。单蒂法通常选择对侧腹直肌为蒂，其优点是可避免患侧因术后放疗对血管造成的损伤而影响肌皮瓣的血供，增大肌蒂的旋转角度，避免扭曲和张力过大，切取皮瓣后对腹壁抗腹压作用削弱程度较轻；缺点是肌皮瓣最远端的血供常难以保障。双蒂法由于有两侧腹壁上动脉供血，因此能保障整个肌皮瓣的血供；其缺点是肌皮瓣在转移过程中的旋转角度和灵活性均会受到一定限制，扭曲程度及张力相对较大，切取肌皮瓣后下腹壁薄弱，易导致腹疝形成，但经过肌鞘整形或补片修补，可减少并发症的发生。

2.胸壁缺损畸形的修复与再造　由于腹直肌肌皮瓣的良好血供，可提供皮瓣的面积及组织量大，有较强的抗感染能力，因此，胸壁病变切除范围较少受修复所需皮瓣大小的限制，有利于彻底切除病灶。以腹壁上血管为蒂的腹直肌肌皮瓣可用于胸壁皮肤软组织缺损的修复、胸腔手术后感染或胸骨骨髓炎的治疗等。

3.食管缺损的再造　以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣和胸三角皮瓣联合构成胸壁外皮管，可用于颈、胸段食管缺损的再造。

4.会阴部组织器官缺损的修复与再造　以腹壁下血管为蒂的腹直肌肌皮瓣可带蒂转移，用于髂、腹、腹股沟、股部中上段皮肤软组织缺损的修复。经改造设计成的脐旁皮瓣，可用于会阴部器官如阴茎、阴道、阴囊等的再造。

5.其他　以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣及以腹壁下动脉为蒂的脐旁皮瓣，均可作为游离组织瓣吻合血管远位移植，用于头面部、四肢软组织缺损的修复；也可应用腹直肌前鞘皮瓣游离移植，进行跟腱-皮肤缺损的一期修复重建。【手术方法及步骤】

以腹壁上血管为蒂的腹直肌肌皮瓣最常用于乳房再造及胸壁缺损的修复。其设计形式常分为四个类型：即垂直腹直肌肌皮瓣、横形上腹直肌肌皮瓣、横形下腹直肌肌皮瓣及“L”形腹直肌肌皮瓣。

1.横形下腹直肌肌皮瓣乳房再造（1）肌皮瓣设计　按照乳房缺损范围在患侧胸壁定b、a、c3点，健侧胸壁的相应点为b'、a'、c'。健侧锁骨中点与乳房下皱褶的交点为d'点，患侧的对应点为d。a'd'间的距离为设计皮瓣宽度的参考值，健侧乳房基底横径为设计皮瓣长度的参考值。在腹部从耻骨上1cm开始，沿腹股沟弧度，按照胸壁确定的参考值设计横椭圆形肌皮瓣。为了腹壁供区整形的需要，将椭圆形上下两边向外延伸连接形成梭形。标记出对侧腹直肌的宽度及腹壁上、下动脉的走向，作为皮瓣的血管肌肉蒂。（2）手术步骤　全身麻醉，仰卧，屈髋屈膝15°～30°，上半身抬高15°～30°。先在耻骨上沿设计线切开皮肤、皮下、浅筋膜至肌膜浅层，在此层解剖皮瓣。当分离至血管蒂侧的腹直肌边缘时，切开腹直肌前鞘，显露、结扎并切断腹壁下动、静脉及腹直肌，将皮瓣连同该侧腹直肌及部分前鞘一并掀起至脐平面。向上再经血管蒂侧腹直肌切口切开皮肤及腹直肌前鞘，继续向上解剖腹直肌至肋缘水平，使皮瓣的血管肌肉蒂有足够的长度，便于旋转。脐原位保留。切除胸壁原有瘢痕并向四周剥离，上至锁骨下，内及胸骨旁，外达腋前线，下抵d点水平。由腹直肌前鞘浅层向胸壁创面剥离，形成足以允许肌皮瓣通过的宽敞的皮下隧道。将切取的下腹部肌皮瓣通过皮下隧道，转移到胸部创面。为矫正再造乳房后锁骨下区的空虚感，可将移植的腹直肌肌皮瓣埋置在锁骨下区的部分表皮去除，填充于皮下，并用粗丝线将其与b、a、c3点缝合固定，超出创面下极的部分去表皮后向深面反折，缝合固定在肋骨骨膜上，如此塑形缝合，形成乳房。将切开的腹直肌前鞘折叠缝合，半环线以下可将剩余的腹直肌拉拢缝合，或用补片修复腹壁缺陷。腹部创面按腹壁整形技术广泛剥离，在较小的张力下拉拢缝合。最后重新确定脐的位置，进行脐的重建。

2.脐旁皮瓣的阴茎再造（1）脐旁皮瓣设计　以脐下3cm、旁开腹中线2cm为起点，该点至肩胛下角为轴线设计皮瓣。皮瓣由a、b、c这2个部分构成，皮瓣a可形成尿道，皮瓣b可形成阴茎体，皮瓣c作为再造阴茎的蒂瓣。（2）手术步骤　硬膜外麻醉，取平仰卧位。先在ab邻接处切除10cm×0.5cm的一条表皮和真皮。然后全层切开皮瓣外侧部分皮肤至腹外斜肌腱膜浅面，向脐掀起皮瓣。在距腹直肌鞘外侧缘1～2cm处，可见2～3支较粗大的脐旁穿支进入皮瓣。选用最粗大的1～2支作为皮瓣的轴型血管加以保护，注意务必包含脐旁动脉。按设计将整个皮瓣及脐下腹正中切口切开，显露腹直肌前鞘。然后在选用的穿支旁开1～2cm处，梭形切开前鞘并向下延长切口，在腹直肌与后鞘之间显露腹壁下动、静脉，并循血管向髂外动脉始发点追溯解剖，直至所需血管蒂的长度。注意，在脐旁穿支穿出腹直肌及前鞘处，解剖该段血管蒂且带肌袖1～2cm，以免损伤血管蒂。至此形成以腹壁下血管及其脐旁穿支为蒂的岛状脐旁皮瓣，将其转移至再造阴茎受区。皮瓣a皮面朝里，间断皮内缝合卷成尿道，皮瓣b皮面朝外，包绕尿道间断缝合形成阴茎体，两皮瓣间植入肋软骨或硅胶棒作为支撑物。在距原尿道外口1cm处环形切开皮肤及皮下组织，两侧切缘略作皮下分离。其内侧切缘与再造尿道近端以皮内缝合吻接尿道，再造尿道远端切缘与阴茎体远端切缘缝合形成新的尿道外口。将支撑物近端与残留阴茎海绵体或耻骨联合前筋膜缝合固定，完成阴茎再造。腹直肌鞘切口以“8”字法缝合，供皮瓣区直接缝合或以中厚皮片移植闭合创面。第八节　臀大肌肌皮瓣

由于臀大肌肌皮瓣血供丰富，可提供的组织量大，且有两套主要滋养血管，可独立切取上部肌皮瓣和下部肌皮瓣，故临床上应用比较广泛。【应用解剖】

臀大肌为四方形强大的扁厚肌，内侧缘以较宽的短腱起自髂骨臀后线及其骨面、骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶结节韧带和腰背筋膜等处。肌纤维向外下方斜行，分为上半部肌纤维束和下半部肌纤维束。上半部肌纤维束越过大转子，以腱膜续于髂胫束，下半部肌纤维束以厚腱板止于股骨臀肌粗隆。臀大肌的主要滋养血管为臀上动脉和臀下动脉。臀上动脉出梨状肌上孔分成深、浅两支，深支在臀中肌深面分支供养臀中肌、臀小肌等；浅支在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出，在臀大肌深面分支入肌，主要供养中上部臀大肌、髂嵴后部及邻近的皮肤，并有分支与臀下动脉吻合。浅支动脉出梨状肌上孔处外径为3mm，伴行静脉1～2支，外径略粗于动脉。臀下动脉是髂内动脉前干终末支之一，出梨状肌下孔后行向外下方，发出分支至臀大肌中下部。臀下动脉穿出点的表面投影在髂嵴与坐骨结节之间垂直连线的下1/3与中1/3交点处的内侧。动脉穿出处外径为3.5mm，伴行静脉多为2条，外径粗于动脉。臀大肌受臀下神经支配，臀下神经在臀下动脉内侧出坐骨大孔，后与臀下动脉伴行，经梨状肌下孔伴行血管入肌。【适应证】

1.带蒂肌皮瓣转移可用于修复邻近部位皮肤肌肉软组织缺损，及治疗骶尾部、坐骨结节、股骨大转子区褥疮。

2.双侧臀大肌肌瓣带蒂转移可用于肛门括约功能的重建。

3.吻合血管肌皮瓣游离移植可用于乳房癌切除术后乳房再造。【手术方法及步骤】

1.臀大肌上部肌皮瓣　以髂后上棘与股骨大转子尖端的连线为纵轴设计皮瓣。该线相当于臀上动脉走行的体表投影，其上、中1/3交界处相当于臀上动脉出梨状肌上孔处，可作为肌皮瓣旋转轴点。按设计先作皮瓣外上方切口，在髂后上棘与股骨大转子边线上寻找臀大肌和臀中肌间隙，钝性分离两肌之间的疏松结缔组织，掀起臀大肌即能见到走行于肌肉深面的臀上动脉浅支，应加以保护。在臀大肌深面向远侧钝性分离至与髂胫束移行部，作远侧肌皮瓣切口，切开皮肤及臀大肌移行部。根据血管走行情况作内侧切口，切开皮肤、筋膜，分离臀大肌，由远而近掀起肌皮瓣至臀上动脉浅支的血管神经蒂部。最后切断臀大肌的内侧附着部，形成臀上动脉浅支为蒂的肌皮瓣，即可供岛状转移。如作成游离肌皮瓣，则循浅支解剖一段血管蒂，于适当部位断蒂即可供吻合血管远位移植。

2.臀大肌下部肌皮瓣　在髂嵴与坐骨结节连线的中、下1/3交点处稍内侧，距髂嵴约12cm，距坐骨结节约5cm，此点相当于臀下动脉出梨状肌下孔处。以骶骨中部至股骨大转子连线为纵轴设计皮瓣，上界为髂后下棘至大粗隆之间的连线，下界平臀沟，外至大粗隆，内至髂后下棘垂直线。在皮瓣上界切口至大粗隆处垂直纵形切开皮肤及筋膜，钝性分离臀大肌，在梨状肌下缘解剖臀下血管束及臀下神经，并加以保护。按设计由外向内切开皮肤、筋膜，切断臀大肌下部在各部的附着处，掀起以臀下血管神经为蒂的臀大肌下部肌皮瓣，供岛状转移。如沿血管神经走行解剖一段蒂并在适当部位离断，即可供吻合血管神经游离移植。

3.全臀大肌肌皮瓣　沿臀大肌边缘设计皮瓣。按设计线切开皮肤、皮下组织及外侧的阔筋膜，显露臀大肌外缘。切断外下方臀大肌的肌腱部，于臀大肌深面钝性分离臀大肌、臀中肌间隙，由下向上掀起肌皮瓣，直至找到臀上血管束及臀下血管束。游离出臀大肌在骶骨的附着处并切断之，形成以臀上、臀下血管为蒂的全臀大肌肌皮瓣，即可作为岛状转移。如同时保留两套血管束影响肌皮瓣的旋转，可结扎切断臀上血管，仍能保证全臀大肌肌皮瓣的血供。如需游离移植，可将两条供养血管各解剖一段，根据受区情况选择一个血管蒂或两个血管蒂，在适当部位断蒂即可供吻合血管远位移植。第九节　股薄肌肌皮瓣【应用解剖】

股薄肌为一条扁长带状肌，位于大腿内侧皮下，长收肌内侧，位置表浅。上端以扁平宽腱起自耻骨下支前面的闭孔前缘，向下逐渐变窄，经股骨内侧髁后方以腱索在缝匠肌止点的后方止于胫骨粗隆内侧面。股薄肌的主要营养血管为发自股深动脉的分支，血管自股深动脉发出后，斜向内下经内收长、短肌之间走行，于股薄肌中上1/3处（相当于耻骨结节下方约8cm部位）由肌肉深面入肌。血管入肌后在肌内纵形向下走行，沿途发出3～5支肌皮动脉穿过筋膜滋养浅层皮下组织和皮肤。动脉起始处外径约2.3mm，肌外血管蒂长约6cm。两条静脉与动脉伴行入肌。此外，旋股内侧动脉及动脉均有分支供养股薄肌。支配股薄肌的神经为闭孔神经前支，经长收肌深面至股薄肌上1/3处入肌，支配肌肉运动功能及皮肤感觉。股薄肌远端浅层有缝匠肌斜形通过，该处股薄肌无肌皮动脉发出，因此，可切取皮瓣的范围仅限于股薄肌上2/3部分皮肤。【适应证】

1.带蒂肌皮瓣转移可修复同侧腹股沟、会阴和骶尾部创面，以及治疗骶尾部、坐骨结节部褥疮。

2.带蒂肌皮瓣转移可用于阴茎再造和阴道再造。

3.带蒂肌皮瓣转移可用于重建肛门括约功能。

4.吻合血管神经肌皮瓣移植可治疗因外伤、骨髓炎、瘢痕、溃疡或肿瘤切除后皮肤肌肉缺损，以及需要恢复肌肉功能者。特别适用于前臂挛缩肌肉的功能重建。【手术方法及步骤】

标示耻骨结节与膝关节内侧点，后者相当于半腱肌肌腱处，此两点的连线相当于股薄肌的内侧缘线。在连线的上、中2/3部后方10cm范围内设计皮瓣，以耻骨结节下约8cm处为肌皮瓣的旋转轴，从该点至皮瓣最远端距离应稍大于至创面最远端的距离，按创面范围绘出肌皮瓣切口线。先作肌皮瓣近侧端内侧缘切口，切开皮肤、深筋膜，找到内收肌长头与股薄肌间隙，在肌间隙内、股薄肌中1/3处解剖分离进入该肌的主要血管蒂。然后沿股薄肌深面由近端向远端钝性分离，结扎切断远侧进入肌肉的细小血管分支。继作皮瓣外侧缘及远侧端切口，切开皮肤、深筋膜，切断股薄肌远端，由远而近掀起肌皮瓣，直至股薄肌中、上1/3处主要血管蒂入肌部，即可带蒂移植。如切断股薄肌近端，即可形成岛状肌皮瓣，也可按蒂长度需要解剖一段主要滋养血管及支配神经，离断后供吻合血管神经游离移植。切取时注意随时将皮肤与肌肉作暂时间断缝合固定，以免两者分离影响皮瓣血供。当术中寻找股薄肌有困难时，可在皮瓣远侧作延长切口，先找到缝匠肌。此肌为大腿唯一由外向下斜行的肌肉，易于辨认，股薄肌即位于其深面。找到股薄肌后，按逆行方法切取肌皮瓣。第十节　阔筋膜张肌肌皮瓣

该肌皮瓣具有滋养血管解剖恒定、管径粗、血供可靠，可供组织量面积大，且可携带强韧的阔筋膜等优点，既可带蒂转移，也适于作吻合血管神经游离移植。【应用解剖】

阔筋膜张肌位于大腿外侧，起于髂嵴前部外唇，肌腹扁而短，包于阔筋膜两层之间。在肌骨上、中1/3交界处移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。主要滋养血管为旋股外侧动脉升支，血管发出后经股直肌深面与髂腰肌之间横向外上方，至阔筋膜张肌肌门处分数支入肌；此外还直接发出前、后缘支沿肌间隙进入皮肤，供养全肌及膝上5cm的大腿前外侧皮肤及部分髂嵴。血管入肌点约在髂前上棘下方约8cm处，升支起始处动脉外径为3.1mm，伴行静脉2条，外径分别为3.7mm和2.6mm。肌皮瓣区内有胸12神经的外侧皮支和股外侧皮神经分布，前者在髂前上棘后约6cm处下行，分布于髂嵴和阔筋膜张肌上部的皮肤。后者在髂前上棘内2cm处行于大腿前外侧，分布于该区阔筋膜张肌肌皮瓣远侧2/3部皮肤。【适应证】

1.带蒂或游离移植适用于肢体较大范围内皮肤肌肉软组织缺损，并有深部重要组织外露创面的修复。

2.带感觉神经血管蒂岛状肌皮瓣移植，用于治疗骶尾部和股骨大粗隆部褥疮。

3.带运动神经血管蒂岛状肌皮瓣移植，可修复同侧腹壁缺损和治疗腹壁疝。

4.吻合血管神经肌皮瓣移植，可用于功能性舌再造。【手术方法及步骤】

根据受区组织缺损情况，在髂嵴上2cm至膝上5cm范围内设计皮瓣，前后界可超过肌缘2cm。按设计先切开肌皮瓣内侧缘切口，将缝匠肌牵向内侧，找到股直肌与阔筋膜张肌间隙，将两肌分别向内、外侧牵开。于髂前上棘下方8～10cm处仔细寻找横过该间隙的旋股外侧动脉升支，在阔筋膜张肌深面沿升支主干解剖到入肌点，妥加保护。继作外侧缘和下缘切口达阔筋膜深面，自远端向近端掀起肌皮瓣，边切取边将皮肤与阔筋膜缝合数针作暂时固定。最后将外侧切口向上延伸并转向内侧，切断阔筋膜张肌在髂嵴的附着部，形成以旋股外侧动脉升支为蒂的岛状肌皮瓣直接转移，或断蒂供吻合血管神经游离移植。如需同时恢复受区感觉神经支配，可在髂嵴和髂前上棘处的切口内分别找出胸12神经外侧皮支和股外侧皮神经，使其包含在肌皮瓣内，如欲形成骨肌皮瓣，需在阔筋膜张肌的髂嵴附着部，将所需骨块连同肌肉及其表面皮肤一起切取。第十一节　股二头肌肌皮瓣

股二头肌属股后肌群，其长头位置表浅，切取后有臀大肌及股后肌群代偿，对下肢功能影响不大，临床上多以股二头肌长头形成肌皮瓣或肌瓣带蒂转移应用。【应用解剖】

股二头肌位于股外侧肌后外侧，有长头和短头。长头与半腱肌、半膜肌共同起于坐骨结节，短头以肌质起于股骨嵴外侧唇和大腿外侧肌间隔，两头在大腿下部相当于腓骨小头上方融合成腱止于腓骨小头。股二头肌长头的主要滋养血管为股深动脉发出的穿支动脉，股深动脉自上而下发出第一、二、三穿支动脉，分别在不同高度穿过大收肌止点至股后部。第一穿支动脉于坐骨结节下方约8cm处至股后，在臀大肌下缘和股二头肌长头之间通常分为升支和降支。升支行向上外方，主要分布于臀大肌下部和大粗隆等部位。降支行向下内后，经坐骨神经深面下行至其内侧，除与第二穿支动脉升支吻合外，沿途恒定发出分支至股二头肌长头。动脉外径1.7mm，肌外血管蒂长约6cm，伴行静脉2条，外径1.7～2.3mm。第二、三穿支动脉及旋股内侧动脉、臀下动脉、动脉的分支呈节段性分布供养二头肌长头，但在血供上不起主导作用。支配股二头肌长头的神经为坐骨神经肌支，多与第一穿支动脉的肌支伴行入肌。短头的支配神经发自腓总神经，在肌的上内后入肌。【适应证】

1.股二头肌长头肌皮瓣带蒂移植可用于邻近部位皮肤软组织缺损的修复，以及治疗转子区或坐骨区褥疮。

2.吻合血管神经游离移植可用于肢体肌肉功能的重建，如前臂伸屈功能的重建等。【手术方法及步骤】

以股二头肌长头为中心，按受区需要设计肌皮瓣。切取范围上界为上臀沟，下界为横纹上10cm，相当于肌肉与肌腱移行处，外侧至阔筋膜张肌后缘，内侧至大腿后侧半膜肌、半腱肌外侧缘。先作坐骨结节下皮瓣的内侧切口，切开皮肤及筋膜，同时切开皮瓣上界切口的皮肤及筋膜，向上牵开臀大肌。以坐骨神经为标志，于股二头肌长头的外侧解剖第一穿支动脉，找到坐骨神经至股二头肌长头的肌支，妥加保护。按设计切开皮瓣外侧及下界切口，切开皮肤及筋膜，边切开边将皮肤与肌肉暂作缝合固定，以免皮肤与肌肉分离，影响皮瓣血供。切断股二头肌长头与短头融合处，将长头下端切断后向近端掀起肌皮瓣，形成以第一穿支动脉及神经分支为蒂的股二头肌肌皮瓣，即可带蒂转移。如切断股二头肌长头上端，即为岛状肌皮瓣，分离一段蒂部血管神经后，断蒂即可供吻合血管神经游离移植。第十二节　腓肠肌肌皮瓣

腓肠肌肌皮瓣实际上包括腓肠肌内侧头肌皮瓣和腓肠肌外侧头肌皮瓣两个独立的肌皮瓣。【应用解剖】

腓肠肌位于小腿后侧面皮下，以内、外侧头分别起自股内、外侧髁。两个头的肌腹在腓骨头平面附近合并，向下移行为腱，再与比目鱼肌融合成跟腱，止于跟骨结节。腓肠肌内侧头的血供来自动脉发出的腓肠内侧动脉，多数为一支，少数为两支，外径为2.1mm，肌外长度约4.0cm。血管在窝中线内侧2cm处入肌，供养整个肌肉，再分出肌皮穿支进入皮下，供养该肌相应的表面皮肤。腓肠内侧静脉与同名动脉伴行，入肌处外径约3mm。支配内侧头的神经多起自胫静脉，供养肌肉及其相应表面的皮肤，动脉外径为2.3mm，肌外长度约4cm，伴行静脉一支，外径2.6mm。支配外侧头的神经大部分起自胫神经，少数与比目鱼肌神经共干。【适应证】

1.可用于开放性骨折、骨不连接、局部有广泛不稳定瘢痕或伴有骨、神经、肌腱、血管外露创面的修复。

2.用于股骨下端、膝部、胫骨中上段慢性骨髓炎伴窦道形成、皮肤放射性溃疡，或因骨肿瘤切除后残留空腔合并皮肤软组织缺损的修复。

3.吻合血管神经的肌皮瓣游离移植可修复四肢皮肤肌肉大块缺损，重建肌肉功能。

4.用于膝关节人工假体或骨折内固定器材外露创面的覆盖。

5.岛状腓肠肌肌皮瓣推进转移可用于小腿下1/3部组织缺损的修复。【手术方法及步骤】

1.腓肠肌内侧头肌皮瓣　根据受区创面范围设计皮瓣，基部位于小腿后上方。外界为小腿后中线、内界不超过胫骨内缘，上界可达横纹，下界不得低于内踝上5cm。先在窝处作皮瓣后上切口，切开皮肤及深筋膜，于小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，并将其牵向外侧。辨清内、外侧头及其肌间隙，钝性分离两头，找到腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙并作分离。于腓肠肌近端可见腓肠肌内侧血管神经束由肌肉深面入肌，应加以保护。继续由近而远钝性分离腓肠肌内、外侧头及内侧头与比目鱼肌间隙，依次作皮瓣前缘及远侧切口，全层切开皮肤、筋膜及肌肉或肌腱，由远而近掀起肌皮瓣，即可带蒂转移。如将肌皮瓣基部皮肤切开并切断腓肠肌内侧头起点处肌腱附着部，即可形成岛状肌皮瓣直接转移，或切断血管神经蒂作游离移植。

2.腓肠肌内、外侧头“V-Y”岛状推进皮瓣　设计肌皮瓣的远端即为小腿下1/3缺损区创缘的上端，两侧切口按创缘宽度向近端弧形汇合于窝屈曲皱纹处，使切口呈倒“V”形。先作肌皮瓣上端两侧切口，切开皮肤、深筋膜，显露腓肠肌内、外侧头及内、外侧血管神经束，并加以保护。沿两侧切口向下全层切开皮肤、筋膜及腓肠肌，在肌皮瓣远端腓肠肌肌腹与肌腱交界处横断腓肠肌，将肌皮瓣于腓肠肌与比目鱼肌间隙内向上钝性分离至内、外侧头起点处，并予切断，形成腓肠肌内、外侧头岛状肌皮瓣。屈膝位将肌皮瓣向下推进覆盖创面，通过V-Y成形直接缝合皮肤切口。

临床上除上述两种应用腓肠肌肌皮瓣移植的方式外，尚有以下方式：①腓肠肌外侧头肌皮瓣移植。显露血管神经蒂及切取肌皮瓣的方法可参照内侧头肌皮瓣的切取方式，只是所利用的血管神经蒂为腓肠肌外侧血管神经束，术中需加以解剖分离。此外，切取肌皮瓣时应注意避免损伤腓总神经。②双蒂腓肠肌肌皮瓣移植。在小腿后侧面作两条近乎平行的切线，切开皮肤、筋膜后钝性分离腓肠肌与比目鱼肌间隙，切断腓肠肌的跟腱移行部，在深筋膜深面向下分离皮瓣达踝关节水平，形成以上、下两端为蒂的双蒂腓肠肌肌皮瓣向前移位，用于小腿下1/3胫前部位创面的修复。③腓肠肌内侧头肌皮瓣交叉移植。手术方法与切取腓肠肌内侧头肌皮瓣基本相同，掀起肌皮瓣后将其交叉转移，用于修复对侧小腿皮肤肌肉软组织缺损。第6章　显微外科技术在整形外科的应用第一节　概述【显微外科发展史】

显微外科是20世纪60年代才发展起来的一门新技术，它是指在手术放大镜或手术显微镜下，借助显微外科器械进行精细手术操作的一门技术。它既是现代外科技术的一项新进展，又是外科手术治疗、组织器官移植过程中的一项新手段。利用光学放大设备下进行手术操作，可以超越人类视力的限制，从而提高对各种组织的辨别能力，使手术做得更加精确，也可以进行微小血管、神经以至淋巴管的吻接，完成过去无法完成的各种手术，为发展和提高外科医疗水平有重要意义。

借助于光学放大对较小的组织进行精细手术，最早是1921年瑞士的Nylen介绍用放大镜与双目手术显微镜进行内耳手术。以后不少耳鼻喉科医生逐步在手术显微镜下施行开窗术、面神经手术、鼓室成形术等手术。直到1950年Barraquer等应用手术显微镜进行角膜缝合，显微外科手术才进入缝合操作阶段。1960年，Ja-cobson等在手术显微镜下对直径1.6～3.2mm的细小血管进行吻合，并获得较高的通畅率。由于细小血管能够接通，显微外科应用范围随即得以迅速扩大，无论是临床上或是在实验方面的应用都相当突出。1963年，我国上海第六人民医院陈中伟等首先报道了世界第1例断肢再植的成功，立即引起了很大的震动。1964年美国Malt也报道1例12岁男孩上臂离断再植的病例。断肢再植能否成功关键在于血管能否接通，由于应用手术放大镜或手术显微镜进行手术操作，口径3mm以下的小血管都能高水准地吻合，因而大大提高了再植的成活率，从而也就很快地为众多创伤外科、手外科以及整形外科医生所重视。1965年Kleinert报道应用放大镜接通手指的血管。Buncke应用显微外科技术成功地进行了兔耳再植与猴拇再植的动物实验。1966年上海第六人民医院和上海第九人民医院的医务人员合作，在6倍手术放大镜下进行第1例断指再植取得成功，Komatsu也报道了完全离断的手指再植成功，与此同时，广州中山医学院附属第一医院也有断肢再植、断指再植成功的报道。1966年以来，我国医务人员还将再植技术应用于治疗上肢的恶性肿瘤，对患有肿瘤的上肢进行段截与再植，对于离断的肢体不能进行原位再植时，将断指与拇指移位再植于另一个残端上，以达到较好的功能恢复。随着显微外科的发展，断指再植成功率很快就提高到96%以上。最显著的成效是攻克了0.2mm微小血管的吻合，使断指再植的工作再上一个新台阶。至今，不仅末节断指再植、旋转撕脱伤断指再植成功，而且多指多平面断指再植、十指完全离断断指再植都获成功。在小儿年龄最小为5个月的断肢再植亦获成功。目前全世界已有20多例十指完全离断再植成功的报道，其中大部分病例是我国完成的，还有是在基层医院做成功的，这些充分反映了我国断指再植技术居世界领先水平。

显微外科技术在临床上真正进入一个迅速发展的阶段，则是从20世纪70年代开始的。1973年美国学者Daniel与我国华山医院杨东岳分别介绍了腹股沟游离皮瓣移植成功的经验。随后，显微外科就进入了大块组织或复合组织移植的阶段，使整形外科的传统皮瓣移植术面临很大的改革。例如按照传统的皮瓣移植术须经数期手术才能完成，不仅疗程长，而且皮瓣转移时，常需把患者的肢体固定在不适的位置上，甚至因固定引起关节僵硬，疗效也不够满意。应用显微外科技术接通皮瓣与受皮区的血液循环，既能使手术一期完成，又能克服传统皮瓣移植术的缺点，在临床上广为应用。随着显微外科应用解剖及基础研究的突飞猛进，20世纪80年代以后，皮瓣移植已从只有轴型皮瓣、岛状皮瓣和吻合血管的游离皮瓣，很快就发展到有筋膜皮瓣、非生理皮瓣、真皮下血管网皮瓣、预构皮瓣、皮神经营养血管皮瓣以及穿支皮瓣等等，皮瓣的供区遍及身体各个部位。这些皮瓣的广泛应用，使整形外科、骨科、手外科、创伤外科、修复重建外科以及肿瘤手术学科等手术领域的重建和修复、整形和再造技术发生重大变革，不仅过去无法实施的手术也获成功，而且大大提高手术的疗效。对于皮瓣的发展，则更有多种类型的组合，如骨与皮瓣，肌肉与皮瓣的一并移植。此外，尚有带神经及趾甲的趾皮肤趾甲瓣，带神经肌腱的足背皮瓣，带有趾或趾间关节的皮瓣等。总之，根据修复的各种组织所需，可以切取不同类型复合组织瓣移植以修复缺损的功能。今天，显微外科技术在整形修复重建外科的应用上已显示非常广阔的前景。1977年O’Brien对严重手部创伤所致的手掌大部与手指完全缺损的病例，采用移植趾、带掌骨的健侧环指与趾蹼皮瓣以重建残肢的功能。1978年杨果凡等创用前臂皮瓣，这种皮瓣具有血管口径大、皮瓣质地好、皮下组织薄、切取面积大等优点，在国际上被称为“中国皮瓣”。1979年我国第六人民医院于仲嘉采用不锈钢叉代掌骨，陈中伟应用跖骨代掌骨，分别将双侧第二足趾游离移植于桡骨的残端，以重建整个手缺损的部分功能。继之显微外科技术还应用于外周神经的修复，Smith等在手术显微镜下进行神经束膜的缝合，使神经束能准确的对接而不致发生交叉愈合。Millesi等对外周神经断裂进行束间的神经移植，因为缝接口没有张力，又能准确对合，故功能恢复达80%，比在张力下行神经直接缝合效果好得多。1979年Taylor等为了使移植的神经有丰富的血液供应，又采用带血管的神经移植。将供应该段移植神经的伴行血管与受区的血管进行缝合，使移植的神经立刻得到充足的血液供应。

此外，显微外科技术还广泛应用于淋巴外科、小管道外科、小器官移植及神经外科、眼科、颌面外科、妇科与泌尿外科等。同样也大大提高了这些专科的手术质量和临床疗效，成绩也都是有目共睹的。

近10多年来，生命科学飞快发展，利用组织工程技术已能在动物体上创造出软骨、肌腱、皮肤、骨骼、肌肉、角膜等组织。目的是能在不久的将来应用这些新技术，在实验室中预制成各种组织的成品来替代临床上“挖肉补疮”的传统方式。近几年来，克隆技术、干细胞诱导分化技术等不断问世，又给各种器官移植带来很多机遇，来替代病损组织和器官。但在移植之前必须先将人造组织或器官构建预制血供系统，然后方能应用显微外科血管吻合技术，再将它种植于受体。相信这种技术必将随着组织工程技术、干细胞诱导分化技术等的发展而与时俱进。不庸置疑，届时显微外科技术也必定又有了一个新的发展局面，带来新的生机，并具有持续发展的伟大意义。【显微外科手术范围】

目前，按照应用显微外技术进行的手术范围，大致可归纳为以下五类。（一）吻合小血管的显微外科手术

是以吻合直径小于3mm的小血管为主，达到治疗目的的显微外科手术。由于身体自身的器官和组织都有独立的动、静脉血供，因而这些器官和组织可以通过带血管移植到身体另一部位替代受区的功能。该类手术包括断肢（指）再植术、吻合血管的足趾移植再造手指术、吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植术、吻合血管的肌移植术、吻合血管的骨移植术、吻合血管的神经移植术、吻合血管的空肠移植和结肠移植术以及颅内颅外血管吻合手术等。

吻合小血管显微手术是显微外科发展最为迅速，也是应用最为广泛的部分，对过去治疗上比较困难或效果较差的疾病提供了新的手术方式。断肢（指）再植成功的关键在于吻合小血管的成功，目前十指完全离断再植成功，手指末节再植成功，以及婴幼儿手指离断再植成功，都说明小血管显微外科技术已达到很高的水平。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植用途相当广泛，常用的有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、前臂皮瓣和足背皮瓣等。广而言之，因创伤、手术、肿瘤根治术后造成的组织缺损，甚至颌面部洞穿性缺损，应用显微外科技术都可修复。皮肤广泛撕脱伤，小腿开放性骨折合并广泛皮肤缺损，以及拇指缺损都可一期修复，外伤性四肢骨髓炎和放射性溃疡，过去治疗比较棘手，往往创面经久不愈，现今应用肌皮瓣修复已成为一种比较有效的治疗方法。再有，如鼻、舌、拇指和阴茎的再造手术，也可用皮瓣修复成功，食管缺损亦能用皮瓣修复。吻合血管神经的肌移植还可以在一定程度上向受区提供动力。如前臂广泛肌外伤，前臂缺血性挛缩，无良好肌残留者，可考虑进行背阔肌移植，以恢复手的部分功能。还可将背阔肌分成几组肌束进行移植，修复面肌瘫痪，也能收到一定的效果。

吻合血管的第2足趾移植再造拇指，已成为再造拇指的首选手术。当然，国外仍有用趾移植再造拇指，认为不仅功能好，而且形态亦与原拇指相似，切除趾后不影响足的行走功能。近年来有用吻合血管的甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，使供足保留趾的骨及关节，另植中厚皮片于其上，这样既不损失趾，又可重建拇指。也有报道作第2、3趾移植再造双指、甚至移植5趾再造5个手指，恢复一定手的功能。还有外伤性拇指缺损，可在急诊利用趾移植进行再造拇指。

吻合血管的骨移植是活骨移植，具有较强的生长能力，将骨移植后的传统爬行替代生长过程转变为直接愈合的过程，能大大缩短疗程，尤其对大块骨缺损的修复提供了新的治疗手段。先天性胫骨假关节、外伤性或炎症性骨缺损及骨肿瘤切除术后的骨缺损，都可用吻合血管的骨移植进行修复，临床证明疗效较好。常用的供区有带腓动、静脉的腓骨移植和带旋髂深或浅动静脉的髂骨移植。近年来，还有带血管的骨皮瓣移植，为同时伴有皮肤缺损或瘢痕严重的骨缺损提供更有效的治疗手段。此外，还有用带血管的骨膜移植，亦可起到促进骨不连或骨缺损愈合的作用。

由于显微外科技术水平的不断提高，还可以进行复合组织移植和组合组织移植。复合组织移植是移植同一个血管蒂供应的几种不同组织，如骨皮瓣、皮瓣包含肌腱在内移植等。组合组织移植是移植到两块不同血管蒂的组织、互相连成一个血管蒂，如将双足的5个足趾组合移植到同一手上的5个手指成形术。（二）神经系统的显微外科手术

神经组织很脆弱，易损伤，手术要求较高，许多单位都已将显微外科技术列为神经外科的常规。应用显微外科技术进行各种神经手术，疗效明显提高。如巨大颅内动脉瘤手术、垂体瘤切除手术、听神经瘤手术等应用显微外科技术后疗效都显著提高。外周神经修复方面，采用显微外科技术后，可以将手术做得更加精细，从神经外膜缝合法改进为束间缝合术，尽管后者还不能完全代替前者，且各有优缺点，但只要病例选择恰当，方法正确，就可以取得更好的效果。此外，还有外周神经瘤摘除术、神经束内外松解术、神经植入术，都适宜用显微外科技术进行，可在最大限度保留正常神经束组织的情况下切除病变及瘢痕组织，使功能恢复得更完善。近年来吻合血管的神经移植术，对治疗较困难的神经外伤病例有很多优点，对神经缺损长、软组织床瘢痕严重的病例更为合适。常用的供区有带桡动脉的桡浅神经，带静脉蒂（动脉化）的腓肠神经。临床上，采用带尺侧副动脉的尺神经移植治疗臂丛根性撕脱伤，有较好的应用前景。（三）淋巴管吻合手术

淋巴管道比较细小，管壁薄且透明，肉眼观察较为困难。淋巴管发生病变，可引起四肢慢性淋巴水肿、象皮肿和乳糜尿等顽固性疾病。有些先天性淋巴水肿的病因至今尚不十分明确，治疗上更为困难。以前，有人使用淋巴管或淋巴结与静脉作吻合，借以达到引流淋巴液的作用，但效果并不理想。自从显微外科发展以来，在技术上已完全可以进行细微的淋巴管静脉吻合技术，而且在近期消肿、控制感染及改善乳糜尿方面效果较好，尤其是治疗乳糜尿，术后疗效可达80%以上。我国首先采用深淋巴管与静脉吻合，对治疗先天性淋巴水肿有一定疗效。当然，此种手术的经验仍少，还需要对手术机制进行实验研究。近年来还有采用淋巴管或小静脉移植到淋巴管之间，代替淋巴管静脉吻合术，以避免血液流经吻合口而造成栓塞，实验和临床均证明有一定的通畅率和效果。（四）小管道吻合手术

大量的临床与实验结果表明，应用显微外科技术吻合小管道，可以明显地提高术后通畅率。疗效显著的有输精管结扎后再吻合手术，输卵管结扎或炎症阻塞的复通手术，外伤性鼻泪管断裂的吻合手术以及输尿管吻合手术等。（五）吻合血管的小器官移植手术

对异体器官移植的研究工作，过去需用大动物进行实验。只有在显微外科技术的帮助下，才能用小动物进行实验，为器官移植的研究提供了很多方便。近年来，大白鼠已成为主要的实验动物，可以用来进行肾、心、肝、胰和肢体等移植实验，为免疫学的实验性器官移植提供更多的实验动物模型。临床上，一些小器官的自体移植也有很大的进展。用吻合血管方法将隐睾移到阴囊的手术，对一些血管蒂比较短的高位隐睾尤为适用。另外，小器官移植还可作异体移植。对外伤性双侧睾丸缺如者，可行异体睾丸移植，已有报道取得生育的效果。吻合血管的胎儿甲状腺和甲状旁腺异体移植，治疗因甲状腺大部切除术后引起的甲状旁腺功能不全的抽搐，有显著的近期疗效。吻合血管的异体卵巢移植对治疗因肿瘤或其他原因而切除双侧卵巢的年轻妇女所出现的严重的性腺内分泌障碍具有疗效。还有吻合血管的肾上腺移植治疗肾上腺皮质功能减退症手术，也都有成功的病例报道。

此外，在小儿的器官移植，如对小儿胆道闭锁进行肝移植，小儿晚期肾炎进行肾移植，不仅要吻合小的血管，还要吻合管腔很小的胆道和输尿管，若用显微外科技术进行吻合，当然会好得多。即使在成人肝移植手术中，往往亦要吻合细小的肝动脉，肾移植时遇到畸形的肾血管，其口径也比较小，应该用显微外科技术去吻合。至于肾的体外手术，更宜用显微外科技术进行。第二节　显微外科技术在整形外科的应用和促进作用【概述】

显微外科既是一门新的技术，又是一门新的边缘学科。显微外科既有临床外科应用的技术问题，又有与这项技术相关的解剖学、生理学、生物化学、病理学及诊断学的基础理论研究，目前国内外一些单位已把显微外科作为一门独立的学科。随着显微外科的不断深入发展，可以说显微外科是近代外科技术发展的新的里程碑，它使外科技术从宏观扩展到微观领域，给外科的各个专业带来了飞跃。不言而喻，显微外科的理论与基本操作技术对整形外科学科发展的促进是十分明显的，显微外科技术在整形外科的应用也是十分广泛的。不仅极大地提高了手术的精度与效果，缩短了疗程，而且大大拓宽了整形外科治疗范围和领域。（一）拓展组织移植的范围

在20世纪70年代以前，整形外科遇到大块组织缺损时，通常采用的是不吻合血管的带蒂组织移植进行修复。这样不仅手术次数多，效果差，而且移植的组织数量也受到很大限制。自从有了显微外科技术，对这类创伤缺损，如今可用吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植一期修复。显微外科技术使各类组织依靠吻合血管游离移植成活成为现实，同时又大大拓宽组织缺损修复的范围。实践证明，在许多严重创伤及组织缺损的修复中，要是没有显微外科的方法就难以完成。

尽管整形外科带蒂组织移植的历史已久，也有很大的改进，但在皮瓣移植方面，其长度及宽度的比例通常都不能超越2:1或3:1，只有少数情况下可达4:1或5:1的界线。随着显微外科游离皮瓣移植的诞生，对皮瓣血供进行深入显微解剖学研究，加之对皮瓣血供动力学的深刻认识，已有数十种岛状皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣、筋膜皮瓣相继问世并用于临床，不仅使整形外科中带蒂组织移植的种类增加，而且可移植的范围也不断扩大，长宽比例的限制也被突破了。（二）丰富一期器官再造的内容

显微外科技术也扩展了整形外科的一期器官再造，在显微外科问世之前，对于外伤、先天性畸形、肿瘤切除或后天性疾病造成的器官缺损，修复或再造的方法相对较少，而且又受到很多条件的限制，手术效果也较差。应用显微外科技术吻合血管神经的器官移植，为器官缺损的修复与再造开辟了十分广阔的前景。在临床修复中，可谓使患者真正达到了“伤而不残，残而不废”的治疗目的。目前，应用显微外科技术进行器官缺损修复及再造，主要有以下几个方面的内容：

1.运动器官缺损的修复与再造　临床上，最先采用显微外科技术进行器官再造的是运动器官，目前有断肢（指）再植及移植、足趾移植再造拇指或再造手指、多足趾移植再造拇指或再造手指或再造多手指、跖趾关节移植或指间关节移植作掌指关节或指间关节再造、跖趾关节移植作颞颌关节强直的功能再造等。前臂严重Volkmann挛缩（缺血性挛缩）表现为前臂屈肌群大片坏死与瘢痕化。过去缺乏良好的治疗方法，应用显微外科技术则可提供吻合血管的肌肉移植方法，为这类严重创伤的功能再造带来了希望。

2.呼吸及消化器官缺损的修复和再造　因外伤或肿瘤切除造成的咽、喉、食管缺损，或上、下颌骨缺损，口腔壁与舌的缺损，均可采用显微外科技术进行修复和再造。例如：游离皮瓣移植或带蒂皮瓣、肌皮瓣移植作咽和喉腔再造、口腔壁缺损再造及舌再造；吻合血管的骨移植或骨皮瓣移植作上、下颌骨的再造；游离肠段移植作咽喉再造或食管再造等。

3.泌尿生殖器官缺损的修复和再造　临床实践证明，应用前臂皮瓣游离移植进行阴茎再造，不但可一次手术完成，而且外形及功能良好。由此又推动了带蒂皮瓣移植进行阴茎再造的系列应用，如腹壁下动脉脐旁皮瓣带蒂移植作阴茎再造，腹壁浅、旋髂浅动脉下腹皮瓣带蒂移植作阴茎再造，以及大腿前外侧皮瓣带蒂移植作阴茎再造等。这些手术也都是一次完成，效果较好。这些带蒂移植手术，均是应用显微外科技术进行皮瓣的分离、解剖及移植，而且显微外科技术应用得当与否，是手术成败的关键。在妇产科进行的输卵管吻合和卵巢移植，泌尿科所进行的输精管吻合、睾丸移植等，都是因为显微外科技术的发展而诞生或发展的。女性阴道缺损采用显微外科皮瓣转移进行修复再造，不但术后外形及功能良好，而且无手术后挛缩的后遗症。

4.五官及头皮缺损的修复和再造　诸如鼻、耳、眶、颊、头皮、唇等缺损，以往均是整形外科修复的难题。应用显微外科组织移植修复，这些器官可达到一期再造整形的目的。目前在耳再造、鼻再造中，应用前臂预制皮瓣，然后一期移植，在临床上取得了满意的效果。多少年来整形外科的器官再造都需多次手术完成，一旦某次手术失败，可致前功尽弃。采用显微外科技术再造器官不但可一次完成，而且其外形、感觉及运动功能良好。显然，显微外科技术真正开创了器官再造历史的新篇章。【显微外科技术在修复中的重要作用】

显微外科技术一方面用于肿瘤切除，可使手术的精确度大大提高，既彻底切除病灶组织，又最大程度地保护健康组织，特别是在颅内肿瘤的切除及颜面或肢体血管瘤的切除手术，显微外科技术是必不可少的。另一方面，对肿瘤切除术后造成的组织或器官缺损修复及再造，显微外科技术提供了多种行之有效的方法，使在肿瘤切除时，已不再担心切除术后局部残缺的修复问题了，显然，其重要意义不言而喻。

应用显微外科技术修复外周神经损伤有重要作用。由于显微外科技术在外周神经修复中的应用，利用神经束膜缝合断裂的神经，或是神经束组吻合修复断裂的神经，使外周神经损伤的修复展现了新的前景。随之而产生的显微神经移植技术，包括吻合血管的神经移植，已被广泛地用于四肢神经损伤的修复。神经纤维在肌肉内种植，或是在皮肤皮下组织内种植，以达到肌肉运动及皮肤感觉的神经再支配，是近年来显微外科的新发展。外周神经显微外科修复技术同样也用于脑神经损伤的修复，如面神经损伤的修复，以及用肌肉移植作面神经损伤后面部表情肌肉功能的重建，这都是在神经损伤功能重建中发展较快的领域之一，可使神经损伤的修复、肌肉移植及肌肉神经再支配的过程融于一体，可谓意义非同小可。用显微外科技术对臂丛神经损伤进行修复，或是离断神经的吻合，或是神经缺损的修复，以及神经移植等，又为臂丛神经损伤的治疗开辟了新路。

显微外科技术也促进了对淋巴管疾病修复的研究，应用显微外科技术重建阻塞淋巴管的通道的探讨，也取得了很快进展。施行静脉-淋巴管吻合，使阻塞的淋巴通道转流，以及应用淋巴管移植、静脉移植修复淋巴管缺损等，都使阻塞性淋巴水肿的治疗有了新的进展。为适应这些治疗的进展，有关淋巴水肿动物模型的制造、淋巴管疾病的诊断、淋巴管疾病的分类，淋巴循环的动力学，以及淋巴管瓣膜功能等研究，很快就成为当今国内外学者广为关注的新内容。第三节　显微外科的器械和缝合材料

开展显微外科手术需要有一定的工作条件，包括光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜），显微外科手术器械和显微缝合针线，以及显微外科技术训练等。【手术显微镜和手术放大镜】

手术显微镜和手术放大镜是开展显微外科手术的最基本设备，对于直径小于2mm的血管吻合，以及细小血管和神经的游离解剖，均应在手术显微镜或手术放大镜下进行操作。（一）手术显微镜

手术显微镜由光学系统、照明系统及机械系统3个部分组成。光学系统是显微镜的主件，通常有放大6、10、20及40倍的目镜和200～275mm的接物镜。一般都具有三对目镜，第3对供示教用。原则上放大倍数越大，手术视野越小。照明系统多采用冷光源内照明，由光导纤维传导。机械系统由机械支架及支架可升降的变焦马达组成。一台良好的手术显微镜，其调焦、变倍以及显微镜身转动均可由脚控来控制，此外尚应配有摄影及录像转播的闭路电视系统等。（二）手术放大镜

手术放大镜有助于作精确的解剖及细致的缝合，可用于组织移植时的血管解剖，也可用于吻合神经、血管瘤手术的解剖切除以及尿道下裂的修补手术等。

手术放大镜的种类有头盔式、台式及眼镜式几种，其中以眼镜式最为常用。有的手术放大镜配有照明装置，由于附件较重，较少被采用。放大镜的倍数以3～4倍为宜，过大的放大倍数虽然能加强分辨能力，但由于视野较小，长时间的应用也容易引起术者眩晕不适，一般只能用于短时间的精细解剖。【显微外科手术器械】

显微外科手术器械是完成显微外科操作的必要工具，主要包括显微外科组织镊、显微外科持针器、显微外科剪刀、血管夹、冲洗针头等。（一）显微外科组织镊

显微外科组织镊可用于夹持、提取组织，持线、打结以及分离组织等操作。显微外科镊子尖端的直径为0.15mm，有5～10mm的接触面，持线时不易脱落。（二）显微外科持针器

显微外科持针器用于持针、缝合、打结等操作。持针器有直型、弯型两种，以半圆形柄、尾部弹簧启闭式为佳。弯型持针器弯度为30°～45°，较直型更为实用。（三）显微外科剪刀

显微外科剪刀用于修剪、分离血管、神经、淋巴管等操作，也可用作5-0～11-0线的剪线工具。为了保护显微外科剪刀锐利，切不可用来修剪其他组织及物质。有直、弯两种，其尖端略呈圆形，以便安全地分离血管周围组织，而不至于误伤血管壁。弯剪弯度为30°～45°。（四）显微外科血管夹

显微外科血管夹用来夹细小血管，阻断血流。小血管夹的压强宜控制在30 g/

mm

2以下。血管夹可以单个使用，也可以是带有离合臂的两只血管夹并联使用，两只血管夹距离可调节，这种血管夹被用于血管端端吻合，有利于阻断血流、固定血管位置及便于缝合。（五）冲洗针头及冲洗装置

冲洗针头及冲洗装置用于吻合血管前，可将管腔内的余血冲洗干净。用于吻合血管过程中，能保持手术野湿润及清洁。通常使用4号或4号半针头，但要求将针尖磨成平滑，以免损伤血管内膜。（六）其他手术器械

其他手术器械包括显微卡尺（用于测量小血管直径），以及显微外科血管钳等。【显微外科缝合针线】

早在1963年，就有人用头发作为缝合材料缝合血管，虽然对直径3mm以上的血管进行缝合，术后也能通畅，但对直径3mm以下的血管进行缝合，通畅率就很低。多年来，眼科所采用的多股细丝线修复角膜，由于这种缝合材料因丝线穿过组织时，其分股容易散开，而把组织拖挂在线上，故不宜用于显微外科缝合。

显微外科缝线可分为可吸收缝线和不可吸收缝线，常用的显微外科缝线以单丝尼龙线为最佳，因其具有较强的拉力，且表面光滑。国产的9-0单丝尼龙无损伤缝针线，适用于直径1.0mm以上血管的吻合。而直径1.0mm以下血管及淋巴管的吻合，可使用11-0无损伤缝合针线。常用显微外科血管缝针线的规格见表6-1。

国外的显微外科缝针线种类较多，缝针直径最小可达50μm，缝线直径与国产的产品相近。

在进行小血管吻合时，若在术野下衬以显微外科背景材料，可使手术视野易辨，更有利于血管吻合，特别是对直径1.0mm以下的血管吻合。可采用硅胶膜或塑料片作为背景材料，淡蓝、淡绿、奶黄等颜色均可。【显微外科其他设备】（一）双极电凝器

双极电凝器用于手术过程中止血。它可以电灼直径1.0mm以下的小血管及分支，而不至于损伤周围组织。双极电凝器应具有足控开关或手控开关，功率可控制，并配有良好的显微外科电凝镊。（二）血流检测仪

最常用的是超声波血流听诊器。它利用超声波探测体表血管状况，可检查体表细小的动脉及静脉。使用时将听诊器探头放置在有介质的皮肤上，以检查确定有无小动脉或小静脉存在。听诊动脉时听到声音呈节律的枪击声，短且急促；听诊静脉时听到的声音为“嘘嘘”吹风声，但有时静脉存在却安静无声。超声波血流听诊器可于术前检查及了解供、受体血管状况，也可在术中或术后检查吻合血管是否通畅。（三）皮肤测温监护设备

激光多普勒、经皮氧分压测定仪、红外线液晶血流检测仪等，都是显微外科术后的监护设备，可用作检测移植物或再植组织和器官的皮肤温度、血流状况、皮肤氧代谢状况，以便作出血供状况的整体分析。第四节　显微外科基本技术操作

显微外科技术的基本操作包括显微血管吻合、显微神经吻合以及肌腱的显微缝合等。初学者可以通过动物实验模型进行显微外科技术基本操作练习。【显微血管吻合技术】

显微血管吻合是显微外科技术中最基本的操作技术。对于血管吻合，虽然除了缝合吻合法之外，还有许多诸如套叠吻合、激光吻合、静脉环套吻合、胶黏吻合方法等不断问世。然而，迄今为止，缝合吻合法仍是显微血管吻合最常用的方法。（一）显微血管吻合术的原则及要求

1.准备吻合的血管必须显露清楚，血管壁正常并有正常的血流。

2.必须非常重视无创伤技术，否则吻合术后通畅率会降低。吻合过程中不许用镊子钳夹待吻合血管的内膜和肌层。小血管的外膜是可以钳夹的，但一切操作包括解剖、剥离、处理小血管断端，安放合拢器，缝合等操作，均应在手术放大镜或手术显微镜下进行。

3.准确进针，针距、边距应均匀。缝合血管的进针应一次完成，切忌反复穿刺血管壁。缝合血管的针距及边距视血管直径与管壁厚度而定，一般边距为0.3～0.5mm，边距为0.2～0.4mm。

4.缝合血管张力要适宜，防止血管扭曲。当吻合血管的张力过大时，易致血管壁损伤，严重时可引起吻合口撕裂。若缝合血管张力太小，则可能产生吻合口血管折叠，引起血流不畅。引起吻合血管的扭曲的原因通常是由于血管的两吻合口对位不良所致，因此，在吻合前首先应将血管准确对轴、对位，防止扭曲及旋转，然后再在手术显微镜下进行血管吻合。

5.减少刺激，解除血管痉挛。及时解除吻合血管的痉挛，是保证吻合成功的关键之一。任何机械刺激、化学物质刺激及寒冷等，均可引起血管痉挛。预防血管痉挛，必须避免上述刺激因素。解除血管痉挛则有以下的一些措施：①持续的热生理盐水纱布湿敷是最有效的方法之一，但一般需20分钟左右；②采用小纱布吸取2%～5%丁卡因（或用2%利多卡因）对痉挛血管进行湿敷，能有效地解除血管痉挛；③对于吻合口处的痉挛，机械扩张及液压扩张也是常用的方法，只要用显微镊子伸入管腔内，轻轻撑开，即可解除痉挛。对于不易解除的整段血管痉挛，可采用液压扩张，但较多地用于静脉，特别是静脉移植，用液压扩张的血管，很少再度发生痉挛。（二）显微血管缝合吻合法

用9-0～11-0的无损伤缝针线缝合血管。直径1mm以上的血管吻合用9-0线，直径小于1mm的血管吻合用11-0线。缝合方法有间断缝合、连续缝合、间断褥式缝合及连续褥式缝合等几种。间断缝合操作简单，吻合口对合准确，术后通常率高，是最常用、最安全的缝合方法。连续缝合虽然缝合速度较快，但缝线易被抽紧，造成吻合口狭窄，不适用于直径2mm以下的血管吻合。间断褥式缝合由于操作比较困难，平时较少采用。连续褥式缝合法最易造成血管吻合口狭窄，在临床上已很少应用。

1.端端吻合　端端吻合又称对端吻合，特点是与生理血流方向一致，是目前最常用的血管吻合方法。为避免血管吻合时发生扭曲或吻合口对合不良，常采用二定点或三定点端端吻合。（1）二定点端端吻合　将要吻合的血管两端对合后，先在吻合口缘12点及6点位置上，各缝1针，分别打结，留有10～15mm长的线作为牵引，以利于其余缝合的操作。然后在第1、2针之间的中点，缝合第3针，再在第1、3针间的中点及第3、2针的中点，分别缝第4、5针。最后牵引第2针的牵引线，使血管翻转180°，显露血管吻合口的后壁缘。在第2、1针间的中点，缝第6针，再在第1、6针间及第6、2针间，缝合第7及第8针。至此血管缝合结束。直径1～2mm的血管缝8针。（2）三定点端端吻合　先在两吻合血管口缘的12点、4点及8点方位各缝1针，使吻合口妥帖对合后打结，每结均剪去一根缝线，留下10～15mm线作牵引。然后再在第1、2针间，第2、3针间及第3、1针间，根据管径大小，各缝1～2针。三定点缝合法有3个方向的牵引线，可防止缝合到对侧管壁上，特别适用于管壁很薄的内脏静脉的缝合。

缝合完毕，将血管外膜旁膜还原覆盖在吻合口，做通畅试验。动脉先松开远心侧血管夹，静脉则先松开近心侧血管夹，再松开另一血管夹。若见少量渗血可用盐水棉球轻压片刻即能止血。如果针距过大而渗血明显，则宜补缝1针。然后进行血管通畅试验，方法是用两把显微血管镊在动脉吻合口的远侧或静脉吻合的近测压瘪管腔，将一把镊向远侧或近侧勒血，松开近吻合口的血管镊，血液经吻合口充盈被压瘪的血管则表示吻合口通畅。

2.端侧吻合　端侧吻合适合于两吻合血管口径悬殊太大，或受区血管不宜被切断作端端吻合时使用。端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁裂孔吻接。供区血管端剪成斜面。实验及临床实践均证明斜面的夹角以45°～60°为最佳，斜面应是顺血流方向，既便于吻合，通畅率又高。受区血管侧壁造成的裂孔为椭圆形，裂孔的周径宜略大于供区血管的吻合口口径。裂口的制作，可用显微外科镊子提起血管壁，先去除外膜，再用显微外科剪刀，在侧壁上剪出椭圆形裂孔；也可用7-0～8-0无损伤缝针，在血管侧壁上缝合一针作为牵引，提起血管壁，再用显微外科剪刀，在侧壁上剪出椭圆形裂孔。

端侧吻合的缝合方法，可采用二定点吻合法或顺序缝合法。二定点吻合法适用于缝合时血管前后壁易暴露的情况；顺序缝合法则适用于吻合血管后壁不易显露的病例，即先缝合血管后壁中点，然后再顺序缝合后壁及前壁。（三）显微血管移植

在显微外科临床中，无论是断肢（指）的再植、创伤血管的修复、皮瓣的游离移植，或其他各类组织器官的移植，如果遇到吻合血管短缺，必须采用血管移植修复。在过大张力情况下缝合，必然导致手术失败，这是手术所禁忌的。

血管移植最常用的是静脉移植修复动脉或静脉缺损，也可利用废弃的动脉移植修复动脉或静脉缺损。至于人造血管，目前，在显微外科临床上尚未广泛应用。

临床上常选用静脉移植，原因是静脉移植供区广泛，取材操作简便，而且有各种口径的血管可供切取，切取后对供区损害较小，移植静脉的血管痉挛也易于解除。在手部的显微外科手术中，静脉移植的供区常在前臂屈侧或腕部屈侧部位切取静脉，此处静脉多，直径有粗有细，分支较少，较少受到静脉穿刺的损害。前臂伸侧及腕部伸侧部位也有较多的静脉可供移植，但此处静脉直径较大，管壁也较厚。相对而言，伸侧作供区时术后瘢痕也较为显露。在下肢或躯干部作显微外科手术时，足背浅静脉的分支，或是大、小隐静脉及其属支，均可供移植应用。

静脉移植应注意以下事项：①移植静脉切取后，其长度有30%左右的回缩，因此，当修复动脉缺损失时，移植静脉的长度应大于动脉缺损的实际长度约30%。然而由于静脉本身又具有22%的伸展性，故当修复静脉缺损时，移植静脉的长度只需略长于放松状况下静脉缺损的间隙即可。②切取下来的移植静脉用于修复动脉缺损时，应予倒置，以防止移植静脉瓣的存在，影响血流通过；用于修复静脉时，则其方向不变。为了使移植静脉切下后容易识别血管的近、远端，应在移植静脉的近心端用3-0缝线结扎作为标志。③移植静脉切取后，有时会出现较严重的血管痉挛，应予以解除。以液压扩张法最为简单有效，也可采用热敷处理。④如果跨越关节的静脉移植，除了要适当增加移植血管的长度外，术后还应制动，固定7～10天。【显微神经缝合技术】

显微神经缝合技术，也是显微外科另一项常用的方法。自从1964年Smith首先报道应用手术显微镜缝合神经外膜以来，显微神经缝合技术为神经显微缝合开辟了新的途径。此后，1972年Millesi报道神经束间移植，1975年Taylor报道带血管桡神经移植，均获得较好的效果。当前对外周神经的修复采用显微外科技术已成常规。在手术显微镜下，用9-0～11-0无损伤缝针线进行精细的缝合，代替过去在肉眼下用细针线的缝合，也是外科医生尤其是青年医生必须熟练掌握的显微外科基本技术。（一）显微神经缝合术的原则与要求

1.要有良好的显露　在手术显微镜下缝合神经，必须在良好的止血情况下进行，需要有良好的显露，才能便于辨认神经血管行程，将相应的神经束对齐，并进行精细的缝合。

2.应作适当的游离　适当地游离断端两侧的神经，一方面便于辨认损伤与正常部位的界限，另一方面也有利于手术显微镜下缝合。游离不必过长，否则会影响神经血供，但过短又不便操作，一般以2～4cm为宜，最多不超过10cm。

3.于正常的神经部吻合　无论是新鲜的还是陈旧性损伤，神经两断端都常有一定的损伤或神经纤维瘤形成，应当将其切除，直至在正常部位看清神经束或神经束组时，才可以进行吻合。否则，由于损伤段未能彻底切除，或是神经纤维瘤以及瘢痕组织切除不彻底，吻合后均影响神经纤维生长通过而影响功能恢复。切除神经时，要用锐利的刀片而不要用剪刀剪断神经，以免损伤神经纤维。

4.在无张力下缝合　缝合神经时，不可有张力，由于神经外膜有一定的游离度，在有张力的情况下，缝合的神经表面看来对合较整齐，而实际上里面的神经束向两端回缩形成空隙，日后形成瘢痕组织阻碍神经纤维通过。为了避免此种情况发生，应设法减少吻合部的张力。如果神经缺损较多，超过3～4cm时，可进行神经移植术；缺损在2cm左右时，可采取适当的神经游离、屈曲关节等减张措施，同时在距神经两断端1～2cm处的神经外膜上，用细针细线缝合1～2针减张，拉紧结扎或缝合在周围软组织上，使张力分散在两侧神经干外膜上而使吻合部无张力。

5.避免神经扭转　外周神经多为混合神经，每束都含有许多的感觉和运动纤维，在缝合时应尽量使原来的神经束或束组对合整齐，便于相应的感觉和运动纤维接近，以利神经纤维长进原来的许旺细胞管内，达到原来的效应部位，才能得到满意的功能恢复。否则对合不准，神经纤维错乱生长，达不到原来供应的效应器，神经的功能便不能恢复。为了避免扭转情况发生，在缝合神经之前，应根据神经表面的血管行程、神经束的形态与排列以及神经自然放置后的形状，判明准确后才进行缝合。一般先缝合神经表面营养血管旁1针，使血管准确对合后再缝合其他相应的束或束组，这样便不容易发生扭转。（二）显微神经缝合方法

在手术显微镜下操作，应用显微外科技术缝合断裂的外周神经，克服了肉眼下缝合的视力限制，达到更精细更准确的程度。可以准确地缝合神经的外膜、束组膜或束膜，达到对合准确，并减少损伤。

对损伤的神经是采用外膜缝合还是束膜缝合，应根据神经的种类和部位来选择。按照钟世镇等解剖学研究，一般神经干的近侧多为混合神经束，可采用外膜缝合，而远侧则功能束已经分开，可采用束膜缝合。然而，为了防止过多缝合线的异物反应和神经束的回缩，在缝合过程中，常挑选较大的几个神经束缝合，其余缝合束组膜。

1.神经外膜缝合　较粗的神经可采用9-0无损伤缝针线，较细的神经可用10-0或11-0无损伤缝针线，在放大10～15倍手术显微镜下进行缝合。第1针先缝合神经表面营养血管旁外膜1～2针，使血管两断端相应对齐，然后在相对应的180°处，选择相应的神经束或束组处的外膜缝合第2针，这两针最好连同束膜或束组膜一起缝合，提起此两针牵引线，以免神经束回缩，再每隔2～3mm缝合1针。缝合不必过密，以神经纤维断端不外露为宜。

2.束或束组膜缝合　单纯缝合神经外膜时，断离的神经束向两侧回缩，缝合部容易形成“袖状空隙”。单纯缝合神经束膜时，一束一束地进行分离，既费时又会增加神经创伤，同时缝合缝线的异物反应增加，都会影响手术效果。因此，当前多数人认为，对外周神经的修复应坚持在手术显微镜下进行，采用细丝线缝合束和束组膜。为了减轻神经外膜环形增厚压迫神经，可将神经两断端的外膜适当的剪除数毫米，选择相应的神经束或束组缝合其外膜1～2针，一般只缝合四周的或较大的束或束组，使其对合准确整齐，较小的或中间的神经束不必缝合亦能对齐，这样可以避免过多的缝合而增加损伤和异物反应。

3.神经束间移植缝合　所谓神经束间移植，是指神经干一部分缺损或较细的某一神经干缺损范围较小，可切取相似粗细长度的神经束或束组移植于缺损处，两端行束或束组膜缝合。当较粗大的整个神经干缺损而且较长时，在切取游离神经移植时，不应将神经剖开取其每一束进行移植，而应将切取下的神经两断端适当地分离、修剪去外膜，择其相似粗细的束或束组膜缝合，移植的神经段仍为一股或几股的整体，而不是完全分离成束。因为移植的神经段不论是带血管的还是不带血管的，只是为近侧端神经纤维搭设许旺细胞管桥，便于长进远侧端，而不是神经纤维的直接愈合。因此，神经束的对齐只是相对的许多许旺细胞管的接近，为便于上万支的神经纤维通过搭设的管桥。因而单纯的游离神经束进行移植，只有在指部或其他较细的神经尚有可能，其他的较粗大的神经干是很难达到的。

缝合移植的神经束或束组时，亦应选择与神经干的两断端相近粗细的束或束组，采用11-0无损伤缝针线在手术显微镜下进行缝合，每一束或束组缝合2～3针。应当注意的是防止移植段的神经束或束组的两断端与神经干相应神经束或束组两断端错对接。【肌腱的显微外科缝合技术】

对肌腱的修复，自从Bunnel创用“无创”操作对端缝合以来，至今乃为肌腱典型修复方法。近年来研究证明，肌腱本身具有微血液循环。因此，对断裂的肌腱，在修复过程中如何保护好肌腱的血液循环，是手术的重要环节。1978年Bucker提出肌腱的显微修复方法，使肌腱修复外科发展到一个新的水平。

肌腱显微缝合方法是在放大4～6倍手术显微镜下进行缝合。先是将肌腱断端用利的刀片锐性切割成横的或短斜形的整齐的断面，然后用1-0连针锦纶线，最好用直型针或将弯针用钳夹折直，从一侧断端的偏一侧并偏腱的腹侧进针，距断端2～3cm处出针，以45°角横行进针，于肌腱的另一侧出针，再以45°角顺肌腱纵行进针，从断端出针。肌腱的另一断端缝合方法与此相同。如果用弯针缝合，可距腱端1cm处穿出，肌腱表面一次再穿入即可。然后将肌腱两断端的两条线结扎对合。最后用9-0无损伤缝针线将肌腱表面断缘连续缝合。

肌腱显微缝合之后需用石膏托制动3周。手术3周之后患指即可在石膏内轻微的自主活动，以轻度的伸屈指为主，不可过于用力，逐渐增加运动幅度。手术后3周即可取除石膏。开始理疗和自主功能练习。如果肌腱挫伤不严重，康复治疗得当，一般不需要作二期肌腱松解处理。【显微外科动物实验】

显微外科动物实验，不仅是显微外科技术操作训练的重要途径，而且是许多显微外科手术过渡到临床的必要措施，同时也是开展研究基础的重要内容。临床上常施行的吻合血管游离皮瓣移植术，游离肌肉移植术，骨与关节移植术，以及器官移植术，都是经过反复多次的显微外科动物实验研究，在获得大量宝贵的资料和熟练的显微操作技术的基础上，应用于临床获得成功的。同样，未来的显微外科发展和创新，仍然离不开动物实验的研究。因此，外科医生必须十分重视显微外科技术操作的训练和进行动物实验研究。

进行动物实验前要做好术前准备，实验手术室要用紫外线或过氧乙酸消毒。手术器械和手术巾进行高压灭菌，准备好显微器械和缝合针线，并要挑选好动物。（一）皮肤准备

手术区皮肤需清除长毛，可用剪除、剃除或脱毛的方法，以脱毛方法为最方便。常用脱毛剂为硫化钡或硫化钠，临用前用50℃热水溶解。采用浓度：狗用15%，大白鼠及家兔用10%。将硫化钡或硫化钠溶液涂布在拟脱毛区并浸透长毛，2分钟后，用纱布轻轻拭去，再用清水洗净皮面。（二）麻醉

狗用2.5%硫喷妥钠，剂量为1 ml/kg，静脉注射。大白鼠用氯氨酮，用量为100 mg/kg，肌内或腹腔注射。家兔用氯氨酮，用量为（50～70）mg/kg，肌内或静脉注射；也可用3%戊己巴比妥，用量为1 mg/kg，静脉或腹腔注射。（三）肢体固定

用狗或家兔作实验，四肢固定手术台上。用大白鼠作实验，则安放在一块15cm×25cm或20cm×30cm大小木板的中央，四肢用橡皮筋固定在板旁的钉子上，头部和尾部也相应予以固定。（四）常用的动物实验模型

1.大白鼠的股动脉　一般选用200 g左右的大白鼠，麻醉、脱毛后固定在专用木板上，用硫柳汞酊消毒皮肤。从脐部开始，通过耻骨联合中点向股内侧作纵行或弧形切口，显露和游离股动脉。其外径约为0.8mm，是进行小血管吻合训练的理想的实验模型。

2.大白鼠的坐骨神经　经上述手术准备的大白鼠，在臀部以及股后部作纵形切口，可显露和游离坐骨神经。大白鼠的坐骨神经在手术显微镜下能清楚分出二头肌束组、胫束组、腓总束组和腓肠跖侧皮神经束组四条神经组束，是进行显微神经缝接训练的理想实验模型。

3.兔耳再植模型　选用2～3 kg的大耳家兔，麻醉、脱毛并固定在手术台上。消毒皮肤，在耳根距离头部约2cm处作“V”形切口，在手术显微镜下游离出血管和神经，切断。在相应平面剪断兔耳的软骨和皮肤，使之完全断离。然后再进行再植技术操作练习。

此外，其他常用的动物实验模型，还有兔耳皮瓣游离移植模型、大白鼠下肢部皮瓣移植术模型以及狗腿再植模型和鼠足再植模型等。可以根据具体情况及实际需要选用及进行显微外科技术操作训练。第五节　吻合血管的显微外科手术常用药物【作用于全身的扩张血管药物】（一）妥拉苏林

1.作用与用途　本药为α受体阻滞剂，是咪唑啉衍生物。作用机制有两方面：一是作用于交感神经，α受体的组织使神经末梢去甲肾上腺素耗去，阻滞去甲肾上腺素对血管的作用；另一是起到直接松弛血管平滑肌的作用。用药以后，皮肤、内脏、血管平滑肌中浓度很高，能抑制血管收缩，使血管扩张。通常是显微外科手术后的常规用药，预防和解除血管痉挛。

2.用法与剂量　片剂与针剂均为25 mg。显微外科手术后常用针剂25 mg，肌内注射，每6小时1次，以预防血管痉挛，常与罂粟碱交替使用。

3.副作用　可引起中枢兴奋而发生恶心、呕吐、烦躁不安、畏寒、潮红、心悸等，一般较轻，但大剂量一次应用可引起体位性低血压。有消化性溃疡和冠状动脉供血不足者禁用。（二）罂粟碱

1.作用与用途　本药属吗啡类药物，为阿片中异喹啉类生物碱之一，是一种非特异性解痉药。它对血管平滑肌，尤其是对大动脉平滑肌有显著的松弛作用，且有一定的降压作用，能使全身血管床呈扩张状态。

2.用法与剂量　片剂与针剂均为30 mg。口服后极易吸收，1～2小时后体内血液浓度可达最高点，作用可持续2～6小时，是显微外科血管手术后的常规解痉药。一般成人剂量为30～60 mg，皮下或肌内注射，每6小时1次，常与其他常用的扩张血管药物如妥拉苏林等交替使用。手术中如发现血管痉挛，可用3%盐酸罂粟碱溶液滴入或注射于血管外膜之下，几分钟后即可解除痉挛。小儿用药要注意减量。

3.副作用　用药过量可引起恶心、呕吐、嗜睡等症状，还可引起房室传导阻滞。静脉注射剂量过大或速度过快时，可造成心室纤维颤动甚至死亡，务必注意。另外，长期使用者还应注意成瘾及对肝功能的损害。（三）酚妥拉明

1.作用与用途　本药为α受体阻滞剂，是咪唑啉衍生物。其作用机制与妥拉苏林相似，α受体阻滞作用较妥拉苏林为强，但持续时间不及妥拉苏林。此外，还有直接扩张小动脉和毛细血管的作用。其拟胆碱作用和组胺样作用可引起副作用。本品可用于显微外科血管手术后，预防和解除血管痉挛。

2.用法与剂量　片剂为25 mg，针剂为5 mg。用于血管解痉作用的剂量，可肌内注射或静脉注射5 mg，每日1～2次。注意本药忌与铁剂配伍。

3.副作用　可引起心动过速、体位性低血压、恶心、呕吐、眩晕等。静脉用药尤须注意血压迅速下降。【局部扩张血管药物】（一）硫酸镁

本药有直接扩张平滑肌的作用，故能扩张血管。在显微外科手术中，常用其10%水溶液冲洗或湿敷血管局部，可起到预防或解除痉挛的作用。（二）利多卡因

本药为神经阻滞麻醉剂。因阻断神经反射弧，可使阻滞的节后血管处于扩张状态。在显微外科手术中，常用1%～2%溶液冲洗或湿敷于血管局部，有较好的预防和解除痉挛的作用。【抗凝药物】（一）肝素

肝素为一种黏多糖的硫酸酯。它能延长凝血时间，其作用主要是抑制血浆中凝血活素的活性，阻止凝血酶原转变为凝血酶，同时又降低凝血酶的活性，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白，从而防止纤维素凝块的形成。

肝素其抗凝作用主要是通过抗凝血酶　Ⅲ（AT-Ⅲ）来抑制凝血酶及凝血因子　Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性来发挥。在AT-Ⅲ缺乏的情况下，肝素还能抑制Ⅹa对凝血酶原的活性。

在开展显微外科初期所应用的全身肝素化疗法（或称大剂量肝素疗法），由于个体用量差异大，且需繁琐的实验室监测控制剂量，抗凝疗效不易掌握，所以常会发生严重的出血倾向。然而，准确应用则有益于移植物血管危象的解除。

近年报道的应用小剂量肝素预防术后血管痉挛及血栓形成的抗凝解痉机制是：①肝素为内皮细胞提供负电荷基质；②肝素为AT-Ⅲ提供活性的复合物；③肝素为内皮细胞的修复提供必要条件；④小剂量肝素主要作用于对血管痉挛物质的阻断。虽然小剂量肝素既有预防血栓形成的作用，又不易引起出血，显示了其优越性。但随着显微外科技术操作的日臻熟练，小剂量肝素亦不应作为术后常规用药，而是仅在血管吻合术中因质量欠佳、血管内膜有病变或术后血管状态不稳定的情况下才酌情应用。

应用肝素一般以持续静脉滴注较为安全，其作用发生快，消失亦快。肝素静脉注射后3分钟起效，30分钟时作用达最高水平，1小时后开始下降，2小时后基本恢复正常。肝素用量越大，凝血时间延长的程度也越显著，但其作用持续时限不受用量的影响。一般可先静脉注射肝素首次剂量62.5～125单位/kg，然后将24小时所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1 000 ml内，以每分钟1 ml的速度滴注。用药期间应注意进行实验室监测。

皮下注射可作为小剂量肝素的给药途径，肝素皮下注射后30～60分钟，血药浓度逐渐上升，2小时达峰值，作用持续12小时。

肝素主要的副作用是引起出血，多系剂量偏高所致。与阿司匹林合用或间歇性静脉注射等，更易引起出血，应加以注意。如果发生出血现象，可根据病情减少肝素用量或停用。当引起严重出血时，可用鱼精蛋白中和，按最后一次肝素用量，以鱼精蛋白1 mg中和肝素100单位的比例静脉注射，一般静脉注射1%硫酸鱼精蛋白5 ml即可，必要时15分钟后再补充注射5 ml。（二）低分子右旋糖酐

低分子右旋糖酐系葡萄糖组成的多糖。由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同，而衍生出中、低、小三种分子量的右旋糖酐制剂，三种右旋糖酐的分子量分别为70 000、40 000和20 000。其黏度随分子量增大而增高，故中分子右旋糖酐黏度最大，为0.210～0.260，低分子右旋糖酐黏度为0.160～0.190，小分子右旋糖酐的黏度则在0.160以下；而在体内排泄的速度则随分子量的减少而增快，输入人体1小时后，中、低、小分子右旋糖酐分别从尿中排出30%、50%、70%，24小时分别排出60%、70%、80%。相比较起来，低分子右旋糖酐的黏度和排泄速度介于中、小分子右旋糖酐之间，其不仅能改善微循环，还能扩充血容量，又具有较好的抗凝作用。低分子右旋糖酐的抗凝机制为：①使血液稀释，扩充血容量；②减少血小板数量；③使红细胞和血小板的负电荷增加，对血管壁的附着性降低，从而保持血管内壁的完整和光滑，使血液通畅，不致形成漩涡和导致血栓；④右旋糖酐可改变纤维凝块的机械性，促进纤维蛋白溶解。

临床上应用低分子右旋糖酐应注意以下几点：①低分子右旋糖酐溶液连续应用数天后，患者红细胞、血红蛋白、血小板均可明显下降，出现稀释性贫血，因此心脏功能不全或有冠状动脉疾病的患者应慎用或不用。②右旋糖酐可使血液稀释，红细胞压积下降，当低于20%时，由于血液过渡稀释，可使血液的携氧能力急骤下降，而出现全身缺氧。此时应立即停用并输血。③由于右旋糖酐能与血浆中纤维蛋白原和抗血友病球蛋白相结合，血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效，所以连续应用后，可以发生出血现象。当血小板减少至术前1/2时，常会出现伤口渗血，甚至形成血肿。如将右旋糖酐减量或停用，则血小板就会上升，渗血就会停止。为减少出血并发症的发生，应将右旋糖酐限量于每天每千克1.5 g以内，或成人每天不超过1 000 ml。④应用右旋糖酐可引起过敏，轻度反应一般有恶心、呕吐、瘙痒、皮疹、发热、气促等。严重时可出现休克、寒战、潮红、支气管痉挛，甚至心跳、呼吸停止。因此，输注低分子右旋糖酐时必须密切观察患者的反应。（三）阿司匹林

在临床上阿司匹林常用于抗炎、退热、镇痛等。其抗凝作用机制为：①进入血液后易于与白蛋白结合，使已与白蛋白结合的抗凝剂游离，而发生抗凝作用；②能抑制肝脏合成凝血酶原，通过抑制血小板释放二磷酸腺苷，从而阻碍血小板的凝集；③能使血小板中抗肝素因子不易释放，故减少了血管内栓塞的机会。

应用阿司匹林抗凝治疗时，应注意以下几点：①用量要小于常规用量，一般用0.3 g，每日2～3次，否则容易引起出血；②注意观察阿司匹林的过敏反应，应用时除了会发生荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿外，有时还可发生过敏性休克；③阿司匹林可引起过敏性皮疹，有多形性红斑型、水疱型和紫斑型三种类型，停药后一般可消退；④阿司匹林可引起刺激消化道症状，一般使用肠溶性阿司匹林可减轻其副作用。第六节　显微外科的术后处理

显微外科技术在整形外科方面的治疗手段大多是进行组织移植和器官的重建与再造等。吻合血管组织移植的成功关键不仅仅在于吻合血管通畅，从临床和实验的观察表明，即使手术吻合血管情况良好，但在术后也可因感染、血管痉挛及血栓形成而使移植组织失败。因此，为了保证获得预期的手术效果，术后还必须进行抗感染、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗，以及做好术后处理。【术后常规处理】

1.应用广谱抗生素预防感染，如已发生感染或创面细菌培养阳性，则根据其敏感试验结果，选用有效的抗生素进行治疗。

2.应用低分子右旋糖酐500 ml，静脉滴注，每日1～2次。

3.应用复方丹参注射液，每日8～16 ml，加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注。

4.给予阿司匹林口服，每日100～300 mg；或妥拉苏林25 mg，每日3次。

5.密切对移植物进行监测，包括对其温度、色泽、水肿情况、毛细血管反应等进行观察及检查，每小时1次。【术后护理】

显微外科术后，一般情况下，需要严密观察和重点护理3～10天，护理工作的好坏也直接影响手术的成败。因此，要求护理人员耐心细致地观察病情，及时发现问题和处理。（一）病室及病床准备

温度变化对血管的影响很大。如果室温过低或突然下降，会引起血管痉挛。一般室温要求控制在25～30℃。室内有暖气或空气调节设备者，应经常检查设备是否完善。无此设备者，可用电烤箱或煤炉取暖。

由于术后患者卧床时间较长，病床上应准备塑料海绵垫和软枕，以及适合上、下肢的支架设备。应备有皮肤温度计，以及时观察记录组织的血液循环变化。（二）体位的安置

显微外科手术后，体位的安置要注意以下几个原则：①保证有利移植再植物的血供；②防止受压，防止移植再植物血管蒂部的扭曲和张力；③有利于局部引流。以上原则应根据病情的发展和变化，随时予以调整。

肢体的手术部位，一般先置患处略高于心脏水平，如发现患处逐渐紫绀、水肿，则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。如患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，常表示动脉供血不足，可将体位放平。体位的调整也常用作为判断移植物血液循环状况的一种检查方法。抬高患处5～10分钟，使皮色苍白，然后放平或低垂患处，在1～2分钟内如皮色不转红润，常预示移植再植物有血供障碍，应立即查明原因，积极处理。

在体位调节和变化过程中，特别在多向活动的关节部位，如颈、肩、前臂、小腿和髋等部，应随时注意移植再植物的血供变化，防止血管吻接处的扭曲、受压和张力过大。（三）局部的保温措施

移植或再植物的血液循环仅靠吻接后的血管蒂相通，对寒冷的刺激非常敏感。一旦发生痉挛，势必造成移植或再植物的缺血，严重或较长时间的痉挛是术后血管栓塞和移植组织坏死的常见原因。因而，局部保温不但是预防血管痉挛的重要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段。通常在术后2～3小时内，移植物的温度常显著低于正常部位，此时，复温保温措施就显得更加重要。保温的方法，除了要求室温保持在25～28℃之间，全身用电热毯覆盖，肢体裸露部位穿着棉袖套外，患处可用60 W普通电灯照射烘烤，注意照射距离约30～40cm，不宜太近，以防灼伤。（四）做好基础护理

术后一般患者要绝对卧床休息1～2周，不能随意翻动，为了防止褥疮发生，应在不影响患肢移植组织血循环及补液通畅的情况下，定期更换卧位。要给予容易消化的食物，避免大便干燥。要想方设法，消除患者的疼痛和烦恼，告知患者戒烟的重要性，防止因情绪变化及吸烟而诱发血管痉挛。做好基础护理，及时的生活料理，安静舒适的环境对手术的成功也是非常重要的。【全身情况的观察和处理】

显微外科术后，必须对各种生命指标和影响移植物存活的各项全身因素严密地进行观察，发现问题及时处理，才能保证患者的安全和手术的成功。（一）生命指标的观察

若有条件，术后应于ICU进行监护血压、脉搏、呼吸、体温、神态等的改变，常是各种病理状态出现的先兆。通常要求每小时检查1次，直到平稳为止。若发现上述征象有恶化趋势，必须警惕并发症的存在，宜结合手术和用药的特点，深入检查，找出问题的所在，及时予以处理和解决。（二）血容量的判断和处理

血容量不足，可使心搏出量减少，严重的血容量不足，可致血压下降，出现休克状态。因此，即使是轻度血容量不足，也会影响移植组织的血供，引起组织缺血性改变，增加循环的阻力。血容量不足的通常表现为：口干，精神不振，肢端皮温下降，皮色苍白，指甲床毛细血管充盈时间迟缓，尿少，尿比重增高。严重的血容量不足，常表现为休克状态，患者烦躁不安，面色苍白，皮肤湿润多汗，呼吸脉搏急促，血压下降，中心静脉压明显下降（正常为10～15cmH 2 O）。因此，对血容量不足的处理要把重点放在预防上，准确估计手术时的失血量、术后创面的渗血或“滴”血量。对于显微外科术后，血容量的补充最好以鲜血为主，尽量少用晶体液或血浆代用品，切忌使用升压药物。当血容量补足后，周围循环可见到明显的改善，如肢端暖热红润、体表血管充盈扩张、毛细血管充盈时间增快（2秒以内）、中心静脉压的测定表现回升趋势等，特别是颈外静脉的充盈，是一个比较可靠和容易对比观察的指标。（三）出血倾向的观察和处理

显微外科术后，为了保证血流通畅，防止栓塞，常应用一些抗凝药物和扩张血管药物，因而可能会出现轻度的出血倾向。通常少许的创面渗血只要得到通畅，局部不形成血肿，一般不必作特殊处理。但要严密观察其发展趋势，根据所使用抗凝药物的性质，随时检查凝血时间和凝血酶原活动度，进行对比观察，目前已不主张常规应用肝素等抗凝剂。严重的出血倾向发生，多因短期内输入较大剂量的速效抗凝药物，或长期使用慢效抗凝药物的积蓄引起。其表现为全身性的出血，包括皮肤、黏膜及各重要体腔、内脏的出血，渗出的血液稀薄，不凝集，此时应立即停止输入。肝素引起出血时，可复查凝血时间，如在20分钟以内，尚可继续观察，一般4小时症状可缓解。但对凝血时间超过20分钟，症状又表现严重者，可考虑用鱼精蛋白。由于使用鱼精蛋白、维生素K 1等凝血药物对移植再植物的血供有不良影响，因此必须以全面的得失关系来衡量，慎重视用。最好的选择还是应输入新鲜全血400 ml。【移植或再植物血液循环的观察和处理】（一）移植或再植物的观察和处理

1.色泽　术后移植或再植物复温以后，色泽常较健处稍红，如果色泽青紫，常提示静脉回流受阻，若色泽苍白则表示动脉供血不足。观察色泽变化时，应避免在强烈光照下进行，以免识别不清。

2.毛细血管充盈反应　应用玻璃棒压迫皮面使之苍白，移去玻璃棒时，皮色应在1～2秒内转为红润。如果超过5秒时间，或反应不明显，则应考虑有血流障碍的存在。对于皮下脂肪肥厚的移植物，此种反应常不明显。此外，在静脉回流障碍的初期，因毛细血管内血液淤积，充盈反应反较平时活跃，应结合其他体征进行综合判断。

3.皮温的测定　皮温的变化是判断移植或再植物血循环情况最为敏感和有效的方法。复温后移植物的皮温，应等于或略高于健处1～2℃。如果低于健处3℃以上并伴有色泽的改变，常提示有血液循环障碍。此外，测定的皮温曲线也可反映出血液循环的动态，如果皮温始终低于健处1～2℃，色泽保持正常红润，则可以认为是在正常范围之内。如果皮温曲线逐渐下降或骤降，就必然存在血液循环障碍，需立即处理。在一般情况下，如果皮温维持在31℃以上则属正常；如果皮温降低到27℃以下，常提示动脉性血循环障碍；如果皮温降低到27～31℃之间，常提示静脉性血循环障碍。凡是皮温突然降低3℃以上，或持续较健侧低3℃以上，均为手术探查的指征。

4.血管的充盈和搏动　在移植物的浅层存在较大血管走行时，如足背皮瓣的游离移植，常可见到静脉的充盈和动脉的搏动，可作为一种可靠的观察指标。较小的或深层血管，则借助多普勒超声血流仪来测定，更为准确可靠。

5.激光多普勒仪检测　以它来测定皮肤的微循环状况，是一新的观察指标，必须每小时进行观察，一旦发生血管危象，则宜每10～30分钟观察1次，并决定是否要进行手术探查。（二）血管危象的防治

所谓血管危象，是指吻接血管发生血流障碍，从而危及移植再植物存活的一种现象。造成血流障碍的原因，有发生于血管本身，如血管痉挛、血栓形成、血管扭曲或血管缝合有张力等。也有血管外的因素，如血肿、组织水肿、血管蒂通过的隧道过分狭窄、皮肤缝合张力过大等，都可压迫血管蒂，造成血流障碍。

1.血管危象发生的时间　由于血管本身的问题而发生血管危象者，大多在术后24小时之内。此时是血管损伤后血内有形成分集聚的高峰阶段，而24小时以后这种现象开始逐渐减退。血管外因素造成的血管危象，则并无一定规律，但都有一定的诱因或征象可查，如水肿、感染、体位突变等。一般来说，术后3天，血管危象的发生率相对是较少些。

2.血管危象的判断和处理　血管危象的判断并不困难，上述的各种观察指标，其中任何一种征象的改变，都预示有血管危象的存在的可能。首先应引起注意的是皮色的改变，然后再结合皮温测定曲线、毛细血管充盈反应等来判断，必要时还可通过药物处理、体位调节等诊断性治疗措施，以观察其发展趋势，使判断更为客观。

血管危象处理的步骤是：①确诊血管危象发生的病因，进行对症处理；②发现血管危象的征象后采取积极治疗，包括体位调整、保暖措施、抗痉挛和抗凝药物的应用等，并严密观察处理后的反应，同时积极做好手术探查的准备；③经上述处理半小时后，病情仍持续恶化者，应立即手术探查；④处理后1～2小时病情无继续恶化，但又未见明显好转者，也应立即手术探查。持续不能解除的严重血管痉挛，也有手术探查指征。有时即使探查时没有发现吻合血管发生血栓，也有助于做出明确的判断，制定积极的治疗措施以及对预后做出估计，做好进一步处理。第七节　显微外科技术在整形外科应用中并发症的防治

显微外科发展至今，显微外科技术已经为整形外科的修复开辟了一个新的途径，尽管显微外科技术已日臻成熟，但还是有发生并发症的可能。因而，显微外科技术的应用，必须从实际出发，根据具体情况，严格掌握手术适应证。为了减少手术并发症的发生，对手术适应证的选择的原则是：①能用简单手术收到同样效果者，就不采用复杂的显微外科手术；②应用不吻合血管的邻近组织转移修复，能收到相同手术效果的，不宜选用吻合血管的游离组织移植；③只能用次要部位的组织作供区，移植修复重要受区部位；④既要考虑受区功能与外形的良好恢复，也应尽可能减少供区功能与外形的损失，切忌因此造成供区继发性畸形或功能障碍；⑤注意患者全身健康状况，根据各类病况防止并发症。

一个最佳手术方案必须是成功率高、受区的功能和外形好、供区影响小、操作简便、患者痛苦少、节省费用的方案。此外还应考虑自身的医疗条件、手术者的技术水平及患者的需要等。【组织移植并发症的预防】

显微外科技术在整形外科应用的组织移植或器官移植，均是自体移植，手术难免发生各式各样的并发症，为了预防并发症的发生，除了尽量避免吻合血管方法上的错误外，还应根据各种移植组织供区状况进行相应的预防与处理。（一）吻合血管方法的错误

在实施组织与器官移植以及修复手术中的血管吻合，均是小血管吻合，因而要求手术者既要有熟练的显微外科吻合技术，又要有高度负责的精神，顽强克服困难的毅力，才能达到手术成功。因此，在吻合血管中必须避免以下一些错误：

1.动、静脉血管吻合错误　在吻合血管的组织移植手术过程中，由于供区、受区手术各有一组人员操作，有时容易造成将移植物动、静脉错误识别及吻合错误。为了防止出现动、静脉互相吻合的错误，在手术过程中，一定要将动静脉分别标记清楚。

2.血管吻合张力过大　吻合小血管应该是低张力吻合，吻合的两血管之间的距离，在无张力下为1cm。如果超过1.5cm以上，首先应做血管周围组织松解，使其间距为1cm左右，不宜勉强吻合，否则应做血管移植处理。

3.吻合血管折叠　由于吻合的两血管过长，容易造成吻合血管折叠及卷曲，导致吻合血管血栓形成，手术失败。

4.血管吻合口漏血　多半由于吻合血管的针距太大、边距过小所造成。小血管吻合的针距及边距，应在0.4～0.6mm。血管壁厚的血管吻合，针距及边距可大一些；血管壁薄的血管吻合，针距及边距则可小一些。

5.吻合的血管内膜损伤　主要是由于操作时使用的工具不良，或是技术操作不熟练，或是没有在手术放大镜、手术显微镜下操作，可造成血管内膜损伤，引致血管栓塞，手术失败。（二）血管移植的错误

由于吻合血管短缺，常常需进行血管移植修复，在临床上常见的错误有以下几种：①移植血管口径悬殊太大，吻合不良，导致手术后血管栓塞，手术失败；②移植静脉方向颠倒，由于及静脉瓣膜的存在，引起血流阻塞，造成手术失败；③对于直径2mm以下的小血管，目前尚没有理想的人造血管可供选择，如果将不成熟的人造血管应用于临床，也会导致手术失败。（三）血管吻合口撕裂

血管吻合口撕裂，通常是由于手术中操作失误，造成缝线拉脱，吻合口撕裂。术后血管吻合口撕裂，往往又是由于术后关节制动不良引起。只要稍加注意，这种并发症是可以防止的。（四）血管痉挛的预防

吻合口径1mm以下的小血管，血管痉挛常是血栓形成的重要原因，必须着重预防，措施有以下几项：①吻合血管环境控制在25～28℃；②充分补足受术者的血容量；③术前术后必须禁止吸烟；④严格的显微外科无创伤技术操作；⑤如果在作血管吻合之前已发生的血管痉挛，应积极处理。液压机械扩张是解除血管痉挛的有效方法，应该待到血管痉挛解除后再进行血管吻合。吻合后如出现血管痉挛，则宜在解除血管痉挛后再关闭创口。术中发生的血管痉挛，局部应用2%～10%利多卡因湿敷，对解除血管痉挛效果较好。（五）术后血管危象的处理

为了达到预期的临床效果，显微外科组织移植术后必须重视对血管危象的观察和处理。

1.血管危象的表现　术后血管危象主要表现为：①移植组织的皮肤颜色改变，由正常肤色变发绀或苍白；②移植物皮肤温度降低，与健侧对照，降低2～4℃以上；③移植组织的毛细血管充盈缓慢或消失；④静脉回流中断；⑤吻接动脉阻塞；⑥激光多普勒血流仪检查发现移植物血流中断；⑦经皮氧分压较健侧明显降低等。在临床工作中，只要认真仔细的观察，有经验的整形外科医师都能作出正确的判断。

2.血管危象的处理　血管危象的病因判断最为重要。病因包括血管痉挛及吻合血管栓塞。吻合血管外因性痉挛的原因有：室温过低，低于20℃；患者肢体固定不良；环境嘈杂；吻合血管受压等。吻合血管内因性痉挛的原因有：血管吻合不良；患者精神紧张；患者血容量不足；应用了引起血管痉挛的药物等。血管栓塞应早期诊断及尽早处理。

对血管危象的处理要点，归纳为以下几点：①进行密切监护，每10～30分钟作1次记录；②判断血管危象的病因；③在严密观察下，血管危象经积极处理1～2小时没有解除者，即应手术探查，进行对症处理。血管危象出现后经过积极处理后时有缓解，但又逐步恶化，经3～4小时观察未见有改变者，也应手术探查。【皮瓣移植并发症的防治】

可供游离移植的皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、骨皮瓣以及筋膜皮瓣等都已广泛应用。各种皮瓣的游离移植或制成轴型皮瓣的局部转移移植，均可发生并发症，一定要根据不同情况进行预防。（一）避免皮瓣移植适应证选择不当

可供移植的各类皮瓣供区，遍及全身各部位，对于某一种组织、器官缺损的修复，每一种游离皮瓣移植都有它一定的应用范围，只有选择最佳皮瓣移植才可获取良好的预期效果。如阴茎缺损的再造，若腹部及皮下脂肪较少者，可选用下腹壁皮瓣、大腿前外侧皮瓣带蒂移植；但如果是肥胖者，则前臂游离皮瓣是最佳选择。曾有应用背阔肌皮瓣移植进行阴茎再造，由于在肌肉没有萎缩之前，再造的阴茎往往显得很大，而且由于背部皮肤较厚，再造尿道不易，手术效果往往不能令人满意，达不到应有的治疗目的。

面部组织、器官的缺损，采用显微外科技术进行组织移植修复时，必须选择皮肤颜色、质地、厚度接近面部皮肤的供区，否则也会影响其效果。

每一种显微外科的组织、器官移植，均可造成供区的损害。在选择皮瓣移植时也必须慎重考虑，应选择对供区损害少的皮瓣，修复功能缺损大的重要组织、器官。假如应用前臂皮瓣移植修复足背皮肤缺损，因为前臂供区的损害，大于修复足背缺损所得到的外形及功能的改善，显然，这种选择是错误的。（二）预防移植皮瓣坏死

移植皮瓣的部分或全部坏死，可造成手术失败。如果皮瓣移植修复四肢组织缺损出现坏死情况，可造成重建功能丧失，外形变丑；如果是施行器官移植的修复，若出现坏死情况，轻者造成再造器官修复的失败，导致器官瘘或窦道形成，局部或全身性感染，严重者可危及生命。

预防移植皮瓣坏死，应注意以下几个方面：

1.选择最佳皮瓣进行移植　最佳皮瓣移植的条件根据移植受区的需要而定，即：①供区移植组织的色泽、结构、功能与要修复区域的组织缺损相似；②移植组织瓣的吻接血管外径较大，动脉外径在1mm以上，有良好的回流静脉；③如果有感觉神经可供吻合更好；④移植组织瓣内部的血供良好。

2.保证移植的受区良好　对受区要求：①受区有接受吻接的动脉、静脉及神经，并且直径在1mm以上，吻接血管本身及其周边组织血供良好；②受区没有残余感染，没有坏死组织或异物残留；③受区周边组织健康，血供良好；④受区在组织移植后能有效地制动，防止被吻接的血管因活动而产生张力，造成吻接血管的栓塞。

3.保证成功吻合血管，同时也要重视每一手术步骤的操作，防止失误。

4.重视术后处理，皮瓣移植术后应认真护理。发生血管危象时积极处理，是移植手术完全成功的保证。（三）避免移植皮瓣形态或功能不良

用于组织及器官缺损修复的皮瓣移植，不仅要保证移植后皮瓣存活，而且要求形态及功能良好。为此，更应避免下列情况发生：

1.避免修复区皮瓣臃肿、下坠或毛发丛生　在修复颜面部或肢体体表软组织缺失时，如果游离皮瓣、肌皮瓣组织量、厚度选择不当，都有可能造成局部臃肿。如用阔筋膜张肌皮瓣移植修复颜面部的软组织缺损，移植后受区外形就较为臃肿，形态不佳。又如用腹股沟皮瓣游离移植修复女性下面部组织缺损，术后移植皮瓣臃肿下坠，两侧面部不对称，还可能有阴毛在面部生长，必然造成女性难堪面容。

2.避免移植皮瓣供区的严重损害　有经验的整形外科医师，除了自己对显微外科组织移植瓣进行设计及主要操作外，同时也要实施对供区切取组织瓣后的修复的设计及主要操作，以避免移植供区出现严重损害。造成较为严重的供区功能障碍有以下几种情况：①肢体远端供血不良。如施行前臂皮瓣移植术后手指发凉，施行足背皮瓣、小腿内侧皮瓣移植后足趾发凉、移植皮片坏死等。②腹壁疝。如腹直肌皮瓣移植术后引起腹壁疝。③腰疝。背阔肌移植后发生腰疝，与腰三角缺乏保护有关。④跛行。如腓骨皮瓣移植后导致跛行。⑤膝关节瘢痕挛缩。可发生在隐动脉皮瓣切取后。⑥肢体淋巴水肿。由于取背阔肌皮瓣，或腹股沟皮瓣，或髂骨皮瓣移植，少数有淋巴管畸形的病例，术后会发生下肢淋巴管水肿。⑦足趾溃疡。取足底内侧皮瓣，损伤足趾的神经、血管，没有进行修复，轻者失去感觉，重者可出现溃疡。⑧手指坏死。取手指血管神经岛状皮瓣移植，手指另一侧血管神经不健全或损伤，术后可造成手指坏死。第7章　内镜在整形美容外科中的应用第一节　概述

在19世纪初期，医师们就开始利用光学仪器和各种反射镜进行人体内腔的探索。1805年，Bozzini发明一种导光装置，用一金属管在蜡烛光的反光下来检查人体前尿道，当时被医学界视为“猎奇之举”。1865年Desormeaux发明了膀胱镜。1901年Kelling报告了在活狗腹腔内充入空气后，使用膀胱镜进行狗内脏检查之所见。1910年Jacobaeus用膀胱镜成功地检查了3个患者。腔镜技术从此进入了一个新的领域，Kelling和Jacobaeus被称之为早期腹腔镜技术的先驱。

在本世纪80年代之前，腹腔镜手术都是在手术医师一个人直视下进行的手术操作，而助手无法辅助手术，这限制了医师进行更复杂的手术操作。1980年Nezhat开始使用电视腹腔镜进行手术操作。1985年Mühe实施了全世界第一例腹腔镜下胆囊切除术，但当时他的报告被忽视了。1987年Mouret报告了电视腹腔镜下胆囊切除术，从此进入了微创外科的新时代。

近20年来电视内镜技术被广泛应用于普通外科、泌尿外科、骨科、妇产科，并逐渐形成了微创外科，微创外科因具有切口小、创伤轻、术后恢复快、瘢痕小等特点，愈来愈受到外科医生的青睐。

由于整形外科手术多为体表手术，手术部位缺乏自然腔隙，另外整形外科医师极少接受内窥镜技术培训，直到90年代初内镜技术才进入整形外科领域。1992年Vasconez和Isse分别报告了内镜额部提升术，这是内镜技术第一次应用于整形外科领域。1993年Chaj-chir首先发表了相关的论文。从此内镜技术在整形美容外科得到发展和应用，并被整形外科医师逐步接受和加以推广。Fodor认为内镜的出现和应用对整形美容外科的影响同显微外科、颅面外科一样是整形外科领域的又一个新的里程碑。在随后的几年中，大量文献相继报道，内镜技术广泛涉及整形美容外科诸多领域，包括额部提升术、中面部提升术、乳房整形美容、腹部整形美容、颅面创伤修复以及一些皮瓣切取等诸多方面。我国亦于1994年由第四军医大学首先报导了内镜除皱术的临床应用的报告，从此内镜技术开始了在我国整形美容外科中的探索和应用。第二节　内镜整形美容外科专用的器械设备

内镜手术需要相应的特殊仪器和设备来保证手术的顺利进行，医师通过电视监视器来进行复杂手术的操作，所以内镜手术操作有别于传统的外科手术。首先三维的立体手术野被二维的监视屏所代替，以往的一些基本操作如分离、结扎、止血被一些专门的器械和电凝外科所取代。因此整形外科医师进行内镜手术前，需要进行内镜手术的术前培训，适应二维的操作方式，了解各种专门器械的使用和操作，在初期的实际手术中要在有经验的医师指导下工作，经过一段实际的操作和训练后才能进行独立的整形美容外科手术。【内镜设备】

图像系统包括内镜、冷光源、光纤导线、摄像机和监视器五部分组成。

1.内镜　整形美容外科使用的内镜为Hopkins的柱状镜头系统，能产生高清晰度的图像。德国WOlf公司设计的整形美容外科内镜镜面视角为30°，直径4mm、7mm、10mm三种，对应长度分别为170mm、300mm、300mm。

2.冷光源　为手术视野提供照明，目前多采用氙灯。

3.光纤导线　它是内镜与冷光源的连接部分，分为液体导光束和光导纤维导光束。目前常用的是光导纤维导光束。

4.摄像机与监视器　摄像机是由摄像头和摄像机两部分组成。摄像头是通过电荷耦合器将光能转化成电信号，即将光学图像转化成电子图像。然后再经监视器将电子图像转换成人眼能看到的原光学图像。【电流发生器】

高频电流发生器是内镜手术的必备设备，配有各种型号的双极电凝钳，其中整形美容外科常用的为纽扣状的双极电凝钳。【手术器械】

1.内镜鞘/拉钩　内镜手术中，手术视腔的维持至关重要。各科内镜手术维持视腔的方法各不相同。骨科手术是在关节中注入生理盐水，而腹部内镜手术则向腹腔中注人二氧化碳。与他们都不同，整形外科内镜手术的手术野视腔维持是用拉钩提起覆盖在表面的软组织而实现的。整形美容外科的拉钩和内镜固定在一起，镜头在拉钩的远端，使得手术医师可以观察到拉钩远端所产生的视腔。德国WOlf公司设计的眉提升用的内镜鞘/拉钩为直径5mm、长度为135mm，而隆乳和腹部整形用的内镜鞘/拉钩提供有长125mm、145mm和宽度为14mm、28mm可供选择。

2.剥离子　各个公司根据整形美容外科医师的设计生产了一系列的专用的剥离子，不同的部位有不同类型的剥离子。这些剥离子用于软组织的分离，剥离子的前端分为钝头和锐头两类。同时额部手术还有神经剥离子。

3.其他操作器械　其他器械包括抓钳、分离钳、剪刀、电凝钳等。额部手术的该类器械均有弧度，而其他部位的该类器械与腹腔镜的手术器械相类似。第三节　内镜骨膜下眉提升术

内镜的眉提升术发展至今已有十余年的历史，并代替了大部分开放式的眉提升术。内镜眉提升术可以取得开放式眉提升术相同的手术效果，而且具有瘢痕小，秃发和头皮麻木的发生率低，患者易于接受的优点。

内镜眉提升术的缺点是掌握该技术比较困难，医师需要专门的训练和实践，而且所需设备费用昂贵。但该项技术可以给患者带来更小的创伤和降低并发症的发生。【手术相关的解剖】

1.头皮层　头皮层由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下疏松结缔组织和骨膜五层组织组成。在额部，额肌被帽状腱膜包裹，额肌起于眉下的深部组织，向后止于帽状腱膜，内侧向下与鼻根部的皱眉间肌延续，额肌与骨膜之间的疏松结缔组织有利于额肌的运动。骨膜与帽状腱膜在眶上缘1cm相互融合。在眶上缘进行骨膜的松解和释放使眉得到充分的上提。

2.神经　滑车上神经经上斜肌后出眶，穿过皱眉肌支配前额内侧的皮肤感觉。眶上神经在2/3的患者由眶上切迹出眶，1/3的患者由眶上孔出眶。眶上神经分成两支：浅内侧支在额肌表面走行，支配发迹线前的额部皮肤，深外侧支在骨膜和帽状腱膜之间走行，在颞部融合线的内侧0.5～1cm之间向上走行支配额部头皮的感觉。10%患者的眶上神经的主干的外侧1～3cm存在附属的分支。面神经的额支从腮腺的上缘发出，在耳屏于外眦之间的中部分三支跨过颧弓，经颞浅脂肪垫向上走行支配额肌，最下的分支支配降眉肌，面神经的颧支支配降眉肌的斜头、降眉间肌、眼轮匝肌的眶部。

3.肌肉　①枕额肌：枕肌的肌腹起于枕骨的上项线止于帽状腱膜，额肌的肌腹起于帽状腱膜并被帽状腱膜包裹，止于眉部的皮肤深面。额肌在额部的皮肤有多个附着，所以额肌收缩会产生额部的横纹。②降眉间肌：起于鼻骨与鼻侧软骨的交界处，止于额部皮肤。降眉间肌收缩会产生鼻背的横纹。③皱眉肌：起于眶内侧斜向上外经眼轮匝肌止于眶上外侧的皮肤，皱眉肌收缩会产生眉间川字纹。

4.颞区筋膜　在面部面神经走行在浅表肌腱膜系统（SMAS）筋膜的深面，腮腺咬肌筋膜的浅面。在颞部，颞浅筋膜与SMAS筋膜相延续。颞中筋膜位于颞浅筋膜的深面，它向下与颧弓浅面的骨膜以及腮腺咬肌筋膜相延续，眉弓以上于颞深筋膜融合形成颞固有筋膜。在颞中筋膜深面是颞中脂肪垫，它与颧弓和咬肌在同一平面。在颞中脂肪垫深面是颞深筋膜，颞深筋膜与颧弓深面的骨膜延续。在颞深筋膜的深面有颞深脂肪垫。所以面神经的额支在SMAS筋膜的深面与颧弓骨膜的浅面跨过颧弓后走行在颞浅筋膜的深面，有人称之为颞浅脂肪垫内。在内镜眉提升术中，眉弓以上的分离平面在颞固有筋膜与颞浅筋膜之间，眉弓以下分离的平面在颞中筋膜与颞浅筋膜之间，以免损伤面神经的额支。如果需进行中面部提升术时，在颧弓的上方约2～3mm进入颞中筋膜与颞中脂肪垫的深面，提起颞中筋膜与颞中脂肪垫在颧弓前面的骨膜下分离，以避免损伤面神经的额支。颞固有筋膜向内走行，在颞部融合线与骨膜融合止于额骨。由于眶上神经深外侧支在颞部融合线的内侧0.5～1cm范围内向上走行在骨膜和帽状腱膜之间，为避免损伤该神经，需由外到内进行骨膜下分离，同时帽状筋膜下的分离也容易损伤该神经。【适应证】

患者有眉下垂，存在眉间纹及额纹，眉与发际线之间的距离在6cm之内。如眉与发际线之间的距离超过7cm则考虑采用开放式的眉提升术。秃发患者并不是手术的禁忌证。【手术技术】（一）术前标记

头部正中切口、旁正中切口设计在中线两侧垂直双侧眉的最高点，头部正中切口和旁正中切口直接在发迹线后长约2cm。颞部切口的中点在鼻翼与外眦的延长线上，发迹线后2cm，长约2cm。同时标记颧骨，面神经，眶上和滑车上神经血管束的体表投影。面神经神经的体表投影为耳屏下0.5cm到眉外上方1.5cm的延长线。（二）手术步骤

1.麻醉　采用经鼻入路的气管内麻醉，0.25%利多卡因与1:200 000的肾上腺素混合液进行手术区的浸润麻醉。

2.颞部的分离　先行颞区切口，切口需平行毛囊。切开皮肤直到颞固有筋膜层，先在盲视下分离眉弓上方的颞区，然后插入内镜，直视下向内侧分离，当遇到颞融合线时，由外到内在骨膜下分离颞融合线。当向下分离眉弓以下的颞区时，可见到2～3条颞静脉，通常第一条小的颞静脉可以电凝后离断，第二条颞静脉较第一条颞静脉更粗，周围可见到颧颞神经，尽量保护该神经血管，如需电凝止血时，要尽量靠近深面止血。在外眦韧带周围分离时，如不改变眼裂的方向，则在骨膜上进行分离。在颧弓上方，颞筋膜固有层分为颞中筋膜和颞深筋膜，中间为颞中脂肪垫，如不进行中面部提升，则停止向下进一步分离。

3.额部分离　行正中及旁正中切口，深及颅骨表面，用鼻中隔分离器分离骨膜，盲视下进行切口周围的骨膜下分离。然后插入内镜，直视下保证在骨膜下分离，向外侧分离与已经分离的颞区相通，向下分离到眉间于眶上缘。用较锐利的剥离器和内镜剪分离和释放眉间和眶上缘的骨膜，尤其要彻底分离释放眉尾及颞融合线周围的骨膜，这是防止眉提升不彻底和眉下垂复发的关键。

4.肌肉的处理　骨膜完全分离和释放后，首先可见到皱眉肌，用内镜专用钳咬去皱眉肌，注意避免损伤眶上神经，术中出血需用内镜专用双极电凝进行电凝止血。去除皱眉肌后可见到其表面的降眉间肌，如果患者存在鼻根部的横行皱纹，同样用内镜专用钳咬去约1cm宽的降眉间肌。只有在额横纹明显的患者才需要切除部分额肌，术中所遇到的出血均可用内镜专用双极电凝进行电凝止血。

5.固定　经颞区切口在额部放置引流管，引流管的尖端需放置在眉间区。颞区的固定，用3-0的polydioxanone将颞浅筋膜向内上方提升褥式缝合固定在颞固有筋膜上。将额部皮肤向上后推，在旁中央切口前沿，用直径1.1mm的螺丝锥在颅骨外板钻孔，将直径为3mm制子、直径为1.5mm、长度为15mm的螺丝钉旋进上孔，在螺丝钉的后方用缝皮钉缝皮固定，以防额部皮肤下滑。颞部及头部切口分两层缝合，内层用3-0的polydioxanone线缝合骨膜与帽状腱膜，外层用缝皮钉缝合。【术后护理】

在术后48小时内可进行眉高度的调节，术后第二天拔去负压引流管，术后一周拆去缝皮钉，术后7～14天拆去螺丝钉，术中和术后7天使用抗生素。【并发症】

1.额部皮肤和头皮感觉异常　几乎每一个患者都会有暂时性额部皮肤和头皮麻木和感觉异常，只有1%的患者出现局部永久性的麻木。术中保护好颧颞神经和眶上神经的深支可降低感觉异常的发生。

2.头皮瘙痒　大约25%的患者会出现前额皮肤和头皮瘙痒。可给予安泰乐（hydroxyzine）口服，每天2次。

3.秃发　大约2%～5%的患者在伤口周围会出现暂时性的脱发。

4.双侧眉不对称　不到1%的患者会出现眉提升过高或双侧眉提升不对称。第四节　内镜骨膜下中面部提升术

中面部一直是面部提升术中的一个难点，也是目前整形美容外科医师关注的一个焦点。近来在相关的解剖学和手术治疗方面都取得了一些进步。内镜中面部提升术是近来发展的一项新的技术，该手术可提升面中部，改善鼻唇沟和眶下的凹陷，提升外眦角、嘴角和面颊部组织。【手术的相关解剖】

内镜骨膜下中面部提升术由于在骨膜下平面分离，它具有出血少和易于分离，面神经损伤几率小的优点。

1.颊脂垫有明显的包膜，它分为颞突，翼状突和颊突三部分，颊脂垫的重量在成人约9 g，它的主要血供来源于上颌动脉，腮腺导管位于颊脂垫的下方，腮腺导管于颊脂垫被各自的筋膜和包膜相分隔。

2.眼轮匝肌下脂肪垫是位于眶下缘外下1/4脂肪纤维组织，它不是真正的脂肪垫，而是一层增厚的纤维脂肪隔。当人老年化的时候，外眦部可下降到较内眦更低的位置，眼裂向外下倾斜，这导致眼轮匝肌外侧的支撑力下降，眼轮匝肌向内下方下垂同样也导致眶隔的支撑力下降。眶隔的支撑力下降和眼轮匝肌韧性下降会导致眶内脂肪的疝出。

3.眼轮匝肌的运动神经来源于面神经的颧支支配。标准的眼袋手术切口会切断对眼轮匝肌睑板部肌肉的支配神经，导致眼轮匝肌对睑板的支撑力下降。

4.在中面部提升术中，颞部的分离平面眉弓以上在颞固有筋膜与颞浅筋膜之间进行，眉弓以下分离的平面在颞中筋膜与颞浅筋膜之间，以免损伤面神经的额支，在颧弓的上方约2～3mm进入颞中筋膜与颞中脂肪垫的深面，提起颞中筋膜与颞中脂肪垫在颧弓前面的骨膜下分离，以避免损伤面神经的额支。

5.在面部，腮腺和面神经位于表浅肌肉腱膜系统的深面。在颞部，面神经则走行在颞浅筋膜的深面即颞浅脂肪垫内。咬肌和颧弓与颞中部脂肪垫位于同一平面，颞中部脂肪垫位于颞中筋膜的深面。

6.在颧弓部，颧弓的骨膜与咬肌筋膜和颞中筋膜位于同一平面，颞深筋膜位于颞中部脂肪垫的深面，颞深筋膜的深面有相应的颞深部脂肪垫。

7.面神经的额支分成三支在颧弓的中部1/3跨过，相当于外眦与耳屏连线的中点，所以在分离颧弓的内外1/3后再分离中1/3是最安全的。

8.颞区存在三条静脉，它们为颞浅与颞深静脉系统的交通支，由上至下分为颞静脉1、2、3支。颞静脉1靠近颧额缝，颞静脉2位于外眦韧带的下后方，颞静脉3靠近颧弓的中点。在颞静脉2旁可见到颧颞神经的分支。【适应证】

患者有眉下垂，存在眉间纹及额纹，眉与发际线之间的距离在6cm之内。如眉与发际线之间的距离超过7cm则考虑采用开放式的眉提升术。秃发患者并不是手术的禁忌症。【手术技术】（一）术前标记

颞部切口的中点在鼻翼与外眦的延长线上，发迹线后2cm，长约2cm。同时标记颧骨，面神经，眶上和滑车上神经血管束的体表投影。面神经神经的体表投影为耳屏下0.5cm到眉外上方1.5cm的延长线。（二）手术步骤

1.麻醉　采用经鼻入路的气管内麻醉，0.25%利多卡因与1:200 000的肾上腺素混合液进行手术区的浸润麻醉。

2.在颞部发迹线后2cm作长约2cm的切口，切口的中央在鼻翼与外眦韧带的延长线上。切开皮肤和颞浅筋膜到颞固有筋膜层，在颞浅筋膜和颞固有筋膜层之间分离，上方和内侧分离到颞融合线，可穿过颞融合线继续在骨膜下分离，向内下继续向外眦和颧弓的方向分离，在下方可见到颞中筋膜及其下方黄色的颞中部脂肪垫。

3.在颧额缝外侧可见到颞静脉1，靠近颞中筋膜电凝后切断。在下方外眦韧带的外侧可遇见更粗大的颞静脉2，尽量保护该静脉，在该静脉下方可见到颧颞神经。

4.首先进行颧弓前1/3和颧弓后1/3的骨膜下分离，然后进行颧弓中1/3的分离，在颧弓上方2～3mm剪开颞中筋膜，用剥离子在颞中部脂肪垫下由后向前进行骨膜下的分离，以免损伤面神经的额支。在颧弓的外1/3与中1/3交界处可见到颞静脉3，如果损伤到颞静脉3，则应尽量靠近颞中筋膜进行电凝止血。

5.在颊龈沟对应第1前磨牙的颊黏膜作一倒“V”形的切口，切开黏膜和颊肌后，在骨膜下分离。分离的范围：内到梨状孔的外缘，内上到眶下缘，外上分离颧骨体和颧弓与颞部的分离平面相通，提起咬肌筋膜，在咬肌筋膜下分离2～3cm的范围。注意避免损伤眶下神经。通过颊部切口可进行眶隔内脂肪的切除或中间与外侧组眶隔内脂肪的重新分布，在中间与外侧组眶隔内脂肪的重新分布时，可将疝出的脂肪用4-0 polydioxanone（PDS）线缝在眶下缘眶下缘与颧部的骨膜上。

6.经颊部切口用3-0 PDS线缝住眼轮匝肌下脂肪垫（SOOF）向外上方经颧弓从颞部切口穿出，同样用3-0 PDS线悬吊颊部切口上方的骨膜及颧颊部的软组织也向外上方经颧弓从颞部切口穿出，该线位于第一条线的内上方。

7.经颊部切口进行颊部脂肪垫的释放，根据需要可切除部分颊脂垫或进行中面部的充填。如果颧骨或颧骨下方需要充填时，用3-0 PDS线缝住颊脂垫也向外上方经颧弓从颞部切口穿出，该线位于前两条线的内上方。如果中面部需要充填时，可将其缝在眼轮匝肌下脂肪垫（SOOF）上。

8.经颞部切口，将上述三条悬吊线缝合固定在颞固有筋膜上，眼轮匝肌下脂肪垫（SOOF）的悬吊线缝在最外侧，颊脂垫的悬吊线固定最内上方。颧骨下方软组织的悬吊线固定在上述两条线之间。

9.关闭颞部伤口前注意双侧面部对称，经颞部伤口放置负压引流管到中面部，分两层缝合颞部切口。颊黏膜倒“V”形的切口采用“V-Y”缝合。必要时可进行游离脂肪移植来增加面部的容积和矫正不对称。【术后护理】

戴弹力面罩，保持头高位，在术后48小时内局部冷敷，48小时后拔除引流管，术后一周拆去缝皮钉，术中和术后7天使用抗生素。避免刷牙，口腔内伤口每日消毒两次，术后一周进食流质或半流质食物，避免咀嚼。【并发症】

1.皮肤感觉异常　患者可能会有暂时性面部和上唇麻木和感觉异常，术中保护好眶下神经，可降低感觉异常的发生。

2.面神经额支的损伤　患者可能出现暂时性的面神经额支的麻痹，但几乎没有永久性的面神经瘫痪。

3.中面部的局部血肿。

4.双侧面部不对称。第五节　内镜辅助的隆乳术

整形美容外科要求手术切口小而隐蔽，隆乳手术的切口包括4种：腋下切口，乳晕切口，乳房皱襞下切口和脐旁切口。由于黄种人较易产生瘢痕，我们多采用腋下切口和乳晕切口入路进行隆乳。腋下切口隐藏在腋下的皱襞处，即使抬高手臂瘢痕也不明显而受到患者的喜爱。但腋路切口距分离腔隙距离远，只能在盲视下操作，这容易导致假体错位，如位置不对称、位置偏高或过低等。通过内窥镜辅助下的腋路切口隆乳术可避免盲视下操作的弊端，而获得更准确的假体定位，取得更完美的手术效果。【适应证】

先天性乳房发育不良，分娩后或体重剧减后的乳房萎缩，轻度下垂的乳房。不适用于重度下垂的乳房和锥形乳房。【手术技术】（一）术前标记

在腋前线的后方，第一条腋窝皱折线标记2.5cm长的手术切口。在乳房皱襞下1.5～2.5cm作一条平行的弧线为胸大肌下分离的下限。（二）手术步骤

1.麻醉　采用经鼻入路的气管内麻醉，患者仰卧位，双臂外展80°，常规消毒铺巾，0.25%利多卡因与1:200 000的肾上腺素混合液进行切口处的浸润麻醉。

2.沿术前标记的切口线切开皮肤，分离皮下组织到胸大肌外侧筋膜，切开胸大肌外侧筋膜，插入中指，在胸大肌的深面进行分离。注意避免进入到胸小肌的后间隙。

3.插入内镜拉钩，经内窥镜拉钩下方附属的镜鞘插入直径10mm、30度角的内镜。通过内镜拉沟向上的提拉产生视腔，经内镜拉沟的下方放入操作器械。

4.在胸大肌的后隙为疏松结缔组织，采用钝性分离。在胸大肌的中下缘约3～6点处采用电刀切开与钝性分离相结合进行分离。分离胸大肌的起点、胸大肌筋膜至到露出黄色的乳腺腺体和脂肪组织为止，在分离的过程需注意电凝止血，要取得明显的乳沟必需进行胸大肌和胸大肌筋膜完全的分离。

5.腔隙的下缘的分离与乳房假体的直径有关，同时乳房假体的选择也与乳头与乳房下皱襞的距离有关，一般需分离到乳房皱襞下1.5～2cm。

6.腔隙的外侧可采用中指进行钝性分离，避免损伤4～5肋间神经的皮支，保护乳房的感觉。腔隙的外下缘也采用钝性分离，以免电刀伤及皮肤。

7.检查和冲洗腔隙，仔细电凝止血后，放入乳房假体，对比双侧乳房的大小和位置是否对称，必要时可用乳房剥离器进行进一步的分离和调整假体植入腔隙，直到满意为止。

8.切口一层缝合，不需放置负压引流管。根据乳房假体的位置在假体的上缘或下缘进行加压包扎，以调整乳房假体的位置。术后一周后拆线。【术后护理】

乳房四周垫敷料，并适当加压包扎，术中和术后7天使用抗生素，术后7天拆线。定期乳房按摩，防止包膜挛缩，术后一个月内避免上肢剧烈运动，防止假体移位。【并发症】

1.出血及血肿。

2.假体位置不对称。

3.包膜孪缩。

4.假体外露等。第六节　内镜腹壁整形术

腹壁整形术包括：脂肪抽吸术，传统的腹壁整形术，改良的或小型的腹壁整形术等。到1992年，巴西医生Faria-Correa首先报告了内镜在腹壁整形中的应用。内镜在腹壁整形手术中的应用使得通过比较小的切口就能完成广泛的腹壁肌肉的折叠缝合，从手术技术层面上解决了经小切口完成传统腹壁整形手术操作的需要，使小切口腹壁整形术的使用更为广泛。但是在各种腹壁整形术中各自都有其相对的适应证。【适应证】

Psillakis根据患者的解剖特点（如皮肤、肌肉的松弛度以及脂肪的多少）进行分类（表7-1），该分类对于选择内镜腹壁整形术极有帮助。第3、4类是内镜腹壁整形术的适应证，第1、2类是内镜腹壁整形术的相对适应证。【手术技术】（一）术前标记

手术前需对肌肉折叠后的效果进行测定，应明确松弛的范围是在下腹部还是整个腹部，以确定在内镜下进行自耻骨至脐部缝合腹直肌鞘还是自耻骨至剑突缝合腹直肌鞘。

测定的方法如下：患者全身放松，靠墙站立。检查者用手掌的尺侧在下腹部施压模仿脐下腹直肌折叠术后所产生的效果，如上腹部明显隆起，则需自耻骨至剑突缝合腹直肌鞘。如上腹部轻度隆起，则仅需自耻骨至脐部缝合腹直肌鞘。患者站立位，用标记笔在腹部标记拟抽吸脂肪的范围以及拟行腹直肌折叠的范围。（二）手术步骤

1.麻醉　采用经鼻入路的气管内麻醉，0.25%利多卡因与1:200 000的肾上腺素混合液进行手术区的浸润麻醉。

2.在耻骨阴毛上作2.5cm横行切口，脐部作“Y”形或半月形切口，在髂前上棘内侧各作一个0.5cm的切口用于抽脂。

3.通过上述切口进行常规的腹壁下脂肪抽吸术，先进行深层脂肪的抽吸，后进行浅层的脂肪抽吸。

4.在完成吸脂后，经切口分离到腹直肌前鞘表面，于腹直肌前鞘表面的筋膜间隙先在直视下用电刀进行分离，当组织暴露不佳时，插入内镜拉钩，经内镜拉钩下方附属的镜鞘插入直径10mm、30°角的内镜。通过内镜拉沟向上的提拉产生视腔，经内镜拉沟的下方放入操作器械。

5.在腹直肌前鞘表面的筋膜间隙内，通过内镜直视下继续分离。两侧分离至腹直肌的外缘，经耻骨上切口分离至脐蒂时，可以横断脐蒂或将脐蒂完整保留于原位，但要注意保护好脐部的血运，以防脐部坏死。经过脐部后继续向上分离至剑突下，从而产生一大的视腔。在分离的过程中，遇到任何出血，均需采用电凝止血。

6.腹直肌前鞘折叠多少取决于腹直肌分离的程度。一般在腹正中线两侧各1～2cm进行折叠，用0号尼龙线间断8字缝合，在体外打渔夫结后拉紧，常规缝合8～10针，必要时可再自剑突下至耻骨上用0号尼龙线连续缝合加强腹直肌前鞘。

7.冲洗伤口，在内镜下检查创面情况良好后，进行脐部伤口的处理。通常需用3-0的尼龙线将脐蒂重新缝合固定在腹直肌前鞘上。

8.放置两根硅胶引流管，固定引流管，逐层缝合切口。腹部用弹力绷带加压包扎。【术后护理】

负压引流48小时，术后7天拆线。患者带弹力腹带塑形6～8周，避免体力劳动6周，逐步恢复腹肌运动。【并发症】

1.血肿和血清肿。

2.局部感染。

3.持久性的感觉改变。

4.局部凹凸不平。

5.脐部位置不良和部分或全部坏死。

6.肺梗死或肺部脂肪栓塞。第8章　激光在整形外科的应用

激光（laser）一词是“受激发射的光放大”（light amplification by stimulated emis-sion of radiation）各词字首的一个缩写名词。20世纪初，爱因斯坦首先从理论上阐述了激光发生的可能性。但是，直到1960年Maiman首次产生出激光能后，才使得激光成为现实。从他们的发明至今的40余年间，激光在很多领域如医学、自然科学、工业等，都引导产生了一场技术革命。1961年，红宝石视网膜凝固机在美国问世，这是世界上第一台医用激光器。1963年，美国的Goldman就尝试利用激光的生物学效应进行皮肤疾病的治疗。从此以后，激光生物学作用机制的研究与激光医疗设备的突飞猛进，带动了激光在临床治疗中的创造性应用，并逐渐深入到医学的各个领域。激光在眼科的应用最为成功，如氩激光治疗视网膜裂孔、糖尿病视网膜病变、准分子激光治疗近视眼等。在动脉粥样硬化性血管病及血管狭窄或闭塞的治疗上，激光血管成形术也取得了巨大的社会效益。激光手术刀也是激光和医学结合的产物，可以使手术切缘整齐，止血效果好，损伤小，减少恶性肿瘤的医源性转移。现在应用激光参与治疗的病种越来越多，对于其中很多疾病来说，激光无非是手术刀或者其他已有治疗手段的替代品，对于另外一些疾病来说，激光治疗则是革命性的进步，以往的种种治疗效果都不理想，甚至于束手无策，激光则是这些无法解决的难题有了答案。激光在整形外科的应用，尤其是近年来出现的治疗项目，多数属于后者，比如，对太田痣、咖啡牛奶斑的先天性色素疾病治疗，对葡萄酒色斑、毛细血管扩张等浅表血管性疾病的治疗，以及文身的消除，激光已经成为了当之无愧的首选治疗方法。因此，整形外科医生需要尽可能地掌握这些新的治疗手段，为病患提供更加理想的治疗。第一节　激光的基本原理

所有激光的产生基本原理都是一样的，激光的产生依赖于以下基本构件：激光介质（增量介质）、光学腔（光学谐振器）和泵压系统。

激光介质通俗的讲就是产生激光的物质，它提供辐射激发所需的电子。激光介质可以是气态的（如氩、二氧化碳、溴化铜、激态基态复合物或氪）、液态的（如可调染料）、固态的（如翠绿宝石、铒：钇铝石榴石[Er：YAG]、钕：钇铝石榴石[Nd：YAG]、红宝石或二极管）、以及自由电子态。激光介质决定了激光的特征性波长，也是激光命名和分类的依据。

光学腔也称激光腔、谐振腔或光学谐振器，激光介质包裹于谐振腔内。谐振腔由两个相对应的、平行的、作用相反的透镜组成，其中一个透镜是全反射透镜，而另外一个是部分反射透镜。

泵压系统是向激光介质注入能量的构件，能量通过电子的、化学的或者光学的方法供给。

一般认为激光的发生是物质的量子力学变化过程。构成物质的基本单位——原子由原子核和围绕它的电子所组成。电子通常在离原子核极近的轨道上运转，处于“静息”或地面状态轨道。处于“静息”状态的电子如果吸收1个光子而获能将跃升至较高的、有更多能量的轨道，与所吸收的光子能量相对应。这种较高能量或兴奋状态是不稳定的，电子可自发地返回静息轨道，并释放出相同能量的1个光子，以维持其能量储备。这一过程称为自发辐射，在荧光和磷光现象中可见到。

如果电子吸收1个光子处于兴奋状态，再射出两个光子返回静息轨道时，产生辐射激发。当泵压系统将能量注入激光腔中，电子开始跃升为兴奋状态。发射出两个光子的能量来自于电子兴奋状态和静息状态能量的差值，即电子吸收的光子的能量。当双倍数量光子在激光腔中时，则可维持能量储备。在激光腔中，辐射激发产生的光子重复撞击原子，又激发产生了相同的光子，这一过程在激光腔中不断重复，即产生极亮的光子束，光子束在激光腔内两个平行、相对应的透镜间来回反射，最终形成足够强度的光子束，其中一部分穿过部分反射透镜发射出来称为激光。

激光的运用一般通过激光传导系统得以实现，传导系统一般有两种形式即光导纤维传送或由多个关节及透镜组成的导光臂传送。根据激光器及用途的不同，导光臂或光导纤维末端还配接不同的激光手柄。第二节　激光的基本特性及皮肤光学特征【激光的基本特性】（一）单色性好

激光的光单色性指激光具有单一颜色、单一固定的波长，波长范围狭窄的特性。普通光的波长范围比较宽，如日光由7种颜色组成，光谱范围较宽，与其他光源的光大致相似。激光几乎是单一波长的光，其光谱宽度可小至10-8 nm。正是由激光介质决定的激光的单色性特点，奠定了激光能选择性治疗皮损的可能性，因为不同波长的激光对人体组织有不同的生物学效应。（二）时空相干性好

激光具有良好的时间和空间的相干性，即激光同时具有空间和时间。激光被认为是正弦波，这些波在光柱中整齐地排列着，每个波峰或波谷在时间与空间上精确地对应。相干性类似于检阅仪式中的士兵列队，他们排列整齐、沿着相同方向前进，即空间相干性；在任何指定的时间内，他们迈着相同的步伐，即时间相干性。这一时间和空间相干性的特征，对于激光光柱的处理、变形、聚集和接入传递系统等，都是十分重要的。（三）方向性强

激光具有精确的平行直线传播的特性，因而方向性极好。这一特征也是激光时间与空间相干性的直接结果。这种高度整齐的光线排列使得光柱可以沿传递系统（光导纤维或导光臂）无散射和无能量损失

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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