作者：于睿
出版社：人民卫生出版社
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杏林医论——李德新临证经验集试读：
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杏林医论：李德新临证经验集/于睿等主编. —北京：人民卫生出版社，2013（“辽宁中医”名老中医经验丛书）
ISBN 978-7-117-17256-1
Ⅰ. ①杏… Ⅱ. ①于… Ⅲ. ①中医学-临床医学-经验-中国-现代 Ⅳ. ①R249.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第089436号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有，侵权必究！杏林医论——李德新临证经验集
主 编：于 睿 张 杰出版发行：人民卫生出版社有限公司
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编辑领导小组
顾 问：李德新 周学文 马 智
张静生 郭恩绵 田维柱
组 长：
杨关林 吕晓东
副组长：
张 兰 吕 静
组 员：
张 哲 王 辰 姜维娜 李思琦【李德新简介】
李德新（1935—），男，辽宁营口人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，全国名老中医李德新教授传承工作室指导教师，辽宁省劳动模范，辽宁省优秀专家。1964年毕业于辽宁中医学院（现辽宁中医药大学），并在辽宁大学哲学系哲学研究班研修。现任辽宁中医药大学教授，博士生导师、博士后合作导师。兼任国家重点基础研究发展计划（973计划）中医理论专题专家组副组长、中华中医药学会中医理论分会名誉主任委员、世界中医药学会联合会标准化建设委员会副理事长、国家自然科学基金委员会生命科学部中医中药学科评审组成员、全国高等医药教材建设研究会委员、国家中医药管理局重点学科建设指导委员会委员、国家中医药管理局中医药标准专家技术委员会委员、国家中医药管理局中医药标准国际咨询委员会委员、国家中医药管理局重点学科建设指导委员会委员等。
李德新教授出身于中医世家，从事中医医疗、教学和科研工作40年，治学严谨，学识渊博，文史哲医，潜心研究，继承传统，开拓创新，精通中医理论，临床经验丰富，学贯中西，卓有建树，在国内外享有较高声誉，为中国中医药学术界著名的学科带头人。临证以调理脾胃、调畅气机为特色，以治疗肝胆、脾胃、情志疾病及疑难杂症见长，擅用经方，疗效显著。【杨 序】
1929年2月，在国民政府召开的第一届中央卫生委员会会议上，余云岫等提出“废止旧医（中医）以扫除医药卫生之障碍案”，竟遭会议通过。此案一出，众皆哗然。于此历史关头，一代名医如施今墨、马二琴等，恰巧以中医理法治愈了某些当局头面人物或其家属的重病，用高超的医术予当局者以讽刺的回应，并影响其决策，更因中医人士的愤然请愿，故此案虽言通过，却并未完全实行。
时至今日，中医已几度秋凉。如今，国家大力扶持中医药事业，同仁当齐心协力，趁势振兴！“惧非其人，而时有所隐”，医道之隐现，中医之存废，不仅取决于政策的支持与否，更为重要的，是中医药人才的出现与否，所谓人能弘道。历史证明，中医名医、大家，无疑是捍卫中医，彰道于天下的引领者。名医之属，教育即可成之，大家之流，非天机不可造就。然而，要想成就名医和大家，即便天资深远，聪慧玄通之人，亦需要学习之参考或借鉴，故历代贤德将学术思想和经验总结成书，无疑为有志于医的人创造了一定的成才条件。“辽宁中医”名老中医经验丛书，乃秉承国家“十一五”科技支撑项目中传承名老中医学术思想之精神，汇集我校附属医院李玉奇、李德新、周学文、马智、张静生、郭恩绵、田维柱七位名医的学术思想和临床经验而成。诸老皆长好医术，不慕荣利，溯源《灵》、《素》，问道长沙，理论独树一帜，临证颇有所得。如：李玉奇老首次提出了“萎缩性胃炎以痈论治”学说，其“观舌识病”、“排斥脉象”等诊疗技法亦成为“医林一绝”；周老创新性地提出了胃癌前状态性疾病的“毒热”病因学说，并研制出了一系列组方，其中的“消痈溃得康”在十五年前便获得了国家新药证书，并据“从脾论治、内清外柔”的论治思想，组方“血脂络欣”，干预血脂异常及动脉粥样硬化，临床效果明显；马老认为，万病不离“痰”、“瘀”、“气”、“血”四字，倡“化痰瘀，调气血”之思想，自创“眩得康”、“清肺消炎饮”等方，已制成院内制剂，疗效颇佳；张老自主开发的中药“黄芪复方颗粒剂”（专利号：ZL200610047921.9）、“冠心康颗粒剂”（专利号：ZL200410020644.3）均获国家发明专利；李德新老临床主张“调脾胃以安五脏”，以此为指导，临证每多获效；郭老常年从事肾脏疾病的研究，尤其对肾小球疾病和慢性肾功能衰竭有一整套疗法和方药，所创玉肾露、肾衰饮、尿感灵等颇受广大患者欢迎，发明的可保留灌肠的“降氮煎剂”，更是附属医院肾脏病科治疗慢性肾功能不全的拳头产品，用于临床二十多年，疗效显著，深受国内外患者好评；田老尽得眼针创始人彭静山先生之真传，以“进针柔和，透皮不痛，得气明显，注重感传”而享誉于临床，并先后受美国、意大利、韩国、荷兰、也门等国邀请前往讲学和从事医疗活动，深受国外医学界的欢迎。
诸老不仅在专业上有所建树，在科研及中医药教育事业上也披肝沥胆，战功赫赫。他们中有国家“973”计划中医专项专家组副组长、“863”计划的负责人，有国家“十一五”支撑计划科技攻关项目承担者，国家自然科学基金委员会评审专家，也有国家高等医药教材建设研究会委员，国家中医药管理局重点学科建设指导委员会委员等。他们身兼数职，眼界开阔，理验俱丰，堪为良师。
因此，整理和挖掘他们的学术思想和临床经验，不仅有利于中医后学研习，其中鲜明的学术特色和丰富的临床案例，亦可以弥补中医药教材泛泛之弊，对于辽宁中医药大学乃至中医界亦多启发。他们高尚的医德、严谨的学风，亦必将激励中医学子慨然奋进！
当然，众编者亦嘱托我强调，言其才有不济，加之时间仓促，虽三易其稿，仍觉有未尽之意、未明之言，其间肯定亦有错误不当之处，敬请同仁批评指正。
最后，感谢为整理本丛书付出大量时间和精力的专家、领导、老师，感谢为此次丛书出版付出大量心血的人民卫生出版社的同仁！希望在大家的共同努力下，丛书早日付梓，功行天下。辽宁中医药大学校长2013年1月2日【吕 序】
余尝闻《伤寒》之序，不禁恻隐奋然。求学时，亦怀远志，皆精究方术，救死扶伤类语。然人世微微，几经辗转，今吾已为一院之长，勤于管理，疏于临证，深知自非圣学所传之人，叹矣！后觉，医生固能救人，若得深谋管理，则群贤聚，才尽用，乃活人无算。余自不敢狂诩深谋，却慨然以之为任，故凡有益于中医药继承创新之事，自不遗余力，尽心策略。
古文学之士多不读医书，医家又往往少通文学，文学既不能通，何著医书以救世？我院国医大师李玉奇等七君，素好方术，德艺双馨，喜闻七君众徒，各尽其力，将其师之学术思想、擅长理法、医论医话、个人小传等整理成册，欲以付梓，不胜振奋。又嘱余作序，遂慨然允诺，欣然命笔。纵览七书，喟叹名医之路多有相似，略加总结，兹列如下以代序。
一曰矢志于医。西学东渐，中医几度浮沉，学子每多怀疑中医济世之功，多所彷徨，恐学非道，未敢尽力勉学；当今世界，时有诱惑，今人遂少青灯黄卷之沉寂，多有见猎心喜之浮夸；更有学医为谋业而论，时有见中医就业稍逊，便随世左右，竞逐荣势，企踵权豪。嗟夫！所谓嗜欲深者天机浅，屏气凝神尚难登堂探奥，朝秦暮楚岂能救命活人。有近贤总结“学经典，做临床，跟名师，读百家”之学医途径，若无坚定之念，亦妄谈实施矣。孙思邈言：“古之哲医，寤寐俯仰，不与常人同域，造次必于医，颠沛必于医，故能感于鬼神，通于天地，可以济众，可以依凭……”，诚可信也。
二曰砥砺德行。昔日我读医史，有所疑惑：人之体悟似与德行无关，奈何医术高超者，德行亦高？及阅历日久，方知无念天下苍生之胸怀，则动力不得深远绵长，稍遇挫折，辄思放弃；一遇诱惑，顷刻思迁。医术便为胸襟所限矣！近来又觉，德行非只道德而言，其亦赅意志、修养之谓。曾任清华大学校长之梅贻琦先生在《大学一解》里就认为：治学之精神与思想之方法，虽若完全属于理智一方面之心理生活，实则与意志之坚强与情绪之稳称有极密切之关系；治学贵谨严，思想忌偏蔽，要非持志坚定而用情有度之人不办。此论与我心有戚戚。学子当以德行为先，自觉承担济世大任，修身养性，澄澈世风。今亦列吾学医三境界之论，与读者共勉：下等境界学知识、学方法；中等境界学能力、学智慧；上等境界学胸襟、学气度！温故乃知新，任重而道远。
三曰功夫诗外。陆游辞世前一年，予其子陆遹一信，信中云：“我初学诗日，但欲工藻绘，中年始少悟，渐若窥宏大……汝果欲学诗，功夫在诗外”。余论大抵世间智慧，多有相通。由此入此难，由彼入此或易。况若心惟系一物，心胸易仄斜，去路狭隘。不若寄情此物之外，求得平衡灵动。所以为医者，不可局限于医，于医学之外之事，亦当博览汇通，“修学储能，先博后渊”，琴棋书画，文理学科，均可成为修养之沃土，医学之启源。“将升岱岳，非径奚为？欲诣扶桑，无舟莫适。”世人或许亦知上述三点之重要，却难寻修行之法门。今此丛书所述之事，既有七君医道之总结，又有诠释上三论之经历，读者必有所益。行文止此，愿该书早日刊行，以飨读者！壬辰年十一月二十一日夜【李 序】
中医传承工作长期以来得到国家之重视，自国家第一批老中医带徒至今，不觉已至第五批师承矣。时第一批跟师学徒人员今已成中医界之精英，深感国之师承工程之意义深远。
中医学之医籍经典浩如烟海，各种学说纷杂，往往令青年学子无所适从。学习中医时，往往粗读一二，便觉中医艰涩难懂，弃而求易。或见中医疗疾，非迅疾速效，便滋生对中医存疑之心。岂知中医理论，博大精深，其神圣工巧、格物致知之理，若非潜心向学，焉能领悟。余常告诫诸多弟子，若习中医，必谨记三条：一曰志存刚正为人之道。“盖医之所以为医者，必先知其人之所以为人之道”，为医者，必先明做人之道，光明坦荡，宽厚仁忍，方具备为医之基本。二曰心怀悲悯敬畏之意。“健康所系，性命相托”。医之从业，无论医术高低，必怀悲天悯人之心，对生命存有敬畏，临证时心系病患，明察秋毫，审因辨病，不可稍有松懈，如是方可为一医者。三曰身历勤勉刻学之为。医学之职业，毕生辛劳，“活到老学到老”。平素应勤奋苦读，博习方书，熟谙经典，不断向学，方可成一良医。
余从医五十余载，悬壶以来一直从事中医之临床与理论研究工作，不觉已至古稀之年，今又有幸成为国家名老中医经验传承之指导教师，深感责任之重大。老骥伏枥，不敢懈怠，希将毕生所学所悟所感尽数传于弟子学生，不枉为师。所幸诸多弟子尚能热爱中医，勤勉好学，将吾之医案及平素之言论一一详记，今整理成册，意欲付梓。余闻之备感欣慰，欣然提笔作序，以励后学。2013年1月于沈阳【前 言】
老中医丰富的临证经验及弥珍的学术思想是中医学之瑰宝。如何系统传承老中医的学术经验是晚辈后学之要务。继承名老中医学术思想及经验，不仅为提高中医临床水平的有效手段，而且能进一步完善与发展中医学理论体系，同时也是年轻中医成长的重要途径。
本书为全国著名老中医李德新教授临证经验及学术思想集要。
李老从医50余年，熟谙经典，精勤不倦，治学济人，学验俱丰，在临证中能融贯古今，汇通中西，长于治疗内科难治性病症。其一生致力于脾胃学说之研究与探索，在学术上，主张“调脾胃以安五脏”，临证以“调脾胃理气机”为特色，认为“土为万物之母”，脾胃居中焦而主运化，为五脏六腑之枢纽，气血生化之源泉，乃后天之本。脾胃健运，则可化生水谷精微，运达周身，精神乃健。脾胃弱失，则脏腑不安，正气不存，邪有所侵，变生诸疾。李老根据脏腑相关理论以及脾胃为后天之本的理论，以“调脾胃安五脏”立论，以治疗肝胆、脾胃、情志疾病及疑难杂症见长，擅于从脾论治各类疾病，疗效显著。
本书共分四个部分：学术精华部分阐述李老的学术思想，通过对李老临证经验的总结，最大限度凝炼李老的学术思想精华；专病论治部分系统总结李老对于疾病的证治规律的认识，并精辑典型医案，加以评述；临证杂谈部分通过对李老平素临证点滴及杂病诊治的介绍，反映李老的学术特点、用药特点；医家小传部分主要介绍李老从医经历及学术贡献。
本书在编写过程中得到了李老的悉心指导，同时得到了医院领导及人民卫生出版社的大力支持，在此表示衷心感谢。尽管在编写过程中作了多方面的努力，但由于编者们水平有限，对李老之学术总结还是以管窥天，以蠡测海，未能尽李老之学术精髓，不妥乃至谬误之处，还请各位同仁指正。编者2012年12月30日第一章 学术精华第一节 调脾胃以安五脏
李德新教授熟谙经典，博采众长，融贯古今，汇通中西，治学严谨，临床经验丰富，长于治疗内科难治性病症，在学术上，主张调脾胃以安五脏。李师一生致力于脾胃学说之研究与探索，造诣精深。目前难治性疾病的防治研究是当代国内外医学界面临的重大课题。对难治性疾病，如慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、晚期恶性肿瘤、扩张型心肌病及代谢综合征等，仅应用西医学手段进行治疗则较为局限。中医学以其独特的理论体系、丰富的实践经验和显著的临床疗效见长。李师认为“土为万物之母”，脾胃居中焦而主运化，为五脏六腑之枢纽，气血生化之源泉，乃后天之本。脾胃健运，则可化生水谷精微，运达周身，精神乃健。脾胃弱失，则脏腑不安，正气不存，邪有所侵，变生诸疾。李师根据脏腑相关理论以及脾胃为后天之本的理论，以“调脾胃安五脏”立论，对难治性疾病进行诊疗，收到极佳效果，蜚声国内外。
李师“调脾胃安五脏”的学术思想源于对秦汉至明清脾胃学说的发展及形成过程的深刻理解。李师就脾胃学说的学术思想源承主要有三家：一是张仲景阐述之脾胃学说的实证；二是李东垣阐述之脾阳（气）虚之证；三是叶天士阐述之脾胃阴虚之证。尤其是李东垣、叶天士二家，一补阳，一补阴，开后世医家两大门派。李师调理脾胃取法于李东垣之温补，叶天士之温润，熔温补升降于一炉，每多效验。李师一生以大医精诚为行医准则，对医术要求精湛，孜孜不倦。李师常云医乃活人之术，需精熟方可救人，对医理要博熟精深，对医技要熟练精湛，精才能灵活变通，妙识通圆，熟才能心领神会，窥其奥旨。中医学浩如烟海，李师认为必须持之以恒，勤奋苦读，熟谙经典，勤于实践，才能学到中医的精髓。数十年来，他潜心研读经典著作，善于博取众家之长，又提倡师古而不泥古，着眼医学发展前沿，注重与西医学结合，致力于中医学发展与创新。精于辨证论治、潜药组方，寓防于治，积累了宝贵的临床经验。他擅长于中医内科，临证以调理脾胃为特色，以治疗肝胆、脾胃、情志疾病及疑难杂症见长，擅用经方，疗效显著。李师在临证思辨中着重强调三点。一是要病证结合，辨病（西医）与辨证相结合。在西医明确诊断的基础上，以中医理论为指导施治。二是辨证论治，西医暂时难以诊断的疑难杂病，在明确中医疾病诊断的基础上，进行辨证论治。三是审证求因，在辨证论治过程中，善于抓住主症，以主症为基础分析病因病机，继之以审因（机）论治。
脾与胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽，是维持人体生命活动的重要脏腑之一。我国古代医籍有“内伤脾胃，百病由生”，“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”的记载。脾胃是元气之本，濡养五脏六腑，若脾胃虚弱或受损，导致气血不足，则内不能维持身心之活动，外不能抵抗病邪之侵袭。因而临证中李师时时注重调脾胃以安五脏，诊他脏不忘脾胃。一、脾与肝
木能疏土，相克为用，理脾以助肝之疏泄。
李师认为肝主疏泄，分泌胆汁，输入肠道，助脾消化。肝主疏泄是保持正常消化吸收功能的重要条件。所以，脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺。脾主运化，为气血生化之源，脾气健运，饮食精微充足，才能不断输送和滋养于肝，肝才得以发挥正常的作用。总之，肝疏泄通畅，则脾胃升降适度，运化正常。病理上，肝脾病变常相互影响。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调之候。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证。同时肝主藏血，脾主生血统血。脾主运化，赖肝之疏泄，而肝所藏之血，又赖脾之化生。脾气健运，血液的化源充足，则生血统血机能旺盛。脾能生血统血，则肝有所藏。肝血充足，则疏泄正常，又能增强脾之消化吸收。因此，肝脾两脏，互相协调，共同维持血液的生成和循环，以供人体生理活动的需要。若脾气虚弱，运化无力，则血的化源不足，或脾不统血，失血过多，均可累及于肝，形成肝血不足。
代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素（心血管病危险因素）在个体内集结的状态。代谢综合征的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其重要组成成分为肥胖症尤其是中心性肥胖、血脂异常以及高血压，但它所涉及的疾病状态尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿等。本类疾病多为病情复杂、病程缠绵、变证多端的慢性疾病，李师治疗此类疾病，注重中医的整体观念，由内及外，标本兼治，以调整五脏六腑、气血阴阳。首先重视补益脾胃在治疗中的作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以濡养，而且水谷化生荣卫，故治法本乎气血；肾为先天之本，藏精气，寓真阴真阳，为生命之原本，治法本乎阴阳。其次疏泄肝气以调畅周身气机，李师通过调理肝气，使情志舒畅，协调五脏气机升降出入运动，维持气血、津液的正常运行，调控机体，使之达到动态平衡，从而预防代谢综合征的发生和控制本病的发展。因为情志条畅对于机体气机的正常运行非常重要，如果情志不畅日久则易导致脏腑气机紊乱，阴阳气血失调，也可损伤人体的正气，导致多种疾病的发生。故李师常嘱患者要调养精神，优化性格，增强心理调摄能力，使体内气机调和，从而起到益寿延年的作用。二、脾与心
母子相生，火土互用，补脾以益心血。
心主血脉，脾为气血生化之源。心血靠脾气转输的水谷精微化生，而脾的转输功能又赖心血来滋养。脾气健，化源充足，心血充盈；心血足，脾得濡养，脾气健运。所以说：“脾气化液而生血……故曰生化之源。心统血者，脾气化液入心而变见为血也。故虽心之所主，亦藉脾气化生。”（《济阴纲目·论心脾为经血主统》）李师认为若脾失健运，化源不足，或统血无权，慢性失血，均可导致血虚而心失所养。此外，劳神思虑过度，既耗心血，又损脾气，亦可形成心脾两虚之候。血液在脉内循行，既赖心气的推动，又靠脾气的统摄，脾能统血，使血液循经运行而不溢于脉外。“脾统血，血随气流行之义也。”（《医碥·血》）“血所养丽气，气所以统血。非血之足以丽气也，营血所到之处，则气无不利焉。非气之足以统血也，卫气所到之处，则血无不统焉，气为血帅故也。”（《张聿青医案·卷十二·风痹》）可见，血能正常运行而不致脱陷妄行，全赖心主行血与脾主统血的协调。若心气不足，行血无力，或脾气虚损，统摄无权，均可导致血行失常的病理状态。
李师临证中对扩张型心肌病辨证时注重抓主症而定脏腑寒热。扩张型心肌病多以心悸、怔忡、胸闷为主要临床特征。病在心而及于脾肾，累及气血。温补心阳，补益脾气为其主要治则，并根据随证主次而灵活变通。李师认为心为阳脏，五行属火，又称火脏。心之阳热之气不但可以维持心脏自身的生理功能，而且还可温养全身，维持正常的生命活动，使其生机不息。若心阳不足，温煦无力，既可导致神失所养，精神倦怠，又可使血脉瘀滞而影响周身血液运行，故应以温补心阳为基础。其次心脾相关，脏腑传变，心病传脾，脾病传心。如《古今名医方论·卷一》云：“心以经营之久而伤，脾以意虑之郁而伤，则母病必传诸子，子又能令母虚，所以然也。其症则怔忡、怵惕、烦躁之征见于心；饮食倦怠、不能运思、手足无力，耳目昏聩之征见于脾。”故治疗之时宜调脾护心，在补益心气的同时不忘调理脾气，以恢复气血之生化。同时心阳不足，运血无力，脾气不健，气血乏源，因而此病多见气血失和，气阴两虚之表现。《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”气属阳，血属阴，一阳一阴，相互维系，乃保生命运动不息，故气血失和则百病变化而生，因此李师临证时十分注重益气养阴、调和阴阳。三、脾与肺
母子相生，木金互用，调脾以宣畅肺气。
肺主行水，《素问·经脉别论》称其“通调水道”，以其宣发与肃降作用输布水液。又因肺为华盖，在五脏六腑中位置最高，参与调节全身的水液代谢，故称“肺为水之上源”。脾主运化，具有吸收、传输及调节水液代谢之功。又因脾居中焦，凡水液之上腾下达均依赖脾的转运，为水液输布之枢纽，所以言其为制水之脏。肺为贮痰之器，脾为生痰之源。李师认为脾主运化水湿，肺主通调水道。人体的津液由脾上输于肺，再通过肺的宣发和肃降而布散至周身及下输膀胱。脾之运化水湿，赖肺气宣降的协助，而肺的宣降又靠脾之运化以资助，两者相互合作，参与体内的水液代谢。如脾失健运，则水液停聚，就会酿湿生痰，甚至聚水而为饮为肿，犯肺上逆而为喘等。是病其标在肺，而其本在脾，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。
肺与大肠相表里，若肺失宣肃，则必然影响大肠传导失司的功能，以致腑气不通，从而发生泄泻。如对于溃疡性结肠炎，李师认为本病病位在肠，与肺、脾密切相关。脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，胃气不降则肠腑传化失常，壅滞成病。六腑以通为顺，若大小肠气机阻滞不通，则胃气受阻，难于通降，而胃气不降，又可影响大小肠腑的传导、分清泌浊的功能。本病初起多由饮食不节，服食肥甘厚味而使湿热内生，下注瘀腐于大肠，或外邪内侵，毒邪隐于肠内，而致泄泻。脾受其困，失于运化，气机不通，故临床常出现腹痛腹泻、脓血黏液便，虽然有些患者出现面红、潮热、五心烦热等状若阴虚之证，实为湿热困脾所致，切不可盲目应用滋阴之法，以防闭门留寇。同时此病根本乃为脾气不足，中阳不振，故脾失健运，不能运化水谷精微，湿邪留驻，黏腻难愈，病情迁延不愈。故泄泻日久，便血无数，或久病缠绵以致脾气下陷，脾不升清，大肠气虚下陷而见后重者，又当治以补益中气、升阳举陷，重用甘补温运之剂等。而胃肠之气贵在条达通畅，气滞则易成病。故本病早期，元气未虚，又夹气滞者，可推荡之，泻滞而通腑，使瘀滞随大便而除，恢复胃肠功能。四、脾与肾
先天与后天相互资生促进，温先天以激发后天。
脾主运化水谷精微，为后天之本。脾的运化功能，必须得到肾阳的温煦蒸化，才能健运。肾精又需脾阳不断地运化水谷加以补充，才能充盛。两者相互资生，相互促进，以维持人体的生命活动。“脾为后天，肾为先天。脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”（《傅青主女科·妊娠》）先天温养激发后天，后天补充培育先天。李师认为脾肾的关系，反映在病理上，脾虚气弱与肾精亏虚，中阳虚损与命门火衰，常可相互影响，互为因果。而脾主运化水液功能的正常发挥，须赖肾阳的温煦蒸化。肾主水而司开阖，在肾气肾阳的气化作用下，主持全身水液代谢的平衡，又须赖脾气的协助，即所谓“土能制水”。脾肾两脏相互协同，共同完成水液代谢。在病理上，脾虚失运，水湿内生，经久不愈，可发展至肾虚水泛；而肾虚气化失司，水湿内蕴，也可影响脾的运化功能，最终可导致腹胀便溏、尿少浮肿、畏寒肢冷、腰膝酸软等脾肾两虚、水湿内停之证。
我国古代文献记载有：“脾肾不足及虚弱失调的人，多有积聚之病”，“壮人无积，虚人有之”，“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。说明肿瘤的产生是在正气亏虚、脏腑虚弱的基础上，内生的病理产物与外邪相搏，致使气滞血瘀，毒聚痰结，久而成积。肿瘤晚期患者，以脾肾虚损为多见。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚损则可见毛发枯槁、面色失华、大肉尽脱、萎软无力等一派虚损之象。李师认为恶性肿瘤初期邪盛正虚不十分明显，多可见气机不畅等病理变化，多由情志抑郁，或思虑过度，伤及肝脾，肝失调达，脾失健运，周身气血运行不畅，气滞后，见瘀阻，又加重气机阻滞，如此恶性循环，可引发癌病。故初起当从条畅气机入手，用疏肝解郁、理气健脾之法。中期气血郁结，痰瘀互阻，易耗气伤阴，正气不足，故多为虚实夹杂之证。李师治疗此阶段癌病时，多在补益正气的基础上，加以适量行气活血之品，以求攻补兼施。进入晚期后，往往正气大伤，阴阳俱损，气血亏耗，李师认为此阶段机体内各个系统均严重失调，已不耐攻伐，当以补益为主，兼以祛邪，扶本固元，以抗邪气，提高其生活质量，故当辨阴阳气血耗损程度，遣方用药。（于 睿 倪 菲）第二节 平阴阳体用，调脏腑平衡
五脏皆有其体用，李师在审察治疗疾病的过程中，强调脏腑的阴阳体用关系，无论是在审察疾病，辨明疾病性质方面，还是遣方用药治疗疾病方面，皆强调平衡脏腑阴阳体用的作用。“体用”和“阴阳”两对范畴均源自中国古代哲学，约自先秦始。“体”即形质，“用”即功能。人们通常把本体与功能的关系叫做体用关系。体用作为严格意义上的哲学范畴在宋明时期得到了充分的发展，而脏腑之阴阳体用学说则在明清时代逐渐兴起，并最终走向成熟。
五脏皆有其体用，藏者为体，象者为用。“脏者为阴，腑者为阳”（《素问·金匮真言论》）。张景岳在《景岳全书》中云：“心肺……阴体而阳用也，大肠小肠……阳体而阴用也。”《张氏医通·杂门》提出：“胃之土，体阳而用阴。”吴鞠通在《医医病书》中“五脏六腑体用治法论”一节对脏腑体用论阐述为：“心为手少阴，心之体主静，本阴也；其用主动，则阳也。肝为足厥阴，肝之体主入，本阴也，其用主出（肝主疏泄），则阳也。脾为足太阴，主安贞，体本阴也；其用主运行，则阳也。肺为手太阴，主降，本阴也；其用主气，则阳也。肾为足少阴，主润下，主封藏，体本阴也；其用主布液，主卫气，则阳也。六腑为阳，其用皆阴。胆为足少阳，主开阳气之先，输转一身之阳气，体本阳也；其用主决断，主义，十一脏皆取决于胆，则阴也。胃为足阳明，主诸阳之会，经谓阳明如市，体本阳也；其用主纳，主下降，则阴也。大肠为手阳明，主传化，主变化，体本阳也；其用主纳小肠之糟粕而降浊，则阴也。小肠为手太阳，主受盛化物，体本阳也；其用主纳胃之水谷，分其水而传糟粕于大肠，则阴也。三焦为手少阳，体本阳也；其用主引导阴阳，开通障塞，则阴也。膀胱为足太阳，体本阳也；其用则承气化，溲便注泻，则阴也。”
由于五脏皆有其体用，李师在临证的过程中，注意调理脏腑阴阳，顾护其体用。最常用到的为“肝体阴用阳”之说。“肝……以血为体，以气为用”，肝体阴用阳，以阴血为体，以气阳为用。肝阴肝阳共存于一体，对立统一，消长平衡，则肝发挥正常生理功能。若肝用异常则疏泄失度，阴阳失衡，出现肝气郁结、肝火上炎等；若肝体肝阴不足，则见肝阳上亢、肝风内动病理现象。故李师在临证审察病机或是遣方用药方面，皆注重调整阴阳体用平衡。一、对肝之体用功能的认识“肝体阴用阳”语出清·叶天士《临证指南医案》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”“肝主藏血……以血为体，以气为用”（《金匮玉函经二注》）。肝者，将军之官，主升主动，性喜条达，肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃气机的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用，为阳用的特点。肝又主藏血，血属阴，乃体阴之本。肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。肝藏血可涵养肝气，使肝气发挥正常的疏泄功能；肝血可濡养筋目，使肝之形体官窍功能正常。二、肝之体用理论在临证中的应用
肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。肝体阴柔，其用阳刚，刚柔相济，阴阳和调，则肝的功能正常。（一）审察病机，辨明脏腑阴阳盛衰
在审察疾病的过程中，李师认为肝阴肝阳共存于一体，对立统一，消长平衡则肝不偏不倚，不亢不卑，发挥正常生理功能。临证中见肝用异常当知体阴之变，体阴不足当察肝用之病，肝的病理特点当为阳用易亢，体阴亏易，体用互病。
若肝之用疏泄功能失司，则气血失调，经络、脏腑、形体、官窍的功能均会受到影响。肝气疏泄不及，可见肝气郁结，见胁下胀痛、情志郁闷不乐等不适；影响气血运行失畅而致瘀血，甚至瘤积形成，在女子可见月经不畅、痛经、闭经等；或出现脾胃失运，清浊不分，郁滞于中，胁痛、纳差、呕吐、泄泻、水肿、臌胀等。肝气疏泄太过，则表现为肝气上逆，影响气血运行，血不循经，出现吐血、崩漏等。或肝风内动，出现眩晕、烦躁易怒、筋脉拘挛、抽搐等症。
若肝之体肝藏血不足，临床多出现肝血不足、肝阴亏损之证。肝血亏虚，多因失血过多，或久病耗损，或脾胃虚弱，气血乏源所致，临床症见头晕眼花，两目干涩，视物模糊，肢体麻木不仁，关节屈伸不利，爪甲不荣，月经量少甚或闭经。肝郁化火，暗耗肝阴，或肾阴亏损，水不涵木均可导致肝阴不足，以头目眩晕，两目干涩，两胁隐痛，面部烘热，口燥咽干，五心烦热等为主要临床表现。（二）治法遣药，平调脏腑阴阳体用
肝之疾，有虚有实，李师常言：“审肝之病，当注重其气机升降疏泄得当，并且肝之阴血充足；治肝之时，因注意疏泄有度，切勿攻伐太过，伤及阴血，更应注意他脏之阴阳盛衰对肝之影响”。
1. 疏肝调肝中顾护肝之体用
肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达全身气机的作用，其性喜条达恶抑郁，故临证中易见肝木不能条达，肝失疏泄，气郁于内。“木郁达之”，疏肝解郁属首推之法。李师认为，肝气郁滞为肝之“用”失常，在用疏肝之品调理肝郁之气时，注意理气药大多香燥，有伤阴之弊，若肝气不和不能只顾调节肝气，不顾滋养肝之阴血，若肝阴血不足，肝气必受影响。另外，肝气郁滞本身即可伤及肝阴，使阴血布达障碍，脏腑失养，加重原病或又生他病。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“……肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也；一为血虚不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯。”李师在施用疏肝理气药时，常选用辛香轻清之品，如佛手花、厚朴、紫苏等辛燥不甚之品，防止伤阴。至于破气之剂，则是初病体实者用，久病体虚慎之。在治疗中应随时注意辨别其“体用”关系，在调理肝之用而用疏肝法的同时注意“补肝体”。在用辛香苦燥的疏肝理气药以疏肝之时，配以养血柔肝之品，既补肝体又助肝用，以期达到体用兼顾的目的，这样才能很好地调理“肝之用”。同样久病之后，每多肝气郁而化火，耗伤肝血肝阴，愈疏愈虚，在疏肝之时应不忘柔肝，以达到体用兼顾的目的。
2. 养肝柔肝之中顾护肝之体用
肝为藏血之脏，肝赖阴血之滋养而发挥其“体阴”的正常生理功能。肝有“血液以濡之”“肝……非柔润不能调合”之说。肝体之病，以阴虚血亏为多见，肝之所藏不足，易致肝失调达，虚热内生，肝阳上亢。故在临证过程中应滋肝养肝补阴以资肝“体阴”。《黄帝内经》中有“以辛补之”及“以酸补之”等说法。
肝以阴血为体，肝气为用，肝之阴血不足，肝气必受影响，肝气不调，又可阻碍肝阴血的生成和贮藏。在临证中，当补养肝之阴血，在大补阴血同时，采用诸法调节肝气亦不可或缺，可调节肝气。肝属刚脏，肝性强急，肝之实证，如气郁或肝火，日久皆易耗伤肝之阴血，肝体不足反之又会影响肝用，相互影响，形成一种恶性循环。滋阴养血以补肝肾，以沙参、麦冬、归身、枸杞子滋阴养血生津以柔肝为主，佐以川楝子疏泄肝气，诸药合用共奏滋阴柔肝疏肝之功，使滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血，肝体得以濡养，肝气得以条畅。
3. 兼顾他脏，以衡体用
李师常说，考虑“体阴而用阳”这一生理特性时要注意脏腑之间的相互影响，切记“诸脏兼顾”方可达到治疗效果。如肝之体，肝肾乙癸同源，肝藏血，肾藏精，肝肾同源、精血相互资生转化。肾为肝之母，滋水即能涵木方治胁痛。在《黄帝内经》中，肝与肾的某些功能难以截然分割。如《素问·上古天真论》中关于男女都有天癸的论述。男子“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰”。在论及男子天癸绝时，首先提到的是肝气衰，筋不能动，然后才提肾。女子以肝为先天，历代医家对妇女病重视从肝论治，“女子以肝为先天”。肝藏血，肾藏精，精血互化，故有补肾即所以补肝之说，肝虚多通过滋肾水以涵养肝木。
在肝之用方面，肝协助脾胃运化水谷，肝对脾胃的正常生理代谢至关重要。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达之。”《素问·经脉别论》亦云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”脾胃只有依赖肝木，才能发挥正常生理功能，即消化吸收的功能应由肝与脾共同承担。肝气横逆犯胃，则可致肝胃不和。（三）遣方用药，注意协调性味阴阳
由于肝之体用阴阳属性，李师在调肝时对用药的四气五味等也是颇费心思。对不同治疗药物的性味把握，及对其肝之体用的影响，也都一一揣摩。
1. 辛酸补泻显肝之阴阳体用特色《素问·藏气法时论》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”两者皆阐明了肝的治疗原则：用辛补之，用酸泻之；后者用酸补之。两经典中言酸对肝的补与泻，正是体现了肝之阴阳体用相依互根的关系。李师在平调肝之阴阳体用时，常结合此理论遣方用药，收到良效。
李师认为，酸是肝的本味，肝之体为肝阴肝血，非酸敛阴柔之物不能补之。而肝之病，“益用甘味之药调之”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》），以酸味药与甘味药相合，则酸甘化阴，滋肝之“体阴”，阴生阳长，肝之“体阴”足则“阳用”才能调达。如后世的补肝汤（《医学六要》）选用白芍、木瓜、酸枣仁等酸收之品，以补肝阴而恢复其“阳用”，因此，在补肝之体时“补用酸”。
另一方面，肝“用阳”，却要酸泻之，辛补之。肝属木，主疏泄，喜条达。“肝用”失和则其条达之性被抑郁，易气机不利，疏泄失司。而辛味药能散能行，故理其气，疏其肝，使肝脏去其抑郁，助其条达，恢复肝的条达之性，即恢复“肝用”，故说“用辛补之”。若肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，即肝“体阴”不足，“阳用”偏盛，阴阳失调，这时，即以酸味药调之，其在补肝体的同时，纠正了肝之“阳用”偏亢，从这个角度来讲，即以“酸泻之”。故清·尤在泾说：“以辛补之，是补其用。以酸补之，是补其体。”
李师在调肝之时常用酸甘之品，如白芍、生地、酸枣仁、山茱萸、五味子、枸杞子等，酸甘化阴，滋肝之“体阴”，又泻上亢之“肝用”，又常用茵陈、麦芽、川楝子辛散疏肝之品泻其肝阳之有余。
2. 疏肝兼顾肝体，理气不忘护阴
李师在治疗肝病时，疏肝贯穿于整个治肝之法。他常说，肝属木，以条达为畅，肝气疏泄不及，则见肝气郁结，一有怫郁，诸病生焉。“故人身诸病，多生于郁。”（《丹溪心法》）在临床治疗过程中，遵守“木郁达之”的原则，即“疏肝用”为法，疏肝理气，以恢复肝的条达之性。在临证中，李师常以疏肝为常理，以辛味药物能散、善行，维护肝之用，常选柴胡、陈皮、郁金、川楝子、厚朴、苏叶等辛香之品。但他常言：理气药物大多辛温香燥，虽疏肝用，但易耗损阴血，不利肝体，如用量过大，或使用过久，或配伍不当，往往损伤“肝体”，甚至进一步化火动风，所以在使用理气药时，多注意顾护肝阴，每每必用白芍、当归、生地养阴之品养血护肝，以护肝用。
3. 滋阴不忘疏气，柔养不可呆补
肝之体为阴，若肝之阴血阴精不足，临证可出现肝阴亏损，虚热内扰，若阴不制阳，则易出现肝阳上亢或肝风内动等变证。李师在临证中，其治疗肝阴不足之补肝阴方剂，组方配伍以补阴药为主，又据肝脏本身的生理病理特点，选配相应的药物，使药随证变，方与证合，颇有良效。
李师常说，以肝之阴阳体用特性，在滋阴同时不可一味添补，有碍气化，应少佐理气之品。一则阴血不足，肝体失养，肝失柔润，易致肝之疏泄功能失常，从而发生肝郁证候，再则滋腻之品易阻碍气机，而肝以条达为顺，故治疗肝阴虚证时应适当配伍疏肝行气药，以起到标本兼顾之效。
李师在临证滋补肝阴时，柔养肝阴并未一味呆补，常配合补血药、补肾阴药、平肝潜阳药物，以滋养肝阴。李师认为肝主血海，血属阴，濡养肝体、制约肝阳并防止其升动太过。因此，补肝阴方配伍阴柔养血之品，临床常用白芍、当归、生地、酸枣仁等滋补肝之阴血，以补肝体。肾藏精，肝藏血，精血互化，乙癸同源。肝阴亏虚，子盗母气，久病及肾，或由肾阴不足，肝失所养，水不涵木，母病及子，均能导致肝肾两虚的发生，因此肝阴虚常伴随肾阴虚，临证补肝阴时常用滋补肾阴之枸杞子、何首乌等。肝为风木之肝，其性升发，肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足，肝气易动易亢，若又遇阴血虚损，阴不制阳，则更易引起阳气亢逆甚则动风之象，因此，补肝阴方中配伍平肝息风药，如鳖甲、牡蛎、钩藤等。
4. 注意药物之阴阳属性“体阴而用阳”是肝脏的特性，而药物亦有其阴阳属性。李师在其临证平调肝之阴阳体用时，在其遣药立方中也不无讲求药物的阴阳体用特性。李师常言，在治肝之剂中注意药物的阴阳属性，以适应肝之体用，做到“体用兼顾，阴阳双调”。
李师认为，中药生长部位、形态特点与其药性阴阳属性具有一定的关联，也具有一定的体用关系。如花叶轻浮升散，子实质重降下，枝能横行四肢，藤能通络利关节等。李时珍在《本草纲目·序》言“气味、主治、附方，著其体用也”，赵学敏《本草纲目拾遗》在比较奇南香与沉香时论道：“奇南与沉同类，自分阴阳：沉牝也，味苦性利，其香含藏，烧更芳烈，阴体阳用也；奇南牡也，味辣沾舌麻木，其香忽发，而性能闭二便，阳体阴用也。”花、叶、皮、枝等质轻的药物大多是升浮的，而种子、果实、矿物、贝壳等质重者大多是沉降的。《黄帝内经》根据药物功效特点的不同和五味的差异，将药物分为阴阳两大类，气药为阳药，味药为阴药。凡是以出上窍、发腠理、实四肢的作用于表，趋于向上向外，以升浮为主的药物，归属为阳，称之为气药。凡以出下窍、走五脏、归六腑的作用于里，趋于向下向内，以沉降为主的药物，归属为阴，称之为味药。“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。”（《素问·阴阳应象大论》）
李师在临证平衡肝之体用之时，选药常注意药之阴阳属性。以不同的药物特点，不同的药性调理肝之体用。在条达肝用时，常选用佛手花、月季花、泽兰叶等轻清之品，或以升举阳气之柴胡，在药性上皆属阳之品。在补肝阴时，常以白芍、生地等药，白芍“泻肝火……止血虚腹痛……凡一切肝血不足之证。”归属为阴。两类药物配伍使用，符合肝“体阴用阳”的特性，从而达到调肝的作用。（张 杰）第三节 权气机升降，刚柔并济
李师临证特点之一即认为诊病首当调畅气机，使升降之机重新归于平衡。阴阳失调是疾病发生的根本原因，阴阳偏盛偏衰是气机升降失常的具体体现。李师对中医气机升降学说有其独到见解。
他认为人体脏腑的生理功能，无非是升其清阳，降其浊阴，摄其所需，排其所弃。一般说来，五脏贮藏精气，宜升；六腑传导化物，宜降。心肺在上，在上者宜降，肝肾在下，在下者宜升，脾胃居中，通连上下，为升降枢纽，六腑降中寓升，宗旨体现升已而降，降已而升，升中有降，降中有升，心在上，主要为降，降中又有升降，心血上荣头面，供养神明。肺气以清肃下降为顺，升居其次。人身心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强壮于内；脾胃在中，传化精微以灌四旁，脾胃为后天之本，气血生化之源，为脏腑气机升降的轴心。因气化是阴阳升降相因，矛盾运动的结果。《素问·气交变大论》曰：“各从其化也。”“阴气内化，阳气外荣。”《素问·阴阳应象大论》亦说：“阳化气阴成形。”故阴阳二气相因运动是气化发生的内在机理，而阴阳二气相因运动的主要形式就是升降出入。只有一升一降、一出一入这样的矛盾运动，才能发生气化。早在《国语·郑语》中就已认识到“和实生物，同则不继，以他平他谓之和，若以同裨同，尽乃弃矣。”“和”是两种或两种以上不同的运动形式的和谐作用。“同”是指简单的、相同的运动方式合而为一。即相反的和谐才能产生新的运动形式，而简单的相同相加是没有意义的。可见，气机的升降学说是气化学说的根本。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”张志聪在《素问集注》卷二注曰：“在天地六合，东南为左，西北为右，阴阳二气，于上下四旁，昼夜环转，而人之阴阳亦同天地之气昼夜循环，在左右为阴阳之道路。”故人体阴阳二气，在下者，气要不断升，上升时沿人体左侧上行，人体上部之气要不断下降，下降时沿人体右侧下行。即所谓：“左升右降”之理，以此可解释心肾在该斡旋中的位置。肺脏位置在上焦，功能主气司呼吸，主宣发与肃降，其气机以肃降为顺，其下降的道路以右侧下行。肝位于下焦，气宜疏畅条达和升发，故肝气的运动以升为主要形式，其道路以左侧为上升之路。肝肺二脏左升右降，调节着体内气机的升降运动。故《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”脾胃同居中州，是气机升降出入的枢纽；在中焦的气机升降中，脾主升，胃主降，形成斡旋，且脾胃为后天之本，为全身气化之动力源泉。它既可引肾水上济心火，又可引心火下温肾水，以助心肾相交；还可引肝升之气克制肺降之气，亦可引肺降之气克制肝升之气。
李师认为人体是一个完整的统一体，各脏腑组织不仅各自进行升降运动以完成各自的新陈代谢，而各脏腑之间的升降运动又是相互为用、相互制约和相互化生的。人体气机的出入升降是人体生命活动首要的功能。它直接影响着人体的体内气机与体外气机，五脏与五脏之间，五脏与六腑之间，五脏与气血津液之间，五脏与四肢之间，心理与生理之间的运化状态。可以说，气机出入升降功能状态的正常与否直接影响着人体的健康与寿命。气机出入升降的作用对人体的生理功能十分重要，能够起到吐故纳新，活化机体功能的作用，出入升降功能一旦紊乱，人体的生命和健康状态就会受到极大的影响。对人体气机运化，中医学是以气机出入升降的状态为评判标准的。在中医学经典《黄帝内经·六微旨大论》中就有详尽的说明：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”从这段经文中可以看到，中国古人对人体气机的出入升降的作用异常的重视，它关系到人的生命与人的心理和生理运动。如果没有了出入升降，人的生命与生理活动也就不存在了，人之所以有生命与生理活动，就是因为有了气机的升降出入。气机的升降出入使人体体内气机与体外气机有了很好地交流与沟通，从而带动了五脏六腑功能的运化，形成了很好的作用。人体每时每刻都在进行着吐故纳新，因此，保持气机出入升降功能状态的稳定，对人体来说是非常重要的，否则，人体就会出现各种各样的疾病，生命就会受到危害。
在新陈代谢过程中，肝之升发，肺之肃降，心火下降，肾水上升，脾气上升，胃气下降，以肺脾肾最为重要。而肾尤为重要，是气机升降之本。肾为先天之本，五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋，只有肾阳的蒸腾，脾土才能斡旋而又运行腐熟之能，也只有肾气之摄纳，肺气方能下降，通调水道，下输膀胱。大肠也因此传化糟粕，所以说脏腑的升降运动，惟肾为根，肺气调则营、卫、脏、腑无所不治，脏腑升降运动皆受其调节。脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴，土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气不以质也，而升降之权，又在中气，升则赖脾之左旋，降则赖胃之右转也，故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。
现举李师临证常用之方剂具体说明之。一、欲升先降、欲降先升
五苓散主治脾不运湿，气化不行，水湿停滞之口渴，小便不利。方中用桂枝温命门之釜底加薪，一助膀胱气化，一助脾之精气蒸腾。再用白术健脾以输于肺，而后用二苓、泽泻通调水道，下输膀胱，升已而降。济川煎以温补润肠、下气通便药物为主，稍加升麻轻宣升阳，则清阳上升而浊阴自降，升麻之升，佐苁蓉、枳壳、当归、牛膝之降，此所谓欲降之必先升之而后得降。本方在配伍上体现了升降并用，寓升于降，为治疗肾虚便秘之妙方。补中益气汤能益气升阳，调补脾胃，为中气下陷之证而设。方中用黄芪、人参、甘草益中气升清阳，脾气旺盛，则清阳可升而无脾湿下流之虞，白术合陈皮化痰湿而醒脾气之降，补而无滞，佐升麻、柴胡之升举下降之阳气，则湿浊已降而后清阳得升。此所谓欲升之，必先降之而后得升。若舍去升、柴则作用不显，且不持久；若单用升、柴则无显效。龙胆泻肝汤泻肝胆实火，清下焦实热。方中龙胆草、黄芩、栀子皆为苦寒之品，同时配伍泽泻、木通、车前等降泄之品，导湿热从水道除，在苦寒直折火热之中亦应用柴胡轻清疏气、降中寓升，疏畅肝胆气机以顾肝用。普济消毒饮为治疗大头瘟的代表方剂，本方清热解毒，疏风散邪，方中在大队清泄药中佐以少量升麻、柴胡，两药引诸药上达头面，疏散风热，取清泄之中寓升发之意，寓降先升，使得黄芩、黄连二药可上行头面以清热毒，以升助降则毒火自降，同时升麻、柴胡配伍黄芩、黄连则体现了升中有降，可防止其升发太过，两者相互制约，相互影响。平胃散燥湿运脾，行气和胃，治疗湿滞脾胃证，出现清阳不升、浊阴不降诸证，如头重如裹、恶心呕吐、食后腹胀、倦怠乏力等症状，欲升其清，先降其浊，方中加用泽泻、羌活、半夏等降浊升清，则升清之功尤佳。又如治疗呃逆患者，治当补中益气，欲降先升，中气健旺则升降如常，呃逆自平，常在大量益气补中之品中，稍佐降胃镇逆之品，常用黄芪、人参、白术、白芍健脾补中，佐以沉香、旋覆花、代赭石降逆化痰，且可防甘温升散太过。二、升中有降，降中有升
升降失常，上下移位，则阴阳乘乱，以浊阴不降为主，如五苓散证之小便不利，宜先升后降。方中桂枝温通心阳，助膀胱气化，助渗利药布散水津的同时散内外之邪，泽泻甘寒，渗湿泄热，为利水第一佳品，茯苓、猪苓淡渗利尿，是利水除湿之要药。以清阳不升为主，如补中益气汤证之中气下陷，又当先降后升。假如升降混淆，清浊不分，清气下陷与浊阴上泛并存，又当用升降合剂。如仲景诸泻心汤之治虚实夹杂，寒热并存，升降失司而致脘腹痞满等，既有芩、连之苦降泄热，也有姜、夏之辛开散痞，合为辛开苦降之法，升中寓降，降中寓升。栀子豉汤以栀子苦寒引热下行，豆豉轻浮上行解郁，两药相合，一升一降，升降相因，上下自和。“升降出入，无器不有”，惟在使其平衡。但阴阳互根，升降相因，故欲升者勿忘其降，欲降者勿忘其升，各遗其偏而失其平。只有升中寓降，降中寓升，相反相成，诊疗方能击中肯綮。三、调整中焦脾胃气机
脾胃气机是全身气机升降之枢，因而脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。气机调畅，人体的正常生理活动才可顺利进行，若气机失调，则百病尤生。《素问·举痛论》说：“百病皆生于气。”脾胃为气机升降之枢纽，若失常则必将引起诸多疾病。半夏厚朴汤具有降逆化痰、调气和中之功效，方中半夏和胃降逆，茯苓淡渗健脾，厚朴行气开郁、下气除满，苏叶芳香行气，协半夏、厚朴行气宽胸，开郁散结。临证中应用半夏厚朴汤，随症加减，常获良效。同时常配伍黄芪、白术、百合、乌药、麦芽等药物，升中有降，降中有升，气机调达，脾胃则安。温胆汤以化痰利胆兼调理脾胃气机，对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利肝胆，从而达到疏肝解郁之效。温胆汤以理气化痰，平逆胃气，补脾益气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。温胆汤同时也通过化痰利胆以助运全身气机，化痰以利胆，胆清则气转。温胆汤治疗的痰气互结证的一个重要特点为气机上逆，因病属于实证，气机则上逆和横逆。肝胆疏泄功能正常可促进脾胃的升降和运化，若肝胆气机壅滞也最易困阻脾胃，则脾气不升胃气不降，所谓“邪在胆，逆在胃”（《灵枢·四时气》）。同时肝随脾升，胆随胃降，因而脾胃气机的正常升降也会影响到肝胆气机的升降，肝气会随脾气的宣布而条达全身，胆汁也会借助胃气的通降之力下行而助消化。胃失和降则势必会影响到胆汁下行，严重者会出现胆汁上逆，而出现口苦、恶心、烦躁、失眠等症状。方中陈皮辛苦，健脾理气和胃；半夏辛温善散，辛能理气开郁，温能解表和中；茯苓淡渗健脾利湿；枳实苦降，降气除痞；竹茹清热化痰。温胆汤可以通降胃气，以利胆气，疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。诸药合用，治疗胆胃不和，痰热内扰诸证。补中益气汤补气升提，调畅脾胃气机。其中黄芪、升麻为升提主药，协以桔梗、柴胡升阳举陷，配伍人参、白术益气补中，诸药合用，共同恢复脾胃气机升降。四、辛开苦降调理气机
升降出入是人体气运动的基本形式，也是人体进行新陈代谢，维持生命活动的基本过程。气机升降失常是临床疾病基本病理变化之一，气机失常的治疗方法应顺从它的规律，用辛开苦降法调理，它是调理气机的基本治法。辛开苦降是利用药物的性、味特性来调整气机病变。辛味属阳，苦味属阴，辛苦同用，共同完成气机宣发及降浊的全过程，调整机体阴阳失衡。绝大多数的理气药物，其理气意义包含辛开苦降之理，具有升降出入的双向调节作用，可作为调理气机首选药物。由辛、苦两种不同味药物组成的方剂，如越鞠丸、半夏泻心汤、乌梅汤、金铃子散等，它们也具有调理气机的作用，因取其辛开苦降之义，而起到调理气机升降的作用。通过辛开苦降药物的调节，可使逆上之气得以平降，也可以使下陷气机回升。半夏泻心汤为辛开苦降的代表方剂，本方寒热平调，消痞散结，方中半夏作为君药，苦辛温燥，能散结消痞，降逆和胃。辛开以恢复脾的升清，苦降恢复胃的降浊。（鞠庆波 倪 菲 张 欢）
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