康良石肝病指归(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：康俊杰,吴剑华,陈进春

出版社：中国中医药出版社

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康良石肝病指归试读：

康良石教授是我国著名的中医肝病学家，全国第一批500名老中医，祖籍福建永春，从清乾隆年间先祖雅家公至康老子女，薪火相传，十世业医。康老幼承庭训，尽得真传，自二十岁悬壶近七十载，擅长肝胆病、肺病等诸多内科疑难杂症的诊治。新中国成立后应卫生部之邀，多次进京为国家领导人会诊，并应邀至菲律宾、印尼、泰国、加拿大等地出诊。以其高超的医术、高尚的医德赢得海内外人士的赞誉。曾被东南亚报刊誉为“肝病克星”“南康（良石）北关（幼波）”。

康老一生医人无数，经验丰富，学识渊博，著述等身，在实践中总结出独具特色的康氏中医肝病“疫郁理论”，蔚为大观。著名中医学家俞长荣教授曰：“康老临证特点确达到了‘继承不泥古，发展不离宗’的高度。”为了更好地继承发扬康老的宝贵经验，我们组织厦门市中医院肝病中心的同仁编写了本书。

本书共分三篇，上篇主要系统阐释康氏疫郁理论及有关要点；中篇重点展示康氏理论的临床辨证、实践应用；下篇为康老的读书心要、论著选读以及后人对疫郁理论的研究。附录收录了康老年谱和家史，以便读者领会康老大医精诚、造福世人的精神境界。

本书在编撰过程中得到了康老的悉心指导和厦门市中医院领导的大力支持。令人遗憾的是，就在本书定稿付梓之际，康老因病遽归道山。这一变故越发说明对名老中医的宝贵经验传承任重道远，我们怀着悲痛和缅怀之情最终完成此书。

章亭博士在本书的资料收集、整理、编撰过程中做了大量工作，张如棉医生等也承担了很多文字工作，在此特以致谢。吴剑华2015年1月医家小传

一心敬业，成就名医

康良石教授出生于中医世家，自清朝乾隆年间第一代祖雅家公行医以来，传至康老为第九代传人，幼承庭训，早受熏陶，培养了深厚的感情，立志将中医作为祖业继承。学医之时正值南京国民政府试行取缔中医的恶劣环境中，中医界同仁一来起而奋争，二来不免颇感前途渺茫。但是其父明爵公恐祖业失传，愧对列祖列宗，当康老修毕私塾，仍要他继承衣钵学习中医。为专其学医心志，明爵公曾经把平时康老爱看的小说烧毁。

为确保继承祖业，父、祖亲授康老中药饮片的炮制和生药的鉴别，上山认药、采药、炼膏、制丸、升丹、叠细丸等操作均亲力亲为。同时要求康老常年在父、祖案旁侍诊，学习望、闻、问、切和辨证论治，传授经验，解释疑难，从临床实践中秉承家学，熟练掌握了中医“十八般武艺”。此外还聘请王江波、朱木春、林时馨为师，导读《内经》《难经》《伤寒》《神农本草经》《珍珠囊药性赋》《温热经纬》《脉诀》《望诊遵经》《金匮要略》《汤头歌诀》《医方集解》等医学经典。经七年学成之后，康老通过当时南京国民政府中央考试院的考试，从此开始了行医生涯。

悬壶后康老拜厦门市名医陈庆云、高影浦、杨锡熙为师，学习前辈精湛的理论与临床特长，并经常阅读刘河间、吴有性、叶天士、赵献可、王泰林等名家的著作，读百家书，受百家法，铸就了坚实的中医理论基础。

此后康老行医六十余年，一直恪守“痛病人之所痛，乐病人之所乐”的医道古训，看病不分贫富、亲疏，一视同仁；医术上不囿于家传秘旨，虚心吸取诸家精华，终成一代名医。

1954年康老受邀出席福建省人民政府召开的第一届中医代表大会，参与厦门市第一届中医药学术研究委员会的常务工作，加深对国家中医药政策的理解，进一步认识中医药事业是党的事业，消除多年受歧视的心理，奠定了为中医事业奉献终生的信心和决心。1956年，康老奉命筹建厦门市中医院，深感党的培养和信任，经辛勤努力，短短两个月间就建成开诊。

康老家传原精于内、妇、儿科及温病，除日常繁忙的临床诊疗工作外，他先后开展了玉米须、谷壳治疗小儿肾炎，无根藤治疗慢性痢疾，毬兰、荸荠治疗小儿麻疹后肺炎、支气管炎等挖掘开发利用本地中草药的研究，取得了良好的疗效。

新中国成立初期国内肝炎肆虐，由于厦门市及福建省内外就诊的肝病患者日益增加，根据这一客观实际需要，在市卫生局及医院党委的支持下，康老再次不辞辛劳，亲手创建中医肝病病房及门诊，转而全身心投入肝脏疾病的临床研究。经过温习中医经典著作，康老认识到肝炎、肝硬化应归属于中医学黄疸、胁痛、积聚、臌胀、痰饮、血证等病范畴，运用中医学“脏腑辨证”方法，制定辨证、方药、护理等方案，对收治的数以百计患者进行临床观察，取得了满意的疗效。在此期间，康老根据平时的诊疗经验和读书心得，编著了《祖国医学肝炎辨证施治》一书，发表了《传染性肝炎辨证论治的体会》《栀子根治疗黄疸型肝炎》《七藤汤治疗慢性肝炎》《山桔仔根治疗肝硬化腹水》等学术论文，毫无保留地将自己的珍贵经验奉献给社会。康老又精研朱丹溪、赵献可的“六郁相因”“五行相因”理论，结合临床观察，升华中医治疗肝病理论，总结出了《“六郁相因”“五行相因”学说在病毒性肝炎的临床应用》和《根据“六郁相因”理论治疗肝炎的实践体会》等文，在《中医临床经验选编》及医学杂志上发表。在长期的实践中，康老养成了实践—学习—总结—再实践—再学习—再总结的临证学习方法，并深深地体会到中医之所以能长存，是因为确实能解除患者的病痛，以临床疗效获得群众的信赖。

20世纪60年代末，肝炎病原学研究发展十分迅速，发现了乙型肝炎病毒抗原，形成一系列对肝病的新认识。康老敏锐地把握这一科学发展潮流，为了全面接受现代科学对乙型肝炎病毒致病的新知，他从肝病发病季节、人群传播、传染途径、病情、发病类型及传变规律等方面，认识乙型肝炎发病初起具有温疫的发病规律；又从临床表现、发病概念、病机演变等方面观察，发现急性乙型肝炎向慢性化及肝炎后一些疾病的发展，表现出郁证的相因病机；运用温疫分传、内陷、伏邪不溃与邪留于肝理论和郁证“六郁相因”“五行相因”学说为指导，总结新的理法方药和护理原则，并在前贤方剂的基础上，发掘确有良效的本地药物，经治患者取得良好效果。康老反复总结、提炼，并经过不断验证、增补，使其制定的肝病相关中医诊断标准、疗效判断标准、中医药治疗方案以及护理常规更加系统化、科学化，最终形成厦门市中医院一直沿用至今的“康氏肝病疫郁理论”。在此期间，康老与学术继承人康俊杰、康素琼共同撰写了论著《肝病的诊断与治疗》，并发表了《中医治乙型肝炎》等文，填补了中医中药治疗乙型肝炎的空白。

福建省中医名家俞长荣曾评价：“康良石老中医从事肝病治疗和研究已经四十年，临证有许多鲜明特点，据我粗浅所知，在诊断上重视‘双重’（即中西医）诊断，他临证既根据全国有关学术会议制定的诊断标准，又遵循传统方法辨证，除辨病与辨证相结合外，又注意鉴别诊断；在病因病机认识上，既运用中医传统理论指导临床分析，又能结合现代病因学探索肝病的发生发展规律，提出了‘温疫分传’‘湿热相因’‘六郁相因’和‘五行相因’观点，不落前人窠臼；在治疗上，既分清表里、虚实、缓急，制定基本治则，又分别主证、兼证标本先后，随证施治；遣方用药上，除遵循传统的‘方从法立，以法统方’外，还善于发掘民间验方草药，科学的加以应用，其临证特点达到了‘继承不泥古，发展不离宗’的高度。”

由于在肝病诊治方面的突出成就，康老于1958年受邀出席全国卫生学术交流大会，将临床研究发掘的本地中药紫草珠相关论文、药物标本及制剂在会上展示，得到与会中西医代表的重视，论文《紫珠草治疗肝硬化食道静脉曲张破裂出血》经《中医杂志》《中华内科杂志》发表，轰动国内外，东欧一些国家的患者纷纷通过使馆问医配药。回厦后，康老又与厦门市防疫站实验室协作，进行了紫珠草的动物药理实验，证实紫珠草具有促进凝血作用并明确其收缩血管机制。此药随后被收入《中国药典》，该研究荣获卫生部“发扬祖国医学”奖。

然而，行医之路并非一帆风顺。在康老为肝病工作加倍努力之际，史无前例的“文化大革命”开始了，中医院被取消。康老离开医院到基层做老年慢性支气管炎（简称老慢支）防治工作。他每年冬春冒着风寒下乡下厂普治，入夏顶着酷暑进行冬病夏治防治。随着工作进展，建立“慢支”九省市协作组厦门防治点，从事中西医结合诊断分型的科学研究，由开始的9人发展到覆盖福建全省17个单位，直至扩展到全国9个省市的大协作。十余年如一日，先后对郊县几十个农村大队和工厂进行流行病学调查，普查出患者两千多人，并在大队设立简易病房，进行辨证和分型研究，对筛选的患者留院观察，进行病理、生化、细菌、免疫、经络、X光、物理诊断和临床机能等11个方面的现代科学技术，设计40多个项目，分析三百多组数据，探索出“慢支”发病是湿、燥、寒、热、痰作用，“其标在肺、其本在脾肾”，即有形之痰与肺脾肾的功能失调互为因果的理论，用来指导临床辨证论治，使“慢支”急性发作的近期控制率由原来的30％提高到97％，获得突破性进展，荣获卫生部、省、市科技成果奖。康老也在工作中有了更多的机会与国内诸医家携手探讨，切磋砥砺，吸取诸家精华，总结发表了《老年慢性支气管炎中西医结合诊断分型》《慢性支气管炎痰实质初探》《慢性支气管炎扶正固本远期随访观察》等文，提高了中医学术水平。

康老回顾这一经历时说道：“人的一生难免会遇到逆境，要在事业上有新成就，必须经得起挫折，在任何环境中，要一心敬业，坚持中医特色，才能为中医事业添砖加瓦，取得更大的成就。”

康老对待中医事业始终兢兢业业，奋进不息；为弘扬中医中药，亦不辞辛苦。他应多省市中医药学会、高等院校之邀，赴全国各地讲学、交流学术经验；20世纪60年代多次进京为诸多中央重要领导同志诊治肝病；数次外派和受邀出访菲律宾、新加坡、印尼、泰国、加拿大等地巡诊，为祖国中医事业争取了莫大荣誉。在东南亚华人华侨中享有“肝病克星”“南康北关”的美誉（泰国《新中原报》1985年10月12日）。改革开放后，为促进中医学对外交流，康老奉命参加筹办国家中医药管理局国际中医药厦门培训交流中心，编写《根据温疫理论筛选病毒性肝炎的高效药物》《按疫毒内陷急黄拟相应措施中西医结合防治重型肝炎》《从癥、积、癖探讨肝炎后肝硬化癌变的证治》《防治肝炎向慢性发展的三大要领》《病毒性肝炎的防治》等讲义，多期多次举办国际肝炎辨治、肝炎防治及疑难疾病等学习班，接受东南亚各国、港澳台地区及国内各地中医师求教，退休后还在厦门全国中西医结合肝病学习班主讲。

多年来康老为中医事业做出了突出贡献，1994年被卫生部、人事部、国家中医药管理局选为全国首批500名老中医，并受聘为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导导师、中华中医学会终身理事，享受国务院政府特殊津贴，被评为省部级劳动模范，获中医事业成就奖。

康老回顾自己学医行医的经历，给我们最深刻体会就是：无论处于何种环境，一心敬业是中医成才之道。

德术兼备，方可言医

康家历代行医皆秉承“为医之道，德行为本”，“德术兼备，方可言医”和“既须通晓中医经典，又须熟练临床诊疗、药物炮制技术”的遗训。康老在传承过程中严守祖训，认为真才实学与精湛的医术是实现医德的条件；广施仁术不分贵贱是医德的基本准则；推己及人、视人犹己是医生的行为要求；言行庄重、不躁不贪是医德的具体表现。

尽管时隔多年，康老还清楚地记得行医之初，厦门天花流行，儿童感染率很高，重者多因病情突变而殒，阖家恸哭，悲声一片，观者为其动容。此病高峰期，痘浆的腥臭味充斥床宅，闻之欲呕，常是患儿家人三更半夜前来叩门延医。此种出诊最为艰苦，也有风险，但康老总是有求必应，知苦而往，用心诊治。如有一张氏小儿，染上出血性天花，奄奄一息，经夜半出诊，断为毒陷营血之证，处以大剂量犀角地黄汤加紫珠草，水煎频频灌服。患儿每有起色，康老则觉心中无限宽慰，真正体会了在病人、家属的快乐里，医者享受到的快乐。

20世纪50年代厦门开元区一位干部患重型肝炎，重度黄疸和臌胀，诸医束手。患者慕名请康老会诊后，虽然已知此病危重，当想到医者应“推己及人、视人犹己”，虽然没有住院，但通过及时辨证论治，果断处方用药，指导其家属细心护理，终将其治愈，并继续工作几十年。

80年代康老接受政府外派，前往菲律宾诊治著名侨领陈先生之父。斯时患者已七十有七，且身患多种疾病，面色晦暗，腹大坚满，舌暗夹紫斑，肝功能重度损害，肾功能也有轻度损害。康老处以治验方臌胀方合田琥散于鸡鸣服第一煎，上午服第二煎，见效之后，随证加减。两个月后，症状全消，遂以扶正固本调理，竟保无虞。消息传出，轰动菲律宾。随访两年，患者康复。类似验案，数不胜数。

康老认为对于肝炎患者，因为易于传变，缠绵难愈，忧郁难当，多被消磨了意志。此时需要医者心平气和，充满自信地与患者交谈，帮助患者树立起战胜疾病的信心。每有好转，康老总是鼓励病人再接再厉，配合治疗。多年的行医生涯使康老深深体会到：医者的微笑，已经成为治愈患者疾病不可或缺的部分。

治疗肝病用药，素以昂贵令许多患者望而生畏，如用干扰素等治疗，动辄数以万计，即使中药治疗，虫草、牛黄也价值不菲。多年来，康老总是锲而不舍地寻找价廉有效的民间草药来代替昂贵药物，如栀子根、地耳草、玉米须、猫须草、菜豆壳、凤凰衣、鬼针草、积雪草等。经康老细心精当辨证、对证准确用药，其效甚佳。在治疗费用高涨的肝病领域，让一般平民看得起病、吃得起药，始终是康老的最大心愿。

康老在中医院门诊长期出诊，常常是早上一坐下来，四五个小时连续诊治，水也顾不上喝一口，直到看完最后一个病人，往往已是下午一两点了。康老从不觉累，认为这是临床实践的难得机会，由此给肝病学说的形成积累了丰富的资料。无论在门诊还是病房，康老每当看到身患沉疴的病人，一脸愁容、痛苦万分而来，经过一段治疗，身体康复、兴高采烈而归，内心便感到万分高兴和自豪。

康老认为，中医专病专科的选择，只要与人们和社会的需要相一致，并一心敬业、发挥特长，古道热肠为患者解忧析难，将整个身心倾注于专科专病的科学研究、技术提高及业务建设中，肯定能够获得成功。上　篇疫郁理论

康老家学渊源，更先后师从当地名医，复多年潜心内科，对多种内科杂病皆有心得。因其从医所见的肝病患者较多，肝病逐渐成为康老研究主攻的方向。

康老熟读经典，长期思考，反复印证，从《温疫论》的描述出发，结合肝炎患者的证候、舌脉，观察急性肝炎向慢性肝病的发展过程，慢性肝病向肝硬化、肝癌及其并发症的演变规律，最终总结出“疫郁理论”——认为肝炎的发生发展过程符合“六郁相因”“五行相因”的病机演变，除极少数疫毒内陷发生急黄重型肝病者外，大部分肝炎患者的特点是气机郁结、湿热蕴积证迁延反复，由气郁经化火、熬痰、结瘀，或者由热郁经化火、熬痰、结瘀，可致肝肾阴虚；也可以由湿郁经痰凝、血瘀，造成肝脾气虚或肝肾阳虚。若失治误治，病情进一步发展，可中伤脾胃、上干心肺，下损肾及冲任，出现相关的并发证候。第一章肝脏的生理功能、特性及肝病的主要病因病机第一节　肝脏的生理功能及特性

中医学历经长期的临床实践，形成了系统的学术理论，随着临床实践的不断丰富，肝脏系统理论及治疗各种肝脏疾病的理、法、方、药理论逐渐完备。

一、肝的位置形态

1.肝的解剖位置

肝位于腹部，横膈之下，右胁下而稍偏左。《十四经发挥》言：“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前，并贯脊之第九椎。”说明中医学已正确地认识到肝脏的解剖位置，是在右胁下右肾之前而稍偏。《内经》中提到“左肝右肺”之说，即“肝生于左，肺藏于右”（《素问·刺禁论》），不是指解剖部位而言，而是指其功能特点而言。左右为阴阳之道路，人生之气，阳从左升，阴从右降。肝属木，应春，位居东方，为阳生之始，主生主升；肺属金，应秋，位居西方，为阴藏之初，主杀主降。左为阳升，右为阴降。故肝体居右，而其气自左而升；肺居膈上而其气自右而降。肝为阳主升发，肺为阴主肃降。故从肝和肺的生理功能特点来说是“左肝右肺”。诚如清代叶天士在《临证指南医案·虚劳》中所说：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”张景岳说：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右”（《类经·针刺类》）。

2.肝的形态结构

肝为分叶脏器，左右分叶，其色紫赤。对于肝的分叶，中医文献虽有记载，但并不确切，如《难经》有“独有两叶”和“左三叶，右四叶，共七叶”之异。清代医家王清任在《医林改错》有“肝四叶，胆附于肝右边第二叶，总提长于胃上，肝又长于总提之上，大面向上，后连于脊”的记载。通过王氏的描述说明中医对肝脏解剖形态的认识有了较大突破，接近现代医学所见。

二、肝的生理功能

肝是人体的重要脏器之一，司理周身气血的调节，胆汁的分泌与排泄，肌肉关节的屈伸，情绪的变化等。

1.肝主疏泄“疏泄”一词始见于《素问·五常政大论》，曰：“发生之际，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”与土得木而达同义。元代朱丹溪首次明确提出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二者皆有相火”（《格致余论·阳有余阴不足论》）的观点。疏，即疏通、疏导；泄，即升发、发泄。肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件，其主要作用如下。（1）调畅气机：肝主疏泄的生理功能，总的关系到人体全身的气机调畅。气机，即气的升降出入运动；升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生气的升降出入运动的整体。气的升降出入过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气的升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能。肝的疏泄功能协调全身各脏腑组织的气机平衡，起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”（《读医随笔·卷四》）。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。赵彦晖《存存斋医话稿续集》云：“惟肝主疏泄，若郁结而肝气不舒，则当遵木郁达之旨。”肝失疏泄，则气的升发不足、发散无力，气机不畅，而出现胸胁、少腹等胀痛不适。（2）调节精神情志：中医学的情志属狭义之神的范畴，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用调节人的精神情志活动。人的精神情志活动，除由心神主宰外，还与肝的疏泄功能密切相关，故向有“肝主谋虑”（《素问·灵兰秘典论》）之说。肝主谋虑是指肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，则人能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄，则易引起人的精神情志活动异常。故《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒。”疏泄不及，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。清·叶天士较明确地论述了精神刺激与肝主疏泄的关系，《临证指南医案》指出：“恼怒肝郁”，“气郁不舒，木不条达”，“悒郁动肝致病……疏泄失职。”

肝主疏泄失常与情志失常，往往互为因果。肝失疏泄而情志异常，称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄，称之为因病致郁。许多医家治疗情志病重视从调肝入手，如赵献可《医贯·郁病论》中言：“予以一方治木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”（3）促进消化吸收：脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳，脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用，是通过协调脾胃的气机升降，和分泌、排泄胆汁而实现的。

①协调脾胃的气机升降：胃气主降，受纳腐熟水谷以输送于脾；脾气主升，运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木，脾胃属土，故《素问·保命全形论》说：“土得木而达。”唐容川言：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”（《血证论·脏腑病机论》）。可见，饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，又能助胃之受纳腐熟，促进浊阴之气下降，使食糜下达于小肠。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，临床上除具肝气郁结的症状外，还可出现胃气不降的嗳气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状，以及脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”（《知医必辨·论肝气》）。总之，脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气升发，疏达中土，以助脾之升清运化，胃之受纳腐熟。

②分泌排泄胆汁：胆附于肝，内藏胆汁，胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如《东医宝鉴》谓：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”又如戴起宗所说：“胆之精气，则因肝之余气溢入于胆，故（胆）藏在短叶间，相并而居，内藏精汁三合，其汁清净”（《脉诀刊误·卷上》）。可见，胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小肠饱满，肠头上逼胆囊，胆汁渍入肠内，利传渣滓”（《医原》）。肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结，影响胆汁的分泌和排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现胁痛、口苦、纳食不化，甚至黄疸等。（4）维持血液运行：肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度。唐容川《血证论·脏腑病机论》：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”血之源头在于气，气行则血行，气滞则血瘀。《薛氏医案·求脏病》说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若肝失疏泄，气机不调，必然影响气血的运行。如气机阻滞，则气滞而血瘀，则可见胸胁刺痛，甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱，又可致血液不循常道而出血。所谓“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”（《格致余论·经水或紫或黑论》）。（5）调节水液代谢：水液代谢的调节主要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的，但与肝关系密切。因肝主疏泄，能调畅三焦的气机，促进肺、脾之运化水湿，肺之布散水津，肾之蒸化水液，以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道，“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”（《类经·藏象类》）。三焦这种司决渎的功能，实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常，气机调畅，则三焦气治，水道通利，气顺则一身之津液亦随之而顺，故曰：“气行水亦行”（《血证论·阴阳水火气血论》）。若肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，从而导致痰、饮、水肿或水臌等。正如《素问·大奇论》：“肝满肾满肺满皆实为肿……肝壅两满……不得小便。”故曰：“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”（《医经溯洄集·小便原委论》）。由此可见，肝脏是通过其疏利调达三焦脏腑气机的作用，来调节体内的水液代谢活动，这就是理气以治水的理论依据。但是必须指出，理气法不是治疗水肿的主要治法，而是协助行水的重要一环。（6）调节性与生殖

①调理冲任：妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动关系到许多脏腑的功能，其中肝脏的作用甚为重要，叶天士《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”。妇女一生以血为重，行经耗血、妊娠血聚养胎、分娩出血等，无不涉及血，以致女子有余于气而不足于血。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与女性生理机能休戚相关。肝为血海，冲任二脉与足厥阴肝经相通，而隶属于肝。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常，足厥阴经之气调畅，冲任二脉得其所助，则任脉通利，太冲脉盛，月经应时而下，带下分泌正常，妊娠孕育，分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调，气血不和，从而形成月经、带下、胎产之疾，以及性功能异常和不孕等。

②调节精室：精室为男子藏精之处。男子随肾气充盛而天癸至，精气溢泻，而具备了生殖能力。男性精室的开阖、精液的藏泄，与肝肾的功能有关。“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也”（《格致余论·阳有余阴不足论》）。肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡，则精室开阖适度，精液排泄有节，使男子的性与生殖机能正常。若肝之疏泄失常，必致开阖疏泄失度。其不及，可见性欲低下、阳痿、精少、不孕等；其太过，则性欲亢奋、阳强、梦遗等。故曰：“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子”（《类经·藏象类》）。沈金鳌在《杂病源流犀烛·前后阴源论》中亦提到：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”

2.肝藏血生血（1）肝主藏血：肝藏血一说始于《灵枢·本神》，曰：“肝藏血，血舍魂。”是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。故《医学入门》有“肝为血海”之称。

①贮藏血液：血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝内贮存着一定量的血液，既可以濡养自身，以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不仅可以出现肝血不足，阳气升腾太过，而且还可以导致出血。

②调节血量：此认识最早见于《素问·五脏生成》，言：“人卧，血归于肝。”在正常生理情况下，人体各部分的血量是相对恒定的。但是，随着生理状态的改变而有所不同。当机体活动剧烈或情绪激动时，人体各部分所需的血量也就相应增加，肝脏所贮藏的血液向外周输布，以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时，由于全身各部分的活动量减少，机体外周血液需要量也相应减少，部分血液便归藏于肝。

③收摄血液：“肝藏血”的“藏”尚含有固摄、约束之义，即肝有收摄血液的作用，使其不外溢，防止出血。如《卫生宝鉴》记载：“夫肝摄血者也。”《杂病源流犀烛·肝病源流》道：“其职主藏血而摄血。”肝藏血功能发生障碍时，可出现两种情况：一是血液亏虚。肝血不足，则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要，可出现血虚失养的病理变化。如目失血养，则两目干涩昏花，或为夜盲；筋失所养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利，以及妇女月经量少，甚至闭经等。二是血液妄行。肝不藏血可发生有出血倾向的病理变化，如吐血、衄血、月经过多、崩漏。

肝的疏泄与藏血之间的关系：肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄全赖血之濡养作用，又赖肝之功能正常才能发挥其作用。所以肝的疏泄与藏血功能之间有着相辅相成的密切关系。就肝之疏泄对藏血而言，在生理上，肝主疏泄，气机调畅，则血能正常归藏和调节。血液的运行不仅需要心肺之气的推动和脾气的统摄，而且还需要肝气调畅气机而使血不瘀滞。在病理上，肝失疏泄可以影响血液的归藏和运行。如肝郁气滞，气机不畅，则血亦随之而瘀滞，即由气滞而血瘀。若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，又可导致出血。就肝之藏血对疏泄而言，在生理上，肝主藏血，血能养肝，使肝阳不亢，保证肝主疏泄的功能正常。在病理情况下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，终致肝血不足；肝血不足，血不养肝，疏泄失职，则夜寐多梦，女子月经不调等症相继出现。（2）肝主生血：肝主生血是指肝参与血液生成的作用。肝不仅藏血，而且还能生血。“肝……其充在筋，以生血气”（《素问·六节藏象论》），“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化清血”（《张氏医通·诸血门》）。可见，肝参与血液的生成。

肝主疏泄与肝主生血的关系：肝以血为体，以气为用。“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”（《温病条辨·卷六》）。肝生血，血足则肝体自充。刚劲之质得为柔和之体，通其条达畅茂之性，则无升动之害。疏泄与生血，肝气与肝血，相互为用，动静有常。肝血不足则肝气有余，疏泄太过，而为肝气、肝火、肝风之灾。故曰：“肝血不足，则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”（《质疑录》）。

3.肝主筋“筋”指肌腱，具有束骨系关节功能，司人体运动，肝藏血，血养筋，故筋是肝的精气所聚，《素问·宣明五气》说：“肝主筋。”《素问·五脏生成》：“肝之合筋也。”若肝血充足，则筋脉得以滋养，筋健力强，四肢关节活动灵活，屈伸自如；若肝血不足，筋失所养，轻则关节屈伸不利，重则四肢麻木，筋脉拘急，甚至手足抽搐震颤，角弓反张等。

4.肝开窍于目，其华在爪《素问·金匮真言论》谓：“肝，开窍于目。”五脏六腑之精气，通过血液运行及经络上注于目，因此目与五脏六腑都有内在联系，但肝与目关系更为密切。因肝藏血，其经脉又上连目系，肝的精血散于目，故《素问·五脏生成》：“肝受血而能视。”也就是说，目得到肝血的滋养，才能发挥其正常的视觉功能，因此肝的功能是否正常，往往可以从目上反映出来，如肝血不足，则目失血养，可有两目干涩，视物不清甚至雀目。若肝火上炎则目赤肿痛。又年老肝肾精血渐衰，常会出现视力减退，双目昏花。许多眼科疾病，中医认为与肝有关，多从治肝入手，临床常收到满意效果。《素问·五脏生成》：“肝之合筋也，其荣爪也。”爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延续，故称“爪为筋之余”。肝血的盛衰，可影响爪甲的荣枯。肝血充足，则爪甲坚韧明亮，红润光泽。若肝血不足，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。

三、肝的生理特性

1.肝喜条达而恶抑郁

条达，舒展、条畅、通达之意。抑郁，遏止阻滞。肝为风木之脏，肝气升发，喜条达而恶抑郁。肝气宜保持柔和舒畅、升发条达的特性，才能维持其正常的生理功能，宛如春天的树木那样条达舒畅，充满生机。肝属木，其气通于春，春木内孕生升之机，春木升发之性类肝，故称肝主升发，又称肝主升生之气。在正常生理情况下，肝气升发、柔和、舒畅，既非抑郁，也不亢奋，以冲和条达为顺。所以，唐容川说：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”（《血证论·脏腑病机论》）。肝的这种特性与肝主疏泄的生理功能有密切关系。肝气升发条达而无抑遏郁滞，则肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升发条达之性所决定的。故曰：“肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛”（《读医随笔·平肝者疏肝也非伐肝也》），“以木为德，故其体柔和而升，以象应春，以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”（《内经博议》）。

若肝气升发不及，郁结不舒，就会出现胸胁满闷、胁肋胀痛、抑郁不乐等症状。如肝气升发太过，则见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。如《类证治裁·肝气肝火肝风论治》说：“肝木性升散，不受遏抑，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泄……皆肝气横决也。”

2.体阴而用阳“体阴而用阳”语出《临证指南医案·肝风》，曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。”肝体阴而用阳，此所谓“体”，是指肝的本体；此所谓“用”，是指肝脏的功能活动。肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。

肝脏“体阴”的意义有二。一，肝属阴脏，位居膈下，故属阴；二，肝藏阴血、血属阴，肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，肝为刚脏，非柔润不和。肝脏“用阳”的意义有二。一，从肝的生理机能来看，肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主动主升，按阴阳属性言之，则属于阳；二，从肝的病理变化来看，易于阳亢，易于动风。肝病常表现为肝阳上亢和肝风内动，引起眩晕、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张等症状。气为阳，血为阴，阳主动，阴主静，因而称肝脏“体阴而用阳”。

肝体阴用阳，实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系，也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。在生理情况下，肝之体阴赖肾之阴精涵养，方能充盈，故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢。刚柔不济，柔弱而刚强，故肝气易亢易逆。肝气、肝阳常有余的病理特性，反映了肝脏本身具有刚强躁急的特性。故沈金鳌说：“肝……其体柔而刚，直而升，以应乎春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆”（《杂病源流犀烛》）。若忤其性则恣横欺凌，延及他脏，而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾，故曰肝为五脏之贼。

由于肝脏具有体阴而用阳的特点，所以，在临床上对于肝病的治疗，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”（《类证治裁·卷之三》）。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。

3.肝气与春气相应

春季为一年之始，阳气始生，万物以荣，气候温暖多风。天人相应，同气相求，在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛，反应最强，而在春季也多见肝之病变。证之于临床，春三月为肝木当令之时，肝主疏泄，与人的精神情志活动有关，故精神疾病变多发于春天。又如肝与酸相通应，故补肝多用白芍、五味子等酸味之品。

四、肝与其他脏器的关系

1.肝与脾（1）肝藏血，脾统血，主运化，以生化血液：脾气健运，血液的化源充足，则生血统血机能旺盛。脾能生血统血，则肝有所藏，肝血充足，方能根据人体生理活动的需要来调节血液。再者肝血充足，则疏泄正常，气机调畅，使气血运行无阻。所以肝脾相互协作，共同维持血液的生成和循行。若脾虚运化失司，必然影响生血功能，则肝无血藏致肝血不足，出现眩晕眼花，目力减退，爪甲不荣，肢体麻木，耳鸣失眠，妇女月经不调，经少色淡或闭经等。（2）脾主运化，肝主疏泄：脾气的运化功能必须要肝气来协助输布。肝之疏泄功能正常，则脾胃升降适度，脾之运化也就正常了。所谓“木能疏土而脾滞以行”（《医碥·五脏生克说》）；另一方面脾气健运，水谷精微充足，才能不断地输送和滋养肝，肝才能得以发挥正常的作用。所以说：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”（《医宗金鉴·医方论·删补名医方论》）。若郁怒伤肝，肝气郁结，气机失常横逆犯脾临床称肝气犯脾，轻者称肝脾不和或肝旺脾弱，出现胁下、上腹闷痛，嗳气纳呆，腹痛泄泻等。所以有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。

2.肝与胆的关系

胆附于肝，胆汁来源于肝。经络相络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，证候兼见，治疗上常肝胆同治。如肝失疏泄则影响胆汁分泌、排泄；反之，胆汁排泄失常，也会影响到肝，所以肝胆证候常并见。如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均见胁痛、黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，肝胆同治，用以清利肝胆之法。

3.肝与肺的关系（1）气机升降：“肝生于左，肺藏于右”（《素问·刺禁论》）。肺居膈上，其气肃降；肝居膈下，其气升发。肝从左而升，肺从右而降，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，则气机舒展。（2）血气运行：肝肺的气机升降，实际上也是气血的升降。肝藏血，调节全身之血；肺主气，治理调节一身之气。肺调节全身之气的功能又需要血的濡养，肝向周身各处输送血液又必须依赖气的推动。总之，全身气血的运行，虽由心所主，却又须肺主治节及肝主疏泄和藏血作用的制约，故两脏对气血的运行也有一定的调节作用。

在病理情况下，肝与肺之间的生理功能失调，主要表现在气机升降失常和气血运行不畅方面，如肝火犯肺（又名木火刑金）之候等。

4.肝与肾（1）藏泄互用：肝主疏泄，肾主闭藏，二者之间存在着相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝之疏泄与肾之闭藏是相反相成的。肝气疏泄可使肾气闭藏而开阖有度，肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过，也可助其疏泄不及。这种关系主要表现在女子月经生理和男子排精功能方面。（2）阴液互养：肝在五行属木，肾在五行属水，水能生木。肾阴能涵养肝阴，使肝阳不致上亢，肝阴又可资助肾阴的再生。在肝阴和肾阴之间，肾阴为主，只有肾阴充足，才能维持肝阴与肝阳之间的动态平衡。就五行学说而言，称为水能涵木。（3）精血互生：肝藏血，肾藏精，精血相互资生。在正常生理状态下，肝血依赖肾精的滋养。肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互资生、相互转化。精与血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故称“精血同源”。（4）同具相火：相火是与心之君火相对而言的。一般认为，相火源于命门，寄于肝、肾、胆和三焦等，曰：“相火寄于肝肾两部，肝属木而肾属水也。但胆为肝之府，膀胱者肾之府。心包者肾之配，三焦以焦言，而下焦司肝肾之分，皆阴而下者也”（《格致余论·相火论》）。由于肝肾同具相火，所以称“肝肾同源”。

肝与肾之间的病理影响，主要体现于阴阳失调、精血失调和藏泄失司等方面。临床上，肝或肾不足，或相火过旺，常常肝肾同治，或用滋水涵木，或补肝养肾，或泻肝肾之火的方法，就是以肝肾同源理论为依据的。此外，肝肾同源又与肝肾之虚实补泻有关。故有“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”（《医宗必读·乙癸同源论》）之说。

5.肝与心（1）血液方面：“肝藏血，心行之”（王冰注《黄帝内经素问》）。心主血，是一身血液运行的枢纽；肝藏血，是贮藏和调节血液的重要脏腑。两者相互配合，共同维持血液的运行。心血充足，肝血亦旺，肝所藏之阴血，具有濡养肝体、制约肝阳的作用。肝血充足，肝体得养，则肝之疏泄功能正常，使气血疏通，血液不致瘀滞，有助于心主血脉功能的正常进行。（2）神志方面：心主神志，肝主疏泄。人的精神、意识和思维活动，虽然主要由心主宰，但与肝的疏泄功能亦密切相关。血液是神志活动的物质基础。心血充足，肝有所藏，则肝之疏泄正常，气机调畅，气血和平，精神愉快。肝血旺盛，制约肝阳，使之不亢，则疏泄正常，气血运行无阻，心血亦能充盛，心得血养，神志活动正常。由于心与肝均依赖血液的濡养滋润，阴血充足，两者功能协调，才能精神饱满，情志舒畅。

心与肝在病理上的相互影响，主要反映在阴血不足和神志不安两个方面，表现为心肝血虚和心肝火旺之候等。第二节　肝病的主要病因病机

一、黄疸

黄疸是临床常见病、多发病，以目黄、身黄、小便黄为基本特征。其主要病因病机如下。

1.湿热蕴蒸

历代医家均认为湿热蕴蒸为黄疸最主要的病机。《素问·六元正纪大论》最早提出炎暑湿热之邪为黄疸的病因。张仲景进一步指出：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄。”《伤寒明理论》及《医学津梁》均有相关阐述。清代叶天士《临证指南医案》中有叙：“病从湿得之……阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……熏蒸遏郁，侵于肝则身目俱黄。”

2.寒湿郁阻《伤寒论》曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”此外宋代《仁斋直指方论》、元代王好古《阴证略例》、明代《症因脉治》等均认为阴黄为寒湿内阻，胆液浸淫，外溢肌肤而发。清代林佩琴亦提出“阴黄系脾脏寒不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”寒湿郁阻导致的多数是阴黄之证。

3.酒食所伤

饮食不节，酗酒过度或饥饱无常，皆能损伤脾胃，其中“因酒后伤食而得者曰酒疸”，因伤食而得为谷疸。

4.血分瘀热《金匮要略》中指出：“脾色必黄，瘀热以行。”《医学心悟》明确阐述了湿热瘀结于血分是导致发黄的病机。唐容川在《血证论》中同样指出瘀血内结致黄疸是由湿热所致，由湿热瘀三者交结发黄。

5.外感毒邪《素问·本病论》中提到：“黄埃化疫也。民病夭亡，脸肢府黄疸满闭。”唐代孙思邈在《千金方》中述：“凡遇时行热病，多必内瘀著黄。”指出时行疫毒侵入人体，可以导致黄疸。若疫毒严重者，其病势暴急凶险，并具有传染性，故黄疸可由具有传染性的疫疠之气致病。

6.胆汁外溢

宋代窦材在《扁鹊心书》中首次提出其乃“因大惊卒恐，胆伤而汁泄于外”所致。张景岳则详细地论述：“胆黄证，凡大惊大恐，及斗殴伤者皆有之……盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”（《景岳全书·卷三十一》）。清代林佩琴《类证治裁》进一步提出“胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”

二、胁痛

胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。其病因病机如下。

1.邪犯少阳

风寒之邪入侵，不得宣解，邪传少阳，郁而化热，留滞经脉，气血凝滞不通而致胁痛。

2.肝气郁结

肝为将军之官，其性刚动而主疏泄，若因情志抑郁，谋虑不遂，或暴怒伤肝，皆能使肝失条达，疏泄不利，气机不畅，气阻络痹而致胁痛。

3.肝经实火

情忘不遂或怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，皆使木气大实。肝木之气有余遂化阳火，气火攻冲两胁，故而作痛。

4.瘀血停着

肝气郁结，日久不愈，血随气滞，进而血瘀，阻塞胁络，发生胁痛。或因外伤、强力负重，胁肋受伤，瘀血停着，不通则痛，而致胁痛。

5.肝胆湿热

酒食不节，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，侵及肝胆；或因素体蕴湿，复感外邪，化热传里，湿热相合，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆失通降则发生胁痛。

6.食滞中焦

饮食不节，醇酒厚味，食滞中焦，土壅而反侮肝木，遂致肝失疏泄，气滞不畅，血运不利，发为胁痛。

7.痰饮留滞

饮冷过度，或中阳素虚，运化不健，痰饮湿浊内生，稽留胁间，肝络不和，气机不利而致胁痛。如《金匮要略》云：“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄己。”“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”《杂病源流犀烛》：“由痰饮流注于厥阴之经，以致胠胁肋痛。”

8.肝虚血燥

肝主藏血，体阴用阳，若久病体虚或劳欲过度，精血亏损；或肝郁气滞日久，气郁化火，耗伤肝阴，而致肝之阴虚血燥，肝木失却柔济而刚伐太过，遂发胁痛。

9.肝肾亏虚

久病体虚，气血两亏，或因劳欲过度，精血耗伤，肝失涵养，络脉失濡，发为胁痛。

三、郁证

郁证的病因大致可归纳如下。

1.情志因素

突然、强烈或长期持久的情志刺激，可使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，从而导致气郁的发生。情志因素既是导致气郁证的直接病因，也是引起气郁证发生的重要诱因。其中怒、忧、思过度造成气机逆乱致病最为常见。

2.外感六淫《素问·六元正纪大论》认为“五郁之发”与“六气”的运动变化有关，《伤寒论》也认为“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，为寒邪内犯少阳、肝胆失于疏泄、气郁于内之征。金元明清医家也把外感六淫作为气郁证发病的主要因素看待，外感六淫之邪犯及人身脏腑经络，影响气血运行，从而引发郁证。

3.饮食起居失宜

饮食于自然界，察其气有五味之偏，故饮食结构可影响体内气血的运行状态。饮食不节，饥饱失宜，寒热失调，或暴饮暴食，极易损伤脾胃，脾胃失健，食滞不化，阻滞气机，则生脾胃气郁之变。饮食不洁，饮酒过量或食物中毒，皆可损伤脾胃气机和肝的疏泄条达，导致肝脾气机郁结。劳逸失度，则会影响脏腑气机，使经络气血运行不畅。

4.体质因素

张仲景强调在辨证时“当辨因人因证之别，盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。”指出体质因素对疾病的防治具有重要作用。《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”指出患者“脏气弱”的体质状态，是气郁证产生的内在因素。

四、积聚

积聚是以腹内结块为主要临床特征的一类病证。其主要病因病机归结如下。

1.外邪侵袭，寒温失调《灵枢·百病始生》认为积病的开始与感受寒邪有关。巢氏《诸病源候论》认为积聚的成因主要由正虚感邪而致，同时还提出寒温失调可致癥瘕的发病，如“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也，其不动者，直名为癥。”

2.酒食所伤，痰浊内生

饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，或饥饱失宜，或饮食不消，或饮食不洁，均可伤及脾胃，脾运失健，日久痰湿内生，痰浊与气血搏结，可成积证。

3.七情所伤，气滞血瘀

情志为病，常常首先影响到肝，若肝失疏泄，气机不利，则血行不畅而成气滞血瘀，日久可致积证。

4.正气亏虚，脏腑失调《诸病源候论·虚劳积聚候》说：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”张洁古《活法机要》中提到：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《景岳全书》认为：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”正气亏虚是积聚发生的根本原因之一。《中藏经·积聚癥瘕杂虫论》指出积聚“皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”。宋代陈无择认为：“五积者，五脏之所积，皆脏气不平，遇时相逆而成。”金元时期刘河间认为积聚是五脏六腑盛衰变化失调所致。

5.失治误治，他病转移

张子和在《儒门事亲》中提到误治而成积，认为感邪之后，“其初甚微……不幸而遇庸医，强补而留之，留而不去，遂成五积。”李梴在《医学入门》中提到“积聚癥瘕痞满，皆太阴湿土之气，始因外感内伤气郁，医误补而留之以成积。”“胁痛二三年不已者，乃痰瘀结成积块。”指出胁痛迁延不愈，可以发展为积。

6.多种因素综合作用

在对以上几种致病因素分别论述的同时，多数古代医家也认识到了外感邪气、七情、饮食、正虚常常交错夹杂，混合致病。《景岳全书·积聚》指出了各种致病因素之间的交互作用：“不知饮食之滞，非寒未必成积，而风寒之邪，非食未必成形。故必以食遇寒，以寒遇食，或表邪未清，过于饮食，邪食相搏，而积斯成矣。”

五、臌胀

臌胀，是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大坚满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。主要病因病机如下。

1.酒食不节

如嗜酒过度，或恣食肥甘厚腻，酿湿生热，蕴积中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成臌胀。

2.情志刺激

若情志不遂，忧思郁怒，伤及肝脾，肝失疏泄，气机阻滞，日久由气及血，脉络瘀阻；另一方面，肝气郁结不舒，则横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。

3.劳欲过度

劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷以资生化，气血不足，水湿内生；肾伤则气化不行，不能温化水液，故湿聚水生、气血凝滞而成臌胀。

4.虫毒感染

多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成癥积，气滞络瘀清浊相混水液停聚乃成臌胀

5.六淫侵袭

六淫之中以湿热引起者为多。如湿热之邪侵袭，郁久不去，脾为湿困，中气亏耗，升降失职，则水湿停滞而成臌胀。

6.病后续发

凡因他病损伤肝脾，导致肝失疏泄、脾失健运者，均有续发臌胀的可能。如黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或癥积不愈，气滞血瘀，脉络瘀阻，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，均可形成臌胀。第二章康氏中医肝病疫郁理论第一节　康氏疫郁理论的形成

康良石教授秉承家传，后又师从当地名医，多年从事中医内科临床工作，对内科杂病颇有心得。在其从医生涯中，随着就诊的肝病患者日益增多，20世纪50年代以后，肝病逐渐成为康老研究主攻的方向，主持创建了厦门市中医院肝病专科。在数十年的临证实践中，逐渐形成自己独特的思辨规律。60年代以后随着乙肝病毒抗体的发现，现代医学对病毒性肝炎的认识和治疗快速发展，将其分为急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性、活动性）、重症肝炎、淤胆型肝炎以及肝炎后肝硬化（活动性、静止型）、肝癌等临床类型，但现代医学的分类方法乃综合病因、体检、实验诊断和一些新技术检测而确诊分型的，不太适合指导传统中医的辨证施治，较难系统运用中医理论指导临床。因中医古籍无“肝炎”这一病名，若按黄疸、胁痛、积聚、痰饮、血证及臌胀分别进行辨治，则与现代医学的观点不吻合，不能体现医学发展带来的益处。如何将现代医学的肝病理论与传统中医理论有机结合，发挥二者的长处，更有效地造福于肝病患者，已经成为肝病医生需要解决的问题。在此背景下，康老参阅了大量中医古籍和现代医学文献，创立了有独具特色的“康氏肝病疫郁理论”。

康老通过长期的探索，从《温疫论》“温疫四时皆有”“能传染于人”“无问男妇老幼皆能发”“疫邪感受有轻有重”“从口鼻而入”及“先伏而后行，感久而后病”的描述，发现肝炎从感染至发病的规律与温疫大同小异。疫毒乃全身感染，“伏邪”藏于营血之间，以肝脏为主要侵袭器官，而“多气易郁”为肝之特点，由温疫而发生之肝病，属于“因疫而致郁”的疫郁。

康老从肝炎患者的舌象、脉象、证候等特点，结合其急性向慢性的发展过程、慢性向肝硬化、肝癌及其并发症的演变规律，认为肝炎的发生发展过程，符合“六郁相因”“五行相因”的病机演变。除极少数疫毒内陷发生急黄重型肝病外，大部分肝炎患者的特点是：气机郁结、湿热蕴积里证迁延反复，气郁经化火、熬痰、结瘀，或者由热郁经过化火、熬痰、结瘀，而致肝肾阴虚；也可以由湿郁经过痰凝、血瘀，造成肝脾气虚或肝肾阳虚。若失治误治，病情进一步发展，可中伤脾胃，上干心肺，下损肾及冲任，出现相关并发证候。

关于病郁之说，《素问·六元正纪大论》中有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五郁之分，主要阐述六气侵袭人体脏腑而致病郁。后世诸医家，于病郁的因、理、证、治等方面加以充分发挥，如马莳注解《内经》提出“木郁者肝病也”，认为五郁即五脏病郁。《六科准绳》叙明：“郁者滞而不通。”指出“物之化从于生，物之成从于杀，造化之道于生杀之气未始相离，犹权衡不可轻重，生之重杀之轻，则气弹而不收，杀之重生之轻，则气涩滞而不通，是谓之郁。”认为其病机乃体内物质的生成变化失却平衡以及脏腑之气液不能宣通，脏气自郁本经而生病。

朱丹溪据《内经》“五郁之发”，提出“郁证有六”，即“气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁”，认为郁证系全身性疾病。其病机乃脏腑气血不调，“气机结聚，而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，为传化失常”之病。赵献可对于病郁的理解是《内经》“五郁”其病主要在肝，其云：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气，空中之火附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因自然之理。”提出由于肝病郁进一步发展可涉及全身其他脏腑。《内经》“五郁”与《丹溪心法》“六郁”有运气所乘与情志内伤之不同。如其在论郁证时所说，“内经五法，为因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中”，从而总结出病郁有肝气自郁与六气侵犯两种原因，其病机往往是“六郁相因”的。正如他在《医贯》中所指：“气郁而湿滞，湿滞而生热，热郁而成痰，痰结而血不行，血不行而食不化，此六者相因为病也。”无论七情或六气导致肝脏病郁的过程，气滞、湿阻、热郁、血瘀等病机都是复杂变动，相因相果的。

不同的病因，可以通过人体的内部矛盾而引起不同的变化。因此，可以根据疾病的不同表现来推求病因，称为“审证求因”。病毒性肝炎在初发病时，绝大部分患者的临床表现为沉困无力、怠惰好卧、不嗜食、小便黄赤等，并见腻苔，弦、滑、缓脉象。舌苔腻者，乃“阳气被阴邪所抑”，白腻多因水湿秽浊，黄腻多因湿浊夹热毒。朱丹溪论“中湿”指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧。”又云：“肥人沉困怠惰是湿热”，“瘦人沉困怠惰是热”。《景岳全书》亦说：“湿热之证多烦渴，小水赤涩。”说明本病主要是湿热外邪侵袭人体所致。肝炎患者常常兼有胁胀、胁痛或胁下痞块，口苦、咽干、胸满、善太息；或纳呆，厌油腻，呕恶，大便秘溏交加。若有发热者，多出现少阳或阳明热证。《灵枢·胀论》云：“肝胀者，胁下满而痛引少腹，胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《身经图考》亦指出：“邪在肝，则两胁痛。”说明湿热多侵袭肝、脾。从古代各医家治疗所用的方剂上，也可证明本病病因主要是湿热。按“六郁相因”“五行相因”理论分析，其乃因湿生热，或湿热相搏，困郁于肝，肝之气液不能宣通，肝病传脾而发病。《景岳全书》云：“湿病之变，不为不多。”《格致余论》说：“火病变化无常。”康老通过临床观察，认为湿热外邪入侵，因人体正气的虚实、邪气的盛衰，可以有两种不同证候的转变，即病从湿化和病从热化。所以有的患者表现为湿滞，有的可以表现为热郁，符合“因湿而生热，因热而生湿”，湿热相因的病因分析。然而中医又认为“脾归湿土”，湿邪与脾有密切的关系，亦符合“肝病传脾”的疾病传变规律。从现代医学看，本病病原体肝炎病毒为全身性感染，但以肝脏为主要侵袭脏器。可能由于病毒“型”的不同，引起人体内部不同的变化；或者是病变波及其他脏器如胆、胃、肠等，故其湿热证候的表现也有所差异。

有痰阻和血瘀证候的病例均具有形体消瘦、反复浮肿、面色晦暗，

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