作者：罗小平,方峰
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
新型冠状病毒肺炎儿科防护手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
新型冠状病毒肺炎儿科防护手册/罗小平，方峰主编.—北京：人民卫生出版社，2020.3
ISBN 978-7-117-29847-6
Ⅰ.①新… Ⅱ.①罗…②方… Ⅲ.①小儿疾病--日冕形病毒--病毒病--肺炎--预防（卫生）--手册 Ⅳ.①R725.631.01-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2020）第034964号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！新型冠状病毒肺炎儿科防护手册
主 编：罗小平 方 峰
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2020年3月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-29847-6
策划编辑：闫宇航
责任编辑：闫宇航
封面设计：姚依帆
版式设计：刘茜
电子书责任排版：闫然
电子书责任设计：古丽先打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com前 言
2019年岁末，湖北省武汉市暴发了新型冠状病毒肺炎疫情，并迅速扩散至全国各地及境外多个国家，形势严峻。国际病毒分类委员会将该病毒正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARSCoV-2）。WHO将该病毒所致疾病正式命名为“COVID-19”。截至2020年3月9日，全国累计确诊COVID-19患者80 754例，死亡3 136例。海外100余个国家确诊28 673例，死亡686例。SARSCoV-2感染流行已形成全球蔓延态势。
SARS-CoV-2是一种新发现的病原体，人群缺乏免疫力而普遍易感。新冠肺炎在无防护情况下主要通过飞沫和密切接触传播，人际传播主要在家庭中或密闭空间内发生，具有明显的聚集性患病现象。有数据表明，18岁及以下人群的罹患率相对较低（约占报告病例的2.4%）。对武汉市2019年11月至2020年1月中旬的流感样病例进行检测，未发现有儿童SARS-CoV-2检测阳性。目前无法确定儿童感染的确切状况以及儿童在病毒传播中所起作用，亦无法回答儿童是否较不易感或者临床表现是否不同（通常轻症）等问题。儿童病例多是通过追踪成人病例家庭密切接触者时被发现，尚未发现有明确儿童传染成人的证据。随着疫情进入高峰阶段和病原学检测工作的开展，儿童感染报告病例逐渐增多，并出现儿童危重型和新生儿感染病例。与成人病例的临床特点相比较，儿童确诊者的病情大多明显较轻，恢复较快，排毒时间较短，预后良好。虽然儿童危重型发生率低，但足以警示儿科医生需重视密切监测，尤其对有基础疾病的患儿，应力争早期识别和及时救治。“与国家同舟，与人民共济”——华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称同济医院）主动请缨，奋力担当，成为武汉市集中收治COVID-19重症患者最多的定点医院和抗击疫情的主战场。同济医院儿科积极应对，先后开设了儿童发热门诊和儿童重症及新生儿发热病房，严格排查和收治儿童患者。同济医院儿科专家执笔湖北省卫生健康委员会发布的《儿童新型冠状病毒感染/肺炎的诊断与防治方案（试行第一版和第二版）》《新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见（第一版和第二版）》的撰写，并在《中华儿科杂志》发表专论《面对2019新型冠状病毒感染重大疫情：儿科医生的思考》，主导中华医学会儿科学分会及《中华儿科杂志》编辑委员会发布的《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》的制定，努力发挥了儿童医疗国家队和湖北省儿童医学中心的引领作用。
面对突发的重大疫情，确有太多未知、亟待解决和需要深入研究的问题，包括对于重大突发公共卫生事件的快速应对与处理、新发致病微生物传播的阻断与防控、新发传染病的诊断、临床疾病认知与救治等。儿童作为特殊的群体，更应予以高度关注。《新型冠状病毒肺炎儿科防护手册》涵盖新型冠状病毒的基础知识、儿科临床诊治，以及人员及病房的防护措施与管理策略等内容，内容较为全面、实用，力图为儿科医护人员提供一本新型冠状病毒感染防控的工具书，也希冀可为广大家长群体提供参考与帮助。
期盼广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科学”，提出宝贵意见，以期修订完善，更好服务大众。
让我们携手同行，共克时艰！造福儿童，面向未来！罗小平 方峰2020年3月第一章 新型冠状病毒的病毒学与流行病学第一节 概 述
2019年12月，湖北省武汉市发现了不明原因的群发肺炎病例，部分病例与华南海鲜市场相关，经积极的病原学排查，2020年1月 7日，致病的病原被鉴定为一种新型冠状病毒，2020年1月12日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式将该病毒暂时命名为2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）。2020年2月11日，国际病毒分类委员会宣布，2019-nCoV的正式病毒分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），WHO同日宣布，由这一病毒所致疾病的正式名称为COVID-19。至此，该新发传染病的疾病名称、病毒常用名和病毒分类名齐备。
1月21日，经国务院批准，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入按甲类传染病采取预防和控制措施的乙类传染病。随着时间进展，SARS-CoV-2已经蔓延到全国各省、自治区、直辖市、中国香港、中国澳门和中国台湾地区及境外许多国家。2020年2月11日中国传染病报告信息系统的数据显示，中国内地共报告72 314例病例，其中确诊病例44 672例（61.8%），疑似病例16 186例（22.4%），临床诊断病例10 567例（14.6%），无症状感染者889例（1.2%）。大多数年龄在30～79岁（86.6%），以轻～中症病例为主（80.9%）；在确诊病例中，死亡1 023例，病死率约为2.3%；全国 31个省的 1 386个县区受到了影响。疫情在1月24～26日达到首个流行峰，2月 12日出现单日发病异常高值，而后逐渐下降。该病虽然主要患病人群为成人，但也不断有包括新生儿在内的各年龄段儿童感染病例的报告。
2003年至今，已有3种来源于动物的高致病性人冠状病毒，包括严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）和SARS-CoV-2引起了世界范围的大流行，它们同属于冠状病毒β属，都来源于动物。新型冠状病毒以飞沫为主要传播途径，潜伏期可以较长，部分症状轻甚至无症状的感染者容易被忽视，这些都给疾病的防控工作带来巨大挑战。目前，对于这一新发传染病的病原特点认识还十分有限，通过从已知的冠状病毒致病特性来进行认识，同时结合现有数据尽可能地了解该病原的病毒学特性，并深入分析该疾病的流行病学特点，对于疾病的防控意义重大。（舒赛男）第二节 新型冠状病毒的病毒学特征
冠状病毒是一个常见而又古老的病毒系，因其形态在电子显微镜下，有如日冕般或皇冠般的外围，因而被称为冠状病毒。1937年人类首次从禽类分离到冠状病毒，人冠状病毒于1965年从1例患普通感冒男孩的鼻洗液中分离出来，于1975年被正式命名为“冠状病毒科（Coronaviridae）”。在新型冠状病毒之前，已发现6种冠状病毒可使人类致病，目前对新型冠状病毒的病原特点认识有限，可从已知的冠状病毒特性来了解。一、SARS-CoV-2的来源
在COVID-19暴发的初期，流行病学追踪到部分病例与武汉华南海鲜市场有关，推测来源于华南海鲜市场的某种野生动物。既往流行病学证据和生物信息学分析显示，蝙蝠可能是冠状病毒的天然宿主，而SARS-CoV的中间宿主是野生动物市场的果子狸，MERS-CoV的中间宿主是骆驼，新近研究显示SARS-CoV-2的中间宿主可能与穿山甲有关，但还可能存在其他中间宿主。二、冠状病毒的形态结构与分类
1.病毒分类
冠状病毒属套式病毒目（Nidovirales）、冠状病毒科（Coronav iridae）、冠状病毒亚科（Coronavirinae）的冠状病毒属（Coronavirus），是导致多种畜类、禽类、野生动物、宠物及人类若干疾病的重要病原。2014年，国际病毒学分类委员会将冠状病毒科分为4个属，即α、β、γ和δ属。其中，α属的229E和NL63，β属的OC43、HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV和新型冠状病毒可使人类致病。
2.病毒的形态与结构
新型冠状病毒颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径约60～140nm。所有冠状病毒粒子都有包膜。包膜有3种糖蛋白：①刺突糖蛋白（spike protein，S蛋白），是受体结合位点和主要抗原位点，具有溶细胞作用；②小包膜糖蛋白（envelope protein，E蛋白），是包膜结合蛋白；③膜糖蛋白（membrane protein，M蛋白），负责营养物质的跨膜运输、新生病毒出芽释放与病毒包膜的形成。少数种类还有血凝素糖蛋白（haemaglutininesterase protein，HE蛋白）。病毒的核衣壳含有核衣壳蛋白（N蛋白）。冠状病毒的核酸为非节段正单链3RNA，长（27～32）×10 bp，是RNA病毒中最长的RNA核酸链。
3.病毒的基因组
SARS-CoV-2基因组全长29kb，与SARSCoV基因组的序列有6个差异区域，二者基因组序列在核苷酸水平上具有79%的同源性。系统进化分析表明，SARS-CoV-2与SARS-CoV的亲缘关系比MERS-CoV近，与蝙蝠冠状病毒BATSL-CoVZC45株和BAT-Sl-CoVZC45株的核苷酸同源性更高，达87%以上。基于ORF1a/1b、S和N基因的进化分析也表明，SARS-CoV-2更有可能是一种从动物独立引入人类的新型冠状病毒。分析不同来源地的SARS-CoV-2的全基因组，序列高度同源，提示病毒尚未发生明显的变异。
冠状病毒核酸的正链RNA具有的重要结构特征：即RNA链5′端有甲基化“帽子”，3′端有多聚腺苷酸polyA“尾巴”，结构依次为5′UTR-ORF1a/1b-SOE-M-N-3′UTR-多聚腺苷酸尾巴，UTR序列对病毒基因组的复制和转录起着重要作用。开放读框（ORFs）位于病毒基因组5′端，长度约占基因组的2/3，编码一系列病毒复制酶，ORF1a和ORF1b，分别编码2个多聚蛋白（polyprotein），即pp1a与pp1b，分别裂解为16个非结构蛋白（NSP1-11与NSP12-16）。病毒复制酶的多聚蛋白直接从基因组RNA翻译，随后经自身酶解作用形成有功能的复制和转录复合体。位于其下游的4个ORF分别编码膜（M）、刺突（S）、包膜（E）和核衣壳（N）蛋白4种主要结构蛋白。其中，S蛋白对病毒的吸附和侵袭过程起着关键作用，其他3种结构蛋白则对病毒的组装和释放发挥着重要作用。三、冠状病毒的感染过程
冠状病毒感染宿主细胞的步骤包括吸附入侵、基因合成、成熟病毒的包装和释放这4个过程。其中，在病毒吸附入侵的关键步骤是病毒受体的特异性。在冠状病毒感染宿主细胞过程中，S蛋白特异性识别细胞表面受体并形成复合物，是决定病毒入侵的关键性因素。成熟的S蛋白通常会在宿主蛋白酶的作用下裂解成2个亚基：S1和S2，其中S1负责受体的识别，而S2启动病毒与细胞的膜融合。
可感染人类的冠状病毒存在着不同的受体，除HKU1的受体尚未明确之外，229E的受体为氨基肽酶N（aminopeptidase N，APN，又称CD13），OC43的受体为唾液酸（N-乙酰基神经氨酸，SAα2.3/6Ga1），MERS-CoV的受体为二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4，DPP4，又称CD26），NL63、SARS-CoV和新型冠状病毒的受体均为血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）。ACE2是一种锌依赖性肽酶，与S蛋白相互作用，在介导病毒入侵细胞、促进病毒复制、加重急性肺损伤方面发挥重要作用。研究发现，与SARS-CoV一样，SARS-CoV-2侵入细胞依赖于病毒S蛋白和ACE2的结合，在这一过程中，宿主细胞的丝氨酸蛋白酶TMPRSS2对S蛋白有启动作用，采用TMPRSS2蛋白酶抑制剂可以阻断SARS-CoV-2的入侵。
体外分离培养时，新型冠状病毒96小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内被发现，而在Vero E6和Huh7细胞系中分离培养需约6天。四、冠状病毒的理化特性
目前对于新型冠状病毒的理化特性尚缺乏了解，但可参照SARS-CoV的生物学特性。SARS-CoV对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。室温24℃下在尿液中可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里存活5天以上，在血液中存活约15天，在多种物体表面可存活2～3天；病毒对温度敏感，37℃可存活4天，56℃ 90分钟或75℃ 30分钟能灭活病毒；75%乙醇溶液（5分钟）可使病毒失活；紫外线（1小时）、含氯消毒剂（5分钟）和乙醚（4℃条件下24小时）均能杀灭病毒。（舒赛男）第三节 新型冠状病毒的流行病学特征
从2019年12月出现群发的不明原因肺炎至今，新型冠状病毒肺炎疫情迅速从一个城市传播到整个国家，甚至海外。目前全国各省、自治区、直辖市、港澳台地区以及全球六十余个国家均有新型冠状病毒肺炎确诊病例报告。据国家卫生健康委员会疫情通报，截至2020年3月9日24时， 31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，累计报告确诊病例80 754例，累计死亡病例3 136例，现有疑似病例349例。累计追踪到密切接触者675 338人，尚在医学观察的密切接触者16 982人。
中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组的文章显示，截至2020年2月11日，中国内地报告的确诊病例44 672例中，按每10岁进行年龄分段，10岁以下组416例，占比0.9%，无死亡病例；10～20岁组549例，占比1.2%，死亡1例。与成人相比，儿童病例占比不高，病情大多不重，这与2003年SARS-CoV感染所表现出的儿童病例特点有类似之处。
从整体上说，SARS-CoV-2具有传染性强、人群普遍易感的特点，现将其流行病学的三个环节分述如下：
1.传染源
患者和无症状感染者是主要传染源。从潜伏末期到恢复期连续2次呼吸道病毒核酸转阴之前都有传染性，且传染性强。处于潜伏末期患者以及无症状感染者是控制传播的盲点，因而成为重要传染源。
2.传播途径
SARS-CoV-2在无防护条件下主要通过飞沫和密切接触传播。带病毒飞沫可吸附于各种物体表面，再通过被污染的手接触口鼻部或眼结膜。医疗机构中或存在因医疗操作产生气溶胶传播的可能。目前研究显示，大便、尿液、血液，甚至泪液中都可以检测到病毒，但病毒是否经粪-口途径传播仍待明确。目前还没有证据显示SARS-CoV-2在母婴之间存在垂直传播。
3.易感人群和流行特征
人群普遍易感。首例来自武汉市有野生动物交易的华南海鲜市场的患者于12月8日发病，随后出现局部疫情暴发，伴随中国春节期间的“春运”大潮，疫情很快播散至湖北全省、全国，甚至世界各地。
包括新生儿在内的各年龄阶段儿童均可发病，儿童报告的病例数明显少于成人，按前述数据，18岁以下儿童确诊病例的占比在2%左右。综合分析有多种可能的原因，一是婴幼儿活动范围有限，长期居家；疫情暴发期，正处于寒假期间，学龄前和学龄期儿童大多已经放假；二是儿童感染后常症状轻微，有一过性发热、咳嗽等大多很快好转，没有及时进行病原学检测。所以，关于儿童的具体发病率，可后续通过流行病学调查，进行抽样人群的血清学抗体检测来评估。
SARS-CoV-2在家庭内传播的特点显著，密切接触者中有1%～5%最终成为确诊病例。在家庭中曾密切接触COVID-19的成人是儿童感染病例的突出特点。来自于武汉以外地区10名儿童的流行病学特征显示，家庭暴露是儿童病例的重要线索，家庭暴露于有症状成人病例与儿童出现症状的平均潜伏期为6.5天。北方六省31例COVID-19患儿，28例（90%）为家庭聚集性发病，21例（68%）有确诊成人患者接触史。
4.其他人冠状病毒的流行病学特征（1）SARS：
2002年冬至2003年春的SARS-CoV暴发流行，全球累计报告发病8 422例，死亡916例，疫情波及29个国家，其中我国共报告SARS-CoV患者7 748例，死亡829例，分别占全球总数的92.0%和90.5%。儿童感染SARS的概率较成人低，临床病情较成人患者轻。对北京地区16例实验室确诊的儿童SARS病例观察并随访，结果显示儿童病例的症状和体征较成人表现轻、预后较好，未发现远期严重并发症。（2）MERS：
截至2014年5月9日，全球共向世界卫生组织通报536例MERS-CoV 感染实验室确诊病例，其中死亡145例，病死率为27.1%。已确诊病例中，儿童19 例（3.54%），大多数临床表现轻微或无症状，预后良好，2例患儿死亡，分别为存在基础慢性肺疾病的2岁男童和合并肾病综合征的9个月男婴。（3）其他：
几种经典人类冠状病毒包括HCoV-229E、OC43、NL63和HKU1的致病性较弱，是普通感冒和下呼吸道感染的常见病原，儿童作为主要感染对象，其感染率和疾病严重程度均明显高于成人患者。
目前，有关SARS-CoV-2流行病学特点还有待深入研究，病毒源于何种中间宿主、病源动物和人之间可能有哪些直接或间接的传播途径、处于潜伏期和无症状感染者在传染源中究竟占比多少、是否存在粪-口途径等其他传播方式、不同人群的流行病学特点如何、疾病流行过程中病毒的毒力及传染性的变化等许多问题都有待研究，这需要多学科、多国家更多的深入合作、调查与研究，以获得更佳的疾病防控策略。（舒赛男）第二章 儿童新型冠状病毒感染的诊断与治疗
作为一种新发传染病，COVID-19不仅对人们的健康带来了巨大危害，还对人们的生活带来了巨大影响。在党和政府的统一部署下，全国数万名医务人员驰援武汉、驰援湖北；紧急改造现有医院；快速修建了火神山医院和雷神山医院；利用大型体育场馆和会展中心、学校、酒店或宾馆等，快速建立方舱医院和集中隔离场所；分区、分街道和分社区层层落实防控工作和实行网格化管理以及紧急“封城”和封闭小区等举措，终于遏制住疫情进一步发展的态势。
疾病诊疗是与疾病斗争的中心环节，从不被察觉到逐渐知晓再到深入认识，在3个多月的时间中，随着对病原和疾病认知的深入和诊疗经验的积累，国家卫生健康委员会不断更新疾病诊疗及防控方案，儿科医务工作者亦根据全国已报告儿童确诊病例的特点和成人新型冠状病毒肺炎的临床诊治经验，制定了《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》。
儿童作为一个特殊群体，涵盖18岁以下各年龄阶段，新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期以及青春期的生理特点与病毒感染后机体所产生的反应各不相同。儿童，尤其是婴幼儿，是各种呼吸道感染的易感人群，在SARS-CoV-2感染后表现出不同于成人的临床特点，儿童的治疗措施、药物使用及营养需求等也都不同于成人。因此，儿童SARS-CoV-2感染的救治工作需要儿科感染专业、呼吸专业及重症专业等不同领域的专业人员来共同完成。此外，儿童生活起居需要家长协助，常常是家庭关注的核心，儿童SARS-CoV-2感染的诊断与治疗亦成为社会和家庭的关注焦点。第一节 临床特征与分型
基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为1～14天，多为3～7天。一、儿童确诊病例的临床特征
儿童确诊病例大多为轻症感染；少数病例完全无症状，因家庭聚集发病而行病原检查后确诊。临床症状以发热最为常见，多为低至中度发热，亦有高热，热程多不长，体温多在1～2天内恢复正常，少数热程可达1周以上。笔者所在单位前期收集的资料显示，117例有体温记录者中，89例（76%）有发热，28例（24%）无发热。咳嗽是第二常见症状，起病常为干咳。还可有恶心、呕吐、腹泻、乏力及肌痛等症状；咽痛、流涕、头晕、头痛及腹痛等相对少见，多在数天内消失。个别儿童，常为有基础疾病者，可出现精神萎靡、呼吸困难、内环境紊乱，甚至昏迷等危重症表现。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]