作者：陈佩仪
出版社：中国中医药出版社
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中医临床特色护理实践与研究(十三五)试读：
图书在版编目（CIP）数据
中医临床特色护理实践与研究/陈佩仪主编.—北京：中国中医药出版社，2019.3
全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材
ISBN 978-7-5132-5410-6
Ⅰ.①中… Ⅱ.①陈… Ⅲ.中医学—护理学—中医学院—教材 Ⅳ.R248
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第288048号
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2019年3月第1版 2019年3月第1次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-5410-6
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我国护理学专业硕士研究生教育始于20世纪90年代初。1992年原北京医科大学护理系正式被批准为护理学硕士学位授权点，成为全国第一个具有独立招收护理学专业研究生院校。国务院学位委员会2011年2月公布的新修订学科目录，护理学获准为一级学科，新的学科代码为1011。这是我国护理学发展历史上具有里程碑意义的重大事件，意味着我国护理学教育已具备健康、快速发展的基础和学科地位。这是本学科发展前所未有的契机，加之中医药事业也在迅猛发展，我们应充分利用这个机遇提高学科水平，发展学科内涵，提升中医护理人才的研究能力。《中医临床特色护理实践与研究》作为中医护理学专业研究生教材，旨在培养研究生在专业学习研究过程中，不只是限于课堂和临床总结的层面，应借助其他学科的力量促进其健康发展，让世界同行更多地认识、分享、应用和研究中医护理学。由于护理专业的存在必将遵循自然界优胜劣汰的规律，因此在现今复杂而日新月异的医疗及多元文化护理的发展中，中医护理学只有保留其独特的价值，才能继续其服务使命。
广州中医药大学是中医护理本科教材最早参与编写的单位之一，已有13年的经验积累。本教材组织具有护理研究经验的中医护理专业人员，在阅读国内大量的中医护理研究文献及目前已经出版的研究生教材的基础上，几经研讨、易稿，编写而成。全书共有12章，以12个研究个案陈述中医护理干预的文献研究、实证研究，特别是教材以实证的形式阐述应用国内外的评价标准评价中医临床护理效果的具体研究方法，旨在指导学生如何从护理专业的角度正确应用国内外相关评价标准或量表等。因此，本教材既突出学术性、科学性，又非常具有实用性。
本教材的编写分工如下：第一、二、八章由陈佩仪编写；第三章由何咏群编写；第四章由萧蕙编写；第五章由林小丽编写；第六、七章由李平东编写；第九章由郭佳莹编写；第十章由稽玲瑛编写；第十一章由宋阳编写；第十二章由陈静编写。
本教材除适用于护理专业硕士研究生以外（尤其是中医护理学方向），也适合在综合中医院工作的临床护理研究人员，或从事中医护理教育的同行使用，希望能够起到抛砖引玉的作用。
本教材在编写过程由于时间和水平所限，不足之处在所难免，恳请读者提出宝贵意见，以便再版时修订提高。《中医临床特色护理实践与研究》编委会2018年9月第一章 糖尿病周围神经病变
糖尿病（diabetes mellitus）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征，因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱所致，临床以慢性高血糖为共同特征，长期糖尿病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是排除其他因素，而由糖尿病本身引起的临床或亚临床的周围神经损害，是糖尿病最为常见的慢性并发症，也是糖尿病患者致残、致死和生活质量下降的重要原因。【文献研究】一、糖尿病周围神经病变的护理常规（一）心理护理
给患者及家属讲解糖尿病及糖尿病足的相关知识，使其从思想上能够引起足够的重视，将足部护理视为生活的重要组成部分，使糖尿病足的发生率降到最低。
护士应经常与患者交流，给患者以安慰和鼓励，使其能够保持乐观稳定、积极向上的情绪，以便增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（二）每日检查足部皮肤
每日注意观察足部皮肤温度、色泽、感觉、足背动脉搏动情况，检查足底、足跟、足缝有无破溃、裂口、擦伤、水疱等。（三）注意足部卫生
每日用39～40℃的热水洗脚，洗脚前必须先用手试水温，以手背能耐受的温度为宜或用水温计试水温；使用柔和无刺激性的香皂洗脚；洗后用柔软棉质的毛巾轻轻拭干（包括足趾缝间），切勿用粗布揉搓，以免擦伤皮肤。
对皮肤干燥者可适当涂抹护肤油，避免涂抹趾缝间。脚汗多者在洗脚水中加少许醋，可预防真菌感染，洗后可涂少许爽身粉；保持鞋内清洁干燥、无渣屑，每日更换并清洗穿过的袜子。脚癣或皮肤瘙痒时，应正确治疗，且勿抓挠。足部出现鸡眼、胼胝时禁止用锐器削割，也不能用化学制剂腐蚀，应请专业人员治疗。（四）改善局部血液循环
指导患者经常抬高下肢，以促进静脉回流；坚持每日对下肢进行自我按摩，方法是从足尖开始至膝关节，以手掌对准足弓，顺时针方向按摩，力度要适中，每日2次，每次15～30分钟。
经常更换体位，避免长时间同一姿势站立或长时间双腿交叉而坐，以免影响足部血液循环；天气寒冷时，注意足部保暖，但禁用电热毯、热水袋，防止烫伤。（五）正确修剪趾甲
修剪趾甲时一定要在光线充足的地方进行；为防止趾甲劈裂，宜在刚洗过脚后修剪，因为此时趾甲软化，易于修剪；修剪时趾甲应与脚趾平齐，不要用利器剪趾甲两端，以免损伤甲沟；趾甲不要剪得过短过深，剪后可用小锉子将趾甲边缘修圆滑。（六）正确选择鞋袜
宜选择面料柔软、鞋底厚且软、宽松、合脚、透气性好的圆头布鞋，避免穿高跟鞋、凉鞋、尖头鞋。至少应准备两双鞋子，轮换使用，以使鞋内保持清洁干燥。购置新鞋的时间宜选择下午或黄昏，而且要认真试穿，并仔细检查鞋内有无突起的线头、钉子等异物；袜子宜选择宽松、合脚、颜色浅、吸水性好的棉质袜，禁止穿紧口袜子，以免影响血液循环；每次穿鞋前认真检查鞋内有无砂石、钉子等异物，以免损伤足部皮肤。（七）禁止吸烟
吸烟容易导致血管痉挛，影响下肢血液循环。（八）用药指导
指导患者正确使用降糖药物及服用中药。一般情况下，医师每日查房后根据不同患者的实际情况四诊合参进行辨证治疗，中药按医嘱每日1剂，热服。二、中医学对糖尿病周围神经病变的认识和研究进展
糖尿病属中医学“消渴”范畴，中医古代文献虽然未有糖尿病周围神经病变的病名，但根据其临床表现，属于中医学“痹证”“血痹”“不仁”“痛证”“麻木”“骨痿”等范畴。（一）中医病性、病位、病因病机的认识
1.对病性的认识 中医学对本病病性的认识有寒、热、虚、实之不同。《素问·六元正纪大论》云： “太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”筋骨血脉，无津液以养之，故其病渐成形瘦焦干。唐代孙思邈《千金要方》云：“凡积久饮酒，未有不成消渴……心烦热，两脚酸，食乃兼倍于常，故不为气力者，当知此病皆虚热之所致。”元代朱震亨《丹溪心法》云：“热蓄于中，脾虚受之……热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓空，引水自救，此渴饮水不多，随即溺下，小便多而浊，病属下焦，谓之焦肾。”综上所述，糖尿病周围神经病变可因气虚、血虚、虚热、脾肾虚等而引发，多为虚证。《素问·通评虚实论》云：“消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人膏粱之疾也。”汉代华佗《中藏经·论血痹》云：“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血搏，遂成其咎。故使人血不能荣外，气不能养内，内外已失，渐渐消削。”这些则说明本病亦可由体壮、气郁、实热、血瘀等而引发，属实证。
2.对病位的认识 中医学对本病病位的认识有肺、脾胃、肾不同及侧重。《素问·痿论》云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙也。”明代戴思恭《证治要诀》云：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也，此证消肾得之为多。”明代赵献可《医贯》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，令人四肢瘦削，精神倦怠。故治消之法，无分上中下，先治肾为急。”清代陈士铎《石室秘录》云：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴，则无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下之消也。”以上论述言其病位在肾，当以治肾为先。综合古人之论，虽有肺、脾胃和肾的病位不同，而结合今日之临床，本病之病位仍以脾、肾居多，而从肺定位者较少。
3.对病因病机的认识 总结近年来中医学关于本病病因病机的观点主要有因糖尿病（消渴）久治不愈，阴损气耗阳伤，阴阳俱虚，脏腑功能失调，进而引起气血运行受阻，导致气血阻滞，湿浊内停，痰瘀痹阻，阳气不能达于四肢，肌肉筋脉失于濡养。因消渴病治疗不得法，使正气日衰，脉络空虚，正虚邪凑，外邪乘虚入中经络，使脉阻络痹；或因燥热炽盛，耗气伤阴，使血行无力，脉络失于温煦，寒凝血瘀；或因痰瘀互结，胶结一处，留于经隧脉络，阻遏气血流通；或因肾气不足，肾之阴阳两虚，经络闭阻不畅，阳不达于四肢，则四肢厥冷不温，阳气不化，四肢失于温养等，均可导致肢体麻木、疼痛；或无论阴虚生内热，耗伤阴血，还是气虚推动血行不利；或是阴寒客则血凝涩，均可导致血行不畅，脉络瘀阻，表现为肢体麻木、疼痛等。
中医学认为，本病的主要病理特点为本虚标实，本虚包括阴虚、气阴两虚和阴阳两虚；标实包括瘀血和痰浊的阻滞。其根本病机为痰瘀阻络。临床上，中医学将双侧对称性周围神经病变辨证分为气虚血瘀型、寒凝血瘀型、阴虚血瘀型和痰瘀阻络型4型；单侧不对称性周围神经病变分为脾虚肺燥型、脾胃湿热型、脾肾两虚型、脾气亏虚型4型。（二）中医临床治疗和护理的研究进展
目前，中医学对本病的临床治疗和护理研究主要包括辨证分型、古方运用、专病专方、中成药应用、中医外治等方面。
1.辨证分型 中医的辨证分型治疗无论将其辨为哪一型，血瘀均为本病的病理基础，故活血通络止痛贯穿始终。
2.古方运用 有文献报道，补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤口服治疗DPN有效。研究表明，补阳还五汤能改善血液的瘀滞状态，调整脂质代谢，改善周围末梢神经的缺血缺氧状态，提高神经传导速度，改善患者的临床症状等。
3.专病专方（自拟方） 有文献报道应用补肾活血汤加减或麻痛活络散加减治疗DPN，设西药对照组，结果显示两组疗效比较有统计学意义，中药治疗组疗效优于西药组。
4.中成药内服或静脉用药 中成药内服或静脉用药治疗也显示有效，如麻痛消胶囊内服；葛根素、川芎嗪静脉滴注等；有研究在相同的基础治疗的同时加用灯盏花针剂静脉滴注，结果表明：治疗组总有效率93.1%，对照组总有效率55.17%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.01）。有学者将本病患者随机分为治疗组和对照组，在一般治疗的基础上，治疗组给予丹红+参麦注射液联合静脉滴注治疗，对照组给予注射用甲钴胺静脉滴注治疗，结果治疗组优于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。
5.中医外治 临床治疗和大量护理文献显示，针刺、艾灸、电针、穴位注射、针灸并用、针刺+拔罐、针刺+中药、针刺+贴敷、电针+穴位注射、穴位电刺激或中药浴足、中药熏洗、熏洗+穴位按摩、中药贴敷等是目前较为有效的DPN患者治疗和护理方法。另外，有临床研究组将50例2型糖尿病患者均给予自制桂蜡膏贴敷于其足底涌泉穴，以纱布块固定后，用特定电磁波治疗器照射，观察治疗前后均在相同条件下检测的甲襞微循环及血液流变性。结果显示：全部患者治疗后与治疗前比较甲襞微循环、血液流变性均有不同程度好转，主要为毛细血管痉挛数明显减少，管袢周围渗出减少，红细胞聚集状态明显改善，微循环血液瘀滞和微栓子减少。各项积分值治疗后较治疗前有明显降低，差异具有显著性意义（P＜0.01）。三、西医学对糖尿病周围神经病变的认识和研究进展（一）西医病因和发病机制的研究进展
本病的主要病因和发病机制目前尚未完全清楚，可能是多因素相互作用的结果。大量的研究文献认为，除了胰岛素缺乏和高血糖是始动因素以外，DPN可能还与代谢障碍、微血管病变、小动脉硬化性缺血、多元醇代谢增强、山梨醇在周围神经中积累、肌醇的消耗、钠-钾泵三磷腺苷酶活性的抑制等因素有关。
有关糖尿病并发症发病机制的研究始于20世纪60年代。DPN的发生机制十分复杂，存在着多种学说，相继被提出的经典途径主要有多元醇通路的激活、糖基化终末产物的形成、蛋白激酶C通路和氨基己糖通路的激活等，但是每一种机制均不能解释糖尿病神经病变发生和发展的全貌。直到2001年权威专家提出了糖尿病并发症的统一机制学说，认为经典的多元醇途径、糖基化终末产物途径、蛋白激酶C途径和氨基己糖途径均是高糖环境下线粒体呼吸链中氧自由基生成过多的结果。其核心是高糖引起线粒体中超氧阴离子生成过多，引发组织细胞氧化应激，最终导致糖尿病的各种慢性并发症。随后许多学者开始关注氧化应激在糖尿病并发症中的作用，近年来越来越多的研究支持抗氧化应激有助于DPN的防治。
1.高血糖 目前多认为，糖尿病性神经病变形成的早期与高血糖有关。
2.多羟基醇通路 一氧化氮（NO）缺乏、氧化损伤通过多羟基醇通路产生过多的山梨醇和果糖，在经过一系列途径导致神经传导速度减慢，限制了NO和谷胱甘肽的产生，使血管平滑肌收缩，神经易于被氧化损伤。
3.晚期糖基化终产物 晚期糖基化终产物AGEs可以沉积在神经组织内或周围，减慢运动神经的传导速度，以及引起自主神经功能失调。
4.血管功能不足 血管功能不足，神经组织活检显示神经细胞缺血和梗死，内皮细胞增生，毛细血管基底膜增厚，还有红细胞变形能力降低，血小板功能和红细胞聚集增强，血液黏度增强，血液瘀滞，诱发和加重神经内膜缺血、缺氧，造成神经微血管循环障碍，从而导致神经病变。
5.神经生长因子和胰岛素缺乏 神经生长因子（NGF），对小感觉神经和交感神经纤维的营养最重要。胰岛素本身具有神经营养特性，慢性缺乏也会影响损伤神经的修复。神经营养因子减少，营养供应障碍，糖尿病微血管病变导致周围神经缺血性损伤为较肯定因素。
6.神经细胞膜离子通道功能障碍 神经细胞膜离子通道功能障碍，糖尿病神经细胞膜的离子通道的结构和功能的完整性均受到影响。这是因过多的电压依从性钙通道激活，使钠通道功能障碍而引起。
7.年龄、病程和吸烟 患者的年龄和糖尿病的病程是危险性因素。DPN与多种影响因素有关，相关性最强的是糖化血红蛋白（HbAlc），其次是病程和年龄，起到非常重要的作用。随着糖尿病患者年龄和病情的加重，DPN的发病概率会增加。也有文献指出吸烟会导致胰岛素抵抗，通过增加炎症反应和内皮功能紊乱而增加糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变发生的危险性。（二）临床表现的认识
DPN临床表现主要有以下几方面。
1.远侧对称性神经病 先出现浅触觉、痛温觉丧失，然后丧失本体感觉。具体表现为脚麻木、感觉异常或感觉迟钝（可单独也可合并出现）、走路不稳，夜间及寒冷季节加重，通常下肢较上肢严重。感觉异常常先于疼痛出现，常见有麻木、蚁行、虫爬、发热、怕冷和触电样感觉，往往从四肢末端上行，呈对称性“手套”和“袜套”样感觉减退。也可见痛觉过敏，甚则不能忍受盖被之压，必须用被架，对冷、热刺激均不敏感。体格检查见震动觉、位置觉减弱或消失，跟腱反射、膝反射消失或减弱，随后逐渐上升到腿、手和臂。随后运动神经受损，导致远端软弱和萎缩。疼痛可以出现在较早阶段。细纤维和疼痛性神经病感受痛温觉的皮神经纤维最易受到损伤，具体表现为烧灼、电击感、针刺感、疼痛、发麻、感觉缺失，使患者不能忍受。由于脚接触床被引起的痛觉过敏常影响睡眠，有的因为全身严重疼痛合并迅速而显著的体重下降，出现“糖尿病神经病性恶病质”。虽大部分疼痛可以自发缓解，但有的转为慢性。
2.自主神经病 发生率为50%，表现为阳痿（发生率为40%）、直立性低血压、胃肠功能失调（便秘和严重的间歇性腹泻）、严重心脏功能障碍。心脏缺血和心律失常是导致糖尿病死亡最常见的原因（占意外死亡的25%）。
3.单神经病 表现为突然的剧烈疼痛，持续数分到数小时，位于神经附近，并在相应的皮区和肌节出现麻木和无力。眼球后的第三对颅神经最易受损。由于眼球运动纤维在神经的深部，侧支循环较少，灌注最易下降；而副交感神经纤维位于神经的外周，血运丰富，很少受到单一的小血管缺血的影响，结果糖尿病患者第三对颅神经缺血表现为瞳孔散大、眼球运动麻痹。
4.区域性神经病综合征 最常见的是糖尿病性肌萎缩，具体表现为亚急性的腿无力、体重下降，有时伴有疼痛。开始多为单侧，最后大多数发展为双腿无力。该病常见于成年发病的糖尿病患者。糖尿病胸腹部神经病是另一种区域性神经病综合征，损伤胸腹部多神经根产生胸腹部疼痛，常伴有胸腹肌无力和大腹便便。（三）西医临床治疗和护理的研究进展
目前西医治疗本病尚缺乏特效的手段。控制血糖是防止糖尿病性神经病变的形成和发展最有效的方法。增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱的药物及对症治疗是常用的治疗方法，但疗效并不确切。
1.控制血糖 通过前瞻性研究显示，糖尿病患者血糖控制在理想水平，神经病的发生率可以降低69%。爱维治可以不通过蛋白激酶C的途径直接激活丙酮酸脱氢酶，使细胞在缺氧的情况下能利用葡萄糖，可以改善神经组织的周围循环，促进神经细胞髓鞘的代谢与再生。有文献研究显示，选择中、重度DPN患者，采用爱维治800mg静脉滴注，每日1次，3周为1个疗程，可有效改善神经病患者不同程度与不同类型的疼痛症状，且副作用少，安全可靠。
2.醛糖还原酶抑制剂 醛糖还原酶抑制剂治疗（醛糖还原酶活跃将产生很多不利的影响），对NGF的研究表明，该药对改善神经症状、缓解肢体疼痛有一定疗效。在过去20年，基于此理论所开发的药物中，尚无肯定的治疗效果。
3.神经营养药物 弥可保是一种甲钴胺制剂，通过促进核酸和蛋白质的合成和促进髓鞘的主要成分磷脂的合成，并通过刺激轴突的再生，达到修复损伤神经、改善神经传导速度的目的。维生素B、B、B1612对神经也有营养作用。
4.免疫疗法 对处于炎症中的糖尿病性腰骶部神经根病变，免疫反应可以加重神经损伤。很多小规模的试验显示，运用甾体类药和大剂量的免疫球蛋白（每天20g，连续3天）治疗，可以使患者迅速康复。
5.其他药物治疗 三环类抗抑郁药，可阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，在中枢水平调制疼痛的传导，也有抑制钠通道的功能。阿米替林是最早证实的对DPN有效的药物，可使至少1/3的DPN患者缓解50%，是用于评价其他新药的金标准。其副作用为镇静、直立性低血压、尿潴留；慎用于老年患者，尤其是大剂量运用；其镇静作用在1～2周后减轻。三环类抗抑郁药尤其可用于夜间疼痛和失眠的患者，不但可以缓解疼痛，而且可以提高睡眠质量。曲马朵已经通过随机双盲验证对DPN有效；适用于各种年龄且无药品依赖产生，副作用为轻度的便秘、头痛、镇静。抗痉挛药物加巴喷丁已被大量的研究所证实对DPN有效，其副作用轻微，但镇静作用限制其用于老年患者；新一代加巴喷丁类药是一种新型的复合物，对减轻DPN相关的疼痛有效且安全。口服苯妥英的疗效不一致，其副作用包括困倦、头昏、步态不稳；严重而少见的副作用是白细胞减少症、肝中毒。拉莫三嗪是一种电压依从性钠通道阻滞剂，对DPN的作用不肯定，副作用为头昏、走路不稳、便秘、恶心、困倦。静脉和口服利多卡因、美西律也有效果，但临床试验中对神经病理性疼痛的疗效并不一致。用0.025%～0.075%辣椒素乳剂涂布于疼痛部位，可以耗竭皮肤感觉神经内的P物质，在几个试验中证明有效，但临床上患者运用不便，对局部皮肤和黏膜有刺激，在缓解疼痛前1～2周，疼痛常常增加。利多卡因贴片对剧烈疼痛（如足底）和顽固性疼痛有效，使用后皮肤暂时麻木，需要警惕遭到损伤。硝酸异山梨酯是一种一氧化氮的供体，试验研究证实具有局部扩血管的效果，可以缓解疼痛和烧灼样感觉，但不能缓解其他感觉，副作用较少。麻醉性镇痛药，由于考虑到其易形成药物耐受、药物依赖及副作用较多等，一般首选其他药物。如果选择麻醉性镇痛药时，需要由训练有素的疼痛专家组成的多学科团体进行全面的评估和追踪。
总之，在糖尿病神经病变的治疗中，最常用的是抗抑郁和抗惊厥类药物。口服三环类抗抑郁药和传统的抗惊厥药对于疼痛的短期缓解效果比新一代的抗惊厥药好。现今还没有证据可以证明抗抑郁药和抗惊厥药的长期疗效。目前流行的治疗方法还是局限于对症治疗，与其他类型的神经性疼痛相似。
6.神经阻滞治疗 对糖尿病引起的自主神经性疼痛可采用神经阻滞疗法，具有扩张血管、解除肌痉挛、抗炎和抗过敏的作用，疗效确切、作用迅速，使其在该类疾病的治疗中占有主导地位，但该治疗方法有风险。神经阻滞治疗包括星状神经节阻滞、神经干阻滞、椎旁交感神经阻滞、连续硬膜外阻滞、局部痛点阻滞、静脉局部交感神经阻滞等。
此外，在基础药物治疗的基础上增加体外反搏治疗也取得一定疗效。国外还有报道周围神经显微减压术是治疗DPN新的治疗方法，但要承担糖尿病患者受伤后伤口难以愈合的风险及昂贵的手术费用，导致该方法未能推广。国内最新的关于糖尿病治疗的报道还有干细胞移植，如北京大学航天临床医学院2009年1月14日起在国内率先开展自体外周血干细胞移植治疗糖尿病，结果显示69.2%的1型糖尿病患者胰岛素用量都有相应的减少，平均胰岛素的用量较术前减少52.3%。46.4%的2型糖尿病患者已经完全停用所有的降糖药物，目前正处于停药后随访观察当中；56.7%的患者降糖药物的用量都有不同程度的减少，其中平均胰岛素的用量较术前减少了45.8%，平均口服药的用量较术前减少79.9%，这部分患者目前正处于逐步减药过程中，后续确切疗效正在进一步统计随访中。该法适应年龄在18～65岁，费用约5万。此治疗项目暂时未纳入国内医疗保险。因该项治疗受到年龄和费用的限制，远期疗效有待进一步研究，故暂时未能普及。四、糖尿病周围神经病变评估的研究进展
目前在DPN的诊断、筛选、评价标准研究中，无论西医学或中医学都没有一个统一的筛选和评价标准。因此，DPN的常用筛选和评价标准不尽相同，研究测量工具也没有统一的要求。（一）西医学常用测量工具
目前DPN的筛查方法很多，如神经传导速度（NCV）检查、多伦多临床神经病变评分系统（TCSS）、密歇根神经病变筛查量表（MNSI）、糖尿病神经病变症状评分（DNS）、神经病变残疾评分（NDS）及128Hz音叉检查、单丝检查、M波及H波同时测定法、计算机辅助感觉定量检查、腓肠神经和皮肤神经活检等。糖尿病患者如能早期发现DPN、加强血糖控制及足部护理可显著降低足溃疡和截肢的发生。然而DPN多起病隐袭，患者开始无自觉症状，待其临床症状出现，周围神经已出现不可逆的病理改变，给早期诊断和治疗带来一定困难。（二）中医学常用测量工具
在应用中医药方法治疗和护理DPN的文献研究中，部分是使用西医学常用的评价标准，如NCV、NDS、MNSI等。也有一部分是使用中医学的评价体系，应用最广泛的是2002年由中国医药科技出版社出版的郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）。《原则》中将疗效评定分为四个等级：治愈、显效、有效和无效。治愈是指症状消失或基本消失，证候总分较前减少≥95%；显效是指症状明显好转，证候总分较前减少≥70%或＜95%；有效是指症状有改善，证候总分较前减少≥30%；无效是指症状无好转或加重，或好转证候总分较前减少＜30%。部分文献参照尼莫地平疗效判定标准，即按尼莫地平法计算：疗效指数=〔（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分〕×100%。临床控制：疗效指数≥85%；显效：疗效指数≥50%；有效：疗效指数≥20%；无效：疗效指数＜20%；恶化：疗效指数＜-20%。也有的研究文献中是中医学和西医学两套评价体系都运用。（三）皮肤温度常用测量工具
国内普遍使用的皮肤温度测量仪是国产的数字温度计（如上海医用仪器厂生产的WMY-01），也有的使用进口的皮肤温度测量仪（如美国产的Model-BAT-12）。糖尿病患者皮肤温度与肌电图表现有一定的相关性，而根据皮温的改变可判定患者是否发生神经病变。【实证研究】
应用多伦多临床神经病变评分系统（TCSS），评估桂蜡热敷涌泉穴干预糖尿病周围神经病变的效果。
本研究应用TCSS作为诊断和疗效评价标准，并分析接受中医护理干预前后寒凝血瘀型DPN患者的效果。一、研究的理论框架
本研究采用中医基本理论作为理论框架（图1-1）。图1-1 中医理论框架示意图二、研究相关词
1.糖尿病 见前文所述。
2.糖尿病周围神经病变 DPN的定义参见前文所述。其主要表现为肢体疼痛，四肢末梢感觉减弱，以麻木、灼热、冰凉等为特征。
3.多伦多临床神经病变评分系统 多伦多临床神经病变评分系统（TCSS）是2001年由Perkins等提出，用于DPN的初筛及其严重程度评价。
4.蜡疗法 是一种利用加热的蜡敷在局部或将患部浸入蜡液中的一种传统疗法。
5.肉桂粉 是中药也是调味料，性味辛甘大热，气厚纯阳，其性下行，益火消阴，大补阳气。其可内服，也可外用。肉桂口服具有补火助阳、引火归元、散寒止痛、活血通经之功效。肉桂外用有四种功效：一曰行血祛风，除湿止痒；二曰行血活血，暖脏止痛；三曰辛香四达，通经活络；四曰辛散寒气，温经解凝。
6.涌泉穴 位于足底部足掌前1/3与中1/3交接足掌心凹陷处，属足少阴肾经穴位，肾经的井穴，肾经经气之源头，经气所集所出的部位。其名源于《灵枢·本输》：“肾出于涌泉，涌泉者，足心也，为井木。”《灵枢·根结》亦曰：“少阴根于涌泉，结于廉泉。”涌泉穴既可以用于急性病症，又可用于慢性病的治疗。
7.麻木 中医学又称为“不仁”。麻与木有别，麻者，非痒非痛，如绳扎缚初松之状；木者，非痒非痛，按之不知，搔之不觉，如木之厚。麻木而兼疼痛且常发生者多为络瘀偏重。三、护理干预方法
1.两组基础治疗与护理 两组患者（实验组和对照组）均采用基本相同的基础治疗方法，包括中药治疗、降糖药或胰岛素的应用、饮食指导、足部皮肤护理、心理护理等。两组患者均停用西药止痛药。研究者承诺对对照组所有患者自愿参加研究结束后，免费敷蜡治疗一疗程甚至更长。
2.实验组护理干预方法 实验组在上述的常规治疗和护理的基础上增加热桂蜡外敷双侧涌泉穴30分钟。操作者将相等人份的石蜡（每人100g）加入熔蜡器中熔化成液态（约70℃），将10cm×10cm玻璃纸置于6cm×6cm×3cm木质容器底部，用勺子将液态蜡（100g）盛于容器中定型，蜡表层凝固后，加肉桂粉1g置于热蜡中心（1cm×1cm×1cm）。嘱患者平卧，准确选择双足的涌泉穴并做标志，测量石蜡表面温度，待石蜡冷至50～60℃、蜡已成固态，继而对准已选好的穴位贴敷，用自制带魔术贴绷带固定，30分钟后即可松解除去，并清洁患者足底敷蜡处。每日1次，连续使用28天。四、研究基础
本研究采用的干预因素是肉桂粉+热蜡外敷涌泉穴。研究小组已经有80例的研究基础，结果提示有效的趋势。研究显示，实验组的有效率为92%，对照组有效率为82%。本方法的其他研究未见报道。
蜡疗法最早在晋代中医学家葛洪所著的《肘后备急方》中便有记载，后在明代李时珍的《本草纲目》中也有记载。蜡是最好的载热体，有检测显示，热蜡局部外敷透热可达皮下3cm，使局部皮肤温度升高8～12℃，并能保持局部温度在40～45℃96分钟以上；敷在皮肤冷却后形成坚硬的保护膜不受其他热的影响；可重复使用5～7次。因此，蜡疗法具有改善皮肤局部微循环，通经、活络、止痛的功效。蜡疗法对各种关节疼痛的治疗均有效。
肉桂粉的现代研究表明，肉桂含挥发油桂皮醛、乙酸桂皮酯、苯丙酸乙酯，对外周血管有直接扩张作用，有抗心肌缺血、抑制血小板聚集、保护肾上腺皮质作用，亦有明显的镇痛、抗凝、双向体温调节等作用。有实验研究显示，全肉桂超微粉在大鼠皮肤上给药第1小时内，其1/4的量是在第1小时内透过，故肉桂粉具有较好的释放和透皮效果。
涌泉穴的生理特点是涌泉归属肾经，肾为先天之本，性命之根，又与诸脏腑关系密切，故其既可调整肾经经气，又可激发全身正气，有扶正祛邪、补虚泻实、平衡阴阳之功。五、存在问题
1.伤害问题 现阶段手术或针灸等治疗方法均对患者造成不同程度的伤害。本研究的护理干预没有造成患者任何伤害。
2.依从问题 本研究的干预方法在患者住院期间是依赖研究人员执行的，患者出院后每天回医院完成研究是否能依从是最关键的问题。
3.费用问题 在医疗费用方面，目前西医的治疗费用较为昂贵。大多数足溃疡的发生与DPN密切相关，DPN相关的足部并发症还会产生巨大的社会经济负担。约50%的糖尿病足病患者住院是因为足溃疡。在美国，单个溃疡确诊后连续2年的门诊和住院治疗费用约为28000美元。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的15倍，随访显示，50%的截肢患者其对侧下肢最终也将被截肢。截肢相关的费用将高达30000～33500美元。糖尿病足的综合治疗费用相当于糖尿病其他方面诊治费用的总和。国内采用针灸疗法的患者均在住院期间需要医生或护士帮助完成治疗，而国内能享受免费住院治疗的覆盖面不大，故患者需要有经济基础才能接受治疗。本研究费用低廉，参加研究的患者的护理干预费用均由研究组提供。
4.目前仍未有一个相对有效而普及的方法 由于全球医疗资源的缺乏，与本病高发病率形成的矛盾日益明显，能接受治疗的糖尿病患者缺乏普及性。因此，目前无论西医或中医普及廉价、简单、有效的治疗方法仍是空白。
此外，即使大量的临床研究显示以针灸为基础的包括其他特殊疗法对本病治疗显示有效，但在穴位、手法、疗程等方面无统一标准。六、研究的创新性
本研究首次使用国际权威的初筛及诊断标准评价接受中医护理干预前后患者的效果。应用TCSS进行诊断和评估标准对患者无伤害。目前国内应用TCSS作为本病诊断和疗效评价标准未有报道。糖尿病患者应用外治法辨证分型护理干预的文献鲜有报道。七、TCSS量表的应用
TCSS评估的内容包括症状得分、反射得分、感觉得分三部分（表1-1，表1-2）。
1.症状得分（0～6分） ①询问测试者，是否双足存在以下症状：疼痛、麻木、刺痛和乏力（麻木感和刺痛感为脚趾和腿的感受），每个症状回答“有”则记1分（无论单侧有或双侧均有，仅记1分），无则记0分。②询问或观察测试者平时是否有站立或走路不稳（肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡），观察或回答“有”则记1分，无则记0分。③询问测试者上肢是否存在疼痛、麻木、刺痛和乏力四个症状之一，回答“有”则记1分（无论单侧有或双侧均有，仅记1分），无则记0分。
2.反射得分（0～8分） ①跟腱（踝）反射检查：测试者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者用左手托测试者足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，正常则记0分。如果反射消失，使用晏德腊西克手法（做深呼吸，患者使用两手在胸前相握用力分离，并屏气，再叩击跟腱）引出反射，则记为减弱，记1分；仍未引出，则记为消失，记2分。左右分别记分。跟腱反射减弱或消失见于胫神经麻痹、坐骨神经受损，如腰椎间盘突出压迫等。②膝反射检查：嘱测试者放松，取坐位，双腿交叉。使用反射锤叩击髌韧带，正常则记0分。如果反射消失，使用晏德腊西克手法引出反射，则记为减弱，记1分；仍未引出，则记为消失，记2分。左右分别记分。膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变，是下运动神经元瘫的体征之一，多见于肌病、小脑及锥体外系疾病。
3.感觉得分（0～5分） 在测试每项感觉之前，在测试者胸骨给予参照刺激，并询问其感觉。如果感觉准确，请测试者闭合双眼进行下列测试：①震动觉测试：使用128Hz的音叉骨针进行双侧震动觉测试评估。音叉骨针置于趾背部靠近甲床的骨突处上方。询问测试者是否感知震动觉的开始和震动减缓的终止，左右趾分别测试4次。测试者要求回答是或否感觉到开始使用音叉骨针和震动的减缓。在8次的测试中合计5次错误的回答则被认为是不正常的，记1分，否则记0分。②轻触觉测试：一根10g的单丝应用于趾背部靠近甲床的骨突处上方感觉区，左右趾分别测试。测试者要求回答是或否，感觉到单丝，在8次的测试中合计5次错误的回答则被认为是不正常的，记1分，否则记0分。③浅表痛觉测试：一根消毒细针应用于趾背部靠近甲床的骨突处上方感觉区，左右趾分别测试4次。测试者要求回答是否感觉到针刺，在8次的测试中合计5次错误的回答则被认为是不正常的，记1分，否则记0分。④温度觉测试：一根凉音叉骨针应用于趾背部靠近甲床的骨突处上方感觉区，左右趾分别测试4次。测试者要求回答是否感觉到音叉骨针，在8次的测试中合计5次错误的回答则被认为是不正常的，记1分，否则记0分。⑤位置觉测试：一手握住测试者趾的两侧，另一只手的手指置于趾的中部和侧面，上下移动趾节骨远端，左右趾分别测试4次。测试者要求回答感觉上还是下，在8次的测试中合计5次错误的回答则被认为是不正常的，记1分，否则记0分。表1-1 TCSS评分量表表1-2 主观症状积分描述注：症状得分以有症状为1分，无症状为0分（麻木感和刺痛感为脚趾和腿的感受）。反射得分以无反射为2分，反射减弱为1分，反射正常为0分；两侧分别计分。感觉得分以感觉不正常为1分，感觉正常为0分。最大可能得分为19分。得分用来描述患者的严重程度，共分3组：6～8分表示轻微神经病变；9～11分表示中度神经病变；大于等于12分表示严重的神经病变。第二章 术后营养不良
营养不良（malnutrition）应包括营养不足或缺乏及营养过剩两方面。营养不良常继发于一些医学和外科的原因，如慢性腹泻、短肠综合征和吸收不良性疾病。轻度营养不良的病理改变仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其他组织、器官的病理改变尚不明显。重度营养不良则常有肠壁变薄、黏膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从而产生一系列理改变。术后营养不良是指患者术后出现营养不良的状况，导致各个器官功能减退，影响预后效果。【文献研究】一、术后营养不良的护理常规（一）病室环境
术后营养不良的患者对环境的适应能力有所下降，故要将其安置在温、湿度适宜的病房中。病室应保持整洁、舒适、安静、空气清新，使患者感觉舒适。（二）心理护理
与患者建立良好的护患关系，及时了解患者的心理状况，缓解焦虑忧郁的情绪。让家属多陪伴患者，向患者讲解术后加强营养的重要性，以取得患者的理解和配合，使其能够保持乐观稳定、积极向上的情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗护理。（三）生活护理
术后营养不良的患者体质偏虚，生活起居上有所不便，护理人员要及时了解患者所需，协助其完成日常生活起居活动。嘱患者忌过劳。（四）对症护理
术后伤口疼痛应用止疼剂，有口腔溃疡者应注意口腔护理，选用合适的漱口液漱口，进食时避免辛辣粗糙食物。（五）运动指导
术后第1天可适当床上活动，如无禁忌，术后3天可下床活动，适当活动可促进食欲。（六）营养护理
1.能量 饮食应满足基础代谢活动及应激因素等的能量消耗，饮食的需要量可就下列公式计算。
能量（kcal）=BMR×活动系数×应激系数
BMR（男）=66.6+13.7W+5H-6.8A
BMR（女）=65.1+9.56W+1.85H-4.6A
其中，W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）。
活动系数：卧床为1.2，轻度劳动为1.3。
应激系数：外科小手术为1～1.1，大手术为1.1～1.3。
上述公式计算所得能量可维持体重，如果需恢复体重，需按下列公式计算。
能量（kcal）=维持体重的能量（kcal）+100kcal
2.蛋白质 为了及时纠正负氮平衡，蛋白质供给量应适当提高，一般为1.5～2g/（kg·d）。当蛋白质供给量提高而能量未相应提高时，可使蛋白质利用不完全，故要求能量和蛋白质比值达到150（kcal）∶1g。
3.脂肪 一般要求占总能量的20%～30%，但需结合病情而定。
4.维生素 每天应提供维生素B20～40mg，维生素B20～40mg，12维生素B20～50mg，维生素B 0.5mg，维生素C 1～2g，视病情也应适612当补充维生素D及维生素K。1
5.矿物质 根据生化结果要注意补充矿物质，特别要注意钾、锌的补充。
日常生活中要注意营养合理，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。（七）辅助治疗护理
营养不良的辅助治疗，如静脉高营养，应用脂肪乳氨基酸、蛋白品、营养液，服用滋补性中药汤剂等。二、中医学对术后营养不良的认识和研究进展（一）中医病因病机、临床表现的认识
1.对病因病机的认识 本病在中医古代文献中虽未有确切的病名，但根据临床表现，由于血液循环障碍导致的肌营养不良属于中医学“痿证”范畴。古代痿证的病因有湿热之邪侵袭、损耗过度、情志不舒、瘀血阻滞等，与术后造成的营养不良的病因相吻合。而本病的病机有湿热浸淫，阴亏津耗；肝肾阴亏，骨枯髓减；脾胃虚弱；肺热叶焦。病变过程中常伴有气血亏虚，并夹杂痰、瘀、湿、热等；病变常累及五脏，且常相互传变。
2.对临床表现的认识 本病最主要的临床症状有肢体无力、肌肉萎缩、神疲乏力、面色少华、形体消瘦、纳呆、腰膝酸软、腹胀、口淡、抑郁、言语不清、饮水呛咳、吞咽困难、气短、肢体强急、畏寒、腰痛、涎多、声音嘶哑、大便偏烂、头身困重、面色萎黄。证候靶点以脾、肾、肝三脏频数居多，证候要素以气血亏虚较多见。
研究表明，古代痿证与术后营养不良有共同的脾、肾、肝、肺四脏亏虚，并且二者都常伴湿热、瘀血等病理产物，从而也说明古代痿证的治疗可以指导本病的肌营养不良的中医辨证治疗。（二）中医临床治疗和护理的研究进展
1.古方运用 患者手术后，脏腑亏损，会出现营养不良与贫血等症状。对此，中医治疗的基本原则是补益，并根据病理属性的不同，分别采用益气养血、滋阴、温阳的治疗方法。气虚患者多见脾气虚弱，表现为饮食减少、倦怠乏力、面色萎黄、舌淡脉弱。治宜健脾益气，方选四君子汤。血虚患者多见心血虚和肝血虚。心血虚表现为心悸怔忡、健忘、失眠、面色不华、舌淡、脉细，治宜养血安神，方选养心汤；肝血虚表现为头晕、目眩、肢体麻木、筋脉拘急、面色不华、脉弦细，治宜补血养肝，方选四物汤。
由于五脏相关、气血同源、阴阳互根，故应注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的转化特点，分清主次，兼顾治疗。
中医学认为，患者手术后，元气往往更加虚弱，犹如雪上加霜。中医药配合治疗必须要从培脾固本着手，以扶正祛邪，纠正术后的营养不良。
2.专病专方（自拟方） 有研究表明，补中益气汤配合常规西药治疗老年人胃切除术后营养不良的临床效果良好。
3.中成药内服或静脉用药 中成药内服或静脉用药治疗也显示有效，如内服含黄芪、党参、当归、制何首乌等药的补益性中成药，静脉注射黄芪注射液、丹参注射液等，均对纠正术后营养不良有比较明显的疗效。
4.中医外治 诸多文献显示，针刺、穴位注射、针灸并用、针刺+拔罐、针刺+中药、针刺+贴敷、电针+穴位注射、穴位电刺激或中药浴足、中药熏洗、熏洗+穴位按摩、中药贴敷等，是目前较为有效的术后营养不良患者中医药治疗和护理方法。（1）体针 取中脘、天枢、气海、足三里、脾俞、胃俞，用毫针刺，中等刺激，不留针。每日1次，10次为1个疗程。（2）刺四缝 取双手四缝，局部皮肤消毒后，用三棱针或粗毫针针刺，约0.1寸深，刺后挤出黏性黄色透明液体。每日或隔日1次，直至针后无液体挤出为止。（3）贴敷 将桃仁、杏仁、生山栀各20g，晒干研末，加冰片、樟脑各1g和匀，制成疳积散。每次取药末20g，用鸡蛋清调拌成糊状，贴敷在两侧内关穴，纱布包扎，不宜太紧。24小时后除去，3天敷1次，连敷3次。（4）熏洗 有研究表明，骨折术后痛性营养不良者，利用自拟消肿温血汤（药用五加皮30g，伸筋草30g，海桐皮30g，透骨草30g，川乌头15g，草乌头15g）外洗，可使症状有所改善。三、西医学对术后营养不良的认识和研究进展（一）西医病因和发病机制的研究进展
本病的主要病因和发病机制目前尚未完全清楚，发病是多因素相互作用的结果。大量的研究文献认为，除了手术消耗大量的营养物质以外，本病的发生可能与疾病因素、先天因素、手术部位、手术方式、患者的饮食习惯等因素有关：①疾病因素中，某些疾病可以影响食欲，妨碍食物的消化、吸收和利用，并增加机体的消耗，导致营养素长期摄入少、营养素吸收不良、营养素的需要量增多、营养素的排泄量增加。②若患者手术前已经处于营养不良的状态，术后营养不良的程度则会加重。③手术部位，如胃癌术后由于胃部结构的变化，很多患者术后会出现营养不良的状况，而营养不良会导致各个器官功能减退，影响预后效果。④饮食习惯，如饮食不定时、偏食、反刍习惯或神经呕吐等，会导致患者术后出现营养不良。
手术过程中会对身体组织产生不同程度的伤害，患者常有低蛋白血症、脱水、电解质缺乏和维生素缺乏等营养代谢异常，造成这种状况的原因是身体损耗的增加，如新陈代谢加快、伤口出血和长期卧床；围手术期禁食或食欲缺乏，则会导致摄取量不足。而外科患者合并营养缺乏，对于术后的恢复又是非常不利的。（二）临床表现及预后的认识
1.对临床表现的认识（1）消瘦型 由于热能严重不足引起，导致消瘦、皮下脂肪消失、皮肤缺乏弹性、头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。（2）浮肿型 由严重蛋白质缺乏引起，周身水肿，眼睑和身体低垂部水肿，皮肤干燥萎缩、角化脱屑或有色素沉着，头发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大，常有腹泻和水样便。
另外，也有介于两者之间的混合型，并都伴有其他营养素缺乏的表现：由于糖原不足或消耗过多，常导致低血糖症；体内脂肪大量消耗，使血清胆固醇下降；蛋白摄入不足而消耗增加，形成负氮平衡；细胞外液常呈低渗状态，血钾、血钙偏低，常合并锌及其他微量元素缺乏；消化液及酶分泌减少，活性减低，可影响各种营养素消化吸收。
另外，还可出现心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱；肾浓缩能力减低，尿比重下降；神经系统调节功能失常，运动和语言功能可有障碍；细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。
2.对预后的认识 术后营养不良，特别是蛋白-能量营养不良对患者的预后可产生严重不良影响：①创伤愈合缓慢。②低蛋白血症常导致胶体渗透压下降，使有效血容量不足，患者在术后对失血的耐受性明显下降。③免疫应答能力受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。而免疫功能的低下将进一步导致感染和器官功能不全等并发症的增加。因此，术后营养支持对患者围手术期的康复和并发症的控制至关重要。
有研究报道，40%的胃癌住院患者在入院时已存在营养不良，而在术后会发生营养不良者则更多，从而导致患者器官系统功能不同程度的减退，降低对手术、放疗、化疗、生物免疫治疗等的耐受性。（三）西医临床治疗和护理的研究进展
1.急救期（1）抗感染 术后营养不良和感染的关系密不可分，最常见的是患胃肠道、呼吸和（或）皮肤感染，败血症也很多见，均需要用适当的抗生素治疗。（2）纠正水及电解质平衡失调 在术后营养不良的急救治疗中，脱水和电解质平衡失调的处理特别重要，尤其在腹泻伴营养不良的小儿中，需注意以下两点：①注意液体的进入量，以防发生心力衰竭。②调整和维持体内电解质平衡：术后营养不良而常严重缺钾，在尿量排出正常时，可给钾6～8mmol/（kg·d），至少维持5天。同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏，如不及时处理，当给予高热能、高张的肠道外营养液时还会进一步恶化。一般补充镁2～3mmol/（kg·d），锌1～2mmol/（kg·d），钙给常规量，钠补充少量以免心衰，为3～5mmol/（kg·d）。（3）营养支持 能否有效改善机体的营养状况是衡量营养支持是否有效的重要指标。围手术期营养支持可以降低术后并发症发生率，加速吻合口和切口的愈合。肠外营养可以明显降低术后并发症、死亡率和住院时间。在应用肠道外静脉营养时，应监测血清葡萄糖，每6小时1次，以防高血糖症的发生。每周应随访肝功能。但长期使用肠外营养，有肠道形态和功能异常表现，并可损伤免疫系统。近来的研究表明，肠内营养比肠外营养能明显减少术后并发症发生率和术后住院时间。
有研究根据肠功能通常在术后12～24小时即可恢复，以及腹部手术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主这一原理，于胃癌术后24小时应用瑞素行肠内营养。瑞素不含膳食纤维，具有低渣、排便少的特点，在肠道里尽可能完全吸收，减少肠道粪便的形成，降低粪便对吻合口的刺激。与传统的肠外营养相比，术后早期瑞素肠内营养明显改善了患者的营养状况。
2.恢复期（1）提供足量的热能和蛋白质极为重要。（2）食物的选择。选择适合术后患者消化能力和符合营养需要的食物，尽可能选择高蛋白、高热能的食物，如乳制品、动物蛋白质（蛋、鱼、肉、禽等）、豆制品及新鲜蔬菜、水果。（3）促进消化和改善代谢的功能。给予各种消化酶如胃蛋白酶以助消化。适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙，每次肌注10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，可促进机体蛋白质合成，增进食欲，但在用药期间应供应足够的热能和蛋白质。
3.并发症的治疗（1）低血糖 尤其在消瘦型多见，一般在术后采完血后即可静注505mmol/L葡萄糖10mL予以治疗，以后在补液中可采用5%～10%的葡萄糖液。（2）低体温 严重消瘦型伴低体温者死亡率高，主要由于热能不足引起。应注意环境温度（30～33℃），并用热水袋或其他方法保温（注意防止烫伤），同时监测体温，如需要可15分钟1次。（3）贫血 严重贫血如Hb＜40g/L可输血。消瘦型者一般为10～20mL/kg；浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰以外，一般不输血。轻、中度贫血可用铁剂治疗，为2～3mg/（kg·d），持续3个月。
4.病因治疗 治疗原发病，如慢性消化系统疾病，以及消耗性疾病，如结核和心、肝、肾疾病。改变不良饮食习惯，如挑食、偏食等。四、术后营养不良评估的研究进展
目前应用较普遍的临床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成为主（BCA）的临床营养评价方法；另一种则是主观的全面评价方法（SGA）。前者需要测定患者的身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；后者则主要依靠详尽的病史和体格检查等资料。常使用的量表有营养不良的诊断量表（表2-1）和主观综合营养评估量表（SGA）。营养不良的诊断方法是根据体重变化、饮食摄入、胃肠道症状和同营养有关的功能障碍、皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度和水肿情况，将患者的营养状况分为A（营养良好）、B（轻中度营养不良）、C（重度营养不良）3个等级。表2-1 营养不良的诊断量表【实证研究】
应用主观综合营养评估量表（SGA），评估火麻仁蛋白粉对外科围手术期患者营养改善的效果。一、研究的理论框架
本研究以中医基本理论为理论框架（图2-1）。图2-1 中医理论框架示意图二、研究相关词
1.火麻仁 火麻仁又名大麻仁、大麻子、麻仁、火麻子、麻子仁，是桑科植物大麻的干燥成熟果实。本药始载于《神农本草经》，列为上品。其性甘、平，归脾、胃、大肠经，具有润燥、滑肠、通淋、活血的作用，临床上用于治疗胃癌、血虚津亏、肠燥便秘、热淋、风痹、痢疾、月经不调、疥疮等。明代李时珍《本草纲目》记载，火麻仁补中益气，久服康健不老如神仙。
2.麻仁蛋白 麻仁蛋白含21种氨基酸，其中包括人体所必需的17种氨基酸，尤以谷氨酸含量最高，每克含量达34.8mg；其次为冬氨酸和精氨酸，每克含量分别为19.8mg和18.8mg。麻仁蛋白的氨基酸比例合理，可替代肉制品，属于效价均衡的优质完全蛋白。其必需氨基酸比例与含量均优于黄豆蛋白，完全符合WHO对于2～5岁儿童营养需求标准。麻仁蛋白主要成分为麻仁球蛋白，含量高达65%以上。麻仁球蛋白的分子量大约为30kDa，此类11S球蛋白只在桑科植物大麻种子中存在。另外，少部分7S球蛋白组分为清蛋白，也是一种优质蛋白。麻仁蛋白不含色氨酸，实验证明不会抑制牛胰蛋白酶，不会影响蛋白质吸收；其尚不含大豆寡聚糖和致敏因子，也不会造成胃胀、反胃和过敏反应。麻仁蛋白消化速效远高于传统大豆、花生蛋白。
3.营养不良 营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足，如果不能长期摄取由适当数量、种类或质量的营养素所构成的健康饮食，个体将表现出营养不良。
4.术后营养不良 术后营养不良是指患者术后出现营养不良的状况，导致各个器官功能减退，影响预后效果的一种表现。肿瘤、术后康复的患者，因疾病会使身体额外损失和消耗大量的蛋白质，同时，患者相对于正常状态时的胃肠消化吸收功能会较弱，部分患者会因治疗的需要而局部禁食，故无法从正常饮食中吸收到足够的优质蛋白质营
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