地位与健康：农民的健康风险、医疗保障及医疗服务可及性(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：赵卫华

出版社：社会科学文献出版社

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地位与健康：农民的健康风险、医疗保障及医疗服务可及性试读：

总序

中国高等教育发展迅猛，尤其是1400所地方高校已经占全国高校总数的90%，成为我国高等教育实现大众化的重要力量，成为区域经济和社会发展服务的重要生力军。

在北京市委、市政府的高度重视和大力支持下，1996年12月我校通过了“211工程”部门预审，成为北京市属高校唯一进入国家“211工程”重点建设的百所大学之一。我校紧紧抓住“211工程”建设和举办奥运的重要机遇，实现了两个历史性的转变：一是实现了从单科性大学向以工科为主，理、工、经、管、文、法相结合的多科性大学的转变；二是实现了从教学型大学向教学研究型大学的转变。“211工程”建设对于我校实现跨越式发展、增强服务北京的能力起到了重大的推动作用，学校在学科建设、人才培养、科学研究、服务北京等方面均取得了显著的成绩，综合实力和办学水平得到了大幅度的提升。

至2010年底，我校的学科门类已经覆盖了8个：工学、理学、经济学、管理学、文学、法学、哲学和教育学。现拥有8个一级学科博士学位授权点、37个二级学科博士学位授权点和15个博士后科研流动站；拥有15个一级学科硕士学位授权点和81个二级学科硕士学位授权点；拥有6种类型硕士研究生专业学位授权资格，工程硕士培养领域19个；拥有3个国家重点学科、16个北京市重点学科和18个北京市重点建设学科。

目前，学校有专任教师1536人，全职两院院士5名，博士生导师220人，有正高职称294人和副高职称580人，专任教师中具有博士学位教师的比例达到54.6%。有教育部“长江学者”特聘教授4人，国家杰出青年基金获得者6人，入选中组部“千人计划”1人，北京市“海聚工程”3人，教育部新（跨）世纪优秀人才支持计划15人。

2010年学校的到校科研经费为6.2亿元。“十一五”期间，学校承担了国家科技重大专项28项、“973计划”项目16项、“863计划”项目74项、国家杰出青年基金2项、国家自然科学基金重点项目8项、科学仪器专项2项、重大国际合作项目1项、北京市教委面上和青年基金项目347项、北京市自然科学基金项目180项，获国家级奖励14项。现有1个共建国家工程研究中心、7个部级或省部共建科研基地、11个北京市重点实验室和3个行业重点实验室。

为了总结和交流北京工业大学“211工程”建设的科研成果，学校设立了“211工程”专项资金，用于资助出版系列学术专著。这些专著从一个侧面代表了我校教授、学者的学科方向、研究领域、学术成果和教学经验。

展望北工大未来，我们任重而道远。我坚信，只要我们珍惜“211工程”建设的重要机遇，构建高层次学科体系，营造优美的大学校园，我校在建设国际知名、有特色、高水平大学的进程中就一定能够为国家，特别是为北京市的经济建设和社会发展作出更大的贡献。中国工程院院士北京工业大学原校长2011年6月

序言

我国是一个农民大国，2011年，我国的城市化率才刚刚突破50%，还有将近一半人口生活在农村。在城市中，还有2亿多人属于农民工，从社会意义上讲，这部分人中很大一部分还是农民。可以说，虽然我们在经济上已经进入了工业社会的中期阶段，但是在社会结构上，我国依然是一个农民大国。农民构成了我国社会结构中庞大的底层，是占人口绝大多数的一个部分。

提高我国农民的健康水平是提高我国人口素质的关键。当前，城乡居民的健康水平还存在很大的差距，农民在预期寿命、死亡率、儿童身体发育等各项健康指标上与城市居民存在着很大差距。居民的健康状况是衡量一个国家或者地区经济社会发展状况的综合指标。城乡居民健康水平的差距实际上是我国城乡经济社会差距的一个表现，因此，加快农村发展，缩小城乡差距是缩小城乡居民健康差距、提高农民健康水平的基础和前提。

新中国成立以来，我国城乡居民的健康状况有了巨大的改善，城乡居民的人均预期寿命大幅度提高，这是一个了不起的成就。这一成就的取得很大程度上要归功于中国在经济发展水平还比较低的条件下，在农村率先建立起了比较好的基本医疗服务体系，特别是中国农村的合作医疗制度和“赤脚医生”制度。这对农村居民健康水平提高起了至关重要的作用，世界卫生组织对此作了高度的评价，认为是发展中国家解决农村医疗问题的典范。

中国农村率先改革，在农村推行家庭联产承包责任制，把土地等其他生产资料承包给农民，农民获得了土地的使用权，获得了生产经营自主权，这调动了广大农民的生产积极性，解放了生产力，农业生产、农村经济都有很大发展，农村社会也发生了很大的变化。但是因为各种原因，农村第二步改革被推迟了，在原来计划经济体制条件下形成的城乡二元经济社会结构不仅没有被破除，有些方面还更加严重了。在经济上城乡收入差距，改革初期是缩小的，后来反而扩大了。在社会方面，虽然宣布实行义务教育，但很多农村还是靠乡镇集资来办的，农村已建的合作医疗体系，因为村集体经济衰弱，无力支撑，卫生部门的力量主要在城市，所以农村三级医疗网多数弄得网破人散，许多农村的“赤脚医生”所剩无几了。我2001年底参加过一次中央领导同志在中南海召开的农村工作座谈会。会上有位部门的领导同志专门讲了他对中部地区一个县的农村合作医疗破败状况的调查。得出一个结论，当时的农村合作医疗已经不仅是名存实亡，而且是名亡实亡，当地的青年农民已经不知“合作医疗”、“赤脚医生”为何物了。当时的农村经济状况好了，温饱问题已经解决了，但是缺医少药的状况比改革开放前还严重了。许多农民得了病，只好“小病拖，大病抗”。有些农民大病拖成重病，住了医院，即使幸运，治好了，也要背一身债，成了困难户，多少年翻不过身来。这种因病致贫户还占有不小的比例。他讲时，举了很多例证，有名有姓，有事实，有数据，最后，他建议中央要重视并采取措施解决农村缺医少药的严重问题。他讲完，主持座谈会的领导同志就站了起来，对大家讲，都说改革开放以后什么都好了，成绩怎样怎样，事实并非完全如此。刚才讲的农村现在缺医少药的情况比人民公社时期还不如，就是一例。这是个大问题，事关直接影响广大农民群众健康和素质的重大问题，也是事关农村脱贫致富的大问题。会议以后，要专门研究，制定相应的政策和措施来解决这个大问题。2002年6月，中央召开了全国农村医疗卫生工作会议，专门研讨重建农村医疗体系等问题。2002年11月，中共十六次代表大会的政治报告中，提出要“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平”。2003年，中共中央国务院决定，在农村建立新型农村合作医疗制度。开始，“新农合”的标准比较低，国家出20元，农民出10元。经过近几年的努力，现在“新农合”已经基本覆盖到全部农村，有8亿多农民加入了“新农合”，随着财力的增长，标准也提高了。2010年，政府出240元，农民出60元，这样，农民看病、住院的费用，很大一部分能报销了，有效地缓解了看病难、看病贵的问题。

但是，应该看到，农民的健康问题不仅仅是看病难、看病贵的问题。在工业化、城市化和现代化进程中，农民的健康面临着比以往更多的新威胁。作为一个庞大的社会底层群体，农民承受着比其他群体更多的健康风险。工业化带来的环境污染、食品安全等更多地威胁着农民的健康，由工业化带来的各种职业病和职业风险，其主要威胁群体也是农民工。但是，新中国成立以后，在计划经济体制的背景下，农民和农民工的社会权利“天然地”被排斥在国家正式体制的保障之外。虽然，近10年来已有了很大的改善，但是城乡二元经济社会结构仍未破除。农民作为一个身份群体，还只能主要依靠传统家庭的力量来抵抗现代化的系统风险。缺乏应有的体制保护，健康权利缺失仍然是当前农民健康面临的深层次问题。

一般来说，经济社会发展将带来人的健康水平的提高，但是当我们检视中国农民的健康状况时，可以看到，从1990年代起，农民的健康状况，特别是青壮年劳动力的健康状况却出现了一个显著的下降态势。这恰恰反映了20世纪90年代中期以来农村的发展状况：农村经济社会发展缓慢，农民相对经济社会地位的下降。从这一点来说，如何改善中国农民的健康问题，不仅仅是改善其医疗问题，而更主要的是必须要破除城乡二元经济社会结构，实行城乡一体化，从而使综合的农村经济社会全面发展和农民权利得到应有的保护。这一问题还非常值得研究。

赵卫华同志撰写的《地位与健康——农民的健康风险、医疗保障及医疗服务可及性》一书从城乡关系和农民的社会经济地位这样一个宏观的社会学命题出发，研究了当前农民的健康状况和健康风险，新型农村合作医疗制度对缓解农民看病难、看病贵的作用和效果，现有的医疗服务体系对农民医疗服务可及性的影响问题。书中通过大量翔实的数据展现了城乡经济社会差距以及城乡居民的健康差距；揭示了工业化进程中农民所面临的不断增加的健康风险，分析了当前农民工职业病防治面临的制度困境；对新型农村医疗保障的制度绩效进行了全方位的分析和评估，并对当前农村医疗服务体系的状况，特别是乡镇卫生院的状况进行了调研分析。该书比较全面地分析了当前提高农民健康水平所面临的种种问题和困境，是一本视野开阔、有价值的研究农民健康问题的书，很值得一读。陆学艺2012年9月20日第一编农民的健康风险农民的经济社会地位很大程度上决定了他们的健康风险，社会经济地位低下/社会权利贫困是当前农民健康问题的深层次根源。城乡二元经济社会体制不但造成了持续扩大的城乡发展差距，也造成了城乡居民社会权利和健康状况的巨大差距。工业化、城市化使农民面临更多的健康风险，如环境污染、职业伤害、假冒伪劣食品等，这些风险正使农村居民面临着前所未有的健康威胁。第一章社会经济地位与健康一 健康是什么

健康一直是一个相对的概念，医学上对健康和疾病的定义是一系列技术指标的不断变化。随着医疗行业日益成为一个利益集团，人的身体也越来越医疗化，很多以前不被认为是疾病的身体现象也疾病化了。有人认为，凭借一种“恐惧宣传”和疾病定义的扩大，各类疾病的潜在患者和现实患者在迅速增长。医药行业在不断地发明疾病，进行恐惧营销，他们的营业额也在蒸蒸日上。如“30年前，在亨利·加兹登在任默克公司CEO时，还没有一个叫做高胆固醇的疾病。而[1]今，高胆固醇所造成的恐惧已威胁到全球数千万人的健康。”

对健康和疾病的界定越来越医学化，但是实际上健康问题却不纯粹是一个医学的问题，它很大程度上是一个社会学的问题。在医学上把越来越多的身体状况定义为疾病的同时，也有一些虽然已经影响到日常生活的疾病，但是并不被患者看做疾病，或者至少没有就医的需求，特别是对于经济落后的地区，人们观念上的健康标准要低得多。社会文化背景不同，社会经济地位不同，对健康和疾病的理解大相径庭。

什么是健康，什么是疾病？实际上是一个社会学问题。世界卫生组织给“健康”下了这样一个定义：“健康不仅是没有疾病或不受伤[2]害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。”在这个定义中，“健康”一词，明显包括了三重含义：其一，没病没灾；其二，身心健康；其三，精神愉悦。这样理想的“完好状态”显然远远超出了“医疗卫生”的范围。

而根据社会学家帕森斯对病人角色的定义，疾病是一个社会文化概念，“健康和疾病与个人在社会中的特殊状态以及与社会参与性有[3]关，还与他的社会文化传统有关。”范舍尔和布什在应用帕森斯的健康与疾病的社会文化定义时，提出了一个框架。他们假定健康状况[4]存在着11种连续状况，这些状态从社会功能正常到社会功能失调。

如果从人的社会功能来界定疾病的话，不同的文化背景下疾病的内涵又有很大差别。按照柄谷行人的说法，与每个人身体上的反应无关，病以某种分类表、符号论式的体系存在着，这是一种脱离了每个[5]病人的意识而存在着的社会制度。作为一种社会制度的隐喻，疾病在不同制度下是不同的，如在西医传入中国之前，传统中医都是“坐堂看诊”，病人有病征时方去请大夫诊视，“收生姥姥”也是在孕妇即将生产时才去“认门”，是否需要医生是一个个人的事情。而西医传入中国以后，这些传统疾病和健康的观念就被颠覆了，生命过程被纳入严格的医疗体系中。特别是预防医学，它对人们从生到死的各个阶段都有监控的标准，如人们怀孕、分娩、新生儿照顾都纳入了医疗的范畴。古代我们有“寿终正寝”之说，今天我们看到的则是人因为[6]各种疾病而死去。

因此，从健康和疾病的社会文化定义看，在不同的文化背景、医疗制度下，关于身体的不同程度的不适状态，有的可能认为是疾病，需要就医，有的则不认为是疾病，不需要就医。对健康的社会文化定义差别在很大程度上决定了人的医疗卫生服务需要。一方面，已经富裕起来的社会在不断更新疾病和健康的概念，过度消耗着医疗资源；另一方面，那些贫困的、底层的人们，他们正在为疾病所困扰，缺少基本的医疗资源，其健康正遭受着损害。二 什么决定了我们的健康

什么决定了人的健康，这是一个比较复杂的问题。健康具有个体差异性，在我们的生活中，有生活条件极好的人英年早逝，也有穷人长命百岁；有的婴儿在极度健康的环境下能茁壮成长，也有的婴儿在极度呵护下夭折。这些个体的差异似乎没有相似之处，但是就总体而言，人们的健康水平和一些特定因素具有显著的统计相关性，人口总体的健康水平与这些因素的变化密切相关。

对于影响健康的因素，卫生经济学从社会健康总产出的角度，把健康看成是卫生保健、人口的生物遗传、环境和生活方式等因素的函数，认为后三种因素的提高会提高社会的健康产出水平，而卫生保健水平的提高则存在边际效益递减的变化，当卫生保健的投入达到一定水平后，继续投入并不会带来健康产出的增加，甚至有可能带来健康[7]的损害，使得医疗保健的边际产出为负值。

国内有学者从健康差异和健康公平的角度，把影响健康差异的因素概括为5个方面：①自然和生物学差异；②健康行为和健康意识；③工作、家庭、环境中有损健康因素；④健康和其他公共服务的可及性；⑤自然选择或与健康有关的社会迁移，如患病人群有迁往较低的社会等级的趋势。他认为在以上5类因素中，①和②为非外在因素（如政策等）作用的结果，故由此导致的卫生服务和健康的差别，不应被评价为不公平；由③、④所导致的健康的差别，一般可认为是不公平，而在第5个因素中，患病后变穷和先天性疾病可能是不可避免的，但患病人群的低收入可能是可预防的和不公平的，即由此导致的[8]健康状况的差别应视为不公平。深入探究，每一种因素后面，都有社会不平等造成的健康不平等。

在影响个体健康的因素中，遗传因素是影响人的健康的基础性条件，有的家庭很长寿，有的家庭有遗传性疾病而不长寿。但是，关于遗传对健康的影响还受到个人生活方式和环境条件等的影响，甚至这些影响是更具决定性的。如有研究表明，即使是遗传因素非常相似的双胞胎，其后天的社会经济条件不同，生活方式和健康水平也有很大区别。

经济发展与国民健康有非常重要的关系。从总体情况看，各国居民健康水平是随着经济发展水平的提高而不断提高的。随着经济发展，人的预期寿命，婴儿死亡率、患病率、营养状况、身体发育状况等指标都很快得到改善。国民的平均健康水平随着经济发展水平的提高而不断提高，这是一个基本规律。如表1-1所示，不同经济发展水平的国家，其国民健康指标也有很大差别。表1-1 1995～2000年不同发展类别国家（地区）的期望寿命和死亡率

但是，经济发展并不能必然地提高人的健康水平。经济发展水平相近的国家，其国民健康水平有很大的差异。“经济增长确实重要，但是远远不够，相同收入水平的国家健康指数差别悬殊。资料表明，73个国家远远落后于千年发展目标中的婴儿死亡率指标，66个国家[9]远远落后于千年发展目标中的儿童死亡率指标。”这里，国家的医疗卫生投入以及医疗卫生资源配置的公平性有重要的影响。如根据研究，日本是健康水平较高的国家，而美国的经济发展水平很高，但是其国民健康状况却与其经济地位不一致，这与医疗卫生资源配置的不公平有很大关系，所以奥巴马政府上台以后，医改成为其关注和赢取选票的重要方面。

生活方式对健康具有重要影响。在现代社会，随着疾病模式从原来的流行病、传染病转变为慢性病，生活方式对健康的影响越来越受到重视。有研究认为：“目前对人们健康的威胁，10%来自疫苗病毒，10%来自遗传因素，30%来自环境，50%来自个人不健康的生活方[10]式。”由此可见，不健康的生活方式对人的健康危害十分严重。目前有大量关于生活方式与健康关系的研究，医疗保健医生也非常强调生活方式对健康的影响。生活方式的调整对一些慢性病（如高血压、心脏病、糖尿病等）非常重要。

虽然不良生活方式对健康具有非常严重的损害，但是，生活方式是一个与人们的经济社会地位相关的存在方式。不健康的生活方式有的是生活习惯造成，需要改变；有的则是由于生活的客观条件决定，难以通过个人努力改变；还有的不良生活方式与知识相关，是由于无知而导致的。所以，生活方式很大程度上受经济社会地位的影响，不良生活方式常常与较低社会地位联系在一起。工作时间长，工作环境差，工作透支体力、透支健康严重，生活环境的卫生条件差，生活水平不高，营养缺乏或者不均衡，生活习惯不好，吸烟、酗酒等，这些很大程度上都对健康有害。但是，这些不健康的生活方式对于很多较低社会阶层的人来说，却是生活所迫。在一定程度上，可以说生活方式是从属于一个社会阶层生活境遇的必然性。

国外有研究认为，低阶层健康危害行为增加可能是迫于环境的压力，如烟草广告针对低阶层使他们更易于吸烟；由于贫穷或缺乏必要的设施，使他们选择营养低的饮食等，这些远远超出他们的控制，由[11]此产生的健康差异也是不公平的。在我国，与低地位相联系的生活方式不健康也很普遍，如有些农民生活不规律，吃饭不注重营养，饮食结构单一，饮用水不洁净等。这些因素很大程度上又与其综合的经济地位有关，而不是他们不重视健康的结果。比较极端的情况是，很多从事高污染、高风险行业的农民，会患上终生不治的职业病，会因为各种事故而丢掉性命，但是挣钱养家糊口的动机会让他们无视职业对健康的损害。由于贫困和无知造成的健康损害更是严重，如在我国，铺天盖地的虚假医药广告充斥农村电视节目，假冒伪劣食品充斥[12]农村市场，对农民健康的损害非常大。

另一方面，健康不仅与个体相关，还与环境相关。在快速工业化的今天，职业病、环境污染、垃圾食品、有毒食品正在威胁人们的健康，而这些外在因素对健康的影响是一些人不能避免的，甚至是必须承受的。然而，这些外在因素带来的健康损害也并非同样分布在全体社会成员身上。当我们说环境恶化威胁人们的健康时，我们同时也可以说人们在享受着现代化的奢华生活。所以，社会成员经济社会地位的分化使得我们这个时代呈现两个截然相反的面孔。

因此，在经济发展水平和医疗条件都大幅度提高的情况下，平均健康水平的提高并不意味着健康状况的均等化。当我们深入探讨健康的影响因素和健康不平等的原因时，由社会经济地位差别而带来的权利差别对健康的影响是更值得关注的。三 社会经济地位、权利与健康（一）地位与健康

社会经济地位（SES）是社会学社会分层研究中一个非常重要的概念。社会经济地位是指一个人或者群体在一个社会结构中所处的位置。社会经济地位是一个综合指标，是一个由收入、教育程度、职业等指标形成的复合指标。

国外有大量关于社会经济地位与健康关系的研究。很多研究表明，不同社会经济地位的人群，其健康状况呈“梯度”特征：与社会经济状况好的人（高者）相比，社会经济状况差的人（低者）健康状况较差。对于各种各样的健康指标或患病状况，在不同的国家、地区或考察时段，这一规律都成立。总之，社会经济地位与健康的正向相关[13]（或与“不健康”的反向相关）已经成为公认的事实。

社会经济地位与健康状况无疑是相关的，但是二者是因果关系还是相关关系，这是有争论的。有观点认为，在同样的健康或疾病状况下，低社会经济地位者倾向于觉得自己健康状况更差或病得更厉害，于是被观察到更高的发病率或就医率。更多的观点认为二者存在因果关系，但是，是不健康导致了社会经济地位的低下，还是社会经济地位的低下导致了不良的健康状况却存在一定争论。我国学者认为，比较可靠的结论应当是社会经济地位与健康互为因果，但是学术界和政策制定者都更关心社会经济地位对健康的影响。但也有学者研究认为是健康状况影响了人们经济能力的提高，如张车伟研究指出，在中国的贫困地区，营养和健康是制约农民收入增加的重要因素。贫困者的健康状况可能是他们无法摆脱贫困的根本原因。认为改善这些地方的营养状况和医疗卫生条件，将会极大地有助于这些地方农民收入的增

[14]加。因为健康影响社会经济地位是公平竞争的结果，而社会经济地位影响健康则可能反映了社会不公。社会经济地位影响健康实际上[15]是对健康状况的一种社会解释，即“社会肇因”说。“社会肇因”说从社会的角度来解释个人的健康状况，这种解释更能说明当前中国农民的健康及其成因。因为从社会学的角度来看，社会经济地位差异意味着社会成员在资源占有和利用方面存在的结构性差异，决定了个人的生活状况、压力水平、营养状况、医疗卫生服务获得情况甚至影响到人心理方面，由此通过多种途径影响着健康状况。社会经济地位导致健康不佳是一个社会问题，是单纯依靠个人的力量无法解决的问题。这种健康问题也是一种社会公平问题，需要通过社会政策的调整加以改善。

总体来看，我国城乡居民的预期寿命在不断提高，但是有研究却表明，我国居民的健康状况在下降，健康不平等在拉大。如赵忠利用1997年和2000年CHNS数据分析我国健康状况的不平等，研究发现我国的健康状况存在较大的地区差异。就总体健康水平而言，西部地区较差，沿海与东北地区较好，中部省份居中。农村与城镇相比，城镇的健康状况优于农村。比较1997年和2000年的健康状况，各省变化的趋势并不一致。在调查涉及的8个省份中，4个省份的健康状况变得更不平等了，2个省份的健康状况得到改善，但剩下的2个省份均恶化了。就全部样本而言，不论是把农村与城镇合并起来还是分开来[16]看，2000年的健康状况都比1997年变得更加不平等。其他研究也得出了相似的结论，如刘广彬根据CHNS2006的实证调查数据所做的分析表明，2000～2006年，我国居民的健康状况恶化，健康水平全[17]面下降。居民健康不平等情况与经济发展水平不平等的情况基本相似，东北以及东部地区的居民健康状况相对较好，其次是河南、湖[18]南等中部地区，广西、贵州等西部地区居民健康水平较差。

哪些因素导致了不同人群间健康不平等也是学者们非常关心的问题。当前，国内越来越多的人也开始关注社会经济地位对健康的影响。社会经济地位是一个复杂的指标，收入当然是最重要的一个，还有职业、教育等其他因素。但是，在我国，对于社会经济地位的操作化定义还不是很细，关注的因素也比较单一，关注的问题也不够深入。总体来讲，国内关于社会经济地位对健康的影响，主要集中在收入差距、城乡差距对健康不平等的影响方面，特别关注城乡收入差距的影响。

收入低，健康状况低下，这种正相关关系或者因果关系还不能够说明收入低如何影响了健康水平，所以很多人对于二者之间的关系并没有进行更深入的探讨。当然，收入低，无钱看病，是收入低导致健康状况不佳的直接原因；收入低会导致生活压力大，压力太大也不利于健康。但是低收入群体中收入水平相当者是否健康水平也相当呢，这是一个没有回答的问题，如果收入水平相当而健康状况并不一样，则表明收入低并不是导致健康状况不佳的直接原因。国外有研究表明，同样的低收入，他们在不同社会结构中的位置不同，其健康状况并不一样，这实际上提示我们，在收入达到一定水平后，收入低并不是导致健康状况不佳的直接因素，而由于其在社会结构中的相对位置低而带来的社会压力及一系列权利差别是导致健康不佳的更重要的因素。实际上，健康是一个与地位和权利密切相关的因素，收入是一个重要影响变量，但是社会地位所代表的差异可能是影响健康状况的更重要的因素。WHO及其专家一直强调，“导致居民健康状况分布不公平的[19]根本原因是社会地位，而不是病毒和病原体”。

不同国家间或同一国家不同社会人群间的健康状况和卫生服务利用确实存在着明显的差别，且这些差别可进行统计学测量，但并非所有的差别均代表不公平性，只有那些可避免的和不应有的差别才被认为是不公平，且在不同国家、不同时间，对不公平状态也有着不同的[20]界定。哪些因素是可以避免和不应该有的呢？在1991年WHO欧洲地区委员会的报告中，结合影响健康的因素和公平性的概念，提出了7个提高卫生保健和健康公平性的行动原则。这7个原则的核心是如何建立提高公平性的政策。（1）公平性政策的制定应关注改善生活和工作条件。因为目前很多健康不公平均是由生活和工作条件不良所引起，要降低不公平性，必须关注这些根本原因，并采取相应的预防性措施。（2）公平性政策应注意有利于引导人们形成健康的生活方式。现代健康计划应基于支持和鼓励生活方式的转变，并采取各种手段维持健康的生活方式，以抵御不良社会压力。（3）分散政策制定和决策权，鼓励人们参与政策制定的各个阶段。这一原则的目的是使人们觉得所有的计划和行动均是出于他们自己的需要，而不来自外部压力。（4）各部门互相协作，共同评价各个部门的行为对人群健康的影响。人们已普遍接受这一观点，即不公平性的决定因素来自于许多不同的部门，因此，很明显需要考察所有部门的政策，评价其对健康可能的作用，特别是对社会中最脆弱人群的健康作用，以据此进行政策调整。（5）国际水平上的互相关心与控制。在当前经济全球化的形势下，加强国际间的合作，共同关注和控制影响健康的因素显得越来越重要，如国际经济组织对出现经济危机国家的支持、移民控制、环境污染治理等。（6）卫生保健公平性基于人人均可获得高质量的卫生服务。如卫生资源的配置应以社会和健康需要为导向，其地区间分布应在测量各地区的需要和可及性的基础上进行等。[21]（7）公平性政策应建立在充分研究、监测和评价的基础上。在WHO/SIDA（1996）的倡议书中，对导致卫生保健和健康不公平程度增加的原因进行了深入的讨论，认为不同社会人群间的健康和卫生服务的差距，无论在发展中国家或工业化国家均在加大，在许多国家，不公平性是伴随着经济政策（有的还有卫生保健政策）的改变而加大的。社会人群间健康的差别要求重新评价社会和经济发展政策，而不[22]仅是卫生服务政策。

可见，社会政策的公平性对健康的影响被置于至高无上的地位了。政策导致的可避免的和不应有的差别才被认为是促进健康要关注的核心问题。由此可以断言，因社会经济政策而产生的不平等既是一个人社会经济地位的形成原因，也是一个人健康不平等形成的原因。健康不平等的背后是社会经济地位不平等，而社会经济地位不平等的背后则是权利的不平等。不同社会成员因为其社会经济地位不同，他们在一定的政策范围内所能够享受的权利和能够获得的资源就有很大差异，这既表现在健康方面，也表现在其他方面。

当我们讨论农民的健康问题时，权利对健康的影响是一个尤其重要的维度。国内很多研究都表明，近年来，我国农村居民健康状况总体呈下降趋势。城乡之间的健康有非常显著的差异。城乡儿童的身高、婴儿死亡率、健康的自我评价等很多方面，城乡的差别都非常显著。究其原因，低收入，医疗条件差，生活条件、工作条件艰苦是主要原因，然而，是农民自身的原因吗？是因为农民懒惰、愚钝吗？显然不是，当农民的辛苦与农民的贫困联系在一起时，我们很难把这种贫困的原因归结于农民自身。体制性的不平等和剥夺是农民和农村贫困的深层次根源，这是很多“三农问题”研究者的共识。所以在农民贫困和健康状况不高的背后，凸显的则是体制性不平等和农民健康权利的无保障。因此，研究农民健康问题，不能忽视的是农民的健康权利。（二）权利与健康权

在近代西方的社会改革运动中，权利思想得到了发展。人身权被赋予更多的内涵，它不仅限于人的生命不可剥夺这种基本的人身权，而且也应包括为人们提供保障健康所需社会条件的健康权利。健康权作为一项基本的权利，经历了一个从私权向社会权演变的过程。早期的健康权是一种私权，是个人与生俱来的权利，健康权是生命权的一部分，被认为是不变的、不可剥夺的和不可侵犯的。如在自然法学派眼里，健康是人固有的权利，是人与生俱来的权利，英国的自然法学家洛克在其《政府论》中所言：“理性，也就是自然法，教导着有意遵从理性的全人类；人们既然都是平等和独立的，任何人就不得侵犯他人的生命、健康、自由和财产。”在此之后的很长一段时间之内，健康权一直作为私法领域的一项物质性权利加以规定和保障的。

但是随着流行病控制、工业化带来的健康损害日益增多等问题，健康日益超越了个人身体的内涵，成为一个日益社会化的议题，所以保护健康权也就超越了私人权利而上升为公民的社会权利。1848年，英国第一个公共卫生条例被列入法令全书，国家卫生委员会成立，[23]正式确立了维护公民健康的国家责任。在德国，卫生改革运动倡导人维尔萧（Virchow）提出“政治只不过是广义的医学”的主张，要求从社会政治、经济等方面解决工业化带来的一系列健康问题。1883年，德国颁布了世界第一个医疗保障法律《企业工人疾病保险法》，标志着个人、社会、国家共同承担风险的新型医疗保障制度的诞生。美国的《独立宣言》和法国大革命时期的《人权宣言》把自由主义的健康权利理论推向了实践，它们都要求由社会制度来保障健康[24]这种权利。

从健康权观念的演变看，健康权真正被视为一种社会权范畴的积极权利，是在人权概念形成之后，受古典自由主义法哲学、功利主义经济学的影响，在工业革命、卫生革命和公共卫生学发展的直接推动[25]下形成的。近代欧洲，公民的健康权思想蕴涵在社会权的萌芽中，当第一个医疗保障法，即德国《企业工人疾病保险法》诞生后，宪法社会权范畴的“健康权”虽然还没有出现，但社会权思想和国家的积极义务理论为健康权的权利结构体系的形成与发展，为健康权的[26]实在法化创造了条件。1946年，世界卫生组织首次将健康权纳入宪章序言。两年后，联合国《世界人权宣言》的发布，正式确立健康权作为基本人权的地位。之后，健康权作为一项基本社会权利开始得到广泛关注。1966年，第21届联合国大会通过的《经济、社会和文化权利国际公约》第12条对健康权做了如下界定：“一、本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准。

二、本公约缔约各国为充分实现这一权利而采取的步骤包括为达到下列目标所需的步骤：（甲）减低死胎率和婴儿死亡率，使儿童得到健康的发育；（乙）改善环境卫生和工业卫生的各个方面；（丙）预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他的疾病；（丁）创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。”

上述四个方面比较全面地概括了健康权利所涉及的几个基本内容。从这个公约的规定看，享有健康保障是公民的一项基本权利。

权利有消极权利和积极权利之分，消极权利（自由）是指“免于……的权利（自由）”，积极权利则是“去做……的权利（自由）”。[27]从对消极权利与积极权利的区分可以看出，健康如果是公民的一项权利，那么它就只能是一项积极权利。因为健康不是仅凭政府的中立无为就能实现的，它需要政府的积极行动，需要通过广泛的公共健康措施才能实现，所以它只能是一项需要较大“成本”的积极权利。[28]因此，积极权利的拥护者将健康视为一种个人权利，从而要求政[29]府为保障公民的健康权利而实施积极的公共健康政策。健康权是公民的一项基本社会权利，国家有保障这一权利的义务。《经济、社会和文化权利国际公约》及经济、社会、文化权利委员会第二十二届会议通过了第十四号一般性意见，从消极和积极两个方面强调了国家对健康权的实现负有三种义务。（1）尊重的义务。尊重平等获得可得到的健康服务的义务以及不得妨碍个人或群体获得可利用的服务的义务；不得采取损害人民健康的行为（如造成环境污染的活动）的义务。尊重的义务本质上属于不采取行动的消极义务，要求缔约国不得直接或间接地干预享有的健康权。（2）保护的义务。要求缔约国采取立法及其他措施，以确保人民可平等获得健康服务（如第三方提供的话）的义务；采取立法及其他措施保护人民免受第三方侵害健康的义务，包括防止第三方干预《经济、社会和文化权利国际公约》第12条及经济、社会、文化权利委员会通过的第十四号一般性意见规定的各项保证。（3）实现的义务。通过国家健康政策和在健康上投入足够比例的可获得的预算义务；提供必要的健康服务或创设条件的义务，个人可拥有适当和充分的健康服务，包括健康保健服务以及洁净饮用水和适当的卫生条件。

1978年9月12日在阿拉木图召开的国际初级卫生保健大会上，通过了主题为“为保障并增进世界所有人民的健康而立即行动”的《阿拉木图宣言》，宣言坚定地重申健康“是基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标”。

阿马迪亚森则认为权利也可以看做是一种交换能力，如果从交换能力来看待权利的话，则农民权利（交换能力）的低下是导致其健康状况不平等的深层次根源。交换能力低下一方面表现在农民的收入水平低，购买力低。农民一年的收入抵不上城市居民一个月的收入，但是面对医疗市场时，他们却必须以同样的医疗价格甚至更高的医疗价格购买同样的医疗服务；另一方面，交换能力低下还表现在农民在整个就业市场上的交换能力低下，他们出售自己的劳动力时，通常情况下并没有谈判能力，要减价出售自己的劳动力，缺乏谈判能力也是导致其健康状况不佳的一个深层次原因，如很多农民工到工厂做工，没有任何讨价还价的能力，超时工作、缺乏安全防护措施、环境恶劣等严重损害了其身体健康。

当前，很多研究都很关注城乡居民之间的健康不平等问题。对于这种不平等，很多研究是从经济收入上找原因。在现有文献中，大多数文献都认为农民难以应对健康风险冲击的根本原因是由于农民缺乏财富积累，即所谓的“因贫致病”。根据福利经济学的基本原理，认为市场机制在配置健康资源中存在严重的缺陷，若要提高农民应对健康风险的能力，政府必须加大对农村健康服务的投资力度。但是，加大政府的卫生投入能够在多大程度上降低农民的健康风险，学者们并没有做更深入的讨论。

农民的健康问题主要表现为“因病致贫”和“因贫致病”，贫困导致健康状况的恶化，而健康状况的恶化进一步导致了贫困，如何打破这种恶性循环，不是单靠政府加大卫生投入就能够做到的。首先，我们必须要分析农民面临哪些健康风险。其次，农民是否拥有或者拥有多少避免健康风险的权利。再者，提高农民健康是增加卫生服务的投入还是全面增进农民健康的权利更有效。

对于这3个问题的不同回答，会导致不同的社会政策走向。当前，加大对农村卫生事业的投入成为改善农民健康状况的最重要的社会政策，以新型农村合作医疗制度的建立和农村三级医疗卫生服务网络的加强为标志，我国农村卫生事业站在了一个新的起点上。但是，健康水平的提高是社会全面发展的结果，医疗卫生事业的发展只是其中的一个方面，甚至不是最重要的方面，如很多研究表明，医疗卫生费用的提高与健康状况的提高并不必然是一种线性相关关系，人一生医疗费的90%都用于生命的最后几年。

今天，当审视农民的健康时，我们发现，正是上述权利不足使得农民的健康存在很大的风险。在导致这些不平等的各种因素中，社会经济地位不平等、社会权利不平等对健康的影响尤其值得关注。当我们探讨社会经济地位与健康数量关系时，我们能够看到的仅仅是二者之间的静态关系，而当我们从社会经济地位背后的权利差异上寻找它与健康的关系时，我们就可以从动态上发现健康不平等的形成机制是怎样的。注解：[1] 〔澳〕雷·莫尼汉、〔加〕阿兰·卡塞尔：《药祸》，安徽人民出版社，2007，第3页。[2] 科克汉姆：《医学社会学》，杨辉、张拓红等译，华夏出版社，2000。[3] F.D.沃林斯基：《健康社会学》，孙牧虹等译，社会科学文献出版社，1999，第127～128页。[4] 1.安宁。个体没有患病的状态，他的状况符合世界卫生组织提出的“肉体、心理和社会的安康”标准。2.不满意。个体健康状况虽然轻度偏离了三个方面的安康标准，但是就其社会处境而言，健康状况仍然在可接受的限度之内，如接受牙病治疗。3.不舒服。虽然已经出现某些症状，但是日常活动仍然能照常进行，尚无明显的效率下降表现。4.不太严重的缺乏能力。日常活动仍可进行，但是工作效率却因为疾病而大大下降。5.严重缺乏能力。日常活动受限制，工作效率严重下降。6.丧失能力。个人已经无力完成他们的日常活动，但是仍然可走动，能在社区内活动。7.活动受限制。个人已因病卧床不起，但尚未住进医院。8.活动受限并卧床不起。个人活动已经被限制在床上。9.隔离。个人与家庭以及朋友隔离，并住进医院。10.昏迷，个人已经临近死亡。11.死亡。引自F.D.沃林斯基：《健康社会学》，孙牧虹等译，社会科学文献出版社，1999，第128页。[5] 杨念群：《再造“病人”》，中国人民大学出版社，2006，第6页。[6] 杨念群：《再造“病人”》，中国人民大学出版社，2006，第116页。[7] 舍曼·富兰德、艾伦·C.古德曼、迈伦·斯坦诺：《卫生经济学》（第三版），中国人民大学出版社，2004，第103页。[8] 陈家应、龚幼龙、严非：《卫生保健与健康公平性研究进展》，《国外医学（卫生经济分册）》2000年第4期。[9] 世界卫生组织编著《宏观经济与卫生》，人民卫生出版社，2002，第3页。[10] 卢元镇：《体育社会学》，北京体育大学出版社，1993。[11] 星一、郭岩：《健康公平的研究进展》，《国外医学（医院管理分册）》1999年第4期。[12] 这里最典型的例子就是阜阳“大头娃娃”和三鹿“三聚氰胺”事件中的“结石宝宝”。[13] 齐良书、余秋梅：《社会经济状况与健康关系的研究综述》，《经济学家》2008年第2期。[14] 张车伟：《营养、健康与效率——来自中国贫困农村的证据》，《经济研究》2003年第1期。[15] 齐良书、余秋梅：《社会经济状况与健康关系的研究综述》，《经济学家》2008年第2期。[16] 赵忠：《使用自评健康数据度量我国健康的不平等》，第五届中国经济学年会入选论文，http：//www.cenet.org.cn/cn/CEAC/2005in/Renew30.pdf。转引自詹宇波：《健康不平等及其度量——一个文献综述》。[17] 刘广彬：《我国居民的健康不平等状况及其发展趋势——基于CHNS2006年的健康自评数据》，《卫生经济研究》2009年第4期。[18] 刘广彬：《我国居民的健康不平等状况及其发展趋势——基于CHNS2006年的健康自评数据》，《卫生经济研究》2009年第4期。[19] 刘丽杭、庸景霞：《社会经济地位对居民健康公平的影响》，《中国卫生经济》2004年第6期。[20] Whitehead M.，“The concepts and principles of equity and health.”Internat ional Journal of HealthServices22（1992）：29-445.[21] 陈家应、龚幼龙、严非：《卫生保健与健康公平性研究进展》，《国外医学（卫生经济分册）》2000年第4期。[22] 陈家应、龚幼龙、严非：《卫生保健与健康公平性研究进展》，《国外医学（卫生经济分册）》2000年第4期。[23] 〔英〕E.罗伊斯·派克：《被遗忘的苦难（英国工业革命的人文实录）》，福建人民出版社，1983，第310页。[24] 蒋月、林志强：《健康权观源流考》，《学术论坛》2007年第4期。[25] 蒋月、林志强：《健康权观源流考》，《学术论坛》2007年第4期。[26] 蒋月、林志强：《健康权观源流考》，《学术论坛》2007年第4期。[27] 史军：《权利与善——公共健康的伦理研究》，博士学位论文，清华大学，2007，第56页。[28] 史军：《权利与善——公共健康的伦理研究》，博士学位论文，清华大学，2007，第59页。[29] 史军：《权利与善——公共健康的伦理研究》，博士学位论文，清华大学，2007，第56页。第二章城乡二元社会结构与城乡居民健康差距一 城乡二元的社会体制

我国城乡之间发展非常不平衡，“城市像欧洲、农村像非洲”即是这种差别的真实写照。“在现代化早期，世界上没有一个国家能避免城乡二元经济，但是，几乎没有国家像中国那样在现代化的社会转型早期却将二元经济塑造成二元社会，以至于到现在仍然存在，难以[1]破解和彻底转型。”城乡发展不平衡从根本上说是不平等的二元体制造成的。在工业化的过程中，城市和农村在经济上出现差距，呈现二元结构是由农业和工业的生产力差别所造成的，但是却很少有国家以不平等的制度把这种差别固化，中国的城乡二元结构不仅仅是经济发展的不平衡，而且更多的是体制和制度造成的不平等。城乡二元体制带来的差距是深刻的，是短期内难以弥补的，但是更难以扭转的却是这种二元体制。目前，城乡二元体制仍然是造成城乡巨大差距的根源，也是缩小城乡差距的最大障碍。我国的城乡二元体制在新中国成立以后很快就建立起来，在市场经济体制改革以后的很长一段时间内，这种二元结构不是逐渐消解，而是进一步固化和加深，使得城乡社会发展的差距越来越大。

新中国成立以后，经过农业、工业、资本主义工商业的社会主义改造，我们以公有制为基础的社会主义制度基本建立起来。后来又经过农村的合作化运动、人民公社等社会改革，城乡社会体制基本确立。在城市，以单位为基础，建立了就业、社会保障等社会体制，一个人的生老病死都必须依托于单位，也就是所谓的“单位制”。在农村，按照“三级所有、队为基础”的架构，建立了农村社会体制。城市居民和农民，则以户籍为身份标准，分别适用于两套不同的社会体制，享有完全不同的社会福利和社会权利。这种体制的差别体现在社会生活的方方面面。城乡居民的社会权利差别巨大，主要有以下4个方面。（一）城乡二元的就业体系“就业是民生之本”，就业对于民众来说是获得生活资料的基本手段。新中国成立以后，民生凋敝，失业严重。国家把城乡居民的就业放在非常重要的地位。随着社会主义制度的确立，社会主义优越性的最重要体现方式就是消除失业，达到城乡居民的完全就业。新中国的就业制度在建立之初就是城乡二元分割的。

1952年，中央人民政府政务院发布了《关于劳动就业问题的决定》，在一定程度上限制了农民进城就业。1953年11月，政务院又发布了《关于实行粮食的计划收购和计划供应的命令》，对粮食的购销和对城市居民的计划供给做出了明确的规定，从制度上限制了沿袭已久的粮食自由交易。1955年8月，政务院发布了《市镇粮食定量供应暂行办法》，进一步强化了城市居民的粮食供给与计划消费模式。1958年1月，全国人大常委会第91次会议讨论通过了《中华人民共和国户口登记条例》。该条例规定：“公民由农村迁往城市，必须持有城市劳动部门录用证明、学校录取证明或者城市户口登记机关准予迁入证明，并向常住地户口登记机关申请办理迁出手续。”这样，一系列政策措施从就业、粮食、户口等方面对农村劳动力进城进行了严格的限制，使中国农村居民就业被排斥在城市劳动力市场之外，排斥在非农产业之外。在城市，则推行由国家“统包统配”的就业制度。

城乡分割的就业制度使得农村居民无法分享城市发展的成果。“国家为了维持中国城镇高就业低工资制度的运行、维持劳动力的正常再生产，要求实行包括农产品在内的基本生活用品的低物价政策。为了保证低价农产品的供给，政府相应地实行了农产品统购统销政策，以垄断农产品流通，以及人民公社体制，阻止农村生产要素的自[2]由流动”。与此同时，在赶超型现代化战略下，我国工业发展则采取了“以农补工”的模式，工业发展所需要的资金大部分则来自农业[3]积累。通过农业集体化，国家从农村获取资源的能力大大加强。通过直接征收以及“工农业产品剪刀差”，农业剩余大部分都被转移到城市。工业和城市的发展却与农民的生活无关，通过二元化的就业政策，农村、农民长期被排斥在城市发展之外。（二）以就业为基础的城乡二元的福利保障体系的建立

计划经济时代，中国的城市就业是“低工资、高福利”，为了保障职工及其家庭的基本生活，为了保障劳动力的再生产，以“统包统配”的就业制度为基础，以单位为依托，在较低的货币工资之外，国家对城市职工有大量的生活必需的实物福利、劳动保障和社会性服务，如住房、医疗、教育、托幼等作为职工工资的补充。以此为基础，城市居民的生活消费也采用了严格的供应制度，虽然水平不高，但是其基本生活是稳定而有保障的。在困难年代，在农村出现大面积饥荒，甚至大量饿死人的情况下，城市居民的各项生活供应基本没有出现问题。

城市居民实物福利和各种服务保障非常全面。当时城市居民在完全就业的基础上，拥有养老、医疗卫生、劳动保障、住房、子女入托上学、健康保障等非常完善的社会福利项目。这些公共实物福利和服务保障大大拉开了城乡居民的实际生活水平和生活质量。城市的这种高福利一直延续到改革开放以后。如1985～1991年城镇居民消费水平提高很快，人均消费从802元提高到1925元，生活质量大幅度提高，但是恩格尔系数反而从1985年的52.25%上升到1990年的54.25%，当时，城市居民的各种非商品支出，如房租、水电、学杂费、体育费、交通费、邮电费、文化娱乐费等，其支出合计平均比重不到9%，而同期农村居民的住房支出最高达到18%以上，教育支出也在7%以上。所以，以国家财力为基础建立起来的、以各种实物福利和城市社会保障形式存在的二次分配是拉大城乡差距的一种更大的力量。

从严格意义上来说，计划经济时期以至更长时期以来，农村并不存在现代意义上的社会保障制度，因为在农村的保障制度中，国家是缺位的。在农村，通过农村的集体化，即从“互助组”、“初级合作社”到“高级社”，1958年随着“大跃进”运动的开始，逐渐建立了“人民公社”制度。从这一时期开始，“人民公社”制度在农村生活各领域占据了统治地位。人民公社实行“政社合一”的制度，它既是经济组织，又是政权组织，也是社会生活组织，它管着农村生产生活的方方面面，成为政治、军事、经济、社会、文化等的统一体。以农村集体就业制度和人民公社制度为基础，农民的生活被紧紧整合到集体中。在农村，国家制度性的社会保障就是农村社会救助和农村五保供应制度，社会救助主要是对少数农村困难户由集体进行救助，五保供养是对农村的鳏寡孤独实行五保供养，但是，无论是贫困救助还是五保供养，其支出仍然是由农村集体负担的，国家并不承担经济责任，农村的基础设施建设、医疗卫生、教育等公共服务也是由农民集体负担。这样，农民的生老病死都与土地产出绑在一起，是由农民和农村集体自己负担，国家在农村福利供给中缺位了。（三）城乡二元的公共服务投入体系

公共服务，包括教育、医疗、卫生、道路等基础设施建设等。在公共服务的投入体制上，城乡非常不同。在城市，教育、医疗、卫生、基础设施建设都是由国家财政负担的。而在农村，这些公共服务都是由农民及农村集体组织自己负担的，这是一个根本的差别。

城乡不均衡的公共服务投入体制拉大了城乡差距，2003年以来，虽然国家提出了统筹城乡经济社会发展，推进城乡公共服务均等化，但是在实际投入上，差别还是在拉大，以教育为例，按照生均计算的教育经费来看，城乡义务教育的生均教育经费的绝对差距还在继续拉大，其他如城乡教职工编制标准（中小学的师生比），城市每个教师的学生数少于农村；生均公用经费，特别是基本建设费用，城市更多于农村，城乡教育经费的差别，直接影响着城乡教育质量的差别以及城乡居民教育负担的差别。

就医疗卫生来说，新中国成立以后，城市医疗卫生事业发展很快，但是农村医疗卫生事业发展还是比较缓慢。“文革”期间，毛泽东批判当时的卫生部是“城市老爷卫生部”，要求医生下乡，这一时期，很多人认为我国社会事业遭到了破坏，但是就医疗卫生事业来说，却是城乡平衡发展的一个时期，大量城市医生下乡，促进了农村医疗卫生事业的发展以及农民健康水平的提高。

但是，以城市为中心的公共服务投入格局必然导致城乡医疗卫生事业发展不平衡。我国医疗卫生经费大部分都投向了城市，人口占大多数的农民所占医疗卫生资源却非常少。长期以来，农民看病难、看病贵、看不起病的问题一直存在。近几年，国家在农村建立了新型农村合作医疗制度，国家为农村居民的医疗保障出资，这有利于减轻农民的医疗负担，但是，由于农村医疗卫生事业发展滞后，特别是医疗卫生人才短缺，农村医疗服务质量的提高还任重道远。（四）户籍制——社会权利配置的身份符号

户籍制度作为一种制度化的身份符号，使城乡二元的社会体制落实在每一个人身上。20世纪50年代，中国的户籍制度逐渐建立和完善起来，成为一种牢不可破的身份体系。1950～1953年，国家先后出台了针对特种人口的治安管理暂行办法和条例。1955年国务院颁布了《关于建立经常户口登记制度的指示》和《关于城乡划分标准的规定》，首次明确规定了将“农业人口”和“非农业人口”作为人口统计指标。1955年8月，国务院发布了《农村粮食统购统销暂行办法》和《市镇粮食定量供应暂行办法》两个文件，规定粮食凭城镇户口实行按人定量供应，农民吃粮自行解决。1957年12月13日，中共中央、国务院发出的《关于制止农村人口盲目外流的指示》，1958年1月9日，第一届全国人大常委会第91次会议制定《中华人民共和国户口登记条例》。由此，城乡户籍制度得以确立，国家严格控制农村人口向城镇迁居和工作，户口成为一种世袭身份。而相应的就业制度、统购统销制度、社会福利制度、教育制度、医疗卫生制度也附着在户籍制度之上而有了严格的城乡差别。

通过以上这些制度和过程，城乡二元社会体制结构得以确立。从架构上看，这种城乡二元体制以户籍制度为落脚点，以就业制度、科教文卫以及基础设施建设等公共服务体系、养老、医疗等社会保障和社会福利体系的城乡二元差别为实质，以城乡二元社会发展为结果，形成了现在中国特有的、差距巨大的城乡二元社会。城市居民和农民，生活在两种不同的社会体制之下，其生活状态也截然不同。二 农村和农民的贫困化

长期以来，我国城市剥夺农村的发展模式没有改变。新中国成立以后，我国实行的是赶超型现代化战略。为了集中力量搞现代化建设，我国实行农村支持城市、农业支持工业的发展模式，为了加快工业发展，通过工农产品的剪刀差，大量的农业剩余被转移到城市，用于发展工业。在长期高积累、低消费的政策下，农民连基本生活都非常困难，长期在温饱不足的水平线上挣扎。改革开放以来，这种城乡发展格局不但没有改变，反而愈演愈烈，再加上社会保障和公共服务的逆向调节作用，其结果是，在工业化、城市化大推进的同时，城乡差距却越来越大。（一）农民的相对贫困和绝对贫困

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