作者：顾海
出版社：社会科学文献出版社
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中国卫生管理研究(2017年第1期/总第2期)试读：
“健康中国”背景下公立医院发展战略的思考与实践——基于江苏省人民医院的实践
[1]王虹 陈曦摘要：健康中国战略上升为国家战略，其“共建共享、全民健康”的战略主题对公立医院的发展提出了新的要求。本文拟通过对健康中国战略的实施背景、具体内容进行分析，把握其中对公立医院发展的战略导向和具体要求，并结合江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）“医联盛院”战略的实践，阐述公立医院如何在辐射医疗资源、完善防治康体系、覆盖全生命周期等方面助力健康中国战略的推进。
关键词：健康中国 辐射医疗资源 防治康体系 全生命周期一 健康中国战略的实施背景
健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追
[2]求。新中国成立以来，我国的卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务均等化水平稳步提高，公共卫生整体实力和疾病防控能力不断[3]增强，人民群众的健康水平显著提高。
但我们应该清楚地认识到，中国在短短的几十年内，特别是在30多年的改革开放进程中，人口快速增长伴随工业化、城镇化、人口老龄化，加之疾病谱、生活环境和生活方式的变化，完成了西方国家需要一二百年才能完成的流行病学模式的转变。
面对多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面，我们的医药卫生领域还存在着卫生事业发展水平与群众健康需求不适宜、城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡、医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不规范、医院管理体制和运行机制不完善、政府卫生[4]投入不足、医药费用上涨过快等问题。
鉴于此，2008年，原卫生部启动了“健康中国2020”战略，提[5]出到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的重大战略目标。2015[6]年，党的十八届五中全会提出了“推进健康中国建设”的新目标，民众普遍认为这一举措使“健康中国”上升为国家战略。在2016年8月19～20日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记发表了重要讲话，强调“没有全民健康，就没有全面小康”，并提出“要把人[7]民健康放在优先发展的战略地位”，这就明确了卫生与健康工作在战略全局中的重要地位。接下来中共中央政治局会议在8月26日审议通过了《“健康中国2030”规划纲要》这一在未来15年推动健康中国战略的行动纲领。《“健康中国2030”规划纲要》提出了人民健康水平持续提升、主要健康危险因素得到有效控制、健康服务能力大幅提升、健康产业[8]规模显著扩大、促进健康的制度体系更加完善等战略目标，对全面建成小康社会、加快推进社会主义现代化具有重大意义。二 健康中国战略对公立医院的新要求“共建共享、全民健康”的健康中国战略主题对公立医院发展又提出了新的要求。（一）共建共享是建设健康中国的基本路径
这里的“共”包括供给侧和需求侧两端，社会、行业和个人三个层面。公立医院作为医疗卫生服务供给的生力军，要将医疗技术、服务更好地与群众的健康需求对接，使医疗健康服务与小康社会相协调、相适应。公立医院作为传统健康保障机构的最后关口，要将服务供给前移，在健康促进、疾病预防方面提升能力。公立医院作为卫生与健康体系的中间环节，既要强化跨行业协作，致力于形成多层次、多元化的共治格局，又要在行业内加强区域协同发展，不断完善医疗卫生服务体系。（二）全民健康是建设健康中国的根本目的
实现全面健康，就要立足全人群和全生命周期。从胎儿到生命终点，在人生命的全过程中，医院都发挥着重要作用。公立医院一方面要通过提高医疗服务能力和水平、优化管理强本节用，不断促进自身发展，还要扩展服务范围、创新服务模式，大力推进医政结合、医工结合，使医疗资源在预防、康复、健康促进等领域发挥其应有的、特有的作用，为全体人民提供系统连续的健康服务，进而实现更高水平的全民健康。三 公立医院发展战略的调整
在共建共享、全民健康战略主题的指引下，公立医院要将发展理念从专注自身向区域协同发展转变，从专注医疗向防治康一体转变，从专注卫生向融合健康产业转变。公立医院的发展战略也需随之调整。公立医院在坚持学科、人才、科教、文化等领域的提升外，还应整体制定集辐射医疗资源、完善防治康体系、覆盖全生命周期于一体的发展战略。（一）辐射医疗资源
首先，各级各类医疗卫生机构要明确自身定位。基层医疗卫生机构要扎实开展预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位一体的服务。县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，以及基层医疗卫生机构人员的[9]培训指导。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患[10]者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。大型综合公立医院在医疗上要以解决疑难危重急症为导向，开展与自身功能定位相适应的诊疗服务，不断提升医疗服务能力与水平；在教育教学上构建院校教育、继续教育、毕业后教育相衔接的终身培养体系；在科研上要建立基础研究、临床研究与应用转化于一体的科学研究体系。
在明确定位的基础上，大型综合公立医院要充分发挥技术的辐射作用和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构的服务能力，[11]推动构建分级诊疗模式。（二）完善防治康体系
重治疗、轻预防、轻康复是目前公立医院普遍存在的现象。在健康中国战略“大健康”理念的指引下，各级各类公立医院要发挥好在三级预防中的不同作用。更多承担在健康体检、咨询管理、健康教育、健康促进等领域的知识传播功能和技术指导功能；与公共卫生机构加强信息共享、互联互通，建立重大疾病防控机制，推进慢性病、传染性疾病等防、治、管整体融合发展，实现医防结合；对症治疗、推广临床早期康复，防止复发转移、预防并发症和伤残等。
公立医院在医疗服务模式上也要有所突破。以“病”为单元，纵到底，加强亚专科建设，提升“单兵作战”能力；以“人”的系统、器官为主线，横到边，促进多学科融合，加强“联勤作战”实力；以“病人”为结点，为患者提供精准化、个性化的医疗服务。
公立医院要引导建设健全康复医疗服务体系。疾病急性期在三级医院接受收治，医院要积极开展早期康复，避免残疾发生或减轻疾病负担；疾病稳定期转诊至二级医院或康复医院；疾病恢复期再转入基层医疗机构或返回家庭，接受基层康复服务，并积极与养老服务相融合，探索功能互补、安全便捷的医养结合模式。（三）覆盖全生命周期
公立医院要推进医疗服务融入全健康产业。公立医院要创新机制，在提高自身能力、辐射医疗资源、完善防治康体系的基础上，加强医疗资源与以养老、旅游、互联网、健身休闲、食品为重点的相关领域的深度融合。
公立医院要推进医疗服务融入全研发流程。公立医院要以未来临床需求为导向，推动医学与工程、电子、信息、互联网等的融合，推进新项目、新技术、新产品的研发。稳步实现技术与资本、成果与市场的有效对接。
公立医院要推进医疗服务融入全生命周期。公立医院要逐步丰富和完善所提供特别是向基层提供的医疗卫生服务，提高为重点人群提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等的服务能力，如指导开展康复护理、老年护理、家庭护理、母婴护理等适应不同人群需要的专业规范的护理服务。四 江苏省人民医院的实践
江苏省人民医院，暨南京医科大学第一附属医院、江苏省临床医学研究院、江苏省红十字医院，是江苏省综合实力最强的三级甲等综合性医院，担负着医疗、教学、科研、公益四项中心任务。2016年，医院深入研判新形势，围绕新的发展理念与改革目标，在近年来“集团化”“区域协同发展”与“全产业链覆盖”等发展策略的基础上，总结既往近十年的经验，提出了“医联盛院”战略，与人才强院、科教兴院、品牌立院、文化和院共同构成了医院五大发展战略。
医联盛院战略与其他发展战略更加注重医院内在发展的不同，是医院对外拓展的全面布局，其内涵主要体现在纵向联医院、共建医联体，横向联流程、共建防治康体系，纵横结合、深度联合全产业资源、覆盖全生命周期。（一）医联体建设
面对卫生投入总量不足、卫生资源分布不均、卫生资源利用效率不高等现实问题，社会对优质医疗资源下沉的需求十分迫切。多年来，江苏省人民医院“破墙搭桥”，突破地域限制，通过建立“实体桥”“信息桥”，以“一体两翼、四轮驱动”为形式，推进医联体建设，为推动医疗卫生事业健康发展、保障和改善民生、促进社会和谐做出了积极努力。“一体两翼”，即依托院本部综合优势，促进妇幼分院和城北分院的快速发展。妇幼分院是江苏省妇幼保健院、江苏省妇幼卫生保健中心，由江苏省人民医院实行一体化管理，2012年通过三级甲等妇幼专科医院的评审，填补了省级空白，承担着江苏省妇女儿童医疗、保健及科教、培训等中心任务，是一所以妇幼为重点、专科特色突出的省级妇幼医疗保健机构。城北分院是江苏省人民医院与南京市第二医院合作在其院区内设立的综合院区，院本部延伸品牌、学科、技术、团队、管理和信息系统至分院，是对大型公立医院多院区、同质化运行的管理与发展的探索。“四轮驱动”，即通过对口支援、集团化、区域协同、院府合作四种模式，加强开放合作。1.对口支援
对口支援可以有效统筹城乡医疗卫生事业发展，能够有效促进卫生资源合理配置，对实现人人享有基本医疗卫生服务的目标起着至关重要的作用。根据上级部门的要求，江苏省人民医院对口支援省内外医院、社区服务中心30余家。
在对口支援过程中，江苏省人民医院精准支援，突出重点，按需给予帮扶，建立了“送下去、接上来”双向互动和“双向对接”两种模式，提升支援的实效。“送下去、接上来”指一方面派出医疗队伍（近5年，共派出医疗队员近百批次约500人次，诊治门急诊患者逾2万人次）传播技术、加强管理，一方面接收基层医务人员来院长期学习和短期交流，致力于为基层培养一批合格的健康守门人。“双向对接”模式即江苏省人民医院与南京市社区卫生服务机构之间建立起的含双向转诊、技术扶持、管理辐射、联动发展等多项内容在内的全方位、连续性服务的模式，目前正在建立和完善有序的疑难复杂病例上转机制、专家到社区机构服务便民机制、康复在社区机制、基层卫技人员提升培训机制、医疗品牌输出机制等五大机制。此外，江苏省人民医院还按照“互联网+医疗”的思路，建立了“移动远程医疗系统”，目前已开展远程会诊近500例。“移动远程医疗系统”的应用，打破了时间与空间的界限，解决了会诊难题，能够为患者提供高水平的救治服务。医院在对口支援方面的突出贡献，被国家卫生计生委表彰为“对口支援工作先进集体”。2.集团化
自2004年起，经省政府批准，江苏省人民医院先后与省属的8家医院组成江苏省人民医院集团。集团成员中有三级医院、二级医院、专科医院和康复疗养机构等，成员以品牌和技术为纽带，在医教研管理等方面开展了密切的合作。医院集团的建立，使大型公立医院的品牌优势得到充分发挥。成员优势互补，促进了内涵质量持续提升；优质资源的辐射，使基层患者就医得到实惠。而集团成员分布广泛、规模不同、功能定位不同，实现了一种院际间覆盖全生命周期的医疗模式。3.区域协同
区域协同的发展模式主要包括战略合作医院联盟、技术支持与网络协作三种具体形式。战略合作医院联盟成员主要为三级医院，共有13家，以资源共享为核心，发挥互补优势、规模效益，在医教研管等方面紧密合作、共同发展；技术支持医院主要为二级医院和基层医疗卫生机构，共有34家，通过推广适宜技术和项目、培养医疗技术骨干、传输管理理念与方法等手段，提升成员单位服务能力；网络协作医院以冠心病专项诊疗为抓手，与38家二级医院和基层医疗卫生机构开展合作。
在医疗方面，除技术输出、人才输出外，江苏省人民医院还通过建立绿色转诊通道、指派专人负责，完善成员间疑难危重急症上转机制、疾病稳定期恢复期下转机制，畅通双向转诊渠道，努力形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。
在教育方面，江苏省人民医院作为国家级住院医师规范化培训示范基地，优先录取成员单位学员参加培训。成员单位联合举办国家级、省级继续教育项目，提升了基层继续教育水平。江苏省人民医院还设立了管理学校，通过公开授课与日常跟班交流，加强管理能力培养，近两年共接收成员单位逾千人次的学习。
在科研方面，依托省科教兴卫工程和临床医学科技专项，构建跨学科、跨地域的专科临床协同研究网络；依托联盟医院的临床协同研究网络，加强对网络医院临床医生的技术培训、伦理培训、研究与规范培训；指导基层生物样本库建设，探索共建区域，共享样本资源库。[12]4.院府合作
自2007年起，江苏省人民医院不断探索完善更加突出优质资源和政府主导双重效应的“院府合作”模式，与徐州市人民政府、宿迁市人民政府、吴江市人民政府、南京市栖霞区人民政府、溧阳市人民政府合作，从强化公立医院建设、助力社会办医、探索法人治理结构、支持基层建设等多维度彰显公益性。
其中比较有代表性的为“盛泽模式”。江苏省人民医院盛泽分院创建于2009年，目前是三级乙等综合性医院。总体来说，盛泽模式具有五大特点。一是独特的建院模式。盛泽分院由爱国华侨唐仲英先生捐资6000万、省区镇共同投资完成，目前总资产达8.5亿元。二是独特的管理模式。江苏省人民医院、南京医科大学及省市区镇政府有关部门的相关人员组成理事会、监事会，对医院发展进行部署与决策。三是独特的运营模式。江苏省人民医院主要领导担任盛泽分院的法人代表，全权负责医院的学科技术、人才培养与医院管理，省市区卫生计生委实施行业监管，盛泽镇财政负责医院的预决算和财政补贴，医院实行理事会领导下的院长负责制，管办分离。四是独特的医院结构。医院作为三级医院，同时管理盛泽镇社区卫生服务中心，下辖30个社区卫生服务站和一家138张床位的养老院——乐龄护理院，实施临床医疗与区域公共卫生健康保健一体化管理。五是独特的发展定位。医院是南京医科大学的附属医院，是南京中医药大学翰林学院盛泽临床医学院，还是江苏省住院医师规范化培训基地、国家级住院医师规范化培训示范基地协同单位、国家级全科医师培训基地建设单位，同时定位吴江南部医疗卫生中心，负责对周边7～8家基层医疗机构进行技术支持。盛泽模式多元投资、管办分离、城乡结合、六位一体，理事会领导下院长负责制的运行模式得到了社会各界的高度认可，为公立医院在体制机制的改革方面进行了积极有益的探索。（二）防治康体系建设
江苏省人民医院积极推进医防结合。除有目的、有计划、有系统地开展门诊健康教育、临床健康教育外，还定期组织专家，走进社区、走进农村、走进学校、走进军营、走进灾区、走进企业、走进媒体，多渠道、多形式地开展健康教育。打造国家级健康管理旗舰单位，通过高品质的健康检查，及早发现疾病初期（亚临床型）患者，并使之得到及时合理的治疗；强化慢性病重点人群的筛查和早期发现，积极参与国家“脑卒中二级预防规范化管理临床实践”等项目，对基层医疗卫生机构进行重点慢病筛查相关技术的培训和质控；与公共卫生机构联合开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播，乳腺癌筛查等项目并建立绿色诊疗通道；严格疫情报告，准确做好各类传染病病例的审核、上报工作，作为国家级流感监测哨点医院，扎实开展流感样病的检测；针对重点传染病及食源性疾病，开设发热门诊、腹痛门诊，密切关注就诊病例。重点发展临床早期康复，广泛深入相关临床科室，充分发挥临床早期康复对促进健康和提高效率的积极作用；通过建立脑卒中绿色通道，开展术后快速康复（ERAS）、住院患者静脉血栓防治（VTE）等项目，提高诊疗效率，预防并发症发生；建立无喉之家、肾友会等十余个形式多样的病友会，团结患者共促健康。
创新诊疗模式。以器官或疾病为中心，深入开展多学科融合，建立了胰腺中心、内镜中心、冠脉中心等一批诊疗中心，建设了胃肿瘤、前列腺癌等多个中西医结合诊疗平台、联合门诊和专病门诊。在创新诊疗模式的同时，积极建立康复医疗服务体系。除在院内推进临床早期康复外，医院还发挥康复医学中心和综合学科的优势力量，加强对康复专科医院、二级医院和社区医院的技术支持，完善康复医学体系，健全治疗—康复—长期护理服务链。其中医院与栖霞区人民政府合作共建的“栖霞模式”得到了社会广泛关注。
2013年，江苏省人民医院与南京市栖霞区人民政府实施“院府合作”，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，瞄准基层医疗机构服务能力建设，在医疗规划、基层医务人员培训、专家下基层坐诊和畅通双向转诊等方面开展了一系列合作。自2014年8月起，双方在原有的院府合作基础上，依托医院全国排名第一的康复医学专业，共同建设三期四级康复医疗服务体系（即疾病急性期、稳定期、恢复期对应在三级综合医院、二级医院或康复医院、社区卫生服务机构或家庭接受康复医疗服务），并借助基于互联网技术的虚拟康复服务网络的串联，将慢病管理、居家养老、医养融合等功能进行延伸与整合，编织防、治、康、医、养、管、居七位一体的健康网。一方面，栖霞模式强调“府为主导”，突出政府保障民生的主体责任。由区政府牵头，依托区域公立医院平台，向大型公立医院购买服务，开展医疗、教学、科研全面合作；政府强化对“院府合作”的整体规划和制度性安排；畅通审批渠道，打破合作医院医生到栖霞多点执业的行政壁垒；在涉及利益分配等关键方面，按专家在原单位薪酬待遇邀请其至栖霞工作，差额部分政府托底，为百姓埋单，更好地体现了基层医疗的公益属性。另一方面，栖霞模式强调“院为载体”，突出医院提供医疗服务的载体作用。江苏省人民医院全权负责合作医院特别是代建科室和康复院区的业务管理，展开“防治康、医教研”全面合作；通过资源共享、人才下沉等传统手段和借助物联网、互联网融合的现代手段，促进优质医疗资源超常规辐射。在目标明确化、设置标准化、建设体系化、帮扶精准化、培训系统化、培养定向化、学习常态化的指引下，经过院府双方共同努力，栖霞区医院于2016年顺利通过二级甲等医院评审，托管学科服务能力和水平大幅提高，以点带面推动医院全面发展。医疗服务的同质化促进了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”诊疗秩序的逐渐形成，栖霞区群众首选本地医院就医的比重超过60%，2015年手术人次、出院人次分别较上年增长31%和51%。康复院区发展迅速，所有床位满负荷运转，月平均出院患者超过50人，患者平均住院日不足20天，药占比低于20%，已成为栖霞区医院康复医疗问题解决中心、栖霞区康复技术指导中心、社区康复人力资源培训中心、O2O线下康复咨询中心、康复人力资源社区辐射中心。栖霞模式坚持问题导向、精准帮扶、以人为本，目标明确，构建了以三期四级为特色、防治康于一体的区域性医疗体系，可实践、可复制、可推广，形成了政府促民生、群众享实惠、医院共发展、社会得满意的四赢局面。（三）全生命周期覆盖
江苏省人民医院在医联体建设和防治康体系建设的基础上，不断加强与各方的合作，探索覆盖疾病预防、健康体检、亚健康干预、疾病筛查、医疗、康复等健康环节的健康服务业发展模式。
与台湾慈济基金会合作建立苏州健康促进中心，致力于群众健康体检与健康促进；与钟山学院合作建立教育、培训、研究、康复、养老五位一体的钟山老年康复医院；与爱德基金会合作兴办爱德仁谷护理院，满足老年人的康复、护理和医疗服务需求。
推动医工结合，推进科技成果应用与转化。强调规划引导、政策支持和项目推进，为科技成果应用转化创造良好的环境条件。医院制定《职工发明创造和知识产权归属试行办法》，组成知识产权小组，形成会审制度，根据专利基金、个人课题和个人在专利中所占比例来分配专利转让时产生的经济效益，大大强化了保护知识产权的理念；制定《关于科技人员创办科技型企业若干意见》，科技人员可以在获得许可的前提下，以职务技术成果来创办或者与第三方机构合作创办企业，而医院在科技人员创办或者与第三方机构合作创办的企业中是不持有股份的，只是适当收取职务技术成果许可使用费，此举大力推动了科技创新、创业、创优，引导科技人员树立了强烈的成果转化意识和科技创业意识，自觉走产、学、研、用结合之路。深化江苏省临床医学研究院科研创新、应用转化和产品化产业化三位一体、深度整合的架构体系建设。推进科技成果产品化、产业化项目进程，建立江宁科技创业园、建设产业化项目孵化基地、技术创新战略联盟等；建立专门的医工结合的医疗器械、产品与技术研发评价中心，推进新项目、新技术、新产品的研发；引进国外先进运作模式，设立创新产品、产业转化专项基金，择优孵化、引导、支持、转化创新产品与创新产业。五 结语
展望未来，保持中高速增长的经济将为维护人民健康打下坚实的基础，消费结构的升级将为健康服务的发展创造更为广阔的空间，科技创新将为健康水平的提高提供有力的支撑，制度的不断成熟将为健康领域的可持续发展构建起强大屏障，这些都为健康中国的宏伟蓝图转化成美好现实创造了良好条件。
公立医院要紧密围绕健康中国战略的目标，对自身发展战略适时调整、科学制定、贯彻落实、不断检验。要坚持公益当先，履行救死扶伤职能，加强内涵建设，提高服务能力与水平；要加强健康教育与健康促进建设，为人民群众提供防治策略；要发挥技术优势，积极参与慢病防控；要推进分级诊疗制度建设，辐射优质医疗资源，提高基层医疗机构服务能力；要探索预防康复诊疗新模式，向防治康一体化转变；要加强人才培养建设，建立人才培养体系，带动基层人才队伍发展。公立医院在健康中国的道路上一定大有可为。（责任编辑：郭锡超）
[1] 王虹，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）党委书记，教授，主任医师，博士生导师，电子邮箱：hongwang@medmail.com；陈曦，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）院长办公室秘书科科长，电子邮箱：chenxi@jsph.org.cn。
[2] 《“健康中国2030”规划纲要》，2016年10月25日，新华网，http：//news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm。
[3] 习近平：《把人民健康放在优先发展战略地位》，2016年8月20日，新华网，http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm。
[4] 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年3月17日。
[5] 陈竺：《“健康中国2020战略”研究报告》，2012。
[6] 《中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报》，2015年10月29日，新华网，http：//news.xinhuanet.com/politics/2015-10/29/c_1116983078.htm。
[7] 习近平：《把人民健康放在优先发展战略地位》，2016年8月20日，新华网，http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-08/20/c_1119425802.htm。
[8] 《“健康中国2030”规划纲要》，2016年10月25日，新华网，http：//news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm。
[9] 《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）。
[10] 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）。
[11] 《国家卫生计生委办公厅关于印发三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）的通知》（国卫办医函〔2016〕936号）。
[12] 《江苏省人民医院优势学科群炼成秘籍》，2016年3月25日，健康界，http：//www.cn-healthcare.com/article/20160325/content-482140.html。三级公立医院药品零差率后的药学事业发展策略[1]研究[2]彭宇竹
摘要：随着临床药学事业的发展进步和我国城市公立医院综合改革的稳步推进，公立医院药品零差率全面实施，三级公立医院药学事业面临由利益中心转变为成本中心，学科前景不明、处境困难的巨大挑战。本文以南京某大型三甲医院为例，分析药品零差率实施前后的医院运营状况和学科转型方式。以建立医企合作一体化药品集中采供管护新模式为探索，加快医院药学部角色定位与职能转变，加强人才培养，完善配套政策，提升药学专业服务价值，促进药学事业内涵深化，增强学科专业实力，实现药学事业的成功转型。
关键词：公立医院综合改革 药品零差率 药学事业发展一 药品零差率与医院药学事业发展现状（一）公立医院综合医改全面启动
新中国成立后，我国卫生事业不断取得较大成就。在实施改革开放后的1985年，我国医疗卫生系统也开始了改革的历程。当时医改的核心思路是：放权让利，扩大医院自主权。政府态度是：给政策不给钱。医院可通过药品加价15%，来弥补政府投入的不足。至此，中[3]国公立医院以药养医的格局逐步形成。
但第一轮医改并未充分满足人民群众方便、优质、高效、均等就医的要求，而由药品加成政策所导致的“以药养医、以药补医”的问[4]题却十分严重。医院和医生通过“开大处方”、“多用药”和“用贵药”等手段来获取经济利益，药价越高，加成额度越大，获利越多。这不但加重了患者的经济负担，而且影响公众身体健康，由此造成的药品安全问题越来越多。
为了破除“以药养医”的局面，2009年3月17日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕6号）》（以下简称“新医改意见”）发布。国务院根据新医改意见发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称“实施方案”）。新医改首次系统地提出建立国家基本医疗卫生制度基本框架，明确提出建立和完善“四梁八柱”的具体内容和主要政策措施。为了加强改革的可操作性，实施方案以基本医疗保障、基本药物制度实施、基层医疗卫生体系建设、公共卫生均等化和公立医院改革试点作为重点内容。新医改实施以来，除公立医院改革成效不明显外，[5]其余四项改革都卓有成效。（二）药品零差率政策实施现状
公立医院改革一直是新医改的难点。新医改意见在指导思想中就将解决“以药养医、以药补医”的问题列为公立医院改革重点，在八项机制的“运行机制”中，具体指出要推行补偿机制改革，真正落实医院政府补助政策，实现药品零差率，探索医药分开的科学有效形式。[6]
药品零差率政策首先从基层医疗卫生机构开始实施，由国家制定基本药物目录和零售指导价。以省为单位，公开招标采购，统一配送及定价。由政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，[7]并实行零差率销售。当地财政根据医院的收支给予相应补助。
从2012年起，部分地区省、市三级医院开始试点药品零差率政
[8]策。改革内容为“一减二调一补”：减少药品费用；调整医疗服务价格，适当提高诊疗服务价格；调整医保政策，基本医疗保险按调整后的医药价格执行；加大对医院的财政补助。
面对药品零差率政策实施后“收入来源减少”的事实，许多公立医院积极寻找出路，通过改变经营策略弥补减少的药品收入。成功的经验包括以下两点。（1）逐步提高现有医疗服务价格。改革医疗服务价格制度与体系，提高医疗收入中技术所占比例，调整医疗服务收费标准，降低药占比，增加医院发展活力，实现“以医养医”。（2）建立一体化物流供应平台。通过建立一体化物流供应平台，将非核心业务的药库作业、药品包装配送等物流业务分给专业团队管理，实现药品物流专业化，以降低医院人力资源成本，进一步管控成本，同时让药师有更多时间从事临床药学服务工作。（三）国外医院药学发展路程
药品零差率政策是我国自主设计的、具有中国特色的一项制度，在国外并无先例。由于药品零差率政策是我国在探索医药分开，解决“看病贵、看病难”问题上的一次大胆尝试，因此，间接学习国外医院药学的发展路程及国外药师的工作及培养模式，有助于探索我国医院药学事业在实施药品零差率政策之后的发展方向。[9]
20世纪50年代后期，美国首先提出临床药学概念。第二次世界大战后，欧美国家制药工业发展迅速，新药大量开发。随着使用量的增加，药物毒副作用也大量暴露，由不合理用药导致的用药风险不断增加。因此，如何给患者用好药和保障患者用药权益成为临床药师的核心职能。通过改革药学教育，设置临床药学专业，培养临床药师，建立临床药师制度，可使药师面对患者参与其药物治疗，协助医师选择适宜药品，保障患者用药安全。由此，药学事业应运而生。
药师的核心岗位职责是“以病人为中心”和“提供药学专业技术[10]服务、参与临床用药”。发达国家有关医院药学和药师工作的文献显示：药师的核心职责都是保障患者安全、有效、经济地合理用药，维护其用药权益。欧美各国规定：医院病房（区）必须配备临床药师，负责对医嘱进行全面审核，凡未经药师审核与签名的医嘱都不能进入HIS系统。其医、药、护配合默契，医师十分尊重药师的意见和干预，同时，对患者安全用药的教育是药师的基本工作职责。
欧美各国明确规定了药师的技术服务收费，制定了收费项目和标[11]准。据有关文献记载，其收费项目如下。（1）PIVAS（静脉药物配置中心）调剂服务费。澳大利亚收费标准为输液调配基本收费19.5澳元，每增加一种小针剂加收4～6澳元；美国收费标准为25～125美元，电解质和抗菌药类输液25～50美元，肠外营养125美元，全部由医保部门支付。（2）国外口服药品处方调剂费。加拿大每个药剂收7加元；英国每个药剂收3英镑。医疗机构处方调剂费一般全部由医保部门支付，社会药店处方调剂费由药店自行决定，不得超过国家规定的收费标准的上限，费用自理。（3）咨询与用药教育服务收费。国外药师提供的用药咨询和教育都是有偿的，如日本药师的收费标准为3000～4000日元/次。
国外对临床药学、医院药学部门工作和药师价值认识清楚，定位准确，药师作用发挥充分，值得我国在深化公立医院改革、医院药学事业发展进入转型时期学习借鉴。（四）新医改后医院药学发展处境
20世纪80年代，各大医院将加强合理用药和提供用药咨询作为其药学工作变革的重点内容。近年来，随着医改进入深水区，医院药学工作由传统的“供应服务”向“技术服务”转变，开始运用现代信息技术和管理手段，最大限度地提供医疗、教育、科学所需的各种信息，为病人提供优质药学服务。但新医改后，医院药学发展面临尴尬处境：医院对药学事业发展不够重视，药学内涵建设和基础设施得不到改善，学科定位依旧停留在供应服务层次，从而制约药学事业专业技术和学术发展。
在“以药养医”时代，医院通过15%的药品加成和院内制剂收入，负担药学部门的各项支出。当前，药学服务收费项目较少，在《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中，规定的医院药学有关项目只有血药浓度监测、抗肿瘤化疗药物/肠外营养液集中配置、中药调配加工等内容，而药师核心工作，如西药调配、用药服务、临床药学等却从未涉及。取消药品加成后，医院药学部门工作进一步被弱化。截至目前，卫生行政部门尚未出台任何文件对收取“药事服务费”的项目和标准做出规定，医院药师的劳动成果未得到社会的认可。为节约医院成本，部分医院已将药剂科全部委托商业公司管理，这导致落实医院药事管理制度的主体不明确；药师的工作积极性降低，人才队伍逐渐萎缩，医院药学部门失去了应有的功能与职责。[12]
新医改背景下，对医院药学事业的发展来说，既是机遇又是挑战。通过发展策略的大胆创新和摸索，国内医院药学也一定能够走向一条促进医院药学的发展、促进人民群众的合理用药、提高我国药师的职业素养和职业地位、构建和谐与可持续发展的新道路。二 实施药品零差率后医院药学事业发展的实证研究（一）药品零差率实施前后的医院运营状况对比1.收入对比
2015年10月31日零点，南京市57家公立医院综合改革正式实施，药品零差率销售。本研究选取药品零差率实施前（2014年11月至2015年2月）与药品零差率实施后（2015年11月至2016年2月）相关资料进行对比研究。
表1中对药品零差率实施前后的医院收入情况进行了对比。由表1可以看出，药品零差率实施前与药品零差率实施后相比，业务总收入上升10786.86万元，同比增长10.82%。其中，门诊收入增长4701.68万元（13.78%），住院收入增长6085.18万元（9.29%），医疗收入增长11618.43万元（19.94%），药品收入降低587.24万元（-2.01%）。若不实施医药价格改革，仍按照原价格计算各项收入，可发现实施药品零差率后的业务总收入、门诊收入、药品收入与按照原价格计算的收入相比出现下降，业务总收入下降1070.54万元。表1 药品零差率实施前后医院收入情况对比
实施药品零差率后，医院共取消了15个收费项目，其中7个项目（降温取暖费、Ⅰ级无陪护理、Ⅱ级无陪护理、Ⅲ级无陪护理、家庭式陪伴待产、螺旋CT超层、透射显像衰减校正加收）在2015年11月至2016年2月的亏损达717.50万元。通过医疗收入增长、取消项目亏损、药品收入总亏损，可以算得实际调价补偿率，2015年11月至2016年2月，该院的实际调价补偿率为68.11%。2.规模效益对比
从表2中可以看出，实施药品零差率后，门急诊总人次略微上升，增幅为3%，出院人次增幅为6%，可见实施药品零差率对该院门急诊人次、住院人次影响不大。门急诊次均费用上升12%，住院次均费用上升8%，门急诊次均费用上涨较快，虽然药品零差率销售大幅度降低了药费，但是提高了诊察、护理等综合服务类项目价格，提高了部分病理检查和临床各系统诊疗价格、手术项目价格，医护人员技术劳务价值得以提高。药品零差率实施前后，门急诊次均费用药占比分别为52.51%和47.89%，实施药品零差率后约降低5%，住院次均费用药占比分别为35.02%和29.37%，实施药品零差率后约降低6%，由此可见，药品零差率销售有效降低了药占比。实施药品零差率后，出院患者平均住院日也略微下降，从之前的10.01天下降到9.79天。表2 药品零差率实施前后诊疗人次和药占比的情况对比（二）医院药学事业发展面临的问题1.药学服务范围和能力有待提高
目前，全国大部分医院药学部门已开展临床药学工作。然而值得注意的是，临床药学业务主要集中在以下两方面。一是有选择地开展血药浓度监测工作，并将测得的数据提供给临床医生，帮助制订个体化给药方案。但其监测品种长期得不到增加，个体化给药方案仍然缺乏药物基因组学、群体药动学等前沿科研成果的支持。二是开展药物信息服务，向医、护、技等人员提供所需信息。其他如参加临床查房、制订个体化用药方案、控制药物滥用、书写药历、上报药物不良反应、进行药物咨询等临床实践工作尚未系统开展，这都是制约医院药学发[13]展的瓶颈，更不用说医院药学相关领域的科研工作，以及面向全社会用药人群的社会药学服务工作了。
国内外药学界普遍认为，医院药学是以患者健康为目标、以药学服务为重点的专业工作。20世纪90年代中期，药学服务的理念传入我国，长海医院药学部胡晋红教授提出的“全程化药学服务”概念获[14]得普遍认同。在这个框架内，药师与患者、医护人员及其他专业人员进行合作，药师增加对药物使用控制的职能，以及为达到改善患者健康和生活质量这个特定目标而提供服务。药学服务包括用药教育、用药监测和用药评价。其特点包括：（1）广泛性，即药物治疗过程、时间和地点；（2）服务内容，由单纯治疗转变为集预防、保健、康复和治疗为一体；（3）服务模式，走出医院的围墙，走进社[15]区和家庭；（4）服务对象，由患者扩大到公众与患者。提高药学服务质量，保证患者用药安全、有效、经济、适宜，是医院药师应尽的职责。新医改模式下的医院药师绝不能再将可提供的服务停留在“发好药”和“不出错”的层面，或是局限于有限的领域。新医改政策促使医院药学服务的工作任务从保障逐步面向临床，提供服务由以调剂为主转向临床为主；由以药品为中心转向以医师、护士、患者为中心；由以保证药品供应为主转向以提供药学技术服务为主，使医院药师把更多的时间和精力投入到为患者服务中，以实现自身价值。2.医院药学科研水平一般
实施药品零差率之前，对经济效益的过度关注抑制了医院药学科研工作的发展。但事实上，医院药学作为一门综合实践性学科，涉及面广，内容丰富，尤其重视药学各相关学科知识的综合利用及强调最新科技成果应用的实效。医院药学科研工作具有综合性、实践性两个[16]特点。
综合性方面，医院药学既不同于药剂学、药理学、药物化学、药代动力学、药物流行病学及药物经济学等自然学科，又不同于管理药[17]学、社会药学及行为药学等具有社会科学性质的药学分支学科。医院药学在提供服务的同时，还开展相关领域的研究工作，如药理、循证药学和药事管理等，以整合医学的理念为出发点，用纵横交错的网络来思考医院药学的科研工作范围。
实践性方面，医院药学作为独立的学科，不但有自身的基本理论，而且其临床实践的内容也在日益丰富。特别是随着临床药学的发展及临床药师制的逐步实施，医院药学事业正逐步发展成为一门走向临床、服务临床的实践型学科。因此，重视药物实践领域的研究工作，[18]加强生物药剂学、药理学、药物治疗学的开发与探索，积极开拓药物流行病学、循证药学及伦理学等相关研究领域将促进其科研工作更上一层楼。
当前临床药学科研工作发展不平衡，只有少数大型医院药学部门设有科研组（室），配有专职科研人员和设备，我国大部分医院都没有药学科研室，更不用说专职药学科研人员，这就从客观上制约了药学科研的开展。3.专业药学服务人才队伍亟待建立
单就目前国内大部分医院药学人员的工作内容来看，从事药品采购与保管、调剂、调配、制剂等工作的仍然占相当大的比例。从事临床药学服务的药学人员还很少，大部分医院药师仍然被药品调剂工作困住手脚，人力资源分配严重不均。如何让医院药师从药库管理、药品包装配送等非核心业务中脱身，有更多时间从事临床药学服务工作成为急需解决的问题。
当前，经教育部批准设立的临床药学教育高校有：5年制本科24所，硕士点17所，博士点15所。据相关学校网站资料，另有30所学校设有临床（中）药学方向。
虽然药学教育开展了近30年，但临床药学工作进展缓慢，发展极不平衡。其原因很可能为以下两点。（1）培养方式落后。我国的临床药学人才培养不能像美国那样有大批临床经验丰富的临床药师带教，临床药学教育滞后于医学发展的速度，临床药学专业人才缺乏。（2）培养目标错位。现在我国临床药师培训基地几乎都在培养“专科”临床药师，在新医改大力推进分级诊疗的政策下，社会急需的是“全科”或有“特色药学服务”的临床药师。（三）实施药品零差率后医院药学事业成功转型的案例分析1.医院药学模块一体化创新发展策略图
新医改形式下医院药学事业可考虑借鉴模块一体化创新发展策略。将药学部门基本功能分成“药品采供全程管控”、“药事管理”、“临床药学服务”、“临床药学科研”和“教学与培训”五大模块，每个模块地位均等。其中，“药品采供全程管控”因包含药品调剂等在过去占据药学事业主要精力的工作，可采取与第三方物流平台合作的方式，具体事务交给第三方物流，药学部仅起监管作用。这样做可让药师从繁重的调剂保障工作中解放出来，投入临床药学服务及科研工作中。此外，在五大模块之上提炼出“质量控制”和“药物信息”功能模块，对五大模块进行全程质控，并提供相应的信息学服务。行政办公室将七大模块融为一体，实现模块一体化管理，产学研用一体化平台协同创新，立足临床合理精准用药，全方位保障患者用药利益（详见图1）。2.全程管控药品采供各环节
南京大学医学院为了进一步深化城市公立医院改革，探索建立适应新医改环境下药品采供管理新模式，与国内知名、实力雄厚、管理规范的两家大型上市医药企业开展医院药事服务战略合作，合作内容包括五方面：（1）药品采购、配送、保管与供应操作服务；（2）一、二、三级药品库房的运营管理；（3）药品物流系统一体化建设，系统所需设备及维护更新、人力资源、物业服务等方面的投入；（4）数字化信息平台按需开发、升级、完善功能，数据接口的实施开放连接，信息数据实时同步共享；（5）合作内容范围内的成本共担与利益共享等，确保医院临床用药需求。
通过开展医院药事服务战略合作，实现了模块一体化管理。这一创新模式的优势有以下几点。（1）功能模块化：采供管用物流模块和质控、临床药学、临床药理、药物信息等药学亚专业模块，各个模块按照功能切分，提高运行质量和效率。（2）衔接流畅化：通过一体化衔接的药事管理，药品物流外包、管理控制衔接，有效节约了医院人力成本和物力成本。（3）管控数字化：通过数字化平台支撑，信息数据实时同步共享，实现全程数字化。通过医院与企业的药事服务战略合作，在降低医院运行成本、人力成本的同时，让药师的工作极大程度回归药学服务及相关药学科研工作，也在一定程度上给予医院经济补偿，用于支持药学事业发展、人才培养和医院的运行发展，形成良性循环。图1 医院药学模块一体化创新发展和和策略3.明确药事管理职能地位
目前，全国大部分医院的药学部门仍属于医技科室，与其他临床科室地位均等，难以发挥合理用药的监管作用。南京大学医学院重设药学部，以取代原有的药剂科办公室，在行政职能上与医务处、护理部等平级。同时，将药事管理委员会的常设办公室定在药学部，负责全院一切与保障合理用药相关的药事管理工作，如抗菌药物分级管理、医院药品目录的遴选、全院药物不良反应监测、精神/麻醉药品管理、处方专项点评、各临床科室的合理用药监管评价等。这极大地提高了医院药事管理相关工作的效率，同时可以避免临床科室对相关政策的误读。4.开展全程化临床药学服务
将处方点评及处方干预作为药学常规工作是新医改形势下医院药学首先应落实的。对门诊、急诊和住院处方及医嘱进行提前干预，预防不合理用药的发生，使各项用药指标符合国家的有关规定。不断完善ADR监测内涵，将ADR监测内容扩大到药物警戒；不断突破原有工作方向，从以发现“新的与严重信号”为重点到强调“药物合理使用”与“药品准确评价”。以抗菌药物作为突破口，探求重点药物（如麻醉药物）及常用药物（如抗高血压药、降糖药、中成药等）合理使用，及时纠正不适当用药，将药学服务落实到实处。除此之外，协助医师做好药物遴选、用药协调，并真正走到患者床边，在住院病区进行独立的药学查房、参与用药会诊、为患者答疑解惑、制订临床药物治疗方案，实施个体化给药方案。同时增设药学门诊，为门诊患者提供专业的药学服务，积极投身媒体宣传，向广大人民群众宣传用药及保健常识，真正体现药师为人民服务的宗旨。5.大力开展高水平的药学科研工作
可以从以下几个方面做好当前临床药学科研工作：（1）提高认识，设立药学科研室，划拨经费并购置科研设备；（2）重视人才队伍建设，选派药师外出进修，鼓励药学部门重视科研，形成加强技能、重视科研的良好工作氛围；（3）关注科研选题，从药师实际工作出发，由易到难，逐步提高；（4）加强多学科合作，相互学习，优势互补；（5）重视科研成果的推广与利用，建立产学研用的良性循环机制；（6）实行药学科研成果奖励机制，以调动药学技术人员的科研积极性；（7）处理好科研和日常工作间的关系，合理协调人力、物力和财力，以确保科研工作顺利进行。6.注重人才队伍的建设
在职个性化培训和临床药学基地培训显得尤为重要。南京大学医学院药学部针对这一现状，积极组织全科中青年药师进行临床常见病种诊疗及用药学习。学习以讲座形式展开，授课老师均为有多年临床经验的医生。讲座涉及常见病种的发病机制、诊断方法、治疗方案、临床路径、常用药物等方面，为中青年药师提供最贴近临床的医学及药学知识，有助于临场药师更快地融入临床医疗团队中。有计划地组织药师外出进修，学习兄弟医院在临床药学专科领域的长处。在取得临床药师资质的同时，不断深造，进一步取得带教资质，从而更好地带动本院临床药学的发展。同时，通过内部培养及引进人才等机制，逐步提升整个药学团队的学术水平，形成结构合理的人才梯队，先后开展了药物基因组学、药物代谢组学、群体药代动力学、循证药学等方面的研究。以科研辅佐临床药学实践，以药学实践指引科研方向，使整个医院药学服务朝着更加科学、严谨的方向良性发展。除了掌握扎实的药学基础知识，专科临床药师更应有针对性地学习某一专科的临床药学知识，为临床提供专科专业系统权威的用药指导。因此，建立全面的临床药学体系，培养“专而精”的专科临床药师也显得十分必要。目前，南京大学医学院专科临床药师基本覆盖各个医学专科，为绝大多数药物的治疗过程提供全程化的药学服务。三 对医院药学事业转型发展的建议
实施药品零差率后，医院药学的转型与发展成为重大现实问题。仅凭一科一院之力绝非易事，政府、医院和社会的协同配合至关重要。（一）配套相关政策，体现政府主导
药品加成政策是我国特定历史时期的产物，从1954年开始在全国实施，多年来医院一直以较高的药价维持生存发展。本次公立医院综合改革的重点是希望通过取消药品加成，缓解“看病贵”的顽疾。药品零差率销售虽然能降低药品售出价格，但是患者自付占比较低，未能真正感受到药价的降低。相反，三级公立医院因多年药品比例难以控制在40%以下，取消药品加成意味着一笔巨大收入的损失。如果政府补偿不能及时到位，公立医院收入缺口必将长期存在，并很有可能逐步加大，进而影响医院的运行发展和学科建设。因此，笔者建议政府补偿不应低于药品零差率实施前的医院收入水平，制定出台相应政策，以提高医务人员的工作积极性，保障公立医院公益性的充分体现。
加快出台药事服务项目物价政策（如美国等西方国家及我国台湾[19]地区，收取处方调配费），用以体现药学人员服务价值，稳定药学人才队伍，提升其工作积极性。落实医院自主管理运行权，配套药品流通与供应政策，创新合作模式，建立绩效评价机制，加强监督，使改革成果真正落地，惠及百姓。
加快临床药师制度建设。我国尚未建立起规范的临床药师制度，临床药师工作定位不明确，培训基地较少，水平良莠不齐，内容偏重于药学专业知识，教学模式未能以患者为中心、以临床实际工作为导向。为大力发展临床药师工作，卫生行政部门需要尽快完善临床药师职业准入制度，制定职业准入标准，完善职业资格考核机制，加快出[20]台临床药师培训国家标准、指南等，取消培训基地认证和招生人数限制，建立患者为本、临床为先的临床药师工作模式，推动临床药师培养制度化、规范化、标准化、专业化。（二）深化学科内涵，加强临床药学服务
临床药学服务的目标是以人为本，提高药物治疗的水平，改善患者生命质量。我国目前临床药学服务项目的开展还处于初级阶段，应不断扩大服务内容，体现药师服务价值。具体服务内容包括：（1）门诊药房药师的药学服务；（2）药历书写与处方、病历用药分析，不合理用药分析；（3）危重疑难抢救用药方案及分析；（4）药物质量与疗效；（5）监测ADR、药源性疾病、药物相互作用；（6）老药[21]新用、剂型改革后的疗效；（7）新药与临床应用评价等。通过临床药师拓展业务范围，加强与临床科室合作，进入不同科室的医疗团队，将先进的药学科研成果融入医疗活动，促进多学科协作诊疗的开展。
建立科学合理的临床药学服务模式将有效提高合理用药水平，减少药物不良反应和药源性疾病的发生，降低医药费用，减轻患者负担，提高患者对医院满意度。首先，药学部门应主动转型，为患者、医护人员提供多种临床药学服务，深化学科内涵。其次，医院应强化内部管理，促进药学服务规范的落实，健全医院药学服务机制，加强信息系统建设，通过经济激励和非经济激励，充分调动药学人员的主动性和创造性。再次，完善医院药师的继续教育工作，与高校、企业优势互补，提升药师的专业素质，以立体化、多层次的继续教育工作制度提升药师综合素质，提高我国医院开展临床药学服务的有效性。（三）打造有序高效的科研团队，健全科研管理体系
药学科研发展重点关注重大项目、省级及以上的课题、SCI/[22]SSCI论文等。推动药学科研发展，首先应打造有序高效的科研团队，这是保障科研发展的基础。药学科研团队的组建应坚持顶层设计和优势方向兼顾的原则，并根据不同的研究内容和人员关系，形成多种形式和内容的内部团队群体研究。组建药学科研团队时应注重优秀学科带头人的选择，其战略眼光、学术水平、领导和组织管理水平决定着团队的兴衰，建设合理的人才梯队，考虑药师间专业特长和思维方式等的优势互补，优化人才队伍结构，保持科研团队的活力。
科研管理直接影响着医院药学科研发展的速度和药学整体实力的提高。药学科研管理包含课题管理、经费管理和人员管理。首先应完善科研项目的管理机制，规范课题申请、立项审查、过程实施、检查评估、验收鉴定、成果奖励、科技推广等各环节的程序和要求。其次，科研经费是科研工作正常进行并取得预期成果的重要保障，应细化科研经费来源，完善经费管理制度，规范科研经费预算编制，加强预算执行监督，建立健全科研经费绩效考评制度，优化科研资源配置。最后，在科研管理中，最具有潜力也最重要的是对科研人员的管理，应建立和完善科研团队管理制度，做到职责清晰、分工明确。定期对科研团队所承担的科研项目、团队运行管理、协作能力、人才培养等方面进行评估，并采取一定的激励措施，提高科研工作者的科研积极性和工作创新能力。（四）探索多方合作，紧跟药学发展前沿
三级公立医院药学部门在专业人才队伍、临床药学服务活动、药学信息等方面有着多年的积累与探索。与此同时，高等院校、科研院所在科研、教育、成果转化应用等方面拥有强大优势，医院可考虑利用该优势加强科研实力、开展系统研究，促进医院药学成果转化，提高药学核心竞争力。首先可考虑与国内外高校加强合作，利用其科研平台，提升科研能力。其次，在医院内部，促进多学科协作诊疗，拓展研究方向，加强药物代谢组学、药物蛋白质组学、表观遗传学等方面的研究开展。最后，加强院企合作研发工作，促进新药临床应用的开展，推动医院药学事业的发展，提升医院核心竞争力。
与其他应用学科的发展受制于基础科学的进步一样，医院药学直接受到其他科学技术发展的影响。高速发展的计算机网络信息技术、先进仪器分析测试技术、大规模高通量基因测序技术等的飞速发展，使医院药学上升到一个新的层次，并使医院药学的工作内容及工作模[23]式继续发生深刻变化。伴随着“精准医学”时代的到来，“精准药学”的地位显得愈加突出，并在“精准医学”的实现中发挥重要作用。只有应用“精准药物”并设计出“精准治疗方案”，才能实现“精确、准时、共享、个体化”的治疗目的。大数据时代，药物基因组学无疑是“精准药物”的基础，而已初具规模的治疗药物监测也有待进一步的发展壮大。南京大学医学院附属鼓楼医院药学部通过引进先进的高效液相色谱（HPLC）、液相色谱-质谱联用（LC-MS）等药物分析技术和基因测序技术，建立了多种临床常用药物的药物基因组学测序平台，扩大了原有药物浓度测定的种类，为临床药师在药学服务实践中提供科学依据，真正迈开“精准用药”的脚步。（责任编辑：楚洋洋）
[1] 本文得到“南京市2015年科技发展计划（软科学研究）”（项目号：201501034）的资助。
[2] 彭宇竹，南京大学医学院附属鼓楼医院党委书记，主任医师，教授，博士生导师，电子邮箱：pyz1131@163.com。
[3] 卫生部：《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，1985；卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局：《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，1988。
[4] 国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）》，《中国发展评论》（增刊）2005年第1期。
[5] 李玲、陈秋霖：《理性评估中国医改三年成效》，《卫生经济研究》2012年第5期，第7～12页。
[6] 李克强：《不断深化医改，推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制》，《求是》2011年第22期，第3～10页.
[7] 于润吉：《药品加成率不该这么降》，《中国医院院长》2006年第13期，第9页。
[8] 刘鹏程、吕笑冬：《药品零差率下县级公立医院改革的SWOT分析》，《中国卫生事业管理》2015年第1期，第31～32页。
[9] Keith M.Olsen等：《美国临床药学教育与实践》，《中国药房》2016年第2期。
[10] 吴瑞华：《国内外执业药师制度比较研究》，《国际医药卫生导报》2005年第7期，第106～109页。
[11] 贾亮亮、徐帮、赵倩：《国外静脉用药集中调配相关药事服务费情况概述》，《药品评价》2015年第12卷第18期，第19～24页。
[12] 林意菊、王青、赵启邹：《新型药事管理模式在新医改试点基层医院的应用初探》，《中国药业》2015年第24卷第1期。
[13] 胡晋红主编《实用医院药学》，上海科学技术出版社，2000，第1～10页。
[14] 屈建、居靖：《临床药学服务的理论与实践》，载李大魁、彭名炜、王汝龙编著《临床药学》，中国协和医科大学出版社，2007，第173～196页。
[15] 中国药学会医院药学专业委员会：《医院药学60年回顾与展望》，《中国药学杂志》2009年第19期。
[16] 屈建：《临床药学的回顾与展望》，《中国医院药学杂志》2008年第28卷第22期。
[17] 李德爱、郭荣珍主编《医院药事管理学》，人民卫生出版社，2004，第8～13页。
[18] 屈建：《医院药学研究的选题方法与切入点（Ⅲ）——药剂学与中药学方面的选题》，《中国医院药学杂志》2011年第31卷第23期；屈建：《医院药学研究的选题方法与切入点（Ⅳ）——软科学方面的选题》，《中国医院药学杂志》2012年第32卷第2期，第81～90页。
[19] 吴永佩、颜青：《国外医院药学的地位与药师的价值》，《中国医院》2013年第17卷第10期，第55～56页。
[20] 杨玉林：《我国医院临床药师制度的探讨》，《中国医药指南》2014年第12卷第3期，第247～248。
[21] 孙鉴：《我国医疗机构开展临床药学服务有效模式的探讨》，硕士学位论文，山东中医药大学，2014。
[22] 马葵芬、张幸国、王融溶：《基于国家临床重点专科申报数据分析临床药学科研现状》，《中国现代应用药学》2016年第33卷第1期，第94～97页。
[23] 刘昌孝：《精准药学：从转化医学到精准医学探讨新药发展》，《药物评价研究》2016年第39卷第1期，第1～18页。基于演化博弈理论的县乡两级医疗服务纵向整合[1]策略研究[2]魏明杰 钱东福
摘要：针对县乡两级医疗服务纵向整合中县级医院和乡镇卫生院之间的行为互动，本文从演化博弈论的研究视角探讨了县级医院和乡镇卫生院的决策演化过程。通过建立县级医院与乡镇卫生院的非对称演化博弈模型，考察了整合中利益主体的行为特征。根据复制动态方程得到了利益主体的行为演化规律，分析了利益主体的演化稳定策略及其影响因素。研究表明，整合的初始状态、政府的整合投入成本、整合的收益和整合的激励责惩支付都会影响县级医院和乡镇卫生院的演化稳定策略，加强政府的整合投入、降低整合组织成本、提高整合的收益、加强对医院的监察力度和处罚力度，将有利于相关利益者严格落实整合政策，从而达到改善农村医疗卫生服务体系的目的。
关键词：农村医疗 纵向整合 演化博弈论 县级医院 乡镇卫生院一 引言
随着经济社会的发展，人口老龄化速度的加快和城镇化的转变对我国医疗卫生服务体系提出了严峻的考验。国家卫生服务调查资料显示，2008年，农村居民应就诊未就诊率为37.8%，至2013年降至22.0%；农村地区住院患者选择基层医疗卫生机构的比例有所下降，从2008年的36.6%下降到2013年的29.8%，到县级医院住院者的比例却增加了5.7个百分点。随着合作医疗支付能力的增强，农村居民长期被压抑的医疗需求正呈井喷之势增长。2003年后，随着新型合作医疗制度的巩固和乡镇卫生院基础设施的改善，乡镇卫生院的诊疗人次逐步恢复，至2010年增长至10.4亿人。尽管如此，但也只是1981年诊疗人次的71%。由此可以清楚地看出，中国农村居民医疗需求的增长在未来若干年仍然存在很大的空间。农村卫生服务体系担负着为我国绝大多数人口服务的重任，但农村卫生资金投入不足，城乡投入结构完全失衡，农村医疗卫生队伍建设滞后，三级医疗机构之间普遍缺乏有效协作交流，医疗服务“碎片化”、“缺失整体性”和“重复性”等问题突出，农村医疗卫生服务体系没有形成良好的服务层级效[3]应。面对农村居民日益提高的健康服务需求未能够得到满足的现实，已没有谁能够独善其身，采用区域医疗服务整合策略已逐渐成为各方共识。
实际上，自2009年中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，各地也在积极进行区域医疗机构协作试点探索，上海、江苏、河南、重庆等省市都开展了县域医疗机构纵向协作工作，也制定并实施了一系列改善农村卫生服务体系的政策措施。然而，这些政策的执行状况在很大程度上取决于各层级医疗机构面对整合的策略行为，其策略行为决定了区域医疗服务整合的效果。特别是对跨机构医疗服务的整合，不同层级的医疗机构往往会受到经济成本以及外部环境的影响，最终形成纵向整合策略博弈局面。如何有效引导博弈演化方向？怎样避免非合作博弈困境，实现优质医疗资源的纵向联动？由国外医疗服务整合的历程可知，切实有效的激励机制是制[4][5]胜法宝，主要是通过医保支付机制、绩效考核、经济补助等形式[6]来实现。通过构建农村医疗服务纵向整合的非对称演化博弈模型，分析县级医院和乡镇卫生院的演化稳定策略，有助于提高整合效果，期望能为农村医疗服务纵向整合的政策制定提供理论依据。二 文献回顾与理论述评
医疗服务纵向整合对改善卫生服务体系有着特殊的意义，因此国内外众多学者对该问题进行了理论和实证探索。本文将对国内外医疗服务纵向整合的理论和实证研究的相关文献进行简要回顾。（一）国外对医疗服务纵向整合的实践及其研究现状
国外医疗服务的整合始于20世纪70年代的欧美发达国家，Dove指出医疗服务整合是能够提高医疗资源利用效率和降低服务成本的有[7]效途径。Johnson 等人对英国的整合医疗服务进行了研究，在NHS体系下，整合型服务采取按人头支付的方式，促进初级卫生保健医生[8]和二、三级专科医院进行合作。美国提出了“整合服务提供体系”（Integrated Delivery System，IDS），推行医疗卫生服务机构的纵向[9]和横向整合，提供整体化卫生保健服务。对部分专科医院也采取预付制，在医保总额固定的情况下，在利益的驱动下，专科医院医生主[10]动联系家庭医生，注重从预防、治疗到康复的全面健康管理，为患者提供全程、连续的医疗照护，从而减少医保资金的支出，这样既实现了专科医院和家庭医生的整合，也促进了医生和患者利益的整[11]合。新加坡的医疗集团模式通过成立“国立保健服务集团”（National Healthcare Group，NHG）和“新加坡保健服务集团”（Singapore Healthcare Services，SHS），启用现代化企业管理模式，引入竞争，通过市场来推动实现提高医疗服务的效率和降低服务[12]费用的目的。加拿大魁北克省建立了95个地方服务网络，将一个区域内的医院、社区卫生服务机构、康复养老机构等整合形成一个医[13]疗卫生网络。
随着越来越多整合实践的出现，国外不少专家学者对此展开实证研究。整合的研究主要集中于不同机构间合作机制、医疗资源整合、医保支付方式改革等方面。Boon等对整合协作的机制分为分散、关[14]联、合作、协调、跨学科服务和整合服务六种。Kodner等将医疗服务整合分为5个领域——筹资、管理、机构、服务提供和临床，还区分了自上而下的和自下而上的整合方法。Oelke等对加拿大阿尔伯特省的初级保健整合网络进行研究，结论表明，整合改善了服务质量，[15]对居民的健康很大的促进作用。澳大利亚的一项研究表明，在医疗资源整合过程中，医护人员交流及信息共享是最重要的影响因素，而影响整合的因素还有医疗资源配置、医保资金是否充足、信息化程[16]度以及整合组织管理等。Ouwens等对慢性病整合医疗服务项目的效果进行了评价，发现整合有很大的积极性作用，一方面，它降低了公立医院的住院率，减轻了病人的疾病负担；另一方面，从医疗服务需求方的角度看，病人自身健康状况、服务满意度、生活方式和行为[17]都得到了改善。（二）国内对医疗服务纵向整合的实践及其研究现状
从我国卫生体系改革进程来看，20世纪80年代，国内就出现了“医疗联合体”的合作形式。多年来，其主要模式是医院之间的兼并、托管、协助和集团化等。以北京、上海为首的大城市积极医疗体系改革，北京开展医疗联合体改革，以北京朝阳医院、友谊医院、世纪坛医院为龙头，组建了“北京朝阳医院医疗联盟”“北京友谊医疗共同体”“北京世纪坛医院医疗联合体”。上海积极开展医疗集团改革，以上海瑞金医疗集团、上海第六人民医院医疗联合体为代表。[18]重庆黔江区以乡镇卫生院为管理主体，以村卫生室作为区域整合医疗服务网络的最底层，以两家区级医院作为指导机构，建立慢性病整合服务网络，进行医保支付预付制改革，对参与整合的机构和人员[19]制定了激励措施。江苏扬中市开展县乡医疗资源整合改革，建立“临床检验中心”“医学影像中心”等五大中心，实现了区域内医疗资源的共享和检查结果的互相承认。此外，在社区卫生服务中心和卫生院设立“联合病房”，由市级医院安排人员进行日常管理，这既合理[20]分流了病人，也提升了基层医疗机构的业务能力。
刘丽红等发现，尽管以北京市西城区为代表的医疗服务共同体能够有效节约患者的诊疗费用，同时也能够降低生病所花费的医疗费[21]用，但还缺乏利益诉求方面的协调机制。张亮等认为，进行农村医疗服务纵向整合需要以理清农村基层医疗服务网络核心利益主体间的交互作用为前提，对农村医疗服务进行整合管理。魏来等认为，应从结果和过程两个角度不断聚合整合的有利因素，逐步建立良好的整[22]合机制，促进不同利益主体间的协调。翁根龙等对苏州盛泽镇高血压病人进行的医院-社区一体化管理干预进行了效果评价，认为一体化管理可有效提高高血压患者对药物和非药物治疗的认知评价，有利于提高病人的治疗依从性，帮助其养成健康的生活方式与行为。[23]钱东福等认为，整合需要对实施框架、动力和阻力进行深入分析，针对不同人群建立适宜的整合模式，积极开展整合效果评价研究，[24]以不断改善和提高整合体系的绩效。匡莉等将医疗服务纵向整合机制分为经济契约关系、整合制度、组织内部管理系统、技术支持工具、医护人员业务能力和“整合”文化六个方面，并进行讨论，认为[25]遵循整合机制有利于加快构建纵向整合的医疗服务提供体系。
回顾已有的研究成果，可以发现，国外对医疗服务纵向整合的研究从不同形式进行探索，从筹资、组织管理、激励机制、医疗质量、医药费用等方面进行多方位的整合管理和实践研究。国内在城市医疗服务体系整合方面的研究和实践尚处于萌芽阶段，在农村地区的医疗服务纵向整合研究和实践少之甚少，有少部分地区开展纵向整合相关改革工作，但仍缺乏深入的实证研究，缺乏从医保政策、激励机制等利益协调措施着手整合。大部分学者认为，可以通过农村医疗服务纵向整合解决目前农村医疗卫生问题，也关注到了整合所要面临的困难和阻力。然而，对于整合中利益主体的博弈，尚欠缺精确深入的研究。鉴于此，本文着眼于农村医疗服务纵向中县医院和乡镇卫生院的策略行为选择，基于有限理性，采用演化博弈分析方法，分析激励约束机制对博弈双方的行为策略的影响，进而寻找促进整合的路径，提高县乡两级医疗服务纵向整合效率。三 理论构架与情景假设
从理论层面探究县乡两级医疗服务纵向整合，首先要清楚医疗服务整合的定义。世界卫生组织（WHO）对整合型卫生服务的定义为：“整合型卫生服务是集诊断、治疗、护理、康复和健康促进等多种卫生服务的投入、提供、管理和组织于一体的概念，是提升服务质量、[26]病人满意度、服务可及性和效率的一种手段”。“纵向整合”是医疗服务整合的主要形式之一，而在我国农村医疗服务纵向整合中，一级和二级医疗服务提供机构分别是乡镇卫生院和县级医院，服务内容大多以基本医疗和公共卫生服务为主，纵向整合主要体现在这两级医疗服务提供机构的协作和联系上，能够增强合作的紧密性，提供一种高效、便捷、优质的连续性医疗服务。
本研究基于县乡两级医疗服务纵向整合中各利益主体关系构架，结合我国农村医疗服务体系的具体情形，设定演化博弈情景假设，如下。（1）参与者假设。县乡两级医疗服务纵向整合是在政府部门相关政策指导下，有限理性的不同层级医疗机构间的重复博弈，本文假定，主要演化博弈参与者为参与整合的县级医院和乡镇卫生院，博弈双方的策略选择受激励机制的影响，依照上一次博弈结果调整下一次博弈的行为策略。（2）策略假设。为了便于分析，本文将利益主体考虑为县级医院和乡镇卫生院。这样就存在两级医疗机构做与整合相关的决策，其目的是实现各自利益的最大化。在县乡两级医疗服务纵向整合过程中，要严格落实整合的政策措施，可能短期内需要付出的成本会大于收益，而表面落实可能几乎不用付出成本。所以，本文中有限理性的博弈参与者——县级医院和乡镇卫生院参与整合的策略选择为：严格落实和表面落实县乡两级医疗服务纵向整合的政策措施，策略集为{严格落实，表面落实}。四 模型假设与博弈分析（一）县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈理论模型1.支付矩阵设定
在演化博弈模型构建过程中，设参与博弈的县级医院和乡镇卫生院分别为主体A、主体B，面对整合选择的策略分别为“严格落实”12和“表面落实”，分别记作P和P。县级医院和乡镇卫生院选择严格1落实的概率分别为x和y，双方选择表面落实时正常支付分别为f和2f，当一方选择严格落实时，要额外支付合作成本d，而另外一方因为选择表面落实策略，获得额外支付v；当县级医院和乡镇卫生院都采取严格落实策略时，获得的额外收益为w，在博弈中利益主体往往会选择支付较高的策略。依此得出县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈支付矩阵（见表1）。表1 县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈支付矩阵2.演化稳定策略
由农村县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈支付矩阵，我们可以得出县级医院A的策略矩阵为：
县级医院A选择严格落实策略和表面落实策略的预期收益分别为：A111111μ=y（f-d+w）+（1-y）（f-d） （1）A1112μ=y（f+v）+f（1-y） （2）
乡镇卫生院B的策略矩阵为：
乡镇卫生院B选择严格落实策略和表面落实策略的预期收益分别为：B222221μ=x（f-d+w）+（1-x）（f-d） （4）B2222μ=x（f+v）+f（1-x） （5）3.县级医院策略选择的演化博弈分析
由公式（1）和公式（3）可得县级医院采用“严格落实”策略的复制动态方程为：**
令F（x）=0，根据公式（7），求得x=0和x=1两个可能的稳定状态点。*111111111（1）当y=d/（w-v）［仅当0≤d/（w-v）≤1，即d≤（w-v）时成立］时，总有F（x）=0，即在此情形下x在任何水平下都呈稳定状态。如此，县级医院的复制动态如图1（a）所示，当乡镇卫生院111以d≤（w-v）水平选择“严格落实”策略时，县级医院选择两种策略的收益是没有差别的，x在任何水平下都呈稳定状态。图1 县级医院的复制动态***111（2）当y＞y=d/（w-v）时，x=0和x=1是两个可能的稳定状态*点。但是由于F′（1）＜0，所以x=1是此情形下的演化博弈稳定点。如此，县级医院的复制动态如图1（b）所示，当乡镇卫生院以高于111d/（w-v）水平选择“严格落实”策略时，县级医院选择策略由初始的“表面落实”向“严格落实”转变，最终在“严格落实”这点趋于稳定。***111（3）当y＜y=d/（w-v）时，x=0和x=1是两个可能的稳定状态*点。但是由于F′（0）＜0，所以x=0是此情形下的演化博弈稳定点。如此，县级医院的复制动态如图1（c）所示，当乡镇卫生院以低于111d/（w-v）水平选择“严格落实”策略时，县级医院选择策略由初始的“严格落实”向“表面落实”转变，最终在“表面落实”这点趋于稳定。**11111（4）当d/（w-v）≤0时，即w≤v，x=0和x=1是两个可能的稳*定状态点。但是由于F′（1）＜0，所以x=1是此情形下的演化博弈稳定点。如此，县级医院的复制动态如图1（d）所示，最终也是在“严格落实”这点趋于稳定。4.乡镇卫生院策略选择的演化博弈分析
由公式（4）和公式（6）可得县级医院采用“严格落实”策略的复制动态方程为：**
令F（y）=0，根据公式（8），求得y=0和y=1两个可能的稳定状态点。*222222222（1）当x=d/（w-v）［仅当0≤d/（w-v）≤1，即d≤（w-v）时成立］时，总有F（y）=0，即在此情形下，y在任何水平下都呈稳定状态。如此，乡镇卫生院的复制动态如图2（a）所示，当县级医222院以d≤（w-v）水平选择“严格落实”策略时，乡镇卫生院选择两种策略的收益是没有差别的，y在任何水平下都呈稳定状态。***222（2）当x＞x=d/（w-v）时，y=0和y=1是两个可能的稳定状态*点。但是由于F′（1）＜0，所以y=1是此情形下的演化博弈稳定点。如此，乡镇卫生院的复制动态如图2（b）所示，当县级医院以高于222d/（w-v）水平选择“严格落实”策略时，乡镇卫生院选择策略由初始的“表面落实”向“严格落实”转变，最终在“严格落实”这点趋于稳定。***222（3）当x＜x=d/（w-v）时，y=0和y=1是两个可能的稳定状态*点。但是由于F′（0）＜0，所以y=0是此情形下的演化博弈稳定点。如此，乡镇卫生院的复制动态如图2（c）所示，当县级医院以低于111d/（w-v）水平选择“严格落实”策略时，乡镇卫生院选择策略由初始的“严格落实”向“表面落实”转变，最终在“表面落实”这点趋于稳定。图2 乡镇卫生院的复制动态（二）县级医院和乡镇卫生院的演化稳定参数分析
本文将公式（7）和（8）联立为方程组，对F（x）和F（y）求其偏导，得到雅各比矩阵对应的行列式为：
求得：
依据Friedman提出的方法，用一个微分方程系统描述某个群体动态，演化模型均衡点的稳定性可以通过判断雅各比矩阵的局部稳定性来判断。
现在需要根据矩阵的局部分析法，对5个均衡点进行稳定性分析，如表2所示。表2 演化博弈局部稳定性分析
根据县级医院和乡镇卫生院的收益参数大小来判断该演化博弈的稳定性。对于县级医院而言，可能存在的收益μ（县级医院策略，乡镇卫生院策略）大小关系如下：11（1）μ（严格落实，严格落实）＞μ（表面落实，表面落实）＞11μ（表面落实，严格落实）＞μ（严格落实，表面落实）；11（2）μ（严格落实，严格落实）＞μ（表面落实，表面落实）＞11μ（严格落实，表面落实）＞μ（表面落实，严格落实）；11（3）μ（严格落实，严格落实）＞μ（表面落实，严格落实）＞11μ（表面落实，表面落实）＞μ（严格落实，表面落实）。
即11111111f-d+w＞f＞f+v＞f-d；11111111f-d+w＞f＞f-d＞f+v；11111111f-d+w＞f+v＞f＞f-d；
对于乡镇卫生院而言，可能存在的收益μ（县级医院策略，乡镇卫生院策略）大小关系如下：22（1）μ（严格落实，严格落实）＞μ（表面落实，表面落实）＞22μ（表面落实，严格落实）＞μ（严格落实，表面落实）；22（2）μ（严格落实，严格落实）＞μ（表面落实，表面落实）＞22μ（严格落实，表面落实）＞μ（表面落实，严格落实）；22（3）μ（严格落实，严格落实）＞μ（表面落实，严格落实）＞22μ（表面落实，表面落实）＞μ（严格落实，表面落实）。
即22222222f-d+w＞f＞f+v＞f-d；22222222f-d+w＞f＞f-d＞f+v；22222222f-d+w＞f+v＞f＞f-d。
县级医院和乡镇卫生院在县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈中各存在三种收益情况，即该演化稳定性共有九种情况。本文将针对上述参数关系，在不同情况下对该演化博弈进行稳定性分析。
从表2的雅各比矩阵行列式分析来看，演化博弈均衡点的稳定性与乡镇卫生院的原有收益无关。也就是说，县级医院在县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈中的决策具有决定性作用，也是整个群体演化过程中解决问题的关键。所以，本文针对县级医院可能存在的3种收益情况进行讨论。11111111（1）当f-d+w＞f＞f+v＞f-d时，此时可能的稳定状态分析见表3。表3 均衡点Ⅰ局部稳定性分析
利用二维直角坐标系，为县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈模型复制动态关系绘制相位图（见图3）。图3 县乡两级医疗服务纵向整合演化博弈分析
结合雅各比矩阵稳定性结果进行博弈分析，县级医院和乡镇卫生院演化均衡策略（ESS）有两个稳定点——点O（0，0）和点B（1，1），分别代表了县级医院和乡镇卫生院在博弈中所采取的策略（严格落实，严格落实）与（表面落实，表面落实）。也有不稳定点A（0，****1）、点C（1，0）和点D（x，y），而点D（x，y）则称为鞍点。由不稳定点A、点C和点D相连的线叫作临界线，区域ABCD收敛于点B（1，1），这表示博弈双方都愿意积极参与、严格落实整合政策，该区域可称为“严格落实区”；区域AOCD收敛于点O（0，0），这表示博弈双方都不愿意参与或者表面落实整合政策，可以将这一区域称为“表面落实区”。在长期均衡视角下，县乡两级医疗服务纵向整合博弈行为的结果，可能是县级医院和乡镇卫生院的坦诚合作，也有可能是空有政策下的“走过场”，具体演化路径取决于区域ABCD和区[27]域AOCD的面积比。
区域ABCD的面积：**
取决于鞍点D（x，y）的位置，博弈双方的合作成本越小，和的值越小，鞍点D的位置越靠近点O，区域ABCD的面积就越大，演化博弈的双方就有越大的概率向严格落实整合政策方向演化；反之，区域AOCD的面积则越大，演化博弈的双方就有越大的概率向表面落实整合政策方向演化，则越倾向于演化为“囚徒困境”（见表4）。表4 参数的影响性11111111（2）当f-d+w＞f＞f-d＞f+v时，这种情况下的稳定状态如表5所示。但该演化博弈下无演化稳定策略（ESS）。表5 均衡点Ⅱ局部稳定性分析表5 均衡点Ⅱ局部稳定性分析-续表11111111（3）当f-d+w＞f+v＞f＞f-d时，这种情况下的稳定状态如表6所示。但该演化博弈下亦无演化稳定策略（ESS）。表6 均衡点Ⅲ局部稳定性分析11111111
综上所述，只有在三种情况符合f-d+w＞f＞f+v＞f-d时，即县级医院和乡镇卫生院严格落实整合政策，县级医院的收益大于博弈双方均表面落实整合政策时的收益，该演化博弈才存在稳定均衡。五 结论阐释与策略路径
在县乡两级医疗服务纵向整合的具体实施过程中，博弈双方的策略选择由自身所能获得的收益所决定，受制于各种制度规定、医疗机构的资源配置、参与人员的激励监督机制等条件。如何使博弈稳定策略朝着有利于严格落实县乡两级医疗服务纵向整合政策的方向演化，降低博弈演化过程中“囚徒困境”发生的可能性？对此，可从各参数对演化博弈模型鞍点位置的影响的角度来讨论。（一）凸显县乡两级医疗机构间的共同利益诉求，促进整合
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