作者：张理涛 张峻岭
出版社：人民卫生出版社
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皮肤科疑难病例解析试读：
前言
历时一年，经各位编委共同努力，天津市中医药研究院附属医院（天津市长征医院）首部临床病例专著《皮肤科疑难病例解析》面世了。编著者虽有欣喜，亦有忐忑，更多的是感激。
天津市中医药研究院附属医院皮肤科前身为天津市长征医院，年门诊量75万人次，是华北地区最大的中西医结合皮肤病专科医院，服务患者遍及全国和东南亚。2007年天津市医疗资源重组，与天津市中医院、天津市中医药研究院附属医院合并成为目前的天津市中医药研究院附属医院，之后皮肤科作为医院的重点科室，持续平稳发展。2012年成为国家卫生与计划生育委员会重点发展专科，学术水平和影响力有了长足的进步与提高。皮肤科坚持每周疑难病例讨论和学科讲座，使“医、教、研”活动步入正轨，过程中积累了大量临床疑难病例，本书选择了部分有代表性的病例荟萃于此。从某种意义上讲，是天津市医疗资源重组和国家重点专科建设的产物，饮水思源，编者们感恩的心，昭显于此。
本书成稿之后，得到北京大学第三医院皮肤科张春雷教授、谢志强教授，天津医科大学总医院皮肤科方洪元教授，北京大学塘沽医院皮肤科邢卫斌主任医师的指正。无论从任何意义上讲，编辑与专家老师的无私奉献，为此书增加成色，点睛之笔，难言忘记。
书中部分病例已经发表于国内著名期刊《中国中西医结合皮肤性病学杂志》《中华皮肤科杂志》《临床皮肤病杂志》《中国皮肤性病学杂志》，图片与文字的应用，得到以上杂志或出版社的恩允，在此表示衷心的感谢。
本书作者皆为临床医生，他们在繁忙的临床工作中按照出版社和编委会的要求保质保量的完成了文稿，难能可贵。病例成稿之后得到我院资深专家乔树芳主任医师、李维云主任医师的点评，不胜感激。
客观上，本书编纂严谨，病例翔实，每一个病例都经过专家的详尽论证，是一本十分实用的皮肤科参考书目。但是，皮肤科是一个不断发展的学科，知识在不断更新；还有，我们水平有限，时间仓促，错误和不妥之处在所难免，恳请全国同道批评指正，您宝贵的建议是编者之师，读者之福。天津市中医药研究院附属医院 张理涛2017年5月第一章 病毒性皮肤病Virus Infectious Diseases of the Skin病例1 双侧带状疱疹（Bilateral Herpes Zoster）【病例简介】
患者，男性，23岁。左侧腰背部、右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛3天。患者为男男同性恋者，2个月前确诊为HIV感染者。查体见左侧腰背部、右侧胸背部片状红斑基础上见米粒至绿豆大小簇集性水疱、丘疱疹、血疱，疱液清，疱壁紧张，部分破溃结痂。皮疹呈带状沿神9经走行分布。血WBC 3.2×10/L，其他辅助检查均未见异常。诊断：双侧带状疱疹并HIV感染。1.临床资料
患者，男性，23岁，主因左侧腰背部、右侧胸背部红斑、水疱伴疼痛3天于2011年2月来我院就诊。患者3天前无明显诱因左侧腰背部，右侧胸背部同时出现红斑，继而在红斑基础上出现簇集性水疱、丘疱疹，且患处伴有明显的针刺样疼痛，自行口服阿昔洛韦及外用百多邦治疗无明显好转，遂来我院就诊。追问病史，患者为男男同性恋者，2个多月前确诊HIV抗体阳性，并开始高效抗反转录病毒药物治疗（Highly Active Anti-Retroviral Therapy，HAART），为HIV感染者。
体格检查：
一般情况良好，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左侧腰背部、右侧胸背部片状红斑基础上见米粒至绿豆大小簇集性水疱、丘疱疹、血疱，疱液清，疱壁紧张，部分破溃结痂。皮疹呈带状沿神经走行分布（图1-1）。图1-1 患者左侧腰背部、右侧胸背部红斑上见米粒至绿豆大小簇集性水疱、丘疱疹、血疱
实验室及辅助检查：9
血常规：3.2×10/L，尿常规，肝肾功能及心电图未见异常。
诊断：
双侧带状疱疹并HIV感染。
治疗：
单磷酸阿糖腺苷100mg，每日1次肌内注射；伐昔洛韦0.3g，每日2次口服；胸腺肽肠溶片30mg，每日2次口服；疏肝冲剂3g，每日2次口服；胆草冲剂3g，每日2次口服；氦氖激光照射患处，每日1次；连续治疗10天。10天后皮疹全部干涸结痂，疼痛明显减轻。患者拒绝其他相关治疗，继续自行口服胸腺肽肠溶片治疗。2周后随诊，患处仍有轻度疼痛，仍自行口服胸腺肽肠溶片治疗。3年后随访，患者一般情况良好，患处无明显痛痒感，带状疱疹没有出现复发迹象，未发生其他机会性感染和其他慢性疾病，半年前自行停止HAART。2.讨论
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）所引起的一种常见病，一般只侵犯单侧感觉神经节，累及双侧者很少见。解剖学的研究发现，在三叉神经、颈、胸、腰、骶感觉神经节中都可以检测到VZV病毒的DNA，这提示病毒潜伏在大多数的感觉神经节中。临床常见的仅单侧发病的机制可能与病毒基因组在不同神经根的负载分布有关，病毒基因组负载量最高的神经根处出现临床症状，而疱疹的出现引发的VZV特异性免疫强化可能避免了后续其他部位病毒的再活化。当细胞免疫低下或受到抑制时，病毒可在多个感觉神经节中再活化从而导致双侧或播散性发病。
双侧带状疱疹多见于免疫功能低下的人群，如合并多种慢性疾病者、肿瘤术后放化疗患者、HIV感染者、使用免疫抑制剂者及老年人等，也有报道发生于健康人。其发病机制与特异性细胞免疫功能抑制，+尤其是中央型和效应型记忆性CD4T细胞数量减少有关。
Jansen等报道HIV感染者带状疱疹的发病率显著升高，为2.9%～5.1%，是正常人群的4～11倍。临床表现多为双侧或播散型发病，病程延长甚至呈慢性过程，皮损多为大疱、血疱、坏死等严重皮损，易形成瘢痕；疼痛症状明显且易遗留后遗神经痛；脑膜炎、脑炎、角膜损伤等并发症增多；且复发率升高。近年来的研究表明，部分接受HAART的HIV感染者发生重症带状疱疹的几率更高，尤其是在开始治疗的8～12周内，是免疫重建炎症综合征（Immune Reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）的一种表现。本例患者发病前2月余开始接受HAART，继而无明显诱因出现重症带状疱疹，临床过程与此相符。
Das等报道HIV感染者不同年龄组中20～40岁年龄组的带状疱疹的患病率最高，为89%。随着我国HIV感染者和男男同性恋者逐年增多，对于年龄在20～40岁区间的高危人群，临床上若出现双侧或播散型等重症带状疱疹，应详细询问病史，并尽早及时地进行HIV筛查，以排除AIDS的可能。（李珺莹）点评
1.带状疱疹常见，双侧带状疱疹少见，有一定临床价值。
2.本文对双侧带状疱疹的发病机制、好发人群、HIV感染者患带状疱疹的特点进行了总结。
3.提示大家年轻患者临床上若出现双侧或播散型等重症带状疱疹，应详细询问病史，并尽早及时地进行HIV筛查，以排除AIDS的可能。病例2 复发性Ramsay-Hunt综合征（Recurrent Ramsay-Hunt Syndrome）【病例简介】
患者，女性，62岁，右耳水疱伴瘙痒1周，口角歪斜3天。右侧耳廓外耳道处出现簇集分布的针尖大小水疱，右耳部剧烈疼痛，呈烧灼感。3天前疼痛向右侧口角及眼部辐射，且有耳鸣，伴有头晕、恶心和呕吐。右眼睑闭合不全、口角向左侧歪斜，口角流涎。诊断：Ramsay-Hunt综合征。1.临床资料
患者，女性，62岁，右耳水疱伴瘙痒1周，口角歪斜3天，于2014年3月4日于我院就诊。1周前曾患上呼吸道感染，发热伴周身不适，右侧耳廓外耳道处出现簇集分布的针尖大小水疱，右耳部剧烈疼痛，呈烧灼感，伴有轻微头晕、恶心，无呕吐。未出现右眼睑闭合不全、口角无歪斜、流涎。3天前疼痛向右侧口角及眼部辐射，且有耳鸣，伴有头晕、恶心和呕吐。右眼睑闭合不全、口角向左侧歪斜，口角流涎。本例患者于2011年右侧耳部曾出现相同皮损，于我院诊断为Ramsay-Hunt综合征，给予抗炎、抗病毒、糖皮质激素、镇痛等药物治疗。治愈，未遗留后遗症。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。全身无浅表淋巴结肿大，心肺腹均未见异常。皮肤科检查：右耳红肿，边缘不清，局部皮肤触痛明显，右耳廓及外耳道见密集小水疱，少数破溃渗出，结黄蜜性痂皮，鼓膜充血，基底周边暗红色，右额纹变浅、闭眼无力，鼓腮漏气，伸舌右偏，角膜无异常，左耳无异常（图2-1，图2-2）。图2-1 右眼睑闭合不全、口角向左侧歪斜，口角流涎图2-2 右耳廓及外耳道见密集小水疱，少数破溃渗出，结黄蜜性痂，鼓膜充血，基底周边暗红色
初步诊断：
复发性右侧Ramsay-Hunt综合征。
治疗：
门诊用药阿昔洛韦、甲钴胺，泼尼松（40mg/d，连服5日后减量至20mg/d，连服5日后减量至10mg/d）。同时局部配合红光照射每天1次。于两周后自感疼痛减轻，头晕恶心症状消失，右耳廓疱疹消退，红肿消退，结痂脱落，触痛消失。耳部右侧面瘫症状减轻，右眼睑可闭合，口角歪斜减轻，但仍有耳鸣，请耳鼻喉科会诊，检查结果示右耳听力下降30dB，诊断为Ramsay-Hunt综合征导致听力下降，因患者经济原因未进行进一步耳鼻喉科检查及治疗。1周后随访脱落。2.讨论
带状疱疹是皮肤科常见的疾病，其中耳带状疱疹是较特殊的类型。是病毒侵犯面神经及听神经所致。当膝状神经节受累，影响面神经的运动和感觉纤维，产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称为Ramsay-Hunt综合征。此病系1907年由美国学者Hunt最先报道。Hunt综合征根据病情分为三型：Ⅰ型：耳廓带状疱疹；Ⅱ型：耳廓带状疱疹伴面瘫；Ⅲ型：耳廓带状疱疹伴面瘫及内耳功能障碍。本例患者发疹后三天出现面瘫症状，请耳鼻喉科会诊，检查结果示右耳听力下降30dB，诊断为带状疱疹导致听力下降，应为Ⅲ型：耳廓带状疱疹伴面瘫及内耳功能障碍，且该例患者于2011年右侧耳部曾患耳带状疱疹，本次为复发，病情颇重，病例属较罕见，值得大家共享和探讨。
在人群中初次感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）后，发生水痘或隐性感染，以后持久地潜伏于脊髓后根或脑神经节的神经元中。在原发性VZV感染后，机体初次免疫应答，产生的抗体是低亲和力IgG3，可阻止再接触VZV后的有症状的反复感染，阻止有症状的内源性病毒的激活。但在某种诱发刺激的作用下，如发热、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、外伤、过劳等，神经节内病毒被激活，生长繁殖，引起带状疱疹。带状疱疹激发出现再次免疫应答产生的抗体是可持续终生的高亲和力IgG1。所以，带状疱疹是不易复发的疾病。而近些年来资料显示，带状疱疹复发的病例有增多的趋势，但未见耳带状疱疹面瘫综合征复发病例的报道。目前对带状疱疹的复发的机制尚未明确，有研究表明，感染VZV后体内抗体不足以消除潜伏在神经节内的VZV，当机体免疫状态发生变化时，该病毒再度活跃而引起。亦有学者认为，随着年龄的增长，人体带状疱疹病毒的抗体无明显变化，带状疱疹与特异性T细胞免疫水平下降有关。而VZV的抗原性和稳定性的改变，是会影响到人类对其的免疫力，是否有可能该病毒产生变异，而导致了带状疱疹的复发有待进一步探讨。
目前带状疱疹治疗国内外倾向于止痛、抗病毒及三环抗抑郁药早期联合应用。皮质类固醇治疗是本病的最重要的治疗方法，但是要注意高血压、糖尿病、结核患者使用要谨慎。在药物治疗同时可以辅助以针灸、理疗，以缩短病程，加快痊愈。单纯的耳部带状疱疹易恢复，而出现面瘫及内耳功能障碍者恢复较慢预后较差。本例患者为Ramsay-Hunt综合征Ⅲ型，早期治疗很重要，及早使用糖皮质激素和抗病毒药物，以减轻面神经膝状神经节的反应及水肿，干扰疱疹病毒的侵袭，降低带状疱疹后面瘫及后遗神经痛的发生的可能性。国外学者认为，对带状疱疹后遗神经痛及脑神经功能障碍的预防主要在于出现皮疹72小时内及时联合使用抗病毒药、止痛药和糖皮质激素，甚至应用神经阻滞剂。而目前老年患者大多错过这段时间，较容易遗留后遗神经痛及脑神经功能障碍，严重影响患者之后的生活质量，应引起足够的重视，科学普及及早就诊的知识。
近些年来，带状疱疹复发呈增多的趋势，Ramsay-Hunt综合征复发为罕见报道，值得大家共享和探讨。导致带状疱疹的复发原因尚无定论，除T细胞免疫力水平下降，是否与当代社会生存环境引起病毒变异相关也有待研究。（张理涛）点评
1.带状疱疹复发的病例近年有增多的趋势，但复发性Ramsay-Hunt综合征（面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联症）相对少见。
2.Ramsay-Hunt综合征根据病情分为三型：Ⅰ型：耳廓带状疱疹；Ⅱ型：耳廓带状疱疹伴面瘫；Ⅲ型：耳廓带状疱疹伴面瘫及内耳功能障碍。
3.Ramsay-Hunt综合征，早期治疗很重要，及早使用糖皮质激素和抗病毒药物，以减轻面神经水肿，可降低带状疱疹后面瘫及后遗神经痛发生的可能性。病例3 播散性带状疱疹伴急性尿潴留及运动性麻痹（Disseminated Herpes Zoster With Acute urine retention and Motor Paralysis）【病例简介】
患者，女性，65岁。左上肢红斑、水疱伴疼痛4天，颜面、躯干泛发丘疱疹、水疱2天入院治疗。皮肤科情况：左上肢红斑基础上节段分布簇集性水疱、大疱，部分呈出血性大疱，疱壁大面积剥脱，颜面、躯干散在分布密集的粟粒至绿豆大小丘疱疹、水疱，水疱中央有脐凹。皮肤组织病理符合带状疱疹表现。体格检查：左上肢肌力Ⅲ级，周身其他主要肌群肌力正常。入院后第三天起无自主排尿，B超示膀胱极度充盈。诊断：播散性带状疱疹伴急性尿潴留、运动性麻痹。经治疗病情好转出院，随访半年，无后遗神经痛、左上肢肌力及自主排尿功能渐恢复正常。1.临床资料
患者，女性，65岁。左上肢红斑、水疱、血疱伴疼痛4天，颜面、躯干泛发丘疱疹、水疱2天，于2013年9月16日入我院住院治疗。患者入院前4天，劳累后，于左腕内侧出现片状红斑，自觉局部灼痛，继而在红斑基础上出现簇集性水疱。入院前2天，颜面、躯干出现散在丘疱疹、水疱，自觉微痒，左上肢抬举困难，伴发热。既往高血压病史10年，糖尿病病史5年，规律服药，控制良好。否认自身免疫病史，青年时期曾患水痘。
体格检查：
体温38.7℃，呼吸19次/分，脉搏85次/分，血压150/95mmHg，神清，精神萎靡，痛苦病容。左腋下扪及一个肿大淋巴结，蚕豆大小，质稍硬，活动度良好，无压痛。心肺未见异常。腹平软，无压痛反跳痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。左上肢肌力Ⅲ级，其他主要肌群肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤科检查：左上肢可见红斑基础上呈节段分布的簇集性水疱，左掌部水疱融合形成大疱，疱液混浊，部分呈出血性大疱，疱壁部分剥脱，形成鲜红色糜烂面，颜面、躯干密集分布米粒至黄豆大小丘疹、丘疱疹，周围绕以红晕，水疱中央有脐凹，互不融合（图3-1～图3-4）。图3-1 入院当日左手掌大疱，疱壁紧张，疱液混浊，可见散在小血疱，左腕部节段分布的簇集性水疱图3-2 入院第3日左手掌大疱、血疱破溃，形成糜烂面图3-3 入院第3日腹部密集分布的丘疹、丘疱疹，色鲜红，中央有脐凹，周围绕以红晕图3-4 入院第3日躯干部粟粒至绿豆大小丘疱疹、水疱，中央有脐凹，互不融合
实验室检查：99
血常规WBC 11.5×10/L[正常值（4～10）×10/L，以下同]，CRP17.4mg/L（0～10mg/L）。电解质、肝肾功能、尿常规及粪常规无异常。TPPA（-），RPR（-），HIV抗体（-），乙肝五项（-）。肿瘤+99+五项（-），外周血CD40.39×10/L[（0.5～1.6）×10/L]CD4/+CD8=1.3（1.4～2.0）。空腹血糖7.6mmol/L（3.9～6.1mmol/L）。
X线胸片、腹B超及心电图未见异常。
皮肤组织病理示：
于左腕部取新发水疱做组织病理活检，示表皮内水疱，可见细胞间及细胞内水肿，疱内及疱周细胞气球样变性，水疱上皮细胞核内可见嗜酸性包涵体，多核巨细胞及核质外周浓集（图3-6，图3-7）。图3-6 表皮内水疱，棘细胞间水肿，疱内及疱边缘可见气球样细胞，真皮浅层以中性粒细胞为主的浸润（HE染色×40）图3-7 疱内表皮细胞核可见嗜酸性包涵体，疱内及周边可见多核角质形成细胞、核变性及核质外周浓集（HE染色×400）
诊断：
①播散性带状疱疹伴运动性麻痹；②高血压Ⅰ级；③Ⅱ型糖尿病。左手掌糜烂面行分泌物培养及药敏试验示生长华纳氏葡萄球菌（β内酰胺酶阳性）。
治疗：
入院后给予静脉滴注膦甲酸钠注射液每天每次3g抗病毒，肌内注射鼠神经生长因子每天每次30μ g促进神经修复，甲钴胺片500μ g，3次/天，营养神经，胸腺肽肠溶片10mg，2次/天，调节免疫，氨酚双氢可待因片10mg，3次/天，对症止痛，根据细菌培养及药敏试验结果，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液0.2g/次，2次/天，血压血糖治疗方案同入院前。局部破溃糜烂处按外科技术清创并采用暴露疗法，用0.1%依沙吖啶溶液湿敷，并照射氦氖激光，颜面、躯干处水痘样疹外用阿昔洛韦软膏。入院第3天无自主排尿，亦无尿意，查体发现患者下腹部饱满，膀胱底达脐下，叩诊浊音，行腹B超示膀胱极度充盈，立即行尿管插管导尿，并留置尿管，并给予静脉滴注注射用人丙种球蛋白15g/d，连用5天。入院第8天体温恢复正常，疼痛减轻，无新发水痘样疹。入院第16天，左上肢肌力恢复至Ⅳ级，渐有尿意，拔除导尿管后能够自主排尿。入院第17天病情好转出院（图3-5）。出院后每半月随访一次，两个月后左上肢肌力及自主排尿功能渐恢复至发病前水平。图3-5 治疗17天后，左手掌原有大疱、血疱干涸，糜烂面愈合，痂皮脱落，未留明显瘢痕2.讨论
带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛，通常只同时侵犯1～2个同侧神经节分布区。若在受累皮节外陆续出现20个以上的水痘样皮损，可定义为播散性带状疱疹（disseminated herpes zoster，DHZ）。DHZ为带状疱疹的最危重类型，可累及中枢神经系统，造成疱疹性脑炎，少数可发生内脏带状疱疹（visceral zoster）及运动性麻痹（motor paralysis），严重者可造成死亡。DHZ多见于年老体弱、恶性肿瘤、AIDS、自身免疫性疾病、器官移植术后及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的人群，提示其病因与发展同细胞免疫功能受抑制有关，但也有报道发生于免疫功能正常人群。Quinlivana等持续随访带状疱疹患者，发现在带状疱疹急性期后的第6个月，仍能在绝大多数患者的全血中检测出VZV DNA，且含量高低与神经症状恢复的时间长短有一定的相关性。播散性带状疱疹国外报道发生率为8%，而我国则相对少见。本例患者为老年女性，长期患有高血压、糖尿病等基础疾病，加之体型偏胖，体质弱，发病前有过劳情况，实验室检+++查示CD4细胞数下降，CD4/CD8﹤1.4，提示细胞免疫功能降低，这些可能是本例患者发生播散性、大疱性、出血性带状疱疹伴尿潴留和运动性麻痹的主要诱因。本例患者在入院时左上肢肌力降为Ⅲ级，与其受累臂丛神经分布区域一致，而全身其他主要肌群肌力正常，提示脊髓前角细胞及运动神经根亦受累，出现运动性麻痹。大约3%的带状疱疹患者会出现运动神经病变。患者入院第三天出现急性尿潴留，既往无泌尿系统感染、结石、肿瘤病史，亦无中枢神经系统和内分泌系统病史，提示尿潴留的发生与本病相关，为内脏带状疱疹的类型之一，王宇敏等认为这是由于病毒由脊髓后根神经节侵及交感和副交感神经的内脏神经纤维，引起单侧性膀胱黏膜溃疡及膀胱括约肌痉挛所致。本例患者年老体弱，病情重，且有多种基础疾病，故我们采用丙种球蛋白联合膦甲酸钠氯化钠的抗病毒治疗方案。有研究认为膦甲酸钠与更昔洛韦及阿昔洛韦相比，在平均止痛、止疱、结痂、皮损痊愈时间等方面均具有优势。丙种球蛋白具有广谱抗菌抗病毒抗过敏、调节免疫的作用，可迅速提高机体抗体水平，在体内可潴留2～3周，不良反应少，在本例患者的治疗中亦得到了印证。本例患者的诊疗过程提示在重症带状疱疹治疗中，应特别警惕中枢神经系统、主要脏器、运动功能等方面的症状和体征变化，及时有效的采取相应的治疗措施，减少后遗症的发生及死亡率。目前本例患者已随访半年，自主排尿功能和左上肢肌力于出院后2个月内恢复正常，无后遗神经痛，无瘢痕形成。（吉彬 张理涛）点评
1.播散性带状疱疹临床较为少见，多见于免疫功能低下的老年患者，通常表现为受累部位感觉神经疼痛、烧灼、瘙痒，罕有报道出现肢体运动神经麻痹并导致暂时性运动障碍。
2.丙种球蛋白具有广谱抗菌抗病毒抗过敏、调节免疫的作用，可迅速提高机体抗体水平，对于免疫功能低下的病毒感染患者，尤为适用，既能快速抗病毒中和抗体，又可以调节机体免疫，有效缓解炎症反应，比系统性使用激素更加安全可靠。
3.本例患者出院后两个月，左上肢肌力及自主排尿功能渐恢复至发病前水平。提示带状疱疹病毒主要累计感觉神经，运动神经障碍在经过及时有效治疗，后期加强功能锻炼，运动功能障碍可以复原。
4.对于免疫功能低下、老年人、恶性肿瘤患者，治疗病毒感染时，要密切监测生命体征、水电解质平衡及二便情况。病例4 挤奶人结节（Milkers’Nodules）【病例简介】
病例4-1，患者，女性，36岁，右手示指一黄豆大结节伴瘙痒3天；病例4-2，女，42岁，左手小指外侧及右手掌心结节5天，左手肿胀2天，伴痒痛。两例患者均在牛奶厂工作，且均有外伤史。诊断：挤奶人结节。1.临床资料
病例4-1：
患者，女性，36岁。因右手示指出现一黄豆大结节伴瘙痒3天，于2005年4月8日来我院就诊。患者在奶牛场工作，1个月前发现奶牛乳房、腹部有豌豆大暗红色结节，3天前发现自己右手示指出现暗红色丘疹，逐渐增大，伴瘙痒，无发热。既往身体健康，有病牛接触史，否认药物过敏史。
皮肤科检查：
右手示指伸侧可见一黄豆大暗红色半球形结节，表面紧张发亮，光滑，中央有脐凹，质地较硬，无触痛。右手示指远端缺如（外伤后）。
诊断：
挤奶人结节。
病例4-2：
患者，女性，42岁。因左手小指外侧及右手掌心出现结节5天，左手肿胀2天，伴痒痛，于2005年4月8日来我院就诊。患者与例1在同一牛奶场工作，系挤奶工，5天前发现左手小指外侧及右手掌同时起一丘疹，逐渐增大形成结节，遂用剪刀修剪左手小指结节增生部分，后左手小指外侧结节化脓，左手肿胀，伴痒痛，无发热。既往身体健康，有病牛接触史，无药物过敏史。
皮肤科检查：
右手掌心有一1cm×1cm大的暗红色半球形结节，中央亦有脐凹，周围绕以红晕，质地较硬，无触痛；左手小指外侧有一同样大小的暗红色半球形结节，中央略凹，表面破溃、结痂，周围绕以红晕及脓肿（图4-1），质地较硬，有触痛；左手略肿胀。图4-1 病例4-2患者手部皮损：右手掌见一暗红色半球形结节，中央有脐凹，周围绕以红晕；左手小指外侧一暗红色半球形结节，中央略凹，表面破溃、结痴，周围绕以红晕及脓肿
诊断：
挤奶人结节。2.讨论
挤奶人结节是患者接触副牛痘病毒感染的牛乳房后在接触部位发生的一种病变，受累者多为奶牛场或屠宰场的工人。副牛痘病毒是痘病毒科假牛痘病毒属的一种，属DNA病毒。因牛的乳房被副牛痘病毒感染，挤奶工接触病牛乳房后，受感染而致病，潜伏期一般为5～14天。临床自然经过约为6周，依次表现为斑丘疹期、靶环期、急性渗出期、结节期、乳头瘤期和消退期。组织病理学上表现为棘细胞层上1/3部分细胞空泡化，某些部位出现多房性水疱，在空泡化的表皮细胞质及核中有嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内有病毒包涵体。本文2例患者均有接触病牛史及典型的临床表现，所以诊断成立。临床上该病需与羊痘、牛痘、化脓性肉芽肿、原发性皮肤结核等疾病相鉴别。（张峻岭）点评
1.报道挤奶人结节病例2例。皮疹为手部暗红色半球形结节，中央常有脐凹，周围绕以红晕，质地较硬，无触痛。
2.组织病理学上特征性的改变为棘层上方可见空泡细胞，细胞内有嗜酸性包涵体。
3.根据患者有接触病牛史及典型的临床表现及病理可以诊断。临床上需与羊痘、牛痘、化脓性肉芽肿、原发性皮肤结核等疾病相鉴别。参考文献
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患者，女性，65岁，左耳垂部结节斑块8年余。皮损组织病理检查示：表皮不规则变薄，基底细胞灶状液化，真皮内大量淋巴细胞，上皮样细胞、多核巨细胞形成巨大肉芽肿样结构，局部可见不典型干酪样坏死。抗酸染色（-），银染色示网状纤维断裂。诊断：寻常狼疮。建议结核病院继续治疗。1.临床资料
患者女，65岁，左耳部斑块结节8年，加重半年就诊。患者于入院前8年于左耳垂部出现结节，黄褐色，无痛痒等主观感觉。后皮疹逐渐增多，部分相互融合成斑块状，质软。曾于诊所就诊，给予“抗生素”，具体成分不明，症状未明显好转。入院前1年，于外院普通外科行局部肿物切除术，术后原位置又有新发皮疹出现。入院前半年，患者自觉皮损明显增大，遂于2015年2月来我院就诊。患者家族中无类似疾病患者，其弟肺结核病史。
体检：
老年女性，一般状况好，全身淋巴结未扪及肿大，系统检查无异常发现。皮肤科检查：左侧耳垂可见4cm×2cm斑块，黄褐色，表面可见黏着鳞屑，周边可见类似结节（图5-1）。使用玻片压迫皮损呈苹果酱色。皮损病理活检，表皮不规则变薄，基底细胞灶状液化变性，真皮内大量上皮样细胞，淋巴细胞，多核巨细胞形成结构样肉芽肿结构，局部可见灶性干酪样坏死。抗酸染色阴性，银染色示网状纤维断裂（图5-2，图5-3）。传染病医院结核菌素试验阳性。诊断：寻常狼疮。治疗：嘱患者传染病医院行规范抗结核治疗。图5-1 左耳垂部红褐色斑块、结节图5-2 表皮变薄，真皮内可见致密淋巴细胞及上皮样细胞浸润团块（HE染色×40）图5-3 上皮样细胞团块中央可见灶性干酪样坏死区域（HE染色×100）2.讨论
寻常狼疮是皮肤结核的一种，发生于对于结核菌具有较强细胞免疫的个体，其形成与迟发性超敏反应相关。其在西方人种好发于面颈部，而在东方人种则多见于肢端与臀部，其典型皮疹为红棕色斑块、丘疹、结节，无主观感觉，皮损被玻片压迫后可出现特征性的“苹果酱色”，易于被探针穿破，可以作为具备诊断价值的特征。如不经有效治疗，皮疹可逐渐发展增大，中央区域可出现消退。部分病例可出现溃疡，瘢痕形成，造成组织破坏，故其依据形态学特征又可分为扁平寻常狼疮、增殖性寻常狼疮、溃疡性寻常狼疮、播散性狼疮等。长期不愈的患者则在病灶基础上存在继发鳞状细胞癌、基底细胞癌、淋巴瘤与黑素瘤的可能。患者结核菌素试验多显示强阳性。
寻常狼疮多由结核血行播散至皮肤导致，而皮肤外伤破损也是重要的致病原因。俞芬娟等分析了12例寻常狼疮患者，发现其中10例存在患处局部外伤史，具体包括昆虫叮咬，剃须，卡介苗接种等。本例患者自述发病原因不详，但其发生于耳垂部，是否与耳垂打孔相关有待进一步分析，而其密切接触者中存在活动性结合病例，患者本人结核试验阳性表现，则更支持原发内脏结合的血行播散。
上皮细胞样肉芽肿为寻常狼疮的最常见病理特征，而多数缺乏典型的干酪样坏死表现。故在此类情况下，如缺少针对结核感染的特异性实验室检查及病史支持，则与结节病鉴别困难。而发生在肢端的病例也存在与非典型分枝杆菌鉴别的必要。结核分枝杆菌培养以及DNA测序手段为难以诊断的病例提供了可靠的诊断及鉴别方法，可以推荐在有条件的医疗机构施行。同时，针对内脏器官结核病的筛查也至关重要。
寻常狼疮的治疗应遵循“早期、规则、全程、适量、联合”的原则。通常推荐方案包括异烟肼，利福平，乙胺丁醇、吡嗪酰胺等药物，而喹诺酮类药物也可作为部分耐药病例的辅助替代用药。治疗过程中需定期监测血常规、肝肾功能、视力等各项指标。对于有溃疡、坏死皮损，局部清创非常重要，但单纯外科手术不能成为最终的治愈手段。（孔祥君）点评
1.寻常狼疮是较常见的一种继发性皮肤结核，临床上表现为具有一定特征的黄褐色丘疹斑块，缺乏明显自觉症状，早期不易引起重视。典型寻常狼疮常具有明显的干酪样坏死的病理改变，而本例的特点为缺乏这种典型的结核结节，而表现为结核样结构。
2.提示临床医生，不要简单地将面部的丘疹斑块样结构理解为玫瑰痤疮类的炎性皮肤病，事实上分枝杆菌，真菌，原虫都可能造成面部感染，感染性疾病必须要在鉴别诊断之列。
3.在治疗上，寻常狼疮并非像颜面播散性粟粒性狼疮等为有争议的感染，而是明确的结核感染，故治疗一定要进行正规系统的抗结核治疗。
4.鉴别诊断包括颜面播散性粟粒性狼疮，面部孢子丝菌病，红斑狼疮，利什曼病，部分皮肤肿瘤等。病例6 面部寻常狼疮并发鳞癌（Facial Lupus Vulgaris and Secondary Squamous Cell Carcinoma）【病例简介】
患者女，79岁，左侧面部、下颌部紫红色结节、溃疡50年，加重2年。病理结果示：表皮棘细胞间水肿，细胞有异型性，可见病理性核分裂象。真皮内大量淋巴细胞，浆细胞，上皮样细胞，多核巨细胞浸润。诊断：寻常狼疮继发低分化鳞状细胞癌。1.临床资料
患者女性，79岁，因左侧面部、下颌部紫红色结节、溃疡50年，加重2年就诊。患者50年前无明显诱因左侧面部、下颌部出现淡红斑，无自觉症状，病理化验，考虑“寻常狼疮”。未治疗。后结节面积逐渐增大，3月前出现溃疡、溢脓伴疼痛，就诊于当地医院，予外用激素药物治疗，未见明显好转。1周前，就诊于本院皮肤科，取皮肤组织活检。既往高血压病史10年，关节炎病史10年，脑出血病史10年，控制尚可。无肿瘤、结核家族史，无过敏史。
体检：
皮肤科情况：左侧面部、下颌部紫红色结节，部分结节融为紫红色斑块，局部溃疡形成，有脓性分泌物，边缘外翻，呈“菜花”样，触诊有浸润感。耳后及下颌未触及肿大淋巴结（图6-1）。病理结果示：表皮棘细胞间水肿，细胞有异型性，可见病理性核分裂象。真皮内大量淋巴细胞，浆细胞，上皮样细胞，多核巨细胞浸润。结合临床与组织病理改变，诊断为寻常狼疮继发低分化鳞状细胞癌（图6-2，图6-3）。图6-1 左侧面部、下颌部紫红色结节，部分结节融为紫红色斑块，局部溃疡形成，有脓性分泌物，边缘外翻，呈“菜花”样图6-2 表皮棘细胞间水肿，细胞有异型性，可见病理性核分裂象（HE染色×40）图6-3 真皮内大量淋巴细胞，浆细胞，上皮样细胞，多核巨细胞浸润（HE染色×40）2.讨论
寻常狼疮（lupus vulgaris，LV）是最常见的皮肤结核，继发鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）临床较少见。
皮肤结核病是由结核分枝杆菌侵犯皮肤所致的慢性皮肤病。寻常狼疮是皮肤结核中最常见的一种，约占所有皮肤结核病患者的50%～75%，多系结核分枝杆菌由外界侵入皮肤而发病。其特点是发生狼疮结节，常形成溃疡，皮肤愈合后，形成瘢痕，皮肤毁坏性大，临床易误诊。皮肤结核可造成皮肤反复溃疡，溃疡长期不愈合而容易导致恶变。合并或继发鳞状细胞癌的病例亦有报道。
皮肤鳞状细胞癌是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。主要发生于老年人，好发于头皮、面部、手背等光暴露部位，具有病因复杂，临床误诊率和恶性高等特点。其发病与紫外线、砷接触、皮肤病变等因素有关。本例患者病史长，最终演变成鳞癌，究其原因，不外乎①本病自觉症状轻微或无，不影响患者的正常生活，而忽视了及早就诊与治疗的必要性；②50年前基层皮肤科医生，对本病的诊断与治疗经验严重不足，未及时建议患者到上一级医院会诊。从而贻误病情，加之常年局部搔抓、外用激素及日光等刺激而发病。（蔚志仁 张理涛）点评
1.报道了老年患者面部寻常狼疮继发低分化鳞状细胞癌1例，皮疹损害为左侧面颈部紫红色结节状增生，深在性溃疡。
2.结节处病理为真皮内由上皮样细胞，Langhans巨细胞组成的肉芽肿结构，PAS染色（-）。溃疡处病理学为表皮细胞突破基底膜在真皮内浸润性生长，并形成巢团状结构，巢团内细胞有异型性，可见病理性核分裂象。
3.提示：临床寻常狼疮起病隐匿，自觉症状轻，一旦病情迁延，发生恶变风险极大。
4.本病应引起临床医生足够的重视，遇到可疑病例应及时通过组织病理及相关检查明确诊断，一旦确诊，应及时足量，足疗程，规律，联合抗结核药物治疗。病例7 阴茎结核疹（Penis Tuberculid）【病例简介】
患者，男，33岁，阴茎龟头反复溃疡8年，伴下肢痛性丘疹。病理表现：表皮棘层增厚，较多炎细胞移入，真皮内弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞浸润，局灶可见灶性坏死及周围上皮样细胞、多核巨细胞浸润。结核菌素试验阳性。诊断：阴茎结核疹。治疗：抗结核治疗后痊愈。1.临床资料
患者，男性，33岁，阴茎龟头反复溃疡8年，无自觉症状。患者8年前无明显诱因出现生殖器（龟头）溃疡，伴下肢痛性丘疹，后未经治疗自愈。4年前生殖器及下肢出现相同皮损，下肢散在丘疹，之后破溃，伴疼痛，愈后留有色素沉着，但生殖器部位破溃无自觉症状。患者就诊于北京协和医院，考虑风湿病，未治疗，患者至私立医院输液（用药不详）后好转。1个月前，患者再次出现上述症状，就诊于本院皮肤科。患者无食物药物过敏史，无家族遗传史，无其他内科疾病史。
体检：
中年男性，一般情况好。系统检查无异常发现。皮肤科检查：龟头不规则溃疡，溃疡边缘有轻微穿凿，基底被以灰色的坏死苔，有脓样分泌物，周围有浸润性红晕（图7-1），下肢丘疹破溃，色素沉着（图7-2）。图7-1 龟头溃疡，少量分泌物图7-2 下肢丘疹破溃，色素沉着
实验室检查：
血TPPA（-），RPR（-）；结核菌素试验阳性。
病理表现：
表皮棘层增厚，较多炎细胞移入（图7-3），真皮内弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞浸润，局灶可见灶性坏死及周围上皮样细胞、多核巨细胞浸润（图7-4）。结核菌素试验阳性。图7-3 表皮棘层增厚，较多炎细胞移入（HE染色×100）图7-4 真皮内弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞浸润，局灶可见灶性坏死及周围上皮样细胞、多核巨细胞浸润（HE染色×200）
诊断：
阴茎结核疹。治疗：抗结核治疗后痊愈。2.讨论
皮肤结核是结核分枝杆菌侵犯皮肤或其他脏器的结核病灶继发的皮肤损害。根据感染途径及发病机制的不同，皮肤结核分为外源性原发结核、内源性继发结核、血源性结核病及发疹性结核（结核疹）。阴茎结核疹是发生于阴茎的一种血行播散性皮肤结核，可形成丘疹、结节及破溃等，皮疹可自然吸收，病程反复，迁延数年。该皮疹一般考虑身体其他部位的结核分枝杆菌经血行播散至阴茎，且在阴茎迅速被消灭而引起的迟发型变态反应疹。阴茎结核疹多发生在青年人，常伴发其他结核病，如肺结核、骨结核、肾结核等，有时可以有四肢皮肤皮疹，结核菌素试验阳性。但患者皮疹处并查不到结核分枝杆菌。
本文患者为男性，33岁，病程8年，反复发作，龟头不规则溃疡，下肢丘疹破溃，色素沉着。血TPPA（-），RPR（-）；结核菌素试验强阳性；病理表现：表皮棘层增厚，较多炎细胞移入，真皮内弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞浸润，局灶可见灶性坏死及周围上皮样细胞、多核巨细胞浸润。结合病史、皮疹、结核菌素试验及组织病理诊断为阴茎结核疹。同时，患者经过抗结核治疗后痊愈，也说明了患者诊断为阴茎结核疹的可信性。（谷永革）点评
1.报道了阴茎结核疹病例，皮疹为龟头不规则溃疡，溃疡边缘有轻微穿凿。
2.病理可见灶性坏死及周围上皮样细胞、多核巨细胞浸润。
3.结核菌素试验阳性。
4.抗结核治疗有效。
5.临床工作中注意结核疹的鉴别。病例8 外伤后细菌性致死性肉芽肿（Fatal Bacteria Granuloma after Trauma）【病例简介】
患者，女性，52岁，鼻部外伤后出现进行性暗红色斑块半年。鼻部组织病理检查示：真皮网状层密集炎性浸润，略显结节性浸润特点，未见坏死组织。真皮深部及皮下组织上部为弥漫性的组织细胞浸润。诊断：外伤后细菌性致死性肉芽肿。治疗予米诺环素100mg/d，症状改善，半月后病情加重，患者死亡。1.临床资料
患者，女性，52岁，农民，河北省人，鼻部外伤后出现进行性暗红色斑块5个月就诊。患者5个月前鼻根部被铁器碰伤后未予处理，伤口愈合后局部出现一暗红色豆大硬结，外用村医自制药水后局部肿胀并破溃渗出。后皮损增长较快，逐渐累及整个鼻部，前额和眉间，自觉鼻塞鼻堵，不能用鼻呼吸。于县医院耳鼻喉科行颅脑CT检查未发现异常，应用林可霉素、第3代头孢菌素病情无好转，注射地塞米松后皮损颜色变淡、缩小变平，停药即见皮损扩大。为求明确诊治就诊我院。
体检：
一般情况可，系统检查无异常。皮肤科检查：鼻部见9cm×7cm×0.5cm暗红色浸润性斑块，鼻明显肿大，触之软骨样硬度，有压痛，表面可见扩张的网状毛细血管，皮损触之坚韧，大斑块边缘有孤立的丘疹及小斑块，中央略萎缩（图8-1）。图8-1 鼻部见暗红色浸润性斑块，表面可见扩张的网状毛细血管，大斑块边缘有孤立的丘疹及小斑块
实验室检查：
血沉、血常规、尿常规、血糖、肝肾功能均正常，胸部X线片正常，颌面X线片骨质无破坏。
皮损组织病理示：
表皮及真皮乳头层大致正常，真皮网状层密集炎性浸润，浸润细胞主要为组织细胞、浆细胞，并见少数中性粒细胞、淋巴细胞及多核巨细胞，略显结节性浸润特点，未见坏死组织（图8-2，图8-3），PAS染色及革兰染色和抗酸染色均阴性。图8-2 鼻部皮损组织病理示表皮及真皮乳头层大致正常，真皮网状层密集炎性浸润（HE染色×40）
图8-3 真皮中、上部为小片状以组织细胞为主的炎性浸润（HE染色×100）
病原学检查：
组织块真菌培养阴性，抗酸杆菌培养阴性。
诊断：
外伤后细菌性致死性肉芽肿。治疗：应用伊曲康唑、免疫调节剂、活血化瘀之中药等皮损均加重并出现明显疼痛。应用伊曲康唑400mg/d两周后皮损肿胀和鼻塞加重，结节增大增多，应用米诺环素100mg/d两周后皮损变平软、肿胀减轻、颜色变淡、前额眉间及鼻翼两侧的结节明显缩小，主观症状也明显改善，应用抗结核治疗病情无明显变化。半月后皮损又加重，并出现持续性头痛、恶心、呕吐，表情淡漠，反应迟钝，逐渐进入嗜睡状态，就诊于县医院神经外科，急查颅脑CT，结合病史考虑双侧额叶炎症性改变，2天后患者死亡。2.讨论
外伤后细菌性致死性肉芽肿是高天文教授等根据国内多位学者的临床观察，于1996年结合电镜发现细菌为该病的病原菌后命名的一种新疾病。临床上少见，但死亡率极高，颅内感染为致死原因。外伤后细菌性致死性肉芽肿的临床特征为外伤后面额部进行性暗红色斑块，绝大部分患者在皮损出现后1～4年内突发头痛、意识障碍等颅内症状，然后迅速死亡。皮损组织病理示：真皮内以组织细胞为主的炎性浸润，有多核巨细胞、淋巴细胞等。透射电镜可发现皮损内有典型的细胞内杆菌。
高天文教授等研究发现该病患者全部死于颅内感染，所有病例死亡前均有头痛、意识障碍而无脑膜刺激征，无骨质及脑膜损害，而且一旦出现颅脑症状，病情即急剧恶化而死亡。推测致病菌在皮损原发部位的吞噬细胞内缓慢繁殖，随血运播散透过血-脑屏障在脑内形成肉芽肿性炎症。李春英等报告的病例是迄今为止是获得资料最完整的1例，认为致病病原体可能经血行播散至第四脑室及其周围脑组织及脉络丛，形成肉芽肿性炎症，引起急性炎症而致死。唐桦报告1例FBGT患儿，初诊被误诊为面部肉芽肿，口服糖皮质激素治疗1个月后皮损明显改善，局部注射糖皮质激素1周后出现了颅内症状，推测糖皮质激素促进了吞噬细菌的组织细胞进入颅内，而不是细菌直接入颅。吞噬了细菌的组织细胞进入颅内后不仅引起局部炎症反应，而且参与了变态反应。
该例患者自外伤后出现肉芽肿性损害直至死亡的整个过程与以往报告的该病患者非常相似，患者最终死于颅内感染。该病例从发病到死亡总病程7个月，在县医院先后多次应用大量广谱抗生素和糖皮质激素，应用第三代头孢菌素病情无明显变化，但患者诉每次应用地塞米松后皮损和主观症状像鼻塞和头痛都有好转，但停药一段时间病情又会加重。我们推测这可能与糖皮质激素能够抑制炎症反应以及细菌引起的变态反应有关。该患者未行电镜及厌氧培养检查，但从其典型的临床表现可以诊断为FBGT。
通过该病例，提示今后对外伤尤其是头面部外伤以后引起的肉芽肿损害的病例，要留意是否有该病的可能，应及早进行厌氧培养，提高病原菌的分离和鉴定是早期诊断本病的重要条件。
该患在病情严重出现意识障碍后复查脑CT，随即病情迅速恶化死亡。尽管脑CT有了阳性结果，却未来及做脑组织病理检查，患者家属也不同意进行尸体解剖。所以仅从影像学改变我们无法确切知道脑内是否形成肉芽肿性炎症，是否与皮损中的肉芽肿性损害类似。文献报道，从FBGT患者的皮损组织内可培养出致病菌— —痤疮丙酸杆菌。既往的尸检发现颅内的病变为肉芽肿性炎症。
鉴于该患皮损的部位，还应与鼻脑毛霉病鉴别：该病系因毛霉菌侵入鼻腔黏膜后，在黏膜动脉内膜下层繁殖，引起动脉血栓和梗死，组织发生干性坏死。临床上表现为面部疼痛、头痛、发热、嗜睡。面部肿胀多在内眦部或颊部，有时发生干性坏死，呈黑色。患者常由昏睡发展为昏迷，在7～10天内死亡。CT检查对筛窦蝶窦早期病变及窦壁黏膜是否增厚有较大诊断价值。组织病理可以见到粗大无隔或稀疏分隔状菌丝，壁较厚，常呈直角分枝。
本病治疗上主要以抗生素为主，严禁使用糖皮质激素，尚未发生颅内感染时，林可霉素与多西环素联合应用可作为首选。
也有专家学者对FBGT这种疾病的诊断提出质疑，认为可能是头面部放线菌性肉芽肿局部血行和淋巴向颅内扩散引起的脑型放线菌病。FBGT的病原菌是否是目前已知的人型放线菌、牛型放线菌、赖氏放线菌等以外的一种新型放线菌，仍需进一步研究探讨及更确凿的科学依据。
总之，目前有关该病的致病机制和该病可能的致病菌的研究有了很大进展，但仍有很多无法解释的现象还在进一步的研究中，期待有更好的早期诊断和治疗的方法，从而降低该病的死亡率，挽救患者的生命。（张宇 李红）点评
1.报道了一例鼻部外伤后细菌性致死性肉芽肿，临床特征为外伤后鼻部暗红色浸润性斑块。
2.病理为真皮内以组织细胞为主的炎性浸润，包括多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和少数中性粒细胞。
3.本病临床少见，死亡率极高，易误诊耽误病情，提示对外伤尤其是头面部外伤后引起的肉芽肿损害的病例，要留意是否有该病的可能。
4.一旦怀疑本病应及早进行厌氧菌培养，加快病原菌的分离和鉴定是早期诊断本病的重要条件。
5.治疗以抗生素为主，严禁使用糖皮质激素，未发生颅内感染时，林可霉素与多西环素联合应用可作为首选。参考文献
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