作者：张广中,张会奇
出版社：人民卫生出版社
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北京中医医院皮肤科聚友会系列讲稿1——经方治疗皮肤病试读：
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图书在版编目（CIP）数据
北京中医医院皮肤科聚友会系列讲稿．1，经方治疗皮肤病／张广中，张会奇主编．—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24651-4
Ⅰ．①北… Ⅱ．①张…②张… Ⅲ．①皮肤病-中医治疗法②皮肤病-经方-汇编 Ⅳ．①R275②R289.2
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第302103号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！北京中医医院皮肤科聚友会系列讲稿1经方治疗皮肤病
主 编：张广中 张会奇
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年2月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24651-4
策划编辑：崔长存
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总序
学术要交流，交流则进步，在新的时代，中医尤其需要如此。2013年底，我们第一次利用微信平台，组织了跨学科、跨流派、跨地域的学术交流讲座，邀请欧阳卫权副主任医师讲授附子在皮肤病治疗中的应用，从那时到现在已经过去4年了，我们看到中医的学术氛围越来越开放、越来越积极，有更多的人愿意把自己的独得之秘、自己临证的心得体会、自己学派的学术传承思路和用药特点，完整而清晰地拿出来展示，让更多的人学习，让更多的人受益，可以说这一个过程实际代表了中医从农业社会向工业社会、信息社会转变的脚步。
曾几何时，大多数中医都以自己保有别人所不知道的秘密技法、方药，秘密传承为荣，并且赖此为生。但是在新的时代，面对现代医学强大的挤压，迅猛的发展，整体水平的提高，规模化的推进，如果仍持有那样的学术观点，处世态度，中医也将会成为一个个弱小的单体而被各个击破！
好在我们看到经过几十年的反思、几十年的沉寂，经过这十几年的努力，我们终于已经渐渐地在思想意识上，跟上新的时代的步伐了。
开放共享，积极共赢，已经成为大多数中医同道的共识，而在这一精神的感召之下，越来越多的人聚集到了一起，从最初的一个不分门派的微信群，到之后的几百个微信群，从最初的几十个乐于交流的同道，到现在28万专业人士聚集的中医在线论坛联盟平台。我们终于走出了这一小步。
感谢在这一过程中，给我们以巨大支持的前辈专家、同道，感谢“中医在线”的好朋友们、小伙伴们给我们在技术上的支持，让我们能够坚持下来，并且继续充满信心地走下去。我想，“北京中医医院皮肤科聚友会微信群”这个小小的讲台，正是整个中国中医学界的一个缩影，它展现了我们积极进取的心态，展现了我们开放共享的学风，有这样的信念，我们学术一定会不断进步，并且造福于后人，是为序！张 苍 周冬梅2017年11月
经方治疗痤疮体会
欧阳卫权各位老师，各位同道，大家晚上好！感谢群主张苍老师、李伯华及各位同仁的邀请。我今天讲“六经辨证治疗痤疮”这样一个题目，其实群里面是藏龙卧虎，很多老师经验比较丰富，讲课都很精彩。
痤疮在临床太常见了，皮肤科的医生都会碰到这个病，特别是在南方非常多见。我个人体会是痤疮不太好治，不像其他的炎症，几副药就能消了，比如说我们常见的疔疮、疮疖，这些病好像很快都能消，但痤疮并没有那么快。
一、痤疮六经病机
我在这里就不多讲现代医学关于痤疮的认识，痤疮的发病机制在皮肤科里大家都是耳熟能详的。从临床来说，痤疮根据皮疹的不同分的类型也比较多，比较常见的有丘疹型、脓疱型、结节型、囊肿型，还有严重的像聚合性痤疮比较多见，根据临床表现、轻重程度分为轻度、中度、重度等等。
今天我就讲讲怎么用六经辨证的思路去考虑这个病。其实在很久以前，古人都认识到这个病。《黄帝内经》云：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《诸病源候论》云：“面皰者，谓面上有风热气生皰，头如米大，亦如谷大，白色者是也。”从这方面可以看出《黄帝内经》里关于痤疮“寒、薄”导致“郁”，就是郁生热引起的痤疮。这些都可以看出肺部的风热导致痤疮的发生。后世有很多古籍都有类似记载，《外科正宗》认为是由血热瘀不散引起的；《外科启玄》认为是肺气不清，受风而生；《医宗金鉴·外科心法要诀》认为由肺经血热而成。综合来说，基本上认为痤疮是由于肺风、肺热、血热瘀滞而生的。临床上，古籍书里用的药比较多的有《外科正宗》里面的枇杷叶丸、黄芩清肺饮，外用的话有颠倒散，还有《石室秘录》里面“青黄散”等这些外用方都会有一定的效果。我们现在高等中医药院校本科教材里面经常把痤疮分型论治，一般分3型：一个证型是肺经风热，选的是枇杷清肺饮；一个证型是胃肠湿热，用茵陈蒿汤加减来治疗；一个证型是痰湿瘀滞，选用二陈汤合桃红四物汤加减治疗。但是本科教材的分型论治只能说是把中医简单化，对刚入中医门的初学者作为一个大体的范本、作为一个大体的方向来让你知道在临床上如何去初步的辨证，来考虑选方用药，并不等于说是临床辨证论治的金标准。恰恰相反，非常可悲的是我们现在很多中医院，甚至包括三级甲等中医院在病房写病历的时候，往往以本科教材为金标准。我们判断一切病案的书写合不合格，就搬出这个教材来看你这个辨证分型是不是符合教材的哪种类型，很多医生非常头疼病房里写病历，非常困难。临床上不是根据具体的病人去进行辨证论治分析证型，而是牵强附会地去寻找和教材上的某种类型是否相符合，如果不相符合就削足适履，把临床上的证候做一些技术性的修改。中医病历的临床书写变得越来越模式化，所谓的规范化变得越来越偏离临床了，越来越不符合临床本身的特点，不可能真正解决临床问题。
二、痤疮六经辨证要点
我自己在临床上还是坚持选用纯中医的方法来治疗一切疾病，当然大部分还是皮科，有小部分内科、儿科等他科疾病，同时就是一直钻研琢磨用六经辨证的方法，用经方来治疗临床疾病。对于痤疮也是这么进行下来的，不用任何口服或外用的西药，只用中医来解决问题，看看中医到底能解决多少问题，解决多大方面的问题，这样以后慢慢地多少积累了一些心得。
我个人讲讲粗浅的体会，用六经辨证治疗痤疮的第一点也是最关键的一点，就是一定要强调整体辨证和局部皮损辨证相结合，这个非常关键。如果没有坚持这一点，在临床上不可能考虑到用经方来治疗皮肤病，来治疗痤疮。总体来说，我们一定要通过望闻问切四诊合参的方式来搜集尽可能详细、准确的临床信息。我更喜欢用信息来代替症状这个词，因为一说到临床症状很多人往往理解为病人来诊时的一些不舒服的主观感觉，才叫症状，这个是错误的。我用信息来代替症状，不仅是患者所表现的不舒服的主观感觉是我们要的症状，还包括患者的年龄、男女老少、体瘦、体胖、肤色的白嫩还是晦黯，苍老粗糙、是干燥的还是滋润的，以及患者的言语、声高、语速的迟缓还是快速、说话的神志神态等等各个方面，都是我们要抓住的一些信息。只有这样，我们才能从整体上把握一个人来诊时的一个状态和平时的基本状态，通过这样一个四诊合参的方式来抓住患者的信息，也就是说病人来的时候是个什么样的状态。这个状态我们往往可以用阴阳、寒热、虚实来进行描述，也可以用六经的方式大致判断是属于三阳还是三阴。此时再着重观察患者的皮损，我们教材上也写得比较清楚，就是什么样的皮损是属于什么样的一个证，比如说颜色红的是不是属于热，当然属于热，这个不能否定；有脓头是不是有毒，当然也是的；有渗液是不是属于湿，也可以这么考虑，这些都是比较正确的。但关键来说，局部的皮损，像红色的丘疹，颜色鲜红是热，那么这个热是局限性的热还是整体的热呢？这个就非常关键，很多年轻的女性患者过来看病，老是说，你看我长痘了，我脸上长了那么多鲜红色的痘痘，我上火了。我说，你上火了吗？她说，是啊，所以我就马上去煲凉茶喝，但是喝了以后我很难受，光拉肚子，我月经痛经更厉害了。我说，你不是热，你是寒。她说，不对呀，别的医生都说我是内热太盛才长痘痘了。我说，不能只看一个方面，你看你的手都是冰冷的，平时又痛经，痛经你还用热水袋捂着肚子是吧，平时怕冷，面色也没有光彩，胃怕凉，喝了凉水觉得不舒服，你说，你哪里有热象呢？所以从整体来看的话是一个虚寒体质。那么为什么脸上会有红色的疙瘩呢？脸上这个红色的疙瘩《黄帝内经》里说了“郁则生痤”。这个热是郁在局部，不是一个整体，整体表现是虚寒，局部的热只是一个小范围，不能把这个当成全身整体都是热象，用大量的清热解毒药，这个就不对了。所以这就是为什么要强调整体辨证与局部辨证相结合的方法。
第二，我们还要仔细分析在病案中这个病人整体占的权重有多大、局部占的权重有多大，分析他们之间所占的比例，来权衡我们开方的寒温的比例，这个非常关键。对于某些患者，体质很壮实，表现的没有一些虚象，也就是我们平时说的能吃能喝能睡，什么都很好，局部表现是个热象，这个时候我们肯定就是得着重在局部皮损上面，再结合患者整体的舌象，我们开出一个偏寒的，也就是偏攻邪的一个方。但对于另外一些患者，整体的表现明显有偏虚、偏寒、体质偏弱的这样一个状态，即使脸上冒出很多的红色丘疹甚至脓疱，面部的热很厉害，这个时候我们一定要权衡寒热的比例关系，也可能以扶正补虚，包括补气、补血、调脾胃为主的方，兼顾一下局部的皮疹，稍稍加一些清局部郁热的药就可以了。有一些患者如果是虚得非常厉害的时候，我们可以抛开局部的皮疹，可以不去理会，直接从补虚扶正的角度来纠正整体的虚寒状态，这个时候就要以整体为主了。举个很常见的例子，当归芍药散，治疗“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”；还有“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。这个《金匮要略》的条文，是一个治疗妇人腹痛的方子，经过运用，把它拓展运用到痤疮的治疗。现在我在临床上观察到很多年轻女孩子属于当归芍药散的病理状态，所以我们才拿这个方来治疗痤疮。
第三，就是要强调对方证体质的判断。我们对经方治疗痤疮，很多时候表现的并不像条文上说的那些症状，实际上是一些面部局部的症状，但是我们为什么采用这个方，比如说我采用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤治疗激素依赖性皮炎，就是根据内在反应的体质状态来判断。包括我们用小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散等都是从体质状态，不是像条文里面讲的四逆散治疗少阳病四逆，仅仅抓住四逆来用四逆散远远不够，我们以方测证，通过四逆散里面药物的组合来知道四逆散包含的是一个什么样的状态。治疗慢性疾病的时候，这个状态是相对稳定的，这种相对稳定的状态我们叫体质，那么这个方符合这个体质我们就选用这个方，或者以这个方为基础进行加减来治疗痤疮。
第四，有很多《伤寒论》经方，包括《金匮要略》的方都能治疗痤疮，但每个方之间的细微差别我们一定把它辨出来，如果没有辨出来的话就会觉得不好选方。方证这方面是很关键的，如果我们用一般的辨证方法，茵陈蒿汤治疗湿热证，当归贝母苦参丸也治疗湿热，都可以治疗下焦湿热；当归贝母苦参丸治疗妊娠时候出现小便难，这种小便难就是湿热下注，也就是尿路感染之类；茵陈蒿汤不也是治湿热的么，如果我们辨病到湿热这一块的话那我们两个方都可以选择。事实上这两个方之间是有差别的，我们如何区分这两个方的差别，需要更细致的功夫。
第五，就是要注重合方的使用，因为临床案例相对来说有一些比较复杂的，如果是制订某一个单一的经方，有时候很难契合患者的这个状态，那么我们在很多情况下是需要合方使用的。合方使用的有很多，比如当归芍药散合用半夏泻心汤、合用四逆散、合用当归贝母苦参丸等等，这个合方的应用能够让经方治疗痤疮的范围大大拓展。
三、痤疮的常用经方
下面我从六经的角度讲具体哪些经方能够治疗痤疮。我个人在临床上比较常用的有这么一些方，当然还有更多的方，我讲一些主要的。1.太阳病方证
首先，是以太阳病证为主的葛根汤，我们也可以用来治疗痤疮。但是葛根汤条文里没有讲用治痤疮，讲的是“太阳病，项背强，无汗恶风者，葛根汤主之”。那么，这样的一个方为什么能够治疗痤疮呢，这就要求我们要抓住葛根汤的特点。葛根汤是由桂枝汤加葛根、麻黄组成的，当然有些医家把它归为桂枝汤的类方，更多医家把它归为麻黄汤的类方。以无汗为特点应该属于麻黄汤的类方，但如果以营阴不足、津液不足为特点应该归到桂枝汤的类方，所以葛根汤应该包含了麻黄汤和桂枝汤两个特征，一个是有像桂枝汤这样的营阴不足、津液不足的一个状态；更重要的是里面含有麻黄，体质偏壮实，肌理比较紧凑，难以汗出的这样一个状态。我们临床上辨证就要抓住这样一个特点，当这个患者出现痤疮，体格很壮实，肌肉很强壮，肤窍比较致密，不容易出汗的时候就考虑用这个方子的概率比较多一点。局部的皮疹一般多见一些反复不愈的结节型、囊肿型痤疮，头面部和上部的反复炎症，脓水出而不止。脓水出不止不等于说是体虚，就可用黄芪、透脓散之类的去补托，这样的方法没有效果。因为这个虚是局部的营阴不足，营阴不足以后不能过多透脓，因为整个体质还是很壮实的，这个时候我们用过多的黄芪之类的去补托效果并不好。在这里就可以用麻黄，首先可以开通玄府让邪有出路，很多痤疮、毛囊炎反复不愈的时候不是说正气有多么的不足，而是玄府闭塞，邪不得出，这个时候有用麻黄的机会。当然临床上可以根据情况适当地进行加减变化，比较常见的是夹湿热可以合用茵陈蒿汤，如果湿浊可以合用平胃散等等来治疗。
第二个方剂是麻杏苡甘汤，治疗风湿。《金匮要略》曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”我们不一定要拿麻杏苡甘汤仅治疗“一身尽疼”之风湿。那么，为什么能够用这个方来治疗痤疮呢，因为里面的薏苡仁可以通湿痹，同时也是一个很好的排脓药，关键的一点是里面的麻黄和葛根汤的用法是一个意思，对一些患者出现反复不愈的结节、囊肿型的痤疮，体质相对来说偏壮实并不虚。在这里麻杏苡甘汤和葛根汤的区别在于葛根汤一定要适用无汗的体征，麻杏苡甘汤有汗无汗都可以用，因为麻杏苡甘汤证是汗出当风引起的，但是肌肤腠理还是很致密的，可以用麻黄去透发这个邪气，如果出现这个症状而舌苔偏厚的时候，有湿和郁热的时候用麻杏苡甘汤来治疗痤疮。用葛根汤或者麻杏苡甘汤这样一些方治疗痤疮、毛囊炎、顽固的反复发作的久治不愈的头部疮疡、穿掘性毛囊炎，我就有过一些体会。有一个病人反复头部的蝼蛄疮(穿掘性毛囊炎)反复流脓水，久不收口，当时也是用黄芪、当归之类的去补托没有效果，后来仔细考察他的体质状态，觉得他很壮实，体质很强壮，各个方面没有虚证，肤色偏黯，不太容易汗出，最后考虑给予葛根汤，治疗之后效果相当好，几副药之后疮口就明显收敛。那么痤疮也是同样的道理，我们要掌握这么一个状态才考虑用它。
第三个是五苓散，在临床上治疗痤疮也是有机会的。在什么情况下用五苓散？大家知道五苓散是治疗水饮的，太阳病之后大汗出这么一个状态，如果是脉浮、小便不利、微热消渴者，用五苓散治疗，这里关键强调的是这个水饮证。我们在临床上治疗痤疮不可能看到像五苓散这种小便不利、微热消渴、脉浮这么完全的五苓散证，但是这个适应证我们可以通过临床辨证出来。首先哪些是水饮证，就是一些痤疮患者表现出面部的油腻，油腻很盛可以说是一种湿，也就是我们讲的水饮的一种。但是，是不是所有的油腻性的痤疮我们都用五苓散呢？这就不对，因为五苓散是由桂枝汤变化出来的，符合桂枝汤的体质状态。桂枝汤最典型的状态是汗出、恶风，同样要符合这个特点才能考虑要用五苓散。另外，我们一定要抓住在桂枝汤这种表虚的体质上看到面部油腻，长痘痘是不是就可以用五苓散呢？也不行，我们还要考察其他的水饮证据，比较常见的就是舌胖大，舌质淡嫩，或者是滑润或者甚至是水滑，都可以考虑五苓散。如果是明显的舌红，苔黄厚腻，就不能用五苓散了，这明显就是一个湿热的状态了，我们可以用其他的清湿热的方，比如茵陈蒿汤或者其他的。这个非常关键，一定要辨别这种症状出来，才考虑用五苓散。
第四个就是葛根芩连汤，是治疗湿热的。《伤寒论》条文里面没有讲葛根芩连汤治痤疮，但是里面的黄芩、黄连是很好的清热燥湿药，葛根清阳明经热。我们从古方里面经常看到用葛根治疗痤疮，包括《外科正宗》的黄芩清肺饮里面就有葛根。葛根清面部阳明经热，加上黄芩、黄连清热燥湿，所以这个方应该是治疗湿热上熏头面引起的以湿热为主要表现的痤疮。那么，如何在临床上抓住这种类型非常关键。第一个就是用葛根芩连汤必须是体质偏壮实的，不能用在体质偏虚，比如像桂枝汤那种表虚自汗恶风的状态；第二个肠胃功能好，能吃，如果肠胃功能弱，吃点东西就肚子胀就不合适；第三个就是不一定要下痢，因为葛根芩连汤是治疗下痢的，当然如果有下痢一定是大便很臭，大便不臭就不是葛根芩连汤证，其他还可以看到口干、面色黄这些里有热的一些表现。那么，全身的整体症状我们抓住了，局部应该是个什么状态呢？用葛根芩连汤治疗太阳阳明合病应该来说是偏重阳明里湿热的，太阳的表证其实并不是特别明显，局部的皮损应该表现为：第一颜色鲜红，鲜红的丘疹，有的出脓疱，然后面部油腻这种情况。如果出现这种反反复复的结节囊肿型的，颜色偏黯红的，严格来说不是葛根芩连汤的治疗范围，这个已经有明显的瘀在里面，不适合。当然临床上用葛根芩连汤一定要注重加减，葛根芩连汤全方可以都用，这个方在临床上我用于治疗痤疮的概率是相当高。比如说颜色鲜红、有脓疱的，我们可以加上金银花、连翘，再严重的也可以加紫花地丁、蚤休这些清热解毒药；如果有这种比较小的丘疹，我们加白芷、桔梗或者枳壳来透疹，如果是有比较大的结节，没有出脓水的话我们可以用浙贝、夏枯草这些散结的药，所以加减非常关键。当然我们在临床上还可以看到一个特殊的类型，面部皮损表现是很鲜红的痘痘，是油腻的痘痘和有脓疱的痘痘，但是这样的病人是年轻女性，整体表现一种虚寒之象，怕冷，手脚冰冷，肤色很白嫩，面色无华，月经痛经，月经推迟，月经量少、血块，这样一个情况的时候，我们怎么办？局部表现的这样，肠胃功能又好，能吃能喝，我在临床上经常葛根芩连汤合当归芍药散在一起。这种合方在临床也比较多见，因为整体表现是一个当归芍药散证，局部的表现是一个葛根芩连汤证，所以两个合在一起使用也比较多见。2.阳明病方证
刚刚说了葛根芩连汤在太阳阳明合病辨证里面阳明经病为主，第二大部分我就讲阳明经病的一些方证。
比较常见的像调胃承气汤。3个承气汤里面调胃承气汤用得相对比较多一点，当然其他的也不是不用，因为调胃承气汤相对温和一点，由芒硝、大黄、甘草组成。《伤寒论》云：“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”去掉了一些行气的枳实、厚朴，单用大黄、芒硝，甘草来缓和药性，以调和胃气为主，故而名调胃承气汤。在痤疮里面有两种情况可以考虑用调胃承气汤，一个是确实患者体质很壮实，脉实有力，同时伴有阳明燥结、腑实不通、便秘的情况下可以考虑调胃承气汤；一个是患者上部的热象很明显，面部充血发红、燥热、瘙痒，伴有失眠、烦躁这么一个状态，下部又不虚，大便又偏干的情况下我们可以用调胃承气汤。对于我们说的阳明胃热上熏头面导致的上部热盛的这样一个状态，这个时候我们通过清上部的热、去下部的腑实来达到一个清上部的热的一个效果，这个时候我们可以用调胃承气汤。当然调胃承气汤这个方药味比较少，我们可以跟其他方合用或者是加一些药味，比如说常见的可以合用当归贝母苦参丸、葛根芩连汤，再加一些针对局部的痤疮的药。
阳明经的第二个方就是小陷胸汤。这个方治疗痤疮的机会比较多，由半夏、黄连、瓜蒌组成，治疗小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑。这个方子治疗痤疮是因为：黄连可以清热燥湿解毒；半夏可以散结，对结节囊肿型的痤疮有一定的好处；瓜蒌是一个很好的散结同时清热化痰的药物，而且作用也比较缓和。三药合用，我在临床上的体会就是结节囊肿型的痤疮用这个方的机会比较多。结节不消，囊肿流脓血水，但是体质偏壮实，兼有大便秘结，舌质红，苔黄厚稍腻，脉滑或弦滑而数，这个情况可以考虑用小陷胸汤。临床上也是要加味的，因为这个药不够多，我们经常加一些清热散结的药如夏枯草、浙贝，或者囊肿结节更明显的加海藻、昆布；如果热毒比较盛加金银花、连翘、蚤休、紫花地丁，这些还都是有机会加的。
第三个清阳明经热的方子是泻心汤。大黄、黄连、黄芩当然也包括大黄黄连泻心汤，可以做一个方底来治疗痤疮。泻心汤治疗吐血、衄血，但是这个方里面的药清热解毒、清热泻火、清热燥湿作用非常猛，作用非常强，可以说不管是皮肤科包括内科还有其他各科，属于湿热炽盛的都可以使用，不光是痤疮。单就这个泻心汤来说，我们辨证一定是一个阳明热盛的一个状态，体质壮实，声高气粗，语声响亮，心烦躁，能吃能喝，稍微有一点胃痞满不适，伴有口臭、便干，这样一个状态同时有便干这样的情况，我们判断是属于实火炽盛的。局部的皮损也表现为实热之象，丘疹、脓疱、结节、囊肿，伴随的有流脓血不止、压痛，说明炎症比较明显，面部比较油腻，表现为热、红。当把整体的体质状态了解以后，局部的皮损状态结合一起我们就可以考虑泻心汤的治疗。和前面讲的葛根芩连汤的区别在于，把葛根改为大黄一味药的差别，说明这个方适合里实热同时伴有便干、口臭这些症状。我们可以用泻心汤，临床上也可以加药治疗，同时这个方也可以外用。黄连、黄芩、大黄可以打成药粉，做成面膜，外敷倒膜治疗炎症性的痤疮有很好的效果。我们治疗痤疮很多时候配合外治效果会非常好，但是由于现在处于经济时代，我们科之前有做倒膜的、中药涂抹的，种种原因就撤掉了，撤掉后引进了很多高端的激光治疗机。但是我觉得很遗憾的是失去了中医院的中医特色，实际上像这样的外治法在诊所效益是相当不错的。我希望这样的一些外治法，用泻心汤打成粉做倒膜外敷能够运用到临床上来。我们科有一个三黄洗剂，里面也有黄连、黄芩，用来外擦也有一定的效果，这是从泻心汤化裁出来的。
第四个阳明经辨证的方子是茵陈蒿汤。本来是治疗阳明病发热，瘀热在里，身目发黄的症状。身目发黄是黄如橘子色，就是我们说的阳黄。身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。我们移过来治疗痤疮也是因为考虑到有瘀热在里，也就是我们常说的瘀在里，用茵陈蒿汤。表现就是必须具备阳明湿热的状态。痤疮的患者从整体来看体格偏壮实，大便偏干燥，往往有心烦、小便不利、腹满脘痞、恶心欲呕或小便短赤，舌苔多偏黄腻，脉滑数，这样一些湿热的见症。从局部的皮损来看是偏油腻性的皮损，面部油腻很重，有丘疹、脓疱，是湿热状态。那和之前说的泻心汤黄芩、黄连、大黄都是治湿热的，区别在于都是有便干，体质壮实，心烦，里实热盛，茵陈是很好的祛湿热的药，舌苔多偏厚腻，单纯的泻心汤应该是舌苔黄厚而干，厚腻苔不常见，如果是用泻心汤治疗痤疮有厚腻苔的话恐怕还得加上茵陈等利湿的药。这些细微的差别我们细细留心还是可以发现的。
第五个是栀子豉汤，是一个很简单的方，治“虚烦不得眠，烦热胸中窒”。我们用来治疗痤疮主要是取栀子这味药。栀子在《神农本草经》中就讲到，“面赤，酒鼻，白癞，赤癞，疮疡，此皆肉肌之病，乃阳明之表证也”。栀子可清三焦之火，质轻而上浮，清上部火热非常好，用于面部的痤疮、酒糟鼻有很好的效果。需要注意的是，病人便质溏者不可服之，就是我们说的大便溏的人不可以用，但实际上栀子是一个很平和的药。
第六个是栀子厚朴汤。本方在临床用的概率是相当多，经常和其他方合方使用，其本身是治疗“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。这个方非常有意思，且临床上治疗某些疾病效果非常好。几年前的一个案例，有一个患者，胸闷几个月，胸口闷痛，在当地国医堂看的老中医，开了很多的药，有高血压病史，老中医就当做一个冠心病来治，开了很多像藏红花之类的名贵药材，花了一万多块钱看不好，后来别人介绍找我看，我就开了一个栀子厚朴汤三味药，5副，吃了之后患者基本上胸闷的症状都解决了，于是就大呼小叫的很气愤说看了2个多月花了一万多块钱看不好，你这里几块钱就把我这个症状消除了。所以，栀子厚朴汤是一个很好的方，解除这种心烦腹满，当然只有腹满，没有胸满胸闷也有机会，我们抓住病机非常关键。最近有一个学生，老是有憋闷、憋气、呼吸困难，开始的时候用小陷胸汤，老是感觉气吸不进去，后来用小陷胸汤加四磨汤，之间换了几个方，有一点效果，但效果不太好，最后就改到了栀子厚朴汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤，合在一起之后效果非常好，一下子症状全部缓解了。为什么用了这个方效果就好了呢，也就是一个阳明郁热在里的证，抓住这一点才能真正把栀子厚朴汤用好。所以我们就不能仅仅局限于条文“心烦腹满，卧起不安”，就去找有没有心烦，有没有腹满，有没有卧起不安。我们用来治疗痤疮要考虑到郁热的状态，郁热的话可以表现的状态第一个是面部的痤疮颜色鲜红，有脓疱，有丘疹；第二个就是可以明显看到舌边尖红，苔黄厚，郁热在里的话舌边尖红非常明显，被厚苔覆盖就是郁热在里。所以遇到这种情况我们不要拘泥有没有胃腹胀满，有没有心烦，都可以考虑运用栀子厚朴汤来治疗。在临床上，栀子厚朴汤最常合方的搭配是栀子厚朴汤合当归贝母苦参丸，经常适合阳明里实热证、郁热在里兼夹湿热的一个状态，表现面部鲜红色的丘疹、脓疱，面部油腻，舌苔黄厚，脉弦滑，体质偏实的这样一种状态。当然也有一些体质相对偏虚一点，我们可以用当归芍药散合栀子厚朴汤，还有一些情绪明显紧张的，一些年轻的小男孩长了几个痘痘像天塌了似的，我们用四逆散合栀子厚朴汤，合用的机会相对比较多。还有栀子厚朴汤合小柴胡汤，这些合方的概率都非常多。
第七个阳明经方证是桔梗汤和排脓散。桔梗汤治疗咽痛。排脓汤、排脓散里面有几个核心的药就是桔梗、枳实、枳壳、芍药。枳实、芍药就是枳实芍药散的组方。我们在临床上治疗痤疮经常加桔梗、枳实，有的时候用枳壳。排脓汤、排脓散能够排脓，适合痘痘炎症性的丘疹、脓疱，在辨证的基础上经常加上桔梗、枳壳、白芷之类散结透发。
第八个方是桂枝茯苓丸。本方治疗痤疮的机会也不少，《金匮要略》用来治疗癥块。我们之所以用来治疗痤疮，关键它是《伤寒杂病论》里面祛瘀血的一个代表方。痤疮如果看到有瘀血证据，就有这个方的使用机会。如何去考察有瘀血的证据？一个是局部的皮肤比较粗糙、肥厚、甲错，疹色偏黯红、瘀黯的特点；第二个就是体表脉络有迂曲；第三个是舌质黯，伴有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲、黯黑；第四个是往往见女性患者经期经色黯、血块多、痛经；第五个局部皮疹，痤疮的皮疹呈黯红色或囊肿结节，但多数见瘀黯色或流血水，结节囊肿偏黯，这些都是瘀血的证据。但如果单单考虑这些瘀血的证据还不够，因为桂枝茯苓丸这个方适应的体质是偏实的(瘀血的原因有很多，有瘀热、瘀寒、瘀湿)，适合体质偏实的而且瘀有点化热的这么一个状态，寒象不是特别明显，皮肤是相对偏黯的。我们临床上用这个方治疗痤疮，对于瘀血引起的痤疮往往配上大黄，如果单独用这个方会使痤疮近期加重，配上大黄会好一点。桂枝茯苓丸适合瘀血癥结偏实证的，如果瘀血癥结偏虚寒的常用的是当归芍药散。当然临床上也有一种类型介于当归芍药散和桂枝茯苓丸之间的这么一个状态，我们可以将两个方合在一起用，往往在临床上可以加上薏苡仁，适当配点大黄，根据局部的皮损，如果明显有脓疱可以适当加点连翘、贝母等散结药物。
第九个是当归贝母苦参丸。前面提到过治疗“妊娠小便难”，其核心病机是湿热内蕴、湿热下注引起的小便淋漓不断。在《神农本草经》已经讲了，苦参“味苦寒，主治溺有余沥”，这就是说小便难；贝母“味辛平，主治烦热、淋沥、邪气”。所以贝母、苦参都能治疗淋漓小便难，而后世慢慢淡忘，认为贝母清化痰热，苦参清热燥湿、杀虫止痒，忘了能治疗小便难。加上当归是因为孕妇怀孕血不足，予当归养血固胎。核心病机是下焦湿热引起的小便难。我们用来治疗痤疮需抓住几个特征：一是苦参有很好的清热燥湿的作用，这样的痤疮患者往往是很油腻的，苦参祛除油腻效果相当不错。我观察到面部油腻的痤疮临床上用苦参的效果比用黄连、黄芩、大黄还好。苦参苦寒，味道亦不好，所以要患者的脾胃功能相当好，如果脾胃功能不好喝苦参容易伤脾胃。二是有囊肿、结节，贝母可以清热化痰散结，红或者黯红的痘痘可以用当归。当归在外科疮疡里面用的机会非常多，仙方活命饮里面用当归，透脓散里面用当归，很多时候疮疡就是血盛肉腐成脓。当归活血，可以旺盛局部气血，不至于化火成脓。痤疮经常有用到当归的机会。广东这边很多医生不敢用当归，总觉得当归很温燥，用了怕上火故而经常去掉当归，去掉反而效果不是很好，用上当归效果更好。所以这个方拿来治疗痤疮的证据就是体质偏实，大便可能干结，舌红苔黄或者黄腻、黄厚腻，局部的皮损多伴有红色的丘疹、脓疱、结节，油腻比较明显。如果油腻比较明显用当归贝母苦参丸效果是相当不错的。体质偏虚能不能用？也可以用的，临床上比较多见的合方是当归贝母苦参丸合当归芍药散这样一个组方，这种情况非常多。不管是当归贝母苦参丸，还是合用当归芍药散，适合的患者必须要肠胃功能好，患者肠胃功能不好用上去效果不好。3.少阳病方证
第三部分是少阳病方证的部分。少阳病方证主要是柴胡剂，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤都有治疗痤疮的机会。用柴胡剂我们必须要抓住柴胡剂的特点。痤疮是个常见病，也是相对比较轻微的，除了一些聚合性痤疮、毁容型痤疮以外，大多数是一个比较轻微的病，但是不要小看，往往给年轻患者带来很大的精神负担、压力。我们旁边的人也很难理解，包括我们的学生，为了就业、谈恋爱等等总觉得脸上没有痤疮的话会更成功，有了痤疮以后心理负担很重，这样的患者往往表现出一个柴胡证。这里举个例子，曾经有一个读高一的十五六岁的小孩子，长得很高，一米八几，因为太高，鹤立鸡群了，老师看得比较清楚，就是痤疮发得很厉害，聚合性痤疮囊肿结节非常多。对这种囊肿结节性痤疮，经过这么多年的临床经验有这么一个经验方，而且患者体质虚、肤色白，所以遇到这种患者我们都用大剂量的黄芪、当归，再配合其他的药物。一般来说，囊肿、结节流脓水等症状应该一两周就能消掉，但是这个患者就达不到预期的效果，作为医生我自己也觉得挺奇怪的，加减用方几次了还没有看到预期的效果。就问患者是不是觉得心烦，这个痘痘是不是有很大的压力、负担？有包袱？患者说我没有包袱，没有心理压力。但是每次都是妈妈带过来的，每次他妈妈一讲他就打断妈妈的讲话，有点不耐烦，总是烦妈妈说话，说我跟医生谈这个你不要插嘴。我就看出来他其实心理压力很大，后来在这个方的基础上加上了柴胡剂四逆散，合方之后效果非常好，很快囊肿结节一下就消掉了。这说明我们一定要注重患者整体状态的考察，很多时候我们往往忽略患者的心理状态，这个患者就是这个情况，之前用这个方效果都很好，用在这个患者为什么没有效果了，要仔细考察，相当多的年轻人心理负担是非常重的。我们根据体质强弱的不同配合小柴胡，其适用证是有轻微紧张的状态，有心理压力，更多的会有一些脾胃症状，默默不欲饮食，表现的是一些胃肠道的症状。我们用小柴胡汤经常治疗一些胃病、胃胀，一些情况效果是非常好的。
大柴胡汤证的体质是偏实的，相对小柴胡汤证来说要壮实得多，因为其治疗心下结、微烦、心下满痛这样的一个状态，说明体质偏实，也有情绪紧张的症状。相对来说，小柴胡汤适合体质偏瘦、面色青白这样一种状态；大柴胡汤适合面色红润，体质壮实甚至还有点肥胖、将军肚，按之心下满痛，紧张感这样的状态。四逆散的话处于大小柴胡之间，古老的说法就是只要符合大柴胡汤证又没有大便干的情况下都可以考虑用四逆散。在临床上运用四逆散取决的要点是着重于四逆。四逆散主要是四逆，阳气被郁，难以达于四末，表现为气机郁滞而引起的一些证候，包括情绪紧张、压力大，都可以是用四逆散的机会。这几个柴胡剂里面四逆散应用的机会比较多，很多一些男性患者来看痤疮，我往往会以四逆散为方底进行加减。这样的年轻患者多半是肤色偏白，手脚冰冷，手心有汗，长了几个痘痘就紧张，来的时候说话看着有点紧张、压力大，表现为丘疹或丘疹至脓疱为主，结节囊肿型的痤疮相对不多见。此时用四逆散为方底，加连翘清热，桔梗、白芷、枳壳散结透疹，效果还是不错的。
柴胡剂里面还有一个是柴胡桂枝干姜汤，很多人不会用这个方，实际上这个方用的机会相当相当多，随着临床的深入，运用的机会比较多，效果相当好。这个方在柴胡方证里面是最虚的一个方，原方条文“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。这个情况我们怎么抓住要点？可以简单描述为上热下寒，有许多人搞不清楚这个上热下寒，与半夏泻心汤的上热下寒、乌梅丸的上热下寒、潜阳丹的上热下寒混淆不清，到底是哪种类型的上热下寒。对于这样的患者状态，我认为柴胡桂枝干姜汤，首先我形象地描述为慢性虚热患者的调理剂、恢复剂。我形容为慢性疲劳修复剂，适合于病情相对比较慢性迁延，处于一种虚衰的状态而这种虚衰状态又不是非常得厉害，如果很厉害的话就到少阴虚了，没有特别厉害，还只局限于太阴，故而我总结为慢性疲劳修复剂，确实也有很好的修复作用。在临床上，首先的状态就是疲劳，临床体会确实是这么回事。那么，就是要先抓住疲倦这样一个状态。其次，由于疲倦状态往往会有一些肠胃功能的不适，脾胃虚寒的一些特点，会导致疲倦、四肢乏力这样一种状态，关键还是脾胃的虚寒，表现出一定程度的脾胃不适，胃脘胀、隐痛、胃口不好、便溏等等。又有上热，表现为少阳的热，按脏腑来说就是胆热，表现为心烦、咽干口干或者头汗出这么一个特点。口咽干出现的概率相当多，柴胡桂枝干姜汤上热的表现为口干，有的时候有口苦有的时候没有口苦，口渴表现是比较多见的。还有一个头汗出的表现比较多见。胃脘的不适，胃胀也就是胸胁满、微结的这样一个状态。心烦可以考虑患者有一些烦躁、失眠，都可以看出来。通过这几点我们大致可以抓住柴胡桂枝干姜汤的特点，抓住了这些特点以后再来看痤疮，痤疮的皮损特点一般来说不管面部颜色鲜红还是不鲜红、油还是不油其实都有机会使用。我有一个非常典型的案例，由于微信讲课，图片无法展示。患者是通过网络求诊发了照片，前后照片一对照就非常明显，而且患者表现也非常典型。我可以把患者当时发邮件描述自己的身体体征读一下，可以大致把握下柴胡桂枝干姜汤适合于什么样的体质。患者为中国人，去印尼孔子学院当老师压力很大，痘痘爆发得很厉害，当地华人诊所用补肺清热解毒治疗，效果不好，痘痘发得非常厉害，满脸红斑、丘疹、脓疱，还有些结节，但是舌苔非常白，说平时很怕冷，到了冬天全身都是冰冷的，手脚都没有热过；第二就是冬天从来不吃水果、不喝冷水之类的，因为吃完之后就不舒服；第三，1年前舌苔是黄的，吃了1颗安宫牛黄丸之后就再也没有黄过了，直接就变成白白的，邮件里面发的照片舌苔非常白；第四个就是精神压力很大，很晚才睡，饮食是非常清淡的，面色偏黄，有点粗糙，脸上很油，属于油性皮肤。这是患者通过邮件描述的皮肤状态。根据描述我开了柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散又合了一个薏苡附子败酱散，3个方合在一起的，没有增加一味药也没有减少一味药。吃7副以后，患者再发照片过来我非常惊讶，脸上所有的脓疱、丘疹还有一些小结节全部消退，留有一些稍微红点的瘢痕。从这个病例里面，我们可以看出柴胡桂枝干姜汤适合怎么样的一个状态。这个患者适合当归芍药散，属于非常典型的柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散合方的一个状态，薏苡附子败酱散是针对脸上大量的脓疱、油腻的。有一个朋友在微信里面问柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗痤疮效果非常好，为什么我在临床上应用就不灵？其实这个方证合用在临床上治疗痤疮机会是有，但不是最多，我们一定要抓住证，抓住状态，用对了效果就出来了。当然如果辨证不是特别准，效果就来得比较慢甚至是效果不太好，刚才这个案例可以给大家提供一些参考。4.太阴病方证
第四个方面就是太阴病方证。太阴病方证比较常见的有理中丸或理中汤，主要是治疗里虚寒证的，在临床上治疗痤疮也是有机会的，在10个痤疮里面可能会碰到1个用理中丸或理中汤的机会。用来治疗痤疮主要是要重视整体辨证，这样的患者有明显的太阴里虚寒证的表现，比较典型的像下利清稀、腹痛、喜温喜按、心下痞或口水清涎、四肢不温、体质偏虚、面色无华、舌淡苔白、脉弱。在临床上比较多见的是患者怕冷，手脚冷，大便偏稀，肚子怕冷，胃怕冷，不敢吃凉的，一吃凉的就有拉肚子的情况，脉无力甚至是弱，抓住这些特点的话理中丸的机会还是比较多见的。上个月在国医堂看过一个年轻的患者，痤疮发得非常厉害，长期熬夜，年轻的病人长期熬夜表现的脉象几乎一按脉就能看出是长期熬夜的，这个病人脉里面是空的，很没力，切脉的时候还是一种浮弦无力的状态。摸到这种脉就会觉得年轻人不可能出现这种脉象，出现这种脉象又没有其他特殊的症状就是熬夜熬出来的。这个患者就是长期熬夜，痘痘冒得很厉害的一个聚合型痤疮，大量的结节、囊肿非常多，还有丘疹脓疱，当时看到这种长期反复流脓血水的这种痘痘就用了大剂量黄芪、当归之类的方进行补托，效果不好。最后问患者吃了生冷之后容易拉肚子，有点胃痞(心下痞)、怕冷，脉无力，之后就完全不用任何补托的方法直接选用附子理中丸、附子理中汤之类的加减治疗。用了附子理中汤治疗之后效果很快就出来了，原来面部大量的囊肿结节现在几乎都平下去了，原来很硬的大结节也慢慢消掉了，效果还是不错的。从这点我们可以看出理中汤、附子理中汤、桂附理中汤都有用的机会。选一个案例跟大家分享一下：之前的一个病人，也是一个年轻的患者，面部痘痘是黯红色的丘疹，红色的小结节，患者体质状态是形体偏胖，肤色白，面色虚浮无华，平时疲劳很厉害，困倦乏力，肢冷，女性患者，月经经常推迟，经色黯，量少，舌胖大，舌质淡黯，苔心白厚，脉沉细。这是一个脾肾都虚的一个状态，我用了附子理中，因为苔心白厚加了调中焦的半夏、砂仁、茯苓，没有用任何其他兼顾皮疹的药。对于这个病人，这个状态我就完全抛开了局部皮损，进行一个整体的辨证，因为患者的整体太虚了，不能受任何的寒凉药，所以就用了四逆汤合理中汤加半夏、砂仁、茯苓来治疗。这个案例效果还是不错的，几副药后皮疹大大好转。在临床上如果考察到患者出现这么一个中焦虚寒、里虚寒证，我们就可以考虑用理中汤，如果更严重的话用附子理中汤，这个机会还是有的。
第二个太阴病的方是《外台》茯苓饮，治疗痤疮的机会也是相当多。我在临床上如果患者辨证属于当归芍药散的状态，而患者又表现一个脾胃功能相当不好的时候，就换成《外台》茯苓饮。用过当归芍药散的都知道，如果患者出现脾胃功能明显不好，出现胃胀、嗳气这样一个状态，胃口也不好，吃一点就胃胀得很厉害，如果还用当归芍药散，病人吃了就很难受，甚至拉肚子，不愿意吃药，这个时候不妨先用《外台》茯苓饮。我经常是《外台》茯苓饮调中焦脾胃，再结合局部的皮疹，如有红色的丘疹、脓疱就加上连翘、白芷、桔梗这些药，效果还是不错的。
第三个太阴病的方是半夏泻心汤，也可以说是以太阴为主的太阴阳明合病的方证，同样是治疗上热下寒、寒热错杂的，关键点在很多一些痤疮患者有胃肠功能的不适，这时不调肠胃痤疮也好不了。半夏泻心汤治疗呕而肠鸣、心下痞，我们治疗痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻都有机会使用。如何去考虑它？就是一个寒热错杂的状态，是既有热证又有寒证，既有上热又有下寒。具体上热的表现考虑几个问题，从整体上来说患者有口干、口苦，舌苔黄厚、厚腻，便稀，吃点辣的、凉的拉肚子，从局部来看痘痘往往有红色的丘疹、脓疱、结节而且油腻很厉害，这都是上热的表现；下寒的表现，半夏泻心汤证的患者体质偏虚寒一点，患者怕冷，这个是胃怕冷、肚子怕冷，夏天午休的时候往往肚子上要盖条毛巾，不盖的话就怕胃着凉，吃点凉的、吃点辣的肠胃就不适，容易拉肚子，里虚寒的表现。所以寒热错杂的时候我们就可以考虑用半夏泻心汤，患者的肠胃不适表现为心下痞、恶心、呕吐、纳少、腹泻，这些都可以看得到。曾经有教授提到半夏泻心汤治疗湿热型的肠胃病效果非常好，只要符合湿热型的都可以用，有没有虚寒证好像可以不作考虑，提出不虚而补，大致是这个意思。方里有人参、干姜、大枣、炙甘草，这些都是补虚寒的，但是临床上发现没有明显的虚寒证，患者有舌苔黄腻、黄厚腻，舌偏红，胃脘胀，嗳气，或者腹泻，我们都可以用这个方，效果相当好。在这里提一下的意思是其实不能这么考虑，半夏泻心汤治疗寒热错杂有湿热的一面，但虚寒的一面其实是有的，往往我们有的时候忽略了，患者体质平素相对来说有点恶风、怕冷、肢冷，胃脘、腹部怕吹凉，这种情况我们在临床上都可以观察得到的，如果把这块忽略掉有的时候就找不到下寒的一面，好像不需要下寒，直接湿热就是不对了。当然我们在用半夏泻心汤的时候，可以根据湿热和虚寒的比例稍微调整一下这个方，不是说半夏泻心汤一定按原方的比例来，如果湿热的程度重、虚寒的程度轻的话，人参、干姜用少一点，有时候没有那么明显的虚人参不用也可以，干姜量可以减少，黄连、黄芩量可以增大，这个都是可以的，这是具体的使用。对于痤疮来说，我在临床上用的机会比较多，很多属于油腻性的痤疮伴有脾胃功能不好的时候，这个方用的机会是相当的多。半夏泻心汤如果是患者明显虚的话，可以在这个方的基础上加上附子，也就是附子泻心汤，用的机会也比较多。很多时候治疗痤疮生怕用到附子，实际上当患者明显表现为虚寒症状很明显、有点疲倦状的时候，患者的痤疮又很油腻伴有胃肠方面的不适的时候，我们不妨用上附子泻心汤。同时半夏泻心汤合方小柴胡汤的机会也比较多。
第四个是薏苡附子败酱散。药味不多，只有3味，实际上治疗痤疮的机会还是相当高，基本上在辨证的基础上可以采取这个方为方底，和其他的方合方使用还是比较多的，对于脓疱型的和结节囊肿型的痤疮都有机会使用，特别是因为某种刺激突然出现的满面的很小很小的、密集的小脓疱，薏苡附子败酱散效果相当好。我在临床上遇到几例这样的患者都是这种急发性的脓疱，用薏苡附子败酱散一般是一两副就能消退掉。
第五个是当归芍药散。在南方的女性患者，特别是大中学生女性患者里面用的机会相当高，因为现在的女性患者表现为当归芍药散的状态比较多见。当归芍药散实际上是四物汤和五苓散的合方，四物汤养血，五苓散利水，养血活血利水这样的一个方证状态。我用这个方来治疗年轻女性患者的痤疮是因为在临床上发现很多青年女性属于这种血瘀、血虚、血寒又夹有水湿的状态。是个什么样的状态呢？就是这样的患者整体体质是偏弱的，肤色很白但是欠光彩，摸上去皮肤有点偏干燥，面色无华或者有蒙上一层灰的感觉，面色有点虚浮、浮肿的状态，或者苍白或者萎黄无华；一边比较怕冷，手脚经常是比较冰冷的，这个手脚冰冷一般来说在空调房里面比较明显，一进空调房就手脚冰冷，一到冬天就手脚冰冷，有的女性患者进入冬天甚至要穿袜子睡觉，不然脚就暖和不起来；经常出现头晕、心慌；还有常见的就是月经不调，月经前后不定期，往往是往后推迟，经量少，颜色偏黯或者有痛经；舌体多偏胖大，有齿印，苔白润或者白厚，这个是有水湿的一个状态。这样的状态我们整体来看就是一个血虚、血瘀、血寒的状态。水湿盛就是面浮肿，舌胖大这样的一面，合在一起就是当归芍药散所对应的方证状态。即使脸上长了丘疹、脓疱或者结节，我们都可以用这个方为底方进行加减。当然如果仅运用当归芍药散原方来治疗痤疮相对来说比较慢，一般来说加白芷、桔梗、薏苡仁散结透疹排脓；对于粉刺和丘疹为主可以加上荆芥、防风、枳壳来疏表散结；颜色鲜红的丘疹脓疱可以加连翘、金银花来清热散结；明显属于结节囊肿的可以配合夏枯草、浙贝、昆布、海藻、百部、牡蛎、猫爪草等。对于明显出现瘀黯色的囊肿、瘢痕后期，往往可以加上活血破瘀的药如红花、丹参、蜈蚣；针对比较油腻性的丘疹、脓疱、结节，可以合用当归贝母苦参丸，有的时候合用葛根芩连汤；有脾胃功能不好的，要加上一些调脾胃功能的药，如二陈汤或《外台》茯苓饮。但是如果明显脾胃功能不好，即使体质各个方面都像当归芍药散的体征，我们还是先不用当归芍药散，用《外台》茯苓饮来解决脾胃功能的问题，这里要注意，如果不调脾胃，单服当归芍药散的话患者会表现脾胃很难受，药物吃不进去。
第六个就是苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤。这个方治疗痤疮也有机会。更多的是痤疮由于不恰当的治疗，有些患者用一些面膜，面膜里含的一些成分不清楚，有些很可能是含了激素；有些是外擦一些激素药膏出现面部弥漫性的潮红，或者毛细血管扩张，或者是红斑疹同时面部烘热、干燥甚至瘙痒，这样一个状态的时候，我们有用苓甘五味姜辛夏杏汤的机会。这类的痤疮由于治疗的不恰当表现出一种上热的表现。为什么考虑到用这个方？这个方对于治疗面部的痤疮或者面部的激素依赖性皮炎，我们一定要抓住3个典型的特点：一是面部烘热，甚至是灼热；二是很干燥；三是瘙痒。这三个症状里面干燥为第一要点，如果没有很干燥用的机会就不多，第二个就是灼热感，其次是瘙痒，相对来说可有可无。单独抓住这一点还不行，因为苓甘五味姜辛汤治疗小青龙汤发汗以后导致的汗发之后，水饮没有完全发出去出现的一个变证，之后又出现一种胃热上冲熏其面加大黄这么一个状态，水饮证要抓住，往往通过患者的胖大舌、齿印、舌苔滑润或者白厚这个征象。当患者的干燥经过治疗消失了，苓甘五味姜辛汤要赶快换方，如果还选用这个方吃下去的时候你会发现效果不好，甚至导致面部变化加重了，这个很关键。这个时候我们可以改用当归芍药散或者其他的方，不能一直守方下去。5.少阴病方证
第五个是少阴病方证，在治疗痤疮的时候也有机会用，像四逆汤、真武汤这类方用的机会比较多。一个28岁女性患者，2009年来诊，是以面部痤疮来诊，形体肥胖，胃有点不适，胃痛胃胀，口干但饮不多，大便干结，3~4天一行，面部可见比较多的丘疹、小脓疱。这个痤疮患者我们怎么治疗的呢？经过四诊之后发现患者明显疲倦，脉沉细重按无力，舌体胖大，舌质淡黯，苔白中厚这么一个状态。患者形体肥胖，很疲惫的状态来看痘痘，我们怎么去考虑处方？我给了一个四逆汤和真武汤的合方，用了附子、干姜、苍术、茯苓、龙骨、牡蛎、砂仁、半夏、厚朴、枳壳、炙甘草，就是四逆汤合真武汤去芍药、生姜加龙骨、牡蛎温潜，砂仁、厚朴、枳壳调理中焦。这么一个方来治疗痤疮，为什么没有针对局部加上一些金银花、连翘或者是蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁这些清热解毒的药？原因在于，第一这个患者症状非常疲倦，第二脉象比较弱。我们考虑用四逆汤合真武汤来扶阳、补虚，这个时候脸上的痤疮只是一个小的问题，真正的问题是正气的虚衰，这样的病人我们用大量的清热解毒药来治疗，不但皮疹没有缓解患者的正气会更虚。所以用四逆汤来治疗痤疮就必须从体质来考虑，不管皮损怎么样，患者表现这种身寒、畏冷、大便稀、四逆、疲倦、脉沉细而弱这么一个状态的时候，我们都可以用这个方。如果在四逆汤的基础之上又看到水湿的表现，比如说身体沉重、面色浮肿、肢肿、小便不利、舌体胖大、苔白厚、白滑润，这一个状态就可以用真武汤来扶阳、利水。不管皮损怎么样，临床上也可以看到虚阳在上，适当加些龙骨、牡蛎来潜降，这个时候我们可以不管痤疮皮疹或者根据具体情况稍微加上一两味药针对局部的皮疹，可以达到一个痤疮得愈，体质得到调整的一个结果。6.厥阴病方证
第六就是厥阴方证，最常见的就是乌梅丸，临床上治疗痤疮也有机会。乌梅丸治疗厥阴病蛔厥，关键是上热下寒的一个状态——“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，表现的就是一个下寒和上热的状态。治疗痤疮我们主要是从体质上来考量的，不是从皮疹上面来考量的。现在临床观察很多人外表上很强壮，但是实际上是外强中干，因为长期的工作繁忙劳累，应酬也很多，喝酒，肠胃不好，容易拉肚子，这么一个状态，人也感到非常的疲倦，怕冷，手足冷，又表现的口干口苦，舌苔黄厚腻，这样一个寒热虚实错杂的状态就有用乌梅丸的机会。痤疮皮疹表现鲜红、色黯，都有机会使用，丘疹、结节、脓疱、囊肿型的，且油腻比较明显的，也都可以使用。这种寒热错杂和半夏泻心汤的区别在于，乌梅丸必虚，里面用了姜附桂，表现的更为虚衰，这是两个方证的区别。
整个来看，从太阳到厥阴六经的每一经其实都有相应的方证适用于痤疮。关键来说，我们之所以可以用那么多的经方来治疗痤疮，在于临床上把握患者的整体和局部皮损，从整体上去把握属于六经的哪一经。当一个患者来就诊的时候，我们首先看整体，整体的望闻问切特别是望诊很重要，做一个大致的三阴三阳的判断，判断以后再找出适合的方证，再结合局部的皮损进行辨证。
用经方治疗痤疮不等于说后世时方一无是处，后世时方也有不少的好方子，就如我们教材里面的方子，都有机会使用。但是当你熟练掌握经方以后会发现经方会更好用，碰到临床上一些复杂的情况，一定不要忘记合方使用。合方使用的基础是必须要掌握每个方的方证特点，不要用习惯以后一个方可以适应的硬要拿来两个方合方，这也不合适，最好还是要掌握好每个方证的特点，这个非常关键。基本上六经治疗痤疮我大概就讲了这些，可能有的地方讲得不足，大家听了以后尽量能够提出一些问题来指正一下，谢谢！文字整理者：张琳琳河南郑州市中医院讲者介绍
欧阳卫权，男，医学博士，副主任医师，广东省中医院首批青年名中医。现任世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会常务理事、世界中医药学会联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、中国中医药研究促进会皮肤性病学分会委员、广东省针灸学会理事、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会常委，是国家中医药
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