作者：杨嗣星
出版社：人民卫生出版社
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软性输尿管镜术培训教程试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
软性输尿管镜术培训教程/杨嗣星主编．—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20339-5
Ⅰ．①软… Ⅱ．①杨… Ⅲ．①内窥镜－应用－输尿管疾病－泌尿系统外科手术－技术培训－教材 Ⅳ．①R699.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第035290号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！软性输尿管镜术培训教程
主 编：杨嗣星
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20339-5
策划编辑：肖军
责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介
杨嗣星 教授、主任医师、博士研究生导师。武汉大学人民医院泌尿外科二科主任。中华医学会泌尿外科学分会委员、中华医学会泌尿外科学分会结石学组委员、湖北省医学会泌尿外科分会常委。享受湖北省政府中青年专项津贴专家。《中华腔镜泌尿外科杂志》、《现代泌尿生殖肿瘤杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《微创泌尿外科杂志》、《临床泌尿外科杂志》、《临床外科杂志》编委。
主要研究方向：肾结石的防治，泌尿外科组织工程技术。
以第一作者或通讯作者发表SCI论文21篇，主编《显微泌尿外科》等著作3部，主持国家自然基金2项，主持省部级科研项目8项，曾获湖北省政府科技进步二等奖等。序
泌尿系结石是泌尿外科的最常见疾病，发病率及复发率高，严重地威胁着患者的身体健康。近年来，各种微创治疗尿石的方法较多，如ESWL、PCN、输尿管镜技术。特别是软性输尿管镜技术，目前在临床上的应用如火如荼、方兴未艾。这一技术在我国已推广至区县级基层医院。但由于软性输尿管镜技术操作复杂、手法精细，学习曲线相对硬性镜要长，另加之价格昂贵，操作不当极易损害镜体。因此在临床上较易导致手术失败，甚至出现各种并发症。为此，规范软性输尿管镜操作流程、术前、术中、术后的处理方法，严格掌握适应证、禁忌证便显得尤为重要。杨嗣星教授结合自己多年来在临床操作软性输尿管镜的宝贵经验，组织相关专家编写了《软性输尿管镜术培训教程》一书。该书分四篇十六章，详尽介绍了目前几种软性输尿管镜的不同性能，基本操作程序与技巧，术中诊断、术后处理要点以及并发症的预防及处理。在每一章节后面都设有培训与考核内容，极具临床价值。特别是第四篇详细介绍了软性输尿管镜的模拟训练。在预防尿性脓毒血症（Urosepsis）的发生方面还介绍了肾盂内压的监测、不同灌注方式下软性输尿管镜液体流量的体外测定以及肾盂输尿管漏斗角小于30°情况下训练及手术方法探讨等。这些都是其他专著尚未涉及的重要内容。
该书专事软性输尿管镜技术，内容新颖，系统性强，图文并茂，描述深入浅出，实用性强，对临床医师特别是基层从事微创泌尿外科的医师极具指导性。这是一本难得的有关软性输尿管镜技术的专著，单从培训微创泌尿外科医师的角度上看，这也是一本优秀的培训教材，丝毫不逊于一部高级的教科书。
衷心推荐《软性输尿管镜术培训教程》一书，期待着该书尽早问世。甲午年仲秋于江城武汉前 言
尿路结石是泌尿外科的常见病、多发病，在泌尿外科住院患者中占居首位，在我国南方的多数医院，尿路结石患者占住院患者总数的60%。我国尿路结石发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%，年新发病率为150～200/10万人。近年来，我国尿路结石的发病率仍有增加趋势。因此，努力研究尿路结石的治疗方法具有重要的意义。
多年以来，随着医疗设备的不断更新，临床上治疗尿路结石的治疗方法发生了革命性的变化。体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术、软性输尿管镜碎石取石术等技术的陆续出现，使尿路结石的治疗几乎都使用微创治疗。在临床上，已经很少使用开放手术治疗尿路结石。
而且，尿路结石本身的疾病谱规律也在悄然发生变化。随着全民的医疗保障水平的提高，全民医保的覆盖，以及患者自身的保健意识的加强，既往巨大的、鹿角状的肾结石的发生率逐年降低，因结石导致的肾重度积水、肾感染积脓的病例亦逐渐减少，取而代之的肾盏、肾盂内的小结石病例逐渐增多，随之而来的软性输尿管镜技术在国内外如雨后春笋般逐步开展起来。
软性输尿管镜技术临床应用由来已久，但真正发展起来仍属近些年的事情。一方面是因为早期的软性输尿管镜操作和观察不理想，另一方面早期开展软性输尿管镜技术仅限少数医院进行。随着新型软性输尿管镜尤其是电子软性输尿管镜的应用，加之医务人员对软性输尿管镜技术的不断掌握，相信软性输尿管镜技术将会迅速发展。
鉴于国内很多医院正在尝试开展软性输尿管镜技术，而国内尚无该项技术的培训教程，我们组织编写了《软性输尿管镜术培训教程》一书。《软性输尿管镜术培训教程》全书共四篇十六章，全面系统地介绍了各型软性输尿管镜及软性输尿管镜技术在临床应用，以及掌握软性输尿管镜技术的模拟训练系统建立及多项模拟训练方法。每项内容都有培训与考核章节。书中汇聚了作者单位积累的一些自身经验，如软性输尿管镜技术液体灌注方法研究、软性输尿管镜术肾盂内压力监测方法与意义、肾盂输尿管漏斗角小于30°情况下训练及手术方法探讨、螺旋状膀胱肌瓣修复长段输尿管缺损的经验等，特向读者推荐。
该书的编者都是具有丰富临床经验及培训经验的工作人员，编者参考了大量的国内外文献并结合自身的经验编写而成，本书可供各级泌尿外科医生学习参考，既可作为有关软性输尿管镜技术的参考书，又可作为学习训练软性输尿管镜技术的培训教程。我们相信，该书的呈现对我国软性输尿管镜技术的普及推广有一定帮助。
本书的部分图片由谢双老师拍摄所得，彩图及图片的处理得到熊云鹤博士的大力帮助，特此致谢！
尽管我们努力尝试写好本书，但限于编者学识水平，书中难免有些漏洞甚至错误，恳请各位同道提出宝贵意见。衷心地感谢各位读者。杨嗣星2014年10月，于武汉第一篇 软性输尿管镜第一章 各种软性输尿管镜
要想做好软性输尿管镜手术必须认识、了解、熟悉软性输尿管镜。各种软性输尿管镜的构造和特性都不尽相同。因此，熟悉各种软性输尿管镜及与软性输尿管镜术相关的器械（如软性输尿管镜送达鞘、碎石设备、取石及组织活检设备）对软性输尿管镜术操作至关重要。
目前使用较多的软性输尿管镜品牌主要有：Olympus，Karl Stortz，ACMI，Wolf等（表1-0-1）。
国内已有多家公司进行软性输尿管镜或软硬一体化输尿管镜的研发和生产。表1-0-1 部分品牌软性输尿管镜的参数
软性输尿管镜可分为软性光学纤维镜和软性电子镜。第一节 软性纤维镜一、 单通道软性纤维镜
单通道软性纤维输尿管镜是目前临床应用较为广泛的软性输尿管镜（图1-1-1）。顾名思义其镜体内设计有单个操作通道（图1-1-2）。
软性纤维输尿管镜的原理是利用外部光源发出的光经导光纤维束传至软镜的最远端部分的一个凹透镜上，经凹透镜发散照射，以获得更宽广的照明视场。人体内脏经光线照射后，器官组织界面反射的光线进入软镜的成像通道，由该物镜成像在图像传导纤维束的端面上，再经图像传导纤维束传导至目镜端，术者从目镜即可看到清晰的体内影像，目镜可连接摄像系统，将内部影像经电视显示出来。
软性纤维镜主要由导入鞘、可控制旋钮的手柄、目镜、导光束、工作通道等组成（图1-1-3）。图1-1-1 单通道纤维软性输尿管镜外观图1-1-2 单通道纤维软性输尿管镜先端结构图1-1-3 Olympus单通道纤维软性输尿管镜构造示意图
各类软性纤维输尿管镜的操作手柄的设计大致相同，均带有可调节软镜先端部转向的控制旋钮（图1-1-4）。软镜先端部的设计多数为双向（腹侧和背侧转向）。不同产品转向角度的大小会有所差异。当操作通道内置入光纤、套石篮等器械后，软镜先端的转向最大角度会有所减小（图1-1-5）。转向旋钮的转向是在二维平面上，若要完成在肾内一个平面以上的转向，则需要手术者通过镜身的旋转来完成。图1-1-4 操作手柄示意图分别为：标准持镜手法（中间），角度控制旋钮上推（A）、下按（B），镜身内旋（C）、外旋（D）图1-1-5 不同品牌软镜先端部转向角度二、 双通道软性纤维输尿管镜
双通道软性输尿管镜的镜体内设计有两个操作通道，其在使用过程中可以同时使用两个通道从而达到更好的碎石效果（图1-1-6）。如一个通道置入套石篮套住结石，另外一个通道置入激光光纤碎石，从而避免单通道激光碎石过程中结石跳动的问题（图1-1-7）。
由于镜体直径的限制，双通道软镜的操作通道较单通道软镜小。图1-1-6 双通道软镜的操作通道图1-1-7 双通道软镜的先端部（陕光）第二节 软性电子镜一、 软性电子镜的特点
软性电子镜是将冷光源经镜内的导光纤维经光导入被检者体内，对所检者以及手术部位照明后，通过镜身前端的由集成电路片组成的微型图像传感器（CCD，Charge Coupled Device）接受体腔内各脏器组织表面反射的光线，将量子变换成电荷载流子进行光电转换，并积分存储，收集在陈列的存储单元中，把图像的光信号转化为电信号，再通过电缆传输图像信号。图像再经过视频处理中心，对图像进行还原并进行加工处理，然后通过显示屏进行显示和采集存储，提高了获取图像的质量，克服了光纤在使用过程中的容易损坏的特点（图1-2-1）。软性电子镜的好坏取决于CCD的性能，目前多数采用CCD，但是随着互补金属氧化物半导体（CMOS，Complementary Metal-Oxide Semiconductor）的应用，以CMOS为基础的软性电子镜技术迅猛发展（表1-2-1）。图1-2-1 软性电子输尿管镜镜体、导光及图像信号传输系统表1-2-1 CCD与CMOS图像参数比较二、 软性光学纤维镜与软性电子纤维镜的比较
软性光学纤维镜与软性电子镜的比较（表1-2-2）。
由于受到镜体直径的限制软性光学纤维镜的图像传输光纤的数目受到限制，直接影响到图像分辨率的提高。软性电子镜由于采用CCD或CMOS采集图像而更容易获得较高的图像清晰度和对比度（图1-2-2）。同时软性电子镜采用电缆线代替易折损的光纤传输图像，使得其使用寿命明显提高。另一方面电子软镜由于获取图像方式的改变，可以通过各种技术手段改善图像质量和增加成像信息，以提供更有价值的图像信息（图1-2-3）。表1-2-2 光学纤维软镜与电子纤维软镜的比较图1-2-2 同一部位Karl Storz软电子镜（左）与软纤维镜（右）图像对比图1-2-3 软电子镜白光图像（A）与NBI成像（B）的图像对比
目前很多软性电子镜为了术者操作的方便增加了新的功能。如Olympus电子软镜的插入部通过旋转从而更方便在人体内进行转向操作（图1-2-4）。图1-2-4 Olympus软电子镜插入部的左右旋转功能（陕光）第三节 可拆卸的组合式软性输尿管镜
输尿管的生理结构特点，决定了软性输尿管镜必须纤细和可弯曲，由此造成了传统整体式软性输尿管镜不可避免的易损性，并带来高昂的维修费用和较长的维修周期，阻碍了这项大可惠及病患的技术广泛使用。其损坏的表现主要有：①工作通道损毁；②镜体远端破损；③转向失灵；④手柄损坏；⑤影像缺失（导像光纤断损）。
为了解决上述所面临的难题，新型组合式软性输尿管镜（Modular Flexible Ureteroscope）开始应用于临床。新型组合式软性输尿管镜是一种可拆卸式软性输尿管镜，成像稳定清晰，主要核心部件可随时拆卸更换，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，所以不用消毒。而易损耗部件可随时拆卸抛弃，且价格低廉。这些独特设计尝试解决了软性输尿管镜主件易损坏的难题，降低维修费用，弥补软输尿管镜维修周期长，成本价格昂贵的缺点。
德国铂立（Poly Diagnost Gmbh）公司设计的可拆卸组合式软性泌尿镜是全球独有的组合式软性输尿管镜（图1-3-1），最大限度地保存了软镜的核心价值部件。它由可重复使用的光纤系统，及一次性使用、消毒包装、可弯转、多通道的内镜套管共同组成。在此独一无二的概念下，光纤不会受到污染，因此不需要对光纤系统进行消毒，这样可以大大延长光纤的使用寿命。独立的可重复使用的光学系统不会与患者接触，因此光学系统不需要消毒处理即可使用，不同于普通软性纤维镜那样，导光纤维和图像传输纤维均置于目镜手柄（图1-3-2）。目镜、摄像头和两条纤维束从内镜的导管系统中分离出来，并且以无菌的模式装配在手术台边的三节臂上，使术者手术时更加轻松自如（图1-3-3）。图1-3-1 Poly可拆卸组合式软性输尿管镜图1-3-2 Poly软镜操作手柄及各通道示意图图1-3-3 Poly软镜三节臂示意图图1-3-4 Poly软镜主机系统图1-3-5 Poly软镜（专业小腔道）摄像仪PD-VC-0210图1-3-6 Poly软镜（专业小腔道）冷光源PD-LS-0220图1-3-7 各类光缆适配器示意图
铂立可拆卸组合式软性输尿管镜设备（图1-3-4）由摄像仪（图1-3-5）、冷光源（图1-3-6，图1-3-7）及镜体组成。其中可拆卸的镜体包括：目镜、光纤（包含导光束）、光纤长度补给器（当操控镜子前端转向时，该器械可以确保光纤与套管始终吻合）。镜子的可拆卸性允许操作者在必要的情况下，随时更换损坏的部件，避免手术中断。其视频通道直径为0.99mm，可置入0.77mm视频光纤，可视角度：（70°/120°）；工作道通（3.6Fr/1.20mm），有用于灌注的侧孔；可拆式软镜远端结构为8.0Fr/2.65mm，工作通道插入230μm光纤时最大弯曲度：250° （± 5°）（图1-3-8，图1-3-9）。这些独特设计尝试解决了软性输尿管镜主件易损坏的难题，降低维修费用，弥补软性输尿管镜维修周期长，成本价格昂贵的缺点。卢剑等采用德国铂立可拆卸组合式软性输尿管镜治疗4例肾输尿管结石患者，结石直径为0.8～1.5cm，均碎石成功，术中无输尿管损伤等并发症发生，术中视野清晰，操作简便。笔者使用可拆卸软性输尿管镜治疗肾结石22例，单次碎石成功率86.4%（19/22），手术时间45～150分钟（110.4 ± 25.3分钟），术中无大出血、输尿管穿孔、严重感染等并发症发生。Bader等采用可拆卸组合式软性输尿管镜治疗20例肾结石，均顺利到达结石所在位置碎石成功，平均碎石时间77分钟。Bader认为组合式软性输尿管镜易于操作，克服软性输尿管镜主件易损坏，维修价格昂贵的缺点（图1-3-10）。图1-3-8 Poly软镜先端结构及各通道示意图图1-3-9 Poly软镜各状态下最大的有效顶端偏向角度图1-3-10 Poly软镜手术操作示意图
光学系统具有1万像素，可传输非常清晰的图像，景深大于30mm。光学系统采用了单根光纤成像技术，不同于传统的众多石英光纤复合而成的结构形式，不但提高成像的清晰度，而且不会因部分光纤折断而造成黑斑现象，也没有网格或蜂窝状虚影。（刘冠琳 程跃）第四节 孙氏末段可弯输尿管硬镜一、 孙氏末段可弯输尿管硬镜
硬性输尿管镜和软性输尿管镜应用广泛，各自具有显著的特点。硬性输尿管镜为钢性镜体，使用寿命长、操作简便、技术易于推广，但其缺点也非常明显：硬性输尿管镜只能处理输尿管内结石，对于原发性肾脏结石或输尿管结石术中碎石冲回肾脏的情形则无能为力。软性输尿管镜镜体柔软，前端具有主动弯曲结构，不仅能处理输尿管结石，还能处理肾脏结石；但软镜操作复杂、易于损坏、使用成本高，不易推广。此外，国内虽然已有输尿管硬镜制造技术，但软镜仍完全依赖进口。
针对输尿管硬镜和软镜各自特点和国内外应用现状，第二军医大学长海医院泌尿外科在孙颖浩教授带领下，历时10年，设计研发了一种集硬性输尿管镜和软性输尿管镜优点于一体的末段可弯输尿管硬镜，在设计理念、操作方法等方面进行了一系列的改进和创新。该镜采用导光纤维成像技术，分辨率10 000（像素），视角80°，景深1～20mm；整体类似输尿管硬镜外观结构，镜体全长700mm，工作长度425mm，前段可弯段长度90mm；尖端外径8.7Fr，工作通道内径3.6Fr；镜身具有较好的钢性和韧性，手柄操作部分符合人体工程学设计，完全满足常规输尿管镜手术需要（表1-4-1）。表1-4-1 孙氏末段可弯输尿管硬镜性能参数
除上述一般特性外，该新型内镜采用钢性结构的可伸缩外鞘和末段带有软性可控弯曲末段的硬镜构造设计，集输尿管软、硬镜功能一体化。这种独特的内镜结构，实现了仅用一把内镜即能完成输尿管和肾脏结石的治疗（图1-4-1）。图1-4-1 孙氏末段可弯输尿管硬镜的整体结构二、 孙氏末段可弯输尿管硬镜操作方法
将外鞘推出至与镜体末端平齐时，内镜具有输尿管硬镜的钢性结构和全部功能：按硬镜操作方式可方便进入输尿管开口；9.5Fr粗细的镜体不需要扩张即能通过绝大多数输尿管顺利上镜，至结石梗阻部位后从工作通道中置入光纤以及配套器械即可实现输尿管硬镜碎石术（图1-4-2）。图1-4-2 硬镜碎石模式A：外鞘伸出至与镜体末端平齐；B：实现硬镜功能，治疗输尿管结石
一旦将镜体从外鞘缩伸出、露出前端9cm软性结构时，该内镜便具有软性输尿管镜最重要的功能：镜头前端可弯部分能随着手柄操控杆的上下扳动而双向弯曲，最大弯曲角度可达上下210°/270°，对绝大部分的肾脏集合系统无视野盲区；配合200μm钬激光足以胜任肾盂、肾脏上、中、下盏各个部位2cm以下结石的碎石治疗（图1-4-3）。图1-4-3 软镜碎石模式A：镜体伸出至外鞘外、露出内部9cm软性末段；B、C：弯杆上推，镜头下弯图1-4-3 软镜碎石模式（续）D、E：弯杆下推，镜头上弯；F、G：实现软镜功能，治疗肾脏结石
同时，对于碎石过程中输尿管上段结石上移进入肾脏的情况，使用该内镜治疗可避免术中换镜，显著缩短手术时间、避免肾脏内残留结石需要留待二期ESWL治疗的麻烦。这种输尿管硬镜+软镜功能、操作一体化的设计，实现了仅用一把内镜即能完成输尿管和肾脏结石的治疗，目前已通过临床应用证实安全、有效，可替代输尿管硬镜和软镜完成常规的上尿路结石手术。（高小峰）第五节 培训与考核一、 培训目的
熟悉软性输尿管镜的类型，各型主要的特点，几种类型软性输尿管镜主要参数的差异。通过Olympus单通道软性纤维输尿管镜构造示意图了解软性输尿管镜工作原理，掌握软性输尿管镜控制部件的操作方式及手法。基于软性纤维镜，进一步了解电子软镜的优点以及软性输尿管镜未来发展趋势。了解孙氏末段可弯输尿管硬镜的特点，体会改良硬镜与软性输尿管镜的各自特性。二、 培训方法
培训老师采用理论学习的方式，结合各种软性输尿管镜、孙氏末段可弯输尿管硬镜实物演示和讨论互动等方式，使培训学员初步熟悉各种软性输尿管镜。三、 技能考核
本章学习为理论学习，技能考核方式为理论考核。（一） 选择题（每题5分，共15题。）
1．单通道软性输尿管镜的工作通道直径是（ ）
A．3.6Fr B．3.8Fr C．3.0Fr D．3.2Fr
2．Olympus URF-P5的弯曲角度分别（上/下）是（ ）
A．180°/270° B．170°/180° C．270°/270° D．270°/180°
3．关于软性输尿管纤维镜的成像原理的描述，错误的是（ ）
A．外部光源通过光纤传导进入镜体
B．镜体内凹透镜发散光线后获得较广的照明视野
C．器官组织反射的光线通过软镜头端进入成像通道
D．反射光线在软镜头端由CCD成像
4．软性纤维镜的主要部件有（ ）
A．导入鞘 B．可控制旋钮的手柄
C．目镜 D．导光束和工作通道
5．关于转向旋钮的描述，正确的是（ ）
A．所有品牌软性输尿管镜均有转向旋钮
B．工作通道置入光纤或套石篮后，转向角度会变小
C．转向旋钮是工作在二维平面上的
D．转向旋钮必须配合镜身的旋转才能完成三维操作
6．软性电子输尿管镜的成像原理有（ ）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]