作者：中华口腔医学会麻醉学专委会口腔镇静学组
出版社：人民卫生出版社
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口腔门诊疼痛控制与镇静技术专家共识试读：
前言
口腔门诊局麻的目的是在诊疗中用于控制和管理疼痛,但是局麻的操作过程会带来疼痛的感觉,口腔科医师采取种种方法来减轻疼痛,如使用较细的注射针头、注射前表面麻醉、采用计算机控制局部麻醉输注设备等等,随着局部麻醉药物的改进以及采用无痛局部麻醉注射技术,将来口腔科治疗的过程可以完全无痛。
局部麻醉虽有镇痛效果,却没有镇静效应,对于对疼痛极度敏感以及对看牙早已心生恐惧的牙科恐惧症患者、不愿配合治疗的儿童患者、有基础疾病的老年患者、脑功能障碍患者等这些特殊人群,口腔科医师积极寻找既能镇痛又能镇静的方法解决此难题。1930年,英国两位牙科医师 Stanley Drumond Jackson和Victor Goldman及美国的Adrian Hubell医师率先将安眠药氯巴比妥用于口腔外科治疗镇静中,口腔镇静术由此产生。
目前国内有越来越多的口腔机构在口腔诊疗中采用了口腔镇静技术,由于大多数镇静药物并没有镇痛作用,因此口腔局麻不能取代,多采用国际主流的局麻+镇静+麻醉监测管理技术,结合规范的四手操作配合,使患者就医过程安全、高效、舒适。
我国的口腔科医师过去大多数未接受过系统的镇静术的理论知识教育,同时缺乏呼吸道管理知识及急救复苏知识,口腔科医师开展镇静术存在着挑战和风险。现在中国卫生行业标准规定为:经过专业知识培训和临床操作培训,并经考核合格后的口腔科医师方可开展口腔镇静技术,而深度镇静及全身麻醉必须由麻醉医师实施。
1986年ASA提出了监测下的麻醉管理技术(monitored anesthesia care,MAC)的概念,是指专业的麻醉医师参与局麻或全麻患者生命体征的监测和(或)对接受诊断性或治疗性操作的患者使用镇静—镇痛药物,以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激,提高围术期的安全性和舒适性。
口腔科医师与麻醉医师合作是开展口腔镇静镇痛的基础,麻醉医师走出手术室,到口腔门诊实施镇静监测麻醉管理,已经成为临床麻醉领域的一个重要工作内容。
中华口腔医学会麻醉学专业委员会口腔镇静学组组织国内有丰富口腔镇静术理论和临床实践经验的专家编写“口腔门诊疼痛控制与镇静技术专家共识”,对口腔门诊镇静镇痛提出系统的成熟经验,为广大口腔医疗机构及拟开展口腔镇静术的口腔医师提供不同的口腔镇静镇痛操作方法,通过学习和推广,将使我国口腔门诊镇静镇痛技术提高到新的水平。中华口腔医学会麻醉学专委会镇静学组组长李刚2014年1月20日第一部分 口腔门诊疼痛控制与镇静技术操作指南1.概述1.1 简介
近年来,随着人们对医疗过程中舒适化的要求越来越高,全国各级医疗单位应用镇静和镇痛控制技术实施的无痛牙科、无痛胃肠镜、无痛分娩、无痛人流、无痛支气管镜、术后镇痛和重症监护镇静治疗等舒适化医疗方法已遍及大多数临床科室。因口腔治疗的特殊性,据流行病学调查表明,在口腔门诊就诊的患者中,超过50%的患者对于看牙感到紧张和恐惧,被称为牙科恐惧症(dental fear)。牙科恐惧症的危害很大,它不仅能够引起治疗过程的中断以及对口腔医师情绪和行为的消极影响,还能够降低早期就诊率、诊疗质量和工作效率,恶化医患关系,并导致不良的外延效应。牙科恐惧症是限制口腔治疗的重要原因,许多患者宁可忍受牙痛的折磨,也不愿意治牙。这反映了对牙科服务安全性、舒适性的需求。镇痛与镇静治疗是特指应用药物及相关技术以消除患者疼痛,减轻患者激动、焦虑、恐惧和躁动,并诱导顺行性遗忘的口腔治疗基础。
在口腔门诊治疗过程中,为保证患者的无痛与舒适、缓解牙科治疗恐惧,牙科疼痛控制与镇静技术得到了越来越广泛的应用。随着技术的进步,在口腔治疗中,局部麻醉、镇静和全身麻醉的管理逐渐成为不可分割的一个整体。不仅对于一些特殊的人群,例如极度牙科治疗恐惧的患者、不能配合的儿童患者以及智障患者等需要开展此类技术,对于一般的追求无痛、舒适治疗过程的患者,也应该在条件允许的情况下,尽量开展相关技术。
口腔医师应该时刻牢记,我们在实施口腔疾病的治疗过程中,必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在治疗阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者情绪波动或影响其接受进一步治疗。1.2 口腔镇痛镇静治疗的目的
在镇痛和镇静治疗之前,应尽量明确导致患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段(包括服务态度、心理、环境和物理方法等)去除或减轻一切可能的影响因素。
镇痛和镇静治疗的目的在于:①减轻或消除患者的恐惧、焦虑及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;②降低患者的代谢速率,减少氧耗量;③增高疼痛阈值,减轻或消除口腔治疗中的疼痛刺激。
专家意见:镇静和镇痛是出于不同的治疗目的,对于口腔治疗患者首要问题是减轻或消除治疗过程中疼痛刺激,但同时也应考虑实施有效的镇静治疗,以减轻或消除患者的恐惧和焦虑,两者之间相互影响与相互加强。在实施镇痛和镇静治疗之前,应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因,对于合并疼痛因素的患者,在实施镇静之前,应首先给予充分镇痛治疗。
专家意见:镇痛和镇静治疗应作为口腔治疗的不可分割的组成部分。1.3 口腔患者镇痛镇静指征1.3.1 疼痛
疼痛是因牙痛、炎症刺激、侵入性治疗,如局部麻醉、拔牙、根管治疗、补牙,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。1.3.2 牙科治疗恐惧
一般是指对于牙科和接受牙科诊疗相关的异常心理、生理及行为状态。主要表现为在治疗前、治疗期间的紧张、焦虑、恐惧,不能控制自己的情绪和行为,同时伴有心跳加快、血压异常、出汗、多语、肌肉紧张、面色苍白乃至晕厥等。牙科治疗恐惧主要原因是对疼痛的恐惧、对未知的恐惧、对机体受到伤害的恐惧等因素导致的焦虑症状。牙科恐惧症的患者在很大程度上不能配合医师的治疗甚至避医。牙科恐惧症是一种心理疾病,临床中超过一半的口腔疾病患者都对治疗心存恐惧。引起牙科恐惧症的原因很多,大多数人表示牙科恐惧是从一次具创伤性、难熬而又痛苦的看牙经历开始的。
专家意见:减轻牙科治疗恐惧的方法包括在治疗过程中提高患者舒适度,包括改善就诊环境、提高服务态度和服务质量,并给予合适的镇痛与镇静等。因此对牙科治疗恐惧患者应在充分镇痛和去除可逆性原因基础上开始镇静。1.4 口腔患者镇痛镇静疗效的相关评价指标
相关评价指标包括疼痛感觉的评估,患者焦虑、恐惧的评估,镇静程度和意识状态的评估以及清醒程度的评估等。
相对于外科手术所需要的全身麻醉,对于口腔患者的镇静镇痛更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给患者带来一定的伤害。为此,需要对口腔治疗患者意识状态及镇痛镇静程度进行准确地评估。对疼痛程度和意识状态的评估是进行合理和有效镇痛镇静的基础。1.4.1 疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度,最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。常用评分方法有:
语言评分法(verbal rating scale,VRS):按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度,由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
视觉模拟法(visual analogue Scale,VAS):用一条100mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法(附录1)。
数字评分法(numeric rating scale,NRS):NRS是一个从0～10的点状标尺,0代表不疼,10代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛。其在评价成年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实(附录2)。
面部表情评分法(faces pain scale,FPS):由5种面部表情及0～10分(或1～5分)构成,程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度(附录3)。
FPS与VAS、NRS有很好的相关性,可重复性较好。
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。
专家意见:患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。建议临床使用NRS来评估疼痛程度。
专家意见:观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率),并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。1.4.2 恐惧的评估
患者对口腔治疗感到焦虑的程度,一般采用改良牙科焦虑量表(modified dental anxiety scale,MDAS)来评估,MDAS是筛查量表,可以较好地评估患者对于口腔治疗的恐惧和焦虑程度(附录4)。
另外常被采用的还有牙科恐惧量表(dental fear scale,DFS),DFS不但可以评估患者的恐惧程度,还可以对原因进行分析,但条目比MDAS要多(附录5)。
对于儿童的恐惧程度,常用的评估量表是儿童恐惧量表,牙科分量表(附录6)。
评价治疗过程中儿童的配合程度和总体疗效评估可以选择Frankle量表和Houpt量表(附录7)。1.4.3 镇静程度和意识状态的评估
镇静程度和意识状态的评估有很多种量表,比较适合口腔门诊患者使用的是The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale,OAA/S(附录 8)和 Ramsay(附录 9)评分。
专家意见:客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数(bispectral index,BIS)、心率变异系数及食管下段收缩性等。
专家意见:应个体化制定口腔患者的镇静目标,及时评估镇静效果。
专家意见:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。
专家意见:在有条件的情况下可采用客观的评估方法。1.4.4 清醒离院评价可以采用相应离院标准(附录10)。2.术语和定义2.1 局部麻醉(local anesthesia)
本文所指的局部麻醉为在口腔治疗过程中,通过在局部或区域注射药物,达到消除口腔治疗中的局部感觉,尤其是疼痛感觉的过程。2.1.1 无痛局部麻醉注射(painless local anesthesia injection)
在进行局部麻醉时,通过采用预麻醉和慢速给药等方式,达到整个注射过程完全无痛的一种注射技术。2.2 轻度镇静(minimal sedation)
轻度镇静是一种通过药物达到的意识抑制状态,期间患者对口头指令反应正常,尽管认知功能和协调性可能受到影响,但心肺功能不受干扰。2.3 中度镇静(moderate sedation)
中度镇静是一种通过药物达到的意识抑制状态,期间在有或没有轻度触觉刺激的条件下,患者对口头指令可以做出有意识的反应。不需要专门的措施来维持气道通畅,自主呼吸正常,心血管功能多数情况下不受干扰。2.4 深度镇静(deep sedation)
深度镇静是一种药物诱导的意识抑制状态,患者不易被唤醒,但可以对重复性的或疼痛刺激做出反应。维持自主换气的能力可能受到影响,患者可能需要辅助措施维持气道通畅,自主换气可能不充分。心血管功能多可维持。
专家意见:由于深度镇静到全麻是一个连续的过程,并不总是能够预测每个患者的镇静深度,因此,实施镇静的医师应该能够识别镇静的程度变化,并且如果镇静的程度比计划给予的深时,应能够处理患者生命体征的变化。通常由麻醉医师实施。2.5 全身麻醉(general anesthesia)
全身麻醉是一种药物诱导的可控的意识丧失状态,患者甚至不能被疼痛刺激唤醒,自主呼吸的能力大多受到抑制,需要辅助措施维持气道通畅,由于自主换气抑制和药物造成的神经肌肉功能障碍,常需要辅助通气。心血管功能可能会受到影响。2.6 滴定技术(titration)
逐渐增加药物剂量直到起效。3.人员资质和设备要求3.1 局部麻醉3.1.1 人员资质
取得执业医师执照的口腔执业医师及麻醉医师均可进行局部麻醉操作,但实施复合镇静治疗下局部麻醉的医师应该接受口腔门诊相应镇静操作的培训。
单纯局部麻醉可由符合资质的1名医师单独操作。3.1.2 设备要求
使用符合国家标准的回吸式注射器,实施无痛局部麻醉注射或牙周膜等阻力较大的局麻注射时推荐使用计算机控制局麻注射系统(computer-controlled local anesthetic delivery,C-CLAD)。3.2 轻度镇静和中度镇静3.2.1 人员资质
取得执业医师执照的口腔医师,同时应取得基础生命支持(basic
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