作者：关家文
出版社：人民卫生出版社
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CT定位脊柱微创手术学试读：
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图书在版编目（CIP）数据
CT定位脊柱微创手术学/关家文主编. —北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22426-0
Ⅰ.①C… Ⅱ.①关… Ⅲ.①计算机X线扫描体层摄影-应用-脊柱病-显微外科学 Ⅳ.①R814.42②R681.505
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第078179号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
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主 编：关家文
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年2月
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标准书号：ISBN 978-7-117-22426-0
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主编简介
关家文 武警山东总队医院脊柱外科主任，武警部队脊柱外科微创中心主任、主任医师，硕士生导师；中国医师协会脊柱微创工作组委员，脊柱内镜专家委员会委员；SICOT中国部微创外科学会委员；中国肢体残疾康复专业委员会常务委员、微创学组组长；山东省康复学会腰背痛分会主委；武警部队骨科副主任委员兼微创学组组长。
十余年致力于脊柱微创技术的探索，在C形臂机透视定位的基础上创新性地采用CT定位，在临床实践中创新了具有精准、快速、安全等优势的“CT定位技术”，创建了专门用于脊柱微创手术的“CT定位数字化层流微创手术室”，在治疗椎间盘突出、经皮骨折固定、病灶取出、椎体成形等脊柱多个领域开展微创手术5000余例，以其微小的创伤、可喜的疗效取代了多种开放性手术。特别是在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症领域，注重并开展了大量相关的基础影像研究，根据影像解剖差异采用“个性化设计手术入路”的理念，在CT引导下创新了多种手术方式，拓展了应用空间。序
近20年来，现代影像学与内镜技术的蓬勃发展促进了外科学理念的深刻变革，正由传统经验外科模式向着现代精准外科模式悄然转变，其中脊柱微创手术发展尤为迅速。借助术中透视影像技术，如C形臂或G形臂机的透视定位，经皮椎体成形、经皮脊柱内固定和经皮内镜手术已积累了相当多的经验，但其仅靠二维平面影像的术中定位方法存在着组织分辨率低、精度差、应用范围局限和学习曲线长，甚至术中需要反复透视，增加了X线辐照损害的风险。基于术前CT和MRI等三维影像的导航系统操作较复杂，直观性差，仍需术中透视的配合。而直接采用CT术中定位与观察可达到精准直观的效果，以往这方面的文献报道并不多。
关家文教授带领他的团队采用CT定位开展脊柱微创手术与相关研究十几年，积累了5000余例手术经验。我有幸多次去他的工作单位参观学习，亲眼目睹了他们高效的工作。他们利用GE-AW 4.3影像后处理系统的多平面重建技术实现了术前精准诊断、手术入路的设计和手术可行性与风险评估，建立了集辐射防护、层流净化、多媒体远程教学与资料处理为一体的专门用于脊柱微创手术的“CT定位数字化层流微创手术室”，并在实践中创造了一套完整的精准定位、微创操作、可靠处理病灶的手术技术，可谓是独树一帜。
本书是关家文教授十几年采用CT定位脊柱微创手术经验的结晶与升华，涉及CT微创手术室的建立与管理、CT定位脊柱骨折的微创固定、CT定位脊柱退行性变的各类微创治疗、CT定位+椎间孔镜技术等，涵盖目前各种脊柱微创治疗技术采用CT定位的应用与拓展。文字简练，图文并茂，实为他们工作经验的全盘托出，是广大脊柱微创同道的良师益友。本书的内容丰富了脊柱微创诊疗的理论，开拓了新技术与新方法，它的出版必将对脊柱微创外科的发展产生积极的推动。孙磊中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会主任委员《中国矫形外科杂志》总编辑2016年3月前 言
在外科手术微创化理念和技术迅猛发展的今天，脊柱伤病的微创治疗手段无疑是热点领域之一，成为采用保守疗法的康复技师和依靠开放性手术的骨科医师争相进军的阵地，利用各自的基础优势，开拓性地开展了大量微创手术，已经成为治疗脊柱伤病独具特色的技术。
脊柱微创手术均需要在影像引导下通过经皮定位针来实现，依靠C形臂机透视是目前最普遍应用的定位方法，各种脊柱微创手术得到了普遍开展。我们起初也是采用该定位方法先后开展了经皮椎间盘抽吸、激光汽化、射频消融和经皮椎弓根置钉等手术，在积累了大量成功经验的同时也感觉到了C形臂机透视的某些力不从心。例如不能显示脏器、血管和神经根等组织，使得定位针的穿刺有些盲目无助，特殊部位的穿刺通道难以建立，不能及时发现一些并发症等。为此十几年前武警山东省总队医院脊柱外科与影像科医师密切配合，开始了“CT定位技术”的不断探索和应用，依靠其定位方法在脊柱领域开展各类微创手术5000余例，既覆盖了C形臂机透视完成的领域又开拓出了独到的应用空间。
一些学者感叹“微创手术学习曲线陡峭”，甚至对其望而却步。CT定位技术精准安全、直视清晰，可以轻轻松松开展各种微创手术，可谓随心所欲。移动CT和床边CT的问世一方面证明了CT定位技术的优势，另一方面也预示着该方法具有更为广泛的应用前景。比较国内外CT引导下的治疗技术，我们取得了一些经验，希望把十几年来采用CT定位技术在脊柱领域的应用和体会毫无保留、力所能及地介绍给大家，以期抛砖引玉、共同进步、惠及患者、造福社会。
由于CT定位领域尚无很成熟的参考资料，本书内容均是我们的实践经验或者说是一面之词，加之编者的编写水平有限，且均来自本院直接参与脊柱微创工作的人员，有些文字、图示还非常粗糙，不当之处在所难免，诚请同道批评指正。编者2016年3月第一部分 CT定位设备与技术介绍第一章 脊柱微创外科发展概述一、理念
外科手术是治疗疾病的一种手段，而传统的外科手术需要进行广泛的组织切割、分离等才能达到和显露外科病灶，显而易见，它是一把“双刃剑”，既治疗了疾病，也给人体带来了巨大创伤，术后尚需要一个相当长的组织和功能修复期。使患者付出尽量小的代价而获得同样良好的效果是医生不断追求的目标，早在公元4世纪，古希腊医学家Hippocrates就告诫医生“不要做得过多”，这其中已经蕴涵了“尽可能小的创伤”的观念。可以说从古至今，外科手术的微创理念一直被很多医生秉持和实践着，纵观外科手术的发展史实质上也是微创外科的成长史。
随着高质量的影像学诊断和引导技术的发展，手术的定位方法日益精确，脊柱微创手术的拓展应用也日趋广泛。二、治疗方法
即使是在脊柱外科发展的早期，也不乏具有强烈微创意识和探索精神的外科医生尝试在有限暴露下进行微创手术操作。
1.内镜技术
1931年Burman首次介绍了可直接观察椎管内脊髓的内镜，1938年Pool开展了Burman的工作，应用内镜对马尾神经的背根进行检查并于1942年提出了脊髓内镜的概念，对400余例患者的诊疗过程和结果进行了报道，但那时的内镜非常原始和简单，以烛光作为光源，通过肉眼直接观察。1975年Hijikata报道了在局麻下利用关节镜技术切除髓核治疗后侧和后外侧椎间盘突出。进入20世纪80年代后，内镜技术飞速发展，随着光电子技术和精密机械加工日臻成熟，内镜成像系统向数字化、高清晰度方向发展，手术器械变得越来越纤细、精巧，这使得深部体腔内镜下手术成为可能。1983年Forst和Hausmann首次介绍了一种能进入椎间隙的改良型关节镜，Onik等于1985年发明了一种在非直视下操作的电动髓核切吸刀，此技术发展成为后来的髓核切吸器。1990年Kambin首次提出了安全工作三角的概念，该三角的腹侧是椎间孔的出行根，下方是下一椎体的终板，背侧是下一椎体的上关节突，内侧是椎管内的走行神经根，安全工作三角概念的提出减少了经皮穿刺椎间盘手术对出行根损伤的概率，为较大直径通道和器械的使用开辟了安全路径。1991年Obenchain报道了腹腔镜下腰椎间盘切除术，1993年Mack首先将胸腔镜用于治疗脊柱疾病。Mathews和Ditsworth分别在1996年和1998年成功开展了椎间孔镜，这一技术被认为是开创了经椎间孔内镜治疗腰椎间盘突出症的新纪元。1997年，Tsou和Yenug发明了一种集广角镜头、工作通道和冲洗吸引通道于一体的硬质杆状内镜用于经椎间孔治疗腰椎间盘突出症，Yenug于2003年设计完善了椎间孔镜手术的标准器械，术中操作包括椎间盘造影、选择性内镜下髓核摘除、椎间盘热凝成形术和内镜下椎间孔成形术。2005年Schubert和Hoogland采用后外侧入路，使用扩孔钻扩大椎间孔、直接将椎间孔镜放入椎管内摘除突出游离的椎间盘髓核，手术成功率达到95.3%。2006年Choi等采用椎板间隙入路行椎间孔镜下髓核摘除术，解决了L/S节段经椎间孔路径穿刺困难的问题。目前51椎间孔镜髓核摘除术在我国也得到了广泛开展。
2.经皮椎间盘穿刺性治疗技术
在内镜技术发展的同时，对椎间盘突出症的经皮穿刺介入性治疗技术也不断得到发展。1986年Choy等应用经皮激光通过汽化、缩小椎间盘组织，降低椎间盘内压力而达到治疗目的，同时期发展起来的还有经皮等离子射频髓核消融术（plasma radio-frequncy ablation，PRFA）、经皮椎间盘臭氧注射术等。上述微创技术可以单独应用，还可以两种或多种微创技术联合应用，以提高治疗效果。
3.经皮骨穿刺技术
通过该技术可以完成多种脊柱伤病的微创治疗，主要包括椎体成形术、经皮骨折外固定和经皮骨折内固定技术。
1987年法国介入放射医生Galibert和Deramond在X线监视下，经前外侧入路穿刺椎体注入骨水泥治疗侵袭性海绵状血管瘤引起的C2椎体破坏，缓解了患者的长期疼痛，并发表了经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）的首篇论文。1990年Galibert首次将PVP应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得了非常理想的疗效，拓宽了PVP的应用范围。1994年Wong等报道了经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP），该技术是经穿刺通道向病变的椎体置入可扩张球囊（inflatable balloon tamp，IBT），通过扩张球囊抬升终板，撤除球囊后向椎体内注入骨水泥，既强化了椎体的强度又使其高度得到部分恢复，起到了矫正脊椎后凸畸形的作用。目前，各种新的器械（可降解球囊、网袋技术）和填充材料（磷酸钙、硫酸钙骨水泥）不断出现并得到广泛的应用。
1977年Magerl最早将经皮椎弓根脊柱外固定技术应用于脊柱骨折，采用经皮置入椎弓根螺钉，通过外固定器的作用使骨折椎体复位。随后国内外学者几经改进，先后发明了不同样式的脊柱外固定器，逐渐向轻巧、简单和易于护理等方面进展，应用范围也逐渐扩大。
1987年Magerl报道了经皮后路进行C～C关节突螺钉固定技12术，此后经皮螺钉内固定技术被许多学者采用治疗上颈椎骨折脱位，2004年池永龙报道经皮穿刺内固定治疗上颈椎骨折与不稳，具有微创、有效、低代价的优势。2002年，Foley和Gupta报告了应用Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）技术，该系统利用几何轨迹原理，将连接棒穿经肌肉的深层连接头尾侧的椎弓根螺钉，通过撑开矫形治疗脊柱骨折。该技术创伤小，置钉安全性高，已成为最基本的脊柱微创技术手术之一。三、定位方法
绝大部分脊柱微创手术的核心技术是经皮定位穿刺，而该技术需要通过影像引导才能得以实现，目前常用的影像定位方法有以下四种：
1.C形臂机定位
目前最常用的术中影像引导设备是C形臂机。C形臂机具有小型化、移动方便的优点，X线透视提供了高空间分辨率的实时图像，对骨骼有非常好的穿透力和分辨能力，能清晰地显示脊椎骨的解剖结构，对骨性结构内的微创手术操作引导能力强。但是X线透视对于软组织的对比效果差，不能清晰直观地显示脊椎周围的神经、血管和脏器，且图像质量易受患者骨质疏松、肠胀气等因素的干扰，因此其存在着一定的安全隐患，精准性也相对较差。
2.超声定位
超声也能提供高空间分辨率的实时图像，但由于超声的视野比较局限，而且骨骼阻碍了超声波的穿透，因此削弱了超声对目标的显示，因此超声引导主要用于表浅软组织病灶的介入手术。
3.MRI定位
虽然MRI具有比CT更好的软组织对比效果，无须三维重建就可行矢状面、冠状面和横断面的多平面成像，但MRI设备昂贵、检查镗孔较小使手术操作空间受到限制、对手术器械有消磁要求、对安装心脏起搏器或关节金属假体的患者为其禁忌证等问题，使得目前所有的影像引导方法中，MRI引导的微创手术治疗最为少见，仅在为数不多的研究中心得到应用。
4.CT定位
CT是计算机体层扫描技术（computed tomography）的简称。CT根据人体不同组织对X线吸收与透过率不同，应用高度灵敏的光学探测仪进行测量，然后将测试数据输入到电子计算机。电子计算机对数据进行分析处理后，就可以摄出受检查部位的断面或立体的图像。经过30多年的发展，CT已经不再只是一种影像学检查仪器，而已发展成为一种深受欢迎和广泛应用的引导工具，既可作为超声或X线透视之外的一种选择，也可用于超声或X线透视不可行时的一种选择，CT体层成像能清晰显示脊椎骨性结构、椎管内神经和椎旁的腹腔脏器、大血管等。各种类型的CT机均可作为脊柱微创手术的定位设备，不需要MRI所要求的特殊器械，对安装心脏起搏器和关节金属假体的患者也在适用范围之内。
计算机技术的发展促进了可视化技术的进步，将透视成像系统与影像导航结合产生了计算机辅助手术导航系统，1993年Setinmann等报道将手术导航系统应用于脊柱外科，对手术区域附近的结构进行三维定位和定向引导内置物的置入，安全方便，可显著提高椎弓根钉的置入准确率，特别是对颈椎、上胸椎、脊柱畸形和翻修手术中采用椎弓根螺钉固定时，导航系统能发挥重要的引导作用。但目前导航系统图像采集过程复杂、存在着手术医生操作误差、注册误差及跟踪系统误差，从而降低了手术精确度，使用的初期存在着一定的学习曲线，会导致手术时间相对延长。计算机辅助手术导航系统设备昂贵，需要较高的维护成本，在相当长的一段时间内难以在临床大范围地普及应用。四、展望
进入21世纪以来，诊疗微创化的理念已经被广大医生和患者所认知并不断得到加强，对患者来说就是渴望通过更小或无创伤的手段达到精准的诊断和最佳的疗效，这是患者最普通的要求也是医学所追求的最高目标。对医生来讲，微创不应局限于“技术”的操作，更不单单是小切口，也不仅仅是高精尖的微创检查和治疗设备，它首先是以患者为本，是医者仁心的体现，爱护患者、爱护组织器官，一切为患者着想，仔细准确的诊断、详细周密的治疗计划能得到科学统筹的实施，所有这些都包含着微创的理念。任何一项微创技术如果没有用在合适的患者身上都不会取得理想的治疗效果，甚至会误诊误治，给患者带来灾难性的后果。因此，医生首先要全面掌握患者的病情并作出精准的诊断，熟悉各种微创技术的优点和适应证，要根据每一位患者的具体病情去综合评估和选择微创治疗方法，最好是能够“点到病除”，以最小的创伤和对身体乃至家庭、社会的干扰换取最佳的治疗效果。
随着科学技术的飞速进步，脊柱微创诊断和治疗技术也不断地取得进步，技术日渐成熟，治疗领域不断拓宽，新的微创手术方法不断涌现并应用到脊柱疾病的治疗中去，手术更加精准、安全和有效。镜下微创手术由二维图像向三维甚至四维迈进，学习曲线更短平，医生更易掌握；经皮脊柱融合的新器械、新型材料的内置物和计算机导航辅助下的经皮椎弓根置钉技术，已经使脊柱微创外科的治疗不仅限于颈、胸、腰椎间盘突出症，而是向复杂脊柱骨折、脊柱畸形的矫治与内固定融合等领域开拓与进军；目前由机器人操作的脊柱微创外科技术已经应用到临床中并不断得到推广应用。
毋庸置疑，任何一种微创技术都不可能包治所有的脊柱外科疾病，但是多种微创外科技术可以联合应用治疗一种脊柱疾病，今后微创联合治疗是一种新的治疗策略和方向，必将使微创技术的应用更加合理，治疗更彻底，疗效更加确切。综上所述，脊柱微创外科技术必将成为治疗脊柱疾病的主要方法。（孙海涛）参考文献
1.Kambin P. Arthroscopic Microdiscectomy：Minial Intervention spinal Surgery.Baltimore，MD：Urban＆Schwarzenburg，1990.
2.Hijikata S，Yamagishi M，Nakayma T. Percutaneous discectomy：a new treatment method for lumbar disc herniation.J Todenhosp，1975，5：5-13.
3.Forst R，Hausmann B. Nucleoscopy-a new examination technique. Arch Orthop Trauma Surg，1983，101：219-221.
4.Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy.J Laparoendosc Surg，1991，1：145-149.
5.Mack MJ，Regan JJ，Bobechko WP，et al.Application of thoracoscopy for disease of the spine.Ann Thorac Surg，1993，56：736-738.
6.Choy DS，Case RB，Fielding W，et al. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar discs.N Engl J Med，1987，317 （12）：771-772.
7.Mathews HH.Transforaminal endoscopic microdiscectomy.Neurosurg Clin North Am，1996，7：59-63.
8.Ditsworth DA. Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration：a posterolateral approach into the spinal canal.Surg Neurol，1998，49：588-597.
9.Tsou PM，Yenug AT.Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniation：outcome and technique.Spine，2002，2：41-48.
10.Schubert M，Hoogland T. Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation. Oper Orthop Traumatol，2005，17：641-661.
11.Choi G，Lee SH，Raiturker PP，et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L/S using a rigid working channel 51endoscope.Neurosurgery，2006，58（1 Suppl）：59-68.
12.Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie，1987，33：166-168.
13.Wong X，Reiley MA，Garfin S.Vertebroplasty/Kyphoplasty.J Women’s Imaging，2000，2：117-124.
14.Margerl F，Seeman P.Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticle screw fixation.New York：Springer-Verlag，1987：322-327.
15.池永龙，徐华梓，林焱，等.经皮穿刺内固定治疗上颈椎骨折与不稳.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：73-78.
16.关家文，孙海涛，辛健，等. CT引导下经皮内固定治疗枢椎椎弓骨折.中国矫形外科杂志，2008，16（16）：1276-1277.
17.关家文，孙海涛，丛永健，等. CT引导下经皮内固定治疗上颈椎骨折.中国矫形外科杂志，2010，18（24）：2094-2096.
18.Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results.J Neurosurg，2002，97（1 suppl）：7-12.第二章 CT定位微创手术室的建立第一节 房间构建
随着外科手术的发展，对手术室的要求越来越高，各种各样的手术室相继建立，如介入手术室、杂交手术室、数字化手术室、净化手术室等。自2003年起武警山东省总队医院相继开展了各种脊柱微创手术5000余例，从当初采用C形臂机定位的基础上，于2004年改用CT定位（CT室改造的普通手术室），于2010年建立了以固定的16排螺旋CT作为定位设备，集辐射防护、层流净化、多媒体远程教学系统为一体的专门用于开展脊柱微创手术的“CT定位数字化层流微创手术室”。一、房间结构
螺旋CT机属于Ⅲ类射线大型医疗设备，不宜放置在高层楼内和人员流动大的地方。我们的“CT定位微创手术室”建立在一楼僻静之处，由缓冲区、相对洁净区和洁净区三个房间组成（图2-1-1）。其中洁净区墙面使用2000mm×1000mm纤瓷砖，地面使用PVC塑胶地板，天花板使用600mm×600mm的无孔铝扣板，边角使用铝圆角型材连接，所有材料均具有接缝小、表面光滑、易于清扫消毒等优点；照明使用600mm×1200mm的LED灯4盏，光照度能够达到500lx以上；气体使用通道连接医院中心供气系统。二、辐射防护
根据GBZ/T 180—2006医用X线CT机房的辐射屏蔽规范要求：有线束方向的铅当量和非有线束方向上的铅当量，在一般工作量的条件下，最少应为2mm铅当量，较大工作量的条件下为2.5mm铅当量。房间面积在GBZ 130—2013文件中对CT设备机房最小有效面积规定为230m，机房最小单边长度为4.5m。根据以上要求和该手术室的具体情况，为了保护工作人员及公众的辐射安全，我们对洁净区手术间采取了高于国家防护标准的如下措施（图2-1-2）：
1.墙体、地面
用40mm钡砂防护。
2.电动推拉防护门
表面采用304不锈钢、内部使用4.5mmpb防护材料制作而成；采用脚踏感应开关控制；具备连锁装置、辐射警示标志及设备工作标志。
3.铅玻璃观察窗（图2-1-1中CT操作台前）
4.8mmpb。
4.房顶
采用铅复合板吊顶防护，铅当量为3.0mmpb。图2-1-1 房间结构图A.房间示意图：1、2为普通门，3、4为电动推拉防护门；B.缓冲区（更衣室）；C.相对洁净区（CT操作间）；D.洁净区（手术间）图2-1-2 辐射防护示意图三、手术间净化
依据GB 50333—2013《医院洁净手术部建筑技术规范》，洁净手术室分为Ⅳ级，如表2-1-1所示。我们建立的微创手术室属Ⅱ级。表2-1-1 洁净手术部用房分级及参考手术四、电路配置
1.强电系统
包括用于CT设备的专用电缆线和满足内镜、净化空调等设备的线路。
2.弱电系统
主要包括CT设备的PACS连接、医院内部的HIS、手术过程中的录像教学系统以及背景音乐等线路。第二节 设备配置一、常规设备
虽然该手术室主要用于脊柱微创手术，但创伤小的手术不等于无风险，更不等于要求低，因此氧气管道、监护和抢救设备等安全设施和抢救药物应配备齐全，牢固树立“安全第一”的理念。二、定位设备
绝大多数手术采用16排螺旋CT完成穿刺定位（图2-2-1），其诊查床作为手术台；部分椎体成形手术借助C形臂机辅助完成（图2-2-2）。三、专科设备
微创手术除了定位设备外，需要配备相应的专科设备，如椎间孔镜系统用于椎间盘髓核摘除，射频仪、臭氧机等用于穿刺性微创手术（图2-2-3），骨折固定类也有相应的设备。四、特殊物品
1.体位垫
宽度不超出CT诊查床的各种形状、材质的体位垫是术中维持患者体位的必备物品（图2-2-4）。图2-2-1 CT作为定位设备图2-2-2 CT与C形臂机联合应用图2-2-3 专科设备A.椎间孔镜系统；B.射频仪、臭氧机图2-2-4 各种体位垫图2-2-5 铅单
2.防护铅单
用于患者术中射线防护，上半身和下半身各一块（图2-2-5）。
3.定位条贴
用于确定穿刺点的自制金属条贴（参见第三章）。
4.无菌敷料（图2-2-6）
我们废除了使用方巾的常规铺巾法，使用自行设计的四层无菌洞巾，避免了常规方巾易滑落和固定巾钳出现伪影影响定位的弊端。
5.冰盐水
常用于内镜手术中的止血，遇有该手术时应提前备好大袋4℃冰盐水。
6.标本收集容器
由注入适量生理盐水、堵塞针头的20ml注射器制作而成（图2-2-7），利用排水法的原理统计标本的容积，常用于髓核量的统计。五、数字化示教系统
为了方便教学、学术交流和科学研究，该手术室配备了数字化示教系统，可将手术间的全景、手术定位过程的CT图像、内镜下的操作图像通过网络传输至科室学习室、学术报告厅（图2-2-8～图2-2-10）。两者之间可使用无线麦克风进行相互交流。所有的影音资料均可保存和再现。图2-2-6 自制敷料A.小洞巾 1m×1m；B.小洞直径5cm；C.大洞巾2m×1.8m；D.大洞直径15cm图2-2-7 标本收集容器A.收集标本前；B.收集标本后图2-2-8 手术室术中情况图2-2-9 科室内观看手术图2-2-10 学术报告厅观看手术第三节 工作流程和管理制度
CT定位微创手术室除了具备常规手术室的功能、执行常规手术室的各项管理规定外，由于其特殊的设备配置和微创手术的特殊性，决定了工作流程和管理制度的特殊要求。一、人员管理
在CT定位微创手术室完成的微创手术的关键技术是CT引导定位，要求CT操作技师不仅熟练CT操作，更要熟悉脊柱解剖结构和手术步骤，才能以最短的扫描时间和最少的扫描次数配合完成手术。我们由具有大型医疗设备上岗证的脊柱外科医师轮流操作；微创手术的专科设备相对精密，需要专人负责保养，我们固定了3名专科护士，除了经过常规手术室轮训、熟练常规手术配合、无菌技术、器械准备等技能外，对所有专科设备的应用均经过严格培训；为了便于工作，更好地为患者服务，CT技师、专科护士、病房护士和病房医师四组一体，均归属脊柱外科管理，统一参与查房、参加病例讨论和制定手术方案。二、术前准备工作
除了常规的手术前准备工作外，需要特别重视以下环节：
1.术前宣教
采用集体宣教和个体谈话交流的方式，使患者了解自己的病情、了解手术步骤和目的，对树立信心、消除恐惧心理和积极配合治疗十分重要。
2.医患配合训练
采用局部麻醉、患者术中保持清醒状态、医患之间能够适时地配合是微创手术的特点之一，也是保证安全、减少并发症的有效举措。一方面要确保语言交流顺畅，对于方言严重、听力下降或聋哑人等预测术中交流困难的特殊患者，分别采用术前卡片交流训练、手势训练或术中家属陪同等方法以保证术中医患配合；另一方面是做好肢体配合训练，如大部分内镜手术患者术中需要变换体位，镜下操作阶段的某些环节需要患者活动肢体以预防神经损伤等。对术中常遇到的情况采取针对性的术前演练有助于手术的顺利进行。
3.体位训练
按照预定手术要求的体位做术前模拟训练十分必要。①检验患者是否适应预计的手术体位，如果症状加重或难以耐受，应考虑变换手术体位甚至更改手术方式；②提高患者对体位的耐受性，避免患者因对固定体位不能耐受而出现躁动等问题影响手术正常进行；③为某些手术提供可行条件。如较高位髂骨的L/S侧方入路内镜髓核摘除51术，术前侧卧、腰部逐渐垫高的训练，可使患侧髂骨下移，使本不能行侧方入路者达到符合手术的要求。训练方法：患侧在上、侧卧于病床上，健侧L部位垫放自制体位垫，高度依次递增为5、10、15cm，3/4维持时间逐渐延长，5～10次/天，训练1～3天，在患者能耐受的前提下尽量垫高，维持时间能达20～30分钟。三、术中工作要点
1.摆放体位
在定位阶段常采用侧卧位或俯卧位。侧卧位摆放（图2-3-1）：髂骨偏上垫凝胶半圆形体位垫，患肢在上并伸直，健肢屈曲，双膝间垫软枕；俯卧位摆放（图2-3-2）：在腹部垫适当高度的软垫，在臀沟处塞放纱布防止消毒液流入会阴部损伤局部皮肤。需要变换体位者，巡回护士应耐心指导并协助患者完成并保持舒适体位。图2-3-1 侧卧位A.侧卧位后面观；B.盖好铅单
2.适应移动手术台
CT定位的微创手术，是靠多次扫描、患者需要随诊查床多次移动而完成的，不同于常规手术的固定手术台和固定体位，要求有相应的护理措施：双层相互移动的特殊手术台易将敷料卡入其中致不能正常运行，因此铺单时应该尽量将洞巾平均铺于无菌区，避免两边长短不一，一旦卡住，应将CT机诊查床缓慢前进或后退使敷料抽出。内镜手术一般有冲洗水、内镜显示、射频、输液、吸氧、监护等多条管道或线路与患者相关联，患者的移动最易使其脱落或污染，需要台上台下医护人员的通力配合。在手术操作时，巡回护士负责线路管道的有菌端连接，器械护士用巾钳固定无菌端于无菌范围内，避免滑动污染（图2-3-3）。如需扫描移动时，器械护士摘除布巾钳，将无菌端放在器械台上（图2-3-4），需要继续手术时再重新固定；使管道或线路具有足够长度也是应对患者移动的有效方法。图2-3-2 俯卧位图2-3-3 线路管道的连接固定A、B.手术操作时各管道分别固定好图2-3-4 CT扫描时线路无菌端放于器械台
3.分工合作、密切配合
微创手术多由术者采用局麻完成，要求巡回护士担当起麻醉师的监护职责，随时和患者沟通交流，密切观察患者的生命体征变化，同时有效配合术中需求：如内镜髓核摘除术最常需要配合的是协助止血和检查肢体感觉运动变化。镜下出血时，需要巡回护士给予冲洗液体加压或更换冰盐水，为了防止神经损伤，需要按照手术医师的要求检查患者肢体的运动感觉，因此要求护士掌握常用的肌力、关节运动和感觉检查方法；器械护士负责手术切除物的保存和计量。常规活检的标本放入病理袋内保存送检。感染类标本一份放入细菌培养皿内做培养，一份送病理检查，脓性物质直接放入在注射器内。需要计量的标本采用排水法计算，将标本放入准备好的标本容器内，对于内镜髓核摘除术中的髓核计量还应包括从工作通道冲洗流出的碎屑，我们采用在工作套管外的纱布过滤（图2-3-5）进行收集；术中切除物需病人及家属看过后方可送检。图2-3-5 纱布过滤髓核A.操作前；B.遗留在纱布上的髓核组织四、消毒制度
1.手术室工作人员必须按规定着装，外出时更换外出服、换鞋。
2.手术前30分钟开启洁净手术房间的净化空调系统，调节温度为20～25℃，湿度为40%～60%；清洁、消毒30分钟后关闭。
3.单台手术结束后，关闭各线路电源、按顺序分离，用清洁湿抹布擦拭后整齐摆放；使用含氯消毒液500mg/L擦拭手术间内使用过的设备和物品表面（对有血迹污物时先去污再消毒），更换CT机诊查床被服；消毒液清洁地面、通风；紫外线灯照射消毒1小时。连台手术时，期间用含氯消毒液500mg/L擦拭用过的设备和物品表面，地面清洁后紫外线照射消毒30分钟方可进行下一台手术。
4.擦拭CT扫描机架及机床时，将CT扫描机架上下各摆渡30°后擦拭机架下方的物体表面。将机床调至最高，擦拭每个缝隙；每周将机床进至最大极限后液状石蜡轻轻擦拭，以润滑轨道。设有CT专业维护管理人员，每半年进行保养和维护，制定运行手册并记录。
5.各种特殊感染患者手术，将患者使用过的一次性物品严格按照消毒隔离制度执行。用1000～2000mg/L含氯消毒液擦拭CT机及体位垫（正反面），其他各种物品表面均使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，并用紫外线灯照射消毒1小时。
6.每周进行大清扫，用250mg/L有效氯消毒液擦拭手术间的CT机、四壁、门、窗及室内物品表面及手术间地板。
7.根据空气洁净技术维护与保养要求，回风口的栅条每天擦拭清洁一次，每周彻底清洁，若有污染随时清洁；对滤料层应按规定更换。每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。
8.根据《洁净手术室建筑技术规范》每月定期做手术室空气、物品表面和医护人员双手的细菌培养。五、特殊设备的保养
对于CT机和C形臂机，除了按照大型设备保养管理规定执行外，使其符合手术时的无菌要求是重点；对所有微创设备应定期检查，保持良好状态，针对每台手术应提前检查测试专用设备，手术期间房间内尽量撤出无用的设备，以减少辐射散线的产生；经皮椎间孔镜髓核摘除术是最常做的微创手术，其专用器械较常规医疗器械在清洗保养方面有其特殊要求：
1.椎间孔镜镜头不能用毛刷以及任何尖锐利器去碰击，以免划伤镜头，只能在流动水下冲洗，可使用高压水枪冲洗管腔，清洗后目镜用擦镜纸擦拭，避免划伤镜头，擦拭完毕目测其性能，确保完好无损；镜体是玻璃制品，除外面包裹的不锈钢壳体外，里面主要为2种材料：传导冷光源的石英光纤和传输图像的玻璃镜片。此类材质易碎，在使用和清洗过程中，都应轻拿轻放，与其他器械分开放置，单独包装，以免与其他器械碰撞而损坏。
2.各级套管管腔可用高压水枪或通芯捅洗的方式大力冲洗，不可留有血迹及残留物。必要时使用毛刷清洗管腔内残余的髓核组织。清洗后，使用高压气枪将管腔的水渍吹干。
3.髓核钳精细易损，应使用专用软刷刷洗钳口和器械表面，对于钳口卡住的髓核，应使用细针头轻轻挑出，以免损伤其性能；用气枪将钳子的轴节处吹干，防止空隙部分发生缝隙锈蚀。
4.所使用的穿刺针及射频均属一次性物品，术毕按相关医疗物品处置规定处理。
5.椎间孔镜器械均采用低温等离子消毒，包装前应确保器械干燥，管腔内无水残留，以免损坏消毒柜。受压易变形的器械要单独放置。（卢昕 马东升）参考文献
1.中华人民共和国卫生部，建设部，国家发展计划委员会.医院洁净手术室建设标准. 2000.
2.中华人民共和国住房和城乡建设部，中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局. GB 50333—2013.医院洁净手术部建筑技术规范.
3.魏革，刘苏君，王方.手术室护理学.第3版.北京：人民军医出版社，2012：150-151，187，195，219，225-227.第三章 CT定位技术概论第一节 概 述
脊柱微创手术的核心技术是在影像引导下的经皮定位针的穿刺定位技术，CT定位技术是利用CT引导将定位针经皮穿刺到理想位置（靶点）的过程，它是手术成功的前提，否则后续步骤无法进行、手术无从谈起；定位针的穿刺置入轨迹，即手术入路大体分为经骨入路和避骨入路两类：前者用于骨质内或骨折固定类手术，如经椎弓根入路的骨折内外固定术等（图3-1-1～图3-1-3），经过骨质的定位针一般采用实心克氏针（如经皮上颈椎内固定）。后者是尽量避免骨性阻挡，仅经过软组织的手术入路，如穿刺性和内镜治疗椎间盘突出类手术，定位针一般采用带针芯的穿刺针，直接通过穿刺针道（图3-1-4）或通过导丝进一步扩大工作通道而完成后续治疗步骤（图3-1-5）；脊柱各类微创手术因其目的和入路各不相同，其定位技术也各有特点，本章仅就共性内容做一介绍。图3-1-1 经骨入路枢椎骨折内固定A.枢椎定位针置入；B.沿定位针置入空心螺钉图3-1-2 经骨入路胸腰椎骨折内固定A.经皮椎弓根置钉；B.钉棒内固定图3-1-3 经骨入路-胸腰椎骨折经皮复位外固定A.经皮椎弓根置钉；B.外固定支架复位固定图3-1-4 避骨入路-射频消融术图3-1-5 避骨入路-椎间孔镜侧方入路第二节 微创手术的可行性评估
鉴于CT定位的特点是靠断层扫描平面的显示图像完成的，因此CT定位的微创手术成功的前提是起码要有一层符合定位针置入的断层平面，其上具有安全可行的穿刺入路，如避骨类手术要求具有绝对避开神经、血管、脏器或尽量避开骨性组织而到达靶点的穿刺入路的平面，如激光汽化、射频消融等穿刺性微创手术；而在定位针的基础上还需要进一步扩大工作通道的多数经骨类和部分避骨类（如经皮内镜）手术，则除了要求具有符合定位针置入的平面外，鉴于穿刺针与工作通道存在直径的差别，还要通过其他扫描平面判定手术入路立体空间的安全范围（图3-2-1、图3-2-2），范围越大手术越安全，要求必须具备超出内置物或工作通道直径的足够宽大的通道。怎样达到上述要求呢？仅仅依靠常规的影像片子是难以做到的，我们利用GE-AW4.3影像后处理系统的多平面重建技术（可以同时显示矢状位、冠状位和横断位等平面影像，完成任意角度成像），将患者术前的64排CT原始资料进行分析，按照实战手术要求进行模拟：寻找手术操作平面和手术入路，如果具备完成手术的条件则按计划实施手术（图3-2-3、图3-2-4），否则应另选其他方法。术前利用先进的影像设备对微创手术进行可行性评估，对预测术中可能出现的问题和减少手术失败率具有至关重要的作用。图3-2-1 判定骨折上位椎体椎弓根骨性通道立体空间A.GE-AW4.3系统操作界面；B.测量椎弓根高度；C.测量椎弓根宽度和骨性通道深度图3-2-2 判定骨折下位椎体椎弓根骨性通道立体空间A.GE-AW4.3系统操作界面；B.测量椎弓根高度；C.测量椎弓根宽度和骨性通道深度图3-2-3 L/S 椎间盘突出的术前可行性评估影像51图3-2-4 按照术前设计穿刺定位第三节 具体操作方法一、确定靶点操作平面
实战手术的入路设计基本上是按照术前可行性评估结果进行实际操作的过程，值得强调的是符合手术要求的平面没有现成的，也不是固定不变的，需要借助CT并按照程序寻找和确定。
1.摆体位
根据手术目的采取侧卧位（图3-3-1）或俯卧位（图3-3-2）。
2.粘放定位条贴
在拟行穿刺点附近粘放定位条贴是确定穿刺点的有效举措，我们曾应用金属丝编制的定位网（图3-3-3），也有报道应用造影导管制成栅格样式的（图3-3-4），我们现在常用的是制作简单、与皮肤易贴近的双层胶布含夹等距离金属条做成的定位条贴（图3-3-5）。
3.TOP像扫描
无论什么手术都必须做TOP像扫描，在其上确定手术部位和断层扫描范围。如侧卧位时的椎间隙侧方穿刺入路做脊柱的正位TOP像（图3-3-6），俯卧位时的椎板间入路做脊柱的侧位TOP像（图3-3-7）。
4.角度扫描图3-3-1 侧卧位定位A.体位摆放；B.粘放定位条贴；C.定位条贴局部图图3-3-2 俯卧位定位A.体位摆放；B.粘放定位条贴；C.定位条贴局部图
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