作者：（墨）弗兰克·冈萨雷斯-克鲁希
出版社：中信出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
现代医学小史试读：
前言
虽说是老生常谈，但历史的教训确实往往模糊不清。不过，通过医学史，我们可以看到时移世易后，仍顽强存续下来的基本医学态度：孜孜寻找疾病起源的精神，一心消除或缓解病痛的热忱。医学史对许多作者具有吸引力。因此，这本书里的大部分内容此前都有不少人谈过，而且写得很好。然而我认为本书还是有些独创性，书中阐述的主题并非我独创，但呈现主题的方式和我的个人诠释是原创。我的信念是，当下的社会态度同医学发展的实际情况不协调，而观察医学的历史演进，有可能为理解这一问题提供有益的启示。如今，成像技术让人体内部一览无余；外科医师借助机器人设备远距离开展手术；借助惊人的移植程序，器官可以得到替换；有功能的基因被植入细胞，从而随心所欲地改变自然界赋予每一生物体的独特命运和个性。面对这些科学技术奇迹，我们常常忘记医学曾经是一门艺术，尽管取得了若干值得钦佩的进展，但如今的诊疗手段却依然远未拥有数学般的精准度。最重要的是，在科学技术发展势头强劲的今天，我们常常忘记医学的基础是普遍的人文主义。我倾向于认为，这一根本的人文主义内核现在遭到了威胁，对医疗职业来说，保存和维护它是个巨大的挑战，其难度不亚于解决最棘手的技术或科学问题。新的流行病出现了（艾滋病可能是最明显的例子），也出现了新的发病和死亡模式，这是世界状况改变不可避免的结果。于是，古老的黑暗恐惧重新浮出水面，科学家与医生承受着巨大的压力，人们敦促他们迅速找到解决手段，却忘了生命不断面临风险是再自然不过的情况，完全消灭疾病——而不仅仅是减轻疾病带来的重负——这个目标是不切实际的。在如此困境中，难怪人们会向医生提出最迫切的诉求和恳请，因为医生群体已经颇有影响力。盖伦是马可·奥勒留的御医，维萨里是皇帝查理五世的御医，威廉·哈维是不止一任英王的御医，历史上这样的人还有很多，就不一一列举了。在我们这个时代，也有迈克尔·狄贝基（Michael DeBakey）这样为俄罗斯总统鲍里斯·叶利钦提供医疗服务的人。医生的影响力建立在这一事实的基础上：疗法很大程度上要基于信心。病人必须信任专业人士，他们的健康和福祉说到底都掌握在那些人手中。医学领域的惊人进展增强了医生的权威，包括并未参与推动这些进展的医生。然而由于医师形象的这种拔高，在某些作者笔下，这一行当的杰出成员变成了博物馆里威风凛凛、仪表堂堂的胸像和塑像。我尽力避免这种情况。我相信，医学史之所以有趣，是因为成就它的并不是天赋异禀、出类拔萃的人们，而是和我们大家无异的男男女女。他们也容易犯错误，一时大获全胜，一时垂头丧气。因此，在接下来的内容中，我不会为这些事实粉饰：路易·巴斯德不惜玩弄自抬身价的小把戏，并不认为这有损他的声誉；18世纪“外科学之父”约翰·亨特暴躁易怒；美国现代外科学“巨人”威廉·斯图亚特·霍尔斯特德变成了瘾君子，沉迷可卡因和吗啡；医学细菌学的创立者罗伯特·科赫错误地宣称找到了治疗肺结核的方法，当这种疗法被证明无效时，他迅速逃到了埃及，同新婚妻子一道四处闲逛，而助手们不得不孤立无援地面对丑闻的后果。医学史的主角是同我们一样的男男女女，也同我们一样，是自己社会的产物。医学事件因社会变化而产生，反过来对后者发挥影响。所以，要撰写周密全面的医学编年史，就必须提及每一医学事件的相应社会环境。然而要是进行这样的综合处理，篇幅就将大大超出安排，更何况我并不具备这样的学养。感谢编辑威尔·墨菲，他批准我完成了这本比原先计划更长的书。实际上，我发现有必要将自己的主题放在一张“普洛克路[1]斯忒斯（procrustean）之床”上，像做手术一样舍弃那些有限篇幅内无法容纳的材料。因此，本书并没有专门讨论古代医学的章节，但是会提到古代和现代医学之间的连续性。出于同一原因，自科学方法出现后，重点就落在了西方医学上，但本书并没有2忽略东方的作用，以及理性精神占主导地位前的时期的成就。虽然这本书毫无疑问会存在种种不足，可要是它能传达出对医学的尊重，我就会认为自己的任务完成了。毫无疑问，医学的历史荣光熠熠，尽管实践者们难免有种种愚行和过失，有时甚至是犯罪，但本质上来说，医学依旧是利他的事业。而且，在这个人们执着于利用科技创造更先进的大规模灭绝手段的世界里，我们更应该尊敬医学这门学科：它的目标是更好地减轻人类的痛苦，治疗人类的疾患。[1] 根据希腊神话，大盗普洛克路斯忒斯有长短不同的两张床，他守在路口，见到行人就抓来在床上量一量，高个子按到短床上，用斧子砍去脚；矮个子按在长床上，拉开筋骨，以便符合床的标准。被他这样丈量的人全都一命呜呼。——译者注第一章解剖学的兴起西方医学的独特之处在于它把身体当成了系统性的科学研究的对象。此点并非不言自明。人类身体具有不计其数的象征意蕴，它们都充满情绪且时常互相矛盾。将身体转变成有序探究和细致调查的对象，是相当可观的成就。对有些文化而言，身体好像几乎不存在。南太平洋上新喀里多尼亚（New Caledonia）的某些土著居民指代身体部位和植物等自然环境中其他事物的部位时，用的是同一组词，他们觉得身体和其他事物存在相似之处。例如，用来指称皮肤和树皮的是同一个术语，用来形容人类肢体的血肉和果肉的是同一个词，不同的内脏器官和与各自外观相近的农产品共用一个名字。在这个社会中，身体并不被看作一个独立的实体，而是被[1]认为同周遭环境不可区分。与之类似，在中世纪的欧洲社会和时代更近的某些社群内，炼金术的观念将身体的众多部位同天上的星座联系了起来：白羊座“统辖”头部，狮子座管心脏，天蝎座则负责生殖器官，等等。身体缺乏明确的边界，在基于四大元素（水、火、气、土）的想象中，它同宇宙其他部分融为一体。像解剖那样切开身体的做法，可能会被认为冒犯了人类与环境的连续统一体，有碍于世界的统一。在这类观念盛行的社会里，几乎不可能产生研究人体解剖学的冲动。其他一些社会看待身体时则带有很多宗教感情。根据犹太–基督教传统，人是根据上帝的形象创造的，身体就是神的殿，因此，身体理应得到庄严的尊重。另一方面，在同一个传统中也兴起了禁欲主义运动，这种观念认为身体是罪恶的渊薮，是可鄙、污秽的，不应该被当作诚实之人关注的中心，更不应该被当作严肃研究的对象。以上两种立场都同解剖学研究相抵触。中世纪时，一切智力活动都存在于天主教会之中，然而由于教会严格禁止所有形式的流血，从来没有教士是杰出的外科医生或理发师（当时，理发师会负责进行简单的外科诊疗）。虽说古印度和古中国在医学上的深刻见解令人钦佩，但它们都没有将身体内部当作医学体系的基础。古埃及人和古墨西哥人对解剖学知识也都没有多少实质性贡献。令人惊讶的是，在礼仪实践中切开无数具人体——埃及人给成千上万具人类和动物尸体进行了防腐处理；通过开胸剜心，阿兹特克人献祭了无数牺牲者——竟然没能激发出人们对暴露出来的器官结构的好奇心。他们采取的是不同的态度：他们从神话宗教的角度看待世界，而这同从客观中立的角度看待现实是不相容的。因此，将身体看作独立存在的对象并相信它值得研究，是西方医学的标志性成就。图1.1 在中世纪的欧洲地方城市年鉴中，这一类“黄道十二宫人像”（ZodiacMan）粗略地表现了星座与身体部位、内脏器官之间的联系（绘画：Petrus P.Slovacius，1581）像在西方文明史中经常出现的那样，希腊人享有求知欲旺盛的美誉。但是，希波克拉底（约公元前460—约前377年）对解剖学所知甚少，好像也无意纠正这种无知：在包括他自己和追随者们著作的整套《希波克拉底文集》里，找不到任何关于解剖的记录。亚里士多德（公元前384—前322年）创建了关于解剖学知识的卓越体系，考虑到他从没解剖过人体，这就更令人钦佩了。这一体系完全是基于动物解剖建立的：鸟类、爬行动物，还有哺乳动物，特别是猴子。然而，亚里士多德首先是一位思想家：对他来说，身体主要是形而上学思辨的对象。亚里士多德是柏拉图的学生，柏拉图认为，理念世界凌驾于平淡无奇的此时此地之上。亚里士多德的哲学体系是令人敬畏的，但在涉及肉体形态的地方就比较粗略了。著名的斯塔吉拉人（Stagirite）亚里士多德试图解释人体在宇宙中的位置，它是怎样形成的，它的起源是什么，还有它生命的意义。对他来说，身体结构的细节，没有他包罗万象的形而上学来得重要。在希腊化文明中，有两位学者进行了人体解剖：希罗菲卢斯（Herophilus，约公元前335—约前280年）和埃拉西斯特拉图斯（Erasistratus of Ceos，约公元前325—约前250年）。他们都生活在埃及的亚历山大城（Alexandria），它是古代世界伟大的智力活动中心，希腊社区在那里长期存续，传说拥有超过五十万册书，最终毁于火灾的图书馆也位于那里。关[2]于这两个人，我们所知甚少。他们没有留下著述，只能通过其他作者的引述加以了解。希罗菲卢斯出生在卡尔西顿（Chalcedon），一座靠近现在土耳其伊斯坦布尔的古镇。据说，他命名了十二指肠[duodenum，之所以如此命名是因为它的长度相当于十二（duodeni）指宽]和前列腺（prostate，希腊语prostates，意为“站在前面”，因为它位于直肠前面），还断定动脉里充满了血液，而不是像当时人们普遍相信的那样充满了空气。之所以会出现这一误解，可能是因为动脉有着厚厚的、由肌弹性组织构成的血管壁，它们在人死后倾向于收缩，因此尸体的动脉通常是空的；从动脉中压出的血液充满了静脉，静脉的血管壁更薄，扩张性也更好。希罗菲卢斯也描述了若干大脑结构，包括一处颅内静脉的交汇点，这个交汇点至今仍以他的名字命名（torcular Herophili，窦汇，或“希罗菲卢斯窦汇”）。他追踪了神经的渊源，发现它们是自大脑延伸出来的，从而牢固地树立了这一观念：自主运动的冲动从大脑——意志和推理能力运作的场所——出发，经由神经——而不是像人们误以为的那样经由动脉——到达四肢。他更年轻的同事和搭档埃拉西斯特拉图斯出生在喀俄斯（或写作Keos）岛上的一个小村庄，曾在雅典学习。他描述了心脏瓣膜，命名了三尖瓣，还确认和扩展了希罗菲卢斯对颅脑神经的若干观察结果。埃拉西斯特拉图斯坚持动脉输送空气的信念，对于动脉切开后会出血，他的解释是这样的：像所有组织一样，动脉管壁是由紧紧交织在一起的小静脉构成的，动脉一被切开，静脉就会流出血来，充满原本中空的地方。这种解释在我们看来可能牵强附会，却非常符合他那个时代的观念。当时显微镜还远远没有发明，他就得出了天才的认识：所有组织里都有无数小血管（今天我们称其为毛细血管），它们聚合起来，形成一张稠密的网络。埃拉西斯特拉图斯想象，这些血管输送的营养物质涌入了网络中空出来的地方，也就是实质组织（希腊语parenchyma，意为“自旁边涌入的事物”）中。同样惊人的是，他竟能认识到心脏瓣膜的功能类似于卫兵，能够阻止血液倒流；当时离威廉·哈维（William Harvey）发现心血管循环（于1628年）尚有18个世纪，基于阀门的推进泵也还没有发明。他关于单向瓣膜的解释是一套现在看来像是纯粹胡说八道的理论体系的一部分，然而这是可以谅解的。一条阴沉的记载令这两位出色的学者荣光大减。亚里士多德认为，关于身体结构的真正知识只可能通过研究活体来获得，这似乎促使了他们对人进行活体解剖。亚历山大城的国王们渴望让其城市保持在艺术与科学方面的主导地位，允许将死刑犯正式送交解剖学家，供解剖学家随后“合法”活活切开。有些历史学家对这一实践的真实性心存怀疑。要是它确实发生了，那么希罗菲卢斯和埃拉西斯特拉图斯的解剖室里可能出现过多么难以描绘的严酷折磨场景，想想就让人不寒而栗。痛苦、不幸的受害者被慢慢切开，他们血淋淋的、颤抖的器官被暴露出来，被翻转、触诊和检查；在受害者痛苦的尖叫声中，解剖学家及其学生和助手用冷冰冰的目光注视着一切。难怪圣奥古斯丁（Saint Augustine）和德尔图良（Tertullian）这样的基督教作家会严厉谴责他们和他们的实践，将他们称作残忍的野兽和嗜血的屠夫。再一次，我们必须把他们的举动放到恰当的历史背景下去看待。罗马帝国正在兴起。那时候，周末家庭娱乐活动包括观看角斗士互相拼杀到死、野兽吞食人类和其他相近的“消遣”。这类“运动”的一些观众会跳进竞技场，匆匆冲向痛苦万状的角斗士，啜饮他的鲜血或扯下一片温热的肝脏吞掉，相信吃下这些东西就能治愈癫痫。灿烂的亚历山大城时代以后，解剖学研究衰落，进入了中世纪的智力活动沉睡期。著名的盖伦（Galen，129—约199年）短暂地振兴了对人体解剖学的兴趣。有段时间，他在家乡帕加马[Pergamum，安纳托利亚的贝尔加马（Bergama），现属土耳其]当医生，负责治疗竞技场中的角斗士。在这个位置上，他观察到了角斗士承受的可怕肢体残损和恐怖的撕裂伤，通过这些深长的伤口，他当然尽最大可能观察到了人体的内部结构。然而公众舆论已经改变：当时的人非常尊重尸体，对切开灵魂一度栖居的身体而扰乱其来世的安宁持强烈反对态度。解剖被看作亵渎神灵。讽刺的是，这种文化如此不尊重活人——压制女性，残酷虐待奴隶，热衷于嗜血的娱乐活动——对死者居然如此敬畏。盖伦展现出了强大的行动力。他公开示范了对成千上万只动物的解剖：爬行动物、鸟类、骆驼、熊、狗、鼬、大鼠、小鼠、猞猁，甚至大象。他在示范时最喜欢使用猪和猴子，因为传说它们的器官同人类的相似。他的好奇心得不到满足，他不浪费任何观察内脏意外暴露出来的人体的机会。他曾造访一座遭洪水侵袭的镇子，别的人都在四散奔逃，因灾难而大声悲鸣，他却因为看到一具被退去的洪水抛在岸边的尸体而欣喜。那具尸体已经严重腐烂，众多部位还连着，然而遮盖在上面的组织[3]都消失了，“就像被老练的解剖学家处理好了一样”。通过不知疲倦的努力，盖伦建立起若干解剖学的观念，而它们变成了教条。这些观念很大程度上是基于对动物研究结果的推断，可是在上千年里一直没有受到质疑。虽然在知识方面拥有巨大的好奇心，盖伦本人却觉得，一类解剖学知识是“必要的”，而另一类是“多余的”。医师们在行医时可以选择的疗法非常少。他们能够处理脱臼，治疗骨折，执行只需要具备对肌肉和四肢关节粗浅知识就可以完成的某些医疗流程。他们发展出了对运动损伤或战伤的疗法。但是，尝试介入身体内部是被禁止的：胸腔或腹腔手术几乎总会致人死亡。因此，古希腊医师坚持着他们最杰出弟兄的观点：医师应该拥有一些解剖学知识，主要是关于四肢的，然而替心脏瓣膜或脑室担忧是愚蠢之举。他们有能力治疗这些结构的病变吗？把时间花在学习做得到的事情上会更好。图1.2 克劳狄·盖伦（129—约199年）也许是古代世界最伟大的医生，他在家乡帕加马担任角斗士的内外科医生，这让他得以探究人体内部，为解剖学的进步做出了无数贡献。图为鲁本斯所制作的胸像罗马帝国的医学在盖伦时代达到顶峰，然后进入衰落阶段，虽说在拜占庭历史时期，零星的几个医师做出了努力，例如帕加马的奥利巴修斯（Oribasius of Pergamum，约325—约400年）、阿米达的阿伊喜阿斯（Aëtius of Amida，502—575年）、埃伊纳岛的保罗（Paul of Aegina，拉丁文Paulus Aegineta，约625—约690年）。事实上，让科学知识保持生机的是阿拉伯学者。多亏了被称为伊斯兰、阿拉伯或穆斯林医学的学者（尽管他们不都信奉伊斯兰教，就民族而言也不都是[4]阿拉伯人），希腊和罗马的古典遗产才得以传承。这些人包括阿维森纳[Avicenna，即阿布·阿里·侯赛因·伊本·阿卜杜拉·伊本·西拿（Abu Ali al-Husayn ibn Abd Allah ibn Sina），980—1037年]、拉齐斯[Rhazes，即阿布·贝克尔·穆罕默德·伊本·扎卡里亚·拉齐（Abu Bakr Muhammad ibn Zakariya al-Razi），约865—约925年]、迈蒙尼德[Maimonides，即摩西·本·迈蒙（Moshe ben Maimon），1135—1204年]、阿尔布卡西斯（Albucasis，即阿布·卡西姆（Abu al-Qasim），约936—约1013年]等等（下一章会更加详细地探讨这些医生的工作）。由于阿拉伯语——《古兰经》的语言——是伊斯兰教扩张期间的通用语，这些学者得以同包括印度和中国在内的远东传统建立联系，这一事实往往被医学史家忽略。虽然虚构的故事和传奇——它们是人尽皆知的充沛东方想象培育出来的——遮蔽了这些遥远的联系，使之模糊不清，但是有坚实的历史证据表明，最晚自7世纪起，中国和阿拉伯世界之间就存在密切的知识交流，直到11世纪。14世纪早期的伟大伊斯兰医生拉施德丁·哈姆达尼（Rashid al-Din al-Hamdani）撰写了一部包括大量中国医学知识的著作，他甚至提出应该将中国的文字选定为记述科学的语言，因为它较少引起歧义。而在中国这一边，有位中国医生与一群学者同去拜访拉齐斯，他与这位著名的炼金术士兼医师共处了一年，学会了阿拉伯语，还宣布要抄录盖伦的16部著作，它们在当时是伊斯兰医学的基础。有传说称，这位姓名失传的中国医生不光抄录了大量文本，还使用了一种他自己发明的速记法，抄录得比向他口授的人说得还要快，震惊了所有人。然而，伟大的东方学者李约瑟（Joseph Needham）遗憾地说，“返回中国的路上必定发生了什么事情”，因为在中国医学知识体系里，找不到盖伦派医学[5][6]的痕迹。虽然阿拉伯医学做出了富有价值的贡献，也促进了良好的知识交流，但伊斯兰教禁止人体解剖，对身体结构的研究没有取得显著的进展。因此从罗马时代到文艺复兴，解剖学研究出现了很长时间的中断。有证据表明，早在1315年，意大利的博洛尼亚就再次出现了人体解剖。蒙迪诺·德·里尤兹（Mondino de’ Liuzzi）撰于1316年的教科书《解剖学》（Anatomia mundini）成了关于这一问题的标准文本。虽然毫无疑问，这本书在重新激起人们对解剖学的兴趣方面功不可没，但它本身并没有什么惊人之处。它是盖伦派的文本，因此延续了这位帕加马大师的许多不准确之处和概念错误，由于盖伦拥有绝对权威，这些失误都成了信条。此外，它是阿拉伯语文本的拉丁文译本，翻译质量一般。然而，这本书对医学教育的直接影响也许有限，但它对解剖科学长期发展的重要性却不可低估。它的一大贡献是强调了解剖学的重要性，指出这是一种获得可靠知识的极佳方式。中世纪解剖学文本所配的版画有助于我们理解解剖是怎样开展的。这类插图通常展现的情景是，尸体躺在解剖桌上，被学习经验的人们环绕着。解剖桌下放着一个篮子或其他容器，用来收贮解剖过程中切下的残骸。握着刀子、准备在尸体上下刀的是解剖员（sector，现在所用的术语是prosector），也就是实际上负责进行解剖的人，他是唯一不穿学者服饰的人，所以相当容易辨认。此人可能是理发师或外科医师，这两种职业在当时得不到多少尊敬。总之，解剖员的受教育程度有限。这些插图通常会画出另一个坐在解剖桌边的人，即示教讲师（ostensor），可以通过手持的教鞭辨认出来，他用教鞭来指点位置。由于解剖员是无知且不懂拉丁语（课堂上所用的语言）的，示教讲师要告诉他在哪里下刀、接着做什么。他们身后，在远离解剖桌的高处，我们看到了讲师（lector），又称“朗读者”。他是解剖课教授，坐在讲台后面自己的椅子上，朗读或背诵盖伦著作中的一段文字。其他聚集在解剖桌周围的人是学生或指导教师。教授模样庄严尊贵，离解剖桌给人带来的不愉快感相当遥远，他的椅子位于高处，他身着考究的学者服饰，这些好像都暗示着在开展解剖的环境中，他地位最高。不过，有些历史学家主张知识最渊博、经验最丰富的是示教讲师，他靠近尸体，掌握着关于他指出的身体结构的一手知识。显然有些教授时而充当朗读者，时而充当示教讲师。然而，所有这些看起来是为了传授解剖学知识，但其实真正的目标大不相同。历史学家和学者尚未对这种离奇的状况充分展开思考：教授朗读，学生倾听，示教讲师用教鞭指点，解剖员下刀并翻寻尸体的内脏，然而没有人学到新知识——在中世纪，医学和解剖学教育从未实现求真务实的目标。历史学[7]家南希·西赖希（Nancy Siraisi）已经指出，事实上这种体验仅仅意在阐明古代文本！这就是维萨里这个大人物登上历史舞台时的矛盾状况。安德雷亚斯·维萨里（Andreas Vesalius，1514—1564年）是布鲁塞尔本地人，出身于因医师辈出而声名显赫的家族。他的曾祖父当过马克西米利安一世之妻勃艮第的玛丽（Mary of Burgundy）的宫廷医师，他的祖父撰有一本评论希波克拉底的《格言》（Aphorisms）的书，他的父亲是查理五世（Charles V）登上帝位之前所用的药剂师。维萨里拥有毫不畏缩的决心和恒定的目标。他曾在鲁汶、科隆和蒙彼利埃（Montpellier）学习。1535年，他去巴黎进行了许多次公开解剖，之后去了低地国家和意大利。他希望掌握关于人体结构的精确知识，后来，他回忆起为这个梦想（也可以说痴迷）而忍受的艰难困苦。据维萨里说，他在巴黎的公墓花了很长时间翻看骨架。有一次，他和同伴遭到一群野狗攻击。他去鲁汶大学的时候，大半夜从绞刑架上取走被处决之人的骨头，为的是组成一副骨架。他在自己的卧室里解剖尸体长达几周，忍受着恶臭。他敦促医学生们留意病情最严重的那些[8]患者，稍后他们可能去设法获取这些人的尸体。图1.3 蒙迪诺·德·里尤兹所著《解剖学》中的插图，展示了当时对于胸腔（右图）和女性生殖器官（左图）的解剖学认识（来源：Wellcome library）具备这种勇气的人不可能轻易接受公认正确的传统观点。通过解剖获得的直接经验告诉他，盖伦派的文本漏洞百出，存在着很多不准确的地方，通过动物推得的人体解剖结构也缺乏根据。他认识到了盖伦派的缺陷，而且敢于公开挑战延续了上千年的教条。他的知识、胆魄和抱负都令人印象深刻，同时带来了敌人和追随者。1543年，他被任命为皇帝查理五世的宫廷医师。查理五世退位后，他继续担任西班牙国王费利佩二世（Philip II）的宫廷医师。维萨里的传记读起来像一部小说。在宫廷任职期间，成功治愈一位王室成员后，他交了好运。唐卡洛斯王子（Infante Don Carlos）——费利佩国王命运悲惨的儿子[今天人们还能记得他的名字，主要是由于朱塞佩·威尔第（Giuseppe Verdi）的歌剧《唐卡洛斯》]——因一次意外摔倒而饱受伤痛折磨。他跌下楼梯之前，似乎是在追逐一名漂亮的侍女。他头部的伤口感染了，整体健康状况因之大受影响。这一地区最有名的医师都被召来了，费利佩也派来了自己的御医（protomédico），然而这些人的治疗都没有见效。西班牙宫廷对维萨里持怀疑态度：他终究是佛兰德人，而当时这一地区正在公开反抗西班牙王权。身为医师，维萨里声望极高，对西班牙宫廷中那些心怀妒羡的同行也从不逢迎讨好。他的建议遭到了忽略。图1.4 安德雷亚斯·维萨里，来自他的著作《人体的构造》然而，王子的健康状况进一步恶化，人们越发惊慌失措。病人的外表十分可怕：肿胀无情地扩大，扭曲了他的面容，持续不退的高烧让他的身体衰弱下去，也让他心烦意乱。参与治疗的医师们焦虑起来，这位出身高贵的病人陷入昏迷后，他们绝望了。科学失败了，人们就乞灵于宗教。一队戴着兜帽的苦修者在王子的病房外行进，用普通鞭子、皮带、九尾鞭和其他刑具猛烈地抽打自己的裸背。可是这对病人的状况毫无助益。然后，一位方济各会修士迭戈·德·阿尔卡拉（Diego de Alcalá）——他在将近一个世纪前入圣，被广泛认为拥有神奇的力量——木乃伊化的尸体被请了过来，同日渐衰弱的王子在同一张床上躺了整整一夜。让宫廷失望的是，连和圣遗物如此接近都没能让唐卡洛斯王子的临床状况有所改善。万不得已，王子的照管者们虽说是狂热的天主教徒，却毫无内疚之情地让一名来自巴伦西亚（Valencia）的摩尔庸医——他是穆斯林，通常被叫作平特雷特（Pinterete）——开出了一些“万灵药”。这些“万灵药”没能治愈年轻人的病痛，那之后他们才最终接受了维萨里提出的疗法，其中包括一次切开眶壁外侧的环锯术。治疗完成后，唐卡洛斯迅速痊愈了。因此，维萨里的声誉飞涨，费利佩国王也对他敬重有加。然而，国王将王子的痊愈归功于在迭戈·德·阿尔卡拉的神圣遗骨旁度过的那一夜，而非维萨里的大胆治疗。维萨里的死亡和他的人生一样富有戏剧性。他前往圣地朝拜，具体情形不是很清楚。一种说法是，有位生前备受尊敬的人去世后不久，维萨里着手解剖他的尸体，打开胸腔后震惊地看到心脏还在跳动。为了避免被宗教裁判所逮捕，维萨里依靠自己享有的王室庇护，乘船前往圣地赎罪。然而，他再也没有回来。一种记载是，他搭乘的船在扎金索斯岛（Zacynthus）——希腊伊奥尼亚群岛中最大的岛之一，位于群岛最南端——沿海失事，这名伟大的解剖学家设法上了岸，却死于伤病。另一个版本没那么刺激，但应该更加可信：维萨里在船上生了病，由于船员们怀疑他患的是瘟疫，都害怕被他传染，因此他不得不下船。不管哪一种说法是真实的，维萨里都被埋葬在扎金索斯岛上阳光灿烂的葡萄园里。维萨里的不朽名声很大程度上靠的是他创作的七卷本《人体的构造》。这是一部杰作。威廉·奥斯勒（William Osler，1849—1919年）将它赞颂为有史以来最伟大的医学著作，医学史家在评选“十大杰出医学发现”时也将它排在第一位，同[9]威廉·哈维发现血液循环并列。这本书对身体各部位做出了精确的描述和出色的描绘，这种赞美绝非夸大。中世纪长期存续的胡编乱造最终被推翻，生理学现在可以建立在稳固的基础上了。这本书驳斥了不合实际的观念，例如存在连通两心室的小孔，子宫腔共分成七个小室，大脑和睾丸间有直接联系，等等。倘若维萨里的这本著作不具备至高的美感和艺术价值，它的影响力可能会减弱不少。《人体的构造》一书木刻版画插图绘制者的身份争议重重，但我们知道的是，他们在文艺复兴大师提香[蒂齐亚诺·韦切利奥（Tiziano Vecellio），1488/1490—1576年]的作坊里工作，也有人指出，提香本人可能参与设计或绘制了至少一部分图画。维萨里本人热心指导绘制工作，确保书页上不出现任何不准确的地方。每个细节都要对照真实模特反复检查。维萨里自己进行过解剖，不理会盖伦派那些所谓权威的见解，毫不动摇地要求艺术家尽最大可能按照亲眼所见绘图，无视他们审美观念的暗示。这些图画不光是解剖学插图，也是绝佳但多少让人不安的艺术作品。其中一部分到今天依然有名。为了展现肌肉，画师画出了皮肤被剥掉的人体。在文艺复兴时期，被除去皮肤的人体——以平面或雕塑形式表现——在解剖学教育中得到了广泛应用。在那个醉心于希腊罗马遗物的时代，被剥了皮的人体（法语écorchés，意大利语scorticatti，西班牙语despellejados）这一主题能够引起特殊的共鸣，因为它呼应了玛息阿（Marsyas）的故事。他是个好色之徒，因胆敢在吹笛比赛中公然挑衅神灵而遭到阿波罗的惩罚，被剥了皮。文艺复兴时期受过教育的人都相当熟悉这个神话。画中人的臂肌和腿肌都同上面的附着点分离，如破布般垂挂着。他们的体腔暴露出来，颅骨也打开了。尽管如此，他们却摆出了优雅的姿态，仿佛正在跳小步舞、读书、在田园诗般的风景中漫步。正如一位法国艺术评论家兼随笔作家所言，这[10]些尸体固执地“拒绝扮演尸体的角色”。悲惨的肉体毁坏和若无其事的态度构成了鲜明对比，创造出了一种梦幻般的效果。图1.5 《人体的构造》插图在一幅木刻版画中，一条绳子将一个被剥了皮、腹壁也被移走的人吊起。然而这条绳子是松垂而非绷紧的，所以尸体并非完全直立：膝盖弯着，头部也向后倾斜。此人的手臂稍稍伸开，前臂肌肉松松垂挂着，由下面手指上的附着点连接，像纵向开衩的袖子，长条状的皮肉依然连着“袖口”。这幅画很有感染力。然而此人的横膈膜被钉在墙上，提醒我们这幅插图的主要目的是解剖学教育。另一个人保留了部分面部皮肤，传达着一种奇怪而动人的忧伤情绪，虽说他出现在那里，也是为了教育目的：我们看到，他小心翼翼地将自己的一部分骨架安放在地上，靠着墙。维萨里对骨骼学特别关心。他的著作开头就在研究骨骼，这部分在书中所占的比例也最大。有些最出色的插图就出现在这里。其中最著名的一幅展现的是一具骨架沉思而立，左肘搁在一张高桌上，左手背托着脸。这具骨架“凝视”着置于桌上的一个头骨，将右手轻轻搭在头骨上。这是一个迷人的形象：死者陷入了对死亡的沉思。在此书第一版中，桌子上有这样一行说明：Vivitur ingenio, coetera mortis erunt.（天才永生，其他都终有一死。）维萨里的成就的的确确是革命性的：身体乃至医学观念都被就此改写了。他的学生延续并扩展了这项工作，这里只提其中最有名的几位。马泰奥·雷亚尔多·科隆博（Matteo Realdo Colomb，1516? —1559年）在这位大师之后担任比萨、帕多瓦（1545—1548年）和后来罗马（1549年到他去世）的解剖学与外科学教授。大师和学生之间出现了摩擦，这并不罕见。科隆博指责维萨里做出了矛盾和错误的描述，特别是在出版的作品中使用了公牛而非人类的眼睛和舌头。科隆博的主要作品是《新解剖学（十五卷）》（De re anatomica libri XV），在他去世后才出版。他同米开朗琪罗（Michelangelo）有私交，希望请他来给自己的书绘制插图。由于年老体衰，这位艺术大师没能参加这一事业。要是他参加了，此书的光辉甚至可能盖过《人体的构造》。《新解剖学（十五卷）》的第十五卷（今天我们会说“章”）是内容最丰富的一卷，开创了病理解剖学研究。这位解剖学家描述的并不是正常的构造，而是他在研究过程中见到的许多异常情况，包括心内血栓、静脉钙化、肾和肝胆结石、食[11]道静脉曲张、处女膜闭锁等等。科隆博还承担了替圣依纳爵·罗耀拉（Saint Ignatius of Loyola）——耶稣会的建立者——验尸的任务。这位圣人深受许多胆结石折磨，其他器官[12]里可能也有“石头”（报告文字比较含糊）。科隆博可能发现了肺循环，虽然这一点极有争议。有些历史学家认为，阿拉伯医师伊本·纳菲斯（Ibn al-Nafis，死于1288年）在早于科隆博近3个世纪做出了这一发现。此外，被日内瓦的加尔文派信徒以异端罪名处决的西班牙神学家兼医师米格尔·塞尔维特（Miguel Serveto，1511?—1553年）在题为《基督教信仰恢复》（Christianismi restitutio）的书中提到了他对肺循环的发现，当然这主要是本神学著作。维萨里的另一位后继者巴尔托洛梅奥·欧斯塔基奥（Bartolomeo Eustachio，1520—1574年）在某些方面超越了这位大师。他致力于口腔解剖学，非常详细地描述了牙齿的形态和发育。他是辨认出牙髓、牙根管、牙釉质、牙本质、牙周膜的第一人，还检视了口腔和舌头的肌肉系统，可能因此被看作现代牙科学的创立者。他的调查研究也延伸到了身体的其他[13]部位。一些人认为他是肾脏解剖学的先驱，解剖学学生们也能在咽鼓管（eustachian tube）——连通鼓膜室和鼻咽部的一个构造，让鼓膜两侧的压力能够实现平衡——这个词中辨认出他的名字。维萨里的学生加布里埃尔·法洛皮奥（Gabriel Fallopius，1523—1562年）撰写了《解剖学观察》（Observationes anatomicae），其中有对中耳和内耳的解剖学描述，精湛地分析了人耳的复杂结构，如耳蜗和听小骨。他对两性的生殖器官也感兴趣，其名字同输卵管（fallopian tubes）联系在了一起。有趣的是，他的名字跟安全套的历史也有点关系。他听说梅毒被早期前往美洲的探险者带回欧洲，并变得异常致命，于是着手设计一种阴茎套。它是用亚麻布做的（橡胶和乳胶当时还没有发明），大概会根据个人尺寸来裁剪，出于治疗目的，里面会塞满药草和盐，出于美观目的，保护套底部会用彩色缎带扎好。在《论高卢病》（De morbu gallicum）一书中，法洛皮奥称他在1 100多名男性身上进行了临床试验，一名都没有患上梅毒。然而，将法洛皮奥当成安全套的“发明者”是错误的。这类护套在遥远的古代就得到了应用——在古埃及用芦苇制作，在古代中国用上油的丝绸制作，在不同时代的许多不同国家用鱼鳔和动物肠衣制作。阿夸彭登泰的希罗尼穆斯·法布里齐乌斯（Hieronymus Fabricius ab Aquapendente，1537—1619年）是法洛皮奥的爱徒，被称作“（威廉·）哈维的指导教师”。他对循环系统的[14]研究——特别关注静脉瓣膜——让他发现了静脉血循环的方向是向心的（之前人们都相信是离心的）。他对鸡胚胎发育的研究异常详尽，所附的插图也异常考究，有些人因此将阿夸彭登泰的法布里齐乌斯看作“现代胚胎学之父”。他的胚胎学观念体现在《论胚胎的发育》（De formato foetu，1604年出[15]版于威尼斯）一书和其他著述中，该书有现代英文译本。有趣的是，他还有一部著作致力于研究动物的语言（De brutorum loquelâ，1603年出版于帕多瓦）。图1.6 阿夸彭登泰的法布里齐乌斯，被称作“维萨里时代的最后一名伟大解剖学家”（来源：Wellcome library）尽管阿夸彭登泰的法布里齐乌斯被称作“维萨里时代的最后一名伟大解剖学家”，可他既不是最后一个，也不是维萨里的直系学生。16、17世纪是描述性解剖学的黄金年代，无数学者致力于探查人体结构。在意大利，这类学者包括莱奥纳尔多·保塔罗（Leonardo Botallo，1530—1571年）、切萨雷·阿兰齐奥（Cesare Aranzio，1530—1589年）、朱利奥·卡塞里奥（Giulio Casserio，1552? —1616年）等等。在别处也出现了优秀的研究者，比如德意志的约翰·格奥尔格·维尔松（Johann Georg Wirsung，1589—1643年，“维尔松胰管”是输送胰液的管道）和荷兰的阿德里安·凡·登·斯皮赫尔（Adriaan van den Spieghel，1578—1625年，“斯皮赫尔叶”）。随着时间的流逝，这类杰出人物也越来越多。标绘人类身体全貌的比赛还在进行。航海家会在所“发现”的土地上留下自己的名字，与之类似，解剖学家——人体内部空间的绘图师——也用自己的名字替新揭示的身体部位命名。他们都是维萨里的精神后裔，因为他们继承了这样的内心信念：要用自己的而非仆役的双手去采撷解剖学知识；要相信自己的眼睛，而不是古人的话语或权威的力量。[1] Maurice Leenhardt, De Komo (Paris: Gallimard, 1947), pp. 54–70.[2] 关于希罗菲卢斯的生平和著作，见Feridum Acar et al., “Herophilus of Chalcedon: A Pioneer in Neuroscience,” Neurosurgery 56, no. 4 (April 2005): 861–867。关于亚历山大城的著名图书馆，见Paul H. Chapman, “The Alexandrian Library: Crucible of a Renaissance,” Neurosurgery 49, no. 1 (July 2001): 1–14。以下著作对了解埃拉西斯特拉图斯关于心脏瓣膜和心脏解剖的深刻见解很有价值：R.C.S. Harris, The Heart and the Vascular System in Ancient Greek Medicine, from Alcmaeon to Galen (Oxford, England: Clarendon, 1973).[3] Paul Moraux, Galien de Pergame: Souvenirs d’un médecin (Paris: Les Belles Lettres,1985), pp. 113–114.[4] 关于伊斯兰医学的概况，见Lucien Leclerc, Histoire de la Médecine Arabe (2vols.) (Paris: Ernest Ledoux, 1876); Manfred Ullman, Islamic Medicine (Edinburgh: Edinburgh University Press, 1997); John R. Hays, The Genius of Arab Civilization: Source of Renaissance (New York: New York University Press, 1975) (also the edition by MIT Press,1983); Edward Granville Browne, Arabian Medicine (Cambridge, England: Cambridge University Press, 1962).[5] Colin A. Ronan (abridger-editor), The Shorter Science and Civilisation in China, vol.1: An Abridgement of Joseph Needham’s Original Text (Cambridge, England: Cambridge University Press, 1st paperback ed., 1980), pp. 71–73.[6] 中国古代也吸取了一些伊斯兰医学理论，如五代杜光庭的《玉函经》中采用了巴比伦人所发明的十二宫（兽带）说，是以前中国文献中所没有的。此外，来自阿拉伯世界的药剂（如龙脑香、乳香、蔷薇水等）、医方（如牛乳补虚破气方、大食国胡商灌顶油法等）也先后传入中国，产生了一定影响。见《中国科学技术史·医学卷》，卢嘉锡总主编，廖育群等著，科学出版社，1998年8月，第461—468页。——译者注[7] Nancy G. Siraisi, Medieval and Early Renaissance Medicine: An Introduction to Knowledge and Practice (Chicago: University of Chicago Press, 1990) （下文简称为Medieval and Early Renaissance Medicine).[8] Charles D. O’Malley, Andreas Vesalius of Brussels (Berkeley: University of California Press, 1964). 虽然出版于40多年前，这本由加利福尼亚大学杰出的医学史教授所写的著作可能依然是最优秀的维萨里英文传记。[9] Meyer Friedman and Gerald W. Friedland, Medicine’s 10 Greatest Discoveries (New Haven, Conn.: Yale University Press, 1998).[10] Roger Caillois, Au coeur du fantastique (Paris: Gallimard, 1965).[11] 可以找到这一章的英文译本。见R. J. Moes and Ch. D. O’Malley, “ ‘On Those Things Rarely Found in Anatomy,’ an annotated translation from the De re anatomica(1559),” Bulletin of the History of Medicine 34 (1960): 508–528。[12] Leonard D. Rosenman, “Facts and Fiction: The Death of Saint Ignatius of Loyola,”Surgery 119, no. 1 (1996): 56–60.[13] Antonio Mezzogiorno and V. Mezzogiorno, “Bartolomeo Eustachio: A Pioneer in Morphologic Studies of the Kidney,” American Journal of Nephrology 19 (1999): 193–198.[14] “Fabricius ab Aquapendente (1537–1619), Preceptor of Harvey,” The Journal of the American Medical Association 198 (October 1966): 178–179. 还可参见A. H. Sculetus,J. L. Villavicencio, and N. M. Rich, “Facts and Fictions Surrounding the Discovery of Venous Valves,” Journal of Vascular Surgery 33, no. 2 (February 2001): 435–441。这份期刊上登出了一篇相关的评论：Journal of Vascular Surgery 33, no. 6 (June 2001): 1317.[15] Fabricius of Aquapendente, The Embryological Treatises of Hieronymus Fabricius Aquapendente, with introduction, translation, and commentary by Howard B. Adelman (2 vols.) (Ithaca, New York: Cornell University Press, 1942, reissued 1967).第二章外科学的兴起在医学学科当中，外科学可以说是“从赤贫到暴富”。外科医师原本备受轻视，被看成教育水准低下的江湖医生，现在则成了备受奉承的先锋医学巨星；他们原本被视为实施活体解剖、铁石心肠的半吊子，现在则成了经验丰富的专业人才，并享有科学技术提供的最先进资源的协助。这一行当的历史可以追溯到遥远的古代。有证据表明，环钻术——又称环锯术，即出于巫术或治疗外伤、疾病的目的在头骨上钻孔——在史前时代就得到了运用。秘鲁的情形尤为突出，sirkak（印加外科医师）的技艺达到了极高的水准，竟可以用环钻术来处理颅骨骨折、癫痫、感染、头皮疾病、精神疾病和其他状况。他们的环钻术是这样完成的：钻孔、环切、横锯或刮削头骨。这些医师使用的是金银铜质地的凿子、黑曜石刀、鲸齿制作的刮削器和其他原始器械，它们可以充当骨起子、保护脑膜的装置、缝合材料、止血器等等。利用这些资源，在危险的情况下，美洲土著居民动这种手术的存活率是70%，[1]头骨上手术孔周围的骨愈合痕迹就可以证明。与此相比，在18世纪的欧洲，环钻术几乎100%致死。19世纪上半叶，外科医师们开玩笑说，大概只有脑袋被撞了的医生才有胆子打开病人的头骨。据说秘鲁人利用了树脂中的抗菌成分，例如所谓的秘鲁香[从一种叫作秘鲁香脂树（Myroxylon pereirae）的豆科植物中流出的树脂状物质]，还有鞣酸、皂苷、肉桂酸，尸体防腐过程中也会用到这些物质。就麻醉而言，可能用到的成分来自原产于他们所居住的安第斯山脉的药草，例如古柯、丝兰等等。由发酵玉米酿制的酒精饮料——奇恰酒（chicha）——可能起到了相近的作用。古代秘鲁人并不像我们一样生活在拥挤的状况下或巨大的城市聚落中，这就进一步防止了感染。拥挤的环境让细菌有机会在人与人之间多次连续传播，从而增大微生物的毒性。在自一处培养基向另一处的转移过程中，一代代的细菌能够获得新的活力。此外，古代秘鲁人没有我们这种医院。这一点并非神秘之事：如今的院内（“自医院获得的”）感染是发病和死亡的一个重要原因。20世纪的一些秘鲁神经外科医生感佩祖先们取得的成绩，决定采取大胆而值得怀疑的举措，在几名病人身上用自秘鲁国立考古博物馆里借出的古代印加环钻术器械进行了手术。这一奇怪的“实验历史”尝试的结果得到了发表，它表明古代[2]器械在手术的所有阶段都表现得可圈可点。寻找其他关于外科技艺早期贡献的证据时，我们必须关注印度，马克·吐温将这个国家称作“历史的母亲、传奇的祖母、传统的曾祖母”。后吠陀时代（公元前800年到公元1000年）的印度兴起了以“阿育吠陀”（Ayurveda，“生命科学”）之名为人所知的医学体系，大部分配方包含在记录最古老口头传统的文本里。这一人称《妙闻集》（Sushruta samhita）的文本主要讨论外科学，它有184章，提到了1 120种不同的病理状态。《妙闻集》要求研究解剖学，可在一种痛恨直接切开或处理尸体的文化中，这是怎么做到的呢？那就要将尸体置于笼中，沉到河里的隐秘处。尸体会在那里腐烂，若干天后，想学习解剖学知识的那些人就可以用草根制成的扫帚清理掉易碎的组织。这样，不需要直接接触尸体，学生就可以检视“所有器官，不管是大是小，在体内还是体外”。显然，《妙闻集》中这种剥离腐烂组织的方式既不实际，也不能恰当地展示出人体结构的细节。至于是否有很多学生通过这种方式掌握了丰富的解剖学知识，是应当存疑的。《妙闻集》里推荐了数种练习方式，供有抱负的外科医师练手：用锋利的刀子雕饰水果，将布片缝在一起，用绷带包扎内有填充物的玩偶，用探针触碰芦竹的内壁，取出某种水果的种子，等等。这些都意在让医师稳定情绪，增进双手的灵巧程度。因此，进行过练习的外科医师就可以敏捷熟练地运用其工具——当时已经发明了相当数量的外科器械。有趣的是，镊子、探针、剪刀、刀子以及各式各样的其他器械都经常被做成动物的形状。我们可以想象，印度医师用“鸦嘴镊”拔出病人脚上的刺，或在设法夹住较大异物时让助手把“狮头钳”递过来。缝合是用来自中国的蚕丝完成的，有时还会用大麻线、亚麻线、棉线、编在一起的马鬃（秘鲁人在缝合头皮创伤时，有时只是将头发系在一起，来让伤口两边接合）。蚂蚁头还可以被当作订针，这种对自然资源富有创意的灵活运用不光出现在古印度，也出现在一些并无文字记录的文化中，直到相当晚近的时候都还有人使用。某些品种的蚂蚁的颚部——它们像鱼钩一样弯曲，特别坚固——是缝合伤口边缘的出色材料，吉多·马伊诺医生（Dr. Guido Majno）拍下的照片优美地展现、[3]说明了这一点。图2.1 阿育吠陀医学会使用动物形状的医疗器械，比如图中的鸦嘴镊享有这些资源的印度医师创造了奇迹。就修补撕裂的耳垂而言，他们所用的技术领先欧洲外科医师至少两千年。与之类似，古印度发明的修补残缺鼻子的技术（鼻整形术）——自前额上揭起一块皮肤，将它移下来，改造成新的鼻子——直到今天都还在使用。他们的解剖学知识可能相当匮乏，这一点令人遗憾，然而若干世纪以来的实践经验让他们了解到了重要的事实。他们意识到了身体的特定点具有特殊的性质，他们称其为marmas。他们也知道，哪些特定点遭到损伤的话会造成严重后果。因此，他们可能对神经一无所知，却清楚要是某些关键点遭到严重击打或穿刺，就会造成瘫痪。与之类似，他们能够判断身体上的哪些点受伤最可能导致大出血，也了解要是将刺进哪些点的武器突然拔出就可能导致死亡。然而，不管古代世界的外科医师具备何等的创造性和聪明才智，不论是在印度还是别处，他们基本上都只能在体外和四肢上下功夫。打开胸腔和腹腔无异于杀死患者。的确如此，原因有以下几点：他们对解剖学一无所知，大出血风险始终存在，大手术会造成可能导致休克的剧烈疼痛，术后会出现感染。外科行当就是要同这条“四头蛇”抗争。可它的进步不会是线性和一帆风顺的，这是条无规律的曲折道路，有时还会出现令人试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]