作者：赵洪钧
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
赵洪钧医学真传试读：
自序
洪钧殚精竭虑从医近五十年，略得斯道要领。今老矣，谨勉力整理所得成文留待后贤。书成历两寒暑，取名《赵洪钧医学真传》。
真传者，传授读书、临证、治学之真确心得也。一己之心得固不能字字前无古人，然自觉略具新意，且浓缩、实用，尤能授人以纲、示人以巧。此外，文字亦力求典雅流畅。
称诩如上，或有自视过高之嫌。
然而，斯作尚有更突出之两大特点。一乃务求中西医结合或融会贯通中西医。二乃无不紧密联系临床实际，且着意纠正目前医界最常见之偏差。
是否值得自诩如上，读者一览便知。然呕心沥血，聊以自慰，和者多寡，非所知也。是为序。威县赵洪钧于石家庄寓所2015年1月25日上篇理法传心
问：请问本题目是何意？
答：理法传心是就医学的理和法传授我的心得。
问：似乎只有中医有理、法、方、药之说且旧时病案常常如此要求，莫非西医知识也不出理、法、方、药四方面内容吗？
答：理者，理论也；法者，治疗法则或大法也；方者，方法、方剂也；药者，药物也。既然每一个病人的诊治，都不出理、法、方、药四方面内容，必然因为全部中医知识由理、法、方、药四方面组成。
至于西医，习惯上无理、法、方、药之说，但实际上却大体如此。比如，没有关于流感的理论，不可能诊断流感，因此，不可能找到正确的治疗流感的原则、方法和药物。其他西医各科疾病的诊治无不如此，故西医知识也由理、法、方、药四方面组成。
问：如此说来，不是可以中西医结合地传授理法心得吗？
答：是的，确实应该如此。以下所讲就打破了中西医的界限而且融合了双方的优势。
问：先生会同时传授方药心得吗？
答：关于方药的拙见，打算另写一本书，本书较少涉及方药心得。
问：先生将如何就理、法给我们传授心得呢？
答：我将拙见整理为一字真传、二字心法、三字撮要、四字纲领、五字示范、六字宝典、七字秘诀、八字至嘱、九字箴言等计九个题目传授，每个题目都由理法精要和举案说法两部分组成。
以下逐题讲授。一 一字真传——虚（一）理法精要
我殚精竭虑从医近50年，自觉心得中最重要、最扼要、最能提纲挈领的只有一个字——“虚”。也可以改为两个字，即“正夺”。或者改为三个字，即“正气夺”。或者按近世习惯说法，称为“虚证”或“不足之证”。至此，诸位已经明白，“虚”字在这里是“正夺”“正气夺”“虚证”或“正气不足”之意。
读书治学和临床经验都告诉我：病多虚证，人多虚人。无论自中医看还是自西医看，不管病属内伤还是外感，包括内、外、妇、儿、五官等科，不必看患者是男女老幼，大略如此。粗略估计，病以虚为主者在十之七八，兼有虚证且治疗中必须顾及者又有十之二三。极言之：无病不虚！
听到这里，诸位很可能觉得闻所未闻、大惑不解。以下就诸位可能有的疑问设问设答。
问：中医传统理论中最简明的辨证纲领是“八纲”，怎么到先生这儿成了一纲呢？莫非其他七纲在各种疾病中出现的频率只有十之二三吗？
答：我对“八纲”的详细见解，请参看旧作《中西医结合二十讲》的第十讲“西医要引进八纲”。其中明言：“虚实寒热是最重要的中医病理概念。”又说：“寒热与虚实相比，以虚实更重要。虚实二者，以虚更重要。”总之，虽然“虚”不能总揽八纲，但它远比其他纲领证多见且更重要是没有疑问的。
问：尊见有没有中医经典依据呢？
答：愚见有明白无误的、充分的经典依据。令人奇怪的是，据我所知，两千多年来没有人认真推敲，从而真正读懂这几句医家非常熟悉的经文。
问：哪几句经文呢？何以见得它们支持尊见呢？
答：学过中医者大概无人不知“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）这句经文。其含义是明白无误的，即：人之所以得病（被邪凑或受邪），就是因为（正）气虚。得病之后，自然不会不虚了——据理言应该更虚，因为不好想象，病人会更加正气充实。《内经》又说：“邪之所在，皆为不足。”（《灵枢·口问》）这两句话的含义更清楚：受邪者皆虚或皆有不足。如果把疾病理解为人体受了损害，疾病都有“虚”更理所当然。
经典还从正面肯定，不虚者不得病，说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”（《素问·上古天真论》）“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”（《灵枢·百病始生》）
遗憾的是，两千年来，没有人根据上述经文得出我这样的结论。
问：您是一看到上述经文就得出上述结论的吗？
答：大体如此。我年轻时读到“邪之所凑，其气必虚”，就想到：这不是说凡病人必虚吗？不过，那时不是很明确，也不很自信。因为，那时自己的理论知识和临床经验都比较少，不敢提出前人从来没有明确提出的见解。加之对虚实涉及的逻辑问题不是很清楚，甚至在潜意识里认为，虚实寒热出现的概率是均等的。于是，此前没有明确提出这个多数人初看很难接受的结论——尽管这不过是重复经典。
经过数十年的不断思索和实践，我终于确认，《内经》所说是正确的。两千年来，没有人像我这样强调虚的重要性，除了被传统认识束缚和经验限制的因素之外，还有逻辑思维方面的因素。
问：逻辑思维方面的因素，是什么意思呢？
答：比如，诸位听到我说“无病不虚”，很可能认为这是在说：病只有虚证。也很可能认为，虚的同时不会存在实证、热证、寒证等。其实不是此意。虚证为主或兼有虚证者虽然最常见，却不等于其他证型非常少见。虚证可以和任何证并存，也可以出现在任何层次或部位。当然，虚证比其他证型出现的概率都高得多是肯定的。
问：为什么虚证和实证可以并存呢？
答：虚是对正气状态的判断，实是对邪气状态的判断。于是，二者并存的情况很常见。可以说，实证几乎都同时伴有正气夺，只不过当前以邪气盛为主要矛盾方面。
注意！这不等于说，绝大多数虚证也伴有邪气盛。
问：您的意思是说正气夺者不能伴有邪气盛吗？
答：不是。正气夺的同时伴有邪气盛的情况也不是很少见。如肝硬化腹水、癌症消耗状态、慢性阻塞性肺气肿、肾衰竭等即是。于是，正气夺的同时邪气盛者无不是危重、危急情况。又，伴随明显正夺的邪气盛，一般是有形之邪。除上面提到的肝硬化腹水、癌症之外，还有下面将提到的尿潴留和高年久病而便秘等。
其余有关八纲的逻辑分析，请参看附在旧作《伤寒论新解》中的“八纲辨证研究中的逻辑问题”。
问：生活常识能够帮助我们理解尊见吗？
答：支持愚见的生活常识大家太熟悉了。试看：
诸位一日三餐，说明诸位的身体一日三虚。诸位每分钟要呼吸大约20次，说明诸位的身体每分钟约20虚。诸位每天要睡眠8个小时左右，说明诸位的身体每天要花8个小时左右的睡眠补充精力（无疑属于正气）。如果说把睡眠看作人体在进行补充有点勉强的话，每日多次进食水，每分钟20次左右的呼吸是人体在进行补充则毫无疑义。需要补充，无疑是有了不足，也就是有了正气夺。
把睡眠看作补益不是我的创论。下面还会讨论这个问题。
问：可否就大家熟悉的典型实证，说明此类证也大多伴有正夺并且治疗中也可以，或者最好，或者必须兼顾正夺呢？
答：可。比如大承气汤证。此证固然是胃家有燥屎（还有热），而且用大承气攻下效佳。但须知，见此证大多是伤寒发病四五日之后。患者食少数日，加之多次发热汗出，必已有正夺。此所以伤寒家主张“下不厌迟”（即慎用攻下之义）且少用一下再下之法。即便一下，亦偶有出现意外者。故使用大承气有不少禁忌，如脉数、脉涩等，实际上都是顾忌正夺太甚。其余禁忌不一一具体说明。
当然，可以同时输液扶正，承气汤证（已是死证）大多不再属于禁忌。可见中西医结合必有更好的疗效。
尿潴留（中医称之为癃闭）也是这样。潴留的尿固然是有形实邪，因而必须除掉，但是，造成尿潴留的原因最多见的是虚。比如目前常见的西医说的前列腺增生肥大所致者，患者绝大多数是老年人，必然早有正夺。即便初始原因不是明显的正夺，一旦尿潴留，患者就减少或不能进食水，再加上坐卧不安、极其痛苦、无法入睡，时间稍长就会出现明显的正夺。于是，治疗时必须顾及正夺。比如，导尿的同时支持输液，就是古人没有的扶正手段。
再如肠梗阻，无疑大多数病例首先是实证。不去除梗阻的原因使肠管通畅，症状不可能好转。但是，肠梗阻患者无疑都已经有了正夺。试想：不通畅的消化道怎么能正常进食并吸收呢？不能正常进食、消化、吸收的人，怎么能不虚呢？至于较严重的肠扭转，导致大量呕吐和肠管内大量渗出，发生休克，就已经是危及生命的正夺。这种情况下，当务之急是纠正休克——快速扶正。当然，为了避免大段肠管坏死，还必须尽快手术——一旦休克纠正，甚至还没有完全纠正，即纠正了严重的正夺，患者可以耐受手术，要立即手术。
问：当代理论物理学支持尊见吗？
答：当代理论物理学家、诺贝尔奖获得者薛定谔（E.Schrodinger）提出“生物赖负熵为生”或说“生物以负熵为食”。然而熵增是宇宙的普遍规律，处在这个大环境中的生命，必然经常面临负熵不足——也就是中医说的“正夺”。试想，生命高度有序，智慧更是高度有序，熵增（即趋向无序）的宇宙中为什么会出现生命呢？为什么会进化出智慧呢？只能说：局部的、一定时间内的有序是可能的，但必须以其他地方的更大无序为代价。试想，人必须摄入食物获得能量，才能生存，这就要以动植物的死亡（熵增）为代价。万物生长靠太阳。动植物的有序是以太阳核反应的衰竭（熵增）或其他形式的熵增为代价。总之，人类这个居于食物链顶端的物种、这个有序度最高的物种，在对抗整个宇宙走向无序的过程中，必然总会感到不足。尽管生命和其中的顶尖物种——人类，是自然进化出来的，但作为个体的人，必然不断地虚耗以致最后死亡。
问：当代医学不能很好地解释睡眠——为什么人要花那么多时间睡觉。单单用躯干和四肢需要休息解释不通。说大脑需要休息似乎也勉强，特别是花那么多时间。把睡眠看作补益，可以得到当代理论物理学的支持吗？
答：可以。按照薛定谔的看法，维持或提高事物的有序度，要不断地消耗负熵。故秩序紊乱、不稳定，就是虚。大脑就是人体中有序程度最高的中枢，特别是其中的大脑皮层需要调整、恢复、稳定秩序。于是，睡眠就是人体在进行补益。
当然，失眠会使人感到疲倦、劳累，乃至各个器官功能紊乱或低下等，也能说明睡眠对人体是一种补益。由此逆推，困倦就是正夺或虚的表现。于是，失眠必然导致正气夺，睡眠就是人体在补充正气。
问：按中医的本意，“邪之所凑，其气必虚”的邪，指的似乎是外感病因，即常说的外感六淫。所以，内伤病不适于尊见的推理，可以这样说吗？
答：习惯上或常人心目中的邪气，确实多指外感之邪，即常说的六淫（实则四淫，请参看《中西医结合二十讲》第八讲）。不过，这不等于说我的推理不适用于内伤。
实际上，早在孔子时代，气就有了精神、情志和心理的含义。他说：“君子有三戒。少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得。”（《论语·季氏》）其中的气，就是指精神、情志或心理。所以，汉语早已把不利于健康的精神称作“歪风邪气”。比如，人们常说社会风气不好，某单位或团体内的气氛不正常，某人脾气乖戾，等等。
总之，恶性情志或心理刺激也是邪气——和正气相对而且损害正气。我想诸位不难理解，每一次大怒、大惊恐、大悲、大忧思甚至大喜都导致机体高负荷、超负荷和内部紊乱。于是，情志过度，对机体会造成损害。
关于大喜也有害，可能需要略作解释。比如体育竞赛夺冠、其他意外获大奖甚至博弈获胜等，虽然属于喜事，却是剧烈的精神刺激。参加者常常是为了追求这种刺激，这样的刺激，同样使机体高负荷或超负荷。这就是为什么年老体弱者，常常不能耐受这样的喜事。
所以，我早就说过，内伤病本质上都是虚证。尽管对躁狂型精神病中西医都用峻法，如大吐下、电休克、胰岛素休克、强镇静药等治疗，是按实证治，中医对此有“气有余”之说，但比较少见。实际上，这两种情况也已经有正夺，且终究会以正夺为主。
问：西医并无虚实之说，为什么自西医看也是病多虚证呢？
答：西医虽然不使用“虚”这个字眼儿，也没有虚实辨证的习惯，但是，它的许多病理概念和临床诊断都很清楚地表示正气不足或“正气夺”，也就是属于中医说的虚证。
旧作《中西医结合二十讲》中说过：“人体的一切组织受损、器官功能不全、营养物质不足和调控机制紊乱而见不足（必然会表现为不足）都属于‘虚’……虚证必然远较实证多见……虚证可分为：营养不良性虚证、器官衰竭性虚证和调节紊乱性虚证。”
有关详细论述，请参看旧作。以下略举例说明。
广义的营养不良，如热量摄入不足、维生素缺乏、微量元素缺乏、贫血、低蛋白、低血糖等，无疑都是虚证。内环境紊乱，如脱水、低钠、低钾、酸中毒、碱中毒也都是虚证。缺氧，显然也是虚。各系统或器官的功能减退或衰竭，如呼吸衰竭、循环衰竭（休克和急慢性心功能不全）、肾衰竭、肝硬化、肺心病、甲状腺功能减退，更是严重的大虚无疑。一切血管病导致的全身或局部供血不足，如急慢性心、脑、肾、肺、四肢、肠系膜血管病等，首先属虚。目前危害国人乃至全人类最厉害的高血压，本质上也是虚证。对此将结合临床实例在本节和本书“内科摘要”中进一步说明。目前常见的糖尿病，是虚证大概没有什么疑义。老年病基本上都是虚证。他如前列腺肥大，虚也；免疫功能低下，虚也；性功能减退，虚也；结核病，虚也；老慢支，虚也。其实，凡慢性炎症，如慢性肠炎、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性胃炎、慢性尿道炎、慢性膀胱炎乃至慢性鼻炎、慢性结膜炎、慢性角膜炎、慢性泪囊炎等等一切慢性炎症，必因正夺较重所致。至于各种虚损，如大劳、大饥、久劳、久饥、妇女多产、久病失治、久立、久卧、久视乃至当今常见的椎间盘突出或椎管狭窄所致的慢性腰腿痛、颈椎病等自然属虚。各种外伤，也无不“虚”字当先。妇女产后、各种外科手术后必然有虚。
问：以上自西医看虚证，颇有启发。但这是否为中医的本意呢？
答：显然是的。近著《赵洪钧临床带教答问》中说过：“自西医看，所谓正气夺，一是机体的物质基础不足或受损；二是机体的功能低下或受损。注意！二者居其一即属正气夺，二者并存（不少见）就更是虚。于是，西医说的一切营养不足或生命物质损失都是正气夺，一切内脏功能低下都是虚。即西医说的心、肝、脾、肺、肾、肠、胃、内分泌器官、脑和性器官等功能低下都是正夺。贫血、低蛋白、低血钾、低血糖和一切生命物质丧失乃至一切营养不良属虚也毫无疑问。”
问：那么，是否把握住一个“虚”字，就无往不利呢？
答：不能这样简单理解，因为它的意义是广泛而深远的。此说不仅在中医方面是空前的创论，而且同时从根本上提纲挈领地、融会贯通地结合了有关中西医理论。它不但吸纳了西医知识，把虚证深化、具体化，有助于更精确地认识虚证，治疗时针对性更强，而且特别有利于指导中西医结合治疗。总之，拙见不但集中西医两家之长，而且具有鲜明的独创性。
还有，把虚证概念引进西医也使西医受益。比如，若认识到以上所说都是虚证，就会更重视西医的扶正，还会进而结合中医扶正，而不是像时下很多人那样一味地祛邪或解决局部问题。总之，此说的理论和临床实践意义都是空前的。加之此说很容易把握，因而便于普及，其意义就更大了。
问：可否中西医结合地给虚证下一个比较准确的定义呢？
答：可以定义如下：虚、正夺或正气夺指机体的物质基础和（或）生理功能受到损害，这时在临床上就表现为虚证。
需说明，尽管机体的物质基础受损，必然损害生理功能，反之亦然，但还是同时从两个角度定义为好。因为在不少情况下，在现有检查手段范围内，一个方面的损害已很明显，另一方面的损害还可以是阴性的。
另请注意，物质基础受损，不仅仅指贫血、维生素缺乏、热量摄入不足等这些微观构造的有序性受损，还包括机体的宏观有序性遭到破坏。最简单的如体表创口、关节脱位，较常见且典型的如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、腹主动脉瘤等——西医称之为形态异常或病理解剖变化，它们无不导致不同程度的功能障碍，即无不属虚。
问：按照尊见，“虚证”最常见，于是“补益”方药，包括西医扶正手段，应该最常用，是这样的吗？
答：是的，不但据理推应该如此，而且深研经典和著名医家的代表作也会得到这样的结论。
问：请举例说明。
答：先以《伤寒论》为例。伤寒第一方为桂枝汤，此方就是以温补为用的，可见仲景治外感首重温补。我曾经新解桂枝汤的功用为“补中益气”，于是，补中益气法就是伤寒第一法。补中暗含甘温，故补中益气法实际上是温补法。再统计《伤寒论》诸方，桂枝汤类方计19方。桂枝在伤寒113方中出现43方次，出现的频率仅次于甘草（70方次），足见仲景更多用温补，也就是更重视虚证（和寒证）。联想到甘草首先也应该归入补益药，则仲景更重视补益无疑。
吴瑭所著《温病条辨》，至今被奉为温病经典。此书的第一方也是桂枝汤，足见温病家也把补虚放在第一位。
至于由李杲开先河的补土派，主张“脾胃内伤，百病由生”，就是认为最常见的病因是脾胃不足。他创制的甘温除热，特别是补中益气汤影响深远。继李杲而起的温补学派，如他的弟子王好古、罗天益等都遵循他的思想多用温补。明代的薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓乃至李时珍等，也无不提倡温阳补虚。创制补阳还五汤的王清任，非常重用黄芪，也是重视大虚。
温补思想对临床各科及众多医家产生了深远影响，成为明清医学的主要流派。如李士材之学一传沈朗仲、马元仪，再传尤在泾，均系一代名医。又如清初之张璐，论杂病每取法于薛立斋、赵养葵、张景岳诸家方论。他如高鼓峰、吕留良、董废翁等医家都不同程度地继承和发展了温补学派的学术思想。
简言之，到了清末，重视虚证，因而多用温补已经是多数著名医家的共识。当然，还没有到我这么重视虚证的程度。
问：西医也有补益法吗？
答：显然有的。如缺铁性贫血补铁；巨幼红细胞性贫血补充维生12素B；低蛋白静脉输入白蛋白；严重贫血或大出血后输血；低血糖时给糖；低钠时补钠；低钾时补钾；还有补充微量元素、各种维生素等等，就是西医的补益或扶正法。不过，目前最常用、也最典型的西医补益法是输液、静脉营养和输血等。有关详细拙见，请参看旧作《医学中西结合录》中的“输液要点”。本书的“两字真传”中也将提及。
简言之，到西医那里一看，几乎个个病人在输液，就知道这一补益手段使用多么广泛了。当然，输液涉及的理论问题比较复杂，时下的医生们对这种补益法用得是否恰当是另一回事。有兴趣的同道，最好参看旧作《医学中西结合录》和《赵洪钧临床带教答问》中的“输液要点”。
问：可否结合临床说明尊见呢？
答：请参看以下典型病案。（二）举案说法
为了中西医结合地说明虚证的重要性，先从几个我主持或参与处理的、一般人会认为与中医无关的、很典型的“西医”病案说起。
案1：高年颅脑损伤
2009年11月，泰山大人病危，我不得不积极干预且终于转危为安，足以证明重视虚证的意义。为此简单介绍如下：
1.扼要现病史
泰山大人出生于1916年。2009年10月31日上午大约10时，他突然仰面跌倒在书房里。因为摔得很重，他的孙女在隔壁就听到“咚”的一声。大约半分钟之后，她跑去看时，见爷爷仰面躺在地板上。头的右侧流出不大的一湾鲜血——事后才知道是从耳朵里流出来的。医生带着担架赶到时，老人已经基本上清醒——他自己坐起来挪到担架上。就这样迅速被120送往某部队医院并进入ICU。
医院通过颅脑CT做的诊断是：右颞骨骨折、右颅底骨折、脑挫裂伤、右脑颞部脑内血肿、脑脊液耳漏等（其他旧病如糖尿病、高血压等见下文）。然而，治了20个小时，没有好转，告病危。于是，迅速转入另一家差不多在国内是最大、最好的部队医院，也是住进了神经外科的ICU病房。
按：在讨论院方的处理之前，我想强调：一定要有虚实，特别是虚证概念。
岳父此前的旧病不必说——久病且病多必然主虚。目前也要“虚”字当头。面对94岁高龄的病人，无论他罹患哪一科的疾病，医生都首先要想到他的正气不足。况且，较重且复杂的颅脑损伤，首先也是正气严重受损。显然，青壮年时期他的伤病比现在严重，很可能不死，现在不很严重，却很可能要命。原因在哪里？就是他的生命物质基础和功能大大不如当年了。用中医的话说就是高年正夺；用西医的话说就是全身退行性病变；用中西医结合的话说就是多脏腑（多系统、多器官）老年性衰退。
打个比喻，就像一盏油快干的灯随时可能熄灭一样，如此高龄的人，随时都可能溘然逝去。再加上其他打击（更虚），就更是如此。不能把注意力总放在新病上。他之所以好好地立在书房里突然仰面跌倒，而且摔得那么重，主要是因为他的正气夺。年轻人不会好好地跌倒，跌倒也不会伤情如此严重。
2.分析院方的处理
以下结合颅脑损伤的处理原则说一下院方对岳父的处理。
他属于闭合性颅脑损伤，头皮和颅骨没有开放的伤口（耳内有一点，只需很简单的处理，从略），故不需要紧急止血（出血是一般人都知道的直接正气夺）以及其他创口（创口也是正气损伤）处理等。
转院过程中他把正确的存款密码告诉了孙女，数日后又告诉了长子。我赶到时，讲述当年的经历仍然井井有条，只是定向力不完整和近期记忆丧失，异常烦躁，不认识多数家人。所以，他一直意识蒙胧，没有昏迷，吞咽、咳嗽等反射正常，不必担心呼吸道因为呕吐物、出血、舌后坠等阻塞而窒息（阻塞物是实邪，窒息则迅速大虚）。一般说来，也不必给他下胃管，更不必做气管切开。但是，入院之初给他下了胃管，这不利于恢复。
昏迷病人常规要保留尿管。岳父虽然大体清醒，但高年男子平时常常排尿不畅（正夺之故），受伤并卧床更容易尿潴留，故给他保留尿管是必要的。
他是否需要开颅探查呢？为此说一下什么情况下闭合性颅脑损伤需要开颅探查。主要是密切相关的三种情况：即脑疝形成、较大的颅内血肿以及非手术疗法不能控制的颅内高压（一般是因为血肿太大或迅速增大）。显然，开颅需确认有以上三种情况，特别是前两种之一。
然而，CT发明之前，颅脑损伤的定性、定位、定量诊断，都相当困难。定位、定量诊断尤其困难。所以，那时省以下医院很少能开颅。目前的趋势则相反——开颅过于积极且普及，县和县以上医院大都能开颅。其实，不是较严重的颅脑损伤都需要开颅。开颅一定要慎重！为了进一步认识目前开颅过于积极地危害性，说一下为什么要慎重开颅。
慎重开颅是因为：①开颅手术无疑是对颅脑造成再一次的严重损伤，于是再一次严重损伤正气。尽管这种损伤在专业人员的控制之下，但是，除非局麻下做的穿颅引流，其损伤范围之大以及全麻对机体的打击还是超过一般颅脑外伤。②和胸腹部严重外伤可以开腹、开胸而大体上修复腔内的脏器并恢复功能不同，受损的大脑无法通过开颅修复，只能清除血肿和破碎脑组织等，缓解次生损害。换言之，开颅的损伤很大，修复作用却很小。③和开腹、开胸不同，开颅后病人常常不能短时间内清醒，于是引起一系列问题。这一系列问题都可以归结为一个字——虚。比如，昏迷本身就是大脑有序性或功能严重受损所致。这一人体中枢大虚，必然导致全身大虚。再如，多日不能进食水，虽然有输液支持（西医扶正），却不可能完全满足机体需求。于是，患者必然越来越虚。
岳父也有手术指征。不过还好，大概是因为他的年龄太大了，两家医院都没有给岳父开颅。否则，除非微创手术，他早已死去。
颅脑损伤的非手术治疗，也要重视虚。岳父病危就是因为非手术处理不当加剧了正夺，而目前这是国内神经外科和神经内科的通病。简言之，时下很重视使用脱水剂、利尿剂、抗生素、皮质激素、镇静剂、促进脑外伤恢复药等，而常常忽略恰当支持输液、输血。即多数神经外科医生不很理解西医扶正的重要性，更不知道如何结合中医扶正。
岳父的每天收费清单有16开两大张，要支付3000元左右。其中支持输液花费不超过100元，故95％以上的钱用于其他昂贵的药物。显然是医生们更重视其他药物，而那些药物很多是有害的。
结果，岳父受伤后第16、17天，居然出现了低血糖、低血钾，而后又出现了高血钾等随时可以致命的情况。眼看危在旦夕，内人和内弟等希望我前往尽力。
3.我的意见
于是，我在第18天赶到他住的医院。这时，岳父从神经外科转入老年病房不足半天。转科的理由是：颅脑损伤已经好了，不必住在神经外科，神经外科不熟悉内科。这显然有些莫名其妙——没有内科基本素养的人怎么可以做外科医生呢？！
但是，看看两次生化报告单，确实证明那里缺乏内科基本功。
2009年11月2日12时报告：血糖2.4mmol/L。这时病人在监护室，家属不知道是否有典型的低血糖表现。
11月16日早6时半至7时半，两次测血糖分别为2.4mmol/L、3.8mmol/L。这时患者全身苍白、大汗淋漓，昏迷加深，显然是典型低血糖表现无疑。然而，那里还是不静脉给糖，是家属尽力喂了半碗糖水才慢慢好转。当天15时出的报告（早晨出现低血糖时采的血），血糖1.8mmol/L。显示低血糖更严重。
然而，转入老年病房的主要诊断是：高血钾症。这个诊断非常难理解，见下文。
更出乎意外的是，我到达病房几分钟就发现，那里的医生竟然不知道病人有严重的尿潴留。注意！这是非常常见且典型的有形邪气盛，而且非常容易除掉——导尿。我想不必非要把尿管导尿看作是西医特有的理论和手段。
于是迅速了解病情，大约2小时之后，向那里的主管大夫和科主任提出口头建议，并于次日一早提交书面意见如下：关于XXX同志的病【主要既往史】
1.土地革命战争、抗日战争和解放战争中，多次因为腹痛、呕吐住院或休养。后来的病史证明，那时他就有胆囊炎和胆道结石。战争年代他受过伤，但没有受过重伤，故战伤对他的健康影响不大。
2.1967年底曾经做过甲状腺良性肿瘤手术，没有后遗症。
3.1970年五六月份，因弥漫出血坏死性胰腺炎在某军区总院做手术。术中发现有两块不规则球形胆囊结石，直径大小分别约3cm和2cm。当时因病情危重没有切除胆囊。术后发生严重胰腺周围脓肿，脓肿切开引流后遗留左侧结肠瘘。最后第四次手术（换药等简单处理伤口不计在内），结肠瘘愈合。此后身体一直比较好。
4.数年后发现糖尿病，口服常用降糖药之外，最近10年基本上坚持注射胰岛素。最近是甘精胰岛素14单位肌内或皮下注射日1次。
5.他的糖尿病应该和坏死性胰腺炎有关。
6.发现糖尿病不久，又出现高血压。血压一直不是很高，大体上坚持服用降压西药。最近口服厄贝沙坦150mg日1次。
7.2005年曾经突然晕厥跌倒在沙发上一次，急诊入某医院，约5小时后清醒。当时CT可疑脑梗死。住院观察约10天出院。
8.2007年春天因早搏、逸搏、心跳过缓、左束支传导阻滞等担心心脏骤停，在贵院安装了起搏器。
9.连本次在内，已经在贵院住院6次。前几次的住院病历应该不难调出。【关于最近的诊断】
今天是摔倒受伤后第19天，在贵院神经外科的诊断是清楚的。
最后诊断是：①重型颅脑损伤：右颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；右颞骨骨折；脑脊液耳漏；②高血压；③高血压性心脏病；④Ⅱ型糖尿病；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑥心脏起搏器安装术后状态；⑦动脉粥样硬化；⑧结石性胆囊炎；⑨前列腺增生。
其中②～⑨都是老毛病，目前均无明显恶化。问题是诊断①。既然已经出了神经外科，似乎颅脑损伤基本上好了，病人也应该大好。但是，近三四天多次出现危重情况。特别是低血糖、严重营养不良（消瘦、体重下降、低蛋白等）、低钠、呕吐不能进食和精神日差（烦躁、昏睡、定向力以及近期记忆力基本丧失等）亟待处理。【近日处理原则】
没有必要再就此次住神经外科之初的诊治做过多讨论，当务之急是迅速纠正目前最严重的问题。毕竟是93岁的人了，19天几乎没有进食水，还有时呕吐，没有达到无可挽回的地步已经不容易了。
我认为，出现目前情况的原因，除了高年和受伤之外，主要是药物干预措施不恰当所致。主要不当、后果以及应采取的措施有：
1.长期使用脱水剂和强利尿剂导致内环境紊乱，特别是低钠和血容量不足——尽管没有出现休克，故建议在严密观察下补钠。补钠一般不需要给高渗钠，特别是很可疑血容量不足（血管充盈很不好）更应该考虑适当多给生理盐水。
2.一直给热量不足，导致严重营养不良。消瘦、体重下降之外，低蛋白，特别是白蛋白低是明显的证据。外伤之初，完全不能进食的伤员，一般（没有大量失血、渗出和原有营养不良者）不必考虑使用白蛋白、脂肪乳等。葡萄糖尽量多给一点，使之接近维持基础代谢所需热量的水平，则不但必要也不困难。问题是此前每日给糖没有超过100g，于是身体只能动用储备——分解脂肪和蛋白质以便糖原异生。结果，低蛋白之外，还多次出现低血糖。这虽然和原有的糖尿病以及不适当地使用胰岛素有关，给糖太少也是重要原因，故建议近日每天给糖200g左右并适量给予白蛋白和脂肪乳等。
3.长期使用脱水剂和强利尿剂容易出现低钾，实际上也有过典型的低钾报告。但是，纠正低钾中又出现“高钾”，这有些不符合常理。当时每天给钾4g（氯化钾计），连用4天不应该出现高钾。建议迅速确认血钾高低，因为给糖的同时必须给钾。否则，患者会越来越乏力、饱胀、不能食，乃至呕吐、心律不齐等。
4.严重食欲不佳且多日呕吐，主要也是药物干预不当导致内环境紊乱之故。长期大量使用抗生素等对胃肠道副作用明显的药物，也是重要原因。
5.建议试用中药静脉注射剂参麦注射液和黄芪注射液。据我的经验，他们对该患者的新旧疾病和目前的状态都有好处。（下略）
经过与那里的医生反复交流，此后大体上是按照上述意见处理的，岳父的情况也迅速好转。我在那里待了8天，离开前又提出书面意见如下：（上略）现在看来，岳父的病大体上已经没有生命危险，加之有其他亲属病危，我今天中午即离开，特告辞并致谢！
总的来说，岳父很幸运。94岁的人（他前天过了93周岁生日）肯定有颅骨骨折、脑挫裂伤和脑内血肿，居然至今没有出现肢体运动和感觉障碍，意识也几乎正常，是很少见的。这无疑是所有参与其治疗和护理的医护人员的功劳！
目前的问题是：营养不良；胃肠功能待恢复；还在保留尿管；特别是肝脏损害比较明显——入院之初检验未见损害。相信您们会恰当处理。
以下意见供参考。
1.假如不再出现意外情况，每日输液量不必超过1500mL，其中给盐约250mL，糖约150g。如果复方氨基酸是含盐的（现在用的配方是木糖醇配齐渗透压，不一定好），盐（生理盐水或平衡盐水）就再少给。静脉给钾每日1～1.5g。当然，随着食量增加，液体即逐渐减少。食量基本恢复，就停止输液（大约10日内）。
2.7～10日内，最好再给悬浮红和血浆各1次。
3.多项转氨酶升高，显然应该怀疑是药物相关性的（依达拉奉最可疑）。由于其他肝脏损害症状（食欲极差、黄疸、腹胀、消化不良等）不明显，对此，我的看法是不一定积极使用不安全的保肝药。必要时，请消化科专家会诊。
4.5日后可以试行停止保留尿管。恢复自主排尿且进食基本正常，此病就基本恢复了。只是，如此高年的人，在死亡线上挣扎了20多天，完全恢复需要较长时间。
5.输液中给钾最好和糖在一起，即溶解在糖里。
对此，我们看法不很一致，但目前已经不是大问题。（下略）
结果是，岳父在我离开后约4周大体康复出院。
也许有必要提及，给岳父用过的毒副作用很明显的几种药物如下：
奥拉西坦、依达拉奉、派拉西林那/舒巴坦钠、单唾液酸四己糖神经节苷脂、中/长链脂肪乳、奥美拉唑、左旋卡尼丁。
这几种药物的毒副作用在岳父身上都很明显。换言之，使用它们都是弊大于利。
按：如果用一句话总结我和那里的医生的分歧，就是：我更注重扶正，他们更注重祛邪。
我重视扶正，故坚持在恰当给钾的同时多给糖、补钠、多次输血，以便满足基础代谢需要的热量并迅速纠正内环境紊乱和营养不良。至于为什么糖尿病人还要多给糖以及如何给，从略。
他们更重视祛邪，故坚持长期使用脱水剂、利尿剂、抗生素、皮质激素等。他们也使用促进神经损伤恢复的药物（大多很昂贵），却不想想，病人已经明显低蛋白、低钠，不断出现低血糖，那些药怎么会有效。
从纯西医角度看老年病房的处理，问题也很明显。比如，主要诊断是高血钾症，就不是如何给钾的问题，而是最初根本不能给钾。当时的处理就更是错误的。
问题是怎么会出现高血钾呢？18天基本上不进食水，一直支持输液的人，尿量不少，唯一的可能是输液中给钾太多了。实际上给的不多，加之没有其他支持高血钾的依据，即便有一次血钾较高的检验结果，也要另找原因。
比如，我在那里时两次查血肌苷高，主管大夫说是肾脏有了问题。我说，主要是给糖太少，患者身上的脂肪已经大量动用，只好分解组织的蛋白质，于是肌苷高。参看患者快速消瘦，血浆蛋白，特别是白蛋白低，显然更支持拙见。给糖较多之后，肌苷迅速恢复正常，更说明拙见是对的。
最后，有必要说一下，我到那里之后的第3天，就开始让岳父口服中药。处方如下：
人参15g，党参15g，黄芪20g，当归10g，白芍10g，川芎10g，熟地黄20g，怀牛膝20g，五味子10g，山萸肉10g，生山药20g，肉苁蓉15g，陈皮12g，桂枝12g，生甘草5g，生姜20g，大枣6枚（掰）。
这是一个气血双补、五脏皆补的方子。
至2010年3月底，岳父还在大体服用上方，只是剂量小了一些。
还值得介绍的是，岳父出院后约50天，再次住院，而且接受了开颅手术。因为要就此讲解如何看待正邪关系，有关内容请看下一节“两字心法”中的“94岁高龄脑出血开颅”。
案2：小儿胸膜炎
小儿胸膜炎，病情危重，按说不应该在家治疗。但是，2009年12月23日我不得不揽下了这个患儿。
这是因为，当地最大的医院再三动员这个孩子的家长带着他转院。那里的医生说，孩子很可能治不好，随时可能死，不死也要留下严重后遗症，赶快去省内或国内最好的医院吧！否则他们完全不负责。于是，22日下午孩子出了院，家长带着他找我。
什么病呢？
大约25天之前，孩子有点发热、咳嗽，应该是感冒或流感。家人给他用了点非处方西药，热退，但咳嗽没好利落。如此反复数次，大约10日前开始在某诊所肌内注射，药名不详。注射三四天，咳嗽加重。又呆了2天，孩子突然烦躁、气短、面色苍白、昼夜不吃不睡。于是，20日下午，去当地最好的医院就诊。那里给孩子照胸片发现左侧胸腔积液，怀疑脓胸。左肺被压缩50％以上。21日上午住了院。没想到，尽管那里收住院，却反复说很可能治不好！特别是，他们对“胸腔积液”或“脓胸”没办法，做个诊断性穿刺也不敢。
23日上午10左右，我看到了胸片。情况大体如上述。于是对患儿家长说：既然这个医院不敢做胸腔穿刺，住在那里也没有什么意思，最好再去更大的医院住院。实在没有条件，回家来治也可以。
患儿是我的当家重孙，这也是为什么病家来找我，我也相当积极地揽下这个很难处理的病人的原因。我知道病家的经济条件很有限，一定要他去省城等地住院，无异于把孩子往死路上推。那样拖来拖去，转来转去，很可能还没有做有效治疗，患儿就死了。当然，也要病家相信我。尽管是当家，看病却不是看人情脸面。嫡孙的父母不相信我，也会去找别人就诊。总之，就这样，23日傍晚，患儿从医院里来到我的诊室。
这是我第一次近距离看这个孩子。
孩子还是很烦躁、不断咳嗽（不深）、消瘦且面色苍白得可怕（典型的重度贫血并缺氧面容）。检查不合作，但啼哭比较有力。注意！这是胸腔积液不严重的表现。左胸心前区听不到心音，气管略右移，右胸心音较强，律齐，心率约120次/分。左上肺呼吸音存在，左下肺叩诊呈实音。患儿可以吃奶（母乳已经很少且清稀）并少量饮水。看情况，患儿不像住院医生说得那么危险。
但是，看了用药情况我却大吃一惊。原来，患儿住院约60个小时，花费1000元。用了什么药呢？
22日的住院病人一日清单上有：5mg1支的地塞米松（氟美松）用了6次计11支，即55mg；每支1g的进口头孢曲松钠用了4次，即4g；阿奇霉素用了2次各1支。当然，离不开输液。大液体给的是5％葡萄糖和生理盐水。还用了盐酸氢溴索、细辛脑注射液、苯巴比妥、安痛定等。
显然，抗生素和皮质激素的用量之大有点吓人，成年人用这么大量也算大剂量了，而患儿15个月，体重不足10kg。然而，给糖却很少——当天25g。
这时，天快黑了。鉴于此前用药那么多。当晚，我没有使用任何西药，只开中药如下：
人参10g，党参10g，黄芪15g，当归6g，白芍10g，川芎7g，熟地黄15g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓10g，五味子8g，生姜25g，大枣5枚（掰），生甘草3g。立即水煎，不限量，不拘次数灌服。可以加糖调味。
24日上午9时，患儿情况好转，但仍然烦躁、咳嗽，且面色严重苍白。听心音左侧强。左肺呼吸音也较前好。于是，嘱咐继续服中药观察。中午12时左右，患儿体温突然升高至40℃，同时腹泻。于是，口服中药减量，加西医处理如下：
生理盐水200mL+10％葡萄糖400mL+头孢曲松钠0.5g+青霉素240万单位+10％氯化钾5mL+氟美松2mg。静脉滴注。
25日上午9时，患儿情况继续好转，不再烦躁。夜间睡眠较多，睡眠表现正常。腹泻只1次，量不多。清晨6时后喂中药2次，可以饮水和哺乳，也可以喝娃哈哈。腹部平坦。检查不合作。气管移位不明显。啼哭有力。心音有力，律齐，约110次/分，左侧心音大体正常。全肺无痰鸣，左肺呼吸音稍弱，左胸中下部轻度叩浊。其母称，患儿夜间发烧1次，体温在39℃左右。因为怕扰动患儿，没有测体温。发热约1小时自退。西医处理如前，中药加附子5g。下午2时左右，患儿情况大好。据家长称，面色接近发病前，已经完全不烦躁，自己可以玩耍，还自言自语。若非带着头皮针，已经不像有病的样子。
次日的处理原则是：减少西药用量，中药维持原方。若喂服中抛洒较多，可每天1剂。否则，2～3日1剂。3日后停止输液，停用头孢曲松钠，青霉素改为60万单位肌内注射，日2次。
如上处理，患儿在2周后基本恢复。这时又让他去化验了1次血常规，血红蛋白不足8g/dL。于是同时做抗贫血治疗。大约20天后一切大好。
按：患儿的感冒、咳嗽为什么变成了胸膜炎呢？
第一是患儿营养不好，特别是贫血数月没有得到纠正。令人难解的是，患儿住院期间那里的医生从来没有说他贫血。患儿早有贫血是我仔细询问患儿的母亲才知道的。原来，早在4个月前，患儿去医院化验过血常规。当时血色素7g/dL，他的母亲却因为经济紧张等没有给孩子治疗。贫血的孩子一般食欲和消化也不好，故他日渐消瘦并一直面色苍白。故此，他的抵抗力很差。其次是治疗不当，诊所里很可能给他注射了地塞米松。这样，严重的咳嗽反复不愈，就是情理之中，只是变为胸腔积液的不多见。
胸水是有形的实邪，但治这个孩子显然要以扶正为主。不敢抽胸水，就更要扶正。可惜，医院里却大量用抗生素、皮质激素等，每日给糖不足25g，于是孩子迅速消瘦且呼吸困难不能迅速缓解。
案3：妻子难产的启示
妻子孕期一个人在东北某部队医院工作，产前3天才回到威县。那时（1972年）东北供应很不好——高粱米是主食，故怀孕期间营养不好。她是虚弱体质，产前早破水，再加上头盆不称，于是难产。当时正值严冬（11月17日），只有火炉取暖，室温不足10℃。长时间在那样的条件下生产，也非常不利。总之，看见犬子的头发后，六七个小时没有进展。她非常疲惫，宫缩无力且间歇越来越长。天快黄昏，看来再拖一夜她会更疲惫，即不大可能自己生出来。然而，按西医原则，这时不宜再做剖宫产。于是，亲自为她做产钳助产——本院的医生没有人做过。由于经验不足，造成重Ⅱ度裂伤。这时，虽然没有直肠和膀胱损伤，胎盘也完整娩出，出血不是很多，妻子却感到心慌不支。特别是，突然出现很严重的腹胀。
当时自己的中医理论和经验还很不足，于是，请中医同事开中药。具体方子记不清楚了，总之是大补气血之剂。我只记得，人参用量大约30g。服药后迅速好转，不但心慌不支很快缓解，严重的腹胀也迅速消失。
按：《金匮要略》说：妇人妊娠，宜常服当归散（当归、黄芩、芍药、芎䓖、白术）。然而，后人重用补益气血之剂治难产的验案不多。这显然是因为古时的大夫（基本上都是男人）很少治难产，因而这方面的经验积累很少。只是有的地方有产后服用生化汤的习惯。总之，妇女胎前产后，特别是围产期，服用补益气血之剂，有益无害。如果妻子在怀孕期间断续服用补益气血之剂，甚至在产程开始时服用大补气血之剂，很可能顺利生产。
妻子生产中虽然出现一点危急情况，她对结果还是很满意，因为大体同时有两个同行非常不幸。一个是邻县县医院的一位医生难产，做剖宫产意外死亡。另一个是她工作的医院里一位护士臀位临产，胎头娩出困难，结果胎儿窒息死亡。这位护士差不多和她同时生产，接生的还是妇产科主任。
总之，我认为，断续服用平补气血之剂，应该作为孕期和围产期常规疗法。
生化汤出自《傅青主女科》，组方为：当归八钱，川芎三钱，桃仁十四粒，炮姜、炙甘草各五钱，黄酒、童便各半，水煎服。有的方剂书上说此方的功用是：活血化瘀，暖宫止痛。其实，此方更有补血之效。拙见以为，其中再加党参（人参）、黄芪、桂枝和熟地黄等更好。
案4：孙子的腹泻
犬子的犬子2001年出生。他早产1个月，出生时体重只有2200g，体质不算好。加之母乳不是很充足，半年之后就断奶改用奶粉喂养，更不能说他的正气充实。
他的毛病主要是改吃奶粉后腹泻。不是很严重，却断断续续3个月不好。这时，即9个月大时，他回老家到了我的身旁——由内人喂养。其实，早在他还在石家庄时，我就告诉他的母亲，孩子是脾胃先天不足。治疗的原则有二：一是减少食量——减轻胃肠道负担。二是使用补益脾胃之剂。
注意！减轻胃肠道负担或减少食量是婴儿腹泻治疗第一法。但是，面对至亲，也是医生的母亲，却舍不得让孩子少吃——实际上是尽量多喂，又舍不得让孩子服中药。于是，回老家之后，又断断续续腹泻约20天。这时，我严令减少奶粉喂食量三分之一，于是，次日腹泻停止，而且再没有复发。
同时，还让孩子口服中药补中益气汤，不久改为补中益气丸。办法是我拿着药丸让他看着吃，而且露出味道很好的样子。这样数日之后，给他半个药丸，他就像吃饼干一样迅速吃完。当然，不久他的食量增大：饿得快，多喂点也不再腹泻。
后果不太好的是，他会走路之后经常偷偷跑到我的药房里找中药蜜丸大嚼不止，经过几次严厉训斥才不再偷吃。当然，总的来说还是利大于弊。因为他很容易口服中药（西药也不难喂），他的体质迅速改善。
按：犬子的犬子的问题首先是虚，不必再讲什么道理了。喂食太多是最常见的婴儿腹泻的原因，我也在上文强调了。注意！这在中医称作积食或食积——属于邪气盛。治食积固然可以使用消导之剂，但最重要的还是培补脾胃。我严令减食之前，几乎一直在使用多酶片、乳酶生等，基本无效，足以说明问题。
案5：颅脑损伤术后
堂侄因颅脑损伤急症住院手术。术后第24天眼看无望，改由我主持处理。到2010年5月中旬，还在治疗中。简单介绍如下：
1.伤后前两天的简况和我的看法
2010年1月3日中午，堂侄某（60岁）骑着电车和小轿车相撞致颅脑损伤。据说当即昏迷，约30分钟后大体清醒。肉眼看不出他的头颅有损伤。
1月3日13点3分首次头颅CT显示：①左额及右顶部头皮血肿；②左额骨及右顶骨骨折；③两侧额颞部硬膜下血肿；④蛛网膜下腔出血；⑤两侧筛窦内高密度阴影。
又4小时后，再次昏迷且逐渐加深并有瞳孔不等大、呕吐等。
17点43分复查颅脑CT示：①双额脑挫裂伤明显；②周围水肿带明显。遂行开颅手术。当天18点30分发出病危通知，19点30分开始手术，21点10分手术完毕。
术前体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸19次/分，血压156/81mmHg。
术后诊断是：①脑挫裂伤；②硬膜下血肿；③蛛网膜下腔出血；④右顶骨骨折；⑤左额及右顶部头皮血肿；⑥脑疝形成。
做的手术是：①双侧额颞开颅脑内血肿清除术；②去骨瓣减压术。
给的麻醉是：静脉、吸入复合麻醉加气管插管。
术后第2天我才得知，侄子出了车祸且已经手术。上述情况是我根据复印的病历整理出来的。
按：怎样看上述诊治呢？不难看出，术后诊断比术前CT显示多了一个“脑疝形成”。无论是否为颅脑外伤所致，所谓脑疝，都包括：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）和大脑镰下疝（又称扣带回疝）。一般说来，颅脑损伤后脑疝形成，应该尽快手术。
但是，术后第3天（1月6日）下午，我问主管大夫：哪里发生了脑疝？他竟然回答不上来。连这样的常识问题都不知道，却做出“脑疝形成”的诊断，而且是在术后，全部诊治措施是否适当都值得怀疑。
先说是否应该手术。
据首次CT所示（见上），侄子属于重型颅脑损伤。不过，手术记录说：额骨正中处有Y形骨折线，共长约7cm。这与术前CT所示出入较大。又，手术中没有发现左额部头皮血肿。看来CT这一影像手段，也不是很可靠。加之，复查头颅CT不提示血肿增大（见上），而不断增大的颅内血肿是颅脑损伤后脑疝形成的最常见的原因，故手术可以暂缓。总之，不宜这么积极手术。至少可以再观察数小时（他中午13时左右入院，傍晚昏迷加深）而后再复查头颅CT并结合临床表现判断——尽量争取不手术。
有人可能说：观察中病情加重且患者死了怎么办？我看，手术的风险更大。试看，术前让家属签字的“手术同意书”中列出了术中和术后可能出现的15种致死、致残等严重后果。“麻醉知情同意书”又列出了10类、数十种并发症和意外死亡的可能。足见手术风险之大。实际上，术后情况确实很不好，见下文。
术前他的生命指征完全正常，尽管病危通知说得很严重，实际上没有随时可以致死的情况，还不需要紧急开颅。特别是准备给他做的手术破坏很大，就更要慎重决定。
试想，清除硬膜下和脑内血肿自然要开颅、切开硬脑膜和血肿部位的蛛网膜并再次损伤部分脑组织。去骨瓣减压则是在两颞额部各去掉5cm×6cm大小的颅骨。这样的两侧开窗必须切断部分颞肌，遗留巨大的颅骨缺损。加之麻醉中必须气管插管，手术打击之大可想而知。我相信，正常青年人经过这样的手术（假如为了试验），也可致死。即便不死，他的大脑和全身功能也必然严重受损。
再说目前颅脑损伤后药物干预的通病，以便说明目前很多人不理解虚证的重要性。
侄子近午饭时受重伤。饥饿的他受重伤，而且严重损伤中枢，必然立即大虚。问题是此类患者住院后，医生一般立即给他使用强脱水剂和强利尿剂——降低颅内压。给侄子最先用的就是甘露醇、速尿等。实际上，这又是损伤正气。我相信，正常人使用一次常用剂量的甘露醇和速尿之后2小时，就会感到头昏、乏力、困倦、口干、无食欲甚至心慌气短。
原因很简单：强力脱水、利尿必然造成内环境紊乱，特别是脱水、低钠、低钾，尽管这时血钠和血钾还会在正常范围内。目前很多急性脑血管病患者住院后被治得半死不活或越治越重，主要是降低颅内压的措施用得太猛。颅脑损伤后强力脱水、利尿，同样是加重正气夺。不要认为脱水、利尿只会减轻脑子里的水肿，事实上其他一切没有水肿的器官、组织和细胞会同时脱水，于是严重损伤正气（包括脱水、丢钠、丢钾等内环境紊乱）。加之脱水剂和利尿剂会连续使用20天或更久，于是几乎每个病人都会发生内环境紊乱，并必然伴有的严重营养不良和衰弱。正气一夺再夺，结果必然是全身情况越来越差，即大虚、再大虚。
2.第三天简况和我的看法
1月6日下午4时，我到监护病房探视，见侄子还在保留气管插管。他深昏迷，眼球固定，两瞳孔等大、正圆，对光反射消失。体温38℃，脉搏约110次/分，呼吸35次左右，血压106/76mmHg左右。脉搏微弱。四肢冰冷、寒战。
按：意识状态和生命指征，显然都不好，暂且不说。为什么他四肢冰冷、寒战呢？原来，正在用冰毯物理降温——赤身躺在冰毯上，盖着一层布单。据说降温前体温接近40℃。体温接近40℃就要冰毯物理降温吗？
我就此对值班的副主任说：数十年前，西医处理内科高热，也使用过类似的物理降温措施，现在没有人用了。我认为，内科病高热，如此处理也是错误的。我的侄子在饥饿状态下受了重伤，而后做了破坏性很大的手术，现在的做法等于把他赤身裸体放到冰天雪地之中。莫非他比你我更耐寒？显然，你我不穿衣服到室外冻一夜，不死也差不多，故请你赶快给病人停止冰毯降温。
就这样停用了冰毯降温，然而侄子已经在冰毯上躺了12个小时以上。
如果有哪位神经外科专家不同意我的上述看法，只好请他脱光衣服在0℃以下的环境中（或者像对侄子那样如法炮制）体验一下物理降温。如果他在感冒发烧，体验一下这样的物理降温更能有收获。
严重脑外伤术后，目前有所谓亚低温疗法。我不认为这种疗法可取。当然，侄子接受的物理降温，不属于亚低温疗法。
3.关于气管插管
气管插管的问题也很严重。侄子保留插管84小时后，还是深昏迷，院方给他做了气管切开。
按：气管插管是很残酷的——通过咽喉往气管里插进一根相当硬又粗的管子。当然，也可以说这是很高的技巧。特别是清醒插管，患者很痛苦。问题是气管插管保留时间太久会产生很多问题，于是，对昏迷过久的病人要做气管切开——再从这里插管。
或问：病人还在深昏迷，没有吞咽、咳嗽等反射，更不会吐唾，拔出气管插管不做气管切开，很有可能因为呕吐、舌后坠等窒息。莫非这时不应该切开气管吗？保留经口腔或鼻腔的气管插管时间过长，造成咽喉和气管等严重损伤怎么办？
答：事已至此，无路可退，只好切开。然而，这种情况早就在意料之中。那么，明明知道开颅术后患者很难短时间清醒，就应该慎重开颅，或者尽量做只需局部麻醉的穿颅引流术。须知，持续过久的经咽喉气管插管，对咽、喉、气管等很可能造成不可逆的损伤。侄子至4月4日仍然吞咽困难（呛），偶尔答话从来没有声音（没有声带振动），除了脑损伤（包括手术损伤）的原因之外，只能是气管插管所致。
4.关于院方的药物干预
1月5日用的主要药物有：头孢哌酮钠/舒巴坦纳2mg×2支；盐水250mL×5瓶；5％葡萄糖500mL×2瓶；氯化钾注射液1g；泮托拉唑注射液40mg；乙烯谷酰胺针2mL100mg；氟美松注射液5mg×4支；速尿20mg×2支；氨甲环酸0.2g×1支；20％甘露醇250mL×2支；甘油果糖注射液250mL；肾必氨基酸250mL；麻黄素30mg×1支；芬太尼0.1mg×2支；七氟烷（吸入剂）。
以上计：液体总量2750mL（不计脱水剂），其中盐水1250mL（可能有500mL不是用于静点）、5％葡萄糖1000mL（其中含糖50g）；氯化钾共1g。
按：此后院方的药物干预大体如此。简单说来，液体总量不少，但给糖、给钾都太少了。这是目前支持输液中最常见的偏差，我见过的大医院的资深大夫，大多也不了解给糖（以及相应给钾）的重要性。须知，尽管低钠、低钾也是虚，却相对少见（侄子也出现过低钠，且直到我接手时还是血管充盈不好），这是因为机体保钠、保钾（特别是保钠）的功能很强。糖就不同了。只要机体不死，就必须消耗能量维持基础代谢。人体维持代谢的常规能源主要是糖，给糖不足就是逼着机体分解脂肪，特别是分解宝贵的蛋白质充作燃料。这已经不是拆东墙补西墙，而是拆下门窗、梁檩、柱子当柴烧。
总之，尽管院方后来也给侄子输过血、脂肪乳和白蛋白，还是导致严重消耗。
5.监护病房里的褥疮
侄子在监护病房待了23天。他转入普通病房的次日（1月27日）我去看时，发现他竟然发生了褥疮。骶部的褥疮已经比较重，双足后跟都有明显的坏死，只是还没有溃烂。枕部出现了较重的头发脱落，再过几天也可能坏死形成典型的褥疮。
按：由于涉及理赔等问题，尽管我对院方的服务态度、技术水平、诊治效果不满意，却不能轻易把侄子揽下来。加之，已经做了手术，病人在监护病房，每天只允许家属看两眼，此前我只在1月6日去探视过一次。然而，出现如此严重的褥疮，已经不是一般技术问题，而是整个诊治、护理和管理水平太差。再加之还出现了其他预后极差的情况，我决意让侄子转院到方便我主持处理的地方，以期尽最大努力挽回生命。
6.其他预后不良的问题和处理
其他预后不良的情况有五。一是严重消耗；二是严重吞咽困难；三是顽固的呃逆或抽泣样呼吸；四是顽固腹泻；五是严重且顽固的尿
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]