作者：国家卫生计生委医政医管局
出版社：人民卫生出版社
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国家临床路径(内科部分)(上册)试读：
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图书在版编目（CIP）数据
国家临床路径．内科部分上册/国家卫生计生委医政医管局编著． —北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25094-8
Ⅰ．①国… Ⅱ．①国… Ⅲ．①临床医学②内科－疾病－诊疗 Ⅳ．①R4②R5
中国版本图书馆C I P数据核字（2017）第214250号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！国家临床路径内科部分上册
编 著：国家卫生计生委医政医管局
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年2月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-25094-8
策划编辑：孙玥
责任编辑：孙玥打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。2016—2017年参与制（修）订临床路径工作的中华医学会专科分会*名单
内科部分
内科学分会
呼吸病学分会
心血管病学分会
消化病学分会
肾脏病学分会
血液病学分会
内分泌病学分会
神经病学分会
感染病学分会
风湿病学分会
精神病学分会
肿瘤学分会
结核病学分会
肝病学分会
外科部分
外科学分会
骨科学分会
神经外科学分会
泌尿外科学分会
胸心血管外科学分会
整形外科学分会
烧伤外科学分会
妇产科部分
妇产科学分会
围产医学分会
生殖医学分会
儿科部分
儿科学分会
小儿外科学分会
五官科及其他
眼科学分会
耳鼻咽喉—头颈外科学分会
皮肤性病学分会
放射肿瘤治疗学分会
物理医学与康复学分会
核医学分会
*由于临床路径制（修）订工作从2009年开始，历时较长，涉及单位及人员较多，在此不能一一列出，仅列出2016—2017年参与制（修）订工作较多的中华医学会部分分会。对未单独列出的中华口腔医学会、医疗机构及所有专家，一并表示感谢！序
临床路径是指针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，具有规范医疗行为、保障医疗质量与安全、提高医疗服务效率、控制医疗费用等积极作用，对于推进深化医改具有重要意义。在2016年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记讲话指出，要在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。临床路径管理既是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是医院精细化、现代化管理的重要工具之一。
国家卫生计生委认真贯彻落实卫生与健康大会精神，以及深化医改和推进健康中国建设的有关要求，在前期试点的基础上，将临床路径管理作为加强现代医院管理制度建设的有力抓手，纳入重点工作，持续加大工作力度。同时按照“制订一批、完善一批、推广一批”的工作思路，组织中华医学会分期分批制订有关病种临床路径。截至目前，累计印发各病种临床路径1212个（其中县医院适用版216个），涵盖30余个临床专业。
为便于卫生计生行政部门、医疗机构和广大医务工作者查阅、使用有关临床路径，我局委托中华医学会以临床专业为单位，对已印发的临床路径进行了整理和汇总，由人民卫生出版社汇编出版《国家临床路径》丛书。在此，对中华医学会、人民卫生出版社、有关专家的辛勤付出表示衷心地感谢！
希望这套图书的出版，能够帮助广大医疗管理者和医务人员更好地掌握和应用临床路径，继续推进临床路径管理。努力实现“四个结合”的目标，即“临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合”，继续推进临床路径管理。进一步发挥临床路径在保障医疗质量安全，提高医疗服务效率，合理控制医疗费用等方面的作用，为推进健康中国建设和深化医药卫生体制改革，提高人民群众健康水平作出积极贡献！国家卫生计生委医政医管局2017年10月
第一篇 心血管内科临床路径1 心力衰竭临床路径一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为心力衰竭。（二）诊断依据
根据ICD10标准，心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低性心衰即收缩性心衰和LVEF保留性心衰即舒张性心衰。
根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”。1.收缩性心衰诊断主要依据
①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；以及典型体征如颈静脉怒张，肺部啰音、第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以及双下肢水肿等；③NT-proBNP或BNP水平升高。2.舒张性心衰诊断主要依据
①LVEF≥45%，且左心室不大；②有典型心衰的症状和体征；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP水平升高。（三）进入路径标准
1.第一诊断必须符合心力衰竭疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日
根据病情轻重及复杂程度，平均约10天。（五）住院期间的检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。（2）生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血象、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24小时尿白蛋白。（3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。2.根据患者病情进行的检查项目
冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食管超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。（六）治疗方案的选择1.一般治疗
心电血压监护，吸氧等治疗。2.药物治疗
①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。③适当利尿：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、静脉利尿剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、ACEI或ARB、螺内酯。⑤正性肌力药（地高辛主要用于收缩性心衰和（或）房颤；静脉正性肌力药用于急性心衰）。⑥静脉血管扩张剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。⑦其他伴随疾病和合并症的治疗（如心律失常、肾病、呼吸系统疾病等）。3.非药物治疗
CRT或CRT-D；无创、有创呼吸机治疗；超滤及血液滤过治疗；机械辅助治疗（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
无需预防使用抗生素。（八）手术日
在患者病情稳定后根据患者情况及中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年，具有适应证的患者可以考虑CRT或者CRTD治疗；需要明确病因的患者可以考虑行冠状动脉造影术或心肌活检。（九）术后恢复
进行CRT或者CRT-D治疗的患者术后根据病情监护3～7天，行冠脉造影或心肌活检的患者术后观察24小时。（十）出院标准
病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶性心律失常得以控制、停用静脉用药。二、心力衰竭临床路径表单2 急性左心功能衰竭临床路径一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为急性左心功能衰竭。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》。1.临床表现
呼吸困难（端坐呼吸）。2.体征
肺部干湿啰音。3.辅助检查
胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南 心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》。1.一般治疗
取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施
根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施
利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施
若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用
无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物
解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗
治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施
必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7～14天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准
1.症状缓解，可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单3 房性心动过速临床路径一、房性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为房性心动过速。
经导管心内电生理检查及消融治疗。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南》（JACC，2003，42（8））等国内外治疗指南。1.局灶性房性心动过速
局灶性房性心动过速（房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间无心内膜的激动。此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100～250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。（1）临床表现：
包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑蒙。局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。（2）心电图表现：
心电图常表现为长RP’。PR间期的变化一般与房速的频率有关。如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。
P波在Ⅰ和AVL导联呈负相，或V导联呈正相，一般提示为左房1起源。此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的P波形态可以与窦律的P波形态相似。然而前者的P波在V导联多呈正相。偶见起源于主动脉根部的房速。12.折返性房速
其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返。原发性的折返性房速多见于老年患者且多发于右房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性心动过速，其频率多在180～300次/分，房室传导以2∶1多见但也可以出现1∶1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或心力衰竭。心电图显示P波与窦性者形态不同，多数情况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。三维电生理标测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南 心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南》［JACC，2003，42（8）］等国内外治疗指南。
1.查找引起房速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢性肺部疾病等）。
3.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
4.经导管消融。
适应证：（1）反复发作症状性房速，推荐级别Ⅰ。（2）症状性或无症状性的无休止房速，推荐级别Ⅰ。（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别Ⅲ。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为5～7天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合房性心动过速疾病编码。
2.除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）
1.明确房速的诊断。
2.明确患者血流动力学状态，确定终止或缓解房速的方式：（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予同步直流电复律，终止房速。（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后同步直流电复律。（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。
3.初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质等治疗后进入“药物治疗流程”。（2）符合导管消融适应证的房速患者进入“电生理检查+经导管消融手术流程”。（3）对于多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。治疗一般针对原发的肺部疾病和（或）纠正电解质紊乱。（七）术前准备（电生理检查+经导管消融术）1～2天
必需的检查项目：
1.心电图、24小时动态心电图（Holter）。
2.血常规+血型、尿常规、便常规。
3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
4.超声心动检查、胸片，对于持续性局灶性房速和折返性房速，应当排除左房血栓的存在。（八）选择用药
1.根据基础疾病情况对症治疗。
2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（九）手术日为入院第2～3天
明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导管消融术。部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急消融术。1.麻醉方式
局部麻醉。2.术中用药
局部麻醉药，诱导麻醉药（需行直流电复律者）。（十）术后恢复3～4天
1.需复查心电图。
2.必要时复查Holter和超声心动检查。（十一）出院标准
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院的并发症。（十二）变异及原因分析
1.消融术部分成功，另需药物治疗。
2.消融术后因患者窦房结功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情况，包括手术并发症等。二、房性心动过速临床路径表单*注：本流程只适用于需要电生理检查并经导管消融、非危重抢救的房速患者。4 心房颤动介入治疗临床路径一、心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为心房颤动。
行经导管心内电生理检查及导管消融治疗。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。1.临床表现
包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑蒙等。部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。2.心电图表现
P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。3.临床类型
分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南 心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。
1.查找引起房颤的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因及基础疾病（包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等）。
3.经导管消融。
4.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为5～7天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合心房颤动疾病编码。经导管行心内电生理检查及消融治疗。
2.除外过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。
3.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）
1.明确心房颤动的诊断。
2.根据患者血流动力学状态、症状的严重程度、是否为高危栓塞人群以及是否考虑早期转复窦性心律而决定治疗策略。（1）血流动力学不稳定者，尽快给予同步电复律；对于永久性房颤或复律不成功者尽早控制心室率。（2）房颤持续时间≥48小时或持续时间不明且血流动力学稳定者，予肝素抗凝治疗或经食管超声检查排除心房血栓后可通过注射药物（伊布利特、胺碘酮）或电复律，以后按常规接续华法林抗凝至少4周。（3）对于24小时≤房颤持续时间＜48小时且血流动力学稳定患者，予控制心室率并药物复律。（4）房颤持续时间＜24小时且血流动力学稳定者，可以先控制心室率，部分房颤可以自动复律，症状难以耐受者可考虑静脉注射药物转复。
3.初步筛查引起房颤的基础疾病，确定治疗方案。（1）伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在纠正病因后予以复律并进入“药物治疗流程”。（2）急性心肌梗死导致房颤的患者，房颤终止后进入相关流程。（3）符合房颤导管消融适应证的患者进入“经导管电生理检查及消融手术流程”。（七）术前准备（经导管心内电生理检查及消融术）
1.原则上所有患者术前均应当应用华法林进行抗凝1～3个月且INR维持在2.0～3.0。对有下列危险因素（高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（>75岁）、慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（<35%等）的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，术前抗凝治疗更加重要。抗凝治疗应一直持续到手术前3～5天，换以低分子肝素治疗。
2.术前在注射低分子肝素抗凝后进行相关检查排除心房血栓，首选经食管超声，如因患者情况无法接受亦可进行CT或MRI替代。
3.其他必需的检查项目（1）心电图、24小时动态心电图（Holter）。（2）超声心动检查、胸片。（3）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（4）肝肾功能、血电解质、血糖、甲状腺功能、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（八）选择用药
1.根据基础疾病情况对症治疗（如控制血压或抗心衰治疗）。
2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.对于术前接受严格华法林抗凝治疗的患者，如停药3～5天内即进行导管消融治疗，部分学者认为术前可以不应用肝素。但对于术前未严格应用华发林抗凝治疗者，应当在术前应用肝素后进行食管血栓的排查检查。同时，如采用低分子肝素则应当继续应用至术前6～12小时停药，应用普通肝素者应当在术前3～4小时停药。
4.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号））。（九）手术日为入院第2～3天（根据病情需要）
明确患者房颤的基础疾病后，符合适应证的可选择经导管电生理检查及消融术。1.麻醉方式
局部麻醉、全身麻醉（电转复）。2.术中用药
最迟应当在穿刺房间隔后静脉给予负荷量肝素70～100U/kg，以后每小时追加1000U或12U/kg，建议根据活化凝血时间（ACT）决定术中肝素的应用；局部麻醉药；镇痛药；诱导麻醉药。（十）术后恢复2～3天
1.术后需监测血压和心电48～72小时。
2.如患者无出血征象，应当在术后6小时给予低分子肝素或普通肝素至少48小时，术后24小时内开始给予华法林口服。必要时给予抗生素和抗心律失常药物。
3.必要时复查超声心动图。
4.如术中因心脏压塞进行了心包穿刺引流者，应当密切观察血压和心率情况并在出血停止后留置引流管至少24小时。（十一）出院标准
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院治疗的并发症。
3.手术伤口愈合良好。（十二）变异及原因分析
1.术后早期的房颤复发或非典型性房扑是常见的现象并且多数可在术后3个月内消失，因此术后可给予抗心律失常药物以减少房颤及房性心律失常复发。
2.消融术后因患者窦房结功能不良者，有可能需植入永久起搏器。
3.其他情况，包括手术并发症等。二、心房颤动介入治疗临床路径表单5 阵发性室上性心动过速临床路径一、阵发性室上性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为阵发性室上性心动过速。行药物复律、直流电复律及射频消融术。（二）诊断依据
心电图检查：（1）快而规则的QRS波，通常QRS波时限正常。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。（2）心律规则，频率在150～250次/分。（3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。（4）部分病例ST段下移，T波低平或倒置。（三）治疗方案的选择
1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。
2.刺激迷走神经。
3.药物治疗或直流电复律。
4.导管消融治疗
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为4～7天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合阵发性室上性心动过速疾病编码。
2.除外缺血、电解质紊乱和药物中毒等造成的室上性心动过速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）住院后1～2天1.必需的检查项目（1）12导联心电图。（2）胸部正侧位片。（3）心脏彩超；Holter。（4）血电解质、肝功、肾功、心肌酶和肌钙蛋白。（5）凝血功能。（6）血常规+血型。（7）乙肝、丙肝、梅毒抗体和抗HIV。2.根据患者病情可选择的检查项目（1）血气分析。（2）心肌缺血评估。（七）复查的检查项目1.必需的复查项目
心电图。2.根据病情需要复查血气、电解质等。（八）出院标准
1.生命体征平稳。
2.心律转为窦性或24小时心电图仅短阵室上速发作，不影响血流动力学。（九）变异及原因分析
患者入院时已发生严重心功能不全或者合并先天性心脏病、急性感染等，或者患者行导管消融治疗过程中出现手术相关并发症，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。二、阵发性室上性心动过速临床路径表单6 阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径一、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为阵发性室上性心动过速。
经导管行心内电生理检查及射频消融术。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范 心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。1.临床发作特点
表现为突发突止的心悸，即心动过速呈突发突止的特点，轻者可有心悸、胸闷、紧张、焦虑或头晕，重者可出现心绞痛甚至休克，如果发作时心室率过快，或心动过速终止时未能及时恢复窦性心律可发生晕厥。如果心房颤动或心房扑动经旁路前传可出现宽大畸形的心动过速，重者可发生心室颤动。抗心律失常药如普罗帕酮、维拉帕米可以终止其发作。2.心电图表现
QRS波群形态正常，RR间期规整的快速心律，心率120～250次/分，成人多为150～200次/分。合并束支阻滞者可以出现QRS波宽大畸形的心动过速。3.临床类型
大部分阵发性室上性心动过速是由折返机制引起的，折返可以发生在窦房结、房室结与心房水平，分别称为窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速与心房折返性心动过速，此外房室旁路参与的房室折返性心动过速也归属室上性心动过速的范畴。临床习惯称的阵发性室上性心动过速主要分为如下两个临床类型。（1）房室结折返性心动过速：
其发病机制是由于房室交界区存在着电生理特性不同的两条以上传导通路，即房室结双径路，通常可分为慢快型和快慢型两种类型，慢快型者激动沿慢径路下传，经快径路逆传；快慢型者经快径路下传，经慢径路逆传。慢快型者P波常埋于QRS波内不易辨认，或在QRS终末形成假性s波或r波；快慢型者可见逆行p波，RP>PR。（2）房室折返性心动过速：
包括预激综合征和隐匿性旁路参与的阵发性室上性心动过速。（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南 心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范 心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
导管射频消融根治阵发性室上性心动过速的方法具有安全迅速和有效的特点，根治率达到95%以上，其主要风险是房室传导阻滞和心包压塞，这些并发症在有经验的心脏中心已极少发生，因此可以作为频繁发作、症状明显患者的首选治疗方法。抗心律失常药物只用于有射频消融禁忌证、不愿接受导管射频消融治疗或心动过速偶发的患者。（四）标准住院日为3～7天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合阵发性室上性心动过速疾病编码，经导管行心内电生理检查及射频消融术。
2.除外心房颤动、心房扑动、房性心动过速等心律失常性疾病。
3.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1～3天1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者情况可选择的检查项目（1）血气分析、D-二聚体、血沉、C反应蛋白或高敏C反应蛋白。（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。（3）心肌缺血评估。（七）选择用药
伴随疾病的治疗药物可酌情选用，但须避免应用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物。术前须停用抗心律失常药物至少5个半衰期。（八）手术日为入院第1～7天1.麻醉方式
局部麻醉。2.手术方式
心内电生理检查+射频消融。3.术中用药
抗血栓药（肝素化）、血管活性药、抗心律失常药物等。4.介入术后即刻检查项目
生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。5.必要时，介入术后转入重症监护病房。6.介入术后第一天的检查项目
心电图。（九）住院术后恢复1～5天
必须复查的检查项目：
1.及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
3.心电图。（十）出院标准
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析
1.病情危重。
2.出现严重并发症。二、阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径表单7 持续性室性心动过速临床路径一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为持续性室性心动过速。
行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗。（二）诊断依据
根据《临床技术操作规范 心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》［JACC，2006，51（21）］等国内外治疗指南。
1.临床表现 胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。
2.心电图表现（1）异位激动起源于希氏束分叉以下。（2）至少连续发生3次。（3）频率100～250次/分的心动过速。
3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。
4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治疗方案的选择及依据
根据《临床技术操作规范 心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》［JACC，2006，51（21）］等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）。
1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。
3.经导管消融（附件1）。
4.置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。
5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为6～10天（五）进入路径标准
1.第一诊断符合持续性室性心动过速疾病编码。
2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）
1.明确持续性室速的诊断。
2.明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（附件2）。（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速。（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律。（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。
3.初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案。（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”。（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI手术流程”。（3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手术流程”。（4）特发性室速患者进入“电生理检查+经导管消融手术流程”。（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。（七）术前准备（电生理检查+经导管消融术/ICD置入术）1～2天
必需的检查项目：
1.心电图、24小时动态心电图（Holter）。
2.血常规+血型，尿常规、便常规。
3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
4.超声心动检查、胸片。（八）选择用药
1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。
2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3～4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
4.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。
5.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（九）手术日为入院第3天（根据病情需要）
明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导管消融术或ICD置入术。1.麻醉方式
局部麻醉，全身麻醉（ICD置入术需要诱发室颤者）。2.手术内置物
ICD置入术中需要“植入型心律转复除颤器”。3.术中用药
诱导麻醉药，局部麻醉药。（十）术后恢复3～7天
1.需复查心电图。
2.ICD置入术者出院前，需复查心电图、胸片、Holter、起搏器程控。（十一）出院标准
1.生命体征平稳。
2.手术伤口愈合良好。
3.置入的ICD工作正常。（十二）变异及原因分析
1.电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常，需要药物治疗及择期行ICD置入术。
2.消融术部分成功，另需药物治疗及ICD置入术以确保患者长期的安全性。
3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常药物，服药期间出现血压、心率较大波动，需要延长时间观察调整用药。
4.需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后。
5.其他情况，包括手术并发症等。二、持续性室性心动过速临床路径表单**注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程三、持续性室性心动过速临床路径表单**注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及ICD置入的患者、非危重抢救的室速患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程附件1 室速的EPS+RFCA常见适应证附件2 持续性室速临床症状分类及处理方法8 病态窦房结综合征临床路径一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为病态窦房结综合征。
行永久心脏起搏器置入术。（二）诊断依据
根据《ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南》［JAAC，2008，51（21）］和《临床技术操作规范 心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南。1.包括一系列心律失常
窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。2.临床表现
心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。3.心电图和动态心电图表现（1）严重的窦性心动过缓（心率<50次/分）。（2）窦性停搏和（或）窦房阻滞。（3）慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现。（4）持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律。（5）持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞。（6）活动后心率不提高或提高不足。（三）治疗方案的选择
根据《ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南》［JAAC，2008，51（21）］和《临床技术操作规范 心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南。1.临时心脏起搏器置入术（必要时紧急使用）。2.永久心脏起搏器置入术
Ⅰ类适应证：（1）病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞。（2）由于某些疾病必须使用特定药物，而此药物可能引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者。（3）因窦房结变时性不佳，运动时心率不能相应增快而引起症状者。
Ⅱa类适应证：（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率<40次/分。有疑似心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。（2）不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。
Ⅱb类适应证：
清醒状态下心率长期低于40次/分，而无症状或症状轻微。3.一般治疗
提高心率（起搏器置入前），急救治疗，对症治疗。（四）标准住院日为5～10天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合病态窦房结综合征疾病编码。
2.除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。
3.除外全身其他疾病，如甲状腺功能低下引起的心动过缓、合并全身急性感染性疾病等。
4.除外心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。
5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1～3天
必需的检查项目：
1.血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
3.心电图、胸片、超声心动图检查。
4.24小时动态心电图（如近期已查，可不再重复检查）。（七）选择用药
1.根据基础疾病情况对症治疗。
2.使用抗凝药物（如华法林）者术前需停用3～4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
3.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。
4.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（八）手术日为入院第2～4天1.手术方式
永久心脏起搏器置入术。2.麻醉方式
局麻。3.手术内置物
脉冲发生器、电极导线。4.术中用药
局麻、镇静药物等。5.其他药物
急救及治疗心血管疾病的相关药物。（九）术后住院恢复4～7天1.术后复查项目
心电图、胸片、起搏器测试+程控；必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。2.术后用药（1）抗菌药物1～3天（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（2）需抗凝的患者术后2～3天重新开始华法林抗凝，使用华法林患者在INR达标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。3.术后注意事项（1）术后平卧12小时，沙袋局部压迫止血6～8小时。（2）密切观察切口，1～3天换药1次，术后第7天拆线。（3）持续心电监测1～2天，评估起搏器工作是否正常。（4）已有临时起搏器置入者，置入永久起搏器术后，应及时撤除临时起搏导线，患肢制动，每日换药；术后酌情加用适量低分子肝素，预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。（十）出院标准
1.起搏器工作正常。
2.生命体征稳定。
3.手术切口愈合良好。（十一）变异及原因分析
1.出现操作相关并发症，如血气胸、局部血肿、心脏压塞、导线脱位等。
2.出现切口不愈合、感染等并发症。
3.并发症（如原发性高血压、快速性心律失常）控制不佳。二、病态窦房结综合征临床路径表单9 房室传导阻滞临床路径一、房室传导阻滞临床路径标准住院流程（一）适用对象
入院时为诊断为二度Ⅱ型以上房室传导阻滞患者需行永久起搏器植入的患者。（二）诊断依据
心电图提示二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞及高度房室传导阻滞，需除外因药物及离子紊乱等原因。（三）进入路径标准
符合诊断依据（二）的进入临床路径（四）标准住院日为6～12天（五）住院期间的检查项目1.必需的检查项目
血常规+血型、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖及电解质、凝血机制、术前三项、甲状腺功能、心脏超声、动态心电图、胸部正侧位片。2.根据患者病情进行的检查项目
冠脉造影检查或冠脉CTA。（六）治疗方案的选择
安置永久性心脏起搏器。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
术前半小时及术后24小时内抗生素应用。（八）手术日
入院后3～4天，如应用抗血小板药物需停用1周以上。（九）术后恢复
3～7天。（十）出院标准
伤口愈合可、术后起搏器相关检查未见异常。（十一）变异及原因分析
1.出现手术并发症延长住院时间。
2.合并严重的其他部位的感染，延长住院时间。
3.死亡，退出路径。
4.因服用抗血小板或抗凝药物影响手术时间、需延长住院时间。
5.入院后相关检查发现有二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。二、房室传导阻滞临床路径表单
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]