作者：郝晓宁,张振忠,薄涛
出版社：人民卫生出版社
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突发公共卫生事件应对技术丛书——食源性疾病应急管理：德国应对O104大肠杆菌疫情启示试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据食源性疾病应急管理:德国应对O104大肠杆菌疫情启示/郝晓宁，张振忠，薄涛主编.—北京:人民卫生出版社，2014
(突发公共卫生事件应对技术丛书)
ISBN 978-7-117-18592-9
Ⅰ.①食… Ⅱ.①郝…②张…③薄… Ⅲ.①食物性传染病-防治-研究-德国②食物中毒-防治-研究-德国③大肠杆菌病-防治-研究-德国 Ⅳ.①R512.99②R595.7③R516.1
中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第040605号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有,侵权必究!突发公共卫生事件应对技术丛书——食源性疾病应急管理:德国应对O104大肠杆菌疫情启示主 编：郝晓宁 张振忠 薄 涛出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com
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20世纪以来，各类突发事件逐步呈现出一种频发高发态势，人类已经进入高风险的现代社会。频繁发生的自然灾害、事故灾难，特别是一系列新发传染病的暴发，不仅对人类的生命财产造成巨大损失，而且对社会稳定、国家安全和经济发展也带来重大影响。因此，如何有效应对各类突发事件日益成为政府和社会关注的热点问题，加强应急能力建设已成为政府工作的重中之重。
我国自2003年SARS以来，卫生应急体系建设取得了突破性进展，卫生应急队伍的能力有了显著提高，但与当前所面临的国内外严峻形势所要求的应急能力相比仍有差距和不足，突出地表现为基层卫生人员的能力欠缺，他们是确保突发公共卫生事件正确处置和有效应对的关键环节，其具有的知识和技能水平直接决定着事件的发展走向。如果处置不力就会导致事态恶化，迫使政府花费更大的经济和社会成本来应对。因此，需要特别重视对基层卫生应急人员的系统知识和技能培训，开发具有针对性、可操作性、面向基层实践需要的技术手册和指南，为亟待改善和提高的基层卫生应急能力提供技术支持。
本套丛书的策划和出版，正是基于上述迫切的现实需要。在卫生公益性行业基金项目《基于卫生应急关键技术集成与创新的在线培训与演练信息系统开发与示范区建设》的支持下，先后开展了针对基层卫生人员的能力诊断研究、关键技术需求研究、关键应对技术开发研究、案例分析研究，并将多年来的课题研究成果集结成本套《突发公共卫生事件应对技术丛书》，以满足基层卫生应急实践的迫切需要。
本套丛书主要包括两大类:一类是案例系列，系统回顾、总结和剖析经典案例，以期为基层卫生应急管理和技术人员从国内外的经典事件的应对实践中，学习和借鉴处理突发事件的经验和教训;另一类是技术指南手册系列，着眼于为基层卫生应急专业人员提供针对性和可操作性的技术指导。丛书的内容丰富，资料翔实，语言严谨，具有很强的科学性、指导性和实用性。本系列丛书的出版发行，对于提升基层卫生应急管理和专业人员的应急管理水平与应对技术能力都会起到积极的促进作用，丛书也必将成为基层卫生应急工作人员的良师益友。编者2013.11.28引 言
民以食为天，食以安为先。食源性疾病是当今世界上地理空间分布最广、影响人口最多、每个季节均最常见的疾病之一，也是各个国家和地区十分重视的公共卫生问题之一。近几年流行病学监测数据表明，食源性疾病每年的报告发病率都持续上升，并且维持在较高水平，无论是沙门菌病、霍乱、肠出血性大肠杆菌感染、甲型肝炎等生物性和病毒性因素所致的食源性疾病，还是化学性及其人为因素所致的食源性疾病，在发达国家和发展中国家均有暴发流行且危害严重。
由于社会经济发展的不均衡和人们饮食习惯和偏好等原因，食源性疾病的预防与控制并未引起公共机构和人们的足够重视。食源性疾病的发病特点是涉及人数众多，且由此引发的病死率也相当之高。一项对中国食源性疾病暴发监测与报告系统中资料进行的统计分析研究发现，2001～2010年食源性疾病暴发共5021起，发病140 101人，死亡1427人，病死率1.019%。其中，查明致病因素的事件共4243起，占总数的84.51%;微生物性暴发事件起数和发病人数最多，分别占总数的40.93%和56.39%;按照季节划分，食源性疾病的发病高峰期在每年的6～9月份，该季节段暴发的食源性疾病起数占总起数的［1］57.40%，发病人数占全年的57.88%，死亡人数占全年的52.35%。
2011年5～7月，发生于德国的一起肠出血性大肠杆菌感染疫情，以其来势迅猛、病情重(可引发严重腹泻和肝、肾损害，并可能致患者死亡)、波及范围广、影响深远，引起了全球社会的严重关注和关切。这次事件，是德国有文献记录的最严重的一次肠出血性大肠杆菌感染疫情，也是近十年来世界范围内最严重的食物污染事件之一。此次事件给国际社会带来的深远影响，值得每一个人深思。
本书的成由:一是缘于公共卫生职业习惯的原因，在德国疫情暴发后，德国、欧洲以及WHO的同行对危机的应对和处置，对我本人和我的工作团队都留下了深刻的记忆，唯有写下来并和国际以及我国的公共卫生危机应对相比较，使之成为“让历史告诉未来”的重要参考;二是非常幸运的是，能够在关注“进行时”的疫情之后，德国疫情的处置应对成为了中国挪威风险评估国际合作项目的研究样本之一，也引起了国家卫生和计划生育委员会应急办监测预警处的重视，成为了风险评估项目的研究案例，同时，又得到了公益性卫生行业基金项目的专项资助，这些均为把研究成果整理成书创造了很好的平台;三是通过对此次事件的全面分析和检视，认真总结国际社会尤其是德国应对处置的经验，分析其存在的问题，对比我们自身寻找差距与不足，以期为完善食源性疾病监测与防控体系、防范食源性疾病暴发引发的风险提供借鉴。第一章 德国肠出血性大肠杆菌O104疫情综述第一节 疫情的流行病学描述
2011年5月，德国暴发了一起肠出血性大肠杆菌(Enteroheamorrhagic Escherichia coli，EHEC)感染疫情，疫情以5月8日为起点，21～23日先后出现重症溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)和EHEC感染病例高峰，随后每天报告例数稳定下降;估算疾病潜伏期中位数为8天，较EHEC O157潜伏期(3～4天)显著延长;使用反向计算法(常用于HIV感染期的反推)估算90%的病例暴露时间在5月5～24日。此次疫情波及德国全国范围，16个联邦州均有报告病例，但主要集中在德国北部地区。调查发现，欧盟成员国以及其他国家EHEC报告病例大部分在发病前均有赴德国北部旅游史。此次疫情影响的人群特点为HUS病例中成人(＞17岁)占近90%，＜5岁儿童仅占约1%，女性居多(68%)，而2001～2010年监测显示［2］HUS报告病例年龄中位数为5岁，女性病例占56%。
临床表现、流行病学三间分布及潜伏期等信息均表明暴发疫情的病原体为非O157型大肠杆菌，后经鉴定其血清型为罕见的O104∶H4，简称EHEC O104∶H4，电镜图片见图1-1。此次疫情主要波及欧洲多国和少数美洲国家，截止到2011年7月21日，共导致4075人发病，50人死亡，病例死亡主要系由于并发重症溶血性尿毒症综合征所致。这是德国有记录的最严重的一次EHEC感染疫情，也是世界上有史以来最严重的一次。
此次疫情中的HUS患者和EHEC感染病例与以往疫情报告相比，具有以下几点不同:①此次HUS患者年龄普遍增大，而以前的HUS主要多发生于儿童;②在EHEC感染病例中，女性患者比例相似，但HUS患者中女性比例有所增加。这次暴发疫情是德国有史以来HUS病例及EHEC感染例数最多的一次，从报告数据看，这也是全球HUS患者最多的一次EHEC感染暴发事件。其中，HUS重症者达25%，远高于以往疫情中罹患HUS疾病的人群在EHEC感染患者中的比例。在既往EHEC感染疫情中病例多数为儿童，而本次疫情中成年患者约占89%，且女性HUS患者较多。欧洲和北美洲16个国家所报告的4075个病例和50个死亡病例中，普通感染者3167例，死亡16例; HUS 908例，死亡34例。由于疫情主要集中在德国(其中又以德国北部5个州/省最为严重)，仅德国就报告了3935个病例(其中EHEC感染病例3078例，HUS患者857例)，死亡48例。图1-1 EHEC O104∶H4菌株电镜图［3］(图片来源于罗伯特·科赫研究所-RKI)
此次疫情蔓延至欧洲13个国家，包括奥地利、捷克、丹麦、法国、希腊、卢森堡、荷兰、挪威、波兰、西班牙、瑞典、瑞士和英国(图1-2)。欧洲以外的加拿大和美国亦有病例报告，其中，瑞士和美国各有1例死亡患者。流行病学调查发现，除法国部分病例外，大部分德国以外病例均有赴德国旅行史。图1-2 德国EHEC O104感染疫情影响的主要欧洲国家第二节 疫情的发生发展过程
德国自2011年5月起，出现首例EHEC感染病例以来，疫情逐渐发展，到5月22日疫情呈现高峰期，此后的病例数逐渐减少，最终于7月下旬，疫情渐渐趋于尾声。
——5月15日:
德国一位83岁妇女，因血样便腹泻就诊。
——5月17日:
在德国布莱梅，1名有大肠杆菌感染症状的年轻女性死亡，但实验室检查未确诊。
——5月21日:
德国15日因血样便腹泻就诊的83岁妇女死亡，实验室检查确诊为大肠杆菌感染。
——5月22日(疫情发展高峰时期):
自此高峰期以后，与疫情有关的EHEC胃肠炎患者和新发HUS患者数量均减少。第3例大肠杆菌感染妇女死亡，但死亡原因不明。
——5月24日:
德国卫生部门发出有关EHEC感染暴发的警告。
——5月25日:
德国EHEC参考实验室在5例患者粪便样本中，发现EHEC的血清型为O104。
——5月26日:
德国汉堡卫生研究所宣布，在西班牙进口的黄瓜上发现了O104∶H4型大肠杆菌。于是，西班牙进口黄瓜被称为“毒”黄瓜，成了人人惧怕的疫情“元凶”。
——5月27日:
自5月第二周以来，在德国已有3位妇女死于该病，另有276例患者被报道患有HUS。许多患者入院，另有一些人需要重病监护，而且陆续还有新的病例被发现。
——5月30日:
400例HUS患者和843例EHEC感染患者(1243例)被报告至WHO，多数为德国患者，其中373例为HUS患者，796例为EHEC感染患者。在德国，被报告的61%的EHEC感染患者为妇女和女孩，88%年龄为20岁及以上患者。
——5月31日:
奥地利、丹麦、德国、荷兰、挪威、西班牙、瑞典、瑞士和英国均有报告出现HUS患者和(或)血性腹泻患者。其中，在德国有9例患者死于HUS。1例瑞典EHEC患者死亡。
——6月1日:
德国，因产志贺毒素大肠杆菌导致的HUS患者和血性腹泻患者增加至470人，比前一天HUS和血性腹泻患者多97人，EHEC感染患者为1064人，增加了268人。总体上，在WHO欧洲区域，已报告499例HUS患者和1115例EHEC感染患者(共1614例)。
——6月3日:
6月2日为德国公休日，因此，该日的新增病例人数在6月3日进行正式发布。而5月31日德国的病例数为: 470例HUS，1064例EHEC感染患者。德国以外，6月2日的病例数为:奥地利(HUS 0，EHEC 2)，捷克共和国(0，1)，丹麦(7，10)，法国(0，6)，荷兰(4，4)，挪威(0，1)，西班牙(1，0)，瑞典(15，28)，瑞士(0，2)，英国(3，4)，美国(2，0)。
——6月4日:
截至中欧时间6月3日18∶00，德国报告573例HUS患者(包括12名死亡病例)，比前日多53例。其中，70%为妇女，89%年龄≥20岁。每100 000人口中患HUS风险最高者年龄群组在20～49岁之间。病例症状出现日期范围在5月1～31日。与此同时，德国有1428例EHEC感染患者(不合并HUS)，其中包括6例死亡患者。患者人数比前一日增加了215人。61%为女性，88%为20岁及以上成年人。病例症状出现日期范围仍在5月1～31日之间。
——6月5日:
在德国，肠出血性大肠杆菌感染疫情仍在继续。截止到中欧时间6月5日10∶00，德国共报告627例HUS患者(包括15名死亡病例)，病例数较前一日增加了54人。同一时期，德国报告的EHEC感染病例人数为1536例(不合并HUS)，其中包括6例死亡患者。EHEC感染病例人数比前一日增加了108例。
截止到该日18∶00，欧洲11个国家共报告31例HUS患者(1例死亡)，71例EHEC感染患者(无死亡病例)。具体各国患病人数见表1-1和图1-3。表1-1 6月5日HUS和EHEC感染病例报告数续表注:数据来源于WHO网站每日更新列表图1-3 6月5日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
——6月6日:
截止到中欧时间6月5日15∶00，德国共报告630例HUS患者(包括15例死亡患者)，比前一日增加3例。70%为女性，89%为20岁及以上年龄群体，患病高危人群在20～49岁之间，病例症状出现日期范围在5月1日～6月2日之间。同一时期，德国EHEC感染人数为1601例(不包括HUS病例)，较前一日增加了65例。其中，62%为女性患者，88%患者年龄在20岁及以上，病例症状出现日期范围在5月1日～6月3日之间。
此外，截止到该日18∶00，有12个欧洲国家共报告了31例HUS患者和73例EHEC感染病例。具体情况见表1-2和图1-4。表1-2 6月6日HUS和EHEC感染病例报告数续表注:数据来源于WHO网站每日更新列表图1-4 6月6日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
——6月7日:
截止到中欧时间6月6日15∶00，德国共报告642例HUS患者(包括15例死亡患者)，比前一日增加了12例。68%为女性，88%为20岁及以上年龄群体，患病高危人群在20～49岁之间，病例症状出现日期范围在5月1日～6月2日之间。同一时期，德国EHEC感染人数为1683例(不包括HUS病例)，较前一日增加了82例。其中，61%为女性患者，88%患者年龄在20岁及以上，病例症状出现日期范围在5月1日～6月3日之间。
此外，截止到该日18∶00，12个欧洲国家报告的病例数仍为: 31例HUS患者和73例EHEC感染病例，即无新增病例。具体情况同上表。
——6月8日:
截止到中欧时间6月7日15∶00，德国共报告689例HUS患者(包括18例死亡患者)，比前一日增加了47例病例和3例死亡病例。69%为女性，87%为20岁及以上年龄群体，患病高危人群在20～49岁之间，病例症状出现日期范围在5月1日～6月4日之间。同一时期，德国EHEC感染人数为1959例(不包括HUS病例)，较前一日增加了276例。其中，60%为女性患者，88%患者年龄在20岁及以上，病例症状出现日期范围在5月1日～6月4日之间。
此外，截止到该日23∶00，12个欧洲国家报告的病例数为: 33例HUS患者和64例EHEC感染病例，其中HUS患者较前日增加2例，EHEC感染患者较前日减少9例。具体见表1-3和图1-5。表1-3 6月8日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
——6月9日:
截止到中欧时间6月8日15∶00，德国共报告722例HUS患者(包括18例死亡患者)，比前一日增加了33例患者(无新增死亡病例)。69%为女性，88%为20岁及以上年龄群体，患病高危人群在20～49岁之间，病例症状出现日期范围在5月1日～6月6日之间。同一时期，德国EHEC感染人数为2086例(不包括HUS病例)，较前一日增加了127个病例和2位死亡病例。其中，60%为女性患者，88%患者年龄在20岁及以上，病例症状出现日期范围在5月1日～6月6日之间。图1-5 6月8日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
此外，截止到该日，13个欧洲国家报告的病例数为: 35例HUS患者和61例EHEC感染病例，其中HUS患者较前日增加2例，EHEC感染患者较前日减少3例。表1-4和图1-6显示所有受影响国家的病例数。表1-4 6月9日HUS和EHEC感染病例报告数续表注:数据来源于WHO网站每日更新列表图1-6 6月9日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
——6月10日:
基于疫情溯源调查的结果，RKI于10日宣布，来自于德国一家农场的生芽苗菜为本次疫情暴发的可能来源。
在病例信息方面，联邦风险评估研究所(BfR)、德国联邦消费者保护与食品安全局(BVL)和RKI发布了联合新闻稿，截止到中欧时间6月9日15∶00，德国共报告759例HUS患者(包括21例死亡患者)，比前一日增加了37位病例和3个死亡病例。68%为女性，88%为20岁及以上年龄群体，患病高危人群在20～49岁之间，病例症状出现日期范围在5月1日～6月6日之间。同一时期，德国EHEC感染人数为2229例(不包括HUS病例)，较前一日增加了143个病例和1个死亡病例。其中，60%为女性患者，88%患者年龄在20岁及以上，病例症状出现日期范围在5月1日～6月6日之间。
此外，截止到该日，13个欧洲国家报告的病例数为: 36例HUS患者和63例EHEC感染病例，其中HUS患者较前日增加1例，EHEC感染患者较前日增加2例。表1-5和图1-7为当日所有患病及死亡人数。表1-5 6月10日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
——6月11日:
截止到中欧时间6月10日15∶00，德国共报告773例HUS患者(包括22例死亡患者)，比前一日增加了14位病例和1个死亡病例。68%为女性，88%为20岁及以上年龄群体，患病高危人群在20～49岁之间，病例症状出现日期范围在5月1日～6月6日之间。同一时期，德国EHEC感染人数为2374例(不包括HUS病例)，较前一日增加了145个病例和3个死亡病例。其中，60%为女性患者，87%患者年龄在20岁及以上，病例症状出现日期范围在5月1日～6月6日之间。
此外，截止到该日，13个欧洲国家报告的病例数为: 36例HUS患者和66例EHEC感染病例，其中HUS患者较前日无增加，EHEC感染患者较前日增加3例。表1-6和图1-8为当日病例报告人数。图1-7 6月10日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表表1-6 6月11日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表图1-8 6月11日HUS和EHEC感染病例报告数注:数据来源于WHO网站每日更新列表
——7月26日:
RKI宣布疫情结束。在此阶段，自从7月4日最后一例确诊病例以来已连续3周未出现与疫情暴发有关的新病例。
此次EHEC O104感染疫情暴发开始于2011年5月8日，于5月22日达到高峰。而此后，报告感染EHEC O104的病例数和新患有HUS的病例数开始下降。从6月13日开始，只有散发HUS患者出现。此次暴发疫情最后出现出血性肠炎和EHEC O104感染是在6月23日，7月4日为最后病例确诊日期。最终共有855例HUS患者和2987例与疫情暴发［4］有关的急性胃肠炎患者，具体见图1-9。
此次疫情女性患者数量超出了男性患者人数，女性HUS患者所占比例为68%，女性EHEC感染患者比例为58%，而且大多数HUS患者为成年人。这与以往发生疫情中的EHEC感染患者中的HUS患者的年龄与性别分布存在明显的差别(以往的HUS病例主要的影响人群为儿童)。发病病例来自于所有的联邦州，但尤以德国北部5个州所受影响最重。
此次疫情自5月21日德国报告首例产志贺毒素大肠杆菌感染病例以来，到7月27日，在欧洲(包括德国)共有3126例因感染EHEC O104的出血性腹泻患者(包括17例与此次疫情有关的死亡病例，挪威发生的病例也包括在此)被报告至欧盟疾病预防和控制中心(European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC)。欧洲(包括德国)共报告773例HUS患者，包括29例与德国暴发疫情有关的死亡病例［5］
。欧洲以外有8例产志贺毒素大肠杆菌感染病例和5例HUS患者，包括美国报告的1例死亡患者以及加拿大和瑞士通过国际卫生条例(IHR)报告的病例，调查也发现，这些病例均有疫情期赴德国旅行史。此次疫情所报告的德国最后一例临床病例出现时间为2011年7月4日。至2011年7月26日，整个疫情宣告结束。图1-9 EHEC O104感染疫情发生发展时序图注:资料来源于RKI:Final presentation and evaluation of epidemiological findings in the EHEC O104∶H4outbreak，Germany2011第三节 疫情影响一、对德国国内的影响
德国境内所有16个州都有报告病例，又以联邦州汉堡、荷尔斯泰因、下萨克森、梅克伦堡和博美拉尼亚西部地区5个最北部的州感染最多。仅在北部城市汉堡，至少467人出现感染症状。首次通报21天后，世界卫生组织6月11日报告说，德国共计3147人感染肠出血性大肠杆菌，其中773人出现HUS症状。截至7月1日，德国境内已通报4125宗病例，48人死亡。
在日常生活与经济方面，由于怀疑黄瓜等蔬菜为主要病菌来源，包括黄瓜、西红柿、芽苗菜等许多老百姓常食用的蔬菜陆续被“赶下”货架并被销毁，德国菜农因此蒙受了巨大损失。据德国农民协会2011年5月27日透露，初步估算，因EHEC感染疫情每天给德国国内［6］菜农造成的经济损失约达200万欧元。消费者对于引起EHEC感染的各类可疑蔬菜及食品的态度产生了较大的转变，导致消费能力下降，使得供应商-运输商-商场-消费者这条经济产业链遭到破坏，可疑蔬菜及食品的购买力受到影响，人们对某些食品抱有不信任态度，社会经济出现较大波动。
在医疗消耗与支出方面，德国医疗机构对于EHEC的监测力度前所未有地加强，德国国家疾病控制中心罗伯特·科赫研究所(Robert Koch Institute，RKI)等相关研究机构加强了对于此类疾病及相关疾病症状等的监控，并且在这类疾病监测、诊断与治疗等方面的医疗支出也进一步增加。不过，由于德国的医疗保障制度比较健全，全国民众均参与了医疗保险，而且保险公司除关注并监督核查医疗费用外，同时关注疾病的预防与控制。在此次德国EHEC O104感染疫情中，由于患病而入院接受治疗的患者医疗费用均通过此种途径支付。二、疫情在欧洲国家蔓延(一)疫情波及的欧洲国家
继德国发生EHEC O104感染疫情后，德国以外的欧洲国家也先后出现确诊病例并逐渐蔓延。
在此次疫情中，截止到2011年6月6日，欧洲总病例数2333例，死亡22例，这些国家的病例数(死亡数)统计如下:①EHEC O104感染的病例数(死亡数)分别为:瑞典32(0)，丹麦11(0)，荷兰4(0)，英国8(0)，波兰0(0)，西班牙0(0)，法国10(0)，奥地利2(0)，捷克1(0)，芬兰1(0)，挪威1(0)，上述病例及死亡病例总和为1672(6)例;②HUS病例数(死亡数)分别为:瑞典15(1)，丹麦7(0)，荷兰4(0)，英国3(0)，波兰1(0)，西班牙1(0)，法国0(0)，奥地利0(0)，捷克0(0)，芬兰0(0)，挪威0(0)，上述病例及死亡病例总数为661(16)例，具体见表1-7～表1-9和图1-10、图1-11。表1-7 欧洲国家EHEC感染及HUS病例数与死亡数(截止到2011年6月6日统计数据)表1-8 部分欧洲国家首个EHEC O104病例发现时间
法国——
2011年6月24日，法国通过食品和饲料快速预警系统(RASFF)报告了一起集体出现出血性腹泻症状病例的事件(这些患者在6月8日刚刚参加完一次在波尔多地区举行的集体宴会)，随后，有2例患者被确诊为感染了产志贺毒素大肠杆菌(Shiga toxin-producing Escherichia coli，STEC)，9例患者患有HUS，还有4例可疑患者。法国将这一情况报告至ECDC。在确诊的11例患者中，有7例为女性患者，4例为男性患者，年龄分布在31～64岁之间，均曾赴波尔多地区的那次聚会。包括疑似患者在内的15个病例中，有12例被确认为感染了EHEC O104∶H4。对法国疫情暴发的流行病学研究同样表明，这次疫情的传播媒介与芽苗菜有关。图1-10 欧洲国家EHEC感染及HUS病例数与死亡数(截止到2011年6月6日统计数据)注:数据来源于WHO网站每日更新列表表1-9 EHEC O104感染疫情影响国家的病例及死亡数图1-11 EHEC O104感染疫情影响国家的病例及死亡数
瑞典——
2011年6月28日，瑞典官方报告在瑞典南部有1名确诊的EHEC O104感染者，但其未曾在德国居住过，未接触过德国感染案例，也未曾食用芽苗菜。
此外，丹麦、法国、希腊、英国、卢森堡、荷兰、挪威、奥地利、波兰、瑞典、瑞士、西班牙、捷克等欧洲国家也报告有EHEC O104感染病例出现。(二)疫情对欧洲国家社会经济等领域的影响
1.“毒蔬菜”风波影响
由于德国先前怀疑西班牙部分地区为“毒蔬菜”污染源，因此，多数欧洲国家暂停从西班牙进口蔬果，这不仅给西班牙菜农造成了严重的经济损失，而且在德国疫情发生与发展的过程中，由于实验室检测结果的反复更改，也使“毒蔬菜”的污染源变得越发扑朔迷离，相关蔬菜进出口国家的经济及人民生活也受到了严重的影响。6月7日，欧洲农民报告称，在疫情期间，他们在出口方面损失了近数百万美元。另外，法国、瑞士、保加利亚、德国、荷兰、比利时和葡萄牙［7］生产商也受到类似影响。
2011年5月28日，因受到德国对丹麦食品为可能的污染源的怀疑，丹麦食品兽医局于5月31日发表声明，澄清5月28～29日检测并未发现丹麦生产的黄瓜受到肠出血性大肠杆菌的污染。该国相关部门表示，没有任何迹象显示丹麦黄瓜是德国、丹麦和瑞典的致病性大肠杆菌污染源头。
2.疫情对欧洲民众生命与健康的影响
随着本次疫情的持续发展，除德国以外，瑞典、丹麦、英国、荷兰和法国等欧洲国家也相继发现感染病例。其中，瑞典传染病防治所于2011年5月30日报告，该国肠出血性大肠杆菌感染病例上升至41例，其中包括15例HUS患者。到5月31日，与德国病例合计，此次疫情已在欧洲范围造成1614例感染病例(HUS患者499例，EHEC感染者1115例)，并出现部分严重患病者及16例死亡患者(德国9例死于HUS，6例［8］死于EHEC感染; 1例瑞典病例死亡)，给欧洲等国人民生命及健康安全造成了严重的威胁。截止到6月8日，据估算，欧盟因此次EHEC O104感染疫情暴发所导致的人力损失为28.4亿美元(例如，因病离岗等)，这还不包括所造成的物质损失，例如，被倾倒掉的黄瓜等。
3.与疫情有关的经济索赔
在德国怀疑西班牙黄瓜为“毒蔬菜”后，西班牙国内因此蒙受了巨大的经济损失。尽管德国实验室在以后的检测中已还西班牙黄瓜“清白”，但这一事件的连锁效应已经开始显现。西班牙蔬果生产者和出口者联合会于2011年5月31日联合发表声明称，受“毒蔬菜”事件的影响，多数欧洲国家暂停进口西班牙蔬果，西班牙农业经济因此受到了严重的影响，蔬菜销售产业每周预计损失超过2亿欧元。据此，西班牙方面要求欧盟应向西班牙和其他国家受影响的蔬菜商支付相应的赔偿款项。
4.欧洲各国采取的贸易措施
欧洲各国出于对本国公民健康的考虑，以及受“毒蔬菜”风波等的影响，纷纷采取了相应的贸易应对措施。如西班牙作为“毒黄瓜”来源点，就“毒黄瓜”事件与德国打口水仗;瑞士小黄瓜尽管被检测证实不是疫情污染来源，但该国还是销毁了大量的黄瓜;丹麦禽畜及食物监管局就民众担心的小黄瓜是否被污染一事开展了样本检验以使消费者放心;荷兰对其国内小黄瓜进行检测未发现与疫情相关的大肠杆菌，但停止向德国出口小黄瓜，并召回了被另一型较不具毒性的大肠杆菌污染的甜菜芽。三、欧洲以外国家出现相关病例(一)受疫情波及的国家
本次疫情除了波及欧洲国家以外，在加拿大和美国也都出现了被EHEC感染的病例。美国在此次疫情发生过程中共发现4例疑似EHEC O104∶H4感染病例，且这些病例都曾有过发病前期赴德国旅行史。美国CDC以及食品和药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)表示，疑似病例的出现并不能说明欧洲的EHEC O104感染疫情已蔓延至美国。此前，美国卫生监管部门主要专注于监测EHEC O157∶H7，对于本次欧洲流行的致命性EHEC O104∶H4感染疫情，尚没有专门的监测措施。加拿大在此次疫情中发现了1例EHEC O104∶H4感染病例，随即相关部门实施了对大肠杆菌的严格检查，加强了从欧盟进口小黄瓜、生菜与番茄的规定。
各国政府宣布将采取一系列措施，降低本次疫情对当地蔬菜市场造成的影响。俄罗斯禁止进口及销售德国及欧盟黄瓜、西红柿等蔬菜。美国对相关农产品及食品进行了严格的管控。(二)EHEC O104感染疫情对国际社会的影响
1.对国际社会贸易往来的影响
德国是此次突如其来的肠出血性大肠杆菌感染疫情的重灾区，除了德国本土受到较大影响外，针对这起肠道传染病的恐惧也已蔓延到欧洲其他国家。此次疫情不仅给受灾国家造成了较大的经济损失，也给各国及各国间贸易往来策略产生了较大的影响。
到2011年6月1日，意大利、奥地利和法国的黄瓜销售均开始急［9］剧下降，但奥地利官方人士称，奥地利客户还是相对安全的; 6月3日，西班牙、葡萄牙和德国政府称，他们将正式请求欧盟农业向［10］受到疫情影响的农民提供援助。同日，俄罗斯计划向乌克兰、［11，12］阿塞拜疆、埃及和土耳其建立新的黄瓜进口协定。由于受到食物污染源实验室检测结果的影响，欧洲农民蒙受了巨大的经济损失，针对于此，6月7日，欧盟声称将向农民提供约135 000 000英镑的农业补偿，欧盟农民可以得到无法售出蔬菜价格的30%补偿。但西班牙政府拒绝了欧洲委员会向其提出的135 000 000英镑贸易补偿的决定，称其数量过少，不足以弥补其遭受到的经济损失。
由于俄罗斯在德国疫情初期即作出了禁止该国进口欧盟蔬菜的决定，欧盟各部长在6月8日会见俄罗斯部长，以商讨俄罗斯的这一贸易禁令。直到6月8日，德国仍然禁止消费者生食黄瓜、西红柿、生菜和芽苗菜等蔬菜。
2.感染病例多与德国疫情有关，多数曾有过德国旅行史
据报告，所有国际发生的EHEC感染病例或HUS病例都与在德国居住有直接或间接关系，他们或是在德国短期逗留，或是曾在德国长期居住。针对此，各国在疫情暴发期间，不但加强了各自的出入境检验检疫，也开展了对本国出入境人员相应的健康教育，并且普遍加强了食品卫生的检测工作。
3.疫情引发了各国对全球化背景下食品安全的思考
欧洲一向以食品安全监管严格著称于世，此次却未能“免疫”。这一事实说明，在全球化时代的食品安全危机中，世界上任何国家都无法确保独善其身。如何化解这类危机，已经成为摆在世界各国面前的一道难题。
全球化给食品业带来的变化是，食品供应链分布区域极为广泛。仅就欧洲黄瓜来说，就有西班牙、丹麦、荷兰等多个出口国。供应商的多元化，增加了进口国管理的难度，出现问题的机会相应增加。一旦危机发生，薄弱的治理机制就无法提供足够的途径发现问题根源。因此，经过这次疫情的影响后，各国或许均在不同层面上会对全球化背景下的食品卫生问题产生一定的思考。第四节 疫情的应对与处置一、病例监测
德国自2001年起将EHEC感染和HUS病例及其病原体纳入法定常规监测体系之中，迄今已有10余年历史。其中，HUS病例监测主要依赖于临床医生、实验室和医疗部门负责人，他们要在24小时内将病例报告当地卫生部门。
地方卫生部门对获取的信息核实后进行电子化记录，并在第二周的第三个工作日前将符合RKI规定的监测病例标准的人员信息通过匿名方式报送到州卫生部门。州卫生部门再次核实信息后在随后一周内报送到RKI。这样，需要数天时间，甚至长达16天，才能将病例信息从当地报送到国家。在疾病暴发情况下，常规的监测系统显然不足以作出有效应对。德国官方随后增加了许多措施，以加强疾病监测［13］。
针对本次疫情，在常规疾病监测的基础上，德国启动了应急监测。5月23日，通知州卫生部门每天应通过邮件向RKI报告收集来的信息。与此同时，要求卫生机构每天通过电子监测系统登录和报送信息，在5月27日后由逐例报告取代原来的集中汇总后报告。
同时，启动症状监测。鉴于血性腹泻是EHEC感染患者所经历的首要频发症状，因此对EHEC感染疫情暴发发展的趋势估计可以通过对这些症状的实时监测评估来获得，例如通过监测在急诊室的血性腹泻患者人数的增减变化情况等。2011年5月27日，基于患者血性腹泻症状而开展的临床病例监测工作在各自愿参与的医院急诊室开始实施。由于急诊室报告的病例数每天都在波动，从7月1日起，德国要求这些自愿参与的医院急诊部门尽可能不间断地实施每日病例报告的制度，以提高数据的准确度。该监测工作一直持续到了2011年9月30日——这主要是因为即使疫情接近尾声，已经感染者仍然会排泄含有O104∶H4病菌的分泌物，并且被隔离的EHEC O104∶H4患者可能曾经被报告至公共卫生服务部门。参与临床症状监测的急诊部门几乎涵盖了德国的所有州，包括受影响最严重的地区(布莱梅市、汉堡市、荷尔斯泰因州、下萨克森州部分地区(北部)、北莱因-威斯特伐利亚)以及受疫情影响较少的地区。二、溯源调查(一)欧盟溯源调查
为查明德国暴发疫情和法国聚集病例暴露来源，欧盟食品安全局(European Food Safety Authority，EFSA)针对德国的暴发疫情和法国的病例聚集性，开展了以下几个方面的工作，包括建立由欧盟、相关欧盟成员国、欧盟疾病预防和控制中心(European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC)、世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和EFSA的专家组成的EHEC工作小组;为成员国提供数据收集、管理和分析等方面的支持;提供溯源调查技术报告;根据溯源调查的结果，向EFSA执行理事提出进一步的追踪调查计划。
为查明德国暴发疫情和法国聚集病例暴露来源，EFSA开发了相应的数据收集和处理系统，以回溯和追踪调查可疑的同源暴露芽苗菜:一是在确认病原菌的载体食品(即芽苗菜种子)的种类后，通过在其供应链上确认公司名称、地址，获取识别号(如增值税号)等进行溯源;二是进一步核查供应链上批号、种子名称、重量、保质期以及运输时间表的一致性，以确保在特定食物的有效供应链内进行溯源;三是只选择与暴发相关的食物链，以确保能够通过共同特征(如食品产品相同的批号)，或可能同时发生的交叉污染等来推测可疑来源。EFSA工作小组在德国和欧盟各国使用统一的溯源调查表格，按图所示路径收［14，15］集相应环节的信息。
根据分析性流行病学调查和初步溯源，发现位于德国下萨克森的一家芽苗菜生产企业(A公司)与德国41起聚集病例相关，最有可能是［16］污染芽苗菜的EHEC O104∶H4病菌来源。随后，德国联邦消费者保护与食品安全局(BVL)和联邦风险评估研究所(BfR)工作组对A公司进行了深入调查，尤其针对水、雇员及用于发制芽苗菜的种子。调查显示雇员也被感染，但并未发现雇员污染食物的证据，而对水和种［17］子的实验室检验也都未得到阳性结果。
EHEC工作小组随后以A公司为起点，对芽苗菜种子进行了回溯。通过获取公司关于产品成分、生产过程和终产品等信息，以及提货单、发票等具备产品特征性数据(如产品引进和产出时的名称、批号、接收和发送日期等)的单据，独立收集供应链每一环节的数据;记录任何可疑批次芽苗菜种子从运输/生产链每一环节回溯至欧盟进口时的详细信息以确认关键批次;收集原料重量数据以确认接收的原料与产出及实际储存原料总量一致，并调查缺失部分，从而确认A公司［18］在德国疫情暴发时段内使用的芽苗菜种子的来源和去向。具体见图1-12。
调查发现，A公司提供的5种芽苗菜种子(苜蓿、葫芦巴豆、2种扁豆、赤豆及萝卜)被认为是EHEC O104∶H4的来源，这些种子发制的豆芽都由A公司包装并发售给客户，用于制作“麻辣”和“轻淡”两种口味的芽苗什锦菜，葫芦巴豆芽和扁豆芽在两种什锦菜中都有使用，但仅有葫芦巴豆种子为德国暴发疫情和法国聚集病例中共同的可疑食物并在欧盟的回溯中被锁定，因此EHEC工作小组对A公司售出的葫芦巴豆种子进行溯源。通过核查零售、批发、经销各环节相应的批号，A公司接收的75kg葫芦巴豆种子可追溯至2009年11月24日德国一家进口商从埃及一家种子出口商购进的15 000kg葫芦巴豆种子(批号48088)。但2009～2011年间，该进口商除继续从埃及同一出口商进口外，同时还从埃及另一家公司进口同类种子，2010年10月进口了10 000kg此批次的种子。图1-12 EHEC O104感染疫情溯源调查示意图(二)德国开展的疫情溯源调查
从5月20日开始，德国RKI与联邦和州级层面的卫生食品安全当局合作，在德国北部开始着手调查本次疫情中与HUS患者和出血性腹泻患者有关的传播媒介，至此，通过一系列连贯的流行病学调查使引起本次疫情暴发可能的原因范围进一步变窄。其主要过程如下:
1.早期流行病学调查
从时间路径、地理和病例人口学分布特征分析及与早期病例的面对面访谈中了解到本次疫情为一起食源性疾病暴发。根据以往EHEC/HUS疾病暴发的现象来推断，本次疫情可能的传播媒介，诸如生牛奶、生肉或生芽苗菜等均在列，然而由德国RKI等开展的EHEC O104疫情初步调查中并未找到任何可能与上述传播媒介有关的证据。图为RKI工作者正在开展EHEC O104感染疫情溯源调查(图1-13)。图1-13 德国RKI工作者实施EHEC O104感染疫情溯源调查［19］
首次在德国汉堡展开的病例对照研究仅仅局限在了方法学的层面上，这只对于解释为什么出现大量患者有一定的说服力。其中对一名个案病例的研究发现，这位病例的发病与食用番茄、黄瓜和莴苣有关。由此，5月25日，该初步发现被RKI和BfR通过联合新闻发布会对外发［20］布。
之后，无论是流行病学研究还是从食品安全部门角度进行的调查，均无证据可使上述可疑传播媒介的蔬菜名单变窄，故RKI继续进行了相应的研究调查。
2.在法兰克福公司旗下的两家餐厅展开的卫星分布状疾病暴发调查
2011年5月9～17日期间，分布于两个地区属于法兰克福公司旗下的两家餐厅共60名员工出现了出血性腹泻症状，其中9例经实验室确诊为EHEC感染病例，18例进展为HUS病例。5月19日，该消息由公司通知了法兰克福城市卫生部门，就此，针对此起餐厅聚集病例的疫情调查工作拉开帷幕。
法兰克福城市卫生部门和兽医服务部门会同RKI和餐厅经营者一起对餐厅展开了调查。首先对5月2～16日之间与餐厅购物清单有关的23人和随机抽取的30名健康对照者进行了与疫情有关的logistic回归分析。研究结果表明，色拉是引起血性腹泻症状的头号危险因素( RR值为6.57)，同时女性和年龄在30岁以下的人群也是血性腹泻症状的危险因素。具体如表1-10所示。
3.基于食谱的餐厅队列研究
为了减少对凭借回忆生蔬菜消费记忆的患者的依赖，以及为了在分析过程中控制受试者，RKI继续进行了基于餐厅食谱的队列研究［21］。
其中，部分群体的调查资料内容来自于公共卫生服务部门的信息，部分是结合餐厅点菜记录获得的病例，一共为10组病例，共计176人(曾于2011年 5月12～16日之间在同一家餐厅就餐)。研究中剔除了无法访问者、无其他人帮其回忆当日餐厅就餐菜单明细者和不能够回忆起当日在餐厅里所食用过的食物者。最终共有31例(18%)被调查者确认为出现出血性腹泻症状或患有EHEC或者HUS。表1-10 血性腹泻症状危险因素的单变量与多变量分析结果［4］
并且这一暴露信息来自于两个途径:
其一，该组受试者被问到他们曾点了哪些食物(附图片帮助其回忆)，尽管在原则上，预先点的食物可以被多数小组受试者从餐厅菜单中所获知。
其二，对餐厅厨师进行详细访问关于每种食材进入哪些菜系和食物的数量以及它们如何被烹制而成。
德国主要依托RKI、BfR以及其他相关机构等多部门共同合作机制，通过消费者健康监测和食品生产、流通和消费安全保障等方面进行了疫情溯源调查与危机应对相关工作。
联邦卫生部所属的RKI，是德国专门负责传染病监测数据的收集和分析，以及监测信息发布和启动相关流行病学调查等的机构。在此次疫情中，主要负责流行病学相关问题的调查和应对。RKI开展的工作主要包括:①EHEC流行病学调查;②溯源调查。其中，流行病学调查主要是采取病例对照的方式展开的。在溯源调查中，德国针对本土患者食用生鲜芽苗菜后发病的依据，开展了芽苗菜生产来源地的追踪调查。其结果提示:一家位于德国下萨克森州的农场很可能是这些致病芽苗菜的主要来源地，并同时对其销路链接展开了调查。如图1-14所示。
联邦食品、农业和消费者部所属的联邦消费者保护与食品安全局(BVL)、联邦风险评估研究所(BfR)则主要负责与食品生产、流通和消费环节安全保障方面的调查与应对。而通常情况下，BVL则是通过制定法规和实施多个食品安全监测项目来帮助和协调各州保障各种农产品、食品和化妆品等的安全质量，在疫情发生时会同时协调建立食品溯源工作组等，如在此次疫情中也建立了相应的溯源调查组——EHEC工作组。图1-14 芽苗菜种子在德国和法国销售示意图［22］
其次，在德国各州和地方政府也有相应的消费者健康和食品安全保障机构。联邦应对小组每天通过电话会议联系州的行政当局来协调整体的疫情溯源调查与危机应对等工作。州行政当局则负责与地方行政当局的协调工作。地方行政当局的食品安全保障和消费者健康保护的执法机构共同对食品生产、流通和消费等环节开展监督，确保对疫情相关的各个环节的溯源调查工作顺利开展。
德国最初的病例调查结果显示，此次疫情暴发与消费者食用新鲜蔬菜色拉有关。后来的调查显示，其与消费者食用新鲜芽苗菜有关，而并非之前所怀疑的所有的新鲜蔬菜。溯源调查的多项证据也表明，芽苗菜为最可能的感染源，而且越来越多的证据显示，由一家德国农场生产的芽苗菜是这次疫情传染源头，但是没有证据表明其与环境污染有关。该农场的员工也被查出患有EHEC感染，但因患者的发病时间是在疫情发生以后，故先排除了由人传染的可能性。至此，用于生产芽苗菜的种子成为了追溯疫情源头的重点。但是，因为有好几种种子用来生产芽苗菜，而且由这些种子所生成的芽苗菜也是混合出售的，因此使源头的调查显得颇为复杂。
直到法国出现与疫情相关的群体性病例为止，才使整个溯源调查工作有了转机。6月8日，法国报告有一群患者出现了血性腹泻症状，这些患者是在参加当地一次聚会后出现了该症状，对这些患者的调查也了解到，他们均曾食用过芽苗菜。而且，从德国和法国暴发病例中各自分离出来的产志贺毒素大肠杆菌很难区分。从而得出结论:在德国和法国暴发的疫情具有一个共同的来源。继续对德国和法国疫情有关的种子进行的溯源调查结果显示，由埃及进口的葫芦巴种子最有可能是本次疫情的主要源头。7月26日，RKI宣布此次疫情结束，至此共有3911例与本次疫情有关的患者被报告至ECDC和WHO。
(1)RKI开展的流行病学调查:
由RKI开展的流行病学调查显示芽苗菜是此次疫情的传播媒介。而此项流行病学调查中，RKI主要与地区和当地公共卫生当局以及诊所和联邦食品安全局合作开展调查。流行病学结果显示，芽苗菜消费与疾病危险(例如，基于配方的餐厅队列研究:相对风险为14.2; 95%CI为2.6～+∞;所有31例队列研究患者均可被解释为与食用芽苗菜有关)之间存在明显的统计学关系。
(2)BVL工作组:
BVL工作组的调查显示，41个证据确凿的地方(如餐厅)，每一个地方都有一组患者(所谓集群)会被追溯到与下萨克森州A公司生产的芽苗菜有关。
(3)德国当局的调查结论:
基于可获得的一些调查结果，RKI、BfR、BVL等一致得出结论称，在德国暴发的EHEC O104感染疫情可归咎于由A公司生产的被污染的芽苗菜。而法国报道的与EHEC O104有关的疾病暴发(6月15～20日之间发病)同样显示与消费了芽苗菜有关。
由德国和国际食品当局进行的调查则揭示，涉及法国和A公司的葫芦巴种子可以被追溯到拥有相同的供应商。
对于进一步流行病学监测的总结和建议是，这次EHEC感染是德国有史以来最大的一次暴发，而且HUS患者的数量是全球这类疾病暴发的最大一次。在一段相对较短的时间内，流行病学研究和系统的食品溯源调查发现了芽苗菜是本次大规模感染的媒介。三、风险评估［23］
德国BfR负责人于2011年6月10日表示，这次暴发的大肠杆菌菌株已在德国境内流传了十年，对象是人类而非牲畜，食物则疑似遭到人类排泄物的污染。
2011年6月29日，欧盟食品安全局(EFSA)与欧盟疾病预防和控制中心(ECDC)双方共同公布了所进行的风险评估，将德国疫情与法国波尔多地区6月24日首次报告的病例做了联系，该地区的几名患者已确认感染了EHEC O104∶H4病菌。风险评估报告提到，2009年与2010年从埃及进口的葫芦巴种子与这次疫情或许有关联，这批种子已发过芽，并且很可能是造成两地疫情的共同来源(图1-15)。为求慎重，风险评估还强调:“是否真的是污染的共同原因，目前还有很多［24］不确定性。”作为检测样本的这批种子，从中还未发现任何O104∶H4型大肠杆菌的菌株。图1-15 疫情可能污染来源——葫芦巴种子四、健康教育
德国联邦健康教育中心(BZgA)通过机构网站向公众宣传防止［25］EHEC O104感染的相关知识，明确告知消费者要始终遵守个人卫生和食品卫生，呼吁这是民众始终要关注的至关重要的防护措施。严格遵守卫生是家庭需要普遍实行的必要生活习惯，尤其是已被EHEC感染者或者患腹泻者及其家庭。
通过健康教育，告知民众:除了直接食用被污染的食物以外，手部接触或接触被污染的厨房用具也会成为该疾病的传染源，被潜在污染的食品如果加热不彻底也会被感染本病。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]