作者：中国医师协会超声医师分会
出版社：人民卫生出版社
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中国妇科超声检查指南试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
中国妇科超声检查指南/中国医师协会超声医师分会编著.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24187-8
Ⅰ.①中… Ⅱ.①中… Ⅲ.①妇科病-超声波诊断-指南 Ⅳ.①R711.04-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第038644号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!中国妇科超声检查指南
编 著：中国医师协会超声医师分会
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年8月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24187-8
策划编辑：鲁志强
责任编辑：郑帅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
《中国妇科超声检查指南》编写委员会
组 长
谢红宁 中山大学附属第一医院
副组长
戴 晴 北京协和医院
王莎莎 广州军区广州总医院
组 员（按姓氏汉语拼音排序）
戴 晴 北京协和医院
焦 彤 天津市人民医院
栗河舟 郑州大学第三附属医院
吕国荣 福建医科大学附属第二医院
罗 红 四川大学华西第二医院
马永红 昆明医科大学第一附属医院
任芸芸 复旦大学附属妇产科医院
王慧芳 深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）
王莎莎 广州军区广州总医院
谢红宁 中山大学附属第一医院
杨 敏 首都医科大学附属北京世纪坛医院
内容提要
中国医师协会超声医师分会组织全国本领域的知名专家，在参考国外相关指南、专著及文献的基础上，编写了我国首部妇科超声检查指南。制定本妇科超声检查指南的目的在于为各级医疗机构超声诊断妇科疾病提供技术指导和参照，促进妇科疾病超声诊断的规范化，提高妇科疾病的检出率和诊断率。本指南从总则和常见病种两方面入手，在原则上提供妇科超声检查的基本要求，包括适应证、检查方法和操作手法、仪器设备调节、疾病超声诊断及鉴别诊断要点、注意事项、局限性、报告书写要求及质量控制等内容。妇科超声检查内容可根据疾病诊断的需求及仪器设备进行调整，不仅限于指南涵盖的内容，临床超声检查中还可进行更详细的评估，为妇科临床提供更多有用信息。需强调的是，妇科超声检查不可能检出所有的异常改变，大多数妇科疾病需要密切结合临床病史才能得出较准确的超声诊断。前 言
中国医师协会超声医师分会自2007年成立以来，认真贯彻“监督、管理、自律、维权、服务、协调”的宗旨，积极推进超声规范化工作，先后出版了《血管和浅表器官超声检查指南》（2011年）、《产前超声和超声造影检查指南》（2013年3月）、《腹部超声检查指南》（2013年8月）、《介入性超声检查指南》（2014年4月）、《超声心动图检查指南》（2016年1月），为规范超声医师的诊疗行为起到积极的作用。
为了促进妇科疾病超声诊断的规范化，提高妇科疾病的超声检出率和诊断正确率，应广大超声医师要求，中国医师协会超声医师分会于2016年1月成立了《中国妇科超声检查指南》编写委员会， 2016年1月19日在广州正式启动《中国妇科超声检查指南》的编写。编写委员会由11位妇科超声的知名专家组成，谢红宁教授担任组长。
本指南是我国首部妇科超声检查指南，在编写《中国妇科超声检查指南》的过程中，编写委员会做了大量的细致的工作，广泛征求意见，结合国内外相关指南和文献，根据我国的妇科超声检查现状，通过电子邮件、微信和视频会议多次交流沟通，对指南进行反复的讨论和修改，形成了指南的初稿，在2016年10月召开了《中国妇科超声检查指南》修订研讨会，由超声分会领导班子及编写委员会对初稿进行了讨论定稿，并提出修改意见，会后编写委员会根据专家提出的意见，并根据相关专家的建议，又再次进行了修改。
历经一年多时间，《中国妇科超声检查指南》终于面世，这是中国医师协会超声医师分会在推动中国超声事业发展过程中的又一贡献，相信本指南的推出一定会为广大超声医师规范妇科超声检查，提高诊疗水平做出贡献。在此，谨代表中国医师协会超声医师分会向以谢红宁教授为组长的编写委员会表示感谢，同时也向积极支持指南编写的超声界专家、前辈及各位同仁表示衷心的感谢。
由于时间仓促、知识面有限，书中难免存在一些不足或不成熟的观点，欢迎广大超声医师提出宝贵意见，以便于今后再版或修订。中国医师协会超声医师分会何文 唐杰2017年2月第一章 总 论第一节 基本要求（一）妇科超声检查人员资质
独立进行妇科超声检查人员必须取得执业医师资格。（二）仪器设备
女性盆腔超声检查的超声仪器设备应配备经腹扫查探头和腔内（经阴道）探头。超声探头应调至合适的频率，需注意兼顾最合适的分辨力和穿透力。（三）质量控制
应建立妇科超声检查质量控制制度，建立图像质量控制和随访追踪制度，质量控制标准与中国医师协会超声医师分会指南标准保持一致。（四）安全性
目前没有证据表明女性盆腔超声检查、经阴道超声检查对女性生殖系统、早孕胚胎有不良影响，但女性盆腔超声检查仍应遵循“最小剂量”原则，即完成该检查尽可能使用最小超声能量，调整超声的输出功率及探头频率时尽量减少被检查者的超声暴露时间。
采用经阴道超声检查应注意定期消毒探头，探头上使用一次性消毒隔离套，并涂抹消毒耦合剂，防止交叉感染。（五）保护隐私
尊重病人隐私，检查空间相对隐蔽；不与无关人员谈论病人隐私，注意保护患者隐私。第二节 妇科超声检查适应证
妇科超声检查包括但不局限于以下适应证：
1.下腹部疼痛及痛经。
2.盆腔占位性病变诊断。
3.内分泌异常，包括月经周期异常、不规则阴道流血及多囊卵巢综合征。
4.正常早孕及异常早期妊娠的诊断及鉴别诊断。
5.原发或继发性不孕症的盆腔检查及排卵监测。
6.妇科检查不满意时评估盆腔。
7.其他影像学检查可疑盆腔异常。
8.可疑先天性生殖道畸形。
9.评估术前、术后盆腔结构。
10.术后、分娩后或流产后阴道出血、盆腔疼痛及感染等。
11.了解宫内节育器情况。
12.恶性肿瘤高风险人群定期检查。
13.盆底功能障碍性疾病患者的盆底观察。
14.手术或介入治疗的术中监测。第三节 妇科超声检查申请单
妇科超声检查的书面或电子申请单应由有资质的医生出具，申请单上应提供详细的临床信息，包括简要病史、症状、体征、妇科检查、近期超声检查结果以及相关实验室检查结果等，以供妇科超声检查人员参考，更有针对性地进行超声检查。第四节 妇科超声检查途径和方法
妇科超声诊断的准确性很大程度上取决于能否选择合适的检查途径和方法。检查途径包括经腹壁扫查、经阴道扫查、经直肠扫查及经会阴扫查。超声方法包括灰阶超声、多普勒超声、三维超声和超声造影等。（一）妇科超声检查途径
1.经腹壁扫查
除腹部有尚未愈合的伤口不宜经腹扫查外，无其他禁忌证。经腹扫查范围广，但对盆腔内小病灶分辨力较差，检查结果易受被检查者腹壁脂肪、子宫位置等条件的影响。被检查者应适度充盈膀胱，以避免肠气干扰盆腔内子宫、附件的观察，应注意膀胱过度充盈亦会影响检查结果，膀胱充盈达宫底水平为宜。
2.经阴道扫查
经阴道扫查是重要的妇科超声检查途径，探头与盆腔器官接近，图像分辨力高，可获得更丰富、更准确的诊断信息；无需充盈膀胱，检查不受肥胖及盆腔器官位置改变的影响；对已婚女性建议常规采用此方法。但此检查途径不适用于无性生活史者。
3.经直肠扫查
适用于无性生活史、阴道闭锁等不适宜经阴道超声检查者。
4.经会阴扫查
主要适用于幼女、老年女性盆腔脏器脱垂、盆底超声检查等。（二）妇科超声检查前准备及检查体位
1.经腹扫查
需适度充盈膀胱，一般情况下，膀胱上界与子宫底部水平一致效果最佳，被检查者取仰卧位并暴露下腹。
2.经阴道、经直肠、经会阴扫查
需排空膀胱，应使用一次性铺巾置于被检查者臀部下方，被检查者取截石位并暴露外阴部，经直肠扫查时被检者取侧卧位屈膝或截石位，暴露肛周部。（三）妇科超声检查方法
1.经腹扫查
将探头置于被检查者下腹部，对子宫、卵巢及附件区进行矢状面、横切面、斜切面等多切面扫查。
2.经阴道扫查
先将探头隔离套套于腔内探头上，可在探头隔离套内、外放少量无菌耦合剂以润滑便于操作，然后轻轻将探头置于被检查者阴道内。扫查子宫时将探头置于阴道前或后穹窿部，对子宫及宫颈进行矢状切面、横切面及斜切面连续扫查。扫查卵巢时，将探头移至阴道侧穹窿处，对卵巢及附件区进行连续多切面扫查。必要时可在下腹适当加压，将附件结构推向探头方向，以获取更清晰的图像。
3.经直肠扫查
探头准备同“经阴道扫查”，轻轻将探头经肛门置于被检查者直肠内，根据子宫和卵巢的位置适当移动探头或在下腹部适当加压以获取清晰图像。
4.经会阴扫查
可选用腔内探头、经腹探头或高频线阵探头，套上探头保护套后，探头置于会阴处，行左右、上下扫查。（四）妇科超声技术方法
1.灰阶超声
灰阶超声是所有超声扫查的基础，适用于所有妇科超声检查。经腹超声扫查探头频率3.5～5MHz；经直肠或经阴道超声探头频率7～9MHz。
2.多普勒超声
多普勒超声包括彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）及频谱多普勒超声，用于观察盆腔脏器和病灶的血流动力学特征，辅助鉴别良恶性病变。
3.三维超声
三维超声为评估病变提供三维成像信息，包括评估宫腔形态、肿块与宫腔的关系、鉴别先天性生殖道畸形、宫内节育器的形状和位置，以及观察盆底结构等。
4.实时三维超声子宫输卵管超声造影
可用于评估生殖系统发育异常、双侧输卵管通畅度，具体参见中国医师协会超声造影相关指南。
5.经周围静脉超声造影
在有条件的机构可以采用经周围静脉超声造影对女性盆腔疑难疾病进行辅助诊断，如盆腔肿块来源、子宫恶性病变浸润程度评估等，但需严格掌握适应证及禁忌证，具体参见中国医师协会超声造影相关指南。
6.妇科疾病超声介入性诊治
参见中国医师协会超声介入相关指南。第五节 妇科超声检查技术规范总则
妇科超声检查应包括以下所述女性盆腔内各器官及解剖结构。（一）子宫
检查子宫时需观察并记录以下内容：
1.子宫体
应测量子宫体长径、前后径和横径三个径线。观察并记录子宫外形轮廓是否清晰、规整，有无变形。
2.子宫内膜
应观察内膜形态、回声特征及测量子宫内膜厚度。育龄期女性子宫内膜厚度及回声随月经周期发生变化，若子宫内膜与月经周期明显不相符应做出提示。
3.子宫肌层
应观察子宫肌层的回声特征，是否均匀，有无占位。
4.宫颈
观察宫颈与子宫体的连续关系以及宫颈肌层和宫颈管的结构，有无占位。有需要时测量宫颈长径、前后径和横径。（二）附件（卵巢、输卵管）
1.卵巢
卵巢位于子宫体两侧外上方，但位置多变，检查时应连续多切面扫查整个卵巢。应了解不同年龄段、月经周期中不同时期的卵巢变化特征，根据病情需要，观察和描述卵巢内卵泡情况。
2.输卵管
输卵管细而弯曲，位置多变，周围被肠管遮盖，正常情况下不能显示。当盆腔或输卵管有积液时，输卵管方可显示出来，超声检查要作相应描述。（三）子宫直肠陷凹
正常情况下可有少量生理性积液，无临床症状及体征一般不予超声提示。超声检查应观察有无异常积液、局部有无占位病变。（四）子宫、附件占位病变
若发现子宫肌层、宫腔、附件以及子宫直肠陷凹有占位性病变，应明确该病变与卵巢和子宫的关系，并描述其声像图特征，测量其大小，观察病灶边界、形态、内部回声，并借助多普勒超声评估病变的血供特点。需随访或手术治疗的病灶至少应测量其最大切面的两个垂直径线。若宫内有节育器，则应描述节育器位置。（五）阴道
经腹扫查观察膀胱及尿道后方的阴道气线及周边的低回声阴道壁；经阴道扫查时探头缓慢进入阴道的同时应注意观察阴道通畅性、阴道内及阴道壁有无占位病变。第六节 妇科超声检查报告
诊断信息丰富而严谨的超声报告对病人后续得到高质量的医疗处理是非常必要的。有条件应永久保存超声检查图像及报告，建议存储所有异常图像，超声图像中应显示被检查者基本信息、仪器设备信息、检查时间等，解剖位置空间关系应根据病情要求进行标示。超声报告中应详细描述超声所观察到的声像图特征。妇科超声检查报告书写内容包括：
1.一般内容
检查方式：经腹、经阴道、经直肠、经会阴；技术方法：灰阶超声、彩色多普勒及频谱多普勒超声、三维超声、经腔道或经周围静脉超声造影。
2.妇科超声检查描述
子宫位置、大小、轮廓；肌层回声是否均匀，有无占位；子宫内膜厚薄、回声是否均匀，宫腔有无占位；宫颈长度、宫颈管有无占位；双侧卵巢回声是否正常，有无占位；双侧附件区有无占位；阴道有无异常。对异常的声像应描述并记录其部位、大小、形态、内部回声特征，及其周边、内部彩色多普勒及频谱多普勒特征。
3.妇科超声检查图像资料
建议采集、留存与超声检查描述相对应的、能够代表病灶回声特征和反映病灶与正常脏器关系的图像，包括子宫体、宫颈的矢状切面和横切面，双侧卵巢切面，病灶最大切面及病灶与子宫、卵巢关系切面。
4.超声提示
应先做出明确的物理声像图诊断，包括病灶的位置、可能的来源及声像图特征（囊性、实性或囊实性）等，然后结合临床资料和检查者的临床经验尽可能给予较准确的超声提示，但在给予超声诊断性结论时应谨慎，不能明确诊断意见时，可只给予病变定位和物理声像诊断，并可建议转诊、随访复查或其他进一步检查。第二章 正常女性生殖器官的超声检查第一节 育龄期女性的子宫卵巢【检查方法】
检查途径可采用经腹、经阴道、经直肠超声检查。扫查方法参见第一章总论第四节。【正常声像图表现】
1.子宫及肌层
在子宫矢状切面、横切面扫查宫体和宫颈，子宫形态规整，轮廓清晰，肌层呈均匀等回声（图2-1）。CDFI显示子宫肌层条状、星点样分布的血流信号。图2-1 子宫矢状切面和横切面声像A.子宫正中矢状切面；B.子宫横切面。UT：子宫体；CX：宫颈
2.子宫内膜
子宫内膜回声及厚度随月经周期发生变化：①月经期（月经周期第1～4天）：内膜由回声不均匀变为均匀整齐的带状中、高回声，宫腔闭合线呈线状高回声；②增生期（月经周期第5～14天）：内膜呈“三线征”，由宫腔线和内膜基底层与子宫前后壁间的界线构成，内膜呈均匀低回声；③分泌期（月经周期第15～28天）：内膜呈均匀的中、高回声（图2-2）。图2-2 子宫内膜分期A.月经期子宫内膜；B.增生期子宫内膜；C.分泌早期子宫内膜；D.分泌晚期子宫内膜。UT：子宫体；CX：宫颈；箭示子宫内膜
3.卵巢
①月经期：双卵巢内可见数个窦卵泡（图2-3），卵泡直径在3～7mm；②增生期：一侧卵巢内可见优势卵泡发育，直径可达18～24mm，另一侧卵巢可无明显改变；③排卵期：一侧卵巢内优势卵泡因排卵转变为黄体，形成不规则环状低回声，其内透声差，壁厚。排卵前在优势卵泡壁上可见彩色血流信号，频谱多普勒可测到低阻血流。排卵后优势卵泡塌陷，转变为黄体，其周围可见环状血流信号，频谱多普勒为低阻血流频谱。根据黄体囊内出血量的不同和检查时间不同，黄体内回声可为无回声、网状低回声或云雾状不均回声等（图2-4）。图2-3 双侧卵巢声像R：右侧卵巢；L：左侧卵巢图2-4 卵巢内黄体声像A.卵巢内黄体呈液性无回声，周围环状血流信号；B.卵巢内黄体呈实性稍高回声，周围环状血流信号【测量方法】
测量方法见图2-5。图2-5 子宫测量方法示意图a：子宫长径；b：子宫前后径；c：子宫横径；d：宫颈长径
1.宫体测量
取子宫正中矢状切面，以清楚显示宫腔线和宫颈管线相连为标准矢状切面。长径为宫底部至宫颈内口的距离，育龄期正常参考值为5.0～7.5cm；前后径为与宫体长径相垂直的最大前后距离，育龄期正常参考值为3.0～4.5cm；横径测量取近子宫底部的横切面，显示宫腔线最宽处，沿两侧宫角处稍下方测量宫体两侧的最大横径，生育年龄正常参考值为4.5～6.0cm。一般子宫体三条测量径线之和小于15.0cm。
2.子宫内膜测量
在子宫体长径、前后径测量的同一平面测量子宫内膜厚度，为前后两侧的双层内膜的厚度。若有宫腔积液，应分别测量前、后壁内膜厚度。育龄期内膜厚度一般不超过12mm。随月经周期有所变化：月经期内膜厚度约2～3mm，增生早期（第5～7天）内膜厚度约5～6mm，增生中期（第8～10天）内膜厚度约7～8mm，增生晚期（第11～14天）内膜厚约9～10mm，分泌期（第15～28天）内膜厚度可达12mm，偶可达15mm。子宫内膜厚度存在个体差异，变异较大。
3.子宫颈测量
在子宫体长径、前后径测量的同一平面测量宫颈长径，宫颈长径为宫颈内口至外口的距离，前后径为垂直宫颈管纵轴的最大前后距离，横径取宫颈横切面最大宽径。宫颈长度变异较大，非孕期一般在20mm左右，宫颈无明显病变时测量意义不大。
4.卵巢测量
由于卵巢呈类椭圆形，且位置不固定，测量卵巢大小时，应显示卵巢最大切面测量其长径、宽径，在其垂直切面测量厚径。因卵巢随卵泡发育大小有较大变化，一般情况下卵巢测量不作为常规要求。【注意事项】
1.经阴道超声扫查时，若子宫过大或卵巢位置过高，应联合经腹扫查，以免漏诊较大盆腔包块。
2.测量子宫体长度和子宫颈长度时，如果宫腔内膜线或宫颈管线弯曲，应该沿弯曲线分节段测量并累加。
3.卵巢随生理周期不同超声声像图可发生较大改变，故卵巢生理性囊肿、出血性黄体应注意与其他病理性卵巢病变相鉴别。第二节 青春期前女性的子宫卵巢【检查方法】
青春期前包括新生儿期、婴幼儿期、儿童期、青春前期，主要采用经腹超声检查法，必要时可行经会阴或经直肠超声检查，采用高分辨力探头效果佳。【正常声像图表现】
1.子宫及宫颈
矢状切面上呈细长形“茄子”状，肌层呈均匀稍低回声，局部放大可显示宫腔内膜线样回声，宫颈下方可显示阴道气线。CDFI显示子宫内无明显血流信号。从出生到青春前期，正常子宫发育规律为宫体增大速度较宫颈快，因此子宫体与宫颈长度的比例从1∶2→1∶1→2∶1。月经来潮前子宫内膜无周期性改变，较难分辨（图2-6）。
2.卵巢
双侧卵巢内可显示蜂窝状细小无回声的卵泡结构，最大直径一般不超过5mm。CDFI显示卵巢内无明显血流信号。儿童期卵巢大小约3mm×2.5mm×1.5mm，青春前期卵巢大小接近育龄期。图2-6 青春期前子宫声像经腹扫查子宫、宫颈矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；BL：膀胱。测量键显示宫体和宫颈长径【注意事项】
1.选择适宜的高频探头，禁用经阴道超声检查。
2.婴幼儿子宫、卵巢较小，经腹扫查时膀胱不宜过度充盈。第三节 绝经期女性的子宫卵巢【检查方法】
检查途径可采用经腹、经阴道、经直肠超声检查。扫查方法参见第一章总论第四节。【正常声像图表现】
1.子宫和宫颈
随绝经年份增加，宫体逐渐萎缩变小，肌层回声欠均匀，浆膜下肌层逐渐出现斑点状高回声钙化斑，宫体边界清晰。CDFI显示肌壁内无明显血流信号。因宫颈缩小不明显，宫体与宫颈比例逐渐接近1∶1。
2.子宫内膜
绝经后内膜无周期性变化，内膜厚度小于5mm，可呈较均匀的稍高回声，也可因内膜机化呈斑点状高回声；有时因绝经后宫颈内口粘连，宫腔内可见少许积液的声像改变，若无临床症状，可视为正常（图2-7）。图2-7 绝经后子宫声像子宫、宫颈矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭示内膜，箭头示宫腔积液
3.卵巢
双侧卵巢逐渐萎缩呈实性低回声，难辨卵泡结构（图2-8）。CDFI显示卵巢内无明显血流信号。【注意事项】
1.绝经后子宫和卵巢萎缩，建议采用经阴道超声检查，无性生活者可采用经直肠超声检查。
2.绝经后内膜应注意测量厚度及描述回声特征。图2-8 绝经后卵巢声像R：右侧卵巢；L：左侧卵巢第三章 子宫体及肌层病变的超声诊断第一节 先天性米勒管发育异常【简介】
女性生殖系统包括性腺、生殖管道和外生殖器，生殖管道由米勒管发育形成，在胚胎发育过程中米勒管发育停止、双侧米勒管融合失败及中隔吸收不全则导致生殖管道发育异常，称为米勒管发育异常（Müllerian anomalies），表现为子宫、宫颈畸形，因米勒管发育异常不影响卵巢发育，双侧卵巢多无异常表现。米勒管发育异常可合并泌尿系统的异常，如异位肾、单肾等。【扫查方法】
经腹二维超声扫查能够显示子宫外形轮廓、宫腔内膜形态，经阴道或经直肠扫查能够较清晰显示宫颈管的形状，两者结合能够诊断大部分的子宫、宫颈畸形。三维超声成像及三维超声宫腔造影可以获得子宫、宫颈的冠状切面，直观地显示子宫畸形的细节，对于子宫畸形的鉴别诊断具有重要帮助。【超声诊断要点】
1.先天性无子宫（congenital absence of uterus）
膀胱后方、直肠前方未见子宫体及宫颈的声像。
2.始基子宫（primordial uterus）
膀胱后方可见类子宫的肌性结构，无法分辨宫体与宫颈结构，无宫腔线及内膜回声（图3-1）。
3.幼稚子宫（infantile uterus）
膀胱后方可见较小的子宫结构，可分辨宫体和宫颈，宫体与宫颈之比为2∶3或1∶1，可见宫腔线及菲薄内膜，类青春期前子宫声像（图2-6）。图3-1 始基子宫声像经腹扫查，膀胱（BL）后方肌性结构（箭）。BL：膀胱；箭：肌性结构
4.单角子宫（uterus unicornis）
子宫轮廓呈梭形，横径小，子宫矢状切面难以准确判断，行三维超声子宫冠状切面成像，可显示宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯曲（图3-2），常合并对侧残角子宫。
5.残角子宫（rudimentary uterus）
两侧米勒管不对称发育，一侧为单角子宫，另一侧为残角子宫。可分为无内膜型和有内膜型残角子宫。无内膜型残角子宫表现为单角子宫的另一侧可见一肌性突起，类似单角子宫声像图表现，中部无内膜回声（图3-3）；有内膜型者在发育侧子宫的一侧见一肌性突起，其回声与子宫肌层回声相同，中央显示内膜回声。若残角侧内膜与发育侧内膜之间相连则为有内膜相通型，若无相连，则为有内膜不相通型。有内膜型残角子宫可合并残角子宫内宫腔积血，以有内膜不相通型常见（图3-4）。图3-2 单角子宫三维超声声像图3-3 无内膜型残角子宫声像UT：单角子宫；箭：单角子宫内膜；箭头：无内膜残角子宫图3-4 有内膜不相通型残角子宫声像经腹扫查子宫冠状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；BL：膀胱；箭：残角子宫体；箭头：残角子宫内宫腔积血
6.双子宫（uterus didelphys）
盆腔连续纵切面扫查时可见两个独立不连续的宫体，横行扫查时，可在同一切面显示双宫体的横切面，两子宫体大小相近或其中之一较大，分别呈单角子宫声像图表现。向下扫查可探及一横径较宽的宫颈及两个宫颈管结构。采用三维成像可显示双宫体双宫颈管的冠状切面，完整显示子宫体及内膜腔形态帮助诊断（图3-5）。
7.双角子宫（uterus bicornis）
子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状，两个子宫角分别可见单角状宫内膜回声，宫体下段、宫颈水平横切面无明显异常。纵向连续扫查时，其宫底部声像图表现类似双子宫，但仅有一个宫颈、阴道。三维超声子宫冠状切面成像可完整显示宫体底部凹陷及双角状内膜腔形态（图3-6）。
8.纵隔子宫（uterus septus）
子宫外形正常，但宫底横径较宽，自宫底至宫颈连续扫查，显示子宫中部低回声肌性结构纵贯整个宫腔，达宫颈内口处，形成两个宫腔内膜线，为完全性纵隔子宫；若纵隔一直延续到宫颈管，为双宫颈管完全纵隔畸形（图3-7）。若纵隔未纵贯宫腔，于宫腔下段见内膜融合，则为不完全性纵隔子宫。完全纵隔子宫三维超声子宫冠状切面成像显示宫内膜腔呈V形，不完全纵隔子宫时呈Y形。图3-5 双子宫三维超声冠状切面声像R：右侧子宫体；L：左侧子宫体；箭：双侧子宫内膜；箭头：双侧宫颈管图3-6 双角子宫三维超声冠状切面声像图3-7 完全性纵隔子宫声像A.宫颈冠状切面；B.宫体冠状切面；箭：宫颈管间间隔；箭头：子宫体间间隔【鉴别诊断】
1.始基子宫与幼稚子宫鉴别
前者难辨宫体、宫颈结构，后者可分辨宫体、宫颈及内膜，但宫体小于宫颈。
2.残角子宫应与附件肿块、浆膜下子宫肌瘤及局灶性腺肌病鉴别
观察子宫腔形态呈单角状、月经前后内膜回声改变有助鉴别；有内膜型残角子宫常有较明显的痛经史；若有妊娠相关病史，应特别注意残角子宫妊娠的可能。
3.双子宫、双角子宫及纵隔子宫的鉴别
三者都有双宫腔及内膜，根据宫体是否分开及分开的程度、宫颈管结构等相鉴别。【注意事项】
1.双侧米勒管发育过程中，融合和中隔吸收异常可以同时存在，程度各异，部分病例难以归类，可用示意图描述子宫畸形的特征，以利于指导临床处理。
2.可疑子宫发育异常者，建议在月经前子宫内膜较厚、回声较高时进行超声检查。
3.发现子宫宫颈异常时，应仔细检查阴道气线是否存在，判断有无合并阴道发育异常，详见第九章第一节。
4.对于疑难病例，在条件允许的情况下可行经阴道子宫输卵管造影辅助诊断，请参考中国医师协会超声造影相关指南。第二节 子宫腺肌病【扫查方法】
建议采用经阴道、经直肠超声检查，若子宫明显增大或位置较高时可结合经腹超声检查。【超声诊断要点】
1.弥漫型
子宫呈球形增大，三径之和常大于15cm，宫腔内膜线居中，病变肌层增厚，多呈不均匀分布的粗颗粒状回声，伴栅栏状声衰减（图3-8）。病变也可以整个前壁或后壁肌层为主，以后壁较多见，使子宫呈不对称性增大，宫腔内膜线前移，前壁肌层回声相对正常（图3-9）。
2.局灶型
子宫不规则增大，子宫形态欠规整。肌层病灶呈瘤样结节，内为不均质高回声，可伴栅栏状声衰减，与子宫正常肌层分界不清，又称子宫腺肌瘤。病灶也可呈多囊状（图3-10）。
3.多普勒超声表现
CDFI显示病灶区星点状或放射状血流信号，局灶型者仅在病灶部位血流信号稍增多，病灶周围肌层血流分布正常，有时因病灶区衰减明显，血流信号减少；频谱多普勒显示为中等阻力血流频谱。【鉴别诊断】
子宫腺肌瘤需与子宫肌瘤相鉴别，前者与正常肌层分界不清，病灶周围无环状或半环状血流信号。图3-8 弥漫型子宫腺肌症声像A.经腹扫查子宫、宫颈矢状切面；B.经腹扫查子宫体横切面；UT：子宫体；CX：宫颈图3-9 后壁型子宫腺肌症声像子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；M：后壁腺肌症病灶图3-10 局灶型子宫腺肌症声像子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：子宫肌层病灶【注意事项】
子宫增大、肌层回声不均并非子宫腺肌病的特征性图像，经产妇子宫肥大时或慢性炎症等都会出现相同声像图表现，故应结合痛经病史给予子宫腺肌病超声提示。第三节 子宫肌瘤【扫查方法】
子宫较大或肌瘤较大时应联合经腹扫查、经阴道或经直肠扫查。扫查范围应包括整个子宫、宫颈并至两侧宫旁。子宫肌瘤（uterine fibroid）较大时可降低探头频率或调高增益以清晰显示图像。【超声诊断要点】
1.子宫增大、变形
壁间肌瘤和黏膜下肌瘤子宫常均匀增大；浆膜下肌瘤、壁间肌瘤较大或数目较多时可致子宫不规则增大。
2.病灶声像图特点
子宫肌瘤病灶多呈低回声，也可呈等回声或高回声，伴声衰减，若肌瘤有变性则表现为相应回声改变。（1）壁间肌瘤：
子宫肌层内低或等回声结节，多伴声衰减，瘤体因有假包膜而边界较清晰（图3-11）。图3-11 壁间子宫肌瘤声像子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭：内膜；M：壁间肌瘤（2）浆膜下肌瘤：
子宫肌层内低回声结节向浆膜外突出，使子宫变形（图3-12）。（3）黏膜下肌瘤：
子宫肌层内低回声结节向宫腔突出或完全位于宫腔内，子宫内膜变形，带蒂黏膜下肌瘤可脱入宫颈管内形成宫颈管内实性占位（图3-13）。
CDFI显示子宫肌瘤周边假包膜内环状或半环状血流信号，并有分支进入瘤体内部；带蒂黏膜下肌瘤蒂部可显示供血血管。当肌瘤较大或合并感染时，瘤体血供丰富，也可出现低阻力型动脉频谱。
3.肌瘤变性声像图特征图3-12 浆膜下子宫肌瘤声像子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈； M：浆膜下肌瘤；箭：内膜；箭头：浆膜下肌瘤图3-13 黏膜下子宫肌瘤声像子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈； M：宫腔内黏膜下肌瘤；箭：内膜；箭头：黏膜下肌瘤
肌瘤囊性变时瘤内出现大小不等、不规则的无回声区；妊娠期红色变时瘤体回声偏低，呈细花纹状，无明显衰减；脂肪样变时呈均质团状高回声；钙化时肌瘤内可见环状或斑点状强回声，伴明显声衰减；肉瘤变时瘤体快速增大，边界不清，回声减低，内部回声杂乱不均。大多数肌瘤变性时瘤内血流信号减少，仅肉瘤变时血流丰富，可记录到极低阻力血流频谱。【鉴别诊断】
1.黏膜下肌瘤与子宫内膜息肉鉴别 前者为肌层向内膜腔突起，后者病灶位于内膜内。
2.带蒂浆膜下肌瘤与卵巢实性肿瘤鉴别 通过寻找双侧卵巢，观察瘤体与子宫关系、血供来自子宫等进行鉴别。
3.子宫肌瘤囊性变应与肌层内子宫内膜异位病灶鉴别前者病灶周边有假包膜，瘤内多小囊状无回声；后者病灶形态不规则，内为云雾状回声。【辅助诊断技术】
1.黏膜下肌瘤突向宫腔的程度难以准确判断时，可以采用宫腔生理盐水造影了解肌瘤占据宫腔的情况，指导临床制定治疗方案。
2.较大的带蒂浆膜下肌瘤难以与附件或盆腹腔肿瘤鉴别时，可以采用经周围静脉超声造影技术，观察血供来源以协助判断。【注意事项】
1.子宫肌瘤变性较有特异性的改变是囊性变和钙化，其他变性声像图并无特异性，超声提示变性需谨慎。
2.不同类型肌瘤会导致不同的临床症状，且手术方式亦可能不同，应尽可能描述肌瘤的大致位置。
3.即使是采用腔内超声检查，直径小于5mm的肌瘤仍不易诊断；浆膜下肌瘤较大时难以与附件或盆腹腔肿瘤鉴别。
4.具有临床意义的子宫肌瘤应记录其大小和位置，但并非所有的子宫肌瘤均需测量。第四节 子宫肉瘤【超声诊断要点】
子宫肉瘤（uterine sarcoma）包括原发性子宫肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫肌瘤肉瘤样变。瘤体短期内迅速增大，与周围肌层分界欠清，周围的假包膜消失，瘤体内衰减回声变成紊乱的低回声或絮状不规则的无回声区，可见后方回声增强。子宫内膜间质肉瘤表现为宫腔内实性结节，呈高或低不均质回声，边界部分清、部分不清，有时瘤内坏死出现不规则无回声区。CDFI显示病灶内丰富血流信号，瘤体周边未见环状血流，可见高速低阻力动脉性频谱（图3-14）。图3-14 子宫肌瘤肉瘤变声像A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；M：肉瘤变病灶
可伴盆腹腔积液，如果大网膜受累或出现远处转移，可在宫外探及实性不均质性团块状回声。若肿瘤侵犯宫旁组织，则表现为子宫轮廓不清，宫旁可见不规则实性肿块，CDFI显示其内血流信号丰富，可记录到低阻力动脉频谱。【鉴别诊断】
子宫肉瘤主要根据其内部回声不均、边界不清、血供丰富等特征与子宫肌瘤及肌瘤变性相鉴别；内膜间质肉瘤有时与子宫内膜癌鉴别困难。【注意事项】
子宫肉瘤早期病变特征不明显，大多数难以得到正确的超声诊断。当原有的子宫肌瘤迅速增大、或肌瘤内回声减低、杂乱、后方衰减不明显时，应警惕肌瘤肉瘤样变。第五节 妊娠滋养细胞肿瘤【简介】
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophablasticneoplasia）包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤三种类型。绝大多数继发于妊娠，侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎妊娠（第四章），绒毛膜癌可继发于葡萄胎妊娠、流产、足月妊娠等。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平异常增高为主要诊断依据，三者子宫内病灶的声像图特征相似。【超声诊断要点】
1.子宫增大，肌层增厚，回声减低，肌层内病灶处布满蜂窝状及不规则无回声区，病灶边界不清。宫腔内可因积血呈不均低回声，内膜常难显（图3-15）。若未得到及时诊治时，病灶迅速穿透肌层，侵犯宫旁组织，则子宫部分结构难辨，外形不规则。双侧卵巢结构无特异性改变，有时可表现为多囊样。
2.CDFI显示肌层病灶内丰富的五彩镶嵌的血流信号，可记录到动静脉瘘频谱及极低阻力型动脉频谱（图3-16）。宫旁血管异常扩张，宫旁受侵犯时血管更是极度扩张，呈蜂窝状、管道状液性暗区。图3-15 恶性滋养细胞疾病子宫声像A.子宫矢状切面；B.子宫冠状切面。UT：子宫体；CX：宫颈图3-16 恶性滋养细胞疾病子宫CDFI和频谱表现【鉴别诊断】
滋养细胞肿瘤的子宫病变应与妊娠组织物残留相鉴别，后者病灶较局限，无明显异常血流频谱，HCG水平相对较低。【注意事项】
侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤三者各有其临床特征，但是在声像图上有部分相同的表现，单从超声表现无法进行鉴别。第四章 子宫腔与子宫内膜病变的超声诊断第一节 子宫内膜增生症【扫查方法】
子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）主要是经阴道或经直肠超声扫查，尽量使用高分辨力探头观察子宫内膜，扫查时应注意观察子宫内膜的整体情况。【超声诊断要点】
1.子宫内膜增厚
绝经前、后子宫内膜厚度通常超过正常范围。子宫大小、肌层回声可正常。
2.子宫内膜回声
单纯型增生的内膜回声多呈均匀高回声；复杂型增生内膜内可见散在小囊状或筛孔状无回声暗区（图4-1）；不典型增生型内膜增厚，回声不均，可见斑状增强回声和低回声相间。内膜基底层与子宫肌层分界清晰，内膜外形轮廓规整。
3.多数伴有单侧或双侧卵巢内小囊，为功能性囊肿。
4.多普勒超声表现
单纯型子宫内膜增生内膜内无明显彩色血流信号，但在复杂型增生或不典型增生时，内膜内有条状血流信号（图4-1），可记录到中等阻力动脉频谱。【鉴别诊断】
复杂型子宫内膜增生症与子宫内膜癌鉴别，后者内膜局灶性回声不均，病灶内血流丰富；与子宫内膜息肉鉴别，后者病灶局限，与正常内膜分界清。图4-1 子宫内膜增生症灰阶与CDFI声像A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；箭：子宫内膜【注意事项】
1.子宫内膜增生症超声表现并无明显特异性，多数情况需结合临床不规则阴道流血、功能性子宫出血病史考虑。
2.复杂型或不典型增生型与早期子宫内膜癌鉴别十分困难，需行诊断性刮宫获得病理诊断。第二节 子宫内膜息肉【扫查方法】
子宫内膜息肉（endometrial polyp）的超声扫查途径主要是经阴道、经直肠超声扫查，尽量使用高分辨力探头观察子宫内膜。【超声诊断要点】
子宫内膜息肉可单发或多发。息肉位于子宫内膜内，回声为中等或稍高回声，可呈水滴状、梭形或椭圆形，病灶部位宫腔线变形但内膜基底线正常（图4-2）。较大的息肉亦可延伸至宫颈管内。息肉发生囊性变时其内可见细小无回声区。CDFI可显示条状彩色血流信号自息肉蒂部至息肉内。图4-2 子宫内膜息肉声像UT：子宫体；箭：内膜；箭头：宫腔内息肉【鉴别诊断】
子宫内膜息肉需与黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜增生症等进行鉴别。黏膜下肌瘤的内膜基底线变形，子宫内膜癌病灶边界不清、血供丰富，内膜增生过长的内膜没有局灶性占位的声像改变。【辅助诊断技术】
常规检查无法判断的病例可采用宫腔生理盐水造影，可清晰显示宫腔内占位，对单发或多发子宫内膜息肉获得较明确诊断。【注意事项】
1.子宫内膜息肉的最佳超声检查时间应在月经周期第10天以内，可降低假阴性及假阳性率。
2.有时子宫内膜息肉与子宫内膜息肉样增生无法鉴别，可在月经刚结束时复查，最终尚需诊刮或宫腔镜检查明确诊断。
3.子宫内膜息肉较小或检查时间不合适时，超声检查难以识别。第三节 子宫内膜癌【扫查方法】
子宫内膜癌（endometrial cancer）的超声扫查途径主要是经阴道、经直肠超声扫查。尽量使用高分辨力探头观察子宫内膜，扫查时应注意观察子宫内膜的整体情况，扫查范围尽量包括子宫、宫颈、两侧附件和其他盆腔结构。子宫较大或有宫旁浸润时应增加经腹扫查，观察有无腹腔占位。【超声诊断要点】
1.子宫内膜回声
早期仅表现为内膜少许增厚，随病情进展子宫内膜增厚明显，育龄期内膜厚度大于12mm，绝经后大于5mm，内膜呈局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区可呈低回声或高低不均杂乱回声（图4-3），也可呈不均高回声（图4-4）。可合并宫腔积液，宫腔内见液性暗区及散在低回声。
2.子宫肌层回声
当病变累及肌层时，病灶处内膜基底层与肌层界限不清，局部肌层呈低而不均匀回声。肌层受侵范围较大时增厚，回声普遍减低、不均匀，无法辨认子宫内膜及正常肌层结构（图4-3）。图4-3 早期子宫内膜癌灰阶与CDFI声像A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；箭：子宫内膜病灶图4-4 浸润性子宫内膜癌灰阶与CDFI声像A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：宫腔内子宫内膜癌病灶及其血供
3.晚期浸润表现
子宫增大、变形、轮廓模糊，与周围组织分界不清；当病变累及宫颈时，可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声杂乱，宫颈管结构不清；当肿瘤向子宫体外侵犯、转移时，可在宫旁出现混合性低回声肿块，与卵巢腺癌声像图相似。
4.多普勒超声表现
子宫内膜内或内膜基底部可显示局灶性较丰富彩色血流信号，有肌层侵犯时，局部肌层血流信号增多。可检测到异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数常低至0.4以下（图4-4）。【鉴别诊断】
1.子宫内膜癌需要与子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、黏膜下子宫肌瘤进行鉴别，其重要诊断要点一是绝经后不规则阴道出血病史，二是内膜基底线不清，其他疾病的表现见相应章节。
2.子宫内膜癌侵犯肌层的灰阶和CDFI声像图与妊娠流产后少许组织物残留非常相似，重视年龄和病史以及根据HCG水平可帮助鉴别诊断。【注意事项】
1.子宫内膜癌高发于绝经期妇女，故绝经后阴道出血妇女超声检查应高度注意内膜癌的可能。绝经后出血者子宫内膜厚度≥5mm时，子宫内膜癌的风险增高。
2.子宫内膜癌早期超声表现不典型，诊断主要依靠诊断性刮宫病理检查。
3.部分病例经诊断性刮宫虽病理已确诊为子宫内膜癌，但超声检查亦可能无阳性表现。
4.子宫内膜癌患者术前超声评估时应注意病灶与子宫肌层的关系，借助CDFI判断有无浸润子宫肌层，有条件者还可行经静脉超声造影辅助判断。
5.晚期内膜癌较大范围的侵犯时，难以辨别癌肿原发于宫体、宫颈还是卵巢。第四节 葡萄胎【扫查方法】
葡萄胎（hydatidiform mole）可经阴道超声扫查结合经腹扫查，扫查范围应包括子宫、宫颈及两侧宫旁。【超声诊断要点】
1.子宫均匀增大，大小超过相应的停经周数。
2.完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不等的蜂窝状无回声，未见妊娠囊及胚胎组织回声（图4-5）。
3.部分性葡萄胎 宫内可见妊娠囊结构，囊内可见存活或死亡的胎体，胎盘绒毛部分或全部呈大小不等的蜂窝状或囊泡状无回声（图4-6）。
4.CDFI显示宫腔内囊泡状结构内见散在血流信号，子宫肌壁内血流较丰富；频谱多普勒显示呈低阻力动脉血流频谱。图4-5 完全性葡萄胎声像经腹扫查子宫、宫颈矢状切面。CX：宫颈；箭头：宫腔内葡萄胎病灶图4-6 部分性葡萄胎声像PL：胎盘及其内葡萄胎病灶；F：宫内胎儿
5.部分患者双侧卵巢呈多囊性表现，其内分隔均匀，囊腔内为无回声，CDFI显示分隔上可见细条状血流信号，为滋养细胞疾病特有的卵巢黄素囊肿。【鉴别诊断】
完全性葡萄胎应与子宫肌瘤囊性变鉴别，后者无妊娠相关病史，HCG正常。部分性葡萄胎需与难免流产胎盘水泡样变鉴别，后者停经时间较长，HCG水平较低。【注意事项】
葡萄胎超声诊断与鉴别诊断必须结合血HCG水平考虑。
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