作者：克晓燕,高子芬
出版社：人民卫生出版社
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淋巴瘤诊疗手册(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
淋巴瘤诊疗手册/克晓燕，高子芬主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24501-2
Ⅰ.①淋… Ⅱ.①克… ②高… Ⅲ.①淋巴瘤-诊疗-手册 Ⅳ.①R733.4-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第100085号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pm ph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！淋巴瘤诊疗手册（第2版）
主 编：克晓燕 高子芬出版发行：人民卫生出版社有限公司
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自2010年《淋巴瘤诊疗手册》出版后，由于内容新颖、简明扼要，受到国内同行及患者的肯定和欢迎。时隔7年，淋巴瘤相关领域的基础研究、临床治疗取得了很大的进展，第1版已不能满足临床工作需要，因此我们在第1版的基础上，结合2016年提出的对2008版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类的修订及2017年NCCN指南（淋巴瘤部分），对第1版手册进行了修订。
1.本书为临床参考书，但考虑到病理部分对淋巴瘤诊断的重要性，第2版由克晓燕、高子芬两位教授共同担任主编，景红梅、刘翠苓两位教授担任副主编。
2.第2版各章节基本由第1版主要作者修改，第2版作者名单由本次参编人员组成，在此一并向第1版参编人员致谢。第1版名单列于附录。
3.分子遗传学及基因检测对淋巴瘤的亚分类及危险度分类至关重要，总论实验室检测部分增加了测序技术、数字PCR等新的检测内容。
4.靶向新药及免疫治疗是淋巴瘤治疗未来发展的方向，因此，我们在总论部分增加了专门的章节介绍靶向治疗和各种免疫治疗技术，包括CART的临床应用，并在附录中增加了治疗新药附表。
5.第2版手册按2016年提出的对2008版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类的修定进行分类，各章节内容以近年ASH、EHA教育文集及新的文献为参考，并尽可能纳入相关工作组关于分类和危险度分层的内容。治疗主要依据2017年NCCN 淋巴瘤治疗指南及文献报道。
从临床实用性出发，第2版手册对临床化疗中一些常见问题进行了阐述，如高剂量甲氨蝶呤应用时的基因检测和血药浓度监测、肾功能障碍时化疗药物的剂量调整等，希望《淋巴瘤诊疗手册》成为从事血液、淋巴瘤治疗医师一本有用的工具书。编者2017年3月28日第一章 淋巴瘤总论第一节 概述和定义
近年来，淋巴瘤的发病率逐渐增高，据2016年美国的肿瘤发病率统计，淋巴瘤占第6位，2015年我国癌症报告显示淋巴瘤发病率排在肿瘤总发病率的第12位，男性肿瘤发病率的第9位，女性肿瘤发病率的第14位。它可发生于任何年龄，发病高峰在31~40岁，发病率男性比女性高，男女之比为（2~3）∶1。
淋巴瘤是一类原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的恶性肿瘤，病理可见分化、成熟程度不一的肿瘤性淋巴细胞大量增生，侵犯全身各个部位或组织。临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为特征，常伴有发热、盗汗、消瘦、肝脾大，晚期有贫血、恶病质等表现。（赵伟）第二节 细胞的发育和淋巴瘤分类一、细胞的发育（一）B细胞的发育
胚胎发育早期，B细胞在胚肝内分化，晚期至出生后则在骨髓内分化成熟。成熟B细胞可定居于周围淋巴组织，如淋巴结的皮质区和脾的红髓及白髓的淋巴小结内。在B细胞发育的任何阶段都可能出现异常并形成相应分化阶段的肿瘤，即B细胞淋巴瘤（图1-1）。图1-1 B细胞的发育及相关淋巴瘤B-ALL/LBL：前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤；MCL：套细胞淋巴瘤；FL：滤泡淋巴瘤；BL：伯基特淋巴瘤；DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤；HL：霍奇金淋巴瘤；MZL：边缘区 B 细胞淋巴瘤；CLL/SLL：慢性B淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤；GC：生发中心来源图1-2 T细胞的发育及相关淋巴瘤T-ALL/LBL：前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（二）T细胞的发育
T细胞是由一群功能不同的异质性淋巴细胞组成，由于它在胸腺（thymus）内分化成熟，故称为T细胞。成熟T细胞由胸腺迁出，移居于外周血和周围淋巴组织中淋巴结的副皮质区和脾白髓小动脉周围。T细胞发育的各阶段都可能出现异常并形成相应分化阶段的肿瘤，即T细胞淋巴瘤（图1-2）。二、分类
根据组织病理学不同分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。NHL根据细胞来源不同，又可分为B细胞淋巴瘤、T和NK细胞淋巴瘤。随着免疫学的发展，淋巴瘤的分类越来越实用，下面列出的是几个常用的国际分类。（一）2016年WHO淋巴瘤分类
2001年WHO分类在世界广泛应用，下面列出了2016 WHO淋巴瘤分类：
B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤
B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤，NOS
B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常
B 原始淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t（ 9；22）（q34.1；q11.2）；BCR-ABL1
B 原始淋 巴 细胞白血 病 / 淋 巴瘤伴 t（ v；11q23.3）；KMT2A重排
B 原 始淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t（ 12；21）（p13.2；q22.1）；ETV6-RUNX1
B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体
B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体
B 原始淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t（ 5；14）（q31.1；q32.3）；IL3-IGH
B 原始淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤伴 t（ 1；19）（q23；p13.3）；TCF3-PBX1
临时病种：B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤，BCRABL1样
临时病种：B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP21
T原始淋巴细胞病/淋巴瘤
临时病种：早期T细胞前体原始淋巴细胞白血病
临时病种：自然杀伤（NK）细胞原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤
成熟B细胞肿瘤
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
单克隆B细胞淋巴细胞增多症*
B细胞幼淋巴细胞白血病
脾边缘区淋巴瘤
多毛细胞白血病
脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类型
脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤
多毛细胞白血病变异型
淋巴浆细胞淋巴瘤
Waldenstrom巨球蛋白血症
意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS），IgM型*
μ重链病
γ重链病
α重链病
意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS），IgG/A型*
浆细胞骨髓瘤
骨孤立性浆细胞瘤
骨外浆细胞瘤
单克隆免疫球蛋白沉积病*
结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
结内边缘区淋巴瘤
儿童结内边缘区淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤
原位滤泡肿瘤*
十二指肠型滤泡性淋巴瘤*
儿童型滤泡性淋巴瘤*
临时病种：大B细胞淋巴瘤伴IRF4重排*
原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
原位套细胞肿瘤*
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），NOS
生发中心B细胞型*
活化B细胞型*
富T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤
原发性中枢神经系统DLBCL
原发性皮肤DLBCL，腿型+
EBV DLBCL，NOS*+
临时病种：EBV黏膜皮肤溃疡*
慢性炎症相关DLBCL
淋巴瘤样肉芽肿病
原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤
血管内大B细胞淋巴瘤+
ALK大B细胞淋巴瘤
原始浆细胞淋巴瘤
原发性渗出性淋巴瘤+
临时病种：HHV8 DLBCL，NOS*
伯基特（Burkitt）淋巴瘤
临时病种：Burkitt样淋巴瘤伴11q异常*
高度恶性B细胞淋巴瘤，伴MYC和Bcl-2和（或）Bcl-6重排*
高度恶性B细胞淋巴瘤，NOS*
B细胞淋巴瘤，不能分类，特征介于DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤之间
成熟T和NK肿瘤
T细胞幼淋巴细胞白血病
T细胞大颗粒淋巴细胞白血病
临时病种：NK细胞慢性淋巴增殖性疾病
侵袭性NK细胞白血病
儿童系统性EBV+T细胞淋巴瘤*
种痘水疱病样淋巴增殖性疾病*
成人T细胞白血病/淋巴瘤
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
肠病相关T细胞淋巴瘤
单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤*
临时病种：胃肠道惰性T细胞淋巴增殖性疾病*
肝脾T细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
蕈样肉芽肿
塞扎里综合征+
原发性皮肤CD30 T细胞淋巴增殖性疾病
淋巴瘤样丘疹病
原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤
原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤+
临时病种：原发性皮肤CD8侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤+
临时病种：原发性皮肤肢端CD8T细胞淋巴瘤*
临时病种：原发性皮肤CD4阳性+小/中等大小T细胞淋巴增殖性疾病*
外周T细胞淋巴瘤，NOS
血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤
临时病种：滤泡T细胞淋巴瘤*
结内外周T细胞淋巴瘤伴TFH表型*+
间变性大细胞淋巴瘤，ALK-
间变性大细胞淋巴瘤，ALK*
临时病种：乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤*
霍奇金淋巴瘤
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
经典霍奇金淋巴瘤
结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤
富淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤
混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤
淋巴细胞消减型经典霍奇金淋巴瘤
移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）
浆细胞增生性PTLD
传染性单核细胞增多症样PTLD
鲜红滤泡增生性PTLD*
多形性PTLD
单形性PTLD（B和T/NK细胞类型）
经典霍奇金淋巴瘤PTLD
组织细胞和树突状细胞肿瘤
组织细胞肉瘤
朗格汉斯细胞组织细胞增生症
朗格汉斯细胞肉瘤
不确定的树突细胞肿瘤
指状树突细胞肉瘤
滤泡树突细胞肉瘤
成纤维细胞网状细胞瘤
播散性幼年黄色肉芽肿
Erdheim-Chester病*
注：NOS：not otherwise specified；*与 2008年分类不同者（二）皮肤淋巴瘤分类
2005年Blood发表的世界卫生组织（WHO）和欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）共同确定的皮肤淋巴瘤分类，命名为“WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类”。该分类有利于皮肤淋巴瘤的诊断和治疗统一（表1-1）。表1-1 WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类（2005年）续表注：1.限定于α/β型T细胞源性淋巴瘤；2.根据新近的资料提示起源于浆细胞样树突状细胞前体，本病也称为早期浆细胞样树突状细胞白血病/淋巴瘤（董菲 景红梅 白聪 高子芬）第三节 临床表现
淋巴瘤可发生于任何年龄和部位，可原发于淋巴结，也可原发于结外器官。一、淋巴结受累的表现（一）浅表淋巴结肿大
浅表淋巴结肿大是最常见的临床表现，多为无痛性、进行性淋巴结肿大，好发于颈部，其次是腋下、腹股沟等处；早期或肿瘤呈低度恶性时可活动、无粘连；晚期或肿瘤呈高度侵袭性时进展迅速，易发生粘连并融合成块。HL90%以上侵犯淋巴结，且多为邻近部位；而NHL淋巴结侵犯多为跳跃性，20%~50%有结外侵犯。有些患者经抗感染等治疗淋巴结可缩小，易误诊为淋巴结炎或淋巴结核，临床需引起注意。（二）深部淋巴结肿大
部分患者深部淋巴结起病，以纵隔淋巴结侵犯较常见，初期多无明显症状，仅在影像学上有所表现；病变进展后压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，也可压迫气管、食管、喉返神经等产生相应症状。纵隔淋巴结肿大多见于原发性纵隔大B淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤等。
病变还可侵犯腹膜后淋巴结，引起腹腔脏器的压迫或长期不明原因的发热。二、器官受累的表现
淋巴瘤可发生于结外器官，如肝、脾、消化道、皮肤等任何部位。（一）消化道
原发于胃肠道最常见，其中NHL比HL多见，可表现为上腹痛、呕吐、慢性腹泻、消化道出血、肠梗阻等。（二）肝、脾
肝、脾侵犯常见，表现为肝脾大和黄疸等，少数可发生门脉高压。肝脾γδT淋巴瘤是原发于脾和肝脏的较少见的一类高度侵袭性的外周T细胞淋巴瘤，常表现为肝脾大，外周血一系或多系减少，病情进展迅速，常在短期内死亡。（三）皮肤
原发于皮肤的淋巴瘤并不常见（如蕈样霉菌病），但淋巴瘤的皮肤表现则较常见，有特异性和非特异性两种。特异性表现有皮肤肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等；非特异性表现有酒精痛、皮肤瘙痒、获得性鱼鳞癣、干皮症、剥脱性红皮病、结节性红斑、皮肤异色病等。部分患者在淋巴瘤发病前2~3年会出现不明原因的皮肤瘙痒，多种治疗效果不佳。（四）咽淋巴环
咽淋巴环是容易发生结外淋巴瘤的部位，NHL多见，常伴膈下侵犯，患者可表现为咽痛、咽部异物感、呼吸不畅和声音嘶哑等。（五）其他部位
如肺、骨骼、泌尿道及中枢神经系统等均可有淋巴瘤发生，引起相应的症状。三、全身症状
患者常有全身乏力、消瘦、食欲差、盗汗及不规则发热等全身症状，少数HL患者可表现为周期性发热（Pel-Ebstein热）；临床上也有少数患者特别是T细胞淋巴瘤可仅表现为持续性发热，较难诊断。四、淋巴瘤的播散
HL主要沿淋巴管播散，此播散常呈连续性；NHL的播散常呈跳跃性，易向远处淋巴结转移，滑车上、腘窝、耳前、腹股沟、肠系膜淋巴结及咽淋巴环的侵犯远比HL多见。（万伟 克晓燕）第四节 实验室检查一、血常规
血常规可正常，也可表现为贫血、白细胞下降、血小板下降等，贫血常见于疾病晚期或合并溶血性贫血时；HL偶可表现为嗜酸性粒细胞增多；约1/3HL患者淋巴细胞绝对值减少；少数患者，特别是外周T细胞淋巴瘤等会发生全血细胞减少。二、生化检查
1.红细胞沉降率增快提示病情活动。
2.血清乳酸脱氢酶、C反应蛋白、β微球蛋白水平升高反映瘤细2胞增殖速度快，如乳酸脱氢酶>500U/L提示NHL预后不良。
3.血清铜、铁蛋白水平在病情进展时升高、缓解期则下降。
4.碱性磷酸酶升高常提示有肝或骨骼受累。
5.高钙血症常提示有骨侵犯，此种变化可出现于X线改变之前。三、免疫学异常
HL患者对结核菌素等反应性降低，体外淋巴细胞转化率减低，程度与疾病的进展有关，体液免疫一般正常。部分NHL患者可有体液免疫异常，表现为自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少等，库姆斯（Coombs）试验阳性，少数患者有单克隆高免疫球蛋白血症。缓解期患者免疫功能可恢复正常。四、感染筛查
部分淋巴瘤与感染相关，如H.pylori感染与MALT淋巴瘤相关，EB病毒和伯基特淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤相关等，故应根据患者的淋巴瘤类型对患者进行相关感染方面的筛查，如H.pylori、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）和人免疫缺陷病毒（HIV）等。五、分子遗传学
淋巴瘤的诊断是病理学中的最大难题之一，对于一些疑难病例需要进行分子遗传学检测。随着高通量测序技术的发展及其在临床中的应用，越来越多的淋巴瘤相关基因学异常被发现并用于临床及临床前检测，对淋巴瘤的诊断、预后判断、疗效分析及用药指导具有重要的提示作用。（一）染色体G显带核型分析及FISH检查
1.染色体G显带核型分析 利用细胞遗传学方法可以发现染色体数量或结构异常，具有3个及以上染色体异常的复杂核型者预后较差，淋巴瘤各亚型常见的染色体异常见表1-2。表1-2 淋巴瘤的染色体及基因异常续表续表
2.荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测 通常是直接在石蜡包埋组织切片上进行间期FISH，由于不需要新鲜组织进行中期分裂象培养，操作方便、可以快速检测基因重排、扩增及易位，对于淋巴瘤的诊断、鉴别诊断以及预后判断有着重要意义。目前淋巴瘤主要FISH探针有IgH/CCND1、c-MYC、IgH/Bcl-2、Bcl-6、MALT1等。对于DLBCL患者尤其应进行FISH检测，2016WHO诊断中专门将MYC，Bcl-2和（或）Bcl-6基因重排阳性，即所谓“双重打击”或“三重打击”的高侵袭性B细胞淋巴瘤作为一个新的分类；而利用免疫组化检测MYC和Bcl-2蛋白表达阳性，即“双重表达”，仅作为一项预后不良指标。因为引起蛋白表达原因较多，所以MYC蛋白表达阳性者未必同时具有MYC基因重排，由于“双重打击”较“双重表达”预后更差，所以对于DLBCL患者可先行免疫组化检测，发现“双重表达”者有必要进一步FISH明确是否为“双重打击”。
3.微阵列比较基因组杂交（microarray comparative genomic hybridization，aCGH）是在FISH基础上结合基因芯片技术发展起来的一种新的分子细胞遗传学技术，一次杂交即可在整条染色体或染色体区带水平对不同基因组间DNA序列拷贝数的差异进行检测并定位。该技术具有高通量、分辨率高的特点，可以发现染色体微结构异常，如微缺失、微重复、拷贝数变异等，缺点是不能发现染色体平衡易位。（二）基因重排分析
IgH和TCR基因重排分析对淋巴造血性疾病的良恶判定高度敏感并且特异，尤其是对于结合常规组织学与免疫组化仍难以确诊的病例，需要进行PCR检测协助诊断。常检测的基因包括：IgH重排、Igκ基因重排、TCRγ基因重排、TCRβ基因重排、TCRδ基因重排。基因重排分析可以用毛细管电泳的方法检测。（三）基因突变分析
随着高通量测序的发展及其在临床的应用，越来越多的疾病疾病表达谱被应用于临床进行患者诊断、疗效判断、药物选择及预后评价。淋巴瘤各亚型常见的基因突变及表达异常详见各疾病章节及表1-3。主要检测方法为第一代测序和第二代测序技术。在过去的十年里，第一代测序技术被应用到临床肿瘤的分子诊断中，但因其成本高、速度慢、通量低等特点越来越无法满足临床需要。第二代测序技术，也叫下一代测序（next generation sequencing），是迄今为止发展最为成熟、使用最为广泛的DNA 高通量测序手段。第二代测序技术使全基因组、全外显子和表观遗传学组测序成为可能，同时也可以预测单个基因的扩增，MYD88基因突变、RHOA、Notch途径的基因突变就是通过大规模第二代测序总结出来的，其缺陷是序列长度较短，但可以通过生物信息学工具在一定程度上进行弥补，因此第二代测序技术是现今最稳定、应用范围最广泛的测序技术。第三代测序，是最近发展起来的新型测序技术，不需要建立文库，可以检测长达几kb的序列，对融合基因检测、HLA分型等优势明显，但是第三代测序在准确率方面有严重缺陷，目前正在通过减缓DNA序列通过纳米孔速度的方式提高第三代测序的准确度，预计未来10年内第三代测序的准确度将会显著提升，将来可能会在保证测序通量的基础上，凭借超长序列读长的优势取代二代测序。各测序技术平台的特点见表1-4。近年发展起来的数字PCR技术（digital PCR，dPCR）是一种突破性的定量分析技术，较qPCR技术具有高灵敏度、高精确度、高耐受性和绝对定量等优势，已被学者尝试应用在淋巴瘤诊断中，用于检测低含量的稀有突变基因。目前商业化的dPCR技术包括微滴式dPCR（droplet DPCR，ddPCR）和芯片式 dPCR（chip dPCR，cdPCR）。表1-3 PTCL各亚型外周T细胞淋巴瘤基因表达谱的功能性分类续表表1-4 各测序技术平台的特点（王晶 王艳芳 熊慧 景红梅）六、病理（一）形态学特征
1.霍奇金淋巴瘤通常发生于淋巴结，肉眼可见淋巴结体积增大，切面灰红、质软、鱼肉样。组织学上，淋巴结结构被肿瘤组织部分或全部破坏，肿瘤为少数散在体积较大的单核、双核或多叶核的肿瘤细胞，核大，可见红色的大核仁，形成所谓的诊断型R-S细胞，周围大量非肿瘤性的反应性细胞为背景，如B淋巴细胞、T淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
2.非霍奇金淋巴瘤可原发于淋巴结或结外淋巴组织，淋巴结或结外组织正常结构破坏，肉眼上，肿瘤组织与霍奇金淋巴瘤类似；组织学上，肿瘤细胞形态单一，可形成结节样结构或弥漫性增生浸润。B细胞肿瘤时，瘤细胞成片，单一性，可以是一致的小细胞，也可以是体积较大的细胞，背景成分少。但T细胞淋巴瘤反应性增生的细胞成分更加复杂，常有内皮肥胖的小血管增生，伴有嗜酸性粒细胞浸润，影响肿瘤细胞的辨认和分析。肿瘤细胞形态多样性，从小的扭曲核到大的有核仁的母细胞，胞质常淡染或透明。（二）免疫组织化学染色
1.淋巴瘤的免疫分型（1）B细胞抗体
1）CD19是B淋巴细胞分化过程中最早出现的免疫标志，正常浆细胞和少数恶性浆细胞也有CD19的表达。部分急性髓系白血病（AML）表达CD19常与t（ 8；21）相关。目前主要用于流式细胞仪的检测。
2）CD20在前B细胞成熟晚期出现，CD20出现在免疫球蛋白（Ig）轻链基因重排和表面Ig表达之间的B细胞表面，在CD19和CD10表达之后，并一直持续存在，直至浆细胞阶段消失，50%以上B淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病强阳性，几乎所有成熟B细胞来源的淋巴瘤（浆细胞性疾病除外）及25%以上霍奇金淋巴瘤R-S细胞阳性。
3）CD21表达主要见于滤泡树突细胞和部分B细胞，可以显示滤泡淋巴瘤时残存的树突细胞网，同时可显示血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤中增生的树突细胞岛。
4）CD23是一个能调节单核细胞因子释放的跨膜蛋白，慢性B淋巴细胞白血病/小B淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）肿瘤细胞常特异性表达CD23，即便伴有大细胞转化的B-CLL/SLL，其也持续表达。故可用于和其他小B细胞类淋巴瘤的鉴别。
5）CD79a与免疫球蛋白分子相关，在B细胞发育过程中全程表达，几乎所有前B细胞淋巴瘤/白血病均表达，成熟B细胞淋巴瘤也同样阳性，因此是诊断B细胞淋巴瘤的特异性抗体。
6）PAX-5是B细胞标记物，存在于成熟的B淋巴细胞，是B细胞特异性抗体。表达在细胞核上。在组织处理不理想，表面抗原丢失时，检测此抗体可以获得较满意的信息。（2）T 细胞抗体
1）CD1a在正常情况下的胸腺皮质细胞和朗格汉斯细胞表达该抗体，部分前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病亦可有该抗体的表达。
2）CD2是一个T细胞标记物。绝大部分T细胞和自然杀伤细胞来源的肿瘤可表达该分子，部分正常的胸腺B细胞也可表达CD2。
3）CD3与T细胞受体形成复合物，参与信号转导，除部分间变性大细胞淋巴瘤和NK细胞源性的淋巴瘤/白血病外，多克隆抗体CD3ε是检测T细胞来源肿瘤的特异标记物。胞质CD3（cCD3）在初始T细胞（前胸腺细胞）上表达，胸腺细胞表达胞质和（或）胞膜CD3（mCD3）。前体T细胞肿瘤通常不表达mCD3，但cCD3为阳性。
4）CD4识别辅助-诱导T细胞。CD4在前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病中无表达，侵袭性NK细胞白血病、结外NK细胞淋巴瘤、γδT细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肠病型T细胞淋巴瘤等也很少阳性，但大部分成熟T细胞性淋巴瘤阳性。
5）CD5是大部分胸腺细胞和未成熟外周T细胞表面信号转导蛋白，肿瘤性T细胞发育过程中CD5易丢失，尤其是肝脾gdT细胞淋巴瘤和肠病型淋巴瘤。正常外周血和淋巴组织中存在CD5阳性的B细胞，儿童和年轻人多见。CD5主要表达于CLL/SLL和套细胞淋巴瘤。
6）CD7是泛T细胞抗原，没有T系特异性，是T细胞成熟时第一个出现的T系相关抗原，亦表达在CD3阴性的NK细胞中，还可表达在胎儿和小儿骨髓中一小部分髓系前体细胞、浆细胞样树突细胞、少量CD19阳性淋巴前体细胞。CD7在外周成熟T细胞增殖性疾病和T-ALL中通常表达异常、减弱或缺失，还可表达于原始NK细胞淋巴瘤/白血病和AML，CD7+AML提示预后不良，而APL和B细胞淋巴增殖性疾病中多不表达。
7）CD8表达于胸腺细胞、杀伤性/抑制性T细胞和某些NK细胞上。CD8单克隆抗体阻碍杀伤性T细胞活化，用于检测T细胞亚群。大部分大颗粒T细胞白血病（T-LGL）、肠型淋巴瘤以及少量外周T细胞增殖性疾病表达CD8。T-ALL表达CD8少见。（3）其他鉴别诊断抗体
1）ALK 即 间变性淋巴瘤激酶，通过 t（ 2；5）染色体易位与NPM基因融合，在淋巴瘤中ALCL阳性。另外，部分DLBCL表达ALK，被命名为ALK+的大B细胞淋巴瘤。
2）Bcl-2用于滤泡淋巴瘤的诊断，约3/4滤泡淋巴瘤存在t（14；18）。正常情况下，Bcl-2主要表达于滤泡套区，生发中心内仅少数细胞阳性；而在滤泡淋巴瘤中，肿瘤性滤泡常弥漫阳性。
3）Ki-67抗体用于检测细胞增殖活性，与肿瘤分级和预后相关。
4）Cyclin D1 表达与 t（11；14）相关，套细胞淋巴瘤肿瘤细胞Cyclin D1阳性。
5）Bcl-6在生发中心B细胞阳性，套区阴性，表达于细胞核。
6）CD10是一个锌金属肽酶，正常生发中心细胞有表达，几乎前体B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病、伯基特淋巴瘤和大部分滤泡淋巴瘤肿瘤细胞CD10阳性。良性前体B细胞（hematogone）CD10表达为阳性。成熟粒细胞缺乏CD10的表达常与MDS相关。CD10在B-ALL和T-ALL中均没有独立的预后意义，而FL和DLBCL中，CD10阳性预后更好。
7）CD15是经典型霍奇金淋巴瘤的R-S细胞表面标记物之一，阳性信号位于细胞膜及核周Golgi体。
8）CD30阳性信号位于细胞膜和核周Golgi体。95%经典型霍奇金淋巴瘤部分H/RSC细胞阳性，淋巴瘤样丘疹病、ALCL和少数其他类型的淋巴瘤细胞也阳性。HL患者血浆CD30水平高提示预后不良。此外CD30阳性也见于胚胎细胞肿瘤和部分黑色素瘤。淋巴结中散在活化的淋巴细胞也呈阳性，以生发中心周边最为明显。因此CD30缺乏特异性，不可用作诊断的唯一指标。
9）CD45即白细胞共同抗原（CD45），能标记所有循环血和固定组织中的白细胞。
10）CD56是神经细胞黏附分子，为NK细胞标志，同时CD4和CD8阳性T细胞亚群也可有表达。NK细胞白血病、部分骨髓瘤、原始浆细胞样的树突状细胞肿瘤（BPDC）和 AML 常伴CD56表达。在伴有 t（8；21）的AML-M2、AML-M3和AML-M5中CD56阳性表达是预后不良的因素。骨髓增生异常综合征（MDS）和慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN）的成熟粒细胞和单核细胞常表达CD56。
11）LMP-1是EB病毒潜在膜蛋白，是EB病毒感染的标志之一。
12）TIA-1是一种细胞毒性颗粒相关蛋白，NK细胞和细胞毒T细胞常有表达。
13）穿孔素和颗粒酶B是存在于NK细胞和细胞毒T细胞胞质内的细胞毒性颗粒相关蛋白，皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病及结外NK/T细胞淋巴瘤的肿瘤细胞常有表达。
14）TdT即末端脱氧核苷酰转移酶，是一种DNA聚合酶。正常情况只有原始B和T淋巴细胞表达TdT，它是检测急性淋巴细胞白血病/前淋巴母细胞淋巴瘤的一个敏感而特异的标记物，少数髓系白血病可以阳性。
2.常用鉴别诊断抗体参考如下（表1-5、表1-6）。
3.与淋巴组织非肿瘤性增生病变相鉴别（1）Bcl-2蛋白可用于滤泡淋巴瘤与反应性滤泡增生的鉴别。（2）CD68：组织细胞性坏死性淋巴结炎常表现为显著的组织细胞和T淋巴细胞增生，并常表现出轻度异型性，易与淋巴瘤混淆。免疫组化可显示坏死灶及周边尤其是在近淋巴结髓质侧呈片带状密集分布的CD68阳性细胞，提示增生的异型细胞主要是组织细胞，特别是在坏死改变不显著时，这对于坏死性淋巴结炎的诊断和除外淋巴瘤具有重要意义。（3）κ或λ轻链如果形态学上表现为显著的B细胞增生，且免疫组化检测显示存在κ或λ轻链限制性表达，可提示B细胞为肿瘤性增生。
4.与其他肿瘤相鉴别 淋巴瘤需要与胚胎性横纹肌肉瘤、Ewing瘤、神经母细胞瘤、黑色素瘤、神经内分泌肿瘤及淋巴结转移癌等鉴别。在鉴别淋巴瘤与其他组织来源的肿瘤时，必须做“套餐”式免疫组化标记检测，即同时进行淋巴细胞标记和被鉴别肿瘤的特异标记检测，互相印证，方可明确诊断（表1-7）。表1-5 含有大细胞的淋巴瘤鉴别抗体参考注：-/+多为阴性，少数为阳性；+/-多为阳性，少数为阴性；空格为一般不选用。DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤；TCRBCL：富于T细胞的B细胞淋巴瘤；cHL：经典型霍奇金淋巴瘤；NLPHL：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤；ALCL：间变大细胞淋巴瘤；TCL：T细胞淋巴瘤表1-6 结外细胞毒性T/NK细胞淋巴瘤鉴别抗体注：-/+多为阴性，少数为阳性；+/-多为阳性，少数为阴性表1-7 淋巴瘤与非淋巴细胞性肿瘤的鉴别（董格红 高子芬）七、流式细胞术检测（一）常见白细胞分化抗原及非白细胞分化抗原
CD（cluster of differentiation）专指白细胞膜上的抗原或抗原识别的抗体，又称为白细胞分化抗原。目前“CD”不仅代表白细胞表面抗原，还有红细胞、血小板和髓系细胞表面抗原以及其他组织细胞表面或细胞内的抗原，研究方法以流式细胞术检测为主。在流式细胞分析中，还有一些非CD类抗原分子常常结合CD分子进行检测，有助于疾病的发病机制研究及诊断、治疗等。除了上述免疫组化常用抗体，流式细胞术中应用的B细胞和T/NK细胞抗体如下：
1.B细胞抗体（1）CD22：
与CD19同为泛B细胞的标志，表达于B细胞分化早期，在成熟期表达增强。多数TdT阳性前体B细胞呈胞质CD22阳性。多数B细胞淋巴瘤，尤其是毛细胞白血病（HCL）、脾边缘区淋巴瘤和幼淋细胞白血病（B-PLL）强表达CD22，而CLL中CD22表达较弱。（2）CD24：
是一种高度糖基化的细胞表面糖蛋白，正常表达于B及前体细胞、活化T细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和一些上皮细胞，异常表达于大部分B-ALL（但存在11q23断裂点的除外）、大部分B系白血病/淋巴瘤和少数AML（尤其是M4和M5），毛细胞白血病弱表达。（3）CD38：
表达于早期B和T细胞、生发中心B细胞、浆细胞、红系及髓系祖细胞上。成熟B细胞CD38表达减弱或缺失。浆细胞强表达CD38，多数AML和ALL表达CD38，强度较浆细胞弱。成熟肿瘤如CLL、FL、DLBCL和淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）表达CD38。表达CD38的B-CLL预后不好。（4）CD103：
表达于B细胞亚群和黏膜固有层T细胞，在HCL中强表达，也可见于肠型T细胞淋巴瘤和MZL。（5）CD200：
表达于胸腺细胞、B细胞、活化T细胞上。CLL常表达CD200，而MCL往往为CD200阴性。（6）cIgM（cμ）：
前 B细胞表达的第一个免疫球蛋白重链，表达于部分浆细胞和成熟B细胞。常用于判断B-ALL分期。（7）FMC7：
表达于成熟B细胞亚群，主要用于鉴别B-CLL和其他B细胞肿瘤，B-CLL不表达FMC7。（8）Igκ或Igλ轻链：
表达于正常B细胞，B细胞淋巴瘤常见胞膜免疫球蛋白轻链的限制性表达，MM常见胞质免疫球蛋白轻链的限制性表达。（9）HLA-DR：
表达于各阶段B细胞（大部分浆细胞除外）、造血祖细胞、髓系、红系和巨核系前体细胞、单核巨噬细胞、树突细胞、不成熟T细胞和活化T细胞上。多数B-ALL和AML表达HLA-DR，但APL、MM和T细胞白血病/淋巴瘤一般为HLA-DR阴性。（10）ZAP-70：
表达于T、NK和前B细胞上，主要用于CLL/SLL的免疫分型，CLL患者ZAP-70阳性提示预后不佳。
2.T/NK细胞抗体（1）CD25：
一种细胞活化抗原，表达于活化T细胞、B细胞以及单核/巨噬细胞中。在淋巴结中CD25可表达在小部分滤泡辅助T细胞上。大部分HCL、成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATCL）和少数其他T、B细胞增殖性疾病中表达CD25，变异型HCL不表达。（2）CD57：
表达于NK细胞、T和B淋巴细胞。CD57在绝大多数B细胞淋巴瘤检测不到，偶可表达在“弥漫性母细胞B细胞淋巴瘤”，是t（14；18）滤泡淋巴瘤的组织学侵袭型。CD57表达在大多数T-LGL中，在慢性NK细胞增多症中多数表达，在大多数侵袭性NK细胞白血病、结外NK/T淋巴瘤（鼻型）中则是缺失的。（3）CD94：
MHC Ⅰ类特 异性 N K 受体分子，表达CD94的细胞与表达MHCⅠ类分子的细胞结合时可导致细胞毒性受抑制，而与受到病毒感染缺乏MHCⅠ类分子表达的细胞结合则可维持细胞毒性。CD94正常表达于成熟NK细胞和细胞毒性T细胞，前NK细胞或幼稚NK细胞不表达，异常表达于鼻型NK/T淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病/淋巴瘤以及小部分结外细胞毒性T细胞淋巴瘤。（4）CD161：
植物血凝素，正常表达于大部分NK细胞（成熟和未成熟、前NK）、小部分T细胞和胸腺细胞，异常表达于鼻型NK/T淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病/淋巴瘤，但在原始NK细胞白血病/淋巴瘤不表达。（5）TCRαβ和 T CRγδ：
在 T 细胞增殖性疾病中，TCR检测可将T细胞克隆性增殖与反应性增生区分开来。成人T-ALL约1/3表达TCR，表达TCRαβ的T-ALL约占2/3病例，剩余病例可表达TCRγδ。根据FAB分类，TCRαβ多表达在L1型中，而TCRγδ多表达在L2型中。大多数T细胞增殖性疾病都表达TCRαβ，所有皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤（SPTCL）都表达TCRαβ。在成熟T细胞肿瘤中，TCRγδ表达在小部分病例中，尤其是结节外型和黏膜型中。大多数肝脾T细胞淋巴瘤表达TCRγδ，主要与γβ1可变区相关。（6）TCRvβ
T细胞受体的β链的变异区，用于鉴别T细胞克隆性，评价TCRvβ表达谱有助于恶性LGL诊断。（7）CD158：
又称杀伤细胞抑制剂受体家族（killer cell inhibitory receptors family，KIR），表达于部分 NK 细胞亚群及T系亚群上，MHC Ⅰ类分子特异性（HLA-C特异性）NK受体，属于免疫球蛋白超家族。CD158分子通过与MHC Ⅰ类分子相互作用调节NK细胞介导的细胞溶解活性及细胞因子的产生。（二）不同标本的淋巴细胞免疫表型
流式细胞术在淋巴瘤的诊断、分型、分期以及微小残留病的监测中具有独立的重要作用。标本可取自骨髓、淋巴结、体液或受累及的实体组织。
1.淋巴结反应性增生
良性淋巴结增生流式细胞术点图很相似，其特点为多克隆性以及免疫表型无错译表达。但流式细胞分析无异常并不能排除淋巴瘤，例如淋巴瘤细胞仅局部侵犯或标本处理时丢失抗原表达等。此外，霍奇金淋巴瘤的背景细胞抗原表达和反应性增生亦不易区分。在FSC/SSC或FSC/CD45散点图上，B和T细胞混杂显示为一群细胞，以抗B或抗T细胞抗体清晰分开。CD38和（或）HLA-DR阳性表达是淋巴细胞活化的表现。
2.常见淋巴瘤的鉴别
见表1-8和表1-9。（三）流式细胞术检测淋巴瘤的微小残留病（minimal residual disease，MRD）
由于大多数淋巴瘤缺乏特异性的肿瘤抗原，与正常淋巴细胞较难鉴别。流式细胞术检测M R D适用于具有较特异淋巴瘤相关抗原的淋巴瘤，如M C L和H C L，检测敏感度可达0.0 1%，与P C R结果具有可比性，但0.0 1%是灵敏度的极限，即使是多参数流式细胞仪（M F C）也难以超越。M F C（八色以上）能提供更精确的区分能力，从较少细胞标本中获取更多的信息，在低水平检测到异常细胞，从而快速地评估临床治疗反应，进行疾病危险程度分级，更好地指导临床工作。表1-8 常见B细胞淋巴瘤的免疫表型特点续表注：有>30%细胞表达为阳性：++，80%~100%；+，40%~80%；-/+，10%~40%；-，0%~9%；CLL/SLL：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤；B-PLL：B细胞幼淋巴细胞白血病；SMZL：脾边缘区淋巴瘤；HCL：毛细胞白血病；LPL：淋巴浆细胞淋巴瘤；PCM：浆细胞肿瘤；FL：滤泡型淋巴瘤；MCL：套细胞淋巴瘤；DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤；BL：伯基特淋巴瘤表1-9 常见NK/T 细胞淋巴瘤的免疫表型特点续表注：CTCL：皮肤T细胞淋巴瘤；SS：Sézary综合征；ATCL：成人T细胞白血病/淋巴瘤；ALCL：间变大细胞淋巴瘤；AITL：血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤；PTCL：外周T细胞淋巴瘤；LGL：大颗粒淋巴细胞白血病；HSTCL：肝脾T细胞淋巴瘤；CNKL：慢性NK细胞增殖性疾病；ANKL：侵袭性NK细胞白血病（四）流式细胞术检测外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTC）
淋巴瘤循环肿瘤细胞（CTC）是指存在于外周血中的淋巴瘤细67胞，由于CTC在外周血中数量稀少，一般在10~10个白细胞中仅含有1个，如何找到CTC的特异性标志物并提高检测手段的敏感性和特异性是关注热点。流式细胞术能检测到具有较特异淋巴瘤相关抗原标-4志物的CTC，如四色MFC能检测出MCL患者外周血中8×10的肿瘤细胞，而且超过85%的Ⅱ~Ⅳ期初诊MCL患者外周血中可检测到CTC。采用免疫磁珠分离富集技术和MFC相结合的方法可以提高CTC的检出率，有助于淋巴瘤早期转移的诊断、监测肿瘤复发与转移，评估化疗药物的敏感性以及判断预后。（朱明霞 万文丽）第五节 常用影像学检查和诊断技术一、淋巴结穿刺、活检
浅表淋巴结肿大临床考虑淋巴瘤时，应行淋巴结活检。淋巴结活检的病理诊断是临床诊断的金标准。活检一般应选择肿大的淋巴结，尽可能完整切除。建议首先选择颈部淋巴结，其他部位如腋下、腹股沟淋巴结一般情况下不作为首选，以免慢性炎症等影响诊断的准确性。
深部肿大的淋巴结切取有风险，不能进行活检者，可行影像介导的淋巴结穿刺，优点是方便易行，缺点是组织较少，可能影响结果的判定，现行的淋巴结穿刺技术包括粗针（16~20G）穿刺和细针（22~30G）穿刺。粗针穿刺取材量相对较大，可基本满足后续的免疫组化和分子检测以进行进一步组织学分型，故推荐粗针穿刺。取材过程中注意避免将组织取碎或严重挤压，尽快固定于10%中性缓冲的甲醛液中。而细针穿刺多用于流式细胞学检查。二、纵隔镜检查
纵隔镜可经胸膜外进入纵隔取活检，简便安全，对仅有纵隔淋巴结肿大者的诊断有意义。三、下肢淋巴管造影
下肢淋巴管造影术能发现病变淋巴结内部结构的变化，对腹膜后淋巴瘤的诊断准确性较高，操作安全简单，并发症少。四、影像学检查（一）B超检查
浅表淋巴结彩超对淋巴结的结构、血流观察效果较好，可协助鉴别诊断；B超检查还适用于肝、脾等多种脏器，但对含气性器官，如肺、胃肠等难以探测。对1cm左右的肿瘤组织不易检出，因此超声检查阴性，并不排除肿瘤病灶的存在。
原发于淋巴结的淋巴瘤病变超声表现：①病变好发于头颈部，以颌下及上颈部最为多见。②体积增大，短径常大于1cm。③形态：恶性淋巴瘤形态常为规则的球形和椭球形，边界清晰，形态规则。④皮质均匀性或偏心性增厚，淋巴结内很少发生坏死，表现为均匀的网格样低回声。放射治疗后可出现坏死或斑状钙化。⑤淋巴门受压移位，髓质明显变细、变形或弯曲，约有74%的淋巴瘤门样结构消失。⑥后方回声：内部结构相对均一的淋巴瘤或发生溶解性坏死的结核后方回声增强，放化疗后淋巴结后方可出现衰减。⑦病变淋巴结边界多清晰，包膜呈细线样高回声。当发生淋巴结融合、结外播散或放疗后水肿、粘连时边界可不清。⑧血供比较丰富，血管粗大走行紊乱。多数为门部供血，部分淋巴结合并有边缘性血流。淋巴瘤经过放化疗以后，特别是又经过干细胞移植后体积可以明显恢复，血供不同程度减少以至消失，有助于临床治疗时监测。
学者认为淋巴结微泡超声造影有助于淋巴结反应增生和转移癌、淋巴瘤的鉴别。淋巴结反应增生表现为门部血管迅速增强，随后皮、髓质均匀性增强。转移癌表现为癌组织浸润、坏死后的充盈缺损，仅残存正常淋巴组织造影增强。淋巴瘤的特异性超声造影表现为动脉期淋巴结内大量点状增强（落雪征），实质期结节内明显弥漫性增强。造影表现的差异性有助于鉴别诊断。（二）CT和MRI检查
1.电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）
对纵隔、腹腔淋巴结及胸、腹、盆腔等部位肿块有很大帮助；对密度差异大的占位病变效果更佳；可明确病变的部位、范围和程度，协助分期。
2.磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI/MR）
可直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像，不会产生CT检测中的伪影；不需注射造影剂；对颅脑、膀胱、直肠、子宫、骨、关节、肌肉等部位的检查虽优于CT，但空间分辨率不及CT，带有心脏起搏器或有某些金属异物的患者不能做此检查。目前部分研究中心应用MRI技术的功能显像可协助用于肿瘤的功能检查。（三）PET-CT检查18F-FDG-PET/CT全称为正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET），将代谢显像和解剖图像融合，可以同时显示病灶的病理生理变化、代谢活性和形态结构，提高诊断的准确性。对肿瘤的早期诊断、有无复发和转移、分期和再分期、评价疗效和检测微小残留病灶等方面有独特的优势，常用于淋巴瘤的诊断、分期、治疗评估等，尤其对于霍奇金淋巴瘤（HL）及弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），价值肯定（图1-3）。
1.诊断与分期18
治疗前F-FDG-PET/CT显像可检测出部分常规显像未显示的病灶，改变15%~20%患者的临床分期，改变8%患者的治疗方案，还可18以代替HL及部分DLBCL的骨髓活组织检查。但是，参照F-FDGPET/CT显像检查结果进行诊断和分期时，应注意结节病、感染以及炎性反应等许多良性疾病均能导致PET结果的假阳性。在已确定病灶之外发现PET阳性部位，或者当PET/CT阳性病灶部位与淋巴瘤常见临床表现不一致时，建议再追加临床或病理评估。18图1-3 淋巴瘤F-FDG-PET/CT初诊分期（左）与治疗中期评估 （右）18患者，男性，33岁，霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。治疗前F-FDGPET/CT显示双侧锁骨上、纵隔、双肺门、左侧心膈角多发肿大伴高代谢淋巴结，考虑淋巴瘤浸润。ABVD方案化疗4个周期后复查PET/CT示上述病灶明显缩小，基本消失
2.治疗中期评估18
对于HL、DLBCL、外周T细胞淋巴瘤，推荐进行中期F-FDG-PET/CT显像，但检查的时机尚未完全统一。对于HL，认为化疗2周期或4周期后PET/CT有更好的预测无进展生存期（PFS）的价值，并推荐对中期PET显像结果以Deauville标准（表1-10）进行评分，不同Deauville评分的患者推荐不同的临床处理方案。对于DLBCL，更多研究认为化疗4个周期后评估意义更大。另外对于DLBCL和外周T细胞淋巴瘤，如果将中期PET显像结果直接用于指导治疗方案的更改，推荐对残余病灶再次行活组织检查以确认阳性结果。对于其他类型NHL，中期检查是否能使患者获益，尚需要进一步研究证实。表1-10 Deauville评分标准
3.淋巴瘤治疗结束时的再次分期、疗效评估
一般推荐应用于出现以下情况的患者：治疗结束前PET显像出现阳性结果，中期再分期中肿瘤FDG摄取有改变、或者FDG活性恢复正18常但仍有较大病灶残留。F-FDGPET/CT是淋巴瘤治疗结束后疗效评估的重要工具，尤其是HL和DLBCL患者，可以鉴别残存肿块为纤维化或仍有存活肿瘤组织。
4.淋巴瘤的复发监测
一般使用CT检查作为常规显像。当有HL、侵袭性或中间亚型NHL病史的患者通过体格检查、实验室检查或常规显像方法发现有明18确或可疑的复发时，推荐进行F-FDG-PET/CT显像。治疗后病情缓解患者复发时，尤其是转化为侵袭性更强的类型时，可以使用PET/CT评估。某些CT图像上持续存在的病灶也可使用PET/CT显像明确是否是淋巴瘤病灶。
5.关于检查流程
很多因素，如放化疗造成的假阳性、血糖的控制以及升白细胞治疗等都会影响PET/CT的结果，故规范的PET/CT检查准备和流程尤为重要。目前推荐化疗结束后等待6~8周、放疗结束后等待8~12周再行PET/CT检查。与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗相隔至少2周。检查前患者应充分禁食4~6小时，血糖控制在11mmol/L以下；对于糖尿病患者，检查当日禁用胰岛素。（谭石 赵梅莘 张卫方）五、剖腹探查
可明确肝、脾及腹腔内淋巴结等是否受累，协助诊断，但损伤较大，目前淋巴瘤已不再首选手术治疗，多数单位已放弃此方法，仅高度怀疑脾淋巴瘤需做脾切除时选用此方法。六、骨髓穿刺、活检（一）协助诊断
骨髓穿刺+活检的阳性率高于仅进行骨髓涂片；凡血清碱性磷酸酶水平升高，不能解释的贫血、血小板减少，X片疑有骨侵犯时均应作骨髓活检。部分淋巴瘤如肝脾γδT淋巴瘤可能仅表现为骨髓和外周血的异常，成为诊断的唯一依据；针对骨髓和外周血可行形态学、分子生物学和流式细胞学等三方面的检查，三者结合协助淋巴瘤的诊断。（二）协助分期
确诊淋巴瘤后常规进行骨髓穿刺+活检，确定分期；骨髓受侵可发现淋巴瘤细胞，如在HL的骨髓中发现Reed-Sternberg细胞有诊断价值。NHL侵犯骨髓的诊断尚无统一的形态学标准，Maes等提出了B细胞淋巴瘤侵犯骨髓的诊断标准：
1.骨髓中单一类型瘤细胞弥漫性增生或以大的瘤细胞为主；两个大的增生灶（约6倍于脂肪细胞）或两个以上增生灶，以单一细胞成分为主，形态学可确诊。若有免疫学、分子遗传学证据如IgH、TCR重排等则更加支持诊断。
2.两个小的、一个大的或小梁旁分布的增生灶，形态单一性瘤细胞增生。间质型或小梁旁分布，混合性细胞增生，为形态学疑诊，免疫学、分子生物学有克隆性增生证据可确诊。
3.一个小的增生灶，细胞成分单一或多个细胞成分复杂的小梁之间分布的增生灶则不能诊断。（三）标本要求
骨髓活检的样本长度WHO标准为1.5~2cm（除外非骨髓成分，如软组织、软骨等），NCCN提出如果要了解FL（1~2级）骨髓累及，双侧或单侧骨髓活检组织都应>2cm，并及时固定于10%中性缓冲甲醛液中3~24小时，在1%盐酸甲醛脱钙液中脱钙2.5~3小时后，入脱水机按程序进行。（李向红 齐雪岭）第六节 诊断和鉴别诊断
依据临床表现、实验室及病理检查结果可做出淋巴瘤的诊断。临床上淋巴瘤易被误诊，需要仔细鉴别。一、以浅表淋巴结肿大为主要表现者，需与下列疾病鉴别（一）淋巴结炎
多数有感染灶，常表现为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，直径一般不超过2~3cm，抗炎或抗病毒治疗后会缩小。（二）坏死性淋巴结炎
活检病理示淋巴结结构破坏，组织细胞明显增生，有散落性坏死及众多细胞碎片，多见于青年女性，为自限性疾病，可用激素等治疗。（三）淋巴结结核
有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，淋巴结肿大以颈部多见，无压痛，可破溃，质地不均匀，互相粘连，病理提示有干酪样变、纤维化或钙化；确诊需多次、多部位淋巴结穿刺、涂片和活检，并找出结核原发病灶；抗结核治疗多有效。（四）嗜酸粒细胞性淋巴肉芽肿
特征为全身淋巴结肿大伴嗜酸粒细胞增多，肿大淋巴结无粘连、无压痛。鉴别主要依靠淋巴结病理，可以发现嗜酸粒细胞浸润。（五）淋巴结转移癌
多为局限性的淋巴结肿大，很少表现为全身性淋巴结肿大；淋巴结较硬，无压痛、不活动，质地不均匀，可找到原发灶。如胃癌、食管癌易转移至锁骨上淋巴结、乳腺癌易转移至腋下淋巴结。二、深部或纵隔淋巴结起病者，需与下列疾病相鉴别（一）结节病
全身所有组织均可受累，以纵隔淋巴结和肺为主，常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。局灶性或广泛性周围淋巴结病变是结节病最常见的胸外表现，尤其是耳前、耳后、颌下淋巴结等，一般不超过2cm，淋巴结病变可自发缓解或再次出现，50%~80%的患者血清血管紧张素转换酶（ACE）水平增高。需要行病理检查以协助诊断。（二）卡斯特尔曼代病（Castleman disease）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]