作者：张鹏宗
出版社：电子工业出版社
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中医医院信息化建设基础试读：
前言
自20世纪末“医院信息化”的概念提出以来已过去二十余年，“互联网+医疗”概念也如火如荼地讨论了四年有余。毫无疑问，如今的医院信息化正处在医疗发展改革浪潮的最前端，医院信息化建设已成为医院发展的全新生产力。“遥望四边云接水，碧峰千点数鸿轻。”在波澜壮阔的信息化建设浪潮里，也不全是一帆风顺，编者常扪心自问：是否真正了解医院信息化？是否把握住了信息化发展的实质？是否理解了信息化建设的精髓所在？为此，编者在决定为读者介绍医院信息化而梳理思路时，仿佛身入迷雾，如水中望月一般，对那些“耳熟能详”的概念、思路等愈发看不透彻、想不明白、说不清楚。就如随处可见的杯子，如若有一天欲重新设计，初时反而会踌躇不前，有无从下手之感，甚而有对杯子不甚了解之叹。然而，在重温医院信息化的各种定义及概念后，编者将这些“耳熟能详”的文字陌生化，如同从未认识过一般，从初学者、入门者的反向角度出发，开始了本丛书的编写之旅。
编者希望通过自身努力，将“医院信息化”的基础知识梳理出来，让初学者能更快、更直观地对医院信息化有一个初步了解，也希望能与投身医院信息化建设的各位同仁有一场思想的碰撞—弱水三千，而编者只取一瓢。
本丛书分为三册，以“万丈高楼平地起”的思路，由表及里、由浅入深、循序渐进地介绍医院信息化发展的前世、今生及未来。希望本丛书这一点星星之火，能引起关于“医院信息化”讨论的燎原之势。路漫漫其修远兮，吾辈定将在前行的曲径中上下而求索！
在本丛书的编写过程中，编者汲取了大量的行业观点以及论文、著作和有关专家学者的研究成果，使得本丛书更加完善。编者尽量将参考文献附于书末，以表达感激之情与敬佩之心！但因时间仓促，难免挂一漏万，列举的参考文献和作者可能存在遗漏或者错误，我们对可能出现的疏忽表示歉意！如发现遗漏或谬误之处，还请联系指正，以便本书再版修订时予以更正，编者将不胜感激！
同时，本书的编写得到了四川省中医药信息学会的大力支持，四川省中医药管理局亦为本书提供了指导和支持，在此一并表示由衷的感谢！
由于编者水平有限，加之编写时间仓促，书中难免存在疏漏和不足之处，敬请读者批评指正。
编者联系邮箱：923926350@qq.com
2019年6月
编者于成都第一章 医院信息化第一节 医院信息化基础知识一、医院信息化的定义
信息化（Informatization）技术是基于现代通信、网络和数据库技术，培育和发展以计算机智能工具为主的新生产力，并使之能造福社会的历史过程，它也是将所研究对象各要素汇总至数据库，用于辅助人类的工作、生活、学习、研究等的一种技术。
一般来说，它必须具备信息采集、信息传输、信息处理、信息再生和信息利用等功能。与智能工具相适应的生产力称为信息生产力，智能生产工具不同于用于生产的工具，它们不是孤立和分散的东西，而是一个大规模的、自上而下的、有组织的信息网络系统。《2006—2020年国家信息化发展战略》指出：“信息化是充分利用信息技术，开发利用信息资源，促进信息交流和知识共享，提高经济增长质量，推动经济社会发展转型的历史进程。”根据以上定义，可将信息化简单归纳总结为下列几点：（1）信息化是经过长时间积累发展而来的。（2）信息化需要将现代科学技术作为支撑。（3）信息化的目的是开发利用信息资源，提高经济增长质量，提高社会生产力。（4）信息化的最终目标是推动经济社会发展转型。（5）信息化是衡量一个国家现代化水平和综合国力的重要标志之一。
医院信息化是指医院医疗服务的数字化、电子化、网络化。它指的是采用计算机软件技术、网络通信技术、数据库技术，收集、存储、处理、分析患者信息，供医院各部门管理使用，实现医院内外信息资源的共享和开发利用。信息化不仅提高了医务人员的工作效率，使他们有更多的时间为患者服务，而且提高了患者的满意度和信任度，提高了医疗质量和医疗体验，无形中树立了医院的形象。二、中医医院信息化建设的目标
中医医院信息化建设的目标是综合运用先进的信息技术，以病人为中心，以中医电子病历建设为核心，以中医医院管理为导向，构建中医药特色鲜明、技术平台先进、服务管理规范、系统安全高效、信息互联互通的智慧型中医医院。
根据国家中医药管理局2019年3月发行的《中医医院信息化建设基本规范（修订）（征求意见稿）》，对中医医院信息化建设目标提出了以下要求：（1）（第三条）中医医院信息化建设应遵循整体规划、分步实施、规范标准、资源共享、安全可控、实用高效的原则。（2）（第四条）中医医院应充分利用云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工智能等新兴信息技术，深化中医药服务与互联网融合发展，优化中医医疗服务流程，创新中医医疗服务模式，推进中医医疗远程服务，提升便民服务能力，促进中医药健康大数据应用和共享。（3）（第五条）中医医院应持续推进以中医电子病历为核心的医院信息化建设，建立健全长效工作机制，不断加强中医临床诊疗决策支持功能的实现，强化诊疗权限管理、质量控制和评价，改善就医体验，推进系统整合和互联互通，加强中医电子病历信息化水平分级评价，确保中医电子病历信息化建设运行安全。（4）（第六条）中医医院应积极推进互联网中医医院、互联网中医医疗服务和远程中医医疗服务的发展，积极开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动，充分发挥互联网和远程中医医疗服务作用，提高中医药服务效率，优化中医药资源配置，促进优质中医药资源下沉，推进区域中医药资源整合共享，提高中医药服务能力和水平。（5）（第七条）中医医院应加快推动中医药健康大数据的应用，在保障公民知情权、使用权和个人隐私的基础上，深化中医药健康大数据的开发利用和共享开放，同时加强中医药健康大数据的标准管理、安全管理和服务管理，探索中医药服务新模式，培育中医药服务新业态。（6）（第八条）中医医院应充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，结合区域人口健康信息平台，统筹推进医联体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和中医电子病历的连续记录和信息共享，实现医联体内诊疗信息互联互通。（7）（第三十九条）中医医院应积极开展基于中医电子病历的医院信息平台建设，突出中医药特色，实现医院内部和区域之间信息资源的高效统一、系统整合、互联互通、信息共享。（8）（第四十条）基于中医电子病历的医院信息平台是以患者中医电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接中医临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体，也是区域跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。第二节 医院信息系统常用名词解释
医院信息系统（Hospital Information System，HIS）主要包括医院管理信息系统（Hospital Management Information System，HMIS）、临床信息系统（Clinical Information System，CIS）、实验室信息系统（Laboratory Information System，LIS）、放射学信息系统（Radiology Information System，RIS）、医学影像信息系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）、电子病历（Electronic Medical Record，EMR）以及医院资源规划（Hospital Resource Planning，HRP）等。本节将对以上医院常见信息化名词进行解释。一、HIS
HIS是医院管理和医疗活动中进行信息管理和联机操作的计算机应用系统。HIS广义上是指覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统，以电子病历（EMR）为中心，包含医院临床业务、医技辅助业务、运营管理三大方面及其所有的子系统。按照学术界公认的定义，HIS 是：利用电子计算机和通信设备，为医院各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足授权用户的功能需求的系统。
上述系统通过软件接口进行数据交互，且其中部分系统功能存在交叉重叠，因此，为了便于研究与管理，医院信息化从业人员需要对医院信息系统进行一定程度的分类，以区分不同系统的功能及其应用方向。
本书根据系统管理对象的内容和性质，将系统进一步细分为临床业务管理系统、医疗信息管理系统、卫生统计与综合查询系统、药事管理系统、医技管理系统、健康与疾病管理系统、人力资源管理系统、设备与物资管理系统、财务相关管理系统、行政办公管理系统等。二、HMIS
HMIS 与 HIS 不同，其主要目标是支持医院的行政管理与事务处理业务，减轻事务处理人员的劳动强度，辅助医院管理，辅助高层领导决策，提高医院工作效率，从而使医院能够以较少的投入获得更好的社会效益与经济效益。例如，人力资源管理系统、财务管理系统、物资管理系统、患者档案管理系统、药品库存管理系统等均属于HMIS的范围。三、CIS
CIS 的主要目标是支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，协助临床咨询、诊断和治疗等决策，保证医务人员的工作效率与质量，以提供更多、更快和更好的临床医疗服务。例如，医嘱处理系统、重症监护系统、移动输液系统、合理用药监测系统、医生工作站系统、实验室检测信息系统、药品咨询系统等服务均在CIS范围内。
虽然CIS与HMIS均属于HIS系统的一部分，但CIS面向临床，以病人为中心，主要处理医疗信息流，需要巨大资源以支持临床医疗；而HMIS则面向医院员工，以医院管理为中心，主要处理资金流，与 CIS 相比，HMIS 的资源需求相对较小，负责支撑医院的行政与事务管理。四、LIS
LIS 是专为医院检验科室设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登记、实验数据存取、报告审核、打印分发、实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理，有助于提高实验室的整体管理水平，减少数据漏洞，提高检验质量。五、RIS
RIS 作为优化医院放射科工作流程与管理的系统，是医院重要的医学影像信息系统之一。放射科典型的工作流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。而RIS系统由可拆卸的流程环节组成，每个环节除了完成特定的任务，还能进行差错处理和质量控制等。PACS 作为 RIS 系统中配合医学分类检索、放射物资管理、影像设备管理及科室信息报表等工作的外围模块，进一步实现了患者在整个流程中的质量控制和实地跟踪、差错统计等，为医患纠纷举证提供依据，从而使得放射科室的管理进入清晰的数字化管理阶段。六、PACS
狭义地讲，医学影像信息系统是指基于医学图像存储和通信系统，从技术上解决图像处理的管理系统。PACS 是应用于医院影像科室的系统，与 RIS 系统共同构成医学影像学的信息化环境。PACS 将日常产生的各种医学影像（包括核磁，CT，超声，各种X光机，各种红外仪、显微仪等设备产生的图像）通过各种接口（模拟，DICOM，网络）以数字化的方式海量保存起来，需要时在一定的授权下能够很快地调回使用，同时增加一些辅助诊断和管理功能，对各种影像设备间传输数据和组织存储数据具有重要作用。七、EMR
EMR 指计算机化的病案系统，或称基于计算机的病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）。美国国立卫生研究院将其定义为：基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统具有访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。它是用电子设备（如计算机）将传统的纸质病历完全电子化，并提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能，便于保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录，同时还提供病历检索、智能知识库、医疗质量统计、医疗评价、统计分析等服务。它的内容包括纸张病历的所有信息。
病历是患者在医院诊疗全过程的原始记录，主要包括首页、病程记录、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历不仅是指静态的病历信息，而且还提供相关的服务。EMR是一种管理个人终身健康状况和医疗行为信息的电子方式，涉及患者就诊所有过程信息的收集、存储、传输、处理和利用。《电子病历系统功能规范（试行）》中对“电子病历系统”有如下解释：电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门急诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、医学影像、心电图、超声等医技科室的检查检验信息系统。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，也是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。
电子病历应当具有以下五项基础功能：（1）用户授权与认证功能；（2）使用审计功能；（3）数据存储与管理功能；（4）患者隐私保护功能；（5）字典数据管理功能。
同时，电子病历还需要包括以下八项主要功能：（1）电子病历创建功能；（2）患者历史诊疗信息管理功能；（3）住院病历管理功能；（4）医嘱管理功能；（5）检查检验报告管理功能；（6）电子病历展现功能；（7）临床知识库功能；（8）医疗质量管理与控制功能。
病历书写、质控管理、科研分析三大方面是目前国内现有的电子病历系统主要研究的方向。其中，电子病历系统的基础和重要功能关注点是病历书写和质控管理；科研分析则是对电子病历系统产生的电子病历文档数据进行检索、分析，供临床科研使用。八、HRP
HRP是医院引入ERP（Enterprise Resource Planning，企业资源计划）的成功管理思想和技术，以现代企业管理理念来整合医院已有信息资源，创建一套支持医院整体运行管理的统一高效、互联互通、信息共享的系统化医院资源管理平台。
HRP 是医院管理者利用一切资源和手段，不断推动医院管理创新的工具，为医院实现“人、财、物、医、教、研”管理的科学化、规范化、精细化、可持续发展和战略转型提供了基础条件。HRP 通过建立扁平管理模式，结合医院资源的效率最大化，可有效提升传统的管理功能，有助于树立全局观、服务观、效益观、社会观，促进医院发展和制度创新，为技术创新和管理创新提供了推动力。因此，将多方融资、多方支付、供应链管理等先进的管理方法应用于医院管理，使医院实现管理的可视化，实现医护分开核算、三级部门管理，实现对资金及物料的管理、零库存管理、价格在线管理以及科学地进行预算管理、成本管理和绩效管理成为可能。第二章 国内外医院信息化发展概述第一节 国外医院信息化发展概述
计算机在医院的应用可追溯至五十多年前。在20世纪50年代中期，美国便率先迈出了医院信息系统建设的步伐，当时该系统仅应用于医院财务管理；20世纪60年代初期，医院信息系统则逐渐开始向患者护理系统进行探索和发展；到了20世纪70年代，医院信息系统迎来了蓬勃发展的新时期，各国医院以及医学中心相继开发医院信息系统，为医药信息学的形成和发展打下了良好的基础。
在之后几十年的发展中，一些西方发达国家的HIS已经由信息管理系统阶段过渡到了临床信息系统阶段。随着计算机硬件技术的快速发展，医院信息系统在临床的应用中也逐渐体现出高速化、海量存储、高清晰等优点。一、美国医院信息系统的发展与现状（一）探索阶段（20世纪60年代初期～20世纪70年代初期）
在20世纪50年代初，美国的医院掀起了医院信息化浪潮，最先体现于财务、设备管理中；20世纪60年代初，由于1965年美国国会修改社保制度后，要求医院向政府提供病人的详细信息，医院信息化开始应用于患者护理系统的开发，进而形成了医院信息系统的最初雏形；20 世纪 60 年代末期，以 MEDLARS（Medical Literature Analysis and Retrieval System，医学文献分析与检索系统）的建成为标志，这一阶段主要利用计算机技术来解释生物医学方面的问题，为初级探索阶段。（二）发展阶段（20世纪70年代中期～20世纪80年代中期）
在此阶段中，各医院相关标准相继发布。1975 年，SNOMED（Systematized Nomenclature of Medicine，系统化医学术语集）公布；1977年，ICD-9（International Classification of Diseases，国际疾病分类）、ICD-9-CM陆续出台，并规范了诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）；1985年，DICOM标准（Digital Imaging and Communication in Medicine，医学数字成像及通信标准）发布。与此同时，美国的HIS 向小型机和微机两个方向发展，基本覆盖了医院各个方面。但此阶段系统的标准化程度仍然不高。值得一提的是，国际医学信息学会（IMIA）成立于这一时期。（三）成熟阶段（20世纪80年代末期～20世纪90年代中期）
根据1985年的调研数据显示，美国大部分医院在这段时间内都实现了计算机财务收费管理，其中一些医院可以通过系统较大程度支持病人注册和进行行政事务管理，而建立了类似HIS雏形的计算机综合管理信息系统的医院较少，只有少数几家医院实现了用计算机处理医嘱、查询实验室检测结果的功能。1987年，卫生信息交换标准HL7（Health Level 7，Level 7是指国际标准化组织ISO制定的OSI/RM的最高层）首次公布，至1992年ICD-10的发布，这一时期硬件设备技术性能实现了巨大的提高。在这一阶段，美国HIS的发展将重点放在了与诊疗相关的系统，如医嘱、实验室、医学影像、病人监护、合理用药等系统。（四）提高阶段（20世纪90年代末期至今）
本阶段主要研究了电子病案、计算机辅助决策、统一医学语言系统（Unified Medical Language System，UMLS）和临床信息共享等专业领域。现在正经历着从信息管理到信息服务的小型化、智能化、集成化的发展过程。二、日本医院信息系统的发展与现状
日本大部分医院从20世纪70年代开始建设和部署医院信息管理系统。与美国相比，日本大部分医院起步较晚，但技术更为成熟、更加规模化、发展更迅速。20世纪90年代，随着医院信息系统的诊疗功能增强，日本医疗行业以电子病历为核心进行了医院信息系统的研究、推广及应用，并在 2000 年左右将电子病历的应用作为一项国策，由医院和计算机公司联合开发医用软件。信息化发展至今，日本的医院信息系统已转入高效化、人性化发展阶段。三、欧盟医院信息系统的发展与现状
欧洲各国的HIS始于20世纪70年代中期和20世纪80年代，与日本的医院信息化发展差不多处于同一时期，在其发展初期较为重视卫生保健，大多数国家实现了区域医疗信息化。20 世纪 90 年代以后，信息化的研发开始转向大型医疗设备，市场上开始出现如 PACS 等大批医疗软件系统，而大型医疗设备软件的更新升级也加速了欧洲各国的医院信息化发展。
2000年以后，欧盟的战略卫生信息化网络工程开始实施，医疗信息化在实现区域卫生信息共享的基础上，向分布式数据系统以及开放网工程方面深入发展，信息化工作进入了从区域层面信息共享到国家层面信息共享的新时期。第二节 国内医院信息系统的发展与现状
我国在20世纪70年代末期才开始HIS的研发和应用，经历了几十年的发展，国内医疗信息化已从单机发展到医院内部局域网再到国际互联网，从单纯管理型转向了医院管理与医疗服务并重的医院信息系统。
由于计算机在20世纪70年代末才进入我国医疗行业，在当时的社会条件下国内只有少数医院采用计算机进行科研和教学工作，且主要用于数据搜集，并不能进行医院的管理工作。随着信息技术的飞速发展，计算机逐渐开始在国内医院普及，部分医院也开始开发一些单机版管理软件，如医院工资管理软件。20 世纪 80 年代中期，一些有资质的医院开始建立小型局域网，并开发了小型管理系统来管理一个或多个科室，如门诊收费管理、药房管理等。到了20世纪90年代，基于当时的信息技术，实现一个完整的医院网络管理系统已经成为可能，因此一些医院开始与计算机软件开发公司合作，开发适合自己医院的信息管理系统。
在宏观政策方面，1997年卫生部颁布了《医院信息系统软件评审管理办法（试行）》，并开展对HIS的评审活动；2002年卫生部在全国卫生信息化工作会议上，重新修订颁布了《医院信息系统基本功能规范》；2003年国家中医药管理局印发了《中医医院信息化建设基本规范（试行）》；2011年国家中医药管理局修订出台了《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》。这些文件为当时我国医院的信息化建设提出了未来发展方向和建设要求。卫生信息化建设“十三五”规划的制定也突出强调了以病人为中心的临床信息系统的建设，至此，中医医院信息系统发展迎来蓬勃发展新时期。一、萌芽阶段
计算机技术在我国医院管理中的应用始于20世纪70年代末80年代初，在此阶段仅仅将计算机技术试用于门诊收费、医院行政管理、药房管理等方面。当时国际上的许多大型医院已拥有局域网并且已经将医院信息管理系统投入使用，而我国医院信息系统的发展还停滞在单机应用和数据库使用阶段，处于利用计算机充当计算器和打字机的水平，远未达到信息共享的目的。二、起步阶段
20 世纪 80 年代中期，市场上病人管理、门诊计价等系统以及医院内部门级局域网的出现，推动了我国医院信息化的发展。但由于缺乏信息化的长远规划，当时的局域网无法实现更广泛的资源共享，导致全院信息化工作难以展开，就连计算机应用技术较为领先的一些大型医院也无法将各个分散的医疗应用系统进行互联互通。此阶段的医院信息系统应用范围被局限在收费和内部管理上，医院信息系统的优点仍无法体现。三、局部发展阶段
20世纪80年代后期，我国的HIS发展较快。随着互联网技术的迅速兴起，我国建立起基本完整的医院信息系统，个别医院已经有自己的网站主页，院间会诊、远程医疗等技术也开始进入规划和试点阶段。本阶段，国家中医药管理局医政司为规范疾病诊断和实施以及中医病案管理信息化，委托全国中医医院信息管理中心（当时的湖北中医学院中医工程研究所）进行《中医病证分类与代码（TCD）》的编制研究，并于1994年报国家技术监督局，经审查批准后，于1995年作为国家标准（GB/T 15657—1995）予以颁布实施。该标准发布后，在全国中医医院的信息化建设工作中得到了广泛应用，大力推动了中医医院的信息化和数字化进程。四、全面发展阶段
20世纪90年代进入全院级信息系统应用阶段，快速以太网和大型关系型数据库日益盛行，部分先进的信息技术公司也加入与医院共同开发HIS系统的队伍，使实现完整的网络化医院管理系统成为可能。这一阶段的HIS在设计理念上强调以病人为中心，注重实现以医疗、经济和物资三条线贯穿的整个系统，在应用面上坚持管理系统和临床系统并重，力争覆盖医院各个部门。这一阶段，已经出现了全院数据充分共享的门诊、住院、药品、卫生经济、物资、固定资产、LIS、PACS等系统。
1993年，当时的国家科学技术委员会把“医院综合信息系统研究”作为国家重点工作，提供了大量的资金支持。1996 年 5 月，卫生部启动了“金卫工程”，它将计算机技术、通信技术以及信息科学等技术集成应用于我国医疗卫生领域，为医疗卫生系统的信息化发展奠定了重要基础，成为造福全国人民医疗健康的综合性跨世纪工程，也是我国医院信息化建设的重要组成部分。五、区域卫生协同
近年来，我国一些地方卫生局、实力雄厚的医疗机构和大型医院开始探索区域医疗信息化，尝试实现某一区域医疗机构间医疗信息的互联互通。要实现这一目标，首先我们需要建立一个跨医院的信息集成和交流平台。在这个平台上，我们可以开发实验室检测结果共享、远程医疗、双向转诊、分级医疗合作、人员培训、信息发布等应用。
2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，提出通过医药卫生信息系统的建设，推动医药卫生体制改革和医药卫生事业的健康发展。同时，该意见明确指出应该大力推进医药卫生信息化建设，以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。同年，卫生部组织颁布了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》《电子病历基本架构与数据标准（试行）》《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》等一系列国家卫生信息标准和规范。从发布的信息标准和规范来看，区域卫生信息化建设主要涉及四个要素：电子化居民健康档案，基于居民健康档案的区域健康信息平台，基于区域健康信息平台的业务应用系统，国家统一的信息标准和规划。其中，健康档案是核心，区域平台是支撑，信息标准是基础，商业应用系统是实现医药卫生机构信息化、保证健康档案“数出有源”的前提。第三章 中医医院信息化概述第一节 中医医院信息化建设背景
在经济全球化和社会信息化的进程中，随着信息技术不断进步，社会逐渐朝着信息化、网络化的方向发展。信息技术对医疗行业亦产生了极为重要的影响。中医医院采用大型数字化医疗设备，以推广各类医院管理信息系统和医疗临床信息系统。中医医院开始以患者为中心对医院信息化进行规划、建设与发展，使医院的管理和医疗服务水平得到全面提升。（一）医药卫生和中医药事业发展对加快中医医院信息化提出了要求《中华人民共和国中医药条例》明确规定，要积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展，推进中医药现代化。中医药科学研究应当注重运用传统方法和现代方法结合开展中医药基础理论研究和临床研究。国务院医药卫生体制改革方案将医院信息系统列为“四梁八柱”当中的“八柱”之一，提出建立实用共享的医药卫生信息系统，大力推进医药卫生信息化建设。随着我国新型医药体制改革的深入，医药卫生行业的信息化将得到快速发展。（二）信息技术飞速发展为推进中医医院信息化奠定了基础
信息化是世界经济社会发展的主流，信息技术不仅是一门多学科交叉的综合技术，也是实现医药卫生事业现代化的重要技术支撑。信息技术可以促进中医医院各项改革措施的实施，深化中医医院改革。信息技术日益成为提高中医医院科学管理水平、医疗服务质量和医疗工作效率的有力手段。加快信息化建设是深化中医医院改革、促进中医药事业发展的必然要求。第二节 中医学与医院信息化
中医学术包括知识的客观规律、形式和概念三个方面。中医对人的功能层次规律的认识包括整个功能层次的高低，以及不同层次之间的关系，而不是功能的规律。中医学术特色的核心是方法论上的思维层次和内容上的人体功能层次。
当今西医体系可以说是实验室的辨病医学，中医体系则是时间的辨证医学。西医的疾病鉴别医学是以局部定位理论和组织结构理论为指导的。它们把人体所有疾病都归因于细胞的病理变化，把所有疾病都看作组织结构和形态的变化，并用结构和代谢的变化来解释临床表现。这些变化大多可以通过动物实验、仪器观察或化学试剂来复制，对西医的发展起到了很大的作用。但从另一个角度看，形而上学的片面性是不可避免的，西医只看到细胞、组织和形态成分，只重视细胞而不重视症状。
中医对疾病的诊断，不仅要看化验报告，还要看全身与脏器的有机联系和代谢综合征。根据个体的特殊反应，将八纲辨证应用于辨证体系中，最终归于内脏的功能单位。中医对疾病的病情本质和自然规律的了解不仅是客观、具体的反映，也是个体的整体定型反应，因此也就形成了以中医药理论为指导的中医药临床医学模式和医院组织管理要求的独特特点，中医医院结合这些特点并根据临床中医药和医院经营管理需要，进一步确定了中医医院信息化建设的发展道路。可以说，中医学术特色和中医临床实践是中医医院信息化发展的决定性因素。
第三节 中医医院信息化发展阶段及其特征
按照医院信息系统功能，可将中医医院信息化建设划分为三个发展阶段：医院管理信息系统（HMIS）建设阶段、医院临床信息系统（HCIS）建设阶段和区域医疗卫生服务系统（GMIS）建设阶段。（一）医院管理信息系统建设阶段
医院管理信息系统（Hospital Management Information System，HMIS）是建设医院信息化的第一个阶段，也是现代医院信息化必备的基础技术环境。以医院为单位的HMIS要求全院各部门之间实现各类信息的互通共享。对于医护人员来说，HMIS强大的交互功能可使医护人员更好地为病人提供服务，改善患者的护理质量，减少病人就诊混乱的状况，提高医务人员的工作效率；而对于医院后勤管理人员来说，模块化的医院管理系统对医院管理起到了提高效率、降低消耗的作用，在建立医院良好社会形象的同时也给医院带来明显的社会效益和经济效益。（二）医院临床信息系统建设阶段
医院临床信息系统（Hospital Clinical Information System，HCIS）是指以患者基本信息的采集、存储和处理为中心，为临床医护人员提供支持的信息系统，主要模块包括医生工作站、护理工作站、医技工作站、检验信息系统（LIS）、放射信息系统（RIS）、麻醉信息系统（AIMS）、重症监护信息系统（CCIS）、医学影像信息系统（PACS）等。
HCIS的主要目标是支持医院医护人员的临床活动，真正实现信息处理无纸化和无胶片化，使医院各个系统之间实现互联互通，病人信息在网上传递，辅助提高医疗质量和医院服务质量。（三）区域医疗卫生服务系统建设阶段
区域医疗卫生服务系统又称区域医疗信息系统（Geographic Medical Information System，GMIS），是利用信息技术把社会医疗保健资源和服务（如社区医疗、相关医院、远程医疗、卫生行政机关、医疗保险、药品供应商、设备供应商、银行等）连接起来整合为一个系统，以实现区域医疗卫生服务。
为了实现区域医疗信息互联互通，推动各级中医药管理部门加强基层中医药服务监管，全面提升基层医疗机构中医药服务能力和水平，目前区域医疗以建设统一高效、资源集成、使用便捷、互联互通的省级中医药数据中心为重点，为开展中医药健康服务提供中医药知识库、中医特色电子病历、辨证论治、远程诊疗、中医治未病、中医临床业务监管等信息服务；为基层群众就医提供就医指导、预约诊疗、中医药健康教育等信息服务；为基层中医药人员开展中医药远程教育等服务；为中医药行政管理部门开展中医药服务监管提供信息支撑等服务。因此，区域医疗信息系统也将有效缓解中医药行业的人才问题和运行机制问题。第四节 中医医院信息化发展思路
中医注重临床实践。在临床中，医生首先采集病人的临床信息，通过对临床病人表象的分类整理和分析判断进行辨证，并以证论治，形成一套完整的临床决策，即包括“理法方药”的辨识调控方案，该方案用以指导调控病人状态，并不断地在临床中提高和完善其调控效果，最终完成整个中医临床诊疗过程。其主要特征是其全部的过程都在临床，而不是在实验室完成，且主要是通过对病人表象的解析和辨证论治的方法来调节人体状态，从而解决病人的疾患。正是因为中医学临床实践与信息科学的基本方法和过程的高度吻合，中医学被人们称为“信息医学”。应用信息科学理论与技术方法，开展中医现代化研究和处理中医信息就成为中医学的优势和必然之路。基于此，本书对名老中医经验传承、中医临床科研一体化、中医电子病历以及中医治未病管理等具有典型中医学理论特色的中医信息化代表列出讨论，以引发大家对发展思路的思考。（一）建设名老中医知识传承分系统
名老中医知识传承分系统主要是以名老中医知识、经验管理为核心服务的应用系统，目的是实现对名老中医知识获取、经验传承及信息记录管理的规范化。在统一标准、结构化数据采集、数据仓库和数据挖掘分析的基础上，研究建立中医临床个性化诊疗信息平台和相关技术系统，充分发挥系统化、综合化、实时化采集、在线分析处理（On-Line Analytical Processing，OLAP）和数据挖掘（Data Mining）的优势。虽然现今大部分中医医院的专家在临床过程中可以充分发挥自身的潜在经验，采用独特灵活的诊疗方法和综合治疗方法以提高疗效，但是只有收集中医临床诊疗中老医生客观、全面的诊断信息，才能有效地克服临床信息采集时难以多元观测对象和因素，以及数据转换过程中质量控制困难等问题。中医在诊疗过程采用信息技术后，数据转换能力强，突破了现有研究方法的瓶颈，使老中医临床经验的实时保存、整理和挖掘成为可能。信息技术和数据挖掘技术的发展是该系统的基础，目的是通过数据挖掘技术，实时建立中医药临床诊疗信息数据库，以揭示中医药名老医生的思维模式、临床诊疗规律和经验，优化治疗方案，为临床诊疗信息库的建立提供依据；同时，将挖掘过程中所获得的知识进行普及应用，及时应用于诊断和治疗活动中；此外，通过不断地收集、挖掘、获取新知识，反馈回路，促进名老中医知识传承分系统和中医临床诊疗信息相关数据库的精细和完善。（二）中医临床科研一体化研究
中医的信息医学特征，为重构中医临床研究体系和创新中医临床研究提供了思路与方法。中国中医科学院刘保延教授提出了“临床科研一体化”的中医学现代研究模式和方法，它的基本出发点是，中医学是从临床中来，又回到临床中去的一门实践医学，其经验的积累和学术的升华是在临床实践中进行和完成的，和西方医学依赖实验室，主要在实验中验证和发现新知识的过程有根本的区别，是完全不同的医学科学发展之路。所以，采取“临床科研一体化”模式，在临床这个“真实世界”中去探索、认识和升华中医学，是符合中医学自身发展规律的创新发展之路。
在中医医院实现临床科研一体化的具体方法是构建中医电子病历系统，通过统一信息标准和实施相关技术规范，解决临床数据的规范化问题，实现区域临床信息共享，利用语义技术可实现对自然语言描述的病历文本的结构化，从而支撑未来中医临床科研的数据整合及分析挖掘等关键工作。通过电子病历系统建立“以病人为中心”的信息视图，能够把包括LIS、PACS等全部临床信息记录在案，使中医病历更加直观和全面。一方面，可满足中医临床医疗的需要，强化医疗安全监控，提高医疗质量；另一方面，以电子病历系统为基础，建立面向科研、教育的病历数据分析平台，实现深度利用临床数据支撑科研任务，有利于临床医学领域的知识管理与知识发现，以及实现多维度（症-方-效）、多层次（临床-教学-研究）的病历数据分析，这也是中医临床科研一体化的价值所在。（三）完善中医电子病历系统
中医电子病历是临床医生工作站的核心。具有中医特色的中医电子病历系统除满足患者基本信息管理、诊疗信息管理、病历书写、检查检验报告管理等基础功能外，还应当在充分支持中药编码系统的条件下，根据国家中医药管理局中医院病历书写标准格式的要求，设计出具有中医特色的电子病历。
中医电子病历应当提供基础的中医辨证、辅助辨证的录入功能，包括四诊信息的录入（望、闻、问、切）、舌诊信息（文字、图片）的录入、脉象情况及其辨证分型的信息录入、发病节气自动计算的功能，各中医专科病历模板的提供、编辑及各类自定义功能，中药处方、针刺治疗等相关中医属性的采集功能，具有中医特色的体质辨识报告提供的功能等。除此之外，中医电子病历还应当在今后完善其他功能，如在书写病历时应当支持《中医病历书写基本规范》列出的所有病历文书类型医疗记录的录入、编辑、打印功能，并提供中医相关知识库的查询、引用功能，例如在医疗记录中插入来自中医临床诊疗指南和系统外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能，以及支持用户自定义医疗记录模板的功能；在临床工作中还应当支持随时调阅标准化的中医临床诊疗指南，包括系统自带的中医临床诊疗指南以及其他来自系统之外的资源，并提供中医临床诊疗指南的升级、更新、版本管理的功能等。（四）建设中医治未病管理系统
中医治未病管理系统是以中医健康管理和未病管理为主导，为居民提供中医健康指导和未病管理服务的应用系统。其管理的主要业务包括中医健康管理、中医未病管理、中医四诊信息管理、中医体质评测、效果评估与满意度管理，以及移动应用管理等。（1）中医健康管理主要包含健康保健服务申请、膳食管理、健康咨询指导、服务评测问卷。（2）中医未病管理的对象分为老年人、36个月内的儿童、常见慢性病管理。老年人的未病管理分为体质信息采集、体质辨识、健康保健指导、健康档案录入；36个月内的儿童未病管理分为饮食起居指导、中医穴位指导、健康档案录入；常见慢性病的未病管理分为治未病调理服务、健康档案录入等。（3）中医四诊信息管理可以提供四诊信息的查询、录入、修改以及中医处方生成等功能。（4）中医体质评测包括中医体质问卷表填写、中医体质辨识结果生成、中医体质辨识结果反馈。（5）效果评估与满意度管理包含居民信息管理、健康评估、检测结果管理、问卷管理。（6）移动应用管理包含居民信息管理、健康评估、检测结果管理、问卷管理。
近年来中医药信息学界开拓了特色突出的名老中医经验传承、中医临床科研一体化、中医电子病历等中医药信息学应用研究，它们以中医学理论为指导，采取信息技术方法研究解决中医学临床问题的典型案例。其他诸如中医治未病管理系统、慢性病管理系统、中医辅助诊疗系统、中医康复管理系统等各类新型中医信息系统也已经逐渐走上建设正轨，它们所形成的独特中医信息学研究思路和方法，已经成为大家公认的一种现代中医学创新发展的新途径。第五节 中医医院信息系统特点
中医医院信息系统是利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对中医医院的人流、财流、物流、信息流进行综合管理，对中医医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、分析、传输及交换，为中医医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。
根据中国医院分类属性的特点和设立科室的实际情况，中医医院HIS的基本功能要求与西医医院相同，因此，中医医院HIS需要提供西医医院HIS的所有功能模块，并符合牌照要求。但由于理论的特殊性和中医实践的偏倚，HIS 在中医医院还具有特殊功能需求。卫生部颁布实施了与HIS系统建设相关的技术规范和标准，中医医院应在此基础上增加医院特别需要的功能模块和信息标准。
中医医院HIS是在西医医院HIS基础上开发的具有中医特色的医院信息系统，这也意味着这类系统有复杂独特功能的特性，同时由于西医医院信息系统的泛用性及中医医院信息系统的包容性，未来中医医院信息系统的发展也会根据业务发展和实际应用的需求，吸收、借鉴西医医院信息系统的长处，不断补充和完善系统功能需要。同时，国家也鼓励中医医院、医院信息系统软件开发商等共同研发新系统。第六节 中医医院文化建设信息化
中国几千年来的历史传统文化与中医的碰撞，使得中医医院有着丰富的历史文化内涵。现阶段的中医医院文化建设已经无法满足这个信息时代人们的生活需求，这就要求中医医院紧跟时代的步伐，创新建设模式，充分利用信息时代的优点来加强中医药文化建设。
中医医院是中医药文化宣传的主体，应充分利用这一阵地向公众展示中医药文化的悠久历史，提高人们对中医药学的兴趣和认识。中医医院网站是中医医院对外宣传的重要途径，也是展示中医医院文化特色的重要窗口，要在医院主页上设计富有中医药文化特色的元素，开设中医药知识讲堂，鼓励医护人员发表中医药文化方面的文章，介绍中医药防病治病的基本知识和医院中医药服务特色优势，宣传通俗易懂、形象直观、简单实用的中医养生保健方法、健康观念和常识。
在医院大厅、住院部、门急诊候诊区等重点区域，采用平面装饰和立体装饰，利用多媒体显示系统、LED显示系统等向来院人员播放中医药科普知识，营造中医药文化氛围，传播中医药知识，弘扬中医药文化。
综上所述，中医医院文化建设信息化是中医医院信息化建设的新内容、新任务，也是具有中医特色的医院信息化的标志之一。为保证中医药文化建设目标的实现，如何在现有医院管理体系下建立医院文化建设管理体制和运行机制，如何整合医院文化宣传、组织管理和市场运营等资源，构建一个技术先进、运行高效、富含中医药文化的中医医院服务信息系统等课题，为医学信息学特别是中医药信息学提出了新的研究方向，也将为它们增添一个新篇章。第四章 中医药信息化标准体系概述
大力推进国民经济和社会信息化是现代化建设的战略举措，是我国国民经济持续、快速、健康发展的必要条件和重要基础。信息技术的充分利用，对促进我国传统医学的开发和信息资源的共享，以及加速中医医院信息系统的建设等均具有重要意义，且有助于提高科学管理水平，创新中医药事业的发展，加速实现中医药现代化。
中医药信息化建设是一项复杂的系统工程，中医药信息化建设所面临的关键问题是如何确保有效地开发与利用信息资源和信息技术，如何确保信息化基础设施建设的优质高效和信息网络的互联互通，以及如何确保各信息系统间的互操作和信息的安全可靠。而解决这些问题的前提是必须抓好信息化标准体系工作。第一节 标准化的基本知识一、标准化的定义（GB/T 20000.1—2014）
标准化是指为了在既定范围内获得最佳秩序，促进共同效益，对现实问题或潜在问题确立共同使用和重复使用的条款以及编制、发布和应用文件的活动。标准化活动确立的条款，可形成标准化文件，包括标准和其他标准化文件。标准化的主要效益在于为了产品、过程或服务的预期目的改进它们的适用性，促进贸易、交流以及技术合作。二、中医药信息化标准体系的定义
中医药信息化标准体系是指按照中医药信息化各项技术的内在联系形成的一个科学的有机整体，包括各类现成的、制定中的以及将来制定的标准和规范，以此促进中医药信息化更加科学化和合理化。三、标准化对象
标准化对象是指需要标准化的主题。标准制定的对象为反复出现多次的事物和概念，也就是所谓的“重复性事物”。四、标准化的本质
标准化的本质属性是一种“统一规定”，反映了需求的扩大和统一。这种统一规定是作为有关各方“共同遵守的准则和依据”。单一的产品或需求不需要标准，也就无须统一。五、标准化的目的
标准化可以有一个或更多特定目的，以使产品、过程或服务适合其用途。这些目的可能包括但不限于品种控制、可用性、兼容性、互换性、健康、安全、环境保护、产品防护、相互理解、经济绩效、贸易。这些目的可能相互重叠。标准化可以规范社会的生产活动，规范市场行为，引领经济社会发展，推动建立最佳秩序，促进相关产品和技术相互协调和配合。根据《标准化工作指南 第1部分：标准化和相关活动的通用术语》（GB/T 20000.1—2014）的规定，产品、过程或服务的标准化有以下七个目的。（一）适用性
产品、过程或服务在具体条件下适合规定用途的能力。（二）兼容性
诸多产品、过程或服务在特定条件下一起使用时，各自满足相应要求，彼此间不引起不可接受的互相干扰的适应能力。（三）互换性
某一产品、过程或服务能用来代替另一产品、过程或服务并满足同样要求的能力。（四）品种控制
为了满足主导需求，对产品、过程或服务的规格或类型数量的最佳选择。（五）安全
免除了不可接受的伤害风险的状态。（六）环境保护
使环境免受产品的使用、过程的操作或服务的提供所造成的不可接受的损害。
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