作者：沈洪兵
出版社：人民卫生出版社
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流行病·第三巻(第3版)试读：
前言
随着我国社会经济快速发展，工业化、城镇化、老龄化进程加快，生活方式和环境危险因素发生显著变化，心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等常见慢性病的发病率和死亡率呈持续、快速增长趋势，与此同时，老年性精神疾病和神经系统疾病、慢性肾脏疾病、骨质疏松等的发病率也显著增加，环境与不孕不育、内分泌激素代谢紊乱性疾病，以及出生缺陷等也备受关注，慢性病的疾病谱发生了显著改变。为了适应当前慢性病预防和控制的新形势，我们对本卷进行了全面修订。
本卷修订继承第2版的编写原则，以给我国流行病学研究和疾病预防控制领域工作者提供一本较为全面系统的慢性病流行病学参考书为目标，以慢性非传染性疾病的流行特征、主要危险因素、预防控制策略和措施以及干预效果评价等最新进展为重点内容，以充分体现“全面性、综述性、进展性、科学性和导向性”的原则。因此它将成为慢性病流行病学教学和科研以及各级疾病预防控制中心开展慢性病防治的重要参考书，同时对临床医学、护理学和卫生管理等相关领域的慢性病防治工作者也具有重要的参考价值。
本卷在对原版各章内容进行全面修订和更新的基础上，对总体内容进行了调整和扩充，并尽量规范了疾病名称，在原版69章的基础上，扩展为78章，新增和调整的章节合计超过总内容的70%。本卷主要以常见慢性非传染性疾病流行病学为主，以系统为顺序编排，如心血管系统、肿瘤、呼吸系统、消化系统、营养性疾病及代谢病、泌尿系统、风湿病、神经系统、精神疾病、出生缺陷、口腔和眼科常见病、职业性疾病等。第1章和第2章分别安排了“慢性非传染性疾病流行病学概述”和“慢性病及其危险因素监测”作为本卷总论部分。原版中的心血管病流行病学概述、肿瘤登记报告、职业流行病学、营养与食品流行病学概论、遗传流行病学概述、伤害流行病学、自然灾害流行病学和精神疾病流行病学概述等内容不再保留或作为分支小总论调整至第1卷；同时将地方病各章节的内容调整至第2卷；新发及罕见病等不作为本卷重点，对于既往原因不明但现在已罕见的疾病如“红斑性肢痛症”、原因已明确但也较罕见的疾病如“烧热病”“流行性低血钾软瘫”等章节由于很少有新的文献，本次修订时未予保留。
参加本卷编写和审稿的专家都是来自慢性病流行病学教学、科研和现场防治一线的年富力强的中青年专家学者，编者的遴选采用编委会专家推荐和编者自荐相结合的方式，并综合考虑了各专家的研究领域和特长，他们的大力支持和辛勤劳动是本卷再版的基础。感谢总主编李立明教授以及评审委员会各位专家在本卷的策划、筹备以及审稿过程中给予的宝贵意见和建议；副主编叶冬青教授、王嵬教授和俞敏教授在本卷筹备、审稿和定稿过程中分担了大量工作；此外，本卷修订过程中，许多流行病学工作者和临床专家对本卷的编写提纲和目录提出了很多重要的意见和建议，对本卷的完善和质量的提高起了重要作用。在出版过程中，人民卫生出版社的领导和编辑给予了极大的支持，在此一并表示衷心的感谢。
由于本卷内容涉及面广，参与编写的作者较多，其背景、风格、体例和内容等的把握不尽一致，加之主编水平所限，难免存在不尽如人意的地方甚至错误之处，敬请广大读者提出宝贵意见和建议，以便再版时改进。沈洪兵2014年2月 于南京第一章 慢性非传染性疾病流行病学概述
慢性非传染性疾病（non-communicable chronic diseases，慢性病），以心脑血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表，是全球面临的最主要公共卫生问题，严重影响居民健康水平提高，阻碍社会经济发展。2011年9月，第66届联合国大会预防和控制非传染性疾病问题高级别会议在纽约举行，会议通过了《关于预防和控制非传染性疾病的政治宣言》，全球领导人首次对攻克心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢性病所采取的具体行动达成共识。同时，《柳叶刀》杂志慢性病行动小组和慢性病联盟组织国际百余名著名学者，在总结各国慢性病防治实践的基础上，提出了应对慢性病危机的五个优先行动和五项优先干预措施。2012年，中华人民共和国卫生部、中华人民共和国发展和改革委员会、中华人民共和国财政部等15个部委局联合印发了《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》，在慢性病防治历程中具有里程碑意义。
慢性病流行病学是研究慢性病在人群中的分布及其影响因素，并研究其防治策略和措施的科学。慢性病流行病学在慢性病防治和促进健康的实践中快速发展，从20世纪40年代英国著名的Doll和Hill有关吸烟与肺癌关系研究、美国的Framingham心血管病队列研究开始，在慢性病病因学、统计分析方法等方面取得了长足的进展，特别是近年来，多学科的交叉融合，分子流行病学、生态流行病学、循证医学、循证保健学的兴起，使得慢性病流行病学的发展有了更大的空间和前景。我国对慢性病流行特征、病因学、诊断治疗、预防控制策略和措施、相关公共政策、监测及干预效果评价等进行了广泛的研究，在高血压、糖尿病、高发恶性肿瘤流行病学等方面积累了大量的基础数据，为开展慢性病防治提供了依据。总体而言，由于在一定程度上受到政策和经费导向的影响，慢性病流行病学研究多以重复、短周期、低证据强度居多，需要在人群大样本、多中心合作、前瞻性研究项目，特别是有针对性的危险因素干预研究和证据转化应用研究等方面加大力度。第一节 慢性病的概念和定义
世界卫生组织对慢性病（chronic diseases）的定义为“那些病程长、通常进展缓慢的疾病”，并列举主要包括心脏病、脑卒中、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病。美国疾控中心对慢性病的定义为“长期持续的、不能自愈和很少能完全治愈的疾病”，在美国，慢性病是非常常见、费用负担高、可预防的疾病。美国疾控中心全国慢性病预防与健康促进中心优先关注的慢性病有心脏病、脑卒中、肿瘤、糖尿病、关节炎和肥胖，并涵盖心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、口腔疾病、精神卫生等，内容非常广泛。虽然前述定义中没有强调“非传染性”，但列举的均为非传染性疾病。世界卫生组织定义的三组疾病中，慢性病属于第二组疾病，该组疾病一般没有传染性，但也存在某些慢性病的发生可能与传染因子有关，如HBV所致的肝癌、HPV所致的宫颈癌等。
我国对慢性非传染性疾病尚没有一个统一的定义，一般沿用美国疾控中心和世界卫生组织的慢性病概念，即主要由生活方式和环境因素造成、起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据的一组疾病，主要包括心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病等。也有定义直接指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。慢性病的范围很广，不同国家和不同时期的重点疾病会有所不同，我国现阶段主要的慢性病范围除了上述的心脑血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病外，还包括精神疾病、口腔疾病等。第二节 流行特征和疾病负担
从世界范围来看，恶性肿瘤、心血管疾病等慢性病发病率和死亡率总体逐年上升。2008年，全球死亡5700万人，其中慢性病死亡3600万人，占总死亡人数的63%，预计2030年将上升为75%，全球约四分之一的慢性病相关死亡发生于60岁以下的劳动力人群。
新中国成立以来，传染病得到有效控制，与此同时，恶性肿瘤、心血管疾病等慢性病的发病和死亡均呈上升趋势。随着我国社会经济高速发展，工业化、城镇化、老龄化进程加快，生活方式的转变，慢性病发病、患病、死亡呈现持续、快速增长趋势。2010年，我国因慢性病导致的死亡占总死亡的85%，45%的慢性病患者死于70岁之前，造成的疾病负担占总疾病负担的70%；据估计，我国2010年有超过2亿高血压患者、1.2亿肥胖患者、9700万糖尿病患者、3300万高胆固醇血症患者，其中65%以上为18～59岁的劳动力人口，呈现患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大等特点；47%的中国男性吸烟，80%的家庭人均食用盐和食用油摄入量超标，50%的居民蔬菜水果摄入不足，18岁以上成人经常参加身体锻炼的比例仅11.9%，使得未来20～30年慢性病发病和死亡的形势更为严峻。一、时间趋势
全国第三次死因回顾抽样调查显示：2004～2005年，我国恶性肿瘤粗死亡率较1973～1975年上升了83.13%，较1990～1992年上升25.51%；肿瘤发病率也呈现快速上升趋势，预计2030年肿瘤将成为我国第一位死亡原因。在过去30年，不同部位肿瘤死亡率变化趋势不一，与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结/直肠癌和女性乳腺癌死亡率呈上升趋势，而传统的上消化道肿瘤（食管癌、胃癌）、鼻咽癌和宫颈癌则总体呈下降趋势，其中宫颈癌下降幅度最大，癌症死亡谱趋势与发达国家相似。美国恶性肿瘤流行趋势变化引人关注，从20世纪90年代开始，恶性肿瘤发病及死亡率均呈下降趋势，2009年较1991年的高峰下降了约20%。
与20世纪60年代相比，美国、英国、芬兰、澳大利亚等发达国家心血管疾病发病和死亡呈下降趋势，亚洲、东欧、非洲等发展中国家的发病和死亡则呈上升趋势。中国心脑血管疾病发病率和死亡率总体呈上升趋势。1959年、1979年、1991年3次全国15岁以上成人高血压抽样调查和2002年全国居民营养与健康状况调查结果显示，高血压患病率分别为5.1%、7.7%、13.6%和18.8%，呈明显上升趋势。1991年脑卒中标化死亡率为91/10万，2000年为104/10万，2005年为120/10万；根据《中国心血管病报告2010》，我国有心力衰竭420万人，心肌梗死200万人；2002年我国成人糖尿病患病率为2.60%，2010年为9.7%，均呈现了快速上升趋势。二、地区分布
恶性肿瘤在世界各国分布广泛，但在不同国家和地区发病率和死亡率有很大差别。北美、澳大利亚、西欧最高，西非最低。心血管疾病和糖尿病死亡率高的国家主要集中在西太平岛国（如瑙鲁、斐济等）、东欧（乌克兰、白俄罗斯、保加利亚、拉脱维亚等）、中南亚（吉尔吉斯斯坦、阿塞拜疆等）、非洲中东部（马拉维、索马里、乌干达、莫桑比克）等。心血管疾病和糖尿病死亡率低的国家主要为英国、比利时、法国、澳大利亚、意大利、挪威、冰岛、荷兰、新加坡、日本等经济发达国家（表1-1）。表1-1 2008年不同国家主要慢性病年龄标化死亡率（1/10万）数据来源：WHO网站
全国第三次死因回顾抽样调查显示，恶性肿瘤高发区主要集中在东北吉林、辽宁、黑龙江三省，西部甘肃、青海、宁夏，沿淮河南、安徽、江苏、山东，以及福建省。不同部位恶性肿瘤地理分布特征不尽相同，肺癌和女性乳腺癌等在工业化发达、环境污染严重的地区明显高发，而胃癌、食管癌等则主要集中在中西部地区和沿海地区。肝癌分布存在南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内陆的特点。鼻咽癌在中国广东和广西高发。根据中国MONICA方案，1985～1993年人群监测，中国居民冠心病发病率低于国际平均水平，而脑卒中高于国际平均水平。中国北方冠心病和脑卒中发病率均高于南方。此外，中国城市和农村地区呼吸系统疾病、脑血管疾病死亡率也存在较大差异（表1-2）。表1-2 2010年中国城市和农村居民前五位死因顺位和死亡率数据来源：《2011中国统计年鉴》三、人群分布（一）年龄分布
总体而言，恶性肿瘤发病率和死亡率均随着年龄增加而增高，但不同年龄高发肿瘤类型不同。儿童期发病最高的是白血病、脑瘤和恶性淋巴瘤；青壮年则以肝癌、白血病最为常见；老年最常见的是肺癌、胃癌、食管癌等。心血管病发病率随着年龄增加而增高，儿童期以先天性心脏病常见，青壮年以风湿性心脏病常见，而老年期以冠心病、高血压、脑卒中常见。目前，肿瘤、心血管病等慢性病存在发病年轻化趋势。（二）性别分布
一般而言，除女性特有的肿瘤和甲状腺癌等肿瘤外，男性恶性肿瘤发病率高于女性。50岁之前，男性糖尿病、高血压患病率高于女性，50岁之后女性高于男性。（三）职业分布
不同职业人群，恶性肿瘤发病率和死亡率有所不同。接触石棉、砷、镉和煤焦油等相关行业的工人易患肺癌；接触苯的职业人员易患白血病；脑力工作者心血管疾病患病率高于体力劳动者。四、疾病负担
2011年全球死亡5459万人，其中3623万人死于慢性病，恶性肿瘤死亡786万，心血管疾病死亡1658万，脑卒中死亡624万，糖尿病死亡139万，呼吸系统疾病死亡388万。死亡原因主要为心血管疾病、糖尿病、肿瘤和慢性呼吸系统疾病。2004年全球失能调整生命年（Disability Adjusted Life Years，DALY）为1 523 259（×1000），S其中感染性/母婴性和营养不良疾病占39.65%，慢性病占48.03%（其中神经精神病13.08%，心血管疾病9.94%，感觉器官疾病5.70%，恶性肿瘤5.24%，呼吸系统疾病3.88%，消化系统疾病2.79%，肌肉骨骼疾病2.03%，先天异常1.66%，糖尿病1.29%，泌尿生殖系统疾病0.97%，内分泌疾病0.69%，口腔疾病0.52%，皮肤病0.25%，其他肿瘤0.12%），伤害占疾病负担的12.32%。在高收入国家，感染性/母婴性和营养不良疾病占6.01%，慢性病占84.80%，伤害占9.19%；在中等收入国家，感染性/母婴性和营养不良疾病占22.27%，慢性病占62.00%，伤害占15.73%；在低收入国家，感染性/母婴性和营养不良疾病占56.64%，慢性病占32.94%，伤害占10.42%。在高收入和中等收入国家，慢性病占疾病负担的比例较大，在低收入国家，感染性/母婴性和营养不良疾病仍占疾病负担的较大比例。从地区分布来看，非洲区和东地中海区DALY构成以感染性/母婴性和营养不良疾病为S主，欧洲区和西太平洋区以慢性病为主（表1-3）。表1-3 不同地区感染性/母婴性和营养不良疾病、慢性病和伤害DALY （×1000）及构S成数据来源：WHO，The global burden of disease 2004 update
不同收入国家分病种来看，在高收入国家和中等收入国家，单相抑郁障碍、缺血性心脏病和脑血管疾病是DALY损失的前三位疾病。S在低收入国家，下呼吸道感染、腹泻和HIV/AIDS等传染病是DALYS损失的前三位疾病。
WHO报告显示，预计到2030年，单相抑郁障碍、缺血性心脏病和道路交通事故是疾病负担最主要的原因。单相抑郁障碍将由第3顺位上升至第1位，缺血性心脏病由第4顺位上升至第2位，脑血管疾病由第6顺位上升至第4位，慢性阻塞性肺疾病由第13顺位上升至第5位，糖尿病由第19顺位上升至第10位（表1-4）。表1-4 2004年和2030年主要疾病或伤害疾病负担比较数据来源：WHO，The global burden of disease 2004 update
根据2002年中国居民营养与健康状况调查公布的数据估算，2002年中国大约有1.74亿高血压患者。每年死亡者中，有22万人死于高血压，占总死亡的3.43%；高血压导致的期望寿命损失为0.36岁；平均每个高血压患者死亡，会造成早死损失11.4年。中国慢性病报告指出，2003年中国居民因恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中心脏病就相当于所有传染病门诊人次数的2.8倍。同时，慢性病给个人、家庭和社会造成沉重的经济负担。2003年，仅缺血性心脏病的直接住院费用为107.53亿元，脑卒中总费用为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%，占卫生总费用的3.02%。我国人群由慢性病引起的DALYS损失已达70%，2001年中国前10位主要死因中，脑血管疾病占总DALY的17.9%，慢性阻塞性肺疾病占13.9%，S缺血性心脏病占7.6%，胃癌占4.5%，肝癌占3.6%，肺癌占3.5%。2008年中国卫生服务调查报告指出，居民两周患病率由2003年的14.3%上升为2008年的18.9%；与10年前相比，两周患病率的疾病结构发生重大逆转，慢性病导致的两周患病的比例由1998年的39.0%上升到2008年的60.9%，急性病则由1998年的61.0%下降至2008年的39.1%。引起这种变化的主要原因是循环系统疾病（如心脏病、脑血管疾病、高血压病等）、肌肉骨骼系统疾病、内分泌系统疾病迅速上升，而呼吸系统疾病患病率有所下降。第三节 病因与危险因素一、病因
病因与发病机制是慢性病流行病学研究的重要内容，包括运用流行病学的方法从宏观上研究目标人群的慢性病发病危险因素；运用遗传学、分子生物学、病理学和病理生理学等相关学科的技术手段从微观上研究相关危险因素的作用机制。截至目前，大多数慢性病的病因与发病机制尚未充分阐明，只有少数几种慢性病有公认的单病因，例如扫烟囱工人罹患的阴囊癌（职业性肿瘤）。
绝大多数慢性病的病因十分复杂，并可能存在交互作用。一般认为，慢性病不是由单个因素引起，而是多种危险因素共同作用的结果，具有病因复杂、多基因致病、多阶段、长期性等特点，其致病因素不是单纯的生物病原，传统的生物医学模式不能很好地解释这些疾病的发生和发展，而要用现代的生物-心理-社会医学模式从多维的角度去理解。二、危险因素
慢性病的危险因素很多，其中主要的因素有：吸烟、饮酒、缺乏体力活动、不合理膳食，其他有病原体感染、职业环境污染暴露和精神心理因素等。综合目前研究结果，可以把慢性病的危险因素大致分为行为因素、环境因素和机体因素三大类，并且存在多种因素的综合作用。（一）行为因素
1.吸烟
吸烟的危害集中在烟草燃烧所产生的烟雾，其中包含3800多种已知化学物质，对机体有害的包括尼古丁等生物碱、胺类，多环芳烃，杂环族化合物，氮氧化物，一氧化碳，重金属元素镍、铜、铬等，以尼古丁和一氧化碳为甚。主动吸烟和被动吸烟都会增加发病风险，而被动吸烟的风险可能更大，因为被动吸烟时某些有害物质的含量往往比主动吸烟还要高。
吸烟可以引起多种慢性病，包括心血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、新生儿低出生体重等。吸烟对呼吸系统的危害远高于其他因素，是慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病的诱因之一。大量研究证实了吸烟是肺癌的首要危险因素，也是心血管疾病的主要危险因素之一，很多国家和地区的实践都证明了戒烟不但可以减轻个体的临床症状，缓解病情，还可使与吸烟相关的疾病在人群中的发病率和死亡率下降。
吸烟与很多疾病呈多方面的剂量反应关系，疾病发生和病情严重程度与每天吸烟量、吸烟方式、吸烟持续时间、开始吸烟的年龄等有关。吸烟与很多危险因素存在交互作用和协同作用，吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，可能在疾病整个致病过程中都有显著影响。
2.饮酒
饮酒的不良后果包括大量饮酒甚至酗酒对人体大脑、神经、心脏和肝脏等器官的损害，引起精神异常、抑郁症、心血管疾病和肝脏疾病，以及意外伤害和各种事故。大量饮酒是高血压的重要危险因素，男性持续饮酒者与不饮酒者相比，4年内发生高血压的危险增高40%。大量饮酒的人群中，肝癌死亡率可增加50%。
饮酒对健康的影响与摄入量有关。研究表明，饮酒与冠心病成U型剂量反应关系，即少量饮酒时冠心病死亡率有所下降，而大量饮酒时则使冠心病死亡率呈上升趋势。但考虑到饮酒所增加的高血压、出血性脑卒中、恶性肿瘤（口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌等）风险，WHO认为饮酒是越少越好。
3.缺乏体力活动
缺乏体力活动是造成超重和肥胖的重要原因，也是冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等多种慢性病的主要危险因素之一。随着工作和生活条件的改善，人们进行体力活动的机会越来越少，缺乏体力活动相当普遍。2010年WHO全球慢性非传染性疾病报告指出，每年大约320万人死于缺乏运动，运动量不足人群的全死因风险会增加20%～30%。缺乏运动在高收入国家人群发生率最高，但在某些中等收入国家人群尤其是女性人群的发生率也非常高。
体力活动在体重、血脂、血压、葡萄糖耐量、内分泌调节等多方面都可产生有益作用，可以减少发病风险。定期运动可降低包括高血压在内的心血管疾病、糖尿病、乳腺癌、结肠癌和抑郁症的患病风险。
4.不合理膳食
不合理膳食包括了高盐与低钾、低钙饮食，高脂肪、高胆固醇、低膳食纤维饮食，以及维生素摄入不足等。
高盐与低钾、低钙饮食与高血压密切相关。膳食钠的摄入量与血压水平显著正相关，在控制总热量后，膳食钠与收缩压和舒张压的相关系数分别达到0.63和0.58。而钾和钙的摄入量与血压水平呈负相关，蔬菜水果以及奶类等含钙丰富的食品摄入量低，也是高血压的危险因素之一。蔬菜水果还含有丰富的膳食纤维，具有重要的生理作用，如促进肠道蠕动、预防便秘、排除有害物质；可以减少胆酸和中性固醇的肝肠循环，降低胆固醇；还可以影响肠道菌群，减少肠癌发生。因此，摄入足量的果蔬可以降低罹患心血管疾病、胃癌和结/直肠癌的风险。高脂肪、高胆固醇膳食除了可以增加胃肠道肿瘤、乳腺癌和前列腺癌的患病风险外，引起的高脂血症（主要是血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的升高）是动脉粥样硬化和冠心病、缺血性脑卒中的主要危险因素。
维生素摄入不足与某些恶性肿瘤有关。有研究报道，饮食缺乏维生素C、叶酸会增加胃癌和食管癌等上消化道恶性肿瘤的发病率，血浆中维生素A和胡萝卜素水平低与上皮系统恶性肿瘤如皮肤癌、胃癌等有关。
5.精神心理因素
情绪与生活事件既可以直接致病，也可以作为诱发或促发因素。长期处于精神紧张、工作压力大等状态下，被认为是高血压、恶性肿瘤等慢性病发病的重要心理因素。个体的性格特征也与慢性病的发病有一定关联，一般认为A型性格者冠心病发病率、复发率与死亡率均较高，C型性格与恶性肿瘤明显相关。
值得注意的是，由于精神心理因素与政治、经济、文化等社会因素紧密相关，其与慢性病的关系十分复杂，更多是一种关联，研究时不宜直接说明因果关系或机制。（二）环境因素
1.生物因素
生物因素是指病原体（包括各种微生物和寄生虫）以及各种有害的动植物。感染可导致多种肿瘤和心血管疾病。流行病学研究发现，约有15%～20%的恶性肿瘤与病原体感染，特别是病毒感染有关。幽门螺旋杆菌感染是慢性胃炎的主要病因之一，且与胃癌密切相关；慢性阻塞性肺疾病（COPD）的起病与感冒等呼吸道感染有密切关系，且反复呼吸道病毒感染和继发性细菌感染是导致COPD病变发展和加重的重要原因；乙型肝炎病毒感染是原发性肝癌的原因，人乳头瘤病毒与宫颈癌有关，EB病毒与人类鼻咽癌有关；还有柯萨奇病毒与1型糖尿病发病的关系比较肯定，母亲妊娠3个月内感染风疹病毒是婴儿先天性心脏病的病因之一。
2.理化因素
自然环境中的理化因素对慢性病发病的影响可分为两类。
一类是自然存在的，如地理、气候、土壤等。在寒冷季节，心血管疾病和呼吸系统疾病高发，对老年人健康的危害尤其严重；过量紫外线（太阳光）照射，是引起人类皮肤癌的明确病因；有研究报道环境中某些微量元素（如硒）和矿物质在机体内的富集和缺乏，与某些地方性心血管疾病（如克山病）、甲状腺肿和恶性肿瘤的发生有关。有研究报告了加拿大纽芬兰省某城市饮用软水的人群心脑血管疾病的死亡率高于饮用硬水的人群，可能的原因是软水中含钙较少，但这一结论还有待证实。
另一类理化因素与人类社会的发展密切相关，影响最大的是各种化学污染物，如环境中的三废（废气、废液、废渣）含有多种致癌物，是引起肺癌等恶性肿瘤的原因之一；垃圾焚烧产生的苯并芘、二英等，可引起肺癌、皮肤癌等多种恶性肿瘤；职业环境中的砷及砷化合物、石棉、联苯胺、沥青焦油、氯乙烯、苯等职业化学物质可导致肺癌、膀胱癌、白血病、皮肤癌和肝血管肉瘤等。此外，吸烟与这些职业因素有很强的协同致肺癌效应。
3.社会因素
社会因素包括社会制度、社会经济发展水平、生产劳动及生活居住条件、风俗习惯、医疗卫生条件、宗教、文化、教育水平等。大多数慢性病在不同经济水平的国家和地区间、不同文化水平和职业人群中的分布存在差异，表明社会因素对慢性病的发病和转归存在影响。肥胖、糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等被称为“富贵病”，是因为这些慢性病在发达或富裕的国家和地区发病率较高；而风湿性心脏病、宫颈癌、食管癌等则与贫穷与医疗卫生水平落后有关。
研究社会因素在慢性病发病中的作用，一个重要的启发在于个体是属于社会的，促进个体行为的改变最有效的办法是促使整个人群的行为规范和社会人文环境发生一致的改变。（三）机体因素
1.年龄与性别
年龄是慢性病发病的重要影响因素。除了少数发病年龄较早的慢性病，如1型糖尿病患者多为青少年，发病年龄多在20岁以下，多数慢性病都在中老年期发病，而且发病与死亡随年龄增大而升高，提示了慢性病发病过程中环境与遗传因素的累积效应。但随着社会发展和生活方式变化，近年来慢性病发病有年轻化的趋势，与不健康的生活方式密切相关。
多数慢性病存在性别上的差异。女性高发某些恶性肿瘤如胆囊癌、甲状腺癌等，而大多数慢性病则是男性较女性多发，造成这种性别差异的原因主要是男女性的性激素差异。女性在绝经期前由于有雌激素的保护作用，动脉粥样硬化的发病率低于同年龄组男性，但在绝经期后这种差异消失。社会工作压力较大，吸烟、饮酒等不健康行为较普遍，是男性多发慢性病的重要原因。
2.遗传因素
几乎所有的慢性病都是遗传因素和环境因素共同作用的结果。遗传因素在糖尿病、心脑血管疾病、精神疾病以及部分恶性肿瘤的发病中有重要作用。慢性病有多基因遗传、基因微效性和累积效应等特点，导致慢性病多表现为晚发，即致病因素随着个体发育作用到一定年龄后才表现出疾病效应。
遗传因素在不同慢性病发病中的作用有较大差异，如心脑血管疾病、糖尿病受遗传因素的影响较大，而恶性肿瘤则相对较小。在不同的年龄段，遗传因素作用的程度也不尽相同，遗传因素在年轻人中的作用比老年人强，这可能是因为环境因素的累积作用随着年龄的增大而增大。（四）多因素相互作用
慢性病的发生与流行往往是多种危险因素综合作用的结果，而且多种因素相互之间的作用模式比较复杂，在不同疾病、不同群体中有所差异（图1-1）。交互作用是多种危险因素相互作用的一种现象，尤其是协同作用，对慢性病发生有重要意义。协同作用分析不仅能确切了解疾病的危险因素及其相互作用，而且能为制订正确的疾病预防策略和措施提供依据。图1-1 常见慢性病及其共同危险因素之间的内在联系（孙贵范主编.《预防医学》.2005）
临床和大型流行病学调查中都发现肥胖、高血压、高脂血症、冠心病等多种慢性病同时存在单个个体的现象，这提示了多种慢性病可能互为危险因素：高血压是最常见的心血管疾病，也是冠心病、脑卒中等的重要危险因素；糖尿病、肥胖与胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与糖尿病和心血管疾病等可以互为危险因素；高血压患者多伴有高胰岛素血症及胰岛素抗性，发生糖尿病的危险性比正常血压者高得多，糖尿病患者多因伴发高血压加重病情。此外，多种慢性病可有共同的危险因素：超重或肥胖可以引起多种疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等，以及停经后的乳腺癌、子宫内膜癌等。
慢性病病因与危险因素研究的一个重要意义是为慢性病防治提供科学依据。遗传易感性、年龄、性别等机体因素，通常难以干预；但行为、环境等因素则是有可能通过有针对性的干预措施予以改变，控烟、减盐、改善膳食和增加体力活动以及减少有害饮酒是有效的优先干预措施。第四节 慢性病防治策略与措施一、预防和控制慢性病已成为全球战略行动
国际社会日益关注慢性病的全球防治工作。1992年国际营养会议特别关注慢性病的预防和控制，2000年第53届世界卫生大会通过了《预防与控制非传染性疾病全球战略》的报告，2002年1月联合国各成员国正式宣布与WHO合作制定一个基于证据和最佳实践、强调整体途径的全球膳食、运动和健康策略；2003年5月日内瓦第56届世界卫生大会一致通过《烟草控制框架公约》，2004年WHO在第57次世界卫生大会上正式发布《膳食、体力活动与健康的全球策略》，2005年WHO推出全球报告《预防慢性病一项至关重要的投资》，2008年世界卫生大会通过了《2008～2013年预防和控制非传染病全球战略行动计划》，2010年通过《减少有害使用酒精全球战略》和《关于身体活动有益健康的全球建议》，2010年联合国大会通过关于预防和控制非传染性疾病的决议，2011年联合国召开非传染性疾病高级别会议，这是联合国历史上第二次就某一对社会经济具有重大影响的新发卫生问题召开由国家元首和政府首脑出席的联合国大会，以应对世界范围内非传染性疾病的预防和控制问题；2011年WHO出版《2010年全球非传染性疾病现状报告》，阐述了为抵御非传染性疾病不断增长的威胁开展更强有力的应对行动所需的统计资料、证据和经验。
为应对全球慢性病危机，2011年Lancet慢性病行动小组和包括四个主要国家非政府组织（国际抗癌联盟、国际防肺结核与抗肺部疾病联合会、国际糖尿病联盟和世界心脏病联盟）的慢性病联盟共同提出了5项慢性病优先行动，即加强领导力、预防、治疗、国际合作、监测和责任担当。
1.领导力
在最高的国家与国际层面持续与强大的政治领导。
2.预防
控烟和减盐是最优先的行动，加速履行《烟草控制框架公约》，在2040年实现无烟世界的目标（吸烟率小于5%），到2025年将人均每天盐摄入量减少到5g。联合农业、贸易、工业及运输等各方面来改善人群膳食、增加体力活动和减少有害饮酒。
3.治疗
推广各类重点疾病成本低廉、效果良好且可负担的基本药物和技术，从初级保健开始在各级医疗系统中推广以病人为中心的医疗保健。
4.国际合作
在世界范围内列出慢性病优先领域并增加资金投入，促进慢性病项目和其他卫生优先领域项目间的协同合作。
5.监测和责任担当
建立国内及国际监督、报告与责任担当制度框架，识别不切实际的目标，评估优先行动和干预进程。二、中国慢性病防治体系的构建和防治策略的转变（一）慢性病防治体系逐步形成
20世纪50年代以来，我国先后成立了国家和省级慢性病防治办公室，重点开展慢性病治疗和高血压、糖尿病、肿瘤死亡等专项流行病学调查及现场人群防治研究。1994年，卫生部防疫司更名为疾病控制司，成立慢性非传染性疾病控制处；2002年，中国疾病预防控制中心设立慢性非传染性疾病预防控制中心，负责全国慢性病预防控制工作的技术指导，建立了全国慢性病及其危险因素监测系统，公共卫生理念得到加强，并开始建立国家级社区慢性病综合防治示范点，组织开展中国居民营养与健康状况调查和以肿瘤为重点的第三次全国死因抽样调查。2009年，国家癌症中心、国家心血管病中心成立，初步形成中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心、全国脑血管病防治研究办公室、各级疾病预防控制中心、省级专病防治中心、县级以上医疗机构、基层社区卫生机构组成的慢性病防治网络。（二）慢性病防治策略逐步转变
2007年以后，慢性病防治工作从专家行为向政府行为转变、从以科研临床治疗为主向以预防为主转变、从大医院向基层转变、从以城市为主向城乡并举转变、从专业行动向群众运动转变和从卫生部门向全社会转变，将慢性病防治纳入各项公共政策，创造支持性环境作为主要策略。当前，我国慢性病防治重点领域包括政策开发，创建支持性环境，建立慢性病基础信息系统，健全慢性病防治机构、网络，提高综合防治能力，开展慢性病社区综合防治，改善慢性病医疗服务，开展健康教育和健康促进。主要的策略可以概括为“3个3”和“3个4”，即：面向一般人群、高危人群、患病人群，关注控制危险因素、早诊早治、规范性治疗，运用健康促进、健康管理、疾病管理策略；针对心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等四类疾病，高血压、高血糖、高血脂、超重/肥胖等四个生物学因素，烟、酒、膳食、运动等四个行为因素。这些在充分总结国内外慢性病防治实践与经验基础上提出的慢性病防治策略和原则，指导着我国的慢性病防治实践。三、全人群、高危人群和病人管理相结合的策略
根据慢性病发展的自然史，慢性病防治对象可以分为5个亚人群：普通人群、高危人群、确诊的慢性病人群、与该慢性病相关并发症人群以及晚期慢性病人群。慢性病的防治策略是全人群的健康促进、针对高危人群个体的危险因素干预和疾病的早期筛查、现患病人管理以及对晚期病人医疗护理，采取综合预防控制措施。（一）全人群策略
WHO认为全人群干预可大幅降低慢性非传染性疾病负担，具有显著的成本效益。目前我国的主要慢性病包括脑卒中、冠心病、肺癌、肝癌、胃癌、糖尿病、COPD等。烟草使用、高血压、静坐生活方式、高脂、高盐饮食、超重和肥胖等是主要慢性病的共同危险因素。针对这些危险因素，慢性病的一级预防策略是：降低烟草使用、强调合理营养、提倡多蔬菜、水果、低脂肪膳食，避免肥胖、增加体力活动、强化乙肝疫苗接种等。
一级预防策略主要是在个人和组织行为的层次上改变人们的不健康生活方式和行为。需采取健康促进策略，包括建立促进健康的公共政策、创造健康的支持环境、增强社区能力、发展个人技能和调整卫生服务的方向。目前我国已经有许多成功的项目表明这些策略在技术上的有效性。由于个人行为和生活习惯的改变是与整个社会的经济文化背景相关联，必须意识到在一个人口众多、文化素质相对较低的人群中，普及健康的生活方式所面临的巨大挑战。（二）高危人群策略
高危人群策略是在疾病的亚临床期，为阻止或减缓疾病的发生而采取的措施，重点是发现具有慢性非传染性疾病危险因素的高暴露人群，改变与健康有关的不良行为及其动机。与健康有关的行为指在个体或群体水平上与健康或疾病有关的行为，主要针对日常生活行为，它们可以对健康有利，也可对健康不利，例如吸烟、饮食、体力活动等，这些行为是人们生活的一部分，但它们与健康密切相关。这类行为还包括当人们了解到不良行为对健康的危害后，改变自己的行为方式，形成新的生活模式的过程。（三）病人管理策略
改善卫生保健、早期发现和及时治疗是降低慢性病影响的另一项有效措施。充分利用健康体检、临床诊疗、职业体检、重点人群服务等方式进行疾病的筛查和早期诊断。对患者进行规范化管理，提高治疗效果，减少疾病的不良结局，预防并发症和伤残。在疾病的后期，促进患者疾病后的生理、心理和社会功能的恢复。对于一些晚期病人，尽可能缓解疾病的痛苦，提高患者的生活质量。四、WHO和西太区慢性病防治策略（一）WHO慢性病防治策略
WHO《预防与控制非传染性疾病全球战略》提出全球战略目标：建立全球性的预防与控制慢性病的公共卫生方法，发展多种国际的预防活动，使多数会员国采取行动，将慢性病的预防与控制作为卫生工作的重点领域，发展综合防治措施和多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的预防与控制，改变全人群健康状况。
WHO慢性病防治策略强调：①减少个人风险的办法，不能实现充分的预防潜力。②致病危险因素处于中等水平的多数人比高风险人群造成更多的疾病总负担。③危险因素水平方面即使发生最微小的变化，也将产生显著的公共卫生效益。④干预成功需要社会广泛参与、立法、改革和合作。⑤卫生领域外部所做出的决定往往对控制危险因素产生重要影响。⑥慢性病防治需要卫生系统全面改革。
WHO《2008～2013年预防与控制非传染病全球战略行动计划》将《预防与控制非传染性疾病全球战略》转化为实际行动，突出六大关键内容：①在全球和国家层面，提高非传染性疾病在发展工作中的优先程度，将防控非传染性疾病纳入政府各部门的政策中。②制定和加强国家非传染性疾病防控政策和计划。③促进采取各种干预措施，以减轻共有的主要可变危险因素：烟草使用、不健康饮食、运动不足和有害使用酒精。④促进对预防和控制非传染性疾病的研究。⑤促进非传染性疾病预防和控制伙伴关系。⑥监测非传染性疾病及其决定因素，评价国家、区域和全球层面的进展。（二）西太区慢性病防治策略
西太区的慢性病防治策略主要包括：①制定支持性公共政策。②提高对慢性病的认识。③加强综合防治规划，包括：计划和规划管理，评估疾病、危险因素和环境因素，加强能力建设和建立跨部门的合作伙伴关系。五、慢性病预防控制措施
WHO《预防慢性病一项至关重要的投资》指出慢性病的预防和控制必须采取广泛的、综合的行动，将全人群策略作为慢性病预防的主要策略，并与个体干预相结合。目前WHO认为有效且成本效益高的慢性病防治措施包括：（一）制定法律法规
国家和地方的法律、法规和条例、国际法、国际条约及法律框架是有效公共卫生政策和实践的基础要素，历史表明法律在一些公共卫生重大成就中扮演了极其重要的角色，如环境保护法、安全带使用法、香烟包装盒警示语等烟草控制措施、饮用水加氟预防龋齿等。（二）税收和价格干预
税收是控制烟草使用、减少高脂、高糖、高盐饮食的一种行政手段。提高价格促使人们停止使用烟草制品、减少烟草成瘾者数量、阻止人们开始使用烟草，价格也会影响人们对食品的选择和消费模式。（三）改善支持环境
为人们使用锻炼器材、步行道和自行车道提供便利可以增加体力活动的机会。（四）倡导
倡导是以谨慎战略的方法运用信息，以改变决策者对某一问题的理解，继而影响决策的制定。倡导也可以影响大众的理解和行为，为政策制定提供群众支持。WHO-CHOICE（Choosing Interventions that are Cost Effective）项目在所有地区的研究均显示，通过广播和纸质媒体进行心血管疾病危险因素的健康教育具有非常好的成本效益。（五）以社区为基础的干预
以社区为基础的慢性病预防与控制重点是减少危险因素、社区动员和社区参与，目的是影响学校、工作场所、娱乐场所和卫生保健机构的一般人群，并使社区有能力成为与健康有关政策制定的积极参与者。成功的以社区为基础的干预需要社区组织、政策制定者、卫生服务提供者和社区居民的通力合作，慢性病社区干预在发达国家已展现了巨大的潜能，在发展中国家也会取得良好的效果，可以将其作为全国项目的起始点。（六）以学校为基础的干预
学校健康干预是减少儿童危险因素的高效措施，包含四项基本要素：健康政策、健康教育、支持环境和卫生服务。以学校为基础的干预项目通常以主要死因、疾病和伤残的危险因素为重点，如烟草、药物和酒精滥用、饮食习惯、性行为和体力活动。世界银行通过公共卫生干预比较性研究得出如下结论：学校健康项目具有非常高的成本效益，低收入国家年人均投入0.03美元或中等收入国家年人均投入0.06美元，即可分别减少0.1%和0.4%的疾病负担。（七）工作场所干预
慢性病工作场所干预是切实可行的，可以成功改善成年员工的健康状况、提高员工的生产力、降低旷工水平、节省投入成本，给雇佣双方均带来短期和长期的收益。工作场所干预往往以严重约束生产力、引发重要健康和经济负担的慢性病及其危险因素为重点。针对多种慢性病危险因素的干预项目相对更易于成功，并可提高员工的参与积极性，员工可以选择想要改善的危险因素并确定自己的目标。（八）筛查
有效的医学筛查可以预防疾病和死亡、提高生命质量，筛查试验可应用于一些慢性病，如心血管疾病、糖尿病和少数特异部位的肿瘤。开展疾病或健康问题筛查必须有明确的标准，包括公共卫生重要性和已知的人群流行水平，还必须在需要时提供一种有效的、可支付和可接受的治疗方法。（九）临床预防
适当运用一些临床干预可以取得非常良好的效果，如减少死亡和疾病、提高慢性病高危人群和患者的生命质量等，这些有效的措施包括支持行为改变、药物治疗和外科手术。临床干预是降低疾病发生可能性的关键组成部分，降低高危人群疾病发生可能性、筛查和治疗都需要对危险因素进行全面评价，综合考虑各种危险因素的干预方案与减少单个危险因素的方案相比，更具有成本效益。（十）疾病管理
有效的临床信息系统（如患者的登记）是保障慢性病所需服务连续性的基本要素，能够更好地管理患者信息、计划患者的保健、支持患者的自我管理和安排随访日程。多学科的卫生保健队伍可以显著提高慢性病的服务水平、改善卫生保健结局，但仍应坚持以初级卫生保健为中心。为患者自我管理提供支持是有效开展慢性病保健的核心要素，目前普遍认为患者自我管理是慢性病治疗必不可少的组成部分，可以提高患者及其照料者对疾病的处理能力，是非常有效的慢性病保健措施。（十一）康复服务
循证医学已经证实，为脑卒中患者提供康复服务可增强其独立性；在慢性下背痛患者中开展多学科的康复服务能减少疼痛并改善功能；为心肌梗死患者进行以锻炼为中心的心脏康复可以显著降低死亡率。多学科的强化康复计划在发达国家已相当普遍，在中低收入国家尚难以推行，但以社区为基础的康复项目也一样有效。（十二）缓和照顾
缓和照顾是完整的长期保健所必需的组成部分，即使在疾病晚期，也可以改善生命质量，减轻痛苦，让患者安然地结束生命。第五节 慢性病社区综合防治
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