作者：王茂强
出版社：人民卫生出版社
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急诊介入放射学——腹部分册试读：
前言
急诊介入放射学是介入放射学的重要组成部分，在介入放射学发展的初始阶段，人们关注的是出血、缺血、管腔阻塞等临床急症的治疗，以创伤小、用时短、起效快为特色。经过40余年的发展，介入放射学在欧美已成为急诊救治的一支重要力量，在近年出版的《急诊医学手册》（Jenkins JL，美国）中，与介入诊疗相关的内容占近1/4。在我国，经血管、非血管途径介入技术在救治危重患者中的应用也越来越广泛并受到肯定。我们编写本书的目的之一是向相关专科医师介绍当前介入放射技术在急症救治中的应用，促进介入放射技术更好地应用于急诊急救中；目的之二是通过系统介绍中国人民解放军总医院介入放射科急诊介入诊疗的经验、教训，为介入放射学同行提供借鉴和参考。
为了便于相关专科医师阅读参考，我们打算将胸部、腹部、泌尿生殖系统分开编辑成册，详细介绍在临床上已经成熟应用的介入放射学技术，强调了其适应证、操作的规范化及技术的实用性，突出急诊介入技术特色，同时也展现了国外尤其欧美国家在相关领域的最新进展。腹部分册主要从门静脉高压症食管-胃静脉曲张出血的急诊介入、肝脾破裂出血和腹部外科术后出血、肝移植术后急性血管并发症的处理、消化道非静脉曲张性出血的急诊介入、肠系膜静脉血栓的急诊介入、腹部感染及脓肿的急诊介入、胆系急症的急诊介入几方面展开；并配以详实造影及影像图像，力争图文并茂。书写流程按照介入基本条件、程序、操作步骤、注意事项、适应证、禁忌证及并发症防治等几方面撰写。
中国人民解放军总医院介入放射科是参加急诊会诊频率最高的科室之一，常设一、二、三线24小时听值班，建立了训练有素、反应快捷的医、技、护介入诊疗团队；介入手术室全天候开放，积极参与急症呼吸道、消化道、妇产科、外科及创伤后出血的“绿色通道”救治体系，赢得了相关专科医师对介入技术的认同。在急诊救治方面，获得国家科技进步二等奖、北京市科技进步一等奖、华夏科技成果一等奖、军队医疗成果一等奖等。
本书在出版过程中得到中国人民解放军总医院院领导、有关兄弟科室（消化科、肝胆外科、普外科、急诊科、血管外科等）、人民卫生出版社的大力支持，在此表示感谢！
我们希望编写出一部实用的、图文并茂的参考工具书，并对各位编者提出了较高要求。由于时间紧、任务重、要求高，且急诊介入放射技术日新月异；再加上参编作者水平有限，书中错误和缺点在所难免，恳请读者批评指正。王茂强2017年11月于北京第一章 门静脉高压症出血第一节 食管胃静脉曲张破裂出血治疗的急诊救治原则
食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压的主要并发症，发生率为25%～30%，是最常见的消化系统急症之一。虽然有65%的患者在确诊食管胃底静脉曲张后2年内不会发生出血，但一旦出血，首次出血者死亡率高达50%，反复出血者死亡率更高。对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。一、急诊救治的一般性措施
1.患者应收入ICU或者有条件的监护病房。
2.迅速建立静脉通道
最好建立两条静脉通道，并监测中心静脉压。
3.对活动性出血患者，避免因呕血发生误吸窒息。
4.监测生命体征
注意对血压、心率、心电图、呼吸及血氧饱和度等的监测，备气管插管及呼吸机等设施。
5.急诊实验室检查
包括血常规、血型、生化、凝血功能、动脉血气分析等。
6.配血，必要时用新鲜冷冻血浆纠正基础凝血疾病。
7.气管插管
如遇下列情况应行选择性气管插管。（1）大量持续的静脉曲张出血。（2）合并有肝性脑病。（3）氧饱和度低于90%。（4）存在吸入性肺炎。
8.纠正血容量不足
对于失血量大的患者，应尽快补充血容量。根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白（Hb）水平维持在80g/L以上，但过量输血或输液可能导致继续或复发出血。避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。（1）输血的量与速度取决于失血的量与速度：可参考Hb和血压的变化。一般情况下，收缩压从正常范围下降至80～90mmHg时，则1小时内输血量为500～1000ml；若收缩压下降至≤60mmHg时，则1小时内输血量不少于1500ml。血容量充足的指征包括：收缩压90～+120mmHg；脉搏<100次/分；尿量>17ml/分、血Na<140mmol/L；神志清楚或好转、无明显脱水貌。（2）输全血和新鲜血液：由于贮存时间长的血库血液内凝血因子消耗较多、止血能力差，血氨的含量也高，因此应尽可能补充新鲜血液。（3）如输血后中心静脉压恢复正常而血压不升，则应注意纠正心脏功能不全和酸中毒。
9.并发症的预防和处理
主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。二、三腔二囊管压迫止血
三腔二囊管压迫止血简便易行，是控制出血迅速有效的传统方法，止血成功率达60%～90%，但出血复发率比较高（6%～60%）。目前仅用于药物治疗无效的病例，或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
三腔二囊管压迫止血的常见并发症有吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。进行气囊压迫时，应根据病情间隔8～24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。三、药物治疗
内脏血流量的增多是维持门静脉持续高压和引起上消化道出血的重要因素，临床上治疗门脉高压出血的药物主要是调节过量的内脏循环系统，通过降低内脏动脉血流而降低门静脉压力。药物治疗包括使内脏血流减少的非选择性β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素及其类似物和直接使门脉侧支血管扩张和（或）内脏血流减少的长效硝酸盐制剂。非选择性β-受体阻滞剂和长效硝酸盐制剂主要用于静脉曲张出血的预防；血管加压素和生长抑素及其类似物主要用于控制急性出血，并为后续治疗（如内镜下注射硬化剂或套扎）赢得时间。
此类药物通过直接或间接机制收缩内脏动脉，降低内脏动脉血流，进而降低门脉压力而使出血得到控制。1.血管加压素及类似物
包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可联用或不联用硝酸酯类药物。（1）血管加压素是治疗食管静脉曲张破裂出血的传统药物。自1956年首次用于临床治疗食管曲张静脉破裂出血以来，至今已有30余年历史，通过收缩全身及内脏血管，减少门脉血流量，降低曲张静脉压力，达到止血目的。血管加压素的不良反应主要是对体循环血管的强烈收缩作用，可使血压升高，甚至导致脑出血；由于冠状动脉收缩，心脏后负荷增加，使心肌缺血，可出现心律失常甚至心肌梗死；肠系膜动脉收缩，可出现腹绞痛；血管加压素可激活纤溶系统，阻碍止血，并有抗利尿作用。联合用硝酸酯类药物可改善其安全性及有效性。血管加压素止血成功率为45%～85%，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。目前不主张将加压素作为控制急性出血的单一用药。（2）血管加压素用法：0.2～0.4U/分连续静脉泵入（也有人推荐在紧急情况下可先缓慢静脉推注10～20U），最高可加至0.8U/分，20～40U/天，止血效果不佳时可增至50～60U/天；常联合静脉输入硝酸酯类药物，使收缩压维持>90mmHg。（3）特利加压素：化学名为3-甘氨酰赖氨酸加压素，是一种合成的长效加压素，血流动力学作用依赖内在缩血管活性，半衰期为5～10小时，静脉给药后经酶切作用去除3-甘氨酰残基后缓慢转化为加压素而发挥作用，其降低门脉压、减少侧支血流及曲张静脉压的作用均比较稳定，不良反应少于持续滴注血管加压素，也较血管加压素与硝酸甘油合用者少，仅2%～5%的患者由于心血管系统并发症而终止治疗，慎用于缺血性心脏病、酒精性心肌病或下肢缺血性病变患者，与硝酸甘油合用可进一步减少不良反应的发生。推荐剂量为1～2mg，4～6小时1次，静脉注射，出血控制后可减为半量使用，一般维持5天，以预防早期复发出血。有学者报道1mg静脉推注，每4小时1次后第二天出血控制率达90%，优于小剂量给药，且不良反应并未增加。特利加压素控制急性出血的疗效高于其类似物血管加压素、安慰剂、三腔管气囊压迫及生长抑素等，与硝酸甘油合用可降低病死率。2.生长抑素及其类似物
这类药物包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽（vapreotide）等。生长抑素是一种由14个氨基酸组成的肽类激素，由胃窦、十二指肠和胰腺D细胞等分泌，抑制体内许多激素分泌，如生长激素、胰高血糖素、胰岛素、生长因子、细胞因子和胃肠道外分泌。它对扩血管激素（胰高血糖素等）的抑制作用导致内脏血管收缩，从而降低门脉和侧支压力，并通过提高下食管括约肌张力而减少曲张静脉血流，降低曲张静脉压力。生长抑素可以使内脏血流量下降30%、降低门脉压12.5%～16.7%，控制出血的疗效与血管加压素及类似物相近，但不良反应更少、更轻微；与血管加压素不同，生长抑素与硝酸甘油联用不但不能加强疗效，反而会带来更多不良反应。目前，临床常用的生长抑素有：（1）施他宁（stilamin）：
是天然型生长抑素，半衰期仅为2～5分钟，静脉注射后30秒起作用，90秒达到最大反应。用法：首剂负荷量250µg快速静脉内滴注后，以250µg/小时持续静脉滴注72小时，如发生再出血，可再次给予静脉推注。（2）奥曲肽（octreotide）：
是合成的生长抑素衍生物（环八肽），其保留了生长抑素的大多数效应，生物半减期为110分钟，在肝硬化患者可长达4小时。用法：起始静脉快速滴注50µg、之后50µg/小时静脉持续滴注，连用3～5天。首次控制出血率为85%～90%。临床观察结果表明，在静脉推注奥曲肽25µg后可出现心率减慢、心输出量减少及平均动脉压、右心压、肺毛细血管楔嵌压升高、肺水肿等改变。（3）其他类：
新近合成的新一代生长抑素长效类似物包括兰瑞肽（lanreotide）和伐普肽（vapreotide）等。伐普肽用法为起始剂量50µg，之后50µg/小时静脉滴注。3.非选择性受体阻滞剂（1）普萘洛尔（propranolol）：
是一种非选择性β和β肾上腺能阻滞剂，目前较常用。它对门脉12高压症患者发挥相应的机制一般被认为是通过阻断心脏的β受体，减1慢心率和心排出量，反射性兴奋交感神经，使内脏血管收缩，降低内脏血流而实现的。研究表明，治疗剂量的普萘洛尔使心率和心排血量减少25%时，门脉血流量可减少34%，门脉压可下降25%～35%，奇静脉血流量减少32%。虽然门脉血流量减少、压力下降，但由于肝动脉血流量相对增加，故流入肝脏的血流量相对恒定。普萘洛尔对预防再出血有一定价值，服药1年后再出血率仅为20%，而对照组却达80%。但大多数学者认为普萘洛尔能否预防晚期失代偿性肝硬化患者的曲张静脉出血尚难定论。在长期的治疗中若突然停药，反而激发曲张静脉破裂出血及心律失常，且长期服用后因肝血流量减少而并发肝性脑病。对严重肝功能损害者慎用，以免诱发肝性脑病。用法：心率不少于55次/分者开始用10～20mg，2～3次/天；以后可增大剂量至80～100mg。最大耐受量160mg，每天2次。本药口服吸收良好，可长期服用，经肝脏代谢，应监测肝肾功能，治疗时间持续0.5～2年。有心功能不全、支气管哮喘及不稳定性糖尿病患者禁用，另外，β-受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用。（2）羟氢普萘洛尔：
为非选择性β-受体阻滞剂，作用与普萘洛尔相似，在体内不被代谢而以原形由肾排出，开始用40～80mg/天，维持量为80～240mg/天。（3）α-肾上腺素受体阻滞剂：1
可以明显降低门静脉压力，作用机制与降低了门静脉属支的阻力有关。酚妥拉明控制出血的有效率约为85%，也有报道用哌唑嗪获得良好效果。4.H受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）2
在门脉高压并发上消化道出血者中，有25%～30%是由消化性溃疡或门脉高压性胃黏膜病变引起的。H受体拮抗剂和质子泵抑制剂2能提高胃内pH，阻止氢离子向胃黏膜内逆扩散造成的胃黏膜进一步损害，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，同时也减少了胃蛋白酶活性，从而有利于胃黏膜屏障的重建，有利于止血和预防再出血。组胺受体拮抗剂有两种，即H和H受体拮抗12剂，由于H受体拮抗剂有中枢性副作用，故近年对H受体拮抗剂关12注较多，常用者有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼刹替丁等。PPI类有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等。5.有机硝酸酯类
硝酸酯类属亚硝酸盐，其通过刺激鸟嘌呤环化物，使cGMP生成减少，降低细胞内钙的通透性及抑制细胞内钙从肌质网释放。常用者有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯，长效类有ISDN和ISMN。此类药物有降低门脉压力的作用，作用机制可能是降低心脏前负荷、减少心排血量、反射性收缩内脏血管、使门静脉血流量减少、减低肝侧循环阻力、降低肝内阻力等。临床研究表明，口服单硝酸异山梨酯对于降低首次食管静脉破裂出血后再出血率比安慰剂有效。此类药物口服、舌下及静脉给药途径均有效，亦可与血管加压素合用，以减少该类药物对心血管副作用。但剂量过大可导致低血压，不适于肝硬化伴低血压或严重肝功能不全者。用法：0.4mg舌下含服，因其半衰期短，须15～30分钟1次以维持其作用。2%硝酸甘油贴剂可不间断地经皮肤吸收，作用时间延长。有学者用1%硝酸甘油1ml（10mg）加入400ml生理盐水中、以15～20滴/分的速度静脉滴注，可使肝硬化门脉压降低24.7%。6.钙通道阻滞剂（CCB）
钙通道阻滞剂有扩张血管作用，近来此类药物也被用于降低门静脉压力。通过选择性阻滞肝内或肝外门静脉平滑肌的钙离子通道，使平滑肌松弛，降低血管阻力，从而降低门脉压力；另外还可提高清蛋白弥散进入血管内间隙的能力，改善肝脏微循环。该类药物有维拉帕米、硝苯地平、硝苯啶、尼莫地平、汉防己甲素和尼卡地平等。7.抗生素
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。临床研究表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，对于肝纤维化急性静脉曲张破裂出血者，应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。8.止血剂
常用止血剂有维生素K、卡巴克络、氨基己酸（6-氨基己酸）、1氨甲苯酸、凝血酶、云南白药、生大黄粉等。为纠正凝血机制障碍可选用冻干凝血酶原复合物200～400U静脉滴注，1～2次/天，止血后减量连用2～3天。或者用巴曲酶（reptilase），此药是从巴西蝮蛇的毒液中提取出来的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，只在血管破损处局部发挥作用，而不发生血管内凝血，出血患者可静脉和肌内各注射1kU（单位），重症病例6小时后再肌内注射1kU，以后每天肌内注射1kU，连用2～3天，止血率达80%以上。9.其他药物（1）可乐定（clonidine）：
是中枢α-肾上腺受体拮抗剂，减低外周交感神经的张力，使血清儿茶酚胺水平下降和血浆肾素活性降低，从而减低循环阻力和肝硬化患者的门脉压。有学者给患者口服可乐定0.15mg，每天2次，8～12周，门脉压降低而肝血流量和肝功能不改变，效果尚需临床进一步观察。（2）5-羟色胺阻滞剂：
5-羟色胺（5-HT）可能与维持门脉压力有关，肝硬化时，5-HT合成增加，而5-HT受体拮抗剂能使门脉血流降低，心排血量降低，从而使门脉压力降低。目前临床应用报道较少，可选用药物有利坦色林或氟哌喹酮（ketanserin）。（3）胃动力药：
增加食管下括约肌张力的药物可减少曲张静脉的血流，对降低门脉压力有一定作用。有学者报道，用甲氧氯普胺和多潘立酮引起奇静脉血流分别减少11.5%和15.6%，而用安慰剂的对照组无变化，认为两药使奇静脉血流减少是对食管下端括约肌的选择性作用所致。（4）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：
能抑制血管紧张素转变为活性形式，使血管扩张阻力降低，门脉压下降。目前应用于临床者有卡托普利，剂量为25mg，3次/天，口服。四、内镜下治疗措施
内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率。（一）内镜下食管曲张静脉套扎术
1986年Stigmann等首先报道其原理如同内痔吸引套扎法。于内镜前端安置一套叠硬塑圈，内套圈内联结一尼龙线经活检孔送出，外侧部套一橡皮圈。内镜负压吸住曲张静脉，拉紧套圈时即将橡皮圈推出套住曲张静脉。如此反复可全部结扎粗大的曲张静脉，止血率达90%。其优点是不引起注射部位出血，无系统性并发症，近年来受到推崇。缺点是细小突出不显著的曲张静脉无法结扎。
1.适应证
急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向；既往有食管静脉曲张破裂出血史。
2.禁忌证
有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。（二）内镜下食管曲张静脉硬化剂注射治疗
1939年Rafoord和Frenckner首先报道在全麻下硬管内镜作硬化剂治疗，但难度大，危险性高，无法推广。随着纤维内镜的发展和有效硬化剂的问世，硬化剂注射治疗已被广泛应用，可获得急诊止血和预防再出血的目的，控制急性出血率达74%～92%，近期止血率达80%～100%，比药物治疗近期再出血率显著降低。
1.适应证
同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉曲张者，也可考虑应用内镜下注射硬化剂治疗。
2.禁忌证
存在上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。
3.疗程
第1次硬化治疗后，再行第2、3次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约为1周。第1疗程一般需3～5次硬化治疗。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3次胃镜，6～12个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。（三）内镜下注射组织胶治疗
适应证包括急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史。
内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织胶注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显示，联合用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏附剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施。五、介入治疗
介入治疗门静脉高压症及其并发症——食管胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）、经TIPS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，B-RTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等，详见本章第二至五节。六、外科治疗
随着药物发展和内镜治疗技术的进步，肝纤维化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，死亡率由此增加。因此，各种分流手术不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。对Child-Pugh C级者实施手术治疗应极为慎重（死亡率≥50%）。
肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规。（王茂强 刘凤永）第二节 经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术一、概述
经颈静脉途径肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报道了TIPS的初步实验结果，但这一报道在当时未引起重视。1979年Gutierrez Burgerner进行了犬门脉高压模型的TIPS，再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Colapinto等首次报道将TIPS技术用于人类，其用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24小时～1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继Palmaz（1985）、Rosch（1987）等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后，1990年德国学者Richter等报道了TIPS临床应用于9个病例，在此之后，美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验。
经过20余年的基础和临床应用研究，人们对TIPS的临床应用价值、限度等已经有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点；与内科治疗，尤其是与内镜治疗技术相比，TIPS在急诊止血成功率、预防再发出血、并发症发生率、经济耗费等方面尚存在争议。二、适应证和禁忌证（一）适应证
1.食管胃底静脉曲张首次破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者。
2.食管胃底静脉曲张反复破裂出血，经多次内镜治疗后仍然不能控制出血者。
3.对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性TIPS：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高的中-重度胃底静脉曲张。
4.外科分流、断流术后再发静脉曲张破裂出血。
5.终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。（二）有争议的适应证
1.肝功能Child-Pugh C级，尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血功能的国际标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择TIPS。
2.顽固性腹水
一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。北美地区有些学者认为，肝硬化所致的顽固性腹水是TIPS的适应证之一，一组多中心资料表明，顽固性腹水患者经TIPS治疗后1、2年的生存率分别为77%、59%，接受传统治疗（抽腹水+补充白蛋白）的1、2年的生存率分别为52%、29%。而日本学者的近年资料表明，TIPS虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，但与传统治疗方法相比，对患者的生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬化病因存在差别，肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为TIPS的最佳适应证。
3.布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）
对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧支建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考虑做TIPS，也可以选择肝移植。虽然TIPS可以降低门静脉压力，改善肝淤血，但对改善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于术后发生肝衰竭。
4.门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者。
5.有个别报道表明，TIPS对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效。（三）不推荐作为适应证的情况
中度食管静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向者，不宜将TIPS作为预防出血的措施。（四）禁忌证
对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证，但在下列情况下应持谨慎态度：
1.重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。
2.难以纠正的凝血功能异常。
3.未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。
4.肺动脉高压，存在右心衰竭者。
5.顽固性肝性脑病。
6.不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。（五）相对禁忌证
1.多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。
2.肝癌合并重度静脉曲张或破裂出血
若肝肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按常规TIPS处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜下治疗无效时可考虑做TIPS，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径<8mm）分流。对门静脉主干癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用TIPS或经皮肝穿刺途径置入被覆膜支架“挤开”栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张，但这类患者的总体预后较差，不宜将TIPS作为常规止血技术。欧洲学者认为，对有肝移植指征的肝癌患者（单个肿瘤的最大径<5cm；多发病灶者总数≤3个、最大病灶直径≤3cm，即所谓的Milano移植标准），如果保守方法不能控制静脉曲张出血，TIPS是可选择的方法。
3.门静脉完全阻塞和门静脉海绵样变性
门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静脉分支难度很高者，不宜选择TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧支建立，可慎重选择TIPS，此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻塞区、进入肠系膜静脉-脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段。另外，当门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。三、TIPS方法和步骤（一）术前准备
1.血、尿、粪常规检查，血型，血液生化（肝、肾功能，电解质）检查，凝血功能检测，肝炎血清学检测及人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测。急诊患者视病情可选择血常规、凝血功能、血液生化检查等。
2.心电图，胸部X片。
3.上胃肠道钡餐或内镜检查观察静脉曲张程度，以便于术后比较。
4.超声波、CT或MRI检查（图1-2-1），观察肝静脉、门静脉是否通畅、两者的空间关系。Doppler超声测量门脉流速，以作为判断疗效的参考指标。图1-2-1 TIPS术前影像学检查：CT、MRI和血管造影注：A.CT血管成像显示肝中静脉（↓）和门静脉左支（←）、右支（→）的关系；B.MRI血管成像显示肝右静脉（↓）和门静脉左支（←）、右支（→）的关系，（↙）为胃冠状静脉；C.间接门静脉造影和直接肝静脉造影显示肝右静脉（↓）和门静脉左支（←）、右支（→）的关系，（↙）为曲张的胃冠状静脉
5.对拟穿刺部位做皮肤准备（清洁、剃毛）。
6.对比剂过敏试验。
7.术前4小时禁食、禁水。
8.对于精神紧张者，术前30分钟给予镇静剂（地西泮5mg，肌内注射）。
9.急诊大出血患者应注意纠正失血性休克、保持呼吸道通畅。因术中可能发生窒息、呼吸心搏骤停，故应常规准备心、肺复苏设备，并邀请相关科室（麻醉科、ICU等）医师参加。（二）主要器材
1.穿刺系统
目前最常用者为COOK公司生产的RUPS-100型（整个套件包括10F导管鞘、16G金属鞘、金属鞘保护套管、0.38英寸的穿刺针及与穿刺针配套的5F导管）。其他类型有TIPS-1000、Ring穿刺系统、Angiodynamic微型穿刺系统等，后者的穿刺针为21G，损伤较小。
2.球囊导管
一般用直径8～10mm、长40～60mm，极少数用直径12mm球囊。
3.血管内支架
任何类型的血管内支架均可用于支撑TIPS分流道，如果置入的支架位置适当，分流道的中-远期通畅率、再狭窄发生率大致相仿。（1）自展式支架：
各种自展式血管内支架仍然是支撑TIPS分流道的主流类型，材料有不锈钢丝、镍钛合金、特种金属等。其中置入后发生长度短缩的支架（以Wallstent为代表）正面临无短缩性支架（如Smart型、Opti-Med镍钛合金支架）的挑战。Wallstent在TIPS术的应用历史较长，缺点是在释放时不易精确定位，虽然术中支架位置优良、但随后因进一步短缩可发生位置改变（随呼吸运动向门静脉或肝静脉侧滑移）。无短缩型支架的优点是释放时定位容易，置入后发生移位的概率较低。绝大多数自展式支架是预置的“直管”构型，在置入有弧度（曲度）分流道的初期、支架亦有弧度，但随后可能出现支架逐渐“伸直”、恢复其原有构型现象，导致支架一端（通常为肝静脉侧）与静脉壁成角、刺激内膜增生。近年有适应分流道弧度的C型支架和贴壁性能更好的支架应用于临床，但尚未见有大宗病例报道。（2）球囊扩张式支架：
以Palmaz型为代表，优点有容易定位、分流道的直径与球囊直径基本一致、不易随呼吸运动发生移位、可酌情扩大分流道（支架有一定可扩张范围）等，适宜于分流道较短、较直的情况。此类支架的缺点有支架长度有一定限制（≤60mm），有些类型的支架纵向顺应性和“贴壁”性较差。（3）Z型支架：
是自展式支架的一类，曾用于支撑TIPS分流道、胆道梗阻、静脉狭窄等，由于其存在缝隙较大、纵向顺应性较差、易发生折叠等缺点，现已很少用于TIPS。（4）覆膜支架：
常用覆膜材料有涤纶（dacron）、聚四氟乙烯（polytetra fluoroethylene，PTFE）和可扩展式PTF（expandable-PTFE，ePTFE），前者取材容易、价格低，但存在缺乏弹性、覆膜较厚及有一定的致血栓源性等缺点。ePTFE生物相容性较好、致血栓源性较低、可制成较薄的覆膜，是最近用于制作血管带膜支架的主要材料。其他覆膜尚有聚氨基甲酸（polyurethane）、聚碳酸酯（polycarbonate）、高分子聚合物（polymers，polyster）及生物材料等，但目前仅用于实验研究。膜的被覆方式有内衬式、外被覆式和夹层式，采用特制缝线缝制或用特制黏合剂粘贴。用于支撑TIPS分流道的覆膜支架的两端裸露、中间段内衬或外贴被覆膜、支撑分流道的肝实质部分。覆膜支架的优点有能够阻止胆汁“漏”，因此可降低因胆汁刺激所致的内膜增生；可以阻止肝组织“修复”增生、内膜增生向分流道长入。覆膜支架用于TIPS的缺点：要求置入时定位精确，被覆膜部分不宜“阻挡”门静脉和肝静脉血流；进入门静脉的输送鞘较粗、损伤相对较大；费用较高。美国学者用双盲随机研究比较了39例覆膜支架和41例裸支架支撑TIPS分流道的疗效：术后随访平均300天，裸支架组有44%发生分流道狭窄（狭窄>50%，或者门-腔静脉压力梯度>12mmHg），被覆膜支架组分流道狭窄的发生率为13%（P<0.001）。目前已用TIPS的商品型覆膜支架有Viatorr（镍钛合金支架被覆PTFE）、Fluency（Bard，PTFE被覆不锈钢丝材料支架）等。覆膜支架的推荐适应证为TIPS术后分流道狭窄、特别是急性血栓形成者，术中造影显示存在明确的分流道-胆道瘘，合并门静脉栓塞（血栓、癌栓等）；另外，当穿中门静脉的肝外分支（无肝实质包绕）、门静脉分叉后壁，预期可能发生腹内出血并发症时，可置入覆膜支架。近年有些学者主张将覆膜支架作为TIPS的首选支架，原因是中-远期分流道通畅率高于裸支架。（5）药物涂层支架：
对降低冠状动脉支架置入后再狭窄的发生率有积极意义，已有用于支撑TIPS分流道的报道，但目前尚无充分证据证实其是否能降低分流道再狭窄的发生率。涂层材料有免疫反应抑制剂[雷帕霉素（Cypher，Cordis）、依维莫司、ABT-578、FK-506（他克莫司）、麦考酚酸]、抗组织增生药物[紫杉醇（Taxus，Boston Scientific）、血管肽、酪氨酸酶抑制剂、放线菌素D、C-myc antisense]、抗炎症药物（皮质激素、曲尼司特）、抗血栓形成（肝素、血小板抑制因子）、细胞外基质调节剂（巴马司他）、促进内皮化-损伤修复剂（血管内皮素、CD 34抗体、一氧化氮单体、VEGF、17-B-雌二醇）。其中雷帕霉素和紫杉醇涂层支架已用于冠状动脉狭窄的成形术，在支撑TIPS分流道方面值得进一步研究。
4.其他
多侧孔造影导管、超硬型导丝（如Amplaz或Lunderquist型）、超滑型亲水导丝、测压器材、氧气面罩等。（三）操作步骤
1.选择性腹腔动脉-肝动脉造影、肠系膜上动脉造影-间接门静脉造影
对择期TIPS，此步骤不作为常规。当其他影像学（如超声波、CT、MRI）检查显示肝血管解剖不满意，或者不能除外肝肿瘤、血管畸形、肝动脉闭塞等情况时，应考虑做选择性腹腔-肝动脉、肠系膜上动脉造影。为避免对比剂应用过量，造影检查可提前1～2天完成。急诊患者多无条件做无创性影像学检查，但应常规做肝动脉、肠系膜上动脉造影术。
2.颈内静脉穿刺术
见图1-2-2。（1）颈区消毒铺巾：
为避免患者有窒息感，铺巾前用给氧面罩罩住口鼻，头部套以消毒帽。图1-2-2 颈内静脉穿刺技术-穿刺点的选择注：A.颈部CT增强扫描甲状软骨水平显示右侧颈内静脉（↓）与颈内动脉（↑）的关系。左侧颈内静脉血栓形成（←）；B.颈部CT增强扫描血管成像显示右侧颈内静脉（→）与颈内动脉（←）的关系，该区域是右侧颈内静脉的最佳穿刺点；C.穿刺右侧颈内静脉的体位，胸锁乳突肌前缘、颈内动脉的外侧、下颌角下2.5～3.5cm为最佳进针点（→）（2）穿刺颈内静脉：
绝大多数用穿刺右侧颈内静脉入路，以1%利多卡因行局部麻醉，穿刺点选择在右下颌角下2～3cm、胸乳突肌前缘、颈动脉搏动的外侧处，做局部3mm左右皮肤切口。穿刺针在负压状态下进针、角度35°～45°、进针深度3～4cm。用微型穿刺针（21～22G）可提高穿刺成功率、减少穿刺并发症。穿刺成功后将导丝送入下腔静脉，然后将TIPS肝脏穿刺系统引入下腔静脉。（3）注意事项：
①对不能满意触及颈动脉搏动、穿刺困难的患者（如短颈、肥胖体型），可在超声波引导下穿刺颈内静脉，或者经股静脉途径插入导丝至颈内静脉后、在透视引导下穿刺；②穿刺点选择过低可能损伤肺尖、引起气胸，对存在肺气肿患者尤应注意；③应避免穿刺损伤颈动脉；④在注入麻醉剂接近颈动脉窦、或过度压迫颈动脉窦时，可引起迷走神经反射，甚至心搏骤停；注入麻醉剂位置过深时，可能造成膈神经麻痹、膈肌升高、肝血管（尤其是肝静脉）解剖变位而影响操作；⑤当经右侧颈静脉穿刺困难者，可采取穿刺左侧颈内静脉入路操作，但经此途径操作不便、硬质导管鞘在气管前方穿过、可能造成患者呼吸困难。
3.从肝静脉穿刺门静脉分支
见图1-2-3。（1）穿刺前给予镇痛剂，推荐用盐酸哌替啶50～100mg，肌内注射，或盐酸吗啡5～10mg，皮下注射。（2）在导丝保护下，将TIPS穿刺系统引导至下腔静脉-肝静脉开口水平，寻找肝静脉，一般先选择肝右静脉。（3）选择性肝静脉造影和楔入性肝静脉造影。此步骤视个人操作习惯而定。将导管插入肝静脉分支远侧、逆性注入对比剂使门静脉分支显影的方法称楔入性肝静脉造影术，欧美学者习惯用此方法引导术中穿刺门静脉分支。用球囊导管阻断肝静脉下注入对比剂，或用CO作为对比剂可提高门静脉分支的显影率。2（4）根据肝静脉与门静脉分支的空间关系，调整体外转向器，使针尖指向门脉主要分支方向穿刺。一般情况下，从肝右静脉穿刺门静脉右分支时，针尖指向前或右前方；从肝中静脉穿刺门静脉右支时，针尖指向右后或后方；从肝中静脉穿刺门静脉左支或矢状部时，针尖指向前或左前方。少数情况下，可选择从肝左静脉穿刺门静脉左支。由于绝大多数患者的肝脏左叶比较小而薄，选择肝左静脉穿刺或门静脉左支时、发生穿破肝包膜的概率比较高。从肝静脉穿刺门静脉分支时嘱患者屏气、穿入肝实质3～4cm，当回抽有血液时即注入对比剂观察，一旦确认穿中门脉分支，即送入导丝至肠系膜上静脉或脾静脉。当存在肝脏发育变异、萎缩、肝叶比例失调、右侧膈肌显著升高等情况时，肝脏血管的空间构象随之发生变化，穿刺方向、深度应视具体情况而定。图1-2-3 TIPS术中穿刺门静脉分支技术注：A.TIPS术中直接门静脉造影显示穿刺点位于门静脉右干（↘）、距离门静脉主干分叉处约2cm，（↓）为门静脉左支、（↙）为曲张的胃冠状静脉；B.建立分流后行门静脉造影显示支架分流道（←）通畅，静脉曲张（↙）消失；C.TIPS术中直接门静脉造影显示穿刺点位于门静脉左干（↘）、距离门静脉主干分叉处约2cm，（↑）为门静脉右支、（↖）为曲张的胃冠状静脉；D.建立分流后做门静脉造影显示支架分流道（←）通畅，支架位置适当：上端位于肝静脉主干、接近下腔静脉开口，下端接近门静脉主干（5）注意事项：从肝静脉穿刺门静脉分支是TIPS能否成功的关键步骤，也是最容易出现重要并发症的环节，因此要求术者熟悉肝脏的正常解剖、病理解剖、影像学表现和具有娴熟的介入技术。具体注意点有：①门静脉侧穿入点宜选择在距主干分叉1.5～3cm、有肝实质包埋的部分，以免造成腹腔出血。近年多数学者推荐穿刺门静脉的肝内分支，不宜穿刺门静脉的左右干。当注入对比剂（经侧位、斜位或旋转造影）不能排除穿中门静脉主干分叉部或主干时，应重新穿刺或用覆膜支架建立分流道。②肝静脉侧穿刺点宜在距下腔静脉开口2cm范围内，以利于建立有效分流；应警惕穿刺针和硬质导管鞘损伤右心房。③当2～3针未能穿中门静脉分支时，不宜盲目重复穿刺，应注意寻找原因和对策，包括调整穿刺的方向、改变穿刺针导引金属鞘前段的弧度、了解门静脉有无阻塞及解剖变异等。④穿刺门静脉分支的辅助措施：超声波引导下穿刺有利于提高穿刺成功率；在CT或CT透视引导下穿刺门静脉分支、引入导丝做标记指引穿刺方向，适宜于常规方法穿刺门静脉分支困难的病例。另外，利用肝动脉与门静脉并行走行的解剖关系，在左肝动脉或肝右动脉分支内留置导管、引导穿刺门静脉分支，也可以减少穿刺的盲目性，降低穿刺出血并发症（图1-2-4）。图1-2-4 TIPS穿刺技术：肝动脉分支内留置导管引导穿刺门静脉分支注：A.肝脏血管（肝动脉、门静脉）CT三维成像，显示肝左动脉（↙）与门静脉左支（↘）、肝右动脉（↑）与门静脉右支（↓）之间的关系；B.TIPS术中肝右动脉内留置的导管（↑），用以引导穿刺门静脉右支（↘）；C.TIPS术中直接门静脉造影，（↘）为门静脉右支穿入点，（↑）为肝右动脉内留置的导管
4.门静脉造影和测压（1）直接门脉造影术：
将多侧孔导管或猪尾型导管插入门静脉造影，推荐将导管远端插至脾静脉主干接近脾门处，以全面显示胃短、胃后及胃左静脉曲张情况及有无胃-肾静脉或脾-肾静脉自发分流形成。当临床怀疑存在异位静脉曲张（如十二指肠、小肠等静脉曲张）时，应酌情做选择性肠系膜上、肠系膜下静脉造影术。（2）测压：
应于建立分流道前后分别测右心房、肝静脉-下腔静脉、门静脉主干压力。
5.建立肝静脉-门静脉之间的分流道（1）用球囊导管扩张分流道。将超硬导丝（180～260cm长）送入肠系膜上静脉或脾静脉，然后沿超硬导丝送入球囊导管扩张肝实质分流道，推荐用球囊长度4～6cm。扩张球囊2～3次、抽空球囊后撤出。在用球囊扩张术中，患者多有比较明显的肝区疼痛，应在扩张前给予镇痛剂。（2）置入支架：①支架长度。支架应在肝静脉侧和门静脉侧各伸入1～2cm，一般用长度6～8cm，个别情况用4cm、10cm。扩张球囊时显示的上下两个切迹（凹陷）分别代表肝静脉和门静脉分支的壁，是选择置入支架长度和定位的依据。②支架直径：视肝脏萎缩程度、肝功能代偿状况、门静脉压力等因素，选择直径8～10mm，个别情况可用直径≤7mm、12mm。肝脏萎缩明显、肝功能接近失代偿者，推荐用支架直径≤8mm。（3）注意事项：置入支架后展开不充分时，可用球囊扩张支架，但应警惕造成支架移位。将支架覆盖分流道的肝静脉至下腔静脉开口处，可降低分流道狭窄的发生率。但若支架伸入下腔静脉或伸入门静脉过长，可能影响以后的原位肝移植术。应避免支架与门静脉、肝静脉成角。（4）支架直径、分流道直径与有效分流量：受支架是否充分展开、支架弧度（曲度）、肝实质经支架缝隙突入程度、分流道的长短等因素影响，支架直径与分流道直径不完全一致，同等直径支架的分流量存在差别。一般情况下，直径8mm的（支架）分流道可分流门静脉血流总量的35%～45%，使门静脉压力下降6～10cmHO（平均28cmHO，1mmHg=1.36cmHO）。直径10mm的分流道可分流门静脉22血流总量的60%～75%，使门静脉压力下降12～18cmHO（平均215cmHO）。直径>12mm者，分流门静脉血流的总量>80%。2（5）建立有效分流的参考标准：美国介入放射学会推荐的标准为：术后门-腔静脉的压力梯度差（portosystemic gradient，PSG）≤12mmHg（16.32cmHO）；直接门静脉造影显示食管-胃静脉曲张消2失，侧支分流不再显影；若PSG>15mmHg，应考虑扩张分流道、甚至考虑建立第二个分流道。著者的经验是，不应过分强调使门静脉压力降至“正常”水平。临床实践证明，门静脉压力≤30cmHO者极少2发生静脉曲张破裂出血；TIPS后门静脉压力≤20cmHO者，发生肝性2脑病和肝衰竭的概率显著增高。
6.栓塞食管胃静脉曲张（1）将导管超选择性插入胃冠状静脉、胃短静脉或胃后静脉做造影，了解曲张的范围，然后做栓塞治疗：曾有学者认为，随着TIPS后门静脉压力下降，流经曲张血管的血流减少，食管胃静脉曲张可自然减轻或闭塞，因此不必强调术中栓塞曲张静脉。临床实践证实，即使成功建立了分流、门静脉压力下降至接近正常值，如果不栓塞曲张的静脉，患者仍然可能发生静脉曲张破裂出血，因此，完全、彻底栓塞静脉曲张不仅对急症出血患者的止血十分必要，对预防再发出血也有重要意义（图1-2-5）。图1-2-5 TIPS：术中栓塞胃冠状静脉和胃短静脉注：A.TIPS术中门静脉造影显示胃冠状静脉（→）和胃短静脉（←）曲张，两者之间在胃底有吻合支（↙）；B.超选择性胃冠状静脉造影（→）和栓塞术；C.超选择性胃短静脉造影（←）和栓塞；D.栓塞曲张静脉、建立分流道后复查门静脉造影显示支架分流道（←）通畅，曲张静脉不再显影（2）栓塞剂：常用4%鱼肝油酸钠，推荐总量不超过20ml，也可用无水酒精、5%～10%乙醇胺-油酸盐等闭塞静脉曲张团。当鱼肝油酸钠用量较大（>15ml）时，术后患者可出现血红蛋白尿，可酌情于术后给予碳酸氢钠。联合或混合应用明胶海绵、钢丝圈等固体材料可提高栓塞效果，减少栓塞后再通机会。除非急诊破裂出血，不推荐单用钢丝圈栓塞静脉曲张的主干和较大的侧支。组织胶亦可用于栓塞静脉曲张，需要术者有一定的经验，根据血流速度配制适当浓度、把握注入速度。（3）存在自发分流，尤其是巨大胃-肾分流或脾-肾分流的处理：用球囊导管阻断分流道下栓塞胃冠状静脉、胃短静脉曲张，可避免栓塞剂进入下腔静脉造成致死性肺栓塞（图1-2-6）。基本技术见本章第四节。图1-2-6 TIPS术中胃-肾巨大分流的处理：球囊暂时阻断下栓塞静脉曲张注：男，46岁，间断黑便、呕血，有多次肝昏迷病史。A.TIPS术中门静脉造影显示重度胃冠状静脉曲张（↓）；B.选择性胃冠状静脉造影显示巨大胃-肾上腺静脉分流（←），（↑）为左肾静脉，（→）为下腔静脉；C.用球囊导管（←）阻断分流道下栓塞胃冠状静脉曲张（→）；D.复查门静脉造影显示静脉曲张小时，球囊导管（↘）持续阻断24小时。术后随访2年，未再出现呕血和肝性脑病症状（4）是先建立分流道，还是先栓塞静脉曲张？一般应先栓塞静脉曲张，因建立分流道后门静脉压力下降，栓塞静脉曲张时发生反流的机会多。
7.术后辅助治疗与观察（1）术后卧床12小时，监测生命体征，注意有无腹内出血表现。（2）酌情限制蛋白摄入量。（3）注意患者的精神-神经症状，及早发现肝性脑病（HE）。（4）预防感染：用广谱抗生素3～5天（头孢类、喹诺酮类）。（5）预防肝性脑病：对肝功能Child-Pugh B、C级患者，术后常规用精氨酸、支链氨基酸。口服乳果糖，保持大便通畅。在术后1～2周应酌情限制蛋白摄入量。（6）酌情水化治疗：促进对比剂排出。（7）抗凝治疗：目的在于预防分流道血栓形成。推荐术后给予肝素80～150mg/d，分2～3次静脉滴注、用7天，治疗过程中监测部分凝血活酶时间（APTT）、酌情调整肝素用量，使APTT维持至正常值的1.5～2.5倍；也可用低分子肝素（低分子肝素钙，80U/kg体重，皮下注射，2次/天）。1周后改为口服华法林，或者阿司匹林100～200mg/天、双嘧达莫75mg/天，用3个月。对肝功能Child-Pugh B、C级或凝血功能低下患者，应减少肝素用量、甚至不用抗凝剂。如果有出血倾向（穿刺部位出血、腹内出血），应立即停止使用抗凝，给予Vit K，抗纤溶止血剂、输血等，如果血压、心率波动较大、血红蛋
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