作者：何晓,金龙玉,朱丽辉,彭翠娥
出版社：世界图书出版广东有限公司
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临床路径研究与实践试读：
前言
临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的诊疗照护计划；是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准计划。与传统的医院管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化。临床路径以其高效率、高品质、低费用、规范化的管理、持续改进等特点，得到了各国医疗专家的认可，并广为传播。是目前许多发达国家和发展中国家普遍使用的医疗工具。
2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作于2010年正式启动。至今，经过50家医院开展临床路径管理试点工作，探索并建立了一套适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，取得了可喜的成绩和成功的经验。我国实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断深入发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。
临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。
对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，由于临床路径是很多专业人员共同研究制定的，其诊疗过程是最合理的，用药是最规范的，检查是最具针对性的和必要性的，康复时间是最短的，患者得到的服务是最优良的，另外还可以减少失误的发生；可以明确医生、护士以及相关人员的责任，由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强，团队精神得以提升。
对于患者来说，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少了入院后的焦虑与不安，并且提高患者的自身管理意识，使诊疗依从性更高，诊疗与护理效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对住院及康复时间进行预测。
对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平，提高医院的营运效率都是十分必要的。其经济效益和社会效益都将大大地得到提升。
由于临床路径给医院的工作带来了诸多的好处，因此，开展临床路径的病种和医院越来越多，虽然各级医院在实施临床路径过程中能以卫生部颁布的临床路径的要求作为指导，但在临床路径实施过程中对其持续改进和对变异的认识和处理方面还有待进一步完善，作为工作在临床一线的医务人员对临床路径的深层次理解和运用，还有一定的差距，有时只是为了完成上级的任务而照本宣科，缺乏科研和持续改进的意识。临床路径的持续改进和对变异的及时准确处理对于临床路径的发展和实施具有重大的意义，否则可能导致临床路径的停滞不前。为此，我们特组织临床专家根据我国实践临床路径中出现的常见问题编写了《临床路径研究与实践》一书，书中特别针对临床路径的变异与持续改进做了科学、详尽的解析，以期在提高医疗质量服务的内涵上不断改进与完善，使临床路径更好地服务于临床。
本书以详实的理论作指导，并介绍了我国卫生部颁发的要求实施的临床路径图表和临床最常实施的临床路径图表以及国外最新的临床路径表格实例，通过这些实例介绍，让广大医务工作者尽快掌握实施临床路径的方法，碰到变异情况时，提高解决问题的能力，使临床路径的实施得到持续改进。
本书编写过程中得到了湖南省卫生厅、西藏自治区卫生厅、中南大学湘雅三医院和湘雅肿瘤医院、湖南省儿童医院等领导的指导和帮助，得到了国家卫生与计划生育委员会医政医管局王羽局长的大力支持，并在百忙之中为本书作序，在此谨表谢忱。
本书参考了大量的中外书刊、杂志，并引用了其中不少的文献资料，但在本书的参考文献中没有一一注明，在此，表示深深的歉意，谨向这些文献的编者、作者、出版者们表示衷心的感谢。
由于水平有限，书中如有纰漏，敬请专家和广大同仁斧正。编者2013年7月
第一章 概述
第一节 医疗质量的管理与现状
医疗质量一直是医院管理永恒的主题和核心，是医院生存和发展的基础，更是医疗服务质量、技术水平、就医环境、医疗费用和管理水平的综合体现。
目前，随着我国医院管理事业的迅速发展，医疗质量管理水平不断提高，但市场机制使医疗行业竞争加剧，加上医院的运行管理机制存在不足，医患矛盾普遍存在，医患纠纷、医闹时有发生，使得医疗质量管理与医疗质量的目标之间仍然存在许多问题或不足。要解决这些问题和不足，我们必须先来了解医疗服务的属性、医疗服务质量的内涵及医疗服务质量的相关理论，从而指导改进和提高医疗服务质量。
一、医疗服务属性
在理解医疗服务属性之前，首先要了解医疗服务的特点。（一）医疗服务的特点
医疗服务是众多服务行业的一种，但因为医疗行业本身的特殊性，于是医疗服务与一般的服务行业又有所差别。
1. 医疗服务的范围广
在《中华人民共和国营业税暂行条例实施细则》第26条规定：医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育等方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。从医疗服务的概念来看，医疗服务涵盖了医院对患者提供的诊疗、照护、预防、后勤等全方位的服务。
2. 医疗服务的高风险性
在诊疗服务过程中，医患双方并不能简单地看作服务的提供者和服务的消费者。同时，由于医疗服务对象是人，具有高风险性，医务人员并不能对自己提供的服务做绝对的质量保证。由于医疗信息的不对称，尤其是医务人员与服务对象（病人）掌握医学知识的不对称，患者往往并不容易判断自己所接受的医疗服务质量的好坏。其次，患者个体之间的差异，例如：年龄、性别、体质，所患疾病等等，也导致每位患者对医疗服务的感知及医疗服务的结果千差万别，而且一旦出现医疗事故，患者的损失（甚至生命）是无法用经济赔偿弥补的。
3. 医疗服务质量是医院综合实力的体现
医疗服务的好坏直接影响着医疗质量的高低，随着现代医学模式的转变和医疗需求的变化，以及我国医疗体制改革的不断深入，医疗质量不但成为医院现代化管理的核心，也是医院生存和发展的基础。医疗质量是医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗成本控制和医院管理水平的综合表现。
4. 医疗质量是医疗服务的核心
前卫生部副部长朱庆生提出：“医疗服务质量是群众对卫生工作评价的主要衡量标志，群众对医药卫生体制改革的认同主要体现在医疗服务质量和费用上。只有在这点上让人民满意，医改才能深入下去。医疗机构发展最主要的是内涵，医疗服务质量是内涵发展的核心，因此，提高医疗服务质量是医院发展的核心。”同时，提高医疗服务质量还能减少医疗纠纷，树立良好的行业形象，缓和紧张的医患关系。（二）医疗服务的属性
医疗服务的基本属性包括无形性、过程性、差异性、不可分离性、不可存储性、顾客参与性、所有权非转移性及质量控制与评价的困难性等固有特性。医疗服务本身的特性使其具有生命的至高无上性、伦理性与公益性、广泛性与复杂性、个体性与差异性、时间性和连续性、医患关系的特殊性、资源有限性与分配公平性及经济性与不确定性等属性。这些属性是由医疗服务的对象、性质、时限性等因素决定的。
1. 服务对象的特殊性
医疗服务的对象主要是处于患病或者亚健康状态或者健康的人群。医疗服务的对象绝大部分身体或精神方面有一定的痛苦、不适或缺陷。他们对健康的渴望导致了对医疗机构的依赖，医疗服务对他们是一种基本的需要。对健康人群而言，医疗服务主要是进行疾病的预防，即疾病相关医学知识的普及，也就是我们常说的健康教育。同时，还可对健康人群进行体检，及时发现健康问题及机体亚健康状态，以防患于未然。
由于病人或健康人群支付能力的不同，不同的人群对需求的档次也不一样。对医疗机构来说，应尽可能满足不同层次人群的不同需求。
2. 医疗服务的时限性
紧急情况由于服务对象的特殊性，疾病变化的不可预测性，以及一些意外情况如创伤、中毒、溺水、急性病、慢性病的急性发作等等，除普通就诊服务外，还必须提供时限性非常强的全日急诊、院前现场急救、院前急救转运和院内急救转运等医疗服务项目。
3. 医疗服务性质的公益性
生存权和健康权是人的基本权益，国家应该保障公民的这两个基本权益。医疗机构的首要目的是救死扶伤，其次才是盈利，尤其是公立医院，其本质应该是具有公益性质的事业单位。
卫生服务行业发展的目的是满足人民群众的医疗保健需求。卫生服务行业的根本出发点也是为了人民的健康需求。政府和社会的责任就是运用投入资源和平均资源的方法尽可能满足每一个公民的健康需求。
4. 服务市场的分离竞争性
在医疗服务中，不仅患者在接受服务前无法判断其所接受的医疗服务的合理价格，即使医生或医院提供的每一单项服务的价格是确定的，也会因为不能事前确定治愈所需要医疗服务的数量或病情的变化而导致总的看病费用不能确定。对于同一种疾病，治疗的方法有很多种，患者的服务需求差异也很大，这也会造成服务价格的差异性。受医务人员技术水平、地域的经济差异和患者个体差异的影响，即使是同种疾病，医疗服务的价格的横向比较也难以苛求服务价格相同。
5. 服务方式的政策导向性
服务方式的政策导向性主要是由医疗服务性质的公益性决定的。国家要保障每位公民的健康权和生命权，就不能让卫生服务行业完全市场化。我国卫生服务市场是政府主导的，市场起调节作用。
医疗保障体系的建立健全、基本药物制度的出台、公共卫生服务体系和医疗服务体系的完善等都体现了医疗服务行业的政策导向性。只有充分发挥政府的职能，由政府主导医疗服务市场，才能最大限度地保证每位公民享受公平的基本医疗服务。
二、医疗服务质量内涵
医疗服务质量的内涵包括医疗技术服务质量和非医疗技术服务质量。医疗技术服务质量要做到及时、安全、有效、适宜、连贯；非医疗技术服务质量要做到以人为本、良好的医德医风和服务态度、病人合法权利的尊重、病人参与知情同意、费用控制等方面。只有保证了医疗技术服务质量和非医疗技术服务质量，才能为病人提供高品质的医疗服务，即温馨舒适的就医环境、和谐的医患沟通、适宜的医疗价格、良好的服务态度、人性化的人文关怀。（一）以病人为中心的医疗服务体系的基本特征
1. 一体化服务的连续性
一体化服务的连续性是指医疗服务集医疗、预防、保健、康复于一体，不断延伸服务领域，拓展服务范围。
2. 全程服务的整体性
医疗全程服务的整体性包括：生命的全过程和医疗的全过程，如人类的生、老、病、死生命的全过程。
3. 医疗服务的差异性
医疗服务的差异性是指多层次的服务，其包括平价基本服务、高价特殊服务和适当减免服务。
4. 全面性服务
医疗全面性服务指医疗技术性服务、心理性服务、生活性服务与教育性服务等。（二）医疗服务质量内涵的特点
1. 医疗服务质量内涵的多元性
医疗技术能力（即以合理的技术为患者提供正确诊断和治疗的能力），是医疗服务质量的内涵之一；是医疗服务质量的主要表现。除医疗技术能力外，医疗服务质量还包括其他如人际关系要素、环境要素、价格要素等。
2. 医疗服务质量概念的动态性
医疗服务质量概念随着人们需求的变化注入新的内涵。与以往所关心的不同，从20世纪80年代末开始，医疗服务质量所关心的中心问题是医疗卫生服务的公平、效率和结果，目标是要建立一个人人都能享受到的基本的医疗卫生服务，所提供的医疗卫生服务也应该做到质量令人满意，价格可以为大众所承受。
3. 医疗技术是医疗服务的核心
现代科学技术的迅猛发展促进了医疗服务质量的巨大飞跃。新设备、新药品、新的诊疗技术和非手术治疗措施如动脉导管未闭、房间膈缺损等先天性心脏病的介入治疗，使诊疗、护理的有效性大大提高。医疗技术是医疗服务质量的核心，新技术的发展为医疗服务质量的提高奠定了基础。
4. 医德医风是医疗质量的灵魂
医德医风是医疗服务质量的一个重要方面，良好的医德医风是病人康复的基本保证，也是病人身心康复的基础。
古人认为：“医者父母心。”现代人则视医务人员的医德医风是医疗质量的灵魂。
三、医疗服务质量管理的相关理论
（一）顾客感知的服务质量理论1982年，芬兰的格罗鲁斯（Christian Gronroos）教授首次提出顾客感知的服务质量理念。格罗鲁斯教授认为，服务质量属于主观范畴，服务质量的高低依赖于顾客对服务质量的期望（即期望服务质量），同其实际感知的服务水平（即体验的服务质量）的差异。为了更好地说明感知服务理论，格罗鲁斯在《欧洲市场营销》杂志上发表了一篇题为《一个服务质量模型及其营销意义》的文章，指出感知服务质量分为两个部分，即“技术质量”（what，服务结果）和“功能质量”（how，服务过程）。前者是指服务过程的产出，顾客通过接受服务究竟得到了什么；而后者是指顾客消费过程中受到了什么样的待遇，是如何得到这种服务的。
感知服务理论，提示病人对服务质量的认识往往来源于他们对服务质量的感知。病人对服务质量的感知的程度（如不好、一般、好、较好、很好等等）取决于所感知服务质量和预期服务质量的比较结果。（二）服务质量差距理论
20世纪80年代早期，Parasuramn，Valarie A. Zeithaml和Leonard L. Berry（简称PZB）三位学者在合著的文章《一种服务质量概念模型及其对未来研究的启示》中提出了服务质量差距理论。包括以下内容：
病人对服务质量的期望一般建立在对医院先前的认识，这种认识常常取决于医院的形象和医院的营销策略等等。因此，医院在做营销或宣传疗效时不能夸大，否则会使病人产生过高的期望。医院应脚踏实地，努力提高医疗质量和服务水平，使病人满意，实现医疗服务的“技术质量”和“功能质量”。
差距1：是认识差距，是指病人对医疗服务的期望与医院对这些期望的认识之间的差距。
差距2：是制定标准差距，是指医院对病人期望的理解与所制定的服务质量标准之间的差异。
差距3：是服务绩效差距，是指服务质量标准与医护人员实际提供的服务之间的差距。
差距4：是服务传递差距，是指实际提供的服务与顾客实际感受的服务之间的差异。
差距5：是质量差距，是指顾客的期望与对服务的实际感知之间的差距。差距5受到前述四个差距大小和方向的影响，是前四个差距累积的结果。
服务质量差距理论是对服务质量感知理论的深化。服务质量差距理论不仅仅是强调医疗服务质量的高低，还取决于病人对医疗服务的期望与实际感受的医疗服务质量的差异。因此，医疗管理者要清楚病人的感受与对服务的要求之间的差异程度决定了服务质量的高低，要及时分析原因，找出问题的关键，解决问题。并把病人期望的水平转化为医务人员可以执行的医疗服务标准，医务人员必须认真执行服务标准为病人提供医疗服务。（三）多那比第安的质量三环节理论
美国著名质量管理学家多那比第安提出医疗服务质量三环节理论，即医疗服务质量由结构质量、过程质量和结果质量构成。1. 结构质量是指医疗服务所使用的人、财、物、组织、信息等各类
资源，包括服务人员、设备、资源、工作环境等。结构质量评价
的是各类资源的静态配置关系与效率，以及资源相对稳定的物质
或组织特性。2. 过程质量是指向患者提供的检查和治疗等服务。它是结构转变为
结果的过程。过程表示提供和接受服务。这一过程应当遵循三个
原则：遵守已制定的规范；对是否符合服务规范进行监督；出现
偏差时对服务进行调整。过程质量评价的是工作程序的协调性和
规范性，检验其与专业操作准则的吻合程度，是资源动态运行的
特性。3. 结果质量评价，也称为终未质量评价，是对医疗服务在恢复病人
身心健康和令病人满意方面所达到的程度进行直接评价，可分为
中间结果评价和最终结果评价。
中间结果评价通常是对治疗效果进行分析评价，属于传统的事后评价指标，如各种医学指标：院内感染率、治愈率、病死率等，其局限性是忽视了病人的生命质量。最终结果评价是病人接受某医疗过程后的生命质量评价，通常采用一般健康状况指标。
三环节理论的“结构—过程—结果”三个环节存在逻辑承接关系，能够包含从服务的准备到服务结束的各个环节。可以较全面地反映整个医疗服务的全过程。同时，各个环节界定明确，结构清晰。
临床路径的医疗服务质量控制，开展临床路径应具备的基本要素（如技术、设备、人力、财力等等）与要求正是质量三环节理论中的结构质量的要求。
四、医疗质量管理现状
医疗质量指符合标准及规定、满足患者需求的程度，是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。
我国医院医疗质量管理发展不均衡，医疗体制不够完善，缺乏全面性现代医疗质量教育，医疗质量管理运行机制不够完善，医疗质量评价方法不够规范，全面参与质量管理的意识和管理体制有待健全等。医疗质量管理现状大致体现在以下几个方面：（一）医疗保险制度改革对医患的影响
医疗保险制度的改革对医、患双方产生了重大影响。虽然医疗保险制度已实施10多年了，但对医院而言，一方面为医院提供了稳定的病员和资金保障，另一方面为保证医保基金的收支平衡，采用了多种措施规范医疗费用的控制，如制订了医保药品目录、实行定点医院就诊和转诊制度、单病种费用的核算和控制、部分病种合理检查、合理治疗、合理用药、医保监督检查等。这些措施都有效地控制了医疗费用的过快增长。
在患者方面，由于长期的“免费医疗”（即公费医疗）观念未完全转变，部分群众对职工基本医疗保险制度还存在误解。另外，由于医保资金和就诊患者在各医院分布无法均衡，各级医院从各自利益出发，对医保政策的执行标准不一，加上医院又长期受医保费用总额的困扰，使医疗需要与医保支付之间形成了矛盾，这就要求医院在医保实施以后对医疗质量的观念、评估和控制必须做出调整。
尽管在科技高度发达的今天，我国现有的医疗服务质量和社会期望的医疗服务质量仍存在着很大的差距。医患之间对医疗质量的认识与要求不同等原因导致目前我国医疗纠纷众多，提示我国医疗行为的服务质量还没有得到医疗机构的充分认识和重视。（二）全人服务理念有待进一步提高
医疗服务质量可以根据患者权益所受损害的性质和程度，分为生命健康权益、经济利益和精神利益三大类医疗服务质量问题。部分医务人员甚至个别医院领导对此认识不足，“以病人为中心”、“以人为本”、“病人是上帝”、“病人是衣食父母”等全人服务理念只是停留在口号上或形式上，服务理念和服务质量有待进一步提高。（三）医疗体制改革引发的行业竞争
随着医疗体制改革的进一步深化，市场竞争机制也引入医疗行业，使医疗行业出现了全方位的竞争。从而，使医院与医院之间、医院与个体诊所之间、医院科室之间、医院药房与社会药店之间出现了不同程度的竞争。近几年来，民营医院不断兴起，也使得这种竞争更加激烈。
例如，民营医院和民办医院惠民服务政策的落实（如惠民措施常常包括药品费减免10％，检查治疗费减免20％，医院门诊免收普通挂号费，或免收普通诊疗费及急诊挂号费等等），前来就诊的患者明显增加，尤其受到低收入居民的欢迎。过去有病不敢进医院的低收入居民有机会得到适当的医疗服务，一些患有重病的低保病人能够住进医院接受治疗和手术。
这种行业之间的竞争是全方位的，如医疗环境、服务质量、医疗效率、医疗价格等，但竞争的核心是医疗质量。这种竞争将促进医院医疗质量管理的提高与创新，改进医院医疗服务理念。
说起服务理念的竞争，在外资或合资的“洋医院”显得更为突出，例如北京的某些“洋医院”聘请国内顶级专科专家，医疗质量自然能够保证，而医疗价格却贵得吓人，仅一个挂号费就200～400元不等，剖腹产住院费用6万元左右（相当于国内医院10倍之多），然而，这样的医院仍然门庭若市，究其原因，不仅是这些医院的医疗环境、医疗效率、医疗质量上乘，更重要的是这些医院服务的理念超前，医务人员真正把病人当成“上帝”，当成“衣食父母”。病人体验到“不是亲人胜似亲人”的感觉，病人虽然多花了钱，但在人格上受到了尊重，病人为的就是那份受尊重的感觉，图的就是那份在疾病所致的痛苦中来之不易的舒适，享受的是那份人性化的全人（整体）医疗和护理。
业内人士认为：国内某些医院在医疗设备、就医环境等方面与国外相差不多，而在人性化服务、人文关怀等服务理念方面还有差距。医疗行业的竞争，打破了公立医院一统天下的局面，同时，我国各级医院的发展已走过了技术垄断阶段、优质服务阶段，而进入了医院以病人体验取胜的阶段。
什么是体验？体验是指病人就医过程中内心的感受与体会以及亲身经历过的经验。病人这种体验是发自内心的、实实在在的感受，他们会将自己对医院的体验告诉自己的家人、亲人、朋友、同事等等所熟悉的人。
国家卫生部于2010年1月8日召开的全国临床路径管理试点工作会议中，马晓伟副部长指出：“临床路径管理试点工作作为公立医院改革的重要内容之一，成功与否直接关系到广大人民群众的看病就医体验和切身利益，直接关系到能否让群众切实看得到、摸得着、感受得到医改带来的变化，直接关系到深化医药卫生体制改革能否得到群众的支持和拥护。”马晓伟副部长指出的人民群众看病就医体验是如此的深刻，值得每一个医院管理者和医务人员深思。（四）医患矛盾与医疗纠纷时有发生
过高的医疗期望值和客观现实的反差增加了医患矛盾，甚至引发医疗纠纷。科学技术的不断更新带动了医学事业的发展。医院的就诊环境、基础设施、医疗设备、诊疗水平、服务质量有了不同程度的提高，医疗质量标准和要求也随之相应提升。但这种提高和提升毕竟是有限的，与大多数群众所期望的水准（人们期望有病能及时得到医疗保证，希望少花钱，治好病，同时也希望患重病时能及时住上医院，能享受到高水平的医疗护理服务等等）仍有一定差距。这种过高的期望与客观现实的反差常常导致医患之间产生隔阂甚至矛盾，且有上升趋势。提示医疗服务过程的动态监测和督促不够，相应组织功能发挥不够。（五）对医疗服务层次的不同需求
随着人们收入的多元化产生了对不同层次医疗服务的需求。随着经济体制改革的进一步深化，市场经济的不断发展，人们的经济收入有了大幅度的提高，对自身的健康和医疗服务也有不同层次的需求。少数高收入群体对自身的自我保健有了更高的要求，对就诊环境、诊治措施、诊疗水平、医疗服务也有了较高的期望。而绝大多数中等收入和低收入群体仍希望得到基本的医疗服务，一部分特困群体则希望得到最价廉的、最基本的医疗保障。这种对健康和疾病治疗不同层次的需求现实，要求医院的医疗质量和质量管理必须做出相应的应对和调整。
例如，某些医院推出的特需服务病房（如家属可以陪产）、贵宾（VIP）病房等等，病房内的设置齐全，温馨舒适，还可享受特别护理，就是为了满足少数高收入群体住院的特殊服务要求和高档的服务需求。（六）病人可以广泛选择医院
医疗质量是病人选择医院的重要条件，随着市场经济的建立和医疗保险制度的改革，病人对医院的选择权越来越大，如何在市场竞争中立于不败之地，抢占更多的市场份额，吸引更多的病人，这是每位医院管理者所要考虑的首要问题，医疗质量是医院能否生存和发展的根本保证。
例如，甲状腺囊肿是一种常见病、多发病，属单病种限价范围，即使手术费提价了，但保险公司医疗预付限定的总额经费仍然不变，这对医院是一种新的挑战，如何应对呢？某三甲医院在单病种管理的基础上开展了甲状腺囊肿切除的临床路径，由于临床路径规范了检查、用药，缩短了住院日期，控制了总费用。在手术费上调了的情况下，既保证了医疗质量，又没有增加病人的自付部分负担，实现了总额控制，同一时期该地区的大多数甲状腺囊肿病人都涌向该三甲医院，而与之相邻不远的医院则门庭冷落。（七）老百姓看病难、看病贵的问题得到了缓解
由于新农合制度、农民医疗保险、低保人群的医疗保险等政策的实施与落实，全民医疗保险制度的覆盖，不仅仅是城市居民，尤其是农村的广大农民，低收入的社区居民都享有医疗保险，有了医疗保障，使群众有病就能就医已成为现实。但有限的医疗资源，是老百姓看病难的又一新问题。（八）医疗资源利用存在不合理现象
患病的群众对于大而全的综合医院，如三甲医院或三甲专科医院趋之若鹜，这些大而全的医院病源之多，看病之难，住院之不易（对普通老百姓，需要找熟人，托人情，拉关系等等），令人望而却步。这些患者中至少有半数以上的人患的是常见病、多发病，如腹泻、感冒等等，这些常见病、多发病完全可以在社区医院或二级医院诊疗，而事实恰恰相反，社区医院、二级医院的门诊常常冷冷清清，使本来就有限的医疗资源得不到合理的利用。上述医院忙闲不均的状况光靠政策还不行，这与群众就医观念和就医方式缺乏理性有关。这些非理性的观念和方式造成了医疗资源的浪费，因此，看病程序和观念有待进一步规范。（九）缺乏有效的约束机制
某些医院仍然“以药养医”，某些医生开具药贩子的推销药拿回扣、“点名手术送红包”以及高端检查治疗方法的滥用、不合理的检查与不合理用药的医疗行为等等弊端，缺乏有效的约束机制，是群众看病贵的源头之一，也是阻碍医药卫生改革顺利进行的绊脚石，要克服这些弊端和不合理的医疗行为还需要一定的时日。（十）服务态度与理念有待进一步改进
老百姓反应“医院门难进，医务人员脸难看”。对于少数医务人员存在的服务态度与服务理念的问题，老百姓反应强烈，少数医务人员与病人沟通缺乏耐心与沟通技巧，这是导致老百姓对医院不满意及医疗纠纷的主要原因。
第二节 临床路径的概念
临床路径是20世纪80年代美国医疗机构为顺应当时医院内部和外部环境的改变而产生的一种新的医疗服务模式，它是美国在临床医疗服务中用来控制医疗费用和保证医疗服务质量的一种成功手段。
一、临床路径与管理式健康照顾
（一）管理式健康照顾的定义管理式健康照顾英文名为Managed Health Care，中文简称为管理式照顾（Managed Care）或管理式照护。美国管理学家易里斯和哈特里（Ellis和Hartley）对管理式照顾所下的定义是：管理式照顾是指健康服务系统，对每个进入到这个系统的人，从进入到离开，所接受的服务，都经过精心的计划和严格监测，以确保最少费用和达到预期规定的服务标准。
管理式照顾是美国近年来在医疗和临床服务方式的重建中，很受欢迎的健康照顾服务体系，能产生明确临床结果又有效运用资源的健康服务管理策略。同时，它还综合了前瞻性付费、费用限制、结果管理和品质改良的新概念。
管理式照顾是一个合作的过程。这个过程包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价等，通过选择医疗服务，满足病人健康需求，应用交流和可得到的治疗条件来达到高品质的而收费又合理的结果。（二）管理式照顾的内涵
管理式照顾与过去的医疗服务系统比较，有如下特殊内涵：
1. 连续性长程的照顾
过去的医疗服务是片段、分离的照顾。管理式照顾是由入院到出院，由预防、治疗疾病到康复的、有连续性的管理过程和服务过程。
2. 精细策划与照顾目标明确
过去的医疗服务没有建立多专业合作的明确目标。而管理式照顾里，每个专业都要明确写出对服务对象的服务内容。这样，整个照顾过程是一个多学科多专业联合的工作过程。由评估、计划、实施到结果的评价，都由所成立的专业小组策划制订。
3. 服务项目依时间顺序排列
过去的医疗服务是很少有明确的时间限制的，病人的住院天数可以随意尽量拉长。而管理式照顾计划内的服务项目，都依其关键性的时间排列，每时或每日应达到的预期效果，也都按时间的顺序明确注明，每个工作人员都清楚自己在一定期限内要完成的职责。
4. 前瞻性管理
过去的医疗服务是回顾性的付费，是以住院的天数付费。而管理式照顾是前瞻性的和有多专业预期计划的，是依据科学的统计和分析，制订出有前瞻性的服务项目和标准付费计划，用以保证对经费的合理使用及服务内容符合要求，合理地控制经费并能达到预期效果。
5. 较好的协调服务
过去的医疗服务，在多专业间缺乏协调者，没有专人负责协调各项医疗服务和卫生资源的有效利用。管理式照顾则有全盘明确的计划与预期结果要求，而管理人员或个案管理者就能对各专业和各机构、在疾病过程中各阶段之间起到衔接和协调作用，以保证有效率地运用资源并能满足个体服务需要。
6. 实施多专业协作的预期结果
过去的医疗服务没有多专业共同制订的预期结果。管理式照顾为保证有效率性与高品质服务，在多学科之间建立了平等的专业性的协调与合作概念，并制订共同的预期结果。专业人员之间以平等的地位进行不断的沟通、讨论和改良，为服务对象提供最佳的服务，以实现预期的目标。（三）临床路径与管理式健康照顾
1. 临床路径源自“管理式健康照顾”
20世纪80年代末期，美国许多医院为了在激烈的市场竞争中求得生存和发展，通过全程管理推出了一系列有效的举措，在降低医疗费用的同时，保证服务对象在整个医疗过程中所需要的医疗，出现了管理式健康照顾，它是将医疗保险功能、医疗资源和提供实际医疗服务结合在一起的一种医疗服务体系。它通过初级医疗筛选（gatakeeping）、个案管理（case management）和资源利用评价（resources utilization review）等多种方法来控制医疗服务的资源利用和费用支出，并为患者提供价格合理的高品质的健康服务。管理式照顾带来了价格合理的高品质健康服务的承诺。
2. 临床路径是管理式照顾的重要的组成要素
临床路径是实现管理式健康照顾体系中个案管理的工具，是一种具体的工作方法和模式。在管理式健康照顾体系下，当对一个病人采取个案管理模式时，可运用临床路径。因此，发展和运用临床路径是管理式照顾的重要组成要素。
临床路径是管理式照顾运转的关键，并作为医院生存和发展的重要策略被大多数美国医院所实施。波士顿的新英格兰医学中心是公认的美国首家采用临床路径概念和做法的医院。美国在这方面的实践和发展证明临床路径能显著降低医疗成本，提高医疗质量，是医院生存和发展之本。
3. 临床路径是“管理式照顾（managed care）”的延续
临床路径是现代管理理念在临床医疗和护理中的应用，它体现了质量管理、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代管理理论，采用简单明了的方式将常见诊疗与护理工作标准化。
二、管理式照顾的特征
管理式照顾代表了健康照顾提供者、资源与财政计划的密切整合。在这个体系里，包括了政府的相关法规、为服务对象安排的医疗服务机构、明确的服务项目、选择医疗服务机构的标准，有如何在财务允许范围内可以运用的健康服务计划、服务标准及常规的监测系统。它具有如下的特性：（一）效能性
一个组织是否有效能，一般看它能否达到计划所要求的目标，能否实现预期结果。管理式照顾的有效性在于它的整个服务系统中，由政府有关部门，保险机构和到医院直接的临床服务，都有明确制订的工作目标、服务标准与预期结果。各个层次的政策之间有密切的衔接，也有严密的测量、监督、评价机制做保证。（二）效率性
工作是否有效率，主要联系到的是时间因素。在一定的时间内达到的目标，就体现了效率性。管理式照顾系统里每个机构对他们提供的服务都有预定达到的时间要求，充分体现了其效率性。（三）综合性
实践证明，没有任何一个专业能独立提供所有的医疗服务，并能达到最佳结果。多年来，健康服务系统中，各个系统的服务架构，存在联系不紧密的缺陷，即浪费宝贵的卫生资源，又浪费病人的经费和可贵的时间。管理式照顾强调的是多专业、多机构之间的共同协调和合作，并制订相关的政策和计划，以达到医疗服务的综合性。（四）严密的可控性
服务质量基本上受组织结构、服务的全过程与预期结果的直接影响。“结构”包括设置、资源、专业素质、管理水平与服务的整体运作能力，同时还包括保险系统和财政支持等。“过程”包括服务的内容、次序和方法等。“结果”指健康服务的预期结果，与“康复率”、“满意度”、“感染率”、“住院日”等等有关。
管理式照顾，就是通过对结构、过程和结果的讨论，计划和系统评价来维持和保证预期的服务标准。管理式照顾的服务方式，真正实现了医疗护理服务的精密计划和监控。（五）时间的限定性
管理式照顾特别强调工作效率，每个病种的恢复过程以及每个服务项目完成过程，都设定有需要完成的时间。这样既节省了不必要的时间浪费，也减少了人力、经费与资源的浪费。这些时间限定标准，都是经过多年的资料的累积与研究，以及在实践中不断的改进所确定的。（六）资源的有效运用性
资源合理运用，是管理式照顾的一个重要目标和要求。目前资源运用不当的问题，大多来自缺乏合理运用资源的科学方法。缺乏有关的知识，不但造成资源的不应有浪费，也影响了有效的实现预期目标结果。
管理式照顾系统里有专业个案管理人员，依据个案的需要与目标，提供连续性的服务计划，作好个案分析与健康照顾计划，使资源实现合理运用。（七）结果的预期性
预期结果的提出和认定，是实现有效管理（有效经营）的首要步骤。管理式照顾系统里，每个服务的项目与服务过程，都要依据所提出的预期结果来做工作计划。并把对结果的评价分析与总结，用做进一步的改良与今后提出新的决策的基础。
三、管理式照顾工作模式的组成要素
医院里管理式照顾工作模式的组织架构，主要有以下几个部分：（一）建立个案管理的概念
个案管理（Case management）是指由一位或一组人员针对服务对象与其家属的需要，协调最合适的、全程的和有时间性的健康服务计划，有效地运用资源并保证服务品质的个别服务管理模式。
个案管理一词，在20世纪50年代，就已经运用在公共卫生护理的个案管理过程上。多年来，虽然个案管理的服务在服务范畴和内容上有了一些变化，但本质是一样的。都需要肩负协调病人与其家属在医疗服务需要上的责任。
自从管理式照顾体系形成后，个案管理模式概念的运用再次受到重视。20世纪80年代中期，开始在医院中建立起临床的个案管理模式。医院的个案管理已经扩展到出院后、到社区和居家的健康服务。（二）运用临床路径
在医院里，实施管理式照顾工作模式和个案管理，需要具体的工作方式和方法。临床路径是一种设计好的多专业合作的标准计划，在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务的项目、步骤和时间要求的，以及要达到的预期服务结果，它是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法或工作模式。（三）系统记录与分析变异工作模式
临床路径为管理式照顾提供了基本具体的服务标准。但由于管理式照顾的服务对象本身的特殊性和服务对象自身变化，以及提供服务的专业渠道和服务过程的不完全一致等因素的影响，会在实施临床路径过程中出现没有预测到的情况，这就是临床路径中提到的变异。变异要如实记录下来，以供改变服务项目，改进服务方法和提高服务品质。记录变异和分析变异的方法，不但需要相关的医疗护理等专业人员参加，同时也需要有电脑专业知识的人员和资料统计人员共同参与。对变异的分析结果，需要有定期的数据报告。（四）个案管理者
个案管理者对管理式照顾方法的具体实施非常重要。个案管理者要经过管理式照顾与临床路径的工作方法的专业训练。每个实施临床路径的病房，都要有个案管理者。个案管理者负责个案管理，包括对临床路径的制作、协调、计划、促进、实施、评价和改良。在美国，医院里的个案管理者，多数是由有学士或硕士学位的专科护士担任。（五）个案咨询会议
管理式照顾是一个多专业的概念，为确保个案管理的有效进行，针对个案的特殊性，以及个案管理中出现的问题，包括出现的变异，组织多专业顾问的个案咨询会议是必不可少的。（六）品质控制与品质改良小组
医院管理式照顾，除具有质量监督功能，以确保服务质量，还具有改良不符合服务标准和不能很好发挥临床路径实际功能的作用。
品质控制和品质改良小组对随时出现的问题，及时评价和分析并结合具体情况提出行之有效的改进方法，以保证最优质的临床服务。如果那家医院由于医疗费用降低而降低了服务品质，那这家医院将被医疗卫生体制改革的大潮淘汰。因此，品质控制与品质改良至关重要。（七）多专业人员会议
管理式照顾强调多机构和多专业之间的协作和计划。因此，必须建立一个加强多专业合作的组织，以便加强多专业的沟通和协调。在实施临床路径的过程中，病人的康复出现了变异、临床结果和资料分析出现了变异，都必须加强各有关学科专业人员的及时沟通，多专业人员会议是沟通的一种有效形式。以此求得共识，求得问题尽快解决。
四、临床路径的概念
临床路径是一种全新的临床服务模式，它运用医学、管理学、社会学、经济学、成本学以及心理学等现代科学知识，研究如何对病人采取最有效的康复路径，以缩短病人的治疗过程，让医疗服务产生事半功倍的效果，它既能节约医疗资源，又能减少费用的支出，更重要的探讨一种高品质、高效率、低费用的管理新路径。临床路径正是致力于寻找一条在医疗护理上使病人尽早康复的快捷之路。
从20世纪80年代初开始，美国一些医院就开始研究、发展和运用临床路径，至今已经历了30多年的探索和发展。30多年来，伴随美国及世界各国医院内部和外界环境的变化，临床路径不仅在定义上发生了变化，而且在术语上也有了多种叫法。这些名称包括了临床路径（clinical pathway）、关键路径（critical pathway）、实践参数（practice parameters）、临床协议（clinical protocols）、临床准则（clinical guidelines）、照顾导引图（care map）、整合性照顾（integrated care）、综合照顾（integrated care）、进展路径（progress pathway）、协调照顾（coordinated care）、标准式路径（Standarded pathway）等等，但应用最普遍的是“临床路径（clinical pathway）”这一名词。
如何定义临床路径，各国学者有多种说法，列举如下：
定义一：临床路径是医疗/健康机构里的一组成员共同制定的一种照护模式，让服务对象由入院到出院都依此模式来接受照护。（临床路径是由医务人员共同制定的医疗护理程序，让服务对象在疾病康复过程中接受一种预先制定的已形成模式的医疗照顾方式。该定义从宏观上、整体上定义了临床路径，但较笼统。——编者）
定义二：临床路径是由医生、护士和其他人员对某一特定诊断或手术制定出最适当的有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。（临床路径是由多专业技术人员为某一疾病共同制定的医疗护理程序，在医疗护理程序中界定了病人的住院天数，其目的是使病人尽早康复，尽可能地减少医疗费用，同时使病人获得最佳的照顾。该定义偏重于临床路径的作用。——编者）
定义三：临床路径是指病人在相对应的时限安排上，经历一系列关键的医疗护理过程，在诊断关联群（diagnosis related groups，简称DRGs）系统规定的住院天数上达到标准的预期结果。（该定义指病人经过了一个标准化的临床路径过程后，其治疗效果和治疗时间都在医务人员和病人的预想之中，并能达到DRGs的要求。该定义提出了诊断关联群的概念，该概念虽与我国的国情有一定的差距，但在实施临床路径时可作为参考。诊断关联群是指美国的诊断关联群系统。美国诊断关联群系统是由美国著名的高等学府耶鲁大学研发并制定住院疾病政府支付价格标准。他们是在考察与研究多因素的基础上（这些因素可能包括了对疾病的各项诊疗或手术、护理、检查、检验等医疗、医技及护理技术性服务的时间与成本核算，病人住院所需药物及住院天数的成本核算等），并将上述各项参数以具体化的数字表示，经过一系列计算，最后得出在诊断关联群系统中某个疾病在住院期间政府所支付的价格标准。——编者）
定义四：临床路径是基于预期结果，并以病人为中心的个案管理工具，以促进多个专业临床部门或科室之间综合健康服务的协调过程。一个临床路径对一个病人个案有计划地确定医疗服务措施以及预期结果。（该定义指临床路径以个案管理的形式，提供多专业或科室间的合作，共同完成个案化的病人管理。该定义指出临床路径是个案管理工具，并强调团队协作精神，但不完全是临床路径本质的特点。——编者）
定义五：临床路径是由医师、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术，制定有顺序性和时间性的诊疗护理程序图为病人诊疗，以达到提供给病人最佳的医疗护理服务，促进康复，减少医疗资源的浪费和节约医疗费用的目的。（该定义偏重于临床路径的优点。——编者）
定义六：临床路径是一种合作研发的假定方案，用来描述健康服务团队（health care team）所一致确认的管理病人的最佳途径。（临床路径是围绕病人早日康复为目的，经过多方讨论，预先设定的一种最合理的医疗护理路线图，它是一个团队本着以病人为中心的宗旨，沿着路线共同完成的一种预定方案。——编者）
上述对临床路径的种种定义，虽然各有不同，但其内涵基本相同，即它是一个对某个疾病或手术有周密计划的路线图示，包括了“多专业人员的协调合作的团队”、“有预期结果的制定”、“界定了服务的时限”、对病人的服务具有“服务的连续性”和“持续的服务品质改进”等特殊内涵于一体的医疗护理服务模式。
关于临床路径的定义，我国护理前辈、中华护理学会名誉理事长林菊英先生曾经说过，“实施临床路径需要医生、护士、技师全盘考虑病人的治疗，需环环相扣，使治疗、护理、检查明明白白，这是一种新的观念”。她还说，“路径又叫捷径，就像是你从一条大路要达到一个目的地，需要沿着大路走好长的时间，而如果从一条小路斜插过去，也许很快就可到达，这便是临床路径的含义所在”。
临床路径作为一种先进的医疗护理服务模式，虽然在先进的发达国家研究、应用已30余年，但它仍然处于不断完善和发展的阶段。随着临床路径的发展，在各个时期对临床路径的定义都各有偏重，或者从某个侧面来论述时，难免有不足之处。所以，我们认为应该这样全面地来定义临床路径：临床路径是由各相关部门或科室的医务人员共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最适当的临床服务计划，以加快病人的康复，减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的持续改进的照顾品质。
综上所述，临床路径是将医疗护理服务按时间顺序具体排列的路线图。在实施临床路径过程中，医务人员无论是采用了医护共用的临床路径表，还是采用了医师用、护士用或病人用的临床路径表，其共同目标只有一个，那就是以病人为中心，以最好的诊疗、护理技术，让病人在最短的时间内尽快康复，而且是以最少的经费，得到最佳的服务。
五、临床路径的分类
在国外，很多医院在探索与实施临床路径过程中，医务人员将医师的诊疗计划、医嘱等内容与护士的护理程序等内容有序地排列在一张路径图表上，作为医护共同的路径表。而有的医务人员则将医师的诊疗计划、医嘱等单独列在一张图表上，作为医师用的临床路径表。
护理人员将护士为病人所做的一切护理工作单独列于一张图表上作为护士用的临床路径表。例如日本的临床路径是病人在住院期间的护理模式，是针对某些特定的病人群体，以时间顺序为横轴，以护理干预为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪些检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细描述说明与记录。作为临床护理路径表。另外，医务人员还将病人在住院期间每一天、每一个班次需要接受的诊疗或照护排列在一张图表上，作为病人用的临床路径表。
目前，我国按临床路径的使用大致分为临床医疗路径、临床护理路径、临床病人用路径，现分述如下：（一）临床医疗路径
临床医疗路径是指医师依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如护理、治疗、用药、化验、检查等等标准化的医嘱套餐。该项标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定。相应的病种医嘱的内容基本一致。临床医疗路径规范了医生的用药、检查与治疗，减少了医生在诊疗过程中由于个体因素造成的不必要的差异。
1. 临床医疗路径实施过程
患者入院时，由负责医生向其阐明所患疾病的临床路径内容以及要达到的诊疗目标，帮助患者及家属了解医疗和护理的详细过程和时间安排。
负责医生、责任护士严格按照每日的临床路径内容，对患者做出处理，并观察病情状况。
医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范诊疗行为，减少同一病种的不同患者、不同医师的医疗差异。
医师临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。
临床路径表应包括的信息有：（1）患者标识符，可以用患者姓名、病历号和入院日期来表示；（2）疾病分类、分型与分期；（3）付费种类（公费、自费；全费、免费、半费）；（4）服务项目和内容；（5）差异报告；（6）服务质量测量指标；（7）临床结局评价指标。
出院时，让患者填写满意度调查表，整个临床路径的实施过程由科主任及护士长监督，并由医院督导小组不定期考核。
2. 临床医疗路径的流程制定
流程内容主要包括：（1）患者住院全过程的诊疗项目与时限分析；（2）患者住院全过程的费用分析，包括：与费用相关的诊疗项目和非诊疗项目（材料）费用的界定；（3）患者就医过程中的诊疗流程等。
3. 临床路径表内容与格式（1）临床路径基本内容
1）预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；
2）日程或时段；
3）诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备等；
4）其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。（2）临床路径的基本格式为表格式
1）表格的横标题内容是住院时间顺序，以天为单位（或以时间段为单位）按日期排序，实际应用时按入院时、术前、术中、术后等时段划分。
2）表格的纵标题内容是项目内容，如病情评估、医嘱、护理、变异等等，这些内容要具体到可执行。（3）标准的医疗路径撰写、审核、批准与修订
强调医疗路径标准的制订应遵循循证医学的原则及按照PDCA循环方式，定期（一般每半年至一年，如遇特殊情况可灵活掌握）对标准进行评估和修订。
4. 临床医疗路径举例××临床医疗路径表（二）临床护理路径
从临床路径发展上看，护理人员是临床路径最早的倡导者和实践者。护理人员也是临床路径实施的协调者。
1. 临床路径推动了护理学科的发展，提高了病人的满意度（1）临床护理路径使护理工作更规范
临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，患者何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。
护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等待医生出医嘱后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。
护理人员作为工作在临床第一线的专业人员，在临床路径的开发以及实施过程中发挥着重要的作用。护理人员作为多学科专业人员中的重要成员，要积极参与临床路径的开发和实践。临床路径是对大多数某一疾病或手术患者临床诊疗过程的梳理，可大大提高护理工作的效率，护理人员可以把更多的时间和精力用于疑难和危重病例的护理。（2）临床护理路径的实施推动了护理学科的发展
1）临床护理路径的实施，使护理程序这一科学的护理工作方法更好地应用于护理实践，使护理过程更科学，更便于总结和提高，使护理记录更规范，有力地推动了护理学科的发展。
2）临床护理路径的实施，这一程序化和标准化的工作方式，培养了护士工作的主动性与自觉性，护理工作不再是盲目执行医嘱，被动观察病情，而是有计划、有预见性地进行护理及健康教育。与此同时，护理人员通过实施护理临床路径，从护理临床路径的持续改进方面着手收集临床数据，可以进行大量的护理科研。
3）临床护理路径的实施，充分调动了患者的主观能动性。临床护理路径的实施使患者能够主动参与到护理计划中来，患者预先知道要接受什么样的照顾，事先了解了有关疾病的种种问题、自己怎样与医护人员配合，有效地减轻了患者的焦虑，同时充分享受了优质、安全的医疗护理服务。
4）临床护理路径的实施，促进护理质量提高。临床护理路径不仅科学、准确，还具有记录简单易行的特点，缩短了护士的书写时间，增加了护士与患者的接触与实施护理的时间。从而，护理人员能够全面、准确地观察病情，避免了由于个人水平、能力不同而造成的疏忽和遗漏。同时，也使护理人员能尽早发现患者病情的变化，尽快采取相应的护理措施，促进了护理质量的提高。
5）临床护理路径的实施，大大减轻了患者的负担。通过临床护理路径的实施，最明显的效果是减轻了患者的精神负担和经济负担。患者入院后就以最快的速度在最短的时间完成各项治疗、检查，把患者的等待时间降到最低。
6）临床护理路径的运用，提高了健康教育效果及服务满意度。临床实践结果显示，运用临床路径进行健康教育，患者的睡眠、食欲、便秘等有了明显的改善，改变了以往只注重过程，不注重效果的形式主义。在此基础上，健康教育可根据路径日程安排，循序渐进，适时评价，循环往复，直到患者真正掌握为止。这样，临床护理路径使健康教育制度化、具体化，增加了护理人员的工作责任感。同时通过健康教育，能让患者主动参与到护理过程中来，增强了患者自我护理意识和能力，加快了患者的康复，缩短了住院时间。（3）临床护理路径提高了病人的满意度
护理人员与患者接触最密切，肩负着病情监护、各项检查和治疗的安排和协调、治疗与护理措施的实施，伴随患者从入院到出院全过程。护理人员经常向患者进行疾病预防的有关健康知识教育，进行健康咨询，加强对患者的教育指导，使患者得到更规范、更有效、更全面的护理服务，从而大大地提高患者的满意度。
2. 护理临床路径举例哮喘并肺部感染护理路径表1哮喘并肺部感染护理路径表2哮喘并肺部感染护理路径表3哮喘并肺部感染护理路径表4哮喘并肺部感染护理路径表5（三）临床病人用路径
病人用临床路径没有统一的格式，可以用通俗的文字，也可以用简单的表格或流程图向患者告知其需要接受的诊疗服务以及需要患者和家人做哪些配合；以通俗易懂的语言向患者介绍具体的治疗过程，包括何时进行哪些检查、接受哪些治疗、医生何时查房以及护士查房等信息。其专业性内容较少，但有关疾病的健康教育尽可能详细说明，出院指导清晰明了（如复查时间等等）。对住院流程，患者何时要进行何种检查或接受何种治疗与护理，只要按日程注明清楚即可。尽量避免使用专业术语。
1. 病人用临床路径图表（或称病人用临床路径告知单）对病人的好处（1）提高了病人诊疗的主动参与意识和就医的依从性
病人用临床路径图表的主要作用是帮助患者或家属了解医疗、护理的主要过程和时间安排，让其大致了解临床路径从入院到出院的整个诊疗过程、每天需要接受的检查、治疗、护理等、大致的住院时间，以及预期的治疗效果和医疗费用等，以促进患者及家属积极配合，主动参与治病过程，不仅减轻了患者或家人的焦虑，还大大提高了病人对诊疗与护理的依从性。（2）病人对要接受的诊疗心中有数，还能对医疗起督促作用
由于病人在临床路径实施前已大致了解了诊疗过程，对每天需要接受的治疗、护理、检查等安排做到心中有数，同时，使医务人员的诊疗行为也能得到患者及家属的有效监督，从而促进医疗、护理质量的不断提高。
2. 病人用临床路径举例
例1：美国弗吉尼亚州医疗中心心脏外科患者专用图文式路径心脏外科患者临床路径
例2：日本病人用白内障入院治疗计划书白内障入院治疗计划书（病人用）
第三节 临床路径的特点与理论基础
临床路径的核心是将某种疾病或手术涉及的关键性检查、治疗、护理及主要活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。
临床路径既可以保证医疗质量，又能降低医疗成本，同时，患者也可以享受到“人性化服务”。因此，临床路径医疗服务模式已逐渐成为医疗服务规范化管理中应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。
临床路径是联系病人与其家属、照顾者和专业小组共同达到预期结果的一种具体的服务方法。因此，这是一个要用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式。其特点与理论基础如下：
一、临床路径的特点
临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性、陈列主要治疗与护理活动以及结果可测量等特点。此种方式就医疗护理专业而言，既能体现医疗护理工作程序，同时也清楚地表达了医疗护理专业的职能任务。具有以下特点：（一）各种疾病均有标准住院天数的设定（standardized hospitalization）
临床路径是一种事先设计好的疾病康复路径图，此图是经过医务人员的仔细地调查、核准，经医疗专家科学的论证（如美国的诊断关联群DRGs），并经多学科组成员共同商讨制定的。在临床路径图中不仅对疾病康复过程中病人可能出现的问题有全面准确的分析和科学合理的治疗护理计划，而且界定了病人的标准住院天数。
例如，在美国，急性阑尾炎手术患者的标准住院天数界定为5天，剖腹产手术标准住院天数界定为6天（即在标准住院日内预期病人可望得到康复），临床路径的程序化活动都是为了促使疾病沿着康复较快捷的途径达到最佳的康复。（二）预期结果的设定（expected outcome）
临床路径为疾病的发展与转归界定了一个正性的方向和结果，即疾病的发展是沿着临床路径进行的一系列的诊疗、护理活动而要达到某个预期的目标，在路径之初已早有规划。临床路径的所有参与者包括医务人员和病人所做的一切都是围绕预期目标而进行的。
例如对疾病预期结果（好转、治愈等）对经费限定的总额等进行预期的设定。（三）时限性（time limit）
临床路径具有很强的时限性，路径中时限的要求和规定是经过反复的科学的实践与论证，是疾病恢复的最佳途径，不仅表现在对住院天数的界定上，而且表现在完成各项医疗服务的时限要求上。它对于某一项医疗措施或者护理计划或者检查项目的完成时间均有严格的规定，只有这样，才能保证路径沿着预先设定的时间轨道运行。
例如，美国纽约州Oceanside地区的某社区医院母婴同室的正常分娩临床路径将母婴的住院时间界定为3天，如果某项服务在时限上（例如检查）不能如期进行，那么就会增加母婴住院天数。又如，一个需要接受包皮环切术的3岁患儿，如按照标准的临床路径程序为其进行手术，则其路径限定的时间为6天，患儿在6天之内必须按路径设定的时间治愈出院。（四）团队精神（team spirit）
实施临床路径特别强调团队精神，这个团队是由多专业人员如医师、护士、药剂、医技以及后勤等人员形成的组合体，强调各专业之间的协作与团结。在这一组专业人员的共同劳动中，团体意识和团队精神是基础，临床路径是通过多专业人员共同讨论制定的服务模式，在设置临床路径中的各项服务项目（如医疗、护理、检查、检验、营养等）时，各专业人员已基本达成共识，这些服务项目的完成和预期目标的达到只有依靠团队中每个人的努力才能获得成功，团体内的每一个部门缺一不可。
关于团队的作用可从20世纪90年代初发展起来的整体护理中窥见一斑。众所周知，整体护理工作取得了较大的成效，通过整体护理，护理质量得到了较大的提高。然而，如何进一步深入开展整体护理，进一步提高护理质量和护理工作效率却是目前大多数护理管理者们感到较为棘手的问题。究其原因很多，在诸多的原因中，整体医疗的不同步，后勤系统的支持不力以及缺乏团队精神是导致整体护理停滞不前的重要因素。因此，整体医疗、完善的后勤系统的支持以及团队精神是临床路径的综合性特征之一。（五）运用医疗护理程序，实施整体医疗和整体护理（holistic process）
临床路径是一种病种管理模式，在开展临床路径的过程中，同样需要运用医疗护理程序。大多数人容易将医疗护理程序与整体医疗、整体护理等同起来，认为只有整体医疗和整体护理才会运用医疗护理程序，其实不然，医疗护理程序是一种科学的确定和解决医疗护理问题的工作方法。医疗护理程序来源于解决问题的方法。因此，医疗护理程序也必须作为解决临床路径中所出现问题的方式。
整体医疗和整体护理是一种医疗护理理念，如何在医疗护理工作中实现整体的思想，临床路径不失为一种严密、可靠而科学的方式，它将诊疗、照护方面的主要活动一一陈列，使病人的全部资料和病情一目了然，其综合性、严谨性以及高品质、低费用的宗旨无不体现了以人为中心的整体思想。（六）临床变异分析（variation analysis）
临床路径设定了一条为病人疾病康复的最佳的快捷路径，但是从某种意义上说，它又具有一定的主观性，因为作为一种人为设置的医疗行为模式或者程序，无论它的科学性和准确性有多高，要让复杂而随时都有千变万化的不同个体所患疾病一律沿着路径而行，难免有偏离路径的个别情况或不符合个体特征的地方，期间总会出现偏差。科学地、系统地进行临床变异分析，将为临床路径的修改提供依据，更有利于医疗品质的改良。（七）对结果的评价与考量（evaluation）
管理科学的发展，已从20世纪70年代的目标管理过渡到了结果管理的年代，医疗、护理的管理更注重结果的管理。同样临床路径也注重于医疗结果的评价和考量，通过评价，不断地修改临床路径中的医疗服务项目，以改进工作，改善服务，提高医疗服务水平。经过评价与考量的临床路径在加以修改与完善之后又应用于临床，如此反复，从而找到更合适的高品质的临床路径运用于临床实践中。（八）服务成本、医疗经费的限定与控制（expenditure control）
临床路径引入了成本医疗的原理，强调医疗资源的节约，对医疗费用实行限额控制，规定某一疾病最高医疗服务价格和最低医疗服务价格，能有效地规范医疗市场，有效地降低医疗费用，还能减少国家医疗资源的浪费，并且通过控制医疗费用将有力地促进潜在医疗资源的开发，引导一些潜在的医疗消费转换为现实医疗消费，使某些经济困难、无力支付医疗费用而不能就医的患者得到治疗，并获得比较实惠的医疗服务，使医疗资源得到合理的利用。（九）信息化管理系统
以临床路径及其管理流程作为依据，促进了医疗信息管理系统的建立与完善，应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。
二、临床路径的理论基础
（一）工业工程的标准化原理工业工程的标准化原理是实现临床路径诊疗规范化的理论基础。标准化是对现实与潜在的问题做出的统一规定，供共同和反复使用，以便在预定的领域内获得最佳秩序和效益的活动。工业工程通过标准化的程序和动作路径，使人、财、物等生产要素以科学、规范的程序参与到生产过程中，以剔除不合理的失误动作和无用动作，从而大大提高工业生产效率。
在美国，临床路径的概念起源于工业界的关键路径（critical path），它是用来控制产品生产过程中的关键阶段，而后迅速应用到不同领域，美国医疗护理界的有识人士很快就认识到，工业界中关键路径所倡导的品质的持续改进也可以应用到医院的健康服务上，于是在医院里提倡一些新的管理理念。
临床路径不同于传统的诊疗模式，而是规范统一医务人员实施诊疗活动的大致顺序，使诊疗活动由以前的随意性、不规范性转变为相对规范的标准化流程。（二）戴明循环理论
戴明循环理论（PDCA）又称循环理论，为临床路径的开发实施及不断优化改进提供了理论基础。戴明循环研究起源于20世纪20年代，有“统计质量控制之父”之称的著名统计学家沃特·阿曼德·休哈特在当时引入了“计划—执行—检查（Plan-Do-See）”的概念，戴明后来将休哈特的PDS循环进一步发展成为：计划—执行—检查—行动或处理（Plan-Do-Check-Act）。戴明循环理论详见第三章临床路径的管理目标第三节临床路径医疗质量评价的理论基础相关内容。（三）其他理论
临床路径在发展与设计过程中，包含了以下几个主要的理论，如沟通理论、冲突化解理论、品质控制与改良理论、循证实践理论、人本理论、结果测量理论、团体理论、机构理论、病例计酬理论、资源依赖理论等
1. 沟通理论
沟通是信息的传递，是通过语言、书信、信号、电讯进行的交往，是人们进行思想或情况交流的桥梁，在组织成员间取得共同的理解和认识的一种方法。通过沟通可促进人与人之间的相互了解和信任及建立良好的人际关系，在临床路径中，大量的沟通活动，如多专业人员之间对临床路径的设计、计划、报告、表格、文件的书写评价；工作人员与服务对象之间如何沟通合作达到预期效果；临床路径有关的管理，如会议、讨论、公布规章、收集资料、改变行为都需要依据或运用沟通的理论。
2. 冲突化解理论
临床路径是多专业协作的共同计划。每个专业、每个人有不同的价值观、知识基础、背景和环境。因此，在人群的协作和沟通中产生冲突是必然现象。如何解决冲突达到最好的结果，需要智慧去恰当运用冲突化解的方法。
3. 品质控制与改良理论
品质控制是指对绩效的管理与维持；以预定的指标为依据，预防意外的变异。持续性品质改良是指对绩效的发展，做持续的确认、预防和革新，使品质不断地提升。品质改良注重在整个系统的协调改良。持续性的服务品质改良是临床路径中最重要的概念和目标。控制在管理中是对计划进行监测并及时指出在计划执行中的重大偏差的过程。
临床路径的宗旨之一是高品质服务。所谓高品质是指工作的优劣程度而言。医疗服务的品质是指直接反映医院工作内涵的标准，它是一个综合性指标。在实现管理目标时，必须把抽象的指标具体化，变成直观形象的内容，才具有可操作性。因此，必须从大量的、复杂的、繁琐的临床医疗护理工作中筛选出那些最能体现医疗护理工作本质的内容，这些内容就是影响医疗护理工作质量的因素，即影响临床路径高品质的因素。临床路径倡导一种高品质的服务，这就促使临床路径实施者加强品质的管理，制定一系列品质管理措施和改进品质的方式方法，以不断改进和提高医疗服务质量。
4. 结果测量理论
在目前的医疗卫生服务走向市场化的环境中，最重要的是以最符合经济效益的方法，来强化和提高医疗卫生服务的质量。而其中方法之一就是加强照护结果的管理，因为病人的结果是医疗卫生服务成本与服务质量的结合点。
病人结果的测量可监测医疗系统整体工作，可对医疗工作进行评价与改进。同时可促进医疗专业人员担负起其本身在保证和提高医疗服务水平中应起的作用。经过系统的资料收集，通过结果测量还可以获得医疗、护理措施与病人结果之间相关性的信息。此外，结果测量还可以提供一种超越时间的服务质量检视法，以了解我们目前所提供的暂时性或片段性服务，以及这些服务对病人持续性与整体性健康方面的相关性。
开展临床路径必须遵循实证的原则。实证也就是一个遵循证据的过程，表现在无论是对临床路径的制定，或者对某一疾病经费的限定，还是对临床变异的处理或者品质改良的措施制定等方面。而评估与评价离不开对于事实结果的测量以及能反映事物本质的证据即实证，应用实证医学不断对临床路径工作进行评价与改进。由此可见，循证的理论在临床路径中的应用充分体现了临床路径的科学性和严谨性，是医学发展的重要途径。
5. 循证实践理论
循证实践是指卫生保健人员将所能获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统结合，并参照病人的意见，以在某一特定领域做出符合病人需求的临床变革的过程。科研结论、临床专门知识和经验、病人的需求是循证实践的三项基本要素。循证实践的理论基础是实证主义的哲学思想。
循证医疗和循证护理是循证实践在不同卫生保健领域的应用。循证医疗是在进行临床医疗决策中对现存实证进行有意识地、明确地、审慎地应用，将个人的临床知识技能与通过系统性的文献回顾所获得的临床实证相结合的过程。循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程。
无论是循证医疗还是循证护理，都是解决问题的方法，均包含了确定问题、寻找资料、评价研究证据和决定措施等几个方面。由循证实践的含义与工作程序中，可以看到临床路径的设计过程，必须有循证实践的概念。如果每个病种的临床路径能同时适当的包含循证实践的内容，这样才能真正达到改善医疗护理服务的计划与结果。
路径循证实践理论的应用特点主要有：（1）临床路径应与循证医疗和循证护理相结合。（2）强调任何一项医疗护理服务都要有决策依据。
6. 人本原理理论
临床路径是以服务对象为中心的计划，是建立在以人为本的理念上。“人本”即一切管理均应以调动人的积极性、做好人的工作为根本。“人本”原理要求管理者必须明确，要做好管理工作，在管理好财、物、时间和信息的过程中，自己的职责、工作的意义，都应该体现以做好人的工作为根本。在调动别人的积极性中，主动地、积极地和有创造性地完成自己的任务。
遵循“人本”原理就是反对和防止在计划与管理中见物不见人，见钱不见人，重技术不重视人，靠权力不靠人等错误的认识及做法。“人本原理”是把人的因素放在第一位；重视如何以人为中心的处理问题，“人际关系学”、“行为科学”就是现代管理发展的产物和趋势。现代医疗护理工作，要求医务人员用其专业知识和技术，根据病人的实际情况，进行有针对性的整体医疗和整体护理。医疗工作的科学性和工作的特殊环境，越来越需要对医务人员进行智力开发，强调人的自觉性、主动性和创造性，这是现代医疗工作和管理发展的需要，也是医务人员自身发展的需要。
临床路径的整个过程和设计虽然有减低医疗费用的目的，但是，必须都是以服务对象为中心的。以服务对象获得高品质服务为前提。多专业协调合作的目的就是以病人为中心，是基于以人为本的理念。例如，人本理论提出以病人为中心，一切为了病人，为了病人的一切，为了一切病人等服务宗旨。
临床路径在设计和实施过程中始终以服务对象为中心的宗旨，这个服务对象可以是个体的人，也可以是群体。这就是说，临床路径与整体医疗、整体护理的思想是一致的，它强调以人为中心，其着眼点是人的整体，包据人的生理、心理以及社会、文化、精神等各个方面，它不仅要求重视疾病的治疗、康复护理、生活护理等，而且要求医务人员更要重视病人的心理状态、精神变化、社会环境的影响以及疾病的预防与保健等。
以服务对象为中心的整体观念，必须依赖于医院办院宗旨、目标、医疗服务水平以及医院管理与政策等形成一个整体才能得到贯彻并落到实处。临床路径以其周密、严谨、完美和程序化的诊疗护理体系确保了以服务对象为中心的整体观念的实施，大大地促进了医疗护理的高品质进程。
路径人本原理理论应用特点主要有：（1）以服务对象为中心，强调人是包括生理、心理以及社会、文化、精神等各个方面的整体。（2）要求医务人员重视病人的心理状态、精神变化、社会环境的影响。（3）强调疾病的预防与保健。
7. 团体理论
团体是指为集中力量实现共同理想或完成共同任务而联合或结合在一起的集体组织。它强调团结与协作，强调团体成员之间的平等地位和协调。临床路径的实践是一项集体活动，充分体现了集体的力量和智慧。在活动中各专业技术人员既分工明确，又相互依赖，团体全部成员必须步调一致地沿着路径指示图实现预先设定好的共同目标，团队中任何一个环节出现问题都将影响到全盘计划的实施与实现。
因此，作为团体成员应有强烈的团队意识和团队精神，以主人翁的态度，认真做好每一件工作，在个人利益与集体利益冲突时，应将团队的目标当作高于一切的目标，当团队中某一个人或者某一个环节遇到困难时，团队中每一个人都有责任提供帮助或献计献策，以充分发挥集体的智慧，共同解决问题。
路径团体理论应用特点主要有：（1）强调团结、协作。（2）强调团体成员间的平等地位。（3）强调团队意识和团队精神。
8. 机构理论
所谓机构是一个办理事务的组织。机构理论是一个由许多相互关联的部门组成的具有特殊作用的共同体。开展临床路径的组织正是这样一个由多专业相关人员组成的稳定的有序机构，它将实现临床路径过程中医务人员和病人等视为一个开放的系统，各类人员都是系统中不可缺少的一部分，对于各部分间相互依存、相互影响以及相互作用的关系非常重视，并且依据这种关系将各部分按照时间、功能或者其他某种顺序组成一个严密而运作起来井然有序的集体，最终以维持人类生命功能和结构的完整为目的，使病人重新回到健康、稳定、充满活力的生命状态中。临床路径的实施是以医疗单位或健康机构，以医院、以临床为基础。
路径机构理论应用特点主要有：（1）强调各部门相互依存、相互影响、相互作用的关系。（2）强调时间、功能等的顺序。
9. 病例计酬理论
病例计酬的概念与我国目前开展的单病种管理相类似。病例计酬理论是在综合分析与调查的基础上，经过一系列计算，得出某些疾病诊断与治疗的价格标准，无论病人住院多少天和用了多少医疗资源，医院只能按照这个价格收取医疗费用（在美国是由医疗保险公司按病例种类依照规定金额付给医院报酬），超支的部分将由医院自己承担，节余部分归医院所有。这样，一方面杜绝了医院在市场经济中不正当的竞争，另一方面则有力地推动了医院内部运行机制的改革，不断改进医疗服务质量，不断提高医疗技术水平。
病例计酬（或案例计酬）实质上是前瞻性付费方式（保险公司为某种疾病预先规定了最高费用，例如胆囊手术保险公司规定的最高费用为5000元），前瞻性付费方式较回顾性付费方式（病人住院花了多少经费，最后结账付多少费用）更有计划、更科学、合理。
路径病例计酬理论的应用特点是前瞻性付费代替了回顾性付费。
10. 资源依赖理论
狭义的资源是指生产资料或生活资料的天然来源，广义资源包括物质资源、人力资源以及无形资源等。资源包括两个方面的含义，一是资源的客观存在性，二是资源的作用（即资源是人们的生产或生活用品资料）。资源的存在离不开需求，物质资产只有在需求的状态下才可算做资源。资源依赖理论在临床路径中的应用，主要是达到资源共享，合理有效地管理与使用资源。
医疗资源是指一切与医疗活动有关的人力、财力、物质、技术、信息等资源。医疗资源的存在离不开医疗市场的需要，当财物、技术、人才不被医疗市场需要和认可时不能算作医疗资源。因此，医疗资源与医疗市场是依赖与共存的关系。
临床路径的开展能使医疗资源得以合理分配，并能合理有效地管理与利用医疗资源。临床路径的实施不仅仅表现在它能节约医疗资源，减少资源的浪费，而且表现在临床路径通过一种高品质、低费用的医疗服务能有效地开发一些潜在的医疗需求，变潜在的医疗需求为现实医疗消费，在使更多的患者得到医疗服务的同时，也使医疗资源得到全面而充分的利用。
医院是一个资源依赖组织，它依赖于医疗资源存在，通过合理使用医疗资源生存、发展和壮大。
路径资源依赖理论应用特点主要有：（1）节约医疗资源。（2）有效开发潜在医疗需求。
第四节 临床路径的质量管理
基于临床路径的医疗质量管理模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式。病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗。此标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病人健康教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等。该管理模式包括了对病种住院天数、费用、医疗技术质量、对病人的服务态度等全方位的控制和管理。
卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的住院天数、住院费用、合理用药、合理检查和治疗标准，构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以及长效的激励和约束机制。
卫生行政部门根据监督、检查结果和评估标准、指标之间的差距，开展对医疗机构的行政处罚和行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、有序，同时也能帮助医疗机构找出本部门医疗质量上的薄弱环节与不足，以促使医疗质量的持续改进。
一、临床路径管理模式对医疗服务流程的影响
医院是为社会人群提供医疗保障服务的专业机构，为患者提供医疗保健的过程就是医疗服务流程。它包括目的、服务架构、服务项目、服务时间成本，由医患共同认可的服务价值来体现，具有目标性、整体性、层次性、逻辑性、动态性等特点。
现代医院的医疗服务流程可分为核心业务流程、行政管理（简称行管）增强流程和后勤支持流程三个类别。其中，核心业务流程主要是指医疗、护理、医技等实现医院服务功能的流程。行管增强流程是指医院战略决策管理、人力资源管理、财务管理等提高核心业务流程性能的流程。后勤支持流程是指信息系统、设备、后勤保障等为其他流程提供支持的流程。医疗服务流程体现着医院管理水平的高低，反映出医院医疗质量的好坏，关系到医院的组织运行和品牌形象，影响到社会发展和稳定，是医院管理的核心内容。对医院管理者来说，以先进的管理思维，不断优化服务流程、提高服务质量和服务效率以创造更大的服务效益，始终是一个值得思考和探索的重要课题。
医疗服务支付方式的变革，促使了医疗服务流程的不断改进。因为优化医疗服务流程，可降低医疗成本、提高服务质量。如瑞典Stcockholm医院对手术流程进行了再造，通过建立手术准备室，并在手术室为患者适时进行预先麻醉的方法，成功解决了由于麻醉所致的两台手术之间衔接需要等待59分钟的问题。（一）国外医院医疗服务流程的特点1. 普遍采取定额预付制后，医院管理者普遍高度重视医疗服务流
程，不断地积极地加以改进。2. 对医务人员绩效考核指标完善，商业贿赂防范奖惩机制严格，医
务人员的服务行为标准化、规范化。3. 商业契约精神和诚信文化对医务人员的价值观和医疗服务行为具
有很强的引导及约束力。4. 医疗服务流程研究起步早，成效显著。（二）我国医院医疗服务流程的特征
1. 服务理念趋于科学化
在医疗资源配置市场化的带动下，医院管理者在医疗市场竞争的实践中，逐渐实现了服务理念上自然科学与人文科学的统一与融洽，管理者将医疗服务流程由过去视为机械性的工业化作业，转变为视为具有医学伦理道德和人文思想与医学技术相互作用的过程。并将医疗服务流程的不断改进作为增强医院竞争实力的重要内容。“医院为社会服务、医务人员替患者着想、医疗行业让群众满意”的服务理念已经成为共识。
2. 服务力量趋于正规化
截至2010年6月底，全国医疗机构已达92.19万个，全国医疗机构床位数达466.2万张，全国医疗机构卫生技术人员达544万人，其中执业（包括助理）医师达226万人，注册护士193万人。
3. 服务手段日趋人性化
顾客原理、健康管理等理论被渗入到医疗服务流程中，各地医院根据自身特点，发挥各自优势，通过多种方式和途径开展了优质服务，服务的效率、可靠性、专业性得到增强，患者隐私权、知情权得到更好的保护。随着生物—心理—社会医学模式的转变，医务工作者将人性化医疗服务已提到了议事日程。
4. 服务技术趋于信息化
高质量的医疗服务离不开信息化技术的支撑，近年来，各地大规模开展医院信息化建设，已经由医院信息系统（HIS）步入到临床信息系统（CIS）应用，公共卫生区域信息化正在逐步试行。使医疗服务过程由繁杂耗时的手工流程，转变为高效快速的电子流程，医疗服务流程更加准确、高效，实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士的时间还给患者”的目的。但因我国幅员辽阔，人口众多，各地社会经济发展状况不平衡，统一的医疗服务模式在我国尚难以实现。加之医疗投入机制、运行机制、保障机制不健全，各地医院管理和服务水平参差不齐，我国医院的医疗服务流程依然存在着医疗服务理念不统一、服务流程不合理、医疗服务评价不尽如人意等问题。这些问题的存在，既有历史、体制等外部客观原因，但更主要是医院管理模式和医院流程管理的内因导致。为提高医疗服务质量，增强医院综合实力和竞争力，临床路径管理模式下的医疗服务流程改进（或医疗服务流程再造）成为大势所趋。（三）实施临床路径管理模式对医疗服务流程的影响
临床路径管理模式将医疗服务过程分解为多层次的子过程和具体服务操作规程，规范了各项临床诊疗护理流程的标准和方式，减少医疗服务过程中不必要的差异，使患者得到最佳治疗方案和护理照顾。增强了对医疗服务流程成本的可控性，促进了医院医疗资源的有效利用。通过总结个案差异，及时发现医疗服务流程的缺陷，有利于医疗服务质量的不断改进。
临床路径管理模式促进了医院内各部门、各专业人员的沟通与合作，提高了医务人员的工作效率，培养了学科管理型人才，增强团队凝聚力和个体成员的成就感。开放式、参与式的管理模式使得医患沟通得到增强，改善了医患关系。加强了医疗服务流程的控制，提高住院患者的疗效满意度。通过监测、评价和总结不同个体医疗服务过程的诊疗差异，及时发现医疗服务流程和医院管理中的薄弱环节，增强了临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，促进医院相关重点学科的建设，有利于医疗事业的可持续发展。（四）实施临床路径管理模式对医疗服务流程改进的障碍
目前，各级政府对医院的各项投入尚存在不足，使医院的服务硬件、服务力量不能充分满足临床路径实施的需要，滞缓了临床路径管理模式下医疗服务流程的持续改进。对实施临床路径的相关扶持政策尚未出台，在立法上尚未对临床路径进行认可，使临床路径模式下医疗服务流程存在医患纠纷的风险。
现行的医疗服务价格体系对医务人员的诊疗技术费用定价偏低，较大地偏离了其技术价值。在政府投入不足、医疗资源配置市场化的情况下，医院收入主要来源于“药品费上浮、检查检验收入”，但医院开展临床路径可以控制医疗成本，使患者受益，但会降低科室的收入，短期内影响医院的经济效益，势必要遇到来自医院内部的阻力，影响医务人员实施的积极性。目前，我国缺乏类似美国疾病诊断相关分组（DRGs）具有系统性、标准性的病种目录体系，加之疾病本身的复杂性，使得部分病种入径标准不够完善，导致入径率偏低，临床路径管理的优势没有得到充分展现。医疗行为的随意性未得到有效控制，医疗服务流程缺乏有效监督和考核。
目前，现行的医学教育模式缺乏循证医学和循证护理学教育，或者说对循证医学和循证护理的教育尚不重视，医护人员循证医学的理念薄弱，在临床路径管理模式下不能及时并完善循证证据。完备的、可操作性强的病种知识库依然未能成立，使得医务人员在具体实施过程中，缺乏精准的标准和操作指南，影响了临床路径的实施效果。（五）临床路径管理模式下医疗服务流程的研究方向与展望
实施临床路径管理模式是医疗管理模式发展进步的必然趋势，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措，是控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试。基于此，临床路径管理模式必将为越来越多的医院管理者和社会大众所认可和接受，成为加快医疗卫生事业发展的推动力。
在临床路径管理模式主导下，现行的医疗费用支付方式将发生改变，政府对医院的宏观管理将不断加强。医疗服务流程将发生重大变革，医护关系将由从属配合关系变为平等合作关系。医院管理层、后勤保障支持层，医疗服务层将紧密结合，医院内部工作流程将实现无缝衔接。
在临床路径管理模式下，医疗服务流程将趋于精细化、人性化、个性化、开放化，使医患关系得到有效改善。医疗服务也将由院内延伸至院外，服务对象将由患者拓展至有健康需求的全体人群，服务范围将拓宽到健康宣教、医学科研教学、医药工程等各领域。
计算机网络管理技术将在医疗服务领域得到更加广泛和深入的采用，医疗服务手段将与移动通信服务等更多平台进行整合，医疗服务效率将得到不断提高。
二、临床路径实施效果的评价与反馈
近年来，临床路径在各国医疗卫生机构内的使用不断增长和普及，但如何对临床路径进行科学、系统的评价，国内外对此还少有报道。因此，开发一个科学的路径过程评价模式，提供一个系统的、统一的路径评价方法对提高临床路径运用的科学性和有效性，促进其改进具有重要意义。
大多数评价专家认为评价是确立某一项目价值的过程。评价的模式应围绕着该项目服务的对象，即项目的相关利益方来进行。相关利益方即评价所影响到的并参与评价的个人和团体。他们是否参与评价会影响评价的目的性及评价结果利用的可能性。所以评价应看作是对相关利益方的一种服务。临床路径的评价即是为临床路径相关利益方取得路径过程信息知识的活动与实践。这些知识将是他们用以改进系统决策和组织机构竞争的基础。（一）临床路径五步评价法
对临床路径进行科学、系统的评价是提高临床路径有效性的重要手段。临床路径评价的五步评价模式，运用该模式对临床路径进行科学系统的评价，形成周而复始的循环，可以取得关于病人状况变化的可靠信息，反映病人医护结果的变化趋势，使临床路径真正成为持续改进的有力工具。（二）临床路径的五步评价法模式的实施
临床路径一经确定和实施，评价模式就应开始运行。
1. 临床路径评价的计划与设计
设计和计划评价方案应完成以下几个任务：（1）确定评价所服务的相关利益方：在评价前应确定主要的相关利益方，主要包括使用某一路径的多学科成员和路径所影响到的有关人员，但相关利益方的构成视某一特定路径和特定组织机构的具体情况而定。（2）确定评价的目标：确定目标是临床路径评价的主要任务，任何评价都要有一定的目标驱动，评价的目标必须是可测量的。（3）确定评价方面：根据所确定的目标确定并分类潜在的数据。对评价方面的分类按各医疗单位的需要决定（如财务、病人满意度、系统方面的、临床结果等）。对这些方面的数据的收集、监控和评估是非常重要的，这直接影响到评价的精度和效度。（4）建立标准：收集将要评价方面的基准信息（即标准）并进行初次分析，将标准同临床路径使用后情况做比较。如果没有基准信息，也可以使用机构外的其他认可的标准。
2. 设计和开发用于临床路径评价的收集和报告系统
路径的收集和报告系统的设计应由路径指导委员会统一决定，并保证所有路径评价信息的收集和报告系统相一致，以免引起医护人员和其他使用者的混乱。
这一阶段主要应完成以下任务：确定当前可得到的数据；论证收集当前暂不能得到的数据的可能性；讨论开发更有效的数据收集方法的可行性。
在数据收集方法确定后，主要的目标应是提供用于路径评价的可靠信息。用于路径评价的数据主要来自于路径实施中的临床活动记录和变异记录。当病人的住院进程和预期的路径不相符时产生变异。用纸质版的记录与追踪变异对护士来说是一种负担，记录不可能完整和可信。计算机化临床路径应成为数据收集的重要手段，在向计算机化过渡时期，运用合理的信息收集程序，保证所得到的信息足够可信是比较重要的。路径变异记录方法必须要简易可行，还应让医护人员认识其重要性。
3. 临床路径的数据收集
收集数据的原则应是：（1）要收集的数据的使用价值高于取得这些数据所费的成本（2）保证数据收集的有效性（3）数据收集的电子化
如果不能达到这些要求，应重新考虑数据收集的方法。
一旦数据收集开始，路径团队就应开始评议所收集的数据，确定这些数据是否是路径评价所需要的信息，并核对和保证其数据的精确度。路径个案管理者应定期随机的提取数据标本进行评估，以保证记录的完整和准确。
4. 信息分析和报告
临床路径信息报告要提供用于路径评价的重要信息。信息报告应该容易理解并定期分发给有关人员。报告结论应是被充分证明并真实地反映了评价结果。路径组必须能证明其结论的可信和所提供的改进建议的有效。如果路径有关人员不能得到足以信服的结果，他们会忽视这些评价结果或不加以重视，这会影响到整个评价过程。
评价路径实施过程的报告分为两种：信息性和总结性的。
信息性报告设计应有利于更新，并定期（如每月，每周，每季度）提供给相关人员。这类报告包括了财务信息、病人满意度信息、关于临床的、系统的、结果方面的质量信息。
总结性报告，它是对评价过程的重要事件的总结，并提出对工作的修订，监控建议。总结性信息用于对评价结果的讨论，例如：提出医护活动改进的建议；制定收集进一步信息的计划；讨论提高评价能力的方法。
5. 对评价的评估
这一步是对临床路径评价过程进行评估，以提高和改进路径评价。在评估临床路径的评价过程时，应解决以下问题：（1）路径评价是否达到了预定的评价目标？（2）路径的评价过程是否设计良好？（3）路径评价有那些优缺点？（4）提供的信息和评价报告是否满足了相关人员的需要？（5）评价所耗的成本是否合理？
路径相关人员必须参与路径的评价过程，这样才能正确取得和利用评价信息，并发挥评价效用。持续改进的思想要求对过程和结果进行反复的评价，每一次的评价过程都应带来评价方法的改进，并提供更可靠的和路径医护活动有关的成本和医护质量的比较信息。临床路径评价应能影响路径过程的改进和临床决策。这要求在制定、实施、报告和评估临床路径时充分考虑医护质量的持续改进，并让所有有关人员遵守。这样，临床路径的评价模式才真正能成为一种帮助医护质量改进的工具。（三）临床路径的变异分析与处理
详见第五章“临床路径的变异与持续改进”。
三、临床路径在医疗安全管理中的应用
临床路径的设计思路是以人为本，综合考虑疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊病。临床路径的核心理念是不断改进质量管理，在临床实践中，医疗安全工作直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度。在医疗安全管理中运用临床路径的思路和理念，修订医疗安全管理制度，研制临床护理关键环节安全路径及护理安全管理路径，科学合理的医疗安全路径及护理安全管理路径像一个精致的连环扣，时刻贯穿在重点环节医疗安全管理中的方方面面。（一）临床路径在医疗安全管理中的应用方法
1. 在医疗护理工作中全面实施安全路径
包括患者入院时安全评估、风险预报、入院后的安全宣教，安全标识使用、安全护理措施、效果评价以及预见性护理，安全路径规范了护理行为，改变了过去盲目地进行各项医疗、护理工作，确保医疗、护理安全。
2. 全面实施安全管理路径（1）护士评估安全风险，如发现安全风险苗头应立即报告护士长。（2）科室护士长自查。各科护士长依照路径内容随时对科室医疗护理安全质量进行周而复始的检查，及时发现问题，加以纠正。（3）科护士长接到信息2小时内到达现场，每周深入到所管辖病区进行督导并记录，每月分析总结提出建设性意见上报护理部。（4）护理部每月抽出2～3天时间检查临床路径的执行情况，听取运行中出现的问题，并每季度讲评实施护理路径的情况，以进一步完善临床路径，实现持续改进。（二）临床路径在医疗安全管理中的应用成效
1. 实施医疗安全路径管理，护理不良事件上报率明显增高
目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或轻微引起患者损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故埋下隐患。
有调查表明：只有15％的护士希望同行和63.95％的护士希望上级立即指出不规范的环节，并要求整改，但不要向其他同行或更上一级领导公开，而能主动将自己的错误在科室公开，与同行分享教训者只占30.04％，说明仍有部分护士在处理“错误”时没有将患者的利益摆在首位，传统的管理理念使管理者在分析和处理护理差错或事故时，注重分析个人护理行为中不安全因素，对个人加以惩罚，而忽视管理制度和流程上的缺陷，这种做法无益于从根本上杜绝差错的继续发生，治标不治本。
实施标准化路径管理后，护理不良事件上报率明显增高，使管理者能及时发现存在或潜在的缺陷并启动安全路径管理，有效地降低护理风险，护理人员能从源头上前瞻性的预防护理差错和不良事件的发生。
2. 实施标准化路径管理，规范护理行为
临床路径的研究目的是减少费用和提高医疗质量，目标是为患者提供连续的、各学科协作的全面服务，即最佳服务。医疗质量有两个主要的部分，即决策质量和准确地实施，临床路径研究重点关注准确实施的质量。通过医院医疗护理专家共同研究制定出最佳路径图。增加患者安全护理的一致性，减少患者住院时的各种变异情况，避免护理处置不当，提高护理安全质量。
3. 有利于医疗安全质量的实时控制，促进医疗护理质量持续改进
安全路径作为一种重点环节过程标准化管理的质量控制工具，为患者护理安全实时控制提供了监控与管理较为理想的条件。首先，通过路径标准化以及变异信息的记录与分析，实现对安全护理过程的前馈、反馈和现场控制；其次，通过计算机可实现对医疗护理管理过程信息的实时提取、汇总与分析，实践证明，临床路径既可保证医疗质量，又可降低医疗成本，还能实时控制得到基础数据信息源。
4. 促进沟通，提高患者满意度
实施安全路径管理，通过对患者和家属讲解路径，在一定程度上满足了患者的知情同意权，使其对自己从住院到出院的全过程有一个大致的了解，使之能预期到即将受到的照护及安全需求，充分发挥患者的监督作用，即将接受医院专家共同制定的最佳治疗护理方案，高质量的医疗护理服务同时降低了并发症发生率和患者的再住院率，从而缩短平均住院天数，降低费用和成本；减少不必要的焦虑和疑惑，提高患者满意度。
第五节 临床路径与单病种管理
早在1994年，我国卫生部就出台了《单病种质量控制标准（草案）》来指导单病种质量控制工作，实践证明，单病种限价付费制控制了医疗费用的过度上涨，为人民群众提供了安全、有效，且价廉的医疗服务，而临床路径的引进与实施对于我国的医疗机构和临床科室而言，临床路径管理规范了医疗行为、优化并完善了医疗方案、减少了医疗风险、提高了服务效率、降低了医疗成本。它不仅仅是有关指标的简单控制，更重要的是真正做到了医疗质量科学、规范的常态管理，保障了病人及医护人员的基本利益。
一、单病种管理
单病种管理是一种标准化的医疗管理方法，医务人员可以对诊断治疗过程中的主要质量环节如诊断依据、入院指征、出院标准及疗效等进行标准化控制。由于同病种的病人医疗需求和资源消耗相似，以病种为单位的质量评价更具精确性和可比性，更能具体、直接地把质量控制落实在疾病的诊疗过程中，按病种及时纠正偏差，规范医疗行为，确保医疗质量，为医院总体质量评估提供量化指标，进而有效地控制医疗费用不合理的增长或过度增长。
单病种管理是建立在疾病分级的基础上，是对单一病种从确诊入院、治疗到治愈出院而进行的管理。通过把每一个住院病例的病情、诊断质量、疗效转归、工作效率、费用情况等14项指标纳入管理范围。要求对住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊断治疗质量，包括诊断准确、治疗安全、及时有效、经济便捷；采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；缩短患者平均住院日等。传统的医疗质量是一种就疾病诊断、治疗效果而言的狭义医疗质量观，强调的是医疗工作效率的高低，诊疗是否及时、准确、有效，诊疗时间的长短等医学指标及内容。
现代医疗质量则是一种广义的医疗质量，包括了准确及时的诊断治疗、优质的服务、科学的管理、工作的效率、合理的医疗费用及患者满意度。病例分型质量管理采用以入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。对每一住院病例的医疗技术、医疗服务、管理方法及经济效益等进行综合评价，从而客观地反映病例的医疗质量。
选择单病种质量管理的意义，在于任何单病种的诊治过程都不是单一的环节，都需要相关部门与人员的密切协作和配合，因此能反映环节质量；对于治疗效果的比较能反映学科的整体医疗质量和水平。实施单病种管理所制定的诊治方案是在实践临床路径的基础上，经过广泛地临床验证证实了的有效的方法，通过规范统一的临床诊疗活动取得最佳诊治效果。由于在临床实践中采取了统一的步骤，也能较容易地查找原因提高诊治水平，有益于质量的持续改进。单病种质量管理评价活动为落实新医改方案中提出的总目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。促进医院医疗技术水平和医疗服务能力的进一步提高起了积极的作用。
二、临床路径与单病种管理
医疗费用的过快增长，老百姓看病难、看病贵的问题已引起政府及社会各界的关注，特别是医保付费已开始逐步试行单病种付费，对医院来说必须维持和提高医疗质量，强化竞争能力，又要有较强的成本意识，寻求较高效率的医疗方法，控制医疗资源的浪费，努力降低营运成本，提高医院的管理绩效，开展临床路径，从单病种诊疗流程分析入手，核算单病种成本，与单病种实际成本相比较，分析出现的差异，找出降低成本的办法；与单病种付费相比较，分析医院的收益，寻找提高效益的途径。
在单病种管理中实行临床路径，能缩短住院时间，降低住院费用，提高患者满意度，提升医疗护理服务质量。因为临床路径提供了标准规范的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促进医疗资源的有效利用，使新型农村合作医疗的参合农民及所有患者受益。
为了既能合理控制经费，又能加强卫生服务质量管理，临床路径当前日益受到人们的重视。临床路径对于新农合单病种结算管理有着极其重要的意义与价值，它提供了标准规范的工作模式，界定了严格的住院天数，制定了诊疗护理的预期目标，促进了定点医疗资源的有效利用；通过使用患者应用的临床路径，帮助患者或家属了解诊疗、护理、检查等过程和时间安排，使患者能积极配合和监督医院的工作，促进医患之间的交流和沟通，提高其满意率；临床路径使单病种患者由入院到出院都以此模式来接受治疗，达到缩短住院日，节省医疗费用和统筹基金的目标，为患者提供高效率、高质量、低费用的医疗服务。
可以这样理解，实施临床路径是单病种限价管理与质量控制的重要措施和很好的途径。
2009年，根据国务院《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》要求，卫生部制定下发了22个专业112个病种的临床路径，并在全国16个省（区、市）遴选了86家医院启动临床路径管理试点工作。以规范医疗行为，提高医疗质量、降低医疗成本、提高医疗资源管理利用，降低患者就医费用，达到缓解“看病难、看病贵”目的。
临床路径运用成本核算，以项目为基础测算病人住院中每一天发生的各种医疗项目成本，如床位费、药费、检查费、治疗费、手术费（外科）、检验费、护理费等，可测算出每种病种临床路径的费用。这样，进入了临床路径的住院病人从入院到出院按照制定的标准模式进行治疗，其费用也控制在相应的范围内。由此，医疗费用上涨的趋势将得到极大的遏制，患者的利益也可以得到保障。同时，医院不得不考虑在医疗成本和医疗效果标准内提供服务，杜绝浪费，提高服务效率，促进医疗成本的控制，质量指标、费用指标等均有所改善，费用结构优化，住院天数明显降低。（一）临床路径在我国的发展历程
我国卫生行政部门多年来推动的单病种质量管理工作，客观上为临床路径的开展奠定了基础，并为临床路径的实践开拓了空间。
我国临床路径的发展，大致经历了以下的历程：
1994年，卫生部出台了《单病种质量控制标准（草案）》来指导单病种质量控制工作。
2001年，卫生部委托中华医学会组织编写了《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》。对医疗机构相关诊疗工作起到了规范和指导作用。这些规范和指南为实施临床路径提供了重要的基础和技术保证。
2004年，卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》。
2008年卫生部卫医发（2008）27号《医院管理评价指南（2008版）》和卫生部卫医发（2008）28号《2008～2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》等文件中都将开展“单病种质量监控管理”作为医院管理年活动的重点工作。
2009年2月全国医政工作会议上，前卫生部长陈竺强调“完善医疗服务标准体系，制定单病种医疗质量控制标准”，希望“通过几年的努力，组织有关的专家或者委托一些机构分批逐年研究常见病和费用高的诊疗项目的临床路径，争取每年都制订出台一批，并在实践中逐渐完善，促使在诊疗服务行为中采取适宜技术和使用基本药物，避免不合理治疗”。
2009年4月，新医改方案明确提出了“强化医疗卫生服务行为和质量监管，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量检测网络”。
2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，文件中在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”，即“拟定100种常见疾病临床路径，在50家医院开始试点”。
2009年8月，卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，邀请了10位中国科学院、中国工程院院士作为首席专家，聘请了22个临床学科及相关专业的204位知名专家作为专家组成员，负责临床路径的审核工作，并为临床路径的试点提供技术指导。
2009年10月13日，卫生部正式颁布了《临床路径管理指导原则（试行）》的通知，并相继制定和发布22个专业112个病种临床路径，以期指导全国医疗机构开展临床路径工作。
2010年1月8日卫生部召开全国临床路径管理试点工作会议。马晓伟副部长在会上指出：2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。其中，推进公立医院改革试点是一项重要的工作，而临床路径管理是公立医院改革的核心内容。
2010年1月，全国卫生工作会议上，陈竺部长再次强调“开展临床路径管理试点工作”，要“进一步加强医疗管理，改善服务”。
2010年，全国医政工作会议上，马晓伟副部长强调“要围绕公立医院改革这个中心，开展好临床路径管理工作，继续做好单病种质量控制工作，更好地服务于医疗卫生改革这一大局”。
2010年，卫生部等五部门联合下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》，文件中再次强调“加强医疗服务质量管理”，研究制定疾病诊疗规程并推广实施，推动病种规范化治疗。
2010年，卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》，计划利用2年左右的时间，通过在86家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供依据。
2011年6月，卫生部办公厅（卫办医政函〔2011〕574号）下发《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》，就进一步加强试点工作提出如下要求：进一步扩大临床路径管理试点范围；细化完善各病种临床路径；着力落实试点工作绩效考核指标；稳步推进临床路径管理信息化建设；为付费制度改革奠定坚实基础；进一步加强对试点工作评估和专项督导检查。
2012年3月14日《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出“到2015年，基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率明显提高；卫生总费用增长得到合理控制，群众负担明显减轻，看病难、看病贵问题得到有效缓解”的目标，并提出“大力推行临床路径，开展单病种质量控制，规范医疗行为”。
2012年5月，卫生部在上海召开了2012年临床路径管理工作会议，会上马晓伟副部长指出：“3年临床路径管理试点工作取得显著成效。卫生部在3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。各地按照试点工作整体要求，探索性开展工作。一是临床路径管理工作在深度和广度上不断推进。截至2011年底，全国3467家医院的25503个科室开展了临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9％。2011年1～12月，全国开展临床路径管理病例数为1414543例，完成率达到89.43％。逐步扩大试点专业范围和病种数量，并为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。二是临床路径管理制度进一步完善，并与绩效考核制度相结合。三是医疗质量控制指标进一步好转。临床路径管理入径率进一步提高，各试点医院临床路径管理病例医疗质量和医疗安全指标控制良好，临床用药更加规范，医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提高，患者满意度进一步提高。四是医院信息化程度进一步提高。各试点医院积极探索临床路径电子化管理，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。”
从上述临床路径的相关工作历程可以看出，临床路径管理试点工作在卫生部强有力的领导与推进下，取得了显著成效。我国卫生行政部门把临床路径看作提升医疗质量与控制医疗费用的一种非常重要的手段，并采取有效措施引导推进临床路径工作的开展。因此，临床路径必然能够在我国得到普遍的推广与应用。（二）临床路径在单病种限价管理中的应用
单病种限价主要是指在临床诊疗收费中，对单一病种病人从确诊入院到康复出院期间，病人所做的一切检查及治疗的最高费用进行限定的做法，如实际花费低于限价，则医院可按实际花费收取相应的费用，超出则应按限价标准进行收费。
1. 临床路径应用于单病种限价管理的方法（1）选择进入临床路径实施的对象必须符合单病种限价的标准
病情诊断明确、无合并症、诊疗程序相对简单、治疗方案比较成熟、质量容易控制、治疗效果容易保证的病种。例如，临床上常采用的正常分娩（单胎顺产）、异位妊娠（腹腔镜下手术）及法洛氏四联症手术患者等等为临床路径实施对象。（2）建立组织体系，制定单病种限价诊疗常规项目和临床路径
医院成立由业务院长、医务科、护理部、相关专科的专家、护士长组成的单病种限价领导小组，明确部分职责和任务。实施小组由外科医生、护士、手术室及检查科室等多学科相关人员组成，对实施单病种限价的科室进行全员培训。对选定的限价病种设定规范的医疗路径、护理路径。医院根据每一病种的标准化诊疗规范、程序，初步确定各病种的住院天数、需进行的检查、治疗用药原则、护理等，并制定每一病种的准入标准、排除标准和病情变化时的具体处理方法，以利于患者的治疗和康复。考虑到病人的个体差异，医院要制定必要的辅助检查项目和完成时限，信息科根据其病种必要的辅助检查项目按收费单价进行计价分析。
2. 临床路径应用于单病种限价管理的实施步骤（1）实施单病种限价临床路径由负责医生确定，征得患者同意
实施单病种限价临床路径的病例在病人入院时，如果符合某个病种的入选标准，主管医生应与病人进行谈话，详细介绍疾病诊断、治疗手段、检查项目、病情预后及要达到的治疗、护理目标，签订“单病种收费限价知情同意书”，使病人知情同意，取得支持和配合。（2）及时发现变异
每日每班次的医生、护士按照当日治疗、护理路径内容，观察分析病情，实施相应的诊疗护理操作，如果病情发生变异，则该患者退出路径，告之患者及家属并做好分析记录。
3. 临床路径应用于单病种限价管理的意义（1）应用临床路径管理，可有效地降低医疗费用，缩短住院天数
单病种限价表面看是医疗诊疗费用价格的下降，其实质是医疗行为的规范，对增加医疗服务的恰当性并减少与控制不必要医疗服务起到促进作用。在未实施临床路径前，由于医务人员对疾病的认识、检查、用药习惯不同，致使住院时间延长、住院费用偏高。实施临床路径后，由于临床路径对限价单病种的诊疗程序进行了标准化、规范化和程序化管理，其每日工作重点和内容均随病情发展所处的不同阶段相联系，医务人员可以按照规程为病人提供住院服务。如果医护人员提供与规程不同的服务项目时，需要说明其理由，从而减少因治疗程序和方法不当而导致结果的差异。因此，在单病种限价管理中实施临床路径可以有效地防止医务人员执行不必要的医疗服务。（2）临床路径的应用，可促进医疗护理质量的持续改进
因为临床路径是一种跨学科、综合的、深化整体医疗和整体护理的模式。医务人员要使服务对象能够受到有效、有序的照顾，只有加强沟通合作、提高工作效率，才能达到这一目的。通过引入临床路径，可以增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力。同时通过变异分析，可促进医疗质量改进，根据治疗护理的结果、变异统计，与调研的资料情况对比，取长补短，不断完善临床路径，以标准化的医疗文书及信息管理不断提高医疗质量。（3）实施临床路径对单病种限价的管理，可提高医院的核心竞争力
由于单病种限价收费更接近患者经济承受能力，可使患者花较少的费用就能够治病，真正做到让群众看得起病，从而提高医院在群众心目中的良好形象，继而增加就诊量、住院患者人数，由此带动了医院工作量的增加，对提高医院的经济效益、提升医院的竞争力具有重要的现实意义。
在单病种限价实施过程中，通过医生、护士的共同参与，加强医务人员的多专业合作，使医生、护士达成共识，有计划的按临床路径程序工作，能规范单病种限价的管理，提高医疗服务质量，让老百姓以低廉的费用享受优质服务，最大程度缓解老百姓看病贵的问题。
三、单病种管理应走向临床路径
2009年5月7日《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》，全国各地按照卫生部《关于开展单病种质量管理控制有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号）的要求，在全国开展了单病种的质量管理控制工作。单病种限价制度的实施，是解决老百姓看病难、看病贵的一个重大举措。
单病种限价管理制度必然给医院的管理理念、医院的管理模式带来巨大的冲击。在面对单病种限价的挑战中，医院管理层站在医院的生存与发展的角度，必然图谋思变，对单病种管理出台的政策作出改变内部结构和运作方式的适应性反应，以提高医院的营运效率，提高医疗服务质量，降低医疗成本，医院才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
临床路径，一种全新的医疗护理服务模式，因其高品质、低费用的服务宗旨符合我国目前的医疗保险制度改革和医药卫生体制改革的政策，它引起了我国卫生事业高层管理者的高度重视。因为它具有理顺医疗护理程序，规范诊疗行为，减少重复劳动，提高医疗质量和工作效率，缩短住院日期，节约医疗成本，减少病人住院费用等特点。
临床路径以其高品质顺应了医院内部与外部环境的改变，并以其强大的生命力顺应了我国医疗卫生事业改革的春风，并展示出确定无疑的前景。与我国医疗系统的单病种管理有异曲同工之妙，而临床路径在病种限价管理方面更体现了诊疗全过程中的计划性，医疗、护理质量控制的全面性，更具有团队精神和全院医、技、护、工的参与性，更有利于医疗资料的积累和持续改进。因此，单病种限价管理走向临床路径是必然趋势。
第二章 临床路径产生的背景
第一节 医学模式的演变
医学模式是指一定历史时期内医学科学的基本理论与概念框架，它是人类对医学的整体认识，是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要的医学观念的整体概括。
医学模式的理论是美国罗彻斯特大学恩格尔教授于1997年提出的，恩格尔教授指出，医学模式是指人类对疾病和健康的总的特点和本质上的概括，它反映了一定时期医学研究的对象、方法和范围。
一、医学模式的演变
医学模式伴随着人类社会的进步，先后大致经历了以下几个阶段：（一）神灵主义医学模式
神灵主义医学模式是指古代人们对健康和疾病的理解和认识，当时人们对健康和疾病的理解和认识是超自然的，认为生命和健康是上帝神灵所赐，疾病和灾祸是天谴神罚，对待疾病，只能祈求神灵或者巫术使之去除，此阶段巫医巫术为其主要代表。（二）自然哲学医学模式
自然哲学医学模式是以朴素的唯物论与辩证法来概括防治疾病的经验，解释疾病的现象。（三）机械医学模式
机械医学模式是指伴随物理学尤其机械力学的进步而形成的一种思维方式——机械唯物论，它把人当作发动自己的机器，而疾病是机器出现的故障和失灵，它研究生物机体本身及其对各种因素作用的生物反应和疾病过程，但把人与自然、与社会隔离开来，把人的心即精神、身即躯体以及人与环境分离开来。（四）生物医学模式
生物医学模式是指随着解剖学、胚胎学等生物学体系的形成，人们开始从生物学的观点来认识生命现象以及健康与疾病的关系。（五）生物—心理—社会医学模式
生物—心理—社会医学模式是指对人类健康与疾病的全部因素的综合与概括，认为人类致病因素除生物因素外，还和社会、心理因素有关联，生物、心理及社会因素对健康有综合作用。人类对疾病与人体的认识正向分子水平和更深层次发展，并且扩展到人与环境和社会的系统层次，把人与周围环境即自然环境和社会环境联系起来，认识到人的心理活动对健康的影响，并且开始应用生物科学的理论和方法以及心理学、社会学的理论和方法来研究人类的疾病与健康。医学模式从生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变。
二、整体医疗的观念
现代整体论是20世纪以来科学技术、文化和社会发展新的思维方式。整体医疗是在整体论启发下产生的新的医疗思想、医疗观念，是系统思想和整体观在医疗工作中的应用。整体医疗目前尚无统一的、公认的概念。可以将整体医疗的概念概括为：整体医疗从医学整体论出发，以生物心理社会医学模式为指导，把人体视为一个有机的整体，坚持以人为本，以病人为中心，革新医疗观念、规范医疗服务流程，建立协调一致的医疗团队结构，注重病人的参与，实现医疗工作为病人、亚健康人群和健康人群提供生理、心理、生活、文化、社会等全过程、全方位、高质量、高效率、低消耗、整体的服务，从而更好地实现防病治病，维护健康，提高生命质量，延长寿命，减少死亡，适应社会发展的现代医学目的。随着医学模式的转变，在医疗领域里引起了重大的变革，医师们更注重病人的身心医疗，于是整体医疗的观念越来越引起医务工作者的重视。医学整体观不仅被医生们所实践，并提到了医疗的议事日程。
三、护理观念的转变
护理观念的演变是伴随医学模式的发展而转变的，护理观念的演变从护士角色的转变中可见一斑，即观念带来了角色的转换。
护理学作为医学科学领域的一门学科，一直深受医学模式的影响，生物医学模式把疾病看成是单纯的躯体病理变化，因而受其影响的护理学也片面地注重疾病的生物因素，形成以疾病为中心的护理，这种护理模式的重点在于执行医嘱和完成常规性操作。护理管理也只是流水作业式的功能制护理，护士的主要工作仅仅是完成分配的任务，而不了解病人的整体情况，护理工作依附于医疗，缺乏主动性。
随着科技的进步，医学的发展，医学模式从生物医学模式逐步向生物—心理—社会医学模式转变，生物—心理—社会医学模式重视心理、社会因素对人体的影响，将人看作是一个受生物、精神、心理、社会、环境因素影响的整体，注重以病人为中心，从机体整体的角度进行系统的、有计划的、科学的护理，这就是整体护理。这种护理的应用能预防和减少疾病的并发症，缩短患者住院日，提高医疗护理质量，并通过对病人的健康教育和心理护理，促进病人尽早康复。
护理观念的改变不仅仅表现在以病人为中心的整体护理阶段，还表现在以人的健康为中心，护理人员开始注重疾病的预防，护理工作扩展到健康促进中的一些服务项目。护士不仅在医院内为病人服务，还走向社区，走进家庭为病人服务，为健康人群服务，护士的工作范围已从医院扩展到家庭和社区，从个体扩展到群体，从病人扩展到健康人，渗透到了人类生命的全过程，护士所担任的角色也日益扩大。
四、医务工作者观念的转变
医务工作者服务观念从“以疾病为中心”到“以病人为中心”，从“以病人为中心”到“以人为中心”的转变，认为人是一个有机整体，个体的健康有赖于机体各部分相互协调与身心平衡。人体需要与外界自然环境和社会环境保持和谐与平衡，医务工作者更关注环境对人体健康的影响、注重人的身心变化，通过医疗护理干预，促进人体向健康方向发展。人具有多样性，人与人之间存在着生理、心理、社会、文化等多方面的差异，医务工作者应实施个性化服务。医务工作者转变观念，以现代生物心理社会医学模式理论和医学整体论为指导，在医疗护理服务中强调整体观念，注重从生理、心理、社会、文化、精神诸多方面为病人、亚健康人群和健康人群提供全方位的、整体的、促进健康的服务。整体医疗服务模式已被越来越多的医务工作者重视。
目前，医疗护理质量管理呈现了新的发展、新的趋势，如循证医学、循证护理、质量实时控制、持续质量改进等，医务工作者注重学习运用现代医疗质量管理的新观念、新方法，把整体医疗服务理念最新研究成果应用于临床医疗护理实践，从而能有效地提高医疗护理质量和整体效益。
整体医疗服务理念强调医疗、护理、检验、药剂等多学科是密不可分的整体，是相辅相成，相互依存，相互促进的关系，都以实现医学目的为出发点和归宿，各学科有机结合与密切协同，构建医疗医技护理团队。“团队”是指在工作中紧密协作并相互负责的群体，他们拥有共同的目的和效绩目标，并以此自我约束，讲究和谐一致。将为病人服务的不同部门的有互补技能和作用的人员，在“以病人为中心”、更好地为病人服务的共同目标下进行优化、组合，形成高效运作的群体，充分发挥整体合力，从而提高整体服务质量和工作效率，更能为服务对象提供优质、高效、低耗的服务。
整体医疗服务理念为病人提供从发病到康复、从门诊（急诊）到住院治疗、康复医疗、社区服务的全过程的、不间断的、连续的整体服务，保证患者在医院和出院之后都能得到科学的、合理的、持续的、有效的照顾。
第二节 临床路径产生的背景
在20世纪70年代，美国政府为了控制医疗费用不断上涨的趋势（当时美国医疗费用已超过了国民生产总值的12％），为了提高卫生资源的合理利用，政府以法律的形式实施了诊断相关分类（DRGs）为付款基础的定额预付款制（PPS）。
一、工业界关键路径的产生
在美国，路径的概念起源于工业界中的关键路径（critical Path），关键路径是美国杜邦公司在1957年为新建的一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。它是用来控制产品生产过程中的关键阶段，而后迅速应用到不同的领域，如产品设计、造船及城市设计等；如制造照相机行业其关键环节是照相机镜头清晰无尘，制鞋业的关键环节是鞋底与鞋面的黏合强度等等。控制和掌握了关键环节就能生产出标准的产品，减少不合格的次品。企业质量控制强调的是通过质量的持续改进以达到提高企业的产品的质量，企业产品质量保证的过程就是要排除造成产品质量偏离标准的因素，以此消除不合格产品。
二、关键路径引入医疗界的背景
在美国，临床路径的概念最早起源于20世纪70年代早期，其原因是由于当时美国的医疗费用逐年上涨，分析其医疗费用上涨的原因，发现其外部环境因素起了很大的推动作用。外部环境因素主要包括美国高速发展的医疗技术，如腹腔镜、器官移植、基因研究等等高医疗费用。美国政府按照服务项目收费（没有控制金额）的医疗体制和政府补偿医疗费用（超过的医疗部分国家补偿）的管理模式。人们对健康生活与长寿的期望以及不断增加的罹患慢性疾病的老年人口等。这些因素导致了医疗高费用和健康服务资源的不适当或过度利用。
当美国的医疗费用超过了国民经济生产总值的l2％时，就会引起政府部门的重视，并进行干预与控制，美国政府为了降低失去控制的医疗费用的增长，成功地实施了多种策略，并通过立法，使医疗消费规范。这些策略各具特色，其中包括了立法性策略和竞争性策略。首先，他们采用一系列控制医疗资源适当利用的措施，这些措施的基本原则是根据疾病严重程度的标准和医疗护理强度的标准，政府只对医院提供适当的临床健康服务补偿，实施这类限制的目的是考虑医院临床服务的适当性。然后，采用一系列直接的医院补偿限制措施。
例如，以美国最大的健康服务资助项目国家医疗保健体系（medicare，类似于我国的医疗保障系统）为例，1983年美国国会颁布了联邦“社会安全法规修正案”，裁定用“预先支付系统（PPS）”为国家医疗保健体系受益人补偿医院的医疗费用支出。所有参与国家医疗保健体系项目的医院都必须采用这个预先支付系统。预先支付系统的基础是由耶鲁大学研发的“诊断关联群（DRGs）”，或称“诊断相关分类”，作为付款基础的定额预付款制。他们在多因素考量并参数化的基础上，经过一系列计算，得出DRGs中的个别疾病政府应支付的诊疗价格标准：无论病人在医院住院多少天和用了多少经费，医院只能收到由这个价格规定的固定钱数。而且，预先支付系统也根据耶鲁大学的统计研究结果规定了每个DRGs诊疗的标准住院天数。如哈佛医科大学教学医院BWH（Brigham and Women's Hospital）的平均住院天数为5天到5天半，其中平产产妇住院天数为2天，心脏手术为5天，心脏移植手术为28天左右。如果病人因为某种原因延长了住院时间，增加了住院经费，政府也只能按规定标准支付固定钱数，病人超支部分的经费由医院贴补，反之，如病人未用完政府按规定支付的固定经费，节余的经费亦归医院所有。
因此，从医院的生存和发展角度来说，没有哪一家医院能够对国家医疗保健体系服务项目及其相关政策置之不理，医院只有对上述政策做出改变内部结构和运作方式的适应性反应，提高医院的营运效率，提高医疗服务质量，降低医疗成本，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
20世纪80年代末期，美国许多医院为了在激烈的市场竞争中求得生存和发展，通过全程管理推出了一系列有效的举措，在降低医疗费用的同时，保证服务对象在整个医疗过程中所需要的医疗，出现了管理式健康照顾（managed health care or managed care）。它是一种将医疗保险功能、资源和实际医疗服务的提供结合在一起的一种医疗服务体系。它通过初级医疗筛选、个案管理和资源利用评价等多种方法来控制医疗服务的资源利用和医疗费用。管理式健康照护详见第一章第二节“临床路径的概念”的相关内容。
三、临床路径在国际上的应用
目前，美国已有60％以上的医疗机构相继采用了临床路径方法。英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。因此，临床路径在国外已处于成熟阶段，正在从外科向内科扩展（如肿瘤、糖尿病），从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。
1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一套护理临床路径，以护理人员为先导揭开了临床路径应用的新篇章。该院的护理人员对某些采取DRGs管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期的诊疗、护理目标，又可缩短住院天数，节约了医疗费用，当时取名为“关键路径”。
1984年美国Rhode Island医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至1993年共开发出25个内科临床路径和50个外科临床路径。
20世纪90年代，临床路径迅速在美国、英国、澳大利亚等发达国家推行。随后，新加坡、我国台湾、香港等地也相继实施了临床路径，例如，台湾某些较大的医院（如荣民医院、国泰综合医院、长庚医院等）实施了临床路径，并取得了令人瞩目的成效。促使台湾的医院开展临床路径的主要原因是医院为了适应健保组织（医疗保险组织）推行的论案例计酬的政策，医院为了适应论案例计酬政策就必须在医院内部实施一系列的高品质、低成本的服务措施，同时，医院为了在激烈的市场经济的竞争中求得生存和发展，为了提高医院的营运效率，为了在相同的时间内诊治更多的病人，以减少医疗资源的浪费，维持与改进照顾品质，医院的决策者引入了临床路径这一高品质、高效率、低费用的先进的医疗服务模式。
在国际上，临床路径被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一。国外大量文献报道，临床路径能够以病人为中心指导医疗护理工作，可有力地促进健康的恢复，大大缩短平均住院日，减少住院费用。
1992年芝加哥几家医院联合开发CABG手术的临床路径，1993年6家医院完成了临床途径指南，4家医院开始使用，效果非常明显，在使用的第一年，4家医院的平均住院日减少了1.7天，节省了896,000美元的医疗成本。除了节约成本和提高质量外，联合开发临床路径使医院可以收集大范围的基础数据与将来的医疗结果进行对比。也使医院可以建立社区标准，用来向第三方付费者和社区内的病人说明哪些医院可以提供高质量的医疗服务。另外，开发医院间的联系网络，使他们可以分享信息和改进社区内的医疗质量。
美国Providence Medical Center骨科从1995年对全膝关节形成术（total knee arthroplasty，TKA）的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了l063美元，感染率没有增加，松动率（医疗经费过高或过低的浮动范围）降低了37％。
1995年，美国成立了直接由美国西南外科协会（SWSC）领导的临床路径委员会，专门指导医疗机构开展临床路径的工作。至2007年，美国80％以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径。
2005年，德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革。据德国有关方面透露，通过改革，原来为8天的全国平均住院日缩短了2～3天（下降20％～30％），医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张（下降30％）。
日本是较早引入临床路径的国家之一。
在时间上，世界性地临床路径的应用与推广有过四个阶段：第一阶段即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继而为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二阶段为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三阶段涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四阶段代表国家为南韩和厄瓜多尔。
在国外，目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向内科、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。在美国，临床路径的产生和发展经历近30年的时间，由于实行临床路径能卓有成效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的几年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。
四、临床路径在我国的应用
在我国，随着医疗卫生事业的发展，以病人为中心的整体医疗与整体护理正在作为一种先进的服务理念广为应用，实践证明，这是一种正确的科学的可用于指导实践的思想。如何推进整体医疗与整体护理的发展，进一步体现以人为本的思想，实施以病人为中心的整体医疗与整体护理（也有人翻译为人本医疗与人本护理），实现高质量、高效率的医疗服务，临床路径是一种值得尝试的具体的工作方法（或工作模式），其在临床应用的范围正日益扩大。
1996年，临床路径被引入北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市，这些城市的大医院选取部分病种相继开展了临床路径。但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。
直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。
从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。
2002年在北京召开了“临床路径研讨会”。2002年以后，北京协和医院、解放军总医院、北京大学第三医院、四川华西医院、广东省人民医院、中南大学湘雅医院、湖南省儿童医院等相继研究并实施临床路径管理，取得满意效果。
北京协和医院于2002年11月开始实施临床路径，在保证医疗质量、控制医疗成本方面做了有益的尝试。首批选择胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩四个病种进入临床路径。实施临床路径后，腹腔镜胆囊切除术平均住院日由9.7天下降到6.6天，降幅为31.96％，住院费用下降了1034.88元，降幅为16.59％；开腹胆囊切除术平均住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46％，住院费用降低了7217.41元，降幅为51.88％；阴道分娩平均下降1.9天，降幅为24.68％，住院费用下降36.40％，肺炎的平均费用也由19386.10元降至8081.77元，降幅为58.31％。从总的趋势看，实施临床路径的病例与全院平均水平相比，其平均住院日呈显著下降趋势，住院费用也有大幅度下降，降幅最高达58.31％，比路径实施前节省了以上的费用。
从2002年10月开始，重庆西南医院对腰椎间盘突出需要手术的部分患者（两种术式）实施了临床路径，从实施的结果提示，临床路径明显缩短了患者的住院时间，降低了住院费用，提高了医院的床位周转率。
此外，还有四川大学华西医院对膝关节镜术患者应用临床路径研究；解放军总医院对腰椎间盘突出、膝骨关节炎、慢性胆囊炎并胆结石、老年性白内障、不稳定性心绞痛五种疾病实施临床路径等。
从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院除我国港澳台地区外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87％，未实施的只占16.13％。
中南大学湘雅医院在2005年医院管理年中一次就启用临床路径50个病种，并取得了较好的效果。
目前，实施临床路径的情况大有改观，由于卫生部对临床路径的开展非常重视，并将临床路径的开展纳入了医院等级评审管理的重要内容，因此，实施临床路径的医院越来越多，几乎所有的三甲医院都开展了临床路径，县级以上的二甲医院也在陆续开展。
据2013年3月7日的健康报记者方庆伟等报道，黑龙江省临床路径的开展年内覆盖八成二级医院，2013年该省将进一步扩大实施临床路径的病种范围，增加病例数量，在100％的三级医院和80％的二级医院推进临床路径管理，确保实现同病同治的目标，最大限度地减少过度医疗行为。
随着开展临床路径医院的增多，很多医院已收获了临床路径带给医院及病人的好处，使得临床路径的开展得到了不断地完善和持续改进。目前，很多医院制定了具有本院特色的较完善的临床路径图表作指导，建立了有效的管理制度，开展临床路径的病种越来越多，例如，湖南省儿童医院已开展了50多个病种的临床路径，并得到了持续改进，如疝气手术原来需住院1周，实施临床路径后只需要住院2天，并且不需要使用抗菌素，大大地缩短了住院日和减少了医疗费用。
有些医院还针对某些复杂疾病的某项治疗也在开展临床路径，例如湖南省肿瘤医院针对28种常见肿瘤疾病及18种肿瘤疾病的介入、13189化疗、放疗、消融、I、SrCI等治疗项目开展了临床路径，并取2得了可喜的成效。
至今，卫生部已陆续颁发了318个病种的临床路径。
在我国的台湾与香港应用临床路径较早，并且已展现出非常广阔的发展前景。近几年来，为了进一步体现“以人为本”的思想，实现高效率和高质量的医疗服务，临床路径以其“高品质服务，低医疗费用”的宗旨，作为一种全新的临床国内对临床路径的理论探讨和应用研究也逐渐深入，一些大型三甲医院开始陆续引入临床路径的管理模式。
我国台湾由于推行了健康保险制度，从1995年开始引入临床路径。实行10多年来，已经制定了几十个病种或手术的临床路径，以外科、妇产科的常见病为主，主要有永久性心脏节律器、装置永久性心脏节律器、冠状动脉血管扩张术、急性心肌梗塞、糖尿病、急性肾盂肾炎、肺炎、前列腺肥大、眼科白内障、体外震波碎石、痔疮切除术、关节镜、血液透析、结节性甲状腺肿瘤切除术、手汗症胸腔镜交感神经切除术、骨内固定物拔除术、全膝关节置换术、上肢封闭型骨折、腹腔镜胆囊切除术、髋关节置换术、下肢封闭性骨折、小儿疝气和妇科手术等。在充分利用当地的医疗卫生资源、减轻卫生保健经费的压力等方面起到了很好的作用。
我国目前虽然医疗保险制度还不健全，虽然个别地区已经初步开展单病种限额付费制度，但远远没有普及。然而，医院已经认识到医疗体制改革以及医疗市场竞争日趋激烈的新形势，使医院建设面临的巨大挑战。医院必须降低住院天数和医疗费用，提高医疗管理和服务质量，才能将这种挑战变成发展机遇，在竞争中立于不败之地。临床路径的实施为医院管理层提供了一种有效改善医疗质量，控制医疗成本的途径，必将得到越来越多的关注和应用。我国临床路径管理的范围虽然目前还只是局限于住院疾病诊疗过程的管理，管理的病种也只局限于处置相对简单的外科手术病例，但随着临床路径应用的不断发展和扩大，必将从急性病向慢性病、从外科向内科、从单纯临床管理向医院全面管理、从院内医疗服务向社区医疗服务扩展，成为医院管理式照顾模式的重要组成要素之一。随着医疗保险制度的不断健全，许多与医疗相关的机构也必将选择临床路径作为管理和服务的工具。
临床路径是一种先进的医疗质量管理模式，代表着一种全新的医院管理概念，它的引入必将导致现有医院医疗行为模式的改革。比如，随着临床路径应用的推进必将促使医院对现有医疗流程进行重组，医疗个案管理、社区医疗保健、院前卫生教育、专病病友协会的成立以及门诊住院管理一体化等与之配套的新模式将逐渐提到日程中，医院将面临重大改革，建立一整套全新制度为临床路径的发展提供了条件。
第三节 实施临床路径的意义
前卫生部部长陈竺指出：“制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。”马晓伟副部长指出：“临床路径提出了我们医疗改革的核心问题，切中要害，事关成败。”随着医疗卫生体制改革的深入，低水平，广覆盖、质优价廉的医疗保险制度、服务价格向社会公布、群众监督等政策的出台与实施，使得医院不得不从规模扩张转向质量效益，在注重资源的合理配置，提高资源利用效率和改善服务质量上下功夫。
临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段，不失为一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式，符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。
一、临床路径顺应了医药卫生医疗保险制度的改革
我国20世纪90年代和美国20世纪70年代医疗状况所处的情况有惊人相似之处，例如当时我国医疗费用的增长大大地超过了国民生产总值的增长，传统的“公费医疗”医疗补偿模式，使国家不堪重负，加之市场经济的建立，人民生活水平和健康意识不断提高，对健康与长寿的期望越来越高，老年人口的增加，以及医疗资源被过度利用，医疗成本大大提高，于是医疗卫生体制改革势在必行。（一）医药卫生体制改革
随着我国改革开放的深入、医学模式的转变、人民生活水平的提高、疾病谱的改变、人口老龄化的来临，人民群众对医疗卫生的需求日益提高，而医疗资源的相对不足和医疗费用的攀升已逐渐成为我国医疗卫生事业面临的重要问题，“看病难”、“看病贵”已成为群众反映最强烈的问题之一。于是我国卫生行政部门加大了对医疗卫生事业的改革力度。
2008年，卫生部卫医发〔2008〕27号《医院管理评价指南2008版》和卫生部卫医发〔2008〕28号《2008～2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将开展“单病种质量监控管理”作为医院管理年活动的重中之重的工作。与此同时，卫生部启动了临床路径管理工作，成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会。
2009年2月全国医政工作会议上，前卫生部部长陈竺强调“完善医疗服务标准体系，制定单病种医疗质量控制标准”，希望“通过几年努力，组织有关的专家或者委托一些机构分批逐步研究常见病和费用高的诊疗项目的临床路径，争取每年都制定出台一批，并在实践中逐步完善，促使在诊疗服务行为中采取适宜技术和使用基本药物，避免不合理治疗”。
2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出了医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医药卫生体制改革的核心：坚持公共医疗卫生的公益性质；把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；实现人人享有基本医疗卫生服务。并明确提出了“强化医疗卫生服务行为和质量监管，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量检测网络”。
2009年4月《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（2009～2011年）提出要加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。
2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》中在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”，即“拟定100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点”。
2010年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（4部分18条），《指导意见》确定的公立医院改革方向，核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。公益性主要体现在两个方面：第一，在宏观层面，切实履行公共服务职能，努力满足群众的基本医疗卫生服务需求，即公立医院在确定服务内容、服务区域和服务人群时，必须以满足社会公共需要、实现公共利益为目标。第二，在微观层面，按照公共服务最大化而非经济收益最大化的方式提供服务，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，并再次强调“加强医疗服务质量管理”，“研究制定疾病诊疗规程并推广实施，推进病种规范化治疗”。
从上述医药卫生体制改革工作历程可以看出，我国卫生行政部门把临床路径看作提升医疗质量与控制医疗费用的一种非常重要的手段，并积极采取有效措施引导临床路径工作的开展。（二）医疗保险制度改革的需要
改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：
1994年在江苏镇江、江西九江开展职工医疗保险改革试点。
1998年12月，我国政府颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制度的转轨。在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革，老百姓的医疗花费逐渐从公费医疗过渡到社会医疗保险付费形式，他们不仅需要良好的医疗服务质量，同时也关心医疗花费。
2003年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进行救助。
2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围。
2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。
党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。
我国目前的医保政策是低水平、广覆盖，医疗费用的上涨已经超出了中国医保水平的承受能力。在大环境的影响下，医院医疗费用上涨的同时，也感受到来自医保部门的巨大压力，只有规范诊疗行为，才能遏制医疗费用增长过快的现象。单纯几个疾病的临床路径解决不了问题，只有把常见病、多发病等尽可能多的病种纳入临床路径的管理模式，才能有效解决医疗费用过度增长的问题。
医院如何适应医疗保险制度的改革，医院在改革中如何遵照全国卫生工作会议的精神，做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，降低住院天数，合理地控制各项医疗费用，提高医疗护理质量”，以保证医院可持续性的发展，并在激烈的竞争中立于不败之地。医院管理者必须实现从观念到行为方式上的彻底变革，以适应医疗保险制度的改革和医药卫生体制的改革，将观念转变到两项改革的基本出发点上来，那就是用比较少的代价让人民群众享受比较好的医疗卫生服务。
医疗保险制度改革是一项政策性强、普及面广的改革，实行医改后，“高、特、新”产品和技术的应用将会减少，“低水平、广覆盖”将是今后一个时期医改的重要原则。医院要在医改中吸引病人，让病人满意，医院管理者应立足于提高医疗护理质量，积极推行最低医疗消费制。随着医疗卫生体制改革的深入，低水平、广覆盖、质优价廉的医疗保险制度、服务价格向社会公布、群众监督等政策的出台与实施，使得医院不得不从规模扩张转向质量效益，在注重资源的合理配制，提高资源利用效率和改善服务质量上狠下工夫。
临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段，不失为一种高品质、高效率、低成本、优质的健康服务模式，符合“以患者为中心”和“以人为本”的新型医疗原则，满足了医院、患者、保险系统三方面的要求，符合我国医疗卫生体制改革的总体目标。（三）社会经济文化发展的需要
随着党的十一届三中全会的召开，我国的经济体制发生了重大的变革，由以前的计划经济沿着“市场取向”的道路逐步转向市场经济，经过20余年的努力实践，社会主义市场经济体制基本建立，对外开放的格局基本形成。
由于社会主义市场经济的建立，人民生活水平的不断提高以及科学知识的普及和信息的流通，人民对健康与长寿的期望不断提高，加上慢性病患者和老年人口的不断增加，医疗资源被过度利用，医疗成本大大提高。传统的医疗补偿模式，使得医疗费用的增长大大超过了国民生产总值的增长，
2001年2月15日，前卫生部部长张文康在全国卫生工作会议讲话中指出：“解放思想，更新观念，深化改革”，“卫生事业发展的模式必须是高质量、有效率的发展”，“改革的整体设计和政策导向应该为卫生事业的持续发展和健康发展提供新的空间”，“卫生工作必须坚持为人民健康服务，为现代化建设服务的方针”。
2002年全国卫生工作会议明确指出：“医院应深化内部管理制度的改革，坚持以病人为中心的服务理念，改变不方便病人的工作程序，改革不适应医疗需求的工作制度，立足于为病人提供质优价廉的基本医疗服务，实行病种管理，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，降低住院天数，合理地控制各项医疗费用，提高医疗护理质量。”其核心就是用最低的费用、最高的质量让病人尽快恢复并获得最佳的服务。
实施医疗保险制度后，医院经营行为发生了变化，群众看病、住院有更广泛的选择权。通过建立定点医院和定点药店而建立起了医院之间，药店之间的竞争机制，群众对服务价格和服务质量的要求也在提高，迫使医院在经营机制、服务模式、竞争方式等方面发生根本的转变。
2001年11月，我国正式加入世贸组织，大量外资引入，合资医院与外资医院的建立，加上国外先进的管理方法等，必然给各级医院带来冲击，医院所面临的竞争不仅仅是国内同行之间的竞争，更是强手如林的国际间竞争，挑战与机遇并存，困难与希望同在，医院必须走改革之路，走发展之路，才能求得生存。因此，我们必须清醒地认识到：我国现行的医疗质量管理思想与方法及医疗护理模式已难适应与满足新的需要。
谁能“以低廉的资源获得优质的服务”，谁就能赢得市场，医院要维持生存并保持发展，应在管理理念和管理方式上与医疗改革政策接轨，建立适应市场经济的医疗运行机制。医疗事业的发展必须与国民经济的发展相适应，为国家担当起控制医疗费用的主要责任。临床路径，因其高品质、低费用的服务宗旨符合我国目前的医疗保险制度改革和医药卫生体制改革的政策，它引起了我国卫生事业高层管理者的高度关注。积极探索和应用临床路径已成为医院必然和重要的选择。（四）临床路径加强了对医药机构的有效监管
临床路径管理模式重点是强化医疗服务过程和环节的控制，充分体现以人为本的服务理念，确保医疗品质的持续改进，它已成为提升医院质量管理的有效的手段和方法。临床路径对医疗过程的监控，能及时发现问题、解决问题、减少医疗延误，对医务人员的医疗护理行为起到良好的监督和引导作用，能有效地防范医疗护理事故的发生，并可及时吸收医学科学技术及新进展融于治疗计划，持续改进医疗质量，有利于服务品质的控制和持续改进。
1. 临床路径可以促进医院管理机制的变革
临床路径是一种多专业协作的服务计划书或路径图，明确了所涉及专业的各自服务内容，明确了各类参与人员做什么、怎么做、何时做，应该达到什么标准、承担何种责任，强化了医院管理的计划职能。使医疗卫生服务质量的可测量、可评价，它以其计划性和目的性，强调了专业和员工间的合作意识，强调了信息沟通和交流的重要性，确保了组织和协调职能的发挥。临床路径根据其标准，决定进入病种的种类，决定服务的内容、项目和时间，决定变异和满意度的评估标准，重视沟通和协调作用的发挥，强化了管理的领导职能。
临床路径遵循PDCA循环管理原理，将计划完成情况与计划相对照，评价分析变异的情况，讨论采取何种措施，改进方法，纠正偏差，强化了管理的控制职能，保持临床路径的持续质量改进。因此，从临床路径实施过程看，它起到计划、组织、指挥和控制的功能，是管理科学在医院管理中的具体运用，必将促进医院质量管理机制的转变，促进医院医疗服务质量的提高。
2. 临床路径可以促使医疗质量的持续改进
临床路径是以科学理论为基础，为达到决策的科学化，制定临床路径图表时，必然基于循证医学理论，依照循证医学方法，结合医院现有医疗技术水平和条件，整合多专业、多学科的智慧制定出路径文书。同时，临床路径的应用是对医院服务流程的优化，并以文书形式予以规范和明确，以其对环节质量的关注和控制，弥补了标准化管理仅限于对终末质量控制的缺陷，对诊疗全程的标准进行了完善，对诊疗护理行为进行了规范，为医院标准化管理注入了新的内容和形式，其内容更为科学、充实、具体，体系更为完善。
持续品质改善是保持和提升医疗质量的主要途径。临床路径的开发、实施、持续改进、监测和评价这一循环过程是持续品质改善的具体体现，是医疗质量持续发展的能力体现，也必将成为医疗质量可持续发展的不竭动力。
临床路径为管理者的督导检查和质量改进提供了可靠的依据，管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，使临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的完成状况；实施临床路径过程中定期总结分析、评价结果，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高。由此可见，临床路径医疗质量管理模式可加强对医药机构的有效监管。
3. 实现了医疗保险的预付制度
医疗保险预付制度是一种能够达到预期目标的一种保证措施或者手段。总额预付方式最大的成效是让医院知道，医院的发展不是没有限制的，医院的发展必须跟社会经济发展相统一。总额预付也促使医院的管理者进一步加强内部管理，挖掘潜力，而不是一味扩张规模。
医保制度总的设计是分担制，基金增长速度如果慢一些，参保者负担的部分也会相对少一些，所以总额预付制度在控制基金支出规模、保障基金平衡方面的作用能够在社会上达成共识。总额预付最大的作用是让医生的控费意识更强了，检查、用药方面都注重控制费用。医院管理层对费用控制得更细化了，根据病种、手术方式收费，不是单纯根据服务量的多少。在我国，实施医疗保险预付制最早的是上海的一些大医院，2002年，上海市就开始实施医保总额控制办法（即总额控制、按月预留、年度考核、风险分担的医保支付费用预算管理办法），总额预付制的实施的方法是逐步试点推进，最后达到全覆盖。医院在总额预付的大框架内，更加注重规范诊疗行为和诊疗方式，在临床路径和单病种质量控制管理上更加严格和规范。
二、临床路径是一种现代的医疗管理模式
临床路径作为一种先进的现代医学管理模式，符合科学发展观的指导思想，集中体现了“以患者为中心”的医疗服务理念，能提高医护质量，并以优质、高效、低成本的模式来为患者服务，是当前公立性医院发展的需要。我们在借鉴国外临床路径成功经验的同时，要重点发展有自己特色的临床医疗、护理路径，才能探索出一条适合我国医疗卫生改革发展方向的“路径”，使我国卫生事业有长足的发展。（一）实施临床路径能提升医院品质
1. 临床路径促进医院可持续性发展
开展临床路径，从病人的利益进行持续的品质改良（如提高医疗质量、改善服务态度、降低医疗费用等等）能塑造良好的医院形象，提高医院的社会效益：随着医疗制度改革的日渐深入，塑造良好的医院形象对加强医院建设具有深远的影响。一所医院仅仅拥有先进的设备、优雅的环境是不够的，重要的是拥有高素质的医护人员和科学的管理体制，才能在社会上、在人们和患者心目中树立一个良好的形象，增加患者对医院的信赖度。
临床路径应用于临床，由于能从病人的角度进行“持续的品质改良”，使病人得到最佳的医疗护理照顾，病人对医院的满意度和信赖度提高。医务人员按照临床路径预先设置好的标准对病人实施治疗、安排手术日期和护理，杜绝了病人希望通过送“红包”、送礼、请客吃饭等方法以尽早安排手术时间或尽快的诊断和治疗等不正确的做法及不正之风，医院在社会在群众和患者心目中的信誉也相应提高。
2. 临床路径能提高医院的营运效率
开展临床路径可以合理地运用医院资源，有效缩短住院天数，降低医疗成本，提高医院的经济效益。医务人员必须沿着指定的临床路径程序，提供给病人最佳的医疗护理服务，各专业小组为了促进病人康复这个最终目标既分工又合作，真正做到人尽其才，减少了人力资源的浪费。由于临床路径界定了特定疾病或手术的标准住院天数、用药范围和检查项目，因此能有效地缩短平均住院日，合理地配置与使用医院的硬件资源，从而降低医疗成本。
例如，外科病房的一张床位在12天中收治1个阑尾炎手术患者的收入多呢？还是收治2个阑尾炎手术患者的收入多呢？很显然，开展临床路径后，通过优化阑尾炎手术患者的住院流程，制定出阑尾炎手术的标准临床路径，界定了住院天数为5～6天，一张床位在同样的时间内可以收治2个阑尾炎患者，显然，其收入要多。由此可见，临床路径可大大地提高医院的经济收入。
3. 开展临床路径有利于克服“服务质量冰山”
在我们的医疗护理过程中，存在很多的服务冰山，如：医师、护士的水平问题，各科室分工合作问题，检查要预约排队问题，床位不够等待住院问题，因手术台不够，手术病人需等待手术问题，血库血源缺乏而不能按期手术问题，也有行政管理不到位、后勤供应不足等问题，使得病人就诊的服务链不连贯。由于缺乏标准化的工作流程，上述问题使得病人在住院期间出现很多的无效住院日，尤其是许多外科择期手术病人，等待手术时间过长。开展临床路径，能够优化病人住院流程，规范诊疗护理操作程序，使病人就医的全过程不中断从而提高服务质量和效率。
4. 开展临床路径有利于和谐医患关系（1）临床路径能增加医疗透明度，减少医疗纠纷
医学是一门专业性很强的学科，长期以来，形成的医患关系常以患者被动接受为主，随着社会发展，人们对医疗也提出了透明消费的新要求。临床路径将诊治过程清楚有预见性的提出，让病人及家属有了更多的知情同意权和自主选择权，变被动接受为主动参与。这种平等的医患关系有利于思想的交流、情感的沟通，也最大限度地减少了纠纷的发生，增加了医患满意度。（2）促进了医患和谐
凡是纳入临床路径管理的住院患者，都将在治疗前通过医生与患者有效的沟通，让患者获得诊疗过程中的主要信息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用，三是要采取主要的治疗和护理措施。让患者在治病时心中有数并积极参与配合，不仅满足了患者的知情权，从而使医患关系更加和谐。同时，医保部门对医院的费用如何使用也一目了然，消除了猜忌。
在实施临床路径过程中，由于医务人员与病人的联系增多，进一步密切了病人与医护人员的关系，促进了信息的交流、传递，减少了中间环节，保证了病人诊治、护理工作的连续性和安全性。（3）提高了病人的满意度
应用临床路径要求医务人员向病人讲解临床路径的有关问题和内容，病人对每天要做的检查和治疗很清楚，知道什么时候接受什么样的诊疗、护理，应该怎样做，怎么配合，也知道什么时候能出院，进一步满足了病人的知情权。
应用护理临床路径，加强了病人的健康教育指导与健康咨询，增加了医务人员与病人交流的机会，病人通过了解疾病康复计划，能预知住院天数以及所要接受的照顾和服务项目，应该注意什么问题等，病人在接受诊疗和护理中能很好的和医务人员配合，也有利于正常的医疗护理工作的开展。（二）实施临床路径促进了医疗护理的发展
1. 临床路径可以推动整体医疗模式的运行
整体护理的开展为临床路径这一全新的临床服务模式的运行打下了良好的基础，但由于没有与整体医疗相结合，整体护理的工作既局限又被动。实施临床路径促使了多学科合作，深化了整体医疗护理。由于临床路径是跨学科的全方位的工作模式。它是一种详实的流程计划书，包括了病人生理、心理、社会、文化各方面需要，内容涉及医疗、护理、药剂、营养各学科。因此，它具有连续性、合作性、全方位性的特点。无论临床路径方案的设计者还是实施者都应在整体观念的指导下实施，充分发挥团队精神，满足各层次需要，以整体护理带动整体医疗的发展。医师的服务理念发生了根本的变化，能以病人为中心，把病人看作完整的社会人，既关注疾病，更关心病人，能真正体现整体医疗的思想。
2. 开展临床路径可以实现医疗护理活动的程序化和标准化
在临床路径表上，各专业组工作人员所要做的事情一目了然，所有医务人员的工作都必须沿着路径的内容和图示进行，并由主要负责的医师和护理人员具体落实，它的每日工作重点和内容随病情发展所处的不同阶段而不同，保证了以病人为中心去完成较为具体、深入、细致的临床治疗护理工作。在实施临床路径过程中，临床路径中的各项服务项目，如医疗、护理、检验、检查等均按程序进行，有条不紊。（1）规范了医疗行为
临床路径作为医务人员诊疗行为的规范，明确了各个岗位的工作内容、工作时限和工作标准，统一了医生对疾病的诊疗方法，把具体的服务项目细化到患者住院的每一天，对需要为患者提供的服务项目进行定质、定量、定时、定人，减少了一些不必要、不合理的诊疗行为，从源头上控制了过度医疗、过度检查，有效确保了医疗质量。（2）各项工作责任到人
由于临床路径是经多学科委员审定的科学、实用、表格化的医疗护理路线图，所有医务人员的工作都必须沿路径内容和图示进行，并由主要负责的医师和护理人员具体落实，它的每日工作重点和内容随病情发展所处的不同阶段而不同，并且每班次所完成的工作均必须用打“√”的方式标志，保证了“以病人为中心”去完成较为具体、深入、细致的临床医疗护理工作。
3. 实施临床路径促进护理人员的主动护理
在整个临床路径施行进程中，护士承担了治疗、护理、患者及家属沟通与健康教育，促进临床路径的施行、评价、改进等等工作。护士清晰地掌握患者的整个诊治方案及详细执行情况，变被动护理为主动护理。因为它是多专业共制订的最佳护理方案，护理项目具体，操作标准，主动性较强，所以这种实施方法能使护理人员在工作中获得持续质量改进的才能、临床材料搜集和管理的才能、定量定性剖析的才能、经济核算的才能，护理专业的内涵从广度上、深度上也得到了拓展，广度上服务范围从医院延长到社区、家庭，深度上护理内涵走向了专业化、专业指导等。经过这种任务方法的全程方案详细施行，提高了护士的综合才能，可以培育出社会需求和承认的科研型护理专家应具有的才能。
4. 开展临床路径能确保为病人提供最优质的服务
实施临床路径，护理人员能够有预见性地、有计划地向病人提供主动的、连续的护理，减少了中间环节，保证了对病人护理工作的延续性，避免了由于个人水平、能力不同而造成的遗漏和疏忽。同时，遵循路径所预定的标准程序进行护理工作，避免了过多的工作人员接触病人，避免了工作杂乱的现象。遵循路径所预定的标准程序，还可使护理人员尽早地发现病人的病情变化，尽快地采取处理措施。
5. 开展临床路径密切和改善了医务人员之间的关系
临床路径计划是照护小组的成员经过沟通、协调和共同讨论所达成的共识。它能促进各部门、各专业、各科室之间的合作，有利于改善医护关系和医技关系。并且，临床路径明确了病人的具体处理事项，护士只要按照临床路径去做就可达到预期目标，这样，护士工作起来将更有主动性，更利于医护之间的有效沟通和配合。
临床路径需要各级医务人员的参与和科学严密的组织安排，尤其是医护间的协作。而且这种医护、医技之间的协作，是平等关系、平等地位的协作。
临床路径的实施使医疗卫生工作者的角色和工作方式发生了改变。护士的工作角色得以扩展和延伸，工作的自主权得以增加。而这种自主权使护士可以提供新的服务，并增加护理实践的主动性。
6. 开展临床路径有利于营造良好的学术氛围
临床路径强调团队精神，临床路径得以实施，体现了医院多专业、多学科之间的团结、协作精神，在实施过程中又能进一步增强各专科共同合作的团队意识，促进医院形成团结的氛围，有利于营造多学科、多部门合作的环境，有利于提高整体医疗护理水平。
7. 实施临床路径便于健康教育的实施
临床路径是常见病多发病的诊治计划，其中包括了医疗目标、预期效果、具体措施、实施时间这些都有利于病人及家庭对疾病的了解，也是医护人员对病人进行实时健康教育的重要内容。
8. 临床路径有利于带教工作的开展和人员培训
实施临床路径能使实习医师和实习护士获取最新现代诊治模式的知识，使他们更客观地了解与掌握疾病的诊治处理，使他们较快掌握疾病规范的、标准化的诊疗、护理流程，使实习期间工作更具主动性和计划性。同时，临床路径有利于新进人员、进修医务人员、低年资医务人员的培训。
9. 实施临床路径有利于医学科研工作的开展
临床路径优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且具有持续改进的特点大大地促进了学科建设和发展。
在实施临床路径过程中，每个人都可参与临床路径的工作，因此，每个人都会有机会参与临床研究。对于临床路径中每天、每班次的工作程序，每个人都有机会参与并有明确的职责。在参与过程中，每个人对路径工作都会有新的发现和新的体会，都有研究可做。由于每个病人的个体情况不同，病情不同，疾病康复的时间也会有所不同，此时要走的临床路径时间自然也会有长有短，DRGs界定的标准住院天数是否需要适当增减、经费界定是否合理等等，需要提供大量的科研资料和临床数据作参考。因此，凡参与临床路径的医护人员均有大量的科研课题可做，因为通过实施临床路径，他们可以取得许多科研方面的一手资料和可贵的数据，人人都可参与到医学科学研究中，以激发医务人员的科研意识。这样，不仅大大提升了医院的学科建设，提升了医务人员的专业水平，同时，将有力地推动医学科研工作的开展，有力地推动循证医学与循证护理的发展。
10. 促进医院的品牌建设
临床路径通过规范医疗过程，减少同一病种的不同患者、不同医生的医疗差异，使临床医师依据临床路径开展诊疗活动，从而实现了临床医师对某一疾病从入院到出院整个医疗过程的全程自我管理，使质量管理从终末管理向过程管理转变。
患者在住院期间，每天都有详细的诊疗日程，为了完成该项日程，临床医生、护士、检验、影像、手术等科室人员必须积极工作。因此，通过临床路径的推行，提高患者对医生的信任度和满意度，病人会自然而然地将他们在该医院就医的良好体验、医务人员严谨的工作作风和守时敬业的工作态度转达给身边的亲朋好友，从而提升了医院的形象。
三、实施临床路径病人是最大的受益者
（一）病人可选择医疗照护模式临床路径对病人最直接的好处是病人能够选择最佳的照顾模式，享受到高品质、高效率、低费用的优质服务。（二）开展临床路径可以降低住院费用
临床路径对各种疾病均有严格的疾病康复时间的界定，即有严格的时间框架为指导。例如急性阑尾炎手术治疗所规定的临床路径时间为5天。在这期间，所有的医务人员和病人均要遵循路径的程序为实现预期目标而共同努力，开展临床路径可以有效地缩短住院天数，降低住院费用。例如，日本大阪市立岸和田市民医院从1999年将临床路径引入胃癌、大肠癌手术，与引入临床路径前相比，不仅大大缩短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天数。另外，临床路径确定了某一种疾病的处理规范，可以避免不必要的检查和治疗，术后用药方法和用药持续时间发生改变，从而避免了资源的浪费，减少了药物对病人的毒副作用，也减少了住院费用的支出。例1：上海交通大学附属第六人民医院在骨盆骨折的临床路径制定中，规定了手术科室预防性应用抗生素的品种、剂量、时间，使预防性应用抗生素的时间与费用明显下降，患者、医院均从中获益。例2：日本大阪市立岸和田市民医院脊柱手术的术后抗生素应用规范：引入临床路径前：术后2周点滴和口服抗生素；引入临床路径后第1年：术后1周点滴和口服抗生素；引入临床路径第2年：点滴5天（术前1天、术后4天）抗生素；引入临床路径第3年：点滴3天（术前1天、术后2天）抗生素。例3：中南大学湘雅二院妇科实施临床路径腹腔镜手术，规定只使用抗生素1天半至2天（手术当日和手术次日）。（三）能充分调动病人的主观能动性，使其主动参与到康复计划中来
在临床路径过程中，病人预先知道所要接受的照顾，做到了对住院天数及住院期间的诊疗、护理等心中有数。临床路径让病人事先了解有关疾病的种种问题，病人知道自己在住院期间每天需要接受的治疗和护理内容，这样能有效地减少病人的焦虑，充分地调动了病人的积极性，促使病人主动参与医疗过程，能促进疾病尽早地康复。
例如，心肌梗死的病人，按传统的康复观念，病人发病住院后，必须保证绝对卧床休息至少1周，病人的一切活动必须停止，生活起居全部由护理人员照护。在美国，心肌梗死的病人住院按临床路径程序住院天数原界定在10～15天，通过临床实践与医护人员临床研究，其住院天数缩短为7天，要缩短住院天数，那就必须让病人提早活动，提前康复训练。
然而，病人提前活动不是盲目的，而是非常小心的，科学的，循序渐进的。
首先病人在入院后第二天开始活动是在严密的心电监护下进行的，并且分几个步骤进行。
第一步：在心电监护下，病人心律规则，血压平稳，呼吸均匀，血氧饱和度正常，病人没有任何不适的情况下，首先，抬高床头30度，观察病人上述指标有无变化，如无变化，休息30分钟至1小时，进入下一步。
第二步：在心电监护下病人上述指标无变化，将床头抬高至45度，休息1小时。
第三步：在心电监护下病人上述指标无变化，将病人床头抬高90度，休息1小时。
第四步：在心电监护下病人上述指标无变化，将病人脚抬高30度后放下休息30分钟。
第五步：在心电监护下病人上述指标无变化，将病人的另一侧脚抬高30度后放下休息30分钟。
第三天：病人开始床边坐，同样在心电监护下，上述观察指标无变化，病人没有任何不适，进行床旁站立5分钟、10分钟、20分钟、30分钟，再坐在床旁椅上。
第四天：上述方法病人床周活动1分钟、2分钟、3分钟，渐次增加时间。
第五天：上述方法病人室内活动1分钟、2分钟、3分钟，渐次增加活动时间。
特别强调的是：1. 病人的活动是在严密的心电监护下进行，如出现观察指标改变，
立即停下来休息；2. 病人的活动是渐次增加的，以病人耐受为度；3. 病人为康复所做的努力，是建立在科学循证的基础上，而不是盲
目的。（四）能使病人得到优质而安全的服务
临床路径可以减少医疗护理工作的失误，使病人医疗更安全。病人临床路径告知单是根据每日标准诊疗护理计划为病人所设定的住院护理图式，一般放于病人床旁，病人入院后由护理人员向其发放。护理人员必须遵照病人临床路径程序，认真执行每日每班次中规定的内容，如观察病人的病情变化，分析病情进展，实施相应的护理技术操作，开展健康教育等。这样把明确的诊疗护理目标告诉病人及家属，能进一步增加医务人员的责任感，使之在工作中不仅有章可循，而且在执行时会更仔细，更负责任，使病人在医疗过程中更安全。（五）促进患者自我管理
过去，病人住院常常不知道医务人员每天要对自己做些什么，有哪些检查或者治疗以及什么时候能够手术等，更不知道什么时候能够出院。应用临床路径，要求医务人员向病人讲解有关问题和内容，使病人能预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后注意事项、何时复诊等详细情况，病人对每天要做的检查和治疗很清楚，知道什么时候接受什么样的诊疗、护理，知道什么时候进行手术，什么时候能够出院，临床路径满足了日益引起人们重视的病人知情权的需要，更重要的是可以促进患者自我管理，调动了患者积极性与主动性。
四、实施临床路径是医院达标的必备条件
全面贯彻2010年2月11日卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部等部门《关于印发公立医院改革试点的指导意见的通知》中的基本原则和2010年全国医政与医管工作会议精神，卫生部、中国医院协会等部门出台的医院评审标准、国际医院医疗质量认证（JCI）标准、全国百姓放心示范医院动态管理考核评价方案、医疗质量万里行考核标准等，与临床路径有关的内容考核分值占了相当的比例。临床路径的实施是医院上述评审达标的必备条件之一。
以全国百姓放心示范医院考核评价标准为例，其中贯彻患者安全目标（100分）有关考核内容，如规范特殊药物的管理，提高用药安全，主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度，有可执行的工作流程等等内容都与实施临床路径有关。
又如贯彻单病种质量控制考评分值30分，要求必须有与之对应的临床路径，有质量监控指标进行分析与评价，并提出持续改进措施。在提高医疗质量考核内容中，开展临床路径有具体的考核内容与评价标准分值占30分，合理用药考核分值占20分，患者评价医院的服务质量满意度占40分等，上述医院质量管理考核都是与实施临床路径相关的。
五、实施临床路径的远期效果与意义
（一）规范诊疗护理行为临床路径应用的核心理念是通过规范化医疗过程，将诊疗护理行为立项、细化、标准化，其活动的顺序及时间的安排尽可能达到最优化，使大多数的服务对象由入院到出院都能依此流程接受照顾，减少不同地区、不同医院、不同医务人员医疗服务的差异性，使病人获得最佳的服务。临床路径按病种设计最佳的诊疗护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性和可预知性。它提供了一个系统的医疗及护理流程，使医疗护理程序化和标准化，不易遗漏项目，克服了传统医疗护理模式的随意性和盲目性，使医患双方目的性和时间性都比较强，从而提高医务人员的工作主动性。（二）持续改进医疗护理质量
临床路径的管理目标是为患者提供最佳的服务，因此实施临床路径的医务人员必须定期地根据其实施过程中出现的问题，根据PDCA循环原理，结合医疗管理的实际，及时加以修改、补充和完善，对临床路径进行不断的持续改进。（三）促进医患沟通及信任
临床路径可以提供一个完整的、概括性的医疗护理计划，患者及家属可以事先了解住院中的治疗计划，并对自己的疾病治疗有相应的心理准备，可以预计出院时间，推测大致住院费用，减轻因住院产生的焦虑，以积极的态度配合治疗，患者能够得到更多的疾病防治知识、更加科学的治疗和更为全面细致的护理，从而得到更加理想的治疗效果，更快地康复，而且医院也能得到病人及病人家属的监督。通过标准的医疗护理流程可加强医患之间的有效沟通，和谐医患关系，提高患者的满意度及对医生、护士的信任感，最大限度地减少医患纠纷。（四）减少医疗资源的浪费
临床路径在确保医疗护理质量的前提下，可以促进医院医疗资源的有效利用，减少医疗资源的浪费，增加经营效益和社会效益，并为医疗成本核算提供客观的依据。
第四节 实施临床路径的影响因素
随着社会经济文化的发展，健康已越来越引起了人们的重视，人类对于疾病和自身的健康已有了深入而全面地认识，人们对于医疗保健服务的要求和需求也以前所未有的速度在增长。与此同时，我国医疗卫生体制及医疗保险制度的改革在社会经济体制变革的大前提下正深入地进行，目前推行临床路径不仅仅是医院管理者的自觉行为，而且已上升为政府行为。这一切将有力地推动临床路径在我国的运行和开展，我国现阶段开展临床路径已具备相当大的优势。
一、实施临床路径的有利因素
（一）高层领导高度重视医疗卫生事业的发展我国的医疗卫生事业一直得到了党和政府的高度重视，特别是十一届三中全会以后，改革开放的春风给医疗事业的发展注入了新的活力，党和政府颁布了一系列新形势下医疗卫生改革的政策和措施，卫生部颁发了一系列实施临床路径的文件及各级医院必须实施临床路径的病种。目前，临床路径已提升为政府行为，这一切都将有利于临床路径的开展。（二）各级医院领导重视
各级医院的领导认真执行卫生部的政策和文件，使临床路径的开展得到了领导有力的支持，使各级医院的临床路径工作扎扎实实的按要求进行。（三）整体医疗、护理为临床路径的开展提供了可行性证据和可供借鉴的经验
医疗、护理服务逐步实现了以“疾病为中心”到“以病人为中心”、从“以病人为中心”到“以人为中心”的转变，使以人为本的整体医疗思想深入医务人员心中，树立以人为本的优质服务和技术取胜的质量意识成为医务人员的共识，只有保证服务质量，提高服务效率，使医疗服务能够持续地更好地满足和超越服务对象的需要与期望，医疗服务才能适应社会的变革，满足病人的需求。
整体医疗与整体护理观念都是以现代生物心理社会医学模式理论和医学整体论为指导，医生们开始从人的社会、心理、精神及环境等方面关注疾病的发生、发展，提倡有病早治，预防为主的自我保健理念。在医疗护理服务中强调整体观念，注重从生理、心理、社会、文化、精神诸多方面为病人、亚健康人群和健康人群提供全方位整体的促进健康的服务。医疗活动已不仅是一种诊疗行为，更成为一种具有深度和广度的医学人文关怀。
例如，以病人为中心，以服务为半径，医疗、护理和其他有关人员共同围绕病人这个中心运转，形成整体合力，为服务对象提供优质、高效、低耗的服务。为病人提供从发病到康复、从门诊（急诊）到住院治疗、康复医疗、社区服务的全过程的、不间断的、连续的整体服务，保证患者在医院和出院之后都能得到科学的、合理的、持续的、有效的照顾，形成跨于医院、社区和家庭之间的整体医疗与整体护理新的服务模式。整体医疗与整体护理密切配合，相互协作，相互支持，相互渗透，从而达到提高整体服务质量，节约卫生资源，更好地为病人服务的目的。临床路径作为一种跨学科、综合性整体医疗管理模式，
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