作者：王辰,陈荣昌
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
呼吸支持技术试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
呼吸支持技术/王辰，陈荣昌主编.—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-26062-6
Ⅰ.①呼… Ⅱ.①王…②陈… Ⅲ.①呼吸系统疾病-诊疗 Ⅳ.①R56
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第021202号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！呼吸支持技术
主 编：王 辰 陈荣昌
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26062-6
策划编辑：刘艳梅
责任编辑：刘艳梅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
编著者名单（以姓氏笔画为序）
王 辰 中日医院呼吸与危重症医学科
王京岚 北京协和医院呼吸内科
王胜昱 西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科
代 冰 中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
冯莹莹 中日医院呼吸与危重症医学科
邢丽华 郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科
朱光发 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科
刘 妮 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
刘晓青 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
刘嘉琳 上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科
孙 兵 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
孙建国 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
孙辉明 解放军南京总医院呼吸与危重症医学科
李 洁 芝加哥Rush大学呼吸治疗科
李 敏 中日医院呼吸与危重症医学科
李正东 中日医院呼吸与危重症医学科
李绪言 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
何婉媚 中山大学附属第一医院内科ICU
杨 峰 首都医科大学附属北京安贞医院成人心脏危重症中心
杨 晶 首都医科大学附属北京朝阳医院高压氧医学科
肖 坤 中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学科
肖 毅 北京协和医院呼吸内科
何德华 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科
余 荷 四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
宋元林 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科
宋立强 空军军医大学（第四军医大学）西京医院呼吸与危重症医学科
张 伟 上海长海医院呼吸与危重症医学科
张 晗 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科
陆蓉莉 中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科
陈光强 首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科
陈荣昌 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
陈淑靖 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科
林 勇 东南大学附属南京胸科医院呼吸内科
罗 红 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科
罗 群 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
周庆涛 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科
周建新 首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科
周露茜 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
郑则广 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
赵红梅 中日医院呼吸与危重症医学科
赵洪文 中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
赵蓓蕾 解放军南京总医院呼吸与危重症医学科
胡杰英 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
段 军 中日医院外科重症医学科
段 均 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
段生琛 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科
侯东妮 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科
侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院成人心脏危重症中心
侯海佳 中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
施熠炜 山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科
贺航咏 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
袁月华 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科
夏金根 中日医院呼吸与危重症医学科
顾思超 中日医院呼吸与危重症医学科
徐思成 新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心RICU病区
郭 强 苏州大学附属第一医院急诊科
浦其斌 浙江大学医学院附属第一医院呼吸治疗科
黄 絮 中日医院呼吸与危重症医学科
黄 蓉 北京协和医院呼吸内科
梁宗安 四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
葛慧青 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科
蒋进军 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科
韩小彤 湖南省人民医院急诊医学科 呼吸治疗科
喻鹏鸣 四川大学华西医院康复医学科
曾 勉 中山大学附属第一医院内科ICU
谢 菲 中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学科
詹庆元 中日医院呼吸与危重症医学科
解立新 中国人民解放军总医院呼吸与危重症医学科
黎毅敏 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科
潘频华 中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科
学术秘书 蔡 莹 中日医院呼吸与危重症医学科
主编简介
王 辰
呼吸病学与危重症医学专家。中国工程院院士。中国医学科学院 北京协和医学院院校长，中日医院呼吸中心主任，国家呼吸临床研究中心主任。国家呼吸病学重点学科带头人，科技部呼吸与肺循环研究创新团队带头人，中国医师协会呼吸医师分会会长，中华医学会呼吸病学分会荣誉主任委员，中国医院协会副会长。伦敦帝国理工学院医学部荣授院士。Chinese Medical Journal总编辑，Clinical Respiratory Journal主编。
长期从事肺栓塞与肺动脉高压、呼吸衰竭与呼吸支持技术、新发呼吸道传染病、慢性阻塞性肺疾病、烟草病学等领域的医教研工作。取得肺栓塞半量溶栓疗法、序贯机械通气疗法等多项重要创新并进入国际诊疗指南。大力推动国家控制吸烟工作。承担多项国家重点科研课题和国际研究项目。在《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》等国际权威医学期刊发表论著100余篇。获国家科技进步奖一等奖1项，国家科技进步奖二等奖3项。获世界卫生组织控烟杰出贡献奖，何梁何利基金科学与技术进步奖。
具有北京朝阳医院、北京医院和中日医院3家大型综合医院和北京呼吸疾病研究所的领导和管理工作经验，在学科建设和医院发展上取得显著业绩。曾主持原卫生部和国家卫生计生委科技教育司工作，推动建立国家住院医师规范化培训制度和专科医师规范化培训制度，倡导国家临床医学研究体系建设和能力提升。
陈荣昌
广州呼吸健康研究院（原广州呼吸疾病研究所）院长，教授，博士研究生导师，中华医学会呼吸病学分会主任委员，慢阻肺学组组长，GOLD理事会成员（2014—现在），《中华结核和呼吸杂志》《中华生物医学工程杂志》、Clinical Respiratory Journal、Journal of Thoracic Diseases和Chest中文版的副总编辑。
主要研究领域：呼吸力学与机械通气、慢阻肺和哮喘等。发表论文共100多篇，曾获国家科技进步奖二等奖3项、三等奖1项，获广东省抗非一等功、全国抗击SARS先进个人、卫生部有突出贡献中青年专家、中国呼吸医师奖（2009年度）、卫生部吴杨医学奖、全国优秀科技工作者（2014）、全国医德标兵奖（2015）、全国卫生计生系统先进工作者（2017），享受国务院特殊津贴。前 言
呼吸衰竭是临床最为常见的危重症，在多脏器功能衰竭的病理生理学转归中往往起到主导作用，亦是影响危重症患者临床结局的关键因素。2009年美国因呼吸衰竭住院的患者约有1，917，910例，其中20.6%的患者死于住院期间。我国尚缺乏全面的统计资料，估计仅急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者每年近70万例，总体住院病死率为34%，慢性阻塞性肺疾病年死亡128万例，均与呼吸衰竭有直接或者间接关系。
呼吸支持技术是救治呼吸衰竭最重要的治疗手段，该项技术涉及的治疗和监测手段多、技术难度大，是最关键的、最专业和最复杂的生命支持技术。在我国，呼吸支持技术的应用与研究尚存在诸多问题：大多数医院未能建立完备的呼吸支持技术体系，不规范的临床应用与操作十分普遍，地区间、医院间、人员间应用水平差异巨大，总体研究水平明显落后于国际水平，缺乏规范的人员培训、考核和认证体系。此外，随着对呼吸衰竭病理生理认识的深化及生物医学工程技术的进步，呼吸支持技术近年来取得了长足的进步，热点与难点问题层出不穷。为了规范与推广呼吸支持技术在我国的临床应用，并推动相关研究，我们组织了全国在呼吸支持技术领域有丰富临床应用经验及较高水准的专家编写了本专著。
本书共分七篇，包括呼吸支持技术概论、呼吸衰竭、氧疗、气道建立与管理、正压机械通气技术、体外生命支持技术和呼吸支持技术相关临床问题，对整个呼吸支持技术体系进行了系统介绍。其次，将呼吸衰竭单独设为一篇，并以较大的篇幅介绍正压通气的生理学效应与并发症，强调了呼吸生理在呼吸支持技术中的重要地位。此外，全书的内容强调实用性，在讲述各种呼吸支持技术原理的同时，对其应用指征及操作细节进行了详细的阐述，对呼吸支持技术相关临床问题，如镇静、镇痛与肌松剂、营养支持、肺康复、床旁超声检查、危重症患者的转运等也均有全面介绍。对目前重要的技术进展，如高流量氧疗技术、体外生命支持技术等也进行了深入而全面的介绍，体现了本书的先进性。
本书是集全国近70名专家的智慧和经验撰写而成，在此对全体作者的辛劳表示感谢和敬意。限于学识水平，本书不妥之处，期待同道们的指正。王 辰 陈荣昌2018年2月第一篇 呼吸支持技术概论
呼吸支持技术是ICU中最常应用的脏器功能支持手段。构建完整的、规范的呼吸支持体系是救治不同程度呼吸衰竭的关键，亦体现了不同医疗单位在呼吸危重症患者诊治方面的水平差异。本篇主要详细介绍以下两部分内容：第一部分介绍呼吸支持技术的历史，这对于我们了解呼吸支持技术，尤其是机械通气和体外生命支持等技术的发展历程及其治疗呼吸衰竭的病理生理学机制具有重要的作用；第二部分主要介绍呼吸支持技术体系的重要构成内容以及目前应用现状，以帮助读者熟悉该技术体系的构成，指导临床工作的开展。第1章 呼吸支持技术历史
呼吸支持技术是最重要的生命支持技术之一，是指以维持呼吸功能不全或衰竭患者的基本通气和氧合状态为主要目的的一系列治疗和监测技术的统称。呼吸支持技术的具体内容请见本书第2章。机械通气是呼吸支持技术中最重要的一种通气方式，并不代表所有的呼吸支持技术，但其发展涉及解剖学、生理学、化学、物理学、工程学和伦理学等多个医学相关领域的研究成果，历史最为久远，因而最能体现呼吸支持技术的临床应用历程。另外，体外膜式氧合是呼吸支持技术中的终极手段，对极危重症患者的救治起到了非常重要的作用，虽然自20世纪70年代已开始应用于成人患者，但直到近年来才证实了其临床疗效。因此，本章将重点介绍机械通气和体外膜式氧合技术的发展历史，以提高我们对呼吸支持技术的深入理解，并为未来呼吸支持技术的发展提供重要的线索。第一节 机械通气一、机械通气的早期起源：呼吸生理的认识和复苏技术的发展
人们对机械通气的探索，最早来自对呼吸生理认识的深入，尤其发现了肺通气在维持生命方面的重要性。公元2世纪，古希腊医学家Galen首次描述了肺通气的过程：“当通过芦苇对死亡动物的喉部吹气时，你会发现它的胸部会逐渐扩张起来”。此外，Galen还发现动物在胸廓被打开后会因气胸而出现心脏停搏，这在当时严重影响了他对心脏功能的研究工作。直到16世纪中期，比利时医学家Andreas Vesalius才发现肺通气对维持心脏功能的重要作用。他在解剖动物尸体时发现，一旦打开胸腔，肺脏会完全塌陷，同时心脏会停止跳动，但将一根芦苇插入气管并对肺吹气后心脏又开始跳动。在同个年代，Paracelsus通过相似的技术成功复苏了一名即将死亡的患者，即利用风箱通过插入患者嘴巴里的管子进行人工通气。1664年，英国哲学家Robert Hook在Vesalius通气技术基础之上利用两个风箱对置入动物气管内的导管持续吹气，结果再次证实该种人工通气方式能维持心脏的跳动，一旦停止动物会很快死亡，从而得出维持肺脏开放并输入新鲜气体是维持动物生命活动的关键。随后，英国科学家Lower发现这种人工通气能使动物的血液在尸体解剖时呈红色。由此可见，Vesalius的通气技术其实就是现代机械通气的原型，即通过气管插管或气管切开实施正压通气，但该发现随后广泛应用于临床却经历了几个世纪。
通过风箱和气管内导管进行人工通气的方法早期主要应用于动物实验，直到18世纪中期才应用于人类。在18世纪初，欧洲出现了大量的溺水患者，当时多个国家成立了溺水患者救治协会以提高患者复苏的成功率。当时协会推荐的救治方法包括口对口人工呼吸、复温、按压胸廓和腹部、直肠处烟熏、放血疗法和催吐等，其中口对口人工呼吸是最重要的救治措施。1774年，Tossach首次采用口对口人工呼吸成功复苏了一例因火灾窒息的患者。随后，Forthergill建议若口对口人工呼吸无效时可以使用风箱通气。1776年，Hunter设计了使用两个风箱的人工通气技术，一个风箱进行肺通气，另一个风箱的作用是吸出肺内气体。此后，很多学者又设计了不同种类的气管内插管，以便连接风箱对溺水患者施救。除了气管内插管的辅助设备，Chaussier还设计了一个含有单向阀的面罩和球囊进行人工通气，其设计即类似于现在临床中广泛使用的简易呼吸器。当这些复苏技术在溺水患者中得到广泛应用后，人们开始关心这种人工通气方式的有效性。1827年，Leroy在动物模型中发现，过大的风箱通气会出现致命的气胸（气压伤），虽然人们已认识到可能与风箱通气压力过大有关，但最后欧洲多个国家仍放弃了这项人工通气技术。正压通气技术就结束在了早期的“婴儿”阶段，直到20世纪中期才再次等到临床的认可和广泛应用。二、负压通气（19世纪晚期～20世纪中期）
19世纪晚期，人们对呼吸生理的认识逐渐加深，并根据正常人呼吸的负压通气原理设计另一种人工通气方式，通过降低患者体表压力替代或增强呼吸肌肉做功以完成肺通气，即负压通气。第一台负压呼吸机出现在1832年的英格兰，由Dalziel设计，当时命名为“Tank respirator”。患者坐在一个箱体里面，颈部及以下身体密闭在箱体内，通过风箱使箱体内空间周期性出现负压以达到肺通气的目的（图1-1A）。1864年，Alfred Jones在美国设计了另一款经典的Tank respirator，但它是通过箱体外的一个大活塞产生负压，拔起活塞时实现负压吸气，下压活塞时使箱体内产生正压而促进气体的排出。此后学者设计了多种类似的负压呼吸机，但他们都很少关注这种通气方式的生理学效应。1876年，Woillez设计了另一款负压呼吸机，命名为“Spirophore”（图1-1B），类似于后期出现的“铁肺”，主要用于救治溺水患者。与既往Tank respirator不同的地方在于患者躺在箱体内，而且在患者胸部放置了一根木棒用于观察胸壁的活动度（潮气量）。此后学者对负压通气进行了改进，出现了胸甲式负压通气（图1-1C），负压仅作用于患者的胸部和上腹部，这样极大地方便了患者的护理，而且这种方式目前仍在临床中应用。
尽管如此，在临床中大规模成功应用的负压通气是1928年由Drinker和Shaw设计的“铁肺（iron lung）”（图1-2）。在20世纪30年代至20世纪60年代世界范围内暴发了脊髓灰质炎的大流行，使得该装置的使用达到了顶峰（图1-3），并挽救了很多患者的生命。随着临床应用的逐渐增加，人们发现应用该装置时护理患者是一个很大的问题。为解决这个问题，Peter Lord设计了一个负压通气房间，除患者头部外，身体其他部位在负压房间内，通过一个巨大的负压产生装置调节房间内负压，这样医务人员可以进入房间内进行床旁护理和操作。因为这样的房间造价很高，Wilson设计了一个可以同时容纳多名患者的负压通气房间（图1-4），并在波士顿儿童医院得到成功应用。图1-1 早期的负压呼吸机A：1832年Dalziel设计的Tank respirator；B：Woillez设计的Spirophore呼吸机；C：胸甲式负压呼吸机图1-2 “铁肺”（iron lung）图1-3 脊髓灰质炎暴发流行时铁肺应用的场景图1-4 可以同时容纳多人的负压房间
虽然“铁肺”在世界范围内挽救了很多脊髓灰质炎患者的生命，但临床应用仍存在诸多问题，如笨重、不便于护理、消毒问题、气道维护困难和不适用于低血容量的患者等，而且在20世纪50年代哥本哈根脊髓灰质炎大暴发流行时，还暴露出该技术在改善通气有效性方面的弊端。三、正压通气（20世纪中期至今）
虽然19世纪中期利用风箱的人工正压通气技术未能在临床中常规应用，但正压通气技术在生理学动物研究中的应用却越来越广泛，如Hering和Breuer通过正压通气提出了著名的“黑伯反射”。正压通气技术再次回归到临床主要发生在两个不同的时期，一个时期是19世纪末期和20世纪初期该技术在手术室中的应用，而最重要的历史转折是在20世纪中期哥本哈根脊髓灰质炎暴发流行时期。
1.正压通气在手术室中的应用
虽然Vesalius很早就发现正压通气可以通过复张肺脏使胸廓开放的动物存活，但该发现一直未在临床中进行验证。直到1896年，Quenu和Longuet才意识到维持肺泡内与外界环境间的压力梯度是保障胸科手术成功的关键。在此后10～15年内，外科医生主要通过以下两种方式增大该压力梯度：一是降低外界环境的压力，保持肺泡内压力不变，如在1904年德国外科医生Sauerbruch设计一个小型的负压手术室，外科医生和患者身体密闭在手术室，患者的头部伸出到房间外面，通过一个机械泵维持手术室内压力在-10cmHO，从而保证手2术过程中肺脏的扩张和患者的生命安全；另一种方式就是增加肺泡内压力，实施正压通气。当时尝试增加肺泡内压力的方法主要有两种：一种方法是通过气管切开或经喉气管插管的有创方式实现正压通气（有创正压通气）；另外一种方法是采用无创性方式，如将患者头部放在一个正压柜子里（图1-5），或者通过面罩或头盔连接正压通气（类似于现在的无创正压通气）。负压手术室太大、昂贵，不利于开展，而通过正压柜或面罩方式的正压通气方式不能保证通气的效果，使用不方便。经喉气管插管便于使用和携带、操作简单和创伤小，因此，在胸部手术中经喉气管插管渐成为外科医生实施麻醉和正压通气的首选。图1-5 Green和Janeway设计的正压柜子，通气时将患者头部放入柜子内部
人工气道是保证手术中患者通气安全的关键。在人工气道建立方面，气管切开是最早成熟起来的技术，其起源可追溯到公元前2000年至公元前1000年，开始常规应用于临床大概发生在公元前100年，主要管理患者上气道梗阻的情况。到19世纪末期，随着经喉（经口或经鼻）气管插管技术和设备的改进，Macewen首次成功应用经喉气管插管替代气管切开解决上气道梗阻问题。1895年，Janeway发明了喉镜，极大地方便了经喉气管插管。此后通过喉气管插管实施正压通气技术在手术室中逐渐得到了广泛应用。经喉气管插管应用逐渐增多的另一个重要推动因素来自对患者术后并发症和病死率显著增加原因的认识，即肺内分泌物潴留。1928年首次描述由于支气管内黏稠分泌物和咳嗽抑制导致的术后肺不张。支气管镜引流是早期清除气道内分泌物的常用方式，但对一些病情复杂患者却需要频繁进行支气管内吸痰，增加了临床治疗的难度。气管切开是最早在1932年提出的解决此类问题的方案，多应用于脊髓灰质炎患者。不久后，医生发现经喉气管插管亦可以达到与气管切开相同的痰液引流效果，而且创伤小，因而在临床中被广泛应用。此外，为提高该导管的安全性，在经喉气管插管的末端设计了“Murphy eye”的侧孔，以减少黏膜堵塞导管末端的风险。
2.正压通气在非手术室中的应用（1）脊髓灰质炎：
1952年，哥本哈根脊髓灰质炎的暴发流行是机械通气历史中的一个重要分水岭，是机械通气技术由负压通气时代转变为正压通气时代的转折点。在这年夏天，哥本哈根暴发了大规模脊髓灰质炎，在高峰期Blegdams医院每天收治近50例患者，并均伴有呼吸肌肉麻痹。在最初31例患者中，27例在入院后的3天内死亡，病死率高达85%。为此，医院首席医生Lassen寻求麻醉医生Bjorn Ibsen的帮助。当时大部分临床医生认为患者的主要死因是由于难以控制的病毒血症导致的肾脏衰竭，但Ibsen在分析死亡患者的病例和尸检结果后认为，通气不足导致的呼吸性酸中毒是导致死亡的首要原因，建议放弃负压通气，立即气管切开接受正压通气治疗。当时普遍认为负压通气（“铁肺”）是一种可靠的通气技术，虽然Lassen开始没有赞成，但最后还是决定尝试Ibsen的方法。因此，在第32例患者入院时，Ibsen首先让外科医生对该名12岁小女孩实施了气管切开，痰液引流后开始手动正压通气，结果患者很快好转，也证明了Ibsen的方法是正确的。采用这种方法后，患者的病死率迅速由85%下降至40%。该方法的唯一问题是没有足够的人工通气设备，为此，医院决定将所有患者集中到同一个病区，并鼓励约1500名医学生24小时轮班为患者实施球囊人工通气。随后哥本哈根的成功经验逐渐延伸到全球其他国家。
哥本哈根成功救治经验推动了呼吸衰竭患者临床救治措施的改革，具有重要的历史意义。首先，它明确了正压通气的有效性和价值，也显示了临床对正压呼吸机的大量需求；其次，集中危重患者统一管理，并组织加强对此类患者的医疗照护，形成了早期重症监护病房的理念；此外，Ibsen还建议组建一支擅长气管插管或气管切开的转运团队及时抢救偏远地区的危重患者，待其插管稳定后转至特定的医疗中心继续救治。很显然，该转运救治模式就是当代急救医疗系统的前身。（2）其他具有通气不足特点的疾病：
虽然有创正压通气治疗脊髓灰质炎所致的呼吸衰竭效果显著，但在其他疾病中的应用进程却非常缓慢。斯堪的纳维亚人（Scandinavian）首先尝试应用正压通气治疗其他疾病导致的通气不足。研究发现，肺气肿和慢性支气管炎患者发生通气衰竭时常伴有高碳酸血症和低氧血症，氧疗会加重此类患者的病情，人们开始间断尝试应用正压通气改善病情。直到1961年，Munck等共收集了42例发生呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，结果发现联合气管切开和正压通气能使患者存活率达到74%。作者认为，对于弥漫性慢性肺部疾病患者，机械通气的目的是帮助患者挺过危及生命的呼吸衰竭急性期，为患者的康复提供了重要的保障。因此，在20世纪60年代至20世纪70年代早期，医生普遍认为对于伴有昏迷或血气指标恶化的严重的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，经保守治疗无效时有创正压通气是最佳的治疗方式。此外，学者们随后还发现了正压机械通气在其他种类患者中的成功应用经验，包括巴比妥酸盐中毒、预防心肺功能不全患者的术后肺不张、肺水肿、肺炎、肺挫裂伤、破伤风和肾脏衰竭等。
3.无创正压通气的发展历史
自20世纪80年代末期开始，无创正压通气技术的发展是机械通气历史上的重要事件。最早的无创正压通气技术可追溯到1780年，Chaussier利用面罩和球囊正压通气技术对溺水患者进行复苏。1911年，Drager公司设计了一款的高压气体驱动的自动正压无创呼吸机（图1-6），使用时与面罩连接，主要应用于火灾患者的复苏。到20世纪40年代末期，临床中出现了连接无创面罩的间歇正压呼吸（IPPB）（图1-7），用于治疗肺炎、肺水肿、溺水、吉兰-巴雷综合征和急性哮喘患者，但随着气管插管有创正压通气技术的发展，IPPB在临床中的应用逐渐减少。在20世纪70年代，IPPB在医院内又开始大量使用，但大量临床研究发现IPPB在改善气溶胶药物沉积和预治肺不张等方面并不优于其他常规方式，因此最终在临床中的应用逐渐减少。1981年，Sullivan成功应用了一款自己设计的鼻面罩与持续气道内正压通气（CPAP）技术联用治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者。此后，学者们尝试应用此鼻面罩联合正压通气技术治疗需要长期通气支持的患者。该方式最先在肌肉萎缩症患者中获得了成功应用的经验，此后在一些由于限制性肺部疾病导致的慢性呼吸衰竭患者中开始常规应用，包括神经肌肉疾病、胸廓畸形和肥胖低通气等，从此开启了无创正压通气在临床中应用的新时期。图1-6 自动正压无创呼吸机图1-7 连接无创面罩的间歇正压呼吸（IPPB）A：橡胶材质的呼吸回路；B：压力调节阀；C：Bennett X-2呼吸机；D：Bennett 面罩
受到无创正压通气治疗慢性呼吸衰竭成功经验的影响，以及随着无创人机界面的改进和对有创通气严重并发症认识的加深，尤其呼吸机相关肺炎的发生，临床医生开始尝试应用无创正压通气治疗急性呼吸衰竭。其中值得一提的是，1989年Meduri等观察了10例应用无创正压通气治疗的急性呼吸衰竭患者，结果发现该通气方式使8例患者避免了气管插管。虽然随后很多学者也报道了类似的成功应用经验，但真正推动应用无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的事件是出现了具有双水平正压通气的无创呼吸机，典型产品是Respironics BiPAP ST（图1-8），而且此后大量研究发现，无创正压通气治疗急性呼吸衰竭疗效最佳的疾病是慢性阻塞性肺疾病急性加重，能够显著降低患者气管插管率、住院时间和病死率。近年来，随着无创正压通气技术和无创连接界面的持续改进以及学者在其他呼吸疾病中的探索，无创正压通气现已成为各类急性和慢性呼吸衰竭患者的一个常规治疗手段。
4.呼吸机的研发
机械通气应用的器械是通气机（ventilator），现在临床习惯称之为呼吸机。随着对疾病病理生理学认识的加深以及机械工程和电子信息等技术的发展，呼吸机的发展也经历了不同时期。
最早的有创呼吸机（第一代呼吸机）出现在20世纪40年代到20世纪50年代，早期有创呼吸机仅能给予容量通气，而且大部分呼吸机不允许患者触发呼吸机，通气模式也仅为完全控制通气。具有代表性的呼吸机品牌有Morch、Bird Mark7、Emerson和Engstrom等。自1967年Ashbaugh提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）概念后，呼吸末正压（PEEP）开始逐渐常规应用于机械通气患者，但第一代呼吸机并没有整合PEEP功能，此时期PEEP的设置是通过将呼吸机回路的呼气支放入水中，水下放置的深度即为PEEP水平（图 1-9）。图1-8 Respironics BiPAP ST呼吸机图1-9 产生呼气末正压（PEEP）的早期方式
20世纪70年代中期到20世纪80年代早期，出现了第二代有创呼吸机，其主要特点是患者能触发呼吸机，出现了辅助型通气模式，如间歇指令通气（IMV）（1971年）和同步间歇指令通气模式（SIMV）（1975年）。1977年，Hewlett提出了机械通气历史上首个闭环通气的概念，由此设计了指令分钟通气量（MMV）模式。此前大多数呼吸机仍仅能进行容量通气，直到20世纪80年代，Servo 900C呼吸机研发出了压力支持（PSV）和压力控制通气（PCV）模式。此时期的呼吸机开始加入一些简单的报警功能，如高气道压力、高呼吸频率和低潮气量报警等。具有代表性的呼吸机型号包括Puritan Bennett MA-1、Siemens Servo 900C和Ohio 560等。
从20世纪80年代早期到20世纪90年代后期，出现了第三代有创呼吸机，其最主要特点是微处理器在呼吸机中的应用，在气体输送方式和数据监测方面有了很大的改进。此外，几乎所有有创呼吸机都标配容量目标型和压力目标型的通气模式，并出现了气道压力释放通气（APRV）模式，而且报警和监测功能得到了很大的改进。具有代表性的呼吸机型号包括Puritan Bennett 7200、Bear 1000、Hamilton Veolar和Servo 300等。
从20世纪90年代末期到现在，临床中使用的大部分是第四代有创呼吸机，这代呼吸机变得更加精密智能，最显著的特点是大量通气模式的出现，尤其智能通气模式的应用，如适应性支持通气（ASV）、SmartCare、成比例辅助通气（PAV）和神经调节通气辅助（NAVA）等。此外，这一代有创呼吸机还标配无创通气模式，呼吸监测功能也更加完善。具有代表性的呼吸机包括PB840、Maquet servoi、Drager Evita XL、Carefusion Avea等。第二节 体外膜式氧合技术
体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是近年发展迅速的一种终极呼吸支持技术，应用于重症呼吸衰竭的治疗已有40多年的历史。它的产生是建立在心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）技术的发展基础之上。20世纪50年代，CPB首次成功应用于心脏手术患者，到20世纪70年代，随着氧合器技术的进步，才逐渐作为一种呼吸支持技术应用于呼吸衰竭患者的治疗，此时该技术才被称为ECMO。到了20世纪80年代，美国密西根大学的研究者们提出了体外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）的概念，泛指各类体外辅助技术，包括氧合技术、CO清除2技术、循环支持技术以及肝脏和肾脏支持技术等。尽管如此，目前ECMO常作为以改善气体交换为目的的各类体外生命支持技术的统称。
ECMO的主要原理是将静脉血引出体外，经过体外氧合器氧合后用驱动泵重新输回体内。ECMO的主要目的是部分或完全替代患者心肺功能，让其充分休息，为原发病的治疗争取时间，并最大限度地降低呼吸机支持水平，预防和减少呼吸机相关肺损伤的发生。本节主要针对ECMO硬件技术的发展以及医务人员对ECMO临床应用经验的探讨来阐述ECMO的发展历史。一、ECMO硬件技术的发展历史
ECMO在临床中的广泛应用离不开相关硬件技术水平的提高。早期ECMO采用的是鼓泡氧合器，仅可以满足短时间（几个小时）心脏手术的要求，一旦应用时间延长即会出现很多严重的并发症，如血栓、出血、血细胞破坏等，这主要与血液与氧气的直接接触相关。随后出现了膜式氧合器，早期是聚乙烯膜和硅胶膜，最近均被更利于气血交换的多孔中空纤维膜替代，它能够极大地改善氧合器的气体交换效率。在ECMO的动力部件上，现在离心泵替代了以往的滚压血泵，也显著提高了设备的稳定性和降低了机械相关并发症的发生风险。此外，经特殊材料聚甲基戊烯及肝素表面处理的体外循环管路显著改善了氧合器的渗漏情况和管壁表面的生物反应性，降低了体外循环中凝血激活而产生的并发症。中空纤维氧合器与离心泵的组合大幅度地简化了ECMO设备的构造和缩短体外管路的长度，提高了ECMO的安全性。为便于危重症患者的远程救治和转运，部分厂家设计了更小巧的ECMO设备，如Maquet Cardiohelp系统。
随着ECMO相关技术的不断发展，体外二氧化碳清除（extracorporeal carbon dioxide removal，ECCOR）技术在临床中应2用亦逐渐增多。它是通过体外循环方式清除体内二氧化碳，主要达到改善通气和降低呼吸机支持水平的目的。临床中使用的ECCOR技术2主要有两种方式：无泵的动静脉体外肺辅助系统（pump-less arteriovenous extracorporeal lung assist system，pECLA）和有泵的静脉—静脉方式二氧化碳清除技术（venous-venous ECCOR），其2中，pECLA是目前最常用的ECCOR技术。pECLA概念最早由Ohtake2等在1983年提出，开始应用于临床是在1996年。它利用患者自身的股动静脉压差将动脉血泵入低阻力的中空纤维气体交换膜内，进行气体交换后在动静脉压差作用下重新流回体内。venous-venous ECCOR最早在1977年由Kolobow和Gattinoni首先提出，利用双腔导2管引出静脉血后，经体外膜肺清除CO后再经双腔导管输入体内。目2前ECCOR的临床疗效仍在进一步的研究中。2二、ECMO治疗重度呼吸衰竭的临床应用历史
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ECMO治疗的最主要适应证。目前认为，在重症ARDS患者的早期实施ECMO，能降低呼吸机相关肺损伤的发生，促进肺功能的修复，延缓疾病的进展和改善预后。虽然现在ECMO疗效在临床中得到广泛的认可，但实际上它的临床应用经历却比较坎坷。
1972年，Hill等首次报道了ECMO救治1例22岁ARDS患者的成功经验。此后，很多学者报道了关于此技术在成人ARDS患者中成功应用的病例。随后在1979年发表了第一篇关于ECMO治疗成人ARDS的随机对照试验（RCT）。90例重症ARDS患者随机接受传统通气治疗和ECMO治疗，结果却未显示两组间病死率的差异（90%对92%）；而实际上因为出现了极高的病死率，该研究在纳入计划病例数的1/3时就终止了试验。研究者认为该试验的失败可能与各中心ECMO经验不足、ECMO技术培训不充分、出血发生率高和病例选择不合适等因素有关。该试验最终失败，在一定程度上也阻碍了ECMO的临床应用，但提醒了研究者们在应用ECMO时应注意病例选择、加强使用前的培训和促进相关技术的改进。在1979年，Gattinoni等发明了另一项体外肺辅助技术，即ECCOR。这再次引起了学者们的兴趣，1994年2Morris等对ECCOR技术进行了临床评估，这是第二篇关于ECMO治2疗成人重症ARDS的RCT，但也未能得出阳性结果。
由于前期研究均未能显示ECMO治疗ARDS的疗效，因此，之后关于危重患者呼吸支持技术的研究就主要集中在传统的治疗方式上，如肺保护性通气策略、俯卧位和NO吸入治疗等。随着医疗技术的发展，虽然危重症患者的整体诊治水平显著提高，但除小潮气量通气外，其他的呼吸支持方式均未能被证实可以明显改善ARDS患者的预后。此后，随着ECMO技术在新生儿患者中的成功应用以及ECMO技术的不断发展和人们对机械通气病理生理学认识的加深，在20世纪80年代晚期至20世纪90年代早期，临床医生又开始尝试应用ECMO治疗成人ARDS患者。开始仅为一些小样本的临床研究，直到2009年发表的一项大规模RCT（CESAR研究）才最终证实了ECMO治疗重症ARDS患者的疗效。该研究共入选180例重症ARDS患者，ECMO组和对照组各90例。结果发现，ECMO能显著改善患者6个月存活率（63%对47%，P=0.03）。但应注意的是，该研究中ECMO的实施均是集中在一家具有丰富临床ECMO治疗经验的单位内进行的，故该研究不能支持ECMO作为重症ARDS患者的标准治疗措施。
另外，促进ECMO大量临床应用的另一个重要事件是2009年世界范围内新型甲型H1N1流感病毒性肺炎的暴发流行。这类重症患者极易进展为重度ARDS，常规正压机械通气难以维持患者的基本通气和氧合功能。结果研究证实ECMO是治疗这类重症患者最行之有效的呼吸支持方式，挽救了70%～80%重症患者的生命。由于目前仍缺乏高质量的证据支持，而且ECMO技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，ECMO是否可以常规应用于ARDS患者仍需进一步探讨。（夏金根 王辰）参考文献
［1］ Kacmarek RM，Wehrman SF，Heuer AJ.Egan’s fundamentals of respiratory care.11th Ed.St Louis MO：Mosby，2017.
［2］ Tobin M.Principles and practice of mechanical ventilation.2nd Edition.New York：McGraw-Hill Professional，2006.
［3］ Slutsky AS.History of mechanical ventilation.from vesalius to ventilator-induced lung injury.Am J Respir Crit Care Med，2015，191（10）：1106-1115.
［4］ Kacmarek RM.The mechanical ventilator： past， present，and future.Respir Care，2011，56（8）：1170-1180.
［5］ Gregory A.Schmidt.Extracorporeal life support for adult.New York：Humana Press，2016.
［6］ Annich GM，William R.Lynch，MacLaren G，et al.ECMO extracorporeal cardiopulmonary support in critical care.4th Ed.Michigan：Extracorporeal Life Support Organization，2012.
［7］ Lassen HC.A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency.Lancet，1953，261：37-41.
［8］ Baker AB.Artificial respiration，the history of an idea.Med Hist，1971，15：336-351.第2章 呼吸支持技术体系
广义的呼吸支持技术体系由呼吸支持技术、呼吸支持相关辅助技术和呼吸功能监测技术组成。建立完善的呼吸支持技术体系是提高呼吸衰竭诊治水平的前提和关键。第一节 呼吸支持技术
呼吸支持技术主要包括氧气疗法、经鼻高流量吸氧、气道维护、正压机械通气和体外生命支持等技术。自20世纪50年代正压机械通气开始应用于临床，学者们对呼吸支持技术进行了大量而系统的科学研究，为这些技术的临床规范化应用提供了有力的循证医学证据。本节主要对各类呼吸支持技术的基本概念以及最新进展作系统阐述。一、氧气疗法
氧气疗法（氧疗）主要通过不同吸氧装置增加肺泡内氧分压以纠正机体的低氧血症，缓解低氧血症引起的临床症状和心肺负担。临床常用的氧疗装置主要分为低流量及高流量吸氧两类。
1.低流量吸氧装置
因提供的气体流量（一般低于15L/min）低于患者的流量需求，患者吸入氧气浓度易受空气的稀释作用而出现不恒定的特点。这类装置主要包括鼻导管（FiO 24%～50%）、普通面罩（FiO 40%～2260%）和非重复呼吸储氧面罩（FiO 60%～90%）等。2
2.高流量吸氧装置
因提供的气体流量高于患者的流量需求，无空气的稀释作用，它最大的特点是患者吸入氧气浓度恒定，因此对于需要精确控制氧气浓度的患者最为合适，如慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。这类装置主要包括文丘里面罩、空氧混合器等。
氧气也是一种药物，机体氧气含量过低或过高（氧中毒）都会导致患者死亡。虽然针对不同患者的氧疗目标仍不明确，但最近研究发现，50%危重症患者存在高氧血症（PaO>120mmHg），而且已证实2高氧血症会显著增加患者的脏器损伤风险和病死率。这些数据提示临床应严格控制氧疗的目标，避免氧疗不当对患者的危害。为规范氧疗的临床应用，2017年英国胸科协会发表的一篇氧疗指南推荐：对于无高碳酸血症风险的急性患者，氧疗目标建议维持SpO 94%～98%；2存在高碳酸血症风险的急性患者，氧疗目标建议维持SpO 88%～292%，如慢性阻塞性肺疾病急性加重等慢性气道疾病患者。二、经鼻高流量吸氧
经鼻高流量吸氧（high flow nasal cannula，HFNC）是近年来出现的一种新型的呼吸支持技术。该技术最早成功应用于新生儿和儿童以替代经鼻CPAP治疗，近15年来才开始大量应用于成人。该系统主要由三个部分组成：高流量产生装置、加温湿化装置和高流量鼻塞。HFNC可以实现气体流量和氧气浓度单独调节，一般要求输送的最大流量至少达到60L/min，FiO调节范围0.21～1.0。该系统的主要生理2学效应包括：①吸入氧气浓度更加稳定。②产生一定水平的气道内正压（2～7cmHO），每增加10L/min的气体流量，气道内压力在张口2呼吸条件下平均增加0.35cmHO，在闭口呼吸情况下平均增加20.69cmHO。因此，临床研究可见HFNC能增加呼气末肺容积、改善2气体交换和降低呼吸功耗。③减低生理无效腔，改善通气效率。④加强气道湿化，促进纤毛黏液系统的痰液清除能力和改善患者治疗的耐受性。⑤促进气体分布的均一性。
HFNC是近年来呼吸支持领域中的研究热点，大量研究已初步显示了它在多种临床情况中的潜在优势。目前认为HFNC治疗效果最佳的临床情况是低氧性呼吸衰竭，能显著降低这类患者的气管插管率和病死率。其次，在预防ICU和外科术后患者的拔管失败方面，HFNC明显优于其他普通氧疗方式，而且效果不亚于无创正压通气。在其他临床情况方面，HFNC亦有大量成功应用的报道，如气管插管前的辅助、免疫抑制患者的呼吸衰竭、辅助支气管镜检查和心衰等。尽管HFNC的临床应用越来越普遍，但仍需大规模临床研究进一步明确其在呼吸支持领域中的地位。三、气道维护
气道维护是呼吸支持技术体系中的重要组成部分，是保证气道通畅和通气效果的关键。无论患者是否建立人工气道，医务人员都应时刻关注患者的气道维护问题，以避免出现危及患者生命安全的气道问题。气道维护主要包括以下内容。
1.气道内分泌物的清除
及时清除气道内分泌物是保证气道通畅的关键，尤其对于咳嗽能力明显受损的患者。清除气道内分泌物的方法，也称为气道廓清治疗。主要包括吸痰技术、纤维支气管镜的应用、胸部物理治疗、咳嗽辅助技术（手法辅助和机械辅助）、气道内振荡技术、高频胸壁振荡和早期活动等。
2.人工气道的建立
当患者自然气道不能维持其正常功能（如气道通畅和痰液引流等）或需要进行有创通气时，即需建立人工气道。人工气道的种类很多，临床常用的类型包括：咽部气道，如口咽通气道和鼻咽通气道；气管内气道，如气管插管和气管切开等；喉罩和食管内插管等。
3.人工气道的管理
一旦建立人工气道，预防人工气道相关的并发症是气道管理的重点内容，尤其呼吸机相关肺炎的发生。具体内容包括：维持气囊内压力25～30cmHO；及时清除口咽部、气囊上滞留物和气道内分泌2物；吸入气体的加温湿化；预防人工气道堵塞；人工气道位置的维持和尽早拔管等。
4.气道湿化治疗
不仅人工气道患者需要气道湿化治疗，对于痰液增多黏稠、气道黏膜功能受损或咳痰无力的普通患者亦需要加强气道湿化治疗，维持气道的物理和化学特性，改善纤毛黏液系统的功能。主动型加温湿化器是首选的气道湿化方式，避免气道内滴水等不规范操作的发生。
5.雾化吸入治疗
雾化吸入治疗是呼吸疾病患者的基础治疗措施之一，具有起效快、副作用小等优点。临床常用的雾化装置有定量气雾吸入器、小剂量雾化器和振动筛孔雾化器等。常见的雾化药物种类主要包括吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂、抗生素和祛痰药。规范的临床操作是保证雾化吸入治疗效果的前提。四、正压机械通气
1.无创正压通气
无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是指通过鼻面罩、口鼻面罩或全面罩等无创性连接方式为患者提供正压通气辅助的一种呼吸支持方式。因无人工气道，NPPV能够避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生和减少镇静肌松等药物的使用；另外，无创特性使其具有易“上”易“下”、“收”“放”自如的特点，允许临床进行动态或试探性地把握NPPV应用时机。随着无创通气与无创性连接方式技术的进步以及学者在NPPV临床应用中的不断探索，NPPV的临床指征不断拓宽，患者的应用比例亦在不断提高，现已成为很多急性和慢性呼吸衰竭患者的标准治疗，尤其Ⅱ型呼吸衰竭患者。对于Ⅰ型呼吸衰竭患者，由于其病因复杂、不均一，目前NPPV的临床疗效有待进一步明确。为提高治疗效果及安全性，最近国内外发表了多篇NPPV规范化临床应用的指南。
2.有创正压通气
有创正压通气是严重呼吸衰竭患者最常用的呼吸支持手段。因为需要人工气道密闭呼吸回路，与无创正压通气相比，有创正压通气可以进行精细的通气管理和气道管理，更能保障患者通气和氧合功能。但随着对机械通气病理生理学认识的加深，如何预防有创正压通气相关的并发症，尤其呼吸机相关肺损伤的发生，是现代机械通气管理中的重点和难点问题，亦可能是如何进一步改善机械通气患者预后的突破口。虽然据此开展了大量的临床研究，但目前明确证实能降低患者病死率的通气策略仅有小潮气量通气，其他潜在的通气策略仍在进一步临床探索中，如俯卧位通气、肌松剂的使用和超保护性通气策略等。
3.高频振荡通气
高频振荡通气（HFOV）是高频通气方式的一种，最早由Lunkenheimer等在1972年首先报道。它是一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖无效腔的潮气量（1～4ml/kg）和高通气频率（3～15Hz，即180～900次/分）。在理论上，HFOV是一种理想的肺保护性通气策略，通过较高的平均气道压持续维持肺泡开放，改善氧合；同时因其潮气量很小，能避免肺泡过度牵张，减轻VALI的发生。虽然前期小样本的临床观察性研究和RCT均显示，HFOV作为补救措施能显著改善传统机械通气方式失败的ARDS患者的氧合和降低呼吸机相关肺损伤的发生，但2013年发表的2项大样本RCT（OSCILLATE研究和OSCAR研究）却未发现它的优势，而且OSCILLATE研究在入选548例患者后因HFOV会增加病死率而提前终止（病死率47%对35%）。此外，HFOV还会增加患者镇静剂、神经肌肉阻滞剂、血管活性药物的使用。因此，目前学者推荐HFOV不能常规应用于ARDS患者。五、体外生命支持技术
体外膜式氧合（ECMO）是体外生命支持技术中的一种，最早成功应用于新生儿，随着ECMO相关设备和技术的不断进步，现已逐渐延伸到成人患者的治疗，尤其急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，并已初步显示了其潜在优势。ECMO技术主要将患者静脉血引出体外后经氧合器进行充分的气体交换，然后再输入到患者的体内。按照治疗方式和目的，ECMO可分为静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO）和静脉-动脉方式ECMO（VAECMO）两种。VV-ECMO是指将经过体外氧合后的静脉血重新输回静脉，因此仅用于呼吸功能支持；而VA-ECMO是指将经过体外氧合后的静脉血输至动脉，因减少了回心血量，VA-ECMO可以同时起到了呼吸和心脏功能支持的目的。因此，ECMO是严重呼吸衰竭的终极呼吸支持方式，主要目的是部分或全部替代心肺功能，让其充分休息，减少呼吸机相关肺损伤的发生，为原发病的治疗争取更多的时间。虽然越来越多的数据支持ECMO治疗重症ARDS，但由于该技术具有操作复杂、人员要求高、需要多学科的团队合作等特点，目前该技术仍不能常规应用于临床，建议首先在医疗综合水平较高的单位开展。
体外CO清除技术（extracorporeal carbon dioxide removal，2ECCOR）是近年来逐渐成熟起来的另一种体外生命支持技术，主要2是通过体外循环排除体内CO以降低呼吸频率和气道压力达到肺休息2的目的，以降低肺损伤的发生风险。它主要包括无泵的动静脉体外肺辅助系统（pump-less arteriovenous extracorporeal lung assist system，pECLA），如Novalung等；有泵的静脉-静脉方式二氧化碳清除技术（venous-venous ECCOR），如Alung和Decap等。目前关于2该技术的研究集中在以下3个方面：联合超低潮气量（<6ml/kg）实施超保护性通气策略；治疗重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者减少有创通气的使用和作为等待肺移植患者的过渡治疗。第二节 呼吸支持相关的辅助技术
为进一步改善呼吸支持技术的效果或降低相关并发症的发生，临床上常考虑联合使用一些辅助治疗技术，如体位治疗、肌松剂、肺复张手法和NO吸入治疗等技术。目前研究发现，这些辅助治疗技术不仅会改变肺组织的气体交换功能，甚至会显著影响患者的最终转归。因此，使用这些辅助治疗技术时应严格把握其适应证以及严格规范其临床操作。一、体位疗法
关注危重症患者的体位是非常重要的，改变体位及早期活动不仅能够预防压疮、静脉血栓栓塞、肺不张和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，还可以对患者的呼吸生理和病理生理学产生重要的影响，如肺局部的气体分布、通气血流比和分流等，甚至影响预后。
1.俯卧位通气治疗
俯卧位通气是近年研究的热点，最早是由Bryan在1974年提出，主要目的是想通过改变胸膜腔内压力梯度和复张肺重力依赖区通气以减少ARDS患者肺不张的发生。近20年来，大量临床研究证实了该想法的重要性，发现俯卧位通气能显著增加背侧肺组织的通气，促进了通气/血流比的平衡及分流量的减少，能够使70%～80%ARDS患者的氧合得到显著改善。此外，由于肺内胸腔压梯度趋于均一，肺组织应力和应变的均衡分布减轻了呼吸机相关肺损伤的发生。虽然俯卧位通气的生理学效应显著，但早期多项RCT并未发现俯卧位通气能改善病死率。学者分析认为可能与ARDS病情的严重程度、俯卧位通气时间和是否应用肺保护性通气策略等因素相关。2013年，在吸取前期RCT关于俯卧位通气的经验后，PROSEVA研究组在一项共纳入466例ARDS的RCT中最终证实，规范的俯卧位通气能显著改善中重度ARDS患者（PaO/FiO<150mmHg）的28天病死率（16%对32.8%，22P<0.001）和90天病死率（23.6%对41%，P<0.001）。因此，俯卧位通气现已逐渐成为机械通气的中重度ARDS患者的一项早期标准治疗，具体操作见第19章。
2.其他体位治疗
抬高床头30°～45°是所有危重症患者的基础治疗之一，不仅可以明显减少呼吸机相关肺炎的发生，而且利于膈肌通气效果的改善以及肺容积的增加和咳嗽能力的提高。另外，对于单侧肺疾病的患者，侧卧位会影响整个肺组织的通气血流比的平衡和闭合容积的大小，因此，除咯血和肺脓肿患者外，建议对单侧病变的患者尝试进行健侧卧位通气，以改善通气血流比。但不同个体间的侧卧位通气效果差异较大，因此应在临床操作中仔细地监测和评估。二、肌松药的使用
对于中重度ARDS患者（PaO/FiO<150mmHg），研究发现早期22
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