作者：石一复 周坚红
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
实用老年妇科学试读：
前言
面向21 世纪,我国也进入老龄化时代,女性平均生存年龄均大于男性。 女性有其特殊的生理、解剖、功能等特点,均有别于男性,进入老年的妇女也有其特殊性,在女性疾病和健康方面绝非与普通妇科学所论及的健康问题相同,有其特殊性。 所以,老年妇科学也是新衍生出的一门亚学科。 然而,目前有关老年妇科学虽近年来的书籍也已罕见,相关期刊也逐有提及,但总感章节和篇幅不多,内容尚不齐全,老年医学专著中有关老年妇科的叙述也甚少,均不能满足临床实求需求。 为适应社会,医疗和保护老年妇女健康和诊治疾病的需要,确实需要一本较为全面的《实用老年妇科学》供大家参阅。 这一设想得到人民卫生出版社的支持和鼓励,终在共同努力下编写而成,并能赋以出版,以飨读者。
本书供23 章约100 万字,包括老年妇女相关基础理论,临床妇科疾病的诊治、性、衰老、保健、手术、护理等问题,特别根据女性年龄特点对有关从围绝经期过渡和进入老年期的疾病如围绝经期、绝经、骨质疏松、盆底和泌尿系疾病,炎症、肿瘤、手术等热点和重点问题论述较多,以符合女性生理和病理的发展、过渡和延续的过程;其他老年妇科相关问题也尽量论及,但篇幅则有异。 编写力求理论结合实际,以实用、可读、可参考为主,也反映和紧跟目前国内外进展水平。 有关老年妇科手术以适应证、禁忌证、注意事项、并发症防治为主,而有关手术步骤和图示均从略,读者可参阅相关手术学或手术图谱,非本书之重点。
本书由有临床经验的正高和副高职称的第一线医师等共同完成。 由于目前老年妇科学等参考资料匮乏,即使老年医学中有关老年妇科学的章节内容也只是最常见的,且有关内容也很少。 所以,为了进一步提高本书的质量,以供再版时修改,恳请读者批评指正和多提宝贵建议和意见,您可以关注人卫妇产微信公众号留言给我们,或发至邮箱renweifuer@pmph.com,感谢您的支持和理解。石一复 周坚红2017 年3 月绪论
我国人口老龄化日益加剧,人口中女性几乎占1/2,常称“妇女半边天”,而我国女性与世界女性一样,人口平均寿命均为女性比男性更长一些。 国际上标准寿命等于成熟期的5～7 倍为长寿,按此推算,结合现今我国国情,我国女性也有许多属于长寿之列,但近年统计我国妇女平均寿命还不足70 岁,距北欧、日本妇女平均寿命已达87 岁还有一段距离。 世界卫生组织(WHO)统计全世界妇女平均绝经年龄为53 岁,我国为50～51 岁,也说明女性在绝经后还有1/3 或更长的时间在绝经后度过。 ≥60岁为老年期,即妇女还有很大一部分时间将在老年期生存。
由于“老年”的划分标准至今尚未统一,欧美曾将65 岁以上为高龄,65～74 岁为前期高龄,75 岁以上为后期高龄;亚太地区大于69 岁为高龄;我国将60～69 岁为低龄老人,70～79 岁为中龄老人,大于80 岁为高龄老人。
最近世界卫生组织(WHO)又提出新的年龄分段:<44 岁为年轻人,45～59 岁为中年人,60～74 岁为年轻的老年人,75～89 岁为老年人,≥90 岁为长寿老年人。 当然,女性又有卵巢的“年龄”段问题。
总之,人类的平均寿命明显较前延长,各国女性平均寿命比男性为长。 所以,对老年妇女的健康服务需求比男性似乎更多,女性的长寿、健康问题,除男性一般常见的问题外,更有女性自身因解剖、功能、生理、妇科疾病及其对家庭、社会所担负的特殊角色,内分泌、孕育等特殊情况,也均会有别于男性,有别于非老年女性和生理、解剖、病理等转换和衔接期(围绝经期和绝经期)。 尤其是老年妇女的关注也早应列入议事日程,并有所准备、实施,并不断提升,以满足现实生活中必然会遇到的事情。
对妇女来说,无论从生理、心理、解剖,在人类繁衍中担负着特殊的作用、重任和角色,甚至肩负着更大的付出,所以对老年女性的关怀尤为重要。 然而,长期以来,虽然老年医学也有长足的进步和发展,但均以老年的心血管、神经、精神、代谢性疾病、肢体功能等为主,而对老年妇科方面涉足和重视度尚未达到理想的要求和期望。 在医学会各机构建设,教材和参考书的出版发行,疾病防治具体措施中虽也有提及,但仅多见于女性的骨质疏松,围绝经期和绝经期等为多,而整个老年妇科学方面的关注还欠缺,国内外有关老年妇科学的专著、论述均少见,远远满足不了老年妇女和专业技术人员对老年妇科研究、疾病防治、老年妇女保健等方面的需求。
从医学和保健事业角度而言,面向21 世纪,人类应更对儿童和老年作为现实的二大重点,因为儿童是人类和世界的未来;老年则是全世界各国进入老龄化不可回避的现实。 就妇产科而言,小儿、青少年妇科和老年妇科学亚学科也应予重视。
1.老年妇科学有其特点,并非类同小儿、生育年龄的妇科学。
2.围绝经期和绝经期是进入老年的交叉和延续,随着年龄的改变,老年妇女因身体脏器进入退行性变,内分泌、心脑血管、代谢功能、泌尿系、免疫功能等改变。
3.又因孕育、分娩、生殖系统的解剖结构和功能的改变;全身性老年常见疾病对老年妇科的影响等对老年妇科学均有相应的影响。
4.更有与因原先生育政策的改变,“失独”家庭年长或老年特殊的计划生育,再生育等问题的个别特殊实际问题和需求。
5.老年妇科良性和(或)恶性肿瘤对女性而言也是多发和常见。
6.老年妇科炎症因解剖、内分泌、以往月经、分娩、疾病等后遗症等因素,也成为老年妇女的常见病和多发病,影响老年妇科的健康和生活质量。
7.盆底和泌尿道疾病也是中老年女性应重视的问题,会有不同程度的症状和疾病发生,影响生活质量和社交活动,甚至影响精神活动,也成为近年妇科泌尿学和妇科整形修复治疗的又一衍生的分支,引起关注。
8.老年妇女疾病的治疗中手术治疗(经腹、经阴道、腹腔镜、宫腔镜、介入治疗等)以及其他学科疾病的手术治疗对老年妇女来说,涉及妇产科本学科外,又与老年医学、内科、外科、泌尿科等多学科交叉相关,互有渗透。 所以必须全面和综合考虑,对术前、术中、术后更应仔细和重视。
9.老年妇女的性问题也是不可回避的现实问题,如何正确认识和对待、引导、指导等也应为群众知晓。
10.关注“女性健康老龄化”(健康长寿,群体达到身体、生理、心理和社会功能的完美状态);“亚健康老龄化”(与健康老龄化相对而言,但均有一定程度的功能活动、思维减退和(或)有医疗支持下的轻微或慢性疾病存在)和“病苦老龄化”(处于病苦或失能老龄化状态)。
11.老年妇科的护理也有独特之处,妇产科基本护理和各种妇产科疾病的护理、心理护理、精神护理、并发症和合并症的其他交叉学科的护理、生活护理等也甚为复杂和繁琐。 常论道:“三分治疗,七分护理。”可见护理对老年妇科疾病诊治中的作用和地位。
虽与普通妇科内容有联系、重复,但有转折、过渡和老年妇科的特点。
所以,对老年妇女的生存、生活质量影响等,均有别于老年医学常包含的内容和范畴,也与人类生殖健康、家庭和谐、社会稳定和安宁息息相关。 这些均是对我们应如何应对人口老龄化带来的深层次的挑战。 对妇科工作者和老年医学工作者也是任重而道远。(石一复)第一章 老年妇科学基础第一节 老年妇女生殖器官的解剖一、外阴
外阴位于两侧生殖股皱襞之间,包括:大、小阴唇,阴阜、阴蒂、前庭、尿道口、阴道口、处女膜、前庭大腺、尿道旁腺、阴道前庭球、会阴和后联合。 自围绝经期开始,外生殖器逐渐退化,至老年期明显萎缩。 表现为上皮变薄,角化增加,皮下脂肪及弹力纤维减少,神经血管末梢变细、减少,血液灌注减少,阴毛短软稀少、变为灰白色并脱落;阴阜及大阴唇组织松弛,出现皱褶;小阴唇和阴蒂缩小,甚至消失。
外生殖器的萎缩性改变通常以阴道入口处最为明显,表现为阴道入口逐渐缩小,呈孔状,边缘发硬,同时前庭大腺分泌减少,导致性交困难;阴道入口萎缩导致尿道开口倒向阴道入口,以致导尿时不易找到尿道外口;尿道外口因受萎缩变短的阴道前壁牵拉,尿道黏膜外翻,易受到阴道内细菌及外来病菌的侵袭,故老年妇女易患尿道肉阜、尿路感染等疾病;由于尿道黏膜萎缩及括约肌松弛,尿道关闭机制存在不同程度的障碍,老年妇女易出现尿意急迫或尿失禁。 围绝经期及老年期妇女的外生殖器萎缩常引起病理学上的进一步变化,从而易发生外阴瘙痒、外阴白色病变及外阴炎等疾病。二、阴道
阴道是由肌肉、黏膜组成的管道。 围绝经期及绝经后由于卵巢功能逐渐消退,妇女的阴道组织随着年龄的老化而逐渐发生萎缩,阴道变窄变短,阴道壁变薄,颜色苍白;弹力纤维缺失,阴道壁皱襞减少,阴道壁变平滑,弹力差,阴道分泌物明显减少。 老年期阴道萎缩加重,穹隆变平坦,萎缩的子宫颈阴道部和阴道穹隆处于同一平面。 最后阴道顶端狭窄形成漏斗状,阴道入口则呈钮孔状,萎缩变化以阴道上1/3 段及阴道口特别明显,老年妇女阴道分泌物减少,易造成性交不快或困难,有时可发生性交损伤。
围绝经期妇女伴随阴道上皮的萎缩变薄,阴道上皮细胞糖原含量减少,阴道杆菌作用糖酵解产生的乳酸减少,阴道内pH 上升,自弱酸性(pH 4.5)变为中性或碱性,阴道的自洁作用减弱或消失,阴道内致病菌生长,菌群失调。 另外,阴道组织结构的改变,使阴道易受细菌侵袭而发生老年性阴道炎,严重者可发生瘢痕性狭窄或粘连性闭锁。
围绝经期阴道的萎缩退化是逐渐发生的,绝经后仍有小量雌激素来源于肾上腺皮质,可使机体尚能维持相应的雌激素效应,所以阴道的退化出现较迟。 阴道上皮是反映机体内分泌状况的精确指标,在绝经后2 年,30%～50%的妇女阴道黏膜仍有明显的雌激素影响,此后雌激素作用才逐渐消失,阴道细胞呈萎缩相,表现为雌激素高度低落或极度低落。三、宫颈
子宫颈是子宫的下端部分,突出于阴道内,末端为宫颈外口。 阴道以上的宫颈部分在盆腔内,向上连接子宫体,两者相接之处为解剖学上的宫颈内口,组织学上内口指子宫峡部内膜和宫颈内膜交接之处。 宫颈组织学内口与外口之间的管道为宫颈管。未生育的女性,宫颈管长度为2.5～3.0cm,成年妇女宫颈管内衬红色黏膜呈纵行皱襞,而宫颈外口至阴道穹隆顶的宫颈黏膜面呈淡红色且光滑。
绝经后妇女宫颈平滑肌组织退化减少,结缔组织成分增加,宫颈形态发生明显改变。 性成熟期女性的宫颈阴道部呈球形,与阴道之间形成明显穹隆;围绝经期开始后,宫颈阴道部及穹隆逐渐萎缩,宫颈变短变硬,表面苍白,可出现小出血点,穹隆变浅。至老年期,宫颈变扁平,穹隆完全消失,阴道顶端呈漏斗状;宫颈黏膜萎缩,腺体数目减少,宫颈黏液分泌量降低,宫颈管缺乏黏液栓保护,易发生上行性感染;宫颈口缩小,宫颈管狭窄甚至发生粘连,如宫腔内存在癌肿或感染病灶,易导致宫腔积血或积脓。
围绝经期雌激素水平下降,宫颈鳞状上皮与柱状上皮的交界线(鳞柱交接)向宫颈管内推移。 鳞柱交接是宫颈癌的好发部位,移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型增生、原位癌甚至浸润癌发展。 因此,绝经后妇女鳞柱交界线的上移具有临床意义。 在性成熟期妇女,鳞柱交界线位于宫颈外口处,移行带也位于子宫颈阴道部表面,此时如有宫颈病变,则发生于宫颈外口处或子宫颈阴道部表面,易于发现,早期诊断早期治疗。 围绝经期及老年妇女由于鳞柱交界线上移,深入宫颈管内,移行带也位于宫颈管深处,致使老年妇女宫颈癌好发于宫颈管内,宫颈表面常光滑而癌肿已侵及宫颈管深部,肉眼不易辨认,早期诊断困难。 因此,对于绝经后妇女行宫颈刮片细胞学检查时,除在宫颈表面取材外,必须从宫颈管中刮取标本,以提高老年女性宫颈癌的早期诊断率。四、宫体
子宫是有腔壁厚的肌性器官,子宫体壁由3 层组织构成,由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。 子宫内膜层衬于宫腔表面;肌层较厚,由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成;浆膜层为覆盖宫底部及其前后面的脏腹膜。
围绝经期子宫也逐渐发生萎缩性变化,主要表现为肌肉组织萎缩,血管闭塞,胶原物质及弹性硬蛋白减少,子宫肌层逐渐被结缔组织取代,子宫壁变薄、质地变硬,子宫体缩小,重量减轻。 成年女性子宫长度约为7～8cm,重约50g;60 岁后女性子宫长度缩小至5cm,重量减轻至39g。 绝经后子宫体萎缩较宫颈明显,宫体与宫颈的比例由性成熟期的2 ∶1回复至婴幼儿时期的1 ∶2。 绝经后子宫退化,肌肉萎缩,子宫肌瘤患者进入绝经期后,肌瘤组织也随着子宫的退化而缩小。 绝经后老年女性宫口狭小,宫颈狭窄或已经闭锁,行诊断性刮宫时,子宫探针不易进入宫腔,如强行探入则可能穿破子宫。 同时,绝经后伴随着子宫的退化,子宫韧带及骨盆底组织变松弛,子宫由前倾前屈位变为后倾,容易发生子宫脱垂。
子宫内膜是卵巢激素的主要靶器官,受卵巢激素的影响也最明显。 绝经前期表现为黄体功能不全或具有无排卵性周期特征的增生期子宫内膜;绝经后初期子宫内膜变成过渡型,为静止的无周期变化的内膜,持续约6～8 个月;之后子宫内膜逐渐退化为萎缩型。 少数老年妇女仍有雌、雄激素产生,在其体内可见到增殖的子宫内膜,发生率约1%～25%。因此,绝经后子宫内膜可有以下几种形态:
1.单纯萎缩型
最常见,表现为内膜单薄,子宫内膜表面上皮变薄而光滑,由单层柱状细胞变为立方型或扁平型细胞;腺体稀少,腺腔小、直而狭窄,腺上皮低矮,细胞核缩小,脱氧核糖核酸(DNA)减少,活性缺乏;间质细胞密度下降,胶原纤维含量增加,小动脉内膜增厚,小静脉血管壁平滑肌细胞内脂色素沉积,无螺旋动脉。 功能层与基底层分界不清。子宫内膜酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、琥珀酸脱氢酶及β-葡萄糖醛酸苷酶等活性减弱;子宫受体减少,受体的生物学活性下降。 这种内膜常被称为老年性内膜,是老年妇女子宫内膜中最常见的一种,一般发生在正常绝经期前仍有排卵周期出现的女性。
2.囊性萎缩型
见于部分绝经后女性,内膜也较为单薄,但比单纯萎缩型内膜要厚。 腺体较多,大小不等,大部分呈现囊状扩张,腺体可扩大数倍至数十倍;少数腺体变小萎缩,腺上皮扁平,上皮细胞及间质细胞都不活跃,呈退化型;间质出现纤维化;上皮细胞无核分裂现象。 这种内膜称为囊性萎缩型老年性内膜,绝经后可维持多年,多见于绝经前曾有过无排卵月经的患者。
3.局限性增生过长
绝经前妇女由于受到无排卵月经周期卵泡产生的雌激素持续刺激,子宫内膜可表现为腺囊型或腺瘤型增生过长,其中腺瘤型增生过长为子宫内膜癌的癌前病变。 绝经后的子宫内膜同样对雌激素有反应,尽管绝经后卵巢功能逐渐衰退,大部分绝经后妇女的子宫内膜表现为萎缩型变化,少数妇女子宫内膜受到卵巢外产生的雌激素影响,在绝经很久以后仍可以见到类似于绝经前的增生过长的子宫内膜,并可能伴有阴道流血。 绝经后的子宫内膜与绝经前一样,对雌激素具有不同的敏感性及反应性,因此会在内膜的不同部位可同时出现老年萎缩型内膜与活跃增生过长的内膜,甚至形成息肉样组织。 这类内膜往往会引起不规则阴道流血。 如果绝经后期或老年期出现复发性或持续存在的子宫内膜腺囊型增生过长,需警惕其向子宫内膜癌进展病变的可能。
4.分泌型子宫内膜
极少见。 一般见于绝经一年之内的女性。
随着卵巢功能的衰退及围绝经期的进展,围绝经期及绝经后妇女需注意以下几个方面的问题:
1.警惕子宫内膜癌的发生 子宫内膜癌好发年龄50～59 岁,平均年龄55.2 岁。 研究表明,子宫内膜癌的发生常伴有肥胖、高血压、糖尿病、未育或少育,无排卵月经或绝经期延迟,合并有分泌雌激素的卵巢肿瘤及应用外源性雌激素等。 大多数子宫内膜癌患者的临床表现为绝经后不规则阴道流血;少数患者表现为月经过多,合并宫腔积脓,排出脓性分泌物等。 因此,如果围绝经期及绝经后妇女出现不规则阴道流血,需高度警惕子宫内膜癌的发生,建议进行子宫内膜病理学检查以排除恶性病变。
2.围绝经期妇女常发生子宫内膜息肉 它与其他部分的内膜一样,随着围绝经期的进展经历相同的退行性变化过程,最终形成纤维性囊性息肉。
3.萎缩的子宫内膜菲薄 无周期性脱落,缺乏再生和修复能力,且常常伴有上皮缺损,对病原体抵抗力低,易发生子宫内膜炎,如同时伴有宫颈管粘连或狭窄,较易形成宫腔积脓。五、输卵管
输卵管是一对细长而弯曲的肌性管道,左、右两侧输卵管分别自子宫的两角伸展至左、右卵巢,为卵子与精子结合的场所及运送受精卵的通道。 与子宫内膜相似,输卵管黏膜在月经周期中也会受到性激素影响从而发生相应的组织学变化,但没有那么显著。 围绝经期至绝经后,输卵管也同样发生退行性变化,输卵管变短变细,输卵管黏膜上皮由单层高柱状细胞变成低柱状细胞,纤毛细胞减少甚至消失,黏膜的皱襞逐渐消失,肌肉被结缔组织取代。
绝经后妇女由上行感染引起急性输卵管炎或附件炎极为少见;从邻近器官感染直接蔓延或淋巴扩散引起的输卵管炎较为常见,原发病灶多为阑尾炎、腹膜炎、肠结核或腹膜结核;血行感染也可引起附件炎,尤其是结核性输卵管炎。 老年妇女常见由于过去输卵管炎造成的后遗损害,如输卵管积脓、积水或积血,由于解剖位置邻近,卵巢也常常被炎症波及,形成输卵管卵巢脓肿或囊肿。六、卵巢
卵巢为一对扁椭圆形的性腺,是产生与排出卵子并分泌甾体激素的性器官。 由外侧的骨盆漏斗韧带(卵巢悬韧带)和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间,借卵巢系膜与阔韧带相连。 女性自出生后,经青春期、生育期、围绝经期至绝经后期,卵巢的形态有一系列的动态变化。 在围绝经期及老年期,女性生殖器官发生明显的退行性改变,卵巢的功能退化和结构的衰老是其他各种生殖器官发生改变的根本原因。
卵巢是女性产生卵子和分泌性激素的复杂器官,它能保证生育期妇女完成其生育功能。 生育期卵泡发育、排卵、黄体形成和退化每月周期地进行,卵巢激素的分泌也周期性地发生改变;至围绝经期,卵巢的功能逐渐减退,其组织形态也发生明显变化。(一)卵巢组织形态学的变化
1.形态学变化
性成熟期妇女卵巢大小平均约为3.5cm×2.5cm×1.5cm 大小,重量约为6～12g。至围绝经期卵巢萎缩变小,质地变硬,绝经前期的卵巢大小约为3.5cm×2cm×1.5cm;绝经后期早期(绝经后1～2 年)卵巢大小约为2cm×1.5cm×0.5cm;绝经后期晚期(绝经后2～5 年)卵巢大小仅为1.5cm×0.75cm×0.5cm,卵巢的重量自30 岁起已开始下降,至60 岁时降至3～5g,仅为性成熟期卵巢大小的1/3。 卵巢的血管自50 岁后开始减少,动脉分支由50～60 支降至20 支;自40 岁起卵巢门处血管发生老年性硬化,这种动脉硬化不与全身动脉硬化伴行,此种血管改变与卵巢萎缩也不直接相关。
2.组织学变化
卵巢组织由皮质和髓质两部分构成,初生女婴的卵巢中充满了始基卵泡,间质组织很少。 青春期开始,育龄妇女的卵巢中,每次月经周期有一批(3～11 个)卵泡发育,经过募集、选择,一般仅有1 个优势卵泡可达到完全成熟,并排出卵子。 其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化,即卵泡闭锁。 因此,始基卵泡随着年龄的增长逐渐减少,卵巢内可同时见到各个不同时期的生长卵泡、闭锁卵泡、卵泡囊肿、黄体、白体及纤维体等结构。 出生时卵巢约存在75 万个始基卵泡,新生儿随着年龄的增长,缺乏脑垂体促性腺激素的刺激,卵泡数目继续下降,至月经初潮阶段(11～17岁),卵巢中仅有30 万～40 万个始基卵泡;至绝经前期(45 岁左右)卵泡数仅存8300 个。 卵泡上颗粒细胞与卵泡膜细胞上特异性受体减少,对垂体分泌的促性腺激素敏感性减弱或无反应。 围绝经期时,卵泡中的卵泡结构仍然存在,仅可见到个别的初级或刺激卵泡,卵泡上皮萎缩,结缔组织充塞,形成闭锁卵泡,并偶可见黄体。 绝经后,排卵停止,但这类残留的卵泡结构仍可见,一直到绝经10 年左右才完全消失。 此时,卵巢体积明显减少,表面皱缩,质地变硬,成为一团纤维组织,其中有许多白体及纤维体,常伴有玻璃样变性,称为纤维化卵巢或硬化性卵巢。
围绝经期以后的卵巢在光学显微镜下见不到始基卵泡,但在电子显微镜下仍能见到,只是这种卵泡对当时体内的垂体促性腺素不起反应。 在绝经后的前3 年内,卵巢中的卵泡结构仍在30%左右的妇女中可以见到,在绝经4～9 年后,则只能在1%～2%的妇女中见到,10 年后基本消失。 此时在卵巢皮质中见到的囊性结构,是来自生发上皮凹陷形成的包涵囊肿。
绝经后卵巢的皮质间质及髓质都有改变。 在生育期,卵巢皮质的间质细胞具有高度分化潜能,它可以分化成颗粒细胞、卵泡膜细胞、黄体及白体。 但自围绝经期至老年期,卵巢的间质细胞都无退行性变化,常常表现为弥漫性或结节性间质细胞增殖,具有产生甾体激素的活性,使内膜变为增生过长,甚至癌变。 一般老年妇女的卵巢皮质间质主要有以下5 种形态学变化:
(1)卵巢皮质间质增生:
卵巢皮质厚度超过0.2cm,间质细胞增生呈漩涡状,细胞呈梭形,两端钝,核深染,核仁明显。 根据增生程度,可分为“+”、“++”及“+++”级。 “+”是间质的局部增生,皮质间质细胞呈芽胞状伸向髓质部。 “++”是间质增生呈圆形或扇形,与子宫平滑肌瘤形态相似。 这类病变的发生率随年龄增长而增加,绝经前发生率约为18%,围绝经期及绝经后的前3 年发生率为43%,绝经后4～9 年发生率为45%,绝经10 年以上者发生率则高达62%。 有报道提示,在子宫内膜癌患者中,这类卵巢变化的发生率较对照组增高。
(2)卵巢皮质纤维化:
卵巢皮质纤维化有两种不同情况,一种表现为卵巢表面有一层均匀的胶原纤维,呈带状,与表面平行,替代了部分卵巢皮质间质;另一种情况是病变呈漩涡状,像卵泡膜细胞瘤,在增生的间质细胞中央有大量的胶原纤维,如果直径大于1cm,则称为纤维瘤。
(3)卵巢皮质间肉芽肿:
这类病变主要表现在卵巢皮质间质中有结节状结构,结节中央是大的多边形的细胞,像黄素化的卵泡膜细胞,退化时呈多核巨细胞样,并出现胆固醇结晶,其周围有很多淋巴细胞及单核细胞浸润。 这类病变并非炎症的结果,也没有异物刺激或腹腔内病变的证据,推测可能是闭锁卵泡退化的反应性变化,是黄素化细胞衍变为吞噬细胞的结果。
(4)卵泡膜细胞增殖病:
正常皮质间质细胞呈梭形,细长,胞质少而深染。 当发生卵泡膜细胞增殖病后,这类细胞染色变淡,细胞形态变宽而短,胞质内有空泡;边缘不清;进一步黄素化后,细胞变大变圆,核大,呈卵圆形,染色淡,有时可见棕色的色素颗粒。 这类细胞有时在髓质部也能见到,但多在退化的卵泡或黄体周围,很可能来自残留的黄素化的内卵泡膜细胞。 很多研究者认为,这种病变可能是由于绝经后过多的垂体促性腺激素刺激卵巢的结果。
(5)卵巢门细胞增生:
门细胞是一种多边形细胞,胞质丰富,伊红色,含有Reinke 结晶,多见于卵巢门部,在交感神经的周围,绝经后多有增生现象。已有研究者通过组织化学方法测得门细胞内含有合成激素的酶,这类酶的活性可持续到绝经25 年后。这类细胞的增生可产生激素,刺激内膜增生,也可能是绝经后出血的一个重要原因。(刘 佳 周坚红)第二节 老年妇女卵巢的生理变化
以往观念认为,绝经后的卵巢应该已经失去功能并成为一个静止的器官;但近年来研究表明,即使在生殖期终结以后,人的卵巢仍然是一个有活力的器官,对绝经后妇女有一定的作用。
围绝经期卵巢衰老退化时发生两种结构上的改变:即卵细胞的进行性减少和间质细胞的增加。 这两种改变的具体机制尚不明确,与年龄相关的卵巢间质细胞的增生可能由两种发育过程决定:①起源于闭锁卵泡的膜细胞可能通过化生过程转变为间质细胞;②间质细胞能识别促性腺激素并能在这些激素的应答中增生,而促性腺激素在绝经后能持续地维持较高水平。
目前认为,间质细胞是绝经后血液循环中的甾体激素,特别是雄烯二酮(约30%)和睾酮(50%)的主要来源,雌二醇、雌酮及孕酮仅少量来源于间质细胞。卵巢激素的变化
性成熟期妇女的性激素主要是由卵巢分泌,其分泌的激素主要包括雌激素、孕激素及少量雄激素。围绝经期伴随卵巢组织结构的变化,性激素的种类、来源和产生量也发生明显的变化。 实质上围绝经期就是雌激素占优势向雄激素占优势的过渡。 绝经前期妇女主要表现为雌激素减少,孕酮水平较性成熟期有所降低,而睾酮、脱氢表雄酮(DHEA)、脱氢表雄酮硫酸盐(DHAS)和皮质醇均无变化。 绝经后期妇女所有性激素分泌水平均有所降低,而以雌激素下降最为明显。 进入老年期以后,性激素水平进一步全面下降。
绝经前后体内性激素水平变动甚大。 绝经前妇女的卵巢仍能分泌一定量的雌激素和雄激素;如果此时进行卵巢切除,血清雌酮、雌二醇、雄烯二酮和睾酮水平急剧下降。 绝经后妇女仍有完整卵巢者,血清雌酮和雌二醇的平均浓度与绝经前手术去势患者相似;绝经后妇女切除卵巢者,其雌酮及雌二醇浓度并未见进一步下降,而睾酮和雄烯二酮浓度则显著下降。 由此说明,绝经后卵巢虽不能继续分泌雌激素,但可继续分泌雄激素。(一)雌激素的变化
正常性成熟期妇女血清雌激素主要是雌二醇(E)及雌酮(E),两者21均呈周期性波动,血清雌二醇的正常范围为35～500pg/ml,雌酮为30～200pg/ml。 大多数绝经前期妇女内源性雌激素的产生逐渐减少,血清雌二醇浓度的峰值仅为年轻妇女的1/2;实际上妇女在40 岁以后,尽管月经仍然规则,而雌激素水平已有下降;因此,雌激素缺乏征象可在真正绝经之前就发生。 绝经前其雌激素变化个体差异较大,有些妇女体内雌激素仍可保持正常水平或稍降低,仅见周期性波动消失。 绝经期血清雌二醇浓度进一步下降至20pg/ml,或尿液雌激素排出值<10μg/24h,由于雌激素水平过低,不足以引起撤退性出血,而使月经完全停止。 绝经后期雌激素水平继续进行性下降,雌二醇水平约为10～15pg/ml,雌酮水平约为30pg/ml。 研究发现,绝经后1 年雌激素仍能保持在正常卵泡早期水平,绝经后3～5 年还有一定的水平;直至绝经后6～10 年才降至最低。 有统计认为,卵泡期与绝经期血清雌二醇含量的比较,其比值为1 ∶0.3,卵泡期与绝经后10 年的雌二醇水平相比,其比值为1 ∶0.11,即绝经10 年以上的雌二醇值降低到卵泡期的10%左右。
围绝经期及老年期伴随雌激素浓度下降的同时,雌激素的来源和合成种类也发生变化。
1.雌激素合成种类的变化
正常性成熟期妇女体内主要的雌激素为雌二醇和雌酮,而以雌二醇占优势。 绝经前期雌激素的产生虽已减少,但雌二醇仍是最主要的雌激素,E/E的相对比率仍以雌二醇占绝对优势。 绝经后期雌激素中21以雌二醇下降最明显,其血清浓度明显低于正常性成熟期妇女卵巢周期中的任何一期,且无昼夜变化。 而雌酮下降较雌二醇缓慢,因此,雌酮成为绝经后妇女的主要雌激素,绝经后雌酮的血清浓度接近月经周期中早期卵泡期的水平或略低,且有昼夜变化,晨起为峰值,傍晚为低值。 绝经后由于血清雌酮浓度高于雌二醇浓度,E/E比率出现倒置。21
2.雌激素来源的变化
绝经前妇女体内雌二醇几乎全部来源于卵巢,雌酮也大部分由卵巢生物合成,仅少部分由雄烯二酮经周围组织转化产生。
绝经后卵巢几乎不能分泌雌激素,卵巢间质虽能分泌雄激素,由于卵巢内不能使其芳香化,不能在卵巢内转化为雌激素。 与绝经前相反,绝经后雌激素主要来源于类固醇前体的腺外转化,或称为周围转化。
(1)雌酮:
肾上腺皮质虽是绝经后雌酮的一个主要来源,但雌酮很少由肾上腺直接分泌,而是由肾上腺皮质产生的雄烯二酮经周围组织芳香化酶转化产生,另有少部分由卵巢间质细胞产生的雄烯二酮腺外转化产生。 即绝经后雌酮的产生由腺外转化代替了腺性分泌,这主要是由于周围组织中含有芳香化酶,使雄烯二酮转化为雌酮。 已证实能腺外转化的组织包括脂肪、肌肉、肝、肾、脑和肾上腺,其中脂肪和肌肉细胞的转化作用可能占30%～40%,但脂肪中真正起芳香化作用的不是脂肪细胞本身,而是其周围基质组织。
绝经后妇女从雄烯二酮转化为雌酮的百分率高于有排卵周期的妇女1 倍,转化率与年龄及体格大小相关,随着年龄增加,转化率增高,肥胖妇女较瘦长妇女转化率高。 肥胖妇女不仅雄烯二酮腺外转化为雌酮增加,而且对性激素结合球蛋白(SHBG)有抑制作用,从而使血浆游离雌激素的浓度增高,增强了雌激素的生物活性,因此,肥胖为子宫内膜癌的好发因素之一。
(2)雌二醇:
绝经后卵巢分泌雌激素能力几乎丧失,因此,绝经后血液循环中的小量雌二醇并非来自卵巢;绝经后妇女静脉注射促肾上腺皮质激素(ACTH)并不能使肾上腺分泌雌二醇增加。 研究显示,绝经后妇女体内雌二醇主要由肾上腺分泌的类固醇前体经腺外组织转化而成。 雌酮和睾酮均能转化为雌二醇,但睾酮转化为雌二醇的量很低,仅0.3%转化为雌二醇,相当于1μg/d。 绝经后妇女体内雌酮和雌二醇浓度密切相关,提示绝经后妇女体内雌二醇主要由雌酮转化而来。
总之,绝经后雌激素发生的改变概括如下:①绝经后雌激素明显减少,生育期主要雌激素为雌二醇,绝经后则以雌酮为主;②绝经前雌激素来源以卵巢分泌为主,绝经后则主要由雄激素腺外转化而来;③生育期雌激素呈周期性分泌,绝经后由于卵巢和肾上腺的雄激素呈持续性分泌,雌激素的产生也失去周期性。(二)孕酮的变化
生育期妇女孕酮的主要来源是卵巢黄体,卵泡期孕酮浓度很低(<1ng/ml),排卵后随着黄体的发育,孕酮浓度明显上升,可达5～20ng/ml;绝经后由于无卵泡的发育,使孕酮的浓度明显降低,仅为生育期妇女卵泡期浓度的30%。 绝经后妇女体内低浓度孕酮的存在,推测可能由肾上腺皮质分泌;绝经后卵巢也可能分泌少量孕酮。 研究发现,绝经期妇女血中孕酮与羟孕酮水平在给予地塞米松后降低,而给予促肾上腺皮质激素(ACTH)后则上升,证明绝经后肾上腺也是产生孕酮的重要器官。(三)雄激素的变化
女性体内的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及其硫酸盐,以睾酮活性最强。 雄激素来源于卵巢及肾上腺,绝经后雄激素水平也有所下降,但不如雌激素下降明显,这些雄激素是绝经后妇女体内雌激素的前身物质。 绝经后妇女卵巢的卵泡萎缩功能衰退,雌激素明显减少;但卵巢间质细胞增加,分泌雄激素量有所增加。 一些绝经后妇女出现多毛症,可能就是由于雌激素生成减少同时雄激素相对增加所致。
1.雄烯二酮
绝经前期雄烯二酮来自腺性分泌,肾上腺及卵巢各产生1/2,为发育卵泡的主要分泌产物,血清浓度平均为(1689±80)pg/ml。 绝经后期雄烯二酮血清浓度降至约为年轻妇女的1/2,此时卵泡活力下降或缺失,80%～85%的雄烯二酮来自于肾上腺。 老年妇女雄烯二酮浓度有昼夜改变,峰值在上午8～12 时,低值在下午3～4 时,此种节律的出现反映了肾上腺活性。
2.睾酮
绝经前期睾酮血清浓度较低,平均为(289±12)pg/ml,半数以上来自雄烯二酮的腺外转化,其余部分来自腺性分泌,卵巢及肾上腺各占25%。 绝经后浓度下降至约为年轻妇女的2/3,约50%由卵巢分泌,即绝经后卵巢分泌的睾酮较性成熟期卵巢分泌的睾酮要多;绝经后妇女体内睾酮浓度同样有昼夜变化,最高在上午8 时,最低在下午4 时。实验证明,绝经后妇女卵巢静脉血中睾酮含量明显高于绝经前妇女。 绝经后卵巢分泌睾酮增加的机制可能如下:一方面是由于绝经后卵巢门细胞及间质细胞仍具有如绝经前分泌睾酮的功能,并且绝经后卵巢间质细胞没有减少反而增加;另一方面,由于绝经后垂体促性腺激素增加,在高浓度促性腺素的刺激下,性腺细胞分泌雄激素的功能也较绝经前增加。
3.脱氢表雄酮
老年妇女肾上腺产生的脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐分别下降60%和80%。和年轻妇女一样,这两种雄激素主要来源于肾上腺,卵巢分泌不足25%。 因此,脱氢表雄酮和其硫酸盐浓度的明显下降,反映肾上腺分泌雄激素不足。
因此,绝经后妇女体内雄激素水平有所下降,但没有雌激素下降明显;如绝经前一样,绝经后雄激素也主要由卵巢及肾上腺分泌。 卵巢产生的雄烯二酮明显减少,而睾酮反而增多。(刘佳 周坚红)第三节 老年妇女的生殖内分泌变化一、生殖衰老的STRAW 分期
卵巢功能衰退的过程长达20 年左右,是女性一生中重要的阶段。 WHO 从20 世纪80 年代初起,多次组织专家组讨论该阶段包括命名、分期等多方面问题,基于一些长期研究的结果显示在卵泡数目减少的过程中出现一系列的内分泌、生物学和临床特征的改变,于是在2001 年由专家组提出了关于生殖衰老的STRAW(Stages of Reproductive Aging Workshop)分期系统。 10 年之后,基于最新研究的结果,又于2011 年在美国提出了更新后的STRAW+10 分期系统,并于2012 年初发表于美国四大杂志。STRAW 分期系统正如Tanner 分期刻画了青春期成熟过程的标准一样,被视为描述妇女生殖衰老直至绝经后整个过程的金标准。
STRAW 系统将女性自青春期开始至生命终止划分为广义的三个阶段:生育期,绝经过渡期,绝经后期。 以末次月经周期(the final menstrual period,FMP)为中心,把这三个时期划分为7 个级别,生育期分为-5、-4、-3 级,相对应于生育早期、生育高峰期和生育晚期;0 为末次月经(final menstrual period,FMP);绝经过渡期包括Stage-2(绝经过渡期早)和Stage-1(绝经过渡期晚),绝经后期分为Stages+1(绝经后早期)和+2(绝经后晚期)。(一)生育期
从月经周期规律至月经周期特征的轻微改变(尤其是周期开始缩短)之间的一段时间。 -5 为青春期,月经不规律以月经稀发为主。 Stage-4 为生育高峰期,月经周期规律,内分泌指标FSH、抑制素B、AMH 和窦卵泡数均在正常范围。 Stage-3 为生育晚期,大约38 岁以后开始。 考虑到在月经周期发生明显改变之前,重要的内分泌参数(FSH,AMH,抑制素B,AFC)已经开始改变,这些内分泌变化对生育力的评估很重要。 因此又将Stage-3(生育期晚期)细分为Stage-3b 和Stage-3a。 Stage-3b 月经周期仍然规律,周期长度和早卵泡期(月经周期的第2～5 天)FSH 水平没有改变,但AMH 和AFC 低。 大多数研究认为此期早卵泡期抑制素B 也是低的。 Stage-3a月经周期的特征开始发生细微改变,尤其是周期变短,此时早卵泡期FSH 水平开始升高,但是可变性大,卵巢衰老的其他3 个标志物(AMH,抑制素B,AFC)降低。(二)绝经过渡早期(-2 期,early menopausal transition stage,EMT,-2)
绝经过渡期早期以月经周期长度变异增大为标志,其定义为相邻两个月经周期长度之差≥7 天,并且此情况在随后10 个周期之内再次出现。 绝经过渡早期的另一特征是早卵泡期FSH 水平升高但变异度增大,AMH 和AFC 降低。(三)绝经过渡晚期(late menopausal transition stage,LMT,-1)
绝经过渡期晚期以出现停经≥60 天或以上为标志,其特征是月经周期长度的变异性增大,激素水平剧烈波动,无排卵率增加。 在该期,FSH 水平有时会升高到绝经的范围,有时还在较早的生育年龄范围内,尤其是与高雌二醇水平关联。 在过渡期晚期随机血样FSH 的量化>25IU/L 为定量标准。 绝经过渡期晚期该期平均持续1～3 年。 最易被关注的血管舒缩症状,可能在该期出现。 有关FSH 和雌二醇平均水平变化轨迹的最新资料显示,在绝经过渡期晚期FSH 继续升高,雌二醇水平继续降低,直至FMP 后大约2 年之后,这两种激素水平保持稳定。(四)绝经后早期(early menopausal transition stage,EMT,-1)
STRAW+10 建议绝经后期早期应再分为3 个亚期(+1a、+1b、+1c 期)。 +1A 期标志着闭经12 个月的结束,用于定义FMP 已经发生,对应于围绝经期结束。 +1B 期为FSH 和雌二醇水平快速变化的余下阶段。 +1A 期和+1B 期分别持续1 年,在FSH 和雌二醇水平稳定的时间点结束。 围绝经期从-2 期开始,终于FMP 后的12 个月(+1a)结束。 最易被关注的血管舒缩症状,最可能在该期出现。 +1c 期为高FSH 水平和低雌二醇水平的稳定阶段,估计持续3～6 年。 整个绝经后期早期持续大约5～8 年。(五)绝经后晚期(late postmenopause,Stage+2)
距离末次月经>6 年。 是生殖内分泌功能激素变化很小的一段时期,躯体脏器进入老化期亦即进入老年期。 在此时期,阴道干涩、泌尿生殖道萎缩的症状将变得普遍。 绝经多年后,在年龄很大的妇女(70 岁)中观察到FSH 水平可能逐渐降低;需进一步研究以确定是否需要在接近生命终点时再增加一个期别。二、卵巢衰老及其标志物(一)卵巢衰老
卵巢衰老模式与身体其他脏器非常不同,在生命过半就几乎完全丧失了一个脏器的功能。 卵巢基本功能是内分泌功能和生殖功能。 卵巢的衰老源于卵巢内卵母细胞的耗竭。 女性在胎儿期妊娠20 周时其生殖细胞的数量达到顶峰,之后便开始下降,在青春期初潮时大约40 万个原始卵泡。 38 岁之前卵泡以恒定的速度消耗,38 岁以后卵泡衰竭的速度加快,在这个年龄阶段开始生育力也急剧减退。 36～40 岁妇女卵巢内卵泡数量大约是19～34 岁卵泡数的1/10。 绝经时卵泡只剩下1000 个左右,直到末次月经5 年后,卵巢内仍可见少数始基卵泡。 生育晚期后卵泡消耗的加快和不可再生性决定了女性卵巢的生殖功能和内分泌功能都提前于躯体其他脏器的衰老,有趣的是如果女性卵泡耗竭速度始终保持不变,38 岁以后不出现卵泡耗竭的加速度,那么人类妇女绝经可能推迟到70 岁左右。 卵巢的生殖功能和内分泌功能并不是同时出现衰退,卵巢的生殖功能衰退比内分泌功能衰退提前10 年。 尽管妇女到围绝经期才出现卵巢内分泌的改变和月经周期的改变,但是生育能力显著下降在绝经前十年就已经发生,这种生殖功能衰竭称为配子生成卵巢衰竭(gametogenic ovarian failure)。 绝经后卵巢内分泌功能丧失,雌孕激素停止分泌,称为卵巢内分泌衰竭。 人类卵巢内分泌功能衰竭与许多疾病相关。 比如骨质疏松、心血管疾病、复发性抑郁、认知障碍,还与潮热、血管舒缩功能障碍相关。(二)卵巢储备功能评估
卵巢中原始卵泡池的大小是雌性哺乳动物生殖力的标志,也是预测妇女生育力和绝经年龄的标志。卵巢中原始卵泡池的大小很难估计,通常由小窦卵泡和窦前卵泡分泌的激素以及卵巢窦卵泡计数来反映卵巢的生殖功能和内分泌功能。 临床中检测血清中垂体激素或者卵巢来源的激素或者生长因子来评估卵巢储备功能,反映卵巢产生卵子数量和质量的潜能,间接反映卵巢的功能。 卵巢储备功能的检测可以比较准确预测绝经年龄,有助于帮助女性在卵巢功能尚无衰退表现时预测未来几年甚至几十年卵巢储备功能。
1.抗米勒管激素(AMH)
为转化生长因子β超家族成员,参与卵母细胞成熟和卵泡发育的调节。AMH 主要由生长中的窦前卵泡和小窦卵泡(<4～6mm)的颗粒细胞分泌。 当卵泡直径达8mm 时,卵泡停止分泌AMH。 卵巢中小窦卵泡的数量反映了整体卵巢中卵泡池的大小。 随着年龄的增长,小窦卵泡不断减少,AMH 在血液中的浓度逐渐降低。AMH 分泌在25 岁左右达高峰,此后下降,38 岁后加速度下降,绝经前5 年血液中AMH 测不出。 AMH<0.5～1.1ng/ml 提示卵巢功能减退。 AMH 是反映卵巢储备和卵巢年龄的金标准,在辅助生育激素的促排卵治疗中,AMH 结合年龄能预测卵巢反应和妊娠结局。 将来随着研究数据的增加,AMH 有望成为预测妇女绝经时间的可靠指标。
2.窦卵泡计数(antral follicle count,AFC)
是指月经第3 天卵巢静止状态(卵巢内未见直径超过10mm 的主导卵泡)下的小窦卵泡数目(2～9mm)。AFC 由医师在超声检查下直接对卵巢内的小窦卵泡数目进行计数,AFC<3～5 提示卵巢功能减退。 AFC是反映卵巢功能较敏感和直观的指标,相应预测价值优于基础FSH、雌激素和抑制素B(INH B),可与AMH 相当。 AFC 结合患者年龄能很好预测辅助生殖技术中卵巢反应和妊娠率。
3.抑制素B(inhibin B,INH B)
也是转化生长因子β 超家族成员,由生长中的小窦状卵泡的颗粒细胞分泌,在早卵泡期开始上升,在卵泡中期达最大值,晚卵泡期下降、排卵后出现短暂的升高后迅速下降,黄体期达最低值。 抑制素B 的水平直接反映了生长卵泡的数目,反映卵巢储备功能。 抑制素A 由大卵泡颗粒细胞和黄体分泌。 抑制素A在早中卵泡期处于较低水平,晚卵泡期开始升高,黄体期达最高水平。 抑制素的主要生理作用是抑制垂体FSH 的分泌和合成,抑制卵巢窦卵泡的生长。 INH B 和雌激素主要在卵泡期抑制垂体FSH的分泌,INH A 主要在黄体期抑制垂体FSH 的分泌。 临床上常测定月经第2～3 天血清INH B 水平反映卵巢的储备功能。 INH B<40～56ng/L 提示卵巢功能减退。
4.早卵泡期FSH
月经第2～4 天测定血清FSH 浓度,基础FSH≥10～12IU/L 提示卵巢功能减退,是IVF 中评估卵巢储备最常用的指标。 而FSH>25IU/L 是绝经过渡晚期的标志。 间隔一个月以上重复两次FSH>40IU/L 伴随闭经≥4 个月是卵巢内分泌功能衰竭的诊断标准。 基础FSH 预测卵巢储备功能的敏感性较低,位于AFC、AMH、INH B 后面,仅位于月经紊乱之前。 35～60 岁妇女月经是否紊乱的早卵泡期FSH 截断值为13IU/L。 基础FSH 水平波动较大,尤其在绝经过渡期妇女,在不同月经周期亦波动在4～25U/L。 因此,使用单次FSH 激素预测绝经年龄时,必须综合评估卵巢储备功能较敏感的指标如AMH 和AFC 等来判断。 抑制素B 抑制FSH作用比雌激素抑制FSH 作用更强;因此早卵泡期FSH 上升的原因不是由于雌激素下降而是由于抑制素下降引起,卵巢功能减退时抑制素B 下降比FSH升高更早出现,INH B 比FSH 预测卵巢功能更敏感。
AFC、FSH、inhibin B、AMH 以及AFC 均与卵巢功能相关,随着年龄的增长,AMH 首先下降,然后AFC 减少,而后相继出现inhibin B 的下降和FSH 升高。 <38 岁且有正常基础FSH 水平的妇女预测卵泡数目最好的指标是AFC、基础AMH。三、绝经过渡期生殖内分泌和月经周期的变化
女性卵巢功能从减退到衰竭是一个漫长的过程,卵巢功能的衰退涉及女性一生十几年的生命阶段,因此在女性一生中具有十分重要的意义。 有关绝经过渡期(menopausal transition)的定义,目前已成为生殖衰老医学领域的一个研究热点,1994 年WHO 人类生殖特别规划委员在《90 年代绝经研究报告》中明确提出,绝经过渡期(menopausal transition,MT)是妇女生殖系统衰老过程中的一个重要阶段,是指从绝经前生育期走向绝经的一段过渡时期,从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象(40 岁左右)直至最后一次月经。 STRAW+10 周中对绝经过渡期做出了如下定义:绝经过渡期分为早期和晚期,进入早期的标志为相邻两个月经周期长度之差≥7 天,并且此情
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]