作者：贾金辰
出版社：人民卫生出版社
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眼外伤手术实践与思考试读：
前言
在眼科临床工作中，眼外伤极为常见，是青壮年及儿童最主要的致盲原因之一。患者眼部受伤后，可在瞬间内造成视力下降、甚至永久失明的后果，严重影响患者的学习、工作、生活和身心健康。眼外伤是眼科唯一可预防性眼病，我国是眼外伤高发地区之一，防盲治盲任务任重而道远。
手术是眼外伤治疗的重要手段，眼外伤手术与其他眼科专业的手术有许多不同之处。外伤不仅可以伤及眼球的各个部位，而且常伴有眼球以外其他部位的损伤，有时可能需要多个科室（如耳鼻喉科、口腔颌面外科、神经外科等）联合进行手术；即使一个普通的眼外伤如眼球穿孔伤，往往也可能需要行角膜伤口缝合、晶状体玻璃体切除、眼内硅油取出、人工晶状体植入等多次手术方可完成对患者的治疗，甚至还可能需要进行角膜移植。因此要求眼外伤专科医生必须具有良好的专业技术水平和更为广泛的医学知识。近年来，随着科学技术和医学设备的飞速发展，眼外伤手术治疗领域出现了许多新技术、新疗法，极大地改善了眼外伤患者的预后。鉴于目前我国眼外伤手术方面的专著极其缺少，故此我们组织了有关人员编著了《眼外伤手术实践与思考》一书。
眼外伤病情复杂，许多情况下为非常规手术，这就要求临床医生在手术前应有一个清晰的思路，思考手术时可能出现的问题及解决的方法。由于各位临床医生对手术可能有不同的认识和体会，故对解决问题的方法可能有不同的答案。本书在介绍每一个手术前都列出了手术时需要思考的问题，以供读者参考。
邢台市眼科医院始建于1904年，是我国建院最早、规模最大的眼专科医疗机构之一。目前眼外伤学科固定床位70张，年手术量在2000人次以上，开展着各种复杂性眼外伤手术。我们在长期的临床工作中，积累了一定的临床经验和治疗体会，形成了我们自己的临床特色，一些医疗技术居国内领先水平。我们愿将这些经验及体会与眼科同道进行交流，以更好地造福于眼外伤患者。
本书在编写过程中得到了邢台市眼科医院领导及相关科室的鼎力相助，著名国际眼科专家张效房教授及邢台市眼科医院张铭连院长对本书的编著给予了大力支持并亲自作序，人民卫生出版社的编辑同志更是为本书的出版付出了大量心血，在此一并致谢。
由于作者水平有限、时间仓促，加之编写经验不足，本书在内容与编排上难免有许多不足甚至错谬之处。术中所涉及内容，基本上均为我们开展的医疗项目，可以说临床体会深切，但一定存在认知的片面性；书中插图均由主编所绘，但由于水平有限，所绘图片一定存在许多不足之处。在此诚恳希望各位眼科同仁对我们的工作不吝赐教。贾金辰2012年12月第一章 眼外伤临床概述及治疗原则
眼球或其附属器官因受外来的机械性、物理性或化学性伤害，发生各种病理性改变而损害其正常功能者，称为眼外伤。在眼科临床上，眼外伤极其常见，危害严重，是我国最主要的致盲及眼球摘除原因之一。
眼睛是人的视觉器官，也是最重要的感觉器官。能够感知外界物体的大小、明暗、颜色、运动状态等，获得对机体生存具有重要意义的各种信息，至少有80%以上的外界信息经视觉获得。因此，眼睛对人们的工作、生活和学习极为重要。眼球位于面部，尽管四周有眼眶及其组织保护，但其前部暴露，是人体最容易受到伤害的部位之一。眼球组织非常脆弱，有时轻微的外伤即可造成严重的视力下降，甚至需要眼球摘除的严重后果。
当眼部受到外伤后临床救治极为重要，一期处理的好坏对伤眼的视功能的保存及恢复至关重要。近年来，随着眼科显微手术技巧的不断提高，玻璃体视网膜手术技术的不断完善和新的手术器械及检测仪器的进步，眼外伤的临床诊治水平也取得了技术性突破，挽救了无数严重眼外伤患者的眼球，并使其恢复了一定的视力。尽管如此，许多极其严重的眼外伤，如外伤后眼内容严重缺失、视网膜皱缩僵硬、视网膜广泛缺损、严重化脓性眼内炎以及外伤性视神经撕脱等，目前的治疗尚不能达到满意的效果甚至是束手无策，需要我们进一步探讨和研究。第一节 眼外伤分类（一）根据其致伤因素分类
1.机械性眼外伤
指外力的直接作用所致的眼部损伤，根据损伤的性质可分为钝器伤、锐器伤和异物伤，根据损伤的后果可分为开放性和闭合性两类。机械性眼外伤可造成眼部出血、感染、眼球穿孔、眼球破裂、眼内出血、虹膜睫状体损伤、视网膜脱离、眼内异物存留、眼眶骨折等，可严重影响患者的视功能。有时眼球外伤后可引起交感性眼炎，导致双眼失明等严重后果。
2.非机械性眼外伤
由物理的、化学的因素造成的眼部损伤。可分为化学烧伤、热烧伤、激光伤、辐射伤、物理伤、电击伤、毒气伤等。最常见的是眼部化学烧伤及热烧伤，常造成视力下降及睑球粘连，严重者亦可造成眼球穿孔甚至双目失明的严重后果。（二）机械性眼外伤国际分类方法
1996年英、美、德、以色列等国的眼科学家将近100年来眼科界沿用的含糊不清的眼外伤术语再次进行讨论并参考系统医学的标准术语，重新定义了机械性眼球创伤的术语，并对受伤类型进行了全面的分类（图1-1-1）。新的分类均以眼球为参照系，开放与闭合、穿通与贯通都是针对眼球而言的，并非针对受损组织如角膜或巩膜而言的。该分类体系对每种术语都提供了明确的定义，受到国际眼外伤学会、美国眼外伤登记组织、美国眼科学会、匈牙利眼外伤登记组织、玻璃体学会、视网膜学会、眼外伤学会等组织的赞同和认可。图1-1-1 机械性眼外伤国际分类附：眼创伤术语
眼球壁：巩膜和角膜。解剖学上眼球壁分3层，这里仅指坚硬的巩膜和角膜。
闭合性眼球损伤：球壁无全层伤口。
开放性眼球损伤：球壁有全层伤口。
破裂伤：钝器所致的球壁全层伤口。由于眼内充满不可压缩的液体，撞击的结果使眼内压瞬间升高，眼球壁从薄弱处破裂，可以在被撞击点或其他地方破裂。实际上，损伤是由内向外的机械力所造成的。
裂伤：由锐器引起的眼球壁的全层伤口。伤口是从外向内的机械力所致，可伴有钝力所致的损伤。
穿通伤：眼球壁全层的单个伤口，由锐利物所致，只有入口不存在出口。如果有一个以上的入口，则每一个入口均由不同的致伤物所致。
眼内异物伤：单入口伤，异物滞留眼内。
贯通伤：同一锐器引起两个伤口（同时有入口和出口）。两处伤口必须由同一致伤物引起。
挫伤：闭合性眼球损伤，常由钝力所致，冲击位点或继发于眼球变形和瞬间压力传导相损伤，可发生在较远部位。无全层眼球壁伤口。
板层裂伤：眼球壁的部分裂伤。
浅层异物伤：闭合性眼球损伤，由投射物引起，异物停留在结膜和眼球壁上，未造成眼球壁全层的损伤。损伤可由锐力、钝力或两者共同造成。（三）机械性眼外伤的分区
开放性眼外伤：
Ⅰ区：伤口局限于角膜；
Ⅱ区：全层伤口累及角巩膜缘5mm以内巩膜；
Ⅲ区：全层伤口越过Ⅱ区范围巩膜。
闭合性眼外伤：
Ⅰ区：外伤累及眼球外表（球结膜、巩膜、角膜）；
Ⅱ区：外伤累及眼前段结构至晶状体后囊，包括睫状冠；
Ⅲ区：外伤累及Ⅱ区以后的其他结构。第二节 眼外伤病史采集及检查
眼外伤就诊患者有时情况较为复杂，有时可伴有全身其他部位的复合型损伤。因此，眼外伤接诊医生在进行眼科专科检查之前，要对患者的全身一般情况做出总体评价。首先应详细询问受伤经过及伤后情况，观察患者的精神状态及有无危及生命的损伤，如严重的颅脑损伤、肺气（血）肿、内脏出血、休克等。遇见这类情况要有高度的敏感性，应迅速做出诊断，给予一定的治疗措施，同时转入相应的科室或医院进行治疗。这就要求眼科医生，不仅要对本专业的外伤做出正确处理，同时还要对患者的全身情况和因外伤可能导致的身体其他部位的损伤能够做出正确的判断，以免延误病情。对于全身情况稳定的患者，应详细地询问病史，进行必要的眼部及全身检查，以及时做出正确的诊断及科学的治疗。一、病史采集
获取全面、准确的眼外伤患者的病史资料可以指导医生迅速进行检查，指导最初的处理和评价预后。对于石灰、水泥、酸碱性化学物质的化学烧伤，应首先冲洗和取出表面致伤物后再详细询问病史和检查，以最大限度地减少致伤物对眼部的进一步损害。有时个别眼外伤患者故意隐瞒自己的受伤经过和病情，可使我们造成诊断和治疗上的错误。有时患者应用其他人的姓名，可能给以后的法医鉴定、伤残评定、工伤上报带来麻烦。这些均应引起注意。病史采集应包括以下内容：（一）受伤时间及原因
要了解发生眼外伤的具体时间及受伤经过，受伤时何种操作、活动，以及致伤物的大小、性质、方向等。这对于了解伤情的严重程度、有无异物存留、是否伴有威胁生命的外伤都有重要意义。如果受伤时周围环境或致伤物比较污秽，则伤口或眼内感染的机会就较多，相反，则感染的可能性就较少。（二）伤后治疗情况
应了解皮肤伤口的大小与类型，伤后是否进行清创，清创时有无异物及骨折；泪小管有无断裂，是否已经吻合；眼球伤口应了解伤口的大小、眼内容有无脱出、伤口缝合情况、眼内异物是否已经取出；眼部化学烧伤，伤后有无及时冲洗及冲洗时间；身体其他部位的外伤是否已经处理，伤后有无昏迷及昏迷的时间。并应了解伤后用药情况，特别是破伤风抗毒素及狂犬疫苗是否已经应用。（三）眼病史
应了解伤前视力情况，有无先天异常、疾病史、外伤史、手术史，治疗后视力恢复情况。还应了解健眼视力情况，如有无弱视，是否为独眼患者。（四）全身疾病史
应了解患者有无高血压、糖尿病、心脏病、哮喘病、精神病、血液病等全身疾病病史，以及控制程度，观察患者的体质及健康状况。有无药物过敏史及患者最近服用的药物；了解全身疾病史，对患者手术方式及药物应用的选择具有重要意义。生育年龄的女性患者还应当问及有无怀孕。（五）饮酒史
应注意患者有无饮酒史，鉴别患者的意识不清为酒精中毒所致还是其他原因所致。另外，饮酒史对全身药物如镇静剂、头孢类抗生素的应用具有指导意义。二、眼外伤临床检查
眼外伤患者有时合并有颅脑、颌面或其他重要器官的损伤，所以，在接诊眼外伤患者时，询问病史之后，首先应检查患者的生命体征，包括脉搏、呼吸、血压、体温及神志状态，然后再进行重要器官的检查，如有无颅脑损伤，肝、脾有无破裂。对多发伤患者，必要时还要请神经外科、颌面外科、耳鼻喉科及有关科室医师进行急会诊或抢救。待生命体征稳定之后再进行眼外伤的检查。
检查前，结合病史，明确检查目的，既要查清眼外伤的情况，又要避免因不适当的检查而造成进一步损害。如遇眼球破裂和穿孔伤的患者，检查时应避免对眼球施加压力，以防止眼内容的脱出。患者疼痛、恐惧或醉酒，不能很好配合甚至拒绝检查者，应尽可能让患者放松，消除紧张情绪，取得患者的合作，使检查及处理顺利进行。
对于小儿进行某些特殊检查时（如B超、CT等），可给予镇静剂或在全身麻醉下进行。常用的镇静剂为10%水合氯醛，按公斤体重计算，30～50mg/kg，一次最大限量为1g。要注意水合氯醛的副作用。另外，水合氯醛对胃肠道黏膜有刺激作用，口服易引起恶心、呕吐，胃炎，胃溃疡患者禁用。眼部常规检查应包括以下几个方面内容：（一）视力检查
视力检查包括远视力检查与近视力检查，用标准视力表进行，有屈光不正者，应检查矫正视力。对于无法行动的患者可以用数指法进行检查，婴幼儿的视力检查可以通过固视和移动跟踪彩色物体或玩具等来初步判定视力受损情况。视力下降与否可以间接判断眼外伤的轻重和预后。对于眼睑高度水肿及视力检查不配合者，应记录说明，择期进行视力检查。对于可能涉及法律纠纷的外伤，特别要注意视力的真实性，要注意伪盲及伪弱视，必要时进行视野、电生理及客观视力检查，以免对病情做出错误诊断及治疗。（二）眼压检查
眼外伤患者都应注意观察眼压变化，用眼压计进行测量。常用Goldman压平式眼压计、非接触式眼压计（non-contacttonometer，NCT）、压陷式眼压计（如Schlötz眼压计）进行测量。原则上以压平眼压计为准，但NCT在临床应用中比较方便、实用，眼压测量时不与眼球接触，不会造成角膜上皮的损伤及交叉感染，特别适用于手术后早期患者的眼压检查及高眼压筛查。外伤后角膜表面不平，有时NCT难以测出数值，可采用压陷式眼压计进行测量。对于眼睑肿胀、角膜异物、角结膜烧伤、角膜上皮缺损、角膜炎、儿童及不能配合眼压测量等情况下，可用双手指轻压眼球（眼压指测法）以了解眼压情况。高眼压常见于各种外伤原因的继发性青光眼；低眼压则常见于伤口漏水、眼球破裂、外伤性虹膜睫状体炎、睫状体脱离、视网膜脱离等。
对于眼球有破裂伤口特别是伴有眼内容物脱出者，禁止做眼压检查。（三）眼睑检查
注意眼睑有无肿胀、皮下淤血、皮下气肿及程度，有无眶下神经分布区域感觉障碍，眼睑有无下垂及程度等。如有眼睑撕裂伤口，应准确记录伤口的部位、长度、深度，有无皮肤缺损等。伤口的长度是进行司法伤情鉴定的重要依据，一定要实事求是，必要时伤口旁放置一标尺进行照相。另外应注意泪小管、内眦韧带、上睑提肌、睑板、眼外肌等有无断裂。手术患者要将术中所见详细记录于病历之中。（四）泪器检查
内眦部的皮肤裂伤应注意有无泪小管断裂，断裂的部位，必要时进行泪道冲洗，断裂时可于断端看到冲洗的针头。部分患者表现为上下泪小管同时断裂，泪囊深部皮肤裂伤时应排除泪囊破裂的可能。（五）结膜检查
应检查结膜下有无出血，结膜有无裂伤及异物。局限性结膜下出血应仔细检查巩膜有无穿孔伤的可能。有时异物可能隐蔽在睑结膜和球结膜下，应注意检查睑板下沟及穹隆结膜的皱褶内有无异物存留。严重的结膜下出血特别是伴有球结膜局部膨隆、严重低眼压、视力严重下降或仅有光感或手动、眼内可见积血等，应考虑隐匿性巩膜破裂伤的可能，必要时进行手术探查。如伤后球结膜水肿严重伴眼球突出，应考虑颈动脉海绵窦瘘或海绵窦血栓的可能性。患者表现为眼球突出、球结膜充血水肿，眼球运动受限，听诊器眼部听诊可闻及心搏音，超声波、CT及血管造影可明确诊断。（六）角膜检查
在裂隙灯显微镜下进行。应注意角膜上皮有无擦伤，擦伤的大小及范围，必要时可滴1%荧光素钠滴眼液染色后观察。角膜有无异物，异物的大小、位置、深度和数目，异物周围有无感染。如果为烧伤，应检查角膜组织有无坏死脱落，角膜混浊的程度、范围和深度，瞳孔可见度及结膜和巩膜的情况。角膜裂伤应注意是板层裂伤还是全层裂伤，有无虹膜组织嵌顿及粘连等。检查时还应注意角膜基质层有无水肿、内皮有无皱褶、角膜有无血染等。对于外伤后需要进行内眼手术时应进行角膜内皮细胞计数检查。对于角膜有新鲜全层裂伤者，检查时不要对眼球造成任何压力，以免加重眼部损伤。（七）前房及前房角检查
在裂隙灯显微镜下进行，应注意前房深度，前房浅、低眼压常见于睫状体脱离及挫伤性低眼压；前房深浅不一见于晶状体半脱位、晶状体膨胀、虹膜前粘连；前房加深见于晶状体脱位及无晶状体眼，另外严重的睫状体脱离亦可表现为前房加深。应注意前房有无异物及异物的大小，考虑磁性异物时可用磁铁在距眼球较远部位由远及近进行磁性试验。并应注意房水有无混浊、前房有无积血等，应注意眼压变化。挫伤患者应进行前房角镜及UBM检查，以观察前房角情况，广泛性房角后退晚期可继发青光眼，故应对眼压进行跟踪监测。（八）虹膜、瞳孔检查
应注意虹膜有无震颤、撕裂、穿孔、前后粘连等，角膜穿孔伤时，对脱出的虹膜，要检查脱出的量，有无渗出物、污染或撕裂，有无缺血、坏死或萎缩，以便确定手术时切除还是复位。挫伤致虹膜根部断离时，瞳孔呈D形。注意两侧瞳孔是否等大、圆形、居中，有无瞳孔移位及外伤性散大。瞳孔对光反应能客观地反映视觉通路的功能，视路受损后（如视神经挫伤等），可表现为瞳孔直接对光反应迟钝或消失而间接对光反应存在，此即相对性瞳孔传导阻滞。（九）晶状体检查
检查时应注意晶状体的位置及混浊程度，晶状体囊膜有无破裂、皮质有无释放进入前房，晶状体内有无异物等。特别是需要玻璃体切除的患者，可以晶状体的混浊程度确定手术时是否具有保留价值。眼部挫伤有时可造成晶状体悬韧带断裂，轻者发生晶状体半脱位，重者晶状体可完全脱位坠入玻璃体腔内或进入前房而形成继发性青光眼，少数病例晶状体可脱位于结膜下甚至脱出眼球外。（十）玻璃体检查
玻璃体的检查主要包括玻璃体有无混浊、有无积血、机化牵引、玻璃体后脱离、异物存留等。应散大瞳孔，通过裂隙灯显微镜、前置镜、直接检眼镜、间接检眼镜或三面镜等进行检查，观察玻璃体的混浊程度及视网膜情况。玻璃体后脱离时，于视盘前有时可见Weiss环。由于外伤常常造成角膜混浊、外伤性白内障和玻璃体积血，使眼底无法窥入，此时应进行B型超声波检查，以了解玻璃体视网膜情况。（十一）眼底检查
常用检眼镜检查，必要时可用间接检眼镜、前置镜及三面镜检查。应注意一下几个方面：①眼底的清晰程度，有无角膜、晶状体、玻璃体混浊；②视网膜有无出血，出血的部位及出血量，视网膜有无水肿；③有无脉络膜破裂，位于黄斑区者常对中心视力造成严重影响，注意有无脉络膜脱离及脱离程度；④注意视网膜有无挫伤及程度，有无裂孔及裂孔的部位；有无视网膜脱离，脱离的范围及程度，视网膜的活动度情况；⑤眼内有异物时，应了解异物的大小、性质部位及异物与视网膜的位置关系；⑥应注意视盘颜色、边界，是否有水肿、出血，C/D比值是否增大。（十二）眼球运动检查及眼球牵拉试验
眼球运动检查应注意以下内容：①有无复视及眼球运动受限，程度如何，必要时进行同视机检查；②有无眶壁骨折，骨折的范围，CT下有无肌肉嵌顿；③鉴别眼球运动受限是动眼神经麻痹所致还是眶壁骨折肌肉嵌顿所致；④眼球运动异常也可能由于眼眶异物或穿孔伤直接损伤眼外肌或眼外肌的运动神经所致。
眼球牵拉试验检查包括被动牵拉试验和主动收缩试验，用于区别眼球运动受限的原因。牵拉试验如在伤后眶内组织充血和水肿消退后检查更可靠。
1.被动牵拉试验
眼部表面及局部浸润麻醉。用有齿镊通过结膜表面夹牢下直肌（眶下壁骨折）或内直肌（眶内壁骨折）肌止点处，向上或向外牵引眼球。若眼球不能被拉动或牵拉受限伴疼痛，为阳性，说明眼球偏斜方向存在限制眼球运动的机械性因素（如眼外肌嵌顿于眶壁骨折部位）。若牵拉眼球时无异常阻力，为牵拉试验阴性，则提示眼球偏斜方向对侧的肌肉麻痹或支配神经麻痹（如动眼神经麻痹、展神经麻痹）。
2.主动收缩试验
用镊子夹住受累肌作用方向的角膜缘外2～3mm内的结膜，让患者的眼球向受累肌肉的作用方向注视，眼球运动牵动镊子，检查受累肌收缩的力量。与对侧眼同名肌肉收缩力量相比，可以估计是否存在神经肌肉麻痹及麻痹大致程度。（十三）眼球位置与眼眶检查
眼眶外伤易引起眶内出血和水肿，导致眼球突出、移位和偏斜。眼眶骨折患者早期由于眶内出血常表现为眼球突出，而晚期眶内出血吸收后由于眶壁骨折造成的眶腔扩大及眶内脂肪的部分吸收，患者常出现眼球凹陷。眼球突出应用Hertel眼球突出计测量，两侧相差2mm以上为异常。明显的眼球突出伴有球结膜水肿，应排除颈内动脉海绵窦瘘的可能。三、眼外伤辅助检查（一）视野检查
视野是指在固定状态下注视一个中心目标时测出的所能感觉到的该目标刺激的周边范围。视野异常可以表明视神经损害或视网膜受损。常检查中心视野及周边视野。有时视野检查可以发现颅内病变，如出血、肿瘤等。（二）视觉电生理检查
视觉电生理检查是对视网膜至视中枢功能的系统检查法。它能用客观无损的方法测量人类视觉功能。它包括3种：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）和眼电图（electrooculogram，EOG）检查。临床上以ERG和VEP较为常用。
ERG主要是反映视网膜外层的情况，是视网膜的总体电反应，用于了解视网膜功能。严重的视网膜挫伤、视网膜脱离、视网膜色素变性等常表现为ERG图像异常或无波形，浓密的玻璃体混浊亦可出现波形降低或消失，ERG波形消失不能作为放弃玻璃体切除的理由，部分病例手术后尚可恢复一定的视力。VEP是检查视网膜受到光线刺激后，传导到大脑枕叶视中枢引起的电活动，主要用于黄斑病变和视路疾病的诊断，当眼部挫伤患者VEP检查波形消失时应考虑同时存在视神经挫伤的可能。
眼外伤由于受伤时的情况不同，所以可能出现不同的临床表现。在这里要特别注意：①无论是ERG还是VEP，在眼外伤时出现的改变都是非特异性的，不能仅靠视觉电生理的一二项指标异常就下诊断，必须结合临床检查的各种结果进行综合分析，才能得出客观、准确的判断；②视网膜有三级神经元，第二级神经元的电生理活动有赖于第一级神经元正常活动，因此要想全面了解眼外伤后组织损害的程度和范围，应该联合多种视觉电生理检查方法同时进行；③视觉电生理检查的影响因素有很多，当出现临床体征或其他检查与视觉电生理检查结果相互矛盾时，要注意寻找是否有干扰因素混杂在内，而影响了检查结果的准确性，必要时应该重新检查。（三）光学相干断层扫描检查
光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查是一种新型医学光学成像层析技术，可进行非侵入和非接触式的活体组织显微镜结构的观察。 OCT 的轴向分辨率可达10μm，横向分辨率可达20μm，远远超过目前临床上使用的CT、MRI 和B 超等传统影像检查技术，而且使用的是近红外光照明，其深度不受透明屈光间质的限制，可很好地显现视网膜的结构。
OCT 是一种无损伤性的高分辨率眼组织断层成像诊断技术，在眼后段特别是黄斑疾病中日益得到广泛应用。 眼球挫伤常造成眼球后极部损伤，因此，OCT 检查有助于诊断和鉴别诊断外伤性黄斑病变，而且可对其进行定量检测。 如OCT 可以测量外伤性黄斑裂孔的大小、裂孔周围视网膜厚度、网膜下积液的范围、板层裂孔的深度，并可测量视网膜前膜的厚度和范围，对病情的判断、手术方案的制订和评价疗效均有十分重要的意义。（四）眼底荧光血管造影
荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）是眼科临床诊治眼底病的常用检查技术。 其基本原理是将荧光素钠快速注入被检者静脉内，循环至眼底血管中，受蓝光的激发而产生黄绿色荧光；利用配有特殊滤光片的眼底照相机，观察并及时拍摄眼底血循环的动态过程。
眼外伤可造成各种挫伤性视网膜脉络膜病变，眼底荧光血管造影可显示视网膜血管的充盈情况、有无渗漏、有无荧光遮蔽和新生血管形成等。 常用于视网膜震荡、外伤性视网膜下出血、脉络膜裂伤及外伤性脉络膜缺血等检查。（五）X 线平片检查
随着CT 和MRI 的发展，传统X 线平片在眼外伤诊断中的地位已大大降低。 但在一些特殊情况下，X 线检查仍具有一定的优越性，如眼内或眶内金属异物X 线片能够很好显示异物的大小、形状、密度和数目，是其他影像学检查不能比拟的。 并且可通过异物定位检查确定异物的位置。 常进行X 线正位片及侧位片检查。
X 线检查在眼外伤方面主要适用于眼内、眶内金属异物的检查及定位。 另外，在眼眶骨折诊断中亦有一定的应用价值。 但X 线对非金属异物不显影，不能显示眼球壁，眼球有新鲜伤口不宜进行X 线异物定位。（六）CT 检查
对于急性眼外伤，CT 是影像检查的首选。 通过检查，可以在保证对患者影响最小的情况下同时了解眼部、眼眶、面部、鼻部、颅骨及软组织等结构的情况。 CT 检查是无创检查，对新鲜的眼球外伤亦可进行。 临床根据需要可行横轴位、冠状位、矢状位扫描以及三维重建。
CT 检查在眼外伤方面的应用：①眼内异物：判断眼内及眶内有无异物及异物的大小、数目、性质、部位、与眼球壁之间的位置关系。 ②眼眶骨折：可以准确地显示眼眶骨折的部位、范围、程度，眼外肌有无嵌顿及嵌顿部位，从而为手术提供依据。 ③眶内血肿：外伤性血肿多位于眶顶区骨膜下，一般呈类圆形高密度影，边界清楚，均质。 CT 检查可以准确定位血肿的位置并显示血肿与眶顶的关系。 ④眼球破裂伤：CT 可表现为眼环不连续、前房加深、晶状体位置改变、眼内积血积气、脉络膜脱离等。 ⑤眼眶周围组织病变：CT 可显示颅脑、鼻旁窦有无病变及损伤，这对全身综合病情的判断具有重要临床意义。（七）超声波检查
为眼科疾病最常用的检查方法之一，眼科常用A 超、B 超及彩色多普勒检查。 A 超主要用于眼部组织的生物测量，B 超主要用于检查玻璃体视网膜情况，多普勒检查主要应用于检查组织内的血流情况。 超声波检查不受屈光间质混浊的影响，但在眼球有新鲜破裂伤口时禁忌行超声波检查，以免造成眼内感染及眼内容脱出。 眼部伤口处理后，应根据眼部情况选择一定的时机进行超声波检查。 临床上以B 超检查最为常用，B 超检查能够很好地显示玻璃体视网膜情况，对眼内金属及非金属异物均能很好地显示。 眼前段是B 超的盲区，检查时需要加用水囊，有条件者应行UBM 检查。
超声波检查在眼外伤方面的应用：①晶状体外伤：B 超检查可以观察到晶状体后囊有无破裂（皮质进入玻璃体内）、晶状体有无脱位等。 ②玻璃体混浊：能很好地观察玻璃体混浊程度，有无积血及机化条索牵拉，有无玻璃体后脱离等。 ③视网膜脱离：可以很好地显示视网膜脱离的程度、范围，视网膜的活动度。 ④脉络膜脱离：表现为玻璃体腔内半环形光带，前端超过锯齿缘，后端与眼球壁相连。 超声波可以很好地显示脉络膜脱离的程度、部位及范围，并可对脉络膜上腔积血是否液化进行判断。 ⑤眼内异物：对眼内金属异物及非金属异物均可以很好显示，并能显示异物与眼球壁之间的位置关系，发现异物后可对其进行定位及定性（磁性试验）。 ⑥眼球萎缩：表现为眼球各径线小于正常，形态失常，眼球壁增厚且不光滑，眼内失去正常回声，内部回声紊乱。 用A 超测量眼球周长时一定要测量双眼，以便对照观察，眼轴测量对早期眼球萎缩的诊断具有重要意义。（八）超声生物显微镜检查
超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查为超声波的一种。 正常眼部超声频率为7～10MHz，穿透能力为4～5cm。 UBM 的频率为40～100MHz，探测深度为4～8mm，分辨率可达20～70μm，非常适合眼前节组织的探测，所得到的图像清晰度类似于组织切片，故目前被广泛地应用眼前节疾病与眼外伤的诊断。
UBM 在眼外伤中的应用：UBM 可以很好地显示虹膜根部断离、房角后退、睫状体分离、睫状体脉络膜脱离、晶状体脱位、眼前节微小异物等多种临床表现，在同时伴有前房积血或角膜水肿混浊等情况下，眼前节的裂隙灯显微镜检查就难以进行，而UBM 则可以清楚地显示这些病变的部位和损伤的程度。 另外，UBM 在角膜血染、前房积血、外伤性晶状体脱位和植入性虹膜囊肿等多种眼前节的外伤诊断中，也有重要的临床价值。第三节 眼外伤临床治疗原则及注意事项
眼球外伤手术目的是：①恢复眼球的完整性；②尽可能重建正常的眼部解剖结构；③清除屈光间质的混浊物质；④取出有害的眼内异物；⑤修复或预防视网膜脱离；⑥预防眼内感染、炎症和瘢痕形成。（一）患者意识不清
眼部外伤的患者，如患者意识不清，应立即向陪同人员询问受伤经过，了解致伤时外力的大小及致伤部位，伤后是否昏迷及时间，检查患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征，排除颅内出血、血气胸、内脏出血、休克等的可能。 如遇上述情况应以抢救生命为主，可转入相应医院或科室治疗，待全身病情稳定后，再行眼部检查和处理。
酒精中毒所致的意识不清一般数小时逐渐好转，如患者神志不清持续时间较长，嗜睡或烦躁，应排除身体其他部位损伤所致。 颅内出血早期CT 检查可以正常，随着出血量的进一步增多，症状会进一步加重，应引起高度重视。
患者意识不清，如全身检查无异常，原则上应待患者彻底清醒后方可进行手术，以免手术时患者配合不佳影响手术操作及手术效果。 如患者伴有身体其他部位开放性损伤全身麻醉手术时争取同时行眼部外伤手术。（二）眼外伤伴有身体其他部位的外伤
应发扬团结协作精神，根据受伤的主要部位、受伤的程度及轻重缓急决定手术方案。 为了防范医疗纠纷的发生，外伤的处理应专业化，必要时请外伤所涉及的各专业医生联合进行手术。 如身体其他部位的外伤无需立即手术，则应尽早完成眼外伤清创手术，然后请相关专业会诊或治疗。 身体其他部位外伤需要首先进行手术者，眼科医生争取对患者同时行眼部外伤手术。（三）破伤风抗毒素的应用
对有开放性伤口及时彻底清创和处理，能有效防止破伤风细菌的感染和繁殖。 伤后应尽早肌内注射破伤风抗毒素，皮下或肌内注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同，伤势严重者可增加用量1～2 倍。 注射前需先作皮试，如皮试阳性者则应改为脱敏注射法分次给予，注射后可维持保护期约10 天。 亦可用人破伤风免疫球蛋白，预防剂量：儿童、成人一次用量250IU，创面严重或创面污染严重者可加倍。 可维持保护期3～4 周。（四）狂犬疫苗的应用
对于颜面部犬、猫等动物咬伤、抓伤，皮肤或黏膜伤口被动物舔过，都必须接种狂犬病疫苗。 应于第0（第1 天，受伤当天）、3（第4 天，以下类推）、7、14、30 天各注射该疫苗1 支（效价≥2.5IU），儿童用量相同。 对严重咬伤，除应按上述方法注射该疫苗外，应于0、3 天注射加倍量疫苗，并在第0 天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清（40IU/kg 体重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg 体重），浸润咬伤局部和肌内注射。 凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射2～3 针疫苗，即在全程注射后第15、75 天或第10、20、90 天分别加强注射1 针（可在当地防疫部门注射）。（五）眼部伤情的判断
应详细询问患者的受伤经过，对患者进行视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼底检查，怀疑眼内有异物存留、外伤性玻璃体视网膜病变及其他眼部异常者，可进行相应的辅助检查，以对眼部伤情做出判断，并确定初步的治疗方案。 对眼球有新鲜的开放性外伤时不宜进行与眼球有接触的检查方法，如B 超、UBM、放定位环的眼内异物定位、压平及压陷式眼压计的眼压测量，以免造成眼内感染或眼内容脱出。（六）眼睑皮肤裂伤处理原则
眼睑裂伤应首先找出解剖标志对位缝合，注意清除伤口内的异物，细致缝合。 陈旧性裂伤应清创出新的创面后再进行缝合。 眼睑皮肤菲薄，血液供应丰富，皮瓣容易成活，所以，在修复时，即使伤口不整齐或皮肤撕裂破碎，也不能轻易切除，应将每一碎片展平对位缝合。眼睑的全层裂伤，必须逐层对位缝合。 眼睑全缺损或上睑全缺损，必须将角膜遮盖，否则角膜外露易形成溃疡、坏死、穿孔。 下睑全缺损，因有上睑保护角膜，可待眼成形术时再进行修复。 皮肤缺损者应采用皮肤转移的方法进行修复。 眼睑被劈柴崩伤或树枝刺伤，往往在伤道末端有木质异物，清创时必须充分暴露伤道及其末端，将所有不同质的异物取净，千万不能只将眼睑皮肤伤口缝合而不处理伤道异物。
眼球和眼睑同时裂伤，应先处理眼球伤，后处理眼睑伤。（七）眼球裂伤处理原则
眼球裂伤检查及手术时不要对眼球造成任何压力，以免造成眼内容脱出。 如患者配合不佳，应选择全身麻醉。 手术应在显微镜下进行，先用8-0 的尼龙线准确缝合角膜缘，勿使其错位，这对于减少术后散光有重要意义。 用10-0 尼龙线缝合角膜，缝合后把线结拉入角膜实质层的针道内，以减少角膜刺激症状。 巩膜则用8-0 尼龙线或可吸收缝线缝合，对脱出的虹膜、睫状体、脉络膜，原则上应予还纳。 若脱出时间超过48 小时，虹膜污染严重或已感染、萎缩、坏死，则应切除。 脱出的玻璃体应彻底清除，避免其嵌顿引起增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）。 巩膜伤口应探查其伤道末端4mm以上，不应因找到1 个伤口而满足，尤应注意直肌附着点部位。 眼内有异物时，应根据术前CT 检查结果决定异物的取出方案。 外伤后发生眼内炎者应尽早进行细菌培养及玻璃体视网膜手术。（八）眼部化学烧伤处理原则
为眼科急症，应即刻用缓冲液或生理盐水冲洗。 如条件不许可，可用自来水或其他干净的水冲洗。 冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹隆部，将结膜囊内化学物质彻底洗出，一般至少冲洗15 分钟。 伤后争取尽早将进入眼内的酸、碱物质稀释并清除，缩短化学物质与眼组织的接触时间，减轻烧伤程度。 冲洗完毕后可根据致伤物的pH 选择中和剂进行球结膜下注射，再继续冲洗，必要时可做球结膜下冲洗。（九）爆炸伤的处理原则
爆炸伤引起的眼外伤，多为双眼，且多为穿孔伤或伴有挫伤，或异物存留，常伴有眼睑、颜面和肢体的外伤，甚至颅脑或内脏的损伤。 治疗时应注意全身情况，首先应抢救生命。 爆炸伤的碎片大多携带泥土、污物，故应特别注意预防感染。（十）预防感染及炎症反应
眼外伤，尤其是眼球穿孔伤时，致伤物有可能将细菌带入眼内。 眼内组织是理想的细菌培养基，细菌很容易在眼内繁殖，形成眼内炎甚至全眼球炎，若不及时有效的治疗，最终将导致视力丧失、眼球萎缩，甚至需要眼球摘除。 因此伤后应合理应用抗生素，并且最好在给药前先作伤口分泌物或结膜囊细菌培养。 怀疑或确诊为眼内炎时，应当抽取房水或玻璃体作细菌培养，并同时给予抗生素玻璃体腔注射。 待培养结果出来后根据培养结果，随时调整应用敏感抗生素。（十一）慎行眼球摘除
玻璃体视网膜手术在眼外伤的应用，挽救了无数严重眼外伤患者的眼球及视力。 有时严重的眼球破裂、眼内容物脱出，甚至视力无光感者，经治疗亦可恢复一定的视力，故眼球摘除应持非常慎重态度。 但对于严重的眼球破裂伤，眼内容大量脱出，眼球严重变形，伤眼无光感，视功能恢复无任何希望者，为了预防交感性眼炎的发生，应考虑行眼球摘除。 对于双侧眼球严重破裂（如爆炸伤），眼内容大量脱出，视力均无光感者，此时应仔细对眼球伤口进行清创缝合，一般不行眼球摘除手术，即使无任何视力恢复希望，也绝对禁忌同时行双侧眼球摘除。 如双眼外伤损伤程度不同者，术中根据情况，必要时摘除受伤严重的眼球。第二章 眼睑外伤手术
眼睑位于眼球的前面，是保护眼球和协助瞳孔调整进入眼内光线的重要组织，是构成颜面仪容的重要组成部分，也是眼部最容易受伤的部位。
眼睑外伤根据损伤的部位和程度可有不同临床表现，可表现为皮肤裂伤、皮肤缺损，并可伴有上睑提肌断裂、泪小管断裂、内眦韧带断裂等，甚至表现为整个眼睑及眶周组织的撕脱及缺损。 另外，眼睑外伤有时伴有眼球、眼眶甚至颅脑的损伤，应引起高度重视。 面积较大及较深的伤口，术前应对患者常规进行CT 检查，以了解伤口内有无异物存留，外伤是否同时造成骨折等。
眼睑外伤后应尽早进行手术修复，以达到眼睑组织的解剖复位及功能恢复，尽量减轻术后瘢痕和畸形的形成。第一节 眼睑裂伤缝合手术一、 单纯眼睑皮肤裂伤缝合术手术时需要思考的问题1.伤口如何进行清创，应注意哪些问题？2.伤口缝合时应注意哪些事项，有何手术技巧？3.为了减轻术后眼睑瘢痕形成，应采取哪些措施？4.伤口较深、张力较大的伤口如何进行缝合？（一）手术适应证
眼睑皮肤撕裂伤，伤口闭合不良，需要手术缝合者。（二）手术方法及技巧
1.麻醉
一般局部麻醉即可。 对于眼部及其他部位创面较大难以耐受较长时间手术及患者不能配合者，可采用全身麻醉。 若有多条伤口，采用局部麻醉时，应将麻醉药物稀释。
2.伤口清创
首先观察伤口的大小，彻底清除伤口内异物，特别是应注意清除伤口深部的异物及细小游离的碎骨片。 清创时一般不做皮肤切除，但对于严重挫伤坏死的组织可将其边缘做适量的切除。 陈旧性伤口可用手术刀片刮除两侧创缘，使其成为新的创面，然后进行缝合。 清创时可用含有抗生素的生理盐水对伤口进行彻底冲洗，如伤口较深、较大，可用双氧水进行冲洗，并可在手术结束时伤口内放置引流条。
3.缝合
眼睑较小的顺皮纹裂伤，如伤口闭合较好、无张力，可不予缝合。 对创口较深、张力较大者，应首先缝合深层组织，然后再间断或连续缝合眼睑皮肤。（1）深层组织缝合：
一般可采用垂直褥式缝合法或水平褥式缝合法，使缝线进针与出针部位相对应，这样结扎后深层组织的瘢痕较小，如采用8 字形缝合则组织可能发生扭曲，不仅深层组织瘢痕较大，并且可造成伤口的错位（图2-1-1、图2-1-2）。 眼睑裂伤有时还会伤及眼睑深部组织如眶隔、眶脂肪、上睑提肌腱膜等，手术时要充分暴露其深度，并由内向外逐层缝合，脱出的眶脂肪可小心复位，如果有坏死或被污染可剪除。图2-1-1 皮肤裂伤深层组织缝合图2-1-2 不正确的缝合方法（2）间断缝合：
是最常用的缝合方法。 缝合时，两侧创缘进针的深度和宽度要一致，避免伤口边缘卷曲、错位。 对于张力较小及无张力的眼睑伤口，可用8-0 可吸收线（或尼龙线）进行缝合，对于有一定张力的伤口可选择6-0 缝线进行缝合。 间断缝合的针距一般为3～4mm，进针和出针处距创口边缘约1.5～2mm，结扎缝线后创口略呈隆起。 不规则的伤口，应首先找到解剖标志或成角的部位进行缝合，然后分段间断缝合。 对于较整齐的创口，应先缝合创口中部1 针，后逐渐缝合两端伤口，保持缝合两端匀称。 两侧不等长的创缘缝合时，先缝合伤口的一侧或两侧，使多余的皮肤集中到伤口的一端或中间部位，然后作多余皮肤楔形切除，避免产生猫耳现象。（3）连续缝合：
对于对合较好、无明显张力的伤口，为了减轻术后因针孔造成的瘢痕，可采用皮内连续缝合的手术方法。 连续缝合时对合不良的部位，可补加间断缝合。 如皮肤张力大，在连续缝合前可先行皮下缝合，以减小皮肤张力，并可预防皮下瘢痕的增宽和拆线后伤口裂开，但深部缝合针数要少，达到肌肉组织闭合避免死腔形成即可。
4.对合皮肤
伤口缝合后，要将两侧的皮肤对合使之位于同一平面，线结应旋转于一侧针孔部位。 用稍干的酒精棉片覆盖和保护创面，表面敷以无菌纱布加压包扎。 手术结束时一定要将眼睑、颜面部、颈部及头发内的血迹进行清除以达到美观效果。二、 眼睑全层裂伤缝合术手术时需要思考的问题1.伤口如何进行清创，应注意哪些事项？2.睑缘缝合时有何手术技巧？3.如何防止术后的睑内翻及睑外翻？4.如何减轻术后眼睑瘢痕？（一）手术适应证
适用于眼睑全层裂伤的手术缝合。（二）手术方法及技巧
1.麻醉
眼睑局部浸润麻醉。
2.清创伤口
清除伤口内的异物及坏死组织，陈旧性伤口可用手术刀片刮除两侧创缘，使其成为新的创面。
3.缝合睑缘
用6-0 缝线穿过灰线，以一侧睑缘进入，穿过睑板腺，横跨伤口，从对侧睑缘穿出，进针与出针部位均距伤口1.5mm，拉紧缝线，伤口边缘即自动对合（图2-1-3）。 亦可睑缘先预置缝线，待缝合睑板后再行结扎。图2-1-3 通过灰线缝合睑缘图2-1-4 间断缝合睑板
4.缝合睑板
用6-0 可吸收缝线行睑板间断或连续缝合，缝线穿过睑板的层间，将线结扎于眼睑组织内（图2-1-4）。 做睑缘缝合后眼睑伤口趋向闭合，使断裂的睑板不易暴露和缝合，此时可用直肌钩在睑结膜面将伤口顶起使睑板暴露，然后再对睑板进行缝合。 缝合睑板时，缝线一般不要穿透睑结膜，更不能将线结结扎于睑结膜面，以免线结摩擦角膜造成持续性上皮剥脱及角膜混浊。
5.缝合皮肤
用6-0 缝线间断缝合皮肤（图2-1-5、图2-1-6）。 对于范围较大的眼部多条伤口，要寻找多个解剖标志分别进行缝合。 伤口较深、张力较大者，应首先进行皮下组织的缝合，使裂伤的皮肤位置还原，然后间断缝合皮肤伤口，直至将所有的伤口完全缝合。 对于伴有泪小管断裂、内眦韧带断裂者应同时进行处理。
由于睑板缝线及皮肤缝线在同一位置，故术后可能局部眼睑增厚，为避免此现象发生，可采用眼睑错位缝合法。 手术时先将创缘前叶的一侧皮肤组织切除一个小三角形，再将后叶的另一侧睑板组织切除一个小三角形，将两侧创缘拉拢，睑板与睑板、皮肤与皮肤互相对位缝合（图2-1-7、图2-1-8）。图2-1-5 缝合睑缘皮肤图2-1-6 缝合全部伤口图2-1-7 睑板及皮肤部分切除图2-1-8 缝合眼睑伤口
6.缝合牵引线
手术结束时，可于伤口部位睑缘做一牵引缝线用胶布固定于前额，以对抗瘢痕收缩。 如为上睑裂伤，则将缝线固定于下方面颊部。三、 眼睑及面部皮肤复合性裂伤缝合术
在严重的眼部创伤时，眼睑裂伤常合并眼部周围组织的损伤，如额部、面颊部、颞部等部位的裂伤。 这类外伤多见于交通事故伤、物体击伤、刀割伤、爆炸伤等，并可伴有眼球、耳、鼻、颅脑等组织器官的损伤。
术前应进行详细的询问病史，并对患者进行眼部及全身检查。 应观察患者的精神状态、血压、脉搏等情况，较大的复合伤应常规行头颅CT 检查，以排除颅骨骨折、颅内出血、颅内积气等。 胸部有外伤的患者应常规肺部检查，排除肋骨骨折、胸腔积液、肺破裂等。 腹部外伤应排除内脏出血的可能。手术时需要思考的问题1.手术前应进行哪些全身及眼部检查？2.伴有眼部以外其他重要器官的损伤，应如何进行处理？3.伤口如何进行清创？4.伤口如何进行缝合，有何手术技巧？5.手术时应注意哪些事项？（一）手术适应证
眼睑裂伤伴有周围组织的损伤。（二）手术方法及技巧
1.麻醉
局部麻醉及全身麻醉均可，但因伤口较多、较大，手术可能需要较长的时间，故提倡全身麻醉。 如采用局部麻醉，手术时一定将麻醉药物稀释，以免用药过量中毒。
2.清创
用含有抗生素的生理盐水冲洗伤口，彻底清除伤口内的积血、异物、毛发、碎骨片等，陈旧性伤口及伤口边缘坏死者，应将边缘形成新的创面。
3.缝合
首先将裂伤的皮肤进行牵拉，以便观察裂口的形状、需要缝合的部位、有无组织缺损。（1）伤口相对较浅的伤口，如无深层重要组织损伤，直接间断缝合即可。 如伤口张力较大，可先对深层组织进行缝合，然后对皮肤进行间断缝合。（2）较大范围的眼-面部皮肤撕裂伤，首先应找出伤口的解剖标志，然后对皮下组织进行缝合，使伤口趋向闭合，然后间断缝合皮肤伤口。 较深的伤口可由内向外分层缝合，尽量不要留有死腔。 较大的伤口可化整为零，对其一一进行缝合（图2-1-9）。 缝合后如伤口对合不满意或发生对合错位，应重新缝合。图2-1-9 眼睑及面部裂伤缝合手术（3）如同时伴有眼球裂伤，首先应缝合眼球伤口，然后再缝合其他部位的伤口。 如眼球破裂伤严重，眼球已无法保留，则可先缝合皮肤伤口，最后行眼内容摘除，原则上一期植入义眼台，这样有利于眼睑伤口的愈合。（4）伴有眶缘骨折者，应将其手术复位，用钛钉及钛板进行固定（图2-1-10）。 伴有泪囊破裂者，应冲洗泪道观察是否通畅，必要时泪道内放置引流管（图2-1-11）。 伴有内眦韧带断裂者，应将其复位后进行固定。（5）伴有耳、鼻、口腔颌面外科、颅内等组织损伤时，应请相应的专科医生进行会诊或共同参与手术。
4.引流
对于较大、较深的裂伤，为了防止皮下组织间隙内积血，在手术结束时可向潜在的腔隙内放置引流条，待深层组织内出血减少和停止后将引流条拔出。
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