作者：李蓉
出版社：人民卫生出版社
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生殖医生日记与点评试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
生殖医生日记与点评/李蓉主编. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-18442-7
Ⅰ. ①生… Ⅱ. ①李… Ⅲ. ①泌尿生殖系统—泌尿系统疾病—诊疗 Ⅳ. ①R69
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第278798号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！生殖医生日记与点评
主 编：李 蓉出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-18442-7策划编辑：曲春晓责任编辑：乔晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
医生与患者虽原本是陌路之人，却因为“病患”，生命中出现了交集。他们坐到一起，构筑了奇特的人际关系——医生和患者。医者的仁心和医术，牵动着患者家庭、事业及社会的和谐；医者对专业的不懈追求，是对患者的身心苦痛设身处地的理解与感同身受。作为生殖医学的医生，为患者家庭带去和谐幸福是我们一直以来的追求和期盼。每日繁忙的工作极大地挑战着每位医生的耐力和体力，但“因爱而生，为爱而生”是我们一直遵循的信念，为了成千上万个家庭，快乐地忙碌着，因为我们比别人更能体会家庭的幸福、甜蜜！
品读《生殖医生日记与点评》，我欣慰地看到年轻医生的成长和思考，深切感受到他们的睿智和成熟，体会到了他们对于医生这个职业愈发深重的责任感。《生殖医生日记与点评》再现了医护人员工作的场景，真实记录了平凡工作的日日夜夜，既有她们成功治愈患者时的喜悦，也有面对复杂病例束手无策时的痛苦。确实，医生不是神，会有劳累后的身心疲惫，也会有受挫后的情绪低落，更会有偶尔无心小错后内心的痛苦和无助；但医生却被锤炼成了平凡人中最不平凡的人群之一，因为我们必须始终与患者厮守在一起，向疾病发出庄严的挑战，并通过一直不懈的努力去获取最后的胜利。无论结果如何，我们始终如一。“平凡医护人生，幸福快乐体验”，希望本书可以给大家展现一幅生殖医学医生别样的生活图画……平凡中缔造美丽人生。北京大学第三医院生殖医学中心2013年12月前 言
近几年生殖内分泌疾病发病率逐年升高，其对育龄夫妇的躯体和心理造成巨大影响，严重影响他们的工作和婚姻生活，给家庭和社会带来诸多不安定因素。因此，与生殖内分泌疾病，特别是不孕症相关的治疗需求越来越大，每天有数以千计的育龄夫妇在全国各大生殖中心门前等待就医。
由于人们对生殖医学的不断认识，生殖医学相关知识快速发展，各国相关诊疗规范不断出台和更新，世界卫生组织推荐使用新的生育力低下诊断标准，即规律性生活1年未避孕未怀孕的夫妇即可称为生育能力低下。从业人员也从以往的妇产科、泌尿科医生兼职，转变为有专门从事生殖医学学习和工作的医生，本书旨在从生殖医生接诊患者的视角对生殖内分泌疾病进行系统阐述，特别注重疾病诊断治疗进展的知识，以期服务于广大同行和患者。
本书编者多年来致力于生殖内分泌疾病的研究和临床诊治，衷心希望通过本书的编写和出版，普及生殖内分泌疾病的诊断治疗知识，同时也使更多患者了解这些疾病的基本诊治过程，使得本病的诊治更为规范，使广大患者可以更好地配合医生诊治，达成自己为人父母的心愿。北京大学第三医院2013年12月Table of Contents第一篇 入门篇 2011年10月19日 星期三 晴2012年3月28日 星期三 雾2012年3月28日 星期三 雾2012年10月30日 星期二 晴第二篇 输卵管因素不孕篇 2012年2月10日 星期五 晴2012年8月20日 星期一 晴2012年6月12日 星期二 晴2012年5月18日 星期五 晴2012年6月14日 星期四 多云2012年9月25日 星期二 晴2011年12月2日 星期五 晴转多云第三篇 闭经篇 2012年11月1日 星期四 晴2012年10月19日 星期五 晴2012年3月26日 星期一 晴2012年6月20日 星期三 晴2012年7月30日 星期五 晴2012年2月28日 星期二 晴第四篇 功能失调性子宫出血篇 2009年9月22日 星期二 晴2010年11月17日 星期三 晴第五篇 多囊卵巢综合征篇 2012年9月21日 星期五 晴2012年8月15日 星期三 晴2012年3月16日 星期五 晴2012年3月26日 星期二 有风第六篇 复发性流产篇 2012年9月4日 星期二 晴2013年4月17日 星期三 多云第七篇 反复着床失败篇 2013年3月13日 星期三 多云第八篇 高泌乳素血症篇 2012年7月2日 星期一 晴2012年12月20日 星期四 晴第九篇 黄体支持合理应用篇 2012年12月18日 星期二 晴2012年9月25日 星期二 小雨第十篇 子宫内膜异位症篇 2012年1月8日 星期二 阴转多云2013年2月21日 星期四 晴转多云2013年4月25号 星期四 小雨第十一篇 子宫腺肌症篇 2012年9月16日 星期日 晴第十二篇 子宫肌瘤篇 2012年9月4日 星期二 晴第十三篇 子宫内膜病变篇 2011年9月26日 星期一 晴2012年8月22日 星期三 晴第十四篇 宫腔粘连篇 2011年3月5日 星期五 小雨2011年8月27日 星期一 晴2012年10月16日 星期二 多云2012年11月28日 星期三 晴第十五篇 手术室的故事篇 2012年9月3日 星期一 晴2010年1月11日 星期一 晴2012年11月23日 星期五 晴2013年4月18日 星期四 多云2012年12月11日 星期一 阴第十六篇 取卵室的故事篇 2012年11月6日 星期二 晴，较冷2013年3月26日 星期二 晴2012年10月26日 星期五 晴，有风第十七篇 移植室的故事篇 2010年6月30日 星期三 晴2012年11月1日 星期四 有风第十八篇 辅助生育技术并发症篇 2012年5月4日 星期五 晴第十九篇 男性不育篇 2012年5月24日 星期四 晴2012年10月29日 星期一 多云2012年6月8日 星期五 晴2013年1月8日 星期二 多云第二十篇 学科交叉篇 糖尿病合并妊娠篇第二十一篇 法规、伦理篇 关于辅助生育年龄上限的伦理讨论关于供精人工授精生育二胎的问题插图第一篇 入门篇2011年10月19日 星期三 晴
【临床经过】
今天初诊的患者可真多，虽然他们的病情各不相同，但是由于生殖中心有相对固定的诊疗流程——妇科检查+宫颈液基细胞学涂片（thinprepcytology test，TCT）+妇科超声，精液常规+基础内分泌检查+子宫内膜活检+输卵管通液，我也重复了好多类似的话，说到最后觉得语调都有点改变了（要不是语调改变了，真的觉得自己有点像个复读机）。但我们真的只是做“复读机”的工作吗？
总结一下，今天不孕症（sterility）的患者还是占了绝大多数。所有患者都在询问病史的基础上作了B超和基本妇科检查。明确是男方因素不孕的患者暂时不行进一步检查，告知其需要等待男科检查结果决定助孕方式时再继续妇科就诊。但如果男方精液没有大的问题，女方就要继续完善相关检查了。首先要检查输卵管的通畅情况，另外还有子宫内膜活检，再根据输卵管情况决定助孕方式。当然，如果根据病史、查体和超声情况，已经可以诊断患者患有妇科内分泌系统疾病，如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS），也可能导致不孕症的发生，那就要依据其特殊疾病完善相关血液指标的检测。
另外还有一部分患者是由于复发性流产就诊的，那就需要完善相关染色体、血清免疫指标、甲状腺功能、抗磷脂抗体等检查以期明确多次发生流产的原因。
对于存在特殊病史的患者，还应该增加预约相关检查。例如结核病可能是不孕的原因，而除外结核活动才是进一步治疗的基础。因此，宫腔镜检查、结核菌素试验 （ purified protein derivative，PPD）、胸部X线片的检查是必须要做的。另外，如果患者合并继发性痛经，并且超声检查发现卵巢低回声囊肿，除了需要做肿瘤相关标志物的检查外，还要告知患者到手术门诊咨询是否需要手术处理。
一天的工作虽然不轻松，但是感觉自己还是给初诊的患者们提供了很多帮助，大家都满意地去做自己的检查，我的心情在下班时刻也倍感轻松。
【分析及处理】
初诊患者往往无法得到一个完善、明确的诊断和治疗方法，还需要严密的追踪每位患者后续检查的结果，为其制订最好的诊疗方案。
【心得体会】
回顾今天的成果，对于一个刚在生殖门诊不久的小大夫，觉得自己的工作像是水渠的闸门，起到了一个分流的作用。在这个过程中，耐心地向患者说明她们需要的相关检查，使她在可能漫长的诊疗过程中少走弯路，也是我能送给她们的最好的附属礼物。
【经典箴言】
生殖中心的患者有各种不同诉求，疾病的病因也是多种多样。在初诊过程中根据具体情况完善相关检查，找到自己要经历的“路线”，才能使诊疗过程尽量少走弯路。
【专家点评】
初诊是每个生殖医学医生的基本功，要全面了解患者病史，包括患者及其配偶的年龄、体重变化、毛发变化等一般情况；月经情况，如初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经血的量和色、经期伴随症状、有无痛经及痛经起始和消失时间、部位、性质、程度，以及是否需要药物治疗，经期是否出现乳房胀痛、溢乳、水肿、精神抑郁或易激动等不适，所有患者均应常规询问末次月经（last menstrual period，LMP）日期及其经量和持续时间，若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问明前次月经（previous menstrual period，PMP）情况；婚姻生育，婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，职业及嗜好，有无冶游史、性病史以及双方性生活情况和夫妻关系等。重视患者既往特殊疾病，特别是腹部手术史和药物过敏史，职业、习惯与饮食规律，烟酒嗜好及摄入量，有无特殊有毒有害物质接触史等。对不孕患者，不仅要了解其不孕可能的风险因素，酌情安排患者的不孕症相关检查程序，而且要对患者身体和妇科情况进行全面评估，以便了解患者是否能够胜任怀孕过程。
完成基本的全身检查，包括测量血压、体重和身高、发育与营养、神志与精神状态、面容与表情、体位、姿势、步态、特别要重视全身皮肤毛发情况、乳腺（有无溢乳）和甲状腺情况，这些与女性生殖内分泌密切相关的全身情况是非常重要的。另外，也要重视妇产科查体，包括外阴部检查，阴毛分布（正常女性为倒三角形分布，阴毛过稀为性腺功能不良，增多并出现男性分布特点见于PCOS和肾上腺皮质功能亢进）、根据处女膜情况了解患者是否能够完成正常的性生活和是否生育过；阴道窥器检查了解阴道发育情况，注意是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在，暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状，注意有无糜烂、出血、撕裂等，因为不孕患者为已婚育龄女性，应该常规建议患者进行定期的TCT检查。双合诊检查了解宫颈、宫体、附件情况，三合诊了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，特别对导致不孕症的重要因素——子宫内膜异位症诊断十分重要。
目前，超声检查越来越多的应用于妇产科临床工作，随着超声清晰度和分辨率的提高，三维成像技术的应用，对于子宫畸形、宫腔内小病变的检出率不断提高，为临床无创性不孕症病因诊断提供了可能。
在对患者进行了全面的病史询问和体检后，提出个体化不孕诊疗途径，将对患者后续的诊治过程有很大帮助，节省患者时间和医疗费用，减少患者有创性检查和操作。因此，一个好的生殖医生绝对不是简单的“复读机”。（北京大学第三医院妇产科 杨蕊）2012年3月28日 星期三 雾
【临床经过】
今天一位29岁女性因婚后未孕5年来就诊，给我留下了深刻的印象，这对夫妇在之前进行了一系列不孕检查，精液分析检查发现丈夫为少弱精症，因为女方输卵管检查是正常的，所以曾行促排卵治疗，同时进行人工授精助孕。第一个周期治疗后12天月经来潮，量如平素月经，自测尿妊娠反应试验阴性。月经第3天患者再次就诊，要求再次行促排卵及人工授精治疗。行阴道B超检查显示：子宫大小正常，双侧卵巢内未见优势卵泡，血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）2.4mIU/ml。随即给予克罗米芬（clomiphene citrate，CC）促排卵，B超监测排卵，月经第14天右侧优势卵泡16mm×17mm，子宫内膜7mm，患者诉阴道有少量褐色分泌物，当时考虑可能是由于卵泡发育过程中雌激素水平波动所致，给予戊酸雌二醇（补佳乐）一次2mg，每日两次口服，嘱第二天继续监测卵泡发育。
【分析及处理】
患者复诊，B超示右侧卵泡优势卵泡18mm×18mm，同时发现卵巢外有异常回声包块（见图1-1），患者也诉阴道出血量增加，但仍少于月经量，再行尿妊娠试验检查，结果示阳性，半小时后患者突然出现下腹疼痛伴里急后重感，查体：血压100/60mmHg，脉搏108次/分，腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，下腹部明显，移动性浊音（+），诊断为“宫外孕破裂”，并及时进行了手术治疗，患者顺利康复出院。图1-1 异位妊娠注：圆圈标记为异位妊娠部位
【心得体会】
不孕患者经常伴有输卵管问题，属于异位妊娠（宫外孕）的高发人群。因为不孕患者渴望怀孕，在怀孕后经常担心就医检查对怀孕造成影响，接诊医生应该注意异位妊娠排查，给患者讲清问题所在，常规的经阴道超声检查对正常妊娠没有影响，能够及早发现异位妊娠存在，防止患者出现宫外孕破裂、腹腔内出血、失血性休克等严重危及生命安全的问题。
【经典箴言】
因不孕症就诊的女性患者，往往容易忽视自己可能妊娠，在不孕症的治疗中，临床医师也可能忽略妊娠的问题。需要注意与患者的沟通，严格按照诊疗规范进行治疗，同时注意细心观察，及时发现问题，避免给患者带来不必要的痛苦与损失。
【专家点评】
来生殖中心就诊的患者，往往仅是怀孕困难，但由于妊娠过程复杂，涉及性功能、排卵、输卵管拾卵、精子活力、精卵结合等一系列问题，所以不孕原因复杂多样，需要医生细致排查，及时诊治。值得注意的是一些不孕检查是有创伤性的，但不孕也叫生育力低下，并非绝对不孕，在诊治过程中，要注意排除怀孕相关疾病，以免干扰患者的正常怀孕过程，使患者因为医疗干预影响正常妊娠继续。（北京大学第三医院妇产科 徐仰英）2012年3月28日 星期三 雾
【临床经过】
生殖中心的夜班其实并非传说中的风平浪静，刚刚开始值夜班不久，就遇到一位患者因痛经2小时就诊。痛经就诊在常人看来实在不值得一提，但对于医生来说“病无小病”。患者平素月经不规律，有痛经史，服用止痛片可缓解，本次月经距上次月经40天，就诊时是月经第2天，月经量如平素。患者离异，自诉1年内无性生活史，患者就诊后一直要求开止痛片，陪同患者的是其妹妹，患者拒绝行妇科检查。我要求先行尿妊娠反应试验检查，患者不肯，说是对她的侮辱和污蔑，埋怨年轻医生不会看病。在反复劝说后，患者极不情愿的查了尿妊娠反应试验，结果呈阳性，行B超检查见右附件区不均质回声包块（见图1-2），盆腔大量游离液体（见图1-3）；急诊行后穹隆穿刺，抽出不凝固血液，诊断宫外孕破裂出血，行急诊手术，术中发现患者腹腔积血约2000ml，由于诊治及时，保住了患者的生命。图1-2 异位妊娠注：右附件区不均质回声包块8.9cm×5.3cm图1-3 盆腔积液注：盆腔游离液9.9cm×3.7cm
【分析及处理】
今天这两位患者的出血量很容易与月经混淆，甚至一个患者想要隐瞒性生活可能导致怀孕的病史。但第一个病例，由于患者上一周期有人工授精助孕的病史，又出现了不规则出血的症状，多次进行妊娠反应试验也不为过。另外，这两位患者在异位妊娠破裂情况下均出现了急腹症的症状，及时的手术治疗保证了患者生命的安全。
【心得体会】
在临床实践中，双侧输卵管阻塞，结扎后怀孕，带环怀孕，处女怀孕等“匪夷所思”的事情比比皆是。14岁女孩足月分娩，60岁老太太做人工流产，其实这种事情并不稀奇，可以妊娠的不只有育龄期女性，因此详细询问病史绝非无用功，尤其注意月经史中的末次月经量、持续时间，有无痛经改变等，头脑中时刻绷紧一根弦——妊娠。
【专家点评】
有不规则阴道出血和腹痛的育龄患者，要首先除外妊娠相关疾病，因为妇科相关检查和疾病经常涉及隐私，询问病史和妇科检查时，尽量请家属在诊室外等候，以便患者可以将病情对医生据实相告。必要时，要对患者说明隐瞒病情可能会耽误诊治，造成身体严重损害或对以后的生活造成不能弥补的损失，大多数患者都会认真配合医生诊治。（北京大学第三医院妇产科 徐仰英）2012年10月30日 星期二 晴
【临床经过】
患者29岁，结婚5年，未避孕未孕4年就诊。患者5年前结婚，婚后性生活正常，婚后1年安全期避孕，近4年未避孕未孕。患者于2年前曾于外院监测排卵、指导同房6个月，均有排卵，但未孕，后自行用排卵试纸监测，自述均有排卵，仍一直未孕。患者自认为肯定是自己输卵管有问题，要求进行输卵管检查。患者既往无妊娠史，丈夫32岁，体健。
【分析及处理】
仔细看过患者既往的化验检查发现，患者只进行过超声监测排卵，关于不孕症的其他检查如男方精液检查、血清性激素检查等均从未查过。于是向她解释应该先完善男方精液等常规检查，视结果再决定是否进行输卵管检查。
首先为她进行了盆腔双合诊检查，未及异常，妇科B超显示子宫及双侧附件均未见异常。同时，给她开具了男方精液检查及基础性激素检查的化验单。
患者月经第二天的性激素检查基本正常，但男方精液检查提示重度少弱精症。于是告诉患者不要急于检查输卵管，嘱患者丈夫3周后禁欲3天复查精液检查。复查结果仍为重度少弱精症。于是建议患者直接选择体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕。
【心得体会】
不少患者在不孕症的检查中容易一味地关注女方检查，而忽略或者不愿进行男方精液常规检查，但其实男方精液常规检查是简单、无创的，而且是女方进一步检查及助孕方式选择的基础，是一项十分重要的检查。
【经典箴言】
不孕症是指育龄夫妇性生活正常、同居、未避孕，1年从未妊娠。对于35岁以上女性，推荐半年未孕即可进行不孕相关病因检查。不育症（infertility）指女方有过妊娠，但实际上未能生育，均以流产、早产、死胎或死产而结束。婚后从未避孕且从未怀孕者称为原发不孕；曾有怀孕而后未避孕连续2年未怀孕者称为继发不孕。同样，不育症也有原发与继发之分。有关不孕症的诊断年限，国内外的妇产科学家尚有不同意见。以往国内外曾以3年为限，近年来多趋于缩短。国外的多项调查显示，生育力正常的夫妇不避孕1年内的妊娠率为80%～90%，2年的妊娠率为93%～95%。随着诊治和辅助生殖技术水平提高，建议临床上早诊断、早治疗。不孕症的诊治方法多样，也相对灵活多变，但一定要遵照原则进行检查，以免造成患者不必要的时间及金钱损失，同时也减少不必要的医疗资源的浪费。
【专家点评】
不孕症中，男方因素约占45%，女方因素约占45%，不明原因性不孕约占10%。在女性不孕中，输卵管因素约占40%，排卵因素约占40%，不明原因约占10%，另外10%为不常见因素，包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等。
任何不孕症患者就诊时均应进行全面的不孕症相关因素评估，评估顺序本着先无创后有创的原则。首先，评估男性外生殖器和性功能，排除男性生殖器发育异常、炎症、精索静脉曲张及性功能障碍，如勃起功能障碍、早泄等，同时需要男性在禁欲（即未排精）3～7天内进行精液常规检查，如果精液常规检查有异常，应该反复检测2～3次，并测定性激素，排除取精问题导致的精液质量差或生精功能障碍的原因。其次，进行女性生殖器官的基本检查，包括妇科检查和阴道超声检查，这些检查可以排除女性生殖道发育异常、子宫肌瘤等妇科疾病。同时根据窦卵泡计数评估女性卵巢储备功能，一侧窦卵泡计数超过12个，患者可疑多囊卵巢综合征，双侧总数少于7个，提示卵巢功能减退。育龄女性因为有月经周期，故女性的性激素测定应在月经2～4天抽血，评估内容包括血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E）和排卵后5～7天孕酮（progesterone，P）等，可了2解卵巢排卵情况及黄体功能状态。排卵功能情况的基本评估方法还有基础体温（basal body temperature，BBT）（受卵巢分泌雌、孕激素影响而变动，是诊断排卵功能简便的方法）、宫颈黏液结晶检查（宫颈黏液受卵巢分泌雌、孕激素影响发生周期性变化，排卵前由于雌激素影响，宫颈黏液清亮呈蛋清样，有利于精子穿过，利用相似的原理也可以通过唾液结晶评估）和B超（可观察子宫和卵巢的大小、形态，了解是否存在多囊卵巢等影响排卵性不孕的疾病，连续B超监测可直接了解卵泡的生长情况及是否排卵）。
如果以上无创性检查都没有发现异常，应该再进行女性子宫内膜和输卵管功能的评估，月经来潮12～24小时内取子宫内膜行组织学检查，可了解有无分泌期变化及结核等器质性病变，如为分泌晚期改变，表明受雌、孕激素影响曾有过排卵。输卵管通畅检查常用的方法为输卵管通液和子宫输卵管碘油造影。近年来，随着技术的不断改进，又出现了超声输卵管造影、宫腔镜下插导管入输卵管开口进行输卵管通液术。金标准是应用腹腔镜检查术，术中进行输卵管亚甲蓝（美蓝）通液，注入加有亚甲蓝的液体，镜下观察是否有蓝色液体从伞端溢出，同时可直接了解输卵管外形及盆腔脏器状况，了解有无微小子宫内膜异位灶。腹腔镜检查是不孕症的确诊检查。
免疫学检查主要指性交后试验，是通过检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力了解女性生殖道局部抗精子抗体的方法。具体操作如下：于近排卵期性交后仰卧30分钟，最好在2～6小时内取宫颈黏液和后穹隆黏液检查，每高倍视野下至少应具有10个以上活动精子。其他免疫相关检查包括抗精子抗体、抗心磷脂抗体等。
不孕症的全面评估包括男性精液检查、女性排卵功能、输卵管功能和子宫内膜状态等，任何一方面的异常，不能排除其他病变的存在，只有全面评估不孕原因才能获得正确的治疗方案。（北京大学第三医院妇产科 杨硕）第二篇 输卵管因素不孕篇2012年2月10日 星期五 晴
【临床经过】
前天妇科夜班，白天大家还沉浸在春节的气氛中，但是夜班开始后，节日的氛围就被冲散了。那天夜班，急诊患者断断续续，到了晚上11：30，我正在急诊室看一个腹痛的患者，分诊台的护士打电话说有位急症患者，得先看。跟正在看病的患者解释后，赶快把这位急症患者迎进了诊室。
有经验的护士已经用套管针给患者开放了静脉，只见患者表情痛苦，面色苍白，腹痛难忍，脉搏细弱，大约100次/分，血压110/70mmHg，还在正常范围。追问病史，患者家属说：“我们3个月前在生殖中心做的输卵管复通手术，后来试孕就怀上了，全家人还挺高兴的，还没做B超呢，今天晚上突然就肚子疼得不行，就赶紧赶过来了”。接着我又问了一些既往史、个人史等，了解到这位患者在输卵管复通手术中盆腔有些小的粘连带，予行松解术，其他无特殊。
【分析及处理】
在完善病史询问、静脉开放情况下，行妇科盆腔检查，发现腹部压痛、反跳痛，腹膜炎刺激征明显，移动性浊音阳性，子宫浮球感，左侧附件区可及5cm×4cm包块，压痛明显。阴道B超下见子宫周围游离积液，左侧附件区包块6cm×5cm，其内可见胎囊、胎芽及胎心搏动（见图2-1），子宫腔内未及胎囊，内膜厚8mm。考虑患者为异位妊娠，完善相关血液检查并急诊收入院行腹腔镜手术治疗。术中见左侧输卵管壶腹部包块，表面可见1cm破口，并有活动性出血，盆腹腔积液约1000ml（见文末彩图2-2）。行左侧输卵管切除术，术中自体血回输400ml，术中、术后患者生命体征平稳，复查血常规，血红蛋白97g/L（患者既往无贫血史）。患者术后2天顺利出院。图2-1 异位妊娠，活胎注：宫外孕活胎超声图像，箭头所指为异位妊娠的胎芽
【心得体会】
输卵管复通术确实可以提高部分患者术后自然妊娠率，但宫外孕始终是最高危的不良妊娠结果。如术后妊娠，尽量宣教患者及早进行B超确认胎囊位置，排除宫外孕或及其他异位妊娠，及早处理，以免危急情况发生。
【经典箴言】
女性不孕40%～50%为输卵管因素所致。特别有输卵管治疗史的患者，对其发生宫外孕的可能应警钟长鸣。
【专家点评】
这是一例输卵管性不孕手术复通输卵管后自然妊娠，发生异位妊娠破裂急腹症抢救成功的病例。慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可导致输卵管周围粘连、输卵管扭曲和僵直，也可导致输卵管狭窄、部分阻塞或者蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔部分阻塞、狭窄；输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重度粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通，均可延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，输卵管发育不良时，输卵管细长且迂曲，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏，可影响受精卵的正常运行；输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。输卵管妊娠症状：
1. 腹痛
开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如输卵管破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往局限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，可导致上腹部及肩部疼痛，常被误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝），可引起肛门处严重坠痛。
2. 停经
输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者，常在闭经6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月，因此对月经一向规则的女性，如其月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长时间的闭经。
3. 阴道不规则流血
输卵管妊娠终止后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。
4. 晕厥与休克
患者在腹痛的同时，常伴有头晕、视物模糊、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。
5. 不孕史
常有原发或继发性不孕史。体格检查：
1. 全身检查
输卵管妊娠患者体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，但一般不超过38℃。内出血时血压下降，患者脉搏变快、变弱，可出现面色苍白。
2. 腹部检查
腹部有压痛，呈明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音体征。出血缓慢或就诊较晚者如形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。
3. 阴道检查
阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。子宫正常大或稍大，稍软。对于内出血多的患者，检查时常感觉子宫有漂浮感。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，如时间过长，则包块机化变硬。
B超辅助检查：超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为：子宫内未见妊娠囊，子宫内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声均匀的混合性包块，有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，是输卵管妊娠的直接证据，直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%～92%，随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用，其诊断准确率不断升高。测定hCG检查：应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素（gonadotropin,Gn），由于输卵管黏膜、肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。腹腔穿刺检查：包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺，为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽的盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则为不凝血。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值，还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少的可靠依据。输卵管妊娠不论流产或者破裂，也不论其发作的久暂，后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢，平均慢912.1mm，血小板也显著减少，平均少100×10/L。与此相反，误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺。
对于存在宫外孕高危因素的患者，应建议其在得知妊娠后孕5～6周及早行超声检查，除外宫外孕，防止不良后果发生。（北京大学第三医院妇产科 杨蕊）2012年8月20日 星期一 晴
【临床经过】
今天患者小丽来到我的门诊，高兴地递给我一个B超单子，结果是“宫内单活胎”，我露出了笑容，并给她送去祝贺。这是一位28岁的女性，半年前来到我的门诊，因婚后未避孕未孕2年就诊。患者4年前结婚，婚后性生活正常，3年前早孕人工流产、药物流产各一次，后工具避孕，近两年未避孕未孕。半年前在外院检查血清性激素及男方精液均未提示异常，子宫输卵管造影提示左侧输卵管梗阻，右侧输卵管不完全梗阻，于外院促排卵指导同房3个月，右侧卵巢均有排卵，但没有怀孕。患者渴望自然妊娠，来到我的门诊。
【分析及处理】
首先，我给患者做了常规检查，妇科检查及B超均未提示异常，结合患者已有的检查，以及患者渴望自然妊娠，建议患者可行宫腹腔镜联合检查，了解盆腔情况。
在完善术前准备、签署知情同意书后，为患者进行了宫腹腔镜检查。术中见双侧输卵管外观正常，伞端形态好，子宫及双侧卵巢外观亦未见异常。行输卵管通液术，发现左侧输卵管间质部梗阻，右侧输卵管通畅（见文末彩图2-3）。考虑患者输卵管形态好，又渴望自然妊娠，于是行左侧输卵管复通术。
术后患者恢复好，术后1个月后开始监测排卵、指导同房，术后3个月自然妊娠，为宫内孕单活胎。
【心得体会】
输卵管是精卵相遇的桥梁，因此在不孕症的诊治过程中，输卵管情况的检查与治疗是非常重要的一个环节。特别是在对于输卵管异常的治疗中，根据患者的意愿以及输卵管的具体情况进行治疗，并选择合适的助孕方式，是非常重要的。
【经典箴言】
对于输卵管因素导致不孕的患者，要根据患者的意愿及输卵管的情况个体化地选择适当的助孕方式。
【专家点评】
输卵管梗阻，俗称输卵管不通，是女性不孕的常见原因之一。发病原因：阴道、盆腔等周围器官的炎症， 未及时处理，上行感染累及输卵管，导致输卵管管腔黏膜血管扩张、淤血，白细胞聚集，黏膜肿胀，纤维素渗出，管腔积脓、粘连，以致输卵管堵塞，影响受孕。
输卵管各个部位都可能出现阻塞。输卵管介入复通术主要适合于输卵管近端即间质部或峡部梗阻的患者。在清晰的数字显影血管造影 （digital subraction angiography，DSA）同步监测下，采用COOK导丝系统，进行输卵管选择性造影和再通术。它主要是利用导管的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等，使输卵管疏通至伞端。介入复通术在X线透视直视下进行，手术医生和患者家属都可一目了然的观察整个过程，而且微创、患者痛苦小、30分钟即可完成。手术选择在患者月经干净后3～7天进行。术前及术后应用合理的抗生素治疗，术后2～3天行输卵管通液，并连续3个月在月经干净后3～7天行通液术以巩固疗效。对于少数盆腔严重粘连患者，术后可能再次粘连。腹腔镜探查时如果发现输卵管间质部、峡部梗阻，也可经宫腔镜直视下COOK导丝插管，腹腔镜检查通液情况。腹腔镜或开腹手术同样适合于输卵管伞端的梗阻或积水，对于部分近端或中段梗阻的患者也可通过松解输卵管卵巢周围的粘连达到复通的目的，有少部分患者还可以进行梗阻处输卵管再吻合手术。输卵管再吻合手术通常选择在月经干净后2～3天进行，手术时除将盆腔内的粘连全部松解外，还需将输卵管伞端的梗阻切开，尽可能的恢复其本身的解剖结构，促进其功能的恢复。术后连续3个月行输卵管通液术以巩固疗效。术后半年的自然妊娠率可达到50%以上。腹腔镜输卵管造口术造口术还具备创伤小、恢复快、出院早、术后疼痛轻，胃肠功能恢复快的特点，得到了广大患者的欢迎。
本例患者通过宫腹腔镜联合手术，恢复了输卵管正常形态和功能，从而成功妊娠。对于临床中自然妊娠愿望强烈，腹腔镜下盆腔条件尚可的患者，手术输卵管复通是值得推荐的治疗方法。（北京大学第三医院妇产科 杨蕊）2012年6月12日 星期二 晴
【临床经过】
记得2个月前，一位患者因为输卵管因素不孕，准备做宫腹腔镜手术，来院进行术前查体。患者继发不孕两年，血清性激素检查及男方精液检查均未提示异常。外院子宫输卵管碘油造影提示左侧输卵管积水，右侧输卵管通畅，患者准备行宫腹腔镜联合手术，检查输卵管情况。
在进行盆腔检查时发现患者阴道内仍有少量暗红血迹，询问患者末次月经为2周前，距前次月经间隔1个月，无明显变化，既往月经持续时间通常为1周，但本次已经间断出血2周，量时多时少，无腹痛等不适。盆腔检查右侧附件区增厚，无压痛。
【分析及处理】
考虑患者出现阴道不规则出血，建议患者行尿hCG检查。患者开始认为自己患有不孕症，不会怀孕，只是月经周期稍微延长了一点儿，没有关系，不想进行检查，只想尽快手术，向患者仔细解释有宫外孕的可能，需要进行进一步的检查。患者接受尿hCG检查，结果阳性。妇科B超提示右侧宫外孕可能。
进一步检查血hCG 3245mIU/ml，结合超声结果，考虑为异位妊娠，决定行腹腔镜手术。术中见右侧输卵管壶腹部妊娠，左侧输卵管积水，行双侧输卵管切除术。患者术后恢复好，如今术后2个月IVF-ET助孕，并获得妊娠。
【心得体会】
不孕症患者往往忽略自己妊娠的可能性，对于一些停经或不规则阴道出血往往归咎于月经异常，而很少考虑妊娠的可能。作为临床医生，则需要时刻提高警惕，若宫内妊娠未能发现而进行了不适当的检查，可能导致流产，给患者带来精神与身体上的双重打击，而若为异位妊娠未能得到及时的诊断、处理，则可能给患者带来生命危险。同时，还应向患者耐心地解释情况，以得到其全力配合。
【经典箴言】
即使对于不孕症患者，出现停经、不规则阴道出血等症状时，也时刻不要忽略其是否存在妊娠相关疾病。
【专家点评】
异位妊娠是指孕卵着床发育于子宫腔之外，常见者为输卵管妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠及子宫颈妊娠少见。输卵管炎症、输卵管发育不全或畸形、输卵管黏膜发生子宫内膜异位，盆腔内肿瘤压迫或牵引，受精卵的外游走，输卵管结扎后再通，以及子宫内膜及宫腔条件不适宜于孕卵着床等，皆有可能发生异位妊娠。
主要症状：
1. 有停经及早孕反应，但也有未达到下次月经就发生输卵管破裂者。患者常有不孕史。
2. 疼痛 突然发生下腹剧痛。如为输卵管流产，有时疼痛较弱，或为反复出现的钝痛。如突然大量出血刺激腹膜及膈肌，可出现上腹疼痛、胃痛及肩胛部疼痛者，可被误诊为胆囊炎、急性胃炎等。在未发生急腹症症状时可无疼痛症状。
3. 内出血症状 面色苍白、出冷汗、打呵欠、并有恶心、呕吐、眩晕、四肢厥冷、有时发生休克晕厥。如为输卵管流产或内出血量不多，则内出血症状不明显，或于反复少量出血后出现贫血症状。
4. 子宫出血 因激素水平波动，可出现持续少量阴道不规则出血。子宫内膜剥脱，有时排出蜕膜，如整块蜕膜排出，则可见到三角形的蜕膜管型。
本例患者停经症状不明显，主要表现为阴道不规则出血，查体及超声检查发现异位妊娠，并及时处理。但如果没有查体过程呢？所以患者应该在出现不规则阴道出血时及时就诊，医生应时刻绷紧“异常妊娠”这根弦。（北京大学第三医院妇产科 杨蕊）2012年5月18日 星期五 晴
【临床经过】
小微是一直在我这里就诊的年轻患者，因为5年前曾患急性盆腔炎，输卵管碘油造影提示双侧输卵管不全梗阻，而行IVF-ET助孕。
患者一切检查顺利，由于只有29岁，卵巢功能正常，整个IVF过程进行顺利，取卵日获卵16个，成功培养胚胎12个，新鲜移植2胚，移植后12天自测尿妊娠反应阳性。
夫妻二人得知怀孕后都很高兴，但接下来的血检查并不令人满意。移植后14天血hCG 301mIU/ml，患者没有出血、腹痛等不适，继续黄体支持，移植后21天血hCG 2008mIU/ml。很无奈，我不得不告诉他们血hCG的涨势并不理想，需要继续严密监测，可能存在胚胎绒毛活性差，还有可能就是异位妊娠。
患者从移植后23天开始有少量阴道褐色分泌物，无明显腹痛等不适。一直检测患者血hCG值，有缓慢的升高，移植后27天行B超检查，可见子宫内膜厚7mm，右侧附件区可见2cm×2cm混合回声包块，盆腔未见明显游离液体，当日血hCG 值3056mIU/ml。
【分析及处理】
妇科盆腔检查，无明显腹部压痛，移动性浊音阴性，子宫未及异常，右侧附件区稍增厚，无明显压痛。完善相关血液化验，向患者和家属交代病情后，行腹腔镜手术右侧输卵管切除术，术中如左侧输卵管粘连，则同时行左侧输卵管根部灼断术。术中见右侧输卵管壶腹部直径2cm包块，左侧输卵管表面多发膜状粘连，活动度差，盆腔无游离积液，行右侧输卵管切除术+左侧输卵管峡部灼断术。术中标本见右侧壶腹部包块内新鲜绒毛组织。患者术后2天顺利出院，建议其恢复后择期行解冻胚胎移植术。
【心得体会】
输卵管因素不孕患者行IVF助孕成功妊娠后宫外孕发生率仍高于一般人群。IVF术后医生很重视hCG上升情况，如不理想需及时行超声检查，绝大多数患者可以做到早诊断、早治疗。
【经典箴言】
IVF助孕后宫外孕甚至宫内合并宫外孕的发生率均高于正常人群，hCG涨势监测对于宫外孕的诊断很有帮助。移植后14天血hCG大于290mIU/ml，21天血hCG高于14天10倍比较理想，而低于此值建议严密监测，根据症状及时行B超检查，及时诊断、及早治疗。
【专家点评】
这是一例输卵管性不孕IVF助孕成功的妊娠病例。对于输卵管因素不孕后IVF成功的患者，观察血hCG值的高低对于及早发现异常妊娠十分重要。hCG测定方法包括：
1. 连续测定
血hCG单次测定能肯定是否妊娠。对疑有宫外孕的患者应做血hCG的连续测定，如间隔48小时血hCG升高<50%，应考虑异常妊娠。
2. 血hCG水平高低
85%的宫外孕患者血hCG水平低于同孕龄的宫内孕患者。2.5%正常宫内孕者血hCG水平低于正常95%。在各期自然流产者中血hCG水平亦可较低。三者血hCG水平交叉重叠。
密切、规律的血hCG涨势监测对于异位妊娠的早诊断、早治疗具有重要意义。（北京大学第三医院妇产科 杨蕊）2012年6月14日 星期四 多云
【临床经过】
今天又完成了一例输卵管绝育术后复通术。想起那位31岁的患者刘某，因输卵管绝育术，再婚后希望再次妊娠就诊。她在22岁自然妊娠并足月自然分娩一女婴，后行双侧输卵管绝育术。1年前患者再婚，希望再次妊娠。
【分析及处理】
患者盆腔检查、妇科B超及基础血激素水平均无异常。男方精液检查正常。建议患者可以选择接受IVF-ET助孕。但患者对于试管婴儿助孕顾虑较多，希望能够拥有自然妊娠机会。在与患者及其丈夫沟通之后，决定选择腹腔镜输卵管复通术。
术中见双侧输卵管峡部中断，伞端形态好。子宫及双侧卵巢外观未见异常。行双侧输卵管复通术，通液双侧输卵管通畅。手术示意图见图2-4。图2-4 输卵管绝育术后复通术示意图
【心得体会】
IVF-ET助孕为大量的不孕症患者带来了福音，但由于各种各样的原因，也有很多夫妇不愿接受试管婴儿助孕，而希望自然妊娠。应该尽我们所能为患者提供帮助，达成她们的愿望。
【经典箴言】
虽然试管婴儿技术已经广泛应用于临床，特别是对于输卵管因素不孕的患者，但通过仔细评估输卵管情况，严格选择适应证，结合患者的愿望，输卵管复通术也可以帮助患者获得自然妊娠。
【专家点评】
正常妊娠精卵在输卵管壶腹部相遇、结合，并被输卵管运送回宫腔中终止，也就是说输卵管参与卵子的摄取、精子卵子结合及将受精卵运送到子宫腔等过程，其中任何一个环节受到影响均可能导致不孕的发生。据统计，输卵管因素不孕约占女性不孕的40%左右。常见引起输卵管性不孕的原因有输卵管及输卵管周围炎性病变（如盆腔炎症）、宫外孕术后、输卵管结扎或化学药物粘堵绝育后和输卵管发育不良。以上情况可造成输卵管阻塞、输卵管黏膜受损、纤毛消失、输卵管蠕动障碍、伞端闭锁，或与其周围粘连，影响输卵管的通畅性或蠕动功能。另外，输卵管积液或盆腔子宫内膜异位症所产生的细胞因子，直接或间接影响精子卵子质量、受精环境与胚胎发育，导致不孕。此例患者曾进行输卵管绝育手术，此类手术术后有再通可能，但因为输卵管手术操作，造成输卵管功能改变，是输卵管妊娠的高危因素，因此接诊这类患者，要考虑到其怀孕，特别是宫外孕的可能，及时排查，防止患者病情延误，出现大量腹腔内出血，甚至危及生命。（北京大学第三医院妇产科 杨蕊）2012年9月25日 星期二 晴
【临床经过】
完成一天的手术，回想今日有2例输卵管复通术，最近的患者对复通输卵管后自然受孕的要求越来越多啦！这让我想起了几个月前的一名患者朱某，33岁，再婚1年，患者27岁初婚，婚后3年未孕，并因此离异。1年前再婚，要求助孕。
经过翻阅患者既往的病历资料，发现患者3年前子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管上举、不全梗阻，血清性激素检查及男方精液检查基本正常。行妇科B超检查提示左侧输卵管积水可能，子宫及双侧卵巢均未见异常，每侧窦卵泡5～6个。
【分析及处理】
患者希望尽量尝试自然妊娠，建议患者可以选择宫腹腔镜联合检查。完善术前准备、签署知情同意书后，为患者进行了宫腹腔镜联合检查术，患者希望尽量保留双侧输卵管，以增加自然妊娠机会。
术中见左侧输卵管积水严重，右侧输卵管间质部梗阻，伞端形态欠佳，双侧输卵管均与侧盆壁及卵巢粘连。考虑患者双侧输卵管情况不适合行输卵管复通术，术中向患者丈夫建议行双侧输卵管切除术，术后IVF-ET助孕。患者丈夫仍坚持要求保留双侧输卵管，行输卵管复通术，反复向患者丈夫交待术后再次积水、粘连、发生异位妊娠等风险，但其仍坚持要求保留双侧输卵管。于是行盆腔粘连松解+左侧输卵管成形+右侧输卵管COOK导丝复通术，再次通液双侧输卵管通畅。
患者术后恢复好，自术后1个月起开始监测排卵、指导同房，第三个月妊娠，停经42天超声提示右侧异位妊娠，左侧输卵管积血可能。再次行腹腔镜手术，术中见右侧输卵管壶腹部妊娠，左侧输卵管伞端再次封闭，双侧输卵管与盆壁粘连。行双侧输卵管切除术。术后准备IVF-ET助孕。
【心得体会】
患者对自然妊娠的渴望以及对试管婴儿技术的顾虑都是可以理解的，作为一名医生，不能代替患者做决定，但是由于患者缺乏专业知识以及相应的临床经验，我们应该站在客观的角度为患者提供意见和建议。有的患者依从性比较好，但也有患者会坚持自己的意见，此时作为一名医生，就需要充分向患者交待利弊，讲清可能出现的风险及不良后果，如果患者仍然坚持，在不违背医疗原则的情况下，我们也需要尽量帮助她们。
【经典箴言】
手术方式的选择应该进行个体化的判断，不可能有一种术式能够适合所有患者，但还需要征求患者及家属的意见，在与我们的建议相违背的时候，需要充分地与患者及家属沟通，以达到最好的治疗效果。
【专家点评】
第一，输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，多发生于壶腹部，其次为峡部，伞部、间质部较少见。宫外孕与生殖道感染的关系最为密切。第二，输卵管发育不良、细长且弯曲者，可影响受精卵的正常运行，也容易发生输卵管妊娠。第三，输卵管粘连分解术、输卵管整形术、输卵管妊娠保守性手术、输卵管结扎术瘘管形成或再通，均可延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而发生输卵管异位妊娠。第四，盆腔肿瘤如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等的牵拉或压迫可致输卵管改变走行、管腔变细、迂曲、管腔狭窄或部分堵塞，影响受精卵正常运行，引起输卵管妊娠。第五，避孕方法选择不当、大量吸烟、饮酒也会增加宫外孕几率。有上述高危因素的女性，应提高警惕，早期诊断和处理宫外孕。对于反复输卵管妊娠患者，应该建议输卵管切除，术后采用辅助生殖技术助孕，以减少再次宫外孕的发生机会（见图2-5）。图2-5 输卵管积水超声所见（北京大学第三医院妇产科 杨硕）2011年12月2日 星期五 晴转多云
【临床经过】
早上5点多钟就被电话吵醒了，外面一片漆黑，一看电话来自病房，赶紧起床接电话，电话是总住院医师打来的，她说22床患者从昨晚10点多开始腹痛、腹胀，请普外科会诊考虑炎性肠梗阻，已经给予对症处理了，开始症状稍有缓解，现在又开始阵发性腹痛，家属非常着急，希望马上改善症状。22床患者是3天前因珍贵胎儿行择期剖宫产术入院的，患者在9年前因为双侧输卵管积脓行双侧输卵管切除术，去年在北医三院生殖中心行人工助孕妊娠，因为胎儿珍贵，患者及家属申请剖宫产术，术前考虑患者既往手术史，孕期曾有排气排便不畅、阵发性上腹疼痛的症状，考虑患者腹腔粘连较重，建议其自然分娩，但家属考虑患者妊娠不易，不愿承担产程中可能出现的意外，坚决要求行剖宫产术。术中见腹腔内肠管与腹壁腹膜广泛粘连，部分与子宫粘连，术中仔细操作，比较困难的娩出胎儿，请普外科医师协助处理粘连的肠管，术后建议患者禁食72小时，患者昨日刚刚进流食就出现了肠梗阻的症状。早晨查房时嘱患者继续禁食，给予对症处理，和家属沟通后，家属表示理解。
【分析及处理】
此病例中的患者，因为输卵管积脓行双侧输卵管切除术，导致了输卵管因素的不孕，辅助生殖技术的成熟使患者有了拥有自己亲生孩子的机会。但是，辅助生殖虽然使她怀孕生子，但是也因为腹腔的感染、手术造成的粘连使患者在孕期、产后经受了其他自然妊娠的妈妈未经历的痛苦。在之后的几天，我们给予患者对症处理、补液治疗等，患者也积极配合，在术后10天的时候，症状完全消失，进食后未再出现腹痛的症状，痊愈出院。产后42天，我在门诊再次看见她，因为我是她的主治医师，她特意把自己的女儿抱来给我看，幸福之情难以言表。
【心得体会】
输卵管是卵子和精子相遇的场所，同时也是受精的场所，在自然受孕中起到了重要的作用，和子宫、卵巢一样不可替代。输卵管管腔内环境是决定精子与卵子能否顺利结合完成受精的微观环境，正常与否决定了受孕能否成功，所以，输卵管不只是“管”，而是“生命之桥”。
【经典箴言】
输卵管是女性孕育下一代不可或缺的生殖器官，输卵管因素不孕是女性不孕症的主要原因。每一位女性朋友，我要对你说：“保护好你的输卵管”。
【专家点评】
不孕患者经过助孕治疗获得成功妊娠，但是由于子宫、输卵管等问题导致盆腔环境不好，孕期仍然存在高危因素，应该引起产科医生的重视。如果术前评估患者盆腹腔粘连严重，剖宫产术中发生膀胱、肠道损伤风险大的患者，可以酌情考虑腹膜外剖宫产术，减少腹腔内脏器的风险。（河北承德医学院附属医院产科 郭艳巍）第三篇 闭经篇2012年11月1日 星期四 晴
【临床经过】
下班后躺在床上发呆，觉得自己的肚子好像又肥了，唉！可是一顿不吃饿得慌啊！又不由得想起之前在门诊看病的一对母女，想想还是吃吧，别太亏待自己了，不然闭经了怎么办。
记得那是一个高二的学生，16岁，她的妈妈一脸焦急地带着她来到门诊。主要的问题是孩子半年前开始减肥，每天只喝些牛奶，很少吃饭，体重倒是在3个月减了30斤，但是现在已经4个月没有来月经了，在外院给她吃过黄体酮也没有月经来潮，她学习本来压力挺大的，现在更紧张了。
又继续询问了其他病史，得知小女孩既往月经很规律，也没有其他既往病史。查体患者身材匀称，可能是原来确实比较胖，目前的体2质指数（body mass index，BMI）是21.2kg/m，做了盆腔检查也没有发现异常。
【分析及处理】
根据病史，患者诊断为继发性闭经，考虑主要原因可能与减肥导致营养不良有关。患者曾于外院行黄体酮撤退试验而无月经来潮，考虑与下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常，导致低雌激素水平相关。于是给患者检查了血清泌乳素（prolactin，PRL）、FSH、LH、E、P水平及2甲状腺功能，并且做了经腹B超了解子宫、卵巢情况。血清激素显示雌激素偏低，位于基础水平70pmol/l，孕酮位于卵泡早期水平，其他激素水平大致正常；促甲状腺素水平位于正常低限，甲状腺功能正常；B超提示子宫内膜厚度只有5mm（见图3-1），其他未见明显异常。结果出来符合预计结果，于是给予患者人工周期治疗3个月，并且叮嘱患者不要再盲目减肥，要注意缓解压力，均衡营养。4个月后，患者再次来到门诊，体重稍微恢复了一些，但精神面貌好了很多，她告诉我应用人工周期治疗，月经恢复了，并且停药后也已按时来潮一次，意外的是学习起来也比原来有精力了，成绩还有了一定的提高。
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