作者：张冰
出版社：人民卫生出版社
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临床中药学科服务手册：中药不良反应与警戒实践试读：
前言
同化学药物一样，中药的作用也具有疗效和不良反应两个方面。中药扶正祛邪、消除病因、纠正紊乱的脏腑气机、调整阴阳气血的偏盛偏衰，恢复脏腑经络的正常生理功能，起到治疗作用是其有利的一面；损伤组织器官、导致功能紊乱是其不利的一面。随着中药现代化、中药国际化进程的加快和药物不良反应研究方法的进步和提高，中药临床使用安全问题引起广泛关注。作为临床中药师，参与临床用药安全监测与合理用药指导是其主要的工作内容之一，只有在全面、科学、客观、公正地认识中药安全与警戒的基础上，积极开展合理用药监测与评价、上报不良反应报告、提供中药学专业技术服务，才能从一定程度上促进中药的安全合理使用，确保患者的用药安全。
根据国家食品药品监督管理总局《药品不良反应报告和监测管理办法》的相关规定，《中药不良反应与警戒实践》分册结合中药不良反应发生特点，介绍了中药不良反应与安全警戒的基本理论，旨在向临床中药师提供系统的、全新的中药不良反应与药物警戒基本知识、不良反应判断和防范的基本技能与理论、各系统常见的中药不良反应现象，以及不良反应监测与报告过程，用以拓展临床中药学服务人员视野。
随着中药学相关技术和知识的不断丰富发展和更新，对中药不良反应与药物警戒的认识也得以进一步深化和完善。通过对中药不良反应与警戒实践的系统学习与研究，将会有效地减少中药不良反应的发生，促进中药的合理应用，使中药更好地为人类服务。张 冰2015年11月第一章 中药不良反应与警戒的基本概念
中药是人类知识宝库中的一朵奇葩，数千年来，她在中华民族的繁衍昌盛、健康保障中一直发挥着重要而不可替代的作用。相较其他国家的传统药学，中药的应用有着完整的理论指导，安全性较好，不良反应整体数量少于化学药品。根据我国国家药品不良反应监测中心公布的数据，2014年国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应/事件报告132.8万余份，较2013年增长了0.8%。按怀疑药品类别统计，化学药的病例报告占总报告的81.2%，中药的病例报告仅占总报告的17.3%。当然，作为药品，中药和化学药品一样，在治疗疾病的同时，也可能给人体带来危害，即中药也存在不良反应。特别是近年来，随着中药使用的广泛化和大众化，中药使用中出现的各种安全问题不容忽视。为了推动中药的科学使用，需要全面认识中药的应用特点，防范中药不良反应的发生，减少药物伤害，使之更加安全、有效地服务全人类。第一节 药品不良反应与药物警戒的相关概念一、药品不良反应
所谓广义药品不良反应，是指因用药引起的任何对机体的不良作用。狭义的药物不良反应，即世界卫生组织（WHO）对药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）的定义：“A response to a drug which is noxious or unintended and which occurs at doses normally used in man for prophylaxis，diagnosis，or therapy of diseases，or for the modification of physiological functions.”即“为了预防、诊断或治疗人的疾病、改善人的生理功能，而给予正常剂量的药品时所出现的任何有害且非预期的反应。”2004年，我国国家食品药品监督管理局和卫生部联合颁布的《药品不良反应报告与监测管理办法》将药品不良反应定义为：“主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”。二、中药不良反应
根据WHO和我国药监部门对药品不良反应的定义，中药不良反应可界定为：在中医药理论指导下，应用中药治疗、预防疾病时出现的与用药目的不符，且给患者带来不适或痛苦的有害反应，主要是指合格中药在正常用量、用法条件下所产生的有害反应。但由于中药临床应用灵活，实际应用时剂量差异大、给药途径多样，自行用药现象普遍，以及中药成分复杂、作用靶点多等特点，中药不良反应的概念界定较化学药物更加困难，临床报道大多涉及了较为宽广的范围，不可一概而论。有些中药不良反应是药物的固有作用，可以预知的，有些是可以避免的，而有些则与药物的固有作用无关，难以预测。三、药品不良事件
药品不良事件是指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。这一概念在药品安全性评价中具有实际意义。因为在很多情况下，药品不良事件与用药虽然在时间上相关联，但是因果关系并不能马上认定。为了最大限度地减低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对不良事件也进行监测和上报，为进一步评价提供资料。四、药源性疾病
药源性疾病是药物在用于疾病的诊断、治疗、预防等过程中又成为致病因素所导致的疾病的总称。一般来说，当药物引起的不良反应程度严重或持续时间比较长，并造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害，即可称之为药源性疾病。亦即药物不良反应是从药物角度出发对药物不良作用的表述，而药源性疾病是从病人机体角度出发对药物不良作用的表述。
鉴于中药临床应用的广泛性、特殊性，本手册中提及的中药不良反应涉及狭义与广义两种含义，旨在全面警戒中药应用的安全问题，更好地发挥中药的临床治疗作用。五、药物警戒
WHO将药物警戒定义为“The science and activities relating to the detection，assessment，understanding and prevention of adverse effects or any other drug-related problem”，即“与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动”。第二节 中药不良反应事件及认识
近现代以来，随着我国中医药事业的进步和发展，有关中药的毒副作用、不良反应越来越受到人们的重视，有关中药不良反应的报道逐年增多，对不良反应的认识逐步深入，对药物相互作用有了进一步了解。
有学者对1915年—1990年408种医药学期刊中有关药物不良反应的文献进行了整理，结果有关中药不良反应的病例报道有2788例，中药不良反应在整个药物不良反应中所占的比例达39.48%。中药不良反应的报道呈逐年增多趋势，1915年—1959年只有26例，20世纪60年代有147例，70年代有398例，80年代则高达2217例。导致不良反应的中药既有单味中药，也有复方；既有单体，也有中成药及一些新剂型（如注射剂、栓剂、擦剂、胶母糖、中药枕等）。中药不良反应的类型以全身毒性反应与Ⅰ型变态反应占多数。据统计，现在中国每年约有5000多万住院病人，其中至少有250万人入院治疗后出现的不良反应与不合理用药有关，其中50万人属于严重不良反应，因此致死的人数每年约有19.2万人，比传染病致死的人数高出数倍，这些药物引起的不良反应及致死病例当然也包括中药在内。
中药不仅为中华民族的健康、繁荣、昌盛作出了重要贡献，而且正逐步走向世界。由于20世纪60年代国际上发生了几起严重的化学药物不良反应的事件，因而世界很多学者开始重视天然药物的开发研究。近年来，随着世界上“回归自然”热的兴起，研究、开发、利用天然药物已成为一种世界潮流，中医药以其独特的理论和优越的疗效在国际上受到越来越多的人的重视。但随着中药在国际上的广泛应用，由于人们对中药应用特点认识的不足，以及使用不当或以中药某些成分提取物代替中药作用，对中药产生了不良影响。1977年，美国FDA宣布停止使用由碎杏仁制成的维生素B制剂，因其主要成分苦杏仁17苷水解可产生氰化氢，发明者认为该产品能选择性在癌细胞中水解并破坏癌细胞，但FDA却认为该产品口服可能导致中毒和死亡。1979年新加坡政府禁止进口和销售含小檗碱的制剂，认为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）低下的婴儿发生黄疸、贫血与应用含小檗碱的中药制剂有关。20世纪80年代后日本发现含中药柴胡（如小柴胡汤）的制剂可导致急性肝损害、间质性肺炎等中药药源性疾病，日本厚生省于1991年2月的第13号通告宣布，由厚生省药务局安全科负责，对小柴胡汤、小青龙汤等8个品种的汉方制剂进行重新评估，以确定其安全性和有效性，具体审议工作由中央药事会的下属机构——汉方制剂再评价调查会负责。世界上不少中药进口国认为中药饮片、中成药的包装和说明书中对农药残留量、重金属含量、不良反应等指标未能详尽说明，因而缺乏可信性和安全性。据WHO国际药物监测合作中心报道，1994年以前收集到草药不良反应报告共计4960例，1999年底已增至8986例，常见的不良反应为草药的过敏反应和中毒反应，轻则给患者带来不适，重则危及生命。
20世纪90年代至21世纪初，含马兜铃酸中草药引起的肾功能损害事件在国内外频发。如在国内，多名患者因服用含有关木通的龙胆泻肝丸导致严重肾衰竭。又如欧洲，一些服用含有广防己制剂的患者出现肾损害。不少国家因此采取了限制中草药使用的严厉措施，给中草药的国际化带来了许多负面影响。可见，中医药要与国际医药接轨，要开拓国际市场，要在竞争激烈的国际医药市场上求得生存和发展，一定要重视中药不良反应的研究。
21世纪以来，中药注射剂的不良反应逐渐引起人们的高度关注。双黄连注射剂、清开灵注射剂、鱼腥草注射液、参麦注射液、莪术油注射液、葛根素注射液、穿琥宁注射剂等十余个中药注射剂品种因严重不良反应被收入药品不良反应信息通报。特别是鱼腥草注射液因导致多例严重不良反应于2006年被暂停使用。有鉴于此，国家食品药品监督管理局于2009年启动了中药注射剂安全性再评价工作。
当然，尽管中药存在安全性问题，但是不应夸大中药不良反应的危害性。中药不良反应，特别是严重不良反应的数量远低于化学药品。如2014年国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应/事件报告132.8万余份，较2013年增长了0.8%。按怀疑药品类别统计，化学药的病例报告占总报告的81.2%，中药的病例报告仅占总报告的17.3%。
目前，关于中药毒副作用、不良反应的研究正在开展中，中药不良反应的发生原因、发生机制、临床表现和预防措施等研究尚不系统。对中药不良反应的临床表现、发生机制、治疗方法、预防措施等进行科学、全面、系统地研究，使人们能正确地认识中药作用的双重性，有效地减轻中药不良反应所造成的损害，从而进一步提高中药的安全性、有效性至关重要。第二章 中药不良反应的临床表现
中药不良反应的临床表现随应用药物的种类、性质、药理作用、给药途径、用药剂量、用药时间和患者的年龄、性别、体质、疾病性质、病变程度的不同而有很大的差异。下面扼要介绍中药在皮肤、呼吸、消化、中枢神经、循环、血液、泌尿、生殖、五官等系统不良反应的常见临床表现。一、皮肤不良反应的主要临床表现1.瘙痒
瘙痒是激起搔抓的一种感觉，为皮肤的浅表感觉，发生于真皮乳头及真皮表皮交界处，主要是由组织释放的某些化学物质如组胺、激肽、蛋白酶等引起。此外，精神紧张、皮脂腺分泌减少以及机械的、电的刺激等均可引起瘙痒。2.斑疹、丘疹
斑疹为皮肤局限性的颜色改变，无凹凸感，有不同的大小、颜色及形状。斑疹分为红斑、色素沉着斑、色素脱失（或减退）斑及出血斑等。如直径大于3～4cm，称为斑片；由于炎症和毛细血管扩张、充血或增生等引起的斑疹，呈红色或淡红色，压之退色，称为红斑。色素脱失斑如白癜风，色素减退斑如花斑癣等。
丘疹为实质性、局限性的突起。位于表皮或真皮浅层，直径为0.5～1cm，由于细胞浸润，表皮组织增生，代谢产物聚集等引起。常见于中药的过敏及变态反应中。3.水疱、脓疱
含有液体的局限性、腔隙性突起称为水疱。炎症较重时常绕以红晕，大小、形状不等，针尖至豆粒大者称为小水疱，小于豌豆者称为水疱，大于豌豆者称为大疱，丘疹中心出现水疱时称为丘疱疹。
脓疱为含有脓液的局限性、腔隙性突起。周围常有水晕和红肿，大小、深浅基本与水疱相同。可由某些中药过敏反应继发细菌感染引起。4.溃疡、糜烂
皮肤感染、循环障碍、肿瘤坏死、外伤等引起的真皮或皮下组织破坏后所致的组织缺损，称为溃疡。其大小、形状、深浅随病因及发病情况而异。
糜烂为水疱、大疱及脓疱破裂，皮肤浸渍，搔抓、外伤等引起的局部性表皮缺损，表面鲜红、湿润、平滑。5.鳞屑
即将脱落或积累增厚的表皮角质层细胞，小如秕糠，大可成片，是由于表皮细胞形成加速、疱疹干燥或正常角化过程发生障碍引起的。6.风团
局限性、水肿性、暂时性的扁平隆起。大小不一，形状不定，发生突然，消退迅速，是由于毛细血管扩张，渗透性增加，血清外溢等引起的真皮水肿，在药物性过敏反应中常见。二、呼吸系统不良反应的主要临床表现1.咳嗽
咳嗽是呼吸系统疾病的最常见症状，当呼吸道黏膜发生炎症或受到异物刺激时即发生咳嗽，刺激性药物经呼吸道吸入或药物随血液循环达到呼吸道，刺激呼吸道黏膜或导致黏膜发生炎症反应时即引起咳嗽。药物所致的咳嗽，急性发作者咳嗽较剧，且呈阵发性，初期多无痰或少痰；慢性发作者咳嗽多不甚严重，时发时止，多有痰。若因药物过敏所致，咳嗽多伴有哮喘、呼吸困难，若因药源性肺水肿所致则咳吐粉红色或白色泡沫样痰，伴有呼吸困难。2.咳痰
咳痰多与咳嗽或喘息伴随出现，正常人每日仅咯少量白色黏液样痰，咯痰量的多少和性质在一定程度上反映呼吸系统疾病的性质和轻重，痰量增加提示呼吸道炎症有所加重，治疗后痰量减少说明炎症得到了控制。一般而言，药物不良反应引起的咳痰量不甚多，以白色黏痰较多见，若伴有小血管破裂可痰中带血，药源性肺水肿则咯白色或粉红色泡沫样痰，急性上呼吸道炎症可干咳无痰或咳嗽少痰。3.呼吸困难
呼吸困难是患者主观上感觉到空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸的节律、频率、深度改变，病者用力呼吸，辅助肌参与呼吸运动，严重者端坐呼吸，甚或因缺氧而发绀。
根据呼吸困难的发病机制可将呼吸困难分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难和神经精神性呼吸困难五种基本类型。药物影响到呼吸系统会导致呼吸困难，影响到心血管系统、中枢和外周神经系统等也同样可能引起该症状。根据呼吸困难的临床表现，又可将呼吸困难分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难三种不同的形式，呼吸困难伴有喉中哮鸣音者称作哮喘。呼吸困难根据其发作的快慢又可分为急性呼吸困难、慢性呼吸困难和反复发作性呼吸困难三种。药物所致的呼吸道炎症、肺水肿、支气管平滑肌痉挛或药源性心力衰竭及中枢神经系统不良反应所致的呼吸困难一般多起病急骤、来势较猛、发展迅速，属急性呼吸困难。药物过敏所致的过敏性哮喘则大多表现为突然发作性呼吸困难，并伴有喉中哮鸣音，若再次接触到具有致敏作用的药物，哮喘又可再次发作。三、消化系统不良反应的主要临床表现1.恶心，呕吐
恶心和呕吐是消化系统不良反应两个最常见的症状，两者常先后出现，一般恶心在前，呕吐在后（有时恶心也可单独出现）。恶心主要表现为胃脘部的特殊不适感，多伴有头晕、流涎、脉搏缓慢等迷走神经兴奋的症状。呕吐则是指胃内容物或部分小肠内容物，通过食道倒流至口腔的一系列反射动作。呕吐可将进入胃中的有毒药物排出，但临床上患者的自行呕吐往往并非如此，剧烈而频繁的呕吐可引起水电解质紊乱、酸碱平衡失调等严重后果。
药物引起恶心呕吐主要有两方面的原因，一是反射性呕吐，药物刺激咽部或胃肠道黏膜，反射性引起延髓呕吐中枢的兴奋而呕吐，由于病变来自消化道本身，因此出现相对较快，多于用药后立即或不久发生；二是中枢性呕吐，由于药物毒性成分的作用，引起中枢神经系统功能失调，延髓呕吐中枢兴奋而呕吐，药物必须经胃肠道吸收后才能引起，所以一般较刺激性呕吐出现晚。不仅口服药物可引起恶心呕吐，有些药物注射给药也可能引起恶心呕吐。值得注意的是，由于恶心呕吐常常是药物不良反应，尤其是毒性反应最早出现的症状，因此临床上对用药后发生的上腹部不适、恶心、干呕、呕吐要特别重视。2.食欲减退，厌食
食欲减退，或称食欲不振，指对食物缺乏需求的欲望，是消化系统疾病最基本的临床表现。食欲减退既可伴随其他消化道症状一起出现，也可单独出现，严重的食欲不振称为厌食。
药物直接或间接地影响消化功能，使消化能力减弱，若不良反应较轻，可能仅出现食欲不振；严重时则出现厌食。食欲的变化除为消化系统不良反应的基本表现之外，还可以直接或间接地反映其他不良反应，尤其是消化系统不良反应的病情变化和预后。疾病后期，若食欲增加，表明疾病向好的方向发展，预后良好。相反，若厌食加重，说明病情恶化，预后欠佳。3.嗳气，反酸
嗳气是指进入胃中的空气经过食道向上排出。进食后偶然出现的嗳气对机体并无多大影响，但频繁的嗳气，多伴有胃脘饱胀、上腹部不适，说明胃肠蠕动减弱，胃排空减慢，消化不良，有抑制胃肠蠕动不良反应的药物即可引起嗳气。
反酸是指胃中的胃酸以及酸性物质反流进入食管甚至口腔，反酸多伴有食管烧灼感，有些药物能引起胃酸分泌过多，或胃蠕动紊乱，用药后即可能发生反酸。4.烧心
烧心是指胸骨后或食管有烧灼感，表现为胸骨后或食管灼热、烧灼，甚至灼热疼痛。除胃酸反流可以引起烧心外，药物对食管的刺激、腐蚀作用，导致食管黏膜损伤或黏膜炎症反应，都能产生烧心。尤其是口服具有刺激性的中药，大多可引起烧心，如生半夏、生天南星、白附子、红花油、芫花、巴豆等药物均可引起不同程度的烧心。5.吞咽困难
吞咽困难是指患者吞咽费力，或食物经过口腔、咽部、食管时有梗阻不畅的感觉，且吞咽时间延长，多伴有咽喉肿痛，吞咽时疼痛加重，严重时甚至不能下咽食物。药物所引起的吞咽困难的发生主要有两方面的原因，其中大部分是由于药物对咽部、口腔、喉黏膜的刺激性作用，严重者甚至导致黏膜腐蚀性损伤，咽喉红肿疼痛、口腔糜烂溃疡。食物刺激以及吞咽动作的刺激会使咽喉、口腔的疼痛加重，因而不愿意吞咽或吞咽困难，若坚持吞咽，仍然可以完成，其吞咽困难随疼痛的好转而减轻，以此可与其他类型的吞咽困难相区别。还有一部分药源性吞咽困难是由于药物引起的神经肌肉疾病所致，如药物导致骨骼肌强烈的收缩、肌肉痉挛强直，可发生吞咽困难，如马钱子中毒初期即可出现嚼肌和颈部肌肉抽搐、强直，舌根麻木，吞咽困难。6.呕血
呕血是指患者呕吐血液，呕血的发生既可能是由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺等）的急性出血所致，也可能是由于全身性疾病如凝血功能障碍所致。呕血的诊断首先要排除口腔、鼻、咽、喉等部位的出血，尤其是要与咯血相鉴别（咯血多伴随咳嗽而出，血液中多夹有痰液；呕血多伴随呕吐而出，血液中多夹有食物残渣）。
药源性呕血主要有三种原因：①药物直接刺激、腐蚀食管、胃和十二指肠，损伤上消化道血管，引起上消化道急性出血而呕血；②药物通过引起上消化道不良反应，如消化性溃疡、急性胃炎等，从而发生上消化道血管损伤出血而呕血；③药物影响机体的血液系统，导致凝血功能障碍而出血，可能发生多部位、多脏器的出血，呕血仅为其中之一。7.便血
消化道出血时，血液排出的途径有二，一是向上经口腔排出，称为呕血；一是向下经肛门排出，称为便血。当血液从肛门排出，无论颜色鲜红，还是颜色暗红，或呈柏油样黑色，或粪便带血，都称为便血。便血的颜色有鲜红、暗红、黑色等不同，产生的原因主要与药物所引起的消化道出血的发生部位有关。药物引起上消化道出血，血液经大便排出时，多为暗红色血便，或大便呈柏油样；药物引起下消化道出血，血液多为鲜红或暗红的血便。但值得注意的是，不能单凭血便的颜色来判断出血部位，因为还存在一些例外，如急性上消化道出血伴有肠蠕动加快时，由于血液在肠道停留的时间短，因此所排出的血液颜色鲜红而非黑色或柏油样大便，而小肠出血时若血液在肠内停留的时间过长，同样可以见到暗红色或柏油样黑便，当小肠出血量多、排出较快时，其大便则呈鲜红色。8.便秘
便秘是指大便秘结，粪便干燥，排便次数减少，每2～3天或更长时间排便一次，大便没有规律，常伴有下腹胀满，甚或腹痛，有便意但大便不易排出、甚至烦躁、头晕。当药物影响或干扰肠道的蠕动、分泌，以及排便过程中的任何一个环节都可能引起便秘。如苦寒类中药，有伤津化燥的副作用，若应用时间过长或剂量过大，使肠道分泌减少，水分吸收过多，肠蠕动减慢，则津亏肠燥、大便秘结；如具有M受体阻断作用的药物（如洋金花等），可阻断肠道平滑肌 M受体，使肠蠕动减慢，大量水分被吸收而导致便秘；还有些药物（如罂粟壳等）既能抑制结肠推进性蠕动、抑制胃肠道腺体的分泌，又能抑制大脑皮质，使其对正常的排便反射不敏感，从而引起便秘、排便困难。9.腹泻
腹泻是指肠道的分泌与吸收功能异常，肠蠕动加快，致使排便频率增加，大便质地清稀，不成形，或如水样，并含有异常成分。腹泻是中药最常见的不良反应之一，当药物引起肠蠕动增强，肠内容物通过加快，即可导致大便溏泄，如大黄、番泻叶、芦荟、甘遂、大戟、芫花、商陆、巴豆等泻下药和峻下逐水药，都具有促进胃肠蠕动的作用；当其不作为泻下通便药物使用时，这类药物所引起的腹泻就成为其不良反应；药物引起肠腔内渗透压增高，一方面可以保留肠内的水分不被吸收，同时还可以使肠外的水分向肠腔内运动，结果使肠腔的容积增大，刺激肠壁的传入神经，反射性引起肠蠕动加快，导致腹泻、粪便清稀、甚或流体样大便。如芒硝，其主要含有硫酸钠、硫酸镁等，口服后，可阻止肠内水分吸收，提高肠腔内渗透压，导致渗透性腹泻；还有些具有抗原性的药物，过敏体质的病人应用后可产生变态反应，引起变态反应性腹泻，如双黄连粉针剂可引起变态反应性腹泻。中药所导致的腹泻，大部分属于急性腹泻，多于用药后不久发生，腹泻来势较猛，一般伴有腹痛，大便多为流质样，但持续时间较短，停药后可迅速恢复；另有一小部分慢性腹泻，发病较晚，多于长期用药后出现，病情多不甚严重，或时轻时重，大便时干时稀，停药后不易恢复。10.腹胀，腹痛
腹胀是指腹部胀满不适，导致腹胀的原因多为药物引起胃肠蠕动异常、胃肠积气、积食、积粪、积水等，一般多伴有食欲减退、厌食，空腹时腹胀相对较轻，进食后腹胀多加重。
药物产生腹部疼痛的机制很多，药物刺激胃肠道黏膜，引起平滑肌张力增高或痉挛、器官膨胀、蠕动异常等都可导致腹部疼痛，临床上要详细诊断，针对不同的疼痛部位（上腹部疼痛、下腹部疼痛、全腹疼痛）、不同的疼痛性质（急性绞痛、慢性钝痛、针刺样疼痛、隐隐作痛）、腹痛发作的急缓、腹痛发作的时间以及腹痛诱发、加重、缓解的因素等分析和判断，以确定引起腹痛的药物和机制。11.黄疸
黄疸既是症状也是体征，是由于胆红素代谢障碍，导致血液中胆红素浓度增高，胆红素渗入组织，引起皮肤、黏膜、巩膜染成黄色，称为黄疸。一般面黄、目黄、身黄、尿黄并见。根据黄疸发生机制的不同，将黄疸分为三类，即肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、阻塞性黄疸。黄药子等中药引起的药源性黄疸主要为肝细胞性黄疸。有些中药可能直接或间接引起溶血性黄疸，如大量快速静脉滴入含皂苷类成分的中药，可造成红细胞破坏，发生溶血，出现血尿、面色苍白、巩膜黄染等。四、中枢神经系统不良反应的主要临床表现1.头痛、头晕
头痛是指额、颞、顶、枕部疼痛，头晕是指头晕眼花或眼前发黑、头重脚轻等异常感觉。头痛、头晕是中枢神经系统不良反应的两个最常见症状，大多没有特异性，往往伴随其他症状而发，并随其他症状的好转而好转，较少见到单纯头痛、头晕者。有学者对376篇中药中毒资料进行了分析，可引起头晕或头昏的中药就有103种（如苦参、马钱子、洋金花等），其次是头痛（如麝香、细辛等）。由于引起头痛、头晕的肇事药物不同和病变程度的不同，头痛、头晕发病可急可缓，程度可重可轻，持续的时间可长可短。由于头痛、头晕出现较早，因此又是其他不良反应的信号，用药后出现头痛头晕者，应引起重视。2.发热
人体得以维持相对恒定的体温，有赖于体温调节中枢对产热、散热两个过程的调节，体温升高有两种情况，一种是调节性体温升高，即我们常说的发热，是机体在致热原的作用下，导致体温调定点上移，上移至37℃以上，产热增多，散热减少而发热；虽然体温在37℃以上，但体温昼夜的节律变化仍然存在。另一种是过热，过热属于非调节性体温升高，体温没有昼夜节律性变化，过热的产生主要是由于体温调节中枢对体温的调节能力下降，体温调节障碍。中药药源性过热主要是由于药物干扰了丘脑下部体温调节中枢的正常功能，导致体温调节障碍，产热增加，散热减少，体温升高，严重者体温可达到41℃。3.感觉异常
由于药物的直接或间接作用引起周围神经末梢受损时则导致神经末梢感觉异常，表现为口唇、面部、指端等处的麻木、疼痛或其他异样感觉。4.精神异常
精神异常类不良反应既可以单独出现精神方面的症状，也可以伴随其他系统的疾病而出现，精神症状仅仅是其他系统不良反应的一部分表现或症状之一，临床上中药药源性精神障碍以后者较为多见。5.嗜睡、昏睡
患者大脑皮质兴奋性下降，对外界环境刺激的反应性降低，处于病理性睡眠状态，睡眠时间延长，睡眠中觉醒减少，外界较弱的刺激对其睡眠没有影响，外界较强刺激可以使其觉醒，醒后能回答问题，但答语缓慢而简单，反应迟钝，停止刺激后又能很快再入睡，称为嗜睡。若病情加重，处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事，强刺激（如摇动患者身体或压迫眶上神经）可唤醒，醒后回答问题含糊单一，甚至答非所问，这种病理性睡眠称为昏睡。这可能与药物影响脑干网状结构上行激活系统，抑制胆碱能神经有关，就导致大脑皮质的兴奋性下降，如火麻仁、延胡索就可引起嗜睡。6.幻觉
幻觉是指在没有外界刺激的条件下，机体感觉器官所产生的感觉。包括幻视（看见实际上并不存在的人物、动物、物体或其他怪异的事物）、幻听（听见实际上并不存在的声音）、幻嗅（闻到实际上并不存在的气味）、幻味（感觉到实际上并不存在的味道，幻味和幻嗅大多同时出现）、幻触（皮肤感觉到实际上并不存在的感觉，如电流通过感、虫蚁爬行感等）。幻觉是精神病的常见表现之一，药物引起的幻觉多表现为幻视，幻视的内容也大多为色彩鲜艳的事物或动物，幻视患者可能意识清楚，因此与谵妄不同。如洋金花应用过量就可能出现幻觉，主要表现为幻视。五、循环系统不良反应的主要临床表现1.心悸
心悸又名心慌，是中药循环系统不良反应中的一个最常见症状。患者自觉心跳或心慌，伴有心脏搏动时心前区的不适感。心悸发生的机制尚不十分清楚，主要和心脏的过度活动有关。在药物的作用下，心脏活动过度，心功能发生一系列改变，如心率加快、心肌收缩力加强、收缩期缩短、喷射速度加快、第一心音亢进等都可能是心悸发生的基础。当药物导致心动过速、心动过缓、心律不齐或心搏量不正常时都可以引起心悸。
心悸症的实验室检查可见到心率、心律失常。心律失常临床表现形式多样，几乎可以见到各种类型的心律失常，如心动过缓或过速、心律不齐、心脏停搏、阿-斯氏综合征等。心电图检查可见：窦性心动过缓、房性期前收缩、心房颤动、交界性心动过速、室性节律失常、不同程度房室传导阻滞、左束支传导阻滞、ST-T改变等。2.胸闷
胸闷表现为胸部尤其是心前区胀闷不舒，严重者可表现为闷痛，胸闷多与心悸同时出现。当药物干扰心脏的正常功能，引起心率过快或过缓、心律不齐、心肌收缩力减弱、特别是引起冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧时可出现胸闷。严重的心肌缺血缺氧可引起胸痛，即所谓心绞痛；而轻微的、缓慢的心肌缺血缺氧多仅表现为胸闷不舒。3.呼吸困难
呼吸困难表现为呼吸急骤、迫促、喘息。是药物引起左心衰竭、肺循环淤血、急性肺水肿的主要临床症状之一。发生的主要因素是肺淤血和肺组织弹性减弱，由于肺泡内压力增高，刺激肺牵张感受器，通过迷走神经反射性兴奋延髓呼吸中枢。由于肺泡的弹性减弱，妨碍其扩张与收缩，导致肺活量减少。同时由于肺淤血阻碍了肺毛细血管气体的交换，多种机制综合作用的结果就引起呼吸困难。呼吸困难轻者仅表现为活动或劳累后呼吸急骤，休息后可缓解；严重者表现为持续性呼吸困难，呈端坐呼吸，或伴有哮喘，咯粉红色泡沫样痰。4.发绀
发绀是组织细胞缺氧的表现。由于血液中还原性血红蛋白增多，导致皮肤、黏膜呈现紫色。发绀在皮肤较薄、色素较浅以及毛细血管丰富的循环末梢部位较明显，如口唇、指甲、鼻尖、面颊部等。当药物妨碍循环系统功能，如心动过缓、心律不齐、心肌收缩力减弱、急性肺水肿等均可引起组织细胞缺血缺氧而发绀。5.昏厥
昏厥表现为短暂的头昏、眼花、眼黑、意识丧失、突然昏倒。中药不良反应导致的昏厥主要有两种情况。一是由于心脏高度抑制，心动过缓，甚至心跳暂停，导致心排出量突然减少，引起脑组织暂时缺血缺氧而发生暂时性意识丧失；二是由于药物引起外周血管扩张，使回心血量减少，大量的血液淤积于末梢循环，导致脑组织暂时性缺血缺氧而意识丧失，尤其容易发生于突然由卧位起立的情况下。
呼吸困难、发绀、昏厥还可能是由于药物直接或间接地影响心脏，导致心肌收缩力减弱，心排出量减少，心脏不能排出足够血量，致使周围组织灌注不足和肺循环和（或）体循环静脉淤血的一组症候群，多发生在原有心脏病的患者，既可表现为急性左心衰竭，亦可表现为充血性心力衰竭。临床特点为发病急、病情重、进展快、死亡率高，必须及时作出正确的诊断和处理。6.血压异常
血压异常包括血压升高和血压降低两种情况。所谓药源性高血压是指在临床上应用某种药物引起患者血压升高并超过正常值，即静息状态下动脉收缩压/舒张压≥140/90mmHg。可表现为头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、血压升高等。如大剂量长期应用人参、甘草即可导致血压升高。凡药物直接或间接兴奋交感神经，收缩血管，或增加血容量，影响神经、体液、血管、容量等因素都可以引起高血压。
药物性低血压是指由于应用某种药物后患者静息状态下动脉收缩压/舒张压<90/60mmHg，主要表现为困倦无力、头晕、眼花、心悸、面色苍白、嗜睡、记忆力减退、手足麻木等，甚至出现昏厥。凡药物能扩张血管，抑制心脏，减少心排出量，或减少血容量，致使有效循环血量减少均可导致低血压。药物性低血压以直立性低血压较为常见，多表现为体位改变出现头晕、眼花、心悸、甚至昏厥。六、血液系统不良反应的主要临床表现1.出血倾向与紫癜
出血倾向表现为容易出血，常无明显诱因，或诱因轻微而出血不成比例地严重，而且出血往往不易控制。临床可表现为皮肤瘀点、瘀斑，局部黏膜出血，某些器官出血诸如齿龈出血、鼻部出血、尿血、便血等。2.贫血
贫血是单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常值的机体状况。当血红蛋白下降至相当浓度时，可以表现为倦怠，乏力，工作耐力下降，颜面及口唇苍白，头昏，劳动性心悸气短，起立时眼前昏黑，卧枕时耳内轰鸣，甚至不能胜任劳动或工作、不能处理生活、卧床不起等。
根据病因，贫血可分为溶血性贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血。①溶血性贫血是指药物通过免疫反应或物理作用引起红细胞代谢障碍、破坏而发生的一种贫血。如某些富含皂苷类成分的中药，当注射剂量大或静滴速度快时，可发生溶血性贫血。②缺铁性贫血是由于服用某些中药过量或不当而造成的体内铁缺乏，血红蛋白合成受抑制的一种贫血。一些富含鞣质的中药如大黄等由于其含有鞣酸，容易与铁元素结合成不溶性复合物，妨碍了铁的吸收，而引起缺铁性贫血。③再生障碍性贫血是由于造血功能部分或全部衰竭而引起的一种疾病，临床主要表现为进行性贫血、出血、反复感染及全血细胞减少。中药引起的再障性贫血部分是因为患者过量服用毒性较强的中药，如雷公藤、狼毒等。3.发热和易感染性
发热主要有两种情况，一种是合并感染所致，这一情况占大多数。另一种是作为某些血液病本身具有的症状之一，如严重贫血可有低热，急性溶血性贫血可有中度热至高热。
易感染性常表现为反复发生感染，以口腔、皮肤、软组织、呼吸道等为好发部位，比较难控制。主要见于急性再生障碍性贫血、粒细胞缺乏等。4.其他
皮肤瘀斑、黄疸、口舌灼痛、反复口舌溃疡、吞咽时胸骨后痛、急性腹痛、酱油尿、关节疼痛等症状都可能与血液病有关，对血液病的诊断具有一定的价值。七、泌尿系统不良反应的主要临床表现
中药对泌尿道的直接刺激，或由于药物损害肾脏，或由于变态反应导致肾实质的炎症反应都可引起泌尿系统的不良反应。泌尿系统的不良反应主要表现为尿液的色、质、量以及排尿异常。由于中药引起泌尿系统不良反应临床表现复杂、多样、多变，一种药物往往可以引起多种泌尿系统疾病，临床上少尿、蛋白尿、血尿和尿频、尿急、尿痛可同时出现。1.血尿、蛋白尿
尿液中出现红细胞称为血尿。病情较轻者表现为镜下血尿，尿常规检查可发现红细胞。严重者呈肉眼血尿，尿液颜色加深，呈红色或深红色。尿常规检查发现蛋白质者称为蛋白尿。2.少尿、无尿
正常人一般情况下，24小时尿量约为1500ml。少尿是指24小时尿量少于400ml，或每小时尿量持续少于17ml；无尿是指24小时尿量少于100ml，或12小时内完全无尿。中药不良反应导致急慢性严重肾脏损害即可出现尿量减少，甚至无尿。这是药物肾脏毒性的严重表现，是肾衰竭的重要标志。因此，一旦出现少尿、无尿，应立即停用可疑肇事药物，并按肾衰竭进行救治。3.尿频、尿急、尿痛
尿频、尿急、尿痛是由于药物或其代谢产物刺激膀胱、泌尿道引起的。常与其他症状并见，通常起病急骤，经对症处理，多能迅速缓解，较快恢复。4.排尿异常
排尿异常包括排尿困难、尿潴留、遗尿和尿失禁。膀胱中尿液排出无力、排尿时间延长、小便淋漓不尽者属于排尿困难，而膀胱中尿液完全不能排出者称为尿潴留，尿液不自主排出体外者称为尿失禁，睡眠中不自主排尿者属于遗尿。八、生殖系统不良反应的主要临床表现1.勃起障碍
指因使用中药导致阴茎不能勃起，或虽然勃起但不能维持并进行性交，是临床常见的男子性功能障碍。药源性阳痿属于继发性勃起障碍。2.阳强
即阴茎异常勃起。一般在服用中药后突然发病，阴茎海绵体呈高度勃起状态，但尿道海绵体和阴茎头仍较松软。这是一种与性欲无关的持续性阴茎海绵体膨胀，可持续数小时、数天乃至逾月。如一些含有类固醇激素的中药使用不当可引起此症状。3.早泄
是指在阴茎置入阴道之前或置入阴道尚未做骨盆运动时，即出现射精现象。服用中药后多引起真性早泄，又称完全性早泄。4.闭经或月经稀少
相对于生理性闭经而言，一般中药药源性闭经主要为继发性闭经。临床应用雷公藤、马钱子、雄黄等可使下丘脑-卵巢轴的功能失调，肾上腺皮质、甲状腺等功能失调，从而可引起闭经。
月经稀少是指月经周期延长，超过35天，甚至60～90天来潮一次。经期持续时间或经量均属正常范围；有时可出现第二性征及子宫发育不良，但多数病人妇科检查无明显异常。如长期服用雷公藤等中药，可出现此病症。5.不孕、不育症
一般认为未采取避孕措施的育龄夫妇，有正常的夫妻生活，80%的妇女在婚后12个月内应当妊娠。因服用中药而致婚后1年未孕即原发性不孕；有1次以上分娩或流产史，又经1年未避孕而未受孕者为继发性不孕，其发生原因可涉及女子内分泌失常或男方因素。6.流产
妊娠于28周前终止，胎儿体重少于1000g，称为流产。依据流产的发展过程，又分为先兆流产、不可避免流产、不全流产、完全流产。泻下、逐水、破瘀类中药可导致流产。7.胎儿发育异常
某些中药可引起胎儿发育异常，如畸形儿。畸形胎儿一般可见到脑积水、无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出与脑膨出等。九、五官不良反应的主要临床表现1.眼部的常见症状
一般可表现为眼睛局部红肿，疼痛，有烧灼感；角膜上皮糜烂、剥脱、弥漫性损害等症状。当某些中药的成分影响眼细胞和组织的营养及物质代谢时，会导致其功能障碍，出现组织及神经萎缩、坏死、变性等退行性病变。临床可表现为视网膜出血、视神经损伤、视力下降或异常等。如外用鸦胆子等刺激性药物不当，可引起眼部损伤。2.耳部的常见症状
一般可表现为耳部异常分泌物的溢出，耳痛、耳鸣、眩晕、听力下降甚至耳聋。3.鼻部的常见症状
一般可表现多为鼻痒、打喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕、头痛、鼻出血、嗅觉减退等症状。根据病变原因和程度的不同，鼻塞可表现为间歇性、交替性、阵发性、进行性或持续性，可单侧，也可双侧。鼻出血可发生于鼻腔的任何部分，按鼻出血的部位可分为上鼻出血、前鼻出血和后鼻出血三个易出血区。患者可表现为轻微的鼻涕带血，也可能会出现大量出血。如补阳类中药可引起此类反应。4.咽喉部的常见症状
咽痛由咽部本身病变引起，也可由咽部邻近器官的病变累及而致。疼痛的时间可长可短，可以是突然自发疼痛，也可是吞咽、炎症、外伤等所致的继发性咽痛。咽痛的性质有隐痛、钝痛、牵拉痛、撕裂痛或搏动性跳痛。此外，咽痛还往往伴有咽干、红肿、溃疡等症状。部分中药如枇杷叶、旋覆花等刺激喉部后，还会出现声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难等症状。
某些中药可导致喉头水肿。临床主要表现为声音嘶哑、咽喉疼痛、喘鸣、呼吸困难及吸气性三凹征，严重者甚至危及生命。5.口腔的常见症状
口腔不良反应疾病的临床表现变化较大，从短暂性的不适，到黏膜溃疡、神经病变等均可发生。最常见的是口腔黏膜的病变，如黏膜溃疡。还可见流涎、口干、口腔感染、口腔出血。第三章 中药不良反应发生的相关因素
中药源自植物、动物、矿物，临床使用以中医药理论为指导，因此中药不良反应发生的原因及其影响因素较化学药物更加复杂。归纳起来主要有药物、机体和用药三个方面。第一节 药物相关因素一、品种
中药历史悠久，物种繁多，且对药物品性的传统论述诸多、认识不一，这导致中药品种混淆、同名异物、同物异名的现象较为普遍。临床用药中，如将来源于不同品种的药物盲目替用和乱用易导致毒副作用或不良反应的发生。如大戟，常见的有京大戟、红大戟两种，前者属大戟科含大戟苷等，毒性大；后者属茜草科含蒽醌类化合物，毒性小。又如五加皮有南五加皮和北五加皮之分，南五加皮为五加科植物细柱五加的干燥根皮，无毒，可祛风湿、补肝肾、强筋骨；北五加皮为萝藦科植物杠柳的根皮（即《中国药典》中之香加皮），虽有强心利尿作用，但有一定毒性。在动物药中，有些亦因来源差异而影响毒性。如蜂蜜，因蜜源不同，可分为无毒与有毒两类。若以枣、油菜、刺槐等无毒植物的花蜜酿得者即无毒；若以钩吻等有毒植物的花蜜酿得者就有大毒。由此可见，品种混乱是中药安全的重要隐患之一。因此，临床用药要注意品种混淆现象，正确选择药物。二、产地
许多中药，尤其是植物类药所含成分的质和量因产地的不同而相异。从植物药的产地说，由于各地的自然条件如土壤、水质、气候、雨量、光照、温度及海拔高度等相差很大，从而导致同种等量而产地不同的中药，其疗效与毒副作用有别。如乌头含乌头碱、中乌头碱等有毒成分，它们的含量多少是衡量乌头毒性大小的主要依据，而其却常因产地不同而差别很大。如近年有人对不同产地乌头所含的乌头碱、中乌头碱、次乌头碱进行检测，发现不同产地的乌头中，三种乌头碱的总含量相差悬殊，产于四川南部的为0.53%，产于北京西郊的为0.21%，而产于甘肃的只有0.16%。照此计算，四川南部产的乌头的毒性是北京西郊的2倍、甘肃的3.2倍。三、采集时间
采集时间对植物类中药的成分与性效影响较大，这是因为植物的根、茎、叶、花、果、种子及全草，都有一定的生长和成熟期，故采集时间的适当与否，直接影响药物的疗效与毒性。如槐米、槐花来源于同一植物，槐米为花蕾，其中芦丁含量为23.50%；而槐花为已开放的花朵，芦丁含量降至13.00%。如苦楝皮为驱虫要药而有毒，活性成分主要是苦楝素，其含量以春夏季为最高，此时采集的苦楝皮，虽驱虫效佳，但毒性也大。钩吻有剧毒，春夏所采嫩芽最毒。又据国外报告，乌头母根中，有毒成分乌头碱的含量春天最高，至夏天时剧降，从秋入冬期间渐减。而在子根中乌头碱类成分，冬春期间剧增。对于有的动物药，采集时间亦影响它的有毒与无毒。四、贮存条件
贮存药材的条件与方法适当与否，对中药的质量与有毒无毒影响重大。明代陈嘉谟《本草蒙筌》总论云：“凡药藏贮，宜常提防。倘阴干、暴干、烘干，未尽去湿，则蛀蚀、霉垢、朽烂，不免为殃。”中药富含有蛋白质、淀粉、脂肪、糖类等有机物与多种无机物，若贮存条件不当，则可产生复杂的理化变化，导致部分或整体质变，使原有的性效发生质变。有的中药原本有毒，因存放年久或温、湿度失宜，发生泛油、虫蛀、酶解等变化，某些有毒成分部分或全部分解或挥发，使疗效与毒性大减。如苦杏仁有小毒，是因其含有苦杏仁苷，若存放年久或方法失宜，被虫蛀、泛油或过分酶解，则苦杏仁苷含量大减，疗效与毒性亦随之大减。有报道，将存放多年，并已被虫蛀，只剩下头、足、翅及躯壳的斑蝥泡酒，外涂皮肤，并不引起发疱，说明斑蝥刺激皮肤发疱的毒性，因久存与虫蛀而消失。
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